PSYCHOLOGICKÁ AUTOPSIE:

Pøehledné èlánky

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4

PSYCHOLOGICKÁ AUTOPSIE: VÝVOJ A UPLATNÌNÍ METODY VÝZKUMU SEBEVRAŽD PSYCHOLOGICAL AUTOPSY: DEVELOPMENT AND IMPLEMENTATION OF SUICIDE RESEARCH METHODS MIROSLAV GRZNÁR Národní ústav duševního zdraví, Oddìlení sociální psychiatrie Institut sociologických studií, FSV UK

SOUHRN Psychologická autopsie je metoda urèená k vyhodnocení informací o individuálních obìtech sebevraždy, která vychází z rozhovorù s blízkými a pozùstalými sebevraha a která analyzuje všechny dostupné dokumenty o jeho životì a zdravotním stavu s dùrazem na duševní zdraví. Cílem je mimo jiné psychiatrická diagnostika post mortem. První psychologické autopsie byly realizovány na konci padesátých let minulého století v USA a dnes se provádìjí po celém svìtì. Jejich nejvìtším dosavadním pøínosem je nalezení odpovìdi na otázku, jak souvisí sebevražednost a duševní poruchy, jimž èelí 90 % sebevrahù oproti 27 % v bìžné populaci. V poslední dobì dochází ke zpøesòování zamìøení jednotlivých studií, k jejich kulturní diferenciaci a využití v nových oblastech výzkumu. Zatímco nástroje mìøení psychiatrických promìnných byly již v minulosti standardizovány a testy jejich validity a reliability vykazují pøijatelné výsledky s výjimkou poruch osobnosti, psychosociální promìnné, jako stresující životní události nebo osobnostní vlastnosti, pøedstavují výzvu do budoucna. Klíèová slova: sebevražda, sebevražednost, psychologická autopsie, prevence sebevražednosti

SUMMARY Psychological autopsy is a method dedicated to evaluate information about individual suicides. It analyses interviews with relatives and near ones of a suicide victim and all available written documents concerning his/her life, health state and especially mental health. One of its goals is to perform a post mortem diagnostics of mental health. The first psychological autopsies were conducted at the end of 1950s in USA and nowadays they are used globally. The greatest contribution of psychological autopsies is the answer to the question of relationship between suicides and mental disorders which are present in 90% in cases of suicides compared with 27% in controls composed of common population. Lately there are trends in use of psychological autopsies towards specification of the research focus, cultural differentiation and use in new areas of research. The instruments of the measurement of psychiatric variables are highly standardized with acceptable results of validity and reliability tests with exception of personality disorders. Standardization of measurement of psychosocial variables remains a future challenge. Key words: suicide, suicidality, psychological autopsy, suicide prevention Grznár M. Psychologická autopsie: vývoj a uplatnìní metody výzkumu sebevražd. Psychiatrie 2015;19(4):190-196.

Úvod V roce 2012 celosvìtovì dokonalo sebevraždu pøibližnì 800 000 lidí, což z ní èiní 15. nejèastìjší pøíèinu úmrtí (WHO). Jen v Èeské republice v témže roce takto zemøelo 1647 lidí, což pøedstavuje prùmìrnou ztrátu pøibližnì 4,5 života dennì. Mnozí se musí vyrovnat se ztrátou pøátel, rodinných pøíslušníkù anebo také pacientù. Truchlení po známých, kteøí se rozhodli pro dobrovolný odchod, provází øada otázek o povaze jejich utrpení, které obvykle zùstávají bez odpovìdí.

190

Suicidologie pro tento úèel vyvinula metodu nazvanou psychologická autopsie. Psychologická autopsie je systematická metoda sbìru informací o obìti sebevraždy prostøednictvím 1. rozhovorù s jejími blízkými, pøíbuznými èi ošetøujícími a 2. studia zpráv o zdravotním stavu èi jakýchkoli jiných dokumentù, která má za cíl analyzovat informace o duševním stavu zesnulého pøedevším v období tìsnì pøedcházejícím provedení èinu. Po vlastním sbìru jsou tyto informace využity pro psychiatrickou diagnostiku post mortem. Psychologické autopsie se dnes využívají po celém svìtì a pøedstavují cenný zdroj informací o variabilitì sebevražd jedincù v rùzných vìkových

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4 kategoriích a za promìnlivých životních okolností. Pøináší nejen teoretická zpøesnìní a odpovìdi na otázky, které se týkají povahy motivace vedoucí k tragickému rozhodnutí vzít si život, její hlavní smysl spoèívá ve schopnosti získat informace využitelné pøi prevenci sebevražednosti. Cílem tohoto èlánku je pøedstavit metodu psychologické autopsie, její vývoj, tematickou variabilitu a metodologické problémy s ní související. První èást textu se zamìøuje na pøedstavení vývoje psychologické autopsie, který spoèívá v konsolidaci metodologie a trvá od vzniku metody koncem padesátých let minulého století k dosažení jejího hlavního úspìchu na pøelomu tisíciletí, jímž je odpovìï na otázku, jaké relativní množství sebevrahù tvoøí osoby s duševním onemocnìním. V druhé èásti se zamìøíme na diferenciaci využití metody s dùrazem na období po roce 2000 a tøetí èást textu pøedstavuje typy promìnných, které obvykle kvalitní psychologické autopsie vyhodnocují, a metodologické problémy, které s nimi souvisejí.

