PROGRAMOVÝ SBORNÍK června 2015 Konferenční centrum Vojenská zotavovna Měřín ISBN

PROGRAMOVÝ SBORNÍK 4. – 6. června 2015 Konferenční centrum Vojenská zotavovna Měřín www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015

Pořádají Česká revmatologická společnost ČLS JEP a Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou Organizace Congress Prague

ISBN 978-80-905454-6-5

PROGRAMOVÝ SBORNÍK

www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015

XI. slapské symposium 2015 Vítáme Vás na XI. slapském symposiu revmatologů Vážené kolegyně a kolegové, milí přátelé, výbor České revmatologické společnosti ČLS JEP a spolupořadatel symposia, Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou, Vás co nejsrdečněji vítají na XI. slapském symposiu revmatologů. Akce je zařazena do systému kontinuálního vzdělávání ČLK ČR a kreditního systému POUZP a je ohodnocena příslušným počtem kreditů. Věříme, že oceníte úroveň a kvalitu odborného programu symposia a odnesete si z něj celou řadu nových poznatků. Chceme Vám srdečně poděkovat za účast. Zvláště děkujeme těm účastníkům, kteří se přihlásili se svými aktivními sděleními a prezentacemi. Přejeme Vám příjemný pobyt v krásném prostředí Slapské přehrady. prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda ČRS ČLS JEP, předseda symposia prim. MUDr. Miloslav Kubíček, ředitel Vojenského rehabilitačního ústavu Slapy nad Vltavou

Partneři a sponzoři AbbVie, generální partner Merck Sharp & Dohme, generální partner Pfizer, generální partner Roche, generální partner UCB, generální partner Hospira, partner a sponzor Setkání Center biologické léčby Takeda Pharmaceuticals Czech Republic, hlavní partner Gedeon Richter Marketing ČR, partner Medonet Pharma, partner Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika, sponzor registrace Časopis Zdravotnictví a medicína, mediální partner


PROGRAMOVÝ SBORNÍK Vystavovatelé na symposiu 1. AbbVie 2. Alpha – křesla 3. Amgen 4. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika 5. Bristol-Myers Squibb 6. DMA Praha 7. Egis Praha 8. Eli Lilly ČR 9. Ergon 10. Gedeon Richter Marketing ČR

11. Glynn Brothers Chemicals Prague 12. Hospira 13. IBI 14. Jana Jokešová, Mary Kay 15. Krka ČR 16. Léčebné lázně Bohdaneč 17. Madisson 18. Medac 19. Medonet Pharma 20. Merck Sharp & Dohme

Firemní satelitní symposia UCB AbbVie Roche Merck Sharp & Dohme Pfizer

4. června 5. června 5. června 5. června 6. června

21. Mucos Pharma CZ 22. Pfizer 23. PharmaSwiss 24. Pragomed 25. Roche 26. Servier 27. Takeda Pharmaceuticals Czech Republic 28. UCB

14.15 – 15.15 10.45 – 11.45 12.50 – 13.50 16.10 – 17.10 08.30 – 09.30

Sponzorované přednášky firem Amgen Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika Eli Lilly ČR Gedeon Richter Marketing ČR Glynn Brothers Chemicals Prague Hospira Krka ČR Medac I, II

Základní informace Hlavní pořadatelé Česká revmatologická společnost ČLS JEP Předseda symposia: prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., tel.: 234 075 340, e-mail: [email protected] Vědecký sekretář symposia: prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., tel.: 234 075 244, e-mail: [email protected] Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou zastoupený ředitelem ústavu, prim. MUDr. Miloslavem Kubíčkem


XI. slapské symposium 2015 Spolupořadatelé VLRZ p.o. Praha Revmatologický ústav Praha Revmatologická klinika 1. LF UK Praha Čestné předsednictvo prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. prim. MUDr. Miloslav Kubíček, Ph.D., MBA prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. ing. Miroslav Štrba Jana Schwarzová Oficiální webová adresa symposia: www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015

Program symposia Středa 3. června 18.00 – 22.00

Stavba doprovodné výstavy I

Foyer recepce, ostatní foyer VZ

Čtvrtek 4. června 08.00 – 11.00

Stavba doprovodné výstavy II

11.00 – 21.00

Registrace

10.30 – 12.00

Zasedání výboru České revmatologické společnosti Učebna

Foyer recepce, ostatní foyer VZ

Foyer recepce – Informační centrum

12.00 – 13.00 Společný oběd pro účastníky setkání Center biologické léčby podporovaný firmou Hospira Restaurant 13.00 – 14.00

Setkání Center biologické léčby podporované firmou Hospira

14.00 – 14.15

Přestávka na kávu, občerstvení je s podporou firmy UCB, pořadatele symposia

14.15 – 15.15

SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU UCB Předsedající: prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc.

1. 2. 3. 4.

Kongresový sál

Biologická léčba revmatických onemocnění před a během těhotenství Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha Aktuality v léčbě psoriatické artritidy a doporučení GRAPPA Štolfa J, Revmatologický ústav, Praha Prevence vzniku uveitid při anti TNF léčbě u ankylozující spondylitidy Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Novinky z Imunologického summitu v Praze 2015 Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015

Restaurant

(15 min.) (15 min.) (15 min.) (15 min.)

PROGRAMOVÝ SBORNÍK 15.15 – 18.30

Volný program Sportovní a relaxační areál VZ Sportovně-relaxační odpoledne pro zájemce z řad účastníků symposia. Nabídka sportovních a relaxačních aktivit Vojenské zotavovny Měřín zahrnuje např.: tenisové kurty, volejbal, beach volejbal, sportovní halu, bazénové centrum, půjčovnu lodí atp. Volný program není součástí programu symposia a účastníci si náklady programu hradí sami.

19.30 – 22.30

Uvítací večeře ČRS ČLS JEP Grill restaurant VZ Uvítací večeře ČRS JEP je součástí programu symposia. Vstup na večeři je na registrační průkaz účastníka.

Pátek 5. června 07.00 – 19.30 07.00 – 19.30 07.45 – 08.15

Registrace Foyer recepce – informační centrum Doprovodná výstava Foyer recepce, ostatní foyer VZ Slavnostní zahájení symposia Kongresový sál

08.15 – 08.35

PŘEDNÁŠKA LAUREÁTA CENY ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI JEP 1. programový blok volných sdělení Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc.,prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc.

5.

Následná osteologická péče o pacienty s nízkotraumatickou zlomeninou horního konce stehenní kosti Štěpán J1/, Vaculík J2/, Palička Vl3/, Dungl P2/, Pavelka K1/, Vyskočil V4/, 1/Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha; 2/Ortopedická klinika IPVZ, Bulovka, Praha; 3/Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN, Hradec Králové; 4/Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, FN, Plzeň

08.35 – 09.10 6. 7.

8. 9.

PROBLEMATIKA PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI U PACIENTŮ PO REVMATOCHIRURGICKÝCH VÝKONECH 2. programový blok volných sdělení Předsedající: MUDr. Z. Fojtík, Ph.D., doc. MUDr. T. Kvasnička, CSc.

Nová perorální antikoagulancia (NOAC) a jejich využití v současné klinické praxi Kvasnička T, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha Prevence tromboembolické nemoci u náhrad velkých kloubů z ortopedického pohledu Ballay R, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN v Motole

09.10 – 10.25

(20 min.)

(15 min.) (15 min.)

BOLESTI V ZÁDECH 3. programový blok volných sdělení Předsedající: prof. PaedDr. P. Kolář, Ph.D., MUDr. J. Vacek, Ph.D.

Vertebrogenní poruchy a vývojové dyspraxie Kolář P, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha Centrální aspekty chronické vertebrogenní bolesti Vacek J, FNKV, Praha www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015

(20 min.)

(15 min.)

XI. slapské symposium 2015 10.

11. 12.

Dynamická myofasciální terapie v kombinaci s ESWT při léčbě onemocnění pohybového ústrojí Nedělka J1/, Nedělka T2/, 1/Centrum léčebné rehabilitace a léčby bolesti, Praha 6; 2/Neurologická klinika dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Stenosa bederní páteře – přínos elektrofyziologických metod Kalous K, Neurologie – elektrofyziologické laboratoře s.r.o., Praha 2 Postižení krční páteře u revmatických onemocnění Votavová M, Vaněk P1/, Revmatologický ústav, Praha; 1/NCH klinika, ÚVN, Praha

10.25 – 10.45

Přestávka na kávu

10.45 – 11.45

PRAKTICKÉ ASPEKTY KONCEPTU LÉČBA K CÍLI SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU ABBVIE Předsedající: prof. MUDr. L. Šenolt, Ph.D.

13. 14. 15.

(10 min.) (10 min.)

Restaurant

Treat to target v léčbě revmatoidní artritidy ve studiích a v klinické praxi Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha Co je cílem léčby revmatoidní artritidy? Mann H, Revmatologický ústav, Praha Jak dále, když dosáhneme terapeutického cíle? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha

11.45 – 12.50

(10 min.)

Oběd pro účastníky symposia podporovaný firmou AbbVie

(20 min.) (20 min.) (20 min.)

Restaurant

12.50 – 13.50 VÝZNAMNÁ ROLE IL-6 V KLOUBNÍCH I MIMOKLOUBNÍCH PROJEVECH REVMATOIDNÍ ARTRITIDY SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU ROCHE Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc., MUDr. H. Mann, MUDr. R. Köhler 16. 17.

18.

Chronicky nemocný pacient s RA a deprese Köhler R, Fakultní nemocnice, Hradec Králové Efekt léčby na psychiku pacienta, vliv IL-6 na únavu a náladu prostřednictvím hypotalamo-hypofyzární-adrenální osy (HPA) Mann H, Revmatologický ústav, Praha Tocilizumab v léčbě revmatoidní artritidy – update 2015 Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha

13.50 – 15.10 19. 20.

(20 min.) (20 min.)

(20 min.)

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SYNTETICKÝCH DMARDS 4. programový blok volných sdělení Předsedající: MUDr. M. Olejárová, CSc., MUDr. H. Mann

Je třeba se bát nežádoucích účinků metotrexátu? Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha Nežádoucí účinky terapie leflunomidem Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015

(12 min.) (12 min.)

PROGRAMOVÝ SBORNÍK 21. 22. 23. 24.

Nežádoucí účinky antimalarik Tegzová D, Revmatologický ústav, Praha Nežádoucí účinky sulfasalazinu Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha Případ hepatálního selhání při léčbě salazopyrinem u pacienta s PsA Pavelková A, Revmatologický ústav, Praha Nežádoucí účinky cyklofosfamidu a azathioprinu Olejárová M, Revmatologický ústav, Praha

15.10 – 15.30

Přestávka na kávu

15.30 – 16.00

REVMATOCHIRUGIE 5. programový blok volných sdělení Předsedající: prof. MUDr. P. Vavřík, CSc., doc. MUDr. J. Pech, CSc.

