PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SEKRETARIAT DAERAH
xompl€k Perftentoran & Permukiman Terpadu pemorinreh proyinsi Kepurauan Bangka Beritung Air ltam Pangkalpinang 33148 Fax. (O?.t7)438965, Tstp. (0t17){d325, t139326,i39327
Pangkalpinang,
Nomor Sifat Lampiran Hal
,/
Agustus 2014
Kepada Yth. Bupati / Walikota
B92ltd18 7BKD/2014 Segera
Se-Provinsi Kepulauan
1(satu) berkas Penerimaan Calon Praja IPDN
Belitung
Bangka Eelitung Tahun Ajaran 20141201s
di-
Provinsi Kepulauan
Bangka
TEMPAT
Sehubungan dengan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri RI Nomor : 892.1/a189/Sl tanggal 19 Agustus 2014 tentang pedoman pelaksanaan seleksi Penerimaan calon Praja IPDN Tahun 2014, berikut disampaikan penEumuman Pendaftaran calon Praja IPDN dan seleksi Administrasi
Daerah Kabupaten/ Kota dimulai tanggal
di
Badan Kepegawaian
23 Agustus s.d. 30 Agustus 2014
(pengumuman terlampir).
Berkenaan dengan
hal tersebut di atas, mohon kiranya Bapak
Bupati/
walikota memfasilitasi Penerimaan calon praja IPDN Tahun 2014 sebagaimana edaran Menteri Dalam Negeri (terlampir).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n. GUBERNUR KFPULAUAN BANGKA BELITUNG SEKRETARIS DAEMH,
Ir. H. SYAHRUDIN, M.Si. PEMBINA UTAMA MADYA Nip. 19620213 199003 1003 TemtJusan disampaikan kepada Yth.
Guber ur Kepulauan Banqka Belihrn0 {sebagai laporan)"
GUBERNUR KTPULAUAN BANGKA BELITUNG PENGUMUMAN
NOMOR
: 892.113t3 l1RDlZOl4
TENTANG PENERIMAAN CALON PRAJA (CAPRA) tNST|TUT PEMERTNTAHAN DALAM rufCEnt'ttpOt tr TAHUN AJARAN 201412015
surat Erjaran Menteri Daram Negeri Repubrik Indonesia Nomor 892.V4189/sl tanggal 19 Agustus 2014 tentang petunjuk reknis seleksi penerimaan Cafon Praja Tahun Apran zri.4/Zot5, pemerinta'h provinsi kepulauan Bangka Belrtung memberikan 'PDN kesempatan kepada puha/putri di ringkungan provinsi Kepurauan ean"qta getnung untuk men0ikuti seleksi penerimaan calon prala instit-ut pemerintahan oaram lve6eri iiporvl, dengan ketentuan sebagai berikut ; a, Persyara[an pendaftaran Menindakranjuti
..
l
Persyaratan Administrasi sebagai berikut : a. Warga Negara Republik Indonesia: b. usia rrelamar/peserta seleksr per tangqar 1 Desember 20r4 berusia minimar 16 (enam b€tas) tahun dan maksimal berusia 21 (dua puluh satu) tahun;
c. Nilai rata-rata Ijazahlsurat .Tanda Tamat Beralar (sfrB) s"korah Men"ngah Atas (sMA)/ Madrasah Arivah (MA) mrnimar 7,00 (fujuri korna nor notl aenja'n ianun Ijazah/surat Tanda Tamat Belajar (SITB) Sekota-h Menengah RtaslsuniTNadrasarr
Aliyah (MA) pendaftar, yaitu tahun 2012, i013, dan 2014; d. Tinggr Badan pelamar. pria minrmal 160 cm dan pelamar wanita minimar 155 cm; e Tidak bertato atau bekas tato dan bagi pelamar pria tidak ditindik atau bekas dlt;noir telinganya atau anggota badan lainnyi kecuali karena ketentuan agama/adau
f-
Tidak Menggunakan kacamata/rensa kontak sesuar dengan unsur kesehatan;
pemeriksaan
g. Berum pernah menikahy'kawin, hamir/merahirkan dan sanggup tidak menikah/kawrn selama mengikuti pendidikan.yang diketahui orang tua/wari dan disahkan oreh kepara Desa/Lurah setempat, yang dinyatakan secara teriuris, ditandatangani di atas materai RP. 6.ooo;
h. Be6edia mentaati peraturan kehidupan praja dan bersedia mengembarikan seruruh biaya pendidikan yang dikeluarkan Pemerintah dikarenakan riengundurkan cliri,
2.