Konsolidace metody psychologických autopsií: souvislost sebevraždy a duševních poruch Raná fáze modernity byla v evropských zemích vždy doprovázena zvýšeným výskytem sebevražd. Dramatické populaèní zmìny spojené s industrializací a urbanizací pøedstavovaly výzvu pro jednotlivé státy, stejnì jako pro jedince èelící prudkým kulturním i spoleèenským zmìnám. První studie sebevraždy, jejichž ambicí bylo interpretovat, a nikoli pouze popsat sebevražednost, byly zamìøeny na celospoleèenskou úroveò, tj. využívaly ekologický design výzkumu. Studie podobné dnešním psychologickým autopsiím, které systematicky interpretují informace o jednotlivých sebevraždách, se objevují pozdìji. Za historicky první lze považovat studie z 20. let minulého století v Paøíži a z 30. let v New Yorku, které ovšem stále zùstávají spíše popisné (Clark a Horton-Deutsch, 1992). Za první moderní psychologickou autopsii je možno pokládat studii od Robinse et al. (1959) z washingtonské univerzity, kteøí pomocí standardizovaných rozhovorù s pozùstalými peèlivì shromáždili informace o 134 sebevraždách, ke kterým došlo na pøedem definovaném území bìhem jednoho roku. Název psychologická autopsie se poprvé objevuje v souvislosti s èinností Centra prevence sebevražd v Los Angeles, které vzniklo pod patronací amerického Národního ústavu duševního zdraví koncem padesátých let minulého století. Na pracovníky tohoto centra se obrátil místní policejní patolog s prosbou, zda by mu mohli poskytnout odborné konzultace v tìch pøípadech, kdy nebylo jasné, zda smrt pøedávkováním nastala nešśastnou náhodou, nebo zda šlo o sebevraždu. Psychologický profil obìti post mortem sloužil jako jeden ze zdrojù informací vedle toxikologické zprávy, policejní vyšetøovací zprávy a výsledkù pitvy. Odtud zøejmì pochází inspirace, která umožnila doktoru Edwinu Shneidmanovi pojmenovat metodu jako psychologickou autopsii (Botello et al., 2013). Za rozšíøení termínu psychologická autopsie do povìdomí veøejnosti mùže pravdìpodobnì fakt, že do oblastní pùsobnosti zmínìného policejního patologa spadal i Hollywood, centrum amerického zábavního prùmyslu. První vysoce sledovaný pøípad, ke kterému byli odborníci z Centra prevence sebevražd pøivoláni, se týkal nevyjasnìné

Pøehledné èlánky smrti Marilyn Monroe v roce 1962. Praxe moderních psychologických autopsií se však více blíží výše zmínìnému výzkumu dr. Robinse (1959). První evropská psychologická autopsie byla provedena ve Velké Británii mezi lety 1966 a 1969 týmem profesora Barraclougha a analyzovala data o stu sebevraždách na území západního Sussexu a Portsmouthu (Barraclough et al., 1974). Nejvìtší dosud provedená psychologická autopsie v Evropì probìhla ve Finsku a prošetøila 1397 sebevražd, které se vyskytly od zaèátku dubna 1987 do konce bøezna 1988 (Isometsä, 2001). Z hlediska prevence sebevražednosti studie potvrdila dva zásadní poznatky, které jsou ve shodì s nálezy pøedešlých i pozdìjších studií. Pøibližnì polovina obìtí sebevraždy vyhledala mìsíc pøed provedením èinu lékaøskou pomoc a u sta osob návštìva probìhla týž den jako sebevražda. Prostor pro zdravotnickou intervenci je tedy znaèný, tøebaže pouze 21 osob ze zmínìné stovky s lékaøem komunikovalo svùj sebevražedný úmysl. Z nemocí duše se zdají nejnebezpeènìjší skupinou afektivní poruchy, pøedevším depresivní porucha. Drtivá vìtšina sebevrahù s post mortem diagnostikovanou depresivní poruchou nebyla léèena vùbec, nebo pouze nedostateènì. Pouze tøetina byla léèena farmakoterapií, zanedbatelné množství sebevrahù mìlo pøístup k psychoterapiím èi elektrokonvulzivní terapii (tamtéž). V 90. letech byly psychologické autopsie stále èastìji provádìny nikoli jako série pøípadù, ale jako studie pøípadù a kontrol, aby bylo možno obìti sebevraždy srovnat s bìžnou populací. Následující tabulka shrnuje výsledky pravdìpodobnì nejcitovanìjší metaanalýzy psychologických autopsií vùbec, provedené Cavanaghem et al. (2003), která se zamìøila na relativní výskyt nejèastìji sledovaných promìnných v 76 psychologických autopsiích naplòujících inkluzní kritéria. Z tabulky je patrné, že jednotlivé psychologické autopsie dospívaly k velmi rùzným závìrùm, což se nejzøetelnìji odráží v rozsahu výsledkù, který je uveden v závorce za mediánem. To souvisí nejen s odlišnou metodologií, ale také s variabilitou sebevražednosti v rùzných zemích a kulturách. Jistota ovšem panuje, pokud jde o souvislost dokonèených sebevražd a duševních poruch, s nimiž se potýká 90 % sebevrahù oproti 27 % v bìžné populaci. Kategorie duševních poruch zahrnuje všechny psychiatrické diagnózy. Nejedná se tedy pouze o duševní nemoci v užším smyslu, ale také o závislosti a poruchy osobnosti. Vìdomí o takto silné souvislosti mezi duševním zdravím a sebevraždou je možno pokládat za nejcennìjší dìdictví konsolidaèní fáze psychologických autopsií se znaèným dopadem na strategie prevence sebevražednosti – napøíklad intervence zamìøené na citlivìjší detekci depresivní poruchy v rámci primární lékaøské péèe dokázaly v nìkterých pøípadech snížit celkovou míru sebevražednosti o desítky procent (Mann et al., 2005).