25. 26.

Artrodéza hlezna Vavřík P, Popelka S, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN v Motole, Praha Tenodézy a šlachové transposice v oblasti revmatické ruky Pech J, Dobiáš J, Hromádka R, Veigl D, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN Motol, Praha Technická přestávka

16.10 – 17.10

SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU MERCK SHARP & DOHME Předsedající: prof. MUDr. L. Šenolt, DrSc.

28.

29.

30.

Antirevmatika v léčbě gravidních žen a kojících matek – příprava nových Doporučení EULAR Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha Problematika spondyloartritidy se začátkem v dětském věku – pohled pediatrického revmatologa Doležalová P, Klinika dětského a dorostového lékařství – centrum revmatologie, VFN a 1. LF UK Praha Problematika spondyloartritidy se začátkem v dětském věku – pohled revmatologa pro dospělé Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Golimumab v léčbě spondyloartritidy v klinické praxi, zajímavé případy a výsledky z registru ATTRA Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha

19.30 – 24.00

(12 min.) (12 min.) (12 min.)

Restaurant

16.00 – 16.10

27.

(12 min.)

Společenská večeře na pozvání ČRS ČLS JEP Venkovní areál VZ, restaurant Mořská panna Společenská večeře ČRS ČLS JEP není součástí programu symposia. Pro účast na večeři je nezbytné si koupit vstupenku.


(15 min.) (15 min.)

(15 min.)

(15 min.)

(15 min.)

(15 min.)

XI. slapské symposium 2015 Sobota 6. června 07.30 – 13.30 08.00 – 13.00 12.00 – 13.30

Registrace Foyer recepce – informační centrum Doprovodná výstava Foyer recepce, ostatní foyer VZ Výdej certifikátů Registrační centrum

08.00 – 08.30

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA BOLESTI, VARIA 6. programový blok volných sdělení Předsedající: MUDr. M. Votavová, MUDr. R. Svobodová

31. 32.

33.

Problematika psychogenní bolesti v klinicko-psychologické praxi Krámská L, Kořán M, Nemocnice Na Homolce, Praha Možnosti využití laseru při léčbě pohybového aparátu Efremová Y, Kimličková M, Navrátil L, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze se sídlem v Kladně Kapilaroskopické vyšetření u pacientů se systémovou sklerodermií Smržová A, III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN a UP, Olomouc

08.30 – 09.30 34.

35. 36.

(10 min.) (10 min.)

(10 min.)

SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU PFIZER Předsedající: MUDr. J. Štolfa, prof. MUDr. L. Šenolt, Ph.D.

Enbrel: 15 let v léčbě revmatoidní artritidy v klinické praxi – zkušenosti z klinických studií i praxe v registru Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha Co říkají registry biologické léčby o účinnosti a bezpečnosti u spondyloartritidy? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Strategie biologické léčby u psoriatické artritidy Štolfa J, Revmatologický ústav, Praha

(20 min.)

(20 min.) (20 min.)

09.30 – 10.00 Přestávka na kávu. Občerstvení pro účastníky symposia je s podporou firmy Pfizer, pořadatelem symposia. Restaurant 10.00 – 12.15 37.

38.

EDUKAČNÍ PŘEDNÁŠKY PODPOROVANÉ FARMACEUTICKÝMI FIRMAMI 7. programový blok volných sdělení Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc., MUDr. Š. Forejtová

První zkušenosti s biosimilar infliximabu CT-P13 v národním registru ATTRA (přednáška podporovaná firmou Hospira) Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Postavení metotrexátu v éře biologické léčby (přednáška podporovaná firmou Medac) Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha


(15 min.)

(15 min.)

PROGRAMOVÝ SBORNÍK 39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

12.15

Metotrexát a děti s revmatickými onemocněními (přednáška podporovaná firmou Medac) Doležalová P, Klinika dětského s dorostového lékařství, VFN a 1. LF UK, Praha Diacerein v léčbě OA – nová data o účinnosti a bezpečnosti (přednáška podporovaná firmou Glynn Brothers Chemicals Prague) Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Dlouhodobá terapie osteoporózy denosumabem (přednáška podporovaná firmou Amgen) Fojtík Z, Hematoonkologická klinika, FN, Brno – Bohunice Teriparatid v léčbě GIOP (přednáška podporovaná firmou Eli Lilly ČR) Růžičková O, Revmatologický ústav, Praha Celekoxib/Aclexa v léčbě revmatických onemocnění (přednáška podporovaná firmou Krka ČR) Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha Rizika léčby NSA a paracetamolu v léčbě muskuloskeletálních onemocnění (přednáška podporovaná firmou Gedeon Richter Marketing ČR) Suchý D, oddělení klinické farmakologie, FN Plzeň Adenuric šetří funkci ledvin u nemocných s dnavou artritidou (přednáška podporovaná firmou Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika) Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Závěr symposia Výdej certifikátů Závěrečný oběd Restaurant


(15 min.)

(15 min.)

(15 min.)

(15 min.)

(15 min.)

(15 min.)

(15 min.)

XI. slapské symposium 2015 Organizační a technické informace a pokyny Audiovizuální technika Organizátor symposia zajišťuje audiovizuální techniku a její obsluhu v plném rozsahu pro všechny prezentace přihlášených účastníků odborného programu, včetně firemních satelitních symposií a sponzorovaných přednášek. Prezentace se předávají obsluze buď na CD/DVD nebo USB klíčích průběžně, nejpozději však 30 minut před termínem prezentace dle programu. Z důvodu bezpečnosti nejsou přípustné jiné nosiče. Abstrakta Abstrakta jsou součástí tohoto programového sborníku, obdrží jej každý registrovaný účastník v registračním centru. Certifikáty Certifikáty o účasti obdrží každý registrovaný účastník v registračním centru 6. června od 12.15 hodin (registrovaní na jednodenní účast 5. června od 17.15 hodin). Výdej certifikátů v jiných, než takto stanovených termínech, je možný výlučně na pokyn vědeckého sekretáře symposia, prof. MUDr. Karla Pavelky, DrSc. Občerstvení Všem registrovaným účastníkům symposia je v určených přestávkách programu k dispozici občerstvení s kávou. Oběd pro účastníky setkání Center biologické léčby 4. června je na pozvání firmy Hospira, sponzora setkání a partnera symposia. Oběd 5. června je na pozvání firmy AbbVie, pořadatele satelitního symposia, pro účastníky přítomné na symposiu. Oběd 6. června si účastníci budou moci koupit v registračním centru symposia do 6. června 11.00 hod.

Další organizační informace Čtvrtek 4. června, 19.30 (Grill bar VZ Měřín) Uvítací večeře u příležitosti zahájení XI. slapského symposia pro všechny registrované účastníky a reprezentanty zúčastněných firem. Uvítací večeře je součástí programu a vstup na večeři je součástí registračního poplatku účastníka. Pátek 5. června,19.30 – 24:00 (venkovní areál VZ, restaurant Mořská panna) Společenská večeře ČRS JEP pro zájemce z řad účastníků symposia, kteří si zakoupí vstupenku. Společenská večeře se koná mimo program symposia a není součástí programu symposia. Cena vstupenky: 400 Kč (zahrnuje DPH) Doporučujeme: Oblékněte se do přírody a podle počasí...


PROGRAMOVÝ SBORNÍK Organizační zajištění symposia Organizace symposia: Organizátorem symposia je Česká revmatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Congress Prague, s.r.o., Nad Obcí I/24, 140 00 Praha 4 Koordinátor pro organizaci odborného programu: Jana Schwarzová, sekretariát České revmatologické společnosti, tel.: 234 075 244, e-mail: [email protected] Koordinátor pro registraci a ubytování: Lucie Helešicová, Petra Revická, Michaela Mottlová, tel.: 241 445 815, fax: 241 445 806, e-mail: [email protected] Koordinátor pro organizaci symposia, doprovodnou výstavu firem, program symposia: Pavel Revický, [email protected], GSM: 724 264 870 Ostatní pravidla pro účast: • Registrace na XI. slapské symposium na místě není z kapacitních důvodů možná. • Vstupovat do konferenčních sálů, na doprovodnou výstavu firem a čerpat ostatní služby určené účastníkům symposia je možné výlučně s platným registračním průkazem. • Registrační průkaz obdrží každý registrovaný účastník při akreditaci v registračním centru. Prosíme, abyste registrační průkaz nosili viditelně, popř. jej na požádání předložili organizátorům. • Pořadatel a organizátor symposia žádají účastníky, aby v prostorách konání symposia nenechávali bez dozoru osobní věci, doklady, cennosti, notebooky, mobilní telefony apod. Pořadatel a organizátor nenesou odpovědnost v případě jejich ztráty, odcizení nebo poškození. • Osobní věci, pomůcky, přístroje a další věci vnesené účastníky symposia do prostor VZ Měřín určených pro symposium nejsou předmětem pojištění. • Účastníkům nebydlícím ve VZ Měřín bude denně k dispozici šatna. • Žádáme účastníky, aby v konferenčních sálech nepoužívali mobilní telefony ani jiné přístroje a pomůcky rušící svým provozem program a ostatní účastníky. • Bez výslovného souhlasu pořadatele nebo organizátora není dovoleno pořizovat záznamy (zvukem, obrazem) prezentací přednášených v konferenčních sálech. • V mimopracovní době symposia jsou konferenční sály uzamčeny, prostory doprovodné výstavy jsou pod dohledem ostrahy. • Vstup na firemní satelitní symposia a s nimi související další program je možný pouze s příslušnou pozvánkou pořadatelů symposií. Distribuci pozvánek organizují pořadatelé satelitních symposií. • Potvrzení o účasti na symposiu, vypořádaní plateb a daňových dokladů, připomínky, reklamace a ostatní náležitosti související s účastí na symposiu je nezbytné řešit bezodkladně v registračním centru. • Ve všech vnitřních prostorách VZ Měřín (s výjimkou kavárny) je přísný zákaz kouření.


