PSZICHIÁTRIAI BETEGEK PROBLÉMAMEGOLDÓ KÉPESSÉGÉNEK VIZSGÁLATA Poós Judit, Annus Rita és Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem, ÁOK, Klinikai Pszichológiai Tanszék
Összefoglalás Mai tudásunk szerint az öngyilkossági kísérletek hátterében a reménytelenség és a depresszió komoly szerepet játszik, a reménytelenség kialakulása pedig szoros összefüggésben áll a problémamegoldó képességek alacsony szintjével. Jelen kutatásban hazánkban elıször alkalmaztuk a nemzetközi szinten jól ismert, szociális problémamegoldó képességet mérı MEPS (Means-Ends Problem Solving Test) kérdıívet, és depresszió, reménytelenség, diszfunkcionális attitődök, megküzdés tesztekkel kiegészítve a szuicidum hátterében feltételezett kognitív rizikótényezık feltárására törekedtünk klinikai populáción. Vizsgálatunkban öngyilkosságot megkísérelt pszichiátriai betegek (61 fı), öngyilkosságot nem megkísérelt pszichiátriai kontroll betegek (61 fı) valamint normál kontroll személyek (61 fı) vettek részt. Az eredmények megerısítik a szakirodalomban leírtakat, hogy a pszichiátriai betegek a normál kontroll személyekhez képest alacsonyabb szintő problémamegoldó képességekkel rendelkeznek, kevesebb és rosszabb színvonalú megoldást dolgoznak ki egy adott problémahelyzetben. A vizsgálat eredményei alapján a két klinikai csoport problémamegoldó képessége nem különbözött egymástól. Továbbá az alacsony szintő problémamegoldás szoros pozitív korrelációban állt a negatív hangulati állapottal, ami felhívja a figyelmet a problémamegoldás fontosságára illetve fejlesztésére negatív érzelmi állapotokban és depresszióban. Kulcsszavak: öngyilkossági veszélyeztetettség – pszichiátriai betegek - szociális problémamegoldó képesség – MEPS – problémamegoldó tréning
Summary According to our present knowledge depression and hopelessness play an important role in attempted suicide and the development of hopelessness seems to be closely connected with poor problem solving abilities. In the present study we adopted the internationally well-known MEPS (Means-Ends Problem Solving Test; a measure of social problem solving ability) in Hungary for the first time and combined with other tests. We intended to explore the cognitive risk factors that are supposed to be in the background of suicidal behavior in clinical population. In our study we compared a group of suicide attempters with a nonsuicidal psychiatric control group and a normal control group (61 subjects of each group). The results confirm other findings in the field that psychiatric patients have difficulties in social problem solving compared to normal controls. Moreover, they generate less and poorer solutions. According to our data the level of problem solving of the two clinical groups did not differ from each other. A strong positive correlation was found between poor problem solving abilities, depression and hopelessness which indicates that the development of problem solving abilities could help to eliminate negative mood. Keywords: Suicidality – psychiatric patients - social problem solving – MEPS – problem solving therapy
Bevezetés Komplex és állandóan változó társadalmunkban az ember lépten-nyomon olyan problémákkal kerül szembe, amelyek próbára teszik megküzdési képességeit. A problémák elfogadása és megoldása életünk egyik legkikerülhetetlenebb feladata, de ugyanakkor olyan képesség, amelyben jelentıs
különbségek észlelhetık az egyének között. Ezek a különbségek szoros kapcsolatban állnak a pszichés egészséggel. A legújabb kutatások szerint a depresszió és a reménytelenség érzésében fontos szerepe van az alacsony szintő problémamegoldó képességnek, amely szerepet játszik az öngyilkossági veszélyeztetettség kialakulásában is. Így a problémamegoldó képesség hiányosságainak feltárására és fejlesztésére irányuló terápiás törekvések kimagasló jelentıségőek a pszichiátriai betegségek gyógyítása valamint a szuicidum prevenciója terén.
A problémamegoldó képesség vizsgálata öngyilkosságot megkísérelt személyeknél Az utóbbi években egyre több vizsgálat erısíti meg, hogy az alacsony színvonalú problémamegoldó képesség az öngyilkossági kísérlet fontos rizikófaktora lehet. Linehan & mtsai (1) öngyilkosságot megkísérelt személyeket összehasonlítva öngyilkossági fantáziákkal rendelkezı személyekbıl ill. pszichiátriai betegekbıl álló kontrollcsoporttal, a vizsgálati csoportban egyrészt szignifikánsan alacsonyabb szintő, másrészt passzívabb problémamegoldást talált. McLeavey & mtsai (2) gyógyszeres öngyilkosságot megkísérelt személyeket összehasonlítva pszichiátriai beteg és normál kontrollcsoporttal, hiányosságokat tártak fel a probléma megoldásához vezetı lépések kialakításában, az interperszonális problémák megoldásának képességében valamint az észlelt problémamegoldó képességben. Marx, Williams & Claridge (3) a szociális problémamegoldó képességet vizsgálták major depressziós személyeknél, s azt találták, hogy nehézséget jelentett nekik és negatív attitőddel viseltettek elképzelt és konkrét problémahelyzetek iránt. Problémamegoldó képességeikkel kapcsolatos alacsony önértékelésük megfelelt problémamegoldó teljesítményük valódi hiányosságainak. Legújabban Pollock & Williams (4) vizsgálatukban öngyilkosságot elkövetett személyeket hasonlítottak össze pszichiátriai és normál kontrollcsoporttal aktív versus passzív problémamegoldás ill. problémamegoldásuk hatékonysága mentén, továbbá nézték, hogy mindezek az idı elteltével a hangulatváltozás függvényében módosulnak-e. A vizsgálati csoport szignifikánsan kisebb számú és kevésbé hatékony problémamegoldó lépést említett, mint a kontrollcsoportok. Aktivitás tekintetében szignifikánsan nem különbözött a két betegcsoport, azonban az öngyilkosságot megkísérelt személyek több passzív megoldást adtak, mint az illesztett normál alanyok. Tehát a vizsgálati csoportban nehézségek voltak feltárhatók a problémamegoldás mindhárom dimenziójában, amely kumulatív negatív hatást eredményezhet. A hathetes utánkövetés alatt csökkent ugyan a személyek depresszió-, reménytelenség- és szuicid szándékának szintje, a hangulat változását azonban nem követte javulás a problémamegoldó teljesítményben vagyis utóbbi nem bizonyult állapotfüggınek. Ennek terápiás jelentısége van, hiszen rámutat arra, hogy pusztán a hangulat emelkedése kevés az öngyilkosság veszélyeztetettség szempontjából kritikus problémamegoldó készségek javulásához. Az észlelt problémamegoldó képességet szintén számos kutatásban vizsgálták. Sadowski & Kelley (5) kutatása a Social Problem Solving