PROGRAMMERINGSTUDIE OVERGEWICHT
ResCon Universiteit Maastricht
Stef Kremers Marloes Martens Astrid Reubsaet Inge de Weerdt Nanne de Vries Ruud Jonkers
Inhoudsopgave Voorwoord en leeswijzer Auteurs, adviescommissie en geconsulteerde experts Samenvatting Achtergrond en onderzoeksopzet Belangrijkste conclusies Onderzoeksprogrammering Aanbevelingen
Hoofdstuk 1. Inleiding 1.1 Onderzoek naar preventie van overgewicht en obesitas in Nederland 1.2 Opzet 1.2.1 Vraagstelling 1.2.2 Afbakening van het onderwerp 1.3 De reviewstudies 1.3.1 Zoekstrategie en inclusiecriteria 1.3.2 Analytisch kader onderzoek 1.3.3 Classificatie en ordening van interventies 1.3.4 Methode 1.4 De draagvlak- en implementatiestudie 1.4.1 Adviescommissie 1.4.2 Expertmeeting 1.4.3 Consultatiestudie
Chapter 2.
Prevention of overweight and obesity in children and adolescents: Intervention development, implementation and effectiveness 2.1 Introduction 2.2 Methods 2.2.1 Analytic framework 2.2.2 Classification of interventions 2.2.3 Search strategy 2.2.4 Systematic evaluation 2.3 Results 2.3.1 Pre school 2.3.2 School 2.3.3 Family/home 2.3.4 Counselling 2.3.5 Community 2.4 Discussion Tables References
2
Chapter 3.
Prevention of overweight and obesity in adults: Intervention development, implementation and effectiveness 3.1 Introduction 3.2 Methods 3.2.1 Analytic framework 3.2.2 Classification of interventions 3.2.3 Search strategy 3.2.4 Systematic evaluation 3.3 Results 3.3.1 Workplace interventions 3.3.2 Community-based interventions 3.3.3 Interventions in health care setting 3.3.4 Interventions for ethnic minorities 3.3.5 Interventions for pregnant women 3.3.6 Interventions for women in (pre)menopausal transition 3.3.7 Interventions for people who quit smoking 3.3.8 Interventions for people with intellectual disabilities 3.4 Discussion Tables References
Hoofdstuk 4. Effectieve en veelbelovende interventie-elementen, methodieken en implementatiestrategieën 4.1 Effectieve en veelbelovende elementen, methodieken en implementatiestrategieën 4.2 Lacunes in bewezen effectieve interventies en imlpementatievraagstukken
Hoofdstuk 5. Inventarisatie behoeften en draagvlak 5.1 Inventarisatie behoeften onderzoek 5.2 Inventarisatie behoeften praktijk en beleid 5.3 Voorgestelde prioriteiten door deelnemers expertmeeting 5.4 Belangrijke additionele overwegingen 5.5 Draagvlak voorgestelde prioriteiten
Hoofdstuk 6. Onderzoeksprogrammering Hoofdstuk 7. Conclusie en aanbevelingen 7.1 Belangrijkste conclusies 7.2 Aanbevelingen 7.3 Draagvlak en behoeften in onderzoek en praktijk Referenties Bijlagen Bijlage 1. Inventarisatie projecten overgewicht Fonds OGZ en ZonMw Bijlage 2. Stroomdiagram voor volwassenen met obesitas (Bron: CBO, 2007) Bijlage 3. Richtlijnen voor Gewichtsbeheersing in Nederland (Visscher et al., 2007)
3
Voorwoord en leeswijzer Dit rapport is het resultaat van een programmeringstudie naar de preventie van overgewicht en obesitas, geïnitieerd en gefinancierd door ZonMw. De prevalentie van overgewicht en obesitas neemt toe en op het terrein van preventie van overgewicht en obesitas liggen nog veel onbeantwoorde vragen. Dit heeft ertoe geleid dat ZonMw een programmeringstudie heeft laten uitvoeren om nader inzicht te verkrijgen in de wijze waarop onderzoek naar preventie van overgewicht en obesitas in Nederland gestalte dient te krijgen. Het rapport bestaat uit een deelstudie waarin de empirie op het gebied van preventie van overgewicht en obesitas in kaart wordt gebracht voor de doelgroep kinderen en adolescenten (Hoofdstuk 2), en een deelstudie specifiek gericht op personen van 18 jaar en ouder (Hoofdstuk 3). Elk van deze hoofdstukken is geschreven als een afzonderlijk, Engelstalig, wetenschappelijk manuscript en kan dus als een opzichzelfstaand hoofdstuk worden gelezen. Aangezien in beide hoofdstukken dezelfde review methodieken worden toegepast, zal de lezer die beide hoofdstukken na elkaar leest daarom ook enige overlap in de tekst ontdekken. De belangrijkste resultaten uit de deelstudies (Hoofdstuk 4) hebben de input gevormd voor een ‘draagvlak- en implementatiestudie’ ter vaststelling van het draagvlak en de ingeschatte wenselijkheid van toekomstig onderzoek en implementatie van interventies in de praktijk (Hoofdstuk 5). Deze kennis heeft uiteindelijk geleid tot een prioritering in onderzoek naar de effectiviteit c.q. implementatie van interventies (Hoofdstuk 6), die ten slotte wordt toegelicht en voorzien van aanvullende aanbevelingen (Hoofdstuk 7). Een gezamenlijke inspanning van ResCon research & consultancy en de vakgroep Gezondheidsvoorlichting en –bevordering van de Universiteit Maastricht heeft tot dit eindresultaat geleid. De auteurs willen uitdrukkelijk Babs Franssen (Universiteit Maastricht) bedanken voor haar ondersteunende werkzaamheden. Daarnaast een woord van dank voor Marten Dooper en Vincent Cox voor het maken van de notulen bij de expertmeeting, en voor Jeanet Bruil en Rosemarie van Ruiten (ZonMw) voor hun ondersteuning bij de totstandkoming van dit rapport en het samenstellen van het overzicht van lopende en afgesloten projecten. Een lijst van alle andere personen die
4
hebben bijgedragen aan de totstandkoming van dit rapport volgt op dit voorwoord. Ook deze personen worden hartelijk bedankt voor hun belangrijke bijdragen.
5
Auteurs, adviescommissie en geconsulteerde experts
Auteurs Ruud Jonkers - ResCon Stef Kremers – Universiteit Maastricht Marloes Martens - ResCon Astrid Reubsaet – Universiteit Maastricht Nanne de Vries – Universiteit Maastricht Inge de Weerdt - ResCon
Adviescommissie Hans Brug – Vrije Universiteit Medical Centre Hein Raat - Erasmus Universiteit Rotterdam Tommy Visscher – Vrije Universiteit / Windesheim
Geconsulteerde experts Cora Aarsen – Nederlandse Diabetes Federatie Patricia van Assema – Universiteit Maastricht Marleen van Baak – Universiteit Maastricht Olga van der Baan – Heideheuvel Wanda Bemelmans – RIVM Magda Boere - TNO Matty Crone – TNO Kwaliteit van Leven Carin Cuijpers – VWS Djoeke van Dale – RIVM Colleen Doak - Vrije Universiteit Ton Drenthen – Nederlands Huisartsen Genootschap Marian ter Haar - NISB Michel van Hagen – Van Hagen in beweging Jessie Hermans – GGD Utrecht Remy Hira Sing - Vrije Universiteit Medical Centre Doreth van den Heuvel- Nederlandse Vereniging van Diëtisten Karin Hosper – AMC – Universiteit van Amsterdam Jan Huurman – NIGZ
6
Kees de Jong – Haagse Hogeschool Denise van Kesteren – GGDHM Maarten Koornneef – VWS Bert Kuipers – Nederlandse Diabetes Federatie Frank van Lenthe – Erasmus Universiteit Rotterdam Mariken Leurs – ZonMw Monique L'Hoir – TNO Kwaliteit van Leven Irene van der Meer – GGD Den Haag Rosanne Metaal - VWS Marijke Mootz – ZonMw Jascha de Nooijer - Universiteit Maastricht Anke Oenema – Erasmus Universiteit Rotterdam Rob Oudkerk – Haagse Hogeschool Karen van Reenen – Nederlandse Hartstichting Carry Renders – Vrije Universiteit Medical Centre Willem de Regt – ZonMw Jaap Seidell – Vrije Universiteit / Vrije Universiteit Medical Centre Amika Singh – Vrije Universiteit Medical Centre, Amsterdam Annette Stafleu – TNO Kwaliteit van Leven Mieke Steenbakkers – GGD Zuid-Limburg Andrea Werkman – Voedingscentrum
7
Samenvatting
Achtergrond en onderzoeksopzet De toename van overgewicht en obesitas dreigt één van de lastigste volksgezondheidsproblemen in ons land te veroorzaken. Op het terrein van preventie van overgewicht en obesitas liggen nog veel onbeantwoorde vragen. Het doel van deze programmeringstudie is om nader inzicht te verkrijgen over de wijze waarop onderzoek naar preventie van overgewicht en obesitas in Nederland gestalte dient te krijgen, en valt in drie delen uiteen: 1. Een deelstudie / programmeringstudie, waarin bovengenoemde onderdelen worden onderzocht voor de doelgroep kinderen en adolescenten (tot 18 jaar), met speciale aandacht voor moeilijk bereikbare groepen (allochtonen en lage SES). 2. Een deelstudie / programmeringstudie specifiek gericht op personen van 18 jaar en ouder, met speciale aandacht voor moeilijk bereikbare groepen (allochtonen en lage SES). 3. Een deelproject waarin speciale aandacht wordt gegeven aan het draagvlak met betrekking tot de voorgestelde prioritering bij experts / onderzoekers en sleutelfiguren op het terrein van implementatie in de praktijk.
Door middel van literatuurstudie, een expertmeeting en aanvullende consultaties is systematisch in kaart te gebracht wat bekend is over veelbelovende en / of effectieve strategieën die ingrijpen op (determinanten van) overgewicht en obesitas. Op basis daarvan is vastgesteld wat belangrijke lacunes in kennis zijn en worden aanbevelingen gedaan voor (te stellen prioriteiten aan) onderzoek en implementatieactiviteiten. Hieronder vindt u de belangrijkste conclusies van de studie, de prioriteiten ten aanzien van de onderzoeksprogrammering, en aanbevelingen voor de invulling en uitwerking hiervan.
8
Belangrijkste conclusies
In het kader van deze programmeringstudie is inzicht verkregen in de huidige stand van de kennis omtrent effectieve en veelbelovende elementen, methodieken en implementatiestrategieën ten aanzien van de preventie van overgewicht en obesitas. Hieronder volgt een korte samenvatting daarvan; een uitgebreide en specifiekere opsomming is weergegeven in Hoofdstuk 4. Selectie van de doelgroep. Kennis omtrent het effectief en efficiënt bereiken van specifieke doelgroepen is beperkt tot kinderen en adolescenten op scholen en volwassenen op de werkplek. Over preventieve interventies bij andere doelgroepen (allochtonen, populaties met lage sociaal economische status, jonge kinderen, ouderen) of in andere settings (wijk, thuis, eerstelijnsgezondheidszorg) zijn wel aanwijzingen voor effectieve interventie-elementen (zie methodieken en strategieën), maar bestaan nog teveel lacunes in de literatuur om definitieve conclusies te trekken. Gedragsdoelen. Geschikte gedragsdoelen van interventies betreffen relatief kleine veranderingen in voedings- en bewegingsgedrag. Hierbij dient het te gaan om gedrag dat in het dagelijkse leefpatroon kan worden ingebouwd. Voorbeelden zijn het verminderen van televisiekijken en computeren bij kinderen, het vervangen van vezelarme producten door vezelrijke producten, en het verhogen van frequentie en duur van wandelen en fietsen voor transport. Methodieken en strategieën. Hoewel veel van de bestudeerde interventies effectief zijn geweest in het behalen van het programmadoel, is er geen interventie die kan worden aangewezen als ‘model of best practice’. Toch zijn er in algemene zin effectieve methodieken en strategieën aan te wijzen. De effectiviteit van interventies neemt toe naarmate deze meer planmatig zijn opgezet en zijn gebaseerd op een duidelijk omschreven theoretisch kader. Daarnaast lijkt de effectiviteit toe te nemen wanneer er gebruik wordt gemaakt van advies-op-maat en veranderingen in de ‘obesogene’ omgeving. Interventies gericht op jonge kinderen zijn met name effectief wanneer in de uitvoering ervan de ouders intensief worden betrokken. Er bestaan evenwel nog veel lacunes in de kennis op dit gebied. Het is bijvoorbeeld niet duidelijk welk type omgevingsveranderingen het meest effectief zijn, en hoe effectieve interventies in de
9
thuissituatie of wijkgerichte (‘community’) interventies vormgegeven moeten worden. Daarnaast bestaat nog weinig kennis omtrent de effectiviteit van langdurige interventies, interventies die zich primair richten op gewoontevorming, of interventies waarbij in de ontwikkeling rekening is gehouden met de culturele achtergrond van etnische minderheden. Adoptie en implementatie. Er is een gebrek aan studies die specifiek en a-priori gericht zijn op implementatievraagstukken. Als gevolg daarvan bestaat er relatief weinig kennis op het gebied van factoren die implementatie, acceptatie, haalbaarheid en bestendiging van interventies ter preventie van overgewicht en obesitas bevorderen. Het is bijvoorbeeld onduidelijk hoe in dit kader integraal gezondheidsbeleid optimaal zou moeten worden uitgevoerd. Er is bewijs, ofschoon beperkt, voor het essentiële belang van het betrekken van sleutelfiguren bij iedere stap in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van interventies. Succesvolle implementatie lijkt grotendeels te kunnen worden toegeschreven aan de kwaliteit, het enthousiasme en de toewijding van degenen die de implementatie uitvoeren. Evaluatie. Geïdentificeerde studies zijn veelal gecontroleerde experimenten op basis van specifieke ontwikkelde interventies. Uitkomstmaten zoals vetmassa en middelomtrek, naast veranderingen in gewicht, worden niet altijd meegenomen. Ook intermediaire uitkomstmaten (verandering in determinanten van gedrag) en informatie over interventie-inhoud en implementatie maken vaak geen deel uit van de (rapportage van) evaluatiestudies. Er is een gebrek aan effect- en implementatiestudies die aansluiten bij interventies die reeds in de praktijk worden geïmplementeerd en aan zogenaamde ‘natuurlijke experimenten’ (bv. invloed van komst van een nieuwe supermarkt, of aanleg van een speelveld in een wijk). Voor dit type studies is het gerandomiseerde gecontroleerde experiment (RCT) vaak niet het geëigende onderzoeksdesign. Het ontbreekt in de literatuur aan studies die de bestendiging en effectiviteit van interventies volgen over een lange termijn.
10
Onderzoeksprogrammering Hieronder volgt de prioritering in onderzoek naar de effectiviteit c.q. implementatie van overgewichtinterventies. De prioritering heeft plaatsgevonden op basis van aangetoonde effectiviteit (evidence based / best practice) én op draagvlak bij en ingeschatte mogelijkheden tot toepassing in de praktijk.
Er zijn 5 onderwerpen geselecteerd die met zeer hoge prioriteit onderzocht moeten worden: - Effect- en implementatiestudies die aansluiten bij interventies die voldoen aan algemene ‘Best Practice’-richtlijnen en reeds in de Nederlandse praktijk worden geïmplementeerd. - Studies die gericht zijn op de evaluatie van (politieke, economische, sociale of fysieke) omgevingsinterventies ter vermindering van de ‘obesogeniciteit’ van de omgeving. - Interventiestudies met een lange-termijn follow-up, zodat inzicht gekregen kan worden in de lange-termijn impact van de interventie op (excessieve) gewichtsstijging. - (Gezins)interventies gericht op 0-4 jarige kinderen, waarbij de ouders intensief in de interventie worden betrokken. - Interventies die specifiek zijn ontwikkeld voor kinderen van ouders met een lage sociaal-economische positie.
Er zijn 4 onderwerpen geselecteerd die met hoge prioriteit onderzocht moeten worden: - Interventies waarbij in de ontwikkeling rekening is gehouden met de culturele achtergrond van etnische minderheden.
11
- Studies die, naast aandacht voor bereik en adoptie, specifiek gericht zijn op bestendiging van interventies. - Interventies die gebruik maken van vernieuwende en relevante theoretische inzichten op het gebied van motivatiebevordering (zoals zelfregulatietheorieën, self-determination theory en motivational interviewing). - Studies naar de effectiviteit van interventies bij mensen met lage sociaal-economische status.
Tot slot zijn er 4 onderwerpen geselecteerd die met prioriteit onderzocht moeten worden: - De uitvoering van ‘natuurlijke experimenten’ naar de impact van omgevingsveranderingen. - Interventies die zich primair richten op de rol van niet-beredeneerde determinanten (bv. emotie, automaticiteit, gewoonte) van voedings- en bewegingsgedrag. - Multi-component schoolinterventies gericht op adolescenten waarbij naast een lesprogramma veranderingen in de schoolomgeving worden aangebracht. - Onderzoek naar de meest effectieve strategieën om sleutelfiguren (schoolbestuur, leraren, ouders) intensief en blijvend te betrekken bij de opzet en uitvoering van schoolinterventies ter preventie van excessieve gewichtsstijging.
12
Aanbevelingen De projectgroep adviseert om bovenstaande prioriteiten te hanteren in de onderzoeksprogrammering van ZonMw. In deze paragraaf worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot de invulling van de prioriteiten en de vormgeving van de onderzoeksprogrammering op het gebied van preventie van overgewicht en obesitas. Het onderzoek op het gebied van preventie van overgewicht en obesitas is momenteel erg versnipperd. Samenwerking en bijeenvoegen van bestaande initiatieven is derhalve noodzakelijk, waarbij ook meer zou moeten worden samengewerkt tussen onderzoekers en mensen uit de praktijk. Samenwerking tussen praktijk en onderzoek kan worden bevorderd door gebruik te maken van reeds bestaande preventie- of zorggerelateerde structuren, zoals het Centrum Gezond Leven, Academische Werkplaatsen, Centra voor Jeugd en Gezin, Partnerschap Overgewicht of het Convenant Overgewicht. Om versnippering te voorkomen en samenwerking te bevorderen zou het onderzoek in het kader van de preventie van overgewicht en obesitas grootschaliger moeten worden opgezet. Naast de huidige competitiestructuur waarin onderzoek op dit gebied met name is ondergebracht, zou onderzoek in de toekomst ook top-down gestuurd moeten zijn, waarbij meerdere onderzoeksinstituten gezamenlijk, gestructureerd en gecoördineerd onderzoek uitvoeren. Deze projecten zouden een langdurig karakter moeten hebben, zodat ook langere termijn effecten kunnen worden bestudeerd, evenals effecten van lange termijn interventies. Naast het uitvoeren van effectiviteitsonderzoek is een belangrijke aanbeveling voor de onderzoeksprogrammering om meer kennis te vergaren over hoe effectieve interventies in de praktijk kunnen worden ingevoerd en bestendigd. Onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van geïntegreerde (‘Practice based’) initiatieven (bijvoorbeeld op basis van reeds uitgevoerde interventies in de praktijk) zou vaker gehonoreerd moeten worden, in plaats van gerandomiseerde experimenten, die vaak in dergelijke praktijksettings niet mogelijk zijn. Daarbij is het onder andere van belang dat wordt onderzocht hoe groot het bereik en de mate van bestendiging van de interventie is. Dat betekent dat meer gebruik gemaakt zou moeten worden van kennis over effectieve methoden en strategieën en het
13
onderzoek moet worden gericht op de wijze waarop deze kennis zo goed mogelijk kan worden geoptimaliseerd in het invoeringsproces. Jonge kinderen (0-4 jaar), mensen met een lage sociaal economische status en allochtonen dienen als doelgroepen met hoge prioriteit te worden aangemerkt. Hierbij zouden de programma’s gericht op jonge kinderen de ouders intensief bij de interventie moeten betrekken. De interventies voor mensen met een lage sociaal economische status en allochtonen zouden specifiek gericht kunnen zijn op deze subgroepen, maar zouden ook geïntegreerd kunnen zijn in bredere interventies waarbij rekening wordt gehouden met sociaal economische positie of met de culturele achtergrond van etnische minderheden. Het is belangrijk dat er inzicht komt in de effectiviteit van omgevingsinterventies ter preventie van overgewicht. Een aantal prioriteiten heeft direct of indirect betrekking op de evaluatie van omgevingsinterventies ter vermindering van de ‘obesogeniciteit’ van de omgeving. Hierbij gaat het niet alleen om de invloed van veranderingen in fysieke omgevingskenmerken zoals de aanleg van aantrekkelijke speelveldjes, maar ook om interventies die de politieke, economische of sociale omgeving minder obesogeen maken. Hierbij valt te denken aan beleid om beweeggedrag op scholen te bevorderen, financiële prikkels om gezonde voedingskeuze te beïnvloeden, of interventies die ouders bewust maken van het belang van gezond voorbeeldgedrag. Bij dit type onderzoek dient aandacht te zijn voor persoon-omgevingsinteracties. Met andere woorden, onderzoek moet zijn gericht op hoe, voor wie en wanneer (omgevings)interventies effectief zijn. Interventies gericht op motivatiebevordering dienen gebruik te maken van vernieuwende en relevante theoretische inzichten. Het gaat hier bijvoorbeeld om counselinginterventies die gebruik maken van inzichten uit zelfregulatietheorieën, of om interventies die de selfdetermination theory operationaliseren door middel van motivational interviewing. Ook op dit gebied is studie naar de interactie met specifieke omgevingsveranderingen nodig. Ondanks het feit dat het niet binnen het kader van de programmeringstudie valt, werd in de expertmeeting ook relatief vaak het uitvoeren van determinantenstudies genoemd als prioriteit, met name gericht op de invloed van omgevingsdeterminanten. Observationeel onderzoek naar met name de rol van omgevingsdeterminanten zou een essentiële
14
aanvullende waarde kunnen hebben op de kennis die in interventiestudies wordt vergaard.
15
Hoofdstuk 1. Inleiding De toename van overgewicht en obesitas, gekoppeld aan de ernst van de hieraan gerelateerde aandoeningen, dreigt één van de lastigste volksgezondheidsproblemen in ons land te worden. In de Volksgezondheid Toekomstverkenningen (RIVM, 2006) wordt gesteld dat overgewicht 10% bijdrage levert aan ziektelast. In dezelfde rapportage wordt gesteld dat er in 25 jaar sprake is van een stijging van 33% naar 50% voor overgewicht in de Nederlandse bevolking en een stijging van 5% naar 11% voor obesitas. De omvang van de ‘overgewichtepidemie’ wordt ook duidelijk uit de toegenomen prevalentie van overgewicht op kinderleeftijd (Schokker et al., 2006). Het percentage kinderen met overgewicht is in Nederland in de periode 1980-1997 meer dan verdubbeld: in 1980 had 3-5% van de 5 tot 11-jarige jongens te maken met overgewicht in 1997 was dit 7-12% (Hirasing, 2001). Sinds 1997 is het percentage 4 t/m 15 jarige jongens met overgewicht gestegen van gemiddeld 8% naar bijna 14% in 2002-2004, en bij meisjes was een stijging van 11% in 1997 naar 17% in 2002-2004 te zien (Van den Hurk, 2007). In het in 2003 uitgebrachte advies van de Gezondheidsraad ‘Overgewicht en obesitas’ (Gezondheidsraad, 2003) wordt aangegeven dat indien de huidige ontwikkeling zich voortzet in 2015 naar schatting 15-20% van de volwassenen in Nederland obees zal zijn. Overgewicht en obesitas komen vaker voor in bevolkingsgroepen met een laag opleidingsniveau en bij bevolkingsgroepen met Turkse en Marokkaanse afkomst (Visscher et al., 2002; Fredriks et al., 2005). Hoewel genetische factoren een rol spelen bij het ontstaan van overgewicht en obesitas, wordt aangenomen dat de invloed van leefstijl- en omgevingsfactoren, zich uitend in toenemende bewegingsarmoede en relatieve overconsumptie, van doorslaggevende betekenis zijn bij (excessieve) gewichtsstijging.
1.1 Onderzoek naar preventie van overgewicht en obesitas in Nederland Uit een analyse van het door ZonMw samengestelde overzicht van lopende en afgesloten projecten uit de programma’s Preventie, Gezond Leven, Landelijke Leefstijlcampagnes en projecten van het fonds OGZ (Zie Bijlage 1) blijkt dat er nog weinig samenhang is tussen de projecten en de daarin opgedane kennis en ervaring. In het afgelopen decennium zijn er 69 studies gefinancierd die gerelateerd zijn aan
16
preventie van overgewicht en obesitas. Dertien daarvan hebben zich uitsluitend gericht op voedingsgedrag, 22 op beweeggedrag en 34 op zowel voeding als bewegen. De meerderheid van de studies is gericht op volwassenen (n=40), 26 studies zijn gericht op jeugd en 3 studies op zowel jongeren als volwassenen. Verder kan op basis van dit overzicht geconcludeerd worden dat de meeste projecten zich richten op verandering van individueel beredeneerd (voedings- en beweeg) gedrag en weinig of niet op vormen van niet-beredeneerd gewoontegedrag, de invloed van emoties of omgevingsfactoren. Het doel van de hier gerapporteerde programmeringstudie is om nader inzicht te verkrijgen over de wijze waarop onderzoek naar preventie van overgewicht en obesitas in Nederland gestalte dient te krijgen. Daartoe is het noodzakelijk om: - systematisch in kaart te brengen wat bekend is over veelbelovende en / of effectieve strategieën die ingrijpen op (determinanten van) overgewicht en obesitas, om vervolgens op basis daarvan: - vast te stellen wat lacunes in kennis zijn, en - aanbevelingen te doen voor (te stellen prioriteiten aan) onderzoek en implementatieactiviteiten.
1.2. Opzet 1.2.1. Vraagstelling Het programmakader Preventie van ZonMw zet zich actief in om thematisch kennis en ervaring te bundelen en te analyseren. Op basis daarvan kan worden aangegeven waar nog lacunes in kennis zijn en wordt inzicht geboden in welke kennis en ervaring toegepast kan worden. Om deze en bovengenoemde redenen heeft ZonMw besloten een programmeringstudie naar de preventie van overgewicht en obesitas uit te laten voeren. Deze studie dient in elk geval op te leveren: - een nadere schets van de onderhavige problematiek (prevalentie en gevolgen) - een overzicht van effectieve en veelbelovende elementen dan wel methodieken in primaire en secundaire preventie van overgewicht en obesitas op basis van de literatuur (reviewstudies), niet beperkt tot uitsluitend voeding en bewegen, maar ook gericht op omgeving, emotie en mogelijke andere determinanten - een overzicht van lacunes in bewezen effectieve interventies en implementatievraagstukken
17
- een prioritering in onderzoek naar de effectiviteit cq implementatie van overgewichtinterventies die (potentieel) effectief zijn. De prioritering vindt plaats op basis van aangetoonde effectiviteit (evidence based / best practice) én op draagvlak bij en ingeschatte mogelijkheden tot toepassing in de praktijk. In deze rapportage wordt antwoord gegeven op deze vragen. De programmeringstudie valt in drie delen uiteen: 1. Een deelstudie / programmeringstudie, waarin bovengenoemde onderdelen worden onderzocht voor de doelgroep kinderen en adolescenten (tot 18 jaar), met speciale aandacht voor moeilijk bereikbare groepen (allochtonen en lage SES). 2. Een deelstudie / programmeringstudie specifiek gericht op personen van 18 jaar en ouder, met speciale aandacht voor moeilijk bereikbare groepen (allochtonen en lage SES). Deelstudie 1 en 2 zijn vooral uitgevoerd op basis van desk research en literatuurstudie, en hebben geleid tot prioritering met betrekking tot onderzoek en implementatie. 3. Een deelproject waarin speciale aandacht wordt gegeven aan het draagvlak met betrekking tot de voorgestelde prioritering bij experts / onderzoekers en sleutelfiguren op het terrein van implementatie in de praktijk.
1.2.2 Afbakening van het onderwerp Gezien de complexiteit van overgewicht en de onderliggende gedragsdeterminanten (voeding en bewegen) dient het onderwerp duidelijk te worden afgebakend. Met betrekking tot gewichtsbeïnvloedende interventies kunnen grofweg twee typen interventies worden onderscheiden: interventies gericht op succesvol gewichtsverlies en interventies ter preventie van gewichtsstijging. De recent gepubliceerde richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2007) richt zich bij volwassenen op de diagnostiek en interventies in de zorg bij obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²). De diagnostiek spitst zich in dat geval voornamelijk toe op de eerste lijn (huisartsenpraktijk, bedrijfsarts); de top van de piramide, zoals weergegeven in Figuur 1 (zie ook Bijlage 2). Overgewicht en obesitas worden vastgesteld bij patiënten
18
die een hulpvraag hebben rondom gewichtsbeheersing of wanneer aan overgewicht en obesitas gerelateerde aandoeningen zijn vastgesteld. Het doel van de behandeling zal gericht zijn op gewichtsverlies, waarbij een verlies tot 10 kilogram wordt gezien als matig succesvol en het verlies van 15 kilo of meer wordt beschouwd als zeer succesvol (CBO, 2007). Dit is niet het type interventiedoelen dat in deze programmeringstudie zal worden meegenomen. De huidige empirie en Best Practice richtlijnen op dit gebied worden beschreven in het CBO rapport. Figuur 1 Preventie versus behandeling van obesitas (bron: CBO, 2007)
De huidige programmeringstudie is gericht op het overige deel van de piramide. Dat betekent dus dat leefstijlinterventies ter preventie van obesitas zullen worden bestudeerd bij zowel jeugd als volwassenen. Gewichtsbeheersing, preventie van gewichtsstijging of matig gewichtsverlies is veelal het doel van dit type interventies. Hierbij moet in ogenschouw genomen worden dat bij kinderen en pubers in dit kader sprake kan zijn van secundaire preventie van overgewicht en obesitas. Immers, bij jeugdigen die in de groei zijn, kan vroegtijdige opsporing van overgewicht en geslaagde
19
preventie van (excessieve) gewichtsstijging leiden tot de transitie van de diagnose van overgewicht of obesitas naar een normaal gewicht. Naast de CBO richtlijnen voor de behandeling van obesitas, bestaan er in Nederland ook algemene richtlijnen voor gewichtsbeheersing (Visscher et al., 2007). De richtlijnen komen voort uit de ervaringen binnen het Nederlandse NHS-NRG programma (Nederlands Researchprogramma Gewichtsbeheersing; Kremers et al., 2005), gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting, en uit resultaten van ander onderzoek, gesprekken met (inter)nationale experts en de internationale literatuur. De richtlijnen bestaan uit algemene ‘Best Practice’ richtlijnen voor de preventie van gewichtsstijging in Nederland en er zijn specifieke richtlijnen opgesteld voor interventies gericht op VMBObrugklassers, jongvolwassenen op de werkplek en pasgepensioneerden (zie Bijlage 3). Lokale en nationale instanties wordt geadviseerd alleen interventies uit te voeren als deze voldoen aan de algemene ‘Best Practice’ richtlijnen.
1.3. De Reviewstudies
1.3.1 Zoekstrategie en inclusiecriteria De relatief grote belangstelling voor preventie van overgewicht en obesitas heeft geleid tot een aantal recente en kwalitatief goede reviews van interventies op dat gebied (Campbell et al., 2008; Summerbell et al., 2005; Doak et al., 2007; NICE, 2006; Winnett et al., 2005; Hardeman et al., 2000). Hoewel ze de specifieke insteek en benaderingswijze van de reviews in de huidige programmeringstudie missen, hebben ze een belangrijke bron gevormd in de zoektocht naar uitgevoerde interventies. Daarnaast zijn relevante elektronische databases gebruikt om de reeds bestaande reviews aan te vullen met studies die in 2006-2007 zijn gepubliceerd. In onze review werden alle studies geanalyseerd die: a) opgenomen zijn in één of meerdere van de hierboven weergegeven reviews, b) gepubliceerd zijn na 1990, c) primaire onderzoeken zijn en d) één of meer antropometrische maten (zoals lichaamsgewicht, huidplooien of middelomtrek) als uitkomstmaat hebben. In de zoekstrategie naar aanvullende relevante studies werden dezelfde inclusiecriteria gebruikt, met een speciale aandacht voor studies die: a) werden uitgevoerd in Europa,
20
b) waren gericht op moeilijk bereikbare groepen (allochtonen en lage SES). De afzonderlijke deelstudies bevatten aanvullende informatie over de specifieke inclusiecriteria die in de betreffende overzichten zijn toegepast.
1.3.2 Analytisch kader onderzoek Als analytisch kader aan de hand waarvan studies geanalyseerd zijn, is het Intervention Mapping protocol (Bartholomew et al., 2006) gehanteerd. Het Intervention Mapping (IM) protocol bouwt voort op het Precede/Proceed-planning model van Green & Kreuter (1999). Het doel van Intervention Mapping is om ontwikkelaars van gezondheidsbevorderende programma’s een raamwerk te verschaffen om stap voor stap effectieve beslissingen te kunnen nemen bij het plannen, implementeren en evalueren van een interventie. Intervention Mapping is gebaseerd op het belang van het ontwerpen van programma’s die gebaseerd zijn op theorie en bewijs. Tevens biedt het ruimte voor aandacht voor sociale en fysieke oorzaken van gezondheidsproblemen en risicogedrag. Uit onderzoek op verschillende toepassingsterreinen op het gebied van gezondheidsbevordering komt naar voren dat planmatigheid en systematiek in de ontwikkeling en evaluatie van interventies de beste voorspeller is van effectiviteit. Ook op het gebied van preventie van overgewicht en obesitas wordt aangeraden het IMprotocol te volgen (Voedingscentrum, 2005; Visscher et al., 2007). Het IM-protocol biedt een kader voor de wijze waarop ‘handen en voeten’ gegeven kan worden aan voorwaarden die aan ‘planmatigheid en systematiek’ gesteld dienen te worden. Het is daarom ook een uitermate geschikte ‘meetlat’ om (beschrijvingen van) interventie (studies) ter preventie van overgewicht en obesitas op hun merites te beoordelen en vast te stellen waar zich lacunes in kennis voordoen / mogelijkheden tot verdere verbetering aan de orde zijn. Het IM protocol bestaat uit zes stappen. Het doorlopen van deze zes stappen verschaft een blauwdruk voor het ontwerpen, implementeren en evalueren van een interventie gebaseerd op theoretische, empirische en praktische informatie. Elke stap van IM bestaat weer uit een aantal taken. Het voltooien van de taken in een eerdere stap creëert een product voor de daaropvolgende stap.
21
Stap 1: Identificatie van risicogroep en ‘Needs assessment’ Eerst wordt het gezondheidsprobleem geanalyseerd, en daarbij het gerelateerde gedrag, de omgevingsfactoren en de determinanten hiervan voor de risicogroep. Het product van deze eerste stap is een beschrijving van het gezondheidsprobleem (aard, omvang), oorzaken, de impact op de kwaliteit van leven, gedrags- en omgevingsfactoren (op verschillende niveaus, dus van individu via groep, community, stad en natie tot cultuur of zelfs globaal) en determinanten van gedrag en omgevingsfactoren.
Stap 2: Matrices van veranderdoelen Stap twee legt de grondslag voor de interventie door te specificeren wie en wat er zal veranderen als gevolg van de interventie. Het product van stap twee is een matrix met veranderdoelen voor elk niveau van interventie planning (persoonlijk, interpersoonlijk, organisatie, gemeenschap en samenleving) door de interventiedoelen te kruisen met de persoonlijke en externe determinanten.
Stap 3: Op theorie gebaseerde methodieken en praktische strategieën Een methode is een op theorie gebaseerde techniek om gedrag en omgevingscondities te beïnvloeden. Een strategie is een manier van organiseren, operationaliseren en afleveren van een interventiemethode. In stap drie zoekt de interventieontwikkelaar op theorie gebaseerde methodieken en praktische strategieën om het gezondheidsgedrag van de individuen en gerelateerde groepen te veranderen en om organisatorische factoren en factoren uit de samenleving die de omgeving beïnvloeden te veranderen. In deze stap maakt de ontwikkelaar een lijst van interventiemethoden die corresponderen met de doelen die in stap twee zijn ontwikkeld. Deze kunnen dan gebruikt worden om te starten met het formuleren van programma-activiteiten die zullen leiden tot het behalen van de gestelde doelen.
Stap 4: Het programma De producten uit stap vier omvatten een beschrijving van de componenten van de interventie, programmamaterialen en programmaprotocollen. Deze stap vraagt om het heroverwegen van de keuzes wat betreft deelnemers van het programma en de context van het programma. Het is ook nodig de programmastrategieën en -materialen te pretesten bij de beoogde uitvoerders en deelnemers. Deze stap geeft een leidraad voor
22
het communiceren van het programmadoel naar de programmamakers (bijvoorbeeld grafisch ontwerpers, videomakers en schrijvers).
Stap 5: Plannen van adoptie en implementatie Stap vijf is gericht op adoptie en implementatie (inclusief het in overweging nemen van de ‘houdbaarheid’ van het programma). Bij deze stap geschiedt hetzelfde proces van ontwikkelen van matrices als bij stap twee, behalve dat deze matrices adoptie- en implementatie-gedragsdoelen naast persoonlijke en externe determinanten zetten.
Stap 6: Plannen van evaluatie In deze stap rondt de ontwikkelaar het evaluatieplan af dat eigenlijk begonnen is bij de probleemanalyse en mede is ontwikkeld tijdens het Intervention Mapping proces. Door middel van effect- en procesevaluatie, kunnen ontwikkelaars bepalen of ze bij elke stap in het IM proces de juiste keuzes hebben gemaakt en wat de effecten zijn van de interventie. In de empirische onderzoeksliteratuur worden zelden alle taken en stappen van het IM protocol beschreven. Toch dienen tenminste de volgende vragen adequaat beantwoord te zijn wil er sprake zijn van planmatig en systematisch verantwoorde interventieontwikkeling. 1) Is de doelgroep helder omschreven? 2) Wat zijn de specifieke gedrags- en omgevingsdoelen van het project? 3) Is er theoretische onderbouwing en empirische onderbouwing van het project en de doelen bekend? Zo ja, welke? 4) Hoe ziet de interventie eruit: welke activiteiten hebben er plaatsgevonden, welke methodes zijn gebruikt om de doelen te bereiken? 5) Is er sprake van actieve betrokkenheid van de doelgroep en andere belangrijke partijen bij de ontwikkeling, planning en implementatie van de interventie (‘linkage system’)? 6) Is er een pretest van de interventie uitgevoerd? 7) Is het project geëvalueerd (qua proces en effect) en zo ja, wat waren de belangrijkste conclusies en aanbevelingen?
23
1.3.3 Classificatie en ordening van interventies De interventies zijn gerangschikt op basis van leeftijd (jeugd, volwassenen) en setting (bv. school, community, werkplek, gezondheidszorg). Daarnaast vormt de classificatie op basis van het type interventie een belangrijk onderdeel van deze studie. In de gezondheidsvoorlichting en – bevordering wordt nog met name gebruik gemaakt van gedragsmodellen en theorieën waarvan het uitgangspunt is dat gedrag een resultante is van min of meer rationele afwegingen van voor- en nadelen, verwachte sociale gevolgen en invloeden, en een inschatting van persoonlijke controle en vaardigheden. In dergelijke modellen, zoals de Theorie van Gepland Gedrag (Ajzen, 1988) wordt de omgeving geacht haar invloed uit te oefenen via de cognitieve gedragsdeterminanten intentie, attitude, subjectieve normen en waargenomen gedragscontrole. De Theorie van Gepland Gedrag wordt algemeen beschouwd als een geschikt kader om beredeneerde gedragsprocessen te bestuderen in het kader van overgewichtpreventie (Baranowski et al., 2003). Interventies die op dergelijke uitgangspunten zijn gebaseerd, passen strategieën toe die zijn ontwikkeld om deze cognitieve, intrapersoonlijke gedragsdeterminanten in positieve zin te veranderen. Veelgebruikte strategieën in dit kader zijn lespakketten in de schoolsetting, counseling in de jeugdgezondheidszorg en advies-op-maat programma’s. In het onderzoek naar determinanten en preventie van gewichtsstijging wordt het laatste decennium steeds meer aandacht geschonken aan de omgeving, onder andere door de toepassing van ecologische gedragsmodellen. In het verleden is in dit kader goede ervaring opgedaan met het ANGELO grid (ANalysis Grid of Environments Linked to Obesity; Figuur 2; Swinburn et al., 1999). Dit betrof zowel het rangschikken van omgevingsinterventies in de ZonMw programmeringstudie ‘Omgevingsdeterminanten en –interventies voor lichamelijke activiteit, voeding en roken’ (Brug & Van Lenthe, 2005; De Bruijn et al., 2005ab; Kremers et al., 2005ab) als de opzet, uitvoering en evaluatie van interventies ter preventie van gewichtsstijging bij verschillende doelgroepen in de eerder genoemde NHS-NRG studie. ANGELO is specifiek ontwikkeld om zogenaamde ‘obesogene’ omgevingen in kaart te brengen, en combineert vier typen omgevingsfactoren met twee niveaus van omgevingsinvloeden. De vier typen omgevingsfactoren zijn de sociaal-culturele omgeving (familie, vrienden, collega’s), de fysieke omgeving (opbouw van de wijk, de werkplek), de economische omgeving
24
(inkomen, kosten) en de politieke omgeving (huisregels, nationaal beleid). Verder worden micro- en macro-niveau omgevingen onderscheiden. Het micro-niveau behelst de zogenaamde ‘behavioral settings’ waarbinnen het gedrag wordt uitgevoerd. Hogere niveaus van omgevingsinvloeden zijn samengevoegd binnen het ‘macro-niveau’. De bovengenoemde ZonMw programmeringstudie liet zien dat omgevingsinterventies bij kinderen vooral interventies zijn die veranderingen aanbrengen in de duur, frequentie en intensiteit van gymlessen, het aanbieden van gezonde voeding op school en het verlagen van de prijs van gezonde voeding in schoolkantines. Figuur 2. ANGELO grid (ANalysis Grid of Environments Linked to Obesity)
Recentelijk zijn bovenstaande inzichten geïntegreerd in een raamwerk dat een leidraad vormt voor de ontwikkeling van effectieve interventies ter preventie van gewichtsstijging (Kremers et al., 2006). Dit is het zogenaamde Environmental Research framework for weight Gain prevention (EnRG; Figuur 3). EnRG is een ‘dual-process’ raamwerk. Uitgangspunt van dit raamwerk is dat gedrag dat leidt tot gewichtsstijging (‘energiebalansgerelateerd gedrag’) zowel op een geplande manier tot stand kan komen (dus: door intrapersoonlijke determinanten uit theorieën van gepland gedrag), alsook een direct gevolg kan zijn van (veranderingen in) de omgeving. De directe relatie tussen omgeving en gedrag betreft de ‘spontane’, ‘emotionele’, of ‘automatische’ reactie op de omgeving. Bij dit proces speelt planning en redenering een ondergeschikte rol. Veelal gaat het hier om vaste gedragspatronen of routines die worden uitgevoerd wanneer men in een specifieke omgeving belandt. Er bestaat een empirische basis voor het optreden van automatische omgeving - gedrag processen met betrekking tot energiebalansgerelateerd gedrag (zie Kremers et al., 2006, voor een uitwerking hiervan).
25
Figuur 3. Environmental Research framework for weight Gain prevention (EnRG)
Het is echter niet zo dat gedrag altijd volledig gepland óf volledig automatisch tot stand komt. Sterker nog, deze extreme vormen zullen slechts zelden voorkomen. Beide vormen moeten binnen het EnRG raamwerk dan ook worden beschouwd als uitersten op een continuüm, waarbij de meeste omgeving – gedragsprocessen zich tussen deze uitersten bevinden. Recente reviews op het gebied van interventies ter preventie van overgewicht laten dan ook zien dat zogenaamde ‘multicomponent’ interventies (die meestal bestaan uit een combinatie van persoonsgerichte interventies en omgevingsinterventies) de meeste potentie tot effect hebben (NICE, 2006; Summerbell et al., 2005; Hardeman et al., 2000). Informatie over de optimale samenstelling van degelijke interventies (in termen van type omgevingsfactoren en aard en inhoud van de motivationele interventies) wordt in dergelijke overzichtsstudies echter niet gericht gezocht.
26
Het is van belang te beseffen dat de mate waarin interventies erin slagen gedrag in positieve zin te veranderen niet voor iedere persoon gelijk hoeft te zijn. In het EnRG raamwerk is daarom een aantal ‘moderatoren’ gespecificeerd, welke een gefundeerde exploratie en classificatie van dergelijke kenmerken mogelijk maakt. Deze moderatoren betreffen zowel persoonskenmerken (demografisch, persoonlijkheid, betrokkenheid) als gedragskenmerken (clustering met ander energiebalansgerelateerd gedrag, gewoontesterkte). Een recente review liet zien dat tot op heden slechts een kleine minderheid van de omgevingsinterventie studies op het gebied van voeding en bewegen deze factoren systematisch heeft onderzocht (Kremers et al., 2007), maar er lijkt een trend zichtbaar dat het besef van de relevantie van dergelijke exploraties bij onderzoekers op dit gebied toeneemt. Het EnRG raamwerk zal richting geven aan de classificatie van de resultaten van het onderzoek gericht op moderatoren van interventie-effecten. Hierbij zal speciale aandacht worden geschonken aan interventieeffecten bij moeilijk bereikbare groepen zoals etnische minderheden en personen met een lage SES.
1.3.4 Methode De bestudeerde (review- en oorspronkelijke) artikelen zijn geanalyseerd op basis van een gestructureerd data-abstractie formulier. Dit formulier is gebaseerd op een integratie van het Intervention Mapping protocol en het EnRG raamwerk. Het bestaat uit de volgende onderwerpen:
Doelgroep Beschrijving van de doelgroep/steekproef in termen van steekproefgrootte, geslacht, leeftijd, BMI, etniciteit, sociaal-economische status, locatie. Weergave van eventuele inclusiecriteria.
Programmadoelen Beschrijving van het algemene doel van de interventie in termen van bijvoorbeeld gewicht of andere antropometrische uitkomstmaten.
27
Gedragsdoelen Weergave van de specifieke gedragingen waarop wordt geïntervenieerd, om uiteindelijk te komen tot het behalen van het programmadoel.
Cognitieve doelen Een beschrijving van de intrapersoonlijke factoren (‘cognitieve mediatoren’, motivationele determinanten) die in de interventie aan bod komen.
Omgevingsdoelen Omgevingsfactoren die in de interventie worden veranderd. De typering vindt plaats op basis van vier mogelijke typen factoren (sociaal-cultureel, fysiek, economisch, politiek).
Theoretisch uitgangspunt De theorie die is gebruikt bij de ontwikkeling van interventieonderdelen.
Interventiebeschrijving Beschrijving van de interventie in termen van praktische strategieën, gebruikte methoden, specifieke interventiematerialen en interventieduur. Eventuele pretest van de interventiematerialen.
Implementatiedoelen Factoren die zijn meegenomen om optimale implementatie en verspreiding van de interventie te bevorderen. Hierbij is bijvoorbeeld gekeken naar de formatie van een ‘linkage group’, samenwerking tussen verschillende typen professionals of organisaties, de uitvoering van formatieve evaluatie, bevordering van ‘empowerment’, inbedding in bestaande organisatiestructuren en beleid.
Evaluatie Design van de evaluatiestudie. Uitkomsten op het niveau van gewicht of andere antropometrische uitkomstmaten, gedrag, andere intermediaire uitkomstmaten en eventuele uitkomsten van procesevaluatie.
28
1.4. De draagvlak- en implementatiestudie De resultaten uit de beide deelstudies (jeugd en volwassenen) hebben de input gevormd voor een ‘draagvlak- en implementatiestudie’. Ter vaststelling van het draagvlak en de ingeschatte wenselijkheid en haalbaarheid van toekomstig onderzoek en implementatie van interventies in de praktijk is op basis van de conclusies en aanbevelingen uit de reviewstudies advies ingewonnen van experts. Op een drietal manieren is gebruik gemaakt van de expertise: door middel van een adviescommissie, een expertmeeting en een consultatiestudie.
1.4.1 Adviescommissie Een adviescommissie is samengesteld, bestaande uit Dr. H. Raat (Erasmus Universiteit Rotterdam), Dr. T.L.S. Visscher (Vrije Universiteit Amsterdam / Kenniscentrum Overgewicht / OPOZ Zwolle) en Prof. Dr. Ir. J. Brug (Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam). De leden van de adviescommissie zijn in verschillende fasen van het project geconsulteerd over diverse onderdelen van de studie.
1.4.2 Expertmeeting De resultaten van de reviewstudies zijn samengevoegd en samengevat in een beknopt document. Dit document is gebruikt als input voor een expertmeeting op 25 maart 2008, waarin zowel beleidsmakers, onderzoekers als vertegenwoordigers uit de praktijk hebben deelgenomen. De deelnemers hebben voorafgaand aan de expertmeeting op papier gezet wat volgens hen prioriteiten zouden moeten zijn op het gebied van onderzoek naar de effectiviteit c.q. implementatie van interventies ter preventie van overgewicht en obesitas. Tijdens deze meeting is vooral stilgestaan bij suggesties voor en haalbaarheid van toekomstig (praktijkgericht) onderzoek en daarvan af te leiden activiteiten in de praktijk gericht op preventie van overgewicht en obesitas.
1.4.3 Consultatiestudie In totaal zijn 21 experts per e-mail gevraagd om deel te nemen aan de consultatiestudie. Deze experts is een lijst met onderwerpen voorgelegd die werd samengesteld op basis van de aangedragen onderwerpen tijdens de expertmeeting. Naast onderzoekers zijn ook sleutelfiguren werkzaam in de praktijk geraadpleegd in deze consultatieronde. In
29
totaal hebben 11 experts gereageerd, wiens input uiteindelijk heeft geleid tot prioritering van de onderzoeksonderwerpen.
30
Chapter 2 Prevention of overweight and obesity in children and adolescents: Intervention development, implementation and effectiveness Marloes Martens, Astrid Reubsaet, Stef Kremers, Inge de Weerdt, Nanne de Vries, Ruud Jonkers
2.1 Introduction The past decades, increasing prevalence rates of overweight and obesity have been observed in children and adolescents worldwide. These trends have also been shown in the Netherlands, in particular in young children, low SES communities [1] and Turkish and Moroccan youngsters [2, 3]. Between 1997 and 2002-2004 the percentage overweight boys aged 4-15 years increased from 8% until almost 14%, and girls increased from 11% in 1997 to 17% in 2002-2004 [3]. Overweight children are at increased risk to become obese adults compared to children with normal weight [4, 5], thereby experiencing an increased risk for diabetes type 2 and cardiovascular diseases [6]. Furthermore, overweight children are at increased risk to develop orthopaedic, pulmonary, gastroenterological and endocrinological conditions and to suffer from stigmatization and discrimination. Changes in lifestyle, such as increased time spent in sedentary behaviour, may contribute to the present situation [7, 8]. It is a widely accepted view that an important role in the increasing prevalence of overweight is played by environmental factors. Contemporary society is believed to provide an ‘obesogenic environment’: physical, economic, political and socio-cultural circumstances that promote obesity inducing behaviours [9]. To date, however, most projects are mainly aimed at targeting individual planned dietary and physical activity behaviours, whereas the influence of environmental aspects has less attention. Although we know that energy balance-related behaviour is determined by an interrelated set of personal and environmental factors and the need for an integral approach in obesityprevention interventions has been emphasised [10], a systematic approach in interventions in this area appears to be lacking.
31
The purpose of the present chapter was to get a thorough insight in factors promoting implementation and/or effectiveness in interventions aimed at preventing overweight and obesity in youth (aged 0 to 18 years of age). Special attention will be given to ethnic minorities and individuals with a low SES. The review will focus at providing a detailed overview of the evidence studies have provided on promising and/or effective strategies to change determinants of excessive weight gain, and provide recommendations for future effectiveness and implementation studies.
2.2 Methods 2.2.1 Analytic framework The Intervention Mapping (IM) protocol [11] was applied to analyse the included studies. Several studies revealed that interventions that are systematically developed and implemented are more likely to be effective [11]. The IM protocol has proven to be a useful planning framework in the field of overweight and obesity prevention [12, 13] and can be used to evaluate interventions on their merit and to establish gaps in knowledge. The main purpose of IM is to provide health promotion program planners with a framework for effective decision making at each step in the planning, implementation, and evaluation of interventions, based on theory and evidence. Moreover, IM explicitly takes an ecological perspective, also including environmental causes of health problems and risk behaviour. The IM process is comprised of six fundamental steps resulting in a blueprint for designing, implementing, and evaluating interventions:1) conducting a needs assessment; 2) creating matrices of change objectives (based on the determinants of behaviour and environmental conditions; 3) selection of theory-based intervention methods and practical strategies; 4) translation of strategies and methods into program materials and protocols; 5) planning of adoption, implementation, and sustainability of the program; and 6) generation of evaluation plan. Although the empirical literature rarely describes all steps and tasks of the IM protocol, the following aspects were included in the present study: −
Description of the target group;
−
Program, behavioural environmental goals and cognitive mediators;
−
Theoretical and empirical frameworks of the project;
−
Description of the intervention (components and strategies);
−
Inclusion and use of a linkage system;
32
−
Pilot work;
−
Evaluation of the program (measurements, intern validity, follow ups, results, conclusions and recommendations).
2.2.2 Classification of interventions The interventions will be categorized by setting (pre school, school, family/home, counselling, community) with special attention to ethnic minorities and individuals with a low SES. Additionally, the Environmental Research framework for weight Gain prevention (EnRG) is applied to classify interventions [14]. This framework is proposed as a dual-process view on the environment-behaviour relationship in which energy balance-related behaviours can be the result of both indirect influences (i.e., the mediating role of behaviour-specific cognitions) and direct mechanisms (automatic, unconscious influences). EnRG integrates the ecological perspective on energy balance-related behaviour with the socio-cognitive view. The ecological approach incorporates the ANGELO (ANalysis Grid for Environments Linked to Obesity) framework [9]. ANGELO was developed for investigation of ‘obesogenic’ environments and distinguishes four types of environments: physical, economic, political, and socio-cultural. The physical environment refers to the availability of opportunities for healthy and unhealthy choices, such as availability of playgrounds near home and availability of healthy food options in school cafeterias. The economic environment refers to the costs related to healthy and unhealthy behaviour. The political environment refers to the rules and regulations that may influence food choice and physical activity. The socio-cultural environment refers to the social and cultural background of behavioural choices, including cultural traditions and social support for adoption of healthy or unhealthy habits. Next to ANGELO, the other main ingredient of the EnRG model is derived from the Theory of Planned Behaviour (TPB; [15]), which represents the cognitive factors (i.e. attitude beliefs, subjective norms and perceived behavioural control) that may mediate intervention effects. The model further posits that factors such as habit strength, personality characteristics and awareness of personal health behaviours may moderate the environmental influences on energy balance-related behaviour. In the present review, special attention will be given to ethnicity and SES as specific potential moderators of intervention effects.
33
2.2.3 Search strategy For the present study, all individual papers in four recent reviews on interventions aimed at preventing obesity were reviewed [16-19]. Additionally, we updated these reviews by performing a literature search to identify relevant studies in 2006 and 2007. Studies were searched in the computerized database of Pubmed. The search strategy included the following keyword combinations: intervention, prevention, overweight, obesity, and weight gain. Publications were screened on the title (one reviewer; AR) and secondly on the abstract (two reviewers independently of each other; AR and SK). In order to be included in the present study, studies had to: a) be published between January 1990 and the onset of the review; b) be written in English or Dutch; c) be conducted in an ‘Established Market Economy’ as defined by the World Bank; d) be primary studies; and e) include one or more anthropometrical outcome measures (e.g., body weight, body mass index, or skin fold thickness). In view of the complexity of overweight and obesity, as well as their underlying behavioural determinants, it is important to distinctly outline the subject of the present study. The mechanism for the prevention of weight gain in children differs from the mechanism in adults. Adults need to lose weight in order to reduce their Body Mass Index (BMI) and these weight reductions are invariably associated with decreases in metabolic rate, which may impede further weight loss. In contrast, since children grow in height, they can reduce their BMI by having a smaller relative increase in weight than height. The present review focused on weight gain management, (excessive) weight gain prevention or moderate weight loss interventions.
2.2.4 Systematic evaluation Included studies were examined using a standard data abstraction form. The studies were systematically evaluated on the quality of the intervention according to the IM protocol, the type of intervention according to the EnRG framework and the quality of the research design using the Maryland Scientific Methods Scale (SMS). The SMS employs a hierarchy in the quality of the research designs and are shown in Box 2.1
34
Box 2.1 The Maryland Scientific Method Scale (SMS) Level
Description
1
Correlation between the prevention programme and a measure of crime at one point in time
2
Measures of crime before and after the programme but with no comparable control group
3
A comparison between two matched groups, one with and one without the intervention
4
Measures of crime before and after the programme with multiple experimental and comparison condition, controlling for other variables that influence outcome
5
Random assignment of individuals to programme and control conditions plus measures of crime before and after the programme
Source: Adapted from Farrington et al. (2002) [20]
2.3 Results In the following paragraphs the evaluation of the identified intervention studies will be described by setting. First, the results of pre school interventions will be described, followed by the results of school interventions, family/home interventions, counselling interventions, and interventions aimed at the community. We will first describe aspects related to the development and implementation of the interventions. Program and behavioural goals as well as environmental goals will be evaluated and described. Other aspects include goals regarding cognitive mediators, theoretical framework, and aspects related to implementation goals (e.g., linkage group, empowerment aspects). Subsequently, the intervention components will be described and the effectiveness of the intervention studies. This includes effects of the intervention on the program, behavioural, and environmental goals and cognitive mediators.
2.3.1 Pre school Children’s dietary, sedentary and physical activity behaviours are known to track from childhood to adulthood [21-23]. Thus, energy balance-related behaviours learned during
35
early childhood years may influence the behaviours in later life. Pre school interventions may provide a unique opportunity to prevent unhealthy habits to develop and to establish healthy dietary and activity habits. Three pre school interventions, described in four studies [24-27] were identified and described in more detail in Tables 2.1 (development and implementation) and 2.2 (effectiveness). The number of participants selected in the studies ranged from 176 to 1062. All studies included girls and boys in the same proportion and none of the studies were aimed at specific ethnic groups or lower income households.
Development and implementation The primary goal of the three pre school interventions was obesity prevention through reduction of TV viewing [27] increased physical activity [26] and improved dietary habits [24, 25]. The two interventions that were held at a pre school and day care centres were given by class [26, 27] and the intervention held at a child health care centre [24, 25] was individually focused. Two of the interventions, described in three studies made use of the social-cultural environment to reduce or prevent obesity [24, 25, 27]. For example, the intervention by Dennison and colleagues [27] was aimed to increase the awareness of parents of their children’s television and video viewing. None of the reviewed interventions focused on the physical, economic or political environment. The reports of intervention development did not include information on the theoretical foundations of the intervention. All intervention studies used at least some type of method to enable the empowerment process, such as training staff to deliver the program and actively encouragement of day care and pre school staff participation.
Effectiveness One intervention nearly reached statistical significance on overall prevalence of obesity [26]. A sex difference in the response of BMI to exercise was observed. Girls in the exercise group had a lower likelihood of having an increasing BMI slope than control girls did. The other two interventions, described in three studies did not show primary goal effects, but they did report a variety of behavioural effects, such as decreased TV viewing and decreased intake of saturated fat among children in the intervention group [24, 25, 27].
36
2.3.2
School
The school appears an ideal setting for obesity prevention interventions, since they enable the opportunity to reach a large number of children or adolescents of various socioeconomic levels and ethnic backgrounds. In total, 28 studies evaluating 18 interventions were reviewed [28-55]. The number of schools in the selected studies ranged from 1 to 96, including 110 to 5106 respondents (see Table 2.4). Twelve interventions, reported in twenty studies were aimed at primary school children [28-30, 32-41, 44, 45, 47, 49, 51-53]. One intervention, reported in two papers, was aimed at both primary schools and middle school aged children [42, 43] and five interventions, reported in six studies, were aimed at middle school/ secondary school aged adolescents [31, 46, 48, 50, 54, 55]. Most studies included girls and boys in the same proportion, with the exception of one study that included girls only [48]. Six interventions were specifically aimed at ethnic groups [28, 29, 31, 47, 50, 53] and five interventions, described in six studies, were specifically aimed at low SES students [31, 33, 50, 53-55]. Only one study gave inclusion priority to children with BMI values > 75th percentile for age and gender [48]. The 27 studies are described in more detail in Tables 2.3 (development and implementation) and 2.4 (effectiveness).
Development and implementation The interventions were predominantly targeted at prevention of (excessive) weight gain or obesity [29, 30, 33, 41-45, 48-52, 54, 55] and prevention of cardiovascular diseases [28, 31, 32, 34-36, 39, 40, 46]. Three interventions, described in four studies, were aimed at reducing body weight or obesity [37, 38, 47, 53]. Most interventions were aimed at improving both physical activity and dietary behaviour. The majority of the studies included interventions to change cognitive factors. Environmental goals included changes in school lunches, creation of supportive environments for youth, involving families in the intervention, increasing the physical education time in schools, provision of an electronic television time manager, completion and participation incentives, providing posters in the classroom and field trips to local community centres. Two interventions, reported in four papers, used school-wide political influences to create healthier school environments [35, 36, 40, 50]. About half of the studies were theoretically underpinned [30, 34-37, 39-43, 45, 47, 48, 50, 51, 54, 55]. As theoretical framework, multiple types of theories were applied. These
37
included social cognitive theory, a behaviour choice model, the promoting school philosophy, the positive health behavioural model, organisational change model and ecological models of health behaviour. One intervention, described in two studies [54, 55], was systematically developed, implemented and evaluated according to the Intervention Mapping protocol. Intervention components included a school curriculum (19/22), physical education classes (14/22), food service environmental changes (6/22), and family involvement and/or community involvement (14/22). Most studies trained personnel to enhance the empowerment of the intervention. Five interventions, described in seven studies reported to have conducted a formative evaluation [37, 41, 44, 47, 48, 54, 55]. The six interventions that were aimed at specific ethnic groups included people from the target group in the linkage group [28, 29, 31, 47, 50, 53].
Effectiveness Seventeen interventions, reported in eighteen papers, resulted in an effect on one or more anthropometric outcomes, including weight (status) or BMI [28-31, 39, 41-44, 50, 52, 53], waist circumference [41, 55] and/or skin folds [32, 39, 41, 46, 50, 55]. Some studies found differential effects of the intervention. Six studies identified significant effects on one or more anthropometric measures in girls only [31, 32, 41-43, 55] and three in boys only [30, 50, 55]. One study, reported in two papers, revealed the largest effect among African American girls [42, 43]. Three studies reported results of the CATCH intervention [35, 36, 40]. The latter intervention was not effective on weight or BMI. However, differential effects regarding ethnicity were found. After the intervention, African-American were heavier, had higher HDL-Cholesterol levels and greater triceps and scapular skin folds than Caucasians and Hispanic children [36]. Most studies reached significant effects of the intervention on at least some of the targeted behavioural goals [29, 31-34, 36, 39-53]. Ten out of the 27 studies reported effects on cognitive mediators [29, 31, 34, 39, 40, 44, 45, 47, 48, 51], most of which were in the desired direction [29, 31, 34, 39, 40, 44, 47, 51]. Only four studies reported on the successfulness of environmental changes [33, 35, 44, 53].
2.3.3
Family/home
Three intervention studies were identified focusing on the family or home environment of the child [56-58]. The number of families in the selected studies ranged from 13 to 105 and all studies were conducted in the USA or Canada. One study was aimed at parents
38
with children between the age of 9 month and 3 years. The remaining two studies were aimed at primary school aged children. Inclusion was based on BMI status of the parents [56, 57] or child [58]. The studies are described in more detail in Tables 2.5 (development and implementation) and 2.6 (effectiveness).
Development and implementation All family interventions were aimed at prevention of excessive weight gain or obesity in the child [56-58], and two of these also aimed at prevention of weight gain in the parents [56, 58]. All studies were aimed at improving both physical activity and diet and included interventions to change cognitive factors. As all interventions were family based, reducing the obesogenicity of the child’s social-cultural environment was the primary environmental goal. One study was additionally aimed at the physical environment by providing free cereals, magnets and stickers with written reminders [58]. None of the papers explicitly reported the theory-base of the intervention. Group meetings were an important intervention component in all studies. The content and frequency of the group meetings differed. One intervention was made culturally appropriate (i.e. the content of the intervention was designed in such a way that it agreed with cultural values and traditions of the ethnic minorities in the target group). This intervention used extensively trained peer educators to deliver the program [57].
Effectiveness The study by Harvey-Berino and colleagues [57] did not reveal significant effects of the intervention on body weight or BMI. The intervention did result in significant effects on energy intake and general parenting style. The intervention by Epstein et al [56] showed to have a positive effect on overweight in parents (but not the child). The study of Rodearmel et al [58] reported significant effects of the intervention on child BMI-for-age, body fat, weight, walking (steps) and cereal consumption, and on parental BMI and body fat. These positive effects were seen largely in target girls and mothers, rather than in target boys and fathers.
2.3.4
Counselling
Two counselling studies met the inclusion criteria. These studies were conducted in Thailand and (former) Russia. The study by Mo-Suwan and colleagues [60] sampled
39
children through schools. The weight control programme was offered to obese children. The study of Alexandrov and colleagues [59] included more than thousand participants, was aimed at boys only and inclusion was not based on the children’s weight status. The two studies are described in more detail in Tables 2.7 (development and implementation) and 2.8 (effectiveness).
Development and implementation The intervention described in the study of Mo Suwan et al. [60] aimed at weight control. Weight reduction was aimed only in the severely obese children by diet control and exercise interventions. No environmental goals and cognitive mediators were reported to affect weight control in children. The primary objective of the intervention described in Alexandrov [59] was to prevent CVD by consuming greater amounts of vegetables and fruit and restrict consumption of fatty meat and fish. Both interventions consisted of counselling sessions. Alexandrov et al. [59] provided additional counselling sessions to children and their parents when children were obese, had dyslipidemia or elevated blood pressure levels. To increase empowerment the intervention was delivered by trained instructors. Both papers did not report the theoretical framework of the intervention.
Effectiveness Both studies were effective in BMI reduction in obese children and the study of Alexandrov and colleagues [59] identified also an BMI reduction in the normal weight groups. The effects on BMI and triceps skin folds found in the study of Mo-Suwan et al. [60] persisted in the second year but were of a smaller magnitude. Both studies did not describe the effects on behavioural goals and no information was provided about differential effects based on ethnicity or SES.
2.3.5
Community
We identified nine community-based interventions, reported in eleven papers [61-71]. The number of participants in the selected studies ranged from 35 to 730 and the interventions were mainly developed in the USA. Seven interventions, described in eight studies included girls only [61-67, 70]. The interventions were primarily aimed at African Americans (8/9) and children of parents with a low income (7/9). The studies are
40
described in more detail in Tables 2.9 (development and implementation) and 2.10 (effectiveness).
Development and implementation The community interventions were all targeted at prevention weight gain and obesity through improving healthy eating and enhancing physical activity. Five interventions reported the targeted cognitive factors (e.g., increase knowledge, attitudes, skills, self efficacy, self esteem, availability) to achieve behavioural changes [61, 63, 64, 66, 69]. Seven interventions, described in eight studies used financial incentives for participating, completion of the questionnaires or completion of homework assignments [61, 63-67, 69, 70]. Five interventions, described in six studies focused on changing the physical environment by increasing the availability of water at home [63, 66], providing a electronic TV time manager [65], increase the availability of sport equipment [68, 71] or providing posters [69]. None of the studies explicitly used political influences to achieve the program goals, although the electronic TV time manager [65] could be used to set and maintain home-rules regarding the child’s TV time budget. The seven intervention, described in eight studies that were theory based all applied Bandura’s Social Learning Theory [61-67, 70]. One study also used concepts of the self-determination theory [70]. Eight interventions, described in nine studies were designed to be culturally appropriate (i.e. the content of the intervention was designed in such a way that it agreed with cultural values and traditions of the ethnic minorities in the target group) [61-67, 69, 70]. Four of these included people from the target group to develop or deliver the intervention [64-66, 69]. Intervention components included tutoring programs (7/9), physical activities, including dance classes, organized neighbourhood walks and physical activity classes (6/9), home-based lessons (4/9), community lectures (1/9), and a summer camp (1/9).
Effectiveness Three interventions, described in four studies showed significant positive effects regarding the program goals [68-71]. Two community- based intervention studies reported results of the APPLE intervention and showed significant effects on BMI zscores in the total population numbers after year 1 and the effects were even larger at year 2 [68, 71]. The KidFit intervention [69] showed significant effects in body weight and BMI for overweight children whereas increases in body weight and BMI were observed
41
in children with a normal body weight. Fitzgibbon et al. [70] showed significant effects on BMI at 1 and 2 year follow up. Four interventions showed trends towards lower BMI and/or waist circumference [63-66] and two community interventions were not effective regarding body weight or BMI [62, 70]. Many studies showed significant positive results on physical activity [64-66, 68, 71], sedentary behaviours [65, 68] and/or dietary behaviours [61-64, 66, 67, 71]. Only three studies reported positive effects on cognitive mediators [61, 65, 69]. The other studies did not report the effect on the cognitive mediators and only one study reported on the successfulness of environmental changes [66]. The intervention described by Fitzgibbon et al. [67, 70] showed to be effective for African Americans but not for Latinos. The intervention was pilot tested but the target group was not involved in the development of the intervention.
2.4 Discussion This review was conducted to provide insights into factors promoting successful implementation and effectiveness of interventions aimed at prevention of overweight and obesity in youth (aged younger than 18). In total, 48 papers were reviewed, reporting on the development, implementation and evaluation of 35 interventions. The reviewed studies varied widely in their goals, target population, theoretical approach, study designs and outcome measures. The overall results of the studies indicate that 25 of the 35 interventions were effective in terms of a significant result regarding the primary program goal (usually based BMI or (over)weight status) in at least one subgroup. However, there is little evidence on the effectiveness of interventions among key at-risk groups (e.g., young children and families, minority ethnic groups and lower-income groups). More specific conclusions of this review (and the other literature studies conducted within the current programming study) can be found in Chapter 4. The results of the present review show that the school environment and home/family setting can be considered as a promising setting to tackle the obesity problem. However, until now relatively few interventions have specifically aimed at changing the sociocultural and/or physical home environment. Considering the increased pressures on the school curriculum time and teachers worldwide, further studies regarding the feasibility and effectiveness of interventions aimed at the home/family settings are recommended.
42
It is surprising that at a time when prevalence of childhood fatness is rapidly growing, relatively few studies have been aimed at the implementation and effectiveness of overweight prevention interventions in pre school children. More insight into factors that increase effectiveness of interventions in 0-4 year-old children, as well as into the optimal conditions under which such interventions are most effective is therefore needed [16]. Most interventions that were not effective in reaching primary program goals did show to be effective on a variety of target behaviours, such as increased physical activity, decreased sedentary behaviour, decreased consumption of sugared beverages and snacks. Many interventions are relatively short in duration and evaluation designs usually do not incorporate longer-term follow-up measurements. Short intervention studies and evaluation designs with short-term follow-up might not be able to detect the anthropometric effects resulting from (usually small) changes in behaviour. The need for interventions with a longer duration or evaluation designs with a longer follow-up period (e.g., 5 years or more) is recommended [18, 72]. From epidemiological and population level data, differences in prevalence of overweight and obesity by ethnic and/or socioeconomic background can be observed. Intervention studies are beginning to address this issue with the development of studies such as GEMS [63, 64, 66] and Pathways [37, 38, 47] in the United States. However, many of the reviewed studies appear to have sought to conduct their intervention with well educated target groups, limiting both the generalisation of the findings and potentially widening the inequalities experienced. The overall results indicate that 15 of the 35 interventions were specifically aimed at, or made appropriate for, specific ethnic groups. In total, 12 of the 35 interventions were aimed at a population with a lower SES or children of parents with lower income. The specifically aimed interventions were not differ in effectiveness from other reported interventions. There is a need for interventions aimed at ethnic minorities and lower SES groups in the Netherlands, since most of the described intervention studies in this respect were undertaken in the USA. A promising trend that emerged from the process of undertaking this review reflects the quality of research and intervention design. The more recent studies appear to have conducted trials with more attention to participant involvement, pilot preparatory studies,
43
theory-based development of methods and more comprehensive evaluations. Significantly, these background and contextual details are also increasingly being published (e.g., [47, 54, 68, 70]). However, this still remains an area that needs to be improved. For example, many studies included in the present review lacked a description of underlying theoretical models and methods for behavioural change. Most papers reported extensively on the evaluation designs, but much less information was provided on the protocol used in the intervention development. Accurate description and identification of theoretical models and methods is a requisite for replicating effective interventions in different situations [11, 18]. To help ensure successful program adoption, linkage groups (consisting of individuals who are intended to benefit from the program as well as those who will be important to the adoption and its implementation and diffusion) and aspects of empowerment should be included in the development and implementation of interventions [11]. There are considerable barriers to the implementation of interventions, including organisational structures and personal views of both intermediaries (parents, school directors, teachers, health professionals) and the children. The enthusiasm and motivational skills of the intermediaries are likely to be key, and interventions may be more effective when tailored to the needs and (cultural) backgrounds of the target group. Further research is required to identify what elements make obesity prevention interventions effective and sustainable. Interventions should be undertaken in ‘real world’ everyday settings and should investigate how the setting, mode and source of delivery influence effectiveness. It is recommended to aim future research at investigating effective strategies to include key persons in the development and implementation of obesity prevention programs.
