Protocol HIV neurologie Auteurs: Mosch, neuroloog Datum: 1.6.2009 Revisie: momenteel onder revisie
Inleiding AIDS werd voor het eerst herkend in 1981. Sindsdien heeft de incidentie epidemische proporties aangenomen, met name in de VS en Centraal West Afrika. Betreft infectie t.g.v. een specifiek RNA bevattend retrovirus. Twee typen, HIV‐I en HIV‐II (laatste m.n. in West Afrika). Door middel van reverse transcriptase maakt het virus DNA, dat in het chromosoom van de ontvanger wordt geïntegreerd. Het bezit een specifiek lymphotropisme dat selectief CD4 (helper) lymfocyten infecteert en vernietigt. De afname van de T4 lymfocyten vermindert de cellulaire immuniteit. Dit laatste interfereert indirekt met de B‐lymfocyten activiteit, en veroorzaakt macrofaag dysfunctie. Patiënten vertonen lymfopenie, afname CD4 lymfocyten, toename in CD8 (suppressor) lymfocyten en hypergammaglobulinaemie. Ratio CD4/CD8 wordt o.a. gebruikt als maat voor immuunstatus.
Liquoronderzoek bij HIV Ook zonder onderliggende oorzaak is de liquor bij HIV positieve patiënten bij 40‐60% afwijkend in de vorm van verhoging celaantal, eiwit verhoging en verhoogd IgG.
Nietspecifieke verschijnselen bij HIV Hoofdpijn bij HIV Aanvullend onderzoek verrichten naar toxoplasmose en cryptococcen meningitis. Ook wanneer er geen aanwijzingen voor focale afwijkingen zijn een CT cerebrum maken, daarna eventueel een LP. Indien meerdere focale laesies aanwezig zijn: behandelen als toxoplasmose (zie verderop). Bij één lesie: behandelen als toxoplasmose gedurende, òòk bij negatieve toxoplasmose‐serologie. Indien na twee weken geen verbetering kliniek en/of beeldvorming: MRI cerebrum en eventueel biopsie. Insulten bij HIV Ook zonder onderliggende infectie of tumor hebben HIV patiënten een grotere recidief kans op insulten, dus starten met anti‐epileptica na 1 insult. EEG derhalve in principe niet geïndiceerd. Neurologische complicaties bij een HIVinfectie Een overzicht van de meest voorkomende CZS complicaties bij HIV is weergegeven in
Tabel 1.1. De belangrijkste cq. meest voorkomende zullen in meer detail worden besproken in de komende secties. Tabel 1.1: CZS complicaties bij een HIV infectie. Haardvormige afwijking in cerebro sulfadiazine Toxoplasmose
50‐70%
Primair intracerebraal lymfoom
10‐25%
PML
10‐22%
(NB Niet diagnostisch biopt)
10%
Candida abces
3%
Cryptococcoom
2%
Kaposi sarcoom
1%
Tuberculoom
1%
Herpes simplex encefalitis
1%
Diffuse afwijkingen in cerebro Encephalopathie AIDS dementie complex Metabole encefalopathie acute HIV‐1 encefalitis CMV‐encefalitis Toxoplasmose (diffuse vorm) Herpes simplex encefalitis Meningitiden Cryptococcenmeningitis
HIV‐1 meningitis (of aseptische meningitis, HIV1 p24 antigeen aantoonbaar)
Meningitis lymfomatosa
(mn B cel lymfoom)
Meningitis tuberculosa
Luetische meningitis
Listeria meningitis
Cerebrale toxoplasmose Diagnostiek CT‐hersenen: meerdere haarden, aankleurend (vaak ringvormig), vaak oedeem. LP is niet geïndiceerd; wel: toxoplasmose‐serologie. Behandeling Dit is weergegeven in Tabel 1.2. Tabel 1.2: Behandeling cerebrale toxoplasmose. levenslang
sulfadiazine 6 weken 4dd 1gram, daarna 4dd 500mg (vaak allergische reacties na 7‐10 dagen) pyrimethamine 1dd 50mg (eerste dag oplaaddosis 1 keer 100mg) folinezuur 1dd 15mg
alternatief
clindamycine 6 weken 4dd 600mg, daarna 3dd 450mg (vaak diarree bij hoge doseringen)
experimenteel
claritromycine 6 weken 2dd 1gram, daarna 2dd 500mg met pyrimethamine of atovaquon 4dd 750mg monotherapie
NB. Dexamethason alleen bij gedaald bewustzijn of fors oedeem en dan kortdurend. 10% recidief.
Cryptococcenmeningitis Diagnostiek LP: hoge druk, lichte toename polynucleaire cellen, eiwit licht verhoogd en glucose licht verlaagd, cryptococcen in direct preparaat, cryptococcen antigeen, kweek. NB 65% van de patiënten met een cryptococcen meningitis is niet nekstijf! Therapie ‐ inductie therapie: Amfotericine B 0.5‐0.7mg/kg/d/dag iv flucytosine 100‐ 150mg/kg/dag po (max 4dd 2gram, bloedbeeld co, kan iv) Na 2 wk LP: als kweek negatief: na week 3 amfotericine stop. Als kweek positief: amfotericine continueren en na 1 week: opnieuw LP.