XI. slapské symposium 2015 Sborník abstrakt NÁSLEDNÁ OSTEOLOGICKÁ PÉČE O PACIENTY S NÍZKOTRAUMATICKOU ZLOMENINOU HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Štěpán J1/, Vaculík J2/, Palička V3/, Dungl P2/, Pavelka K1/, Vyskočil V4/, 1/ Revmatologický ústav Praha, 2/Ortopedická klinika, IPVZ FN, Praha, 3/Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN, Hradec Králové, 4/Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, FN, Plzeň Během prvního roku po zlomenině v oblasti kyčle zůstává třetina osob trvale invalidní a pětina pacientů umírá. Metaanalýza údajů o více než půl milionu osob s touto zlomeninou potvrdila, že mortalita zůstává zvýšená dvojnásobně u žen a 2,5x u mužů, a to po dobu nejméně 10 let od zlomeniny v oblasti kyčle. Následná medikamentózní péče o pacienty, kteří již prodělali nízkotraumatickou zlomeninu v oblasti kyčle, je zdůvodněna jednak závislostí dalšího osudu pacienta na jeho funkčním stavu po operaci, jednak vysokým rizikem, že pacient prodělá další obratlové nebo neobratlové zlomeniny. Kontralaterální zlomeniny proximálního femuru utrpí už v prvních dvou letech po první fraktuře kolem 2% pacientů Ženy a muži mají vysoké riziko další zlomeniny. Pacientům starším 75 let s již prodělanou zlomeninou kyčle zpravidla není věnován dostatečný prostor v klinických studiích, které ověřují účinnost léků na snížení rizika nízkotraumatických zlomenin. Rozhodování o jejich léčení je také ovlivňováno komorbiditami a očekávanou délkou života. Ve společném stanovisku odborných společností jsou na základě výsledků klinických studií uvedeny možnosti antiosteoporotické a osteoanabolické léčby ke snížení rizika zlomenin u pacientů ve věku 75 let a vyšším, a to se zvláštním zaměřením na účinnost a bezpečnost opatření u nemocných se zlomeninou proximálního femuru. I když evidence o účinnosti léků u těchto pacientů není optimální, postačuje pro doporučení, aby starším pacientům s prodělanou zlomeninou byla zajištěna dlouhodobá suplementace vitaminem D a vápníkem, farmakoterapeutická opatření a opatření ke snížení rizika pádů.

BIOLOGICKÁ LÉČBA REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ PŘED A BĚHEM TĚHOTENSTVÍ Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha V posledních letech se hromadí důkazy o tom, že léčba inhibitory TNF-alfa není spojena s riziky z hlediska průběhu těhotenství, porodu i výskytu vrozených vad. Jeden z nejbezpečnějších léků je pravděpodobně certolizumab pegol, který téměř nepřechází přes placentu. Zkušenosti s užitím biologických léků u těhotných jsou získávány z jednotlivých kazuistik, registrů a prospektivních studií. Vzhledem k tomu, že vysoká aktivita revmatoidní artritidy v těhotenství koreluje s nízkou porodní hmotností novorozence, s častějšími předčasnými porody a vrozenými vadami, je nutné snížit aktivitu onemocnění již před plánovanou koncepcí a během těhotenství podávat takovou medikaci, jejíž přínos převažuje nad riziky. Nutné je sledování dětí z těchto gravidit z důvodu možného vyššího výskytu infekcí a zvláštní opatření je potřebné při očkování dětí v průběhu prvních 6 měsíců života. Kojení u matek léčených TNF-alfa blokujícími léky se zdá být bezpečné. Hladiny těchto protilátek v mateřském mléce jsou významně nižší než v krvi matek a bylo prokázáno, že tato hladina v krvi novorozenců získaných transplacentárním přenosem klesá i v případě kojení. Otázkou navíc je, zda se tyto protilátky vstřebávají v trávicím traktu dítěte. V naší skupině dětí (23) narozených z gravidit, které byly exponovány TNF-alfa blokátory, nebyl v prvním roce života zaznamenán vyšší výskyt infekcí, opožděný psychomotorický vývoj nebo výskyt vrozených vad.

PREVENCE VZNIKU UVEITID PŘI ANTI TNF LÉČBĚ U ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDY Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Akutní přední uveitida patří mezi časté extraartikulární manifestace, když se vyskytuje u 25 – 40 % pacientů s axiální spondyloartritidou (ax SpA). Má tendenci k rekurenci a může vést ke komplikacím, jako je například reziduální poškození vizu, vznik předních a zadních synechií, sekundárnímu glaukomu a kataraktě. Ze syntetických DMARDs byl prokázán určitý preventivní efekt na


PROGRAMOVÝ SBORNÍK vliv recidivy uveitidy pouze u salazopyrinu. Řada studií prokázala výrazný efekt anti TNF preparátu na snížení recidiv akutních předních uveitid nebo nových manifestací. Monoklonální protilátky (infliximab, adalimumab) byly v tomto smyslu účinnější než etanercept. Certolizumab pegol je novější anti TNF preparát, který získal, na základě úspěšných studií indikaci ankylozující spondylitida a non radiografická spondyloartritida (nr ax SpA). V klinické studii u pacientů s ax SpA léčených certolizumabem nebo placebem byl výskyt vzplanutí uveitidy signifikantně nižší ve skupině léčené certolizumabem než placebem (11, 9 vs. 42,1 na 100 pacient/roků) (1). Při prodloužení studie na 96 týdnů byli již všichni pacienti léčeni certolizumabem. U pacientů s uveitidou v anamnéze byl výskyt 16,3 / 100 pacient/roků oproti 1,3 / 100 pacient/roků u pacientů, kteří uveitidu před zahájením léčby neměli. Uvedené hodnoty odpovídají zkušenostem s observačními studiemi u jiných anti TNF monoklonálních protilátek. Účinnost anti TNF preparátu oproti placebu ke snížení uveitid u ankylozující spondylitidy potvrdila i metaanalýza publikovaná v letošním roce (2). Dále byl certolizumab zkoušen v léčbě malé skupiny pacientů s chronickou refrakterní uveitidou, u nichž u 50 % byla přítomna oko ohrožující panuveitida (3). U těchto pacientů také selhala konvenční léčbě infliximabem nebo adalimumabem. Šlo o 2 pacienty s Bechcetovou nemocí, 2 pacienty s ankylozující spondylitidou, 2 pacienty s PsA a 1 pacienta s retinální vaskulitidou. Po aplikaci certolizumabu došlo u 5 ze z (71,4 %) k remisi. Závěr: Certolizumab pegol výrazně snižuje riziko relapsu již přítomné uveitidy nebo vzniku nové uveitidy u pacientů s ax SpA. Klíčová slova: axiální spondyloartritidy, uveitida, certolizumab pegol Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav 1. 2. 3.

Rudwaleit M, et al. Abstract EULAR 2014, P32 Wu D, et al. BMS Musculoskeletal Disorders 2015;16:19, doi 10.1186/s12891-015-0489-2 Lloreno V, et al. Ocular Immun Infl Early online 1-6, 2014

NOVÁ PERORÁLNÍ ANTIKOAGULANCIA (NOAC) A JEJICH VYUŽITÍ V SOUČASNÉ KLINICKÉ PRAXI Kvasnička T, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF K a VFN, Praha Tromboembolická nemoc (TEN) je díky své incidenci, morbiditě a mortalitě významným celosvětovým socioekonomickým problémem. Antitrombotická prevence a léčba představují jednu z nejrozšířenějších oblastí v současné medicíně. Do současnosti jsou v této oblasti nejvíce využívány hepariny, pentasacharidy a warfarin. Ten je i přes svůj nepochybný efekt lékem problematickým, zejména pro svojí interindividuální variabilitu účinku, riziko lékových i potravinových interakcí a úzké terapeutické okno. Vývoj nových, perorálně účinných antikoagulancií se zaměřil zejména na přímé inhibitory trombinu a přímé inhibitory faktoru Xa. Zavedení nových perorálních antitrombotik, resp. antikoagulancií, patří k nejvýznamnějším pokrokům v oblasti farmakoterapie v posledních několika letech. Tato antikoagulancia mají přesně definovaný inhibiční účinek v koagulační kaskádě a jednotně stanovené dávkování. Mají tedy velký potenciál plně nahradit Warfarin ve všech jeho zavedených indikacích. Zatímní schválené indikace jsou v prevenci v ortopedii po totálních endoprotézách velkých kloubů dolních končetin, v prevenci ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s non-valvulární fibrilací síní a rovněž v léčbě akutních forem žilního tromboembolismu, vč. embolizace plicní, resp. v prevenci jejich rekurence. V této indikaci má schválenou úhradu od zdravotních pojišťoven v ČR pouze rivaroxaban. Ten je ještě jako jediný zástupce schválen u určité skupiny pacientů s akutním koronárním syndromem. Zatím žádné z nových p.o. antikoagulancií nemá specifické antidotum, takže při indikaci chirurgických výkonů je nutno postupovat dle stanovených doporučení. Jako největší problém pro široké zavedení těchto preparátů v jednotlivých indikacích je jejich zásadně vyšší finanční náročnost oproti současným standardům. Práce vznikla za podpory grantu MZ ČR NT 13251-4/2012 a RVO-VFN64165.


XI. slapské symposium 2015 PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI U NÁHRAD VELKÝCH KLOUBŮ Z ORTOPEDICKÉHO POHLEDU Ballay R, Vavřík P, Landor I, I. ortopedická klinika 1. LF UK, FN Motol, Praha Tromboembolická nemoc je nežádoucí komplikací ortopedických výkonů, zvyšuje délku hospitalizace, vede i ke zvýšení morbidity a mortality. Bez profylaxe je incidence žilní trombózy po velkých ortopedických výkonech 40-60 %. V současnosti za použití optimální profylaxe, výskyt této závažné komplikace po velkých ortopedických výkonech klesá. Přesto ze studií vyplývá, že i přes značný farmakologický rozvoj účinných látek, zůstává incidence TEN 1,5-2%. V porovnání s běžnou populací jsou pacienti s revmatoidní artritidou podstupující ortopedický výkon, ve vyšším riziku rozvoje TEN. Náhrady velkých kloubů vyžadující i přes moderní techniku operovaní větší operační přístup, jsou spojené s vyššími krevními ztrátami, krvácením v pooperačním období a vznikem hematomů. Je nutné vzít v úvahu, že mnoho přístupů ke snížení rizika TEN zvyšuje riziko významného krvácení. Všechny tyto faktory je nutné vzít v úvahu k nastavení optimální profylaxe TEN. Z našich zkušeností vyplývá, že je nutné ve spolupráci s revmatology, internisty a hematology vybalancovat profylaxi, tak aby míra rizika byla co nejnižší.