Inventory-vel (SPSI) a problémamegoldó folyamat számos lépcsıfokáról szolgáltat információt. Serdülıkkel végzett vizsgálatukban az öngyilkosságot megkísérelt fiatalok és a beteg kontrollok az egészségesekhez képest a problémamegoldás összes dimenziójában kevesebb pontot értek el a problémaorientáció, a probléma-meghatározás, az alternatívák generálása, a döntéshozatal és a megvalósítás tekintetében egyaránt. Ugyanakkor a két klinikai csoport csak a problémaorientáció tekintetében különbözött szignifikánsan, vagyis a problémamegoldás kezdeti kritikus lépésében mutatkozott a legnagyobb különbség. Ez az eltérés azonban az egész folyamatra döntı hatással lehet, felerısítheti a problémamegoldó folyamat késıbbi lépéseiben való hiányosságaikat. A problémaorientáció kognitív oldalát vizsgálva, az öngyilkosságot megkísérelt serdülık kevésbé pontosan gondolkodnak a problémákról, kevesebb adaptív attitődjük, elvárásuk van a problémahelyzetek felé. Sokkal inkább az érzelmek irányítják ıket ilyenkor, amely összhangban van Rotheram-Borus & mtsai (6) azon megfigyelésével, hogy a szuicidumot megkísérlıkre inkább érzelemfókuszú coping a jellemzı. A problematikus helyzeteket hajlamosak elkerülni, ahelyett hogy szembe néznének velük, vagy segítséget kérnének. Ezek az eredmények megerısítik más korábbi vizsgálatok felismeréseit, miszerint az öngyilkosságot megkísérlıkre normál populációhoz viszonyítva nagyobb mértékő szociális izoláció, gyengébb asszertivitás illetve kevés társas támogatás jellemzı (5, 7, 8, 9). A két klinikai csoport nem különbözött egymástól az egyes problémamegoldó készségekben. Elképzelhetı, s empirikus bizonyítékok is alátámasztják ezt a
feltevést, hogy a pszichiátriai betegség általában véve szoros kapcsolatban áll a döntéshozatali nehézségekkel (5). A szerzık felvetik, hogy a két csoport közötti kis különbség további oka lehet, hogy a pszichiátriai csoport túl heterogén volt, és hogy az SPSI nem elég megbízható mérıeszköz serdülıkorban, ui. a tesztet eredetileg felnıtt populációra dolgozták ki
Öngyilkossági kísérlet és a problémák természete Milnes, Owens & Blenkiron (10) megpróbálták feltárni öngyilkosságot megkísérelt személyeknél az elıforduló problémák számát, típusát és (észlelt) megoldhatóságuk mértékét ill. mindezek kapcsolatát a reménytelenség és az öngyilkossági szándék erısségével. Vizsgálati személyeik 66%-a (több férfi, mint nı) legalább egy olyan problémáról számolt be, amelyet megoldhatatlannak tartott. Ezekre a személyekre ugyanakkor nagyobb fokú reménytelenség és intenzívebb öngyilkossági késztetés volt jellemzı. A kutatók egy kérdıívben 12 gyakran említett problémakört soroltak fel, és a személyeknek ezen kellett bejelölni a számukra nehézséget jelentı területeket, valamint azt, hogy szerintük a helyzet könnyen, nehezen vagy egyáltalán nem megoldható. A következı sorrend alakult ki: 1. Partner, 2. Család, 3. Pénz, 4. Munka, 5. Mentális egészség, 6. Barátok, 7. Lakás, 8. Alkohol, 9. Testi egészség, 10. Halál, 11. Egyéb, 12. Jog, 13. Drog. A megoldhatatlannak vélt problémák esetében a következıképpen módosult a sorrend: 1. Partner, 2. Család, 3. Pénz, 4. Halál, 5. Barátok, 6. Mentális egészség, 7. Munka ill. Egyéb, 9. Fizikai egészség, 10. Lakás ill. Alkohol, 12. Drog, 13. Jog. Ebbıl jól látható a közeli kapcsolatokat érintı valamint az anyagi problémák elsöprı fölénye. Súlyos interperszonális problémákról számos szerzı már korábban is beszámolt gyógyszert túladagoló felnıtteknél és serdülıknél (11). Más szerzık szerint az öngyilkosságot többször megkísérlı személyek a családban tapasztalt nagyfokú feszültségek elıl menekülnek ily módon illetve így vívják ki a számukra fontos személyektıl a törıdést, a figyelmet és a bőntudatot, amit másképp nem kapnak meg (2).
A szociális problémamegoldás és mérési módszerei A problémamegoldás elsıdlegesen egy tudatos, racionális és céltudatos megküzdési folyamat, amely fokozza az egyén képességét, hogy hatékonyan kezelje a stresszhelyzeteket. E definíció implikálja, hogy a megküzdés tág definíciója magában foglalja a specifikus problémamegoldó folyamatokat, ugyanakkor nem az összes coping mechanizmus tekinthetı problémamegoldásnak (12, 14). Szociális problémamegoldásnak nevezhetjük a problémamegoldás azon formáját, amely az interperszonális helyzetekben jelenik meg. D’Zurilla & mtasi (12, 13, 14) a következı definíciót adják: olyan önirányított kognitív-viselkedéses folyamat, amely által a személy megkísérli megtalálni a megküzdés hatékony és adaptív módjait a mindennapokban megjelenı problémás helyzetekben. Mai tudásunk szerint nincs okunk azt hinni, hogy a problémamegoldáshoz egy általános képességre lenne szükség, sokkal inkább egymással kapcsolatban álló képességek csoportjáról lehet szó. Ezek közé tartozhat a személyes és társas problémák jelenlétére való érzékenység, alternatív reakciók kidolgozása, a képesség, hogy felismerjük egy probléma megoldásához vezetı szükséges lépéseket, továbbá a társas viselkedés következményeire való érzékenység. Az 1970-es évekig meglehetısen elhanyagolt kutatási területet jelentett a szociális problémamegoldó képesség. A klinikai gyakorlat burkoltan elfogadta, hogy ha egy konfliktus megoldódik vagy csökken a szorongás, akkor ez a jó problémamegoldó gondolkodás következménye. Ezzel szemben keveset tudtunk arról, hogyan sajátítjuk el vagy hogyan fejleszthetı az interperszonális problémák megoldásának képessége illetve milyen különbségek vannak ebben a személyek között. Az sem merült fel a korábbi etiológiai elképzelésekben, hogy emberek azért válhatnak pszichiátriai beteggé, mert nem rendelkeznek hatékony problémamegoldó gondolkodással. A 70-es évekig a humán problémamegoldó képesség vizsgálatai gyakorlatilag kivétel nélkül olyan helyzetekre vonatkoztak, amelyekben a személyek nem interperszonális problémákkal kerültek szembe, hanem intellektuális problémák voltak a feladataik, mint amilyen például a víz-kancsó probléma, kirakók, mechanikai problémák, matematikai problémák, anagrammák, szillogizmusok, stb. Ezt követıen indult meg a kétféle terület
