PT MUTUAGUNG LESTARI RSPO APPLICATION FORM 1
BASIC INFORMATION INFORMASI STANDAR
1.1
Certification Body LembagaSertifikasi Certification submitted Sertifikasi yang diajukan
1.1.1
MUTUAGUNG LESTARI (Mutu Certification International) Roundtable on Sustainable Palm Oil (RSPO) Choose one for RSPO
*) Mark as appropriate *) Tandai yang dipilih
1.1.2
Client registration code Kode Registrasi Client
1.2
Details of grower and mill/owner Informasi Perkebunan dan Pabrik
1.2.1
Organisation name Nama organisasi Contact person Personal penghubung Business address Alamat Telephone Telepon Web page address Alamat website Fax Fax e-mail e-mail Is your organisation member of RSPO Apakah organisasi anggota RSPO
1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8
RSPO Registration Number and Date Tanggal dan nomor keanggotaan RSPO
* Filled by Mutuagung Lestari
YES / YA NO / TIDAK Please write down the RSPO Registration Number and Date Silahkan ditulis tanggal dan nomor keanggotaan RSPO
1.3 1.3.1
Scope of certification Ruang lingkup sertifikasi Type of certificate Tipe sertifikat
Choose one / Pilih Salah Satu
*) Mark as appropriate *) Tandai yang dipilih
1.3.2.
Name of Palm Oil Mill (POM)
SPO-4003/1.3/03012017
Page1
PT MUTUAGUNG LESTARI RSPO APPLICATION FORM Nama Pabrik Location of POM Lokasi POM
1.3.3
Name of Supply Base Nama Kebun Pemasok Location of Supply Base Lokasi Kebun Pemasok
1.3.4
Village/ Sub district /District/Province/Country Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi/Negara
Do you have smallholder schemes which supply FFB to your mill(s)? Apakah Perkebunan anda memiliki Pola Petani Kemitraan yang memasok ke Pabrik Kelapa Sawi tanda? If yes: Jika ya : Do you want to include in this scope of certification? Apakah anda ingin mengikut sertakan dalam ruang lingkup sertifikas iini ? How many hectare(s) are they? Berapa Luas (Ha) pola kemitraan tersebut? What schemes are used? Pola Kemitraan apa yang digunakan ?
Village/ Sub district /District/Province/Country Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi/Negara
YES / YA
NO / TIDAK
YES / YA NO / TIDAK If yes, please attach on the Time bound plan Jika ya, mohon dilampirkan pada time bound plan *) If
RSPO Certification Scheme *) Jika skema sertifikasi RSPO
PIR-Trans/PIR-Bun/Full Manage KKPA/etc. Choose one / Pilih salah satu Lain – lain sebutkan
Where is the location? (please describe as appropriate) Dimana alokasinya?(harap dijelaskan)
1.4
Management Unit Unit Manajemen
1.4.1
Land ownership: Kepemilikan lahan : Private (ha)* Pribadi State (ha)* Negara Community (ha)* Masyarakat
SPO-4003/1.3/03012017
Page2
PT MUTUAGUNG LESTARI RSPO APPLICATION FORM *Legality (Site Permit/land Used Title / Izin Usaha Perkebunan) *Legalitas (IzinLokasi/HakGuna Usaha / Plantation Business License) 142
Total area (hectares) Total area (hektar) Planting Year TahunTanam
1.4.4
1.4.5
(please attach in other sheet if necessary) (Dapat menyertakan lampiran jika diperlukan)
Name of Estate NamaKebun
Hectarage / Luas(ha) Name of Estate Name of Estate NamaKebun NamaKebun
< 1990 1991 - 2000 2001 - 2005 2006 - 2009 > 2010 TOTAL Have you done HCV identification or Conservation Area Statement in your operational area? Apakah sudah dilakukan identifikasi HCV atau Penetapan Kawasan Lindung di area operasional anda? If yes, Jika ya How many hectare(s)? Berapa luas (Ha) ? HCV Values present Kategori HCV apa saja? Non Palm oil Products or Services (area in ha) - if any Produk selain Produk KelapaSawit di area operasional – Jika ada
YES / YA
Total
NO / TIDAK
Transportation model, time and distance from the nearest airport to the site Model transportasi, berapa lama dan jarak unit dari Bandar udara terdekat 1.5 1.5.1 1.5.2
Others Information Informasi Lain Stage-1 Audit schedule Rencana dilakukan Stage-1 Stage-2 Audit schedule Rencana dilakukan Stage-2
SPO-4003/1.3/03012017
Click here to enter a date. Click here to enter a date.
