provedení LP (praktické cvičení, modelové situace, komplikace, atraumatická versus klasická jehla)

15.11.2010 1. indikace a kontraindikace k LP 2. provedení LP (praktické cvičení, modelové situace, komplikace, atraumatická versus klasická jehla) 3. likvorologické vyšetření (indikace, výtěžnost a vyhodnocení výsledků jednotlivých vyšetření, obrazy u základních dg)

Indikace k provedení LP:   zánětlivé/dysimunitní procesy - infekční - autoimunitní (centrální, periferní) - paraneoplasie   krvácení (dif. dg SAK)   infiltrace mening, lymfom   léčebná LP (intrathekální aplikace léků = i.t. = ITA, odlehčovací punkce)

Kontraindikace LP:   ↑ intrakraniální tlak s rizikem okcipitálního konu - oční pozadí - CT, MRI mozku   koagulace – CAVE Warfarin (nutno převést na LMWH) - trombocytopenie v infekce v místě vpichu

Provedení LP 1.  informace pacientovi 2.  volba typu jehly klasická (Quincke) x atraumatická (Sprotte) – 90/120 mm

ležící pacient zjevná neuroinfekce odlehčovací LP věk > 75 let (?) přání pacienta

3. podpis informovaného souhlasu - 2 kopie: do dokumentace + pacientovi

4. LP

lig. flavum dura mater proces. spinosus

s.a. prostor

epidur. prostor

Poznámky k LP: 1.  poloha pacienta 2.  určení místa vpichu 3.  dezinfekce a sterilní přístup 4.  vpich jehly – sklon, hloubka 5.  orientace v prostoru 6.  vlastní odběr, manipulace s mandrénem 7.  event. i.t. aplikace 8.  zasunutí mandrénu zpět + zámek 9.  vytažení jehly 10. komunikace s pacientem (po celou dobu zákroku), doporučení po LP

5. zápis do dokumentace: Na 1. vpich provedena LP atraumat. jehlou ve výši L4/5, odebráno 10 ml čirého, bezbarvého moku. Odesláno ad cyto, bioch., OCB, borrelie..... I.t. aplikováno.... Výkon bez komplikací. Dop.: 30 min. ležet, klidový režim, tekutiny. MUDr.

Komplikace LP Běžné: bolest v místě vpichu krátkodobá iritace kořene (kontaminace venózní krví)

jehla á k c i s kla až 40%

Málo časté: postpunkční syndrom kolapsový stav (epi parox) punctio sicca Velmi vzácně: neuroinfekce po LP arachnoiditis sy zadržené míchy (tethered cord)

Řešení postpunkčního syndromu: -  klidový režim, tekutiny, analgetika -  blood patch (ARO, Centrum bolesti VFN)

Tlak v likvorových cestách -  LP vleže: 70-200 mm H2O -  LP vsedě: 250-400 mm H2O Likvor -  čirý, bezbarvý -  purulentní -  sangvinolentní -  xantrochromní -  fibrinová síťka, Froinův sy („kompresivní likvor“)

Pandyho reakce -  orient. vyš. blíkoviny, v naší lab. se již neprovádí

Celková bílkovina (proteinorhachie) norma: 0,150 – 0,450 g/l (200x méně než v plazmě) -  zánět (inf., RS, GBS,...) -  kompresivní sy

x x

Glukóza (glykorhachie) 60% glykémie hypo: purulenta (až 0 mmol/l) karcinomatóza mening SAK

Chloridy x (hl. aniont v likvoru) x -  bazilární TBC meningitis ? x obsolentní, chloridy nemají u TBC význam

Laktát 1,0 – 2,9 mmol/l - prakticky neprochází HEB - syntéza při anaerobním metabolismu -  pomalý odsun z likvoru ↑  laktát: purulenta ischémie tu SAK

x

Spektrofotometrie: v oxyhemoglobin v methemoglobin v bilirubin (orientačně zkouška 3 zkumavek) x

Koncepce HEB

x x x

Paul Ehrlich 1885

Hemato-encefalická bariéra (HEB)

CADHERIN OCCLUDIN CLAUDIN

Albumin -  v organismu produkován pouze v játrech veškerý albumin v likvoru pochází z krve -  albuminový kvocient ukazuje na funkci HEB

AlbCSF ______ Qalb = Albsérum -  ↑ Qalb = zánět CNS nebo překážka v likvor. cestách -  ovlivněno věkem -  porucha HEB: lehká (př. RS), středně těžká (př. virová encefalitis), těžká (GBS, borrel., karcinomatosa)

Ig v likvoru přestup přes HEB + intrathekální syntéza -  k odlišení těchto 2 zdrojů nutno porovnat:

QIgG IgGCSF AlbCSF ____ = ______ : ______ = IgG index IgGsérum Albsérum Qalb IgGindex nebo IgAindex > 1,2 IgMindex > 2,4

= i.t. syntéza

Reiberova rovnice a diagram (hyperbola) (IgM, IgA)