CENTRÁLNÍ ASPEKTY CHRONICKÉ VERTEBROGENNÍ BOLESTI Vacek J, FNKV, Praha 10 70-80% obyvatel vyspělých zemí se setká s bolestí v oblasti páteře a pánve -Low back pain (LBP)- alespoň jedenkrát za život (Andersson 1999 ). 10 %pacientů přecházejících z akutní LBP do chronicity, spotřebuje více než 80% nákladů na léčbu všech LBP . Multifaktoriální etiologie LBP - zrání CNS, vlivy endogenní, strava, kouření, nedostatek pohybu, nadbytek pohybu, jednostranná zátěž, vynucené pracovní polohy, psychosociální faktory. V objektivním nálezu nacházíme mnohočetné nesrovnatelné nálezy bez jistoty, zda nález je skutečně zdrojem bolesti. Změny v CNS 1. Neurochemické změny Korelace mezi regionálními změnami v mozku a intenzitou a délkou trvání bolesti, verfifikované magnetickou spektrofotometrií, změny neurochemického profilu dorzolaterálního prefrontálního kortexu – koncentrace N-acetyl aspartátu, thalamu – koncentrace glukózy,orbitofrontálního kortexu 2. Strukturální změny voxel based morphometry – redukce šedé hmoty neokortexu signifikantní oproti nebolestivé populaci. Redukce neuronů – bilaterálně DLPFC, pravý přední thalamus, kmen, somatosenzorický kortex, zadní parietální kortex. 3. Změny mozkové aktivity Výrazná aktivita med. prefront. kortexu (mPFC), se snížením aktivity amygdaly a ventrálního striata, různé okrsky parietálního laloku, insula, mozeček, přímá úměra mezi intenzitou bolesti a mPFC aktivitou. 4. Funkční změny Změny centrální reprezentace PV a trup. sv. v primárním somatosenzorickém kortexu S1, Změna reprezentace svalů v M1 – přesun a rozšíření a posun centrálního řízení m.transversus abdominis – odráží pomalejší a hůře adjustovaný nábor m.t.a při rychlých pohybech. Biomarkery CNS odrážejí lépe změny a charakteristiku chronické bolesti než změny na periferii, změny pohybového systému. Také vysvětlují malou úspěšnost chirurgické i konzervativní terapie, malou efektivitu psychologické léčby. Chronické LBP nejspíše souvisí s reorganizací a později asi i s degenerací v CNS.


PROGRAMOVÝ SBORNÍK DYNAMICKÁ MYOFASCIÁLNÍ TERAPIE V KOMBINACI S ESWT PŘI LÉČBĚ ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO ÚSTROJÍ Nedělka J1/, Nedělka T2/ , 1/Centrum léčebné rehabilitace a léčby bolesti, Praha 6; 2/Neurologická klinika dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Autoři zde prezentují dlouhodobé zkušenosti při léčby funkčních i chronických onemocnění pohybového ústrojí prostřednictvím ESWT(extracorporal shock wave therapy). Dynamická myofasciální terapie- originální aplikační technika je zde prezentována v kombinaci s manuálními technikami odvozených od Pražské rehabilitační školy. Již nízko energetická ESWT při dosažení principu mechanotransdukce je velice efektivní léčebná metoda léčby pohybového ústrojí. Nejlepšího léčebného účinku je dosaženo v kombinaci s dalšími rehabilitačními technikami zde zmíněnými. STENOSA BEDERNÍ PÁTEŘE PŘÍNOS ELEKTROFYZIOLOGICKÝCH METOD Kalous K, Neurologie-elektrofyziologické laboratoře s.r.o., Praha 2 Chronická stenosa bederní páteře je onemocnění charakterizované zúžením centrálního kanálu a foramin na podkladě spondylosy obratlů,degenerací meziobratlových disků, ztluštěním vazů, vedoucí k postižení nervových struktur zde uložených. Klinické příznaky se mohou výrazně lišit od asymptomatických přes míšní klaudikace až po těžké vícekořenové postižení. Zobrazovací metody CT, NMR,myelografie ukáží anatomické poměry, ale neříkají nic o funkčním postižení. Klinické neurologické vyšetření prokáže kořenové postižení, postižení kaudy equiny, ale již ne tak, jak stupeň postižení. Elektrofyziologické metody zvláště pak elektromyografie mohou posoudit funkční postižení a jeho stupeň. Zvláště pak jehlová EMG a kondukční studie periferních nervů. Při jehlové EMG hodnotíme spontánní aktivitu, náborovou křivku a vlastní tvar motorického potenciálu (MUP). Kondukční studie pak rychlost vedení v periferních nervu a amplitudu motorického sumačního evokovaného potenciálu (CMAP). Nejčastěji dochází ke snížení amplitudy dané ztrátou axonů v periferním nervu a méně výrazně zpomalení rychlosti vedení dané demyelinizačním postižením. Další elektrofysiologické metody jako vyš.vlna F a H reflexu jsou méně významné, somatosensorické evokované potenciály (SSEP) a motorické evokované potenciály (MEP)mohou posoudit postižení míšní. Citlivost EMG závisí i na výběru svalů na dolních končetinách (minimálně 5 svalů). Elektrofyziologické nálezy mohou být negativní, mohou vykazovat jen lehké změny až po těžké vícekořenové postižení se svalovými atrofiemi. Elektrofyziologické metody pomohou objektivizovat obtíže pacienta, sledovat a posuzovat další vývoj, dokumentovat stav před a po operaci. Na závěr uvádíme kasuistiky několika pacientů vyšetřených v naší laboratoři.

JAK DÁLE, KDYŽ DOSÁHNEME TERAPEUTICKÉHO CÍLE? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Cílem léčby revmatoidní artritidy je dosažení remise nebo alternativně u pacientů s dlouhodobým trváním nemoci dosažení stavu nízké aktivity (LDA). Otázkou zůstává jakou zvolit strategii, jestliže je pacient již dlouhodobě ve stavu remise. Podle EULAR Doporučení by se měly první vysazovat glukokortikoidy a to velmi pomalým způsobem. Naopak metotrexát se doporučuje podávat dlouhodobě (i v malých dávkách), protože vysazení syntetických DMARDs zvyšuje riziko relapsu 2x. Obsahem přednášky je především analýza strategií, jak postupovat při zacházení s biologickými léky u pacientů v trvalé remisi. U pacientů s časnou revmatoidní artritidou naivních na léčbu, kde byly biologické léky nasazeny jako první, je možné biologický lék vysadit s relativně malým rizikem vzniku vzplanutí (studie OPTIMA, HIT HARD). U pacientů s etablovanou revmatoidní artritidou a selháváním metotrexátu, kde je vysazení biologických DMARDs složitější, například studie CERTAIN prokázala, že prakticky všichni pacienti do několika měsíců exacerbovali. Určitým alternativním řešením může být nikoliv vysazení biologického DMARD, ale redukce jeho dávky. Ve studie PRESERVE se prokázalo, že redukce dávek z 50 mg etanerceptu na 25 mg udrží stav remise stejně


XI. slapské symposium 2015 dobře, jako neredukované dávky. Provedli jsme studii u pacientů zařazených do biologického registru ATTRA, ve které byly rovněž dávky biologického léku po dosažení dlouhodobé remise redukovány. Výsledky po jednom a dvou letech neukázaly rozdíl v klinické aktivitě, ale podstatné snížení nákladů. Podobné výsledky byly získány i u pacientů s ankylozující spondylitidou (1). Závěrem lze říci, že přibývá důkazů o tom, že u pacientů s dlouhotrvající remisí může být redukce dávek (buď prodloužení intervalu, nebo snížení absolutní dávky) vhodným řešením. Klíčová slova: revmatoidní artritida, terapie, biologická léčba Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav 1. Závada J, Uher M, Sisol K, Forejtová Š, Jarošová K, Mann H, Vencovský J, Pavelka K. A tailored approach to reduce dose of anti-TNF drugs may be equally effective, but substantially less costly than standard dosing in patients with ankylosing spondylitis over 1 year: a propensity score-matched cohort study. Ann Rheum Dis 2014; pii:annrheumdis-2014-205202. doi: 10.1136/ annrheumdis-2014-205202

TOCILIZUMAB V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY – UPDATE 2015 Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Tocilizumab je biologický lék revmatoidní artritidy, který inhibuje IL-6 receptor. V klinických studiích prokázal účinnost u celého spektra pacientů s revmatoidní artritidou, tzn. metotrexát naivních, metotrexát selhávajících i TNF selhávajících. Kromě klinické účinnosti byla prokázána i významná schopnost zpomalovat rentgenovou progresi. Registry biologické léčby v Evropě prokazují, že až 1/3 pacientů je léčena monoterapií biologickým lékem, protože buď netoleruje, nebo si nepřeje být léčena metotrexátem či jiným DMARDs. Tocilizumab je jediným lékem, který má studie dokazující lepší účinnost monoterapie než metotrexát (studie AMBITION, SATORI, SAMURAI, ACT-RAY, ACT-SURE, ACT-STAR). V head to head (ADACTA (1)) studii byl tocilizumab účinnější než adalimumab v monoterapii. Stejnou účinnost monoterapie tocilizumabem jako kombinací tocilizumab + metotrexát potvrdila i studie ACT-SURE (2) a dlouhodobé rentgenové výsledky ACT-RAY (3). Výsledky randomizovaných kontrolovaných studií byly potvrzeny i v registrech biologické léčby. Stejnou účinnost monoterapie a kombinace tocilizumabu s metotrexátem potvrdila i spojená analýza registrů TOCERRA a zkušenosti z národního registru ATTRA. Nově dokončená další analýza TOCERRA však potvrdila delší přežívání na léčbě při kombinaci tocilizumabu s metotrexátem. Na základě všech výše uvedených studií doporučuje EULAR, při nutnosti monoterapie biologickým lékem, použít jako lék první volby právě tocilizumab. Tocilizumab je nově také doporučován jako lék první volby v léčbě revmatoidní artritidy. Od loňského roku je dostupná subkutánní forma přípravku RoActemra, která se aplikuje v dávce 162 mg s.c. po týdnu. Studie SUMACTA (4) a BREVACTA prokázaly identickou účinnost a bezpečnost jako u intravenózní formy. Klíčová slova: tocilizumab, revmatoidní artritida, biologická léčba Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav 1. Gabay C, et al. Lancet 2013, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60250-0 2. Bykerk VP, et al. Clin Rheumatol 2015;34:563-71 3. Dougados M, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:803-809 4. Burmester GR, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:69-74


