PROPOSAL TESIS EFEKTIVITAS PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (TABLET Fe) TERHADAP PENINGKATAN KADAR Hb PADA IBU HAMIL TRIMESTER 3 DI PUSKESMAS KEMAYORAN KABUPATEN BANGKALAN
Untuk memenuhi sebagian persyaratan pendaftaran S2 Kebidanan
Oleh: Ira Rahayu Tiyar Sari
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Salah satu indicator dalam keberhasilan pemberian pelayanan kesehatan atau gambaran kesejahteraan masyarakat di suatu Negara adalah Angka Kematian Ibu (AKI). Di Negara kita Indonesia jumlah AKI berdasarkan hasil Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2012 sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup, namun angka ini melebihi target global MDG’s (Millenium Development Goals) yang ke-5 tentang AKI pada tahun 2015 yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup. Penyebab kematian ibu terbesar selama kurun waktu tahun 2010 sampai tahun 2013 adalah perdarahan, diikuti oleh hipertensi dan infeksi. Sedangkan partus lama merupakan penyumbang kematian ibu terendah. Sementara itu penyebab lainnya adalah yang juga perlu penanganan yang serius adalah penyebab tidak langsung seperti penyakit kanker, ginjal, jantung, tuberculosis atau penyakit lain yang diderita ibu (InfoDATIN, 2014). Perdarahan sebagai penyebab
kematian ibu dapat terjadi pada
kehamilan, persalinan dan juga masa nifas. Perdarahan dapat terjadi karena kurangnya kadar hemoglobin ibu / anemia sebelum maupun selama masa kehamilan. Penyebab langsung perdarahan antara lain adalah grandemultipara, perdarahan post partum sebelumnya atau pelepasan plasenta secara manual, solusio plasenta, plasenta previa, anestesi inhalasi berlebihan, kehamilan multiple,
polihidramnion,
proses
persalinan
yang
memanjang,
persalinan
2
presipitatus, melahirkan dengan cunam yang sulit,
versi dan ekstraksi,
korioamnionitis dan ekstraksi sungsang (Manuaba, 2007). Saat kehamilan berlanjut, ekspansi volume plasma lebih besar dari peningkatan hitung sel darah merah. Hal ini memicu efek hemodilusi dan turunnya hematocrit, bersamaan dengan penurunan kadar hemoglobin. Kondisi tersebut dinamakan anemia fisiologis. Kadar Hb yang berada di luar kisaran normal untuk kehamilan harus di investigasi dan suplementasi zat besi harus dipertimbangkan jika diindikasikan. Kadar sebesar 11 g/dl saat kontak pertama dan 10,5 g/dl pada gestasi 28 minggu (Oxford Handbook Of Midwifery, 2011). Menurut Manuaba (2007), anemia pada ibu hamil dapat diklasifikasikan menjadi 4, yaitu tidak anemia (Hb 11 gr%), Anemia ringan (Hb 9-10 gr%), Anemia sedang (Hb 7-8 gr%) dan Anemia berat (Hb < 7 gr%). Persediaan Fe minimal pada setiap kehamilan akan menguras persediaan Fe tubuh dan pada akhirnya anemia pada kehamilan terjadi. Pada kehamilan darah ibu mengalami hemodilusi (pengenceran) dengan peningkatan volume 30% sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32 minggu sampai 34 minggu. Jumlah peningkatan sel darah 13% sampai 30% dan haemoglobin sekitar 19%. Bila haemoglobin ibu sebelum hamil sekitar 11 gr% maka dengan terjadinya hemodilusi akan mengakibatkan anemia hamil fisiologis dan Hb ibu akan 9,5 gr%, sehingga seluruh tabet darah yang dibutuhkan oleh ibu hamil sebanyak 900 mg. Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, prevalensi anemia pada ibu hamil di Indonesia sebesar 37,1%. Pemberian tablet Fe di Indonesia pada tahun 2012 sebesar 85 %. Presentase ini mengalami peningkatan dibandingkan pada tahun 2011 yang sebesar 83,3 %. Meskipun
3
pemerintah sudah melakukan program penanggulangan anemia pada ibu hamil yaitu dengan memberikan 90 tablet Fe kepada ibu hamil selama periode kehamilan dengan tujuan menurunkan angka anemia ibu hamil, tetapi kejadian anemia masih tinggi (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Anemia adalah suatu keadaan dimana tubuh memiliki jumlah sel darah merah (eritrosit) yang terlalu sedikit, yang mana sel darah merah itu mengandung hemoglobin yang berfungsi untuk membawa oksigen ke seluruh jaringan tubuh (Proverawati, 2011). Kekurangan zat besi dalam diet merupakan penyebab anemia yang umum dialami oleh ibu hamil. Keperluan akan besi bertambah dalam kehamilan terutama pada trimester akhir. Apabila masuknya zat besi tidak ditambah selama hamil, maka mudah terjadi anemia defisiensi besi (Prawirohardjo, 2010). Menurut Karovitch (2008) yang dikutip oleh Bothamley dan Boyle, defisiensi besi merupakan penyebab tersering (90%) dari anemia dalam kehamilan, diikuti defisiensi folat dan kedua defisiensi ini dapat terjadi secara bersamaan. Wanita hamil sering mengalami defisiensi besi karena kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin (Corwin, 2009). Sedangkan penyebab tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12 (Prawirohardjo, 2010). Program Kelas Ibu Hamil merupakan sarana untuk belajar bersama tentang kesehatan bagi ibu hamil, dalam bentuk tatap muka dalam kelompok yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu-ibu mengenai kehamilan,
perawatan
kehamilan,
persalinan,
perawatan
nifas,
perawatan bayi baru lahir, mitos, penyakit menular dan akte kelahiran. Selain
4
itu, kelas ibu hamil juga bertujuan untuk meningkatkan pemahaman, sikap dan perilaku ibu hamil, diantaranya yaitu pengaturan gizi termasuk pemberian tablet besi untuk penanggulangan anemia (Depkes RI, 2011). Program pemberian tablet besi sudah lama dilakukan oleh pemerintah melalui Departemen Kesehatan RI. Pemberian tablet besi secara cuma-cuma tersebut diprioritaskan untuk ibu hamil, ibu nifas, dan wanita usia subur termasuk remaja putri. Setiap tablet besi berisi 200 mg fero sulfat dan 0,25 mg asam folat (setara dengan 60 mg besi dan 0,25 asam folat). Jumlah tablet besi yang dikonsumsi ibu hamil adalah minimal 90 tablet selama kehamilan. Berdasarkan latar belakang diatas,
maka penulis tertarik
untuk
melakukan penelitian dengan judul “ Efektivitas Pemberian Tablet Tambah Darah (Tablet Fe) Terhadap Kejadian Anemia pada Ibu Hamil Trimester 3 di Puskesmas Kemayoran Kabupaten Bangkalan.” 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah penelitian ini adalah “Bagaimana Efektivitas Pemberian Tablet Tambah Darah (Tablet Fe) Terhadap Penigkatan Hb pada Ibu Hamil Trimester 3 di Puskesmas Kemayoran Kabupaten Bangkalan ?”
5
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1
Tujuan Umum Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui efektivitas pemberian tablet tambah darah (Tablet Fe) Terhadap Peningkatan Hb pada ibu hamil trimester 3 di Puskesmas Kemayoran Kabupaten Bangkalan.
1.3.2
Tujuan Khusus a.
Mengidentifikasi kejadian anemia pada ibu hamil trimester 3 di Puskesmas Kemayoran Kabupaten Bangkalan.
b.
Menganalisa efektivitas pemberian tablet tambah darah (Tablet Fe) pada ibu hamil trimester 3 di Puskesmas Kemayoran Kabupaten Bangkalan.