Variabilita využití psychologických autopsií: od metody k souboru metod Od pøelomu milénia je možné sledovat, že si již ustavenou metodologii psychologických autopsií osvojují odlišné myšlenkové tradice a vìdní disciplíny. Tam, kde metodologie zùstává vìrna svému pùvodnímu kvantitativnímu charakteru, mùžeme pozorovat posuny k výraznìjšímu zájmu o detaily, které ještì nebyly zkoumány, i když jejich poznání by mohlo vést k úspìšným preventivním opatøením. Následující výèet

191

Pøehledné èlánky

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4

Tabulka 1: Percentuální výskyt duševních poruch mezi sebevrahy podle výsledkù psychologických autopsií Sledovaná proměnná

Série případů

Studie případů a kontrol

medián (rozsah)

95 % konf. Int.

Případy medián (rozsah)

Kontroly medián (rozsah)

Případy 95 % konf. Int.

Kontroly 95 % konf. Int.

duševní porucha

91 (23–100 %)

81–98 %

90 (86–97 %)

27 (0–91 %)

88–95 %

14–48 %

afektivní porucha

59 (30–93 %)

45–70 %

60 (23–95 %)

10 (2–82 %)

35–87 %

5–57 %

komorbidita dvou a více duševních poruch

44 (31–48 %)

31–48 %

36 (21–81 %)

13 (0–41 %)

21–81 %

0–41 %

komorbidita duševní poruchy a závislosti

47 (21–57 %)

21–57 %

38 (19–57 %)

6 (0–13 %)

19–57 %

0–13 %

nepříznivé životní okolnosti max. 3 měsíce před činem

46 (26–82 %)

26–82 %

63 (29–93 %)

39 (5–88 %)

29–93 %

5–88 %

kontakt s poskytovateli zdravotnických služeb

29 (0–72 %)

22–37 %

46 (10–62 %)

21 (0–95 %)

25–60 %

2–67 %

komunikace úmyslu

66 (22–92 %)

34–83 %

56 (24–85 %)

18 (0–45 %)

24–85 %

0–45 %

sebepoškozování

39 (30–63 %)

30–49 %

40 (16–68 %)

7 (0–39 %)

24–53 %

2–35 %

sociální izolace

50 (22–84 %)

22–84 %

42 (22–68 %)

21 (7–41 %)

22–68 %

7–41 %

závažná fyzická nemoc

36 (4–72 %)

4–72 %

36 (29–48 %)

18 (10–43 %)

29–48 %

10–43 %

Zdroj: Cavanagh et al., 2003, s. 398 (překlad MG)

usiluje o zachycení nejvýraznìjších trendù, a není tedy zcela vyèerpávající. Sama souvislost duševní nemoci a sebevražednosti vyjádøená korelací je stále pøíliš obecná. Proto psychologické autopsie po roce 2000 zkoumají urèité charakteristiky nebo dílèí fáze vývoje duševních nemocí, které zvyšují riziko sebevraždy pouze doèasnì, jako je tomu u afektivních poruch pøi první depresivní atace (McGirr et al., 2008) nebo u bipolární poruchy ve smíšeném èi depresivním období (Valtonen et al., 2008). Blíže je možné sledovat vliv symptomù pøítomných u mnoha diagnóz, jako je tomu u studia souvislosti sebevražednosti a nespavosti (Fawcett et al., 1990; Goldstein et al., 2009; Kodaka, 2014). Dochází tedy k vyšší míøe specifikace zamìøení psychologických autopsií. Námìtem studií se stávají komorbidity, tedy souèasný výskyt dvou èi více psychiatrických diagnóz. Komorbidity jsou mezi sebevrahy relativnì èastìjší (Cavanagh et al., 2003; Yoshimasu et al., 2008). Interakce mezi rizikovými faktory celkové riziko sebevraždy zvyšuje (Beautrais, 2000; Phillips et al., 2002). Na základì znalosti jednotlivých rizikových faktorù sebevraždy lze pøedvídat vysokou míru rizika pro soubìh deprese a alkoholismu èi jiné závislosti, která je u dokonèených sebevražd pozorovatelná nejèastìji (Cheng, 1995; Yoshimasu et al., 2008), avšak testy dat z psychologických autopsií zatím ukazují statistickou souvislost tìchto dvou promìnných a sebevraždy jako nesignifikantní (Cheng et al., 2000; Conner et al., 2003). Z analýzy výzkumu World Mental Health Survey, který se uskuteènil ve 21 zemích, vyplývá, že komorbidity duševních onemocnìní sice znamenají vyšší riziko sebevraždy, s každou další poruchou se ale snižuje novì pøidané riziko