PROGRAMOVÝ SBORNÍK JE TŘEBA SE BÁT NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ METOTREXÁTU? Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha Metotrexát (MTX) je již více než čtvrt století používán a v současné době doporučován jako lék první volby u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou (RA). Snižuje aktivitu onemocnění a zpomaluje strukturální poškození kloubů. Je používán jak v monoterapii, tak i v kombinaci s jinými DMARDs nebo s biologickými léky. Má příznivý poměr účinku a rizika, proto i po třech letech zůstává na léčbě MTX více než 50 % nemocných. V metaanalýze Felsona a spol. hodnotící toxicitu chorobu modifikujících léků (DMARDs) byl MTX hodnocen jako druhý nejméně toxický lék po antimalaricích. Současně je ale potřeba upozornit a mít na paměti jeho možné nežádoucí účinky a rizika spojená s jeho častým užíváním, protože některé nežádoucí účinky MTX se mohou projevit až po dlouhodobé léčbě a mohou být potencionálně závažné. Nejčastějším nežádoucím účinkem (NÚ) je gastrointestinální intolerance, jako je nauzea, zvracení a vzácněji stomatitida a průjem. Dalšími méně závažnými projevy NÚ je únava, bolesti hlavy, alopecie, závratě a růst revmatoidních uzlů. Potencionálně závažným problémem bývá hepatotoxicita (20 %), dále se obáváme častější infekce (8,3 %), suprese kostní dřeně (5,2 %) a plicního postižení (0,43 %), zejména akutní hypersenzitivní pneumonitidy, tzv. „metotrexátová plíce“. Vzhledem ke komorbiditám pacientů je potřeba znát interakce s jinými léčivými přípravky, kterých je celá řada. Některé léky mohou potencovat účinek MTX nebo snižovat jeho eliminaci a tím i zvyšovat jeho toxicitu. Důležité je vyloučení pití alkoholických nápojů a nadměrné konzumace nápojů obsahujících kofein nebo teofylin. Předávkování MTX je velmi vzácné. V praxi se s ním setkáváme v případě, kdy pacient omylem užívá MTX každý den místo 1 x týdně nebo při zaměnění jeho síly. Výskyt NÚ lze snížit podáváním kyseliny listové v dávce 5 - 10 mg 24 hodin po podání MTX, nižší výskyt NÚ na GIT pak jeho parenterálním podáváním. Při respektování doporučení o dávkování, návodů k monitorování bezpečnosti léčby a dodržování zvláštních opatření pro terapii MTX je však výskyt závažných nežádoucích účinků velmi vzácný.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY LEFLUNOMIDU Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha Leflunomid patří k novějším DMARDs, která se používají v léčbě revmatoidní artritidy a psoriatické artritidy, méně často však i u jiných revmatických onemocnění. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří gastrointestinální nežádoucí účinky, jako je nauzea, dyspepsie, bolesti břicha a průjmy. Vyskytují se u 1-10% léčených pacientů. Průjmy se častěji objevují u pacientů, kde je použita úvodní dávka 100 mg po dobu 3 dnů. Nejčastěji se průjmy vyskytují v prvních 3 měsících podávání. Elevace jaterních testů byla popsána přibližně u 10% léčených jedinců, zvláště pak při současném podávání jiných hepatotoxických léků, jako je metotrexát nebo NSA, nebo u pacientů s jinými rizikovými faktory pro jaterní onemocnění, a to včetně abusu alkoholu. Byl popsán také význačný úbytek na váze po podávání leflunomidu. Hypertenze vzniklá v souvislosti s podáváním leflunomidu se objevuje u 1-10% jedinců. Krevní tlak musí být před nasazením leflunomidu vyšetřen a dále pravidelně kontrolován během jeho podávání. U těžké refrakterní hypertenze by měl být leflunomid vysazen. Mezi další nežádoucí účinky leflunomidu patří vznik intersticiálního plicního onemocnění, kožního exanthému, aftózní stomatitidy, alopecie, dále krevních abnormality jako je anémie, leukopenie, trombocytopenie nebo pancytopenie. Byly popsány poměrné četné případy polyneuropatie, která se objevuje typicky po 6 měsících podávání. Mezi vzácné nežádoucí příznaky pak patří různé anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce, kožní vaskulitida, pustulózní psoriáza, kožní lupus erythematodes atd., byl popsán i vznik polymozitidy. Je nutné zmínit i o interakci při současné podávání leflunomidu a warfarinu. Poděkování: Práce vznikla za podpory projektu 00023728 Ministerstva zdravotnictví ČR


XI. slapské symposium 2015 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY ANTIMALARIK Tegzová D, Revmatologický ústav, Praha Antimalarika jsou léky, které mají v revmatologii významné zastoupení. Zejména jsou využívána při terapii systémového lupus erytematodes. Obecně jsou to léčiva poměrně značně bezpečná, i když některé nežádoucí účinky mají. Nejvýznamnější a rovněž i nejzávažnější nežádoucí účinky (NÚ) jsou oftalmologické NÚ, resp. okulotoxicita. Deposita léku se mohou ukládat v rohovce a způsobit tak neostré vidění, poruchu ostření, fotofobii a zraková halló. Tyto NÚ se obvykle vyskytnou během prvých týdnů terapie a obvykle samy ustoupí i přes pokračující terapii. Jejich výskyt ale nekoreluje s budoucím vývojem retinopatie. Mezi poškození retiny patří premakulopatie a makulopatie. Premakulopatie se objevuje typicky v makule s obrazem makulárního edému, zvýšené pigmentace a granulace a ztráty foveálního reflexu. Takoví pacienti nemají poškozený zrak, ale při vyšetření u nich mohou být nalezeny paracentrální skotomy. Tento typ poškození při premakulopatii je plně reverzibilní a mizí po vysazení léku. Makulopatie je charakterizována centrální skvrnitou depigmentací obklopenou koncentrickou kruhovitou depigmentací („býčí oko“). V případě, že terapie není ukončena, pigmentová epiteliální atrofie a funkční porucha mohou postihnout celý fundus. Velmi rozšířená je epiteliální a retinální atrofie se ztrátou ostrosti zraku, periferního vidění a nočního vidění. Pakliže se makulopatie již vyvine, i přes ukončení terapie se jen málokdy zrak zlepší, naopak může dojít i k dalšímu zhoršení poruchy. Proto je velmi důležitá prevence a řádné vyšetření pacienta léčeného antimalariky. Dle doporučení Americké akademie oftalmologů z roku 2002 by mělo být prvé vyšetření provedeno během prvého roku terapie a dále pak 1x za 1-4 roky. Pacienti se zvýšeným rizikem okulotoxity by měli být ale sledování každoročně. Mezi rizikové faktory okulotoxicity patří věk nad 60 let, délka terapie nad 5 let, výše denní dávky nad 6,5mg/kg (hydroxychloroquine) nebo 3mg/kg (chloroquine), zvýšené lipidy, onemocnění jater a ledvin a souběžné retinální onemocnění. Při preventivním očním vyšetření se používá metoda vyšetření zrakové ostrosti a vyšetření rohovky a sítnice při dilatovaných zornicích. Ostatní NÚ jsou dosti vzácné a obvykle málo intenzivní. Mezi celkové potenciální NÚ patří zvýšený neklid a úbytek na váze. Mezi gastrointestinální NÚ pak nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha a plynatost. V oblasti kožních NÚ je to pruritus, urtika, různé formy exantému, kožní výbled, alopecie a vlasové bělení. Z hematologických NÚ je to leukopenie, agranulocytosa a aplastická anemie. Z neuromuskulárních možných NÚ se mohou vzácněji vyskytnout bolesti hlavy, závrati, nespavost, tinitus, psychosy, křeče, periferní neuropatie a myopatie proximálního svalstva. Velmi vzácně se může objevit i kardiomyopatie. Podporováno Výzkumnými záměry RVO ministerstva zdravotnictví České republiky číslo: 000 000 23728

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SULFASALAZINU Jarošová K, Revmatologický ústav Praha Nejčastějšími nežádoucími účinky sulfasalazinu jsou mírné gastrointestinální a kožní projevy, bolesti hlavy nebo změny v laboratorních parametrech (nejčastější je leukopénie). Vzácnější jsou poruchy centrálního nervového systému, jako jsou závratě, poruchy hybnosti a křeče, nebo komplikace, týkající se ledvinných funkcí. Může též dojít k přechodné poruše plodnosti u mužů z důvodu oligospermie, která se upraví po vysazení léku. Mezi nejzávažnější účinky patří těžké alergické reakce, potenciálně život ohrožující Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza. Nutnost ukončení léčby sulfasalazinem je z důvodu anorexie, bolestí hlavy, zvracení, průjmu a nevolnosti udávána přibližně ve 25% případů. Zhruba u 5% nemocných, léčených sulfasalazinem, se vyskytují vyrážky nebo fotosenzitivita. Vzácná je eosinofilní pneumónie a lupus-like syndrom. Leukopénie se nachází přibližně u 3% pacientů a je většinou mírná a přechodná. V prvních 6 týdnech léčby byla také zaznamenána těžká agranulocytóza. Pokles imunoglobulinů, anémie a elevace jaterních testů jsou méně časté. V graviditě lze používat sulfasalazin v nezbytných případech, a to v nejnižší účinné dávce. Nedoporučuje se užívání v posledním trimestru těhotenství, neboť může způsobit hyperbilirubinémii u novorozenců a poškození centrálního nervového systému nebo hemolytickou anémii. Do mateřského mléka se vylučuje velmi malé množství sulfasalazinu, a proto je možnost ikteru u zdravého novorozence zanedbatelná. Problémy mohou nastat u předčasně narozených dětí nebo u jiných rizikových novorozenců.


PROGRAMOVÝ SBORNÍK PŘÍPAD HEPATÁLNÍHO SELHÁNÍ PŘI LÉČBĚ SALAZOPYRINEM U PACIENTA S PsA Pavelková A, Revmatologický ústav, Praha Salazopyrin je syntetickým chorobu modifikujícím lékem, který je v rematologii indikován k léčbě RA, PsA, ReA a ostatních spondylartritid. Nežádoucí účinky při této léčbě jsou velmi časté, zejména gastrointestinální udávané až ve 33% případů (zvláště v počátku léčby), kožní, alergické, vyskytují se změny v krevním obraze (zejména leuko a neutropenie, vyskytující se v 1-3%), dále obtíže neurologické( cefalea, závratě, febrilie) a v neposlední řadě i hepatotoxické, které jsou z literatury relativně řídké. Demonstrujeme pacienta s oligoartritidou psoriatickou, kdy po zahájení léčby salazopyrinem došlo ke závažnému stavu s hepatálním selháním s ikterem a vysokou hodnotou transamináz. V úvahu připadá samotná toxicita léku či koincidence s terapií doxycyklinem. Další léčba pacientů s aktivní revmatickou chorobou je po jaterním selhání velmi obtížná, jelikož většina chorobu modifikujících léků vykazuje hepatotoxicitu. U tohoto nemocného jsme v časovém odstupu zahájili monoterapii etanerceptem s dobrým efektem na klinickou i laboratorní aktivitu bez vlivu na hodnoty transamináz. Hepatologické kontroly jsou dlouhodobě v normě.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY CYKLOFOSFAMIDU A AZATHIOPRINU Olejárová M, Revmatologický ústav Praha Nejčastěji užívanými imunosupresivy v revmatologii jsou po metotrexátu cyklofosfamid a azathioprin. Cyklofosfamid (CPM) je cytostatikum ze skupiny alkylačních látek. V revmatologii se používá v léčbě systémových autoimunitních onemocnění se závažným orgánovým postižením (nefritida, pneumonitida, vaskulitida aj.). Jeho indikace zahrnují systémový lupus erythematodes (SLE - závažné formy nefritidy, CNS postižení, vaskulitida), systémovou sklerodermii (aktivní pneumonitida), systémové vaskulitidy, mimo revmatologii jsou to dále myasthenia gravis, autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) aj. U revmatoidní (RA) a psoriatické artritidy se v současné době již neužívá. CPM je možné podávat perorálně nebo parenterálně ve formě i.v. pulzů, téměř výhradně se s ohledem na nižší výskyt NÚ podává intravenózně. Léčba cyklofosfamidem je většinou tolerována dobře, při léčbě se může objevit nevolnost, zvracení, reverzibilní alopecie. Při i.v. aplikaci existuje malé riziko hemoragické cystitidy, které lze snížit současným profylaktickým podáním uroprotektiva. Pozdní nežádoucí účinky mohou být závažnější – patří k nim poruchy gonadálních funkcí (azoospermie, amenorea), zvýšené riziko infekcí a riziko indukce malignity, vzácně se popisuje též kardiotoxicita a pneumotoxicita. CPM má teratogenní a mutagenní účinky, nesmí se proto podávat v těhotenství a laktaci; ženy ve fertilním věku musí při léčbě používat vhodnou antikoncepci. Při léčbě CPM je nutno z bezpečnostních důvodů sledovat krevní obraz, jaterní enzymy, ledvinné funkce a moč, vhodné je i vyšetření hladin imunoglobulinů před a během léčby. Azatioprin (AZA) je imunosupresivum, jehož účinnost je ve srovnání s CPM slabší, ale tolerance a nežádoucí účinky jsou méně závažné. Užívá se především v léčbě středně závažných forem SLE, u myozitid a vaskulitid. U RA se již neužívá pro nedostatečnou účinnost. Mimo revmatologii je indikován v léčbě AIHA a trombocytopenické purpury. Užívá se zpravidla v kombinaci s glukokortikoidy, lze jej užít i v monoterapii. Nežádoucí účinky zahrnují poruchy krvetvorby (dřeňový útlum, leukopenie, anémie, pancytopenie), mohou se vyskytnout zažívací obtíže, zvýšené riziko infekcí a poruchy jaterních funkcí, proto při léčbě pravidelně kontrolujeme krevní obraz a jaterní enzymy. Dlouhodobá léčba může zvyšovat riziko vzniku malignit. AZA není teratogenní, lze jej v odůvodněných případech užít i v průběhu gravidity (např. u pacientek se SLE). Je třeba upozornit na klinicky významné lékové interakce (allopurinol, sulfasalazin, mesalazin – nutno redukovat dávku). AZA snižuje účinnost warfarinu.