Page3
PT MUTUAGUNG LESTARI RSPO APPLICATION FORM 1.5.3
1.5.4
Have your organization been certified or obtained other certificate. Apakah anda pernah mendapatkan sertifikat sebelumnya a. SPO (sustainable palm oil) certificate e.g RSPO, ISPO Sertifikat pengelolaan sawit berkelanjutan contoh RSPO atau ISPO b. Other certificate Sertifikat lainnya Does your organisation using consultancy (body / person) in implementing the SPO systems. Apakah organisasi anda menggunakan jasa konsultansi (badan atau personal) dalam implementasi sistem SPO
SPO-4003/1.3/03012017
YES / YA
NO / TIDAK
If yes, please write the name of body or persons : Jika ya, mohon tuliskan nama dari badan atau personel tersebut:
Page4
PT MUTUAGUNG LESTARI SPO APPLICATION FORM 1.5 Details of plantation estate(s) and mill(s) – Please state below 1.5 Detil Perkebunan dan Pabrik Kelapa Sawit harap diisidibawahini 1.5.1 Description of Palm Oil Mill 1.5.1 Deskripsi Pabrik KelapaSawit Name of Mill(s) Nama Pabrik Kelapa Sawit
GPS Coordinate Koordinat GPS
Location Lokasi (Village/Sub district/District/Province) (Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi)
Latitude Lintang
Longitude Bujur
Capacity (tonnes/hour) Kapasitas (ton/jam)
Annual Volume (tonnes) Volume tahunan (ton) CPO PK Output Output (tonnes) (tonnes)
1.5.2 Description of Supply Base 1.5.2 Deskripsi kebun Pemasok FFB Supply Base(s) (Estate& other source) Nama Kebun
GPS Coordinate Koordinat GPS
Location Lokasi (Village/Sub district/District/Province) (Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi)
Latitude Lintang
Longitude Bujur
Total Area (ha) Area total (ha)
Planted Area (ha) Area tertanam (ha)
FFB Production (tonnes/year) Produksi TBS (ton/tahun)
Total
SPO-4003/1.3/03012017
Page 5
PT MUTUAGUNG LESTARI SPO APPLICATION FORM Area of plantation managed in holding, but exclude from scope of certification (Time Bound Plan) – for RSPO scheme Area perkebunan lain yang dikelola dalam satu holding, namun diluar dari ruang lingkup sertifikasi (Time Bound Plan) – skema RSPO
2.0. 2.0.
(Please fill table below if your company managed more than one unit and/or one mill and/or one estate) (Harap diisi tabel dibawah ini jika perusahaan / group anda mengelola lebih dari satu unit manajemen dan / atau satu pabrik dan/ atau satu kebun) PALM OIL MILL PabrikKelapaSawit
Num No.
SUPPLY BASE (ESTATE) KebunPemasok
Company Perusahaan Name Nama
Company Name Nama Perusahaan
Company Shareholder Kepemilikan Saham Perusahaan
Company Perusahaan Location Lokasi
Name Nama
Company Name Nama Perusahaan
Company Shareholder Kepemilikan Saham Perusahaan
Location Lokasi
Total Area (ha) Total Area (Ha)
Planted Area (ha) Area Tertanam (ha)
1
2
3
For groups with complex management structures the following are required: (a) A statement of the ultimate controlling shareholders and directors in the managing agencycompany/companies. (b) Ditto in respect of each of the operating groups. (c) Application for membership by the top asset owning company/companies. (d) Application for membership by the managing agency company/companies.
SPO-4003/1.3/03012017
Page 6
Time Bound Plan Rencana Tata Waktu
PT MUTUAGUNG LESTARI SPO APPLICATION FORM LIST OF ATTACHED DOCUMENT DAFTAR DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN Please write down the document attached in this application form Silahkan dituliskan dokumen yang dilampirkan dalam form aplikasi ini. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
SPO-4003/1.3/03012017
Page 7
PT MUTUAGUNG LESTARI SPO APPLICATION FORM
DECLARATION PERNYATAAN I declare that the above information is true and i am duly authorised to sign this application. Saya menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar dan saya berwenang untuk menandatangani aplikasi ini. I confirm that I’ve been made aware that PT MUTUAGUNG LESTARI is the primary registered office with the Roundtable on Sustainable Palm Oil (RSPO) and Indonesia Sustainable Palm Oil (ISPO) that handles all accreditation matters and in accepting any potential offers from any MUTUAGUNG LESTARI office for Sustainable Palm Oil (SPO) certification services, the contracting and legal office is PT MUTUAGUNG LESTARI Saya setuju dan memperhatikan PT MUTUAGUNG LESTARI adalah kantor pusat yang tergistrasi untuk RSPO dan ISPO yang menangani hal-hal akreditasi dan yang menerima tawaran dari beberapa kantor MUTUAGUNG LESTARI lainnya untuk jasa sertifikasi SPO, kesepakatan dan kantor legal adalah PT MUTUAGUNG LESTARI. I agree to give any additional information as required for the certification process and Mutuagung Lestari Sustainable Palm Oil (SPO) Certification Systems “Code of Practice”. Saya menyetujui untuk memberikan informasi tambahan yang dibutuhkan sesuai dengan proses sertifikasi dan Mutuagung Lestari Sustainable Palm Oil (SPO) Certification Systems “Code of Practice”
Signed on behalf Ditandatangani oleh Date. Tanggal
Name Nama
SPO-4003/1.3/03012017
Page 8