44
Table 2.1 Pre school interventions (development and implementation) Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Lagstrom (1997) Finland [24] & Talvia (2004) Finland [25]
Prevention of obesity
The optimal diet was defined as follows: Calories without restrictions; Protein intake 10% to 15% of all calories; Carbohydrates 50% to 60% of all calories; After the age of 2 fat 30% of all calories (between ages 1-2 y, 30%35% of all calories); An unsaturatedsaturated fatty acid ration of 2:1; Breast feeding until the child reached the age of 12 months.
NR
Environmental goals Aimed at socialcultural environment (aimed at parents)
Theoretical framework NR
Implementation goals Linkage group: University of Turku (Department of Applied and Preventive Cardiovascular Medicine, Biostatistics, Cardio respiratory, Department of Pediatrics & Department of Medicine), Turku; University of Tampere (the Tampere School of Public Health), Tampere; University of Helsinki (division of Nutrition, Hospital for Children and Adolescents); the Social Insurance Institution, Turku; Raiso Life Sciences, Raiso. Empowerment: the intervention was delivered by professionals (paediatrician, nutritionist, nurse).
45
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Mo-Suwan (1998) Thailand [26]
Obesity prevention
Increased exercise
NR
Dennison (2004) USA [27]
Prevent obesity
Reduce tv viewing by pre school children
NR
Environmental goals NR
Theoretical framework NR
Implementation goals
Increase awareness of parents of their children’s television and video viewing.
NR
Linkage group: Research Institute Basset Healthcare, Cooperstown; State University of New York (Department of Ecology); Columbia University (Department of Paediatrics). Empowerment: Program staff visited each day care or pre school centre and provided the educational sessions but day care and pre
Aimed at socialcultural environment (reduction of TV viewing for both parents and children)
Linkage group: Prince of Songkhla University (Department of Paediatrics, and Department of Orthopaedics and Rehabilitation), Songkhla. Empowerment: specially trained staff delivered the program. The program was delivered in consultation with schools.
46
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals school staff were actively encouraged to participate.
47
Table 2.2 Pre school interventions (effectiveness) Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Lagstrom (1997) Finland [24] & Talvia (2004) Finland [25]
N = 1062 children (I = 540; C = 522) from 1054 families Gender: at baseline NR, at the age of 4 48% girls. Mean age = 8 months BMI: NR Ethnicity: NR SES: questioned but NR Setting and location: Turku, Finland Inclusion criteria: child aged 7 months at recruitment, without serve illness.
Name: STRIP (Risk Factor Intervention Project) Components: Parents seen by a nutritionist at 1-3-month intervals until their child was 2 years old, then twice yearly. Individualized dietary counselling focused on appropriate fat reduction and ratios of saturated to poly- and monounsaturated fats. Controls were seen biannually until child was 7 and thereafter every year and did not received any detailed counselling focused on the risk factors of arthrosclerosis. Duration: 3 years and 4 months (counselling sessions from 8 months to 4 years) Pre-test: NR
Measurements: growth, annual 4 day food records to measure dietary intake Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 6 months, 4 years and 10 years after baseline Results program goal: no growth differences. Results behavioural goals: I children’s intake of saturated fat and cholesterol decreased throughout the study and remained below that of the control group throughout follow-up (p<0.001).
Mo-Suwan (1998) Thailand [26]
N = 310 (I = 158; C = 152) in 10 classes Gender: I = 56% boys; C = 61% boys Mean age = 4.5 y BMI: I = 16.25; C = 16.36 Ethnicity: similar background characteristics SES: parental monthly income reported Setting and location: Hat Thai, Thailand Inclusion criteria: NR
Name: NR Components: Kindergarten- based physical activity program conducted by specially trained staff and including a 15 minute walk and a twenty minute aerobic dance session 3-times a week. Study objective was to evaluate the effect of a school-based aerobic exercise program on the obesity indexes of pre school children. Control programme NR, presumably usual school curriculum.
Measurements: Child, weight, height, skin fold-thickness. Self reported family weight, height, family history of obesity, monthly parental income. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 3 months, 5 months, 8 months after baseline Results program goal: Reduction of obesity in I group that nearly reached statistical significance (p< 0.057). The I girls had a lower likelihood of having an increased BMI slope than C girls (odds ratio 0.32; 95%CI 0.18 to 0.56), while the opposite was true
48
Study
Dennison (2004) USA [27]
Sample characteristics
N = 176 (I = 93 in 8 centres; C = 83 in 8 centres) Gender: Both sexes included but no figures given Mean age = 4.0 y BMI: I = 15.9; C = 15,9 Ethnicity: primarily white SES: middle income holds, about half of the parents having a college degree or higher Setting and location: New York State, USA Inclusion criteria: Children aged 2.6 through 5.5 years
Intervention description
Evaluation
Duration: 29.6 weeks Pre-test: NR
for boys (odds ratio 1.08; 95% CI 0.62 to 1.89). Overall prevalence of obesity decreased from 12.2% at baseline to 9.4% after intervention at 29.6 weeks and was 10.8% at 29.6 weeks plus 6 months. In the I group the prevalence of obesity was 12.9% at baseline, 8.8% at 29.6 weeks and 10.2% six months later. Results behavioural goals: NR Process effects: In the I group the median number of absence from exercise was 3.
Name: NR Components: Pre school and day care centre based intervention delivered by one early childhood teacher and a music teacher. This was part of larger ‘Brocodile the Crocedile’ health promotion programme which lasted for 39 weeks for 1 hour each week including 32 sessions on healthy eating. Seven education sessions assessed intervention to encourage reduction of TV viewing for both parents and children. Controls received materials and activities about health and safety. Additional community recourses were used to enhance what was provided at the day and pre school centres. Duration: 2 years Pre-test: The program was part of larger ‘Brocodile the Crocedile’ health promotion programme.
Measurements: Parents questionnaires estimates of child’s sedentary in previous week in hours, and to estimate number of hours usually spent in these activities for each weekend day and each week day. Child weight, triceps skin folds and BMI. Intern validity: 5 (clustered RCT) Follow up: 6 months after baseline Results program goal: BMI, weight and skin folds NS. Results behavioural goals: The number of children watching more than two hours of television per day was significantly lower in the intervention group (decreased from 33% to 18%) than the control group (increased from 41% to 47%), as was total number of hours watched (I decreased 3.1 h/w and C by 1.6 h/w ). Results process evaluation: The intervention was well accepted by children, parents and staff, and all 7 sessions were successfully implemented at the child care centres.
49
Table 2.3 School interventions (development and implementation) Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Tamir et al. (1990) Israel [28]
Primary prevention of CVD in childhood
NR
Increase selfresponsibility for health, positive self-concept, health decision making.
Davis et al. (1993) USA [29]
Prevention of obesity in American Indian children
Changing fat and calorie intake, exercise and smoking among children
Increase knowledge, modify attitudes related to the behavioural goals.
Environmental goals Aimed at the socialcultural environment (parental participation and involvement) Aimed at physical environment (posters in school)
Theoretical framework NR
Implementation goals
Aimed at socialcultural environment (family involvement)
NR
Linkage group: University of New Mexico (department of Paediatrics & Department of Family and Community Medicine), Albuquerque. Empowerment: Navajo and Pueblo health educators assisted with creating the intervention activities. Focus groups of participants were used to determine the
Linkage group: The intervention was developed in collaboration with the department of Public Health of the Municipality, Ministry of Health and School of Public Health of the Hebrew University and Hadassah Medical School. Empowerment: NR
50
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals educational and cultural appropriateness of the curriculum.
Sallis et al. (1993) USA [30]
Prevention of adiposity in elementary school children
Improve physical activity
Self-monitoring, self-evaluation and self-reinforcement
Teachers praised success and engaged students in problem-solving to help others overcome barriers to physical activity.
No general theoretical framework reported. The selfmanagement curriculum is based on the selfmanagement theory.
Linkage group: State University San Diego (Department of Psychology), San Diego; University of California, San Diego. Empowerment: the programme was delivered by trained certificated physical education specialist or classroom teachers.
Flores (1995) USA [31]
Prevention of CVD
Increase fitness (aerobic capacity) in African-American and Hispanic adolescents
Improve attitudes toward physical activity and physical fitness
Aimed at economic environment (rewards for student participation- juice, stickers, t-shirts, 500 dollar)
NR
Linkage group: Stanford University, Palo Alto. The intervention was developed in cooperation with the Ravenswood City School District in east Palo Alto, California. Empowerment: the project was pilot tested and revised.
VanDongen et al. (1995)
Improve cardiovascular
Changes in diet: increase
Increase knowledge and
Aimed at socialcultural
NR
Linkage group: University of Western
51
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Australia [32]
health
consumption in fruit, vegetables, whole grain bread, and cereals relative to other foods and to decrease the consumption of fatty, sugary, and salty foods relative to other foods. Achieve an intake of not more than 33% of energy as fat and 12% as sugar while increasing fiber intake to at least 25g/day. Changes in fitness: Encourage children to choose physically active options as opposed to passive options, such as walking to school rather than being driven, to take part in daily fitness activities sufficient to increase heart and to improve heart rate to 150-170 beats/min for at least 15 min, and to
attitudes to food, exercise and health.
Environmental goals environment (homework assignments).
Theoretical framework
Implementation goals Australia (Department of Medicine); Edith Cowan University (Department of physical health). Empowerment: Teachers were trained for the intervention. The Nutrition and Physical fitness programs were developed by a team of researchers, classroom teachers, and specialists in Health and physical education.
52
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals
Increase nutrition knowledge
Reduce the energy, fat (≤ 30%), saturated fat (≤ 10%), sodium (≤ 1000mg), cholesterol (≤ 100mg) and increase the dietary fiber (> 8 to 10 g) of school lunches.
NR
Linkage group: University of Nebraska-Kearney (Human Performance Laboratory), Denver; University of Colorado Health Science Centre, Denver (Centre for Human Nutrition Research); Vanderbilt University school of Medicine (Department of Pathology , Department of Molecular Physiology and Biophysics & Department of Preventive Medicine), Nashville; University of Northern Colorado (Department of Kinesiology), Greeley. Empowerment: Nutrition education program developed by nutrition research staff in conjunction with teachers from the intervention
improve level of physical fitness Donnelly et al. (1996) USA [33]
Attenuate obesity and improve physical and metabolic fitness
Improve physical and metabolic fitness by diet and physical activity in school children
Aimed at socialcultural environment (home activities) Aimed at physical environment (school lunches)
53
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals school. Five formal meetings and ad lib meetings were used to design the physical education program.
Harrel et al. (1996) USA [34]
Prevention of CVD
Improve physical activity in third and fourth grade students
Improve knowledge related to physical activity
Aimed at socialcultural environment (parents of all children received a written report of their child’s physical testing results)
Positive Health Behaviour Model
Linkage group: The intervention is conducted in collaboration with three departments of the University of North Carolina (Department of Physical Education, Exercise and sport Science, and the Department of Biostatistics), an experienced elementary educator was a member of the research team. Empowerment: teachers were trained for the intervention and a experienced elementary educator was available for consultation and guidance.
Luepker et al. (1996) USA [35]
Primary prevention of CVD
Improve Children’s Dietary patterns (consuming foods
Increase dietary knowledge, intentions, usual
Reducing the total fat content of the food served to 30%
Organisational change and Socialcognitive theory
Linkage group: The CATCH intervention involved four field
54
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
that are low in fat, saturated fat and sodium), avoid smoking and improve physical activity
food choices, social reinforcement and support and self efficacy, skills
Environmental goals of total energy intake, saturated fat (10% of energy), and the sodium content to 600 to 1000mg per serving and increasing the amount of PE time that students spent in moderate-tovigorous physical activity to 40% of class time.
Theoretical framework
Centres (The University of California at San Diego, La Jolla; University of Minnesota, Minneapolis; University of Texas at Houston; and Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine, New Orleans, La) a coordinating centre (New England Research Institute, Watertown Mass) and the National Heart, Lung, and Blood Institute Project Office, Bethesda, MD. Empowerment: food service personnel, PE specialists and teachers were trained each year.
Aimed at socialcultural environment (home curriculum) Aimed at physical environment (changes in school lunch) Aimed at economic environment (small rewards for home curriculum) Aimed at policy environment (developing school wide policies) Webber et al. (1996) USA [36]
Primary prevention of CVD
Improve children’s dietary patterns (consuming foods
Increase dietary knowledge, intentions, usual
Reducing the total fat content of the food served to 30%
Implementation goals
Organisational change and Socialcognitive theory
Linkage group: The CATCH intervention involved four field
55
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
that are low in fat, saturated fat and sodium), avoid smoking and improve physical activity
food choices, social reinforcement and support and self efficacy, skills.
Environmental goals of total energy intake, saturated fat (10% of energy), and the sodium content to 600 to 1000mg per serving and increasing the amount of PE time that students spent in moderate-tovigorous physical activity to 40% of class time.
Theoretical framework
centres (The University of California at San Diego, La Jolla; University of Minnesota, Minneapolis; University of Texas at Houston; and Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine, New Orleans, La) a coordinating centre (New England Research Institute, Watertown Mass) and the National Heart, Lung, and Blood Institute Project Office, Bethesda, MD. Empowerment: food service personnel, PE specialists and teachers were trained each year.
Aimed at socialcultural environment (home curriculum) Aimed at physical environment (changes in school lunch) Aimed at economic environment (small rewards for home curriculum) Aimed at policy environment (developing school wide policies) Caballero et al. (1998) United states [37]
Reducing average percent body fat in intervention-school
Increase in moderate to vigorous psychical
Increase knowledge of high foods and physical
Reduce the fat content of school meals to ≤ 30%;
Implementation goals
Social learning theory and principles of
Linkage group: included experts (principal
56
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
& Gittelson et al. (1998) USA [38]
children by at least 3% compared with control-school children by the end of the 3-year intervention at American Indian school children
activity and a reduction in the percentage of dietary fat intake in American Indian school children
activity, values about health and nutrition, their sense of personal control over their activity, skills for the practice of regular activities and for healthy food preparation, children’s ability for self-monitoring and goal setting.
Environmental goals Introduce dietary practices of school meals aimed at increasing the use of lower-fat foods and F&V; Promoting healthier dietary practices at school and at home; Keep families informed and involved in the program; Extend positive health behaviours learned at school to family members; Create a supportive environment for children to adopt positive health practices; Reduce barriers to exercise and healthful eating; Creates peer support for exercising and selecting lower fat foods. Aimed at socialcultural environment (family
Theoretical framework American Indian culture and practices.
Implementation goals investigators, project officers from the National Heart, Lung and Blood Institute) and target group (two American Indian representatives). Empowerment: The study protocol underwent an extensive review and approval process (approval from institutional review boards of each participating institution, the tribal health authorities and councils school boards, and an external Protocol Review Committee). All schools worked in partnership with a participating academic institution. Each intervention component included a specific training plan. Teachers and food service staff were trained annually in local or regional meetings. Regular visits to school
57
Study
Manios et al. (1998) Greece [39]
Program goals
Prevention of CVD
Behavioural goals
Improve children’s physical fitness and physical activity out of school
Cognitive goals
Improve child and parents health knowledge, develop behaviour capability, expectations and self-efficacy for healthful eating, physical activity and fitness.
Environmental goals involvement) Aimed at physical environment (school-lunch changes)
Theoretical framework
Increase teacher’s awareness of the significance of incorporating health, nutrition and health related fitness. Parents were encouraged to modify their dietary habits as well as those of their children and support them in increasing their physical activity.
Social Learning Theory. Methods used included modelling, self monitoring of behaviour, contracting to try new behaviour, skill development and verbal praise.
Aimed at socialcultural environment (parents meetings) Aimed at physical environment (posters and displays in classroom)
Implementation goals classroom and kitchens to reinforce concepts and procedures. Formative evaluation: A formative evaluation was conducted Linkage group: The intervention is conducted in collaboration with three departments of the University of Crete (Department of Social Medicine, Preventive Medicine, and Nutrition Clinic). Teacher oriented seminars were held in cooperation with the Board of Education and the school counsellors. Empowerment: teacher oriented seminars were designed and conducted
58
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals Aimed at economic environment (price and rewards for all levels of effort and ability)
Theoretical framework
Implementation goals
Nader et al. (1999) USA [40]
Primary prevention of CVD
Improve children’s dietary patterns (consuming foods that are low in fat, saturated fat and sodium), avoid smoking and improve physical activity
Increase dietary knowledge, intentions, usual food choices, social reinforcement and support and self efficacy, skills.
Reducing the total fat content of the food served to 30% of total energy intake, saturated fat (10% of energy), and the sodium content to 600 to 1000mg per serving and increasing the amount of PE time that students spent in moderate-tovigorous physical activity to 40% of class time.
Organisational change and Socialcognitive theory
Linkage group: The CATCH intervention involved four field centres (The University of California at San Diego, La Jolla; University of Minnesota, Minneapolis; University of Texas at Houston; and Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine, New Orleans, La) a coordinating centre (New England Research Institute, Watertown Mass) and the National Heart, Lung, and Blood Institute Project Office, Bethesda, MD. Empowerment: food service personnel, PE specialists and teachers were trained
Aimed at socialcultural environment (home curriculum) Aimed at physical environment (changes in school lunch) Aimed at economic environment (small rewards for home
59
Study
Robinson (1999) USA [41]
Gortmaker et al. (1999) USA [42] & Kerr (2000) USA [43]
Program goals
Changes in adiposity
Reducing obesity in boys and girls in grade 6 and 7
Behavioural goals
Cognitive goals
Reducing third and fourth grade children’s television, videotape, and video game use and the effect of physical activity and dietary intake
NR
Reducing television viewing to less than 2 hours per day Increasing moderate and vigorous physical activity Decreasing consumption of high-fat foods Increasing
Increase cognitive and behavioural skills, competencies, support for behaviours
Environmental goals curriculum) Aimed at policy environment (developing school wide policies)
Theoretical framework
Parents help their children to budgeting their view time limits.
Bandura’s social cognitive theory
Linkage group: Stanford University School of Medicine (Departments of Paediatrics and Medicine), Palo Alto. Empowerment: The intervention was delivered by rained teachers. Formative evaluation: focus group interviews were conducted with children, parents and school lunch personnel.
Behavioural choice and social cognitive theory
Linkage group: Harvard School of Public Health (Department of Health and social Behaviour). Empowerment: All teachers received training in workshops or with the field coordinator. An
each year.
Aimed at socialcultural environment (newsletters to motivate parents) Aimed at physical environment (each household received a electronic television time manager) Aimed at economic environment (intervention schools received monetary incentives of 400 to 600 dollars in response to teacher submitted proposals with intervention)
Implementation goals
60
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
average of 3 teacher/staff wellness sessions were offered. Teacher units were developed with teacher input and focus group interviews to ensure they were studentcentred. Fitness funds were monetary incentives of 400 to 600 dollars in response to teacher submitted proposals with intervention.
consumption of fruits and vegetables to 5 a day or more Decreasing total energy intake
Muller et al. (2001) Germany [44]
Prevention of obesity
Increase fruit and vegetables intake, reduce intake of high fat foods, keep active at least 1 hour each day, decrease TV consumption to less than 1 hour per day
Implementation goals
Increased knowledge, self monitoring, increased self esteem, and personal autonomy to accomplish lifestyle changes and counselling, education and social support to accomplish healthy lifestyle.
Aimed at socialcultural environment (involvement of families with overweight or obese children and families with normal weight children but obese parents were offered a familybased intervention)
NR
Linkage group: KOPS is being conducted in collaboration with the school physicians as well as the teachers at different schools in the city of Kiel, northwest Germany. The sports programme for overweight children was developed together with the Institut fϋr Sportwissenschaften der Universität Kiel. Empowerment: program was
61
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals delivered by a skilled nutritionist and a trained teacher. Formative evaluation: The intervention is part of a ongoing 8 y follow up study.
Sahota et al. (2001) UK [45]
Reduce risk factors for obesity
Promote healthy eating and physical activity in children
Increase knowledge and attitudes towards healthy living.
Aimed at socialcultural environment (intervention targeted at parents, teachers and catering staff)
The Promoting School Philosophy
Linkage group: Leeds Metropolitan University (School of Health Sciences), Leeds; Leeds Community and Mental Health Trust; Leeds General Infirmary; Nuffield Institute of Health. The project team included a dietician, a community paediatrician, a health promoting specialist, a psychologist, an obesity physician, and a nutritional epidemiologist. Empowerment: the teachers were trained for the programme.
McMurray et al. (2002) USA [46]
Prevention of CVD
Increase physical activity among young adolescents
NR
Aimed at socialcultural environment
NR
Linkage group: The intervention is conducted in
62
Study
Caballero et al. (2003) United states [47]
Program goals
Reducing percentage body fat in American Indian school children
Behavioural goals
Promote healthful eating behaviours and increased moderate-to-high amounts of physical activity in American Indian school children
Cognitive goals
Increase knowledge, selfefficacy related to physical activity and eating a healthy diet, and healthy food intention.
Environmental goals (parents received test results)
Theoretical framework
Reduce the fat content of school meals to ≤ 30%; Introduce dietary practices of school meals aimed at increasing the use of lower-fat foods and F&V; Promote practices of health-related psychical activity during and after school; Keep families informed and involved in the program; Extend positive health behaviours learned at school to
Social learning theory and principles of American Indian culture and practices.
Implementation goals collaboration with three departments of the University of Carolina (Department of Exercise & sport science, Pediatrics, School of Nursing). The intervention was developed by specialists in middle school physical and health educators. Empowerment: NR Linkage group: Included experts (principal investigators, project officers from the National Heart, Lung and Blood Institute), universities (John Hopkins University, Baltimore; University of New Mexico, Albuquerque; University of Minnesota, Minneapolis; University of Arizona, Tucson) and target group (two American Indian representatives). All schools worked in
63
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals family members; Create a supportive environment for children to adopt positive health practices.
Theoretical framework
partnership with a participating academic institution. Empowerment: Each intervention component included a specific training plan. Teachers and food service staff were trained annually in local or regional meetings. Regular visits to school classroom and kitchens to reinforce concepts and procedures. Formative evaluation: A formative evaluation was conducted.
Aimed at socialcultural environment (family involvement) Aimed at physical environment (school lunch changes)
NeumarkSztainer et al. (2003) USA [48]
Obesity prevention program for adolescent girls
Increase physical activity and improve eating patterns (avoid dieting, increase fruit and vegetable intake and decrease fats and sugar intake)
Improve selfperceptions, selfefficacy, attitudes regarding physical activity, goal setting and skill factors.
Supportive atmosphere and different opportunities for physical activity. Enhancing parental support Aimed at socialcultural environment (participation of parents and
Implementation goals
Social Cognitive Theory
Linkage group: University of Minnesota (Division of Epidemiology), Minneapolis; the intervention was developed in collaboration with the target group. Empowerment: the intervention was implemented by trained school staff in
64
Study
Pangrazi et al. (2003) USA [49]
Program goals
Impact on BMI
Behavioural goals
Promotes daily 3060 minutes moderate to vigorous physical activity for children in grades four to six
Cognitive goals
Self-monitoring by students to develop awareness of the amount of activity they perform each day. Promote the attitude to participate in a lifetime of physical activity.
Environmental goals community) Aimed at physical environment (field trips to local community centres, recreation facilities and parks, and receiving free passes to return, receiving various incentives) Aimed at economic environment (girls were offered 25 dollar for participation in individual interviews)
Theoretical framework
Teachers were instructed to show they cared about students being physical active
NR
Implementation goals conjunction with New Moves research team members. Formative evaluation: In order to guide the development a comprehensive needs assessment was included trough in dept interviews and focus group interviews with adolescents and a survey among physical education teachers, school nurses and school social workers. Linkage group: Arizona State University (Department of Kinesiology), Tempe; California Polytechnic University (Department of Kinesiology and Health Promotion), Pomona; Arizona department of Health Services, Phoenix. Empowerment: Prior to intervention coordinators and
65
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals teacher received training. Country health coordinators visited schools regularly to monitor the intervention and answer questions.
Sallis et al. (2003) USA [50]
Obesity prevention
Increase total energy expenditure from physical activity of students at school Decrease grams of total saturated dietary fat brought to school by students
NR
Increase the total energy expenditure from physical activity by student population at school; Decrease grams of total saturated dietary fat purchased to school by students. Aimed at socialcultural environment (parental education) Aimed at physical environment (increase equipment for physical education, posters) Aimed at economic environment (schools incentives to participate and
Ecological model of health behaviour
Linkage group: San Diego State University (Department of Psychology, Department of Exercise and Nutritional Sciences, Graduate School of Public Health), San Diego; University of California (Department of Paediatrics). Empowerment: The health policy meetings included administrators, faculty, staff, parents and students.
66
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals additional money for kitchen equipment and physical activity equipment) Aimed at policy environment (implement policy changes at school)
Theoretical framework
Implementation goals
Warren et al. (2003) UK [51]
Prevention of obesity
Increase physical activity and nutrition behaviour
NR
Aimed at socialcultural environment (home assignments, parents newsletter)
Social Learning Theory
Linkage group: Oxford Brookes University Nutrition and Food Science Group, School of Biological and Molecular Sciences). Empowerment: the intervention was delivered by trained personnel.
James et al. (2004) UK [52]
Prevent excessive weight gain in children
Reducing consumption of carbonated drinks
NR
NR
NR
Linkage group: Royal Bournemouth Hospital (Diabetes and Endocrine), Bournemouth; Bournemouth University (Institute of Health and Community), Bournemouth; Poole Hospital (Dorset Research and Development), Poole.
67
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals Empowerment: An investigator delivered the programme
Kain et al. (2004) Chile [53]
Singh et al. (2006) The Netherlands [54] & Singh et al. (2007) The Netherlands [55]
Reduce obesity among school children in first grade from 16% (year 2000 baseline) to 12% by year 2010
Increase diet/nutrition and physical behaviour
Prevention of excessive weight gain in adolescents
Reduction in consumption of sugar-sweetened beverages; Reduction in consumption of high sugar, high fat content snacks; Reduction in
Increase knowledge, attitudes and behavioural skills.
Increase healthy environment
Self-monitoring, self-evaluation (awareness), reward, increasing skills, goal-setting, social encouragement, social support, information
Encouraging and supporting changes at school canteens (proposed options were offering smaller portion sizes, offering more ‘healthy’ products, or restriction
NR
Linkage group: University of Chile (Institute of Nutrition and food Technology), Santiago; London School of Hygiene and Tropical Medicine (Public Health Nutrition), London. Empowerment: The intervention was delivered by trained (2 days on-site training) nutritionists and physical education teachers.
Intervention Mapping
Linkage group: VU University Medical Centre (EMGO institute and Department of Public and Occupational Health), Amsterdam; Maastricht University (Department of
Aimed at socialcultural environment (parental involvement) Aimed at physical environment (involvement kiosk owners and providing basic sports equipment) Aimed at political environment (meetings with kiosk owners explaining on what healthier food items could be sold)
68
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
sedentary behaviours; Increase in active transport behaviour; Maintenance of level of sport participation.
regarding behaviour, personalized messages.
Environmental goals access to vending machines) as well as offering additional physical education classes. Aimed at physical environment (posters for school canteen, changes at school canteens, offering additional physical education classes). Aimed at policy environment (school policies regarding nutrition and physical activity)
Theoretical framework
Implementation goals Health Education and Health Promotion), Maastricht; Vrije Universiteit (Institute for Health Sciences), Amsterdam; Erasmus University Medical Centre (Department of Public Health), Rotterdam. Empowerment: NR Formative evaluation: Needs assessment (evaluation of reviews of scientific literature, relevant national and international reports on obesity and obesity related articles). Focus Group interviews among adolescents. Interviews with teachers, and experts in the field of physical activity, dietary behaviour, and health promotion.
69
Table 2.4 School interventions (effectiveness) Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Tamir et al. (1990) Israel [28]
N = 829 Gender: 413 boys, 416 girls Mean age = NR (first grade students, approximately 6 years) BMI: 15.89 Ethnicity: 631 children were Jewish, 198 Arabic SES: questioned but NR Setting and location: Jerusalem, Israel Inclusion criteria: parental consent
Name: The SEGEV program Components: A health promotion programme consisting a educational programme integrated with the community. The educational programme consists of 15-20 teaching hours per year, generally taught by the regular teacher over a period of 2-3 months. The educational programme was based on the Know Your body’ programme. Parent participation and involvement are an integral part of the program. The community activities consists health fairs. Duration: 2 years Pre-test: the programme was based on the ‘Know Your body’ programme and also translated and adapted into Arabic.
Measurements: Weight, height, BMI, blood pressure, blood tests for total cholesterol, high density lipoproteins, and triglycerides. Questionnaires to measure health knowledge and dietary habits. Intern validity: 4 (control study, matched) Follow up: two years after baseline Results program goal: I group showed a significant decrease in BMI compared to C group children. The BMI was lower for Jewish children compared to Arab children. I group showed a significant increase in serum high density lipoproteins and decrease in serum total cholesterol compared to C group children. Results behavioural goals: NR
Davis et al. (1993) USA [29]
N = 1543 5th grade children, 11 schools (I = 7). Gender: 779 (50%) girls and 764 (50%) boys. Mean age = 9-13 y BMI: 36% boys and 33% girls had BMI > 85th percentile for national survey Ethnicity: 50% Navajo Indian, 50% Pueblo Indian SES: Rural elementary schools
Name: NR Components: A fifth grade multi component study. Classroom curriculum, five teaching units: the cardiovascular system, exercise, nutrition, tobacco and social influences. Each unit includes activities aimed at knowledge, attitude and behaviour. Members of the community and parents were included in many of the activities.
Measurements: Height, weight, and triceps skin fold thickness. Questionnaires aimed at health knowledge, attitudes, and behaviours related to the intervention. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: variable up to 3 years after baseline Results program goal: 36% of the boys and 33% girls had BMI > 85th percentile for national survey. Significantly more Pueblos had greater BMI than Navajos.
70
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Setting and location: Central and north western New Mexico. Inclusion criteria: School children in 5th grade (9-13y)
Duration 1 semester, eighteen hours. Family involvement, children interviewing parents, information sheets for parents, presentations on parents days, community health fares, fitness competition for adult school staff. Duration variable to meet the need of individual schools. Duration: 1 semester Pre-test: NR
Results behavioural goals: increase of self reported exercise habits, decrease in self reported use of butter on bread or tortillas. Results cognitive mediators: Increase in overall knowledge.
Sallis et al. (1993) USA [30]
N = 949, 7 schools Gender: 55,5% boys Mean age = 9.25 y BMI: questioned but NR Ethnicity: 85% non-Hispanic whites, 6% Asian and Pacific Islander, 7% Latino, 1% African American. SES: NR Setting and location: California, USA Inclusion criteria: NR
Name: SPARK (Sports, Play, Active Recreation for Kids) Components: School-based intervention. Followed the SPARK intervention, incorporated physical education and self-management into the school curriculum. Provide high levels of physical activity for children in three 30minutes sessions per week. Two intervention schools, led by either 1) certificated physical education specialist or 2) classroom teachers evaluated against a control. Controls received usual PE curriculum. Duration: 18 months Pre-test: NR
Measurements: Weight, height, BMI, triceps skin folds. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 18 months after baseline Results program goals: boys in C group had significantly lower BMI’s at 6 and 12 months (p<0.05), but not at 18 months. Girls in C group have lower BMI’s at each point and this reached significant at 18 months (0<0.01). Boys in specialist group had thinner skin folds at 6 and 12 months, but not at 18 months. The teacher led group showed the thinnest skin folds at each time, but not significantly so. Results behavioural goals: NR Process effects: attendance to the inservice training was 89%.
Flores (1995) USA [31]
N = 110, 1 school Gender: 54% girls Mean age = 12.6 y BMI: I = 22.9; C = 22.2
Name: Dance for health Components: a school based intervention program consisting a aerobic dance and health education
Measurements: Height, weight, BMI, timed mile run, resting heart rate, a questionnaire related to measure attitudes towards physical activity.
71
Study
VanDongen et al. (1995) Australia [32]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Ethnicity: 43% Hispanic, 44% African American, 13% other SES: low-income Setting and location: Palo alto, California, USA Inclusion criteria: African American and Hispanic boys and girls in the seventh grade.
element. The dance oriented physical activity replaced the regular physical education and was taught three times a week for 50 minutes. Students met twice a week for the health education class. The curriculum covered 25 lessons related to nutrition, exercise, obesity, smoking, substance abuse, stress management and peer pressure. Control programme NR, presumably usual school curriculum. Duration: 12 weeks Pre-test: In the first year of the program the project was pilot tested and revised and continued the next school year.
Intern validity: 5 (clustered RCT) Follow up: 12 weeks after baseline Results program goal: girls in the I group had a significantly greater lowering in BMI and resting heart rate than students in the C group. Results for boys were also favoured the intervention group but not significantly. Results behavioural goals: girls in the I group were associated with favourable changes in the timed mile run. Results for boys were also favoured the intervention group but not significantly. Results cognitive mediators: girls in the I group were associated with favourable changes in attitudes about physical activity. Results for boys were also favoured the intervention group but not significantly.
N = 1147, 30 schools Gender: questioned but NR Mean age = NR (targeted at 10-12 year olds) BMI: 18.0 Ethnicity:. Australians SES: questioned but NR Setting and location: West Australia, Australia Inclusion criteria: NR
Name: NR Components: School-based nutrition and fitness programmes. Five different combinations of three interventions (FIT) (FIT +SN) (SN+HN) and (HN) were compared with controls. FIT (fitness group): daily 30 min fitness programmes and PE classes. SN (School nutrition): 10 1 hour lessons given by teachers to improve knowledge, attitudes and eating habits. HM(home-based nutrition): nutrition message transmitted to parents through homework. Duration: 9 months
Measurements: height, weight, triceps, and sub scapular skin folds measurements, BMI, systolic and diastolic blood pressure, heart rate, blood cholesterol, 2 day food records to assess dietary intake, questionnaires to knowledge and attitudes. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 9 months after baseline Results program goal: not effective by mean BMI. Diastolic blood pressure and triceps skin folds decreased significantly for girls Results behavioural goals: Fitness increased significantly for girls. In girls, fat intake decreased significantly in the two home nutrition groups and fiber intake increased in the school + home nutrition
72
Study
Donnelly et al. (1996) USA [33]
Sample characteristics
N = 338 (I = 102; C = 236) 3rd to 5th grade students, two schools Gender: NR Mean age = 9.2 y BMI: I = 18.3; C = 18.5 Ethnicity: 94% Caucasians SES: rural area, 43% had free and reduced lunches. Setting and location: Nebraska, United States Inclusion criteria: School children in grade 3-5 (8 to 11 years)
Intervention description
Evaluation
Pre-test: The Home nutrition program was based on material obtained from the Australian National Heart Foundation.
and fitness groups. Boys in the fitness, fitness + school nutrition, and school+ home nutrition group reduced sugar intake. Change in sugar intake correlated negatively with change in fat intake in both boys and girls. Girls benefited more than boys from the fitness programs with almost twice the increase in Leger scores compared with boys in the same fitness program groups. Process effects: 80-90% of the prescribed fitness lessons were complied. Lesson lengths ranged from 11 to 20 minutes and the mean duration of the lessons 14.7min. Teachers found the program broadly acceptable and effective.
Name: NR Components: School-based interdisciplinary trial utilising school curriculum (eighteen grade-specific modules (9 per year) including home activities and existing staff recourses which aimed to attenuate obesity and improve physical and metabolic fitness. Components included a nutrition intervention (changes to food supply and nutrition education in curriculum) and physical activity intervention. Controls received usual schooling. Duration: 2 years Pre-test: The nutrition and physical activity intervention were based on earlier developed programs.
Measurements: BMI, a1-mile walk to measure the physical fitness. To measure changes in nutrition knowledge, a grade specific test was developed. Checklist to measure spontaneous physical activity. In an effort to obtain more precise information a sub sample of 100 students were recruited from each school for laboratory tests: a) hydrostatic weighting was used to measure body composition, b) the level of physical activity in the classroom was measured using the SOFIT procedure, c) to measure peak aerobic capacity, the subject walked volitional exhaustion on a motordriven treadmill, d) blood samples were taken and analysed for lipids, insulin/glucose levels, and iron and ferritin, e) a modified 24-hour diet recall was used
73
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation to quantify total energy and macronutrient intake. Intern validity: 4 (non-randomized trial) Follow-up: twice a year during intervention, laboratory data two year follow up after baseline Results program goal: Body weight and body fat were not different between schools for normal weight or obese children. Cholesterol, insulin, and glucose NS. HDL cholesterol was significantly less for I compared to C (p<0.05). Results behavioural goals: Physical activity in the classroom was 6% greater for I compared to C (p<0.05) but physical activity outside school was ~16% less for I compared to C (p<0.05). 24-hour energy intake only significant for sodium. Results environmental goals: School lunches; significant decrease of total energy (9%), fat (25%) and sodium (21%) and increase of fiber (17%).
Harrel et al. (1996) USA [34]
N = 1274 (I = 588; C = 686), 12 schools Gender: I= 48% male; C = 49% male Mean age = 8.9 y BMI: I= 18.26; C = 18.47 Ethnicity: 74.3% white, 20.4% black, and 5.3% other. SES: 49.4% of the subjects lived in rural areas and 50.6% in urban areas. Setting and location: North
Name: American Heart Association Lower and Upper Elementary School Site Program Kits. Components: A school-based intervention. The education component included instruction to all third and fourth graders twice a week for 8 weeks. Intervention children also received physical activity interventions three times a week for 8 weeks. Controls received their usual health
Measurements: Weight, height, BMI, blood pressure, total serum cholesterol, A Bodyguard professional cycle ergo meter to measure aerobic power, heart rates, triceps and sub scapular skin folds. A parents questionnaire to determine parents education, family history of CVD, SES, race. Know your Body questionnaire to measure physical activity, questionnaire to measure health knowledge. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 8 weeks after baseline
74
Study
Luepker et al. (1996) USA [35]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Carolina, USA Inclusion criteria: assignment to the third or fourth grade regardless of age; ability to read and write English; no mental, emotional, or physical handicap identified by parents or teachers; no chronic illness such as diabetes or moderate to severe asthma reported by parents, teachers, or child; ability to participate in an exercise program; and at least one relative available to respond to a questionnaire about family history.
instruction. Parents of all children received a written report of their child’s physical testing results. Duration: 8 weeks Pre-test: NR
Results program goal: not effective by mean BMI. Trends for I group were a reduction in total cholesterol level, a reduction in body fat, and smaller rise in diastolic blood pressure than C group. Results behavioural goals: I children increase in self-reported physical activity than C children. Trends for I group were an increase in aerobic power than C group. Results cognitive mediators: I children had significantly greater knowledge than C children.
N = 5106, 96 schools (I = 56; C =40), 12 school districts Gender: 50% boys and 50% girls Mean age = 8.76 y BMI: I = 17.58; C = 17.68 Ethnicity:. 69% white, 13% African American, 14% Hispanic, 4% other. SES: NR Setting and location: California, Louisiana, Minnesota and Texas, USA Inclusion criteria: all third- grade students in each school.
Name: CATCH; Eat Smart (food service program), Go for Health (classroom curriculum), FACTS for 5 (tobacco use prevention program), CATCH PE (physical education), Smart Choices (school environmental change). Components: A school based multi component study. 1) School environmental change: Food service intervention, changes in menus, food purchase, recipe modification, food preparation and production promotion. Greater involvement of moderate to vigorous physical activities in PE, at least 90 minutes of PE spread over a minimum of three sessions per week. Developing school-wide policies. 2) Classroom curriculum,
Measurements: Weight, height, BMI, triceps and sub scapular skin fold thickness, systolic and diastolic blood pressure, total serum cholesterol, high density lipoprotein (HDL) cholesterol, and apolipoprotein B levels to assess levels of physiological risk factors. Daily intakes of dietary fat, saturated fat or sodium measured through a food checklist and 24 hour recall. Levels of moderate to vigorous physical activity measured through a group administered timed 9 minute run and a self-administrated physical activity checklist. A health behaviour survey to measure psychosocial factors (dietary knowledge, intentions, usual food choices, social reinforcement and support, and self-efficacy). Recipe and menu analysis to assess changes in fat content of food service lunch. Intern validity: 5 (RCT)
75
Study
Webber et al. (1996) USA [36]
Sample characteristics
N = 5106, 96 schools (I = 56; C = 40), 12 school districts Gender: 50% boys and 50% girls Mean age = 8.76 y BMI: I = 17.58; C = 17.68 Ethnicity:. 69% white, 13% African American, 14% Hispanic, 4% other. SES: NR Setting and location: California, Louisiana, Minnesota and Texas, USA Inclusion criteria: all third- grade students in each school.
Intervention description
Evaluation
15,24,and 16 lessons during 2,12 and 18 weeks in grades 3,4,and 5. Each lesson was 30 to 40 minutes in length. Additionally a 4 session tobacco use prevention programme. 3) Home curriculum, 19 activity packages over the course of 3 school years complementary to the classroom curriculum, during grade 3 and 4 parents were invited for family fun nights. Duration: 2,5 years Pre-test: NR
Follow up: 2,5 years after baseline Results program goal: not effective based on mean BMI, triceps skin folds and sub scapular skin folds. Blood pressure, body size and cholesterol measures NS. Results behavioural goals: The intensity of physical activity in PE classes increased significantly more in I than C schools. Selfreported energy intake decreased significantly in I schools compared to C schools. I children reported significantly more daily vigorous activity than C Childs. Results environmental goals: I school lunches, the percentage of energy intake from fat fell significantly more than C school lunches.
Name: CATCH; Eat Smart (food service program), Go for Health (classroom curriculum), FACTS for 5 (tobacco use prevention program), CATCH PE (physical education), Smart Choices (school environmental change). Components: A school based multi component study. 1) School environmental change: Food service intervention, changes in menus, food purchase, recipe modification, food preparation and production promotion. Greater involvement of moderate to vigorous physical activities in PE, at least 90 minutes of PE spread over a minimum of three sessions per
Measurements: Weight, height, BMI, triceps and sub scapular skin fold thickness, systolic and diastolic blood pressure, total serum cholesterol, high density lipoprotein (HDL) cholesterol, and apolipoprotein B levels to assess levels of physiological risk factors. Daily intakes of dietary fat, saturated fat or sodium measured through a food checklist and 24 hour recall. Levels of moderate to vigorous physical activity measured through a group administered timed 9 minute run and a self-administrated physical activity checklist. A health behaviour survey to measure psychosocial factors (dietary knowledge, intentions, usual food choices, social reinforcement and support, and self-efficacy). Recipe and menu analysis to assess changes in fat
76
Study
Caballero et al. (1998) United states [37] & Gittelson et al. (1998)
Sample characteristics
N = approximately 2000 children 3rd grade to 5the grade, 40 schools, 7 communities Gender: NR
Intervention description
Evaluation
week. Developing school-wide policies. 2) Classroom curriculum, 15,24,and 16 lessons during 2,12 and 18 weeks in grades 3,4,and 5. Each lesson was 30 to 40 minutes in length. Additionally a 4 session tobacco use prevention programme. 3) Home curriculum, 19 activity packages over the course of 3 school years complementary to the classroom curriculum, during grade 3 and 4 parents were invited for family fun nights. Duration: 2,5 years Pre-test: no pre-test information reported.
content of food service lunch. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 2,5 years after baseline Results program goal: not effective based on mean BMI. Changes in blood pressure, and serum lipids in the I group compared to the C group, were not statistically significant. Total cholesterol, decreased by 1.3 mg/dl over time in the intervention group and by 0.9 mg/dl over time in the C group. Differential effects over the 2,5 years of study were noted among Gaussians, African-American, and Hispanic children. African-American children were heavier and had greater triceps and sub scapular skin fold thickness than did Gaussians and Hispanic children. No ethnic differences were noted for blood pressure levels, serum total cholesterol levels, and apoliproprotein B levels. African-American children had higher HDL-C levels than the other two ethnic groups. By fifth grade, boys had greater skin folds, total HDL-cholesterol, and apolipoprotein B levels than girls. Girls, particularly African-American girls, were taller, perhaps reflective of the earlier growth spurts, and had greater heart rates than boys. No differences between boys and girls noted for blood pressure. Results behavioural goals: NR.
Name: Pathways. Components: A school based multi component study; 1) classroom curriculum, 12 wk/y (8 wk in the 5th
Measurements: Questionnaires aimed at eating behaviour (24-dietary recall), psychical activity, knowledge, attitudes and food choice intentions. Anthropometric and
77
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
USA [38]
Mean age = NR (questioned but no goal of the paper) BMI: NR (questioned but no goal of the paper) Ethnicity: American Indian communities. SES: NR Setting and location: Arizona, New Mexico and South Dakota, Unites States. Inclusion criteria: 3rd grade enrolment of >15 children, >90% 3rd grade children American Indians, >70% retention 3rd-5th grade past 3y, cafeteria and lunch provision on site, resources to implement physical activity programme, approval by school, community, and tribal authorities, anticipation of school open and independent during study.
grade), twice weekly for 45-min as a classroom lesson. Lessons linked by adventures of imaginary American Indian characters on their journey to healthy living. 2) foodservice, environmental changes, guidelines for food-service personnel and regular visit by nutritionist to support and monitor school-lunch preparation. 3) Psychical education, three 30-min p wk sessions during school time, 210 min exercise breaks during class time, guided play during recess. 4) Family involvement, family action packs linked to classroom curriculum and family events at school, duration NR. Duration: 3 years Pre-test: Each component was pilot tested and included a specific training plan.
body composition data. Interim measurements of weight and height annually at end of the school year. Motion sensor (tritrac data). School-lunch observation (at a random sample of 15 schools). Menu analysis. Process evaluation will be systematically document; 1) the training process and content, 2) implementation of the intervention components, 3) attitudes of school personnel to the intervention, 4) exposure of staff, family, and students to the intervention components, 5) the role of the field personnel and other conditions affecting the implementation of the intervention at each site. Process evaluation through in-depth interviews, semi structured interviews, focus group and direct observation. Data collection for the formative assessment moved between several types of respondents: School staff (i.e. teachers, food service workers and administrators), grades 3-5 students and their caregivers, and other community members. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 3 years after baseline Results program goal: NR (no goal of the paper and reported elsewhere). Results behavioural goals: NR (no goal of the paper and reported elsewhere).
Manios et al. (1998) Greece [39]
N = 962 (I = 538; C = 424), 40 schools Gender: 509 boys and 453 girls Mean age = NR (at baseline grade
Name: NR Components: School-based program. The intervention involved two components: the health and
Measurements: Weight, Height, BMI, left triceps, biceps, sub scapular and subrailiac skin fold thickness, sit and reach to assess flexibility, sit-ups to assess endurance of the
78
Study
Nader et al. (1999) USA [40]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
1) BMI: I = 16.2; C = 16.3 Ethnicity: NR SES: NR Setting and location: Crete, Greece Inclusion criteria: NR
nutrition components and a physical fitness and activity component. The health and nutrition component were conducted by the class teacher and consistent 13-17h of classroom material annually. The physical component had a practical and theoretical component (4-6h per year) and were delivered by physical education instructors twice a week for 45 min. Additionally annually two meetings per year were held for parents. Controls did not have any health or physical education intervention either in the class or the playground. Duration: 3 years Pre-test: the intervention was based on the ‘Know your body’ school health promotion program of the American Health Foundation and adapted, modified and supplemented to suit the Greece population.
abdominal muscles, handgrip, standing broad jump, endurance 20m shuttle run test, a questionnaire to asses student’s knowledge, parents report their children’s physical activities during two weekday afternoons and 1 day of the weekend and parent’s also reported their knowledge, attitudes and beliefs on health matters. Intern validity: 3 (controlled trial, nonrandom intervention assignment) Follow up: 3 year after baseline Results program goal: greater improvement of I group regarding BMI and by mean suprailiac skin folds than C group but not significant by three other skin fold measures. Results behavioural goals: greater improvement of I group regarding children’s standing broad jump, it ups, sit-and-reach, hand grips, endurance run test, and time spent on moderate to vigorous physical activities out of school than C group. Females showed greater improvement than males in sit-and-reach. Greater hand and grip change were manifested in urban as opposed rural areas. Results cognitive mediators: greater improvement of I group regarding both children and parent’s health knowledge. The parental attitude of health related hedonism related negatively to sit-ups improvement.
N = 5106, 96 schools (I = 56; C = 40), 12 school districts
Name: CATCH; Eat Smart (food service program), Go for Health
Measurements: Weight, height, BMI, triceps and sub scapular skin fold thickness,
79
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Gender: 50% boys and 50% girls Mean age = 8.76 y BMI: I = 17.58; C = 17.68 Ethnicity:. 69% white, 13% African American, 14% Hispanic, 4% other. SES: NR Setting and location: California, Louisiana, Minnesota and Texas, USA Inclusion criteria: all third- grade students in each school.
(classroom curriculum), FACTS for 5 (tobacco use prevention program), CATCH PE (physical education), Smart Choices (school environmental change). Components: A school based multi component study. 1) School environmental change: Food service intervention, changes in menus, food purchase, recipe modification, food preparation and production promotion. Greater involvement of moderate to vigorous physical activities in PE, at least 90 minutes of PE spread over a minimum of three sessions per week. Developing school-wide policies. 2) Classroom curriculum, 15,24,and 16 lessons during 2,12 and 18 weeks in grades 3,4,and 5. Each lesson was 30 to 40 minutes in length. Additionally a 4 session tobacco use prevention programme. 3) Home curriculum, 19 activity packages over the course of 3 school years complementary to the classroom curriculum, during grade 3 and 4 parents were invited for family fun nights. Duration: 2,5 years Pre-test: NR
systolic and diastolic blood pressure, total serum cholesterol, high density lipoprotein (HDL) cholesterol, and apolipoprotein B levels to assess levels of physiological risk factors. Daily intakes of dietary fat, saturated fat or sodium measured through a food checklist and 24 hour recall. Levels of moderate to vigorous physical activity measured through a group administered timed 9 minute run and a self-administrated physical activity checklist. A health behaviour survey to measure psychosocial factors (dietary knowledge, intentions, usual food choices, social reinforcement and support, and self-efficacy). Recipe and menu analysis to assess changes in fat content of food service lunch. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 2,5 years after baseline Results program goal: not effective based on mean BMI. No significant changes were noted among physiological indicators of blood pressure, or serum lipid and cholesterol levels. Results behavioural goals: At grade 8 the differential related to energy intake from fat in favourable of the I group maintained. I students maintained significantly higher self reported daily vigorous activity data than C students, although the difference declined. No impact on smoking behaviour was detected at grade 8. Results cognitive mediators: Significant differences in favour of the I students also persisted at grade 8 for dietary knowledge
80
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation and dietary intentions, but not for social support for physical activity. No impact on stages of contemplation smoking was detected at grade 8.
Robinson (1999) USA [41]
N = 192 (I = 92; C = 100) Gender: I = 44.6% girls; C = 48.5% girls Mean age = 8.9 y (3th and 4th grade) BMI: 18.38 Ethnicity: I = 80% white, C = 70% white SES: Maximum household education levels I = 45% college graduates; C = 21% college graduates Setting and location: San Jose, Calif Inclusion criteria: All third and fourth grade students
Name: NR Components: School-based intervention utilising existing teaching staff, that aimed to assess the effects of reducing television, videotape and video game use on changes in adiposity, physical activity and dietary intake. The intervention consisted of incorporating 18 lessons of 30 to 50 minutes into standard curriculum. Early lessons included selfmonitoring and self-reporting of television, videotape, and video game use to motivate children to want to reduce the time they spent in these activities. Followed by a television turnoff and then encouragement to follow a 7 hour per week budget. Control programme NR, presumably usual school curriculum. Duration: 30 weeks Pre-test: NR
Measurements: BMI, triceps skin fold, waist and hip circumference, 2-day self report of TV, video viewing or play video games. Parental estimates of child’s sedentary activity (as above) on weekend day. Child/parental estimates of time spent in other sedentary activity. Child and parent completed 24-hour activity checklist (yesterday). Child completed 1-day food frequency recall (yesterday). Child and parent report of food eaten with television on or snacking while watching television/video or playing video games. Maximal, multistage, 20-m, shuttle run test (20-MST) used to assess cardio-respiratory fitness. Intern validity: 5 (clustered RCT) Follow up: six months after baseline Results program goal: compared to C students, I students had significant relative decreased in BMI (I = 18.38 to 18.67, C 18.10 to 18.81 kg/m2; p= .002) skin folds thickness (I 14.55 to 15.47, C = 13.97 to 16.46; p = .002), waist circumference (I = 60.48 to 63.57, C = 59.51 to 64.73; p= <.001) and waist-to-hip ratio (I = 0.83 to 0.83, C = 0.82 to 0.84; p= <.001) Results behavioural goals: compared to C students, I students significant decreases in children’s reported television viewing (p
81
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation <0.001) and meals eaten in front of the television (p <0.02). NS for changes in highfat food intake, moderate-to-vigorous physical activity, and cardio respiratory fitness. Greater intervention effects were occurred among the middle and higher strata of body fatness. There were no sex or age differences on any body composition data. The results did not change when ethnicity and parent education were included as additional covariates. There were no significant intervention by sex or intervention by age interactions for any of the diet or activity outcomes. Process effects: Teachers reported teaching all lessons. 90% of the I students participated in al least some of the television turnoff and 67% completed the entire 10 days without watching. 58% of the I students turned in at least 1 signed parent confirmation about view budgeting. 42% of the I students returned response cards they installed the TV allowance and 27% requested 1 or more additional TV allowances.
Gortmaker et al. (1999) USA [42] & Kerr (2000) USA [43]
N = 1295 grade 6 and 7 participants (I = 641; C = 654) in 10 schools (I = 5; C=5) in 4 communities Gender: 48% girls Mean age = 11.7 y BMI: I = 20.6; C = 20.7 Ethnicity: I 69% white, 11% African American, 11% Hispanic, 9% Asian, 2% American Indian, 5% other; C
Name: Planet Health Components: School-based interdisciplinary intervention utilising the school curriculum and existing school teachers to promote 4 major subjects (language arts, mathematics, science, and social studies) and physical education. The intervention consistent teacher
Measurements: Height, weight, triceps skin folds, BMI, sexual maturity ratings, food and activity survey to asses nutrition and activity, an 11-item television and video measure to asses television and video viewing, a 16 item youth activity questionnaire to assess physical activity, a youth food frequency to asses aspects of dietary intake including % energy from fat
82
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
63% white, 15% African American, 16% Hispanic, 7% Asian, 2% American Indian, 9% other SES: median household income lower than for all households in Massachusetts but similar to the US. Setting and location: Massachusetts, USA Inclusion criteria: boys and girls in grade 6 and 7
training workshops, classroom lessons, physical education materials, wellness sessions, and fitness funds. The intervention included 32 (16/y) lessons focused on decreasing television viewing, decreasing consumption of high-fat foods, increasing fruit and vegetable consumption and increasing moderate and vigorous physical activity. Teaching methods encouraged active student participation. Control programme NR, presumably usual school curriculum. Duration: 91 weeks Pre-test: NR
and saturated fat, fruit and vegetable and total energy intake. Teacher reports of implementation Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 2 years (18 months) after baseline Results program goal: I girls obesity decreased (p=0.03) but boys NS, I girls had higher rates of remission of obesity (p=0.04). The largest effect were seen among African American Girls (p=0.007). The effects of white girls were similar to the overall results (p=0.08). Among Hispanic girls, results were NS. Results behavioural goals: I girls decreased television and video viewing (p=0.001) and also boys (p < 0.0001). Each hour of reduction in television viewing among girls in the intervention schools was independently associated with the reduction of obesity prevalence (p=0.02) and with increased remission of obesity (p=0.0002). Girls in the intervention schools ate an average of 0.32 more servings of fruit and vegetable each day (p=0.003) and consumed 575 less kJ/day of total energy (p=0.005) than girls in the control schools. Moderate or vigorous activity NS. Process effects: 78% of the classroom teachers and 100% of the PE teachers completed first year training sessions. Classroom teacher completed on average 3.5 lessons for the year. Physical education teachers completed on average 8.2 micro units during the year.
83
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Muller et al. (2001) Germany [44]
N = 297 (I = 136; C = 161), 6 schools Gender: both sexes included but NR Mean age = NR (children aged 5-7 year) BMI: I = 15,2; C = 15.4 Ethnicity: questioned but NR SES: questioned but NR Setting and location: Kiel, Germany Inclusion criteria: all consenting school pupils aged 5-7 y.
Name: Kiel Obesity Prevention Study (KOPS) Components: School-based intervention which included an 8 hour course of nutrition education including ‘active’ breaks was given by a skilled nutritionist and a trained teacher. The course included the following message: ‘eat fruit and vegetables each day’, ‘reduce intake of high fat foods’, ‘keep active at least 1 hour each day’, ‘decrease TV consumption to less than 1 hour per day’. In addition a family-based intervention plus a structured sport program were offered to families with overweight or obese children and to families with normal weight children but obese parents. The controls received usual schooling during time period but will cross-over every alternate year. Duration: one year Pre-test: available proven beneficial materials were used.
Measurements: Weight, height, BMI (child, parent, grandparent), triceps skin fold thickness, % fat mass of overweight children, food frequency and activity questionnaires, physical activity and fitness was measured by indirect calorimetry, 24 hheart rate monitoring and spiroergometry was carried out by a sub sample of children, questionnaires to measure nutrition knowledge, daily physical activities, daily fruit and vegetable consumption and daily intake of law fat food, and questionnaires related to risk co morbidities. Also study participation and acceptance were measured. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: one year after baseline Results program goal: No difference in mean BMI between children in the two groups. Changes in body composition significant in favourite of I group (from 10.9 to 11.3 mm in I schools vs from 10.7 to 13.0mm in C schools, p <0.01) as well as in percentage fat mass of overweight children (increase by 3.6 vs 0.4% per year without and with intervention, respectively; p<0.05). The percentage overweight did not change in schools. Results behavioural goals: Daily fruit and vegetable consumption increased by 50%, frequency of daily low fat food increased from 20 to 50%, daily physical activity increased and TV watching decreased. Results cognitive mediators: As result of the
84
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation intervention the knowledge increased by 25%, daily physical activity by 12% Results environmental goals: 28% became member in a sports club. Process effects: The acceptance of school intervention reached 87%, 75% and 100% of children, parents and teachers. In all, 48% of eglible families were visited at least for one session; 25% of the families completed the programme.
Sahota et al. (2001) UK [45]
N = 613 (C = 312; I = 301) Gender: C = 59% boys; I = 51% boys Mean age = C = 8.42 y; I = 8.36 y BMI: BMI Z score I = 0.12, C = 0.04 Ethnicity: divers ethnicity (1-42% children from ethic minorities) SES: NR Setting and location: Leeds, Northern UK Inclusion criteria: NR
Name: APPLES (Active Programme Promoting Lifestyle in Schools) Components: School-based intervention. The programme was designed to influence diet and physical activity and not simply knowledge. Targeted at the whole school community including parents, teachers and catering staff. The programme consisted of teacher training, modifications of school meals and the development and implementation of school action plans designed to promote healthy eating and physical activity. Control schools received usual curriculum. Duration: one year Pre-test: NR
Measurements: Weight, height, BMI, dietary intake by 24 hour recall and 3 day food diaries, a questionnaire to measure frequency of physical activity and sedentary behaviour, three validated measures including a Self-Perception Profile for Children to measure psychological measures, a questionnaire to measure to distinguish global self-worth from competence and a measure of dietary restraint. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: one year after baseline Results program goal: changes in BMI were not significant Results behavioural goals: changes in dieting behaviour were not significant. I group reported higher consumption of vegetables. Sedentary behaviour and global self worth were higher in overweight children in I group compared to C group. Results cognitive mediators: There were no differences in other psychological measures.
85
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation Process effects: The APPLES programme was successful in producing changes at the school level, in terms of changing the ethos of schools and the attitudes of children. 89% of the action points were implemented in the 10 schools and changes were made to the food provision. Both parents and teachers were supportive of the dietary education and promoting of physical activity. Of the 20 teachers, 19 were satisfied with the training, recourses and materials offered. Children had higher scores for knowledge, attitudes, and were positive about the intervention in focus groups.
McMurray et al. (2002) USA [46]
N = 1140 Gender: 630 girls, 510 boys Mean age = 12 y BMI: C = 21.4; education only = 21.5; exercise only = 22.5; education and exercise = 22.3 Ethnicity: 64% white, 24.4% African American, 11.6% Hispanic, Asian, American-Indian, and other ethnicities. SES: 16,4% of the parents had not graduated from high school, while 49,4% had at least some college education. Setting and location: North Caroline, USA Inclusion criteria: in good health and no chronic illness or limitations for exercise participation.
Name: NR Components: Three intervention groups: exercise only, education only, and combined exercise and education. The exercise intervention consist 3 days a week of 30 min aerobic exercise lessons for 8 weeks. The education intervention were presented in two class periods per week for 8 weeks. The intervention was delivered by regular teachers. Controls received their normal health curriculum, which did not emphasize cardiovascular disease risk factors, and in their normal PE program. Parents of all groups received the test results. Duration: 8 weeks
Measurements: Weight, height, BMI, skin fold thickness, blood pressure, cycle ergo meter test to estimate aerobic power, and SES obtained from a parental questionnaire. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 8 weeks after baseline Results program goal: No significant changes in BMI. Systolic and diastolic blood pressures increased more in the C group than I groups. Sum of skin folds increased less than education only or C groups. Results behavioural goals: The small increase in predicted aerobic power of the combined exercise and education group was significantly greater than the education group.
86
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Pre-test: NR Caballero et al. (2003) United states [47]
N = 1704 end 2nd grade children, 41 schools, 7 communities. Gender NR (according to the investigators no significant interactions by sex) Mean age = 7,6 y BMI: I = 19.0; C = 19.1 Ethnicity: American Indian communities SES NR Setting and location: Arizona, New Mexico and South Dakota, Unites states. Inclusion criteria: 3rd grade enrolment of >15 children, >90% 3rd grade children American Indians, rd th >70% retention 3 -5 grade past 3y, cafeteria and lunch provision on site, resources to implement physical activity programme, approval by school, community, and tribal authorities, anticipation of school open and independent during study.
Name: Pathways. Components: A school based multi component study; 1) classroom curriculum, 12 wk/y (8 wk in the 5th grade), twice weekly for 45-min as a classroom lesson. Lessons linked by adventures of imaginary American Indian characters on their journey to healthy living. 2) foodservice, environmental changes, guidelines for food-service personnel and regular visit by nutritionist to support and monitor school-lunch preparation. 3) Psychical education, three 30-min p wk sessions during school time, 210 min exercise breaks during class time, guided play during recess. 4) Family involvement, family action packs linked to classroom curriculum and family events at school, duration NR. Duration: three years Pre-test: Each component was pilot tested and included a specific training plan. The physical education program was based on a earlier developed program.
Measurements: Questionnaires aimed at eating behaviour (24-dietary recall), psychical activity, knowledge, self-efficacy and food choice intentions. Anthropometric and body-composition data. Interim measurements of weight and height. Motion sensor. School-lunch observation. Process evaluation: 18 survey instruments including: Logs for training sessions (teachers, food service personnel, and PE instructors) and family events (parents of guardians). PE calendars. Kitchen-visit contact forms, and student and parents evaluation forms. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: three years after baseline Results program goal: Percentage body fat NS Results behavioural goals: significant reduction percentage of energy from fat (31.1% compared to 33.6%), significant reduction total energy intake (by 24-h recall) (1892 compared with 2157 kcal/d), total energy intake (by direct observation) ns, physical activity level by motion sensor ns, significant increase of self reported physical activity level. Results cognitive mediators: significant increase knowledge, significant increase self-efficacy to be physical active, selfefficacy to choose healthy foods ns. Process effects: 94% of lessons completed, 87& of the food guidelines implemented, the minimum of 3PE session/week was
87
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation achieved. Only 56% of schools reached the recommended 5 sessions/week. Average student attendance at family events over 3y was 58%.
NeumarkSztainer et al. (2003) USA [48]
N = 201 (I = 89; C = 112), 6 high schools (C=3, I=3) Gender: girls only Mean age = I = 14.9 y; C = 15.8 y BMI: 26.7 (C = 25.9; I = 27.6) Ethnicity: Diverse ethnic back groups in intervention group higher percentage white girls and in C group higher percentage of Asian American girls. SES: NR Setting and location: Minnesota, USA Inclusion criteria: self-reported low physical activity, activity levels at or below 30 min per day/3 days a week, BMI values ≥75th percentile for age and gender were given priority and no reported eating disorders.
Name: New Moves Components: High-school based girls only, intervention with priority given to girls with BMI at or above 75th percentile and who did less than 30 minutes per day 3 times per week physical activity (eating disordered excluded). Delivery was by school staff and research team, with local guest instructors. Intervention addresses socio environmental, personal and behavioural factors, with physical activity four times per week, nutrition and social support session every other week for total of 16 weeks with an 8 week maintenance component of lunch time meeting. Control programmes NR, presumably usual school curriculum. Duration: 16 weeks Pre-test: the intervention was developed in collaboration with the target group.
Measurements: BMI, physical activity Stages of Change, participation in physical activity, Dietary intake from Youth and Adolescent food frequency questionnaire, binge eating, personal factors, self perception profile, media internalisation, self-efficacy to be active, socioenvironmental support. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 16 weeks and eight months after baseline Results program goal: BMI was not statistically significant at follow up. Results behavioural goals: participants perceived a positive program impact on their physical activity and eating patterns. Most did not reach statistically significance. Girls in the I group significantly progresses in their stage of behavioural change for physical activity from baseline to follow-up (p = 0.004). Results cognitive mediators: participants perceived a positive program impact on their self-image, but did not reach statistically significance. Process effects: The feasibility of implementing the intervention was high, as indicated by strong satisfaction among participants, parents and school staff, and by program sustainability.
88
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Pangrazi et al. (2003) USA [49]
N = 606 Gender: C = 57% girls; I = 50.5% girls Mean age = 9.8 y BMI: questioned but NR Ethnicity: NR SES: NR Setting and location: Arizona, New Mexico, USA Inclusion criteria: 4th graders (9 to 10 y) as they would not know about PLAY
Name: PLAY Components: School based intervention aimed at increased physical activity with a secondary intention of preventing obesity and delivered by school staff who were specially trained. There were three conditions and a control: 1 PLAY (9 schools); 2 PLAY and PE (10 schools); 3 PE only (10 schools). The intervention has three elements: to promote play behaviour, followed by teacher directed activities and then selfdirected activity was encouraged. This was achieved by incorporating 15 minutes of daily activity in the school day and encouraging 30 minutes of out of school play by the end of the intervention. Controls attended schools (N=6) with no PE provision. Duration: 12 weeks Pre-test: PLAY is developed in 1996
Measurements: Weight, Height, BMI, a CSA accelerometer to assess physical activity, brief survey related to wearing pedometers and to determine the type of activity the child participated in the previous day. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 12 weeks after baseline Results program goal: BMI was not statistically different between I and C. Results behavioural goals: Girls were significantly more active in PLAY and physical education and physical education only condition, but PLAY only was NS higher than control girls. Boys showed no significant differences in steps across treatment groups as the control boys were already more active than average 10-yearold boys in the area.
Sallis et al. (2003) USA [50]
N = 1109 Gender: 49% girls Mean age = NR (intervention targeted at middle schools) BMI: boys = 20.12, girls 19.76 Ethnicity:. 44.5% non white SES: 39.5% received free or reduces school meals
Name: NR Components: A multi component school based intervention. Physical activity interventions were designed to increase physical activity in physical education classes and throughout the school day. Nutrition interventions were designed to
Measurements: weight, height, BMI, the SOFIT (System for Observing Fitness Instruction Time) and SOPLAY (System for Observing Play and Leisure Activity of Youth) to assess the physical activity. School attendance for physical activity. Menu documentation, records keeping by school personnel, and labels of all
89
Study
Warren et al. (2003) UK [51]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Setting and location: San Diego Country, California, USA Inclusion criteria: NR
provide and market low-fat foods at all school food sources, including cafeteria breakfasts and lunches, a la carte sources, school stores, and bag lunches. School staff and students were engaged in policy change efforts, but there was no classroom health education. Duration: 2 years Pre-test: no information on pre-test reported.
packaged foods to assess the total and saturated fat. Students and parents surveys to assess dietary intake and physical activity. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 2 years after baseline Results program goal: I reduced reported BMI for boys. Results behavioural goals: the intervention revealed a significant intervention effect for physical activity for the total group (p<0.009) and boys (p<0.001), but not girls. The intervention was not effective for total fat or saturated fat.
N = 218 Gender: 51% boys Mean age = 6.1y BMI: 15.9 Ethnicity: 89% Caucasian SES: NR Setting and location: central UK Inclusion criteria: all consistent 5-7year-olds from 3 primary schools.
Name: Eat smarts & Play Smart Components: School and familybased interventions (20 weeks over four school terms) focused on nutrition, physical activity, or both, upon the prevalence of overweight/obesity. The setting was lunchtime clubs where an interactive and age-appropriate nutrition and/or physical activity curriculum was delivered by the project team. Intervention elements including raising the value of desired behaviours with reinforcement of messages, healthy food tastings, non-competitive activities, and the development of related skills. Controls received an education programme covering the non-nutritional aspects of food and
Measurements: BMI. Skin folds measured at 5 sites (biceps, triceps, sub scapular, supra-iliac, calf), a validated questionnaire to measure nutrition knowledge, basic questionnaires (not validated) about habitual activity to measure physical activity, parents reported on behalf of the children a 24h recall and a food frequency questionnaire to measure diet. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: fourteen months after baseline Results program goal: no significant changes in the rates of overweight and obesity as a result of the three different approaches. Results behavioural goals: significant changes in fruit and vegetable intake were found in the desired direction within the four conditions, with some evidence that physical activity had improved in the
90
Study
James et al. (2004) UK [52]
Sample characteristics
N = 644, I = 325 (15 classes); C = 319 (14 classes) Gender: I = 48% girls; C = 51% girls Mean age = 8.7 y BMI: C = 17.6; I = 17.4 Ethnicity: NR SES: NR Setting and location: Southern UK Inclusion criteria: NR
Intervention description
Evaluation
human biology. Duration: 14 months Pre-test: the study it self was a pilot study
intervention groups. Gender differences were not detected in the majority of assessments. Results cognitive mediators: significant changes in self-report knowledge and fruit and vegetable intake were found in the desired direction within the four conditions. Gender differences were not detected in the majority of assessments. Process effects: Children enjoyed the practical tasks, quizzes and tastings, 83% of parents thought their child had benefited from the programme and all teachers thought that components should be integrated into the Personal social Health and Citizenship Education curriculum. The need for trained personnel was likely to impede the intervention’s potential sustainability.
Name: NR Components: School based educational intervention aiming to prevent obesity by reducing consumption of carbonated drinks, delivered by the author and supported by existing staff. Three sessions, one per term, promoted drinking water or diluted fruit juice and a reduction of carbonated drinks. A website supported the programme. Control program NR, presumably usual school curriculum. Duration: 1 school year
Measurements: Weight, height, waist circumference. BMI, diaries on drinks consumed over three days. Intern validity: 5 (clustered RCT) Follow up: one year (anthropometric data every 6 months) after baseline Results program goal: The percentage of overweight and obese children increased in the control group by 7.6% compared with a decrease in the intervention group of 0.2% (mean difference 7.7%, 2.2% to 13.1%) Results behavioural goals: consumption of carbohydrate drinks over three days decreased buy 0.6 glasses in the intervention group but increased by 0.2
91
Study
Kain et al. (2004) Chile [53]
Sample characteristics
N = 2375 Gender: C = 52% boys; I = 53.5% boys Mean age = 10.6 y BMI: C = 18.9; I = 19.5 Ethnicity: Chilean SES: low socioeconomic status (approximately 35% of the children receiving School Lunch Program) Setting and location: Chile Inclusion criteria: primary level public schools, children with full-day school attendance, low socioeconomic status, no previous participation in health promotion programs.
Intervention description
Evaluation
Pre-test: NR
glasses in the control group. Mean difference 0.7.