különválasztása. Mint ahogy arra Platt & Spivack (15) rámutat, az interperszonális kognitív problémamegoldó készségek és az általános intelligencia, kreativitás nem szükségszerően jár együtt, a problémamegoldás színvonala nem teljesen mérhetı intellektuális feladatokkal. Ez az elsıre meglepınek tőnı eredmény könnyen érthetı, ha a pszichiátriai betegségek és szuicidum elıfordulására gondolunk magasan kvalifikált személyek körében, vagyis úgy tőnik, az intelligencia nem feltétlenül óv meg az öngyilkossági veszélyeztetettségtıl. Az utóbbi három évtizedben azonban e területen jelentıs elırelépések történtek. Számos problémamegoldó képességet mérı teszt született, amelyek két nagyobb típusba sorolhatók: az önbeszámoló kérdıívek ill. a teljesítménytesztek. Elıbbiek a személy saját maga által észlelt problémamegoldó képességére kérdeznek rá. Elınyük, hogy viszonylag gyorsan, egyszerően felvehetık és kiértékelhetık, és a problémamegoldás hátterében meghúzódó kognitív, affektív és viselkedéses folyamatok komplex feltárására tesznek kísérletet. E tesztek közül manapság a Social Problem Solving Inventory – Revised (SPSI-R) a leginkább elfogadott. E teszt D’Zurilla & mtsainak elméletére épít, amelyben a problémamegoldás eredményét két egymástól részben független folyamathoz kötik: (1) a probléma orientációhoz, és (2) a szőkebb értelemben vett problémamegoldáshoz (13, 16, 17). Elıbbi a folyamat motivációs komponensének felel meg, és magában foglalja a személy jellemzı pozitív vagy negatív viszonyulását a problémás helyzetekhez és saját problémamegoldó képességéhez; serkentheti vagy gátolhatja a problémamegoldást, de nem tartalmazza a szükséges technikákat. Ezzel szemben a tényleges probléma megoldási komponens a megoldás racionális felkutatására vonatkozik, specifikus készségek, technikák alkalmazásával. Az SPSI-R egy 52 tételes kérdıív, amely a szociális problémamegoldás ötfaktoros modelljére támaszkodva a következı skálákat tartalmazza: Pozitív probléma orientáció, Negatív probléma orientáció, Racionális problémamegoldás, Impulzív/Gondatlan stílus és Elkerülı stílus. A személynek azt kell megítélnie egy ötfokú Likert-skálán, hogy tipikusan hogyan reagál jellemzı problémákra. A Pozitív probléma orientáció és a Racionális problémamegoldás skálán magas pontszámot elérı személyek konstruktívabb problémamegoldással jellemezhetık, míg a másik három dimenzió diszfunkcionális folyamatokra utal (17). Az önjellemzı kérdıíveknél azonban egyszerő, gyors felvételük és kiértékelésük mellett az önészlelés számos torzító tényezıjével kell számolnunk, amely pszichiátriai betegek körében fokozottan jellemzı. Ezért számos kutató a problémamegoldó képesség felmérésében inkább a teljesítményteszteket preferálja, amelyben a személynek konkrét problémákat kell megoldani, és a megoldás hatékonyságát és kidolgozottságát értékelik (13, 18). A leggyakrabban használt problémamegoldó képességet felmérı teszt a MEPS (15), mi is ezt használtuk kutatásunkban, így ezt részletesebben ismertetjük.
The Means-Ends Problem Solving Test (MEPS) A MEPS a leginkább elterjedt kérdıív az interperszonális problémamegoldó képességet mérı teljesítménytesztek közül, lényegében a problémamegoldás eszköz-cél elemzése, amelyet Platt & Spivack dolgozott ki 1975-ben (15). Noha számos módosításon ment keresztül, mind a mai napig nem találtak jobbat a problémamegoldás tényleges folyamatának és lépéseinek felmérésére. A továbbiakban tanulmányunkban mi is a MEPS megnevezésnél maradunk, mert mindenhol így használják és ez az elnevezés terjedt el. A MEPS a való életben megjelenı problémamegoldás egy fontos összetevıjét méri: a személynek azt a képességét, hogy egy cél felé irányuljon, és meg tudja határozni e cél felé vezetı lépések sorozatát. Eredeti változatában tíz különbözı helyzet kiindulópontját (egy megoldandó problémahelyzetet) és célzott pozitív kimenetelét, az elérni kívánt végállapotot ismertetik a személlyel. A válaszadónak ki kell egészítenie a történetet a középsı, hiányzó résszel, amelyben a fıhıs a cél elérése felé halad. A személy feladata, hogy olyan konkrét és specifikus lépésekben (means) írja le az adott stratégiát – milyen lépéseken keresztül jutna el a megoldáshoz – hogy azt egy független személy is követni tudja. Például: „Zoli nagyon szerette a barátnıjét, azonban sokat veszekedtek. Egy nap a lány végül elhagyta ıt. Zolinak minden vágya volt, hogy rendezıdjenek a dolgok. A történet végén ismét minden rendben van közöttük. Ott folytassa a történetet, hogy egy veszekedésüket követıen Zolit elhagyta a barátnıje.”
A történeteket számos dimenzió mentén lehet értékelni. Releváns lépés (Relevant Means vagy Means (M)) egy személy minden egyes olyan különálló lépése, amely hatékony, hogy a fıhıs elérje a meghatározott végcélt, vagy amely egy olyan akadályon való túljutást jelent, amely a fıhıs útjában állna a cél felé vezetı úton, azaz egy vagy több „means” adható minden egyes történetre. Egy jónak számító megoldás az elıbbiekben felvázolt problémára például (e személy 4 lépésre tudta felbontani a probléma megoldását): „Zoli a szobájában ülve végiggondolta az eltelt idıszakot, sorba vette saját hibáit (1). Megvárta, míg lehiggad a párja és ı maga is (2). 1-2 hét múlva találkozóra hívta (3), ahol ıszinte beszélgetés keretében kibeszélték magukból problémáikat, és azt is elmondták egymásnak, hogy mit szeretnek egymásban (4). Így sikerült kibékülniük.” Ha a személy nem említ egyetlen releváns lépést sem, de a válasz a történetre irányul, akkor az egész választ Irreveláns lépésnek (Irrevelant Means, IM) vagy Lépéshiánynak (No-Means, NM) pontozzuk. Irreveláns lépést kap a személy a teljes válaszra, ha csak olyan lépéseket tartalmaz, amelyek nem hatékonyak a történet kontextusában, noha megfelelıek és hatékonyak lennének, ha a történet máshogy végzıdne. Pl.: „Nagyon csalódott lett. Barátai tanácsára igyekezett levezetni a feszültséget, így valami újba akart kezdeni. Rendszeresen járt úszni, futni, így fizikailag jól elfáradt, és jól tudott aludni. Nem hívta a lányt, de sokat gondolt rá.” Szintén IM a kódolása a válasznak, ha ugyan hatékony, de elnagyolt lépéseket javasol a személy a történet megoldására, például hiányzik az egyik lépést megalapozó lépés, tehát mintegy „ugrik” a történetben. Pl.: „Telefonált neki, valószínő, hogy ezért vissza is jött hozzá.” Lépéshiányt kap a személy a teljes válaszra, ha a releváns lépéseket követıen nem jut el a megoldásig, nem tudjuk, hogy elérte-e a hıs a célt. Pl.: „Sokat könyörgött, hogy jöjjön vissza hozzá.” Ugyancsak NM a válasz, ha a probléma mintegy magától megoldódik – pl. pusztán az idı múlásával vagy véletlenül. Pl.: „Nyilván szerették egymást, azért jöttek újra össze.” Válaszhiány (no response, NR) a kódolás, ha a személy nem ad a történetre irányuló választ. Pl.: „Nincs és nem is volt párkapcsolatom. Nem tudok erre válaszolni.” „Szomorúság, bánat.” A teszt kidolgozói vezették be a Relevancia Hányados (RH) kategóriáját is, amely a