‐ Onderhoudstherapie: fluconazol 3‐10wk 400 mg, daarna 200 mg levenslang. Tevens: 25 mg hydrocortison tegen flebitis aan iedere infuusfles toevoegen; bij koude rilingen: pethidine 25mg iv. Nierfunctie regelmatig controleren. ‐ Alternatief: fluocanozol 400‐ 800/dag en flucytosine 100‐150mg/kg/d gedurende 6 weken. Snel toxiciteit in de vorm van ernstige huidreacties. Hierbij regelmatig liquordruk controleren.
Progressieve multifocale leukoencephalopathie Diagnostiek MRI cerebrum: meerdere asymmetrische focale afwijkingen met verhoogde signaalintensiteit in de witte stof, zonder ruimte innemend effect LP: aspecifiek, aantonen JC virus in de liquor. Therapie Geen. Experimenteel: cytarabine 5 daagse kuren 2mg/kg/dd iv met een interval van 9 dagen tussen de kuren; eerst 3 kuren en daarna evaluatie aan de hand van kliniek en MRI. Bijwerking: beenmergsuppressie.
CMVencephalitis Diagnostiek CT aspecifiek met soms periventriculaire aankleuring na contrast (ependymitis). LP. Therapie Geen, (1 pt tijdelijke verbetering na ganciclovir en foscarnet) Zie CMV polyradiculomyelopathie. Regelmatig controle retinitis.
Primair intracerebraal lymfoom Blijft in principe beperkt tot de hersenen. Diagnostiek CT/MRI en LP, in de toekomst mogelijk PCR op EBV Therapie Radiotherapie 4000 rad (OUDE UNIT??) gehele schedel en 1500 rad op de tumor, dexamethason.
Aids dementie complex Langzaam progressieve dementie van het subcorticale type Diagnostiek MRI (atrofie en hypodense afwijkingen in witte stof, met name periventriculair), LP en uitsluiten opportunistische infecties en tumoren. Therapie Zidovudine 3dd 200mg, eventueel ophogen naar 1000‐1200 mg per dag. Heeft ook preventief effect. Bijwerkingen: beenmergsuppressie. Myelopathie Bij HIV kunnen verschillende soorten van myelopathie voorkomen. Een overzicht is weergegeven in Tabel 1.3. Tabel 1.3: Overzicht vormen van myelo‐ en radiculopathie die bij HIV kunnen voorkomen. HIV‐1 vacuolaire myelopathie (mn achterstreng en pyramidebanen, MRI gb, therapie geen) Primaire HIV‐infectie CMV‐polyradiculomyelopathie VZV‐radiculopathie HSV‐myelitis HTLV‐1 myelopathie Lymfoom (epiduraal of intraduraal) Vitamine B12 deficiëntie
CMVpolyradiculomyelopathie Diagnostiek LP: celreactie 50‐200/3, met name granulocyten, CMV in situ hybridisatie of immunohistochemie en viruskweek (de laatste is positief bij de helft van de patiënten). Therapie Ganciclovir 10mg/kg/dd iv in 2 doses, gedurende 3 weken. Bij goede respons daarna 5mg/kg/dd iv via porth‐a‐cath systeem Bijwerking beenmergsuppressie. Daarnaast
foscarnet 3dd 60‐80mg/kg iv Alternatief: combinatie van ganciclovir en foscarnet (niet goed onderzocht). Probleem: vaak resistentie.
NietCZS complicaties bij HIV Neuropathie
Distale symmetrische polyneuropathie; Inflammatoire demyeliniserende polyneuropathieën (acuut en chronisch); Mononeuritis multiplex (soms CMV; corticosteroiden hebben geen effect) Autonome neuropathie; Toxische polyneuropathie (didanosine en zalitabine = reversibel en lage dosering soms geen probleem); CMV‐polyradiculomyelopathie.
Myopathie
HIV‐1 geassocieerde polymyositis (therapie corticosteroiden); Zidovudine‐geassocieerde myopathie (soms zidovudine in lage dosering mogelijk); HIV‐wasting syndrome (in laat stadium bij cachexie, algehele afbraak);
Distale symmetrische polyneuropathie Therapie Mogelijkheden zijn aangegeven in Tabel 1.4. Tabel 1.4: Therapeutische mogelijkheden bij polyneuropathie bij HIV.
amitriptyline
start 25mg a.n., na 1 week ophogen tot max 150 mg
carbamazepine
2dd 100mg, na 3 dagen ophogen naar 2dd 200 mg, daarna eventueel ophogen tot 3‐4dd 200 mg
tramadol
3dd 50mg, eventueel ophogen naar 4dd 100 mg
lamotrigine en gabapentine
effect nog niet aangetoond