Name: NR Components: School- based multicomponent intervention aimed to change adiposity and physical activity levels, delivered by a nutritionist and a Physical Education (PE) teacher. Children were expected to receive a educational program approximately 8-11 h from 4th to 6th grade, and 5-6 for 7th and 8th grades over the 6 months. The program was supported by healthier food kiosks, two parent meetings and additional activities. Physical sessions included 90 minutes additional physical activity weekly for 3rd to 8th grade for 6 months and 15 minutes of activity in recess per day, for last 3 months. Basic sports equipment were delivered to the schools. Duration: 6 months Pre-test: The educational program for children was based on a recently developed program. The physical educational intervention was based on the Canadian active living challenge.
Measurements: Weight, height, triceps skin fold thickness, waist circumference, to measure physical fitness a flexibility test to all children and endurance run for children th th between 4 and 8 grade. A 16 item food questionnaire to measure food consumption of key food items, and a questionnaire related to attitudes and behaviour related to healthy eating and physical activity. Intern validity: 3 (cluster case controlled trial) Follow up: six months after baseline Results program goal: BMI was not significant different between intervention and controls. Positive effect on adiposity indices was observed in boys (p < 0.001 for BMI Z). No significant effect of age, group and time measurement. Results behavioural goals: physical fitness parameters increased significantly in both boys (p<0.001) and girls (p<0.0001). Results environmental goals: The intervention had no effects in modifying the pattern of sales of healthy foods by the kiosks. Process effects: In school one 100% of the planned educational activities were implemented vs 85% in school 2 and 80% in school 3. Most teacher underwent a short training and only half of them were initially willing to take the responsibility for this activity. Later on, the rest accepted the
92
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation challenge. The physical curriculum and active recess were successfully implemented. Parental involvement was in one district approximately 50% and in the other two districts around 90%.
Singh et al. (2006) The Netherlands [54] & Singh et al. (2007) The Netherlands [55]
N = 978, 18 schools (I = 10, C = 8) Gender: girls = 536, boys = 517 Mean age = 12.7 y BMI: I = 19.0; C = 19.48 Ethnicity: NR SES: focused on lower socioeconomic status. Setting and location: The Netherlands Inclusion criteria: No inclusion criteria were set for students to take part in the study.
Name: DOiT Components: A school based intervention consisting a individual classroom-based components (i.e. and educational program, covering 11 lessons of both biology and physical education classes), and a environmental component (i.e. encouraging and supporting changes at school canteens, as well as offering additional physical education classes). Duration: 8 months Pre-test: part of the intervention materials were pre tested during personnel interviews with representatives of both groups.
Measurements: Body height and weights, hip and waist circumference, 4 skin fold thickness measurements, and aerobic fitness assessed by a group- administrated shuttle run test. Student’s questionnaires assessing dietary intake, physical activity, behavioural-specific cognitions, and habit strength ad questions on personal and social environmental determinants of each risk behaviour including questions on attitude, subjective norm, perceived behaviour control, personal barriers, intention and habit-strength. Intern validity: 5 (RCT stratified by urbanization) Follow up: 8 months after baseline Results program goal: No significant changes in BMI, BMI tended to be more favourable in the intervention group. Significant changes in favour of the I group regard to hip circumference, and sum of skin folds among girls. In boys, a significant difference in favour of the I group in waist circumference. Results behavioural goals: No significant intervention effects were found related to aerobic fitness.
93
Table 2.5 Family/home interventions (development and implementation) Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Epstein et al. (2001) USA [56]
Reduce obesity of parents and prevention of obesity of at-risk children
Modifying eating behaviour in at-risk children and their parents Parents at least 30 minutes of moderately intense physical activity ≥ 6 days per week. Overweight parents were instructed to consume between 1200 and 1500 calories per day and to maintain nutrient balance by eating the recommended servings based on the Food Guide Pyramid. I: increase fruit and vegetables intake to reach at least two servings of fruit and three servings of vegetables per day of child and parent C: decrease (no more than 10 servings of high fat/high sugar foods
Improve parenting skills (positive reinforcement techniques, stimulus control techniques, preplanning and problem solving) for promoting and reinforcing behaviour change.
Environmental goals Aimed at socialcultural environment (child and parents intervention)
Theoretical framework No general framework reported. In intervention behavioural change, positive reinforcement, stimulus control, preplanning and problem solving, maintenance of behaviour techniques used.
Implementation goals Linkage group: State University of New York (Department of Pediatrics, School of Medicine and Biomedical Sciences) Empowerment: NR
94
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals
per week) high fat, high sugar food intake of child and parent Harvey-Berino et al. (2003) USA & Canada [57]
Obesity prevention in pre school native-American children
Improve eating and exercise behaviours of overweight mothers and children
Improve maternal outcome expectations, selfefficacy, and intention to change diet and exercise behaviours.
Aimed at socialcultural environment (family involvement) Aimed at economic environment (a 25 dollar gift certificate was given when all measures were completed)
NR
Linkage group: Sciences University of Vermont (Department of Nutrition and Food), Burlington; St. Regis Mohawk Health Services, Hogansburg. Empowerment: The peer educator who delivered the program was extensively trained (120 hour initial inservice education program), monthly staff development sessions were conducted and weekly review of cases and progress reports.
Rodearmel et al. (2007) USA [58]
Reduce weight gain in adults and children
Increasing daily walking steps (an additional 2000 steps/day) and cereal consumption (for breakfast and
Increase awareness and attitudes
Family members were encouraged to participate in the study
NR
Linkage group: University of Colorado School of Medicine, Denver; Colorado State University, Fort
Aimed at socio-
95
Study
Program goals
Behavioural goals snacks) (consumption of 2 servings/day of ready-to-eat cereal)
Cognitive goals
Environmental goals cultural environment (family involvement) Aimed at physical environment (refrigerator magnets and stickers for bathroom mirrors with written reminders)
Theoretical framework
Implementation goals Collins, Colorado; Kellogg Company, W.K. Kellogg Institute, Battle Creek, Michigan. Empowerment: NR.
96
Table 2.6 Family/home interventions (effectiveness) Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Epstein et al. (2001) USA [56]
N = 26 (I = 13, C = 13) Gender: Child 9 boys and 17 girls (I 3 boys and 10 girls, C 6 boys and 7 girls) parent 2 fathers and 23 mothers (I 1 father and 12 mothers, C 1 father and 11 mothers) Mean age = I child = 8.8 y, parent = 39.1 y; C child = 8.6 y parent = 42.2 y. BMI: I child = 7.2% , parent = 68.4% overweight; C child = 6.5% and parent = 67.3% overweight Ethnicity: NR SES: Questioned but NR Setting and location: Nebraska, USA Inclusion criteria: families with at least one obese parent (bmi more than 85th bmi percentile) and a 6- to 11-year-old non-obese child (bmi th less than the 85 bmi percentile), no family member on a alternative program, no parent or child with current psychiatric problems and no dietary or activity restrictions on the participating parents or child.
Name: NR Components: Families with obese parents and non-obese children were randomized to groups in which parents were provided a comprehensive behavioural weightcontrol program and were encouraged to increase fruit and vegetable intake. Comparison groups were encouraged to decrease intake of high fat/high sugar foods. The intervention was provided to the parents for 8 weekly meetings. Followed by 4 biweekly and two monthly meetings during the 6-month intensive treatment. Participating parents also met an individual therapist for 30 minutes and attended a 30 minute group meeting. Duration: 6 months Pre-test: Pre-test of intervention components NR.
Measurements: Height, weight, BMI, percentage of overweight (child and parent). Questionnaire related to family history of obesity and related diseases. Food habits questionnaire and food intake questionnaire related to servings per day of fruit, vegetables and high fat/high sugar foods. Child feeding questionnaire related to psychological measures. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: one year after baseline Results program goal: I parents showed significantly greater decreases in percentage of overweight than C parents. Changes in percentage of overweight in children (I -1.1%, C -2.4%) not significant. Results behavioural goals: Similarly changes in dietary intake for each group were not significant. I children showed trends toward greater increase in fruit and vegetable intake.
Harvey-Berino et al. (2003) USA & Canada [57]
N = 40 (C = 20 ; I = 20) Gender: 54% boys Mean age = 21 months BMI: weight-for-height Z score I = 0.79; C = 0.67 Ethnicity: Native- American children
Name: NR Components: Home visiting programme delivered by an indigenous peer educator who was extensively trained. The intervention was an adaptation of the Active
Measurements: Weight, height, dietary intake (3-day food records), physical activity measured by accelerometers, parental feeding style measured by child feeding questionnaire, and questionnaires to measure maternal outcome expectations,
97
Rodearmel et al. (2007) USA [58]
SES: NR Setting and location: Northern New York State, Quebec and Ontario, Canada Inclusion criteria: Child between the ages of 9 month and 3 years, child was walking, mother BMI >25 2 kg/m , mother agreed to participate to keep all appointments.
Parenting Curriculum where 11 parenting topics were covered in 16 weeks. The intervention was culturally appropriate. The focus for the treatment group was exclusively on how to improve parenting skills to develop appropriate eating and exercise behaviours to prevent obesity. Controls received the usual parenting support programme. Duration: 16 weeks Pre-test: the intervention was a pilot study itself. The parenting support was based on the Active Parenting Curriculum.
self-efficacy, and intention to change diet and exercise behaviours. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 16 weeks after baseline Results program goal: BMI and prevalence of obesity NS. Trends in WHZ = 95, were in the desired direction (I decreased and C increased). Results behavioural goals: No differences for accelerometer. Energy intake was decreased in the intervention group (-316 kcal/d) and increased (197 kcal/p) in the controls for children. Results cognitive mediators: Mothers in the C group were engaging in les restrictive child feeding practices over time. Process effects: All participants were exposed to all lessons and received an average of 16 hours of intervention.
N = 105 families (I = 82; C = 23), moms = 78; dads = 47; target girls = 41; N target boys = 47; N other girls = 22; N other boys=24. Mean age = Moms E=40.8 y; Moms C = 41.1 y; Dads E=42.1 y; Dads, C=43.7 y; target girls E = 10.1 y; target girls C=9.9 y; target boys E = 9.8 y; target boys C = 9.9 y; other girls E = 12.8 y; other girls C = 11.8 y; other boys E = 11.8 y; other boys C = 12.0 y BMI: E moms = 27.8, dads E = 29.7; C moms = 27.0, dads = 29.3; BMI %: target girls E = 93.6; target girls C = 92.5; target boys E = 93.5; target boys C = 95.2; other girls E =
Name: NR Components: A 13 weeks familybased program. Provision of step counters, group-specific step and cereal logs. Record daily steps and cereal servings consumed. Participants were encouraged to continue to gradually increase steps/day as much as possible. Free cereal; fun, creative, familyoriented, educational logs; 3 meetings with study staff; refrigerator magnets and stickers for bathroom mirrors with written reminders. Duration: 13 weeks Pre-test: NR
Measurements: objective measure of weight Intern validity: 3 (quasi experimental design) Follow-up: 13 weeks after baseline Results program goal: positive sign effects on % BMI-for-age, % body fat for target children and weight, BMI, and % body fat for parents. Positive effects were largely seen in target girls and moms, rather than target boys and dads. Results behavioural goals: Sign effects on walking (steps) and cereal consumption. Steps/day increased in all members of the E-families, but not in any members of the Cfamilies. Differences between the groups did not differ for males and females
98
52.1; other girls C=51.5; other boys E = 59.7; other boys C = 46.5 Ethnicity: NR SES: NR Setting and location: Fort Collins, Colorado Inclusion criteria: families with at least one 8- to 12-year-old child who was classified as at-risk-foroverweight or overweight.
99
Table 2.7 Counselling interventions (development and implementation) Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Alexandrov et al. (1992) (Former) Russia [59]
Prevention of atherosclerosis and CHD among school children
Consume a greater amount of vegetables and fruit (300 and 500g) Use vegetable oil (15-20 g daily) Restrict consumption of fatty meat and fish
NR
Mo-Suwan et al. (1993) Thailand [60]
Weight control till subjects grows to his or her final height. Weight reduction is aimed only in the severely obese.
Diet control and exercise
NR
Environmental goals Aimed at socialcultural environment (parents involved in counselling sessions)
Theoretical framework NR
Implementation goals
NR
NR
Linkage group: Prince of Songkhla University (Department of Paediatrics), Songkhla. Empowerment: NR
Linkage group: USSR Research Centre for Preventive Medicine, Moscow. Empowerment: The intervention was delivered by trained instructors.
100
Table 2.8 Counselling interventions (effectiveness) Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Alexandrov et al. (1992) (Former) Russia [59]
N = 1005 (C = 528; I = 477), 23 schools Gender: boys only Mean age= I = 11.8 y; C = 11.9 y BMI: I= 17.5; C = 17.7 Ethnicity: NR SES: NR Setting and location: Moscow, Russia Inclusion criteria: schoolboys in fifth grade
Name: NR Components: All I children received counselling and lectures on prevention by trained instructors. Children with risk factors were invited, with their parents, to a single individual counselling session. Control programme NR, presumably usual school curriculum. Duration: one year Pre-test: NR
Measurements: Weight, height, BMI, blood samples (serum levels, total cholesterol, triglycerides, lipoprotein cholesterol), interviews to determine harmful habits, smoking, sports activity. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 1 and 3 years after baseline Results program goal: At year 1 children in I group had attained a greater reduction in their levels of total cholesterol, triglycerides, and systolic blood pressure than those in C. High-density lipoprotein cholesterol levels decreased equally in both district. After 3 years, the effect was retained for cholesterol and systolic blood pressure; the level of high-density lipoprotein cholesterol showed a greater reduction in C. after 1 year, the increase in the Quetelet index among the I group became less. Results behavioural goals: After 3 years the smoking rate had decreased by 8.9% in the I group compared with C group.
Mo-Suwan et al. (1993) Thailand [60]
N = 141 Gender: I = 13 girls and 5 boys; C = 61 girls and 62 boys Mean age= I = 10.2 y; C = 9.5 y BMI: I = 23.52; C = 22.01 Ethnicity: NR SES: NR Setting and location: Hat Thai, Thailand Inclusion criteria: obese or adiposity
Name: NR Components: Counselling study including diet control and exercise. The weight control program was offered to obese children and were held in a obesity clinic. Follow-up is every two-weeks for the first 2 visits, then monthly and bimonthly for 2 visits and finally every 3 months.
Measurements: Weight, height, triceps skin fold. Intern validity: 3 (quasi experimental design) Follow up: 2 years after baseline Results program goal: BMI and triceps skin folds thickness increased significantly less with obese children who attended the weight control program than those of the non-attended in the first year. These finding persisted in the second year but were of a
101
primary school students aged 6-12 y.
Duration: 2 years Pre-test: NR
smaller magnitude. Results behavioural goals: NR.
102
Table 2.9 Community interventions (development and implementation) Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals Aimed at socialcultural environment (family intervention) Aimed at economic environment (financial incentive for completion questionnaires)
Theoretical framework Social Learning Theory
Implementation goals
Fitzgibbon et al. (1995) USA [61]
Obesity prevention of African American mothers and daughters.
Change in eatingrelated behaviours
Increase knowledge and attitudes toward nutrition.
Stolley and Fitzgibbon (1997) USA [62]
A culturally specific obesity prevention program for preadolescent girls and their mothers.
Physical activity, low-fat and lowcalorie diets in preadolescent girls and their mothers
NR
Aimed at socialcultural environment (aimed at child and parent).
Social Learning Theory
Linkage group: Northwestern University Medical School (Department of Psychiatry and Behavioural Sciences), Chicago. Empowerment: The groups were led by either an advanced doctoral student in clinical psychology or a registered dietician.
Baranowski et al. (2003) USA [63]
Obesity prevention among 8-year-oldAfrican-American girls and their families.
Increase girls F&V intake; Increase girls intake of water; Increase moderate to vigorous physical activity to 60 min per day
Increase preference, availability and skills relating to fruit, fruit juice, vegetable, water and physical activity.
Increase parents knowledge what Foods and amounts were best for healthier camp lunches and snacks; Increase availability and accessibility of
Social Cognitive Framework
Linkage Group: College of Medicine, Houston; George Washington University Biostatistics Center, Washington. Empowerment: intervention was
Linkage group: Northwestern University Medical School (Department of Psychiatry and Behavioural Sciences), Chicago. Empowerment: NR
103
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals water at home; Participation parents regarding physical activity.
Theoretical framework
delivered by projecttrained staff Formative evaluation: focus group interviews were conducted with girls and parents.
Aimed a socialcultural environment (home intervention) Aimed at physical environment (increase availability and accessibility of water at home) Aimed at economic environment (rewards and incentives for meeting behavioural goals and financial rewards for assessments) Beech et al. (2003) USA [64]
Prevent excess weight gain in preadolescent AfricanAmerican girls
10% increase in minutes of moderate-tovigorous physical activity 10% decrease in sweetened beverage consumption 10% increase in
Enhance knowledge, skills, attitudes, perceptions, selfefficacy and personal choices.
There was a child and a parent intervention. No additional environmental goals reported. Aimed at socialcultural environment (girls
Implementation goals
The Social Cognitive Theory, family-based approach, family systems theory, and self regulation theory.
Linkage group: The intervention is being conducted with 7 community health centres in Tennessee and 3 universities (University of Tennessee Psychology Department and
104
Study
Program goals
Behavioural goals water consumption
Cognitive goals
Environmental goals and parents group) Aimed at economic environment (girls received a 25 dollar monetary incentive for their participation and completing baseline and follow-up assessments)
Theoretical framework
Implementation goals Department of Preventive Medicine; University of Pennsylvania, Philadelphia; Duke University, North Carolina). Empowerment: the pilot intervention were delivered by teams consisted of trained graduate student, and a member of the local community centre staff trained as a lay health educator. The training consisted a 2-day training of didactic and roleplaying components. Intervention staff were tested on the content. Staff were certified and booster trainings were held. Formative evaluation: an extensive formative assessment activities (focus groups, key informant interviews, and surveys of 8-10 year old AfricanAmerican girls and
105
Study
Robinson et al. (2003) USA [65]
Program goals
Prevent excess weight gain in 8-10year-old AfricanAmerican girls
Behavioural goals
Improve physical activity (sustained moderate- tovigorous activity), increase after school activity by 20%, reduce sedentary behaviours by 20% and enhance diet
Cognitive goals
NR
Environmental goals Parents help their children to budgeting their view time limits. Aimed at socialcultural environment (newsletters to motivate parents) Aimed at physical environment (each household received a electronic television time manager) Aimed at economic environment (families were paid 25 dollar after completion the baseline measure, and 75 dollar after completing follow up measures)
Theoretical framework Bandura’s social cognitive model
Implementation goals their parents) was conducted. Linkage group: The Stanford Center for Research in Disease Prevention (Division of General Pediatrics and Division of Pediatrics Endocrinology); Stanforf University School of Medicine (Department of Medicine, Department of psychiatry); George Washington University (Biostatistics Centre). Empowerment: The intervention called SPARK was delivered by trained university based dance instructors and a female African American intervention specialist. Formative evaluation: extensive formative research, including focus group interviews, written questionnaires, interviews and testing
106
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals feasibility of the dance classes and TV reduction with small groups of girls and individual families.
Story et al. (2003) USA [66]
Obesity prevention
Increase frequency of participation in sustained, moderate-tovigorous intensity activities, decrease time spent in sedentary behaviours, experience feelings of enjoyment, physical competence, and self confidence in performing a range of activities, decrease consumption of high-fat foods, increase consumption of fruits and vegetables, decrease consumption of sweetened beverages, adopt healthy weight-
Enhancing selfesteem
Help familiarize families with objectives, eating behaviours, and physical activity, and to help families create and environment that reinforces and supports regular, enjoyable physical activity and healthy eating including increasing availability of healthy Foods in the home, and decreasing physical inactivity.
Social Cognitive Theory
Linkage group: University of Minnesota (Division of epidemiology), Minneapolis; George Washington University (Biostatic Centre), Washington. Empowerment: The intervention was delivered by trained African American GEMS staff Formative evaluation: formative research, comprising qualitative and quantitative methodology was used to help develop the intervention.
Aimed at the socialcognitive environment (family activities) Aimed at physical environment (provide chilled bottles of water,
107
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals healthful snacks) Aimed at economic environment (participation incentives such as stickers for the children and Tshirts for adult family members)
Theoretical framework
Implementation goals
NR
Aimed at socialcultural environment (newsletters for parents and home assignments) Aimed at economic environment (parents received a 5 dollar grocery store coupon for each homework assignment they completed and turned in)
Social Learning Theory
Linkage group: Northwestern University (Feinberg School of Medicine), Chicago; University of Illinois (Children’s Memorial Hospital), Chicago. Empowerment: The groups were led by either an advanced doctoral student in clinical psychology or a registered dietician. Formative evaluation: The intervention was developed with input from early childhood educators, paediatricians, nutritionists, exercise psychologists, community health educators, experts in minority health, and focus groups.
related eating practices
Fitzgibbon et al. (2005) USA [67]
Prevention of overweight
Healthy eating and physical activity in pre-adolescent girls and their mothers
108
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals
Taylor et al. (2006) New Zealand [68]
Obesity prevention in children
Reduction in sweetened drinks; Increase fruit and vegetable intake; Reduction of television time; Increase physical activity
NR
Activity coordinators stimulating schools and children to be more physical active. Short activity breaks in class
NR
Linkage group: University of Otego (Department of Human Nutrition, Department of Preventive and Social Medicine, Edgar, National Centre for Diabetes Research) Empowerment: the activity coordinators were employed community members. Formative evaluation: Extensive community consultations were held leading to the development of several intervention initiatives.
NR
Linkage group: The Houston Parks and Recreation Department, Texas Children’s Hospital, Baylor College of Medicine, and the Houston Metropolitan Transit Authority. Empowerment: The staff have a culturally familiarity with the respective facilities,
Aimed at physical environment (increase availability of a variety of sport and play equipment)
Bush et al. (2007) USA [69]
Obesity prevention for inner-city minority children
Promoting the benefits of physical activity in overweight minority children ant their parents. Improve nutritional choices in overweight minority children and their parents
Improving nutritional knowledge in overweight minority children and their parents.
Aimed at physical environment (posters) Aimed at economic environment (every participant received a T-shirt on complementing the program)
109
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals communities, and the children. Formative evaluation: 2 pilot studies were conducted to set up the intervention.
Fitzgibbon et al. (2006) USA [70]
Prevention of overweight in Latino pre school children
Increase fruit and vegetable consumption, decrease fat intake, decrease sedentary behaviour, and increase physical activity in Latino pre school children
NR
No environmental goals reported Aimed at socialcultural environment (home assignments, parents newsletters) Aimed at economic environment (parents received a small monetary incentive)
Social Cognitive Theory with concepts of the self-determination theory.
Linkage group: University of Illinois (institute for Health Research and Policy), Chicago; Veterans Administration Midwest Centre for Health services and Policy Research, Chicago; Jesse Brown Veterans Administration Medical Centre, Chicago; North Western University (Department of Preventive Medicine, Feinberg School of Medicine), Chicago. Empowerment: The intervention was developed with input from early childhood educators, nutritionists, exercise physiologists, community health
110
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals promoters, and Head Start administrators.
Taylor et al. (2007) New Zealand [71]
Reduction in sweetened drinks; Increase fruit and vegetable intake; Reduction of television time; Increase physical activity
NR
Activity coordinators stimulating schools and children to be more physical active. Short activity breaks in class Aimed at physical environment (increase availability of a variety of sport and play equipment)
NR
Linkage group: University of Otego (Department of Human Nutrition, Department of Preventive and Social Medicine, Edgar, National Centre for Diabetes Research) Empowerment: the activity coordinators were employed community members. Formative evaluation: Extensive community consultations were held leading to the development of several intervention initiatives.
111
Table 2.10 Community interventions (effectiveness) Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Fitzgibbon et al. (1995) USA [61]
N = 24 mothers and 24 daughters Gender: females only Mean age = I mothers = 31 y, daughters = 11 y; C mothers = 33 y, daughter = 11 y. BMI: I mothers mean weight 81 kg, I daughters mean weight 39kg; C mothers mean weight 84kg, C daughter mean weight 40kg. Ethnicity: African-American SES: Low-income holding, 75% of the mothers was unemployed. Setting and location: Chicago, United States. Inclusion criteria: Daughters between 8 and 12 y and their mothers attending the tutoring programme.
Name: NR Components: A community program consisting a 6-week tutoring program addressing the identification of high- and low-fat foods, how to read food labels and calculate percentage of fat in calories in food, risk of high-fat eating, low-fat food planning and preparation, and the problems associated with obesity in general and within the African-American community in particular. Each group was led by a clinical psychologist. Duration of the sessions NR. Duration: 6 weeks Pre-test: the study itself was a pilot study. The intervention was based on a earlier developed program.
Measurements: Body weight, height, nutrition knowledge (knowledge quiz), attitudes towards nutrition, and 24-hour food recalls. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 6 weeks after baseline Results program goal: Effect on weight NR. Results behavioural goals: The treatment group compared to the control group significantly decreased their intake of fat in grams and in percentage of total calories. Mothers significantly improved their eating patterns more so than the daughters. Results cognitive mediators: Nutrition attitude and daily caloric intake NS. A significant increase over time in nutrition knowledge was noted for the I.
Stolley and Fitzgibbon (1997) USA [62]
N = 62 mothers and 65 daughters (I = 32 mothers and 32 daughters; C = 30 mothers and 32 daughters) Gender: girls only Mean age = I mothers = 31.5 y, daughters = 9.9 y; C mothers = 33.7 y, daughters = 10.0 y. BMI: I mothers mean weight 29.1, daughters mean weight 18.4; C mothers mean weight 30.8, daughters mean weight 20.1. Ethnicity: African-American SES: low-income
Name: NR Components: Set up within a community based tutoring program (one hour each week) this intervention examined the effectiveness of a culturally specific obesity prevention program for lowincome, inner city African American, preadolescent girls and their mothers. Program focused on adopting a low-fat, low-calorie diet and increased activity. The groups were led by either an advanced
Measurements: Body weight and height measured. Questionnaires aimed at dietary intake, including daily caloric intake, total fat intake, % calories from fat, sat fat, dietary cholesterol. Parental completion of a selfreport measure of parental support and role modelling around food. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 12 weeks after baseline Results program goals: NS difference within and between groups for mothers weight, pvalues for daughters weight NR. Results behavioural goals: Significant
112
Study
Baranowski et al. (2003) USA [63]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Setting and location: Chicago, USA. Inclusion criteria: Willing to attend meetings and to complete measurements, daughter enrolled in tutoring programme.
doctoral student in clinical psychology or a registered dietician. Controls were offered a general health programme. Duration: 11 weeks Pre-test: The intervention was based on the Know Your Body Program.
differences between the I and C mothers for daily saturated fat intake and percentage of calories from fat coupled with an increase in parent support. Significant between I and C daughters on percentage of daily calories from fat. Daughters daily saturated fat intake NS. Process effects: At least of both groups (daughters 75,4% and mothers 76.9%) attended 6 or more of the 12 sessions.
N = 35 (I = 19; C=16) Gender: girls only Mean age = I girls = 8.3 y, mothers = 35.7 y; C girls = 8.4 y, mothers 37.8 y BMI: : I girls = 21.1, mothers 32.5; C girls = 26.3, mothers 34.8. Girls in C group had significant greater BMI levels. Ethnicity: African-American SES: I 68% college or post graduate, C 56% college or post graduate Setting and location: USA Inclusion criteria: parent willing to be involved; BMI ≥ 50th percentile for age and gender; accessibility to computer with internet; no medical conditions; no medication effecting growth; good condition for measurement.
Name: Girls Health Enrichment Multi-site Studies (GEMS), Fun Food an Fitness Project (FFFP) Components: Girls in intervention group attended a special 4-week summer day camp including buddy groups, camp cheers used as memories for decision making, problem solving and asking behaviours, training in dance, educational games, goal setting and review followed by a special 8-week home intervention for the girls and parents including comic book (from authoritative perspective), opportunities to set goals and helping children to set goals, ‘ask the expert’, link to various websites. Duration: 4 weeks Pre-test: The study itself was a pilot study.
Measurements: Height, weight, waist circumference, % body fat by DEXA, 24hour dietary recall, physical maturation, physical activity using accelerometer and self administrated physical activity checklist, preferences for physical activity and sweetened beverages, attendance, log-on rates. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 12 weeks after baseline Results program goal: BMI NS at week 4 and 12. end summer camp trend I lower BMI (28.6) compared to C (29.3). Results behavioural goals: week 12 substantial but ns changes I lower intake of calories and percent calories from fat, higher water intake and FJV, and lower intake of sweetened beverages. Process effects: high level of summer camp participation both I and C. I overall log-on rates 48% for girls and 47% for parents. C overall log-on rates 25% girls and 16% parents.
113
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Beech et al. (2003) USA [64]
N = 60 (I child = 21; I parent = 21; C = 18) Gender: girls only and their parents Mean age = girls = 8,9 y (I child = 8.7 y, I parent = 9.1 y, C = 8.9 y), parents = 35,5 y (I child = 33.9 y, I parent = 34.2 y, C = 38.9 y) BMI: girls 23.7, parents NR Ethnicity: African-American SES: low income holds, About a third of the parents having a college degree or higher Setting and location: Memphis, Tennessee, USA Inclusion criteria: 8 to 10 year old, th African-American girls =25 percentile for age and gender BMI be able to participate in physical education classes at school, with a parent willing to be involved.
Name: Girl’s health Enrichment Multi-site Studies (GEMS) Components: Set in a community centre and delivered by a trained researcher and a community lay health educator. The intervention was aimed to prevent obesity and had three arms: girls, parents and a comparison group. The aim was to improve physical activity and improve diet, and to examine the psychological aspects of both. The pilot also evaluated the feasibility of a larger trail. Controls received 3 meetings (90 minutes each) designed to enhance self-esteem, with additional arts and crafts activities. Duration: 12 weeks Pre-test: the study itself was a pilot study
Measurements: BMI, waist circumference, physical maturation, Dual X-rey absorptiometry (DEXA) for % body fat, blood samples for insulin. To measure physical activity a accelerometer CSA was used, a modification of the SelfAdministrated physical activity checklist (SAPAC), and the GEMS activity questionnaire. Dietary intake measured by two 24 hour recalls using Nutrition Data System computer programme (NDSR). The psychological variables measured by body silhouettes, parent food preparation practices, self-perception profile for children, and healthy growth study for physical activity expectations, and a selfefficacy measure. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 12 weeks after baseline Results program goal: a trend towards reduced body mass index and waist circumference. Results behavioural goals: Girls in both intervention conditions were consuming fewer sweetened drinks (I reduced by 34%), increased their level of moderate-tovigorous activity by12% and increased their servings of water by 1,5%. Process effects: 88% of the participants attended at least 80% of the scheduled intervention sessions (83% child-targeted, 94% parent-targeted, and 89% comparison group).
Robinson et al. (2003)
N =61 (C = 33, I = 28)
Name: START (sisters taking action
Measurements: BMI, waist circumference,
114
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
USA [65]
Gender: girls only Mean age = I = 9.5 y; C = 9.5 y BMI: I = 20.95; C = 21.57 Ethnicity: African-American SES: low-income families Setting and location: Oakland and Palo Alto, California, US Inclusion criteria: All consistent 8-10 year old, African American girls, BMI ≥ =50th percentile for age, a parent having BMI≥25 kg/m2, willing to be involved. Not diagnosed with a medical condition or taking medication affecting growth. No condition limitations influencing participating. No plans moving from San Francisco Bay area within the next 3 months.
to reduce television) Components: After school dance classes set in three community centres designed to improve physical activity, reduce sedentary behaviours and enhance diet. The intervention called SPARK was delivered by trained university based dance instructors and a female African American intervention specialist. The programme consisted daily dance classes during school weeks and reducing television was covered in five home based lessons spread over 12 weeks. Four community lectures were also provided. Controls received newsletters and health education lectures. Duration: 12 weeks Pre-test: the study itself was a pilot study. The feasibility of the dance classes and TV reduction was tested with small groups of girls and individual families
physical maturation, sexual maturation, Dual X-Ray Absorptiometry (DEXA) for % body fat, CSA accelerometer to asses physical activity, a modification of the selfadministrated physical activity checklist (SAPAC), GEMS activity Questionnaire (GAQ) to measure previous day and normal activity, dietary intake measured by two 24 hour recalls, perceived body shape and desired body shape, A 10-item self-esteem scale to measure self-esteem and self reported school performance. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 12 weeks after baseline Results program goal: I girls as compared to C girls exhibited trend towards lower BMI and waist circumference. Results behavioural goals: I girls as compared to C girls exhibited trend towards physical activity and reduced television, videotape and videogame use. There was significantly less television viewing in the intervention group (P=0.03). Results cognitive mediators: I girls show less concern about weight. Results environmental goals: a trend toward improved school grades. Process effects: High rates of participation were achieved for assessments and intervention activities. All intervention received high satisfaction ratings.
Story et al. (2003) USA [66]
N =53 (C = 27; I = 26) Gender: girls only Mean age = C = 9.1 y; I = 9.4 y
Name: KEEPS (Keys to Eating, Exercising, Playing and Sharing) Components: After school classes
Measurements: Weight, height, BMI, waist circumference, physical maturation, Dual Xray Absorptiometry (DEXA) for % body fat, a
115
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
BMI: C = 19.5; I =21.9 Ethnicity: 83% parent were AfricanAmerican, 6% were biracial, and 11% Caucasian. SES: low-income families Setting and location: Minnesota, USA Inclusion criteria: being an 8-to 10yeat-old-African-american girl, having a BMI ≥25th percentile for age and sex, being able to participate in physical education classes at school, girl and having a primary caregiver fluent English, not having been held back more than one grade in school. Good medical health and not taking medication effecting growth.
set in schools designed to improve skill building and practice in support of health behaviour messages in the programme. These include drinking water, eating more fruit, vegetables and low fat foods, increasing physical activity reducing TV watching and enhancing selfesteem. The 12 week intervention was delivered by African American GEMS staff. Family contact (phone calls, we missed you cards) and activities (organized neighbourhood walks, two family nights) supported the intervention. Controls received a 12 week programme unrelated to nutrition and physical activity (enhancing self-esteem and cultural enrichment). Duration: 12 weeks Pre-test: the study itself was a pilot study
CSA accelerometer to assess physical activity, a modification of the SelfAdministrated Physical Activity Checklist (SAPAC), GEMS activity Questionnaire (GAQ) to measure physical activity, dietary intake measured by two 24 hour recalls, questionnaires related to body silhouettes, health choice behavioural intentions, selfefficacy for healthy eating, physical activity outcomes expectations, and a self-efficacy measure. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 12 weeks after baseline Results program goal: BMI did not differ between the treatment groups. There was a trend for waist circumference to be 1.4cm higher in the I compared to the C group. Results behavioural goals: differences between the I and C groups were in the hypnotized direction of change for most variables: greater activity levels, lower caloric intake, lower percent calories derived from fat, more servings of water, fruit and vegetables lower, servings of sweetened beverages higher, higher healthy choice behaviours in the I girls group compared to the C group. Results cognitive mediators: differences between the I and C groups were in the hypnotized direction of change for most variables: higher diet knowledge, higher preference for physical activity, preference for larger body size, engaging to unhealthy behaviours in weight concern in the I girls group compared to the C group.
116
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation Results environmental goals: Parents in I group reported less availability of higher fat foods, more low fat food practices, lower energy intake from fat compared to C parents. Process effects: providing transportation and motivational phone calls were well received, but the opportunity to take part in health hikes was not. The program was well attended, and well received, by girls and parents.
Fitzgibbon et al. (2005) USA [67]
N = 409 (I = 197; C = 212) Gender: C = 50% girls; I = 51% girls Mean age = questioned but NR BMI: BMI ≥85th percentile for age and sex at baseline I = 31.5%; C= 36.3%; Mothers BMI at baseline I = 30.6; C = 31.5 Ethnicity: African-American families SES: predominantly low-income Setting and location: Chicago, USA Inclusion criteria: child enrolled in Head Start Program.
Name: NR Components: Set up within a community based tutoring program. 3 x 40-min sessions each week for 14 weeks (20 min- education + 20 min aerobic activity). Weekly newsletter for parents plus homework assignment requiring 1535 min per week. The groups were led by either an advanced doctoral student in clinical psychology or a registered dietician. Control schools received weekly education covering general health topics and weekly newsletters for parents. Duration: 14 weeks Pre-test: The intervention was based on the Know Your Body Program.
Measurements: Body weight, Height, BMI, 24hour recall to measure dietary intake, questionnaires related to physical activity and watching television. Intern validity: 5 (clustered RCT) Follow up: 1 and 2 years after baseline Results program goal: I children had lower BMI increases than C children at 1-and-2year follow-ups. Results behavioural goals: I children had lower percentage of calories from saturated fat than C children a 1-year follow-up, but no differences post-intervention or at 2-year follow-up. No differences in total fat intake, dietary fibre intake physical activity and sedentary behaviours.
Taylor et al. (2006) New Zealand [68]
N = 730, 7 schools (I = 4; C = 3), 2 communities. Gender: I = 138 girls and 112 boys;
Name: APPLE (A Pilor Programme for Lifestyle and Exercise) Components: A community based
Measurements: Height, weight, BMI, waist circumference, pulse rate, blood pressure, a validated short food questionnaire to
117
Study
Bush et al. (2007) USA [69]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
C = 108 girls and 111 boys. Mean age = I = 7.7 y, C = 7.7 y BMI: I = 17.4; C = 18.2 Ethnicity: 82.6% white, 16.5% Maori, and <1% Pacific Islander SES: NR Setting and location: Otago, New Zealand Inclusion criteria: NR
intervention. The intervention included a nutrition education that targeted reductions in sweetened drinks ad increased fruit and vegetable intake and activity coordinators who managed an activity program that focused on no curricular lifestyle-based activities (walking, golf, taekwondo) during extra-curricular time at school, after school and during vacations. Control schools received an payment for purchase of school equipment as a reimbursement for the time required to conduct measurements on children at school Duration: 2 years Pre-test: All recourses were pre tested, refined, and pilot tested before introduction into the intervention.
measure dietary intake, Actical accelerometers to assess physical activity Intern validity: 3 (quasi experimental design) Follow up: 1 year after baseline Results program goal: Adjusted BMI z-score was significantly lower in I children than C children at 1y. Results behavioural goals: Average accelerometry counts at year 1 were 28% higher in I compared with C children after adjusting for age, sex, baseline values and school. I children spent less time in sedentary activity and more time in moderate and moderate/vigorous activity.
N = 120, 3 community centres. Gender: 77 boys and 43 girls Mean age = 10.1 y BMI: 23.7 Ethnicity: 61% African Americans, 39% Hispanics SES: NR but selected community centres were low SES communities Setting and location: Houston, USA Inclusion criteria: communities with a low socioeconomic status and neighbourhoods populated by
Name: KidFIT Components: A community based intervention. The program offered 30 minutes of classroom nutrition education and 90 minutes of structured physical activity twice a week. The physically activity program were age appropriate and culturally sensitive. Duration: 6 weeks Pre-test: two pilot studies were conducted to set up the
Measurements: Body weight, height, BMI, agility and speed, flexibility, muscle strength, a nutrition knowledge test to asses knowledge. Intern validity: 2 (pre-post test design without control group) Follow up: 6 weeks after baseline Results program goal: Decreases in body weight and BMI were detected in overweight children, whereas increases in body weight and BMI were observed in the children with normal body weight.
118
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
minorities.
intervention.
Significant improvements (p <0.05) in flexibility, muscular endurance, and muscular strength were detected in all children, regardless of weight status. Speed and agility were also observed in the overweight children, the change was not statistically significant. Results behavioural goal: NR Results cognitive mediators: The total number of correct answers on the nutrition knowledge quiz increased by 2.5 at the end of the 6-week intervention.
Fitzgibbon et al. (2006) USA [70]
N = 401 (I = 202; C = 199) Gender: I = 47.5% girls; C = 51.3% girls Mean age = I child = 50.8 months, parent 31.5 y; C child = 51.3 months, parent 30.7 y BMI: I = child 17.0, parent 28.5; C = child 17.5, parent 30.3 Ethnicity: I = 15.8% Black, 73.3% Latino, 10.9% Multi-racial/other; C = 6.5% Black, 89.4% Latino, 4% Multi-racial SES: parents education I = 11.3 years; C = 10.6 y Setting and location: Chicago, USA. Inclusion criteria:
Name: NR Components: Set up within a community based tutoring program. 3x40-min sessions for each week for 14 weeks (20 min- education + 20 min aerobic activity). Weekly newsletter for parents plus homework assignment requiring 1535 min per week. Control schools received weekly education covering general health topics and weekly newsletters for parents. Duration: 14 weeks Pre-test: The intervention was based on the Know Your Body program.
Measurements: Body weight, height, BMI, 24hour recall and direct observation to measure dietary intake, questionnaires related to physical activity and watching television. Intern validity: 5 (RCT) Follow up: 2 years after baseline Results program goal: no significant changes in BMI change. Results behavioural goals: no significant changes in total fat, saturated fat, dietary fiber and in reported frequency and intensity of exercise or in TV viewing. Process effects: the intervention was very well received by the target population.
Taylor et al. (2007) New Zealand [71]
N = 730, 7 schools (I = 4; C = 3), 2 communities. Gender: I = 138 girls and 112 boys; C = 108 girls and 111 boys. Mean age = I = 7.7 y; C = 7.7 y
Name: APPLE (A Pilor Programme for Lifestyle and Exercise) Components: A community based intervention. The intervention included a nutrition education that
Measurements: Height, weight, BMI, waist circumference, pulse rate, blood pressure, a validated short food questionnaire to measure dietary intake, Actical accelerometers to assess physical activity
119
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
BMI: I = 17.4; C = 18.2 Ethnicity: 82.6% white, 16.5% Maori, and <1% Pacific Islander SES: NR Setting and location: Otago, New Zealand Inclusion criteria: NR
targeted reductions in sweetened drinks ad increased fruit and vegetable intake and activity coordinators who managed an activity program that focused on no curricular lifestyle-based activities (walking, golf, taekwondo) during extra-curricular time at school, after school and during vacations. Control schools received an payment for purchase of school equipment as a reimbursement for the time required to conduct measurements on children at school Duration: 2 years Pre-test: All recourses were pre tested, refined, and pilot tested before introduction into the intervention.
Intern validity: 3 (quasi experimental design) Follow up: 1 and 2 years after baseline Results program goal: BMI z score was significantly lower in I children than C children at 2y, but the prevalence of overweight did not differ. Waist circumference was significant lower at 2y, and systolic blood pressure was reduced at 1y. An interaction existed between I and overweight status, such that mean BMI z scores was reduced in normal weight but not overweight I children relative to C. Results behavioural goals: I children consumed fewer carbonated beverages and fruit juice or drinks and more fruit servings. Intake of flavoured milk and water did not differ. Mean accelerometer were significant higher in I children than C children at year 1, but no longer significant in y 2. In contrast I children reported less physical activity than C children at both 1 and 2y. No intervention effect was observed for television time.
120
References 1.
Fredriks AM, van Buuren S, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP. Body mass index
measurements in 1996–7 compared with 1980. Arch Dis Child 2000;82:107–12. 2.
Fredriks AM, Van Buuren S, Hira Sing RA, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP.
Alarming prevalences of overweight and obesity in children of Turkish, Moroccan and Dutch origin in The Netherlands according to international standards. Acta Pediatr 2005;94:496-8. 3.
Van den Hurk K, Van Dommelen P, et al. Snelle toename gewicht bij kinderen
tussen de 4 en 15 jaar [The rapid growth of weight in children aged 4 to 15 years]. JGZ 2006;5:83-4. 4.
Guo SS, Wu W, Chumlea WC, Roche AF. Predicting overweight and obesity in
adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2002;76:653-8. 5.
Kemper HC, Post GB, Twisk JW, van Mechelen W. Lifestyle and obesity in
adolescence and young adulthood: results from the Amsterdam Growth And Health Longitudinal Study (AGAHLS). Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:S34-40. 6.
Van Lenthe FJ, Kemper HC, van Mechelen W, Twisk JW. Development and
tracking of central patterns of subcutaneous fat in adolescence and adulthood: the Amsterdam Growth and Health Study. Int J Epidemiol 1996;25:1162-71. 7.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: Guidance on the
prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London; 2006. 8.
Rennie KL, Johnson L, Jebb SA. Behavioural determinants of obesity. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab 2005;19:343-58. 9.
Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the
development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999;29:563-70. 10.
Brug J, van Lenthe FJ, Kremers SP. Revisiting Kurt Lewin: how to gain insight
into environmental correlates of obesogenic behaviors. Am J Prev Med 2006;31:525-9. 11.
Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, Gottlieb NH. Planning health promotion
programs: an Intervention Mapping Approach. San Francisco: John Wiley & Sons, Inc.; 2006.
12.
Visscher TLS, Kremers SPJ, Kromhout D. Preventie van gewichtsstijging en
richtlijnen voor gewichtsbeheersing [Prevention of weight gain and guidelines for weight management]. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2007. 13.
Voedingscentrum. Nederland in balans: Masterplan preventie overgewicht 2005-
2010 [The Netherlands in balance: Masterplan overweight prevention 2005-2010]. Den Haag; 2005. 14.
Kremers SP, de Bruijn GJ, Visscher TL, van Mechelen W, de Vries NK, Brug J.
Environmental influences on energy balance-related behaviors: a dual-process view. Int J Behav Nutr Phys Act 2006;3:9. 15.
Ajzen I. The Theory of Planned Behavior. Organ Behav Human Dec Proc
1991;50:179-211. 16.
Campbell KJ, Hesketh KD. Strategies which aim to positively impact on weight,
physical activity, diet and sedentary behaviours in children from zero to five years. A systematic review of the literature. Obes Rev 2007;8:327–38. 17.
Doak CM, Visscher TL, Renders CM, Seidell JC. The prevention of overweight
and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obes Rev 2006;7:111-36. 18.
Hardeman W, Griffin S, Johnston M, Kinmonth AL, Wareham NJ. Interventions to
prevent weight gain: a systematic review of psychological models and behaviour change methods. Int J Obes 2000;24:131-43. 19.
Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ.
Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;20: CD001871. 20.
Farrington D, Gottfredson D, Sherman L, Welsh B. The Maryland Scientific
Methods Scale. In L. Sherman et al. (eds) Evidence-based Crime Prevention. London: Routledge; 2002. 21.
Dietz W. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult
disease. Pediatr 1998;101:518–25. 22.
Janz KF, Burns TL, Levy SM. Tracking of activity and sedentary behaviors in
childhood: the Iowa Bone Development Study. Am J Prev Med 2005;29:171–78. 23.
Mikkila V, Rasanen L, Raitakari OT, Pietinen P, Viikari J. Consistent dietary
patterns identified from childhood to adulthood: the cardiovascular risk in Young Finns Study. Br J Nutr 2005;93:923–31.
122
24.
Lagstrom H, Jokinen E, Seppanen R, Ronnemaa T, Viikari J, Valimaki I, et al.
Nutrient intakes by young children in a prospective randomized trial of a low-saturated fat, low-cholesterol diet. The STRIP Baby Project. Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Babies. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:181-8. 25.
Talvia S, Lagstrom H, Rasanen M, Salminen M, Rasanen L, Salo P, et al. A
randomized intervention since infancy to reduce intake of saturated fat: calorie (energy) and nutrient intakes up to the age of 10 years in the Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:41-7. 26.
Mo-suwan L, Pongprapai S, Junjana C, Puetpaiboon A. Effects of a controlled
trial of a school-based exercise program on the obesity indexes of preschool children. Am J Clin Nutr 1998;68:1006-11. 27.
Dennison BA, Russo TJ, Burdick PA, Jenkins PL. An intervention to reduce
television viewing by preschool children. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:170-6. 28.
Tamir D, Feurstein A, Brunner S, Halfon ST, Reshef A, Palti H. Primary
prevention of cardiovascular diseases in childhood: changes in serum total cholesterol, high density lipoprotein, and body mass index after 2 years of intervention in Jerusalem schoolchildren age 7-9 years. Prev Med 1990;19:22-30. 29.
Davis S, Gomez Y, Lambert L, Skipper B. Primary prevention of obesity in
American Indian children. Ann N Y Acad Sci 1993;699:167-80. 30.
Sallis JF, McKenzie TL, Alcaraz JE, Kolody B, Hovell MF, Nader PR. Project
SPARK. Effects of physical education on adiposity in children. Ann N Y Acad Sci 1993;699:127-36. 31.
Flores R. Dance for health: improving fitness in African American and Hispanic
adolescents. Public Health Rep 1995;110:189-93. 32.
Vandongen R, Jenner DA, Thompson C, Taggart AC, Spickett EE, Burke V, et al.
A controlled evaluation of a fitness and nutrition intervention program on cardiovascular health in 10- to 12-year-old children. Prev Med 1995;24:9-22. 33.
Donnelly JE, Jacobsen DJ, Whatley JE, Hill JO, Swift LL, Cherrington A, et al.
Nutrition and physical activity program to attenuate obesity and promote physical and metabolic fitness in elementary school children. Obes Res 1996;4:229-43. 34.
Harrel JS, McMurray RG, Bangdiwala SI, Frauman AC, Gansky SA, Bradley CB.
Effects of a school-based intervention to reduce cardiovascular disease risk factors in elementary-school children: the Cardiovascular Health in Children (CHIC) Study. J Pediatr 1996;128:797-805.
123
35.
Luepker RV, Perry CL, McKinlay SM, Nader PR, Parcel GS, Stone EJ, et al.
Outcomes of a field trial to improve children's dietary patterns and physical activity. The Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health. CATCH collaborative group. JAMA1996;275:768-76. 36.
Webber LS, Osganian SK, Feldman HA, Wu M, McKenzie TL, Nichaman M, et
al. Cardiovascular risk factors among children after a 2 1/2-year intervention-The CATCH Study. Prev Med 1996;25:432-41. 37.
Caballero B, Davis S, Davis CE, Ethelbah B, Evans M, Lohman T, et al. A
school-based program for the primary prevention of obesity in American Indian children J Nutr Biochem 1998;9:535-43. 38.
Gittelsohn J, Evans M, Helitzer D, Anliker J, Story M, Metcalfe L, et al. Formative
research in a school-based obesity prevention program for Native American school children (Pathways). Health Educ Res 1998;13:251-65. 39.
Manios Y, Kafatos A, Mamalakis G. The effects of a health education intervention
initiated at first grade over a 3 year period: physical activity and fitness indices. Health Educ Res 1998;13:593-606. 40.
Nader PR, Stone EJ, Lytle LA, Perry CL, Osganian SK, Kelder S, et al. Three-
year maintenance of improved diet and physical activity: the CATCH cohort. Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:695704. 41.
Robinson TN. Reducing children's television viewing to prevent obesity: a
randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1561-7. 42.
Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J, Sobol AM, Dixit S, Fox MK, et al. Reducing
obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:409-18. 43.
Kerr CM. A school based, interdisciplinary curriculum in grades 6 and 7 reduced
obesity in girls. Evid Based Nurs 2000;3:13. 44.
Muller MJ, Asbeck I, Mast M, Langnase K, Grund A. Prevention of obesity--more
than an intention. Concept and first results of the Kiel Obesity Prevention Study (KOPS). Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:S66-74. 45.
Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Evaluation of
implementation and effect of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001;323:1027-9.
124
46.
McMurray RG, Harrell JS, Bangdiwala SI, Bradley CB, Deng S, Levine A. A
school-based intervention can reduce body fat and blood pressure in young adolescents. J Adolesc Health 2002;31:125-32. 47.
Caballero B, Clay T, Davis SM, Ethelbah B, Rock BH, Lohman T, et al.
Pathways: a school-based, randomized controlled trial for the prevention of obesity in American Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr 2003;78:1030-8. 48.
Neumark-Sztainer D, Story M, Hannan PJ, Rex J. New Moves: a school-based
obesity prevention program for adolescent girls. Prev Med 2003;37:41-51. 49.
Pangrazi RP, Beighle A, Vehige T, Vack C. Impact of Promoting Lifestyle Activity
for Youth (PLAY) on children's physical activity. J Sch Health 2003;73:317-21. 50.
Sallis JF, McKenzie TL, Conway TL, Elder JP, Prochaska JJ, Brown M, et al.
Environmental interventions for eating and physical activity: a randomized controlled trial in middle schools. Am J Prev Med 2003;24:209-17. 51.
Warren JM, Henry CJ, Lightowler HJ, Bradshaw SM, Perwaiz S. Evaluation of a
pilot school programme aimed at the prevention of obesity in children. Health Promot Int 2003;18:287-96. 52.
James J, Thomas P, Cavan D, Kerr D. Preventing childhood obesity by reducing
consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004;328:1237. 53.
Kain J, Uauy R, Albala, Vio F, Cerda R, Leyton B. School-based obesity
prevention in Chilean primary school children: methodology and evaluation of a controlled study. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:483-93. 54.
Singh AS, Chin A Paw MJ, Kremers SP, Visscher TL, Brug J, van Mechelen W.
Design of the Dutch Obesity Intervention in Teenagers (NRG-DOiT): systematic development, implementation and evaluation of a school-based intervention aimed at the prevention of excessive weight gain in adolescents. BMC Public Health 2006;6:304. 55.
Singh AS, Chin A Paw MJ, Brug J, van Mechelen W. Short-term effects of
school-based weight gain prevention among adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:565-71. 56.
Epstein LH, Gordy CC, Raynor HA, Beddome M, Kilanowski CK, Paluch R.
Increasing fruit and vegetable intake and decreasing fat and sugar intake in families at risk for childhood obesity. Obes Res 2001;9:171-8. 57.
Harvey-Berino J, Rourke J. Obesity prevention in preschool native-american
children: a pilot study using home visiting. Obes Res 2003;11:606-11.
125
58.
Rodearmel SJ, Wyatt HR, Stroebele N, Smith SM, Ogden LG, Hill JO. Small
changes in dietary sugar and physical activity as an approach to preventing excessive weight gain: the America on the Move family study. Pediatrics 2007;120:e869-79. 59.
Alexandrov AA, Maslennikova GY, Kulikov SM, Propirnij GA, Perova NV. Primary
prevention of cardiovascular disease: 3-year intervention results in boys of 12 years of age. Prev Med 1992;21:53-62. 60.
Mo-suwan L, Junjana C, Puetpaiboon A. Increasing obesity in school children in
a transitional society and the effect of the weight control program. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1993;24:590-4. 61.
Fitzgibbon ML, Stolley MR, Kirschenbaum DS. An obesity prevention pilot
program for African-American mothers and daughters. JNE 1995;27:93-9. 62.
Stolley MR, Fitzgibbon ML. Effects of an obesity prevention program on the
eating behavior of African American mothers and daughters. Health Educ Behav 1997;24:152-64. 63.
Baranowski T, Baranowski JC, Cullen KW, Thompson DI, Nicklas T, Zakeri IE, et
al. The Fun, Food, and Fitness Project (FFFP): the Baylor GEMS pilot study. Ethn Dis 2003;13:S30-9. 64.
Beech BM, Klesges RC, Kumanyika SK, Murray DM, Klesges L, McClanahan B,
et al. Child- and parent-targeted interventions: the Memphis GEMS pilot study. Ethn Dis 2003;13:S40-53. 65.
Robinson TN, Killen JD, Kraemer HC, Wilson DM, Matheson DM, Haskell WL, et
al. Dance and reducing television viewing to prevent weight gain in African-American girls: the Stanford GEMS pilot study. Ethn Dis 2003;13:S65-77. 66.
Story M, Sherwood NE, Obarzanek E, Beech BM, Baranowski JC, Thompson
NS, et al. Recruitment of African-American pre-adolescent girls into an obesity prevention trial: the GEMS pilot studies. Ethn Dis 2003;13:S78-87. 67.
Fitzgibbon ML, Stolley MR, Schiffer L, Van Horn L, KauferChristoffel K, Dyer A.
Two-year follow-up results for Hip-Hop to Health Jr.: a randomized controlled trial for overweight prevention in preschool minority children. J Pediatr 2005;146:618-25. 68.
Taylor RW, McAuley KA, Williams SM, Barbezat W, Nielsen G, Mann JI.
Reducing weight gain in children through enhancing physical activity and nutrition: the APPLE project. Int J Pediatr Obes 2006;1:146-52. 69.
Bush CL, Pittman S, McKay S, Ortiz T, Wong WW, Klish WJ. Park-based obesity
intervention program for inner-city minority children. J Pediatr 2007;151:513-7.
126
70.
Fitzgibbon ML, Stolley MR, Schiffer L, Van Horn L, KauferChristoffel K, Dyer A.
Hip-Hop to Health Jr. for Latino preschool children. Obesity 2006;14:1616-25. 71.
Taylor RW, McAuley KA, Barbezat W, Strong A, Williams SM, Mann JI. APPLE
Project: 2-y findings of a community-based obesity prevention program in primary school age children. Am J Clin Nutr 2007;86:735-42. 72.
Winnet RA, Tate DF, Anderson ES, Wojcik JR, Winnet SG. Long-term weight
gain prevention: a theoretically based internet approach. Prev Med 2005;41:629-41.
127
Chapter 3 Prevention of overweight and obesity in adults: Intervention development, implementation and effectiveness Astrid Reubsaet, Marloes Martens, Ruud Jonkers, Nanne de Vries, Inge de Weerdt, Stef Kremers
3.1 Introduction The prevalence rates of obesity and overweight are rapidly increasing in the Netherlands as well as in many other developed countries and the “obesity epidemic” is globally recognized [1-3]. In the Netherlands, in 25 years the percentage of individuals with overweight has increased from 33% to 50% and obesity has increased from 5% to 11%. It is estimated that by the year 2015 approximately 15-20% of the Dutch adult population will be diagnosed as being obese [2]. Obesity has become one of the major risks to health since it is associated with a wide spectrum of chronic diseases like diabetes, cardiovascular diseases (CVD), certain cancers, and arthritis. As a consequence, an enormous burden is placed on the health care system. Lifestyle changes in dietary intake and physical activity contribute to the present situation [3]. Although to date interventions have mostly focused on weight loss, another strategy to prevent overweight and obesity is weight management [1, 4-6]. The goal of these programmes usually is to prevent weight gain across population segments [7]. To date, most projects are mainly aimed at targeting individual planned dietary and physical activity behaviours, whereas the influence of ‘mindless’, automatic responses to the environment, as well as the influence of emotional aspects has received little or no attention. Moreover, the need for a theory-based integral approach in interventions has been emphasised acknowledging all relevant factors including both intrapersonal and environmental determinants [8]. Systematic research in this area is lacking, though. The purpose of the present chapter was to get a thorough insight in factors promoting implementation and/or effectiveness in interventions aimed at preventing overweight and obesity in the adult population (aged 18 years and older). The review will focus at providing a detailed overview of the evidence studies have provided on promising and/or effective strategies to change (determinants of) excessive weight gain, and provide recommendations for future effectiveness and implementation studies.
128
3.2 Methods 3.2.1 Analytic framework Several studies revealed that interventions that were developed and implemented in a systematic and planned way were more likely to be effective [9]. The Intervention Mapping (IM) protocol is a useful planning framework in the field of overweight and obesity prevention [10, 11] and can also be used to evaluate interventions on their merit and to establish gaps in knowledge. Therefore, the IM protocol [9] was applied to analyse the included studies. The main purpose of IM is to provide health promotion program planners with a framework for effective decision making at each step in the planning, implementation, and evaluation of interventions, based on theory and evidence. Moreover, IM explicitly takes an ecological perspective, also including environmental causes of health problems and risk behaviour. The IM process comprises six fundamental steps resulting in a blueprint for designing, implementing, and evaluating interventions: 1) conducting a needs assessment; 2) creating matrices of change objectives (based on the determinants of behaviour and environmental conditions; 3) selection of theory-based intervention methods and practical strategies; 4) translation of strategies and methods into program materials and protocols; 5) planning of adoption, implementation, and sustainability of the program; and 6) generation of evaluation plan. Although the empirical literature rarely describes all steps and tasks of the IM protocol, the following aspects were studied in the present study: −
Description of the target group;
−
Program, behavioural and environmental goals;
−
Theoretical and empirical foundations of the project;
−
Description of the intervention (components, strategies);
−
Inclusion and use of a linkage system;
−
Pilot work;
−
Evaluation of the program (results, conclusions, recommendations).
3.2.2 Classification of interventions The interventions will be categorized by target group (age, gender, nationality, ethnicity) and setting (workplace, community, health care). Additionally, the Environmental Research framework for weight Gain prevention (EnRG) is applied to classify interventions [12]. This framework is proposed as a dual-process view on the
129
environment-behaviour relationship in which energy balance-related behaviours can be the result of both indirect influences (i.e., the mediating role of behaviour-specific cognitions) and direct mechanisms (automatic, unconscious influences). EnRG integrates the ecological perspective on energy balance-related behaviour with the socio-cognitive view. The ecological approach incorporates the ANGELO (ANalysis Grid for Environments Linked to Obesity) framework [13]. This framework enables the identification of potential intervention settings and strategies. ANGELO was developed for investigation of environments that promote excess energy intake and sedentary lifestyles (i.e. ‘obesogenic’ environments). The ANGELO framework is a grid with two axes. On the first axis two ‘sizes’ of environment (micro and macro) are distinguished. Micro-environments are defined as environmental settings where groups of people meet and gather. Such settings are usually geographically distinct and provide opportunities for direct interaction between individuals and the environment. Examples of microenvironments are homes, schools, work places, supermarkets, bars and restaurants, other recreational facilities, and also neighbourhoods. Macro-environments encompass the more anonymous infrastructure that may support or hinder energy balance-related behaviours. Examples of macro-environments are national or international food and nutrition policies, policies regarding public transport, and how food products are taxed. On the second axis four ‘types’ of environments, are distinguished: physical, economic, political, and socio-cultural. The physical environment refers to the availability of opportunities for healthy and unhealthy choices, such as points-of-purchase for different foods, availability of cycling paths, availability of healthy food options in worksite cafeterias, et cetera. The economic environment refers to the costs related to healthy and unhealthy behaviour. The political environment refers to the rules and regulations that may influence food choice and physical activity. The socio-cultural environment refers to the social and cultural background of behavioural choices, including cultural traditions and social support for adoption of healthy or unhealthy habits. The ANGELO framework is very useful to categorize different environmental influences. However, ANGELO is not a theoretical framework in the sense that it describes (hypothetical) mediating or moderating pathways highlighting how and under what conditions the different environmental factors may influence engagement in health behaviours, and ANGELO, as well as most other socio-ecological health behaviour models lack a description of how individual level factors, i.e. motivation and abilityrelated factors and environmental factors interact in shaping health behaviours.
130
Next to ANGELO, the other main ingredient of the EnRG model is derived from one of the most popular social-cognitive behavioural determinants models, the Theory of Planned Behaviour (TPB; [14]). The EnRG model represents a dual-process view in the sense that it presumes that on the one hand people may invest time and effort in systematically building beliefs and decisions to guide their health behavioural choices (such as assumed in the TPB). On the other hand, behaviour can be the result of direct 'automatic' responses to environmental cues. Kremers and colleagues [12] argued that the application of the dual-process view in the study of personal and environmental determinants of health behaviours will help to gain insight into the circumstances under which health behaviour is a conscious action or an action that is more automatically induced by environmental cues, and such insights may inform health behaviour change intervention strategies. The model further posits that factors such as habit strength, personality characteristics and awareness of personal health behaviours may moderate the environmental influences on energy balance-related behaviours. Using the EnRG framework to analyse and classify interventions may provide a better insight into specific theoretical contents of interventions. Special attention will be given to ethnicity and SES as specific potential moderators of intervention effects.
3.2.3 Search strategy For the present study, all individual papers in three recent reviews on interventions aimed at preventing obesity were reviewed [1, 7, 3]. Additionally, we updated these reviews by performing a literature search to identify relevant studies in 2006 and 2007. Studies were searched in the computerized database of Pubmed. The search strategy included the following keyword combinations: prevention, overweight, obesity, weight gain, community, and workplace. Publications were screened on the title (one reviewer; AR) and secondly on the abstract (two reviewers independently of each other; AR and SK). In order to be included in the present study, studies had to: a) be published between January 1990 and the onset of the review; b) be written in English or Dutch; c) be conducted in an ‘Established Market Economy’ as defined by the World Bank; d) be primary studies; and e) include one or more anthropometrical outcome measures (e.g., body weight, body mass index, or skin fold thickness).
3.2.4 Systematic evaluation
131
The present study focused on interventions aimed at weight gain prevention. Included studies were examined using a standard data abstraction form. The studies were systematically evaluated on the quality of the intervention according to the IM protocol, the type of intervention according to the EnRG framework and the quality of the research design using the Maryland Scientific Methods Scale (SMS). The SMS employs a hierarchy in the quality of the research designs and are shown in Box 3.1. Box 3.1. The Maryland Scientific Method Scale (SMS) Level 1
Description Correlation between the prevention programme and a measure of crime at one point in time
2
Measures of crime before and after the programme but with no comparable control group
3
A comparison between two matched groups, one with and one without the intervention
4
Measures of crime before and after the programme with multiple experimental and comparison condition, controlling for other variables that influence outcome
5
Random assignment of individuals to programme and control conditions plus measures of crime before and after the programme
3.3 Results In the following paragraphs the evaluation of the identified intervention studies will be described by setting and target group. First, the results of the workplace interventions will be described, followed by the results of community interventions, interventions in health care settings, interventions for ethnic minorities, pregnant women, women in (pre)menopausal transition, interventions in smoking cessation, and lastly interventions for people with intellectual disabilities. We will first describe aspects related to the development and implementation of the interventions. Program and behavioural goals as well as environmental goals will be evaluated and described. Other aspects include goals regarding cognitive factors, theoretical framework, and aspects related to implementation goals (e.g., linkage group,
132
empowerment aspects). Subsequently, the specific intervention components and the effectiveness of the intervention studies will be outlined. This includes effects of the intervention on program goals, behavioural goals, and environmental and cognitive goals.
3.3.1 Workplace interventions Interventions aimed at adults are often worksite-based, to reach large numbers of individuals of various socioeconomic levels and ethnic backgrounds [15]. Moreover, worksites provide many opportunities to reinforce the adoption and maintenance of healthy lifestyle behaviours [12]. Five studies in which workplace interventions were evaluated are described in more detail in Table 3.1 and 3.2 [16-20]. The number of worksites in the selected intervention studies ranged from three worksites to 32, including a range of 299 to 2041 respondents. None of the studies reported specified data on ethnicity.
Development and implementation Most studies included broadly defined program goals, such as improving health [19] or modifying factors that are associated with cardiovascular disease [16, 18]. Only two intervention studies reported specific program goals that primarily involved weight management [17, 20]. Although most studies did not report specifically defined environmental goals, two interventions focused on using point-of-decision prompts [18, 20] and two studies used financial incentives [16, 17]. One intervention [20] was systematically developed, implemented and evaluated according to the Intervention Mapping protocol and applied multiple social psychological and ecological models of health behaviour. Other interventions have used stage-based models [16, 19] or behaviour modification principles as theoretical foundation [17]. Four studies were identified that evaluated interventions in which health checks were conducted and feedback was provided on the risk profile [16, 18, 20]. Other intervention components included the use of behavioural counselling [16, 19], and educational sessions [17, 18]. All interventions used at least some type of method to enable the empowerment process, such as training for professional health care providers.
Effectiveness
133
Most interventions did not have an effect on weight or BMI. Only one study, in which four worksite health promotion programs were evaluated, showed significantly smaller increases in BMI in the two behavioural counselling conditions than the groups receiving a health risk assessment or a health risk assessment with additional risk factor education [16]. In contrast to outcomes on BMI, better effects were reached in terms of fat mass of percentage of body fat. Three out of six studies reached positive effects on one or more outcomes of body fat [16, 19, 20]. A variety of behavioural effects were reported, including significantly positive effects on total energy expenditure and physical activity [19, 20], as well as significant positive effects on dietary behaviours [18, 20]. Only Kwak and colleagues [20] and Braeckman et al. [18] reported significant effects on cognitive mediators.
3.3.2 Community-based interventions In a community-based approach, the community is defined as the context in which health, health behaviour and health promotion attempts to reduce the population burden of for example obesity and overweight [21]. Usually, such interventions involve programmes in a neighbourhood, village or suburb. Community-based interventions may have a considerable potential effect on public health if they manage to reduce modifiable risk factors even to a small degree in a large proportion of the population. Communitybased interventions built on theory and informed by community members may produce potent and sustainable change [22]. Fifteen community-based intervention studies were selected and described in Tables 3.3 and 3.4 [23-37]. The number of respondents included in the selected studies varied from 19 to 2829 and participants were primarily white Americans. The interventions were mainly developed and evaluated in the USA. One intervention study was executed in the Netherlands (Heartbeat Limburg, [35])..
Development and implementation The community-based interventions were predominantly targeted at preventing weight gain or obesity [23, 25, 26, 27, 29, 30, 32, 34, 36], or cardiovascular diseases [24, 28, 31, 33, 35]. Behavioural goals included increasing physical activity and improving a healthy diet. Most studies did not describe specifically defined environmental goals. One intervention, reported in two studies, used financial incentives to influence the economic environment [26, 27]. Other economical intervention components included healthy food
134
discounts [28] and free membership to PA facilities [30]. Six studies used the sociocultural environment (friends, family, community) to affect obesogenic factors [24, 28, 33, 35, 36, 37]. Few studies focused on changing the physical environment, by means of healthy product labelling [28, 35] or improving the PA environment (e.g., street light, gritting of pavements; [33]). Two intervention studies used political influences in the form of for example healthy lunch policies [24, 25]. Few intervention studies were based on explicitly described theoretical perspectives [23, 25, 28, 33, 35, 36].
Effectiveness Three community-based intervention studies that reported on the effects of exercise interventions showed significant positive effects on body weight, BMI and fat mass [29, 30, 32]. Results of the 10-year research and demonstration project to prevent CVD, the Minnesota Heart Health Program (MHHP), showed significant weight effects of a weight management program compared to a physical activity program [23]. Two papers reported results of the Pound of Prevention Intervention [26, 27], a multicomponent community intervention. The intervention did not show to be effective on weight change [26, 27]. More recently developed community-based interventions, including a variety of intervention components, showed to have a significant effect on weight control [33-37]. With regard to the impact of the interventions on behavioural goals, only few studies showed significant positive results on physical activity [23, 31] or diet [31, 33].
3.3.3 Interventions in health care setting Five intervention studies were identified that targeted a general patient population or high-risk patients for primary prevention. The health care system can play an important role in interventions to increase physical activity and healthy dietary behaviours in order to prevent overweight and obesity [38]. The five identified intervention studies are described in more detail in Tables 3.5 and 3.6 [39-43]. All studies were conducted in the UK or USA; the number of participants ranged from 40 to 12472. Three studies included high-risk patients [40, 41, 43] and two studies were led by health care providers [39, 42].
Development and implementation Although none of the intervention studies described specific environmental goals, three interventions incorporated elements of the socio-cultural environment (e.g., screening of
135
family members) [39, 42, 43]. The identified intervention studies focused on weight management [40-43] or decreasing cardiovascular risk factors [39]. Only two interventions were theoretically underpinned [41, 42] or used methods to enable the empowerment process, such as the formation of linkage groups [39, 41].
Effectiveness Two intervention studies within the high-risk patient population provided some evidence that exercise treatment may be effective in weight gain prevention [40, 41]. However, the quality of the evaluation of Riebe and colleagues was classified as low [41]. The two health care provider-led interventions appeared to be effective on body weight and BMI; however, no significance level or effect size was stated [39]. An Internet-based weight control intervention showed to have no effects on either weight or self-rated PA and dietary habits [43].
3.3.4 Interventions for ethnic minorities The fact that health disparities exist between racial and ethnic groups emphasises the need to develop culturally appropriate programs for diverse ethnic groups [9]. We identified three studies that met the inclusion criteria, which are described in more detail in Table 3.7 and 3.8 [44-46]. The participating individuals in the identified intervention studies were African American women [45], Hispanics [44] or women derived from diverse ethnic and socio-economic backgrounds [46].
Development and implementation Project Joy [45] was a carefully developed and evaluated project, in which the recruitment and dissemination process was described in detail. To increase empowerment and community ownership, a partnership between community members and investigators was established. The intervention was grounded in the Community Action and Social Marketing Model and the sessions were based on Social Learning Theory. The Stanford Nutrition Action Program (SNAP) study [44] was also based on principles of Social Learning Theory. The ‘Women’s Health Trial: Feasibility Study in Minority Populations’ (WHT:FSMP) did not have a theoretical base [46]. Project Joy [45] was focused on reducing cardiovascular risk factors by changing physical activity and dietary behaviours, whereas the SNAP intervention and the ‘WHT:FSMP’ project [44, 46]
136
was aimed at changing weight by merely targeting dietary behaviours. Only Project Joy included environmental goals, which attempted to assure strong support and incorporation in the social milieu of the women. Although the content of the interventions was considerably different, the programs contained educational sessions integrating nutritional and behavioural change strategies and group discussions. Further, the three interventions culturally adapted the intervention components to meet the needs of the population. For example, Project Joy [45] was designed to test several strategies in the church environment, like a spiritual and church cultural component (e.g., physical activity conducted with gospel music).