releváns lépések arányát adja meg az összes történetre irányuló válaszhoz képest (RH=M/M+NM+IM), amelyet szintén felhasználtunk vizsgálatunkban. További értékelı szempontokat is ajánlanak a MEPS létrehozói (pl. a fıhıs útjában álló akadályok, stb.), de a teszttel végzett eddigi vizsgálatok az elıbbiekben felsorolt dimenziók használatát támogatják, így saját kutatásunkban mi is ezekkel dolgoztunk. Platt & Spivack (15) vizsgálatai szerint nem szükséges mind a tíz történetet felhasználni az eljárás során, hogy a problémamegoldó képességek valid mérését kapjuk. Valójában a legtöbb késıbbi kutatás 3-5 szituációt használt fel a kérdıívbıl a tesztfelvételi idı csökkentése érdekében (3, 19, 20). A jelen kutatásban az eredeti kérdıív öt szituációja szerepelt. A kiválasztást egyrészt a korábbi kutatások irányították, másrészt az eredeti MEPS egyes itemjeiben antiszociális attidőd van jelen (lopás, bosszú), amely erısen megkérdıjelezi e tételek felhasználhatóságát. Emellett a kiválasztás során törekedtünk arra, hogy az interperszonális világ minél nagyobb szelete (társkapcsolat, ismerısök, barátok, munka világa) reprezentálva legyen a kérdıívben. A teszt eredeti, képzeletet mozgósító instrukcióját („E feladatban arra vagyunk kíváncsiak, milyen a fantáziája…”) sok bírálat érte amiatt, hogy nem kifejezetten problémamegoldásra bíztat (13), és ezt figyelembe véve gyakran módosították (3). Ennek megfelelıen a magyar adaptációban egyértelmően a problémamegoldást tőztük ki feladatul, nevezetesen arra kértük a személyt, hogy próbálja megtalálni az adott helyzetben leginkább célravezetı megoldást és fogalmazza meg, milyen konkrét lépéseket tenne a cél elérése érdekében. A fıhısök gyakori magyar keresztneveket kaptak, hogy ezzel is segítsük a szereplıkkel való könnyebb azonosulást. A MEPS történeteire adott válaszokat a vizsgálatvezetı is rögzítheti, de a személy maga is kitöltheti a tesztet – legalább is Platt & Spivack tapasztalatai alapján minimum 10-11 osztályt elvégzett személyek esetén. A teszt kidolgozói szerint a szóbeli illetve az írásbeli válaszadási mód megoldásai között nem volt szignifikáns különbség a válaszok hosszában illetve minıségében sem pszichiátriai betegek, sem normál felnıtt személyek esetén. A teszt felvételekor fontos szempont, hogy a vizsgálatvezetı meggyızıdjön arról, hogy a vizsgálati személy teljesen megértette a standard instrukciót, de kitöltés közben természetesen nem adhat ötleteket. Minden történetet egyszer olvas fel; ha a személy maga tölti ki a tesztet, akkor is meg kell gyızıdnie róla, hogy az illetı megértette a feladatot. A MEPS-szel végzett vizsgálatok támogatják a teszt konstruktum-, diszkriminációs, prediktív és konvergens validitását (21, 22, 23, 24), továbbá magas a teszt belsı konzisztenciája is: a Cronbach-
alfa 0.80 és 0.84 között mozog. A MEPS teszt re-teszt reliabilitása is elfogadható (r=0,59 két és fél hetet követıen; r=0,64 öt hét elteltével és r=0,43 nyolc hónap után) (25, 26). Az alábbiakban ismertetésre kerülı vizsgálatban lefordítottuk a bemutatott MEPS-tesztet, és elsı hazai alkalmazására tettünk kísérletet. Kutatásunkban a problémamegoldó képesség színvonaláról szerettünk volna képet kapni pszichiátriai betegek körében illetve azon belül is öngyilkosságot megkísérelt személyeknél. Továbbá felmértük, hogy a depresszió, a reménytelenség és a diszfunkcionális attitődök milyen együttjárást mutatnak a problémamegoldó képességekkel.
Módszer Vizsgálati személyek A kutatásban három csoport (két klinikai és egy kontroll) összesen 183 személy vett részt. A két klinikai csoport tagjai az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet és egy délpesti kórház pszichiátriai osztályának fekvı betegei közül kerültek ki. A vizsgálati csoport (szuicid: S) esetén beválasztási kritériumnak számított a 18-65 éves életkor, diagnosztizált pszichiátriai betegség és a kórtörténetben szereplı öngyilkossági kísérlet. Kizárási kritériumot jelentett akut vagy az anamnézisben szereplı pszichotikus állapot. A vizsgálati csoport mellett két illesztett kontrollcsoportot alkalmaztunk. Az illesztés szempontjainak mindkét csoportnál a nemet, az életkort és az iskolai végzettséget választottuk. Az elsı kontrollcsoportba olyan pszichiátriai betegek tartoztak, akik életükben egyszer sem kíséreltek meg öngyilkosságot, és akik kiválasztásukat tekintve minden másban megegyeztek a vizsgálati csoport személyeivel (Betegkontroll csoport: NS). A második kontrollcsoportot (K) felnıtt önkéntesek alkották, akiknél korábban nem diagnosztizáltak pszichiátriai betegséget, és akik nem kíséreltek meg öngyilkosságot. A tesztek kitöltése önkéntes és anonim módon történt.
Kérdıívek A kérdıívcsomag négy hazánkban is jól ismert és gyakran használt tesztbıl állt (BDI, DAS, RS, Megküzdési Módok Kérdıív rövidített változata) valamint a fentebb részletesen ismertetett MEPS tesztbıl. 1. Beck Depresszió Kérdıív (BDI; 27, 28) 2. Diszfunkcionális Attitőd Skála (DAS; 29, 28) 3. Beck-féle Reménytelenség Skála (RS; 30, 28) 4. Megküzdési Módok Kérdıív rövidített változata (31, 28) 5. The Means-Ends Problem Solving Test (MEPS; 15, Ford. Poós J.)
Az eljárás menete A kérdıívcsomag elején egy tájékoztató szöveg ismertette a vizsgálat célkitőzéseit és egy adatlapon kérdeztünk rá a fontos élettörténeti adatokra: nem, életkor, családi állapot, iskolai végzettség, korábbi öngyilkossági kísérlet volt-e vagy sem, ha igen, hányszor és milyen módon követte el az illetı. A kérdıívek a fentebb ismertetett rögzített sorrendben szerepeltek. Minden esetben felajánlottuk a választási lehetıséget, hogy maga a vizsgálati személy töltse ki a tesztet, vagy a vizsgálatvezetı (az elsı és a második szerzı) olvassa fel neki, és rögzítse a válaszait. A kérdıívcsomagban a feleletválasztós kérdıívek után nagyon nehéznek tőnt számukra a MEPS feladat megoldása, ahol önálló választ kellett kidolgozni. Ezért sokan inkább szóban mondták el az általuk javasolt megoldást, amit a vizsgálatvezetı rögzített írásban. A vizsgálatvezetı minden esetben felolvasta a standard instrukciót, majd egy példafeladaton és annak megoldásán keresztül magyarázta
el, mi a teendı. A feladat megoldása közben a vizsgálatvezetı semmi segítséget nem nyújtott, elakadás esetén sem, követve Platt & Spivack (15) eredeti utasításait. A személyek válaszainak értékelése az eredeti MEPS pontozási eljárásnak (15) megfelelıen történt. Két vizsgálatvezetı egymástól függetlenül pontozta le a válaszokat. Az adatok feldolgozását az SPSS 11.5 statisztikai programcsomaggal végeztük.