192

ve srovnání s výskytem téže poruchy bez komorbidit – rizikové faktory jsou tedy subaditivní (Nock et al., 2009). Výzvu pøedstavuje snaha o adekvátní využití psychologických autopsií u kulturnì nezápadních populací, což platí nejen pro pùvodní kmeny státù s koloniální minulostí (napø. Chachamovich et al., 2013 – Inuité z Nunavutu na severu Kanady), ale tøeba také pro populaci èínskou, ve které se používání standardù psychiatrické praxe vyvinutých na západì setkává s obèasnými problémy plynoucími z odlišnosti jazyka, etických norem a kultury (Zhang et al., 2003, 2012). Ke slovu se dostávají disciplíny jako kulturní antropologie a lingvistika. Mùžeme tedy hovoøit o kulturní diverzifikaci psychologických autopsií. S vlastními námìty pøichází forenzní vìda. Samostatná skupina problémù vzniká pøi využití psychologických autopsií u soudù, kde je tøeba zvláštì citlivì pøistupovat k analýzám jednotlivých narativù od blízkých osob sebevraha. Tak se otevírá prostor pro pùvodnì sociologické metody analýzy vyprávìní (Bullis, 2012). Nedávná psychologická autopsie motivovaná potøebami forenzní vìdy se zamìøila na vražedné sebevraždy, kdy pachatel obrací zbraò proti sobì až po hromadné vraždì (Knoll a Hatters-Friedman, 2015). Závìry studie pomohly vytvoøit typologii tìchto pøípadù a zároveò upozoròují na varovné signály, které jednotlivým typùm vražedných sebevražd pøedcházejí. Potenciálnì zajímavé spojení pøedstavují snahy o propojení psychologických autopsií a fenomenologické analýzy (Kiamanesh et al., 2014; Rasmussen et al., 2014). Takový postup se zdá vhodný pøi mapování psychického stavu obìti sebevraždy z hlediska vývojové trajektorie, což je pøíliš komplexní téma,

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4 než aby mohlo být pøesvìdèivì zpracováno prostøednictvím èísel. Tyto výzkumy obvykle analyzují série pøípadù s relativnì vyšším množstvím výpovìdí od blízkých. Fenomenologická analýza slouží k hledání obdobných témat mezi pøípady urèitého typu. Studie autorù Kiamanesh et al. (2014) se zamìøila na studium typu sebevrahù z onìch 10 % sebevražd bez psychiatrické diagnózy, kde se vìnuje perfekcionismu mužù, který dále konceptualizuje jako 1. potøeba úspìchu, 2. strach ze selhání, 3. udržování fasády a 4. rigidita. Tito sebevrazi jsou typicky velmi úspìšní a pracovití muži, kteøí však nejsou schopni psychicky zpracovat svùj pøípadný neúspìch. Okolí se pak jejich tragické rozhodnutí ukonèit vlastní život jeví jako nevysvìtlitelné. Koneènì psychologické autopsie bývají doplnìny o promìnné reflektující výsledky výzkumù sebevražednosti jako celospoleèenského jevu. Jako pøíklad lze uvést souvislost mezi sebevražedností a nezamìstnaností (Schneider et al., 2011; Pompili et al., 2014) nebo zamìøení na vliv Wertherova efektu, tedy prokazatelné souvislosti mezi necitlivým zobrazením sebevraždy v médiích a následným krátkodobým zvýšením jejího reálného výskytu (napø. Sisask a Värnik, 2012). Belgická psychologická autopsie provedená výzkumníky Portzky et al. (2009), která se zamìøila na pøípady sebevražd adolescentù a jako kontrolu využila srovnatelné adolescenty po pokusu o sebevraždu, ukazuje, že vliv médií je výraznì více pøítomný u dokonèených sebevražd oproti pokusùm s pomìrem šancí 10,5 : 1, což potvrzuje tezi o nebezpeènosti zobrazení sebevraždy v médiích zvláštì pro tuto vìkovou skupinu.

Standardizované souèásti psychologické autopsie a diskuse metodologických problémù a výzev Za posledních padesát let došlo u psychologických autopsií ke standardizaci øady užívaných nástrojù i obecných postupù pøi sbìru dat. U všech typù promìnných odkážeme na nejpoužívanìjší nástroje a shrneme diskusi vedenou o jejich validitì a interpretaèním potenciálu. Promìnné lze rozdìlit na psychiatrické a psychosociální, pøièemž vysokou míru standardizace vykazují pouze prvnì jmenované. Psychosociální promìnné je tedy tøeba vnímat jako výzvu jak ve smyslu standardizace, tak pokud jde o ovìøení validity a reliability nástrojù jejich mìøení. Psychiatrické promìnné Pro každou verzi DSM je sestavován strukturovaný klinický rozhovor, který je základem post mortem diagnostiky duševního zdraví obìti sebevraždy v posledním období života; pro DSM-III-R (Spitzer et al., 1988), pro DSM-IV (Spitzer et al., 1994), verze pro aktuální DSM-V vyšla koncem roku 2015. Na tyto nástroje se také soustøedí nejvìtší pozornost validizaèních výzkumù metodologie psychologických autopsií (Conner et al., 2001; Kelly a Mann, 1997; Schneider et al., 2004; Zhang et al., 2003), jejichž celkové výsledky jsou uspokojivé, i když k nìkterým diagnózám ještì zmíníme dílèí pochybnosti. S ohledem na psychiatrickou diagnostiku jsou k dispozici studie prokazující validitu a reliabilitu na základì srovnání diagnóz dvou nezávislých hodnotitelù (Beautrais, 2001; Dumais et al., 2005), srovnání diagnóz post mortem z informací od blízkých osob a diagnóz ante mortem od ošetøujícího psychiatra (Kelly a Mann, 1997), diagnóz osob