Effectiveness Project Joy [45] and the ‘WHT:FSMP’ project [46] showed to be effective in decreasing BMI and improving dietary behaviours. Impact on physical activity appeared to be nonsignificant [45]. No significant effects on BMI or dietary behaviours were found in the SNAP study [44]. However, the SNAP classes showed significantly greater improvements in knowledge, attitudes and self-efficacy than the general nutrition classes.
3.3.5 Interventions for pregnant women The Institute of Medicine has formulated guidelines for weight gain during pregnancy. Notwithstanding the fact that weight gain within these guidelines is associated with healthy foetal and maternal outcomes, a significant number of pregnant women exceed these current goals. Prevention of excessive gestational weight gain can be realised by effective interventions for this population. Four studies were identified and described in more detail in Table 3.9 and 3.10 [47-50]. The number of participating pregnant women varied from 79 to 560 and the majority was White [47-49].
Development and implementation The primary program goal of the four intervention studies was to prevent excessive gestational weight gain and all focused on increasing physical activity and three interventions studies also focused on improving dietary behaviours [48-50]. None of the intervention studies was targeted at influencing the environmental aspects and only one intervention was based on a theoretically grounded model [50]. Most intervention studies
137
provided feedback on dietary intake and/or physical activity during pregnancy [47, 48, 50] and two interventions used personalised graphic designs for gestational weight gain [48, 49]. Methods for enabling the empowerment process were not incorporated in the interventions.
Effectiveness A stepped care behavioural intervention delivered by masters and doctoral staff appeared to be effective for normal weight women but not for overweight women [48]. Weight gains in this study were comparable for Black and White women. Different effects were also found for low- and high-income women, in which no significant effects of a two-component intervention were found for high-income women [49]. An intervention including individual counselling sessions showed to have no effect on gestational weight gain [50]. Pregnant women continuing with the same amount of exercise as before the pregnancy gained significantly less weight than women who did not (Clapp & Little, 1995). Three out of four intervention studies did not show to exert influence on physical activity behaviour [48-50]. Finally, only Kinnunen and colleagues [50] reported significant effects on dietary behaviours.
3.3.6 Interventions for women in (pre)menopausal transition For women, the years surrounding the menopause are associated with weight gain and increases in LDL cholesterol and total cholesterol [51, 52]. Therefore, prevention of weight gain during this time in a women’s life is an important health goal. Three studies, describing two projects aimed at this target population, were selected and described in the Tables 3.11 and 3.12 [51-53]. The Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial [53] included almost 49,000 women, whereas the Women’s Healthy Lifestyle Project [51, 52] included 535 women. Both interventions were long-term projects and conducted in the USA. The participating women were primarily White (>80%).
Development and implementation The two interventions were primarily aimed at preventing weight gain. A secondary program goal of the Women’s Healthy Lifestyle Project [51, 52] was the prevention of rise in menopausal-related LDL-cholesterol. To attain these program goals, the projects focused on improving dietary behaviours [51-53] and increasing physical activity [51, 52]. None of the intervention studies was targeted at influencing the environmental aspects
138
or described the theoretical backgrounds of the intervention. Both intervention studies included group and individual sessions and self-monitoring of dietary behaviours. The Women’s Healthy Lifestyle Project [51, 52] was also aimed at increasing PA by means of group walks, exercise classes, et cetera. In contrast to the latter project, the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial [53] included personalised feedback. Methods for enabling the empowerment process were only incorporated in the Women’s Healthy Lifestyle Project [51, 52].
Effectiveness Both intervention studies showed to have a significant positive impact on weight gain. Moreover, the Women’s Healthy Lifestyle Project was effective in decreasing the percentage body fat in women [52] as well as preventing the increase of LDL cholesterol [51]. Within the intervention groups significant positive changes in dietary [51-53] and PA components [52] were reported.
3.3.7 Interventions for people who quit smoking Individuals that quit smoking, especially women, report concerns about postcessation weight gain. Since concern about weight gain may act as a barrier to quit attempts, it may be important to develop effective smoking cessation projects that include weight control interventions. Eight studies were identified and described in more detail in Table 3.13 and 3.14 [54-61]. A total of six intervention studies included only female smokers [55-57, 59-61] and two were targeted at both male and female smokers [54, 58]. The number of participants ranged from 67 to 417 smokers and the majority of the studies was conducted in the USA.
Development and implementation All intervention studies were aimed at preventing weight gain and increasing weight control after smoking cessation. Two studies were primarily aimed at improving a healthy diet [56, 59], three at increasing PA [54, 57, 58], and three interventions were targeted at changing both weight-related behaviours [55, 60, 61]. No use of theoretical frameworks in the development and evaluation of interventions was reported. Further, none of the intervention studies was targeted at influencing the environmental aspects, except for a behavioural weight control intervention in which pre-packaged meals were provided [60].
139
Five intervention studies included physical activity components [57, 58, 46, 60, 61], such as supervised exercise sessions or individualized exercise plans. Self-monitoring techniques (e.g., food diaries) were incorporated in three interventions [54, 55, 59]. Only three interventions included empowerment aspects, like intensive training for therapists [54, 55, 59].
Effectiveness Regarding the impact of the weight control programs on weight outcomes, three intervention studies showed to have short-term positive effects [56, 57, 60]. An intervention study in which three adjunct weight control treatments were evaluated (behavioural weight control, cognitive behaviour therapy (CBT), and standard counselling), showed that participants in the weight control group and in the CBT group gained significantly less weight than participants receiving the standard counselling [59]. Most studies did not report effects on behavioural outcomes. Only Hall and colleagues [54] found significant short-term effects on dietary behaviours, however not for PA levels.
3.3.8 Interventions for people with intellectual disabilities Prevalence of overweight and obesity in persons with intellectual disability is at least as high as in the general population [62]. A number of risk factors have been suggested to explain the increased prevalence of obesity in this group, such as independent mobility, barriers to leisure and exercise facilities and specific syndromes. Two intervention studies were selected that targeted at adults with learning disabilities [63] and adults with Down Syndrome [62]. Details are described in Tables 3.15 and 3.16.
Development and implementation The Fighting Fit project was targeted at improving healthy living in individuals with learning abilities [62], whereas the exercise training program developed for sedentary adults with Down’s Syndrome was aimed at maintaining an optimal cardiovascular health [63]. No theoretical frameworks were used nor were methods for enabling the empowerment process incorporated in the interventions. The Fighting Fit project focused on influencing the (socio-cultural) environment by sharing a Fighting Fit report with all involved, including the person’s GP and care manager [62]. Both intervention studies have focused on health care providers, such as physiotherapists, in order to increase
140
physical activity and improve diet. In the “Fighting Fit” project [63], the healthy living coordinator provided input (related to activity levels, diet, and health issues) to individuals with learning abilities who were referred for support to improve their lifestyle. One registered exercise physiologist and two assistants supervised the exercise training program developed for sedentary adults with Down’s Syndrome [62].
Effectiveness Fighting Fit showed to have a significant main effect on BMI [62]. With respect to the intervention aimed at sedentary adults with Down’s syndrome, the results did not reveal significant effects of the intervention on BMI or total skinfold score [63]. Impact of the two interventions on behavioural goals was not reported.
3.4 Discussion This review was conducted to provide insights into factors promoting successful implementation and effectiveness of interventions aimed at changing determinants of weight gain in adults. The interventions were categorized by setting (workplace, community and health care) and target group (ethnic minorities, pregnant women, (pre)menopausal women, smokers, and people with intellectual disabilities). As recommended, (e.g., [3]) many weight management intervention studies focused on influencing the energy balance by both increasing physical activity levels and improving dietary behaviour. Most of the interventions aimed at adults took place in the worksite setting or the community. Generally, interventions were found to have potential in changing energy balance-related behaviours and anthropometric outcomes, although effect sizes were small. It is important to recognize that publication bias is likely to favour interventions that show positive impacts and less successful studies may not have been reported in the peer-reviewed literature. Since intervention components were generally not evaluated in isolation, it is unclear which separate intervention components contribute most strongly to the impact on anthropometric outcomes and behavioural goals. More specific conclusions of this review (and the other literature studies conducted within the current programming study) can be found in Chapter 4. The present chapter showed that interventions for the prevention of overweight and obesity in vulnerable groups such as ethnic minorities can be effective, but findings are
141
somewhat inconsistent. There is a dearth of evidence on the effectiveness of intervention studies among these groups in the Netherlands, since most intervention studies were undertaken in the USA. The major problem with weight management programs has been the difficulty of maintaining health behaviour changes and multiple authors and institutes have stressed the need for a duration of programs of longer than 5 years in order to assess the sustainability of behaviour change and the effects on weight [e.g., 1, 3, 7]. A majority of the identified intervention studies was not designed to show long-term effects on weightrelated outcomes. A considerable part of interventions included motivational interventions, but only some studies actually assessed the intervention effects on potential cognitive mediators. In order to gain insight into the effectiveness of the intervention strategies in positively influencing specific cognitive mediators, it is recommended to investigate and report these effects. Although we feel that research aimed at investigating causal chains should primarily be subject of research in smaller-scale, relatively controlled experimental research settings (e.g., enabling the possibility of observation of behavioural responses), the operationalization of cognitive changes as intermediary indicators is likely to provide important information about the necessary elements of programmes. Accurate assessment of nutrition, physical activity and psychosocial factors without annoying respondents with very long questionnaires remains challenging, though. Interestingly, there appears to be a trend towards the use of systematic and planned approaches in the development and implementation of more recent interventions. Recent reports of intervention studies were found to provide more in-depth information regarding the applied protocol for development and implementation (e.g., [33, 20]). However, a general lack of reporting underlying theoretical models and applied methods for behaviour change was observed. Most intervention studies reported on the evaluation of weight management programs and less information was provided on the protocol used in the development. Accurate description and identification of theoretical models and methods is a requisite for replicating effective interventions in different situations [1, 9]. An interesting development in this respect is the formation of the WIDER (Workgroup for Intervention Development and Evaluation Research) group [64],
142
dedicated to improving standards in conduct and reporting of behavior change interventions following from the CONSORT agreement [65]. WIDER has two particular aims. The first aim is to ensure that reports of interventions in journal articles clearly list the change techniques included as well as providing details of those that receive the intervention, those who deliver it, the setting, the mode of delivery, the intensity of delivery, the duration of the intervention and whether delivery was checked in relation to protocols set out in the intervention manual. The second aim is to ensure that clearly written intervention manuals meeting minimal standards are made available for all published evaluations of behavior change interventions in a central web location. The minimum standard required here is that the manual allows other researchers to conduct an accurate replication of the evaluation. The specific WIDER guidelines will become available in 2008. To help ensure successful program adoption and sustainability, linkage groups (consisting of individuals who are intended to benefit from the program as well as those who will be important to the adoption and its implementation) and promotion of empowerment should be incorporated in the development and implementation of interventions [9]. Methods for enabling the empowerment process, like training for intervention providers, were sometimes reported to be part of the intervention protocol. In particular, the workplace intervention studies appeared to include empowerment aspects. In developing future weight management programs, the formation of coalitions and partnerships should be encouraged. Lastly, weight management programs delivered through the Internet can reach different populations and, if theoretically based, could be effective and relatively inexpensive per user. The present review identified only one Internet-based weight control intervention, which did not have significant effects on either weight or PA and dietary behaviours [43]. One limitation of internet interventions is that it may not be a suitable channel for delivery information to vulnerable groups (e.g., individuals with a lower income or ethnic minorities) as both access and literacy skills are likely to be barriers. In developing Internet-based interventions, differences in digital skills need to be taken into account [66].
143
Table 3.1 Workplace interventions (development and implementation) Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Gomel et al. (1993) Australia [16]
Modify those factors that are associated with an increased risk of developing cardiovascular disease (overweight)
Modify those factors that are associated with an increased risk of developing cardiovascular disease (physical inactivity)
Program 1) awareness; 2) awareness, knowledge, attitudes; 3) awareness, knowledge, attitudes, selfefficacy; 4) awareness, knowledge, attitudes, selfefficacy, goalsetting
Jeffery et al. (1993) USA [17]
Reducing obesity/weight control (0 lb< weight loss goal > 1% of body weight loss each week)
Measures included diet and exercise habits
Knowledge, attitudes
Environmental goals economic environment: incentives
Theoretical framework A four-stage model of behaviour change (preparation, action, maintenance, relapse prevention)
Implementation goals
economic environment (incentives)
Behaviour modification principles
Linkage group: University of Minnesota School of Public Health Empowerment: interventions were led by professional
Empowerment: Workplace steering committee, with representatives drawn from management, the unions, and the research team, was established to oversee the implementation of the study. An ambulance officer from each station was appointed as an on-site coordinator. Research staff conducting the assessments received comprehensive training in the use of the protocol No formative evaluation reported.
144
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Braeckman et al. (1999) Belgium [18]
Reducing blood cholesterol levels
Promoting low-fat dietary habits
Improve nutrition knowledge, awareness, attitudes
physical environment: posters in public places and on the work floor
NR
Proper et al. (2003) The Netherlands [19]
Improve health
Enhancement of individual’s level of physical activity and promotion of healthy nutrition habits
Knowledge, goalsetting (plan to improve PA and nutrition), attitudes
Not Reported (NR)
Transtheoretical Model (PACE materials give tailored information for the stage of change and to motivate people toward the next stage)
Implementation goals health educators who were trained, supervised, and paid by the study. No formative evaluation was conducted Linkage group: University of Gent; Occupational Health Services, Gent Empowerment: trained dieticians. Formative evaluation: NR Linkage group: TNO Work and Employment; Dept of Social Medicine and Institute for Research in Extramural Medicine; Body@work, Research Center for Physical activity, Work and Health; VU Medical Center Implemented by: Active Living Papendal (Dutch commercial company offering individual counselling to organizations.
145
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals Empowerment: physiotherapists were trained for using the PACE materials. Formative evaluation: NR
Kwak et al. (2007) The Netherlands [20]
Weight gain prevention
Increase frequency and duration of walking and cycling, increase PA level at work, decrease portion sizes, and decrease intake of energy-dense foods
Personal determinants: knowledge, awareness, taste preference, attitude, perceived self-efficacy, habit. Environmental determinants: availability, management commitment, management support, social support, company policies and cost
1) Socio-cultural: mobilize social support and encouragement from colleagues 2) Physical: placing prompts at choice points, increase the availability of bike sheds and of lowenergy dense products in vending machines
Intervention Mapping protocol
Linkage group: Maastricht University; Free University Medical Center, Amsterdam; Netherlands Heart Foundation Brainstorm session with experts was conducted to identify existing intervention materials Linkage board: representative of the research team + employees who were able to influence changes necessary to support the adoption, implementation and institutionalization of the program Empowerment: employee advisory board that guides project activities in the worksite (includes
146
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals representatives from all employee groups + manager of the cafeteria) Formative evaluation: environmental interventions were modified to fit within specific worksites
147
Table 3.2 Workplace interventions (effectiveness) Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Gomel et al. (1993) Australia [16]
N= 488 employees of 28 work sites Gender: % males: 83% Mean age: 31-33 yrs sign difference between groups BMI: group 1) 25.2 (3.8); group 2) 25.5 (3.7); group 3) 25.5 (4.0); group 4) 25.7 (3.9) no sign differences Ethnicity: not reported SES: % high school=54% Setting and location: New South Wales, Australia Inclusion criteria: no absence of more than 4 weeks during recruitment, no imminent transfer to another station not included in the study, and not having serious problems that would have precluded involvement in the health risk assessment
4 worksite health promotion programs: 1) health risk assessment; assessment of major risk factors for cardiovascular disease and provision of feedback on the risk profile through the use of standardized norms. No other information/advice was provided. 2) risk factor education; the same assessment as the first group + standardized general advice on lifestyle changes 3) behavioural counselling; same components as group 2. If risk factors were identified, participants were offered up to 6 lifestyle counselling sessions. Selfinstructional manual based on a four-stage model of behaviour change (preparation, action, maintenance, relapse prevention) 4) behavioural counselling plus incentives; same components as group 2 + a lifestyle change manual + goal setting and follow-up counselling session + incentives Duration: 3 months Several strategies; behavioural counselling, screening and educational strategies; goal setting No pretest reported
Effect evaluation; objective measurement of weight. SMS: 4 (cluster RCT) Follow-up: 3, 6, and 12 months Results program goals (at 12 months): Sign smaller increases in BMI (on average 4% less) in the 2 behavioural counselling conditions. Initially sign decrease in % of body fat in the 2 behavioural counselling conditions, but % had returned to baseline levels at 12 months. Results behavioural goals: Not reported.
148
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Jeffery et al. (1993) USA [17]
N=2041 in 32 worksites Gender: % females: intervention=55%; control=52.9% Mean age: intervention=38.1 (3.5); control=37.9 (3.9) BMI: men intervention=25.58 (0.81); men control=25.80 (0.99); women intervention=24.52 (0.89); women control=24.65 (1.05) Ethnicity: not reported SES: % college intervention=25.2; % college control=23.7 Setting and location: Minnesota, USA Inclusion criteria: sites between 400 and 900 employees, no inclusion criteria for employees reported
The Healthy Worker Project Health education on-site classes combined with a payroll-based incentive system. 4 rounds of 11 biweekly sessions over 2 yrs. Class content: state-of-the-art interventions involving behaviour modification principles. Weight loss goals were selected by the participants themselves and they received a refund at each session if they made progress toward their weight loss goals. Duration: 2 yrs Strategies: Behaviour modification principles Intervention methods were chosen on the basis of a careful review of existing worksite programs and were pilot tested extensively to establish their attractiveness to employees and their short-term efficacy.
Effect evaluation; objective measurement of weight as well as self-reported measures (by telephone). SMS: 5 (RCT) Follow-up: 3, 6, and 12 months
N=638 male blue collar workers in 4 worksites Gender: all males Mean age=43.7 BMI: 26.5 Ethnicity: predominantly white SES: blue collar workers Setting and location: Gent, Belgium Inclusion criteria: male, aged 35-59 yrs
Short-term, low intensity nutrition intervention: Individual health check with risk feedback + mass media (posters, leaflets, video) and 2-hour educational sessions, newsletter Duration: 3 months No pretest reported
Effect evaluation; objective measurement of weight. SMS: 4 (cluster RCT) Follow-up: 3 months
Braeckman et al. (1999) Belgium [18]
Results program goals: No treatment effect was found for weight and BMI change. Treatment effects for weight was positively correlated with participation rates in the intervention programs Results behavioural goals: Not reported Results process: 20% participation; 83% were female in weight control program Blue collar workers, men and those who were less overweight were less likely to join the program.
Results program goals: BMI sign increased in intervention group. HDL cholesterol sign increased in the control group. Results behavioural goals + cognitive mediators:
149
Study
Proper et al. (2003) The Netherlands [19]
Kwak et al. (2007) The Netherlands [20]
Sample characteristics
Intervention description
N=299 employees of 3 municipal services (N intervention=131; N control=168) Gender: % women: Intervention=25.6%; control=38.5% Mean age: intervention=43.8 (8.3) yrs; control=44.0 (9.4) yrs BMI: intervention=25.3 (3.3); control=25.5 (3.3) Ethnicity: not reported SES: % highly educated: intervention=66.6%; control=64.6% Setting and location: The Netherlands Inclusion criteria: employment as civil servant, work in office environment, work > 24 hours a week at local service, contracted until the time of the post-test, signed informed consent
PACE (Patient-centered Assessment and Counselling for Exercise and Nutrition) program, individual counselling intervention at the workplace 7 individual counselling sessions (20 min); Tailored to the stage of change; 1) written information about several lifestyle factors (PA, nutrition, alcohol, smoking, (work) stress, and ergonomics); 2) plan to improve PA and nutrition; 3-7) discussion of plan. Duration: 9 months No pretest reported
N=570 adults in 12 blue-collar worksites Gender: % females = 48.2 (control) 50.7 (intervention) Mean age= 35 (7.4; control) 38.9 (8.2; intervention) sign difference BMI: 24.2 (3.1; control) 25.7 (4; intervention) sign difference
NHF-NRG In Balance-project 2 components: 1) individual component: feedback on measured body composition measures, selfmonitoring devices, website, tailored information on all energy related behaviours. 2) environmental component:
Evaluation A sign net reduction in intake of total energy and % of energy from total fat in intervention group. Sign higher mean nutrition knowledge scores in intervention group (knowledge improved by 44.5%). Effect evaluation; objective measurement of weight. SMS: 4 (RCT; block randomization) Follow-up: 9 months Results program goals Sign positive effects on % body fat, no sign effects on BMI Results behavioural goals Sign positive effects on total energy expenditure and PA during sports Process: Average attendance frequency: 5.3 2/3 attended six or seven consultations
Effect + process; direct measurement of weight + SMS: 3. follow-up 1 and 2 years after baseline Results program goals 1 year: Intervention group: Sign greater reduction in sum of skinfolds
150
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Ethnicity: not reported SES: university: 51.6 (control) 49.6 (intervention) Setting and location: The Netherlands Inclusion criteria: BMI> 18 kg/m2, no medical restrictions regarding diet or PA behaviour
handbook which served as a guide for the linkage board, changes in the assortment of food products in the cafeteria, workshops, posters/prompts, lunch-walkings and cycling groups Duration: 1 year Methods: self-monitoring, selfevaluation, delivering information, tailoring, personalized risk, decisional balance, skill training, goal-setting, prompting, rewarding, environmental change, mobilizing social support Materials were pretested.
interaction with gender: larger reduction in women Sign greater change in waist circumferences 2 years: Intervention group: Sign greater reduction in sum of skinfolds interaction with gender: larger reduction in women Sign greater change in waist circumferences Changes in weight and BMI did not sign differ between the groups. Results behavioural goals + cognitive mediators: Physical activity: 12 months: sign more increase moderate intensity PA in intervention group Sign more household activities in intervention group 24 months: not sign Dietary behaviours: 12 months: sign decrease in the consumption of high-energy bread toppings in intervention group 24 months: sign decrease in the consumption of low-fibre bread in intervention group sign decrease in the consumption of high-energy bread toppings in intervention group sign increase in the consumption of low energy dense products
151
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation during the main meal Cognitive factors: Intentions: sign greater decrease in intention toward eating fewer calories (12 months) and toward eating smaller portions (24 months) in intervention group Subjective norm: sign decrease in subjective norm towards watching one’s weight in intervention group (compared to an increase in the control group) No sign changes in attitudes or perceived behavioural control Process evaluation: Personal feedback: very interesting + comprehensible Intervention materials: interesting (> 50%)+ comprehensible (> 75%) Tailoring program: least interesting (58.2%) Pedometer: used most often Introduction brochure + caloric guide: most appreciated Visit website: 72% (year 1), 16.8% (year 2) Stimulate to take the stairs: largest impact on behaviour Bike campaign: least impact Linkage board: in only 2 worksite follow-up 1 and 2 years after baseline
152
Table 3.3 Community-based interventions (development and implementation)
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Murray et al. (1990) USA [23]
Weight management
Promote dietary change and physical activity
Goal-setting, social support, awareness, knowledge, selfefficacy
Shelley et al. (1995) Ireland [24]
Reduce cardiovascular risk factors
Modify behaviour (no specific goals reported)
Increase knowledge and awareness of CHD
Environmental goals NR
Theoretical framework Social Learning Theory
Implementation goals
Modify the environment - socio-cultural (coverage in local media influence on families, friends, etc.) - physical environment (seminars for catering personnel) - political environment (healthy lunch policies)
NR
Linkage group: Royal College of Surgeons, Ireland; University College Dublin; South Eastern Health Board, Kilkenny; Trinity College, Dublin; University College, Galway; St Vincent’s Hospital, Dublin; Cow & Gate, Ireland; Economic and Social Research Institute, Dublin; Dept of Health, Dublin; Health Research Board, Dublin.
Linkage group: Minnesota Heart Health Program; University of Minnesota Empowerment: nutritionists and dieticians were recruited from the community and trained to serve as instructors. Formative evaluation: NR
153
Study
Baxter et al. (1997) UK [25]
Program goals
Promote lifestyle changes; weight control
Behavioural goals
Improve healthy diet and increase PA
Cognitive goals
Attitudes, selfefficacy, knowledge, awareness
Environmental goals
Political/social action to change physical and social environment
Theoretical framework
Health promotion approaches
Implementation goals VIP: The Kilkenny Health Project is an associate member of the WHO International MONICA (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease) Project. Materials are now available to other community programs. Empowerment: the largest proportion of the program budget was spent on personnel Formative research indicated that there were important attitudinal barriers to behaviour change. Linkage group: Rotherham Health Authorities; Rotherham Priority Health Services NHS Trust, Doncasert Gate Hospital; Sheffield School of Health and Related Research, University of Sheffield Formative evaluation:
154
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Jeffery & French (1997) USA [26]
Prevention of weight gain after 1 year
Increase daily consumption of F&V, lower consumption of high-fat foods, increase physical activity, and monitor weight on a weekly basis.
Knowledge, attitudes, selfefficacy
Financial incentives for weight maintenance. (Economic environment)
NR
Jeffery & French (1999) USA [27]
Weight gain prevention
Increase daily consumption of F&V, lower consumption of high-fat foods, increase physical activity, and monitor weight on a weekly basis.
Knowledge, awareness, social support
Financial incentives for weight maintenance (economic environment)
NR
Implementation goals NR The pound of Prevention program is being conducted in collaboration with 4 local health departments in Minnesota. Empowerment: Health department personnel are actively involved in developing intervention materials and delivering faceto-face components of the intervention. Formative evaluation: NR The pound of Prevention program is being conducted in collaboration with 4 local health departments in Minnesota. Linkage group: University of Minnesota Empowerment: Health department personnel are actively involved in developing intervention materials
155
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
O’Loughlin et al. (1999) Canada [28]
Prevent cardiovascular disease
Promote heart healthy behaviours: increase physical activity and a lowfat diet
Social support, knowledge, attitudes
1) Social-cultural friends, community 2) Physical environment labeling 3) Economic environment healthy food discount 4) Political environment cafeteria changes
Behaviour change model adapted from Social Learning Theory, Theory of Reasoned Action, and the PrecedeProceed model. The Ottawa charter provided the framework for the development of specific interventions
Donnely et al. (2003)
Prevent weight gain
Regular exercise
Self-efficacy
NR
NR
Implementation goals and delivering faceto-face components of the intervention. Formative evaluation: NR Linkage group: Department of Public health; Dept of Epidemiology and Biostatistics, McGill University, Montreal; University of Montreal. Intervention components were adapted to the community through: 1) needs assessment; focus group interviews, indepth interviews with key community leaders, and population surveys; 2) pilot testing; 3) implementation evaluation to determine barriers and facilitators to implementation Formative evaluations were conducted. Linkage group:
156
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
USA [29]
and provide weight loss
and healthy diet
(exercise supervision)
Schmitz et al. (2003) USA [30]
Preventing obesity; maintain a higher Fat Free Mass (FFM), decrease body fat, maintain a reduced total and % fat mass
Increase physical activity (strength training)
Self-efficacy
- economic environment (6month membership to the exercise facility) - physical environment (exercise facility)
NR
Dzator et al. (2004) Australia [31]
Not reported; changing risk factors for developing cardiovascular
Increase PA to at least 30 minutes of moderate activity on most days and adopt permanent
Knowledge, goalsetting, attitudes
NR
NR
Implementation goals initiated at the University of Nebraska-Kearny and transferred to the University of Kansas Schiefelbusch Life Span Institute, University of Kansas, University of Colorado Health Sciences Center, University of Kansas Medical Center, University of Nebraska-Kearny, University of Pittsburgh, the Cooper Institute for Aerobics research Formative evaluation: NR Linkage group: University of Minnesota, Minneapolis; Endocrine Research Unit, Rochester. Formative evaluation: NR Linkage group: University of Newcastle, Australia; University of Western Australia, Perth
157
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals
diseases
dietary habits in which no more than 30% of energy is derived from fat along with a daily intake of 30g of fiber from grains, fruits, and vegetables.
Slentz et al. (2004) USA [32]
Prevent weight gain and promote modest weight loss
Increase physical activity
Self-efficacy (exercise with supervision)
NR
NR
Linkage group: Duke University Medical Center and East Carolina University Formative evaluation: NR
Jenum et al. (2006) Norway [33]
Decrease risk factors for type 2
Increase physical activity
Influence attitudes, efficacy and control
Social and physical environmental
Socialpsychological and
Linkage group: University of Oslo;
(several departments) Empowerment: professionally skilled interventionists devlivered the program. The team consisted of experienced professionals in the field of health promotion. The health promotion team spent 3 months to collaborate and develop the curriculum for the pilot study for the intervention + held workshops for the high intervention group. Formative evaluation during the first 3 months of the study.
158
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals beliefs, perceived social support, awareness, knowledge
diabetes and cardiovascular disease (BMI)
Environmental goals factors (objective influence from family and social networks, organizations, communities and societies) Increase accessibility to areas for PA - Socio-cultural (influence from family and social networks) - Physical environment (labeling of walking trials, improving street light, gritting of pavements and trails in the winter
Theoretical framework ecological models, perspectives on empowerment and participatory approaches, TTM (stages of Change), expectancy-value and social cognitive learning theory, models of behaviour change
Levitsky et al. (2006) USA [34]
Prevent freshmen women from gaining weight during the first semester in college
Daily weighing
Awareness, knowledge
physical environment (using own analogue bathroom scale)
NR
Schuit et al. (2006) The Netherlands [35]
Decrease the prevalence of CVD after 5 years
Reduction in fat intake, increase in physical activity, and smoking cessation among the general population in the
Changes in awareness, attitudes, social influences, selfefficacy expectations, stages of change
Physical environment: food labelling, smokefree areas Socio-cultural environment: facilitating walking
Multiple planning and evaluation models, social networks approaches
Implementation goals Norwegian Institute of Public Health; Norwegian School of Sports Sciences; City of Oslo, Grorud District; National Health Screening Service. Empowerment: install a sense of intervention ownership within the local population. Inclusion of local political and lay leaders and health and welfare workers in the planning and implementation of the intervention. Formative evaluation: NR Linkage group: Cornell University, New York Formative evaluation: NR Linkage group: municipal authorities of the Maastricht region, the Maastricht Regional Public Health Institute, community social
159
Study
Program goals
Behavioural goals Maastricht region, and specifically among low SES groups
Cognitive goals
Environmental goals and cycling clubs
Theoretical framework
Implementation goals work organisations, the regional community health care organisation, GPs, Maastricht University, the University Hospital and various local organisations. Empowerment: Creation of nine intersectoral local Health Committees, collaboration with experts in the planning and implementation of activities, and expert training for the members of the Health Committees. Formative evaluation: all implemented interventions were registered, including intervention contents, satisfaction of participants and number of participants. Used interviews with organizers, interviews with participants, analyses of minutes of meetings.
160
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Hivert et al. (2007) Canada [36]
Prevention of weight gain
Maintain/improve healthy lifestyle
Attitudes, knowledge, social influence, goalsetting, modeling, awareness
Salyer et al. (2007) USA [37]
Improve overall health outcomes
Lifestyle modification (healthy diet and regular exercise)
Awareness, attitudes, knowledge, social support
Environmental goals Socio-cultural (friends, students)
Theoretical framework Social cognitive theory
- Socio-cultural (support from friends and family)
NR
Implementation goals Linkage group: Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Canada Design intervention: multidisciplinary team (endocrinologists, physical education specialist, dietician Formative evaluation: NR Linkage group: Virginia Commonwealth University, Richmond; McGuire Veterans’ Administration Medical Center, Richmond. Formative evaluation: NR
161
Table 3.4 Community-based interventions (effectiveness) Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Murray et al. (1990) USA [23]
N=208 adults Gender: % female=67% Mean age=47 yrs BMI: not reported mean weight=174 lbs Ethnicity: not reported SES: 60% college degrees Setting and location: Minnesota, USA Inclusion criteria: 25-74 years, not under treatment for a chronic disease, not on TC-medication, or currently on a special diet.
Several low-intensity intervention programs as part of the Minnesota Heart Health Program (MHHP); 10yr research and demonstration project to prevent CHD in entire communities. 4 interventions: 1) “Eat smart for your heart I”; eating patterns course (4-weekly 2-hour sessions on food selection and preparation) including food preparation/taste testing; 2) “Eat smart for your heart II”; identical course without food preparation/taste testing; 3) “Wise Weighs”; weight management program (8 weekly 1-hour sessions), incl changes in eating pattern and increased PA; 4) “Building your fitness future”; PA program (4 2-hour sessions). Classes taught by nutritionists and dieticians recruited from the community. Duration: varying from 4-8 weeks Strategies: active participation, skillbuilding, goal-setting, selfmonitoring, social support, repeated contact, and trial behaviour. Interventions were pretested in the MHHP intervention communities and subsequently revised on the basis of suggestions from the staff and volunteer instructors.
Effect evaluation; direct measurement of weight + SMS 5 (RCT). Follow-up: 10 weeks and 1 year Results program goals: Subjects in group 3 lost sign more weight (2.49 kg) than the PA group (0.86 kg). However, both groups returned to within 0.45 kg of their baseline weight at 1 year follow-up. Results behavioural goals: No differential trends were observed in the 24-hr dietary recall or food frequency data. When 39 participants were excluded (who did not regularly attend the classes), sign differences were found in the 24-hr dietary recall between group 2 and group 4. All groups increased their PA at post-test, in particular group 3 and 4, returning to the more modest levels reported by group 1 and 2 at follow-up. Results process: 5% did not attend any sessions 14% attended fewer than half of the sessions in their course
162
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Shelley et al. (1995) Ireland [24]
N intervention=792; N control=604; N follow-up intervention=802; N follow-up control=631 Gender: % males intervention baseline=53.3%; % males intervention follow-up=50.2%; % males control baseline=51.7%; % males control follow-up=53.3% Age for men reported, not for women BMI: men intervention=26.4; men control=26.8; women intervention=25.5; women control=25.6 Ethnicity: not reported SES: not reported Setting and location: Kilkenny, south-east Ireland Inclusion criteria: age 35-64 yrs; living in Kilkenny or Offaly
Kilkenny Health Project Leaflets, newspapers features, videos on healthy eating, training seminars for health, education and catering personnel, nutrition counselling service and coverage in local media. Duration: 5 years Education materials were tested.
Effect evaluation; objective measure of weight + SMS 3 (Controlled Before and After study; independent random samples) Follow-up: 5 yrs Results program goals: Men: mean BMI increased sign by 0.4 kg/m2 in intervention group compared with 1.0 kg/m2 in controls (p<.01). Net change: reduction in BMI gain in intervention group compared with control group (ns) Women: mean BMI increased sign by 0.4 kg/m2 in intervention group compared with 2 1.3 kg/m in controls (p<.01). Net change: reduction in BMI gain in intervention group compared with control group (ns). Results behavioural goals: Not reported Results cognitive mediators: Knowledge about CHD factors was fairly good, but there was a low level of awareness.
Baxter et al. (1997) UK [25]
N-1887 mailed questionnaires; response rates 82-86% for both baseline and follow-up Gender: not reported Mean age: not reported BMI: % obesity or overweight: intervention=45.5%; control=50.5% Ethnicity: not reported SES: not reported
The Action Heart Health promotion intervention Elements of behavioural change (weight control clinic, stop smoking groups), education (course, leaflets), empowerment (action heart clubs), medical (screening checks), social change. Duration: 4 yrs
Effect evaluation; prospective, comparative study; self-reported weight outcomes; Controlled Before-and-after study; SMS: 3 Follow-up: 4 yrs Results program goals: No weight benefits. Overweight increased in all areas between baseline and follow-up and there were no sign differences in weight
163
Study
Jeffery & French (1997) USA [26]
Jeffery & French (1999) USA [27]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Setting and location: Rotherham, UK Inclusion criteria: not explicitly reported; adults aged 18-64 years in Rotherham, UK N = 1226 Gender: 228 men; 594 high-income women; 404 low-income women Mean age: men = 35.2 y; highincome women = 36.6 y; lowincome women = 31.0 y BMI: men = 28.1; high-income women = 26.1; low-income women = 28.2 Ethnicity (% white): men = 94; highincome women = 92; low-income women = 76 SES (educational level ≥ college degree): men = 69; high-income women = 59; low-income women = 25 Setting and location: Minnesota, USA Inclusion criteria: 1) age 20-45 y; 2) not currently pregnant or having given birth within 12 months, 3) no currently in treatment for a serious disorder, 4) willingness to participate in the project for 3 years.
Pretest not reported.
change between the groups
N=1226 (228 men; 594 high-income women; 404 low-income women) Mean age = 38 years BMI: 26-27
Pound of Prevention Intervention Intervention components: education through monthly newsletters (with behavioural and educational
Results behavioural goals: No sign differences for exercise. Name: A pound of Prevention program (3 years) Intervention components: 1) monthly newsletter with behavioural and educational messages (+ a stamped return postcard for filling in the frequency of recommended behaviours + their current weight). 2) face-to-face weight control course, aerobics classes, group walks, exercise seminars. 3) lottery condition: opportunity to have their name entered into a 100 dollar lottery drawing each month No pretest of intervention components reported.
E1: education-only group (N= 251); E2: education + lottery incentive (N= 256); C: control (N= 478). Effect and process evaluation; direct measurement of weight; SMS: 5 (RCT), follow-up 12 months after baseline Results program goals: Participants in the I-groups reported sign. increased frequency of weight monitoring. Weight change did not sign differ between the 3 participants groups (men, low- and high-income). Trend of less weight gain was observed in intervention men and highincome women, but among low-income intervention women there was more weight gain. Results on behavioural goals: No change in diet and physical activity. Results process evaluation: Evaluation activities: face-to-face weight control course had the highest participation rate; participation in exercise options was very low. Effect evaluation (+ process); direct measurement of weight + SMS 5 (RCT). 3 groups: 1) no-contact control group; 2) education through monthly newsletters; 3)
164
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Ethnicity: primarily white SES: 55% college or more Setting and location: Minnesota, USA Inclusion criteria: 1) age 20-45 y; 2) not currently pregnant or having given birth within 12 months, 3) no currently in treatment for a serious disorder, 4) willingness to participate in the project for 3 years.
messages + a stamped return postcard for filling in the frequency of recommended behaviours + their current weight); face-to-face weight control course, aerobics classes, group walks, exercise seminars, 100 dollar lottery drawing each month Duration: 3 years Pilot work was done.
education + incentives follow-up 1,2 and 3 years after baseline Results program goals: Weight change did not sign differ by treatment group Results behavioural goals: Intervention groups: Sign increase weighing frequency vs decrease in controls Intervention groups: Sign smaller decrease in frequency of healthy weight loss practices Results process: Return postcards: 68% Read most/all newsletters: 80% Participation in 1 or more activities: 25% Newsletter readership: sign higher in group 3 than in group 2 Message recognition: 75% of messages was identified vs. 66% in the control group
O’Loughlin et al. (1999) Canada [28]
N= 1674 adults living in a lowincome neighbourhood (N control = 825; N intervention = 849) Gender: % male intervention=47.3%; % male control=52.8% Mean age: intervention=38.8 (12.8); control=36.9 (11.7) BMI intervention>27=16.5%; BMI control>27=15.5% Ethnicity: not reported SES: % completed high school intervention=72.9%; % completed
4-year community-based cardiovascular disease prevention program 39 distinct interventions were developed and tested (8 tobacco, 10 diet, 7 PA, and 14 multifactorial). Smoking cessation and healthy recipes contests, a menu labelling and healthy food discount program in restaurants, a point of choice nutrition education campaign, healthy eating and smoking cessation workshops, a walking
2 study designs: 3-year repeat independent sample survey + 5-year longitudinal cohort sample survey. Effect and process evaluation; self-reported measurement of weight. SMS: 3 (controlled before-and-after study) Follow-up: independent sample survey: 3 years; Longitudinal survey: 5 years (18 months after intervention) Results program goal: No significant changes in BMI in both surveys
165
Study
Sample characteristics
Intervention description
high school control=77.4% Setting and location: Montreal, Quebec, Canada Inclusion criteria: aged 18-65 years, living in St-Henri
club, educational material, print and electronic media campaigns, heart health fairs, a mailed intervention for healthy-weight regulation and community events. Duration: 4 years Each intervention was submitted to formative, implementation and impact evaluations. Pilot testing
Evaluation Results behavioural goals: Physical inactivity increased in both groups. No sign program effects in the independent sample survey, although physical inactivity increased more in the control group (borderline sign; p=0.063). Subgroup analyses: positive changes occurred primarily among females, younger subjects (18-34) and subjects with more education (high school or more) Results process: Awareness: 37.4% (9 months before the end of the implementation) Awareness tended to be higher for longerterm interventions, for those that were easy accessible, and for those that were available as part of other communities events. Participation was low: 2-3%
Donnely et al. (2003) USA [29]
N =74 sedentary, overweight and moderately obese adults Gender: N females = 43; N males = 31 Mean age: women: c-group = 21 (4); e-group = 24 (5) men: c-group = 24 (4); e-group = 22 (4) BMI: women: c-group = 29.3 (2.3); e-group = 28.7 (3.2) men: c-group = 29.0 (3.0); e-group = 29.7 (2.9) Ethnicity: 82% white SES: not reported Setting and location: USA/Kansas
Exercise intervention; exercise activities, exercise supervision of research personnel Duration: 16 months No pretest of intervention reported.
Effect evaluation (+ process); direct measurement of weight + SMS 5 (RCT). follow-up 16 months after baseline Results program goals: Men exercise group vs control: sign decreases in weight, BMI, and fat mass Women exercise group vs control: sign lower body weight, BMI, and fat mass Women control group: sign mean increases in MBI, weight and fat mass Results behavioural goals:
166
Study
Sample characteristics
Intervention description
Additional analyses (sub sample 44 participants): no sign differences between or within groups in total energy intake.
Nebraska Inclusion criteria: 17-35 years, overweight/moderately obese, BMI 25-34.9, met or exceed the 85th percentile for triceps skinfolds, sedentary Schmitz et al. (2003) USA [30]
N=60 women aged 30-50 yrs Gender: all women Mean age=41.8 (6.4) BMI: intervention=25.74 kg/m2; control=27.48 (5.61) kg/m2 Ethnicity: 90% white, 10% African American or Asian SES: 85% completed college Setting and location: Minnesota, USA Inclusion criteria: numerous inclusion criteria; self-reported BMI 20-35 kg/m2
Evaluation
Results process: Completed sessions: 90.3 % (men) and 89.6% (women) 15 weeks supervised strength training; twice weekly. 6 months unsupervised exercise; membership to the same exercise facility Duration: 15 weeks Pilot: Minnesota Obesity Center pilot
Effect evaluation (+ process); objective measurement of weight + SMS 4 (blocked RCT). Follow-up: 15 + 39 weeks Results program goals: 39 weeks: treatment group gained 0.89 kg more fat free mass (p=.009), lost 0.98 kg more in fat mass (p=.06), and lost 1.63% more in % body fat (p=.006) than control group No sign differences in weight loss or waist circumference attenuation Results behavioural goals: No sign changes in energy intake and physical activity
Dzator et al. (2004) Australia [31]
N= 137 couples in Perth Couples. Mean age=29.4 (8.2) BMI: control men=26.6 (3.9); control
Series of 6 modules, addressing nutrition and PA, and the benefits of a healthy lifestyle. Information about behavioural modification (barriers
Results process: 15 weeks: 92% of prescribed exercise sessions were completed. 6 months: 89% of prescribed exercise sessions were completed. Effect evaluation (+ process); direct measurement of weight + SMS 5 (RCT). Follow-up: 4 months + 1 year
167
Study
Slentz et al. (2004) USA [32]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
women= 24.4 (4.9); low level men=26.9 (4.2); low level women=24.6 (5.3); high level men=27.0 (3.7); high level women=23.2 (3.9) Ethnicity: not reported SES: Higher SES was overrepresented Setting and location: Perth, Australia Inclusion criteria: Perth couples cohabiting for the first time, not living together > 2 yrs, intending to reside in Perth for the length of the study and not planning a pregnancy during the time of the intervention, not having diseases such as heart disease, diabetes, and severe asthma.
and benefits, goal setting, time, and stress management) 2 interventions: 1) mainly mail-outs (low-level); introductory group workshop + modules by mail; 2) combining mail-outs with interactive group sessions (high level); Duration: 16 weeks No pretest reported
Results behavioural goals: No sign differences in BMI between the groups at 4 and 12 months follow-up
N=120 sedentary, overweight adults Gender= 55 (female)/65 (male) Mean age = 52.8 (SD=6.4) years BMI: 29.7 (3.2) Ethnicity: 78.3% white SES: not reported Setting and location: USA/ Durham NC (and surrounding communities) Inclusion criteria: 40-65 yrs, sedentary, BMI 25-35, mildmoderate lipid abnormalities, nondiabetic, non-hypertensive.
Studies of Targeted Risk Reduction Interventions through Defined Exercise 3 groups: 1) high amount/vigorous intensity; 2) low amount/ vigorous intensity; 3) low amount/moderate intensity. Encouraged to maintain body weight. Exercise session with direct supervision Duration: 8 months No pretest of intervention reported.
Results behavioural goals: Diets improved up to 4 and 12 months, mainly in the interactive group. Sign differences between groups for total fat, saturated fat, F&V, and exercise days (at 4 months). No sign differences in F&V and exercise days at 12 months. Results process: Low level: 96% attendance High level: 94% attendance first workshop, 89% second workshop, 79% attendance final workshop.
Effect evaluation; direct measurement of weight + SMS: 5 (RCT). follow-up 8 months after baseline Results program goals: Group 1 lost sign more body weight and fat mass than group 3, group 2 and the control group. Group 2 and 3 had sign greater improvements than the controls, but were not different from each other. Results behavioural goals: Not reported
168
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Jenum et al. (2006) Norway [33]
N= 1766 low-income adults (n intervention=890; n control=876) Gender: % women=56% Mean age=49 yrs BMI men intervention=27.5 (4.3); BMI women intervention=26.8 (4.8); BMI men control=27.0 (3.9); BMI women control=26.0 (4.6) Ethnicity: 18% non-western origin SES: yrs of education: intervention=11.6 (3.9); control=12.5 (3.8) sign different Setting and location: Olso, Norway Inclusion criteria: adults 30-67 yrs, living in Romsas
Low-cost community-based intervention Set of theory-based activities, tailored toward groups with different psychosocial readiness for change; use of specially designed leaflets, reminders of health benefits of using stairs, local meetings, stands, mass media communication activities, individual counselling, walking groups, group sessions Duration: 3 years No pretest reported
Effect evaluation; Objective measure of weight; SMS score 3 (Pseudo-experimental cohort design) Follow-up: 3 years Results program goals: The net proportion increased body mass was sign lower in the intervention district; overall (14.2%, p<.001), and across subgroups (27.5% for non-western immigrants, p=.001). Sign interaction district/sex and district/age (differences most marked in men and participants > 50 yrs). Results behavioural goals: Sign net reduction in subjects reporting no heavy activity in favour of the intervention district of 8.1%. Sign net increase of heavy activity (9.5%).
Levitsky et al. (2006) USA [34]
N study 1=26 female freshman aged 18-21 yrs N study 2=32 female freshman aged 18 yrs or more Gender: all women Mean age: not reported Mean weight: study 1= 62.5 kg (10.2) study 2= 62.0 kg (8.6) Ethnicity: not reported SES: freshman Setting and location: New York, USA Inclusion criteria: study 1: age 18-
Tissue Monitoring System (TMS); an algorithm that estimates changes in body tissue from a series of daily weight measures (7 days). Basic nutritional information, incl instructions to eat 3 meals/day and to avoid snacks. It provides feedback of changes (study 1), basis for estimating how much they would have to change their intake/expenditure to maintain weight (Study 2). Study 1: participants received the slope (+ instructions on how to interpret) of
Two independent studies; effect studies; objective measure (baseline and follow-up) and subjective measure (daily weighing); SMS 5 (both studies) Follow-up: 10 weeks Results program goals: Untreated controls: weight gain study 1=3.1 kg (0.51; p< .01) weight gain study 2= 2.0 kg (0.65; p< .01) E-groups: weight gain study 1=0.1 kg (0.99; not sign) weight loss study 2= 0.82 kg (0.56; not sign) Study 1: difference in change in weight
169
Study
Schuit et al. (2006) The Netherlands [35]
Hivert et al. (2007) Canada [36]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
21 years, freshman at Cornell University study 2: age ≥ 18 yrs, freshman at Cornell University
the linear line as an indicator of whether or not they were gaining or losing weight. Study 2: the difference between body mass (day 1) and Day 7 was estimated and converted to calories by multiplying the differences by 7700 kcal/kg. Duration: 12 weeks No pretest reported Name: Hartslag Limburg Intervention: a total of 790 interventions, of which 590 major interventions (193 diet, 361 PA, and 9 antismoking); examples: computer-tailored nutrition education, nutrition education tours in supermarkets, public-private collaboration with the retail sector, tv programs, food labelling, smokefree areas, creating walking and bicycling clubs, walking and cycling campaigns, stop-smoking campaign, commercials on local TV and radio, newspaper articles, and pamphlet distribution. Duration: 5 years
between the groups was sign (p=.001) Study 2: difference in change in weight between the groups was sign (p<.01)
Small group, seminars-based educational and behavioural intervention. Seminars (45 min) every 2 weeks (first 2 months) and every month thereafter. Increasing knowledge, introducing behavioural modification methods (discussion
Effect and process evaluation; objective measure of weight + SMS 4 (blocked RCT). Follow-up: 3, 6, 12, 18 and 24 months
N= 3000 (intervention); 895 (control) Gender: intervention males=1187; intervention females=1169; control males=349; control females=409 Mean age: 51 years BMI: intervention males=26.3 (3.3); intervention females=25.5 (4.1); control males=26.2 (3.3); control females=25.7 (4.0) Ethnicity: not reported SES: % low SES: intervention males=45%; intervention females=61%; control males=43%; control females=61% Setting and location: Maastricht, Limburg, the Netherlands Inclusion criteria: no specific criteria reported N=115 non-obese students (N intervention=58; N control=57) Gender: % females: 82% Mean age: intervention=19.9 (0.2); control=19.5 (0.2) BMI=22.4 Ethnicity: 93% Caucasian
Results behavioural goals: Not reported
Effect evaluation; objective measurement of weight. SMS: 2 Follow-up: 5 years Results program goals: Risk factors changed unfavourably in the reference group, whereas the changes were less pronounced or absent in the intervention group. Mean change between intervention and reference group was significantly different for BMI (men -0.36; women -0.25) and waist circumference (men -2.9 cm; women -2.1 cm)
Results program goals: Control group: weight gain E-group: weight loss
170
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
SES: students Setting and location: Quebec, Canada Inclusion criteria: full-time, first or second year student, having left parental home for less than 2 years, BMI between 18 and 30 kg/m2
on problem-solving, goal-setting and monitoring strategies), role models Duration: 2 years No pretest reported
Difference: 1.3 kg (p=.04) BMI: sign lower in intervention group (p=.01) Results behavioural goals: No sign differences PA and total caloric intake Results process: Attendance first year (>60%): 53% Attendance second year (>60%): 26%
Salyer et al. (2007) USA [37]
N=19 long-term heart transplant recipients Gender: % males=84% Mean age=56.9 yrs Mean weight: intervention=98.3 kg; control=102.1 kg p=.05 Ethnicity: 74% White SES: N high school=10 Setting and location: Virginia, USA Inclusion criteria: patients who 1) ≥ 18 years at the time of transplantation; 2) overweight (BMI 25-29.9) or obese (≥30); 3) taking a stable antihypertensive and anticholesterol drug regimen for at least 3 months before enrolment; 4) were taking ≤ 10 mg of corticosteroids/day as part of their maintenance immunosuppressive therapy regimen
Structured community-based commercial weight management program. Nutritious food plan (“points” system and daily total points intake, food guides, education on food labels), an exercise plan, a behavioural support plan, group support, maintenance program, group meetings (weigh-in, motivational lesson, group discussions) Duration: 6 months No pretest reported
Effect and process evaluation; objective measure of weight; SMS 4 (block randomization). Follow-up: 6 months Results program goals: Sign difference in weight: control=100.5 kg vs intervention=95.6 kg (p=.047) Mean (unadjusted) weight loss: control=1.8 kg; treatment=4.5 kg sign (p=.04) Results behavioural goals: Not reported Results process: Attendance meetings: 92% Program is acceptable or better: 100% Group meetings: beneficial in managing weight loss
171
Table 3.5 Interventions in health care setting (development and implementation)
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environment goals
Theoretical framework
Implementation goals
Family Heart Study Group (1994) UK [39]
Decrease cardiovascular risk factors
Changing lifestyle (smoking, weight, healthy eating, alcohol consumption, and exercise)
Awareness, knowledge
socio-cultural (screening of all family members)
NR
Linkage group: National Heart and Lung Institute, London; University of Southampton and Clinical Epidemiology; University of London; London School of Hygiene and Tropical Medicine Wolfson Research Laboratories; University of Birmingham; United Medical and Dental Schools of Guy’s and Thomas’s Hospitals; University of Manchester. Family Heart Study nurses, participating family health services. Empowerment: nurses were recruited locally and trained
172
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environment goals
Theoretical framework
Andersen et al. (1999) USA [40]
Short- and longterm changes in body weight, body composition, cardiovascular risk profiles and physical fitness (at 16 weeks and 1 year)
Adopting and maintaining physical activity as part of one’s overall lifestyle
Changes in mood (Beck Depression Inventory). Social support, attitudes.
NR
NR
Riebe et al. (2003) USA [41]
Moderate weight loss and improve health
Increasing physical activity, decreasing dietary fat without increasing carbohydrates, increasing F&V intake
Increase awareness, knowledge, attitudes, social support
NR
Transtheoretical Model of Behavioural change (motivational and behavioural strategies)
Implementation goals centrally. Formative evaluation: NR Linkage group: John Hopkins University School of Medicine, Baltimore (Division of Geriatric Medicine and Gerontology & Dept. of Medicine), University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia (Dept. of Psychiatry), Children’s Hospital of Philadelphia, Caprini College, Radnor (Dept. of Sports Science). Formative evaluation: NR Multidisciplinary program: leaders of each group component (behaviour, healthy eating, exercise): development of program components,
173
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environment goals
Theoretical framework
Jackson et al. (2007) UK [42]
Weight management
Increase healthy eating and physical activity
Goal setting, awareness, social support, knowledge
Work together with partner to achieve the goals. Socio-cultural environment (involvement of partner)
Intervention was based on the Jane Felgens ‘I2E2’ model
McConnon et al. (2007) UK [43]
Obesity management/ weight control
Promote behaviour change in terms of dietary and physical activity patterns.
Increase knowledge, awareness, social support. Cognitive mediators were not explicitly reported.
Socio-cultural (Internet at home, influence on family members)
NR
Implementation goals discussion program progress/challenge s/integration content Linkage group: University of Road Island, University of Hawaii, leaders of group components Formative evaluation: NR Linkage group: University of Leeds; Castleford and Normanton District Hospital; New Southgate Surgery, Wakefield. Formative evaluation: NR Linkage group: University of Surrey, UK; University of Leeds, UK; University of York, UK Formative evaluation: see pilot test
174
Table 3.6 Interventions in health care setting (effectiveness)
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Family Heart Study Group (1994) UK [39]
N=12472 men with their partners Gender: N men=7460; n women=5012 Mean age: men=51.5; women=49 BMI: not reported Ethnicity: not reported SES: not reported Setting and location: UK Inclusion criteria: men aged 40-59 yrs
Nurse-led cardiovascular screening and lifestyle intervention in GP using a family centered approach: 1,5-hour screening + risk-related advice; pamphlets. Duration: 1 year No pretest reported.
Effect evaluation; direct measurement of weight + SMS 4 (cluster RCT). Follow-up: according to degree of risk
Andersen et al. (1999) USA [40]
N=40 obese women Gender: All women Mean age=42.9 years (range: 21-60 y) 2 BMI=32.9 kg/m Ethnicity: 70% non-Hispanic white; 25% non-Hispanic black; 5% Mexican-American SES: not reported Setting and location: Philadelphia, USA Inclusion criteria: obese, female, without bulimia nervosa, binge eating disorder, significant depression or other psychiatric disturbances
2 groups: 1) diet + structured aerobic exercise (3 step aerobic classes), developing a long-term individualized program of structured aerobic exercise; 2) diet + moderate lifestyle activity (moderate-intensity physical activity of 30 minutes per day on most days of the week), group meetings. Duration: 16 weeks. All participants were provided the same dietary intervention (self-selected, low-fat, low-calorie diet of 1200 kcal/day) No pretest of intervention reported.
Results program goals: Weight (intervention group) was lower by an average 1 kg compared with control groups (no sign stated). Proportion of patients with high BMI was lower in the intervention than in the control groups (no sign stated). BMI was lower in intervention group compared with control group (about 0.4) in both men and women. Results behavioural goals: Not reported Effect evaluation; direct measurement of weight; SMS: 5 (RCT); follow-up 16 weeks and 1 year after baseline Results program goals: Results 16-week treatment: Mean (SD) weight loss: 1) aerobic group=8.3 (3.8) kg 2) lifestyle group=7.9 (4.2) kg (within groups, p<.001; between groups, P=.08). The aerobic group lost sign less fat-free mass (0.5 kg) than the lifestyle group (1.4 kg; p=.03) Sign lower serum triglyceride levels and total cholesterol levels, but no differences between groups. Results 1 year follow-up:
175
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation Weight regain: aerobic group=1.6 kg, lifestyle group=0.08 kg (p=.06) Results behavioural goals & cognitive mediators: Aerobic group: mean attendance = 87.7% Lifestyle group: increased daily activity by 28% No sign differences on the BDI
Riebe et al. (2003) USA [41]
N=144 overweight and obese adults Gender: % females= 87% Mean age = 50.2 BMI=32.5 Ethnicity: 97% Caucasian SES: 68% post graduate or college graduate degree Setting and location: USA Inclusion criteria: moderately overweight adults, BMI between 2740, without cancer, type 1 diabetes, eating disorder or depression.
Clinical weight management intervention program Two phases: 1) intensive, 3 month phase (two 2-h group sessions each week); 2) 3-month tapering phase (decrease of amount and frequency of clinical contact) Three components: 1) exercise treatment (additional exercise outside the program) 2) dietary intervention (educational information, food records); 3) behavioural component (stage based, classes delivered by clinical psychology graduate students) Duration: 6 months No pretest of intervention reported.
Effect and process; direct measurement of weight; SMS: 2 follow-up 3 and 6 months after baseline Results program goals: 3 months: Sign decreases in weight, % body fat, BMI, sign increase in VO2max. 6 months: changes maintained with weight (18% lost ≥10%) further improving. Results behavioural goals: 3 months: Sign decreases in total cholesterol, LDL-C, total caloric intake, % of energy intake from dietary fat. 6 months: changes maintained with total cholesterol, and LDL-C further improving. No change in intake of F&V. Results process: Attendance sessions intensive phase: 19.2 sessions Attendance sessions (8) tapering phase: 4.1 sessions
176
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Jackson et al. (2007) UK [42]
N=89 patients Gender: % females=70% Mean age=55.83 (13.83) BMI=37.39 (5.85) Ethnicity: not reported SES: not reported Setting and location: UK Inclusion criteria: BMI > 30, at risk of associated long-term conditions (e.g. diabetes)
A specialist health visitor-led weight management intervention 4 key elements of change: 1) inspiration; shared goal setting, reflection, problem-solving, positive affirmation and reinforcement. Planning realistic goals for healthy eating and PA. 2) infrastructure (system through which the goals are achieved); specialist health visitor-led clinic, patient data collection, discussion of progress. 3) education; information about healthy eating, PA and other factors that contribute to weight loss. 4) evidence of progress; feedback of clinical outcome measures; positive framed goals; specific outcome goals; encouragement to bring partners to appointments Duration: 12 months No pretest
Effect and process evaluation; objective measure of weight + SMS 2 (prospective before-and-after study) Follow-up: week 13, 27 and 52
Internet-based weight control intervention; website provided personalized advice, tools and information, self-report of progress, personal behaviour change goals.
Effect- and process evaluation; Objective measure of weight + SMS 5 (RCT). Follow-up: 6 + 12 months
McConnon et al. (2007) UK [43]
N=221; N internet group=111; N usual care=110 Gender: % female=77% Mean age=45.8 (10.6) yrs responders in the control group
Results program goals: Mean body weight and BMI sign decreased over time. Results behavioural goals: Mean self-reported weekly consumption of cakes, desserts and snacks sign decreased and F&V sign increased. Results process: Participants found the intervention acceptable both in terms of content and delivery. Recording and receiving feedback: very useful. Meal plans + leaflets: useful Satisfied with the frequency of clinic visits. Quality of the participant/specialist health visitor relationship appeared fundamental to the success of the intervention. The friendly, enthusiastic interpersonal style of the specialist and the supportive, unhurried and relaxed milieu was very important.
Results program goals:
177
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
were sign younger than the Internet group BMI=34.4 (31.9-38.7) Ethnicity: 95% White SES: not reported Setting and location: Leeds, UK Inclusion criteria: BMI ≥ 30, 18-65 yrs, able to access the Internet at least once/week, able to read and write in English
Automatic generic emails for irregular visits. Duration: 12 months The website and questionnaires were piloted in a sample of overweight University staff. Results were used to inform the final version of the website.
Both groups lost a sign amount of weight over time, but no sign differences in weight change between the groups at 12 months. Results behavioural goals: No sign differences in self-rated PA and dietary habits between the 2 groups at 12 months. Results process: Use of website 53% (6 months) 29% (12 months) No sign correlation between the number of logons and weight loss. 6 months: 63% (very) easy to use; 78% (very) clear
178
Table 3.7 Interventions for ethnic minorities (development and implementation)
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Howard-Pitney et al. (1997) USA [44]
Reduction of cardiovascular risk factors
Reduce dietary fat intake
Not explicitly reported. Results are described. Increase nutrition knowledge, attitudes and selfefficacy. Goalsetting
Yanek et al. (2001) USA [45]
Reduce cardiovascular risk
30 min or more exercise 5-7 days/week, 5 servings F&V every day, 25 g fibre/day, fat consumption ≤40 g/day, 12001800 kcal per day, sodium intake ≤2400 mg/day, smoking cessation
Enhance selfefficacy, social support, attitudes, knowledge, awareness
Environmental goals NR
Theoretical framework Principles of adult learning and social learning theory
Assure strong support and incorporation into the social environment of women (Socio-cultural (family, friends))
Community action and Social marketing model. SI: standard behavioural model based on standard group methods; Sessions based on Social Learning Theory
Implementation goals Linkage group: Stanford University School of Medicine, California; the Santa Clara County Expanded Food and Nutrition Program. Formative evaluation: NR Linkage group: John Hopkins School of Medicine, Baltimore; John Hopkins University Bloomberg School of Public Health; National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Atlanta. VIP: recruitment and dissemination process described in detail. Post-study focus groups and indepth interviews were conducted Empowerment: partnership between community members and investigators. Lay leaders were
179
Study
Hall et al. (2003) USA [46]
Program goals
Decrease body weight and BMI
Behavioural goals
Reduce total fat intake to 20% or less of total energy, reduce saturated fatty acids and cholesterol, increase fruit, vegetables and wholegrain
Cognitive goals
Attitudes, knowledge, social influence
Environmental goals
Socio-cultural: family members were invited to selected sessions
Theoretical framework
NR
Implementation goals designated to assist with the project and completed 4 hours of formal training. Formative evaluation: a Community Expert Panel was formed to review and further refine the interventions. community ownership Linkage group: National Cancer Institute; National Heart, Lung, and Blood Institute; 3 clinical Centers (Emory University, Atlanta; University of Miami; University of Alabama); Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle Formative evaluation: NR
180
Table 3.8 Interventions for ethnic minorities (effectiveness)
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Howard-Pitney et al. (1997) USA [44]
N=351 low-literacy, low-income adults; N intervention=183; N control=168 Gender: 85% women Mean age: 31 yrs BMI: intervention=29.7 (2.8); control=27.2 (1.7) Ethnicity: % Hispanic; intervention=58%; control=59% SES: % 12 yrs or less: intervention=78%; control=76% Setting and location: California, USA Inclusion criteria: not reported
Stanford Nutrition Action Program (SNAP) Classroom-based; 90 min sessions taught by nutrition health educators, organised into lessons; interactive learning with few written materials; culturally appropriate to majority of Hispanic women; low-fat recipes, food tasting, demonstrations, behavioural goal setting. Group activities, interactive discussions skill building tasks. Followed by 12 weeks maintenance: telephone/mail contact every 2 weeks to provide support and encouragement. Duration: 18 weeks No pretest reported.
Effect evaluation; Objective measure of weight; SMS 4 (cluster RCT) Follow-up: 6 + 18 weeks
N=529 women in 16 churches; N SI=188; N SP=267; N SH=74 Gender: all women Mean age: SP=53.6; SI=51.9; SH=53.9 BMI: SP+SI=32.6 (7); SH=31.7 (8) Ethnicity: African American SES: most had completed high school Setting and location: Baltimore, MD, USA Inclusion criteria: African American women aged ≥40, regularly attending Inner city churches in
Project Joy 3 interventions: 1) standard behavioural intervention (SI); weekly sessions (weigh-in, group discussion, nutrition education module, 30 min moderate intensity aerobic activity); 2) Spiritual intervention (SP); same as 1 + spiritual and church cultural component (group prayers, health messages enriched with scripture, PA conducted with gospel music or praise or worship dance); 3) selfhelp control intervention (SH); self-
Effect and process evaluation; Objective measure of weight; SMS 4 (Cluster RCT) Follow-up: 1 year
Yanek et al. (2001) USA [45]
Results program goals: No sign differences Results behavioural goals: Sign differences for energy from total fat and energy from saturated fat (at 6 weeks). No sign differences at 18 weeks. Results cognitive mediators: Sign greater improvements in nutrition knowledge, attitudes, and self-efficacy in SNAP group than the control group
Results program goals: Mean change intervention (SI+SP) vs control (SH): BMI: -1.1 (0.42) vs 0.14 (0.09) (sign) Results behavioural goals: Diet: The prevalence of achieving the behavioural goals sign improved from baseline to follow-up in the intervention
181
Study
Hall et al. (2003) USA [46]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Baltimore, not pregnant or planning to become pregnant in the coming year. More medical exclusion criteria. Inclusion criteria churches: known interest and participation in local activities, 80% African American congregation, average Sunday attendance at least 150 individuals, no currently active program in weight control, exercise or smoking cessation
help interventions, received all Project Joy materials + American Heart Association guidelines, hotline number for consultation Duration: 1 year Pretest: Focus group interviews and in-depth interviews to determine what kinds of nutrition or PA interventions would be most appropriate. Questionnaires were tested. 1 church served as a pilot venue over a 20-week period.
groups. Except for PA. Sign mean change: energy intake, total fat. PA not reported
N= 2208 postmenopausal women in diverse ethnic and socio-economic backgrounds (N intervention=1325; N control=883) Gender: all women Mean age=60 yrs BMI: Intervention=28.7 (4.6); Control=29.1 (4.8) Ethnicity: 56% non-Hispanic White, 28% Black, 16% Hispanic SES: not reported Setting and location: Atlanta, Alabama and Miami, USA Inclusion criteria: postmenopausal women 50-79 yrs, consuming diet ≥ 36% total energy derived from fat, 165% above ideal body weight, special minority focused recruitment.
Women’s Health Trial: Feasibility Study in Minority Populations (WHT:FSMP) Low-fat diet, no emphasis on reduced energy intake, weight loss or exercise; groups led by research nutritionist, weekly sessions (initial 6 weeks, then monthly for 9 months, then quarterly); personal daily fat gram goal Duration: 6 months No pretest reported
Effect evaluation; objective measure of weight; SMS 5 (RCT) Follow-up: minimum 6 months and maximum 18 months (end of the study was the same for all participants)
Results process: SI attendance: average of 6.4 sessions SP attendance: average of 7.0 sessions
Results program goals: Intervention had an average weight loss of 1.8 kg, BMI decreased with 0.7. Sign different with control group. Mean BMI difference between baseline and 6 month follow-up: White=-0.6 Black=-0.6 Hispanic=-0.5 Results behavioural goals: The intervention group sign reduced reported intakes of total fat, saturated fat, cholesterol, and increased their intake of F&V, compare with the control group. Decrease in fat intake correlated directly
182
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation with a decrease in body weight. Results process: Dietary intervention sessions participation rates averaged from 70%-95%.
183
Table 3.9 Interventions for pregnant women (development and implementation)
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals NR
Theoretical framework NR
Clapp & Little (1995) USA [47]
Maternal weight gain prevention
Continuing a regular regimen of recreational exercise
No cognitive mediators included
Polley et al. (2002) USA [48]
Weight gain prevention/appropri ate weight gain during pregnancy
Olson et al. (2004) USA [49]
Preventing excessive gestational weight gain
Decreasing high fat foods, substituting with F&V, increasing walking and developing a more active lifestyle. Healthy eating and exercise during pregnancy
Knowledge, awareness, goalsetting
NR
NR
Awareness, knowledge, attitudes
NR
NR
Kinnunen et al. (2007) Finland [50]
Prevent excessive gestational weight gain
Increase PA: min 30 minutes of moderate-intensity of PA on 5 weekdays and min of 40 minutes of high-intensity PA 3x/week. Dietary goals: 1)
Knowledge, awareness, attitudes
NR
Counselling procedure was based on the behaviourally grounded model of Laitakari and Asikainen.
Implementation goals Linkage group: MetroHealth Medical Center, Case Western Reserve School of Medicine, Cleveland Formative evaluation: NR Linkage group: University of Pittsbrugh; Magee Womens Hospital Formative evaluation: NR Linkage group: Cornell University, New York; Research Institute Bassett Healthcare, New York. Formative evaluation: NR Linkage group: UKK Institute for Health Promotion Research, Tampere, Finland; Pirkanmaa Hospital District, Tampere; Georgetown University, Washington, DC;
184
Study
Program goals
Behavioural goals have a regular meal; 2) eat ≥ 5 portions (400 gr)/day in total of different kinds of vegetables, fruit and berries; 3) consume mostly high-fibre bread; 4) restrict intake of high-sugar snacks to ≤ 1 portion/day
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Implementation goals Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; Cancer Registry of Norway, Oslo; University of Tampere, Finland. Formative evaluation: NR
185
Table 3.10 Interventions for pregnant women (effectiveness)
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Clapp & Little (1995) USA [47]
N=79; N intervention=44; N control=35 Gender: all women Mean age: 31 (0.3) Weight (prior to pregnancy): Intervention=58.1 (1.0) kg; control=60.2 (1.2) kg Ethnicity: non-smoking White SES: mean yrs education: 17.3 yrs Setting and location: Ohio, USA Inclusion criteria: normal women with generally active lifestyles who also engaged in regular exercise at or above a basic condition level for the primary purpose of health and recreation for at least 6 months, who conceived and experienced a normal pregnancy.
Participants continued with same regular exercise as before pregnancy. Most continued at least 3 times/week for 30 min or more through pregnancy to 37th week. Duration: 37 weeks No pretest reported
Effect evaluation: objective measurement of health; SMS 3 Follow-up: 37 weeks
N=120 low-income pregnant women (N intervention=61; N control=59) Gender: all women Mean age=25.5 (4.8) BMI: Normal weight: Intervention=22.8 (1.9); control=22.5 (2.0) Overweight: Intervention=31.4 (6.0);
A stepped care behavioural intervention (delivered by masters + doctoral staff): Information on appropriate weight gain during pregnancy, exercise and healthy eating, newsletters, personalized graph of weight gain, additional individualized nutrition + behavioural counselling for women
Polley et al. (2002) USA [48]
Results program goals: Week 0-15: similar weight gain Week 15-23: sign less weight gain in intervention group Week 23-30: sign less weight gain in intervention group Week 30-37: sign less weight gain in intervention group total weight gain was sign less in the intervention group (13.0 kg vs. 16.3 kg) Results behavioural goals: Within intervention group: absolute exercise varied widely between individuals, but each individual tended to maintain the same weekly volume throughout. Most continued to exercise at least 3 times/week for 30 min or more. Effect evaluation; self-reported measure at last menstrual period, objective measure at follow-up + SMS 4. Follow-up: 8-weeks postpartum Results program goals: Sign reduction % normal weight women who exceed weight gain goal (33 vs 58%, p< .05).