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tablet Tambah Darah (Tablet Fe) 2.1.1 Pengertian Tablet Tambah Darah (Tablet Fe/ Tablet Besi) Besi dibutuhkan untuk produksi hemoglobin (Hb), sehingga defisiensi Fe (sufate ferrosus) akan menyebabkan terbentuknya sel darah merah yang lebih kecil dengan kandungan Hb yang rendah dan menimbulkan anemia hipokromik mikrositik (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005). 2.1.2 Kebutuhan Tablet Tambah Darah (Tablet Fe/ Tablet Besi) Tubuh manusia sehat mengandung + 3,5 gr Fe yang hamper seluruhnya dalam bentuk ikatan kompleks dengan protein. Kira-kira 70% dari Fe yang terdapat dalam tubuh merupakan Fe fungsional atau esensial, dan 30 % merupakan non-esensial ini terdapat pada hemoglobin + 66 %, myoglobin 3 % dan sisanya terdapat pada enzim-enzim tertentu. Besi non-esensial terdapat sebagai cadangan dalam bentuk ferritin dan hemosiderin sebanyak 25 % dan pada perenkim jaringan kira-kira 5 % (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005). Pada wanita hamil dan menyusui diperlukan tambahan asupan besi sebanyak 5 mg sehari. Bila kebutuhan ini tidak dipenuhi, Fe yang terdapat di gudang akan digunakan dan gudang lambat laun akan kosong. Akibatnya timbul anemia defisiensi Fe. Karena besi dalam bentuk fero paling mudah diabsorbsi maka preparat besi untuk pemberian oral tersedia dalam bentuk berbagai garam fero sulfat, fero glukonat dan fero fumarat. Ketiga preparat
7
ini umumnya efektif dan tidak mahal (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005). Pemberian preparat ini sebanyak 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr% / bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia (Saifuddin, 2002). WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg tablet besi selama 6 bulan
untuk
memenuhi
kebutuhan
fisiologik
selama
kehamilan
(Prawirohardjo, 2010). 2.1.3 Absorpsi Besi (Tablet Fe) Absorpsi besi melalui saluran cerna terutama berlangsung di duodenum dan jejenum proksimal, makin ke distal absorpsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah di-absorpsi dalam bentuk fero. Transpornya melalui sel mukosa usus terjadi secara transport aktif. Ion fero yang sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion fero dalam sel mukosa. Selanjutnya ion fero akan masuk kedalam plasma dengan perantara transferrin, atau diubah menjadi ferritin dan disimpan dalam sel mukosa usus. Secara umum, bila cadangan dalam tubuh tinggi dan kebutuhan akan zat besi rendah, maka lebih banyak Fe diubah menjadi ferritin. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat, maka Fe yang baru diserap akan segera diangkut dari sel mukosa ke sumsum tulang untuk eritropoesis. Setelah diabsorpsi, Fe dalam darah dan diikat oleh transferrin, untuk kemudian diangkut ke berbagai jaringan terutama sumsum tulang dan depot Fe. Bila tidak digunakan dalam eritropoesis, Fe mengikat suatu protein yang disebut apoferitin dan membentuk ferritin. Jumlah Fe yang diekskresi berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yang
8
terkelupas, selain itu juga melalui keringat, kencing, feces, serta kuku dan rambut yang dipotong (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005). 2.1.4 Efek Samping Efek samping yang paling sering timbul dari konsumsi Fe berupa intoleransi terhadap sediaan oral, dan ini sangat tergantung dari jumlah Fe yang dapat larut dan yang diabsorpsi pada tiap pemberian. Gejala yang timbul dapat berupa mual dan nyeri lambung, konstipasi dan diare. Gangguan ini biasanya ringan dan dapat dikurangi dengan mengurangi dosis atau dengan pemberian sesudah makan, walaupun dengan cara ini absorpsi dapat berkurang. Perlu diterangkan kemungkinan feces berwarna hitam kepada pasien (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005). 2.1.5 Cara Mengkonsumsi Tablet Besi Pemberian suplemen tablet tambah darah atau zat besi secara rutin adalah untuk membangun cadangan besi, sintesa sel darah merah, dan sintesa darah otot. Setiap tablet besi mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 30 mg), minimal 90 tablet selama kehamilan. Kebutuhan zat besi saat hamil adalah 30-60 mg/hari (Marmi, Dkk, 2011). Sehingga Nestle dalam Waryana (2010) mengungkapkan bahwa ibu hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi zat besi sebanyak 60-100 mg/hari. Departemen kesehatan telah melaksanakan program penanggulangan kekurangan zat besi dengan memberikan tablet tambah darah kepada ibu hamil sebanyak 1 tablet setiap hari berturut-turut selama 90 hari selama masa kehamilan (Waryana, 2010).
9
Agar penyerapan zat besi dapat maksimal, dianjurkan minum tablet besi diantara waktu makan dan menggunakan buah-buah yang mengandung vitamin C karena dapat membantu proses penyerapan. Jangan minum menggunakan susu, teh atau kopi karena hal ini akan menghambat penyerapan tablet besi (Varney, 2007). Cara penyimpanan tablet besi adalah menyimpan dalam wadah aslinya pada suhu 25 º C atau disimpan didalam suhu kamar, di dalam tempat yang kering dan tidak terkena sinar matahari langsung supaya tidak merusak elemen yang terkandung dalam zat besi (Fitrianingsih, 2009). 2.1.6 Akibat Kekurangan Zat Besi Kekurangan (defisiensi) besi menyerang pada golongan yang rentan, yaitu anak-anak, remaja, ibu hamil dan menyusui serta pekerja yang berpenghasilan rendah. Kekurangan besi pada umumnya menyebabkan gejala-gejala seperti pucat, kepala pusing, berkunang-kunang, perubahan epitel kuku, lesu, napas pendek, lemah, mengantuk, lelah, menurunnya kebugaran
tubuh,
menurunnya
kemampuan
kerja
dan
gangguan
penyembuhan luka (Varney, 2007). Kekurangan besi juga dapat menurunkan kekebalan tubuh individu, sehingga sangat peka terhadap serangan bibit penyakit. Akibat dari kekurangan zat besi selama kehamilan yaitu akan terjadinya anemia defisiensi besi dan dapat menyebabkan perdarahan selama persalinan, memudahkan terjadi infeksi dan daya angkut zat asam juga menurun, atonia uteri, syok, partus prematurus, inersia uteri dan partus lama dan bila terjadi anemia gravis maka akan terjadi payah jantung (Nugraheny, 2010).
10
Sedangkan pengaruh kekurangan besi terhadap hasil konsepsi antara lain adalah abortus, IUFD, stillbirth (kematian janin waktu lahir), kematian perinatal tinggi, prematuritas, dapat terjadi cact bawaan dan cadangan besi kurang. Ibu hamil yang mengalami kekurangan zat besi maka akan melahirkan bayi yang anemia pula, yang dapat menimbulkan disfungsi pada otaknya dan gangguan proses tumbuh kembang otak (Waryana, 2010). 2.2 Anemia 2.2.1 Pengertian Anemia Anemia dalam kehamilan menurut WHO didefinisikan sebagai kadar hemoglobin yang kurang dari 11 gr/dl. Anemia merupakan penurunan kemampuan darah untuk membawa oksigen. Akibat dari penurunan jumlah sel darah merah atau berkurangnya konsentrasi hemoglobin dalam sirkulasi darah, yaitu konsentrasi hemoglobin (Hb) kurang dari 11 gr/dl pada trimester pertama dan ketiga kehamilan dan kurang dari 10,5 gr/dl pada trimester kedua (Irianti Dkk, 2014). Anemia secara praktis dapat didefinisikan sebagai kadar Hb, konsentrasi Hb atau hitung eritrosit di bawah batas normal. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl atau hematocrit kurang dari 33% (Prawirohardjo, 2010). 2.2.2 Etiologi Anemia Dalam kehamilan, terjadi peningkatan plasma yang mengakibatkan meningkatnya volume
darah
mengalami keseimbangan
ibu.
dengan
Peningkatan jumlah
plasma
sel darah
tersebut merah
tidak
sehingga
mengakibatkan terjadinya penurunan kadar hemoglobin. Peningkatan volume plasma akan meningkatkan sel darah merah sebesar 15-18%.
11
Peningkatan jumlah sel darah merah akan mempengaruhi kadar hemoglobin darah, sehingga jika peningkatan volume dan sel darah merah tidak diimbangi dengan kadar hemoglobin yang cukup, akan mengakibatkan terjadinya anemia. Anemia dalam kehamilan dapat terjadi karena perubahan fisiologi selama kehamilan atau karena ibu sebelumnya telah mengidap anemia sehingga seiring perubahan fisiologi kehamilan yang terjadi, sehingga konsentrasi Hb ibu semakin rendah dan keadaan anemia ibu akan semakin parah pula. Perubahan pada komposisi darah ibu hamil terjadi mulai minggu ke 24 kehamilan dan akan memuncak pada minggu ke 28 sampai dengan minggu ke 32 dan menetap pada minggu ke 36 kehamilan. Sehingga menyebabkan kadar Hb dalam tubuh ibu semakin menurun. Sebagai akibatnya transport oksigen dan nutrisi pada tingkat sel akan terganggu (Irianti Dkk, 2014). Semua kelainan yang menyebabkan anemia yang dijumpai pada wanita usia subur dapat menjadi penyulit kehamilan. Klasifikasi yang terutama didasarkan pada etiologi dan mencakup sebagian besar kausa anemia pada wanita hamil meliputi : a) Anemia defisiensi besi Defisiensi besi merupakan nutrisi yang sering ditemukan, resikonya meningkat pada kehamilan dan berkaitan dengan asupan besi yang tidak adekuat dibandingkan dengan kebutuhan pertumbuhan janin yang cepat (Prawirohardjo,
2010).