Pøehledné èlánky s duševním onemocnìním získaných na základì informací od nich samých srovnaných s diagnózami na základì informací od jejich blízkých (Schneider et al., 2004), srovnání diagnóz osob po pokusu o sebevraždu založených na jejich výpovìdi s diagnózami založenými na výpovìdi jejich blízkých (Conner et al., 2001; Zhang et al., 2003), a dokonce srovnání diagnóz na základì informací poskytnutých od blízkých sebevraha, kteøí v jeho životì hráli odlišné spoleèenské role (Phillips et al., 2002; Zhang et al., 2003). Existují však dílèí psychiatrické diagnózy, pro jejichž detekci se postupy psychologické autopsie nejeví jako dostateènì citlivé. Jedná se pøedevším o problém s úzkostnými poruchami, které – jak ukazují dostupné studie (Funder, 1995; Herjanic a Reich, 1997) – není snadné detekovat prostøednictvím rozhovorù s blízkými osobami, jež o úzkostných prožitcích blízké osoby nemusejí vìdìt, nebo je mohou velmi odlišnì interpretovat. Zde psychologické autopsie mohou produkovat falešnì negativní data. Opaèný druh problému pùsobí zneužívání alkoholu a závislost na nìm, kde existují pochybnosti o reliabilitì diagnózy post mortem (Conner et al., 2001) a alkoholismus mùže být na základì svìdectví blízkých pøiznán i tìm, kteøí by za jiných okolností nenaplòovali podmínky diagnózy. Obecnì platí, že psychologická autopsie mùže velmi dobøe vypovídat o tìch duševních poruchách zesnulého, které jsou zjevné, pozorovatelné a z hlediska frekvence èasté (Funder, 1995). I u zjevných diagnóz pak mùže být problém kvùli špatné interpretaci role duševní poruchy. Samo vìdomí zúèastnìných o tom, že daná studie se zabývá vysvìtlováním sebevražd a duševním zdravím, mùže vést ke zkreslení tak, že informant a blízký zesnulého vysvìtluje sebevraždu jako pøímý dùsledek duševní nemoci – nikoli pouze jako jednu z okolností k sebevraždì vedoucí (recall bias, effort after meaning); o tomto problému se píše konkrétnì v souvislosti s afektivními poruchami (Hawton et al., 1998; Pouliot a De Leo, 2006). U studií využívajících koncept srovnání pøípadù a kontrol je pro tazatele velmi snadné odlišit pøípady a kontroly podle toho, kdo sebevraždu dokonèil (observational bias). Proto je vhodné zajistit, aby data o duševním zdraví a jejich domnìlou souvislost se sebevraždou provìøili nejménì dva hodnotitelé nezávislí na tazateli i na sobì navzájem, kteøí tudíž nejsou informováni o zaøazení jednotlivých zkoumaných mezi pøípady, nebo kontroly. Kritici této praxe ale poznamenávají, že komorbidita depresivní poruchy a alkoholismu je mezi kontrolami natolik vzácná, že i nezávislý hodnotitel nebude mít problém tyto jednotlivce vytipovat jako potenciální pøípady (Cavanagh et al., 2003; Yoshimasu et al., 2008). Potenciální problémy mohou pro autory psychologických autopsií pøedstavovat poruchy osobnosti. V minulosti již bylo prokázáno, že nìkteré poruchy osobnosti znatelnì zvyšují rizika sebevražedného jednání – pøedevším tzv. dramatické poruchy osobnosti sdružené ve skupinì B podle DSM IV, hlavnì hranièní a narcistická porucha osobnosti (Runeson a Beskow, 1991; Brent et al., 1994; McGirr et al., 2009). O schopnosti psychologických autopsií reliabilnì post mortem vyhodnotit poruchy osobnosti na základì zprostøedkování blízkými nepanuje shoda. Studie (Dumais et al., 2005) potvrzuje možnost reliabilní diagnostiky v pøípadì více nezávislých hodnotitelù, dobrá shoda byla i v pøípadì srovnání diagnóz založených na rozhovoru pøímo s jedincem oproti rozhovorùm s jeho blízkými (Schneider et al., 2004) a další studie (Kelly a Mann, 1997) ukazuje vysokou míru shody diagnóz post mortem a ante mortem. Oproti tomu existují studie, které vypovídají o nedostatku reliability èi