186
Study
Olson et al. (2004) USA [49]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
control=34.1 (7.2) Ethnicity: 39% Black SES: 45% high school or less Setting and location: Pittsburgh, PA, USA Inclusion criteria: low-income women before 20 weeks gestation, not underweight, ≥ 18 yrs old, not having the first prenatal visit above 12 weeks gestation, no high-risk pregnancy
exceeding weight gain (structured behavioural goals) Duration: from prior to 20 weeks gestation – 8 weeks follow-up Strategies: behavioural intervention; individual counselling sessions (assessments, problem solving, behavioural techniques, goal setting) No pretest included/reported
No sign effects on average weight gain from pre-pregnancy to delivery. Non sign effect in the opposite direction among overweight women 59% intervention and 32% control gained more than recommended Weight gains were comparable between Black and White women
N= 560 healthy pregnant women with normal and overweight early pregnancy BMI (N intervention=179; N control=381) Gender: all women Mean age: 94% between 20-40 yrs BMI: Normal weight: Intervention=22.6; control=23.1 Overweight: Intervention=27.2; control=27.2 Ethnicity: 96% White SES: 185% or less beyond the poverty line 37.4% (intervention); 43.3% (control) Setting and location: New York, USA Inclusion criteria: pregnant women with normal and high BMI, ≥18 yrs old at delivery, no medical condition that might impact body weight, mentally competent, planned to
2 components: 1) clinical component; adaptation of the graphic design of the existing IOM gestational weight gain grid, a grid for determining early or pregnancy BMI, 2-hour program focusing on determining pre-pregnancy BMI, plotting gestational weight gain, and providing guidance to women that are gaining too little or too much. 2) patient education component; Health Checkbook containing weight gain and diet self-monitoring tools, tips for healthy eating and exercise in pregnancy; newsletters with postcards (to set behavioural goals). Duration: until delivery Pretest in focus groups with lowincome women.
Effect evaluation; objective measure of weight; prospective cohort design; SMS 3. Follow-up: 6 + 12 months postpartum
Results behavioural goals: Diet: no sign effects PA: changes in exercise levels were not related to treatment condition
Results program goals: Gestational weight gain: 14.10 (4.51; intervention); 14.80 (4.68; control); non sign % women gaining more than recommended: intervention 41%, control 45%; non sign Low-income women intervention group: sign reduced risk of excessive gestational weight gain (33% vs 52%) sign difference also seen in overweight and normal BMI groups No sign effect of intervention in high-income women % women retaining 2.27 kg or more at 1year postpartum (low income): 25% (intervention), 55% (control); sign Results behavioural goals:
187
Study
Sample characteristics
Intervention description
Not reported
delivery locally and keep infant, gave birth to live, singleton, term infant.
Kinnunen et al. (2007) Finland [50]
N=105 pregnant women in 6 maternity clinics (N intervention=49; N control=56) Gender: all women Mean age: intervention=27.6 (4.5); control=28.8 (4.1) sign different Pre-pregnancy BMI: intervention=23.7 (3.9); control=22.3 (2.1) sign different Ethnicity: not reported SES: % university education: intervention=23%; control=43% sign different Setting and location: Tampere, Finland Inclusion criteria: pregnant with no earlier deliveries, >18 yrs, not having diabetes type I or II, no twin pregnancy, no physical disability, no problematic pregnancy, no substance abuse, able to speak Finnish, not intended to change residence within 3 months
Evaluation
Process: Engagement in the intervention: 84% returned at least 1 postcard (78% set an appropriate goal), 65% returned 3 or more cards, 36% returned all 5 postcards. Individual counselling on diet and PA during 5 routine visits. Information on recommendations for total gestational weight gain; PA counselling: 1 primary counselling session (discussion of current leisure time PA, needs and opportunities), take-home leaflet, individual; weekly plan + 4 booster sessions (assessment of adherence, revision of plan) Dietary counselling: focus on 4 topics (see goals); 1 primary counselling session (current dietary habits, needs and opportunities), take-home leaflet, keep record of compliance to goals + 3 booster sessions Duration: 30 weeks No pretest reported. Present study might be seen as a pilot study.
Effect evaluation; Self-reported measure of pre-pregnancy weight + objective measure of weight during study; SMS 3 Follow-up: 36-37 weeks’ gestation Results program goals: No sign differences in weight gain Results behavioural goals: No sign effects on leisure time PA. Sign effects on high-fibre bread, adjusted intake of vegetables, fruit, and berries, and dietary fibre. Results process: Intervention group: 88% participated in all PA and dietary counselling sessions; 100% in the primary counselling sessions
188
Table 3.11 Interventions for (pre) menopausal women (development and implementation)
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Kuller et al. (2001) USA [51]
Prevention of rise in LDL cholesterol and weight gain
Lower dietary fat intake to 25% of daily calories, lower saturated fat intake to 7% of calories, lower dietary cholesterol to 100 mg/day, modest weight loss goal 515 lb, reduce daily caloric intake to 1300 kcal, increase PA to 1000-1500 kcal/week
Social support, knowledge, awareness, selfefficacy, attitudes
Simkin-Silverman et al. (2003) USA [52]
Prevention of weight gain and menopausalrelated increases in LDL-c
Lowering cholesterol and increase physical activity
Social support, knowledge, awareness, selfefficacy, attitudes
Environmental goals NR
Theoretical framework NR
NR
NR
Implementation goals Linkage group: University of Pittsburgh (Dept. of Epidemiology), Brown University School of medicine/the Miriam Hospital The intervention protocol was developed and implemented by doctoral-level psychologists and registered dieticians. Formative evaluation: NR Linkage group: University of Pittsburgh (Dept. of Epidemiology), Brown University School of medicine/the Miriam Hospital The intervention protocol was developed and implemented by doctoral-level psychologists and registered dieticians.
189
Study
Howard et al. (2006) USA [53]
Program goals
Effects on breast and colorectal cancer and cardiovascular disease; Prevention of weight gain; change in body weight
Behavioural goals
Reduce total dietary fat to 20% and increase fruit and vegetable consumptions (5 or more servings/day) and grain consumption (6 or more servings/day). Maintain usual energy intake
Cognitive goals
Increase social influence/support, awareness, knowledge, attitudes
Environmental goals NR
Theoretical framework NR
Implementation goals Formative evaluation: NR Linkage group: MedStar Research Institute, Washington; Harvard Medical School, Boston; Stanford School of Medicine, Stanford; Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle; University of California; University of North Carolina School of Medicine and Public Health; University of Iowa; University of Arizona; Wake Forest University School of Medicine. Formative evaluation: NR
190
Table 3.12 Interventions for (pre) menopausal women (effectiveness)
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Kuller et al. (2001) USA [51]
N = 535 premenopausal women Gender: all women Mean age = 47 (1.6) yrs BMI = 25 Mean LDL cholesterol = 115 mg/dL Ethnicity: 92% white SES: 49% college, 36% more than college education Setting and location: USA/Pennsylvania Inclusion criteria: 44-50 yrs
Women’s Healthy Lifestyle Project Behavioural dietary and physical activity program. Two phases: 1) group meetings (information on behavioural, dietary, or PA topic), homework assignments, modest weight loss goal (to prevent any weight gain above baseline), balanced low-fat/reduced-calorie meal plan, increase PA expenditure (1000-1500 kcal/week), ongoing consultation, monitoring diet and PA, written feedback. 2) additional behavioural skills, support, and motivation, group meetings, refresher programs (cooking demonstrations, low-fat taste panels, exercise classes, group walks, dance classes), individual or small-group consultations, smallgroup weight control programs. Duration: 5 years No pretest of intervention reported.
Effect evaluation; direct measurement of weight + SMS 5 (RCT). 2 groups: assessment only-group (N=275) + Lifestyle intervention group (N=260) follow-up 6, 18, 30, 42 and 54 months after baseline
Women’s Healthy Lifestyle Project Behavioural dietary and physical activity program. Two phases: 1) group meetings (information on behavioural, dietary, or PA topic), homework assignments, modest weight loss goal (to prevent any weight gain above baseline),
Effect evaluation; direct measurement of weight + SMS 5 (RCT). 2 groups: lifestyle group (N=260), control group (N=275) follow-up 6, 18, 30, 42 and 54 months after baseline
Simkin-Silverman et al. (2003) USA [52]
N=535 healthy, premenopausal women Gender: all women Mean age = 47 (1.6) yrs BMI = 25 Mean LDL cholesterol = 115 mg/dL Ethnicity: 92% white SES: 49% college, 36% more than
Results program goals: Increase LDL cholesterol: 3.5 mg/dL (egroup); 8.9 mg/dL (c-group) (p=.009) Comparison of the change LDL cholesterol: sign at each time point Weight: decrease 0.2 lb (e-group); increase 5.2 lb (c-group) (p=.000) Results behavioural goals: Saturated fat: sign lower at each time point in e-group Total fat: sign lower at each time point in egroup Dietary cholesterol: sign lower at each time point in e-group
Results program goals 54 months:
191
Study
Howard et al. (2006) USA [53]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
college education Setting and location: USA/Pennsylvania Inclusion criteria: 44-50 yrs, premenopausal, BMI 20-34, fasting total cholesterol 140-260 mg/dl, fasting LDL-c 80-160 mg/dl, fasting glucose levels < 140 mg/dl, diastolic blood pressure < 95 mm Hg
balanced low-fat/reduced-calorie meal plan, increase PA expenditure (1000-1500 kcal/week), ongoing consultation, monitoring diet and PA, written feedback. 2) additional behavioural skills, support, and motivation, group meetings, refresher programs (cooking demonstrations, low-fat taste panels, exercise classes, group walks, dance classes), individual or small-group consultations, smallgroup weight control programs. Duration: 5 years No pretest of intervention reported.
Weight gain prevention: 55% vs 26% at baseline or below (intervention vs control; p<.001) Mean weight change: 0.1 kg below baseline (intervention) vs 2.4 kg weight gain (control) Waist circumference: sign more decrease in intervention % body fat: sign more decrease in intervention
The Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial: group and individual sessions; intervention protocol (3 individual interviews); targeted message campaigns, personalized feedback; selfmonitoring dietary fat, F&V, and grain intake, contact by telephone every 6 months, annual clinical visits. Duration: 7 years Interviews were validated in a pilot study at 3 centers
Effect evaluation; objective measure of weight + SMS 5 (RCT). Follow-up: mean=7.5 yrs
N=48.835 postmenopausal women (n intervention=19.541; n control=29.294) Gender: all women Mean age=62.3 (6.9) BMI=29.1 (5.9) Ethnicity: % White=81.4% SES: % college degree or higher=38.1% Setting and location: USA Inclusion criteria: 50-79 yrs, postmenopausal, consuming a diet at baseline with fat intake of at least 32% of daily total calories.
Results behavioural goals: Intervention: sign more PA, eating fewer calories and less fat.
Results program goals: Intervention group lost sign weight in the first year and maintained lower weight than control women during an average 7.5 yrs of follow-up (difference 1 year: 1.9 kg, p<.001; 7.5 yrs: 0.4 kg, p<.01) Results behavioural goals: Sign changes in intervention group in all of the dietary components. Minor (non-sign) changes in control group. Differences in weight between the groups were sign related to reduction in % of energy as fat and increased total fiber
192
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation intake.
193
Table 3.13 Interventions for smoking cessation (development and implementation)
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals NR
Theoretical framework NR
Hall et al. (1992) USA [54]
Weight gain prevention
Use low fat diet, exercise 3 or more times a week at an aerobic level
Weight concerns (92% were concerned about gaining weight when they quit), awareness, knowledge, attitudes
Pirie et al. (1992) USA [55]
Weight control
Decrease caloric intake by 100-300 calories/day, gradually increase exercise
Maintain a positive attitude about weight gain, social support, skills, awareness
NR
Cognitive behaviour principles
Danielsson et al. (1999)
Prevent weight gain/improve
Very-low-energy diet (about 6.7
Mood, attitudes, knowledge, social
NR
NR
Implementation goals Linkage group: University of California; the Veterans Affairs Medical Center, San Francisco Empowerment: before beginning the intervention, therapists led at least 1 training group and observed other groups. Formative evaluation: NR Linkage group: School of Public Health & School of Medicine, University of Minnesota; the American Lung Association Empowerment: facilitators were trained by the American Lung Association to be group trainers. Formative evaluation: NR Linkage group: Obesity Unit,
194
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Sweden [56]
weight control
MJ/day)
support
Marcus et al. (1999) USA [57]
Reduce weight gain
Regular, vigorous exercise
Self-efficacy
NR
NR
Jonsdottir & Jonsdottir (2001) Iceland [58]
Suppressing weight gain
Increase physical activity
Self-efficacy
NR
NR
Perkins, et al. (2001) USA [59]
Prevent weight gain
Healthy diet
Decrease weight gain concerns, knowledge, mood, awareness, attitudes
NR
NR
Implementation goals Huddinge University Hospital, Huddinge; Karolinska Hospital, Stockholm; Pharmacia and Upjohn Consumer Healthcare, Heslingborg Formative evaluation: NR Linkage group: Center for Behavioural and Preventive Medicine, Rhode Island; The Miriam Hospital; Brown University School of Medicine, Rhode Island Formative evaluation: NR Linkage group: Health Care Centre, Reykjavik; University of Iceland, Reykjavik Formative evaluation: NR Linkage group: University of Pittsburgh School of Medicine; University of Pittsburgh Empowerment: therapists received intensive didactic
195
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Environmental goals
Theoretical framework
Spring et al. (2004) USA [60]
Suppress weight gain/ weight control
Diet: 150 kcal/day decrease Exercise: 30 min moderate exercise at least 5 days/week
Self-efficacy
Physical environment (prepackaged meals)
NR
Copeland et al. (2006) USA [61]
Weight change; prevention of weight gain
Change dietary intake, increase physical activity
Restructuring of attitudes about smoking and appetite/weight control, increase self-efficacy (skills acquisition). Decisional balance.
NR
Stages of change, cognitive behaviour therapy
Implementation goals training. Formative evaluation: NR Linkage group: University of Illinois, Chicago; Edward Hines, Jr. Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Formative evaluation: NR Linkage group: Louisiana State University; Pennington Biomedical Research Center Formative evaluation: NR
196
Table 3.14 Interventions for smoking cessation (effectiveness)
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Hall et al. (1992) USA [54]
N=158 smokers (N tailored intervention=53; N control=51; N standard treatment control=54) Gender: % female: tailored=77%; control=67%; standard=74% Mean age: tailored=40.68 (8.71); control=41.22 (8.96); standard=39.24 (8.92) Mean body weight: tailored=72.68 (17.72); control=69.23 (12.38); standard=67.65 (12.51) Ethnicity: 90% Caucasian SES: not reported Setting and location: San Francisco, USA Inclusion criteria: smokers, smoke at least 10 cigarettes/day in past week or be at least 10% above ideal weight
Smoking treatment program. 3 weight gain prevention interventions: 1) tailored intervention; weight gain prevention sessions, daily monitoring, use low fat diet, individualized exercise plan, behavioural self-management of eating; 2) non-tailored; weight gain prevention sessions, no attempt to individualize diet or exercise or behavioural components; 3) standard assessment at week 6 only, information pack on good nutrition and exercise. Duration: 6 weeks Strategies: behavioural selfmanagement techniques No pretest reported
Effect evaluation; objective measure of weight + SMS 5 (RCT). Follow-up: week 6, 12, 26 and 52
N=417 women smokers 4 groups: 1) standard smoking cessation program (N=103); 2) program + nicotine gum (N=108); 3) program + behavioural weight control (N=108); 4) program + nicotine gum+ behavioural weight control (N=98) Gender: all women Mean age: group 1= 42.3; 2= 44.0; 3= 42.9; 4= 43.4 BMI: 1=23.7; 2= 24.2; 3= 24.5;
Freedom from Smoking (FFS) program + behavioural weight control program FFS: 8 sessions (social support, development of cognitive behavioural skills). Behavioural weight control program: calorie counters, food diaries Duration: 8 weeks No pretest reported
Effect evaluation; objective measure of weight + SMS 5 (RCT). Follow-up: 6 + 12 months
Pirie et al. (1992) USA [55]
Results program goal: No sign differences among treatment conditions on weight change at week 6 or week 52 Differences between abstinent and smoking subjects were not consistent across the 3 conditions Results behavioural goals: Week 6: subjects in the tailored group ate sign fewer calories than those in the control group and the standard group No sign effect for activity levels
Results program goals: No sign differences in weight gain among abstainers within each treatment group at 12 months follow-up. Results behavioural goals + cognitive mediators: Not reported
197
Study
Sample characteristics
Intervention description
4=24.0 Ethnicity: not reported SES: % college graduates: 1=31.3%; 2=24.1; 3=27.8; 4=20.6 Setting and location: Minneapolis, USA Inclusion criteria: women aged 2064 yrs, wanted to quit smoking and maintain weight Danielsson et al. (1999) Sweden [56]
Marcus et al. (1999) USA [57]
Evaluation Results process: Meeting attendance: averaging 7.3 of 8 meetings
N=287 female smokers (N intervention=137; N control=150) Gender: all women Mean age: intervention=46.9 (7.0); control=46.8 (6.9) BMI: intervention=26.7 (2.2); control=26.9 (2.3) Ethnicity: not reported SES: not reported Setting and location: Sweden Inclusion criteria: female smokers aged 30-60 yrs who want to stop smoking and maintain their body weight, BMI 23-31, smoke at least 10 cigarettes/day for at least 3 yrs, have made at least 1 serious attempt to stop and restarted because of weight gain.
Combination of a standard smoking cessation program and a behavioural weight control program (very low diet); 11 sessions, incl 3 group sessions with a dietician and standardized written info (techniques for stopping smoking and providing support for weight control) Duration: 16 weeks Focus group interviews among 25 female smokers to describe their problems with weight control while attempting to stop smoking
N=281 women; N exercise=134; N control=147 Gender: all women Mean age exercise=40.7 (9.1);
Commit to Quit Study Group-based cognitive behavioural smoking cessation program + exercise intervention; 3
Effect evaluation; objective measure of weight; open, randomized study; SMS 5. Follow-up: 16 weeks + 12 months Results program goals: 16 weeks: diet group -2.1 kg; Control + 1.6 kg (p<0.001) 1 year: no sign difference in weight gain Results behavioural goals: 75% reported total compliance with the very low energy diet during the first period. Weeks 6-8: 31% compliance Weeks 12-14: 18% compliance Results cognitive mediators: Diet group: highest score after 1 week Control group: highest score after 2 weeks Sign lower score diet group than control group in week 2, 3 and 4. Effect evaluation; objective measurement of weight. SMS: 5 (RCT) Follow-up: 8, 20, 60 weeks
198
Study
Jonsdottir & Jonsdottir (2001) Iceland [58]
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
control=39.7 (8.8) BMI: exercise=26.1 (5.2); control=24.8 (4.7) sign different Ethnicity: not reported SES: years of education =13.8 (2.1) Setting and location: Rhode Island; USA Inclusion criteria: healthy, sedentary women, aged 18-65 yrs, regularly smoked ≥ cigarettes/day for at least 3 yrs, exercised lass than 2/week for at least 6 months
sessions/week, supervised by exercise specialist; vigorous aerobic exercise Duration: 12 weeks No pretest reported
Results program goals: Quitters gained sign more weight than nonquitters after 2, 8, 20 and 60 weeks. Only in abstinent women: exercise participants gained sign less weight at 8 weeks, but difference was not sign at 20 and 60 weeks
N=67 (N intervention 1=34; N intervention 2=33) Gender: % females=49% sign more women in intervention 1 Mean age intervention 1=43.5 (11.9); Mean age intervention 2=39.3 (9.0) BMI: not reported Ethnicity: not reported SES: not reported Setting and location: Reykjavik, Iceland Inclusion criteria: participants selfreferred
Intervention 1: usual intervention/control; NRT, health education, behavioural modification, counselling. Intervention 2: same as 1 added with an exercise specialist supervised exercise program 3x/week (40-80 min) during 2 months and following 4 months without exercise specialist; aerobic training Duration: 1 year The procedure of the study was based in part on a smoking cessation program that has been developed before.
Results behavioural goals: Not reported Results process: Attendance: Control: 72% of smoking cessation sessions; 69% of contact sessions Exercise: 69.9% of smoking cessation sessions; 67.3% of exercise training sessions Effect evaluation; Objective + self-reported measurement of weight; SMS 2 (controlled before and after design) Follow-up: 1 year Results program goals: 12 months post-quit weight gain: Intervention 1) 3.0 (3.9) kg Intervention 2) 5.0 (3.8) kg non sign Results behavioural goals: Not reported
199
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Perkins, et al. (2001) USA [59]
N=219 women smokers (N weight control=72; N CBT=72; N standard=75) Gender: all women Mean age: weight control=45.7 (10.4); CBT=44.3 (9.5); standard=43.6 (10.0) BMI: weight control=25.6 (5.4); CBT=25.8 (4.7); standard=25.5 (4.7) Ethnicity: not reported SES: % college graduate: weight control=51.4%; CBT=43%; standard=46.7% Setting and location: Pennsylvania, USA Inclusion criteria: women, 18-65 yrs, smoking at least 10 cigarettes/day, free of any major health problem or illicit drug use, sign interested in quitting smoking, endorsing concerns about weight gain after quitting.
CBT smoking cessation counselling; 10 group sessions. 3 adjunct treatments accompanying group smoking cessation counselling: 1) behavioural weight control to prevent weight gain. Daily energy goals, self-monitoring daily food intake in diary, graphing their weight on a chart, self-monitoring and stimulus control; 2) cognitive behavioural therapy (CBT) to reduce weight concern. Promote acceptance of and reduce concerns about modest weight gain, selfmonitor negative thoughts, promote health benefits, reducing dietary restraint, improving body image, discouraging dieting, encourage moderate consumption of healthy foods; 3) standard counselling alone, weight gain not addressed. Duration: 7 weeks No pretest reported
Effect evaluation; objective measure of weight + SMS 4 (cluster RCT). Follow-up: 6 + 12 months
Spring et al. (2004) USA [60]
N=315 female regular smokers 3 groups: 1) early diet (N=104); 2) late diet (N=104); 3) control
Behavioural smoking cessation treatment + behavioural weight control intervention (diet and
Results program goals: Weight gain: weight control= 5.4 (3.3) kg; CBT=2.5 (4.2) kg; standard=7.7 (4.7) kg weight control, CBT < standard Results behavioural goals: Not reported Results cognitive mediators: Knowledge: Weight control: mean group improvement relevant to: weight control=1.1; CBT=0.5; smoking=0.5 CBT: mean group improvement relevant to: weight control=0.0; CBT=1.6; smoking=0.8 Standard: mean group improvement relevant to: weight control=0.1; CBT=0.4; smoking=0.5 weight control and CBT groups increased their knowledge of info specific to their treatment condition more than they increased knowledge of any other info Weight concern: No sign differences between groups. Process: Mean attendance: 76% (CBT), 81% (weight control), 77% (standard); non sign Effect evaluation; objective measure of weight + SMS 5 (RCT). Follow-up: 9 months
200
Study
Copeland et al. (2006) USA [61]
Sample characteristics
Intervention description
(N=107) Gender: all women Mean age: 1) 41.45 (9.80); 2) 43.20 (9.81); 3) 43.39 (11.28) BMI: 1) 27.23 (4.99); 2) 28.26 (5.95); 3) 26.80 (5.44) Ethnicity: 66% White, 31% African American SES: not reported Setting and location: University of Illinois; Finch University of Health Sciences; Hines Veterans Affairs Medical Center; USA Inclusion criteria: women aged 2075 yrs, smoking ≥ 10 cigarettes/day for last year
exercise during (first/last) 8 weeks cessation treatment; pre-packaged meals, supplemented with fruits and vegetables; encouraged to do 30 min moderate exercise at least 5 days/week Duration: 16 weeks No pretest reported
N=79 weight-concerned female smokers Gender: all women Mean age=36.5 (8.1) BMI=24.5 (4.7) Ethnicity: % Caucasian=89.5 SES: not reported Setting and location: USA Inclusion criteria: female smoker, ≥10 cigarettes/day for at least 1
Evaluation Results program goals: Weight change: ED showed sign less weight gain than control at visit 7, but was lost over time. Early diet: 7.57 (8.24) kg Late diet: 4.88 (7.06) kg Control: 6.20 (3.02) kg No sign difference in weight gain between late diet and control at 9 months. Results behavioural goals: Not reported Results cognitive mediators: Individual differences in weight concern were not predictive of weight change. Self-efficacy regarding smoking cessation did not vary across time and did not differ by group.
2-week smoking cessation program; 6 follow-up relapse prevention sessions + dietary and weightcontrol intervention (group/tailored). Multidisciplinary teams led the sessions. Clinical psychology component (cognitive behavioural treatment for weight management), registered dietician component (counselling, strategies), exercise
Results process: Average % of missed sessions: 13.2% LD; 15.9% control; 20.4% ED (sign differences between ED and control) Effect evaluation; objective measure of weight; SMS 5 (RCT). Follow-up: 3 + 6 months Results program goals: Differences in weight gain between groups are not sign. Results behavioural goals: Not reported
201
Study
Sample characteristics
Intervention description
year, BMI > 18, carbo monoxide level ≥ 10ppm
physiology component. Duration: 38 weeks posttreatment No pretest reported.
Evaluation
202
Table 3.15 Interventions for people with intellectual disabilities (development and implementation)
Study
Program goals
Behavioural goals
Cognitive goals
Rimmer et al. (2004) USA [62]
Maintain optimal cardiovascular health
Increase physical activity
Self-efficacy
Chapman et al. (2005) UK [63]
Reduce obesity
Improve healthy living
Attitudes, selfefficacy, knowledge
Environmental goals NR
Theoretical framework NR
Sharing of the Fighting Fit report with all involved, including the person’s GP and care manager. (Socio-cultural (GP and care manager))
NR
Implementation goals Linkage group: University of Illinois, Chicago Formative evaluation: NR Linkage group: Manchester Learning Disability Partnership; the Manchester Metropolitan University Formative evaluation: NR
203
Table 3.16 Interventions for people with intellectual disabilities (effectiveness) Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Rimmer et al. (2004) USA [62]
N=52 sedentary adults with Down’s syndrome (N intervention=30; N control=22) Gender: 56% female Mean age=39.4 yrs BMI: 69% BMI > 30 kg/m2; BMI intervention=35.2 (8.7); BMI control=33.9 (7.6) Ethnicity: 54% white SES: not reported Setting and location: Chicago, USA Inclusion criteria: age 30-70 yrs, Down’s syndrome, sedentary for the past year or longer, reside within a 1-hour commute of the intervention site, written permission from primary care physician, able to understand instructions and complete all testing
Exercise training program: 30 min cardiovascular exercise and 15 min of strength exercise, 3 days for 12 weeks, supervised by 1 registered clinical exercise physiologist and 2 assistants Duration: 12 weeks No pretest reported
Effect evaluation; objective measure of weight + SMS 5 (RCT). Follow-up: 12 weeks
N=88 adults with learning disabilities (N intervention=38; N control=50) Gender: % females=43% Mean age intervention=37.12 (8.75); control=43.32 (10.97) sign different BMI: control=28.35 (6.45); intervention=34.89 (5.72) sign different Ethnicity: not reported SES: not reported
Fighting Fit Physiotherapist as HLC; home visits, advice, design of activity programs in conjunction with support staff and relatives, providing health promotion information. Advice relating to activity levels, diet, planning activity, and health issues. Provision of resources, liaising with other colleagues and staff, and the sharing of Fighting Fit report with all
Chapman et al. (2005) UK [63]
Results program goals: Change in weight (pre-post): Intervention= 80.5 vs 79.5 Control=76.8 vs 78.5 Sign between groups (P< 0.1) Change in BMI (pre-post): Intervention= 35.2 vs 34.7 Control=33.9 vs 34.4 Non sign between groups Results behavioural goals: Not reported
Effect evaluation; objective measure of weight; SMS 3 (pre/post-intervention design with a comparison group) Follow-up: 6 + 12 months Results program goals: Differences in weight change between the groups reached sign; greater weight reduction in intervention group. BMI: Control group 28.35 (baseline); 28.70 (6 months); 28.76 (12 months) sign difference
204
Study
Sample characteristics
Intervention description
Evaluation
Setting and location: Manchester, UK Inclusion criteria: adults with learning disabilities referred to Healthy Living Coordinator (HLC), available BMI measurements for all 3 time points, Non-reported reason for extreme weight gain/loss other than HLC input
involved, incl the GP and care manager Duration 12 months No pretest included
between measurements (T0 and 6 months & T0 and 12 months) Intervention group 34.89 (baseline); 34.57 (6 months); 34.28 (12 months) sign difference between measurements (T0 and 12 months) Differences between the 2 groups: sign main affect for intervention Obesity levels improvements: control=8.2%; intervention=26.3 Results behavioural goals: Not reported
205
References 1.
Hardeman W, Griffin S, Johnston M, Kinmonth AL, Wareham NJ. Interventions to
prevent weight gain: a systematic review of psychological models and behaviour change methods. Int J Obes 2000;24:131-43. 2.
Health Council. Overgewicht en obesitas [Overweight and obesity]. The Hague:
Health Council; 2003. 3.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: Guidance on the
prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London; 2006. 4.
Carraro R, Garcia Cebrian M. Role of prevention in the contention of the obesity
epidemic. Eur J Clin Nutr 2003;57:S94-S6. 5.
Davey RC. The obesity epidemic: too much food for thought? British Journal of
Sports Medicine 2004;38:360-3. 6.
Mullis RM, Blair SN, Aronne LJ, Bier DM, Denke MA, Dietz W, et al. Prevention
Conference VII: Obesity, a worldwide epidemic related to heart disease and stroke: Group IV: prevention/treatment. Circulation 2004;110:484-8. 7.
Winnet RA, Tate DF, Anderson ES, Wojcik JR, Winnet SG. Long-term weight
gain prevention: a theoretically based internet approach. Prev Med 2005;41:629-41. 8.
Brug J, van Lenthe FJ, Kremers SP. Revisiting Kurt Lewin: how to gain insight
into environmental correlates of obesogenic behaviors. Am J Prev Med 2006;31:525-9. 9.
Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, Gottlieb NH. Planning health promotion
programs: an Intervention Mapping Approach. San Francisco: John Wiley & Sons, Inc.; 2006. 10.
Voedingscentrum. Nederland in balans: Masterplan preventie overgewicht 2005-
2010 [The Netherlands in balance: Masterplan overweight prevention 2005-2010]. Den Haag; 2005. 11.
Visscher TLS, Kremers SPJ, Kromhout D. Preventie van gewichtsstijging en en
richtlijnen voor gewichtsbeheersing [Prevention of weight gain and guidelines for weight management]. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2007. 12.
Kremers SP, de Bruijn GJ, Visscher TL, van Mechelen W, de Vries NK, Brug J.
Environmental influences on energy balance-related behaviors: a dual-process view. Int J Behav Nutr Phys Act 2006;3:9.
13.
Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the
development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999;29:563-70. 14.
Ajzen I. The Theory of Planned Behavior. Organ Behav Human Dec Proc
1991;50:179-211. 15.
Pratt CA, Lemon SC, Fernandez ID, Goetzel R, Beresford SA, French SA, et al.
Design characteristics of worksite environmental interventions for obesity prevention. Obes 2007;15:2171-80. 16.
Gomel M, Oldenburg B, Simpson JM, Owen N. Work-site cardiovascular risk
reduction: a randomized trial of health risk assessment, education, counseling, and incentives. Am J Public Health 1993;83:1231-8. 17.
Jeffery RW, Forster JL, French SA, Kelder SH, Lando HA, McGovern PG, et al.
The Healthy Worker Project: a work-site intervention for weight control and smoking cessation. Am J Public Health 1993;83:395-401. 18.
Braeckman L, De Bacquer D, Maes L, De Backer G. Effects of a low-intensity
worksite-based nutrition intervention. Occup Med 1999;49:549-55. 19.
Proper KI, Hildebrandt VH, Van der Beek AJ, Twisk JW, Van Mechelen W. Effect
of individual counseling on physical activity fitness and health: a randomized controlled trial in a workplace setting. Am J Prev Med 2003;24:218-26. 20.
Kwak LN. The NHF-NRG In Balance Project Department of Human Biology.
Maastricht: Maastricht University; 2007. 21.
Harting J, Van Assema P. Community-projecten in Nederland: De eeuwige
belofte? [Community projects in the Netherlands: An everlanstig promise?] Rotterdam: Optima grafische communicatie; 2007. 22.
Economos CD, Irish-Hauser S. Community interventions: a brief overview and
their application to the obesity epidemic. J Law Med Ethics 2007;35:131-7. 23.
Murray DM, Kurth C, Mullis R, Jeffery RW. Cholesterol reduction through low-
intensity interventions: results from the Minnesota Heart Health Program. Prev Med 1990;19:181-9. 24.
Shelley E, Daly L, Collins C, Christie M, Conroy R, Gibney M, et al.
Cardiovascular risk factor changes in the Kilkenny Health Project. A community health promotion programme. Eur Heart J1995;16:752-60.
207
25.
Baxter T, Milner P, Wilson K, Leaf M, Nicholl J, Freeman J, et al. A cost effective,
community based heart health promotion project in England: prospective comparative study. BMJ 1997;315:582-5. 26.
Jeffery RW, French SA. Preventing weight gain in adults: design, methods and
one year results from the Pound ef Prevention Study. Int J Obes 1997;21:457-64. 27.
Jeffery RW, French SA. Preventing weight gain in adults: the pound of prevention
study. Am J Public Health 1999;89:747-51. 28.
O'Loughlin JL, Paradis G, Gray-Donald K, Renaud L. The impact of a
community-based heart disease prevention program in a low-income, inner-city neighborhood. Am J Public Health 1999;89:1819-26. 29.
Donnelly JE, Hill JO, Jacobsen DJ, Potteiger J, Sullivan DK, Johnson SL, et al.
Effects of a 16-month randomized controlled exercise trial on body weight and composition in young, overweight men and women: the Midwest Exercise Trial. Arch Intern Med 2003;163:1343-50. 30.
Schmitz KH, Jensen MD, Kugler KC, Jeffery RW, Leon AS. Strength training for
obesity prevention in midlife women. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:326-33. 31.
Dzator JA, Hendrie D, Burke V, Gianguilio N, Gillam HF, Beilin LJ, et al. A
randomized trial of interactive group sessions achieved greater improvements in nutrition and physical activity at a tiny increase in cost. J Clin Epidemiol. 2004;57:610-9. 32.
Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, Ketchum K, Aiken LB, Samsa GP, et al.
Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE--a randomized controlled study. Arch Intern Med 2004;164:319. 33.
Jenum AK, Anderssen SA, Birkeland KI, Holme I, Graff-Iversen S, Lorentzen C,
et al. Promoting physical activity in a low-income multiethnic district: effects of a community intervention study to reduce risk factors for type 2 diabetes and cardiovascular disease: a community intervention reducing inactivity. Diabetes Care. 2006;29:1605-12. 34.
Levitsky DA, Garay J, Nausbaum M, Neighbors L, Dellavalle DM. Monitoring
weight daily blocks the freshman weight gain: a model for combating the epidemic of obesity. Int J Obes 2006;30:1003-10. 35.
Schuit AJ, Wendel-Vos GC, Verschuren WM, Ronckers ET, Ament A, Van
Assema P, Van Ree J, Ruland EC. Effect of 5-year community intervention Hartslag Limburg on cardiovascular risk factors. Am J Prev Med 2006;30:237-42.
208
36.
Hivert MF, Langlois MF, Berard P, Cuerrier JP, Carpentier AC. Prevention of
weight gain in young adults through a seminar-based intervention program. Int J Obes 2007;31:1262-9. 37.
Salyer J, Flattery M, Joyner P, Friend J, Elswick RK, Jr. Community-based
weight management in long-term heart transplant recipients: a pilot study. Prog Transplant 2007;17:315-23. 38.
Simons-Morton DG, Calfas KJ, Oldenburg B, Burton NW. Effects of interventions
in health care settings on physical activity or cardiorespiratory fitness. Am J Prev Med 1998;15:413-30. 39.
Family Heart Study Group. Randomised controlled trial evaluating cardiovascular
screening and intervention in general practice: principal results of British family heart study. BMJ 1994;308:313-20. 40.
Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ, Zemel B, Verde TJ, Franckowiak SC.
Effects of lifestyle acivity vs structured aerobic exercise in obese women: a randomized trial. JAMA 1999;281:335-40. 41.
Riebe D, Greene GW, Ruggiero L, Stillwell KM, Blissmer B, Nigg CR, et al.
Evaluation of a healthy-lifestyle approach to weight management. Prev Med 2003;36:4554. 42.
Jackson C, Coe A, Cheater FM, Wroe S. Specialist health visitor-led weight
management intervention in primary care: exploratory evaluation. J Adv Nurs. 2007;58:23-34. 43.
McConnon A, Kirk SF, Cockroft JE, Harvey EL, Greenwood DC, Thomas JD, et
al. The Internet for weight control in an obese sample: results of a randomised controlled trial. BMC Health Serv Res 2007;7:206. 44.
Howard-Pitney B, Winkleby MA, Albright CL, Bruce B, Fortmann SP. The
Stanford Nutrition Action Program: a dietary fat intervention for low-literacy adults. Am J Public Health 1997;87:1971-6. 45.
Yanek LR, Becker DM, Moy TF, Gittelsohn J, Koffman DM. Project Joy: faith
based cardiovascular health promotion for African American women. Public Health Rep 2001;116 Suppl 1:68-81. 46.
Hall WD, Feng Z, George VA, Lewis CE, Oberman A, Huber M, et al. Low-fat
diet: effect on anthropometrics, blood pressure, glucose, and insulin in older women. Ethn Dis 2003;13:337-43.
209
47.
Clapp JF, 3rd, Little KD. Effect of recreational exercise on pregnancy weight gain
and subcutaneous fat deposition. Med Sci Sports Exerc 1995;27:170-7. 48.
Polley BA, Wing RR, Sims CJ. Randomized controlled trial to prevent excessive
weight gain in pregnant women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:1494-502. 49.
Olson CM, Strawderman MS, Reed RG. Efficacy of an intervention to prevent
excessive gestational weight gain. Am J Obstet Gynecol 2004;191:530-6. 50.
Kinnunen TI, Pasanen M, Aittasalo M, Fogelholm M, Hilakivi-Clarke L,
Weiderpass E, et al. Preventing excessive weight gain during pregnancy - a controlled trial in primary health care. Eur J Clin Nutr 2007;61:884-91. 51.
Kuller LH, Simkin-Silverman LR, Wing RR, Meilahn EN, Ives DG. Women's
Healthy Lifestyle Project: A randomized clinical trial: results at 54 months. Circulation 2001;103:32-7. 52.
Simkin-Silverman LR, Wing RR, Boraz MA, Kuller LH. Lifestyle intervention can
prevent weight gain during menopause: results from a 5-year randomized clinical trial. Ann Behav Med 2003;26:212-20. 53.
Howard BV, Manson JE, Stefanick ML, Beresford SA, Frank G, Jones B, et al.
Low-fat dietary pattern and weight change over 7 years: the Women's Health Initiative Dietary Modification Trial. JAMA 2006;295:39-49. 54.
Hall SM, Tunstall CD, Vila KL, Duffy J. Weight gain prevention and smoking
cessation: cautionary findings. Am J Public Health 1992;82:799-803. 55.
Pirie LP, McBride CM, Hellerstedt W, Jeffery RW, Hatsukami D, Allen S, et al.
Smoking cessation in women concerned about weight. Am J Publ Health 1992;82:123843. 56.
Danielsson T, Rossner S, Westin A. Open randomised trial of intermittent very
low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999;319:490-3. 57.
Marcus BH, Albrecht AE, King TK, Parisi AF, Pinto BM, Roberts M, et al. The
efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 1999;159:1229-34. 58.
Jonsdottir D, Jonsdottir H. Does physical exercise in addition to a
multicomponent smoking cessation program increase abstinence rate and suppress weight gain? An intervention study. Scand J Caring Sci 2001;15:275-82.
210
59.
Perkins KA, Marcus MD, Levine MD, D'Amico D, Miller A, Broge M, et al.
Cognitive-behavioral therapy to reduce weight concerns improves smoking cessation outcome in weight-concerned women. J Consult Clin Psychol 2001;69:604-13. 60.
Spring B, Doran N, Pagoto S, Schneider K, Pingitore R, Hedeker D. Randomized
controlled trial for behavioral smoking and weight control treatment: effect of concurrent versus sequential intervention. J Cons Clin Psychol 2004;72:785-96. 61.
Copeland AL, Martin PD, Geiselman PJ, Rash CJ, Kendzor DE. Smoking
cessation for weight-concerned women: group vs. individually tailored, dietary, and weight-control follow-up sessions. Addict Behav 2006;31:115-27. 62.
Rimmer JH, Heller T, Wang E, Valerio I. Improvements in physical fitness in
adults with Down syndrome. Am J Ment Retard 2004;109:165-74. 63.
Chapman MJ, Craven MJ, Chadwick DD. Fighting fit? An evaluation of health
practitioner input to improve healthy living and reduce obesity for adults with learning disabilities. J Intellect Disabil 2005;9:131-44. 64.
Abraham C, Michie S. Standardising intervention descriptions: Development of a
reliable taxonomy of change techniques. Paper presented at the 21st Conference of the European Health Psychology Society (EHPS), Maastricht, The Netherlands, August 1518, 2007. Health Psychology Review, 1, Suppl. 1, 257. 65.
Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised
recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Lancet 2001;357:1191-4. 66.
De Nooijer J, Oenema A, Kloek G, Brug J, De Vries H, de Vries NK. Bevordering
van gezond gedrag via internet: nu en in de toekomst [Promotion of healthy behaviour through internet: now and in the future]. Rotterdam: Optima Grafische Vormgeving; 2005.
211
Hoofdstuk 4. Effectieve en veelbelovende interventie-elementen, methodieken en implementatiestrategieën In het kader van deze programmeringstudie is inzicht verkregen in de huidige stand van de kennis omtrent effectieve en veelbelovende elementen, methodieken en implementatiestrategieën ten aanzien van de preventie van overgewicht en obesitas. Dit overzicht is verkregen op basis van de belangrijkste resultaten uit de reviewstudies die in de huidige programmeringstudie zijn uitgevoerd (Hoofdstuk 2 en 3) en een gedetailleerde analyse van relevante (inter)nationale adviesrapporten (NICE richtlijnen 2006; EU Green paper, 2007; EU White paper, 2007; Flynn et al., 2007; RIVM rapporten (Bemelmans et al., 2004; Storm et al., 2006), CBO richtlijn obesitas, 2006; WHO counteracting obesity conference report, 2007; NHMRC guidelines Australia, 2003; NIH Obesity Research Task Force, 2004; IOTF, 2005). In de expertmeeting (dd. 25 maart 2008) met experts op het gebied van zowel onderzoek als praktijk zijn de resultaten getoetst, bediscussieerd en aangevuld. De resultaten worden onderverdeeld in de volgende onderwerpen: - Effectieve en veelbelovende elementen, methodieken en implementatiestrategieën - Lacunes in bewezen effectieve interventies en implementatievraagstukken De resultaten worden gepresenteerd op basis van het Intervention Mapping raamwerk (Bartholomew et al., 2006; zie Hoofdstuk 1), en voorzien van de toevoeging ‘algemeen’ (A), ‘jeugd’ (J) en ‘volwassenen’ (V).
212
4.1 Effectieve en veelbelovende elementen, methodieken en implementatiestrategieën
Selectie van doelgroep J
Kinderen en adolescenten op school.
V
Volwassenen op de werkplek.
Gedragsdoelen J
Interventies die zich uitsluitend richten op het verminderen van zitgedrag (‘sedentary behaviour’) ter preventie van excessieve gewichtsstijging, zijn veelbelovend.
J
Minder tijd besteden aan stilzitten, dus minder televisiekijken, computeren en videospelletjes spelen.
J
Lichamelijk actiever zijn in het dagelijks leven, dus meer wandelen, fietsen en buiten spelen.
J
Regelmatig gestructureerd blijven sporten.
J
Minder gesuikerde dranken gebruiken.
J
Energie-inname uit vette en suikerrijke snacks verminderen
J
Meer vezelrijke voedingsmiddelen eten.
V
Het verhogen van frequentie en duur van wandelen en fietsen voor transport.
V
Het verhogen van de lichamelijke activiteit op het werk.
V
Het verhogen van activiteiten in het dagelijks leven (tuinieren, klussen).
V
Het verhogen van recreatie– en sport activiteiten.
213
V
Het eten van kleinere porties.
V
Het verminderen van het eten van producten met een hoge energiedichtheid door het vervangen van producten met een hoge energiedichtheid door producten met lage energiedichtheid.
V
Het verminderen van het eten van producten met een hoge energiedichtheid door het vervangen van vezelarme door vezelrijke producten.
Methodieken en Strategieën A
De effectiviteit van interventies neemt toe naarmate deze zijn gebaseerd op een duidelijk omschreven theoretisch kader.
A
Advies-op-maat (‘tailoring’) in plaats van algemene informatie ter bevordering van lichamelijke activiteit en gezonde voedingskeuzes.
A
De effectiviteit van motivationele interventies neemt toe naarmate ook omgevingsveranderingen worden meegenomen in het interventieontwerp.
J
Er is (beperkt) bewijs dat interventies gericht op de preventie van excessieve gewichtsstijging bij 0-5 jarigen met als doel om zowel voedings- als bewegingsgedrag te beïnvloeden, een kleine maar belangrijke invloed op het lichaamsgewicht hebben.
J
De effectiviteit van interventies gericht op jonge kinderen is positief geassocieerd met de mate van intensiteit van de interventie.
J
Familie-interventies die zich richten op gewichtsbeheersing van jonge kinderen en hun ouders zijn effectief, tenminste op korte termijn.
J
Interventies gericht op jonge kinderen zijn met name effectief wanneer deze in de uitvoering ervan de ouders intensief bij de interventie betrekken.
214
J
Interventies gericht op voedingsgedrag van jonge kinderen kunnen effectief zijn, mits deze niet alleen gericht zijn op voedingsvoorlichting.
J
Multi-component schoolinterventies gericht op kinderen en adolescenten zijn effectief in het veranderen van lichamelijke activiteit en voedingsgedrag, tenminste op korte termijn, mits zij erin slagen veranderingen in de schoolomgeving aan te brengen.
J
Er is beperkt bewijs dat multi-component schoolinterventies ook effectief zijn bij allochtonen en lage SES groepen (zie lacunes).
J
Interventieonderdelen waarbij deelnemers werkelijk bewegen in de schoolsetting zijn cruciaal.
V
Werkplekinterventies met omgevingsveranderingen (verstrekken van gezondere voeding, verbetering van aantrekkelijkheid en toegankelijkheid trappenhuis) ter bevordering van lichamelijke activiteit en gezonde voedingskeuzes van werknemers.
V
Counselinginterventies waarbij meerdere professionals in de eerste lijnsgezondheidszorg intensieve ondersteuning bieden bij verbetering van zowel voedings- als beweeggedrag.
V
Labelling van voedingsmiddelen in winkels, supermarkten en (bedrijfs)restaurants, mits aangevuld met andere interventieonderdelen in zogenaamde multi-component interventies.
V
Point-of-decision prompts om trapgebruik te bevorderen in openbare ruimten en (bedrijfs)restaurants, mits aangevuld met andere interventieonderdelen in zogenaamde multi-component interventies.
Adoptie en Implementatie A
Implementatiestrategieën die zijn gebaseerd op relevante empirie en theorie leiden tot hogere mate van adoptie en bestendiging van de interventie.
215
A
Interventies die sleutelfiguren betrekken bij iedere stap in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie leiden tot grotere deelname en acceptatie.
A
Multisectorale interventies die afstemming hebben geregeld tussen sleutelfiguren in verschillende settings (bijvoorbeeld door formatie van een ‘linkage group’).
A
De kwaliteit en karakteristieken van de programmaleider lijkt, naast de inhoud van de interventie, van invloed op de mate van effectiviteit van de interventie.
A
Succesvolle implementatie kan grotendeels worden toegeschreven aan de kwaliteit, het enthousiasme en de toewijding van degenen die de implementatie uitvoeren.
A
Er zijn aanwijzingen dat professionals in de eerste lijnsgezondheidszorg een negatief oordeel hebben over hun eigen mogelijkheden en kwaliteiten om patiënten te motiveren hun gedrag te veranderen.
J
Er is bewijs, ofschoon beperkt, voor het essentiële belang van het verkrijgen van steun van sleutelfiguren binnen het schoolbestuur, voor een succesvolle en bestendigde implementatie van interventies op scholen.
J
De mate waarin sleutelfiguren (schoolbestuur, leraren, ouders) betrokken zijn bij de opzet en uitvoering van de interventie, is positief geassocieerd met het succes van schoolinterventies.
J
Het succes van schoolinterventies lijkt positief geassocieerd met de mate van enthousiasme van leraren en ouders.
J
Training van leraren kan een positief effect hebben op motivatie, enthousiasme en vaardigheden bij het uitvoeren van de interventie.
V
Implementatiestrategieën op de werkplek zijn effectiever wanneer zij een interdisciplinaire benadering hebben, waarbij brede vertegenwoordiging en betrokkenheid is op het gebied van gezondheid, veiligheid en human resource.
216
V
Implementatiestrategieën op de werkplek zijn effectiever wanneer implementatie wordt geleid door mensen op hoge en strategische posities.
V
Implementatiestrategieën op de werkplek zijn effectiever wanneer initiatieven worden geïntegreerd in bredere, realistische, doelstellingen op de werkplek.
V
Interventies in de eerste lijnsgezondheidszorg zijn effectiever wanneer zij worden aangeboden door professionals uit meerdere disciplines (huisarts, POH, sportarts, diëtist, fysiotherapeut).
V
Bij interventies in de eerste lijnsgezondheidszorg (huisarts, POH, sportarts, diëtist, fysiotherapeut) is het type gezondheidszorgprofessional niet cruciaal, zolang deze personen geschikte training en ervaring hebben, enthousiast en motiverend zijn, en lange-termijn steun kunnen bieden.
V
Behoeftenpeiling bij alle lokale gebruikers vergroot de betrokkenheid en bewerkstelligt ‘ownership’ van alle potentiële lokale partners in wijkgerichte interventies. Betrokkenheid en ownership van lokale partners bevorderen effectieve implementatie.
V
Settings in de wijk, zoals kerken en buurthuizen, zijn effectieve plekken geweest om etnische minderheden te bereiken in de Verenigde Staten.
217
4.2 Lacunes in bewezen effectieve interventies en implementatievraagstukken
Selectie van de doelgroep A
Effectiviteit van interventies gericht op ‘nieuwe immigranten’ (kinderen die zijn geëmigreerd vanuit niet-Westerse landen) aangezien zij extra kwetsbaar zijn voor de toxische effecten van de obesogene omgeving.
A
Effectiviteit van interventies gericht op populaties met lage sociaal-economische status.
J
Effectiviteit van interventies gericht op kinderen van 0-4 jaar.
J
Effectiviteit van interventies specifiek gericht op meisjes of jongens.
V
Effectiviteit van interventies gericht op ouderen (55+).
Interventies specifiek gericht op risicogroepen: A
Mensen met een lage sociaal-economische status.
A
Etnische minderheden.
A
Mensen die stoppen met roken.
A
Verstandelijk gehandicapten.
V
Zwangere vrouwen.
V
Mannen en vrouwen die voor kinderen (gaan) zorgen.
V
Vrouwen na de menopauze.
V
Mensen die met pensioen gaan na een actieve baan.
218
Programma- en Gedragsdoelen J
Effectiviteit van interventies gericht op de preventie van snelle gewichtsstijging in de eerste 6-12 maanden van het leven.
Methodieken en Strategieën A
Interventies die zich primair richten op de rol van niet-beredeneerde determinanten (bv. emotie, automaticiteit, gewoonte) van voedings- en bewegingsgedrag.
A
Interventies die gebruik maken van vernieuwende en relevante theoretische inzichten zoals zelfregulatietheorieën en self-determination theory.
A
Effectiviteit van interventies gericht op heterogene populaties wat betreft etniciteit, die optimaal voldoen aan het ‘immigrantenperspectief’.
J
Effectiviteit van familie-interventies of interventies in de thuissituatie.
J
Effectiviteit van interventies gericht op gewoontevorming bij (jonge) kinderen.
J
Effectiviteit van interventies die zich primair richten op het veranderen van de obesogene omgeving van kinderen en adolescenten.
V
Effectiviteit van fysieke omgevingsveranderingen op de werkplek ter bevordering van gewichtsbeheersing.
V
Effectiviteit van financiële prikkels op de werkplek ter bevordering van lichamelijke activiteit en gezonde voedingskeuzes.
V
Effectiviteit van interventies die gebruik maken van motivational interviewing in plaats van traditionele counseling.
V
Wijkgerichte (‘community’) aanpak ter preventie van gewichtsstijging.
Adoptie en Implementatie A
Studies die specifiek en a-priori gericht zijn op implementatievraagstukken.
219
A
Studies gericht op de impact van de programmaleider, naast de inhoud van de interventie, op het succes van het programma.
A
Studies gericht op de optimale rol en impact van een ‘linkage group’, naast de inhoud van de interventie, op het succes van het programma.
A
Studies gericht op de impact van de inclusie van culturele en religieuze gebruiken en barrières ten aanzien van voeding en bewegen op de mate van acceptatie, deelname en bestendiging van interventies gericht op allochtonen.
A
Studies gericht op effectieve bevordering van motivatie en betrokkenheid bij potentiële sleutelfiguren.
A
Studies die, naast aandacht voor adoptie, specifiek gericht zijn op bestendiging van interventies.
A
Interventies en interventiestudies die aandacht hebben voor de invloed van omgevingsfactoren op het beklijven van de interventie (‘sustainability’).
A
Implementatievraagstukken bij interventies die niet worden aangeboden door onderzoekers, maar door lokale praktijkwerkers.
J
Implementatie, acceptatie en haalbaarheid van interventies in de thuissituatie.
J
Implementatie, acceptatie en haalbaarheid van schoolinterventies met voldoende duur, frequentie en intensiteit om fysieke fitheid te vergroten.
J
Het (verschil in) type interventies dat jongens en meisjes aanspreekt.
J
Meerwaarde van het integreren van interventies in specifieke settings (school, kinderdagverblijven, eerste lijnsgezondheidszorg) binnen een brede wijkgerichte aanpak middels integraal gezondheidsbeleid.
220
V
Implementatie, acceptatie en haalbaarheid van interventies op de werkplek.
V
De meest effectieve strategieën om bedrijven te verleiden om in gewichtsbeheersing van de werknemers te investeren.
V
De meest effectieve methoden en strategieën om deelnamegraad bij interventies in de eerste lijnsgezondheidszorg te verhogen van allochtonen en mensen van lage sociaal-economische status.
V
Meerwaarde van het integreren van interventies in specifieke settings (werkplek, eerste lijnsgezondheidszorg) binnen een brede wijkgerichte aanpak.
V
De meerwaarde en optimale uitvoering van integraal gezondheidsbeleid ter preventie van gewichtsstijging.
V
Verschillen in barrières voor deelname aan wijkgerichte interventies tussen mensen van verschillende etnische afkomst en sociaal-economische klassen.
Evaluatie A
Interventiestudies die voldoende power hebben om (verschillen in) veranderingen in gewicht en lichaamssamenstelling te detecteren bij specifieke subgroepen (bv. op basis van geslacht, etniciteit, (over)gewichtsstatus, sociaal-economische status of gewoontesterkte).
A
Interventies en interventiestudies die primair zijn gericht op het falsifiëren van hypothesen over de rol van één of enkele specifieke determinant(en).
A
Interventies en interventiestudies die primair zijn gericht op het toetsen van de toepasbaarheid van een theorie of theoretisch kader bij een specifiek gedragsdoel of een specifieke doelgroep.
A
Informatie over hoe de effectiviteit van interventies verschilt op basis van geslacht, leeftijd, etniciteit of SES.
221
A
Potentiële negatieve effecten van de interventie, zoals gevolgen voor stigmatisering, pesten, gevoelens van schuld en extreem dieetgedrag.
A
Potentiële positieve effecten van de interventie op het gebied van psychosociaal welzijn.
A
Geïdentificeerde studies zijn gecontroleerde, specifiek ontwikkelde, interventies. Zogenaamde ‘natuurlijke experimenten’ (bv. komst van een nieuwe supermarkt, speelveld in een lage SES wijk) worden nauwelijks uitgevoerd.
A
Interventiestudies met een lange-termijn follow-up (> 2 jaar na begin van interventie), zodat inzicht gekregen kan worden in bestendiging van de interventie en de lange-termijn impact op excessieve gewichtsstijging.
J
Relatieve effectiviteit van interventies gericht op jonge kinderen (0-4 jaar) versus interventies gericht op ouders kinderen (5-12 jaar) en adolescenten.
222
Hoofdstuk 5. Inventarisatie behoeften en draagvlak Op 25 maart 2008 organiseerde ZonMw een expertmeeting in het kader van de programmeringstudie “Preventie van overgewicht en obesitas”. Een veertigtal deskundigen afkomstig uit de wetenschap, praktijk en beleidswereld konden hierbij hun mening geven over de prioriteiten van toekomstig door ZonMw gefinancierd onderzoek naar (het voorkomen van) overgewicht. De deelnemers aan de expertmeeting splitsten zich voor deze taak op in twee groepen: een groep van experts uit het wetenschappelijk onderzoek en een groep van experts die zich rekenen tot praktijk of beleid. Dit werd gevolgd door een centrale terugkoppeling en discussie.
5.1 Inventarisatie behoeften onderzoek Het onderzoek op het gebied van preventie van overgewicht en obesitas is momenteel erg versnipperd. Samenwerking en bijeenvoegen van bestaande initiatieven is derhalve noodzakelijk, waarbij ook meer zou moeten worden samengewerkt tussen onderzoekers en mensen uit de praktijk. Enkele oplossingen voor deze observatie worden aangedragen: -Academische werkplaatsen zouden in toenemende mate gebruikt moeten worden om samenwerking tussen praktijk en onderzoek te bevorderen. Ook andere bestaande preventie- of zorggerelateerde structuren, zoals het Centrum Gezond Leven, Centra voor Jeugd en Gezin, partnerschap overgewicht of het Convenant Overgewicht zouden in dat kader een belangrijke rol kunnen spelen. -Onderzoek zou langer moeten duren dan de door ZonMw gestelde termijn van vier jaar. -Onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van geïntegreerde (‘Practice based’) initiatieven (bv op basis van reeds uitgevoerde interventies in de praktijk) zou vaker gefinancierd moeten worden, in plaats van RCTs, die vaak in dergelijke praktijksettings niet mogelijk zijn. -Onderzoek zou grootschaliger moeten worden opgezet. In plaats van de huidige competitiestructuur waarin huidig onderzoek op dit gebied met name is ondergebracht, zou onderzoek in de toekomst voornamelijk top-down gestuurd moeten zijn, waarbij
223
meerdere onderzoeksinstituten gezamenlijk, gestructureerd en gecoördineerd onderzoek uitvoeren. Het volgen van bovenstaande suggesties zou vele mogelijkheden creëren. Een dergelijke opzet biedt de mogelijkheid tot grootschalig determinantenonderzoek, in verschillende settings, met verschillende experimenten en onder verschillende leeftijdsgroepen. Ervaringen uit het buitenland met een dergelijke aanpak tonen aan dat dit vruchten afwerpt. Ten aanzien van de uitvoering van het onderzoek wordt opgemerkt dat dit zodanig moet worden opgezet en uitgevoerd dat niet alleen de effecten van de interventie worden gemeten, maar dat tevens duidelijk wordt waarom de interventie wel of juist niet werkt. Met name dit laatste, inzicht in interventie-elementen die wel en niet werken, is momenteel niet in de literatuur terug te vinden aangezien dit onderzoek vaak niet wordt uitgevoerd of niet wordt gepubliceerd. Wat betreft de concrete onderwerpen die als meest urgent worden gezien, wordt de groep mensen met een lage SES (sociaal economische status) en allochtonen relatief vaak genoemd. Hierbij zou de aandacht voor de verschillende subgroepen geïntegreerd moeten zijn in bredere interventies; daarvoor hoeft men zich niet specifiek op één groep te richten. Ook de uitvoering van ‘natuurlijke experimenten’ en onderzoek gericht op de rol van opvoeding binnen het gezin bij preventie van overgewicht verdienen prioriteit. Onderzoek naar mogelijke negatieve effecten van interventies (extreem lijngedrag, binge-eating) mag niet achterwege blijven. Behalve onderzoek naar wat wel en niet werkt, is het nodig meer kennis te vergaren over hoe effectieve interventies in de praktijk kunnen worden ingevoerd en bestendigd. Daarbij is het onder andere van belang dat niet alleen wordt onderzocht of een interventie effectief is, maar tevens hoe groot het (potentiële) bereik van de interventie is. Breder kijkend is het ook belangrijk dat er inzicht komt in de rol van beleids- en omgevingsfactoren op de preventie van overgewicht, zoals het effect van ingrepen in de leefomgeving of financiële prikkels. Ondanks het feit dat het niet binnen het kader van de programmeringstudie valt, worden ook determinantenstudies genoemd als prioriteit, met name gericht op de invloed van omgevingsdeterminanten. In dit kader zou er meer ‘solution oriented’ gewerkt moeten worden.
224
5.2 Inventarisatie behoeften praktijk en beleid Er bestaat een sterke behoefte aan het ontwikkelen van een integrale aanpak ten aanzien van de problematiek rond overgewicht en obesitas. Er zijn inmiddels diverse interventies voor handen die inspelen op deze problematiek maar een probleem in de dagelijkse praktijk vormt het in samenhang uitvoeren ervan. Vaak lopen er diverse interventies door of langs elkaar. Belangrijk daarbij is ook de vraag wie de regie neemt (of de regie door een ander accepteert) om interventies op lokaal niveau in te voeren en in de praktijk te brengen. Gemeenten hebben de beleidsregie, maar missen vaak de specifieke kennis. Deze constatering leidt tot de oproep tot het instellen van een “artsenbezoeker” die regelmatig alle betrokken partijen, zoals gemeenten, GGD-en, huisartsen en/of scholen, op de hoogte houdt van de mogelijkheden en lokale knelpunten inventariseert. Een integrale aanpak op lokaal niveau zou het ook gemakkelijker maken mensen gericht door te sturen naar specifieke hulpverleners voor de preventie van overgewicht. Anderzijds, zo wordt opgemerkt, kan een integrale aanpak afschrikken. Scholen en gemeenten bijvoorbeeld zouden dit als een te grote stap kunnen ervaren. Kleine stapjes achter elkaar maken werkt misschien beter, zo is de opvatting. Ook is niet duidelijk of er voldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor de stelling dat een integrale aanpak per definitie effectiever is dan interventies die inspelen op één onderdeel tegelijk. Vanuit het perspectief van een integrale aanpak op het terrein van het overheidsbeleid pleiten vertegenwoordigers van VWS voor concrete gegevens ten aanzien van de “opbrengst” van interventies ter preventie van overgewicht. En daarbij met name “opbrengst” op andere gebieden dan gezondheidswinst. Harde gegevens over onder andere minder arbeidsverlies of betere prestaties van scholieren zou het gemakkelijker maken ook andere departementen dan VWS te overtuigen van de noodzaak te investeren in de preventie van overgewicht. Verder is er in de praktijk sterke behoefte aan het maken van een vertaalslag van wetenschappelijke gegevens in praktisch toe te passen interventies. En omgekeerd, het vertalen van praktische problemen in vraagstelling voor het wetenschappelijk onderzoek. In het verlengde van het vertalen van gegevens naar praktische toepassingen ligt het aansluitend op ruime schaal implementeren van effectief gebleken toepassingen. Ook hier is een goede lokale regie noodzakelijk. Ook wordt opgemerkt dat het moeilijk is
225
ingevoerde (effectieve) interventies te bestendigen. Vaak is het zo dat als de subsidie stopt waarmee de interventie is ingevoerd, het moeilijk is de interventie uit de reguliere budgetten gefinancierd te krijgen. Tenslotte wordt opgemerkt dat bovenstaande behoeften op het gebied van praktijk en beleid niet nieuw zijn. Het komt er vooral op neer deze prioriteiten te vertalen in concrete onderzoeksvragen.
5.3 Voorgestelde prioriteiten door deelnemers expertmeeting Op basis van het overzicht zoals gepresenteerd in Hoofdstuk 4, hebben de deelnemers voorafgaand aan de expertmeeting op papier gezet wat volgens hen prioriteiten zouden moeten zijn op het gebied van onderzoek naar de effectiviteit c.q. implementatie van interventies ter preventie van overgewicht en obesitas. Deze prioriteiten worden hieronder weergegeven, waarbij onderscheid wordt gemaakt in algemene prioriteiten, prioriteiten van onderzoek bij jeugd en prioriteiten van onderzoek bij volwassenen.
Algemeen Effect- en implementatiestudies die aansluiten bij interventies die voldoen aan algemene ‘Best Practice’-richtlijnen en reeds in de Nederlandse praktijk worden geïmplementeerd. Interventies waarbij in de ontwikkeling rekening is gehouden met de culturele achtergrond van etnische minderheden. Studies die, naast aandacht voor bereik en adoptie, specifiek gericht zijn op bestendiging van interventies. Studies naar potentiële negatieve effecten van de interventie, zoals gevolgen voor stigmatisering, pesten, gevoelens van schuld en extreem dieetgedrag. De uitvoering van ‘natuurlijke experimenten’ naar de impact van omgevingsveranderingen. Studies die gericht zijn op de evaluatie van (politieke, economische, sociale of fysieke) omgevingsinterventies ter vermindering van de ‘obesogeniciteit’ van de omgeving.
226
Interventiestudies met een lange-termijn follow-up (> 2 jaar na begin van interventie), zodat inzicht gekregen kan worden in de lange-termijn impact van de interventie op (excessieve) gewichtsstijging. Advies-op-maat (‘tailoring’) in plaats van algemene informatie ter bevordering van lichamelijke activiteit en gezonde voedingskeuzes. Interventies die zich primair richten op de rol van niet-beredeneerde determinanten (bv. emotie, automaticiteit, gewoonte) van voedings- en bewegingsgedrag. Interventies die gebruik maken van vernieuwende en relevante theoretische inzichten op het gebied van motivatiebevordering (zoals zelfregulatietheorieën, self-determination theory en motivational interviewing). Interventies en interventiestudies die primair zijn gericht op de werkzaamheid van één of enkele specifieke interventie-elementen. Community-interventies met een empirie- en theoriegestuurde uitvoering van de ‘community benadering’ ter preventie van gewichtsstijging. Studies naar de effectiviteit van interventies bij mensen met lage sociaal-economische status. Studies naar de meest effectieve methoden en strategieën om bereik en deelnamegraad bij interventies te verhogen van allochtonen en mensen van lage sociaal-economische status. Studies naar de meerwaarde en optimale uitvoering van integraal gezondheidsbeleid ter preventie van gewichtsstijging.
Jeugd (Gezins)interventies gericht op 0-4 jarige kinderen, waarbij de ouders intensief in de interventie worden betrokken.
227
Interventies die specifiek zijn ontwikkeld voor kinderen van ouders met een lage sociaaleconomische positie. Interventies specifiek gericht op meisjes of jongens. Multi-component schoolinterventies gericht op adolescenten waarbij naast een lesprogramma veranderingen in de schoolomgeving worden aangebracht. Onderzoek naar de meest effectieve strategieën om sleutelfiguren (schoolbestuur, leraren, ouders) intensief en blijvend te betrekken bij de opzet en uitvoering van schoolinterventies ter preventie van excessieve gewichtsstijging.
Volwassenen Werkplekinterventies met omgevingsveranderingen ter bevordering van lichamelijke activiteit en gezonde voedingskeuzes van werknemers. Counselinginterventies waarbij meerdere professionals in de eerste lijnsgezondheidszorg getraind zijn om intensieve ondersteuning te bieden bij verbetering van zowel voedings- als beweeggedrag. Onderzoek naar de meest effectieve strategieën om sleutelfiguren (directie, arbo-artsen) te overtuigen om in gewichtsbeheersing van de werknemers te investeren. Interventiestudies die specifiek gericht zijn op ouderen (55+).
5.4 Belangrijke additionele overwegingen Ondanks het feit dat het niet binnen het kader van de programmeringstudie valt, werd in de expertmeeting ook relatief vaak het uitvoeren van determinantenstudies genoemd als prioriteit, met name gericht op de invloed van omgevingsdeterminanten. In het kader van een ‘solution oriented’ benadering zouden natuurlijke experimenten of studies naar de werkingsmechanismen van (omgevings)interventies uiteraard kunnen worden gezien als determinantenstudies. Echter, ook observationeel onderzoek naar met name de rol van
228
omgevingsdeterminanten zou een essentiële aanvullende waarde kunnen hebben. Hierbij zou niet alleen geput moeten worden uit theoretische veranderingsmodellen die op een (sociaal) psychologische leest geschoeid zijn, zoals tot nu, maar ook uit modellen van ecologische, sociologische, economische, bestuurskundige, pedagogische of politieke aard. Onderzoek gericht op het vaststellen van determinanten, mediatoren en moderatoren zal de gestructureerde en onderbouwde invulling van interventies bevorderen.
5.5 Draagvlak voorgestelde prioriteiten Door middel van een e-mail consultatieronde is inzicht verkregen in het draagvlak voor de tijdens de expertmeeting voorgestelde prioriteiten. In totaal hebben 11 experts, afkomstig uit zowel onderzoek als praktijk, iedere voorgestelde prioriteit voorzien van het predicaat ‘zeer hoge prioriteit’, ‘hoge prioriteit’, ‘prioriteit’ of ‘geen prioriteit’. Dit heeft geleid tot de definitieve prioritering, zoals gepresenteerd in Hoofdstuk 6.
229
Hoofdstuk 6. Onderzoeksprogrammering Hieronder volgt de prioritering in onderzoek naar de effectiviteit c.q. implementatie van interventies ter preventie van overgewicht en obesitas in Nederland. De prioritering heeft plaatsgevonden op basis van aangetoonde effectiviteit (evidence based / best practice) én op draagvlak bij en ingeschatte mogelijkheden tot toepassing in de praktijk.
Er zijn 5 onderwerpen geselecteerd die met zeer hoge prioriteit onderzocht moeten worden: - Effect- en implementatiestudies die aansluiten bij interventies die voldoen aan algemene ‘Best Practice’-richtlijnen en reeds in de Nederlandse praktijk worden geïmplementeerd. - Studies die gericht zijn op de evaluatie van (politieke, economische, sociale of fysieke) omgevingsinterventies ter vermindering van de ‘obesogeniciteit’ van de omgeving. - Interventiestudies met een lange-termijn follow-up, zodat inzicht gekregen kan worden in de lange-termijn impact van de interventie op (excessieve) gewichtsstijging. - (Gezins)interventies gericht op 0-4 jarige kinderen, waarbij de ouders intensief in de interventie worden betrokken. - Interventies die specifiek zijn ontwikkeld voor kinderen van ouders met een lage sociaal-economische positie.
Er zijn 4 onderwerpen geselecteerd die met hoge prioriteit onderzocht moeten worden: - Interventies waarbij in de ontwikkeling rekening is gehouden met de culturele achtergrond van etnische minderheden.
230
- Studies die, naast aandacht voor bereik en adoptie, specifiek gericht zijn op bestendiging van interventies. - Interventies die gebruik maken van vernieuwende en relevante theoretische inzichten op het gebied van motivatiebevordering (zoals zelfregulatietheorieën, self-determination theory en motivational interviewing). - Studies naar de effectiviteit van interventies bij mensen met lage sociaal-economische status.
Tot slot zijn er 4 onderwerpen geselecteerd die met prioriteit onderzocht moeten worden: - De uitvoering van ‘natuurlijke experimenten’ naar de impact van omgevingsveranderingen. - Interventies die zich primair richten op de rol van niet-beredeneerde determinanten (bv. emotie, automaticiteit, gewoonte) van voedings- en bewegingsgedrag. - Multi-component schoolinterventies gericht op adolescenten waarbij naast een lesprogramma veranderingen in de schoolomgeving worden aangebracht. - Onderzoek naar de meest effectieve strategieën om sleutelfiguren (schoolbestuur, leraren, ouders) intensief en blijvend te betrekken bij de opzet en uitvoering van schoolinterventies ter preventie van excessieve gewichtsstijging.