Eredmények A minta leíró jellemzıi Mindhárom csoport 72%-a nı (N= 44) és 28%-a férfi (N=17) volt, életkoruk 18 és 60 év. A szuicid csoport átlagéletkora 40,7 év volt (szórás: 13,2 év), a betegkontroll csoporté 40,5 év (szórás: 13,1 év), a kontroll csoport tagjaié pedig 39,2 év (szórás: 12,6 év). Ez a különbség a varianciaanalízis eredménye alapján nem szignifikáns ( F(2,180)=0.247 p=0,782), azaz homogénnek tekinthetı a minta ebbıl a szempontból. Iskolai végzettség tekintetében szintén illesztettük a két kontrollcsoportot, így mindhárom csoportban a következı eloszlás volt megfigyelhetı: 8 általánost végzett 28% (N=17), szakmunkás végzettségő 11% (N=7), érettségizett 43% (N=26), felsıfokú végzettségő 18% (N=11). Családi állapot tekintetében az egészséges kontrollcsoport és a másik két csoport között markáns különbség volt: utóbbiak között jelentısen kevesebb személy élt házasságban (1. táblázat).
1. táblázat: Családi állapot megoszlása az egyes csoportokban
A diagnózisok eloszlásának egyezıségét a klinikai csoportokban khi-négyzet-próbával tesztelve, szignifikáns különbség született (x2 = 9,921, p=0,042); jelentıs különbség az addikcióval diagnosztizált betegek tekintetében volt tapasztalható: míg az öngyilkosságot megkísérelt személyek között 6 ilyen személy volt (10%), addig a betegkontroll csoportban 19 személy (31%). A mintából az addikcióval kezelt betegeket kiszőrve, a csoportok közötti szignifikáns eltérés megszőnt (x2 = 1,444, p=0,695). A diagnózisok eloszlása a két betegcsoportban a 2. táblázatban látható:
2. táblázat: Diagnózisok megoszlása a betegcsoportokban
Öngyilkosságot átlagosan 2,8-szor (szórás: 2,7) kíséreltek meg, és a minta valamivel több, mint egyharmada (22 fı) életében egyszer kísérelt meg öngyilkosságot. A vizsgálatot megelızı egy hónapon belül 23-an követtek el öngyilkossági kísérletet, illetve egy éven belül még további 5 személy. A legutolsó öngyilkossági kísérletük óta átlagosan közel 6 év telt el (átlag: 5,8 év; szórás: 7 év). A kísérletek száma, módja és elkövetésének ideje a 3. táblázatban látható.
3. táblázat: Az öngyilkossági kísérletek módja, gyakorisági megoszlása és elkövetésének ideje
Depresszió, diszfunkcionális attitődök és reménytelenség
Az öngyilkossági kísérletet elkövetı személyek átlagosan 32,3 pontot értek el a Beck Depresszió Kérdıíven, míg a betegkontroll csoport átlaga 27,1 pont volt, vagyis mindkét klinikai csoportra jellemzı volt a súlyos depressziós állapot. Ezzel szemben a kontroll személyek átlagosan 7,4 pontja nem jelzett depressziót. A két klinikai csoport magas reménytelenségi szinttel jellemezhetı (sumRS átlaga: 11,68 a szuicid ill. 9,6 a betegkontroll csoportban), míg a normál személyek a vártnak megfelelıen nem érezték reménytelennek helyzetüket, és nem rendelkeztek diszfunkcionális attitődökkel. Az egyes csoportok BDI, RS és DAS pontszámainak átlaga és szórása a 4. táblázatban olvasható.
4. táblázat: A depresszió , a reménytelenség és a diszfunkcionális attitőd skálákon elért összpontszámok átlaga és szórása az egyes csoportokban
A statisztikai próbák eredményei a szakirodalmi adatokkal összhangban, szignifikáns különbséget mutattak a csoportok között a depresszió (F(2,180)=105,57, p<0,001), a reménytelenség (F(2,180)=31,18, p<0,001) és a diszfunkcionális attitődök (F(2,180)=46,04, p<0,001) tekintetében, valamint a DAS skáláit külön-külön is megvizsgálva. A Tukey HSD-féle utóelemzés is szignifikáns, bár kisebb különbséget jelzett a két klinikai csoport között a depressziót és a reménytelenséget illetıen (p=0,03 ill. p=0,029). A két klinikai csoport mind a depresszió és a reménytelenség szintjében, mind a DAS összpontszámaiban ill. az egyes skáláin elért eredményekben jelentısen különbözött az egészséges csoporttól p<0,001 szinten.
A problémamegoldó képesség vizsgálata (MEPS) Interrater reliabilitás. Az egyes itemekre külön-külön korrelációt számoltunk (az elemzésbe csak a releváns lépések adatai kerültek bele), majd ezekbıl átlagot képeztünk. Az ily módon kapott átlagos korrelációs együttható: r = 0,9856, vagyis az interrater reliabilitás kiemelkedıen jónak bizonyult. Az öngyilkosságot megkísérelt (S) csoport átlagosan 4 releváns lépést említett (szórás: 3,3) a MEPSproblémák megoldása közben, a legtöbb lépés pedig 12 volt, ami elıfordult náluk. A betegkontroll csoport átlagosan valamivel kevesebbet, 3,4 lépést (szórás: 3,3) mondott, míg a normál kontroll személyek átlagosan 8 lépést (szórás:3,9), a maximális lépésszám 21 volt (azaz volt, aki 21 lépésben oldotta meg a problémahelyzetet). Az ANOVA eredményei szerint szignifikáns csoporthatás érvényesült mind a releváns lépések száma, mind az összes többi vizsgált változó mentén. A személyek által említett releváns lépések (sumM, F(2, 180)=30,538, p<0,001), a lépéshiányok (sumNM, F(2, 180)=6,593, p=0,002), az irreveláns lépések (sumIM, F(2, 180)=6,044, p=0,003, és a válaszhiányok (sumNR, F(2, 180)=4,408, p=0,014) valamint a képzett index, a relevancia hányados (RH, F(2,166)=16,64, p<0,001) tekintetében szignifikánsan
különböztek a csoportok. A robusztus utóelemzés, a Games-Howell-próba eredményei szerint a válaszhiány (sumNR) kivételével az összes változóban szignifikánsan eltért a két klinikai csoport az egészséges csoporttól (a sumM esetén p<0,001, a többi változó tekintetében alacsonyabb szignifikanciaszint mellett), ugyanakkor az öngyilkosságot megkísérelt csoport a betegkontroll csoporttól egyik dimenzió mentén sem különbözött szignifikánsan, sıt a relevancia hányados (RH) esetén a két csoport átlaga statisztikailag megegyezik.. A változók leíró statisztikája és a varianciaanalízis eredményei megtekinthetık az 5. táblázatban.