193

Pøehledné èlánky validity pøi dílèích pokusech o diagnostiku poruch osobnosti, které následnì neprošly testem shody (Dressen et al., 1998; Modestin a Puhan, 2000). Potenciální øešení snahy o analýzu osobnosti zesnulého pomocí výpovìdí jeho blízkých pøedstavuje zaøazení škál osobnostních rysù, které mohou díky vícestupòové ordinální logice fungovat jako citlivìjší nástroj než binární diagnostika poruch osobnosti, kam jedinec buï jednoznaènì patøí, nebo nepatøí (Conner et al., 2011). Psychosociální promìnné Prvenství v zájmu psychologických autopsií mimo psychiatrické promìnné drží stresující životní události, které bývají se sebevražedností spojovány od nepamìti. Pro jejich systematickou evidenci existuje celá øada standardizovaných nástrojù, jako Social Readjustment Rating Scale (Holmes a Rahe, 1967), Life Events Schedule (Paykel et al., 1971) nebo Threatening Life Experiences List (Brugha a Cragg, 1990), které mají povahu seznamu možných stresujících událostí, jejichž výskyt je tøeba provìøit zvláštì v období pøed dokonèením sebevraždy. Kritici zde upozoròují na to, že jde o pøekvapivì nerozvinutou praxi ve srovnání s úsilím vìnovaným posouzení duševního stavu sebevrahù. Napøíklad krize partnerských vztahù jsou sice v období pøed sebevraždou relativnì èasté (Boardman et al., 1999; Foster et al., 1999; Heikkinen et al., 1992), ale je zjevné, že tento pojem mùže smìšovat partnerské konflikty rùzných intenzit a nesrovnatelných kvalit (Conner et al., 2011a). Samostatným problémem je pøílišná délka sledovaného období pøed sebevraždou. Studie užívající jediný dlouhý èasový úsek, jako tøeba rok nebo šest mìsícù, mohou zachytit i ty stresující životní události, které na tragické rozhodnutí sebevraha nemusely mít výrazný vliv. Zdá se proto smysluplné užít alespoò tøi èasová údobí, napø. jeden den, jeden týden a jeden mìsíc pøed èinem (Brent, 1989). Alternativou pro studie zamìøené na roli stresujících životních událostí je užití kalendáøe pøímo pøi sbìru a systematizaci informací (Conner et al., 2011). Nìkolik psychologických autopsií se také pokoušelo potvrdit souvislost sebevražednosti s nìkterou osobnostní vlastností. Doposud se podaøilo v pøípadech jednotlivých studií prokázat, že v populaci adolescentù sebevražednost souvisí s agresivitou a impulzivností (Turecki, 2005; Renaud et al., 2008) a s tendencí vyhledávat senzace (McGirr et al., 2009; Ortin, 2012). V populaci osob v dùchodovém vìku sebevražednost souvisí s obavami z bolesti a s neuroticismem (McGirr et al., 2008). Již byla zmínìna studie perfekcionismu u sebevražd mužù bez psychiatrické diagnózy (Kiamanesh et al., 2014). Dalším zkoumaným rizikovým jevem je dostupnost smrticích prostøedkù; nejvìtší riziko plyne z pøítomnosti støelné zbranì v domácnosti, a to zvláštì v pøípadech, kdy je zbraò pøechovávána nabitá (Brent et al., 1991; Brent et al., 1993; Kellerman et al., 1992; Miller a Hemenway, 2008; Conwell

194

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4 et al., 2002). Vysoké riziko impulzivní sebevraždy v Èínì prokazatelnì plyne ze skladování pesticidù v domácnosti (Conner et al., 2005). Koneènì existují promìnné, které jsou obecnì spojovány se sebevražedností, ale nemusí být snadné je ovìøit kvùli dobì, která od sebevraždy uplynula. Jako pøíklad mùže sloužit zamìøení na pøítomnost duševních onemocnìní a sebevražd v rodinì sebevraha (Brent et al., 1996; McGirr et al., 2009), na jejichž mezigeneraèním pøenosu se podle tìchto studií podílí pøedevším impulzivnì-agresivní jednání. V tomto ohledu pøedstavuje velkou výzvu snaha o provìøení možnosti raných traumatických zážitkù a sexuálního zneužívání v dìtském vìku, které zatím byly zkoumány pouze u osob po pokusu o sebevraždu (Brodsky a Stanley, 2008). Závìr Psychologická autopsie je metoda suic idologie zamìøená na výzkum sebevražd na individuální úrovni, která se za více než 50 let své existence rozšíøila po celém svìtì. Nejvyšší míru standardizace a spolehlivosti vykazuje, pokud jde o posouzení duševního zdraví sebevrahù post mortem. Jejím nejvìtším dosavadním pøínosem bylo nalezení konsenzu odborné veøejnosti ohlednì relativního zastoupení osob s duševním onemocnìním mezi sebevrahy, které èiní 90 %. Velká èást tìchto osob nemá pøístup k léèbì, nebo je jejich léèba nedostateèná, což ukazuje na velký potenciál pro prevenci sebevražd. Hlavní výzvou do budoucna je snaha o standardizaci psychosociálních promìnných a urèení validity a reliability nástrojù jejich zjišśování. K tomu již dochází spolu s tím, jak si psychologická autopsie hledá nová území svého uplatnìní, jakými jsou využití kulturní antropologie u nezápadních kultur, využití analýzy narativu ve forenzní vìdì nebo snaha o zapojení promìnných, které figurují v teoriích støedního dosahu založených na holistických studiích, jako je tomu v pøípadì tzv. Wertherova efektu. Na provedení první psychologické autopsie v Èeské republice zatím èekáme. Bez profesionálního osvojení této metody èeskými odborníky na duševní zdraví bude mít snaha o efektivní sociální intervence vedoucí k prevenci sebevražednosti k dispozici pouze omezené množství relevantních informací.