231
Hoofdstuk 7. Conclusie en Aanbevelingen
7.1. Belangrijkste conclusies Hieronder volgt een korte samenvatting van de belangrijkste conclusies van de literatuurstudie. Selectie van de doelgroep. Kennis omtrent het effectief en efficiënt bereiken van specifieke doelgroepen is beperkt tot kinderen en adolescenten op scholen en volwassenen op de werkplek. Van de effectiviteit van preventieve interventies bij andere doelgroepen (allochtonen, populaties met lage sociaal economische status, jonge kinderen, ouderen) of in andere settings (wijk, thuis, eerstelijnsgezondheidszorg) zijn wel aanwijzingen voor effectieve interventie-elementen (zie methodieken en strategieën), maar bestaan nog teveel lacunes in de literatuur om definitieve conclusies te trekken. Gedragsdoelen. Geschikte gedragsdoelen van interventies betreffen relatief kleine veranderingen in voedings- en bewegingsgedrag. Hierbij dient het te gaan om gedrag dat in het dagelijkse leefpatroon kan worden ingebouwd. Voorbeelden zijn het verminderen van televisiekijken en computeren bij kinderen, het vervangen van vezelarme producten door vezelrijke producten, en het verhogen van frequentie en duur van wandelen en fietsen voor transport. Methodieken en strategieën. Hoewel veel van de bestudeerde interventies effectief zijn geweest in het behalen van het programmadoel, is er geen interventie die kan worden aangewezen als ‘model of best practice’. Toch zijn er in algemene zin effectieve methodieken en strategieën aan te wijzen. De effectiviteit van interventies neemt toe naarmate deze planmatig zijn opgezet en zijn gebaseerd op een duidelijk omschreven theoretisch kader. Daarnaast lijkt de effectiviteit toe te nemen wanneer er gebruik wordt gemaakt van advies-op-maat en veranderingen in de ‘obesogene’ omgeving. Interventies gericht op jonge kinderen zijn met name effectief wanneer deze in de uitvoering ervan de ouders intensief bij de interventie betrekken. Er bestaan evenwel nog veel lacunes in de kennis op dit gebied. Het is bijvoorbeeld niet duidelijk welk type omgevingsveranderingen het meest effectief zijn, en hoe effectieve interventies in de thuissituatie of wijkgerichte (‘community’) interventies vormgegeven moeten worden. Daarnaast bestaat nog weinig kennis omtrent de effectiviteit van langdurige interventies,
232
interventies die zich primair richten op gewoontevorming, of interventies waarbij in de ontwikkeling rekening is gehouden met de culturele achtergrond van etnische minderheden. Adoptie en implementatie. Er is een gebrek aan studies die specifiek en a-priori gericht zijn op implementatievraagstukken. Als gevolg daarvan bestaat er relatief weinig kennis op het gebied van factoren die implementatie, acceptatie, haalbaarheid en bestendiging van interventies ter preventie van overgewicht en obesitas bevorderen. Het is bijvoorbeeld onduidelijk hoe in dit kader integraal gezondheidsbeleid optimaal zou moeten worden uitgevoerd. Er is bewijs, ofschoon beperkt, voor het essentiële belang van het betrekken van sleutelfiguren bij iedere stap in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van interventies. Succesvolle implementatie lijkt grotendeels te kunnen worden toegeschreven aan de kwaliteit, het enthousiasme en de toewijding van degenen die de implementatie uitvoeren. Evaluatie. Geïdentificeerde studies zijn veelal gecontroleerde experimenten op basis van specifieke ontwikkelde interventies. Uitkomstmaten zoals vetmassa en middelomtrek, naast veranderingen in gewicht, worden niet altijd meegenomen. Ook intermediaire uitkomstmaten (gedragsverandering, verandering in determinanten van gedrag) en informatie over interventie-inhoud en implementatie maken vaak geen deel uit van de (rapportage van) evaluatiestudies. Er is een gebrek aan effect- en implementatiestudies die aansluiten bij interventies die reeds in de praktijk worden geïmplementeerd en aan zogenaamde ‘natuurlijke experimenten’ (bv. invloed van komst van een nieuwe supermarkt, of aanleg van een speelveld in een wijk). Voor dit type studies is het gerandomiseerde gecontroleerde experiment (RCT) vaak niet het geëigende onderzoeksdesign. Het ontbreekt in de literatuur aan studies die de bestendiging en effectiviteit van interventies volgen over een lange termijn.
7.2 Aanbevelingen De projectgroep adviseert ZonMw om de prioriteiten zoals gepresenteerd in deze programmeringstudie te hanteren in de onderzoeksprogrammering. In deze paragraaf worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot de invulling van de prioriteiten.
233
Jonge kinderen (0-4 jaar), mensen met een lage sociaal economische status en allochtonen dienen als doelgroepen met hoge prioriteit te worden aangemerkt. Hierbij zouden de programma’s gericht op jonge kinderen de ouders intensief bij de interventie moeten betrekken en niet alleen aandacht moeten besteden aan specifieke ouderschapspraktijken in het kader van overgewicht, maar ook aan algemene opvoedingsaspecten. De interventies voor mensen met een lage sociaal economische status en allochtonen zouden specifiek gericht kunnen zijn op deze subgroepen, maar zouden ook geïntegreerd kunnen zijn in bredere interventies waarbij rekening wordt gehouden met sociaal economische positie of met de culturele achtergrond van etnische minderheden. Behalve effectiviteitsonderzoek, is een belangrijke aanbeveling voor de onderzoeksprogrammering om meer kennis te vergaren over hoe effectieve interventies in de praktijk kunnen worden ingevoerd en bestendigd. Daarbij is het onder andere van belang dat wordt onderzocht hoe groot het bereik en de mate van bestendiging van de interventie is. Dat betekent dat meer gebruik gemaakt zou moeten worden van kennis over effectieve methoden en strategieën en het onderzoek moet worden gericht op de wijze waarop deze kennis zo goed mogelijk kan worden geoptimaliseerd in het invoeringsproces. Onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van geïntegreerde (‘Practice based’) initiatieven (bijvoorbeeld op basis van reeds uitgevoerde interventies in de praktijk) zou zeer hoge prioriteit moeten krijgen. De Best Practice richtlijnen voor de preventie van gewichtsstijging in Nederland (Visscher et al., 2007; zie Bijlage 3) zouden daarbij kunnen worden aangehouden. In dit type onderzoek dient aandacht uit te gaan naar voorwaarden voor opschaling, bestendiging, structurele inbedding en financiering. Er dient niet alleen meer gebruik gemaakt te worden van best practices; in het uitvoeren van ‘praktijkgerichte’ projecten dient ook meer dan tot nu toe aandacht besteed te worden aan (publicaties over) procesevaluatie. De literatuurstudie heeft laten zien dat met name implementatievraagstukken niet of nauwelijks kunnen worden bestudeerd op basis van de rapportages in de (inter)nationale wetenschappelijke literatuur. Ervaringen, opgedaan in (grootschalige) projecten dienen op zodanige wijze gerapporteerd te worden dat kennis overgedragen kan worden naar de praktijk. Alleen zo wordt verdere opschaling gerealiseerd en kan inzicht verkregen worden in factoren die adoptie en
234
bestendiging van effectieve interventies bevorderen. Dat betekent dat naast peerreviewed artikelen in (inter)nationale tijdschriften, ook protocollen, richtlijnen en draaiboeken primaire uitkomsten dienen te zijn van projecten. Hiertoe zou bij de beoordeling van projecten gebruik gemaakt kunnen worden van een prioritering aan de hand van het ‘Payback model’ van Buxton en Hanney (1996), een model bedoeld om opbrengsten van onderzoek te classificeren. Dit model hanteert de volgende ‘opbrengstcategorieën’: opbrengsten op het gebied van kennis (publicaties e.d.), inzichten die leiden tot nadere onderzoeksrichtingen, nieuwe onderzoekscapaciteit, nieuwe aandachtsvelden, uitbreiding middelen, informatie voor beleidsmakers en informatie op het gebied van productontwikkeling, opbrengsten op het gebied van gezondheid en gezondheidszorg bredere economische en sociale opbrengsten. Een ander initiatief dat kan leiden tot toegenomen kennis omtrent implementatievraagstukken is WIDER (Workgroup for Intervention Development and Evaluation Research (Abraham & Michie, 2007)). Dit initiatief heeft als doel om te komen tot een protocol waaraan rapportages van gezondheidsbevorderende interventies moeten voldoen, in aanvulling op de toepassing van de CONSORT richtlijnen voor gerandomiseerde interventiestudies (Moher et al., 2001). Het doel van WIDER is tweeledig. Het eerste doel is te komen tot interventiebeschrijvingen in tijdschriften die duidelijk aangeven welke gedragsveranderingstrategieën zijn toegepast, inclusief details over degenen die de interventie hebben ontvangen, degenen die het hebben verspreid, de setting, de manier van verspreiding, de intensiteit van de verspreiding en duur van de interventie. Ten tweede, duidelijk geschreven interventiehandleidingen die voldoen aan vaststaande criteria zouden beschikbaar moeten komen in een centrale internetlocatie voor alle gepubliceerde evaluaties van gezondheidsbevorderende programma’s. De handleiding zou zo moeten zijn opgebouwd dat andere onderzoekers een accurate replicatie van de interventie en de evaluatie zouden moeten kunnen uitvoeren. In de loop van 2008 zullen de richtlijnen van WIDER beschikbaar zijn.
235
Het is belangrijk dat er inzicht komt in de effectiviteit van omgevingsinterventies ter preventie van overgewicht. Een aantal prioriteiten heeft direct of indirect betrekking op de evaluatie van omgevingsinterventies ter vermindering van de ‘obesogeniciteit’ van de omgeving. Hierbij gaat het niet alleen om de invloed van veranderingen in fysieke omgevingskenmerken zoals de aanleg van aantrekkelijke speelveldjes, maar ook om interventies die de politieke, economische of sociale omgeving minder obesogeen maken. Hierbij valt te denken aan beleid om beweeggedrag op scholen te bevorderen, financiële prikkels om gezonde voedingskeuze te beïnvloeden, of interventies die ouders bewust maken van het belang van gezond voorbeeldgedrag. Tot dusverre hebben de meeste interventies zich gericht op verandering van individueel beredeneerd (voedingsen beweeg) gedrag en weinig of niet op vormen van gewoontegedrag, de invloed van emoties en de directe (‘automatische’) invloed van omgevingsfactoren. Er is nog nauwelijks systematisch onderzoek gedaan naar de effectiviteit van preventieve interventies die ingrijpen op intrapersoonlijke - en omgevingsfactoren in hun onderlinge samenhang. Reeds uitgevoerde en / of lopende studies hebben in veel gevallen een adhoc karakter, richten zich op deelinitatieven en –activiteiten die (voor zover adequaat onderzocht) in onvoldoende mate bijdragen aan het complexe en structurele probleem in kwestie. In toekomstig onderzoek dient derhalve aandacht te zijn voor persoonomgevingsinteracties. Met andere woorden, onderzoek moet zijn gericht op hoe, voor wie en wanneer (omgevings)interventies effectief zijn. Interventies gericht op motivatiebevordering dienen gebruik te maken van vernieuwende en relevante theoretische inzichten. Het gaat hier bijvoorbeeld om counselinginterventies die gebruik maken van inzichten uit zelfregulatietheorieën, of om interventies die de selfdetermination theory operationaliseren door middel van motivational interviewing.
7.3 Draagvlak en behoeften in onderzoek en praktijk De resultaten van de literatuurstudie worden herkend door de door ons geconsulteerde experts op het gebied van onderzoek en praktijk/beleid. De prioritering is uitgevoerd op basis van de behoeften van deze experts. Het mag derhalve worden verwacht dat de hier gepresenteerde prioritering in inhoudelijk opzicht kan rekenen op draagvlak bij zowel onderzoekers als praktijkwerkers. Tijdens de uitvoering van de programmeringstudie is echter inzicht verkregen in aanvullende behoeften die niet
236
zozeer betrekking hebben op de inhoud van de prioriteiten, maar kunnen worden gezien als belangrijke randvoorwaarden. Het onderzoek op het gebied van preventie van overgewicht en obesitas is momenteel erg versnipperd. Samenwerking en bijeenvoegen van bestaande initiatieven is derhalve noodzakelijk, waarbij ook meer zou moeten worden samengewerkt tussen onderzoekers en mensen uit de praktijk. Samenwerking tussen praktijk en onderzoek kan worden bevorderd door gebruik te maken van reeds bestaande preventie- of zorggerelateerde structuren, zoals het Centrum Gezond Leven, Academische Werkplaatsen, Centra voor Jeugd en Gezin, Partnerschap Overgewicht of het Convenant Overgewicht. In de Nederlandse praktijk bestaat een sterke behoefte aan het ontwikkelen van een integrale aanpak ten aanzien van de problematiek rond overgewicht en obesitas. Er zijn weliswaar interventies voorhanden, maar een probleem in de dagelijkse praktijk vormt het in samenhang uitvoeren ervan. Vaak lopen er diverse interventies door of langs elkaar. Verder is er in de praktijk sterke behoefte aan het maken van een vertaalslag van wetenschappelijke gegevens in praktisch toe te passen interventies. En omgekeerd, het vertalen van praktische problemen in vraagstellingen voor het wetenschappelijk onderzoek. Het is moeilijk gebleken om ingevoerde (effectieve) interventies te bestendigen. Vaak is het zo dat als de subsidie stopt waarmee de interventie is ingevoerd, het moeilijk is de interventie uit de reguliere budgetten gefinancierd te krijgen. Om versnippering te voorkomen en samenwerking te bevorderen zou het onderzoek in het kader van de preventie van overgewicht en obesitas grootschaliger moeten worden opgezet. Naast de huidige competitiestructuur waarin onderzoek op dit gebied met name is ondergebracht, zou onderzoek in de toekomst ook top-down gestuurd moeten zijn, waarbij meerdere onderzoeksinstituten gezamenlijk, gestructureerd en gecoördineerd onderzoek uitvoeren. Deze projecten zouden een langdurig karakter moeten hebben. Projecten die gericht zijn op een gestructureerde en geïntegreerde aanpak laten zich niet persen in een projectperiode van een beperkt aantal jaren. De (blijvende) veranderingen die tot stand gebracht moeten, juist ook op intermediair niveau, vereisen meer tijd dan bijvoorbeeld vier jaar. In dit kader kunnen ook langere termijn effecten van interventies worden bestudeerd, evenals effecten van lange termijn interventies. Onderzoek zou zodanig moeten worden opgezet en uitgevoerd dat niet alleen de
237
effecten van de interventie worden gemeten, maar dat tevens duidelijk wordt waarom de interventie wel of juist niet werkt. Er zou meer aandacht besteed moeten worden aan determinantenonderzoek. Met name de invloed van omgevingsdeterminanten en het vaststellen van de relatieve impact daarvan vereisen meer aandacht. Veel onderzoek heeft zich tot nu toe gericht op sociaal psychologische determinanten op individueel gedragsniveau (predisposing factors). Meer aandacht zou besteed moeten worden aan ‘enabling’ en ‘reinforcing’ factoren. Deze ‘omgevingsfactoren’ dienen in een brede context beschouwd te worden. ‘Enabling en reinforcing’ bijvoorbeeld niet alleen door het beschikbaar stellen van mogelijkheden om op individueel niveau wat aan overgewicht te doen (enabling) en terugkoppeling te geven over resultaten van de inspanningen (reinforcing), maar ook op maatschappelijk / politiek niveau. Een overheid die achterblijft in het treffen van maatregelen die de omgeving minder obesogeen maken, is mogelijk een belangrijke determinant van het in stand houden van het overgewichtprobleem (zie bijvoorbeeld toelaten van ongezond eten in schoolkantines, snoep- en frisdrankautomaten, afschaffen of verminderen van gymnastieklessen op school). Laatste voorbeelden werken negatief als het gaat om de inzet van enabling factoren, maar ook als het gaat om reinforcing factoren (ongeloofwaardige overheid die om het hardst roept dat mensen gezonder moeten gaan leven).
238
Referenties Abraham C, Michie S. Standardising intervention descriptions: Development of a reliable taxonomy of change techniques. Paper presented at the 21st Conference of the European Health Psychology Society (EHPS), Maastricht, The Netherlands, August 1518, 2007. Health Psychology Review, 1, Suppl. 1, 257. Baranowski T, Cullen KW, Nicklas T, Thompson D, Baranowski J. Are current health behavioural change models in guiding prevention of weight gain efforts? Obes Res 2003;11:s23-s43. Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, Gottlieb NH. Planning health promotion programs. An intervention mapping Approach. San Francisco, Jossey Bass, 2006. Bemelmans WJE, Wendel-Vos GCW, Bos G, Schuit AJ, Tijhuis MAR. Interventies ter preventie van overgewicht in de wijk, op school, op het werk en in de zorg: Een verkennende studie naar de effecten. RIVM, 2004. Bluford DA, Sherry B, Scanlon KS. Interventions to Prevent or Treat Obesity in Preschool Children: A Review of Evaluated Programs. Obesity 2007;15:1356-1372. Buxton M, Hanney S. How can payback from health services research be assessed? J. Health Serv Res Pol, 1996; 1; 35-43. CBO. Conceptrichtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. CBO, 2007. Cerin E, Vandelanotte C, Brug J, De Bourdeaudhuij I. Moderators and mediators of the differential effectiveness of simultaneous and sequential computer-tailored fat intake interventions. Paper presented at the Sixth Annual Conference of the International Society of Behavioral Nutrition and Physical Activity (ISBNPA), Oslo, Norway, June 2023, 2007.
239
Doak CM, Visscher TL, Renders CM, Seidell JC. The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obes Rev 2006;7:111-136. De Bruijn GJ, Kremers S, Wendel-Vos W, Van Lenthe F, Brug J. Environmental interventions on physical activity in youth. In J Brug, F van Lenthe (Eds.), Environmental determinants and interventions for physical activity, nutrition and smoking: A review. (pp. 78-106). Zoetermeer: Speed-Print, 2005a. De Bruijn GJ, Kremers S, Wendel-Vos W, Van Lenthe F, Brug J. Environmental interventions for selected dietary behaviours in youth. In J Brug, F van Lenthe (Eds.), Environmental determinants and interventions for physical activity, nutrition and smoking: A review. (pp. 204-239). Zoetermeer: Speed-Print, 2005b. Ells LJ, Campbell K, Lidstone J, Kelly S, Lang R, Summerbell C. Prevention of childhood obesity. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005;19:441-454. Flynn MA, McNeil DA, Maloff B, Mutasingwa D, Wu M, Ford C, Tough SC. Reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: a synthesis of evidence with 'best practice' recommendations. Obes Rev 2006;7 Suppl 1:7-66. Fredriks AM, Van Buuren S, Hira Sing RA, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP. Alarming prevalences of overweight and obesity in children of Turkish, Moroccan and Dutch origin in The Netherlands according to international standards. Acta Pediatr 2005;94:496-498. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003. Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning: An educational and ecological Approach. Mountain View, CA, Mayfield, 1999. Hardeman W, Griffin S, Johnston M, Kinmonth AL, Wareman NJ. Interventions to prevent weight gain: a systematic review of psychological models and behaviour change methods. Int J Obes 2000; 24: 131-143.
240
King A, Kiernan M, Gardner C. What subgroup characteristics predict success vs. failure in popular weight loss programs? Results from the A to Z trial. Paper presented at the Sixth Annual Conference of the International Society of Behavioral Nutrition and Physical Activity (ISBNPA), Oslo, Norway, June 20-23, 2007. Kremers SPJ, De Bruijn GJ, Visscher TLS, Van Mechelen W, De Vries NK, Brug J. Environmental influences on energy balance-related behaviors: A dual-process view. Int J Behav Nutr Phys Act 2006; 3: 9. Kremers SPJ, Visscher TLS, Brug J, Chin A Paw MJM, Schouten EG, Schuit AJ, Seidell JC, Van Baak MA, Van Mechelen W, Kemper HCG, Kok FJ, Saris WHM, Kromhout D. Netherlands Research programme weight Gain prevention (NHF-NRG): rationale, objectives and strategies. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 498-507. Kremers, S., De Bruijn, G. J., Wendel-Vos, W., Van Lenthe, F., Brug, J. (2005a). Environmental interventions on physical activity in adults. In J. Brug, F. van Lenthe (Eds.), Environmental determinants and interventions for physical activity, nutrition and smoking: A review. (pp. 140-164). Zoetermeer: Speed-Print. ISBN: 90-810258-1-3. Kremers, S., De Bruijn, G. J., Droomers, M., Van Lenthe, F., Brug, J. (2005b). Environmental interventions for selected dietary behaviours in adults. In J. Brug, F. van Lenthe (Eds.), Environmental determinants and interventions for physical activity, nutrition and smoking: A review. (pp. 282-314). Zoetermeer: Speed-Print. ISBN: 90810258-1-3. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Lancet 2001;357:1191-1194. Müller MJ, Danielzik S, Pust S. School- and family-based interventions to prevent overweight in children. Proc Nutr Soc 2005;64:249-54.
241
National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity. Guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London, United Kingdom, 2006. NIH Obesity Research Task Force. Strategic plan for NIH obesity research. National Institutes of Health, 2004. Shaikh AR, Atienza AA, Yaroch AL, Resnicow K. Identifying subgroup characteristics of intervention responsiveness: signal detection analysis of the healthy body healthy spirit trial. Paper presented at the Sixth Annual Conference of the International Society of Behavioral Nutrition and Physical Activity (ISBNPA), Oslo, Norway, June 20-23, 2007. Storm I, Nijboer C, Wendel-Vos GCW, Visscher TLS, Schuit AJ. Een gezonde omgeving ter preventie van gewichtsstijging: nationale en lokale mogelijkheden. RIVM, 2006. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20: CD001871. Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999;29,563-570. Truman BI, Smith-Akin CK, Hinman AR, Gebbie KM, Brownson R, Novick LF, Lawrence RS, Pappaioanou M, Fielding J, Evans CA, Guerra FA, Vogel-Taylor M, Mahan CS, Fullilove M, Zaza S. Developing the Guide to Community Preventive Services--overview and rationale. The Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med 2000;18(1 Suppl):18-26. Visscher TLS, Kremers SPJ, Kromhout D, voor de NHS-NRG groep. Preventie van gewichtsstijging en richtlijnen voor gewichtsbeheersing. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2007.
242
Visscher TLS, Kromhout D, Seidell JC. Long-term and recent time trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:1218-1224. Voedingscentrum. Nederland in balans: Masterplan Preventie Overgewicht 2005-2010. Den Haag, 2005. Whitlock EP, Williams SB, Gold R, Smith PR, Shipman SA. Screening and interventions for childhood overweight: a summary of evidence for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2005;116:125-144. WHO European Ministerial Conference on Counteracting Obesity Conference Report, 2007. Winett RA, Tate DF, Anderson ES, Wojcik JR, Winett SG. Long-term weight gain prevention: a theoretically based Internet approach. Prev Med 2005;41:629-41.
243
Bijlage 1. Inventarisatie Projecten overgewicht Fonds OGZ en ZonMw
Projecten overgewicht Fonds OGZ JUMP-in, sport en bewegen voor kinderen Projectnummer P057 Probleemstelling Aanleiding voor het project zijn toenemende signalen van bewegingsarmoede, inactiviteit en overgewicht bij de jeugd. In Amsterdam sport minstens een kwart van de jeugd niet buiten school om. De Turkse en Marokkaanse meisjes sporten het minst; 11% is lid van een club of vereniging. Naast het gebrek aan sporten is een duidelijke trend zichtbaar in passievere vrijetijdsbesteding. Er wordt meer televisie gekeken en gecomputerd en er wordt minder buiten gespeeld. Tegelijkertijd neemt overgewicht onder de jeugd toe. In Nederland is de prevalentie van overgewicht tussen 1980 en 1997 toegenomen van 4% naar 10%. Voor obesitas was de prevalentie in 1997 8 keer zo hoog als in 1980. De bestaande interventies om deze problemen aan te pakken zijn ontoereikend. Zo heeft de behandeling van overgewicht een slechte prognose, is de doorstroming van sportstimuleringsprojecten naar verenigingen onvoldoende en zijn voorlichtingsprojecten over voeding weinig effectief op lange termijn. Daarentegen zijn bewegingsprogramma's effectief als het gaat om een afname in overgewicht en bloeddruk en een toename in fitheid (Vandongen 1995).Beweeggedrag van de jeugd wordt beïnvloed door zowel persoonlijke- als omgevingsdeterminanten. Persoonlijke determinanten zijn:motieven om te sporten, invloeden van vrienden, school, ouders en sportleiders, ervaringen met sport en bewegen, eigen effectiviteit en zelfbeeld.Omgevingsdeterminanten zijn:beschikbaarheid, toegankelijkheid en bekendheid van sport- en beweegmogelijkheden, kwaliteit van aanbod, aanbod van school en financien.Genoemde determinanten zijn in principe beinvloedbaar via interventies. Interventies hebben echter de meeste kans van slagen als voor een brede aanpak wordt gekozen en scholen, gemeente en sportclubs integraal met elkaar samenwerken. Doelstelling Het doel is tweeledig. 1) Het ontwikkelen van een interventie gericht op het terugdringen waarin is gekozen voor een brede aanpak en intensieve samenwerking. 2) Het evalueren van de ontwikkelde interventie, waarbij twee vragen centraal staan: a) Voldoen meer kinderen na de interventie aan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen? (1 uur per dag matig intensieve lichamelijke activiteit, waarbij de activiteiten minimaal tweemaal per week gericht zijn op het verbeteren van de fitheid Kemper '98) b) In hoeverre zijn persoonlijke en -omgevingsdeterminanten na de interventie in de goede richting veranderd? Looptijd juni 2002 - mei 2006 Eindrapportage "JUMP-in, Kinderen Bewegen", is ontwikkeld door de GGD Amsterdam en de Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling naar aanleiding van de toenemende problematiek overgewicht en bewegingsarmoede. Tot de doelgroep van JUMP-in behoren kinderen van groep 1 t/m 8 van de basisschool. Door een intensieve samenwerking tussen buurt(stadsdeel), onderwijs en
244
sportverenigingen (de BOS-driehoek) worden de krachten gebundeld om de kinderen te stimuleren tot meer lichamelijke activiteit. JUMP-in is een mix van interventies met zes vaste onderdelen. Deze onderdelen worden op maat op school ingevoerd; hiervoor geeft een schoolen omgevingsscan die van te voren wordt ingevuld, de nodige informatie. De zes programmaonderdelen zijn: I. Leerlingvolgsysteem.Een monitor waarmee het kind wordt gevolgd in het sport- en beweeggedrag en waarmee behoefte aan (extra) zorg wordt gesignaleerd. II. De Klas Beweegt!Kalenders met bewegingstussendoortjes, ontspannings- en houdingsoefeningen voor in de reguliere les. III. Bewegen doe je zo!Een nieuwe methode met persoonlijke werkboekjes voor in de klas en thuis. IV. OudervoorlichtingOver het belang van bewegen en sporten voor kinderen en de rol van ouders in het ondersteunen en stimuleren. V. SchoolsportactiviteitenSportclubs worden opgezet op school na schooltijd. VI. Club Extra en extra zorg Kinderen met een motorische achterstand krijgen extra gymles in kleine groepjes. Voor extra zorg wordt doorverwezen naar de schoolarts, dietist, etc. In de periode 2002-2004 is JUMP-in in een pilot ontwikkeld en getest. In 2005 werd JUMP-in op onderdelen versterkt en werd een stadsbrede implementatie voorbereid. JUMP-in wordt inmiddels op grote schaal in Amsterdam ingevoerd. De gemeente Amsterdam heeft voor de periode 2005-2009 GSBIII geld beschikbaar gesteld voor de implementatie op 60 basisscholen. Van 2006-2008 voert de GGD een effect- en procesevaluatie uit in samenwerking met het EMGO Instituut van het VUmc. Bewegen op Recept Projectnummer P059 Probleemstelling Bewegen op Recept richt zich op het bevorderen van lichamelijke activiteiten van sociaal kwetsbaren in achterstandswijken in Schilderswijk en Transvaal. Deze bewoners hebben meer kans op gezondheidsklachten. Het zijn mensen die vaak niet of nauwelijks bewegen.Oorzaken die hierbij een rol spelen:- Veel allochtone bewoners uit achterstandswijken spreken geen of weinig Nederlands en weten de weg niet naar bewegingsactiviteiten,Van het aanbod dat welzijnsorganisaties organiseren wordt door deze kwetsbare doelgroep uit de achterstandwijken nauwelijks gebruik gemaakt. Doelstelling Bewegen op Recept richt zich op het bevorderen van lichamelijke activiteiten van sociaal kwetsbaren in de achterstandswijken Schilderswijk en Transvaal.Lichamelijke activiteit werkt preventief op het voorkomen of verminderen van sterfte aan coronaire hartziekten, kanker van de dikke darm en suikerziekte. Looptijd november 2002 - september 2005
245
Eindrapportage Inhoudelijke rapportage Inleiding. Het project "Bewegen op Recept" richt zich op het bevorderen van lichamelijke activiteiten voor achterstandsgroepen (d.w.z. groepen, die in cultureel en sociaal-economisch opzicht in een achterstandspositie verkeren). Vooral betreft het hier de groep allochtonen, en/of de groep met aantoonbare gezondheidsrisico's. Dit trachten wij te bereiken door een individuele, intensieve en multidisciplinaire aanpak, waarbij hulpverleners uit zorg en welzijn nauw met elkaar samenwerken. Het betreft de volgende zes achterstandsgebieden in Den Haag: ·Schildersbuurt. ·Transvaalkwartier. ·Laakkwartier/Spoorwijk. ·Bouwlust/Vrederust. ·Moerwijk/Morgenstond. ·Regentesse-/Valkenboskwartier. Projectbeschrijving. “Bewegen op Recept”, afgekort BOR, is door STIOM opgezet op aanvraag en in nauw overleg met hulpverleners (huisartsen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers en praktijkverpleegkundigen). Fase 1 (oriënterende fase) is november 2002 gestart en bestond onder andere uit het creëren van draagvlak en het inventariseren van de beweegactiviteiten in de wijk. Fase 2 (experimentele fase) is juni 2003 gestart en bestond uit het ontwikkelen van methodieken, een verwijssystematiek en het opzetten van een activiteitennetwerk. Fase 3 (fase van uitvoering en uitbreiding) is 01 januari 2005 gestart en fase 4 (fase van afsluiting en eindrapportage) start naar alle waarschijnlijkheid 01 januari 2006. Doelstelling. De doelstelling van het project is kort samengevat: Het bewegen van bewoners uit achterstandswijken in Den Haag te bevorderen en via evaluatief onderzoek aantonen dat bewegen voor deze doelgroep een belangrijke positieve betekenis heeft voor hun gezondheid en welbevinden. Daarnaast wil het project in fase 4 voorwaarden scheppen voor continuering en structurele inbedding van BOR binnen het reguliere aanbod. Eindevaluatie. Tussen zes en twaalf maanden vindt er een eindevaluatie plaats tussen de sportadviseur en de cliënt. Tijdens deze eindevaluatie wordt gekeken wat BOR mentaal en fysiek heeft betekend voor desbetreffende cliënt. Verwacht wordt dat de cliënt nu voldoende competenties bezit voor zelfstandigheid in gezond gedrag. Resultaten in cijfers. Beweegactiviteiten. ·Cardio-fitness: 10 groepen vrouwen, 5 groepen mannen. ·Gezondheidsgym: 1 groep vrouwen. ·Zwemmen: 7 groepen vrouwen, 1 groep mannen. ·Dansend in Beweging: 2 groepen vrouwen. ·Sportief Wandelen: 1 groep vrouwen. ·Fit & Slank: 1 cursus per jaar voor Marokkaanse vrouwen, 1 cursus per jaar voor Turkse vrouwen. Hoeveelheid cliënten. ·Ruim 400 deelnemers per week (exclusief deelnemers “Bewegen zonder Recept”).
246
Meetbare effecten. Vanaf november 2002 zijn ruim 1350 deelnemers het project ingestroomd. Het merendeel (83%) van de deelnemers is vrouw. De jongste deelnemer is 19, de oudste 71 jaar. De deelnemers zijn voornamelijk afkomstig uit Turkije, Marokko en Suriname. Ruim driekwart van de deelnemers geeft na een programma van tien weken aan hun gezondheid als “beter” te ervaren, zie tabel. Het lijkt erop dat de deelnemers, gezien de tussentijdse meting van het project, meer zijn gaan bewegen dan toen zij de nulmeting deden. Veertig procent van de deelnemers besteedde tijdens de tussentijdse meting meer dan 6 uur per week aan lichamelijke activiteit, tijdens de nulmeting deed vierentwintig procent van deze deelnemers dat. Van 111 deelnemers is er zowel een waarde van de nul- als van de tussentijdse meting. Op individueel niveau blijkt dat van deze 111 deelnemers 61% meer is gaan bewegen in de vrije tijd. Volgens een enquêteonderzoek verricht door een studente SJM onder een aantal deelnemers van BOR, zijn de resultaten nog hoopgevender: Van de 100% zegt afgerond 80% van de geënquêteerde deelnemers van BOR dat zij door deelname aan BOR meer zijn gaan bewegen. Ongeveer 70% van de 100% vindt dat zij door deelname aan BOR minder medicijnen zijn gaan gebruiken en om en nabij 60% van de 100% antwoordt met ‘ja’, op de vraag of de huisartsbezoeken door deelname aan BOR minder zijn geworden. Wel moeten we waken deze cijfers als een absolute waarheid te zien. Veel antwoorden kunnen namelijk “sociaal wenselijke antwoorden” zijn. Conclusie: We kunnen veilig stellen dat het project BOR succesvol is in termen van overheidsbeleid. Zeker gezien het feit dat een groot gedeelte van de deelnemers bestaat uit islamitische vrouwen. De deelnemers worden blijkbaar waar nodig geholpen met het nemen van eigen verantwoordelijkheid betreffende meer bewegen. In 2005 en 2006 is de projectleiding van voornemens het project zo effectief en efficiënt mogelijk te organiseren en zodanig te expliciteren in een “handboek BOR”, dat het voor financiers interessant is het project structureel te financieren…
Tot bewegen bewogen. Implementatietraject veilig bewegen in de woonomgeving Projectnummer P143 Probleemstelling Voorhout is een snelgroeiende gemeente in de Duin- en Bollenstreek. Door de ontwikkeling van de VINEX-bouwlocaties Hoogh Teijlingen, Hooghkamer en Voorhout Noord groeit de gemeente de komende jaren van 14.502 naar circa 20.000 inwoners in 2010. De gemeente vindt het belangrijk dat bij de bouw van beide wijken terdege rekening wordt gehouden met de factor gezondheid. Bewegingsbevordering is een speerpunt in de regionale nota volksgezondheidsbeleid en het stimuleren van het fietsen wordt als speerpunt genoemd in het collegprogramma van de gemeente. In opdracht van de Ondersteuningsfunctie Facetbeleid van de NSPH is een Gezondheidseffectrapportage (GER) uitgevoerd op de nota 'Mensen, Wensen, Wonen' van het Ministerie van VROM, een nota waarin het woonbeleid voor de komende jaren is neergelegd. In de GER staan bewegingsbevordering en veiligheid centraal: twee belangrijke determinanten van gezondheid. Bewegingsarmoede wordt in verband gebracht met hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten en diabetes mellitus. Een woonomgeving die uitnodigt tot bewegen is belangrijk omdat actief bezig zijn het makkelijkst is vol te houden als het past bij de dagelijkse routine. Ook
247
veiligheid heeft een sterke relatie met de fysieke, psychische en sociale gezondheid. En een veilige woonomgeving is een voorwaarde voor beweging. De gezondheidseffecten van beleidsvoornemens op het terrein van bouwen en wonen gelden des te sterker voor kwetsbare groepen: allochtonen, ouderen, gehandicapten en mensen met een lage sociaal-economische status. Zij vormen dan ook uitgangspunt in dit project. Overigens zal van de nieuw te bouwen woningen in Voorhout 30% sociale woningbouw betreffen (zowel huurals koopwoningen). De GER heeft een aantal aanbevelingen opgeleverd voor bewegingsbevorderend en veilig bouwen, die kunnen worden gebruikt in gemeenten als Voorhout. In dit project willen we de resultaten vertalen in een handleiding gezondheidsbevorderend en veilig bouwen. Doelstelling Doel van het project is:* het ontwikkelen van een handleiding waarmee gemeenten bewegingsbevorderend en veilig woon- beleid kunnen vormgeven. De handleiding geeft aandachtspunten voor gezondheidsbevordend bouwen en een stappenplan om inzicht te krijgen in de gezondheidseffecten van woonbeleid dat wordt ontwikkeld. De handleiding wordt ontwikkeld in samenwerking met beleidsambtenaren, burgers en andere maatschappelijke organisaties;* het in kaart brengen van de (bestuurlijke) context waarin facetbeleid en in het bijzonder de handleiding bewegingsbevorderend en veilig bouwen wordt toegepast. Looptijd mei 2003 - juni 2006 Eindrapportage Pak die fiets! Laagbouw, geen drukke wegen rondom scholen en winkels, langzaam verkeerroutes in de woonwijk, eerder de fiets dan de auto pakken... Het zijn aanbevelingen voor gemeenten die een wijk willen bouwen die uitnodigt om te bewegen. De aanbevelingen zijn ontwikkeld in de gemeente Teylingen. Het RIVM heeft de aanbevelingen in een handleiding gevat. GGD Nederland heeft de implementatie op zich genomen. Bewegen in je eigen wijk We bewegen in Nederland te weinig. Steeds meer mensen lopen hierdoor risico op hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten en diabetes. Het is bekend dat mensen eerder geneigd zijn om te bewegen (en dat vol te houden) als dat past bij hun dagelijkse routine. Het is ook bekend dat mensen eerder gaan wandelen of fietsen als hun wijk groen is en veilige paden heeft. Dit geldt zeker ook voor kwetsbare mensen, zoals ouderen, allochtonen en gehandicapten. In dit project heeft de snelgroeiende gemeente Voorhout, tegenwoordig Teylingen, waar jaarlijks driehonderd nieuwe woningen worden opgeleverd, aanbevelingen opgesteld voor bewegingsbevorderend en veilig bouwen. De handleiding is samen met burgers, maatschappelijke organisaties en gemeenteambtenaren ontwikkeld. Politieke steun is nodig Het inrichten van een wijk die veilig is en beweging bevordert, lijkt simpeler dan het in werkelijkheid is. Dat is de conclusie van de pilot in de gemeente Voorhout, tegenwoordig gemeente Teylingen. De handleiding die is gemaakt, bevat vijftig concrete aanbevelingen, plus een stappenplan om als beleidsmedewerker te zorgen dat het aspect ‘gezondheid’ meeweegt in de besluitvorming. Het plan begint met een belangrijke voorwaarde, namelijk dat er steun is vanuit de politiek, de gemeente en de inwoners. Als die steun er niet is, komt er van de aanbevelingen niets terecht. Implementatie
248
In een implementatieproject heeft GGD Nederland GGD’en getraind om hun gemeenten te adviseren. Er zijn twee trainingen verzorgd voor GGD’en die hun gemeenten hierbij willen ondersteunen. Naast de training is een website gemaakt met voorbeelden en methodieken om als gemeente zelf aan de slag te gaan. Ook zijn nieuwsbrieven verspreid en is er een helpdesk geopend voor GGD-medewerkers. GGD-medewerkers die de training hebben gevolgd, zijn enthousiast om de criteria door te spelen aan hun gemeenten. Acht GGD’en hebben voor hun gemeenten een regionale workshop opgezet over bewegingsbevorderend en veilig woonbeleid. Slechts twee workshops konden doorgaan, de andere regionale bijeenkomsten zijn vanwege gebrek aan belangstelling bij gemeenten afgelast. Verder is er nauwelijks gebruik gemaakt van de helpdesk.
Implementatie van handboek 'tot bewegen bewogen' in GGD'en Projectnummer P143A Probleemstelling De woonomgeving is een belangrijke factor voor het mogelijk maken van gezondheid en gezond gedrag. Belangrijke onderdelen van de woonomgeving zijn sociale en fysieke veiligheid en de mogelijkheden voor bewegen. Deze twee hangen nauw samen: in een veilig omgeving, wordt meer gewandeld en gefietst en omgekeerd is een omgeving waar mensen gemakkelijk even een ommetje maken ook veiliger. In principe heeft elke gemeente te maken met nieuwbouwmogelijkheden, zeker nu de nota Ruimte de gemeente daarin meer vrijheid geeft. In de gemeente Voorhout is door het RIVM een handboek ontwikkeld en getoetst waarmee gemeenten bewegingsbevorderend en velig woonbeleid kunnen vormgeven. Dit handboek en het gebruik ervan willen we in een implementatietraject verspreiden onder de GGD'en. Bekend is dat (half-)fabrikaten van goede producten voor gezondheidsbevordering niet automatisch tot algemeen gebruik komen. In deze fase willen we er daarom voor zorgen dat er voldoende gebruik van wordt gemaakt om het tot een algemeen bekend product te maken. Doelstelling Na afloop van de implementatiefase is in tenminste 20 GGD'en de benodigde kennis aanwezig om het handboek te hanteren indien dat aansluit bij kansen in het gemeentelijk beleid en is informatie geboden over concrete toepassingsmogelijkheden. In tenminste 10 GGD'en wordt het handboek ook gebruikt of is er het voornemen om het binnenkort te gebruiken. Looptijd 1 februari 2005 - juni 2006 Eindrapportage Zie P. 143.
“Okido!” Een multidisciplinair interventieprogramma ter preventie en curatie van Overgewicht bij Kinderen In De Ontwikkeling. Projectnummer P201
249
Probleemstelling Overgewicht en obesitas hebben in Nederland epidemische vormen aangenomen; 4 van de 10 Nederlanderse volwassenen en 1 op de 8 Nederlandse kinderen is momenteel te zwaar. De sterkste toename van overgewicht wordt gezien bij basisschoolkinderen. Lange termijn successen in de behandeling van overgewicht bij volwassenen zijn beperkt. Bij kinderen zijn de resultaten beter. Hoe jonger een kind is, hoe groter de kans dat de nieuwe eet- en bewegingsgewoonten levenslang kunnen worden volgehouden.Overgewicht en obesitas worden geassocieerd met een aanzienlijke co-morbiditeit, te denken valt aan een toename van hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type II, kanker, gewrichtsproblemen en psychosociale klachten. In Nederland worden de kosten die op het conto van overgewicht geschreven worden, geschat op 4% van de totale uitgaven van de gezondheidszorg. De belangrijkste oorzaak van overgewicht is de disbalans tussen de energie die met de voeding wordt ingenomen en de energie die wordt verbruikt met lichamelijke activiteiten. Belangrijke oorzaken van een te hoge energie-inname bij schoolkinderen zijn oa: niet/slecht ontbijten, energierijke/zoete tussendoortjes, frisdrank, energierijke kant-en-klaarmaaltijden, geen regelmatig eetpatroon. Belangrijke oorzaken van een te laag energieverbruik zijn oa: minder buiten spelen, meer tv kijken, meer computeren, minder lopen/fietsen, minder gymles.Vanwege de toenemende prevalentie, de met overgewicht gepaard gaande complicaties en de teleurstellende resultaten van behandeling bij volwassenen, is vroege signalering en preventie van overgewicht van groot belang. Dit moet op jonge leeftijd plaatsvinden, omdat overgewicht op jeugdige leeftijd gerelateerd is aan overgewicht op volwassen leeftijd. Preventie- en behandelprogramma’s dienen gericht te zijn op een vermindering van de energie-inname met de voeding en het verhogen van de lichamelijke activiteiten. Het hier beschreven interventieprogramma “Okido!” is hier een goed voorbeeld van. Doelstelling De overall doelstelling van het project “Okido!” is het ontwikkelen en uittesten van een interventieprogramma bestaande uit meerdere interventies gericht op de preventie en curatie van overgewicht bij kinderen van 8 a 9 jaar door het verbeteren van bewustwording, kennis, attitude, sociale invloed, eigen effectiviteit, intentie en gedrag van kinderen en hun ouders omtrent gezonde voeding en beweging in relatie tot (over)gewicht en gezondheid. Deze overall doelstelling zal bij de uitwerking van het project per interventie worden geoperationaliseerd in een serie specifieke, meetbare, acceptabele, realistische en tijdgebonden subdoelen. Looptijd september 2003 - september 2004 Eindrapportage Okido is gericht op leerlingen van groep 5 van de basisschool. Okido bestaat uit 3 onderdelen; (a) 3 klassikale lessen voor alle leerlingen en informatiebrieven en een brochure voor alle ouders; (b) 3 groepsgesprekken voor ouders van kinderen met overgewicht; (c) een cursus van 9 bijeenkomsten voor kinderen met obesitas en hun ouders. De procesevaluatie van Okido was zeer positief; zowel de leerkrachten, de leerlingen, als de ouders waren goed te spreken over de opzet, inhoud en de uitvoering van het programma. Uit de effectevaluatie kwam naar voren dat de BMI van de kinderen uit de interventiegroep minder gestegen was dan de BMI van de kinderen uit de controlegroep. De BMI van de cursuskinderen was nagenoeg stabiel gebleven. Verder was de kennis van de interventiegroep vergroot, aten ze minder tussendoortjes, waren ze van meer sportclubs lid geworden en speelden ze vaker buiten in vergelijking tot de controlegroep. Aanbevolen wordt oa om Okido in de toekomst te richten op leerlingen uit groep 7; in de klas meer aandacht te besteden aan het thema pesten; minder ouderbrieven te versturen; de
250
deelname aan de groepsgesprekken en de cursus te verhogen; de uitval tijdens de cursus te verkleinen en Okido aan te passen voor scholen met veel leerlingen van allochtone afkomst.
De minimale interventiestrategie gericht op ouders ter preventie van overgewicht bij hun kinderen Projectnummer P215 Probleemstelling Aanleiding voor dit project is dat wereldwijd de prevalentie van overgewicht bij kinderen sterk toeneemt. Bovendien worden dikke kinderen steeds dikker. Deze trends worden ook in Nederland gevonden. De prevalentie van overgewicht bij jongens tussen de 5 en 11 jaar is in de periode 1980-1997 toegenomen van 3-5% tot 7-12%. De prevalentie van obesitas was zelfs 8 keer hoger in 1997. Voor meisjes werden vergelijkbare gegevens gevonden. Opvallend is dat de prevalentie al bij jonge kinderen van 3 á 4 jaar toeneemt (1). De belangrijkste risico's van overgewicht op jonge leeftijd zijn het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen, type II diabetes en psychosociale problemen.Omdat de behandeling van overgewicht intensief en moeizaam is en overgewicht op jonge leeftijd is gerelateerd aan overgewicht op volwassen leeftijd (2) moet preventie al op jonge leeftijd plaatsvinden. Goede of slechte eet- en drinkgewoonten ontstaan namelijk al tijdens de peuterperiode (3) en vanaf de leeftijd van 4 jaar wordt het gedrag steeds meer beïnvloed door omgevingsfactoren. Het is dus van belang om al op 4-5 jarige leeftijd te interveniëren. Daarbij moet men zich richten op de ouders. Ouders hebben een modelfunctie m.b.t. eet-, bewegings- en ander gewichtsgerelateerd gedrag. Daarnaast zijn ouders verantwoordelijk voor het aanbieden van structuur binnen het gezinsleven. Zij bepalen wat, wanneer, waar en hoeveel wordt gegeten. Bovendien kunnen ouders met hun reacties op gedragingen van kinderen bepaald gedrag aanen of afleren. Het is dus niet meer de vraag of we iets aan preventie moeten doen, maar wat. JGZ-werkers worden steeds vaker geconfronteerd met dikke kinderen, maar weten niet wat te doen. Zij hebben niet de middelen en materialen om in te grijpen. Dit project beoogt daarin te voorzien. Door middel van een minimale interventiestrategie zullen ouders adviezen en hulpmiddelen krijgen aangereikt om het eet- en beweeggedrag en de inactiviteit van hun kinderen te beïnvloeden. Doelstelling Het doel van het project is om voor JGZ-werkers een minimale interventiestrategie te ontwikkelen gericht op ouders om overgewicht bij kinderen al op jonge leeftijd te voorkomen. Ouders zullen via de JGZ adviezen en hulpmiddelen krijgen aangereikt om het eet- en beweeggedrag en de inactiviteit van hun kinderen te beïnvloeden.Het uiteindelijke doel is preventie van (toename) van overgewicht bij jonge kinderen. Vraagstelling: 1) Hoe ziet een minimale interventiestrategie ter preventie van overgewicht bij kinderen eruit en hoe is deze optimaal in te passen binnen de jeugdgezondheidszorg? 2) Wat is de effectiviteit van deze minimale interventie? Looptijd september 2003 - juni 2006
251
Eindrapportage Doel: Het ontwikkelen en evalueren van een Minimale Interventie Strategie (MIS) in de Jeugdgezondheidszorg voor preventie van overgewicht bij kinderen van groep 2. Methode: In de 1e fase is de interventie ontwikkeld met de methode Intervention Mapping. In de 2e fase is de effectiviteit van de interventie nagegaan met een RCT, gerandomiseerd op artsenniveau. In totaal hebben 39 jeugdartsen en 20 jeugdverpleegkundigen van 7 GGD-en deelgenomen. In totaal zijn 69 kinderen met overgewicht en hun ouders geselecteerd in de interventie- en 54 in de controlegroep. Op baseline en na 6 maanden zijn gegevens verzameld over BMI, middelomtrek, eet- en beweeggedrag en over gedragsdeterminanten. Daarnaast heeft een procesevaluatie plaatsgevonden. Resultaten: Zowel ouders als JGZ-medewerkers waren tevreden over de MIS. De JGZmedewerkers vonden de interventie goed inpasbaar binnen de huidige zorg. Een aandachtspunt was een gebrek aan tijd en de motivatie van de ouders. De BMI van de jongens in de interventiegroep was significant meer gedaald dan die uit de controlegroep. Voor de middelomtrek werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen, evenals voor de determinanten van gedrag van de ouders en de 5 gedragingen. Wel zijn de BMI, middelomtrek en de vijf gedragingen verbeterd in zowel de interventie- als controlegroep. Vooral het aantal glazen zoete dranken per dag liet een verbetering zien. Gezien de selectieve deelname kunnen geen harde uitspraken over de effectiviteit van de MIS worden gedaan. Wel kan geconcludeerd worden dat extra aandacht voor overgewicht binnen de JGZ effectief is in de aanpak van overgewicht. Een training in motiverende gespreksvoering en extra tijd voor consulten is daarbij van belang.
BIG!MOVE: Beweging In Gedrag in de wijk Venserpolder Projectnummer P220 Probleemstelling De gezondheidscentra in Amsterdam-ZO vormen samen de koepelorganisatie GAZO. Venserpolder is een van de 5 centra die binnen dit samenwerkingsverband valt. 75% van de bewoners in deze wijk is allochtoon, waarvan het merendeel afkomstig is uit Suriname en van de Nederlandse Antillen. De wijk Venserpolder is een zogenaamde achterstandswijk. Het patiëntenaanbod van het centrum beslaat 8000 bewoners.Alle hulpverleners van het gezondheidscentrum hebben geconstateerd dat veel patiënten aandoeningen hebben die hun oorzaak vinden in een ongezonde levensstijl. De gezonde levensverwachting van deze doelgroep neemt hierdoor af, terwijl de zorgvraag hoog ligt. Veel voorkomende aandoeningen zijn psychische klachten, overgewicht en hart en vaatziekten. Het betreft hier met name mensen met een lage SES. De huisartsen geven in deze gevallen voorlichting en informatie, maar dat blijkt geen adequaat middel. Ook verwijzing naar een fysiotherapeut en/of diëtist leidt zelden tot het gewenste resultaat. Zelfs bij burgers met voldoende motivatie blijkt het moeilijk om de voorgestelde gedragsverandering te integreren in het persoonlijke leven. Bestaande landelijke voorlichtingscampagnes bereiken de doelgroep onvoldoende. Dit vraagt om een nieuwe aanpak. De afgelopen drie jaar is in het centrum ervaring opgedaan met de zogenaamde hydrotherapie, een oefengroep in het water voor mensen met pijnklachten. De ervaringen met deze groepen zijn zeer positief en gaandeweg zijn principes ontstaan voor een vernieuwende aanpak die kan werken in de wijk: zie Vernieuwing.Artsen en fysiotherapeuten van het centrum willen op basis van deze principes een doorbraak bereiken in de wijk met een bewegingsprogramma 'BIG!MOVE' - dat verder gaat dan ‘hydro’ en pijnklachten. Het blijkt namelijk dat 'hydro' niet
252
aansluit op alle klachtenpatronen in de doelgroep en dat daarom ook andere bewegingsvormen moeten worden ingevuld. Verder ontbreekt een geschikt vervolgtraject om het gewenste gedrag te bestendigen. Doelstelling Met het pilotprogramma ‘BIG!MOVE’ willen artsen en fysiotherapeuten van Venserpolder bewoners helpen om verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen gezondheid. Deelnemers krijgen meer eigenwaarde, kracht en plezier. De zorgvraag van deelnemers neemt af: de deelnemers zien in dat gezond gedrag hem/haar meer oplevert. De bewoners participeren en creëren samen bewegingsmogelijkheden in de wijk.Via verwijzing door de huisartsen gaan 150 buurtbewoners meedoen in de periode van april 2003 t/m maart 2004. Bij bewezen succes van de pilot (evaluatie medio december 2003) willen we het programma starten in alle gezondheidscentra van Amsterdam-ZO. Looptijd april 2003 - september 2004 Eindrapportage Big!Move (Beweging in Gedrag)is een programma om gezond gedrag te stimuleren bij inwoners van de wijk Venserpolder, een multicultureel stadsdeel met 9000 inwoners. Methode Procedure: • Mensen met een zorgvraag komen bij de huisarts. • De huisarts motiveert de patiënt wanneer een bewegingsprogramma geïndiceerd is. • De patiënt wordt door de huisarts verwezen voor een programma-intake. • Er wordt een ICF (International Classification of Functioning) profiel gemaakt, belemmerende en bevorderende factoren in kaart gebracht, motivatie gecheckt, enkele metingen verricht en een passende groepsactiviteit gevonden. • Op drie momenten wordt er een ICF pro .el vastgelegd: tijdens de intake, eind fase 1 en fase 2. Op die manier worden veranderingen in de gezondheidstoestand van de deelnemer zichtbaar gemaakt. • De patiënt wordt deelnemer van de Big!Move en betaalt een eigen bijdrage. Filosofie: Het programma is gebaseerd op 7 basisprincipes. 1. Plezier 2. In de wijk 3. Kracht 4. Participatie 5. Procesgericht 6. Focus op gezond gedrag en 7. Continuïteit Beschouwing Met de Big!Move is een nieuw succesvol concept ontwikkeld in de eerste lijn om gezonder gedrag aan te leren.Vanuit bewegingsprogramma ’s ontstaat een geheel nieuwe visie en mogelijkheid voor het versterken van gezondheid in de leefomgeving. We ontwikkelen in het komende jaar een “GG/ZZ centrum”:een lokale organisatie met twee afdelingen. Een afdeling voor Gezondheid en Gedrag naast de bestaande afdeling voor Ziekte en Zorg. Het Big!Move programma: Het Big!Move programma duurt 1 jaar en bestaat uit drie, optioneel vier, fasen. De deelnemers dansen, zwemmen, wandelen of etsen. Gedurende het doorlopen van het programma is er een
253
toename in financiële eigen bijdrage van de deelnemer. Fase 1 “Ik hoor erbij ” Duur:3 maanden.Onder intensieve begeleiding functioneert de groep als nieuwe omgeving voor positieve verandering. Kernbegrippen: plezier, participatie, vertrouwen Fase 2 “Wat past bij mij ” Duur:4 maanden.Er is ruimte voor initiatief en meer verantwoordelijkheid van de deelnemer. Deze wordt uitgedaagd actief te worden in de eigen leefomgeving. Kernbegrippen: lef, durven, doen en keuzes maken. Fase 3 “Ik kan en doe ” Duur: 5 maanden. Het doel van deze fase is het consolideren van het nieuwe gedrag. De begeleiders beperken zich tot het realiseren van voorwaarden en het geven van advies. Kernbegrippen:zelfstandig in beweging zijn en volhouden. Fase 4 “Ik veroorzaak ” Deze fase is optioneel en oneindig.Persoonlijke initiatieven van deelnemers (wandelvierdaagse, buurtfeest, fietsclub, activiteitenkrant) worden ontwikkeld en ondersteund. Zo ontplooien zij zich tot sleutelfiguren in de wijk. Kernbegrippen:organiseren en sociaal ondernemen Sinds april 2003 nemen 360 deelnemers deel aan het programma of hebben het programma afgerond. Resultaten eerste 100 deelnemers • Gemiddelde leeftijd 45-55 (20-80),72 deelnemers fase 1 afgerond en 57 deelnemers fase 1 en 2 volbracht. Vóór of tijdens fase 1 zijn 28 deelnemers gestopt. • Van de 100 deelnemers zijn er na een intake en/of het programma 84 méér in beweging dan ervoor. • Gemiddelde frequentie in huisartsenbezoek neemt met 20%af, telefonische consulten dalen met 23% en de inhoud van de zorgvraag verandert. • Analyse ICF: toename gezondheidstoestand. Deelnemers veranderen op het gebied van persoonlijkheid en bewustwording. De mensen zijn actiever, hebben meer contacten, bewegen meer en weten beter wat ze willen. • De klachtgerichte begindoelstellingen verdwijnen en worden vervangen door meer reële en persoonlijker doelen. • Er treedt in fase 1 en 2 weinig verandering op in het medisch profiel van de deelnemer. Overige resultaten en observaties • Eigen bijdrage blijkt geen belemmering maar motivatiemiddel. • Door empowerment ontstaan nieuwe activiteiten, groepen, initiatieven en relaties in de wijk. • Een grote groep patiënten is potentieel geschikt voor het programma. (zie figuur verwijsdiagnoses) • Niet alleen deelnemers maar ook hulpverleners veranderen van ziekte naar gezondheidsgericht denken. Er is een afname van het ziekteverzuim van 7% naar 3%. • Op de paramedische afdeling treedt een verschuiving op qua werkzaamheden: individuele behandelingen (ziekte)worden ingeruild voor groepsbijeenkomsten (gezondheid). Deelnemers die de Big!Move doorlopen hebben komen niet tot nauwelijks terug voor individuele fysiotherapie. • Verwijzing naar een dergelijk programma is zowel voor verwijzer als deelnemer een gewaardeerde optie. • De ICF gebruiken als taal en meetinstrument blijkt een belangrijke interventie in gedragsverandering.
254
De COACH methode. Een bewegingsstimuleringsstrategie om inactieve senioren te ondersteunen bij het realiseren van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen Projectnummer P265 Probleemstelling Nederland kenmerkt zich, net als andere geïndustrialiseerde landen, door een grote mate van bewegingsarmoede. Ongeveer 54% van de senioren (50-65 jaar) beweegt onvoldoende (Ooijendijk ea 2002). Als maatstaf voor bewegingsarmoede wordt de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) gehanteerd. Deze gaat voor senioren uit van 30 minuten matig intensief bewegen gedurende tenminste vijf dagen per week.Te weinig bewegen heeft een negatieve invloed op het lichaamsgewicht, het vetpercentage, de cholesterolratio, de glucosetolerantie, de insulinegevoeligheid, de botdichtheid, de bloeddruk, de fysieke belastbaarheid en het functioneren van gewrichten. Deze risicofactoren bevorderen het ontstaan van hart- en vaatziekten, cerebrovasculaire aandoeningen, bepaalde vormen van kanker, angst en depressie, diabetes mellitus type II en osteoporose. Lichamelijke inactiviteit is bovendien een van de belangrijkste onafhankelijke determinanten van vroegtijdig overlijden. Het stimuleren van lichamelijke activiteiten bij senioren met bewegingsarmoede is een taai probleem. Zo overschatten senioren hun lichamelijk activiteitenpatroon omdat ze een vertekend beeld hebben van hun beweeggedrag. Daarnaast is gedragsverandering moeizaam te realiseren, omdat de meeste senioren in geringe mate intrinsiek gemotiveerd zijn. Tot slot vraagt het realiseren van de NGGB om instrumenten om beweeggedrag van senioren te monitoren, zodat feedback mogelijk is ter ondersteuning van gedragsverandering. Ervaring leert dat het uitvoeren van leefstijlactiviteiten, zoals wandelen en fietsen, effectief zijn in het bestrijden van bewegingsarmoede. Door deze activiteiten te monitoren met versnellingsmeters krijgen senioren feeback op hun beweeggedrag. Om deze redenen is de COACH methode ontwikkeld. Met deze methode worden senioren begeleid om door middel van leefstijlactiviteiten de NNGB te realiseren. Door toepassing van versnellingsmeters krijgen deelnemers feedback ter ondersteuning van hun gedragsverandering. Doelstelling Het doel van het COACH project is het uittesten van een innovatieve methode om senioren (5565 jaar) die onvoldoende lichamelijk actief zijn via een leefstijlcampagne te laten voldoen aan de NNGB. Daarbij richt de COACH methode zich op twee doelgroepen: deelnemers aan GALM groepen en senioren die tijdens de werving van GALM deelnemers te kennen geven de voorkeur te geven aan leefstijlactiviteiten. Subdoelen voor de periode 2002-2005 zijn: 1 het uittesten van de COACH methode bij 20 GALM groepen in Nederland; 2 het uittesten van de COACH methode als leefstijlmethode in 5 gemeenten; 3 het ontwikkelen van een landelijke implementatie aanpak. Looptijd november 2003 - februari 2006 Eindrapportage COACH is een bewegingsstimuleringsmethode om sedentaire senioren te stimuleren door middel van leefstijlactiviteiten voldoende te laten bewegen. Het uitgangspunt is het realiseren van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen of de 10.000 stappennorm. Hierbij worden de deelnemers ondersteund door middel van exercise counseling en het gebruik van een versnellingsmeter of stappenteller. Tot januari 2005 zijn 7 COACH projecten en 26 GALM-COACH projecten bij
255
ouderen uitgevoerd. Aanvullend is door Bewegingswetenschappen de COACH methode toegepast bij basisschoolleerlingen (4 projecten) en oudere werknemers (1 project). Daarnaast is er psychometrisch onderzoek (validering van meetinstrumenten) en -product- en procesevaluatieonderzoek uitgevoerd. Om de projecten uit te voeren zijn 4 protocollen ontwikkeld en uitgetest, te weten een benaderingsprotocol; een fitheidstestprotocol; een exercise counselingsprotocol en een monitoringsprotocol. Om exercise counselors te kunnen inzetten is een scholing ontwikkeld en uitgevoerd.De COACH methode is voldoende flexibel gebleken om uitgevoerd te worden bij uiteenlopende doelgroepen als ouderen, werknemers en kinderen. Onderzoek naar de COACH methode heeft aangetoond dat op korte (3 maanden) en langere termijn (12 maanden) bij zowel ouderen als kinderen sprake is van een significante (p< .05)en klinisch relevante (effectsize >.80) toename in lichamelijk activiteit van deelnemers aan het COACH project. De gemiddelde toename van lichamelijke activiteit na 3 maanden is bij ouderen en kinderen rond 33%, waarbij de effectsize (ES) schommelt tussen ES .72 voor ouderen en ES .84 voor kinderen. Bij zowel ouderen als bij kinderen neemt op lange termijn (na 12 maanden) de lichamelijke activiteit bij ouderen toe met 41% (ES 1.01) en bij kinderen met 72% (ES .95).Deelname aan het COACH programma levert een significante en klinisch relevante verbetering op in beenkracht, reactietijd en uithoudingsvermogen. Bij ouderen neemt de kwalitteit van leven toe.
Op weg naar een gezonde wijk: de relatie tussen fysieke wijkkenmerken en lichamelijke activiteit. Projectnummer P357 Probleemstelling Gezondheidsverschillen tussen wijken zijn een bekend, maar ongewenst verschijnsel. Onder andere in het Grote Steden Beleid wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan dit probleem. Er zijn in Nederland zo'n 50-56 woonwijken aangewezen als aandachtswijk, waar versneld een herinrichtingsproject zal moeten gaan plaatsvinden. Dit ondermeer om de gezondheidsverschillen te verminderen.Verschillen in (gezondheidszorg)voorzieningen worden vaak genoemd, evenals verschillen ten aanzien van sociaal-economische factoren, verschillen in leefstijl en in cultuur. De vraag is of hiermee alle factoren benoemd zijn. Onbekend is in hoeverre ook de fysieke kenmerken van een wijk invloed hebben op de gezondheid van de bewoners. Er laten zich in de stedenbouw van na 1918 drie dominante wijkparadigma's aanwijzen: 1) vooroorlogs: gesloten bouwblokken 2) jaren vijftig/zestig: strokenbouw en hoogbouwwijken 3) jaren zeventig en tachtig: suburbane grondgebonden bouw Voor een deel wordt (de karakteristiek van) een wijk bepaald door fysieke, objectieve kenmerken. Deels ook gaat het hier ook om subjectieve factoren, zoals bijvoorbeeld de ervaring van onveiligheid. Om gezondheidsverschillen te reduceren moet er in (met name) de achterstandswijken iets veranderen. Behalve het verbeteren van de woonomstandigheden en het aantal voorzieningen, kunnen ook de fysieke kenmerken van de wijk mogelijk bijdragen aan het verbeteren van de gezondheid van de bewoners, bijvoorbeeld door het stimuleren van lichamelijke activiteit. Onbekend is echter welke fysieke kenmerken van een woonwijk bepalend zijn voor de mate van lichamelijke activiteit van de bewoners in Nederland. Doelstelling Vraagstelling: Wat is de relatie tussen (objectieve en subjectieve) fysieke wijkkenmerken op de mate van
256
lichamelijke activiteit van bewoners? Het uiteindelijke doel van het onderzoek is op basis van de resultaten concrete aanbevelingen te kunnen doen voor herinrichting van de onderzochte wijken om lichamelijke activiteit te stimuleren. Looptijd maart 2004 - juni 2006 Eindrapportage De resultaten van het onderzoek geven aan dat de klassiekestadswijk met een redelijke tot hoge woningdichtheid,mogelijkheden voor functiemenging – zodat er naast grote supermarkten ook kleinschalige voorzieningen meer verspreiddoor de wijk zijn – en waar autobezit en -gebruik wordt ontmoedigd, de beste potenties heeft om als beweegvriendelijkebuurt te functioneren. Sterke aanbeveling verdient de strategische ligging van een park,zodat het voor een groot deel van de bewoners binnen een buurt of wijk op loopafstand ligt. Dit genereert frequent en actieftransport: bewoners gaan regelmatig lopend en fietsend naar het park (en bewegen zich daar waarschijnlijk vervolgens verder). Gezond leven voor oudere Marokkaanse vrouwen met diabetes: een Tweesporenaanpak Projectnummer P414
Probleemstelling De regio Nieuwe Waterweg Noord, het werkgebied van de GGD Nieuwe Waterweg Noord (de aanvrager) telt onder haar bevolking een groot aantal inwoners, meer dan gemiddeld in Nederland, met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Diabetes is onder deze bevolkingsgroep een veelvoorkomende chronische ziekte. Het volgen van leefregels (voeding en bewegen), medicatie en controle op complicaties kan de ziekte op een aanvaardbaar peil brengen/houden. Dat lukt bij allochtonen veel moeilijker dan bij autochtonen. Redenen onder meer: onwetendheid, overgewicht, bewegingsarmoede, moeilijk bereikbaar voor voorlichting en ook het effectief over diabetes voorlichten zelf is moeilijk, zelfs met inzet van Voorlichters Eigen Taal en Cultuur (VETC) en zeker bij eerste generatie vrouwen: zij ontberen de meest basale kennis over het functioneren van het menselijk lichaam, de werking van medicijnen e.d. en de oudere vrouwen (moeders) zijn niet gewend om cursussen te volgen. Uit eerdere ervaringen bleek ons dat een cursus diabetes bij hen een te gering effect teweeg brengt. Door aan de mantelzorgers, m.n.(schoon)dochters een cursus ’gezond leven met een chronische ziekte met de nadruk op diabetes’ te geven en de moeders zelf een kookprogramma aan te bieden en voor een bewegingsaanbod te zorgen gekoppeld aan heel basale voorlichting over gezonde voeding, belang van bewegen en diabetes verwachten wij dat de moeders beter dan voorheen met hun chronische ziekte omgaan en ook hun mantelzorgers beter toe te rusten om met hun moeders ziekte om te gaan/hen te kunnen steunen en te motiveren mbt de gezondheid. In eerste instantie willen we ons richten op de Marokkaanse moeders, omdat zij tot nog toe in onze regio niet op andere wijze bereikt worden en wij signalen hebben dat hun mantelzorgers behoefte hebben aan een handreiking. Doelstelling Marokkaanse moeders met diabetes aan het bewegen krijgen en hun kennis vergroten over gezonde voeding in relatie tot diabetes. Doel:
257
De 10 moeders die deelnemen aan kook- en bewegingslessen, kennen na afloop de invloed van bewegen en voeding op diabetes, 6 moeders zijn na 2 maanden nog bewust bezig met bewegen. Doel willen we bereiken door voor zowel de moeders als de mantelzorgers een aanbod te ontwikkelen, in aansluiting op de leefwereld van de Marokkaanse vrouwen. Looptijd oktober 2004 - april 2006
Eindrapportage 2 groepen Marokkaanse moeders met diabetes hebben de cursus koken en bewegen gevolgd. Aaantal deelneemsters beide cursussen 7. Hun mantelzorgende dochters volgden de cursus diabetes (2 groepen resp. 7 en 10 deelneemsters). Van pilot 1 zijn 4 moeders blijvend aan het sporten., van pilot 2 ook (maar niet wekelijks maar zo nu en dan). Werving moeders met diabetes is moeilijk ook via het huisartsenbestand: bijna niet bereikbaar. Deelnametrouw van de moeders aan cursus is een probleem, bij de dochters juist niet..Opzet cursus moeders koken is goed, al hebben moeders niet zelf gekookt (door derden thuis voorbereid en in cursuslokaal afgemaakt) de moeders wilden liever meer tijd voor voorlichting. Wel is gezamenlijk gegeten. Bewegingslessen vielen erg in de smaak en toeleiding naar bestaand aanbod is voor veel moeders gelukt, dankzij zeer intensieve inspanningen (paar lessen meegaan). Belangstelling van dochters voor cursus diabetes (met gratis bloedsuikermeter en prikles verzorgd door diabetesverpleegkundige) was groot. Tweesporenaanpak heeft gewerkt.
258
Projecten ZonMw Rehabilitation and Sports: a study on the effect of a sports and physical active lifestyle stimulation program during and after the regular rehabilitation treatment, on the degree of sports participation, daily physical activity and health status in a population of rehabilitating patients Projectnummer: 20010008 Vraag/doelstelling: 1. Wat is het effect van het gestructureerd stimuleren van sportbeoefening tijdens en na een reguliere revalidatiebehandeling op sportbeoefening, dagelijkse lichamelijke activiteit en gezondheid? 2. Wat is het aanvullende effect van het gestructureerd stimuleren van een lichamelijk actieve leefstijl op deze variabelen? 3. Welke persoonskenmerken (o.a. leefstijl, coping & diagnose) zijn van invloed op het effect van deze stimuleringsprogramma’s? 4. Wat is de invloed van de stimuleringsprogramma’s op zorgconsumptie en werkhervatting? 5. Hoe verloopt het proces van de implementatie van de stimuleringsprogramma’s (procesevaluatie)?