5. táblázat. A MEPS változóinak leíró statisztikája (átlag, szórás, megbízhatósági intervallum) az egyes csoportokban és a variamcianalízis eredménye
A reménytelenség, a depresszió, a diszfunkcionális attitődök és a problémamegoldó képesség összefüggései Összesített elemzés: a korrelációs elemzésben a BDI és az RS összpontszáma közötti már ismert szoros együttjárás volt megfigyelhetı (r=0,689, p<0,01), és mind a BDI (r=0,564, p<0,01), mind az RS (r=0,389, p<0,01) a Diszfunkcionális Attitődök Skála összpontszámával is pozitívan korrelált.(6. sz. táblázat)
6. táblázat. A depresszió, a reménytelenség és a diszfunkcionális attitődskála összpontszámainak Pearson-féle korrelációja.
A reménytelenség, a depresszió és a problémamegoldó képesség összefüggéseit vizsgálva a teljes mintán, a Pearson-féle korrelációs együttható szignifikáns negatív kapcsolatot jelzett a személyek depresszió pontszáma és a MEPS-ben nyújtott releváns lépésekl (sumM, r=-0,434, p<0,01) és az RH arányszám között (r=-0,357, p<0,01), illetve szignifikáns pozitív korrelációt a lépés- és válaszhiányokkal. A teljes mintában a reménytelenség szintje hasonló kapcsolatot mutatott ezekkel a változókkal, kivéve, hogy a reménytelenség nem korrelált a lépéshiánnyal (7. táblázat).
7. táblázat: A depresszió (sumBDI) és a reménytelenség (sumRS) összpontszámának illetve a MEPSben adott releváns lépések (sumM), lépéshiányok (sumNM), irreveláns lépések (sum1M), váIaszhiányok (sumNR) és a relevancia hányados (RH) Pearson-féle korrelációja. A **-gal jelölt értékek p<0,01 szinten, az *-gal jelöltek p<0,05 szinten szignifikánsak.
Csoportonkénti bontás: a vizsgálat változói korrelációs mátrixának további finomabb elemzésével vizsgáltuk a depresszió, a reménytelenség, a diszfunkcionális attitődök és a problémamegoldás színvonalának együttjárását az egyes csoportokban Ehhez a három csoportot külön-külön kezeltük, mert a csoportok közötti szignifikáns különbségek a csoportok összevonásával álkorrelációkat okozhatnak. A változók korrelációs mátrixát a 8. táblázatban mutatjuk be. Depresszió és problémamegoldás: Meglepı módon a depresszió csak a betegkontroll csoportban mutatott erıs szignifikáns korrelációt a problémamegoldás mutatóival, a szuicid és a normál kontroll csoportban nem. A betegkontroll csoportban a depresszió negatívan korrelált a releváns lépések (r=-
0,36, p<0,005) és a relevanciahányados (r=-0,37, p<0,005) mutatókkal, és pozitívan korrelált a válaszhiányok mutatóval (r=0,29, p<0,03). Reménytelenség és problémamegoldás: A reménytelenség és a problémamegoldás jellemzıi (válaszhiányok) között csak a betegkontroll csoportban kaptunk szoros szignifikáns korrelációt (r=0,36, p<0,004)., azonban sem a szuicid, sem a normál kontroll csoportban nem mutatkozott korreláció a reménytelenség és a problémamegoldás jellemzıi között. Diszfunkcionális attitődök és problémamegoldás: A diszfunkcionális attitődök a betegkontroll csoportban szignifikánsan korreláltak a releváns lépések (r=-0,30, p<0,05) és a válaszhiány (r=0,27, p<0,05) mutatókkal, azonban meglepı módon sem a szuicid, sem a normál kontroll csoportban nem mutatkozott kapcsolat a problémamegoldás jellemzıivel
8. táblázat. A depresszió, a reménytelenség, a diszfunkcionális attitőd és a problémamegoldás mutatóinak Pearson-féle korrelációi a három vizsgált csoportban.
Megbeszélés Eredményeink alátámasztották a depresszió, a reménytelenség, a diszfunkcionális attitődök és a problémamegoldó képességek vizsgálatának relevanciáját pszichiátriai betegek illetve öngyilkosságot megkísérelt személyek körében. Vizsgálatunk a szuicid prevenció szempontjából alapvetıen fontos módosítható maladaptív kognitív sajátosságok nagyarányú elıfordulását mutatta mindkét klinikai populációban. Elvárásainknak megfelelıen valamennyi kérdıív nagyon jelentıs különbséget mutatott az egészségesekhez képest – beleértve a magyar mintán elıször felvett, tényleges (és nem az észlelt) problémamegoldó teljesítményt mérı MEPS-tesztet. A vizsgálati és a betegkontroll csoport tagjai a normál kontrollhoz viszonyítva szignifikánsan magasabb depresszió-, és reménytelenség pontszámot értek el, szignifikánsan több diszfunkcionális attitőddel és rosszabb problémamegoldó képességgel rendelkeztek a MEPS valamennyi változóján. Összehasonlítva a két betegcsoportot, az öngyilkosságot megkísérelt személyek szignifikáns mértékben depressziósabbak és reménytelenebbek voltak, mint a betegkontroll csoport tagjai, azonban egyforma mértékben jelentkeztek náluk diszfunkcionális attitődök (4. táblázat). Ez az eredmény megegyezik a szakirodalmi adatokkal, miszerint az öngyilkossági veszélyeztetettség szoros összefüggésben van a depresszióval és a reménytelenséggel. Továbbá a BDI, a DAS és az RS korrelációs elemzése e három jellemzı szoros pozitív együttjárását mutatta (p<0,01), mind az összesített, mind a csoportonként elemzésben (6. és 8. táblázat), ami messzemenıen összhangban van a szakirodalmi adatokkal (32, 33). A MEPS a problémamegoldó teljesítményrıl szolgál adatokkal, ennek eszköz-cél elemzését végzi el, így felhasználása ígéretesnek tőnik a problémamegoldó képesség vizsgálata terén. Fontos ugyanakkor megjegyezni, hogy ez a kérdıív a problémamegoldásnak csak azt a típusát méri, amely arra vonatkozik, hogy egy személy mennyire képes konkrét lépésekben megfogalmazni a cél eléréséhez szükséges lépéseket („eszköz-cél gondolkodás”). A problémamegoldás folyamatának ez csupán egyik – ugyan nagyon fontos – lépése, és teljes feltárásához szükséges lehet az összes lépés (pl. problémafelismerés, opcionális gondolkodás, okozati gondolkodás, nézıpontváltás és következményeket számba vevı gondolkodás) vizsgálata (13, 14). A MEPS eredményei szerint – elvárásainknak megfelelıen - a problémamegoldó képességet illetıen élesen és erısen szignifikáns mértékben különböztek a klinikai csoportok a normál kontrollcsoporttól. Ezt azt jelzi, hogy a pszichiátriai betegek problémamegoldó készségei szignifikáns mértékben alacsonyabb szintőek, mint a normál személyeké. Továbbá, elvárásainkkal ellentétben a szuicid és a betegkontroll csoport között nem mutatkozott szignifikáns különbség a problémamegoldó képességekben. A klinikai csoportok közötti különbségeket a betegcsoportok nagymértékő heterogenitása is elfedhette: a szuicid csoportba tartoztak az egyszer ill. többször kísérletezık, violens módszerrel ill. gyógyszerrel