Menurut
Piercy
kehamilan
meningkatkan
kebutuhan besi sebanyak dua atau tiga kali lipat (Bothamley dan Boyle, 2011). Kebutuhan zat besi selama kehamilan tercukupi sebagian karena
12
tidak terjadi menstruasi dan terjadi penigkatan absorpsi besi dari diet oleh mukosa usus, walaupun juga bergantug pada cadangan besi ibu. Zat besi yang terkandung dalam makanan hanya diabsorpsi kurang dari 10 % (Bothamley dan Boyle, 2011). Dengan meningkatnya volume darah yang relative pesat pada trimester kedua, maka kekurangan besi sering bermanifestasi
sebagai
penurunan
tajam
konsentrasi
hemoglobin.
Walaupun pada trimester ketiga laju peningkatan hemoglobin ibu berlanjut dan banyak besi yang sekarang disalurkasn pada janin. b) Anemia megaloblastik Anemia megaloblastik adalah anggota kelompok penyakit darah yang ditandai oleh kelainan darah dan sumsum tulang akibat gangguan sintesis DNA (Cunningham dkk, 2005). Defisiensi folat merupakan penyebab tersering anemia megaloblastik. Atau yang sering disebut dengan anemia pernisiosa gravidarum (Cunningham dkk, 2005). Anemia ini biasanya dijumpai pada wanita yang tidak mau mengkonsumsi sayuran berdaun hijau, polong-polongan dan protein hewani. Anemia megaloblastik juga dapat disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 walaupun selama kehamilan sangat jarang terjadi.
Anemia pernisiosa addisonian ditandai oleh
kegagalan tubuh menyerap vitamin B12 karena tidak adanya factor intrinsic. Defisiensi vitamin B12 pada wanita hamil lebih mungkin dijumpai pada ibu hamil yang menjalani reseksi lambung parsial atau total (Cunningham dkk, 2005).
13
2.2.3 Klasifikasi Anemia Frekuensi anemia
selama kehamilan
sangat bervariasi,
terutama
bergantung pada apakah selama hamil wanita yang bersangkutan mendapat suplemen besi (Cunningham dkk, 2005). Pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat Sahli, dari pemeriksaan yang dilakukan anemia dapat digolongkan sebagai berikut : a) Hb 11 gr%
tidak anemia
b) Hb 9-10 gr%
anemia ringan
c) Hb 7-8 gr%
anemia sedang
d) Hb < 7 gr%
anemia berat
(Manuaba, 2007). Proses kekurangan zat besi sampai menjadi anemia melalui beberapa tahap. Awalnya terjadi penurunan simpanan cadangan zat besi. Hal tersebut mempengaruhi kadar HB dalam darah. Di dalam tubuh sebagaian zat besi disimpan dalam bentuk ferritin di hati. Saat konsumsi dari makanan tidak cukup, ferritin inilah yang diambil. Zat besi pada pangan hewani lebih tinggi penyerapannya, yaitu 20-30% sedangkan dari sumber nabati hanya 1-6% (Sinsin, 2008). 2.2.4 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Anemia pada Ibu Hamil 1) Faktor Dasar a) Sosial ekonomi Menurut Istiarti (2000) menyatakan bahwa perilaku seseorang dibidang kesehatan dipengaruhi oleh latar belakang sosial ekonomi. Sekitar 2/3 wanita hamil di negara maju yaitu hanya 14%.
14
b) Pengetahuan Pengetahuan seseorang biasanya diperoleh dari pengalaman yang berasal dari berbagai sumber misalnya media masa, media elektronik, buku petunjuk kesehatan, media poster, kerabat dekat dan sebagainya (Istiarti, 2000). Kebutuhan ibu hamil akan zat besi (Fe) meningkat 0,8 mg sehari pada trimester I dan meningkat tajam selama trimester III yaitu 6,3 mg sehari. Jumlah sebanyak itu tidak mungkin tercukupi hanya melalui makanan apalagi didukung dengan pengetahuan ibu hamil yang kurang terhadap peningkatan kebutuhan zat besi (Fe) selama
hamil
sehingga
menyebabkan
mudah
terjadinya
anemia
defisiensi zat besi pada ibu hamil (Arisman, 2010). Ibu hamil dengan pengetahuan tentang zat besi (Fe) yang rendah akan berperilaku kurang patuh dalam mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) serta dalam pemilihan makanan sumber zat besi (Fe) juga rendah. Sebaliknya ibu hamil yang memiliki 11 pengetahuan tentang zat besi (Fe) yang baik, maka cenderung lebih banyak menggunakan pertimbangan rasional dan semakin patuh dalam mengkonsumsi tablet zat besi (Fe). c) Pendidikan Pendidikan adalah proses perubahan perilaku menuju kedewasaan dan penyempurnaan hidup. Biasanya seorang ibu khususnya ibu hamil yang berpendidikan tinggi dapat menyeimbangkan pola konsumsinya. Apabila pola konsumsinya sesuai maka asupan zat gizi yang diperoleh akan tercukupi, sehingga kemungkinan besar bisa terhindar dari masalah anemia.
15
d) Budaya Faktor sosial budaya setempat juga berpengaruh pada terjadinya anemia.
Pendistribusian
makanan
dalam
keluarga
yang
tidak
berdasarkan kebutuhan untuk pertumbuhan dan perkembangan anggota keluarga, serta pantangan-pantangan yang harus diikuti oleh kelompok khusus misalnya ibu hamil, bayi, ibu nifas merupakan kebiasaankebiasaan adat-istiadat dan perilaku masyarakat yang menghambat terciptanya pola hidup sehat dimasyarakat. 2) Faktor tidak langsung a) Kunjungan Antenatal Care (ANC) Antenatal Care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Kasus anemia defisiensi gizi umumnya selalu disertai dengan mal nutrisi infestasi parasit, semua ini berpangkal pada keengganan ibu untuk menjalani pengawasan antenatal. Dengan ANC keadaan anemia ibu akan lebih dini terdeteksi, sebab pada tahap awal anemia pada ibu hamil jarang sekali menimbulkan keluhan bermakna. Keluhan timbul setelah anemia sudah ke tahap yang lanjut. b) Paritas Paritas adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang mampu hidup diluar rahim. Paritas ≥3 merupakan faktor terjadinya anemia. Hal ini disebabkan karena terlalu sering hamil dapat menguras cadangan zat gizi tubuh ibu (Arisman, 2010).
16
c) Umur Ibu hamil pada usia terlalu muda (<20 tahun) tidak atau belum siap untuk memperhatikan lingkungan yang diperlukan untuk pertumbuhan janin. Disamping itu akan terjadi kompetisi makanan antar janin dan ibunya sendiri yang masih dalam pertumbuhan hormonal yang terjadi selama kehamilan. Sedangkan ibu hamil diatas 30 tahun lebih cenderung mengalami anemia, hal ini disebabkan karena pengaruh turunnya cadangan zat besi dalam tubuh akibat masa fertilisasi. d) Dukungan Suami Dukungan suami adalah
bentuk
nyata
dari kepedulian
dan
tanggungjawab suami dalam kehamilan istri. Semakin tinggi dukungan yang diberikan oleh suami pada ibu untuk menkonsumsi tablet besi semakin tinggi pula keinginan ibu hamil untuk mengkonsumsi tablet besi. 3) Faktor Langsung a) Pola Konsumsi Tablet Besi (Fe) Penyebab anemia gizi besi dikarenakan kurang masuknya unsur besi dalam makanan, karena gangguan reabsorbsi, gangguan penggunaan atau terlampau banyaknya besi keluar dari badan misalnya perdarahan. Sementara itu kebutuhan ibu hamil akan Fe meningkat untuk pembentukan pembentukan plasenta dan sel darah merah sebesar 200300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu ditimbun selama hamil ialah 1040 mg. dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika dilahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg besi ditransfer
17
ke janin dengan rincian 50-75 mg untuk pembentukan plasenta, 450 mg untuk menambah jumlah sel darah merah dan 200 mg lenyap ketika melahirkan. Jumlah sebanyak ini tidak mungkin tercukupi hanya dengan melalui diet. Karena itu suplementasi zat besi perlu sekali diberikan, bahkan pada wanita yang bergizi baik (Arisman, 2010). b) Penyakit Infeksi Penyakit infeksi seperti TBC, cacing usus dan juga malaria juga penyebab
terjadinya
anemia
karena
menyebabkan
terjadinya
peningkatan penghancuran sel darah merah dan terganggunya eritrosit. c) Perdarahan Penyebab anemia besi juga dikarenakan terlampau banyaknya besi keluar dari badan misalnya perdarahan (Prawirohardjo, 2010). 2.2.5 Tanda dan Gejala Anemia Tanda dan gejala umum anemia disebabkan penurunan pengantaran oksigen ke jaringan tubuh dan kerusakan metabolisme serta peningkatan kebutuhan oksigen pada system tubuh.