XI. slapské symposium 2015 PROBLEMATIKA SPONDYLOARTRITIDY SE ZAČÁTKEM V DĚTSKÉM VĚKU – POHLED REVMATOLOGA PRO DOSPĚLÉ Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Artritida vzniklá před 16 rokem se nazývá juvenilní idiopatická artritida (JIA) a dle klasifikace ILAR existuje celkem 7 podtypů. Z těchto podtypů mají vztah ke spondyloartritidám: artritida se vztahem k entezitidě (ERA), psoriatická artritida a nediferencovaná artritida. Část pacientů ze skupiny ERA a nediferencované spondyloartritidy pak vyvine sakroiliitidu a někdy bývají označováni jako ankylozující spondylitida s juvenilním začátkem (JoAS). Byla provedena řada studií, která srovnávala skupiny pacientů s ankylozující spondylitidou se začátkem v juvenilním věku a se začátkem v dospělém věku. Pacienti s JoAS mají dle většiny prací méně závažné axiální postižení, větší postižení periferních kloubů, větší postižení kyčlí a častější nutnost náhrady kyčelního kloubu. Ve skupině JoAS bývá také vyrovnané množství mužů a žen nebo ženy dokonce převažují. Klasifikace ILAR pro JIA není zcela kompatibilní s klasifikačními kritérii ASAS pro spondyloartritidy. Pacienti s JoAS je vhodnější klasifikovat podle kritérií ASAS pro periferní spondyloartritidy. Axiální postižení a idiopatická bolest v zádech je u dětí méně častá a dominantním příznakem je periferní artritida. Například sakroiliitidu má u JoAS v době vzniku pouze 37 % pacientů a 21 % tzv. tichou formu bez klinických příznaků. Toto vyvolává i otázku vhodnosti skríninku sakroiliitidy zobrazovacími metodami u dětí. Ke sledování dlouhodobého výsledku pacientů s JoAS jsou však nutné další dlouhodobé studie, které by i hodnotily prediktivní faktory rizikového vývoje směrem k ankylozující spondylitidě. Jedna randomizovaná a dvě observační studie potvrdily dobrou účinnost anti TNF terapie u nemocných s JoAS. Klíčová slova: spondyloartritidy, juvenilní idiopatická artritida Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav

PROBLEMATIKA PSYCHOGENNÍ BOLESTI V KLINICKO-PSYCHOLOGICKÉ PRAXI Krámská L, Kořán M, Nemocnice Na Homolce, Praha Bolest představuje velmi složitý smyslový zážitek, který obsahuje složku senzorickou, emocionální a motivační. Autoři se ve svém příspěvku zaměřují na problematiku psychogenní bolesti, její diferenciální diagnostiku, komorbidity a terapii. V neurooborech a rehabilitačním lékařství jsou to především pacienti s vertebrogenními obtížemi, u nichž hrají psychologické faktory významnou roli. K identifikace „rizikových“ pacientů s bolestí zad a psychickými poruchami slouží podrobná diagnostika osobnosti a emočních poruch. Psychologická léčba pak spočívá v systematické psychoterapii, nácviku autosugesce, relaxačních cvičeních, celkové změně životního stylu, vedoucí k překonání stresujících životních událostí a dopadů choroby. Včasnou diferenciální diagnostikou se tak pacienti vyhnou mnohdy velmi invazivním a stresujícím lékařským zákrokům, které nevyřeší jejich primární problém, ale naopak může dojít k sekudárnímu poškození pacientů.

MOŽNOSTI VYUŽITÍ LASERU PŘI LÉČBĚ POHYBOVÉHO APARÁTU Efremova Y, Kimličková M, Navrátil L, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze se sídlem v Kladně Rehabilitační a sportovní medicína jsou obory, které jako jedny z prvních začaly využívat neinvazivní laseroterapii jako jednu ze svých léčebných metod před více než dvaceti roky. Od skromných začátků, kdy byly k dispozici lasery o výkonu do 5 mW (vesměs se jednalo o He-Ne lasery o vlnové délce 632,8 nm) jsou dnes k dispozici lasery o mnohonásobně vyšších výkonech, které našly využití i při neinvazivních terapeutických zákrocích. Důležitá je znalost mechanizmu účinku laseru na tkáň. Představa, že laser přímo působí na nemocné struktury ve větší hloubce pod povrchem těla je dnes již jednoznačně neplatná. Opakovaně bylo prokázáno, že světelná energie laseru iniciuje biochemické reakce, které následně navodí v postižené tkáni reparační a stimulační procesy. V posledních letech byl prokázán rovněž bystander efekt


PROGRAMOVÝ SBORNÍK a přímý přenos informace mezi buňkami pomocí konexonů a krví látkami porfyrinové povahy. V klinické praxi využíváme především analgetický efekt laseru. Tím ale nevylučujeme jeho přínos protizánětlivý a stimulační. Vysokovýkonná laserová terapie a zejména vysokointenzivní laserová terapie přináší v léčbě poruch pohybového aparátu malou revoluci. Pro nemocného znamená menší počet aplikací, zkrácení doby léčení, lepší terapeutické výsledky. Nelze ji však v převážné většině indikací považovat jako monoterapeutickou. Bereme ji jako součást komplexní rehabilitační péče, kdy aplikace laseru zvyšuje účinnost ostatních metod a zlepšuje kvalitu péče o nemocného. Ve fyzioterapii upřednostňujeme laser o vlnových délkách mezi 830 až 1.064 nm. Laserovým prostředím je zpravidla dioda, někteří výrobci používají Nd:YAG. Určitě s výhodou je současná aplikace dvou vlnových délek.

KAPILAROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ U PACIENTŮ SE SYSTÉMOVOU SKLERODERMIÍ Smržová A, III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Fakultní nemocnice, LF Univerzity Palackého, Olomouc Kapilaroskopie je jednoduchá a nenákladná vyšetřovací metoda. Její význam spočívá v odlišení primárního a sekundárního Raynaudova fenoménu a zároveň tedy v diagnostice časných fází systémových chorob pojiva, především systémové sklerodermie. Provedení kapilaroskopického vyšetření u pacientů se systémovou sklerodermií a zhodnocení tíže postižení v závislosti na zvolených klinických parametrech a imunologickém profilu. Jedná se o průřezové zhodnocení kapilaroskopického vyšetření pacientů se systémovou sklerodermií v období od 9/2013 do 3/2014. Byli vyšetřeni všichni hospitalizovaní pacienti či nemocní z ambulantní péče III. Interní kliniky FN Olomouc. U každého pacienta se provádělo měření a fotodokumentace z kapilár nehtového valu 2. -5. prstu obou horních končetin. Zhodnotily se kapilaroskopické změny. Postižení byla rozvržena do třech typů – časná, aktivní a pozdní fáze. Jednotlivé typy se posoudily v souvislosti s délkou trvání choroby, délkou trvání Raynaudova fenoménu a pozitivitou specifických anticentromerových a Scl 70 protilátek. Celkem byl vyšetřen soubor 35 pacientů (30 žen, 5 mužů). Průměrný věk byl 52,8 let, průměrná doba trvání choroby 8,1 let, průměrná doba trvání Raynaudova fenoménu 15,4 let. Scl 70 pozitivita byla v 54,3%, pozitivní anticentromerové protilátky byly ve 34,3%, pozitivita obou typů protilátek byla v 5,7%, jiné protilátky se vyskytovaly v 17,1%. Kapilaroskopické vyšetření je velmi vhodnou metodou pro diagnostiku časné sklerodermie. Změny na kapilárách jsou specifické a dle jejich zastoupení lze hodnotit také tíži postižení. Změny na periferních cévách mohou také odrážet stav intimálních změn na orgánových tepnách, zvláště při závažné orgánové manifestaci systémové sklerodermie, jako je plicní arteriální hypertenze.

CO ŘÍKAJÍ REGISTRY BIOLOGICKÉ LÉČBY O ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI U SPONDYLOARTRITIDY Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Anti TNF léky přinesly zásadní změnu do terapie axiálních spondyloartritid (ax SpA). V randomizovaných, kontrolovaných studiích byla prokázána účinnost infliximabu, etanerceptu, adalimumabu, golimumabu a certolizumabu. S výjimkou golimumabu byly také provedeny studie s pozitivním výsledkem u tzv. non radiografických axiálních spondyloartritid (nr ax SpA). Zásadní informace o účinnosti anti TNF u ax SpA přinášejí randomizované, kontrolované studie, nicméně řada důležitých informací je získávána v dlouhodobých kohortových studiích, například v registrech. Český národní registr ATTRA pro ankylozující spondylitidu byl založen v roce 2003 a do současné doby bylo zavedeno více než 1700 pacientů. Analýza prokázala dobrou účinnost a relativně velmi dobrou bezpečnost. Přežívání na léčbě anti TNF preparáty v registru ATTRA je signifikantně delší u ankylozující spondylitidy než u revmatoidní artritidy a psoriatické artritidy. Podobné výsledky byly získány i v norském registru NOR-DMARD a ve španělském registru BIOBADASER. Přežívání na léčbě je delší u prvního anti TNF než u druhého anti TNF. V Českém registru ATTRA bylo také delší přežívání na léčbě u pacientů léčených etanerceptem než u monoklonálních protilátek.