diberhentikan dan/atau melanggar peraturan pendidikan: Persyaratan administrasi tersebut dibuktikan dengan melampirkan dokumen sebaga, berikut: a. Fotocopi Akte Kelahiran/Surat Kena{ Lahirj
b' Fotocopy ljazah/surat
_Tanda Tamat Berajar (srrB) sekorah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) yang ditegatisir oteh pejabat yang b€rwenang;
c' surat Keterangan Berbadan sehat te;masuk finqgi uaoin
-crari
dokter"pemerintan
{ puskesmas/RSUD); d. Biodata Calon pesefta Seleksi sebagaimana dalam lampiran I; e' surat Pernyataan berum pernah menikah/kawin, hamii/merahirkan dan sanggup tidak menikah/kawin serama mengrkuti pendicrikan yang diketahui orang tuiTivari oan disahkan oleh Kepara Desa/Lurah setempat, yang dinyatakan secara terturis, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- sebagaimana dalam lampiran II; _ f. surat pernyataan bersedia mentaati peratrian kehidupan eri]u oun bersedia mengembalikan s€luruh biaya pendidikan yang dikeluarkan pemerintah dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dan/atau melanggar peraturan pendidikan. diketahui oleh orang tua/wari yang dinyatakan secara terturis, ditandatangani di atas rnaterai Rp. 6.000,- sebagaimana dalam lamoiran Ili.
s lllat pernyataan siap diberhentikan FTUN jika melakukan
tanpa menuntut dimuka pengadilan meralui tindak kriminar, mengkonsumsi maupun menjuar belikan narkoba, melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan, dan melakukan
tindakan asus a, berdampak hukum atau tidak, yang dinyatikan secara tertulis dan ditandatangani di atas materai Rp,6000,- sebagaihana daiam lampiran IV;
h' Pas photo berwarna menghadap kedepan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4(empat) rembar, dan 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,
i.
latar belakang merah; Persyaratan Administrasi tersebut disusun rapi dan dimasukkan kedalam stofmap berwarna biru bagi peramar pria dan stofmap t)erwarna merah bagi peramar wanita.
Tempat dan Waktu pendaftaran : 1. Pendaftaran dilakukan di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. 2. Pendaftaran dilaksanakan mulai tanggal 23 s.d. 29 Agustus 2014. Tahapan:
di
wilayah
Seleksi dilakukan melalui tahapan sebagai berikut:
seleksi Administrasi oreh Badan Kepegawaian Daerah KabupatenlKota, yang dikoordinasikan oieh pemerintah provinsi dilaksanakan pada tanggal 24 Agustus s.di 30 Agustus 2014. Ies lsr.fqloqi dan Tes Integritas dan Kejujuran oleh Dinas psikotogi TNI Angkatan Darat di Ibukota Provinsi criraksanakan pada tanggal 5 september s.d. s septimber 2014. Tes Kesehatan' Tes kesehatan oreh Badan Kepegawaian Daerah provrnsi bekerja sama dengan Rumah sakit umum Daerah (RSUD) pemerintah RS. TNI dan/atau Poiri di Ibukota provinsi diraksanakan pada tanggal 1z september s.d. 19 september 2014. ta T€s Kesamaptaan/lasmani, oleh Badan Kepegawaian Daerah provinsi bekerja sama dengan Tim lasmani POLDA atau Tim Jasmani KODAM/KoREM setempat di lbukota Provinsi diiaksanakan pada tanggal 21 September s.d. 23 September 2014. e. Tes.Kemampuan Dasar (TKD) dengan menggunakan Computer Assisted Test (CAT), di ibukota Provinsi dilaksanakan pada tanggal 27 septernber s.d. 30 septimbei 2014. f. Penentuan akhir (Pantukhir) dilaksanakan di Kampus IPDN latinangor lawa Barat (cek ulang Kesehatan dan Kesamaptaan serta wawancara) dilaksanakan pada tanggal 10 Oktober s.d. 14 Oktobe. 2014.
is
g. h.
Perrgumuman nama-nama p€serta yang lulus seieksi penentuan Akhir (Pantukhir)/diterima menjadi praja IPDN pada tanggat t4 Oktober 2014. seleksi penerimaan capra IPDN menggunakan SISTEM GUGUR yaitu para peserta dapat mengikuti tahap seleksi tahap selanjutnya apabila dinyatakan lulus/memenunr syarat pada tahap sebelumnya.