Tanda dan gejala
diantaranya: a. 5 L yaitu lemah, letih, lesu, lelah dan lunglai b. Bibir, lidah, telapak tangan dan kulit c. Pusing dan mata berkunang-kunang d. Nafsu makan turun e. Sesak napas, yterutama adanya usaha napas f. Pusing g. Takikardia dan palpitasi
tersebut,
18
h. Angina pectoris dan gagal jantung kongestif i. Kulit dan membrane mukosa pusat, terutama membrane konjungtiva (Brooker, 2008). 2.2.6 Dampak Anemia Efek anemia bagi ibu dan jani bervariasi dari ringan sampai berat. Bila kadar hemoglobin lebih rendah dari 6 g/dL, maka dapat timbul komplikasi yang signifikan pada ibu dan janin. Kadar hemoglobin serendah itu tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen janin dan dapat menyebabkan gagal jantung pada ibu. Beberapa penelitian juga menemukan hubungan antara anemia ibu pada trimester satu dan dua dengan kelahiran premature (kurang dari 37 minggu). Selain itu anemia pada ibu hamil juga menyebabkan hambatan pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak, abortus, lamanya waktu partus karena kurang daya dorong rahim, perdarahan post partum, rentan infeksi, rawan dekompensasi cordis pada penderita dengan Hb kurang dari 4 g%. Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan shock bahkan kematian ibu saat persalinan, meskipun tak disertai perdarahan, kematian bayi dalam kandungan, kematian bayi pada usia sangat muda serta cacat bawaan, dan anemia pada bayi yang dilahirkan (Perhimpunan Dokter Gizi Medik Indonesia, 2013). Sedangkan menurut Manuaba (2007) bahaya atau akibat anemia pada kehamilan pada ibu hamil meliputi : a. Bahaya selama kehamilan 1) Terjadi abortus 2) Persalinan prematur
19
3) Hambatan tumbuh kembang janin dalam Rahim 4) Mudah terjadi infeksi 5) Ancaman dekompensasi kordis (< 6 gr%) 6) Mola hidatidosa 7) Hyperemesis gravidarum 8) Perdarahan antepartum 9) Ketuban pecah dini (KPD) b. Bahaya saat persalinan 1) Gangguan his (kekuatan mengejan) 2) Kala satu lama dan dapat terjadi partus terlantar 3) Kala dua lama sehingga diperlukan operasi 4) Kala tiga dapat diikuti retensio plasenta 5) Perdarahan post partum akibat atonia uteri c. Bahaya pada saat nifas 1) Terjadi sub involusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum 2) Memudahkan terjadinya infeksi puerpurium 3) Pengeluaran ASI berkurang 4) Dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan 5) Mudah terjadi infeksi pada mammae d. Bahaya bagi janin 1) Abortus 2) Kematian intrauteri 3) Persalinan prematuritas tinggi 4) Berat badan lahir rendah
20
5) Kelahiran dengan anemia 6) Terjadi cacat bawaan (seperti anenchepal) 7) Bayi mudah mendapat infeksi bahkan kematian 8) Intelegensia rendah 2.2.7 Penatalaksanaan Pengobatan
anemia
ditentukan
oleh
penyebab
dan
tingkat
keparahannya. Anemia defisiensi zat besi ringan dapat berespons terhadap zat besi oral dan diet, sedangkan anemia akibat perdarahan berat mungkin memerlukan transfuse darah. Beberapa jenis anemia hemolitik biasanya diobati dengan
kortikosteroid
dan
kemungkinan
dengan
splenektomi
(pengangkatan limpa) untuk meghentikan penghancuran sel darah premature. Pengobatan anemia menurut jenis anemia adalah sebagai berikut : a) Anemia defisiensi besi Tujuan terapi adalah koreksi defisit masa hemoglobin dan akhirnya pemulihan cadangan besi. Kedua tujuan ini dapat dicapai dengan senyawa besi sederhana meliputi ferro sulfat, fumarat atau glukonat per oral yang mengandung dosis harian sekitar 200 mg besi elemental (Cunningham dkk, 2005). Skrining rutin and untuk anemia terhadap semua wanita harus dilakukan pada saat pemeriksaan pertama dan saat usia 28 minggu. NICE (National Institute for Health Care Exellence) (2008) merekomendasikan bahwa jika HB < 11 g/dl pada awal kehamilan atau < 10,5 g/dl pada usia kehamilan 28 minggu, pemberian suplemen besi harus dipertimbangkan. Absorpsi besi dari makanan bergantung pada tipe besi. Zat besi yang
21
didapatkan dari sumber hewani lebih efektif diabsorpsi dibandingkan dengan sumber nabati (Bothamley & Boyle, 2011). b) Anemia megaloblastik Terapi anemia megaloblastik yang dipicu oleh kehamilan harus mencakup asam folat, makanan bergizi, dan zat besi. 1 mg asam folat yang diberikan per oral setiap hari sudah dapat menimbulkan efek hematologis yang nyata. Dalam 4 sampai 7 hari setelah awal pengobatan, hitung relitukosit akan
meningkat
secara
bermakna,
sedangkan
leukopenia
dan
trombositopenia akan terkoreksi (Cunningham dkk, 2005). Pencegahan dapat dilakukan dengan makanan yang cukup mengandung asam folat seperti sayuran berdaun hijau, polong-polongan dan protein hewani. Sebagai bidan perlu memberikan asuhan pencegahan terjadinya anemia pada kehamilan, melakukan penatalaksanaan pada anemia ringan serta melakukan upaya kolaborasi dan juga rujukan pada kasus anemia lanjut. Asuhan yang dapat diberikan antara lain : - Lakukan deteksi dini anemia pada kehamilan dengan memeriksa kadar HB pada kunjungan awal kehamilan, terutama pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu sebagai upaya pencegahan anemia pada saat terjadinya hemodilusi. - Jika kadar Hb ibu 11 gr/dl pada awal kehamilan sebelum usia kehamilan lebih dari 24 minggu tanpa disertai keluhan seperti mual, maka anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan tambahan kalori sebesar 500 kkal. Serta pencegahan anemia dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi alami dan pemberian asam folat.
22
- Jika ditemukan anemia pada : Awal kehamilan (Trimester I) Jika ibu mengeluhkan gejala anemia, hasil pemeriksaan Hb 9 gr/dl sampai dengan kurang dari 11 gr/dl dan ibu mengalami mual muntah, berikan asam folat 50 ug/hari, vitamin c dan vitamin B6 sebagai salah satu upaya mengatasi anemia, kemudian lakukan evaluasi kadar Hb setelah satu bulan kemudian. Pertengahan kehamilan (Trimester II) Kadar Hb ibu 9 gr/dl sampai kurang dari 11 gr/dl maka selama satu bulan berikan tablet besi 60 mg perhari, asam folat 50 ug dan vitamin B 12 1 tablet sehari. Akhir kehamilan (Trimester III) Jika kadar Hb ibu 9 gr/dl sampai kurang dari 11 gr/dl maka berikanlah tablet besi 60 mg perhari, vitamin B12 dan juga vitamin C (Irianti Dkk, 2014). Pengelolaan anemia pada kehamilan menurut standar pelayanan kebidanan tahun
2006
(bidan
melakukan
tindakan
pencegahan,
penemuan,
penanganan dan/atau rujukan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku), dalam prosesnya sendiri bidan harus : 1) Memeriksa kadar Hb semua ibu hamil pada kunjungan pertama dan minggu ke 28. Hb dibawah 11 gr% pada kehamilan termasuk anemia dibawah 8 gr% adalah anemia berat. Bila alat pemeriksaan tidak tersedia, periksa kelopak mata dan perkirakan ada/tidaknya anemia.