XI. slapské symposium 2015 Při anti TNF léčbě dochází k rychlému a výraznému potlačení aktivity, když průměrné vstupní BASDAI 6,4 ± 1,7 klesá na 2,4 ± 2,0 po 24 měsících léčby a CRP z průměrných 26 mg/l na 6,4 mg/l. 81 % pacientů dosáhne po dvou letech léčby stavu nízké aktivity. Dále jsme prokázali, že monoterapie anti TNF preparátem je u ax SpA stejně účinná jako kombinace s dalšími DMARDs (metotrexát, sulfasalazin) a proto nemá smysl tyto kombinace používat. V dalším projektu jsme prokázali, že léčba anti TNF preparátem výrazně zlepšuje kvalitu života, která se téměř blíží normálu. Snižuje se také disabilita a zlepšuje schopnost pacientů pracovat. Výskyt nežádoucích účinků v biologické léčbě v registru u ankylozující spondylitidy je nižší než u revmatoidní artritidy. Přerušení léčby při léčbě etanerceptem pro nežádoucí účinky bylo také méně časté než po monoklonálních protilátkách. Klíčová slova: revmatoidní artritida, anti TNF léčba, registry Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav PRVNÍ ZKUŠENOSTI S BIOSIMILAR INFLIXIMABU CT-P13 V NÁRODNÍM REGISTRU ATTRA Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Prvním biologickým lékem schváleným EMA je biosimilární infliximab CT-P13 korejské firmy CELTRION. Ve dvojitě slepých studiích u revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy byl stejně účinný a měl stejný bezpečnostní profil jako originální infliximab. Do klinické praxe v České republice byl CT-P13 uveden na konci roku 2013. Všichni pacienti jsou léčeni dle indikací České revmatologické společnosti v centrech biologické léčby a zavedeni do registru ATTRA. Cílem studie bylo vyhodnocení prvního roku zkušeností s preparátem CT-P13 do národního registru ATTRA. Do registru bylo zařazeno celkem 87 pacientů s revmatoidní artritidou. Průměrný věk pacientů byl 54 let a trvání choroby 10 let. Aktivita nemoci byla vysoká, jejíž průměrný vstupní DAS 28 byl 5,7 ± 0,8, počet oteklých kloubů 8,8 ± 4,4 a průměrný CRP 29,1 ± 22,9. Po devíti měsících léčby došlo k signifikantnímu poklesu všech sledovaných parametrů. Na začátku léčby mělo 71,6 % pacientů vysokou aktivitu dle EULAR a 25,9 % aktivitu střední. Po devíti měsících léčby mělo 87 % pacientů remisi a 6,3 % střední aktivitu a 6,3 % vysokou aktivitu. Přežívání na léčbě lékem bylo 80 % po devíti měsících. Do studie u ankylozující spondylitidy bylo zařazeno 61pacientů průměrného věku 49 let a trvání nemoci 9 let. Aktivita nemoci na začátku byla vysoká, když průměrný BASDAI byl 6,1 ± 1,7 a CRP 30,9 ± 25,7. Po devíti měsících léčby došlo k poklesu DAS na 1,4 ± 1,6, došlo ke zlepšení kvality života, když došlo k poklesu HAQ z 1,5 ± 0,6 na 0,5 ± 0,6. Došlo ke zlepšení všech dimenzí kvality života. Ve skupině s revmatoidní artritidou bylo zaznamenáno 17 nežádoucích účinků, z toho 6 závažných. Ve skupině s ankylozující spondylitidou 4 nežádoucí účinky a žádný závažný. Nebyly zaznamenány žádné nové signály toxicity. První zkušenosti s biosimilárním CT – P13 v národním registru ATTRA jsou pozitivní. Nebyly zaznamenány žádné nové signály toxicity. Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav

POSTAVENÍ METOTREXÁTU V ÉŘE BIOLOGICKÉ LÉČBY Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha K rozšířenému používání metotrexátu v revmatologii došlo postupně od začátku 90. let minulého století. Pro dobrou účinnost a přijatelný bezpečnostní profil je metotrexát pro pacienty s revmatoidní artritidou lékem první volby. Podává se v monoterapii nebo v kombinaci s jinými chorobu modifikujícími antirevmatickými léky, včetně léčby biologické. Navzdory pokroku v léčbě revmatoidní artritidy a rozšířenému užívání biologické terapie je metotrexát stále nejčastěji používaný syntetický chorobu modifikující antirevmatický lék. V běžné klinické praxi je při léčbě metotrexátem dosaženo požadované léčebné odpovědi přibližně u dvou třetin pacientů. Při používání algoritmů časné léčby a principů T2T dosahuje v posledních letech zhruba polovina pacientů s časnou formou onemocnění remise, což je provázeno výrazně pomalejší strukturální progresí. Základem úspěšné léčby metotrexátem je správně


PROGRAMOVÝ SBORNÍK zvolená dávka, která by iniciálně měla být 15 mg týdně s postupnou eskalací na 25-30 mg týdně nebo nejvyšší možnou tolerovanou dávku s eventuální změnou na subkutánní formu přípravku při nedostatečném účinku nebo intoleranci. Diskutována bude také účinnost různých dávek metotrexátu, pokud je podáván v kombinaci s biologickou léčbou, a nově popsaný mechanismus účinku metotrexátu ovlivňující funkci T-regulačních lymfocytů. Klíčová slova: metotrexát, revmatoidní artritida, kombinační léčba, monoterapie, mechanismus účinku

RIZIKA LÉČBY NESTEROIDNÍMI ANTIREVMATIKY A PARACETAMOLEM U ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO APARÁTU Suchý D, Oddělení klinické farmakologie, Fakultní nemocnice, Plzeň K nejzávažnějším nežádoucím i při krátkodobé léčbě NSA řadíme postižení zažívacího traktu. GIT komplikace spojené s užíváním NSA postihují nejčastěji žaludek a duodenum, ale díky systémovému efektu dochází k možným lézím i na tenkém a tlustém střevě. Tzv. „gastropatie indukovaná nesteroidními antirevmatiky“ se projevuje dyspeptickými potížemi, a nebo slizničními lézemi endoskopicky verifikovanými, které se označují jako PUB (Perforace, Ulcerace, Bleeding – krvácení). Přibližně u 20 % nemocných léčených denně NSA lze endoskopicky zjistit eroze GI sliznice nebo vředy a přibližně 60 % nemocných vyšetřovaných pro krvácení a perforace je uživateli NSA. Při populační studii prováděné ve španělském regionu byl hodnocen výskyt krvácení z horní části gastrointestinálního traktu u 180 995 dospělých jedinců, kteří užívali různá NSA). Byly nalezeny velké rozdíly v incidenci, kdy ze všech sledovaných NSA měl nejmenší výskyt a nejnižší riziko krvácení z horní části GIT aceklofenak. Při hodnocení nežádoucích příhod byla celkově popsána lepší snášenlivost a nižší výskyt gastrointestinálních a jiných nežádoucích účinků aceklofenaku ve srovnání s naproxenem, piroxikamem, tenoxikamem a diklofenakem. Systémové podávání NSA je spojeno s opakovaným přehodnocováním jejich kardiovaskulární rizika. Vzhledem k tomu, že aceklofenak je strukturálně příbuzný s diklofenakem a je metabolizovaný na diklofenak, byla od září 2014 do informací o přípravku pro aceklofenak implementována stejná varování a bezpečnostní popatření jako pro selektivní COX-2 inhibitory a diklofenak. Navíc, nedávná epidemiologická studie identifikovala zvýšené riziko nefatálního akutního infarktu myokardu spojený s užíváním aceklofenaku. Ten je nyní kontraindikovaný u pacientů s ICHS, ICHDK, cerebrovaskulárním onemocněním a manifestním srdečním selháním. V poslední době se objevily publikace, které zpochybňují bezpečnost vyšších dávek paracetamolu. Rovněž britský institut NICE provedl vlastní analýzu jeho bezpečnosti. Několik studií, které zkoumaly riziko úmrtí u dospělých uživatelů paracetamolu, prokázaly zvýšené riziko, v jedné byl standardizovaný poměr úmrtnosti 1,9 (95% CI, 1,88 až 1,94) pro jeho uživatele vs. neuživatelé. Výsledky jiné studie: celkové relativní riziko úmrtí 1,28 (95% CI, 1.26-1.30), a vliv denní dávky na RR úmrtí 0,95 (95% CI, 0,920,98) u pacientů s nejnižší expozicí léčivem oproti RR 1,63 (95% CI, 1,58 až 1,68) při nejvyšší expozici. Na dávce rovněž závisí riziko kardiovaskulárních nežádoucích účinků- RR KV komplikaci 1,19 (95% CI, 0,81-1,75) při nejnižší expozici paracetamolem a 1,68 (95% CI, 1,10-2,57) při nejvyšší. Obdobně pro GIT komplikace nebo krvácení je relativní riziko při nízké expozici paracetamolem 1,11 (95% CI 1,04-1.18) a 1,49 (95% CI, 1,34-1,66) při nejvyšší. Rovněž je popisován pokles glomerulární filtrace GF v závislosti na dávce paracetamolu, poměr šancí OR na >30% snížení GF byl 1,40 (95% CI, 0,79-2,48) - 2,19 (95% CI, 1,4 až 3,43) v závislosti na dávce.

ADENURIC ŠETŘÍ FUNKCI LEDVIN U NEMOCNÝCH S DNAVOU ARTRITIDOU Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Dna je nejčastější zánětlivé kloubní onemocnění, když postihuje více než 1 % populace a její výskyt stoupá. Terapii dny lze rozdělit na terapii akutního dnavého záchvatu a korekci hyperurikémie. K terapii dnavého záchvatu se používají nesteroidní antirevmatika, kolchicin nebo glukokortikoidy. Ke korekci hyperurikémie se přistupuje až po odeznění akutního záchvatu. Prostředky k léčbě hyperurikémie lze rozdělit na nefarmakologické (dieta, abstinence a redukce váhy) a farmakologické.