próbálkozók, jelenleg öngyilkossági krízisben lévık, illetve akik sok évvel ezelıtt kíséreltek meg öngyilkosságot; a betegkontroll csoportban nemcsak depressziós, hanem addiktív betegek is voltak nagy számban, akik közismert módon ugyancsak a problémamegoldó készségek zavarával jellemezhetık. Feltételezésünk szerint tehát a két klinikai csoport hasonlóan alacsony problémamegoldó képességei inkább a pszichiátriai állapot súlyosságára utalnak, s nem specifikusan a szuicid veszélyeztetettséget jelzik. Elképzelhetı továbbá az is, hogy a MEPS által mért, tényleges problémamegoldó teljesítmény nem egy stabil vonás, hanem állapotjellemzı. Ha a problémamegoldó képesség valóban állapotfüggı változó, akkor nagy jelentısége van a tesztfelvétel idıpontjának, egy öngyilkossági kísérletet rövid idın belül követı tesztfelvétel (például 1 héten belül) egészen más eredményekkel szolgálhat, mint évekkel a kísérlet után. Mivel a szuicid csoport egyharmada öngyilkossági kísérletét az elmúlt egy hónapban követte el, s a többiek 1-6 éve, az öngyilkossági kísérlet óta eltelt hosszabb idı alatt számos tényezı módosíthatta a problémamegoldó képességeket. Szakirodalmi adatok is azt támasztják alá, hogy a problémamegoldó képesség lehet állapot- és vonásjellemzı egyaránt (34). A klinikai csoportok hasonló eredményeinek további oka a MEPS pontozási rendszere lehet. Az
általunk használt szisztéma követte Platt & Spivack (15) eredeti elképzeléseit, azonban ezt a metódust már több kritika is érte amiatt, hogy a problémamegoldásnak csak a kvantitatív oldalára összpontosít. Williams Marx & Claridge (3) felvetik, hogy ilymódon fennáll annak a lehetısége, hogy ugyanannyi számú releváns lépés mögött teljesen eltérı hatékonyságú megoldások lehetnek. Továbbá, a klinikai csoportokban a releváns lépések mennyiségét nagymértékben csökkenthetik a motivációs problémák. Az árnyaltabb pontozás végett Marx & mtsai (3) a válaszok hatékonyságát is felvették a vizsgált változók közé, amellyel a megoldások kvalitatív aspektusa is elıtérbe került. A hatékonyságot D’Zurilla & Nezu (13) kritériuma alapján értékelték, miszerint egy problémamegoldó stratégia akkor tekinthetı hatékonynak, ha maximalizálja a pozitív és minimalizálja a negatív rövid- és hosszútávú következményeket, mind a személy, mind mások szempontjából. A releváns lépések, azaz a problémamegoldó képesség kvantitatív aspektusa mellett tehát kvalitatív aspektusok – például a válaszok hatékonyságának – az elemzése is szükséges lenne a csoportok közötti megfelelı differenciációhoz (3, 14). A problémamegoldás számos szintjén lehet tényleges különbség, amelynek felderítése azonban további vizsgálatokat igényel. Ezek a finomabb különbségek minden bizonnyal egy közös, általánosabb hiányosság talaján jelennek meg. Marx, Williams & Claridge (3) is felveti, hogy a csoportok közötti hasonlóságot mutató eredmények konzisztensek azzal az elképzeléssel, hogy a mentális betegségek központi vonása lehet a problémamegoldó képességek hiányossága, hiszen a szociális problémák megoldásának képessége elsıdleges jelentıségőnek tőnik a mentális egészség szempontjából. Végül a vizsgálat eredményei messzemenı megegyezést mutattak a szakirodalmi adatokkal (26, 36) abban, hogy az összesített elemzésben a depresszió és a reménytelenség szoros pozitív korrelációban áll a lépéshiányokkal illetve az irreleváns lépésekkel, illetve fordított kapcsolatban a problémamegoldó képességekkel (ezen belül a releváns lépésekkel és a relevanciahányadossal). Ez az eredmény jól értelmezhetı, hiszen az emóció-kogníció kongruencia elv értelmében negatív hangulati állapotban negatív kogníciók aktiválódnak: egy elkeseredett személy egy bizakodóhoz képest egy problémahelyzetet könnyen megoldhatatlannak vél. Megfordítva, egy problémahelyzet megoldásának kudarca természetes módon negatív hangulati állapottal jár együtt. A csoportonkénti bontás eredménye szerint a fenti összefüggés csak a betegkontroll csoportban jelent meg, a szuicid (és a normál kontroll) csoportban semmiféle korreláció nem jelentkezett a depresszió, a reménytelenség és a problémamegoldó képességek között. Ez az eredmény teljesen ellentétben áll elvárásainkkal és a szakirodalmi adatokkal; véleményünk szerint arra utal (ahogy fentebb is említettük), hogy vizsgálatunkban az alacsony szintő problémamegoldó képességek nem specifikusan a szuicid veszélyeztetettségre, hanem a pszichiátriai kórállapot súlyosságára jellemzıek.
Összefoglalás Az utóbbi évek öngyilkossággal kapcsolatos klinikai kutatásainak eredményeképp a reménytelenség, a diszfunkcionális gondolkodás, a problémamegoldás alacsony színvonala és a túláltalánosított emlékezeti tárolás került a figyelem homlokterébe. Ezek mind olyan rizikófaktorok, amelyek módosíthatók, így a prevencióban kiemelt fontosságúak: egyrészt intervenciót igényelnek, másrészt a szuicid magatartásban való szerepük megértése fontos kulcsot adhat a kezünkbe a megelızéshez. Tanulmányunkban lefordítottuk a legismertebb problémamegoldó képességet vizsgáló kérdıívet, a Means-End-Problem-Solving (MEPS) tesztet és hazánkban elsıként tettünk kísérletet alkalmazására öngyilkossági kísérletet elkövetett pszichiátriai betegek csoportjában., összehasonlítva ıket nemszuicid pszichiátriai betegek és normál kontroll személyek csoportjával. Eredményeink egybehangzóak a nemzetközi tapasztalatokkal, hogy a pszichiátriai betegek a normál kontroll személyekhez képest alacsonyabb szintő problémamegoldó képességekkel rendelkeznek, kevesebb és ineffektív megoldást dolgoznak ki egy adott problémahelyzetben. A vizsgálat eredményei alapján nem különbözött a két klinikai csoport problémamegoldó képessége egymástól; elképzelhetı, hogy ebben szerepet játszott az öngyilkossági kísérlet óta eltelt viszonylag hosszú idı (1 hónap – 6 év). Továbbá, szintén összhangban Williams eredményeivel, az alacsony szintő problémamegoldás szoros pozitív korrelációban állt a negatív hangulattal és a depresszióval. A problémamegoldásban jelentkezı deficitek a szuicid illetve a pszichiátriai betegek csoportjában felhívják a figyelmet ennek a fontos készségnek a fejlesztésére az öngyilkosság prevenciója terén.
Különösen aktuális ez a kérdés hazánkban, az egészségügy finanszírozási problémáinak idıszakában: a pszichiátriai betegek rövid hospitalizációja elıtérbe helyezi a rövid, célirányos, problémafókuszú kezelések szükségességét (19, 26, 34, 35, 36).