23
2) Beri tablet zat besi pada semua ibu hamil sedikitnya 1 tablet selama 90 hari berturut-turut. Bila Hb kurang dari 11 gr% teruskan pemberian tablet zat besi. 3) Beri penyuluhan gizi pada setiap kunjungan antenatal tentang perlunya minum tablet zat besi, makanan yang mengandung zat besi dan kaya vitamin C, serta menghindari minum teh/kopi atau susu dalam 1 jam sebelum/setelah makan. Beri contoh makanan yang mudah didapat dan kaya zat besi. 4) Jika prevalensi malaria tinggi, selalu ingatkan ibu hamil agar tidak tertullar penyalit malaria. Beri tablet Klorokuin 10 mg/kg BB per oral, sehari satu kali selama 2 hari. Kemudian dianjurkan dengan 5 mg/kg BB pada hari ke3 (Klorokuin aman dalam 3 trimester kehamilan). 5) Jika ditemukan atau diduga anemia (bagian dalam kelopak mata akan terlihat pucat), berikan 2-3 kali 1 tablet zat besi per hari. 6) Rujuk
ibu
hamil dengan
cacing/parasite
atau
anemia
penyakit
untuk
lainnya
pemeriksaan dan
sekaligus
terhadap untuk
pengobatannya. 7) Jika diduga ada anemia berat (misalnya, wajah terlihat pucat, cepat lelah, kuku pucat kebiruan, kelopak mata terlihat sangat pucat), segera rujuk ibu hamil tersebut untuk pemeriksaan dan perawatan selanjutnya. Ibu hamil dengan anemia pada trimester ketiga perlu diberikan zat besi dan asam folat secara IM. 8) Rujuk ibu hamil dengan anemia berat dan rencanakan untuk bersalin di rumah sakit.
24
9) Sarankan ibu hamil dengan anemia untuk tetap minum tablet zat besi sampai 4-6 bulan setelah persalinan. Tujuan dilakukannya standar pengelolaan anemia dalam kehamilan adalah untuk menemukan anemia pada kehamilan secara dini, dan melakukan tindak lanjut yang memadai untuk mengatasi anemia sebelum persalinan berlangsung (Ikatan Bidan Indonesia, 2006). 2.3 Kehamilan 2.3.1 Pengertian Kehamilan Kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2007). Menurut
Federasi
Obstetri
Ginekologi
Internasional,
kehamilan
didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender Internasional. Kehamilan dibagi dalam tiga (3) trimester, dimana trimester satu berlangsung dalam 12 minggu, trimester dua berlangsung 15 minggu yakni dari minggu ke 13 hingga minggu ke 27 sedangkan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke 28 hingga minggu ke 40) (Prawirohardjo, 2010).
25
2.3.2 Tanda-Tanda Pasti Kehamilan a. Gerakan janin Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga bagianbagian janin. Gerakan janin baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu (Mochtar, 2012). b. Denyut jantung janin Dapat didengar dengan stetoskop-monoaural laennec, didengar dengan alat doppler, dan dilihat pada ultrasonografi. Denyut Jantung Janin (DJJ) baru dapat didengar pada usia kehamilan 18-20 minggu (Mochtar, 2012). c. Melihat rangka janin dengan sinar Ro dengan ultrasound Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rongen maupun USG (Mochtar, 2012). 2.3.3
Perubahan Anatomi dan Fisiologi Pada Kehamilan Trimester III a. Uterus Pada akhir kehamilan uterus akan terus membesar dalam rongga pelvis dan seiring perkembangannya uterus akan menyentuh dinding abdomen, mendorong usus kesamping dan keatas, terus tumbuh hingga menyentuh hati. Pada saat perumbuhan uterus akan berotasi kearah kanan, dekstrorotasi ini disebabkan oleh adanya rektosigmoid didaerah kiri pelvis (Romauli, 2011). b. Servik Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari kosentrasi kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang relatif dilusi dalam keadaan menyebar (dispersi). Proses
26
perbaikan serviks terjadi setelah persalinan sehingga siklus kehamilan yang berikutnya akan berulang (Romauli, 2011). c. Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda (Prawirohardjo, 2010). d. Vagina Dinding vagina mengalami banyak erubahan yang meruakan persiapan untuk
mengalami
peregangan
meningkatkan ketebalan mukosa,
pada
waktu
persalinan
dengan
mengendorkan jaringan ikat,
dan
hipertropi sel otot polos. Perubahan ini mengakibatkan bertambah panjangnya dinding vagina (Romauli, 2011). e. Payudara Pada trimester III pertumbuhan kelenjar mamae membuat ukuran mamae semakin meningkat. Pada kehamilan 32 minggu warna cairan agak putih seperti air susu yang sangat encer. Dari kehamilan 32 minggu sampai anak lahir, cairan yang keluar lebih kental, berwarna kuning, dan banyak mengandung lemak. Cairan ini disebut kolostrum (Romauli, 2011). f. Perubahan Metabolik Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Pada trimester II dan III pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu sebesar 0,4 kg sementara pada perempuan dengan gizi kurang dianjurkan menambah berat badan per
27
minggu masing-masing sebesar 0,5 dan 0,3 kg. Cara yang digunakan untuk menentukan
berat
badan
menurut
tinggi
badan
adalah
dengan
menggunakan indeks massa tubuh (IMT) dengan rumus berat badan dibagi tinggi badan pangkat dua. Berikut ini adalah tabel rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan indeks masa tubuh (IMT) (Prawirohardjo, 2010). Tabel 2.1 Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan indeks massa tubuh (IMT). Kategiri
IMT
Rekomendasi (kg)
Rendah
< 19,8
12,5 – 18
Normal
19,8 – 26
11,5 – 16
Tinggi
26 -29
7 – 11,5
Obesitas
29
≥7
Sumber : Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. g. Sistem kardiovaskuler Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisaran antara 5000-12000 dan mencapai puncaknya pada saat persalinan. Penyebab peningkatan ini belum diketahui. Pada kehamilan trimester III, terjadi peningkatan jumlah granulosit dan limfosit dan secara bersamaan limfosit dan monosit (Romauli, 2011). h. Sistem pencernaan Biasanya terjadi konstipasi karena pengaruh hormon progesteron yang meningkat. Selain itu perut kembung juga terjadi karena ada tekanan
28
uterus yang membesar dalam rongga perut yang mendesak organ-organ dalam perut khususnya saluran pencernaan, usus besar, ke arah atas dan lateral (Roumali, 2011). i. Sistem Urinaria Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih. Keadaan ini akan menghilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun kepintu atas panggul, keluhan itu akan timbul kembali. Ginjal akan membesar, glomerular filtration rate dan renal plasma flow juga akan meningkat. Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air dalam jumlah yang lebih banyak. Glukosuria juga merupakan suatu hal yang umum, tetapi kemungkinan adanya diabetes mellitus juga tetap harus diperhitungkan. Sementara itu, proteinuria dan hematuria merupakan suatu hal yang abnormal (Prawirohardjo, 2010). j. Sistem endokrin Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15 ml pada saat persalinan akibat dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi. Kelenjar adrenal pada kehamilan akan mengecil, sedangkan hormon androstenedion, testosteron, dioksikortikosteron, aldosteron, dan kortisol akan meningkat.
Sementera
menurun (Romauli, 2011).
itu,
dehidroepiandrosteron
sulfat
akan
29
k. Sistem muskuluskeletal Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Sendi pelvic pada saat kehamilan sedikit bergerak. Perubahan tubuh dan peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalan wanita berubah. Peningkatan distensi abdomen yang membuat panggul miring kedepan, penurunan tonus otot dan peningkatan beban berat badan pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian ulang (Romauli, 2011). 2.3.4
Perubahan Psikologis pada Trimester III Menurut Roumali, (2011) Trimester III sering disebut sebagai periode penantian, yang mana pada trimester ketiga ini wanita menanti kehadiran bayinya sebagai bagian dari dirinya, dia menjadi tidak sabar untuk segera melihat bayinya, dan ada perasaan yang tidak menyenangkan ketika bayinya tidak lahir tepat waktu. Trimester III adalah waktu untuk mempersiapkan kelahiran dan kedudukan sebagai orang tua, dan ini dapat menimbulkan perasaan khawatir. Pada trimester III dapat timbul perasaan kekhawatiran terhadap bayinya, khawatir bayinya mengalami ketidaknormalan (kecacatan), akan tetapi kesibukan dalam mempersiapkan kelahiran bayinya dapat mengurangi kekhawatirannya. Hasrat seksual tidak seperti pada trimester kedua hal ini dipengaruhi oleh perubahan bentuk perut yang semakin membesar
dan
adanya
perasaan
khawatir
terjadi
sesuatu
terhadap
bayinya. Wanita akan kembali merasakan ketidaknyamanan fisik yang semakin kuat menjelang akhir kehamilan. Ia akan merasa canggung, jelek, berantakan, dan memerlukan dukungan dari pasangannya yang sangat besar.