XI. slapské symposium 2015 Medikamenty hyperurikémie lze rozdělit na urikosurika (t.č. nejsou na trhu v České republice) a urikostatika. Mezi urikostatika patří allopurinol a febuxostat. Allopurinol se používá v dávkách 200 – 900 mg denně a je účinný, ale asi u dvou procent pacientů může vyvolávat i závažné nežádoucí účinky. Při chronické renální insuficienci je nutné dávky allopurinolu redukovat. Febuxostat je nový nepurinový selektivní inhibitor xanthinoxidázy, který nemá vliv na jiné enzymy purinového pyrimidinového metabolismu. Při jeho aplikaci není nutná adjustace u renální insuficience (clearence >30 ml/min). Ve studii FACT bylo dosaženo terapeutického cíle (hladiny kyseliny močové < 360 μmol/l) u 53 % pacientů, zatímco ve srovnávací skupině s 300 mg allopurinolu u 21 % pacientů. Ve studii APEX (1) byl febuxostat aplikován u pacientů se středním stupněm renální insuficience a bylo dosaženo efektu u 44 % pacientů oproti 0 pacientům po placebu. Studie EXCEL byla otevřená fáze prodloužení studie FACT a APEX. V této studii bylo zjištěno, že větší pokles hladiny kyseliny močové je asociován s menším poklesem GFR (p < 0,001) (2). Indikace k léčbě hyperurikémie jsou dna s častými atakami akutního zánětu, chronická tofózní dna, destrukce kloubů a urolitiáza. Cílovou hodnotou kyseliny močové by mělo být 360 μmol/l a níže. Febuxostat je indikován pacientům jako lék druhé linie, u nichž je: a) allopurinol kontraindikován, b) u nichž allopurinol není tolerován, c) u nichž allopurinolem není dosaženo kyseliny močové pod 360 μmol/l. Febuxostat je vhodným lékem pro pacienty s částečnou renální insuficiencí, u nichž prokazatelně šetří funkci ledvin. Součástí prezentace je i kazuistika pacienta, u něhož po záměně allopurinolu za febuxostat došlo k dlouhodobé normalizaci funkce ledvin (obr. č. 1). 1. Schumacher HR, et al. Arthritis Rheum 2008;59:1540-1548 2. Whelton A, et al. Postgraduate Med 2013;125(1):106-14 Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav

DIACEREIN V LÉČBĚ OSTEOARTRÓZY – NOVÁ DATA O ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Diacerein patří do skupiny tzv. pomalu působících léků u osteoartrózy (OA). Mechanizmus účinku diacereinu je komplexní, když inhibuje IL-1, NO, volné radikály, produkci MMP, apoptózu chondrocytů a proliferaci chondrocytů a synoviocytů. Kromě toho stimuluje produkci TIMP a má vliv na zánětlivé buňky. Vše výše zmíněné redukuje zánět a může snižovat destrukci chrupavky. Klinická účinnost diacereinu byla demonstrována v 35 klinických studiích s 14 740 pacienty, především u artrózy kolenních a kyčelních kloubů. Efekt byl průkazný především na úrovni symptomů (bolest, ztuhlost), již méně průkazný na úrovni ovlivnění struktury. V metaanalýze řady studií byl efekt diacereinu hodnocen jako střední nebo mírný, ale podobný jako u nesteroidních antirevmatik. Recentně byla dokončena analýza PRAC, která se zabývala bezpečností léčby diacereinem a to především otázka hepatotoxicity a možných průjmů. Diacerein je i nadále doporučován k léčbě osteoartrózy kyčelních a kolenních kloubů. Indikace byla zpřesněna v tom smyslu, že diacerein není dále doporučován u pacientů nad 65 let a u rapidně progredující artrózy kyčlí, kde byl efekt slabší. K minimalizaci rizik hepatotoxicity bylo doporučeno: považovat předcházející nebo současné onemocnění jater za kontraindikaci léčby, skrínovat pacienty před léčbou k vyloučení závažnějších případů onemocnění jater, poučit pacienty o limitovaném požití alkoholu a být opatrný při preskripci léků se známou hepatotoxicitou. Klíčová slova: osteoartróza, diacerein, hepatotoxicita


PROGRAMOVÝ SBORNÍK Poznámky


NSA s vysokou GIT tolerancí 1,2 Nová forma rozpustný práš ek

Zkrácená informace o přípravku Biofenac 100 mg potahované tablety. Biofenac 100 mg prášek pro přípravu perorální suspenze. S: 1 tableta/ sáček obsahuje aceclofenacum 100 mg. I: Symptomatická léčba bolesti a zánětu při osteoartróze, revmatoidní artritidě a ankylozující spondylitidě. D: Perorální podání. Obsah sáčku je třeba rozpustit ve 40-60 ml vody a ihned vypít. Přípravek Biofenac je možné užívat s jídlem. Max. dávka je 200 mg denně, užitá jako 2 oddělené dávky po 100 mg, ráno a večer. KI: Přecitlivělost na aceklofenak nebo pomocnou látku; pacienti, u kterých látky s podobným účinkem vyvolávají astmatický záchvat, bronchospasmus, akutní rinitidu nebo kopřivku nebo pacienti přecitlivělí na tyto látky; pacienti s aktivním krvácením nebo poruchami krevní srážlivosti; pacienti, kteří mají v anamnéze GIT krvácení nebo perforaci ve vztahu k předchozí léčbě NSAIDs; pacienti s aktivním nebo rekurentním peptickým vředem/krvácením v anamnéze; *pacienti se závažným srdečním selháním (NYHA II –IV), ICHS, periferním arteriálním onemocněním a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním; pacienti se závažnou jaterní nebo renální insuficiencí a během posledních tří měsíců těhotenství. ZU: Je třeba se vyhnout současnému užití přípravku Biofenac a NSAIDs. Bylo hlášeno kdykoli během léčby GIT krvácení, ulcerace nebo perforace s varovnými příznaky i bez nich. Je třeba opatrnosti u pacientů starších, u pacientů léčených současně léky, které mohou zvyšovat riziko ulcerace a krvácení a u pacientů s příznaky svědčícími o GIT onemocnění, s hemoragickou diatézou nebo hematologickými poruchami. *V souvislosti s NSAIDs byla hlášena retence tekutin a otoky, proto je třeba přiměřené sledování u pacientů s hypertenzí v anamnéze a/nebo s lehkým až středně závažným městnavým SS. Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA I), pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod a pacienti s cerebrovaskulárním krvácením v anamnéze mají být léčeni aceklofenakem pouze po pečlivém zvážení. Protože se KV riziko aceklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou expozice, má se podávat nejnižší účinná dávka po nejkratší možnou dobu. Podávání NSAID může způsobit snížení tvorby prostaglandinů a může uspíšit renální selhání. Je třeba opatrnosti u pacientů s mírným a středně těžkým poškozením funkce jater nebo ledvin, u pacientů se stavy, které predisponují k retenci tekutin, nebo naopak s rizikem vzniku hypovolemie, u pacientů s bronchiálním astmatem (i v anamnéze). Užití NSAID u pacientů s jaterní porfyrií může vyvolat její ataku. Přípravek Biofenac má být vysazen při prvním výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo při jakémkoli projevu přecitlivělosti. Plané neštovice mohou spustit závažné infekční komplikace kůže a měkkých tkání. Aceklofenak může reverzibilně inhibovat agregaci trombocytů. Pacientům, kteří mají v anamnéze SLE, porfyrii nebo hematopoetické nebo koagulační poruchy, je třeba aceklofenak podávat s opatrností. Užití přípravku Biofenac může ovlivnit fertilitu. I: Aceclofenak může být inhibitorem cytochromu P450 2C9. Nejsou vhodné kombinace s methotrexátem, lithiem a digoxinem, kortikosteroidy, antikoagulancii, protidestičkovými látkami a SSRI. Opatření nebo úprava dávky může být potřebná u kombinace: methotrexát, cyklosporin, takrolimus, ostatní NSAIDs a steroidy ( včetně salicylátů), diuretika, ACE inhibitory a sartany, kalium šetřícími diuretika, antidiabetika, zidovudin. Aceklofenak může inhibovat účinek diuretik. TaK: V průběhu prvního a druhého trimestru a během kojení se přípravek Biofenac nesmí podávat, pokud to není nezbytně nutné. Přípravek Biofenac je kontraindikovaný ve třetím trimestru těhotenství. NÚ: GIT - peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení, nauzea, průjem, flatulence, obstipace, dyspepsie, bolest břicha, melena, hematemeza, ulcerózní stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy choroby, gastritida. Dále byl hlášen edém, hypertenze a SS. B: 20, 60 potahovaných tablet v blistru a krabičce. 20 sáčků s obsahem 1 dávky v krabičce. Držitel rozhodnutí o registraci: Gedeon Richter Plc. Gyömrői út 19-21 1103 Budapešť, Maďarsko. Datum revize textu: 4. 7. 2014. *Věnujte prosím pozornost změnám v SPC! Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek ve formě tablet je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Přípravek ve formě prášku není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, se Souhrnem informací o přípravku. Podrobnější informace získáte u regionálního zástupce nebo na adrese: Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o.; Na Strži 65, Praha 4, 140 00; tel. recepce: +420 261 141 200; www.richtergedeon.cz, e-mail: [email protected]; Lékařský informační servis: +420 261 141 215. Tato zkrácená informace je platná ke dni: 25. 5. 2015. Reference: 1) Castellsague J, et al. Safety of NSAIDs (SOS) Project. Drug Saf. 2012; 35(12):1127-46. 2) Llorente M, Tenías J, Zaragoza A. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2002; 94(1): 13-8.

Biofenac Inzerce 148x105 spad_04.indd 1

21.5.2015 13:54:11

25. – 27. listopadu 2015 Lečebné sanatorium Ak ademik Běhounek Lázeňský hotel Radium Palace

J á c hy m o v s k é revmatologické d ny 2 0 1 5 Pořadatel: Česká revmatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s akciovou společností Léčebné lázně Jáchymov

Organizace: Congress Prague

Informace, on-line registrace

www.revmatologicka-spolecnost.cz/jachymov2015

60. VÝROČNÍ

SJEZD Č E S K Ý C H A SLOVENSKÝCH REVMATOLOGŮ 27. 9. – 1. 10. 2016 B R N O BVV – Rotunda, Morava

Pořadatelé: Česká revmatologická společnost ČLS JEP a Slovenská reumatologická spoločnosť SLS Organizátor:

Congress Prague

www.revmatologicka-spolecnost.cz/crs2016

8 – 10, December 2016 8 – 10, December 2016 I PRAGUE, CZECH REPUBLIC

Organizers: Rheumatological Societies of participating countries:

Local organizer: Czech Society of Rheumatology

www.cecr2016.cz

PRAGUE, CZECH REPUBLIC Clarion Congress Hotel Prague

11th Central European Congress o f R h e u m a t o l o g y

PROGRAMOVÝ SBORNÍK června 2015 Konferenční centrum Vojenská zotavovna Měřín ISBN

Recommend Documents