Looptijd:
1-2-2000
31-7-2005
Eindrapportage: Methodiek De longitudinale studie tijdens en na de revalidatie heeft een deels quasi-experimenteel en deels randomised controlled trial design. De revalidanten in de interventiegroep (4 revalidatiecentra) hebben d.m.v. randomisatie deelgenomen aan het R&S programma met of zonder aanvulling van het Actief na Revalidatie (AnR) programma. De controlegroep 6 revalidatiecentra hebben het gebruikelijke ‘usual care’ revalidatieprogramma ondergaan. Metingen: het afnemen van vragenlijsten op zeven weken voor het einde van de klinische of poliklinische behandelperiode (t0), negen weken na de beëindiging van de behandelperiode (t1) en één jaar na beëindiging van deze periode (t2). Resultaat - Op de eerste hoofdvraagstelling, het effect van het R&S programma ten opzichte van de controle groep op de sportbeoefening, dagelijkse lichamelijke activiteit en gezondheid, zijn geen significante verschillen tussen beide groepen gevonden. Beide groepen tonen wel een vooruitgang op de verschillende uitkomstmaten. - De tweede hoofdvraagstelling, het effect van het R&S en aanvullende AnR programma ten opzichte van de controlegroep heeft wel een significant positief effect opgeleverd voor de behandelgroep op de sportbeoefening en de mate van lichamelijke activiteit. Voor zowel de controlegroep als de R&S+AnR groep is er een effect gevonden. Dit effect is bij de mensen die aan het R&S en gecombineerde AnR programma aangeboden hebben significant groter op zowel de korte als lange termijn. - De volgende persoonskenmerken zijn van invloed op het effect van de stimuleringsprogramma’s: leeftijd, diagnose en opleiding, hiervoor is dan ook gecorrigeerd tijdens de analyses. - Beide stimuleringsprogramma’s hebben voor de behandelgroep geen significante effecten opgeleverd ten opzichte van de controlegroep ten aanzien van gezondheidtoestand zorgconsumptie en medicijngebruik. - Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een effect van het R&S programma alleen, is dat
259
de usual care die in de controle- en in de interventiecentra werd gegeven, al zoveel bewegingsstimuleringsactiviteiten bevatte dat het R&S programma daar niet voldoende aan kon toevoegen om effect te hebben. - Uit de procesevaluatie blijkt dat het R&S programma niet altijd volledig uitgevoerd is. Tevens blijkt dat de patiënten in de controlecentra ook sportmogelijkheden aangeboden kregen en dat er vaak ook adviezen verstrekt zijn aan de deelnemers. Het verschil in interventie tussen de mensen in de R&S groep en controlegroep lijkt hierdoor geleidelijk verminderd. Aanbeveling voor verder onderzoek Vervolgonderzoek is noodzakelijk wat betreft de duur, frequentie, intensiteit en soort activiteit van deze gedragsinterventies dat het beste effect oplevert voor de gezondheid van mensen met aandoening. Het is belangrijk hierbij onderscheid te maken tussen de verschillende ziektebeelden. In dit onderzoek zijn mensen met verschillende aandoeningen geïncludeerd. Het blijkt dat sommige ziektebeelden meer profijt hebben van de programma’s dan anderen, hiervoor is een uitgebreider onderzoek noodzakelijk. Implementatie belemmeringen / kansen - Het usual care programma in de controlegroep bevatte ook al een grote mate van bewegingsstimuleringsactiviteiten. Voor de resultaten van het onderzoek heeft dit nadelig gewerkt. Het is waarschijnlijk dat het R&S programma hierdoor niet meer voldoende kon toevoegen waardoor effecten uitbleven. - Het tijdgebrek van de uitvoerders van het programma: hierdoor zijn sommige onderdelen niet uitgevoerd. Vooral de telefonische check-up in het Revalidatie en Sport programma is niet volledig uitgevoerd. - Problemen bij de instroom van het onderzoek, de uitval tijdens het onderzoek en de bereikbaarheid van de deelnemers. Daarnaast logistieke problemen tussen de professionals onderling, maar ook tussen de onderzoeksassistenten en deelnemers. Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) / hoe / programma) - In januari 2006 is een afsluitend symposium georganiseerd waarbij de resultaten breed verspreid zijn. Revalidatie Nederland, revalidatieartsen, fysiotherapeuten, bewegingsagogen, directies revalidatiecentra, en alle projectbetrokkenen waren hierbij aanwezig. - Er is sprake van een hernieuwde samenwerking (convenant) van NebasNsg met Revalidatie Nederland. Doel is om te komen tot een revitalisering van het R&S project met gebruik making van de resultaten van het onderzoek. - In de interventiecentra is het Revalidatie en Sport programma een vast onderdeel geworden van de revalidatie. Ook in de controlecentra blijkt dat er steeds meer aandacht wordt besteed aan lichamelijke activiteit en het geven van sportadviezen, dit zal dan ook structureel ingevoerd worden. Producten - Website over het onderzoek www.revalidatieensport.nl - Proefschrift
Ontwikkeling, implementatie en evaluatie van voedingsvoorlichtingsstrategieen om mensen bewust te maken van hun consumptie van vet, groente en fruit. Projectnummer: 21000001 Vraag/doelstelling: Vraag-/doelstelling Gebrek aan bewustzijn van de eigen inname van vet, groente en fruit, is een belangrijke barrière voor de intentie om minder vet en meer groente en fruit te gaan eten. Welke
260
voorlichtingsstrategieën zijn geschikt voor welke doelgroepen uit de algemene bevolking om het bewustzijn van de eigen vet-, groente-, en fruitconsumptie te verhogen, om hen te motiveren minder vet en meer groente en fruit te gaan eten. Looptijd:
1-7-1999
1-7-2003
Eindrapportage: Methodiek Fase 1 Voor advies-op-maat, de zelftesten en de modelling interventie zijn gecontroleerde experimenten uitgevoerd. Hieruit bleek dat het advies-op-maat potentie had. Deze is gebruikt voor het onderzoek in fase 2. Fase 2 evaluatie: In een grotere veldstudie is het interactief web-based advies op maat onderzocht. Resultaat Van de interventies die zijn onderzocht was het advies op maat het meest effectief in het verhogen van bewustzijn en intentie tot veranderen. Voor advies op maat werden zowel direct, op korte termijn en op lange termijn effecten gevonden, maar de effecten waren het sterkst op de korte termijn. De directe effecten waren een indicator voor de effecten die werden gevonden op de korte termijn, maar deze effecten verzwakten sterk of verdwenen op de lange termijn. Het advies op maat was in staat om voortgang naar daadwerkelijke gedragsverandering te induceren, door het vergroten van bewustzijn en intentie tot verandering. Daadwerkelijke gedragseffecten waren beperkt tot kleine verbeteringen in groente en fruitconsumptie. Persoonlijke relevantie en individualisatie zijn factoren die van belang zijn voor het effect van advies op maat. Implementatieactiviteiten De uitkomsten van het project zijn gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften en op congressen. Publicatie in Nederlandstalige tijdschriften zal nog volgen. De GGD Noord- en Midden Limburg is in het kader van Hartslag Midden Limburg betrokken geweest bij de veldstudie waarin het advies op maat is geëvalueerd. Zij hebben het voornemen om door te gaan met het advies op maat. Bij andere GGD’s is ook belangstelling voor het advies op maat getoond. Het materiaal van het advies op maat wordt en is gebruikt als uitgangspunt voor het ontwikkelen van nieuwere versies van advies op maat en voor toepassing bij andere doelgroepen. De bevindingen uit het huidige project zullen worden gebruikt voor het verbeteren van advies op maat voor toekomstige toepassingen. De inzichten uit dit project worden o.a. toegepast bij de ontwikkeling en implementatie van een leefstijl-advies-op-maat door de Nederlandse Hartstichting De lijn gericht op sociale vergelijkingsprocessen in voedingsgedrag en het toepassen van modelling en inzichten uit sociale vergelijkingstheorie die ingezet is in dit project zal worden voortgezet in nieuw te initiëren onderzoek. Dit zal plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van de onderzoeker en de projectleider van het huidige project
Vroegtijdige signalering en preventie van overgewicht Projectnummer: 21000092 Vraag/doelstelling: Het doel is aangrijpingspunten te vinden voor de ontwikkeling van doelmatige, op jonge
261
jeugd gerichte, preventieprogramma's tegen overgewicht. De vraagstellingen zijn: 1. Wat zijn de relaties van geboortegewicht en het groeipatroon met - het ontstaan van overgewicht tot op jong volwassen leeftijd? - het optreden van cardiovasculaire risicofactoren, type 2 diabetes en astma op jong-volwassen leeftijd? 2. Wat is de rol van borstvoeding in deze relaties? Looptijd:
1-1-2003
1-12-2006
Eindrapportage: Uitgezocht wordt welke verschillen bestaan tussen de risicofactoren die in 1977-1986 in Terneuzen samenhingen met (de duur van) het geven van borstvoeding en de risicofactoren die op dit moment hiermee worden geassocieerd. Ook is gestart met het bestuderen van de relatie tussen borstvoeding met de BMI tot 14-jarige leeftijd, gecorrigeerd voor enkele belangrijke risicofactoren, zoals geboortegewicht, pariteit, zwangerschapsduur, één-/meerlingzwangerschap en opleidingsniveau. Om na te gaan wat de prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren, type 2 diabetes en het metabool syndroom is heeft eerst literatuuronderzoek plaatsgevonden naar de referentiewaarden voor de specifieke leeftijdsgroep van 17-28 jaar (jong-volwassenen). Er bleken alleen internationaal erkende criteria bekend te zijn voor kinderen en voor oudere volwassenen. Vervolgens is een expert-panel geraadpleegd om op basis van het literatuuronderzoek en consensus de normaalwaarden vast te stellen voor de gemeten serumwaarden voor de specifieke leeftijdsgroep van jong-volwassenen. Bij bestudering van cardiovasculaire risicofactoren van de eerste 175 participanten, blijkt dat de prevalentie van overgewicht 26% bedraagt,en de prevalentie van obesitas 10%.Bovendien heeft 10% van de deelnemers naast overgewicht nog minstens één andere component van het metabool syndroom, volgens de criteria zoals vastgesteld door het expert-panel. Gegevens over een verhoogde bloeddruk of een verhoogd LDL zijn hierbij nog buiten beschouwing gelaten. Dit zijn voorlopige cijfers. Selectie is hierbij nog niet uitgesloten.
Promotion of a physically active lifestyle among inactive adolescents and young adults by means of an activity monitor and an individually tailored advice using internet technology. Projectnummer: 21000093 Vraag/doelstelling: Doelstellingen van dit project waren: 1. Het meten van de lichamelijke activiteit van adolescenten en jong volwassenen in de totale groep en in subgroepen wat betreft opleidingsniveau (deel 1: monitorstudie) 2. Het evalueren van de haalbaarheid van het voorzien van adolescenten en jong volwassenen van bewegingsmeters en een advies op maat via internet en het effect ervan op hun lichamelijke activiteit, determinanten van lichamelijke activiteit, lichaamssamenstelling, aërobe fitheid, empowerment en kwaliteit van leven. (deel 2: gerandomiseerde en gecontroleerde interventiestudie). De vraagstellingen in fase 1 van de studie waren: 1. Wat is het lichamelijke activiteiten niveau van adolescenten en jonge werknemres volgens een objectieve versnellingsmeter (PAM) en een subjectieve vragenlijst? 2. Is er differentiele misrapportage in zelf-gerapporteerde lichamelijke activiteit versus een objectieve versnellingsmeter in subgroepen van geslacht, opleiding en gewicht?
Looptijd:
1-1-2003
1-7-2006
262
Eindrapportage: Resultaat De resultaten van de monitorstudie geven aan dat het gebruik van ofwel een vragenlijst ofwel een PAM alleen onvoldoende valide is om de tijd besteed aan matige intensieve en zwaar intensieve lichamelijke activiteit te schatten. Dit geldt vooral voor adolescenten maar ook voor volwassenen. Om voor de nadelen van beide methoden te compenseren (differentiële misrapportage en detectieproblemen) is het gebruik van een combinatie van beide methoden ten zeerste aan te raden, met name bij adolescenten. De resultaten van deel 2 geven geen aanleiding tot grootschalige implementatie van de PAM interventie onder adolescenten en jonge werknemers. Implementatie belemmeringen / kansen Verspreiding resultaten voldoende. Resultaten geven geen aanleiding om de PAM verder te implementeren. Producten / publicaties Promoting physical activity using an activity monitor and a tailored web-based advice: design of a randomized controlled trial. BMC Public Health.
ALIFE@Work: A randomised controlled trial on the preventive effects of a physical activity enhancing and healthy eating program among an overweight working population Projectnummer: 21000096 Vraag/doelstelling: Doelen van het onderzoek zijn: (1) Evalueren van de effectiviteit van een leefstijlinterventieprogramma gericht op veranderingen in lichamelijke activiteit, voeding en lichaamsgewicht; (2) Vergelijken van de effectiviteit van het gebruik van post, de telefoon of het internet in het aanbieden van het programma; (3) Evalueren van de kosten-effectiviteit van het programma. Looptijd: 1-10-2002 1-04-2007 Eindrapportage: Verloop van het project De 5 meetperiodes verlopen vooralsnog zoals gepland. Momenteel is de 4e meetronde aan de gang en zal eind juni 2005 de laatste meetronde afgerond worden. Lost-to-follow-up; sinds de start van het onderzoek is ongeveer 35% van de deelnemers gestopt met deelname. Ruim 93% had hiervoor een persoonlijke reden (o.a. gebrek aan motivatie, tijdgebrek). Een kleine zeven (6,7%) procent was ontevreden met de gang van zaken m.b.t. het onderzoek. Retournering vragenlijsten: op baseline stuurde 95.6% de vragenlijst terug. Na 6 en 12 maanden was dat respectievelijk 71,7 en 60,4% (van het aantal deelnemers dat op dat moment nog deelnemer was). Door middel van het versturen van reminders (2x per post, 2x per e-mail en als het gaat tot slot nog een telefoontje) wordt getracht de respons te optimaliseren. Gezien bovenstaande is besloten ons te concentreren op een zo maximaal mogelijke respons op de laatste weegafspraak (24 maanden na baseline) op locatie, omdat verandering van gewicht één van de belangrijkste uitkomstmaten is. Door middel van algemene oproepen zullen ook de personen die inmiddels met het onderzoek gestopt zijn voor deze laatste meting worden uitgenodigd. Ook zullen de deelnemende bedrijven opnieuw worden benaderd met de vraag of zij mogelijk zelf een rol kunnen spelen bij het vergroten van de opkomst. Daarnaast wordt momenteel uitgezocht wat de meest effectieve incentive is die we kunnen aanbieden om de opkomst te vergroten. Onderzoeksresultaten Voorlopige resultaten (intention-to-treat) na 6 maanden laten zien dat de deelnemers in de interventiegroep (telefoon- en internetgroep samen) gemiddeld 1,5 kg meer zijn afgevallen dan deelnemers in de controlegroep. Deelnemers in de telefoongroep zijn 0,5 kg meer
263
afgevallen dan deelnemers in de internetgroep, maar dit verschil is niet significant (p=0.18). Het interventieprogramma heeft na 6 maanden geen effect heeft op de biologische cardiovasculaire risicofactoren voor hart-en vaatziekten. Wel wordt een aantal trends waargenomen in de verwachte richting. Opgemerkt moet worden dat er in deze eerste analyses nog geen rekening is gehouden met het feit of de deelnemers het hele interventieprogramma of slechts een paar modules hebben doorlopen, of nooit gestart zijn met het programma (m.a.w. een per protocol analyse dient nog te worden uitgevoerd). Verder moet nader worden bezien in hoeverre veranderingen in het lichamelijke activiteitenpatroon en de voedingsgewoonten van de deelnemers een rol speelt in het effect van het programma op de uitkomstmaten.
Wie dan leeft... Houding ten opzichte van de risicos van overgewicht en toekomstverwachtingen onder jongeren Projectnummer: 21000100 Vraag/doelstelling: Doelstelling van het voorgestelde onderzoek is om discoursen (belief-systemen, beelden) onder jongeren ten aanzien van de risico's van ongezonde eet- en beweeggedrag te identificeren, en een relatie te leggen tussen deze beelden, het huidige eet- en beweeggedrag en overig risicogedrag van jongeren en hun toekomstverwachtingen in termen van ondermeer levensduur, kwaliteit van leven en de kans op specifieke aan ongezond gedrag gerelateerde aandoeningen. Looptijd:
01-05-2004
01-10-2006
Eindrapportage: Methodiek In de eerste fase van de studie is een Q-methodologische studie uitgevoerd, een vernieuwende methode voor de gezondheidswetenschappen in Nederland.In de tweede fase van de studie is een vragenlijstonderzoek uitgevoerd. De vragenlijst Gezondheid & Toekomst” is ontwikkeld op basis van bestaande inzichten met daaraan toegevoegd de vijf gezondheidshoudingen en een drietal instrumenten om de toekomst(verwachtingen) van jongeren in kaart te brengen. Resultaat - In de Q-methodologische studie naar gezondheidshoudingen onder jongeren zijn vijf discoursen over de eigen gezondheid en gedrag onder jongeren geïdentificeerd: onbezorgd sportief, tobbend afhankelijk, tevreden onafhankelijk, uiterlijk centraal, en onverschillig solitair. - Jongeren hebben weinig inhoudelijke kennis en veel vragen over (eigen) gezondheid en gewicht. Deze informatie is veelal wel beschikbaar, maar bereikt hen kennelijk (nog) niet. Deze praktische informatie zou actiever kunnen worden aangeboden. - Er is een duidelijk verband aangetoond tussen overgewicht, gezondheidshoudingen en de termen van ondermeer levensduur, kwaliteit van leven en de kans op specifieke aan ongezond gedrag gerelateerde aandoeningen. toekomst(verwachtingen) van jongeren, en ook met geslacht, opleidingsniveau, gezondheid, SES, culturele achtergrond, de verdeling van tijd over actieve en sedentaire activiteiten, het beschikbare budget, de gezins- en maaltijdstructuur thuis en het welbevinden op school. Implementatie kansen De methoden (Q-methodologie, quantile regression) en instrumenten (persoonlijkheid, gezondheidshoudingen, toekomst) die in dit onderzoek zijn ontwikkeld/geïntroduceerd zijn positief ontvangen door respondenten, begeleidingscommissie en vakgenoten. De resultaten zijn veelbelovend. Het BMG projectteam wil deze onderzoekslijn verder uitbouwen, en zoekt daarvoor samenwerking (MGZ, VU) en financiering. Achterliggende idee is dat de invloed van subjectieve factoren in onderzoek naar determinanten van (on)gezond gedrag onderbelicht is.
264
Implementatieactiviteiten / vervolgstappen) ZonMw heeft aanvullend gefinancierd om de resultaten van de hoofdstudie terug te koppelen naar de deelnemende leerlingen (middels een factsheet) en een deel van de scholen (middels schoolrapporten). Tevens zijn tijdens een invitational conference de resultaten van het onderzoek gepresenteerd en bediscussieerd, is een relatie gelegd tussen de innovatieve, specifiek gezondheidseconomische invalshoek van dit project en de invalshoeken en bevindingen van een aantal prominente lopende onderzoeks- en preventieprojecten.
Primaire preventie van overgewicht en obesitas in de jeugdgezondheidszorg voor 0-4 jarigen. Projectnummer: 21000101 Vraag/doelstelling: Het doel van dit project is het ontwikkelen van een interventieprogramma voor de primaire preventie van overgewicht en obesitas, dat kan worden uitgevoerd binnen de jeugdgezondheidszorg voor 0-4 jarigen. De kracht van het interventieprogramma komt te liggen in de eenvoud, de vroegtijdige start van de interventie en de focus op opvoedkundige factoren. Het project valt in 2 delen uiteen: 1. een onderzoek naar de opvoedkundige en sociaal-emotionele determinanten van het gedrag dat in relatie staat tot voeding en beweging en daarmee tot het ontstaan van overgewicht in de eerste 4 levensjaren, alsmede een intermediairen raadpleging; op basis van de vergaarde kennis zal het interventieprogramma worden vormgegeven; 2. een evaluatiestudie met als doel het onderzoeken van de effectiviteit van de ontwikkelde interventie. Alleen voor het eerste deel van het project wordt subsidie aangevraagd, en dan met name voor het vormgeven van het interventieprogramma op basis van het determinantenonderzoek. Looptijd:
01-03-2004
01-03-2005
Eindrapportage: Methodiek Er is gebruik gemaakt van focusgroepinterviews en vragenlijstonderzoek. Volgens de methode “Intervention mapping” is op basis van de resultaten van het determinantenonderzoek en literatuurstudie een aanzet gemaakt voor de interventie. Resultaat De determinantenstudie heeft kwalitatieve en kwantitatieve gegevens opgeleverd over attitude van ouders met kinderen in de voorschoolse leeftijd t.a.v. groei en over gedrag name voor het vormgeven van het interventieprogramma op basis van het determinantenonderzoek t.a.v. beweging, voeding en eetgewoontes en opvoeding. Als onafhankelijke risicofactoren voor overgewicht bij het kind kwamen naar voren: het hebben van een moeder met overgewicht, een moeder die een uitkering heeft, of een vader met een niet-westerse achtergrond. De gedragsvariabelen die verband hielden met overgewicht bij het kind (bijv. niet aan tafel eten) zijn opvoedkundige factoren, die aangrijpingspunten bieden voor preventie. Daarnaast leverde het onderzoek gegevens op over het voorkomen van attitudes en gedragingen die volgens de literatuur in verband staan met overgewicht: stress tijdens het eten, omgaan met moeilijk etende peuters, niet begrenzen van het tv kijken. Hier boden gesignaleerde kennistekorten, inadequate eetgewoonten en onbegrensdheid in de opvoeding aangrijpingspunten voor preventie. Met deze gegevens is een concept- interventie ontworpen die kan worden getoetst en toegepast in de JGZ voor de preventie van overgewicht.
265
Implementatie belemmeringen / kansen - De organisatie van de ouderfocusgroepinterviews verliep enigszins moeizaam aangezien hierbij vele schrijven moesten worden gepasseerd ( toestemming JGZ- organisaties, benaderen uitvoerend medewerkers, planning datum om ouders te benaderen, plannen datum voor het interview). Vooral bij de allochtone groepen verscheen een aantal van de beoogde deelnemers niet. - Het vragenlijstonderzoek werd gecompliceerd doordat het verkrijgen van de vereiste toestemming en medewerking van de JGZ- organisaties meer tijd kostte dan aanvankelijk gepland was. Bovendien bleken veel ouders onvoldoende tijd te hebben om de vragenlijst ter plekke in te vullen samen met de interviewer, waardoor ze deze vragenlijst met antwoordenveloppe vaker mee naar huis namen. - Interventieontwikkelingen: In het kader van het project konden alleen de eerste stappen van de interventie- ontwikkeling worden ingezet. Het destilleren van de gedragsdoelen uit het determinantenonderzoek, het uitwerken ervan aan de hand van de beschikbare literatuur, het voorleggen aan externe adviseurs en verwerken van de commentaren was tijds- en arbeidsintensief. Het voorleggen van de conceptinterventie aan het werkveld, de verbetering ervan, de materiaalontwikkeling en het uittesten op toepasbaarheid in een pilot zullen onderdeel moeten zijn van het vervolgproject. Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) / hoe / programma) De projectleiders hebben de intentie door te gaan met de interventie- ontwikkeling. Een vervolgaanvraag is ingediend in september ’05. ( De interventie zal verder ontwikkeld worden in samenwerking met het Kenniscentrum Overgewicht en bij voorkeur leiden tot een aanpassing c.q. uitbreiding van het “Overbruggingsplan Overgewicht” voor de jonge leeftijdsgroep kinderen van 0-4 jaar.
Preventie van overgewicht bij kinderen en jeugdigen: bewustwording van ouders Projectnummer: 21000102 Vraag/doelstelling: Het uiteindelijke doel is het uitzoeken van de minst kostbare en best werkzame manier om het percentage kinderen met overgewicht terug te dringen. Totnutoe werden kinderen met overgewicht alleen behandeld danwel in combinatie met hun ouders. Het laatste is de op dit moment meest werkzame behandeling: de ouders dienen betrokken te worden bij de behandeling. De vraagstelling in het onderhavige voorstel luidt: Is het trainen van alleen de ouders effectief in het verder terugdringen van het percentage kinderen met overgewicht? Gezien het belang van de rol van de ouders lijkt het evident om veel energie in een oudertraining te steken. Indien de behaalde effecten hiervan minstens even groot zijn als die bij een behandeling waarin vooral kinderen de focus vormen en waarin de ouders ter ondersteuning sessies aangeboden krijgen, is dit tevens tijds- en kostenbesparend. Looptijd:
01-04-2004
01-04-2008
Eindrapportage:
Identifying environmental and individual determinants of obesity inducing behaviours among school children aged 12-13.
266
Projectnummer: 21000103 Vraag/doelstelling: The present grant application proposes to study cognitive, social environmental and physical environmental determinants of specific energy intake and energy expenditure behaviours among school students aged 12-15. In order to do so the project aims (A) to explore potential predictors and correlates of childhood overweight through a qualitative 'grounding' research (Phase 1); (B) to develop and select valid and reliable instruments to assess important and changeable proximal and distal determinants of energy intake and energy expenditure with a special emphasis on obesogenic environmental factors at the family, school and neighbourhood levels (Phase 2); (C) to assess these determinants and relevant overweight inducing factors in school-based studies ; (D) to study the association and mediating relationships between cognitive and environmental determinants of energy intake and expenditure behaviours, and indicators of overweight in children; (E) to identify performance and learning objectives for overweight prevention interventions aimed at youth and key-actors in the family, school and neighbourhood environment (20) (Phase 3). The proposed studies will be conducted school-based in the Rotterdam area, ensuring inclusion of higher and lower SES schools, high schools and lower vocational training schools, and 'black' as well as 'white' schools. Looptijd:
01-05-2004
01-05-2007
Eindrapportage: De reviews hebben tot nieuwe inzichten geleid over de omgevingsdeterminanten die mogelijk gerelateerd zijn aan overgewicht inducerende gedragingen bij adolescenten en kinderen. Hieronder een korte samenvatting van de resultaten voor adolescenten. Lichamelijke activiteit: Positieve associaties werden gevonden met die volgende omgevingsfactoren: - steun en aanmoediging van ouders - opleidingsniveau van de moeder - gezinsinkomen - schooltype (havo/vwo vs. vmbo) Een negatieve associatie werd gevonden met: -criminaliteit in de woonomgeving Voedingsgedrag: -Energie en vet inname: positieve associaties werden gevonden met inname van energie en vet in het gezin (ouders en broers/zussen) - Groente en fruit consumptie: positieve associaties werden gevonden met opvoedingsstijl; de mate van verbondenheid in het gezin; opleidingsniveau ouders. - Voor snack & fast food consumptie en frisdrank consumptie werden geen associaties gevonden, voornamelijk doordat de hoeveelheid onderzoek naar omgevingsdeterminanten van deze gedragingen ontoereikend was. Uit de review blijkt dat er nog maar heel weinig, kwalitatief goed, onderzoek is gedaan naar de omgevingsdeterminanten van voeding en beweeggedrag bij jongeren en dat er nog maar heel weinig bekend is over de factoren in de fysieke omgeving die samenhangen met deze gedragingen. De huidige studie zal daarom belangrijke, nieuwe informatie opleveren die deels de leemte in de kennis kan opvullen.
267
The development, implementation and evaluation of an integrated educational program for 12-14 year old students to promote healthy eating habits. Projectnummer: 22000006 Vraag/doelstelling: What is the feasibility, effectiveness and cost-effectiveness of a integrated nutrition education program for 12-14 year old students. Looptijd:
1-9-1999
1-12-2003
Eindrapportage: Methodiek Tijdens het project is het geïntegreerde voedingsvoorlichtingsprogramma ‘Krachtvoer’ voor jongeren in de basisvorming ontwikkeld. Krachtvoer probeert te stimuleren dat jongeren meer fruit en minder vette snacks gaan eten en vaker en beter gaan ontbijten Krachtvoer is in een veldexperiment op haalbaarheid en effectiviteit getoetst. In deze evaluatiefase zijn 25 scholen (ongeveer 2200 scholieren) geworven om mee te werken aan het onderzoek. Deze scholen zijn at random verdeeld in een experimentele en controle groep. Het programma werd in de eerste helft van het schooljaar 2002- 2003 geïmplementeerd op de scholen in de experimentele conditie. Leerlingen in de controle scholen kregen de reguliere voedingslessen. Aan het begin en aan het einde van de interventie is aan de jongeren gevraagd een vragenlijst in te vullen. Effectindicatoren omvatten veranderingen in voedingsgedrag en in de determinanten van dat voedingsgedrag, zoals hun mening over dat gedrag. Tevens is bij de ouders van leerlingen in de experimentele groep een vragenlijst afgenomen waarin onder andere familiekarakteristieken en voedingsregels zijn nagevraagd. Gedurende de gehele interventieperiode zijn procesgegevens verzameld teneinde na te kunnen gaan of het programma werd geïmplementeerd zoals gepland, hoe het programma werd beoordeeld door leerkrachten en leerlingen, en of alle programma onderdelen als haalbaar werden ervaren door de uitvoerders. Resultaat Het lespakket is redelijk goed geïmplementeerd door de docenten en dat het algemene oordeel docenten is positief. Specifieke onderdelen waar docenten minder over te spreken waren werden ook slechter geïmplementeerd. De leerlingen waren gematigd positief over de voedingslessen. Leerlingen in de experimentele conditie vonden de voedingslessen echter onder andere significant leuker en interessanter dan jongeren in de controle conditie. Tevens spraken de Krachtvoer leerlingen thuis vaker over de voedingslessen dan de jongeren in de controle conditie. Daarnaast zijn er kleine maar significante gedragseffecten van de interventie gevonden. Jongeren die deelnamen aan de Krachtvoer interventie gaven in de nameting aan meer fruit te eten minder te snacken en bij het ontbijt meer koolhydraat en vitamine C rijke producten te eten dan de controle groep jongeren. Naast gedragseffecten is er bij de meeste gedragingen ook een positief effect te zien op de attitude ten aanzien van de gedragingen. Dit was een determinant die veel aandacht heeft gehad in de interventie. Naar aanleiding van het vragenlijstonderzoek bij de ouders kan geconcludeerd worden dat er geen subgroepen van leerlingen zijn die minder geprofiteerd hebben van het lespakket als gevolg van hun familieachtergrond. Het onderzoek heeft duidelijke aanwijzingen opgeleverd voor verbetermogelijkheden. Belemmeringen en implementatiekansen · Uitval van scholen tijdens het project. · In het project heeft ondersteuning plaatsgevonden door een kerngroep die het onderzoeksteam ondersteunt bij beslissingen en problemen die uitstijgen boven specifieke problemen gerelateerd aan de ontwikkeling en uitvoering van de interventie en het onderzoek (i.e. personen van het voedingscentrum, NHS, voortgezet onderwijs) een interventieteam die kritisch kijken naar de toepasbaarheid en de implementeerbaarheid van de interventie (i.e. vertegenwoordigers van de
268
LVGGD, het NIGZ, de NHS, het Voedingscentrum, Nederlandse Kankerbestrijding, scholen, het Groenten en Fruit Bureau, deskundigen op het gebied van verzorging) een begeleidingsgroep welke het onderzoeksteam ondersteunt bij de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van het onderzoek (bestaande uit academici). Deze groepen zijn in een zo vroeg mogelijk stadium betrokken om de implementatie van het programma in een later stadium een kans te geven · Informatie over de lange termijn effecten van het project ontbreekt nog. Implementatieactiviteiten Het project heeft de volgende producten opgeleverd: (a) artikelen, (b) interne rapporten, (c) presentaties, (d) vragenlijsten (determinanten vragenlijst, effectvragenlijst, vragenlijst ouders), (e) lespakket “Kracht voer” (f) bijeenkomsten tussen de kerngroep, begeleidingsgroep en het interventieteam en een projectdag voor docenten, organisaties en vormgever.
Integratie van cognitief-therapeutische principes in de gangbare groepsbehandeling van vrouwen met overgewicht door dietisten. Projectnummer: 22000014 Vraag/doelstelling: Welke zijn de effecten - op eetpathologie, psychisch welbevinden en gewicht - van het integreren van cognitief-therapeutische technieken in de vigerende groepsbehandeling van obese vrouwen door dietisten? Looptijd:
1-9-1999
1-9-2003
Eindrapportage: Verwacht werd dat 1) de experimentele cognitief gedragstherapeutische behandeling (CGT) effectiever zou zijn in het verbeteren van bezorgdheden over eten, uiterlijk en gewicht, zelfwaardering en depressie dan de standaard gedragstherapeutische behandeling (SGT) en dat 2) gewichtsverlies beter behouden zou worden na CGT. Methodiek Kosteneffectiviteitsstudie. In totaal werden 205 mensen met overgewicht en obesitas (BMI >27) geïncludeerd in de studie en op basis van toeval toegewezen aan één van beide behandelingen. Deelnemers werden geworven via de diëtisten van het Groene Kruis Zorg in Maastricht en via advertenties in de plaatselijke krant. Metingen: voorafgaand, meteen na de behandeling en 1 jaar follow-up. Uitkomstmaten: Specifieke eetpsychopathologie (EDEQ), zelfwaardering (RSE), depressie (BDI) en gewicht (BMI). Resultaat Intention to treat analyse Beide behandelingen waren op de korte termijn even effectief; het hoofdeffect van tijd (voormeting versus nameting) was voor alle uitkomstmaten significant terwijl de interactie tussen tijd en groep (CGT versus SGT) op geen enkele uitkomstmaat significant was. Na behandeling waren bezorgdheden over eten, uiterlijk en gewicht afgenomen, de score op lijnen toegenomen, had men minder eetbuien, was zelfwaardering toegenomen, depressie verminderd en BMI afgenomen. Gemiddeld daalde de BMI met 4.7%. Deze verbeteringen waren dus onafhankelijk van de behandeling die men kreeg.
269
Terugval of behoud? Resultaten tussen nameting en follow-up laten zien dat na CGT gewichtsverlies werd behouden, terwijl BMI weer toenam na SGT. Deze interactie tussen tijd en groep was marginaal significant (p < .10), en toetsing voor de behandelgroepen apart laat zien dat inderdaad gewicht na CGT werd behouden en toenam na SGT. Ook bezorgdheden over eten en gewicht tussen nameting en follow-up namen weer toe bij deelnemers van de SGT, terwijl voor deelnemers van de CGT, de positieve resultaten van de behandeling werden behouden. Voor de overige uitkomstmaten waren er geen verschillen tussen de behandelingen. In beide groepen bleven de resultaten voor bezorgdheden over uiterlijk, eetbuien, en zelfwaardering behouden. De scores op lijnen en depressieve symptomen namen echter weer toe. Resultaten – completers analyses (n = 119) De korte termijn resultaten zijn gelijk aan die van de intention-to-treat analyses. Terugval of behoud? Voor lijnen, eetbuien, depressie, zelfwaardering en BMI weken de resultaten van de completers analyse niet af van die van de intention-to-treat analyse. Voor bezorgdheden over eten, gewicht en uiterlijk, echter, verschilden de resultaten van de completers analyse van die van de intention-to-treat analyse. Voor completers bleven de resultaten van de behandeling behouden voor bezorgdheden over eten, maar niet voor bezorgdheden over gewicht en uiterlijk; deze laatste twee namen weer toe tussen nameting en follow-up. Uit de completers analyses kwamen geen verschillen tussen SGT en CGT naar voren. Resultaten - subgroep met depressieve symptomen Uit de voorstudie kwam naar voren dat er een belangrijke subgroep te onderscheiden is binnen de overgewicht / obese populatie, en dat zijn diegenen die last hebben van (milde) depressieve symptomen. Vooral voor hen lijkt cognitieve therapie een gunstig effect te hebben. De verschillen tussen behandelingen werden sterker wanneer slechts de groep met depressieve symptomen werd geanalyseerd. De intention-to-treat analyses lieten zien dat er na CGT minder sprake was van terugval dan na SGT: op BMI, maar ook op bezorgdheden over eten, uiterlijk en gewicht. Ook uit de completers analyse kwam superioriteit van de CGT naar voren op BMI en bezorgdheden over eten. Dit is extra opgevallend gezien het kleine aantal mensen in deze analyses (20 mensen met depressieve symptomen in de SGT, 25 in de CGT). Kosten effectiviteitsanalyse Uit de kosten-effectiviteitsanalyse kwamen geen verschillen op kwaliteit van leven en de gezondheidszorgkosten naar voren tussen de SGT en de CGT. Belemmeringen en implementatiekansen 1. De nauwe samenwerking met een praktijkinstelling als het Groene Kruis Zorg zorgde soms voor tegengestelde belangen. Voorbeeld hiervan was de inclusie criteria van het onderzoek waarbij het Groene Kruis met name uitging van klantvriendelijkheid en zoveel mogelijk mensen wilde includeren (BMI > 25) terwijl de selectiecriteria op basis van wetenschappelijke criteria bij voorkeur nauwer lagen (BMI > 30). Een ander voorbeeld was de maximale groepsgrootte. Het Groene Kruis wilde uit oogpunt van efficiëntie liefst zo groot mogelijke groepen (16 personen per groep) terwijl voor cognitieve therapie de groepen bij voorkeur uit 8 personen bestaan. 2. De werving van deelnemers stagneerde. De instroom bij het Groene Kruis Zorg was lager dan verwacht waardoor de planning niet gehaald dreigde te worden. 3. Het motiveren van deelnemers om naar de follow-up bijeenkomst te komen was erg moeilijk. In eerste instantie kwam vaak slechts de helft van de groep, en dat was zelfs nog een gunstig scenario. Implementatieactiviteiten Het Groene Kruis Zorg onderzoekt mogelijkheden tot samenwerking met de RIAGG Maastricht,
270
zodat het programma geimplementeerd kan worden. Vervolg vanuit het programma? Geen.
Health and cost-effectiveness evaluation of an integral prevention programme aimed at reducing the incidence of cardiovascular disease in Zuid Limburg, The Netherlands (Hartslag Limburg, project E5) Projectnummer: 22000016 Vraag/doelstelling: I. What is the effect of a community intervention programme on biomedical risk factors for coronary heart disease and what is the subsequent estimated long-term health gain. II. What are the direct and long-term costs and benefits of this community programme and what is the additional value of a high-risk group intervention programme? Looptijd:
1-12-1999
1-02-2005
Eindrapportage: Methodiek - vergelijkend cohortonderzoek (over periode van 5 jaar) - economisch evaluatieonderzoek: De baselinemeting is gedaan in 1998 en de eindmeting in 2003. De metingen bestonden uit een (1) vragenlijst met vragen over opleiding, baan, woonsituatie, (verandering in) ervaren gezondheid, fysieke en sociale beperkingen, geestelijke gezondheid, roken, lichamelijke activiteit, voeding en alcoholgebruik en (2) een lichamelijk onderzoek met metingen van de bloeddruk (systole, diastole), cholesterol (totaal, HDL), glucose, gewicht, lengte, middelomtrek. In Maastricht (interventiegroep) zijn in 1998 3.000 mensen in de leeftijfd van 31 tot 70 jaar gemeten, waarvan 2.414 opnieuw in 2003 (respons 81%). In Doetinchem (controlegroep) zijn in 1998 895 mensen gemeten waarvan 803 in 2003 (respons 90%). Resultaat · Na 5 jaar interventie was de gemiddelde stijging in bloeddruk, middelomtrek en Quetelet Index bij zowel mannen als vrouwen uit de interventiegroep significant lager dan bij hen in de controlegroep. · Bij vrouwen was ook het glucosegehalte bij de controlegroep gestegen terwijl deze bij de interventie was gelijk gebleven. · Het totaal cholesterol is echter bij de vrouwen gedaald in de controlegroep terwijl deze is gestegen in de interventiegroep. Tevens is ook de lichamelijke activiteit relatief minder gedaald en de energie-inneming relatief meer gedaald in de interventiegroep dan in de controlegroep. · Deze studie laat zien dat een integraal community interventieprogramma in staat is om over een periode van 5 jaar de leeftijdgerelateerde (en mogelijk ook periodegebonden) stijging in risicofactoren voor hart- en vaatziekten kan vertragen. De relatieve verbetering in risicofactoren en gedragsfactoren bij de mensen uit de interventie zal lijden tot een vermindering van HVZ. De interventie is ook kosten-effectief gebleken. In de basisanalyse komt de kosten-effectiviteitsratio uit op 950 euro per gewonnen levensjaar. Onder een combinatie van verschillende aannamen varieert de kosten-effectiviteitsratio tussen kosten sparend en 12.500 euro. · In de hoogrisicogroep zijn na 18 maanden follow-up geen effecten aangetoond betreffende gedragsmatige of biomedische risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Verder zijn er geen verschillen aangetoond in gezondheidszorgkosten op korte termijn of in kwaliteit van leven. Omdat de interventie bij deze groep niet effectief gebleken is, is er geen volledige
271
kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. Deze zal per definitie negatief uitkomen. Implementatie belemmeringen / kansen - binnen een project als Hartslag Limburg moet er bij de implementatie van interventies worden ingespeeld op kansen en mogelijkheden die zich voordoen. Doet men dit niet, dan haken instellingen af en verliest het project zijn kracht. Dit 'snelle inspelen op' heeft echter als gevolg dat niet alle interventies 'evidence based' zijn, wat weer nadelige invloed kan hebben op de (kosten)effectiviteit. - Er is aangesloten bij wensen van doelgroep. Dit betekent dat roken weinig aandacht heeft gehad. Omdat bekend is dat anti-rook interventies erg kosten-effectief kunnen zijn is dit wellicht een gemiste kans. - Er is veel aandacht uitgegaan naar lage sociaal economische groepen, maar effecten zijn gemeten over de hele populatie. De vraag is of dit meest wenselijk is. Er bestaat nu geen inzicht in wat er in de groepen is gebeurd waar de meeste aandacht naar is uitgegaan. Implementatieactiviteiten/vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) hoe/ programma) Het vervolg van dit onderzoek getiteld ‘Managing new public health: van preventieproject hart- en vaatziekten naar bestuurlijke verankering van preventie’ is binnen het deelprogramma (pre)Implementatie van het ZonMw-programma Preventie voortgezet. Aan de hand van de casus Hartslag Limburg wordt onderzocht hoe acties van verandermanagement vanuit de GGD en haar projectpartners, via het realiseren van draagvlak, kunnen bijdragen aan bestuurlijke verankering van regionale samenwerking rond preventie van hart-en vaatziekten.Centraal in het onderzoek staat een stakeholdersanalyse van alle betrokken actoren die door de tijd worden gevolgd.
Preventie van obesitas bij volwassenen: cognitieve gedragstherapie voor kinderen met overgewicht Projectnummer: 22000038 Vraag/doelstelling: Leidt een behandeling die zich richt op het negatieve lichaamsbeeld, de lage zelfwaardering en geleidelijke gewichtsafname van kinderen met ernstig overgewicht (>=140%) op middellange termijn (2jr) tot oa een significant sterker gewichtsverlies dan een behandeling gericht op ernstige restrictie van de energie-inname en verhoging van het energieverbruikt? Looptijd:
1-5-1999
1-10-2005
Eindrapportage: Vraag-/doelstelling Leidt een behandeling die zich richt op het negatieve lichaamsbeeld, de lage zelfwaardering en geleidelijke gewichtsafname van kinderen met ernstig overgewicht (>=140%) op middellange termijn (2jr) tot oa een significant sterker gewichtsverlies dan een behandeling gericht op ernstige restrictie van de energie-inname en verhoging van het energieverbruik? Methodiek Het onderhavige onderzoek betrof een vergelijking van het effect van gedragstherapie (GT) en cognitieve gedragstherapie (CGT) met betrekking tot het gewichtsverlies en het psychisch welbevinden van kinderen met ernstig overgewicht (obesitas). Resultaat Het percentage overgewicht daalde significant in alle 3 de behandelgroepen na de eerste 8 sessies. Het gemiddelde percentage verlies van overgewicht bedroeg na de eerste 8 sessies
272
bijna 4% over de behandelgroepen heen. Vervolgens valt de korte GT conditie een beetje terug (1%) terwijl de kinderen in de overige 2 condities verder gewicht blijven verliezen. Tussen de nameting en de 1-jaars follow-up blijft het patroon bestaan dat kinderen – zij het langzaamgewicht blijven verliezen en ook de korte GT groept trekt weer wat bij. Over het algemeen is er een gemiddelde afname in overgewicht waar te nemen tussen voormeting en 1-jaars follow-up van 5-6%.Echter, wanneer men de nog langere termijn betrekt bij de berekening (2-jaars follow up) dan is er een duidelijke trend waarneembaar dat in de CGT groep de gewichtsdaling voortduurt, terwijl in de korte en lange GT-groepen tussen de 1 en 2- jaars follow-up een terugval in gewicht inzet. Het verloren percentage overgewicht blijft echter behouden op de 2-jaars followup (de kinderen zijn nog niet terug op hun startgewicht), hetgeen eveneens een belangrijke bevinding is. Implementatie belemmeringen / kansen Werving van kinderen met overgewicht was lastig. Ouders vinden het moeilijk om overgewicht te onderkennen en denken dat de kinderen er “overheen” groeien. Sommige ouders vonden het ook teveel moeite.
Computer tailored information to influence nutrition, smoking and exercise habits; testing the application at the community level [ALOM: Advies over Leefstijl Op Maat; Advice about Lifestyle through Tailoring] Projectnummer: 22000049 Vraag/doelstelling: Will lifestyle computer tailoring, consisting of three personalised letters offered at the community level significantly change nutrition, smoking and exercise behaviours among adults aged 18-65 years after one year, what will be respondent's evaluations, and which factors facilitate or hinder the transfer of using CT by the RHS? Looptijd:
16-10-2000
1-12-2005
Eindrapportage: De resultaten laten zien dat deelnemers uit de experimentele groep meer fruit en groente en minder vet zijn gaan eten, tevens zijn deze deelnemers meer gaan bewegen dan deelnemers uit de controle groep. We hebben geen significante resultaten voor het rookgedrag van de deelnemers kunnen vinden. Dit heeft zeer waarschijnlijk te maken met de verslavingsfactor van roken, waardoor gedragsverandering moeilijker te bewerkstelligen is dan voor de andere gedragingen. Alle getailorde brieven werden positief gewaardeerd. De getailorde brieven werden interessanter, nieuwer en meer persoonlijk relevant gevonden dan de standaard brieven. Verder herkende deelnemers uit de experimentele groep hun eigen mening vaker en gaven ze een hoger rapportcijfer dan deelnemers uit de controle groep. De resultaten van de toevoeging van informatie over de omgeving aan de laatste getailorde brief, laten geen significante resultaten zien. Heivoor zijn meerdere oorzaken aan te wijzen. Allereerst was het op het moment van de ontwikkeling van de tailoring programma’s niet mogelijk om hele specifieke informatie over de omgeving te verkrijgen van de GGD. Er waren problemen met de programma’s die zij hiervoor gebruikten, mede door een fusie die zich rond dit tijdstip voordeed. Daarom hebben wij alleen gebruik kunnen maken van informatie op stadsniveau en niet op wijkniveau en kon deze informatie pas in de derde brief worden verwerkt. Ten tweede, hebben wij slechts éénmaal informatie over de omgeving toegevoegd aan de getailorde informatiebrieven. Dit kan ervoor gezorgd hebben dat de blootstelling aan deze informatie te summier is geweest Ten slotte, was het niet mogelijk om de informatie over de omgeving ad random te verdelen over
273
de experimentele groep. Dit was het geval omdat de deelnemers over heel Nederland verspreid waren en we alleen in het bezit waren over informatie uit de omgeving over de regio Midden Limburg.
Effect-evaluatie van nieuwe groepen Meer Bewegen voor Ouderen gymnastiek (MBvO-gym) Projectnummer: 22000062 Vraag/doelstelling: In hoeverre leidt deelname aan nieuw te vormen MBvO-gymnastiek groepen tot een verbetering van het lichamelijk functioneren en een toename van de kwaliteit van leven van zelfstandig wonende ouderen van 65 jaar en ouder? Looptijd: 14-1-2000 14-1-2002 Eindrapportage: Methodiek Evaluatiestudie naar effecten op de gezondheid van MBvO – gymnastiek. Alle deelnemers zijn gerandomiseerd in een experimentele en een controlegroep. Op een later tijdstip kreeg de controlegroep ook het programma aangeboden. Het programma is zowel 1 maal als twee maal per week gegeven. De controlegroep kreeg een voorlichtingsprogramma. Resultaat · Het wijdverspreide MBvO gymnastiek programma (normaliter 1 maal per week aangeboden) geen tot zeer weinig effecten heeft op de korte termijn gezondheid en fitheid van de deelnemers. Tevens is sprake van een detrainingseffect als men stopt, dit effect is groter bij mensen die twee maal per week oefenenden dan bij mensen die 1 maal per week oefenden. · Er werd verwacht dat het MBvOgymnastiek programma positieve effecten zou hebben op ervaren gezondheid, kwaliteit van leven, zelfredzaamheid en motorische fitheid. Dit blijkt slechts in zeer beperkte mate het geval. · Aanbevolen wordt om de frequentie van de reguliere MbvO-gymnastiek te verhogen, zich bij de werving vooral te richten op de hiervoor genoemde groepen en de uitval zoveel mogelijk te beperken. Producten Poster, VIP geleverd en rapport ‘Eefectevaluatie van nieuwe groepen Meer Bewegen voor Ouderen - Gymnastiek. Belemmeringen en implementatiekansen geen bijzonderheden
The effect of a PACE intervention conducted in general practice on determinants and levels of physical activity: a randomized trial Projectnummer: 22000073 Vraag/doelstelling: The research questions that will be answered with this study are: a. What is the effect of a PACE intervention as applied by the general practitioner on
274
the stage of change and other determinants of physical activity? b. What is the effect of a PACE intervention as applied by the general practitioner on levels of habitual physical activity? c. What is the effect of a PACE intervention as applied by the general practitioner and sending phase specific written material on the stage of change and levels of habitual physical activity? d. How do general practitioners and their staff evaluate working with the PACE intervention? Wat is het effect van een interventie om lichamelijke activiteit te stimuleren (PACE), Looptijd:
1-3-2000
1-3-2004
Eindrapportage: Methodiek Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Voor dit onderzoek zijn in elke huisartspraktijk (N=29) ongeveer 25 patiënten tussen de 18 en 70 jaar oud, met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten geïncludeerd (totaal N=718). Na randomisatie werd in 15 praktijken de PACE-interventie gegeven en in 14 praktijken kregen een standaard beweegadvies van hun huisarts. Voor het PACE-programma kregen de deelnemers tijdens vier gelegenheden op maat gesneden en fasespecifiek advies over lichamelijke activiteit: tijdens twee korte consulten bij de huisarts (bij de start van het onderzoek en na vier weken) en tijdens twee telefoongesprekken met een PACE-adviseur (2 respectievelijk 12 weken na de start van het onderzoek). Data werd verzameld met behulp van een vragenlijst, antropometrie (lengte, gewicht, middelomtrek) en versnellingsmeters bij de start van het onderzoek en na 2, 6 en 12 maanden. Naast deze gegevensverzameling bij de deelnemers zijn de huisartsen en de praktijkassistenten die de interventie hebben gegeven, geïnterviewd om de haalbaarheid en uitvoerbaarheid van het PACE-programma in de Nederlandse uitgevoerd door de huisarts, op determinanten en niveau van lichamelijke activiteit, en hoe wordt de implementatie van dit programma geëvalueerd? Resultaat Aan de hand van de procesevaluatie is geconcludeerd dat de PACE-interventie uitvoerbaar is in de huisartspraktijk en dat er mogelijkheden zijn voor toekomstige implementatie. Daarnaast bleek het PACE-programma effectief te zijn in het positief veranderen van determinanten van lichamelijke activiteit, zoals een hoger zelfvertrouwen dat je tijd vrij kunt maken om lichamelijk actief te worden en het ervaren van minder belemmeringen om lichamelijk actief te zijn. Ondanks deze positieve veranderingen, bleek het PACE-programma niet beter te werken dan het standaardadvies in het veranderen van het beweeggedrag van de patiënten. Wel kon geconcludeerd worden dat 1 jaar na het eerste consult de totale onderzoeksgroep meer was gaan bewegen (gemiddeld 61 minuten meer) en wat was afgevallen (gemiddeld 0,5 kilogram), waarbij geen verschil gevonden kon worden tussen de 2 verschillende groepen. Deze verandering is het gevolg van het beweegadvies van de huisarts, de deelname aan het onderzoek, en de metingen van lichamelijke activiteit en lichaamssamenstelling die als onderdeel van het onderzoek zijn uitgevoerd. Op basis van de gevonden resultaten is geconcludeerd dat PACE niet beter werkt dan een standaard beweegadvies gegeven door de huisarts om het beweeggedrag van patiënten te veranderen. Echter, omdat PACE positief is geëvalueerd door de deelnemende huisartsen is het mogelijk om PACE breder in te voeren in de Nederlandse huisartspraktijk, mogelijk aangevuld met enkele metingen van lichamelijke activiteit en lichaamssamenstelling. Belemmeringen en implementatiekansen Werven huisartspraktijken: het werven van huisartspraktijken voor deelname aan het onderzoek was een arbeidsintensieve en tijdrovende klus. Met name tijdgebrek en een te lage vergoeding voor deelname waren bij de huisartsen belangrijke belemmeringen voor deelname.
275
Werving patiënten: de inclusie van patiënten per praktijk bleef achter bij het verwachtte aantal. Problemen met de hartslagmeters: Na het uitvoeren van de metingen met de hartslagmeters bij de patiënten van de eerste acht deelnemende huisartsen is gebleken dat slechts 20% van de uitgereikte meters bruikbare informatie opleverde. Volgens de projectgroep wegen de geproduceerde gegevens niet op tegen de belasting van de patiënt en bovendien wetenschappelijk bezien niet bruikbaar zijn, is besloten de hartslagmeters uit het onderzoek te laten.
Effecten van het GALM-bewegingsprogramma op lichamelijke activiteit en andere leefstijlkenmerken, fitheid, ervaren gezondheid en dagelijks functioneren van sedentaire senioren Projectnummer: 22000074 Vraag/doelstelling: Doel van het project is het onderzoeken van de effectiviteit van het GALM-bewegingsprogramma. Twee onderzoeksvragen staan centraal in dit project. Ten eerste, leidt deelname aan dit bewegingsprogramma tot veranderingen in het lichamelijke activiteitenpatroon in het dagelijkse leven en ander leefstijlkenmerken (o.a. roken, voeding, alcoholconsumptie)?Ten tweede, wat zijn de effecten van dit bewegingsprogramma op fitheid, (ervaren)gezondheid en dagelijks functioneren na 6, 12 en 18 maanden deelname? Looptijd:
1-1-2000
1-7-2003
Eindrapportage: Methodiek Het onderzoek is uitgevoerd in drie gemeenten in Nederland en had een non-equivalent controlegroep design waarbij gerandomiseerd is op wijkniveau. De experimentele groep heeft het reguliere GALM bewegingsprogramma doorlopen en de controlegroep stond de eerste 6 maanden op de wachtlijst. Resultaten Over een periode van 6 tot 18 maanden is een toename van in het gemiddeld totaal energiegebruik te zien van ongeveer 1000 kcal/ week bij deelname aan het GALM bewegingsprogramma. De effecten van deze toename in gemiddeld totaal energiegebruik over een periode van 18 maanden zijn terug te vinden in een toename in de gemeten subjectieve en objectieve fitheidvariabelen. Samenvattend concluderen we dat: -deelname aan het GALM project leidt tot een toename in energieverbruik die overeenkomt met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen; - vooral sedentaire senioren met een laag energieverbruik profiteren van deelname aan het GALM bewegingsprogramma; - deelname aan het GALM bewegingsprogramma invloed heeft op het onderhouden van fitheid en gezondheid, uitgaande van de verbeteringen die optreden in fitheid en gezondheid bij de GALM deelnemers. De gevonden toenames in fitheid en gezondheid komen overeen met de verwachte dosis-respons relatie tussen een toename in energieverbruik en een toename in fitheid en gezondheid; - een toename in energieverbruik vooral optreedt in de eerste 6 maanden van deelname aan het GALM programma. Over een periode van 18 maanden blijft deze toename stabiel; - toename van lichamelijke activiteit niet leidt tot een aantoonbare gezondere leefstijl (voornamelijk gezonder eten).
276
Belemmeringen en implementatiekansen In de praktijk bleken heel weinig sedentaire senioren, die niet mee wilden doen aan het GALM bewegingsprogramma, geïnteresseerd in deelname aan het wetenschappelijk onderzoek. Om die reden zijn in zowel de experimentele wijk als de controlewijk alle senioren die niet mee wilden doen aan het GALM-bewegingsprogramma gevraagd deel te nemen aan het eraan gekoppelde wetenschappelijke onderzoek. Uit de ervaringen van de benaderaars blijkt dat vooral de lichamelijk actieve senioren geïnteresseerd waren in deelname aan het wetenschappelijk onderzoek vanwege de regelmatige testmomenten waarop men inzicht kreeg in de eigen fitheid en gezondheid als resultaat van hun inspanningen. Dit is niet de groep senioren die in het projectvoorstel was bedoeld als extra controlegroep.Een reden voor de extra terugval in het aantal deelnemers kan gelegen zijn in de belasting van het onderzoek voor deelnemers. Implementatieactiviteiten De bevindingen van het onderzoek zijn beschreven in het eindverslag. Dit eindverslag zal aan alle betrokkenen worden toegestuurd. In de GALM-structuur in Nederland zullen de resultaten van effectonderzoek worden besproken en daar waar opportuun zullen de resultaten leiden tot aanpassingen en/of aanvullingen in de GALM-strategie. Verspreiding vindt ook plaats door publicatie van wetenschappelijke artikelen. Vervolg vanuit het programma? Nee Vervolg: wie, hoe? Het onderzoek heeft geen vervolgactiviteiten
Biomarkerevaluatie van verschillende vormen van Internet-based interactief voedingsadvies-op-maat over vet Projectnummer: 22000112 Vraag/doelstelling: [a]: Wat is de effectiviteit van een interactief voedingsadvies-op-maat over vet op vetconsumptie en bloedlipiden, in vergelijking tot schriftelijk voedingsadvies-op-maat en algemeen advies? [b]: Welke onderdelen (consumptiefeedback, zelfevaluatieonderzoek, veranderingsadviezen) zijn noodzakelijk voor een effectief advies-op-maat over vet? [c]: Leidt advies-op-maat over vet tot een verandering in bloedlipiden, en welke versie van adviesop-maat leidt tot de grootste verandering? Looptijd:
1-1-2002
1-1-2006
Eindrapportage: Doelstelling: Kennis vergaren over de effecten van verschillende vormen van Internet-based interactief advies op maat over vet voor werknemers. Methodiek Er zijn vijf verschillende interventies ontwikkeld en onderzocht: 1. Schriftelijk advies-op-maat bestaande uit feedback op de eigen vetinname en vergeleken met de aanbeveling en de eigen inschatting van de vetinname (Persoonlijke feedback) 2. Hetzelfde als conditie 1, uitgebreid met feedback op de eigen vetinname vergeleken met de inname van anderen van dezelfde leeftijd en geslacht (persoonlijke en normatieve feedback) 3. Hetzelfde als conditie 2, uitgebreid met op maat gemaakte suggesties voor verandering om de eigen vetinname te verlagen (schriftelijk van advies-op-maat leidt tot de grootste verandering?
277
4. Een interactief advies-op-maat programma op CD-rom, met dezelfde inhoud als 3 (interactief advies-op-maat) 5. Controle conditie, algemene informatie over vet in de voeding het onderzoek in twee rondes uitgevoerd. Het onderzoek is gestart met 835 deelnemers. Voorafgaand aan de interventie werd bloed afgenomen en werd er een vragenlijst ingevuld. De informatie uit de vragenlijst werd gebruikt om de onderzoeksgroep te kunnen beschrijven en om het advies-op-maat op te kunnen baseren. Na ontvangst van de ingevulde vragenlijst werden de deelnemers gerandomiseerd over de vijf verschillende onderzoekscondities en ontvingen zij per post het interventiemateriaal met het verzoek ditmeteen te lezen/gebruiken. Vier weken na ontvangst van de interventie en zes maanden na ontvangst van de interventie werd opnieuw een bloedafname gedaan en moest er een uitgebreide voedselfrequentievragenlijst worden ingevuld. Resultaat De resultaten van het onderzoek laten zien dat een advies-op-maat over vet in de voeding in schriftelijke vorm of verstrekt per CD-rom effectiever is in het verminderen van de totale vetconsumptie en de energieinname van gezonde proefpersonen dan algemene informatie over vet in de voeding. Verschillen in effectiviteit tussen de CD-rom conditie en de schriftelijke adviesop-maat conditie konden niet worden aangetoond. De effecten van het interactieve advies-opmaat worden vooral gevonden op de korte termijn, terwijl de effecten van het schriftelijke adviesop-maat ook op de langere termijn blijven bestaan. De meest uitgebreide vorm van feedback (persoonlijke, normatieve en actie) lijkt het meest effectief vergeleken met de controlegroep op de langere termijn, vooral in de subgroep van mensen die hun eigen vetinname onderschatten. Persoonlijke en normatieve feedback alleen lijken niet voldoende om een significant betere uitkomst op vetinname te bewerkstelligen dan algemene informatie. De voorlopige analyses voor lijken er op te wijzen dat de effecten van de verschillende vormen van advies-op-maat niet kunnen worden aangetoond met biomarkers.
Development and evaluation of two innovative health communication technologies aimed at a combination of diet and physical activity changes among patients with high blood pressure and the general population Projectnummer: 22000120 Vraag/doelstelling: 1.People receiving either TMI or TPC increase fruit and vegetable intake by 10% from the expected mean at baseline; 2. decrease fat intake by 5%; 3. increase physical activity by 13% compared to the controls; and 4. People receiving TMI+TPC have resulting behavioural changes which exceed the sum of the changes that are expected given each intervention; 5. Lower SES groups benefit most from TMI, 6. HBP patients are expected to be more motivated to change compared to the general public. Looptijd:
1-12-2002
1-10-2008
Eindrapportage:
278
An effect- and process evaluation of two intervention methods which aimed at improving vegetable and fruit consumption of schoolchildren with low SES and their parents Projectnummer: 22000124 Vraag/doelstelling: To determine the effectiveness of two intervention methods which improve the determinants to eat more vegetables and fruits, in 9 through 12 year-old children with low SES and their parents. The intervention methods 'peer education and tailored nutrition advice' are selected because most people with low SES are in the pre-contemplation phase. The determinants 'knowledge, attitudes, awareness' are important. Moreover, these methods have already proved their effectiveness in other target groups. Looptijd:
1-1-2002
1-3-2006
Eindrapportage: Resultaten en conclusies van de effectmeting: • Door de interventie neemt de kennis rond groenten en fruit toe. Dit geldt voor vrijwel alle aspecten van kennis bij zowel jongens, meisjes, allochtoon, autochtoon en met name in de groepen 5-7. De WB + interventiegroepen, dus met peereducation en VOM naast het werkboekje scoorden het beste.Dit werd ook in de tweede nameting nog gevonden. • Het aantal gerapporteerde eetmomenten van de interventiegroepen met WB en WB + VOM nam toe vooral bij jongens, autochtonen en in groep 7 (groente) en bij jongens, autochtonen en groep 7 en 8 bij zowel WB, peer en VOM (fruit). Dit effect is bij de tweede nameting nog te vinden. Het aantal eetmomenten van fruit inclusief sap is verhoogd bij de intentiegroep WB+ bij jongens, zowel allochtoon en autochtoon en in groep 7en 8. Op de langere termijn was het effect alleen nog bij autochtonen zichtbaar. • De determinant bewustwording nam niet meer toe bij de interventiegroepen met WB en VOM voor wat betreft groenten. Voor fruit was dit wel het geval, hoewel dit effect bij de tweede nameting alleen bij groep 7 overeind bleef. Er werd hier geen verschil tussen allochtonen en autochtonen gevonden. • Degenen die hun consumptie realistisch hadden ingeschat toonden geen verschil in eetmomenten na de interventie voor groenten, en alleen bij WB+, vooral bij peer + VOM voor fruit in groep 7. Dit effect bleef bij de 2e nameting. • De interventiegroepen zijn niet positief verschoven in stadium van gedragsverandering, met uitzondering van de groep autochtone leerlingen van groep 7 in de groep WB +. • Er zijn geen verschillen tussen de interventiegroepen en de controlegroep wat betreft intentie tot het meer eten van groenten en fruit, muv de groep meisjes in de groep met WB. • De interventiegroep peereducation + VOM hebben een hogere score bij positievere attitude rond het eten van groenten op andere tijdstippen. Dit effect is bij allochtonen in de 2e nameting nog steeds te vinden. Bij het eten van fruit is dit effect bij WB+, vooral bij de groepen Peer+ VOM en VOM in allochtonen , jongens en in groep 5 en 6 te vinden maar in de tweede nameting verdwijnt het effect. • Het imago van fruit is beter bij de interventiegroep WB + dan bij de controlegroep. Dit geldt vooral bij meisjes, allochtonen en in groep 5 . Het effect wordt vooral veroorzaakt door peereducation en peer+ VOM. Dit verschil blijft bestaan in de 2e nameting. • De interventiegroep met WB en WB+ vind meer soorten groenten en fruit lekker/gewoon na de interventie dan er voor. De attitude scoort dus hoger in de meeste subgroepen, vooral bij meisjes, de lagere groepen, allochtonen bij de interventie VOM en Peer+ VOM. •Bijna alle subgroepen geven aan na de interventie met VOM en Peer + VOM minder soorten groenten en fruit nooit geproefd te hebben. Dit effect blijft overeind op de langere termijn bij jongens (VOM), meisjes (alle interventiegroepen), groep 5 en 6. • Over het effect van de determinant eigen effectiviteit bij het vragen om meer groenten en fruit is geen betrouwbare uitspraak te doen door een scheve verdeling. Er bestaan geen significante verschillen met uitzondering van een lagere eigen effectiviteitsscore van de groep allochtonen na
279
de interventie met het VOM . Er is een hogere eigen effectiviteitsscore bij vragen om andere soorten groenten en fruit bij de autochtone interventiegroep met WB+. Dit zit vooral in de groep peer+ VOM. De allochtonen vertonen een lagere effectiviteit op dit punt. • De determinant coping/omgaan met groenten en fruit, met name de niet lekkere soorten wordt na de interventie met het WB hoger gescoord. Dit effect wordt vooral veroorzaakt door de groep allochtonen, WB en WB+ bij groenten en door de groep jongens met WB bij fruit. Deze effecten blijven in de tweede nameting niet overeind. Er is verschil in effect tussen allochtone en autochtone kinderen, met name rond tijdstippen van eten van groenten, voorkeuren en meer eten van groenten en fruit. • Er zijn wel verschillen tussen jongens en meisjes gevonden, bijvoorbeeld rond groente of fruitconsumptie maar niet consequent.
"Food-steps" Lifestyle interventions at the workplace: the effects of modifications of the worksite building and canteen on physical activity and dietary habits. Projectnummer: 22000134 Vraag/doelstelling: Vraagstelling: wat zijn de effecten van omgevingsveranderingen in een kantoorgebouw op het gedrag (lichamelijke activiteit en voeding), gewicht, vetpercentage, en op risicofactoren voor harten vaatziekten?
Looptijd:
1-5-2002
1-12-2005
Eindrapportage: Doelstelling: Kennis vergaren over de effecten van omgevingsveranderingen op de lichamelijke activiteit en eetgewoonten van kantoorpersoneel. Methodiek Effectiviteit is onderzocht via een studie met twee bedrijven; een´interventie´ en een controle bedrijf. Het bedrijf werd substantieel aangepast, met name op het stimuleren van het nemen van de trap in plaats van de lift met m.b.v. motiverende teksten bij de trap. Ook werd de consumptie van gezonde voeding in het bedrijfsrestaurant gestimuleerd, door informatie te verstrekken over de energiewaarden van producten in relatie tot energieverbruik door lichamelijke activiteit. In totaal hebben 643 werknemers deelgenomen aan de studie. Metingen zijn na 3 en 12 maanden verricht op gedrag (lichamelijke activiteit, voeding), risicofactoren voor hart- en vaatziekten (gewicht, vetpercentage, cholesterol) en determinanten voor gezond voedingsgedrag. Resultaat De studie toont aan dat de omgevingsinterventie op korte termijn effectief is in het stimuleren van trapgebruik; na 12 maanden werd geen effect gevonden. De gecombineerde interventie (trapgebruik en voedingsinformatie) bleek na 12 maanden effectief in het verbeteren van cholesterolwaarden. Geen of negatieve effecten werden gevonden op andere risicofactoren (gewicht, bloeddruk).De omgevingsinterventie had effect op determinanten van gezonde voeding (sociale steun, self-efficacy en attitude), echter geen effect op het voedingsgedrag. Implementatie belemmeringen / kansen Belemmeringen: Omgevingsinterventies zijn moeilijk te realiseren. Belemmeringen om structurele veranderingen door te voeren zijn: in huurgebouwen zijn structurele veranderingen niet mogelijk, strenge regels/onvoldoende draagvlak in organisaties, logistieke belemmeringen voor uitvoering (tijdsinvestering), hoge kosten (onderzoeksgelden niet toereikend) en registratie van
280
energiewaarden van producten was niet mogelijk. Successen: Een minimale interventie gericht op de inrichting van een kantoorgebouw heeft positief effect op het stimuleren van trapgebruik. Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie / hoe / programma ZonMw / andere partijen) De resultaten zijn niet helemaal overtuigend om het al op grote schaal in te voeren. Nader onderzoek is nodig of met regelmaat veranderen van de interventie(materialen) of meer omvattende interventies leidt tot lange termijn effect op trapgebruik en mogelijke effecten op het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten.
‘Gewicht in balans’
Projectnummer 24100022
Vraag/doelstelling Als vervolg op de campagnes ‘Let op vet’ en ‘Goede voeding, wat let je?’ wordt in 2002 gestart met een nieuwe meerjarige campagne. Deze campagne wordt georganiseerd door het Voedingscentrum/ Stuurgroep Goede Voeding. Het uiteindelijke doel van de campagne is het bevorderen van een gezond voedingspatroon met bijzondere aandacht voor gewichtsbeheersing. Wat betreft het bevorderen van een gezond voedingspatroon ligt de nadruk op het stimuleren van de consumptie van groenten en fruit, het beperken van de consumptie van verzadigd vet en handhaving van de energiebalans. Bij gewichtsbeheersing gaat het om de energiebalans, ofwel energie-inname (via voeding) en energieverbruik (via beweging/ lichamelijke activiteit).De doelgroep van de campagne wordt als volgt geformuleerd: ‘de volwassen Nederlandse bevolking, met specifieke aandacht voor jong volwassenen die zich in een veranderingsfase bevinden door gebeurtenissen als samenwonen, trouwen, het krijgen van een baan, kinderen. De communicatiedoelgroep van de campagne wordt gevormd door jong volwassenen in de leeftijd van 25-35 jaar.De campagne wordt gefaseerd uitgevoerd. Wat betreft de voorlichting ligt in 2002 het accent op agendasetting van de nieuwe voorlichtingsboodschap, bewustwording en het creëren/vergroten van draagvlak. Belangrijke doelstelling hierbij is het in gang zetten van een maatschappelijke discussie omtrent het thema ‘gewicht in balans’. Gedurende het meerjarige traject zal het accent meer verschuiven naar interpersoonlijke voorlichting. De campagne 2002 valt uitéén in een drietal clusters: 1. Activiteiten gericht op de consumentDit cluster valt uitéén in massamedia (radio, print, internet, free publicity) en ondersteunend schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Gezien de aangebrachte fasering en de doelstellingen voor het eerste jaar, ligt het accent in beginsel op een massamediale aanpak. Aangezien deze massamediale aanpak tot doel heeft om op de lange termijn te komen tot een meer interpersoonlijke aanpak, wordt hier vanaf het eerste jaar al in geïnvesteerd. Dit gebeurt door het voorbereiden en ontwikkelen van een kleinschalige interventie (pilot-project). 2. Activiteiten gericht op de omgevingDe activiteiten binnen dit cluster zijn erop gericht om randvoorwaarden te scheppen voor verandering, dusdanig dat de beschikbaarheid en herkenbaarheid van de gezonde keuze wordt vergroot en vergemakkelijkt. Doelgroepen binnen deze activiteiten zijn o.a. de voedingsmiddelenhandel- en industrie, werkgevers, cateraars, restaurants en sportcentra. Dit cluster valt uitéén in o.a. (free) publicity, een nieuwsbrief,
281
workshops, themamiddagen, discussies en mailings. Ook binnen dit cluster wordt een pilotproject opgezet. 3. OnderzoekHet onderzoekscluster valt uitéén in drie trajecten: voorbereidend onderzoek, evaluatief onderzoek (proces/effect) en pilot gerelateerd onderzoek. Looptijd Januari 2002 – januari 2003
Sportief ochtend tv-programma voor senioren: een mix van ochtendgymnastiek met voorlichting over bewegen en gezondheid en directe verwijzing naar lokale (introductie)activiteiten. Projectnummer: 24200001 Vraag/doelstelling: Realisatie van een 15 minuten durend ochtendgymnastiekprogramma op tv voor 55+-ers, enerzijds om deze groep direct met bewegen aan de slag te laten gaan en anderzijds erop gericht om hen te attenderen op en hen te informeren over het belang en de leuke kanten van bewegen en op het bestaande aanbod in de eigen omgeving. Het programma speelt in op de behoeften die leven onder ouderen en het tekort aan huidig aanbod op radio en tv. Het programma maakt onderdeel uit van de interventiemix die binnen het deelprogramma 55-plus in Beweging!/Nederland in Beweging! wordt aangeboden. Looptijd:
1-1-2000
1-3-2001
Het stimuleren van de implementatie van gezondheidsbevordering op de werkplek (GBW) door Arbodiensten, door hen te trainen in een effectieve aanpak voor het ontwikkelen en invoeren van GBW in bedrijven. Projectnummer: 24300005 Vraag/doelstelling: Het trainen van medewerkers van Arbodiensten om gezondheidsbevorderende programma's te ontwikkelen en te implementeren in hun cliëntenorganisaties. De aan te bieden training is ontwikkeld op grond van een Europese methodiek met betrekking tot de ontwikkeling en implementatie van gezondheidsbevordering op de werkplek. Looptijd:
10-6-1999
1-6-2002
Eindrapportage: Methodiek Evaluatieonderzoek door TNO Arbeid Resultaat Het is gelukt om Arbodiensten te trainen in een effectieve aanpak voor het ontwikkelen en invoeren van GBW in bedrijven. Maar ook bij andere aanbieders van preventie is behoefte aan de methodiek. Over de training kan geconcludeerd worden dat deze door de cursisten positief beoordeeld wordt en dat de algemene leerdoelen bereikt zijn. In de praktijk lopen oud-cursisten nog wel tegen problemen aan maar die hebben vooral te maken met algemene
282
adviesvaardigheden en niet zozeer met het specifieke terrein GBW. Producten · Een folder over de opleiding • Een special nieuwsbrief GBW consulenten • Een format praktijkopdracht • Een format eindverslag • Eindpapers van de cursisten • Een artikel in Arbo magazine mei 2002 • Een uitnodiging voor GBW consulenten intervisie • Een voorbeeld van de evaluatie • Certificaat • Kwaliteitsprocedure ISO 9001 • Een programma van de komende cursus • Evaluatie cursus door TNO • Een proefversie workflow van gezondheidsbevordering • Een map met folders over leefstijl (apart bijgevoegd) • Een cursus map (apart bijgevoegd) • GBW consulenten web zie http://www.consult.gbw.nl · Een netwerk van GBW consulenten Belemmeringen en implementatiekansen Mail via arbodiensten leverde een lage respons op. Goede samenwerking met NSPOH. Implementatieactiviteiten Verankering in programma’s van diverse opleidingsinstituten, uitbreiding van de doelgroep en aanpassing van het curriculum aan nieuwe ontwikkelingen.