Köszönetnyilvánítás Hálával tartozunk mindenek elıtt vizsgálati személyeinknek, akik vállalták a hosszú kérdıívcsomag kitöltését – gyakran nagyon nehéz élethelyzetük ellenére is. Külön köszönet a betegeknek, hogy megtiszteltek bennünket bizalmukkal. Hálával tartozunk Csécs Évának a tesztek felvételében nyújtott segítségéért, valamint Dr. Urbán Róbertnek, Székely Annának, Bérci Károlynak, Bartha Imolának, Sepler Zsuzsának és Méhes Viktóriának, a tesztek kiértékelésében, a statisztikai adatfeldolgozásban nyújtott rengeteg segítségéért és értékes tanácsaikért. Köszönjük az OPNI könyvtárosainak rengeteg fáradozását, amivel hozzájárultak a szakirodalom eléréséhez, valamint a pszichiátriai osztályok dolgozóinak a segítségét.
Irodalom 1. LINEHAN MM, CAMPER P, CHILES JA, STROSAHL K, SHEARIN E (1987): Interpersonal problem solving and parasuicide. Cognit Ther Res; 11: 1-12. 2. MCLEAVEY BC, DALY RJ, MURRAY CM, O’RIORDAN J, TAYLOR M (1987): Interpersonal problem-solving deficits in self-poisoning patients. Suicide Life Threat Behav; 17(1): 33-49. 3. MARX EM, WILLIAMS JMG, CLARIDGE GS (1992): Depression and social problem solving. J Abnorm Psychol; 101: 78-86. 4. POLLOCK LR, WILLIAMS JMG (2004): Problem-solving in suicide attempters. Psychol Med; 34: 163-167. 5. SADOWSKI CH, KELLEY ML (1993): Social problem solving in suicidal adolescents. J Consult Clin Psychol; 61(1): 121-127. 6. ROTHERAM-BORUS MJ, TRAUTMAN PD, DOPKINS SC, SHROUT PE (1990): Cognitive style and pleasant activities among female adolescent suicide attempters. J Consult Clin Psychol; 58: 554-561. 7. SPIRITO A, STARK L, FRISTAD M, HART K, OWENS-STIVELY J (1987): Adolescent suicide attempters hospitalized on a pediatric unit. J Pediatr Psychol; 12: 171-189. 8. BRENT DA, KOLKO DJ, ALLAN MJ, BROWN RV (1990): Suicidality in affectively ill adolescent inpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 29: 586-593. 9. KING CA, RASKIN A, GDOWSKI CL, BUTKUS M, OPIPARI L (1990): Psychosocial factors associated with urban adolescent female suicide attempts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 29: 289-294. 10. MILNES D, OWENS D, BLENKIRON P (2002): Problems reported by self-harm patients – Perception, hopelessness and suicidal intent. J Psychosom Res; 53(3): 819-822. 11. WILLIAMS C, DAVIDSON J, MONTGOMERY I (1980): Impulsive suicidal behavior. J Clin Psychol; 36: 90-94. 12. D’ZURILLA TJ, GOLDFRIED M (1971): Problem solving and behavior modification. J Abnorm Psychol; 78(1): 107-126. 13. D’ZURILLA TJ, NEZU AM (1982): Social problem-solving in adults. In: KENDALL PC (szerk.): Advances in cognitive-behavioral research and therapy; 1: 201-274. New York: Academic press. 14. D’ZURILLA TJ, CHANG EC (1995): The relationship between social problem solving and coping. Cognit Ther Res; 19(5): 547-562. 15. PLATT JJ, SPIVACK G (1975, 1985): Manual for the means-ends problem procedure (MEPS): A measure of interpersonal cognitive problem-solving skill procedure. Philadelphia: Department of Mental Health Sciences, Hahnemann University. 16. D’ZURILLA TJ, NEZU AM, MAYDEU-OLIVARES A (1995): Manual for the Social Problemsolving Inventory-Revised. State University of New York at Stony Brook, unpublished manuscript. 17. MAYDEU-OLIVARES A, D’ZURILLA TJ (1996): A factor-analytic study of the Social Problem-
solving Inventory: an integration of theory and data. Cognit Ther Res; 20(2): 115-133. 18. REINECKE MA, DUBOIS DL, SCHULTZ TM (2001): Social problem-solving, mood, and suicidality among inpatient adolescents. Cognit Ther Res; 25(6): 743-756. 19. GOTLIB IH, ASARNOW RF (1979): Interpersonal and impersonal problem-solving skills in mildly and clinically depressed university students. J Consult Clin Psychol; 47(1): 86-95. 20. EVANS J, WILLIAMS JMG, O’LOUGHLIN S, HOWELLS K (1992): Autobiographical memory and problem-solving strategies of parasuicide patients. Psychol Med, 22: 399-405. 21. PLATT JJ, SCURA WC, HANNON JR (1973): Problem-solving thinking of youthful incarcerated heroin addicts. J Community Psychol; 1: 278-281. 22. PLATT JJ, SIEGEL JM (1975): MMPI characteristics of good and poor problem-solvers among psychiatric patients. J Psychol; 94: 245-251. 23. PLATT JJ, SPIVACK G (1972): Problem-solving thinking of psychiatric patients. J Consult Clin Psychol; 39: 148-151. 24. PLATT JJ, SPIVACK G (1973): Studies in problem-solving thinking of psychiatric patients: Patient-control differences and factorial structure of problem-solving thinking. Proceedings of the 81st Annual Convention of the American Psychological Association; 8: 461-462. 25. PLATT JJ, SPIVACK G, ALTMAN N, ALTMAN D, PEIZER SG (1974): Adolescent problemsolving thinking. J Consult Clin Psychol; 42(6): 787-793. 26. SCHOTTE DE, CLUM GA (1987): Problem-solving skills in suicidal psychiatric patients. J Consult Clin Psychol; 55(1): 49-54. 27. BECK AT, WARD CH, MENDELSOHN M, MOCK J, ERBAUGH J (1961): An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiat; 4: 561-571. 28. PERCZEL FORINTOS D, KISS ZS, AJTAY GY (2005): Kérdıívek, becslıskálák a pszichológiában. Budapest: OPNI. 29. WEISMANN AN, BECK AT (1978): Development and validation of the Dysfunctional Attitude Scale; A preliminary investigation. Paper presented at the Annual Meeting of the American Educational Research Association, Toronto, Canada. 30. BECK AT, WEISSMAN A, LESTER D, TREXLER L (1974): The measurment of pessimism: The Hopelessness Scale. J Consult Clin Psychol; 42: 861-865. 31. FOLKMAN S, LAZARUS R (1980): An analysis of coping in a middle-aged community sample. J Health Soc Behav; 21: 219-239. 32. BECK AT, BROWN G, BERCHICK RJ, STEWART BL, STEER RA (1990): Relationship Between Hopelessness and Ultimate Suicide: A Replication With Psychiatric Outpatients. Am J Psychiat. 147(2): 190-195. 33. BECK AT, RUSH AJ, SHAW BF, EMERY G (2000): A depresszió kognitív viselkedésterápiája. Budapest: Animula. 34. WILLIAMS JMG, CRANE C, BARNHOFER TH, DUGGAN D (2004): Psychology and suicidal behaviour: elaborating the entrapment model. In: HAWTON K (ed.) Suicide and Suicidal Behaviour: From Science to Practice. Oxford: Oxford University Press. 35. D’ZURILLA TJ (1986): Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer. 36. CEPERICH, SHERRZ, RAE ET DYCHE (1997): Coping interventions for high school based suicide prevention. Dissertation Abstract, Humanities and Social Sciencies. 58(5-A): 1599.