Mgr. Miroslav Grznár Národní ústav duševního zdraví Topolová 748 250 67 Klecany e-mail: [email protected] Do redakce došlo: 27. 10. 2015 K publikaci pøijato: 26. 11. 2015

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4

Pøehledné èlánky

LITERATURA Barraclough BM, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P. A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry 1974; 125: 355–373.

Funder DC. On the accuracy of personality judgment: A realistic approach. Psychol Rev 1995; 102(4): 652–670.

Beautrais AL. Risk factors for suicide and attempted suicide among young people. Aust N Z J Psychiatry 2000; 34(3): 420–436.

Goldstein BI, Shamseddeen W, Spirito A, et al. Substance use and the treatment of resistant depression in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48(12): 1182–1192.

Beautrais AL. Suicides and serious suicide attempts: Two populations or one? Psychol Med 2001; 31(5): 837–845. Beautrais AL. Suicide and serious suicide attempts in youth: A multiplegroup comparison study. Am J Psychiatry 2003; 160(6): 1093–1096. Boardman AP, Grimbaldeston AH, Handley C, et al. The North Staffordshire suicide study: A case-control study of suicide in one health district. Psychol Med 1999; 29(1): 27–33. Botello T, Noguchi T, Sathyavagiswaran L, et al. Evolution of the Psychological Autopsy: Fifty Years of Experience at the Los Angeles County Chief Medical Examiner-Coroner’s Office. J Forensic Sci 2013; 58(4): 924–926. Brent DA. The psychological autopsy: Methodological considerations for the study of adolescent suicide. Suicide Life Threat Behav 1989; 19(1): 43–57. Brent DA, Johnson BA, Perper JA, et al. Personality disorder, personality traits, impulsive violence, and completed suicide in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33(8): 1080–1086. Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behavior runs in families: A controlled family study of adolescent suicide victims. Arch Gen Psychiat 1996; 53(12): 1145–1152.

Hawton K, Appleby L, Platt S, et al. The psychological autopsy approach to studying suicide: A review of methodological issues. J Affect Disord 1998; 50(2–3): 269–276. Heikkinen ME, Aro HM, Lönnquist JK. Recent life events and their role in suicide as seen by their spouses. Acta Psychiatr Scand 1992; 86(6): 489–494. Herjanic B, Reich W. Development of a structured psychiatric interview for children: Agreement between child and parent on individual symptoms. J Abnorm Child Psychol 1997; 25(1): 21–31. Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1996; 11(2): 213–218. Cheng ATA. Mental illness and suicide: a case-control study in East Taiwan. Arch Gen Psychiat 1995; 52(7): 594–603. Cheng ATA, Chen THH, Chen CC, Jenkins R. Psychosocial and psychiatric risk factors for suicide. Br J Psychiatry 2000; 177(4): 360–365. Isometsä ET. Psychological autopsy studies – a review. Eur Psychiatry 2001; 16(7): 379–385.

Brodsky BS, Stanley B. Adverse childhood experiences and suicidal behavior. Psychiatr Clin North Am 2008; 31(2): 223–235.

Kelly TM, Mann JJ. Validity of DSM-III-R diagnosis by psychological autopsy: A comparison with clinician ante-mortem diagnosis. Acta Psychiatr Scand 1997; 94(5): 337–343.

Brugha TS, Cragg D. The list of threatening experiences: The reliability and validity of a brief life events questionnaire. Acta Psychiatr Scand 1990; 82(1): 77–81.

Kiamanesh P, Dyregrov K, Haavind H, Dieserud H. Suicide and Perfectionism: A Psychological Autopsy Study of Non-Clinical Suicides. OMEGA 2014; 69(4): 381–399.

Bullis RK. Narrative Approaches in Psychological Autopsies: Suggestions for Methodologies and Training. J Forensic Psychol P 2012; 12(1): 124–146.

Knoll JL, Hatters-Friedman L. The Homicide–Suicide Phenomenon: Findings of Psychological Autopsies. Journal of Forensic Sciences, 2015 (cit. 09-10-2015). Dostupné on-line: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/1556-4029.12819/abstract

Cavanagh JTO, Carson AJ, Sharpe M, Lawrie SM. Psychological autopsy studies of suicide: A systematic review. Psychol Med 2003; 33(3): 395–405. Clark DC, Horton-Deutsch SL. Assessment in absentia: the value of the psychological autopsy method for studying antecedents of suicide and predicting future suicides. In: Maris RW, Berman AL, Maltsberger JT, Yufit RI, eds. Assessment and prediction of suicide. New York: Guilford Press, 1992; 144–182.

Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies: A systematic review. JAMA 2005; 294(16): 2064–2074. McGirr A, Renaud J, Seguin M, et al. Course of major depressive disorder and suicide outcome: A psychological autopsy study. J Clin Psychiatry 2008; 69(6): 966–970.

Conner KR, Duberstein PR, Conwell Y. The validity of proxy-based data in suicide research: A study of patientages 50 years of age and over who attempted suicide I. Psychiatric diagnoses. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(3): 204–209.

McGirr A, Alda M, Seguin M, et al. Familial aggregation of suicide explained by cluster B traits: A three-group family study of suicide controlling for major depressive disorder. Am J Psychiatry 2009; 166(10): 1124–1134.

Conner KR, Beautrais AL, Conwell Y. Moderators of the relationship between alcohol dependence and suicide and medically serious suicide attempts: Analyses of Canterbury Suicide Project data. Alcohol Clin Exp Res 2003; 27(7): 1156–1161.