30
2.3.5 Kebutuhan Kesehatan Ibu Kebutuhan Ibu Hamil Sesuai Tahap Perkembangan trimester III meliputi : a. Oksigen Kebutuhan oksigen adalah utama pada manusia terutama ibu hamil. Berbagai gangguan pernapasan bisa terjadi saat hamil sehingga akan mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen pada ibu akan berpengaruh pada bayi yang dikandung. Untuk mencegah hal tersebut, maka perlu: a. Latihan napas melalui senam hamil b. Tidur dengan bantal yang lebih tinggi c. Makan tidak terlalu banyak d. Kurangi atau hentikan merokok e. Konsul ke dokter bila ada kelainan atau gangguan pernapasan (Romauli, 2011) b. Nutrisi Pada saat hamil ibu harus makan makanan yang mengandung nilai gizi bermutu tinggi meskipun tidak berarti makanan yang mahal harganya. Gizi pada waktu hamil harus ditingkatkan hingga 300 kalori perhari, ibu hamil seharusnya mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan (menu seimbang). Pada trimester III makanan harus disesuaikan dengan badan ibu. Bila ibu hamil mempunyai berat badan kelebihan, maka makanan pokok dan tepung – tepung dikurangi, dan
31
memperbanyak sayur -sayuran dan buah- buahan segar untuk menghindari sembelit (Romauli, 2011). Ibu hamil dapat memperoleh zat besi selain dari tablet tambah darah bisa juga didapatkan dari sumber lain yaitu makanan. Sumber zat besi antara lain makanan hewani seperti dging, ayam dan ikan. Dan sumber lainnya adalah telur, serelia tumbuk, kacang-kacangan, sayuran hijau dan beberapa jenis buah. Disamping jumlah zat besi, perlu diperhatikan kualitas besi didalam makanan, dinamakan juga ketersediaan biologic (bioavability). Pada umumnya besi di dalam daging, ayam dan ikan mempunyai ketersediaan biologic tinggi, besi di dalam serealia dan kacang-kacangan mempunyai ketersediaan biologic sedang, dan besi dalam sebagian besar sayuran, terutama yang mengandung asam oksalat tinggi, seperti bayam mempunyai ketersediaan biologic rendah. Sebaiknya diperhatikan kombinasi makanan sehari-hari, yang terdiri atas campuran sumber besi yang berasal dari hewan dan tumbuh-tumbuhan serta sumber gizi lain yang dapat diabsorbsi. c. Personal hygiene Kebersihan harus dijaga pada masa hamil. Mandi dianjurkan sedikitnya dua kali sehari karena ibu hamil cenderung untuk mengeluarkan banyak keringat, menjaga kebersihan diri terutama lipatan kulit dengan cara dibersihkan dengan air dan dikeringkan. Kebersihan gigi dan mulut perlu mendapat perhatian karena sering kali terjadi gigi berlubang, terutama pada ibu yang kurang kalsium (Romauli, 2011).
32
d. Eliminasi Keluhan yang sering muncul pada ibu hamil berkaitan dengan eliminasi adalah konstipasi dan sering buang air kecil. Wanita hamil yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester ke dua atau ke tiga. Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis usus yang di sebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron. Pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan
motilitas
pada
saluran
gastrointestinal,
sehingga
menyebabkan konstipasi. Salah satu efek samping yang umum muncul pada penggunaan zat besi adalah konstipasi. Hal ini memperberat masalah bagi sebagian
besar
wanita
hamil.
Tindakan
pencegahan
adalah
mengkonsumsi makanan berserat dan banyak minum air putih. Sering buang air kecil merupakan keluhan utama yang dirasakan oleh ibu hamil, terutama pada trimester I dan II. Hal ini adalah fisiologis. Tindakan mengurangi asupan cairan tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan dehidrasi (Romauli, 2011). e. Perawatan payudara Selama kehamilan,
payudara mengalami pembesaran, yaitu lebih
membesar, kencang, dan lebih sensitif. Merawat payudara perlu dilakukan dengan cara yang benar dan baik untuk membantu melancarkan peredaran darah ke payudara dan mempersiapkan produksi ais susu ibu (ASI) (Prawirohardjo, 2010).
33
f. Obat-obatan Sebenarnya jika kondisi ibu hamil tidak dalam keadaan yang benarbenar berindikasi untuk diberikan obat-obatan, sebaikan pemberian obat harus dihindari. Penatalaksanaan keluhan dan ketidak nyamanan yang dialami lebih dianjurkan kepada pencegahan dan perawatan saja. Dalam pemberian obat, doktek biasanya sangat memperhatikan reaksi obat terhadap kehamilan. Karena ada obat tertentu yang kadang bersifat kontra dengan kehamilan (Sulistyawati, 2011). g. Seksualitas Selama kehamilan berjalan normal, koitus diperbolehkan sampai akhir kehamilan. Selama tidak ada riwayat penyakit seperti sering abortus, kelahiran prematur dan perdarahan pervaginam. Koitus harus dilakukan dengan hati-hati terutama pada minggu terakhir kehamilan. Apabila ketuban sudah pecah, koitus dilarang karena dapat menyebabkan infeksi janin intrauterine (Sulistyawati, 2011). f. Istirahat Wanita hamil dianjurkan untuk istirahat yang teratur khususnya seiring kemajuan kehamilannya. Istirahat dan tidur yang teratur meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk perkembangan dan pertumbuhan janin.Tidur pada malam hari ± 8 jam dan istirahat dalam keadaan rileks pada siang hari selama ± 1 jam (Romauli, 2011). 2.3.6
Asuhan Trimester III Menurut Irianti Dkk dalam buku Asuhan Kehamilan Berbasis Bukti tahun 2014, asuhan yang diberikan pada kehamilan trimester III adalah :
34
a. Pemantauan penambahan berat badan berdasarkan pada IMT ibu. b. Pemeriksaan tekanan darah. c. Pemeriksaan tinggi fundus dan penentuan berat badan janin. d. Penentuan letak janin dengan palpasi abdominal. e. Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin. f. Deteksi terhadap masalah psikologi dan berikan dukungan selama kehamilan. g. Kebutuhan exercise ibu yaitu dengan senam hamil. h. Deteksi pertumbuhan janin terhambat baik dengan pemeriksaan palpasi. i. Mengurangi keluhan akibat ketidaknyamanan yang terjadi. j. Deteksi dini yang terjadi pada trimester III dan melakukan tindakan kolaborasi dan atau rujukan secara tepat. k. Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan. l. Persiapan laktasi. m. Persiapan persalinan. n. Melakukan kolaborasi pemeriksaan USG jika ditemukan kemungkinan kelainan letak janin, letak plasenta atau penurunan kesejahteraan janin. o. Lakukan rujukan jika ditemukan tanda-tanda patologi pada trimester III 2.3.7
Ketidaknyamanan Pada Ibu Hamil Perubahan - perubahan yang mendasari timbulnya keluhan fisiologis pada trimester III, yaitu :
35
a. Sering Kencing Keluhan sering berkemih karena tertekannya kandung kemih oleh uterus yang semakin membesar dan menyebabkan kapasitas kandung kemih berkurang serta frekuensi berkemih meningkat (Irianti Dkk, 2014). b. Varises Varises adalah pelebaran pada pembuluh darah balik vena sehingga katup vena melemah dan menyebabkan hambatan pada aliran pembuluh darah balik dan biasa terjadi pada pembuluh balik supervisial. Varises terlihat pada bagian kaki, namun juga sering muncul pada vulva dan anus (Irianti Dkk, 2014). Varises sering dijumpai pada triwulan terakhir. Pada multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada kehamilan yang terdahulu, timbul kembali pada
triwulan pertama.
Kadang-kadang timbulnya
varises
merupakn gejala awal kehamilan muda (Romauli, 2011). c.
Wasir / Hemoroid Hemoroid sering didahului dengan konstipasi. Oleh karena itu, semua penyebab
konstipasi
berpotensi
menyebabkan
hemoroid.Progesteron
menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar.
Selain itu,
pembesaran uterus secara umum mengakibatkan peningkatan tekanan pada vena rectum secara spesifik. Pengaruh hormon progesteron dan tekanan yang disebabkan oleh uterus menyebabkan vena pada rectum mengalami tekanan yang lebih dari biasanya (Irianti Dkk, 2014).