Bagi Putra/Putri Provinsi Kepulauan Bangka Belitung yang berminat dan memenunr persyaratan sebagai calon Peserta sebagaimana tersebut di atas, dapat mendaftarkan diri pada Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota di wilayah provinsi Kepulauan Bangka Belitung. informasi lebih lanjut dapat menghubungi Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota seProvinsi Kepulauan Bangka Belitung dapat mengakses website htpp. www. bkd. babetprov.go. id.
dan
Ditetapkan di Pangkapinang pada tanggal Agustus 2014
2l
llu
;;r *"""""""""""""'2014 YTH. MENTERI DALAM NEGERI Cq. SEKRETARIS JENDERAL KEMENTRIAN DALAM NEGERI
UL_ JAIGRTA
SAYA YANG BERTANDA TANGAN
DI BAWAH INI
:
NAMA TEMPATTTANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN AGAMA
PENDIDIKAN TEMKHIR ALAMAT
DENGAN
INI
MENGAJUKAN PERMOHONAN AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PRNA
IPDN TAHUN 2014 SEBAGAI
1,
MHAN PERTIMBANGAN BERIKITT SAYA LAMPIRKAN
:
PHOTOCOPY UAZAHISTTB DAN NEM/NUAN SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)/ MADMSAH ALIYAH (MA) YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PE]ABAT YANG BERWENANG RANGKAP 2
(DUA)
2, BIODATA MNGKAP 2 (DUA). 3. SUMT KETEMNGAN BERBADAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT
UMUM DAEMH (RSUD)/
PUSKESMAS PEMERINTAH.
4. 5. 6.
7.
SUMT PERNYATMN BELUM PERNAH MENIKAH/KAWIN, HAMIUMEI.AHIRKAN DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH/KAWIN SELAMA MENGIKUTI PENDIDII(AN (BERMATERAI RP,6OOO,OO), SURAT PERNYATMN PERNYATMN BERSEDIA MENTMTI PEMTURAN KEHIDUPAN PRAIA DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SELURUH BIAYA PENDIDIKAN YANG DIKELUARKAN PEMERINTAH DIKARENAKAN MENGUNDURKAN DIRI, DIBERHENTIKAN DAN/ ATAU MELANGGAR PEMTURAN PENDIDIKAN(BERMATERAI RP.6OOO,OO). SURAT PERNYATMN SIAP DIBERHENTIKAN TANPA MENUNTUT DIMUKA PENGADILAN MELALUI TTUN ]IKA METAKUKAN TINDAK KRIMINAL, MENGKONSUMSI MAUPUN MENJUAL BELIKAN NARKOBA, MELAKUKAN PERKELAHIAN, PEMUKULAN DAN PENGEROYOKAN, DAN MELAKUKAN TINDAKAN ASUSILA, BERDAMPAK HUKUM ATAU TIDAK (BERMATEMI Rp.6000,00). PAS FOTO BEWARNA (LATAR BELAKANG MERAH) UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 4 LEMBAR DAN 4X6SEBANYAK2LEMEAR.
BESAR HARAPAN SAYA KTMNYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH.
PELAMAR,
Materai Rp. 6000,-
(NAMA LENGKAP &TANDA TANGAN)
Pas Photo
BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRNA IPDN TAHUN A]ARAN 2OT4I2OL5
Berwama 3X4
I.
ASAL DAEMH
a.
Provinsi
b. Kabupaten/Kota
II.
IDENTITAS PESERTA
a. Nama Lengkap b. Tempat/ Tgl lahir
c. Jenis Kelamin d. Agama Tinggi Badan f. Berat Badan s. Alamat Domisili
PENDIDIKAN
a. lenis Sekolah
(sMA/MA)x
b. Nama Sekolah
-
Tahun Lulus Rangking
Nilai Rata-Rata STIB/UAZAH
c. Jurusan N.
ORANG TUA
a.
Nama Ayah Pekerjaan
b. Nama Ibu Pekerjaan
c. Alamat
Orang Tua
CPNS Calon Praja IPDN,
(... * Coret yang tidak perlu
...... .. ............. ....
......)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempatfl-g| Lahir No. KTP Jenis Kelamin Agama
Alamat No. Telepon
Menyatakan bahwa:
1.
Sampai saat ini saya belum pemah menikah/kawin dan/atau hamiflmelahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan
sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Orang Tua/Wali,
Yang membuat Pernyataan,
Matemi Rp. 6m0,-
(............................................)
Mengetahui, Kepala Desa/Lurah
(............................................)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
TempatfiglLahir No. KTP Jenis Kelamin Agama
Alamat No. Telepon
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:
Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja
di
Kampus Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang
telah dikeluarkan Pemerintah, mengundurkan dikarenakan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
2014 Mengetahui, Orang Tua/Wali,
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(............................................)
(.........................................,..)
Yang beftanda tangan di bawah ini:
Nama Tempatflgl
:
Lahir
:
No. KTP Jenis Kelamin Agama
Alamat No, Telepon
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain: Melakukan Tlndakan Kriminal; Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba; Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan Melakukan Tndakan Asusila.
Berdampak hukum atau tidaK akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.
2074 Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(...........................................)
Mengetahui, Ketua RT
Materai Rp. 6000,-
(..................... ......................)
Orang Tua/Wali,
Materai Rp. 6000,-
(...........................................)