1. norma 2. porucha HEB 3. porucha HEB + i.t. synt. 4. i.t. synt. bez poruchy HEB 5. chyba při odběru nebo lab. chyba

IgG dominance -  RS (chron. HIV encefalitis, neurolues) IgA dominance -  neuroTBC (mozkový absces) IgM dominance -  neuroborreliosa, NHL IgG + IgA + IgM -  oportunní infekce (CMV, toxoplazmóza)

Specifické proteiny 80% proteinů ze séra (hlavně albumin) 20% i.t. původ z leptomening a mozkového parenchymu Transferrin – průkaz CSF v sekretech (ß-trace – Homolka)

MBP – myelin. bazický protein (nespecif. destrukce myelinu) Beta-2-mikroglobulin (lymfom, leukémie, oportunní infekce vč. HIV) NSE – neuron specif. enoláza (marker neurodegenerace) S-100 protein (marker neurodegenerace) CEA – karcinoembryonální Ag (onkomarker, meta) (14-3-3 u CJD, patologie FTN Krč)

Cytologie   kvantitativní   kvalitativní

x x x

Elementy -  dříve v komůrce 3,2 mm3 è počet/3 -  dnes Fuchs-Rosenthalova komůrka è x/1 µl

Norma: 0-15/3 (resp. 0-5/1µl)

Původ buněk: hematogenní, z výstelky likvorových cest 70% lymfocyty 30% monocyty (klidové formy)

Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN

Arteficiální příměs krve = nutná korekce: 1000 ery è -1 element a -0,01 g/l bílkoviny

Bakteriální (purulentní) meningitida elementy > 1000 (neutrofily) CB > 2 g/l ↓  glukosa (až 0) laktát > 3,5 mmol/l Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN

Neisseria mening.

Gram negativní diplokoky (barvení dle Grama)

Neutrofilní granulocyt, erytrocyty, lymfocyt a extracelulárně bakterie


Streptococcus pneumoniae


Nehnisavá (serózní, lymfocytární) meningitida elementy > desítky/sta CB – do 2 g/l glukosa norm. laktát do 3,5 mmol/l


Lymfocytárná pleocytosa

SAK


sangvinolentní likvor po centrifugaci nažloutlý Spektrofotometrie: Oxyhemoglobin Bilirubin Fagocytované erytrocyty Celková bílkovina ↑─↑↑ Glukóza N─↓ Laktát ↑

Erytrosiderofág

Siderofágy

Maligní infiltrace mening Elementy norm. - tisíce Maligní elementy Celková bílkovina N - ↑↑ Glukóza ↓ Laktát

Maligní elementy

↑↑


Primární tumor: ca mammy


RS Základní cytologie a biochemie může být zcela norm. Elementy desítky-sta/3 Lymfocyty i aktivované formy, plasmatické b. Celková bílkovina N nebo mírně ↑ Glukóza

N

Laktát

N

IEF ≥ 2 oligoklonální IgG

Plasmatické b. a lymfocyty Plasmatická buňka Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN

Izoelektrická fokusace (IEF)   oligoklonální pásy (OCB)

x


IEF IgG v komplementární metoda k dg zánětlivých procesů s i.t. syntézou (IgA, IgM méně senzitivní) Typ 1) Normální likvor Typ 2) Oligoklonální IgG pouze v likvoru (např. RS) Typ 3) Oligoklonální IgG v likvoru a jiné identické pásy v likvoru a séru (např. neuroborreliosa) Typ 4) Identické oligoklonální pásy v likvoru a séru, tzv. mirror pattern (poruchy HEB, např. paraneoplastické sy, GBS) Typ 5) Monoklonální pásy v likvoru a séru (myelom, monoklonální gamapatie) - alkalická oblast (spíše RS), kyselá oblast (více inf. etio)

x x x x x x x x x

x

PCR HSV1, HSV2, EBV, CMV, VZV, HHV6 -  sensitivita HSV1 98%, CMV 89-95%

JCV (Brno, sensitivita 76%) - PML M. tuberculosis (plicní VFN) Borrelia burgdorferi (sensitivita < 40%)

Elektronová mikroskopie (SZÚ) Borrelia burgdorferi herpetické viry

FACS (Fluorescence Activated Cell Sorting) -  lymfom, leukémie -  ÚKBLD VFN CD 1a, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11b, 11c, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 30, 33, 34, 36, 38, 41, 42b, 43, 45, 45RA, 45RO, 49d, 52, 54, 55, 56, 57, 59, 61, 62L, 64, 65, 66, 69, 71, 79a, 79b, 81, 95, 103, 117, 123, 127, 138, Ki67, FMC 7, GPA, HLA DR, HLA-G, KAPPA, LAMBDA, ZAP-70, TCR alfa, beta, TCR gama, delta, TCR V beta řetězce, TdT, MPO, CXCR3.

Děkuji za pozornost.

provedení LP (praktické cvičení, modelové situace, komplikace, atraumatická versus klasická jehla)

Recommend Documents