36
d. Sesak Nafas Keluhan sesak nafas dapat terjadi karena adanya perubahan pada volume paru yang terjadi akibat perubahan anatomi toraks selama kehamilan. Dengan semakin bertambahnya usia kehamilan pembesaran uterus akan semakin mempengaruhi keadaan diafragma ibu hamil, di mana diafragma terdorong keatas sekitar 4 cm disertai pergeseran ke atas tulang iga (Irianti Dkk, 2014). e. Bengkak / Oedema Bengkak atau odem adalah penumpukan atau retensi cairan pada daerah luar sel akibat dari berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler. Odema biasanya terjadi pada ibu hamil dengan usia kehamilan di atas 34 minggu. Hal ini dikarenakan tekanan uterus yang semakin meningkat dan mempengaruhi sirkulasi cairan. Dengan bertambahnya tekanan uterus dan tarikan gravitasi menyebabkan retensi cairan semakin besar (Irianti Dkk, 2014). f. Kram pada kaki Keadaan ini diperkirakan terjadi karena adanya gangguan aliran atau sirkulasi darah pada pembuluh darah panggul yang disebabkan oleh tertekannya pembuluh tersebut oleh uterus yang semakin membesar pada kehamilan lanjut. Kram juga disebabkan oleh meningkatnya kadar fosfat dan penurunan kadar kalsium terionisasi dalam serum (Irianti Dkk, 2014). g. Gangguan Tidur dan Mudah Lelah Pada trimester III, hampir semua wanita mengalami gangguan tidur. Cepat lelah pada kehamilan disebabkan oleh nokturia (sering berkemih di
37
malam hari), terbangun dimalam hari dan menganggu tidur yang nyenyak. Dari beberapa penelitian menyatakan bahwa cepat lelah pada ibu hamil dikarenakan tidur malam yang tidak nyenyak karena terbangun tengah malam untuk berkemih. Dan juga disebabkan janin yang terlalu aktif bergerak pada malam hari sehingga menganggu tidur ibu yang nyenyak (Irianti Dkk, 2014). 2.3.8
Tanda Bahaya Trimester III Menurut Sulistyawati dalam Buku Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan tahun 2011, tanda bahaya trimester III antara lain : a. Perdarahan pervaginam Pendarahan antepartum/pendarahan pada kehamilan lanjut adalah pendarahan pada trimester terakhir dalam kehamilan sampai bayi dilahirkan (Romauli, 2011). Jenis-jenis pendarahan antepartum b. Plasenta previa Placenta previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
(Implantasi
plasenta yang normal adalah pada dinding depan, dinding belakang rahim atau di daerah fundus uteri). Gejala-gejala : - Gejala yang terpenting adalah perdarahan tanpa nyeri, bias terjadi secara tiba-tiba dan kapan saja.
38
- Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada bagian bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul. - Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak (Romauli, 2011). c. Solution Plasenta (Abruptio Plasenta) Lepasnya plasenta sebelum waktunya. Secara normal plasenta terlepas setelah anak lahir. Tanda dan gejala : - Darah dari tempat pelepasan keluar dari serviks dan terjadilah perdarahan keluar atau perdarahan tampak. - Kadang-kadang darah tidak keluar, terkumpul di belakang plasenta. (Perdarahan tersembunyi / perdarahan kedalam). d. Solusio Plasenta Menurut Kusmiyati (2009),
solusio
plasenta dengan perdarahan
tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas (rahim keras seperti papan) karena seluruh perdarahan tertahan di dalam. Umumnya berbahaya karena jumlah perdarahan yang keluar tidak sesuai dengan beratnya syok. (Romauli, 2011). e. Sakit kepala yang hebat Sakit kepala yang menunjukkan masalah serius adalah sakit kepala hebat yang menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre-eklamsia (Sulistyawati, 2011).
39
f. Penglihatan kabur Wanita hamil mengeluh penglihatan yang kabur. Karena pengaruh hormonal, ketajaman penglihatan ibu dapat berubah dalam kehamilan (Romauli, 2011). g. Bengkak diwajah dan jari-jari tangan. Bengkak bisa menunjukan masalah serius jika muncul pada wajah dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan disertai dengan keluhan fisik yang lain (Sulistyawati, 2011). h. Keluar cairan per vagina. Keluar cairan pervaginam harus dibedakan antara urine dengan air ketuban. Jika keluarnya cairan ibu tidak terasa, berbau amis, dan warna putih keruh, berarti yang keluar adalah air ketuban. Jika kehamilan belum cukup bulan, hati-hati akan adanya persalinan preterm dan komplikasi intrapartum (Sulistyawati, 2011). i. Gerakan janin tidak terasa. Kesejateraan janin dapat diketahui dari aktifitas gerakannya. Minimal adalah 10 kali dalam 24 jam. Jika kurang dari itu, maka waspada akan adanya gangguan janin dalam rahim, misalnya afiksia janin sampai kematian janin (Sulistyawati, 2011). j. Nyeri perut yang hebat. Sebelumnya harus dibedakan nyeri yang dirasakan adalah bukan his seperti pada persalinan. Dan pada kehamilan lanjut, jika ibu merasakan nyeri yang hebat, tidak berhenti setelah beristirahat, disertai dengan tandatanda syok yang membuat keadaan umum ibu makin lama makin buruk,
40
dan disertai dengan pendarahan yang tidak sesuai dengan beratnya syok, maka kita harus waspada akan kemungkinan terjadi solusio placenta.
41
BAB III KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Konsep Penelitian Kerangka konsep dalam penelitian ini ada efektivitas pemberian tablet tambah darah (tablet Fe) terhadap peningkatan kadar Hb pada ibu hamil trimester 3 di Puskesmas Kemayoran Kabupaten Bangkalan. Faktor – faktor yang mempengaruhi terjadinya anemia : -
Faktor Dasar : 1. Sosial ekonomi 2. Pengetahuan 3. Pendidikan 4. Budaya
-
Faktor Tidak Langsung : 1. Kunjungan Antenatal Care 2. Paritas 3. Umur 4. Dukungan suami
-
Faktor Langsung :
Kadar Haemoglobin
1. Pola konsumsi tablet besi 2. Penyakit infeksi 3. perdarahan
= Variabel Yang diteliti = Variabel Yang tidak diteliti
Akibat anemia : a. Bahaya selama kehamilan 1) Terjadi abortus 2) Persalinan premature 3) Hambatan tumbuh kembang janin dalam Rahim 4) Mudah terjadi infeksi 5) Ancaman dekompensasi kordis (< 6 gr%) 6) Mola hidatidosa 7) Hyperemesis gravidarum 8) Perdarahan antepartum 9) Ketuban pecah dini (KPD) b. Bahaya saat persalinan 1) Gangguan his (kekuatan mengejan) 2) Kala satu lama dan dapat terjadi partus terlantar 3) Kala dua lama sehingga diperlukan operasi 4) Kala tiga dapat diikuti retensio plasenta 5) Perdarahan post partum akibat atonia uteri c. Bahaya pada saat nifas 1) Terjadi sub involusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum 2) Memudahkan terjadinya infeksi puerpurium 3) Pengeluaran ASI berkurang 4) Dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan 5) Mudah terjadi infeksi pada mammae d. Bahaya bagi janin 1) Abortus 2) Kematian intrauteri 3) Persalinan prematuritas tinggi 4) Berat badan lahir rendah 5) Kelahiran dengan anemia 6) Terjadi cacat bawaan (seperti anenchepal) 7) Bayi mudah mendapat infeksi bahkan kematian 8) Intelegensia rendah
42
3.2 Hipotesis Penelitian Hipotesis dalam penelitian ini adalah “Pemberian tablet tambah darah (Tablet Fe) efektif dalam peningkatan kadar Hb pada ibu hamil trimester III.”
43
BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan desain penelitian PraExperimental dengan rancangan One-group pre-post test design. Jenis penelitian ini berupaya untuk mengungkapkan hubungan sebab akibat dengan cara melibatkan satu kelompok subjek (Nursalam, 2008). Dalam rancangan ini, observasi dilakukan sebanyak 2 kali yaitu sebelum pemberian intervensi, kemudian di observasi kembali setelah pemberian intervensi. Tabel 4.1. Rancang Penelitian Pra-Eksperimental Subjek
Pra-test
Perlakuan
Post-test
K
O
I
OI
Waktu 1
Waktu 2
Waktu 3
Sumber : Nursalam, 2008 Keterangan: K : Ibu hamil trimester III O : Observasi kadar haemoglobin sebelum diberikan tablet Fe I
: Intervensi (pemberian tablet Fe)
OI : Observasi kadar haemoglobin sesudah diberikan tablet Fe
4.2
Populasi Penelitian Populasi dari penelitian ini adalah ibu hamil yang periksa ke Puskesmas Kemayoran sebesar 40 orang.
44
4.3
Sampel, Besar Sampel, Cara Pengambilan Sampel 1. Sampel Sampel penelitian ini adalah sebagian ibu hamil yang periksa ke Puskesmas Kemayoran Kab Bangkalan. 2. Besar Sampel Besar sampel adalah banyaknya subjek yang akan dijadikan sampel, besar sampel dalam penelitian ini di tetapkan dengan rumus. 𝑛=
N 1 + N (d)2
Keterangan : n = Besar Sampel N = Besar Populasi d = tingkat signifikansi (0,05) Diketahui : N = 40 d = 0,05 𝑛=
N 1 + N (d)2
𝑛=
40 1 + 40 (0,05)2
n = 36 responden Jadi besar sampel penelitian adalah 36 responden. 3. Cara Pengambilan Sampel Penelitian ini menggunakan Probability Sampling dengan metode Simple Random Sampling. Dengan cara memilih secara acak, bisa
45
menggunakan undian dalam menentukan populasi yang akan digunakan menjadi sampel. Semua sampel memiliki kesempatan yang sama untuk terpilih atau tidak terpilih tanpa memperhatikan tingkatan dari populasi tersebut (Nursalam, 2008).