Modestin J, Puhan A. Comparison of assessment of personality disorder by patients and informants. Psychopathology 2000; 33(5): 265–270.

Conner KR, Beautrais AL, Brent DA, et al. The next generation of psychological autopsy studies: Part I. Interview Content. Suicide Life Threat Behav 2011; 41(6): 594–613. Conner KR, Beautrais AL, Brent DA, et al. The next generation of psychological autopsy studies: Part 2. Interview procedures. Suicide Life Threat Behav 2012; 42(1): 86–103. Èeský statistický úøad. Zemøelí podle seznamu pøíèin smrti, pohlaví a vìku v ÈR, krajích a okresech – 2013 (cit. 16-10-2015). Dostupné online: https://www.czso.cz/csu/czso/zemreli-podle-seznamu-pricin-smrtipohlavi-a-veku-v-cr-krajich-a-okresech-2013-18j498qxs4

Nock MK, Hwang I, Sampson N, et al. Cross-national analysis of the associations among mental disorders and suicidal behavior: Findings from the WHO World Mental Health Surveys, 2009 (cit. 15-09-2015). Dostupné on-line: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal. pmed.1000123 Ortin A, Lake AM, Kleinman M, Gould MS. Sensation seeking as risk factor for suicidal ideation and suicideattempts inadolescence. J Affect Disord 2012; 143(1–3): 214–222. Paykel ES, Prusoff BA, Uhlenhuth EH. Scaling of life events. Arch Gen Psychiat 1971; 25(4): 340–347.

Dressen L, Hildebrand M, Arntz A. Patient-informant concordance on the structured clinical interview for DSM-III-R personality disorders (SCID-II). J Personal Disord 1998; 12(2): 149–161.

Phillips MR, Yang G, Zhang Y, et al. Risk factors for suicide in China: A national case-control psychological autopsy study. Lancet 2002; 360(9347): 1728–1736.

Dumais A, Lesage AD, Alde M, et al. Risk factors for suicide completion in major depression: A case-control study of impulsive and aggressive behaviors in men. Am J Psychiatry 2005; 162(11): 2116–2124.

Pompili M, Innamorati M, Di Vittorio C, et al. Unemployment as a Risk Factor for Completed Suicide: A Psychological Autopsy Study. Arch Suicide Res 2014; 18(2): 181–192.

Fawcett J, Scheftner W, Fogg L, et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry 1990; 147(9): 1189–1194.

Pouliot L, De Leo D. Critical issues in psychological autopsy studies. Suicide Life Threat Behav 2006; 36(5): 491–510.

Foster T, Gillespie K, McClelland R, Patterson R. Risk factors for suicide independent of DSM-III-R axis I disorder. Br J Psychiatry 1999; 175: 175–179.

Rasmussen ML, Haavind H, Dieserud H, Dyregrov K. Exploring Vulnerability to Suicide in the Developmental History of Young Men: A Psychological Autopsy Study. Death Stud 2014; 38(6–10): 549–556.

195

Pøehledné èlánky

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4

Renaud J, Berlim MT, McGirr A, et al. Current psychiatric morbidity, aggression/impulsivity, and personality dimensions in child and adolescent suicide: A case-control study. J Affect Disord 2008; 105(1–3): 221–228.

Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M. Structured clinical interview for DSM-IV (SCID). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research, 1994.

Robins E, Gassner S, Kayes J, et al. The communication of suicidal intent: a study of 134 consecutive cases of successful (completed) suicide. Am J Psychiatry 1959; 115(8): 724–733.

Turecki G. Dissecting the suicide phenotype: The role of impulsiveaggressive behaviours. J Psychiatry Neurosci 2005; 30(6): 398–408.

Runeson B, Beskow J. Borderline personality disorder in young Swedish suicides. J Nerv Ment Dis 1991; 179(3): 153–156.

Valtonen HM, Suominen K, Haukka J, et al. Differences in incidence of suicide attempts during phases of bipolar I and bipolar II disorders. Bipolar Disord 2008; 10(5): 588–596.

Schneider B, Maurer K, Sargk D, et al. Concordance of DSM-IV axis I and II diagnoses by personal and informant’s interview. Psychiatry Res 2004; 127(1–2): 121–136.

Yoshimashu K, Kiyohara C, Miyashita K. Suicidal risk factors and completed suicide: Meta-analyses based on psychological autopsy studies. Environmental Health and Preventive Medicine 2008; 13(5): 243–256.

Schneider B, Grebner K, Schnabel A, et al. Impact of employment status and work-related factors on risk of completed suicide: Acase– control psychological autopsy study. Psychiatry Res 2011; 190(2–3): 265–270.

World Health Organization. Suicide data (cit. 16-10-2015). Dostupné online: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en

Sisask M, Värnik A. Media Roles in Suicide Prevention: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health 2012; 9(1): 123–138.

Zhang J, Conwell Y, Wieczorek WF, et al. Studying Chinese suicide with proxy-based data: Reliability and validity of the methodology and instruments in China. J Nerv Ment Dis 2003; 191(7): 450–457.

Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. Structured clinical interview for DSM-III-R, patient version. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1988.

Zhang J, Lamis DA, Yuanyuan K. Measuring Chinese Psychological Traits and Social Support With Western Developed Instruments in Psychological Autopsy Studies. J Clin Psychol 2012; 68(12): 1313–1321.