4.4
Lokasi dan Waktu Penelitian 1. Lokasi Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Kemayoran Kab. Bangkalan. 2. Waktu penelitian Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan September sampai dengan November 2016.
4.5
Variabel Penelitian dan Definisi Operasional 1. Variabel Penelitian a. Variabel Independent (Bebas) Variabel bebas dalam penelitian ini adalah pemberian Tablet tambah darah (Tablet Fe). b. Variabel Dependent (Terikat) Variabel Terikat dalam penelitian ini adalah peningkatan Kadar Hb.
46
2. Definisi Operasional Tabel 4.1 Definisi Operasional efektivitas pemberian tablet tambah darah (tablet Fe) terhadap peningkatan kadar Hb pada ibu hamil trimester 3 di Puskesmas Kemayoran Kabupaten Bangkalan. Definisi Skala Variabel Kategori dan Kriteria operasional Pengukuran Variabel Pemberian tablet 1. Sebelum Independen : besi (tablet Fe) pemberian tablet Nominal pemberian pada ibu hamil Fe. Kode: 0 tablet tambah selama trimester 2. Sesudah darah (Tablet 3 pemberian tablet Fe) Fe. Kode:1 Variabel Peningkatan nilai Dependen : kadar Hb pada Rasio Peningkatan ibu hamil kadar Hb trimester 3
4.6
Instrumen Penelitian Instrumen penelitian adalah alat yang akan dipilih dan digunakan peneliti dalam kegiatan mengumpulkan data. Instrumen yang digunakan berupa lembar checklist
yang mencakup data demografi responden,
sedangkan instrumen yang digunakan untuk mengukur kadar Hb adalah Hb Sahli dan hasilnya dicatat pada lembar observasi. 4.7
Pengolahan dan Analisa Data 1. Pengolahan Data Setelah data terkumpul dari responden melalui lembar observasi, kemudian dilakukan pengolahan data dan analisa data dengan tahap-tahap sebagai berikut : a. Editing
47
Editing data yang dilakukan meliputi mengecek kelengkapam identitas dan format pengumpulan data apakah sudah cukup baik sebagai upaya menjaga kualitas data agar dapat diproses lebih lanjut. b. Coding Mengklasifikasikan jawaban dari responden ke dalam kategori, dengan cara memberi tanda atau kode berbentuk angka pada masingmasing jawaban sehingga memudahkan pengolahan dan hasil observasi lainnya. Untuk variabel pemberian tablet Fe jika belum diberikan kode 0 dan jika sudah diberikan kode 1. c. Processing Setelah semua data melewati sistem coding
maka
langkah
selanjutnya adalah memproses data agar dapat dianalisis. Data diproses dengan menggunakan cara meng-entry data dari formulir ke paket program komputer. Paket program komputer yang digunakan untuk entry data adalah SPSS for windows. d. Cleaning Cleaning (pembersihan data) merupakan kegiatan pengecekan kembali data yang sudah di-entry apakah ada kesalahan atau tidak. Kesalahan tersebut dimungkinkan terjadi pada saat kita meng-entry data ke komputer. e. Tabulating Tabulating adalah proses mengelompokkan data ke suatu tabel tertentu menurut sifat yang dimiliki. Data hasil dari pengumpulan data di coding kemudian dimasukkan ke dalam tabel. Setelah terbentuk tabel
48
selanjutnya table tersebut dianalisis dan dinyatakan dalam bentuk tulisan sebagai berikut: 100 %
= Seluruhnya
76-99%
= Hampir seluruhnya
51-75%
= Sebagian besar
50%
= Setengah
26-49%
= Hampir setengahnya
1-25%
= Sebagian kecil
0%
= Tidak satupun (Arikunto, 2006)
2. Analisa data Analisis data merupakan proses / analisa yang dilakukan secara sistematis terhadap data yang telah dikumpulkan dengan tujuan untuk mengetahui efektifitas pemberian tablet Fe terhadap peningkatan kadar Hb. Analisis data menggunakan uji paired t test dengan tingkat kemaknaan α = 0,05. H0 ditolak bila P < α berarti pemberian tablet besi (tablet Fe) efektif dalam peningkatan kadar Hb pada ibu hamil trimester 3 di Puskesmas Kemayoran Kab. Bangkalan.
4.8
Etika Penelitian 1. Informed Consent (lembar persetujuan) Subjek diberikan lembar persetujuan dan mendapatkan informasi secara lengkap
tentang tujuan penelitian yang akan dilaksanakan,
mempunyai hal untuk
bebas berpartisipasi atau menolak
menjadi
49
responden. Pada lembar persetujuan juga perlu dicantumkan bahwa data yang diperoleh hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu. 2. Anonitomy (tanpa nama) Untuk menjaga kerahasian responden dalam penelitian, maka peneliti tidak mencantumkan nama pada lembar checklist data ataupun lembar observasi, cukup memberi nomer kode pada setiap lembar yang hanya di ketahui peneliti. 3. Confidiantiality (kerahasian) Kerahasian informasi yang telah didapat dijaga kerahasiannya untuk diteliti dan hanya informasi tertentu saja yang ditampilkan.
50
DAFTAR PUSTAKA
-
Arikunto, S. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta : Rineka Cipta
-
Arisman. 2010. Gizi dalam Daur Kehidupan Edisi 2. Jakarta : EGC
-
Bothamley, Judi dan Maureen Boyle. 2011. Patofisiologi dalam Kebidanan. Jakarta : EGC
-
Brooker, C. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC
-
Cunningham, F. G. 2005. Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta : EGC
-
Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patologi. Jakarta : EGC
-
Dahlia, S, Dkk. 2013. http : //www.pasca.unhas.ac.id. Evaluasi Program Pemberian Tablet Besi Ibu Hamil. Diakses tanggal 2 Februari 2016
-
Fitrianingsih, Dwi. 2009. Farmakologi Obat-Obat Dalam Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika
-
Gunawan, S, Dkk. 2005. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
-
IBI. 2006. Bidan Menyongsong Masa Depan Cetakan ke7. Jakarta : PP IBI
-
Irianti, Bayu, Dkk. 2014. Asuhan Kehamilan Berbasis Bukti. Jakarta : Sagung Seto
-
Istiarti, Tinuk. 2000. Menanti Buah Hati. Yogyakarta : Media Persindo
-
Kementerian Kesehatan RI. 2014. Info DATIN Mother’s Day. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI
-
Kementerian Kesehatan RI. Kementerian Kesehatan RI
-
Manuaba, IBG. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri Cetakan I. Jakarta : EGC
-
Marmi, Dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta : Pustaka Pelajar
-
Muchtar, R. 2012. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC
-
Notoadmodjo, S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta
2015. Situasi dan Analisis Gizi. Jakarta :
51
-
Nugraheny, E. 2010. Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta : Pustaka Rihama
-
Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Peneltian Ilmu Keperawatan Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
-
Oxford University. 2011. Oxford Handbook of Midwifery Second Edition. Oxford University Press : New York
-
Perhimpunan Dokter Gizi Medik Indonesia. 2013. Dampak Anemia terhadap Ibu Hamil. http ://www.pdgmi.org/2013/02/dampak-anemiaterhadap-ibu-hamil. Diakses tanggal 3 Februari 2016
-
Prawirohardjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
-
Proverawati, A. 2011. Anemia dan Anemia Kehamilan. Yogyakarta : Nuha Medika
-
Romauli, S. 2011. Buku Ajar Asuhan Kebidanan I : Konsep Dasar Asuhan Kehamilan. Yogyakarta : Nuha Medika
-
Saifuddin, Dkk. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Perinatal. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono P
-
Sinsin, I. 2008. Masa Kehamilan dan Persalinan. Jakarta : PT Elex Media Komputindo
-
Sulistyawati. 2011. Asuhan Kebidanan pada Masa Kehamilan. Jakarta : Salemba Medika
-
Susiloningtyas, Is. 2012. http : //www.jurnal.unissula.ac.id. Pemberian Zat Besi dalam Kehamilan. Diakses tanggal 2 Februari 2016
-
Varney, Dkk. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 Vol I. Jakarta : EGC
-
Waryana. 2010. Gizi Reproduksi. Yogyakarta : Pustaka Rihama