Bevorderen van een beleid voor de schoolkantine als onderdeel van een schoolgezondheidsbeleid Projectnummer: 24300007 Vraag/doelstelling: a) het ondersteunen van GGD'en en scholen bij het opstellen van een voedingsbeleid met/op scholen en het implementeren (van delen) daarvan o.a. ter realisatie van een veilig en verantwoord aanbod, b) het stimuleren van docenten ter realisatie van consistentie tussen het kantinebeleid en de gezondheids- /voedingseducatie. Aangepast: Het ontwikkelen van een ondersteuningspakket alsmede het organiseren en bieden van de noodzakelijke begeleiding (o.a. cursus) voor GGD-en en VO-scholen ter realisatie van dat deel van het voedingsbeleid binnen scholen, gericht op een gezonde en veilige voedselverstrekking en de integratie tussen het voedingsbeleid en de voedingseducatie. Looptijd:
1-1-2000
1-7-2003
Eindrapportage: Aanbod werd aangepast in de goede richting op de pilotscholen. Echter, een voedingskundig verantwoord kantineaanbod realiseren, afgestemd op de wensen van de leerlingen, ouders, schoolleiders en docenten is slechts ten dele bereikt in de pilotscholen, vooral door gebrek aan tijd. Een veilig kantineaanbod volgens de wettelijke hygiënenormen is slechts ten dele bereikt. Implementatie van hygiënenormen voor deze doelgroep was te hoog gegrepen en behoeft nadere instrument ontwikkeling en - begeleiding. Uit het pilot onderzoek blijkt dat scholen voor het realiseren van een verantwoord aanbod meer dan één schooljaar nodig hebben (TNO-PG, 2002).
283
· Attitude en voedingsgedrag van leerlingen.De vraagstelling op het gebied van attitude en voedingsgedrag van leerlingen in de kantine is nog niet voldoende beantwoord, hoewel na de pilot meer leerlingen aangeven dat zij gezonde producten hebben gekozen en dat zij gemotiveerder zijn dan voor de pilot om een gezonde keus te gaan maken in de toekomst. In het meerjarenplan van het Voedingscentrum zou deze vraagstelling kunnen worden aangescherpt in de interventies en opnieuw gemeten. · Attitude ouders.De vraagstelling op het gebied van attitude van ouders t.a.v. het aanbod in de schoolkantine is ten dele beantwoord. In een aantal pilot scholen is onderzoek door de ouderraad gedaan; ouders vonden het een goede zaak dat de school aandacht besteedde aan schoolkantines. Echter, het projectteam heeft behoefte onderzoek bij ouders af laten hangen van de prioriteiten van de school. Op pilotscholen waar ouders participeerden in de werkgroep werden ouders enthousiaster naarmate de pilot vorderde. Het blijkt echter moeilijk andere ouders te motiveren voor actieve participatie op dit gebied. Wel werd met belangstelling geluisterd naar informatie rondom het project op ‘Open dagen’ van een aantal scholen. Een en ander bleek toch sterk afhankelijk van de school.
Groningen Actief Leven Model (GALM): een bewegingsstimuleringscampagne gericht op het bevorderen van de gezondheid van sedentaire senioren in de leeftijdsgroep 55-65 jaar met en Projectnummer: 25000009 Vraag/doelstelling: Doelstelling van de landelijke implementatie van GALM en SCALA is om in de periode 2001 tot 2006 sedentaire senioren in de leeftijd van 55-65 jaar, met en zonder chronische aandoeningen, te stimuleren lichamelijk actief te worden en te blijven. Looptijd:
1-1-2002
1-1-2005
Neighbourhoods which encourage older people to go walking. Development of a Movements Determinant Model for walking by older people. Projectnummer: 40050002 Vraag/doelstelling: 1. identification of determinants (individual, social and physical environment) of the walking behaviour of older people in the neighbourhood; 2. development of a generally applicable MDM model for describing and predicting the walking behaviour of older people; 3. to use the MDM model as a basis for recommendations about the planning or redevelopment of the neighbourhood studied; 4. drafting of guidelines for plans which will improve neighbourhoods as places for older people to walk. Looptijd:
1-3-2002
1-3-2004
Eindrapportage: Vraag-/doelstelling 1. Identificeren van de belangrijkste determinanten (individuele, sociale en fysieke omgeving) van het wandelgedrag door ouderen in de wijk; 2. Ontwikkeling van een algemeen toepasbaar Verplaatsings Determinanten Model
284
(VDModel) om het wandelgedrag van ouderen te beschrijven en te voorspellen; 3. Op grond van het VDModel adviseren over mogelijke verbetering van de wijken met het oog op wandelgedrag van ouderen; 4. Opstellen van richtlijnen voor het wandelvriendelijk inrichten van wijken voor ouderen. Methodiek In drie wijken in Schiedam (Groenoord, Nieuwland, West) zijn door focusgroepsinterviews, schriftelijke enquêtes, dagboekjes en observaties gegevens verzameld over het wandelen van ouderen en onderwerpen die van invloed kunnen zijn op het wandelen. Resultaat Ouderen wandelen ruim twee uur per week in de wijk. Het belangrijkste motief om te gaan wandelen voor ouderen is het doen van boodschappen. Er zijn drie modellen ontwikkeld die verschillende aspecten van het wandelgedrag beschrijven. Model 1: Verplaatsings Determinanten Model (wandelduur): De wandelduur hangt met name samen met leeftijd, intentie, eigen effectiviteit en wandelen buiten de wijk. Wel hangen individuele, sociale en fysieke variabelen samen met de intentie om te wandelen, waardoor zij (indirect) wel van belang zijn voor het model. Model 2: Model voor het aantal verplaatsingen (wandelfrequentie) door ouderen: Met name de afstand tot bestemmingen in de wijk, zoals de supermarkt, is van belang voor de vraag hoe vaak ouderen daarheen wandelen. Hierbij zijn de individuele kenmerken autogebruik, geslacht en leeftijd van belang. Het aantal en de lengte van wandelingen door ouderen kunnen worden beïnvloed door de localisatie van bestemmingen waar ouderen graag heen lopen. Model 3: Model voor aantrekkelijkheid van straten en routekeuze: Uit een dit derde model blijkt dat sommige omgevingskenmerken, zoals de aanwezigheid van winkels of groenstroken, een positieve invloed hebben op de keuze en ervaren aantrekkelijkheid van de route. Andere omgevingskenmerken, zoals trappen, hebben juist een negatieve invloed. Doordat de databestanden niet te koppelen waren, hebben de onderzoekers geen totaal model op kunnen stellen voor het wandelgedrag van ouderen. Producten Het project heeft drie modellen opgeleverd die verschillende aspecten van het wandelgedrag van ouderen beschrijven (wandelduur, wandelfrequentie en routekeuze). Bijdrage aan doelstelling programma Het project heeft de invloed van omgevingskenmerken op wandelgedrag onderzocht. Omgevingsfactoren blijken in dit onderzoek slechts een indirecte invloed te hebben op de wandelduur van ouderen. Wel hebben enkele omgevingskenmerken, zoals de aanwezigheid van winkels, een directe invloed op routekeuze en wandelfrequentie. Belemmeringen en kansen Kansen De benadering om de inrichting van de omgeving nadrukkelijk te betrekken in het verklaren en veranderen van gedrag wint op het terrein van bewegen sterk aan internationale belangstelling. Een internationaal netwerk is in oprichting. Belemmeringen Het overtuigen van stedenbouwkundigen om in het (her)ontwerp van wijken rekening te houden met deze aspecten vraagt overtuigingskracht en tijd.
285
The impact of implementation intentions (II) in changing complex health-related behaviors in order to prevent weight gain Projectnummer: 40050008 Vraag/doelstelling: The aim is to study the possibilities of implementation intentions in turning motivation into action for complex health-related behaviors, i.e. diet and exercise, in order to contribute to the prevention of weight gain and obesity. Looptijd:
1-4-2003
1-4-2007
Eindrapportage: Uit de eerste analyse blijkt dat de respondenten die II's (implementatie intenties) maakten niet meer zijn gaan bewegen dan de mensen die geen II's maakten. Ook was er geen verschil in BMI tussen de groepen die II's maakten en de controlegroep. Over het algemeen kan gezegd worden dat de respondenten gedurende het onderzoek wel meer zijn gaan bewegen, maar dat dit niet door implementatie intenties beïnvloedt werd.
Een kind-kind benadering ter bevordering van een gezonde leefstijl bij Marokkaanse en Nederlandse kinderen met diabetes. Projectnummer: 40050011 Vraag/doelstelling: In welke mate sluiten de leefregels aan bij de leefomgeving, leefwereld en ideeën van Marokkaanse en Nederlandse kinderen met diabetes tussen de 6 en 12 jaar? Welke factoren faciliteren dan wel bemoeilijken een gezonde leefstijl? Welke interventie kan er toe leiden dat de eigen inbreng van kinderen in de vormgeving en toepassing van een gezonde leefstijl wordt vergroot in de bestaande zorg aan kinderen met diabetes? Wat is de toepassingshaalbaarheid van de interventie? Looptijd:
1-2-2003
1-9-2007
Eindrapportage: Het afgelopen jaar is volgens planning verlopen. De betrokken partijen, kinderen, ouders en hulpverleners reageren positief op het onderzoek. Het identificeren van een vierde ziekenhuis, het Medisch Centrum Leeuwarden, waar de door de kinderen ontwikkelde interventie getoetst zal worden, heeft geen problemen opgeleverd.. Dit eerste jaar (én het komende half jaar) had tot doel het verwerven van inzicht in de manier waarop de voorgeschreven leefregels aansluiten bij het dagelijks leven van de doelgroep en te onderzoeken welke factoren een gezonde leefstijl faciliteren dan wel bemoeilijken. Vanuit volwassenperspectief (het perspectief van de hulpverleners en van de onderzoeker) is deze doelstelling inmiddels behaald, maar nog niet vanuit kindperspectief. Dit kindperspectief zal vanaf heden nadrukkelijk op de voorgrond komen. Het eerste jaar heeft duidelijk gemaakt dat kindonderzoek niet kan plaatsvinden zonder uitgebreid stil te staan bij de verbintenis tussen kinderen en volwassenen. Gebleken is namelijk dat aan volwassen zijde ruimte gecreëerd moet worden voor de eigen inbreng van kinderen. Deze ruimte is gecreëerd door veel aandacht te besteden aan het leggen van contact met de verschillende hulpverleners en aandacht te besteden aan hun visie op participatie van kinderen in het behandelproces. Zowel de interviews met de hulpverleners, als de periode van participerende observatie, heeft meer inzicht gegeven in de mogelijkheden en beperkingen van actieve
286
participatie van kinderen in hun behandeling. Ouders worden door hulpverleners regelmatig ervaren als een barrière om met kinderen in contact te komen, maar hulpverleners worden zelf soms zo opgeslokt door medisch technische aspecten dat ze nauwelijks nog oog voor het kind hebben. Kinderen blijken zelf ook veel invloed te kunnen uitoefenen op het consult, ze kunnen bijvoorbeeld het consult bekorten door uitgebreid kenbaar te maken dat ze zich vervelen. Ook doen ze zich soms dommer voor dan ze zijn, bijvoorbeeld door geen antwoord te geven op vragen die ze wel weten, waardoor ze in feite hun eigen competentie ondermijnen. Duidelijk is dat kinderen hun redenen hebben om er het zwijgen toe te doen in het consult of om vragen te ontwijken, welke dat precies zijn zal moeten blijken uit de interviews met de kinderen. Aan de kant van de hulpverleners blijken veel twijfels en barrières te bestaan ten aanzien van participatie van kinderen in hun behandeling. Getwijfeld wordt er bijvoorbeeld aan de competentie van kinderen: denken kinderen na over de toekomst, kunnen ze preventief denken? Voorbeelden van barrières zijn: niet gewend zijn om een kind om zijn mening te vragen en het idee dat communiceren met het kind, naast communicatie met ouders, (te) veel tijd kost. Ten aanzien van de leefregelcomponent van de behandeling blijkt dat deze minder eenduidig zijn dan over het algemeen wordt aangenomen. Zowel de inhoud als het belang ervan wordt door de verschillende hulpverleners anders geïnterpreteerd. Kinderen en ouders krijgen veelvuldig de boodschap dat er tegenwoordig geen sprake meer is van een dieet en dat je ‘gewoon gezond’ moet eten. Of kinderen het toch niet als een dieet ervaren is nog de vraag. Extra spuiten wordt door de hulpverleners als vorm van vrijheid gepresenteerd, je creëert daarmee immers de mogelijkheid om meer en vaker te eten. Door kinderen wordt deze vorm van vrijheid zelden positief ontvangen, zo blijkt uit de observaties. En een boodschap als ‘je moet net als iedereen gezond eten’ contrasteert scherp met het leven van alledag van de kinderen. Voor de meeste kinderen is gezond eten niet zo vanzelfsprekend is als voor bijvoorbeeld dokters en diëtisten.
Naar strategieën om de consumptie van onbekende voedingsmiddelen te promoten Projectnummer: 40050012 Vraag/doelstelling: Doelen 1. De factoren bepalen die samenhangen met het willen uitproberen van ('exposure'), het lekker vinden van en consumptie-intenties van nieuwe magere (vet en energiearme) en G&F producten. 2. Het ontwikkelen en evalueren van strategieën om het uitproberen van, het lekker vinden van en de consumptie-intenties van nieuwe magere en G&F producten te bevorderen. 3. Het bepalen van de toepassingsmogelijkheden van effectief gebleken strategieën in lokale gezondheidsbevorderingsprojecten. Looptijd:
01-02-2004
01-02-2008
Kwalitatief interventieonderzoek naar overgewicht en preventie bij Turkse en Marokkaanse vrouwen Projectnummer: 40050014 Vraag/doelstelling: 1. Welke individuele gedragsfactoren en factoren in de sociaal-culturele en fysieke omgeving dragen bij aan de hoge prevalentie van overgewicht bij 25-45 jarige Turkse en Marokkaanse vrouwen in
287
Westerpark? 2. Welke van deze factoren bieden mogelijkheden voor preventie en vermindering van overgewicht? 3. Welke interventies gericht op de preventie en vermindering van overgewicht kunnen samen met de doelgroep ontwikkeld en uitgevoerd worden? Looptijd:
1-11-2003
1-11-2005
Eindrapportage: Methodiek In de eerste twee projectjaren is een probleemanalyse gemaakt door middel van literatuurstudie, inventarisatie, focusgroepen en interviews. Daarnaast zijn een voeding- en bewegingsinterventie ontwikkeld samen met de doelgroep (community interventie), waarvoor een locale projectorganisatie is opgezet. Deze interventies zijn geïmplementeerd en gemonitord. Bij de voedingsinterventie heeft er volgens plan een proces- en effectevaluatie plaatsgevonden. Bij de bewegingsinterventie heeft de effectevaluatie niet plaatsgevonden i.v.m. het kleine aantal deelnemers. In plaats hiervan is er een analyse gedaan naar factoren die de deelname bevorderen dan wel tegengaan. Resultaat 1. De meeste vrouwen vinden overgewicht een probleem vanwege uiterlijke of gezondheidsredenen en wordt niet meer gezien als een teken van welvaart. Een aantal ongezonde voedingsgewoonte draagt bij aan de hoge prevalentie van overgewicht en gebrek aan lichaamsbeweging is ook een belangrijke oorzaak. De vrouwen geven aan veel interesse te hebben in de bewegingsactiviteiten, maar waren minder geïnteresseerd in voorlichting over gezonde voeding en afvallen. Aanbod van gezonde en betaalbare voedingsmiddelen in de winkels was voldoende en vormde geen belemmering. Gebrek aan geschikte beweegactiviteiten echter wel. Van de 60 vrouwen uit de focusgroep gesprekken wilden een kwart actief participeren in het project en bij de interventiekeuze. 2./3.. Twee interventies zijn geïmplementeerd; een beweeginterventie in de vorm van aerobiclessen en een voedingsinterventie in de vorm van een cursus ‘Gezond kopen, gezond koken’. In de praktijk blijkt het voor de vrouwen moeilijk om deel te nemen aan de beweeginterventie door ondermeer culturele factoren als sociale druk om niet te gaan sporten. In 2005 varieerde de deelname met een maximum van 25 vrouwen. In 2006 is doormiddel van actieve werving door onder meer promotieteams een vaste, maar kleine groep van 25 vrouwen ontstaand. De voedingsinterventie heeft echter grote belangstelling, ca. 60 vrouwen, en draagt bij aan verbeteringen in kennis en eigen effectiviteit. Uit de analyse naar factoren die de deelname bij de beweeginterventie kunnen vergroten kwam ondermeer positieve feedback, vergroten groepscohesie en mogelijkheid tot zelf monitoren, creëren van sociale steun en groepscohesie en zorg voor deskundigheid bij de beweegdocenten. Uit de effectanalyse bij de voedingsinterventie bleek dat deze heeft bijgedragen aan (kleine) verbeteringen in kennis over gezonde voeding en eigen effectiviteit. Er is geen verandering aangetoond op attitude, subjectieve norm en de intentie t.a.v. gezonde voeding en gedrag. Er zijn wel verbeteringen in de gedragsdeterminanten waargenomen, maar deze waren niet significant. Mogelijke oorzaak is de kleine onderzoekspopulatie (n=39). De procesevaluatie wees uit dat het mogelijk is om een community project te organiseren over overgewicht gericht op de doelgroep wanneer voldaan is aan bepaalde randvoorwaarden. Voor het laten slagen van participatie is een goede ingang bij de groep, bijvoorbeeld via het buurtnetwerk, noodzakelijk. Daarnaast is voldoende tijd en capaciteit nodig om de samenwerking met de doelgroep en andere stakeholders te realiseren. Bij het ontwikkelen van de voedingsinterventie was de betrokkenheid van de doelgroep groot. De aerobicslessen zijn minder samen met de doelgroep ontwikkeld, maar er is wel zoveel mogelijk rekening gehouden met barrières voor deelname.
288
Implementatie belemmeringen / kansen · Moeilijk om vrouwen te bereiken die niet in het buurtnetwerk zitten · Beweeginterventie; sociale/ culturele factoren om niet te sporten · Creëren van een politiek en lokaal draagvlak is tijdrovend Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) / hoe / programma) · De beweeginterventie is opgenomen in het reguliere aanbod van het Sportbuurtwerk. Jaarlijks wordt geëvalueerd of het aantal deelnemers voldoende is voor continuering van het project. · Een deel van de uitkomsten van de secundaire analyse over hoe de participatie te vergroten bij de beweeginterventie wordt meegenomen. Onder andere meer aandacht voor zelfmonitoring, peer begeleiding naast beweegdocent en het opheffen van de financiële barrière. · De GGD en het hoofd van het Sportbuurtwerk van stadsdeel Westerpark zijn betrokken bij het sportbeleid van de gemeente Amsterdam voor 2009-2012. · In 2007-2008 zullen, in samenwerking met Amsterdam Thuiszorg en GGD Amsterdam, in zes Amsterdamse stadsdelen de ontwikkelde community aanpak van de voedingsinterventie worden geïmplementeerd als onderdeel van een diabetespreventie- programma (gefinancierd door ZonMw, Amsterdam Thuiszorg en GGD Amsterdam). Programma thuiszorg preventie · Het thema overgewicht staat lokaal (en landelijk) hoog op de agenda. Er zijn mogelijkheden voor implementatie via de lokale nota volksgezondheid 2008-2011. · De resultaten worden meegenomen in het project van de academische werkplaats AMC/ GGD Amsterdam, dit project richt zich op het thema overgewicht in de multiculturele bevolking van Amsterdam · Verdere uitwerking van de participatieve werkwijze krijgt vorm in het project New Health promotion, waarin de GGD samenwerkt met WUR, GGD Eindhoven en GGD Gelre-Ijssel · Er zijn drie projectrapportages gepubliceerd en verspreid. Er worden twee publicaties geschreven voor vaktijdschriften En er zijn diverse landelijke bijeenkomsten gehouden. · Het project is opgenomen in databases en relevante websites waaronder GGD Nederland
Het bevorderen van de lichamelijke activiteit van mensen met reumatoïde artritis; Haalbaarheid en effectiviteit van een thuis uit te voeren bewegingsprogramma in groepsverband met individuele begeleiding gebruik makend van internet (Cybertraining). Projectnummer: 40100004 Vraag/doelstelling: Is een intensief bewegingsprogramma, dat thuis kan worden uitgevoerd, en waarbij men individueel begeleid wordt door een fysiotherapeut/oefentherapeut, in contact komt met andere mensen met een soortgelijke aandoening en waarbij intensief gebruik gemaakt wordt van internet, a. haalbaar en b. heeft het een gunstig effect op de hoeveelheid lichamelijke activiteit en de kwaliteit van leven van mensen met chronische gewrichtsontstekingen? Looptijd:
1-9-2002
1-9-2004
Eindrapportage: Methodiek Multicenter, gecontroleerde gerandomiseerd onderzoek waarin 160 mensen met RA geïncludeerd zijn. De interventiegroep kreeg via internet een bewegingsprogramma met individuele begeleiding, de beschikking over een hometrainer en oefenmateriaal en de mogelijkheid om met lotgenoten in contact te komen. De controlegroep kreeg via internet algemene informatie over bewegen voor RA-patiënten. Proces- en effectevaluatie op 0, 3, 6, 9 en 12 maanden. Primaire uitkomstmaat: totale hoeveelheid lichamelijke activiteit. Secundaire uitkomstmaten: fysiek functioneren, kwaliteit van leven en ziekteactiviteit.
289
Resultaat Met betrekking tot de haalbaarheid bleek uit de resultaten dat beide bewegingsprogramma's op de geplande manier konden worden uitgevoerd. De benodigde instrumenten voor de uitvoering van de bewegingsprogramma's konden worden gerealiseerd. Verder bleek uit de gegevens met betrekking tot de inlogfrequentie op de website en de oefenfrequentie van de deelnemers dat de compliance met het bewegingsprogramma groter was in de interventiegroep in vergelijking met de lichamelijke activiteit en de kwaliteit van leven van mensen met chronische gewrichtsontstekingen? Het bleek dat in het interventie-programma in de loop van de tijd wel een daling te zien was ten aanzien van de compliance. Wat betreft de effectiviteit bleek dat het bewegingsprogramma waarbij individuele begeleiding werd geboden, groepscontacten worden gefaciliteerd en oefenmaterialen ter beschikking worden gesteld tot een grotere toename van de lichamelijke activiteit leidde dan het andere bewegingsprogramma, waarbij geen individuele begeleiding wordt geboden, er geen mogelijkheid voor lotgenotencontact is en geen oefenmaterialen worden aangeboden. Op kwaliteit van leven, fysiek functioneren en ziekteactiviteiten waren er geen significante verschillen. Het blijkt moeilijk om het effect op deze secundaire maten aan te tonen omdat hierop vele factoren van invloed zijn. Er is een grotere pt groep voor nodig om hierover meer uitspraken te kunnen doen of er is een grotere compliance nodig bij dezelfde omvang van de pt groep. Dus het meer bewegen heeft wel waarde voor RA patiënten, maar met deze groepsgrootte is geen significant effect aantoonbaar. In de zomer 2005 zijn de resultaten van de procesevaluatie (een uitgebreide vragenlijst) bekend, waarin meer gegevens opgenomen zijn over de tevredenheid en beleving, de aspecten van de interventie die wel of niet aanspraken of die aanpassing nodig hebben. Bijdrage aan doelstelling programma Project levert een aannemelijk effectieve interventie op voor het stimuleren van bewegen bij mensen met RA middels internet. Het is een nieuwe manier om een bepaalde patiëntengroep te benaderen voor gedragsverandering op het gebied van bewegen. Belemmeringen en kansen Zowel door patiënten met artritis zelf als door de bij de begeleiding betrokken partijen zoals reumatologen en fysio-/ oefentherapeuten wordt het belang van het bevorderen van lichamelijke activiteit steeds meer onderkend. Het project speelt in op de trend van een toenemende emancipatie van mensen met een chronische ziekte. Gezien de dalende compliance na 9 maanden in de interventiegroep zullen er echter nog enkele inhoudelijke aanpassingen gemaakt dienen te worden, zoals bijvoorbeeld het gebruik van ‘motivational interviewing’. Verder kan de gebruiksvriendelijkheid van de websites nog verbeterd worden. Wanneer de naam van het ontwikkelde product niet kan worden beschermd heeft de projectleiding geen invloed op de kwaliteit van bewegingsprogramma’s die onder dezelfde naam worden aangeboden. Het Reumafonds en ZonMw willen gezamenlijk implementatie van de projectresultaten ondersteunen. Implementatieactiviteiten LUMC heeft een VIP is ingediend bij Gezond Leven. Het implementatievoorstel richt zich oa op het opstellen van een handboek en kwaliteitscriteria voor het opzetten, begeleiden en uitvoeren van het bewegingsprogramma via internet, het ontwikkelen van scholing en evaluatiemateriaal, het werven van potentiële aanbieders en deelnemers, het aanpassen van de internetsite en activiteiten gericht op het verkrijgen van vergoeding door zorgverzekeraars. Na een proefimplementatie in meerdere regio’s waarbij meer evidence verkregen kan worden, wordt gedacht aan het indienen van een subsidieaanvraag voor een implementatieproject in het derde programma Preventie. Vervolg vanuit het programma?
290
De hierboven beschreven aan vraag voor een implementatieproject is gehonoreerd en gezamenlijk gefinancierd door Gezond Leven en het reumafonds, beiden €25.000, totaal € 50.000. Vervolg: wie, hoe? Zie hierboven.
2 ons groenten, 2 stuks fruit? Vanzelfsprekend! Een vergelijkend onderzoek van 2 stimuleringsinterventies gericht op de gewoontevorming van groente- en fruitconsumptie van Projectnummer: 40100014 Vraag/doelstelling: Wat is het effect van 2 soorten interventies in het basisonderwijs om de dagelijkse groente- en fruitconsumptie te stimuleren zodat aan de landelijke richtlijnen wordt voldaan? Wat is de bijdrage aan de te verwachten verandering in de groente- en fruitconsumptie en van lichamelijke activiteit steeds meer onderkend.gewoontevorming door: Het project speelt in op de trend van een toenemende emancipatie van mensen met een - beide interventies, chronische ziekte. Gezien de dalende compliance na 9 maanden in de interventiegroep zullen er echter nog enkele inhoudelijke aanpassingen gemaakt dienen te worden, zoals bijvoorbeeld het gebruik van ‘motivational interviewing’. Verder kan de gebruiksvriendelijkheid van de websites nog verbeterd worden.
Looptijd:
1-8-2002
7-7-2007
Eindrapportage: De resultaten van het vooronderzoek dat uitgevoerd is bij de kinderen en ouders zijn beschreven in het manuscript getiteld 'Development of a school-based intervention to promote fruit and vegetable consumption: exploring perceptions among four-to-twelve year old children and their parents'. Leerkrachten vinden het in het algemeen belangrijk dat er op school aandacht wordt besteed aan G&F. In de onderbouw wordt er meer aandacht aan besteed dan in de bovenbouw. De interventie- en controlescholen werden succesvol gematched aan de hand van de onderwijsvoorrangsscores en leerlingenaantallen. De schoolgruitenbox voldeed aan de eisen en wensen waaraaan een trommel moest voldoen. Bovendien kwam de schoolgruitenbox positief naar voren uit een consumentenonderzoek. Daarom is ervoor gekozen geen nieuwe trommel te ontwerpen, maar de schoolgruitenbox te gebruiken voor de interventie. In het totaal zijn er drie verschillende vragenlijsten ontwikkeld om de groente- en fruitconsumptie van kinderen te meten. De Nederlandse versie van de DILQ is een klassikaal af te nemen meetinstrument, ontwikkeld voor kinderen van groep 3, 4 en 5 van het basisonderwijs. Meer onderzoek naar de validiteit van de DILQ-NL wordt aanbevoen, maar er kan geconcludeerd worden dat we met dit praktische instrument een stap dichterbij zijn gekomen in het meten van concepten bij een doelgroep waarvoor tot nu toe geen geschikte meetmethoden bestonden. De 24-uurs recaal heeft een matige betrouwbaarheid. De frequentiemethode heeft daarentegen een goede betrouwbaarheid, zowel bij de ouders als de kinderen. De validiteit van de voorgestructureerde 24-recall bij kinderen is slecht. Korte termijneffecteninterventies: Het bleek dat de kinderen die de gratis verstrekking hadden ontvangen meer groente en fruit
291
consumeerden bij de nameting dan de kinderen van de controlescholen. Het stimuleringspakket bleek effectief in het verhogen van de fruitconsumptie, maar voor groenteconsumptie konden geen effecten worden vastgesteld. Het stimuleringpakket bleek iets effectiever in het verhogen van het aantal keer per dag dat kinderen fruit consumeerden dan de verstrekkingsinterventie.
Een interventie gericht op de preventie van buitensporige gewichtstoename tijdens de zwangerschap Projectnummer: 40100017 Vraag/doelstelling: 1. What are the dietary habits and the level of physical activity during the course of pregnancy of Dutch women, and what are determinants for these lifestyle factors? 2. What are the effects of an intervention consisting of personal advice on diet and physical activity on weight gain during pregnancy and bodyweight during the first year postpartum? 3. How do women experience the intervention, and which factors influence success or failure of the intervention (process evaluation)? Looptijd:
1-10-2002
1-10-2007
Eindrapportage: Uit de eerste analyses blijkt dat zwaardere vrouwen vaker te veel (buiten de richtlijnen) aankomen tijdens de zwangerschap, evenals vrouwen die een verkeerd advies hebben gekregen. Determinanten voor het buitensporig aankomen zijn verhoogde inname van voeding, vroege menarche, totaal aangekomen gewicht tijdens de zwangerschap en slechte kwaliteit van de ontvangen adviezen mbt gewichtstoename. Zwangere vrouwen hebben (gemiddeld) 35% kans om een te ruim advies te ontvangen met betrekking tot het aankomen tijdens de zwangerschap. Met name de vrouwen die reeds overgewicht hebben, krijgen te ruime adviezen. Tevens zijn interviews gehouden met zwangere vrouwen in alle fasen van de zwangerschap. Hieruit bleek dat vrouwen meer behoefte hebben aan informatie over gewicht en bewegen tijdens de zwangerschap. Deze informatie krijgen ze het liefst vroeg in de zwangerschap.
Wandelen tijdens de lunch als middel om meer bewegen te stimuleren bij werknemers. Projectnummer: 40100024 Vraag/doelstelling: Zijn werknemers in sedentaire beroepen te stimuleren om tijdens de lunch te gaan wandelen en welke factoren bepalen het succes? Doel van het project is de haalbaarheid na te gaan van lunchwandelen als een effectief middel om werknemers tijdens de reguliere werkdag tot meer bewegen aan te zetten en daarmee te bewerkstelligen dat een groter deel van deze groep de Nederlandse Norm Gezond Bewegen haalt. Looptijd:
1-11-2002
1-4-2005
Eindrapportage: Methodiek De werknemers van twee bedrijven kregen gedurende een jaar een promotiecampagne
292
om meer te gaan wandelen tijdens de lunch (interventiegroep), de werknemers van twee andere bedrijven kregen dat niet (controlegroep). Gedurende het campagnejaar werd in de interventiegroep maandelijks en in de controlegroep twee maal navraag gedaan naar het aantal wandelingen gedurende de afgelopen twee weken en de gemiddelde duur van de wandelingen. Om de invloed van de omgeving te bepalen, is het project uitgevoerd in bedrijven die in een ‘groen’ dan wel ‘grijze’ omgeving staan. Resultaat 1. Het aantal lunchwandelaars en de frequentie van het lunchwandelen zijn toegenomen, maar deze toename was ook zichtbaar in de controlegroep. Een campagne vooral gericht op de individuele werknemer blijkt niet voldoende effectief. Onderzocht moet worden of een meer bedrijfscultuurgerichte campagne betere resultaten laat zien. 2. Het aantal werknemers dat voldeed aan de NNGB is niet toegenomen. 3. De omgeving van een bedrijf blijkt niet van invloed op het lunchwandelen. 4. De campagne blijkt een gunstige invloed te hebben op de attitude van werknemers inzake bewegen en de campagne heeft het sporten in de vrije tijd gestimuleerd. 5. Deze resultaten moeten door de lage en vermoedelijk selectieve respons voorzichtig geïnterpreteerd worden. Implementatie belemmeringen / kansen Kansen/succesfactoren · Het aanstellen van een wandelcoördinator leidt tot betere afstemming op wensen en behoeften van deelnemers en beter communicatie tussen deelnemers en bedrijf. · Promotieactiviteiten door het jaar heen is noodzakelijk voor het beklijven van het gewenste gedrag. · Het instellen van een begeleidingscommissie, zodat in een bredere context wordt nagedacht over opzet en uitvoering van het project. Belemmeringen · De campagne had niet het beoogde resultaat. · Het werven van bedrijven voor deelname nam meer tijd van verwacht. · Het aanleveren van gegevens door deelnemers bleek lastig: sommigen hadden geen internetverbinding, anderen vergaten hun data door te geven. Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) / hoe / programma) Door de tegenvallende resultaten zijn niet alle onderdelen van het VIP uitgevoerd. Er zijn een aantal producten gemaakt (zie hieronder), maar bijstelling en verspreiding van brochure en promotiemateriaal zullen echter in het kader van een nieuwe VIP-aanvraag uitgevoerd worden. Verder zijn er een website over lunchwandelen en een handboek voor lunchwandelcoördinatoren ontwikkeld. Ook werd een begeleidingscommissie ingesteld die ondermeer als taak kreeg mee te denken over de mogelijkheden voor implementatie van lunchwandelen in andere organisaties.
Het begin van gezond leven. Interactief Advies-op-Maat voor ouders van jonge kinderen in combinatie met persoonlijke advisering Projectnummer: 40100033 Vraag/doelstelling: De hoofd-doelstelling is om ouders beter in staat te stellen tot bewuste vragen/gesprekken over voorlichting/steun op het CB bij hun streven naar optimale gezondheid, voeding en veiligheid van hun kind (0-4 j). Een secundaire doelstelling is CB's te ondersteunen bij het inschatten van de voorlichtingsbehoefte en geven van vraaggerichte voorlichting. Daartoe wordt een interactief
293
Advies-op-Maat systeem in combinatie met persoonlijke advisering op het CB ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Looptijd:
1-1-2004
1-1-2007
Eindrapportage: Methodiek Ouders van jonge kinderen krijgen, voorafgaand aan een bezoek aan het CB een vragenlijst op de PC aangeboden, direct gevolgd door een samenvatting van de voorlichtingsbehoefte die ter ondersteuning van het CB bezoek kan dienen. Alle ouders kregen deze vragenlijst voorgelegd, waarna de experimentele groep tijdens het CB consult advies-op-maat kregen aangeboden, en de controlegroep een ‘normaal’ consult kreeg. Voor ouders met een kind van 1-2 jaar oud werd een advies-op-maat programma over veiligheid ontwikkeld, voor ouders met een kind in de leeftijd van 2-4 jaar oud een programma over voeding en bewegen. Dit gebeurt aan de hand van kwalitatief behoefteonderzoek onder ouders, kwantitatief behoefteonderzoek onder ouders en behoefteonderzoek onder medewerkers CB. Resultaat Kwalitatief behoefteonderzoek ouders: belangrijkste bevindingen zijn dat de informatiebehoefte van ouders met een kind met astma zich met name richt op de aandoening van het kind, moeders meer behoefte hebben aan informatie dan vaders, hoog opgeleide ouders zich vaker zorgen lijken te maken, informatiebehoefte van ouders met meer kinderen over het algemeen kleiner is en dat het CB een veel grotere rol speelt voor ouders met baby’s dan voor ouders met kleuters. Kwantitatief behoefteonderzoek ouders: behoefte naar informatie is het grootst voor algemene ontwikkeling, slaapproblemen, gezondheid, opvoeding en eetproblemen. Naast het CB en de huisarts worden folders/boeken, omgeving (familie, vrienden) en internet als informatiebron genoemd.. Er is een grote mate van diversiteit in de onderwerpen van informatiebehoefte en er bestaan vele informatiebronnen, hierdoor is de ontwikkeling van een advies-op-maat systeem van belang. Behoefteonderzoek medewerkers CB: oriënterende gespreken met medewerkers van CB’s gaven aan dat het belangrijk is om het advies zo concreet mogelijk vorm te geven. Dit kwam in de ontwikkelingsfase neer op regelmatig raadplegen van de medewerkers over vorm en inhoud van de advies-op-maat systemen. Implementatie belemmeringen / kansen Implementatie in de verschillende consultatiebureaus, via management van thuiszorgorganisaties. Het is van belang dat dit management actief meewerkt aan het stimuleren van de CB medewerkers om dit advies-op-maat systeem goed vorm te geven. Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) / hoe / programma) - presentaties op verschillende nationale en internationale congressen en symposia. - Presentatie van het internet advies-op-maat programma zijn gepresenteerd op een landelijk JGZ symposium (april 2007) - Resultaten worden als case-study gebruikt binnen het postdoctoraal en bachelor onderwijs. - Vervolgprojecten zijn aangevraagd en in voorbereiding, waarbij overdracht van kennis een grote rol speelt.
Te Dik, zesdelige televisieserie met presentator Projectnummer: 40150005
294
Vraag/doelstelling: De doelstelling van de televisieserie 'Te dik' (en van website en brochure) is: - de bewustwording van de negatieve effecten van overgewicht vergroten en - het stimuleren van een gezonde levensstijl die overgewicht voorkomt. IdtV-DITS wil op een eenvoudige, luchtige en toegankelijke manier een breed publiek laten inzien hoe je overgewicht kan voorkomen. In een serie van 6x25 minuten speelse televisie wordt op zoek gegaan naar de oorzaken van de dikker wordende Nederlander en naar de (on)mogelijkheden om hier iets aan te veranderen. In de effectstudie (nr. 4015.0007), die door de Wageningen Universiteit wordt uitgevoerd, worden proces en effect van de serie onderzocht.
Looptijd:
10-02-2005
10-02-2006
Eindrapportage: Methodiek Er is een televisieserie gerealiseerd waarin drie gezinnen worden gevolgd die samen met een diëtiste en een bewegingsdeskundige op zoek gaan naar de oorzaken van hun overgewicht en mogelijke oplossingen daarvoor. In de serie wordt getracht de bewustwording van de negatieve gevolgen van overgewicht bij de gezinsleden te vergroten en hen aan te zetten tot een gezondere levensstijl. In elke aflevering komt een ander thema aan de orde, zoals nuttige adviezen over voeding en beweging, de verleidingen van de omgeving en persoonlijke beweegredenen voor excessief eetgedrag. De hoofdpersonen verschillen in leeftijd, geslacht en sociale context, verschillende oorzaken liggen te grondslag aan hun gewichtsproblemen en zij bevinden zich in verschillende stadia van het bewustwordingsproces. Zij houden een dagboekje bij over wat ze gegeten hebben, hoeveel lichaamsbeweging ze hebben gehad en waarom, aan de hand waarvan de kijker ziet hoe het met de gezinsleden gaat en of zij in staat zijn hun leefstijl aan te passen. Naast de serie is een handleiding (de kijkwijzer) ontwikkeld die gebruikt kan worden voor onderwijs- en voorlichtingsdoeleinden. Aan de hand van enkele geselecteerde fragmenten worden de volgende thema’s besproken: ‘het belang van gezond eten en bewegen’, ‘kinderen en eten’ en ‘emotie eten’. Resultaat - Televisieserie van 6x25 minuten - Handleiding (de kijkwijzer) voor onderwijs- en voorlichtingsdoeleinden Implementatie belemmeringen / kansen Afhankelijk van de uitkomsten van de effectstudie. Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) / hoe / programma) De serie is vooraf gepromoot in programmagidsen, dagbladen, Metro, Spits, via radio- en televisiepromo’s en via de website van de EO. De kijkcijfers waren goed. Na afloop van de serie is een mailing verstuurd aan diverse doelgroepen, waaronder consultatiebureaus, GGD-en , diëtisten en instellingen die zich met voeding bezighouden om de dvd en de kijkwijzer onder hun aandacht te brengen. Producten / publicaties DVD met televisieserie “Voor dik en dun” en kijkwijzer
Werkt Te Dik? Een onderzoek naar de potentiële effecten van de documentaire-serie Te Dik Projectnummer:
295
40150007 Vraagstelling/doelstelling: De doelstelling is een betere benutting van de mogelijkheden van massamediale communicatie via televisie met een gemengde formule (niet puur - informatief), ter willen van meer bewustwording en meer adequaat feitelijk gedrag m.b.t. overgewicht. Als algemene vraagstelling is geformuleerd: Wat zijn de mogelijke effecten van een gespeelde documentaire (als 'te dik') m.b.t. het voorkomen van overgewicht? Hieruit volgen de volgende onderzoeksvragen: 1. Welke doelgroepen zijn in het bijzonder bereikt? (met speciale aandacht voor lage-SES groepen?) 2. Welke veranderingen zijn opgetreden in het bewustzijn van de doelgroep t.a.v. de negatieve effecten van overgewicht en wat hieraan te doen is? 3. Wat zijn de onduidelijke effecten van de uitzending m.b.t. de attentiewaarde van (delen van de) uitzending? Wat vind men geloofwaardig, realistisch, inpasbaar in het eigen leven, interessant? Met wie kan men zich identificeren? Maar ook: vindt men de uitzending boeiend, is er 'contact' (de fatische functie)? 4. Komen de spedifieke boodschappen van een uitzending terug in de reacties van kijkers? 5. Leidt de serie (meer of minder) gemakkelijk tot sociale interactie over het thema? Op welke punten gebeurt dit wel/niet? 6. Hoe percipieert men de uitzending vergeleken met wat men elders over overgewicht heeft gezien/gehoord? Met name zal gekeken worden naar de relatie met de landelijke campagne 'Maak je niet dik'. 7.Hoe verhouden zich de waargenomen effecten van de uitzendingen met wat respectievelijk wetenschappers en de betrokken programmamakers denken over het effect ervan. Hoe spelen de eigen constructies van de kijkers hierbij een rol? Dit zowel per uitzending als m.b.t. de serie als geheel. Looptijd:
01-12-2005
01-07-2006
Eindrapportage: Methodiek Gedurende zes afleveringen konden kijkers meeleven met drie gezinnen die, onder begeleiding van twee professionals, hun leefstijl stap voor stap probeerden te veranderen. Dataverzameling vond plaats door middel van een kwalitatief en een kwantitatief onderzoekstraject onder programmabetrokkenen (diepte-interviews), gezondheidswetenschappers op relevante onderzoeksterreinen (diepte-interviews) en kijkers (groepsdiscussies en vragenlijsten). Resultaat De resultaten laten zien dat Voor dik & dun nauwelijks is geslaagd in het vinden van een juiste balans tussen de wetenschappelijk onderbouwde gezondheidsboodschap en amusementskenmerken als spanning en drama. De afzonderlijke afleveringen bevatten teveel informatie, waarmee zij de beoogde doelgroep afschrikken. De keuze voor voornamelijk dikkere, vrouwelijke hoofdpersonen beperkt de herkenbaarheid van het programma. Hun gebrekkige ontwikkeling en continue terugval in oude gewoontes kan bovendien gevoelens van negatieve identificatie en leedvermaak oproepen. Onder de 63 respondenten die alle afleveringen hebben bekeken, zien we een positiever beeld. Hier lijkt sprake van een cumulatief effect: naarmate men meer afleveringen ziet, beoordeelt men de serie ook positiever. Voor dik & dun kan onder kijkers die de hele serie kijken enkele positieve effecten teweeg brengen op de gezondheidsovertuigingen. Deze bevinding is veelbelovend: het doet de suggestie dat de E&E strategie grote successen kan behalen wanneer zij erin slaagt de belangrijkste E&E criteria goed uit te werken: om de beoogde doelgroep te bereiken is zowel de zenderkeuze als de keuze voor herkenbare, motiverende rolmodellen van groot belang. Het is
296
juist op deze indirecte manier dat E&E programma’s aansprekend zijn voor zowel kijkers die op zoek zijn naar amusement als kijkers die wel degelijk behoefte hebben aan meer informatie. Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) / hoe / programma) De publicatie is verspreid. Er zijn geen concrete implementatieactiviteiten. Producten / publicaties Televisie voor dik en dun. Onderzoek naar de effecten van een Entertainment-Education programma. Karen Mutsaers, Cees van Woerkum, Reint Jan Renes. Oktober 2006. Leerstoelgroep communicatiemanagement, Wageningen Universiteit.
Development, implementation and evaluation of a tailored based physical activity intervention for the over fifties Projectnummer: 61000003 Vraag/doelstelling: The overall goals of the project, that will be put into practice according to the Intervention Mapping approach (7) are: 1) To review, explore and test the different determinants of awareness, of initiating in physical activity, and of maintaining physical activity among the over fifties, using both qualitative and quantitative methods. Sub goals are: - To gather and review knowledge and findings on relevant determinants of physical activity from recent studies. Experts in the field will be consulted for additional relevant information. - To complement the findings of the literature and project review by use of a Delphi study among the experts in the field. - To enrich the expert based findings regarding relevant determinants of physical activity by focus group interviews among people of the target group. - To test the value of the data on determinants gathered in the previous three sub goals in a quantitative determinant study. 2) To develop and pre-test two interventions, meant to raise awareness and to stimulate initiation and maintenance of physical activity among the over fifties. Sub goals are: - To formulate realistic performance objectives and learning goals with regard to physical activity initiation and maintenance among the over fifties. - To gather insight in relevant techniques or strategies to change the inactive behaviour. - To develop a tailoring intervention (by combining sub goals 1 and 2) that will provide tailored information on psycho-social and environmental determinants of physical activity for the over fifties. - To develop a second intervention that will consist of two parts: a more extensive tailoring intervention that will provide tailored information on determinants of physical activity for the over fifties, extended with additional local activities to stimulate physical activity. 3) To implement and evaluate two tailoring based interventions to raise awareness and stimulate initiation and maintenance of physical activity among the over fifties.
Looptijd:
1-1 2005
1-1 2009
297
Development and efficacy evaluation of an action oriented weight management intervention for adults at risk for obesity Projectnummer: 61300025 Vraag/doelstelling: The overall aim of the proposed study is to develop and evaluate an Internet-delivered weight management intervention for people who are overweight. The intervention is aimed at achieving small but sustained changes in dietary intake and physical activity to result in weight maintenance/modest weight loss. This Intervention will use strategies from motivational models, self-regulation models and cognitive behaviour counselling, and will thus target the motivational and the volitional phase of the behaviour change process. The Intervention will be personalized, interactive and Internet-delivered. The most important focus of the proposed study is the careful development of this intervention according to state-of-the art planning models. The intervention will be evaluated for short-term (one and six month) efficacy on BMI, waist circumference, skin fold thickness, weight management behaviours (dietary intake and physical activity) and behavioural determinants. Specific sub-aims are to: 1) Develop an Internet-delivered, interactive, personalized, weight management intervention, incorporating motivational, self-regulation and cognitive behavioural strategies that optimally facilitate motivation, action initiation, and maintenance of behaviour changes in order to achieve successful weight management (weight maintenance/modest weight loss) 2) Formatively evaluate the intervention for feasibility, usability, acceptability of program content, subjective effects and appreciation in overweight adults 3) Evaluate the short-term efficacy of the intervention on BMI, waist circumference, skin fold thickness (six month), physical activity and dietary intake and intermediate determinants (one and six month) in a randomised controlled trial. Looptijd:
01-01-2007
01-01-2011
Small, medium, large or super size? The development and evaluation of environmental interventions aimed at portion size Projectnummer: 61300033 Vraag/doelstelling: The objective of this project is to gain insight in the feasibility and effectiveness of environmental interventions targeted at portion size in different point-of-choice settings in the Netherlands. More specific, the objectives are to define requirements that environmental interventions aimed at portion size should meet, to evaluate a labelling intervention aimed at portion size, to evaluate the effects of offering a variety of portion sizes of hot meals in worksite cafeterias and to evaluate the effects of pricing. Looptijd:
01-12-2006
1-12-2010
Eindrapportage:
298
Leefstijladvisering door praktijkverpleegkundige in vergelijking met gebruikelijke huisartsenzorg: de effecten op lichaamsgewicht en gedrag op langere termijn Projectnummer: 62000016 Vraag/doelstelling: Dit project vergelijkt leefstijladvisering door een praktijkverpleegkundige met de gebruikelijke zorg door de huisarts. De effecten worden primair onderzocht op het lichaamsgewicht, de heup- en middelomtrek en het gedrag dat het gewicht beïnvloedt, namelijk de hoeveelheid beweging en de voedingsinname. Secundaire uitkomstmaten zijn de plasma lipiden, de bloeddruk, HbA1c en glucosewaarden, rookstatus (percentage dat stopt), risicoscores (o.a. Framingham) en kwaliteit van leven (Rand-36, EQSD). Daarnaast wordt het zorggebruik geregistreerd ten behoeve van de kosten-effectiviteitsanalyse. De vraagstellingen zijn als volgt: 1) Wat is het effect van leefstijladvisering door een praktijkverpleegkundige op het gewicht, de heup- en middelomtrek, de mate van bewegen en op de voedingsinname na 1 en 3 jaar followup, in vergelijking met gebruikelijke huisartsenzorg. 1a) Wat zijn deze effecten op de bovengenoemde secundaire uitkomstmaten? 1b) Wat zijn effecten bij lager opgeleiden? 2) Wat is de kosten-effectiviteitsverhouding van leefstijladvisering door een praktijkverpleegkundige versus gebruikelijke huisartsenzorg ? (per kilogram gewichtsdaling). Looptijd:
01-01-2005
01-01-2009
VETisnietVET.nl: The impact of a web-based interactive computer-tailored intervention on weight gain related behaviours in youth. Projectnummer: 62200020 Vraag/doelstelling: The proposed study aims to: 1) Integrate and adapt existing Dutch computer-tailored modules aimed at weight-maintenance behaviors into one web-based interactive computer-tailored education system for adolescents age 12-14. 2) Test this integrated computer-tailored intervention in a school-based intervention group - control group design on BMI and waist circumference measured by the school nurse, and self-reported weight maintenance motivation, self-efficacy, and practices. Looptijd:
01-05-2006
01-05-2010
Eindrapportage:
GO4IT. The effectiveness of a group intervention programme on the lifestyle of adolescents with obesity. Projectnummer: 62200029
299
Vraag/doelstelling: Aim of this project is to evaluate the effectiveness of the GO4IT intervention in Dutch overweight/obese adolescents related to the following objectives. Primary objectives 1. What is the effect of GO4IT on the BMI and body composition (fat mass) of Dutch overweight/obese adolescents? 2. What is the effect of GO4IT on the glucose tolerance and insulin resistance of Dutch overweight/obese adolescents? Secondary objectives a. What is the effect of GO4IT on dietary behaviour (breakfast, consumption of sugar-sweetened beverages and energy-dense snacks) of Dutch overweight/obese adolescents? b. What is the effect of GO4IT on physical activity (active transport, sports) and sedentary behaviour (watching TV, playing computer games) of Dutch overweight/obese adolescents? c. What is the effect of GO4IT on the quality of life and self-esteem of Dutch overweight/obese adolescents? d. What is the cost-effectiveness of GO4IT compared with usual care for Dutch overweight/obese adolescents? Looptijd:
01-01-2006
01-01-2010
Cost-effectiveness of an individually-tailored long-term worksite health promotion programme on physical activity and nutrition. Projectnummer: 62300039 Vraag/doelstelling: The aim of the study is to evaluate the cost-effectiveness of a personal health portal on internet to promote physical activity and fruit and vegetables consumption. This health portal is specifically designed to link (progress in) physical health measures to tailored advice on physical activity and diet, to enhance adherence to health behaviour recommendations, and to support sustainability of behavioural change by personal feedback (personal coach). The specific research questions are: 1. Does the personal health portal result in a better adherence to lifestyle recommendations and sustainability of a healthy lifestyle ? 2. What is the cost-effectiveness of a personal health portal on top of a standard worksite Looptijd:
01-01-2007
01-01-2011
Eindrapportage:
Primary prevention of diabetes mellitus type 2 and cardiovascular diseases using a cognitive behaviour programme aimed at lifestyle changes in subjects with abdominal obesity Projectnummer: 62300041 Vraag/doelstelling: The proposed project is aimed at primary prevention of CVD and DM2 using a cognitive
300
behaviour programme on lifestyle changes. Lifestyle improvement has a beneficial effect on several risk factors such as obesity, inactivity, smoking, and an unhealthy diet. Research questions: - What are the effects of a cognitive behaviour programme in subjects at moderate or high risk for CVD and/or DM2, in terms of changes in risk of changes in cardiovascular risk profile and absolute cardiovascular risk, and changes in developing DM2? - What is the cost-effectiveness of a cognitive behaviour programme in subjects at moderate or high risk for CVD and/or DM2? - What are the effects of a cognitive behaviour programme in subjects at moderate or high risk for CVD and/or DM2, in terms of changes in dietary, physical activity, and smoking behaviour? Looptijd:
01-01-07
01-01-2011
Evaluation of the Dutch preventive Youth Health Care (YHC) Overweight Preventionprotocol and Overweight Detection-protocol among 5-year-old children in a cluster randomized trial Projectnummer: 62300042 Vraag/doelstelling: This study aims to evaluate the effects of the preventive Youth Health Care (YHC) Overweight Prevention-protocol (Overbruggingsplan Overgewicht) and additionally to test the rationale for the YHC Overweight Detection-protocol (Signaleringsprotocol Overgewicht), as applied by Municipal Health Services (GGDs) among 5-year-old children in the Netherlands. Study questions. Overweight Prevention-protocol (1) What are the effects of the Overweight Prevention-protocol among children who have been identified as overweight according to the Overweight Detection-protocol in terms of measures of body fatness and in terms of overweight-reducing and -inducing behaviors at 1 and 2 year follow-up? Overweight Detection-protocol (2) How well do overweight and normal weight defined by the YHC physician according to the Detection-protocol, in the absence of the Prevention-protocol, predict overweight and normal weight at 2 year follow-up, and how is this moderated by the parent-reported overweight-reducing and -inducing behaviors and by participation in weight-management interventions? Process evaluation (3) What is the adherence of parents/children and YHC professionals to the distinct elements of the Detection- and Prevention-protocols, how do they appreciate these elements, how often and to whom are these elements of the protocols applied, respectively should have been applied, and what are, if any, negative side effects of the interventions in terms of worry, stigmatization, lowered self-esteem, and development of relative underweight? Cost-effectiveness analysis (4)
What is the ratio between costs and effects in terms of relative reduction of measures of
301
body fatness and in terms of modeled future health effects Looptijd:
01-01-2007
01-01-2011
The effects of a physical activity training program on insulin sensitivity and plasma glucose levels in women at high risk for gestational diabetes. Projectnummer: 62300043 Vraag/doelstelling: The overall aim of the study is to assess whether a physical activity program can improve insulin sensitivity and fasting plasma glucose levels of women at high risk for gestational diabetes, assuming that this will normalise their risk of gestational diabetes. Research questions are: 1) what is the effect of a physical activity program on fasting plasma glucose and insulin sensitivity in pregnant women at high risk for gestational diabetes? 2) what is the effect of a physical activity program on birth weight? 3) what is the compliance with the physical activity program, and what factors contribute to the succes or failure of the program? Looptijd:
01-01-07
01-01-2011
School snack- en frisdrankautomatenproject Projectnummer: 63200007 Vraag/doelstelling: Doelstelling Inzicht krijgen in het implementatieproces van aanpassing van het automatenaanbod met meer en goedkopere producten met een laag energiegehalte, begeleid met productinformatie, en van een introductieles op scholen in het voortgezet onderwijs. Vraagstelling: 1. Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren bij verandering van het automatenaanbod op Nederlandse scholen? 2. In welke mate wordt het gewenste assortiment, de prijsreductie en de productinformatie ten aanzien van snacks en frisdranken in de schoolautomaten en het lespakket gerealiseerd? 3. Verandert het gebruik van snacks en frisdrank door 12 en 16 jarige scholieren in de gewenste richting? 4. Hoe wordt de wijziging van het automatenaanbod en het lespakket op scholen gewaardeerd door leerlingen, schoolleiding, medezeggenschaps-/ouderraad, automatenfirma's en brancheorganisaties? Looptijd:
1-1-2006
1-1-2008
302
Disseminatie van het lesprogramma KRACHTVOER Projectnummer: 63200011 Vraag/doelstelling: Het hoofddoel van het project is het ontwikkelen en evalueren van een effectieve adoptie- en implementatiestrategie voor het lesprogramma Krachtvoer. Daarnaast wordt beoogd het programma bij te stellen aan de hand van geïdentificeerde verbeterpunten, en de waardering en (langere termijn)effecten van dit gereviseerde programma te bepalen. De onderstaande vraagstellingen sluiten aan bij de onderzoeksprioriteiten die in dit werkveld gesignaleerd zijn (zie bijv. (8, 11)): 1 Waaraan moet volgens recente wetenschappelijk inzichten en de beoogde verspreiders (GGD-medewerkers) en gebruikers (docenten) een goede adoptie- en implementatiestrategie voor Krachtvoer voldoen? 2 Tot welk percentage adoptie en implementatie leidt de op basis van deze inzichten ontwikkelde adoptie- en implementatiestrategie? 3 Wat zijn doorslaggevende determinanten van de adoptie en implementatie van Krachtvoer door docenten van VMBO-scholen? 4 Welke factoren zijn van invloed op de intentie van docenten tot blijvend gebruik van Krachtvoer? 5 Hoe waarderen docenten en leerlingen het gereviseerde Krachtvoer? 6 Wat zijn de (langere termijn) effecten van het gereviseerde Krachtvoer op de fruit- en snackconsumptie en ontbijtgewoonten van de leerlingen? Looptijd:
1-9-2006
1-9-2010
Preventie van obesitas: het gewicht van ethische argumenten Projectnummer: 63200012 Vraag/doelstelling: The objective of our study is to develop a comprehensive and coherent framework and procedural guidelines for the ethical assessment of the consequences of measures aimed at the prevention of overweight and obesity. In addition to the costs and (health) effects that are studied in conventional cost-effectiveness analysis, the framework will include a comprehensive array of other possible effects, and present these in such a way that the total set of consequences can be judged normatively in the practice of policy making. Firstly, we will make an inventory of measures aimed at the prevention of overweight, of their potential consequences, and of the normative arguments that are used with regard to these potential consequences. The degree to which these consequences or arguments are specific for measures related to overweight or have a general relevance in the field of health promotion will also be assessed. Secondly, we will provide a systematic ethical analysis of these possible consequences and their normative arguments, and develop a framework that presents consequences and arguments in a consistent fashion. We will also develop procedural guidelines for how the framework can be applied. Thirdly, we will perform a population survey to study the weights that are attributed to the consequences of measures to prevent overweight by the target group for these measures, that is, the general public. Fourthly, the feasibility and usefulness of the framework (enriched with the preferences of the general public) and the procedural guidelines will be tested by policy makers. The framework is expected to be useful, probably after some modification, for the evaluation of
303
other health promoting measures as well. The objective will be reached by addressing the following research questions: 1. What are the potential consequences of measures aimed at the prevention of overweight and obesity that have recently been implemented, advocated or suggested, and what are the normative arguments that are used in debates about the acceptability of these consequences? 2. How can these consequences and arguments be ordered systematically, so that a normative assessment of the total set of consequences of a measure to prevent overweight and obesity becomes possible and how should this assessment be structured procedurally? 3. How does the general public weigh the potential consequences and normative arguments related to possible measures to prevent overweight? 4. Do the designed framework and procedural guidelines facilitate decision-making by policy makers? Looptijd:
01-04-2006
01-04-2010
De relatie tussen stoppen met roken en gewichtstoename: Een probleemverkenning. Projectnummer: 66500003 Vraag/doelstelling: Aan het eind van 2004 is een review uitgevoerd in het kader van (stoppen met) roken en overgewicht. De review wordt tevens gepubliceerd in een voor een bredere groep professionals aantrekkelijke vorm. Op basis van de review wordt een gezamenlijke strategie opgesteld voor mogelijke vervolgactiviteiten, waarbij naast het Voedingscentrum en STIVORO ook andere relevante gezondheidsbevorderende organisaties (zoals het NIZB) worden betrokken. Looptijd:
01-02-2005
30-09-2005
Eindrapportage: De opdracht voor de literatuurreview is gegeven aan het Centrum voor Kennis en Kwaliteit (CKK) van het NIGZ. Het CKK heeft de review uitgevoerd. Dit heeft geresulteerd in een literatuurreview 'Kilo's die inrook opgaan?' . Hiervan is een bewerking gemaakt tot een publieksvriendelijk boekje: 'Roken gewogen: de relatie tussen roken en gewicht'. De review heeft geleid tot de volgende deels nieuwe inzichten: - De gemiddelde gewichtstoename bij het stoppen met roken ligt tussen de 2,5 en 6 kg. - Vrouwen komen over het algemeen meer aan dan mannen. Bezorgdheid over toename van het gewicht lijkt vaak een belemmering te zijn om te stoppen, vooral bij vrouwen. Bij een gemiddelde gewichtstoename zijn de gezondheidsvoordelen van stoppen groter dan de nadelen. - Interventies kunnen zich beter richten op het verminderen van de bezorgdheid over gewichtstoename dan het inperken van de gewichtstoename. Daarnaast kunnen matig intensieve beweegactiviteiten worden aangemoedigd. - Nicotinevervangers zorgen voor een beperking van 1,5 kg gewichtstoename gedurende het gebruik van de middelen maar hebben geen langdurig gewichtsreducerend effect. - Het is beter om niet tegelijkertijd te stoppen met roken en af te vallen, maar het afvallen pas te starten minimaal 6 maanden na het stoppen - Bij meisjes, maar ook bij jongens, komt bezorgdheid over gewicht veel voor. Er is echter geen bewijs gevonden dat roken bij jongeren daadwerkelijk het lichaamsgewicht vermindert. Dat effect treedt pas op vanaf een jaar of veertig. De misvatting onder jongeren over het ewichtsreducerende effect van roken verdient nader onderzoek.
304
Maak je niet dik 2004
Projectnummer 66000004 Vraag/doelstelling Naar aanleiding van deze resultaten zijn voor 2004 de volgende doelstellingen geformuleerd gerelateerd aan de doelstellingen in het Meerjarenplan. Agendasetting en bewustwording -75 % van de doelgroep is zich bewust van zijn/haar gewicht (doelstelling meerjarenplan 2008 is 85%) -75 % van de doelgroep is zich bewust van het belang ven een gezond gewicht (handhaving bereikte doelstelling) Attitude -80% van de doelgroep erkent het belang van het voorkomen van gewichtsstijging (handhaving bereikte doelstelling) Intentie -80 % van de doelgroep is gemotiveerd om op zijn of haar gewicht te letten (handhaving bereikte doelstelling) Eigen effectiviteit -Het verhogen van het percentage van mensen die het niet moeilijk vinden om op het gewicht te letten van 54% naar 60%. -5% van de doelgroep gebruikt middelen (zowel de klassieke oplossingen als de 'balansdag') om het gewicht te beheersen (doelstelling Meerjarenplan 2008 is 30%) Kennis -65% van de doelgroep is bekend met de meest belangrijke gezondheidsconsequenties van gewichtsstijging (met specifieke aandacht voor diabetes). -10% van de doelgroep kent het nieuwe concept 'balansdag'3 Toelichting In 2004 wordt gestart met het inzetten van materialen die helpen bij het gebruik van de klassieke oplossingen en wordt het nieuwe concept 'Balansdag' geïntroduceerd. In deze startfase kan het effect op eigen effectiviteit nog niet groot zijn, in de volgende campagnejaren moet dit effect toenemen.
Looptijd Januari 2004 – januari 2005
'Maak je niet dik!' 2005; campagne ter preventie van overgewicht
305
Projectnummer 67000004 Vraag/doelstelling 1. Agendasetting en bewustwording: - 80% van de doelgroep is zich bewust van zijn/haar gewicht - 75% van de doelgroep is zich bewust van het belang van een gezond gewicht 2. Kennis: - 80% van de doelgroep kent een van de vier belangrijkste gezondheidsrisicos van gewichtsstijging - van de mensen die een van de vier belangrijkste gezondheidsconsequenties kent, noemt 20% diabetes - van de mensen die een van de vier belangrijkste gezondheidsconsequenties noemt, noemt 10% kanker - 20% meer van de doelgroep is bekend met dagelijkse energiebehoefte (2000/ 2500), dan in de nulmeting (=38 %, juni 2004) 3. Attitude: - 80% van de doelgroep erkent het belang van het voorkomen van gewichtsstijging 4. (gedrags-)intentie/ motivatie: - 80% van de doelgroep is gemotiveerd om op het gewicht te letten 5. Risicoperceptie: - 75% van de doelgroep realiseert zich dat overgewicht een gezondheidsprobleem is dat ook hen aangaat 6. Eigen-effectiviteitsverwachting: - 55% van de doelgroep heeft er vertrouwen in om op het eigen gewicht te kunnen letten - 10% van de doelgroep gebruikt middelen, zowel de klassieke oplossingen als de Balansdag, om het gewicht te beheersen Specifieke doelstellingen m.b.t. de Balansdag-interventie: 7. Bekendheid met principe van Balansdenken en materialen van Balansdaginterventie: - 5% van de doelgroep kent het begrip Balansdag en is bekend met een of meer van de interventiemiddelen 8. Attitude t.a.v. het toepassen van specifieke Balansdag-strategieën: - van de mensen die bekend zijn met de interventie, heeft 30% een positieve houding om pieken in de energie-inname te compenseren met momenten van minder eten en/of extra beweging 9. Motivatie t.a.v. het toepassen van Balansdag-strategieën: - van de mensen die bekend zijn met de interventie, is 30% gemotiveerd om pieken van energie-inname te compenseren met momenten van minder eten en/of extra beweging 10. Eigen-effectiviteitsverwachting t.a.v. het toepassen van Balansdag-strategieën: - van de mensen die bekend zijn met de interventie, heeft 20% er vertrouwen in om pieken in de energie-inname te compenseren met momenten van minder eten en/of extra beweging 11. Gedrag (gerapporteerd): - van de mensen die bekend zijn met de interventie, compenseert 10% pieken van hoge energieinname met momenten van minder eten en/of extra beweging
306
Looptijd Januari 2005 -
31 december 2005
A longitudinal investigation of environmental and personal determinants of energybalance behaviours in youth Projectnummer: 71100001 Vraag/doelstelling: ENDORSE aims to study potential cognitive, social environmental and physical environmental determinants of specific energy intake and energy expenditure behaviours among school students aged 12-15 in a cross-sectional study. In order to do so ENDORSE (A) explored potential predictors and correlates of childhood overweight through a qualitative ?grounding? research (Phase 1); (B) developed and selected valid and reliable instruments to assess potential important and changeable proximal and distal determinants of energy intake and energy expenditure with a special emphasis on obesogenic environmental factors at the family, school and neighbourhood levels (Phase 2); (C) will assess these determinants and relevant overweight inducing factors in school-based studies ; (D) and will study the association and mediating relationships between cognitive and environmental determinants of energy intake and expenditure behaviours, and indicators of overweight in children. The goal of the present proposal is to enrich ENDORSE with a follow-up data collection phase and subsequent analyses to allow longitudinal exploration of environmental and cognitive predictors of energy-balance behaviours, weight gain and weight status. The ENDORSE follow-up will be conducted school-based in the Rotterdam area, ensuring inclusion of higher and lower SES schools, high schools and lower vocational training schools. ENDORSE follow-up specifically will: 1.Identify environmental and personal determinants of behaviours that are associated with overweight and obesity in youth 2.Assess the contribution of these determinants to the higher prevalence of obesity-inducing behaviours, and overweight and obesity, in disadvantaged groups 3.Provide recommendations for obesity prevention interventions tailored to environmental and personal determinants of relevant behaviours in adolescents, for the general adolescent population and for disadvantaged groups. Looptijd:
01-06-2007
01-12-2008
Pathways from social disadvantage to relative overweight in 2-5 year old children: the role of environmental and individual factors Projectnummer: 71100002 Vraag/doelstelling: The overall aim of this study is to contribute to the understanding of the association between social disadvantage and relative overweight in young children and to find clues for preventive interventions. Objectives.
307
(1) to study the associations between social disadvantage and the development of relative weight (BMI) in 2-5 year old children; (2) to study the association between social disadvantage and overweight inducing behaviors (food intake and physical activity), and the role of this association in explaining the higher prevalence of overweight in socially disadvantaged children; (3) to study the association between social disadvantage and selected environmental and individual factors, and the role of this association in explaining the higher prevalence of overweight inducing behaviors in socially disadvantaged children; (4) to develop risk profiles for early identification of children at risk for high relative weight, particularly in socially disadvantaged subgroups that are in need of specific Looptijd:
01-09-2006
01-09-2010
Eindrapportage:
Physical activity promotion in adolescents: Development and evaluation of interventions tailored to personal motivations and environmental opportunities Projectnummer: 71100003 Vraag/doelstelling: The goals of the study are to: 1) Develop and pre-test two versions of a computer-tailored PA promotion intervention for adolescents aged 12 - 15 years; a basic version that targets individual determinants of motivation and action initiation and maintenance and an extended version, that also incorporates individualized environmental opportunity information. 2) Evaluate the effects of the basic intervention and the additional effect of the extended intervention on PA and mediating variables, in adolescents aged 12 - 15 years residing in two environmentally contrasting areas of Rotterdam. 3) Study differential intervention effects according to socio-economic and ethnic background. 4) Physical activity promotion in adolescents: Development and evaluation of interventions tailored to personal motivations and environmental opportunities Looptijd:
01-10-2006
01-10-2010
Opportunities for intersectoral health policy to stimulate physical activity in children Projectnummer: 71600003 Vraag/doelstelling: The general aim of this study is to contribute to development in the area of health policy and health promoting interventions by identifying, describing and analyzing feasibility of concrete opportunities for intersectoral health policy (i.e. concerted policy action with sectors outside the public health) and the extent to which they appear effective, i.c. increase physical activity in children, particularly those living in deprived areas. More specifically the aim is threefold:
308
1. To assemble a list of environmental factors (social and physical) contributing to physical activity in Dutch children aged 0-12 and subsequent points of interventions in leisure time, at and near home, for transport, at school and in household chores. 2. Based on 1: To identify policy actions within the non-health sector to inhibit unfavourable environmental conditions or to reinforce favourable conditions. 3. Based on 2: To test the feasibility and calculate the impact of at least two theoretically effective intersectoral policy action scenarios on the physical activity level of children and related health. This project will result in actual propositions for intersectoral policy measures, scientifically based and tested on feasibility, that can increase physical activity of children at the local, and if applicable, national level. The results of this study will assist both local and national government in conducting intersectoralhealth policy. Looptijd:
1-7-2006
1-7-2010
Actieve leefstijl en geestelijke gezondheid bij jonge adolescenten Projectnummer: 75020003 Vraag/doelstelling: De doelstelling van het project kan in 2 subdoelstellingen worden omschreven: 1. het geven van inzicht in de relatie tussen lichamelijke activiteit en geestelijke gezondheid in de Nederlandse populatie jonge adolescenten (11 t/m 16 jaar). 2. het genereren van informatie over risicogroepen en risicofactoren voor lichamelijke inactiviteit. Deze informatie dient bruikbaar te zijn voor het ontwikkelen en implementeren van beleid en effectieve programma?s gericht op het stimuleren van lichamelijke activiteit. De 4 vraagstellingen en hypothesendie uit het model volgen, zijn kort als volgt te omschrijven. 1. Is er onder Nederlandse adolescenten een direct verband tussen lichamelijke activiteit en geestelijke gezondheid? Wij verwachten dan meer lichamelijke activiteit samengaat met minder internaliserende problemen (b.v. Motl et al., 2004; Kirckaldy et al., 2002; Steptoe & Butler, 1996). Het verband met externaliserende problemen laat zich, gezien de tegenstrijdige onderzoeksresultaten, moeilijk voorspellen. 2. Hangt lichamelijke activiteit samen met de geestelijke gezondheid van jonge adolescenten door enerzijds lichamelijke effecten (BMI) en anderzijds door de invloed op het lichaamsbeeld van jonge adolescenten (BI: body image)? Wij verwachten dat het verband tussen lichamelijke activiteit en geestelijke gezondheid gedeeltelijk verloopt via BMI/BI omdat: a. onderzoek heeft aangetoond dat lichamelijke activiteit een gunstig effect heeft op het lichaamsgewicht en de lichaamsbouw (opbouw spiermassa en beperking vetmassa) (Norman et al., 2004; Fox & Mathews, 1983). Beide effecten passen in het westerse schoonheidsideaal en dragen daarmee naar verwachting bij aan een betere BI (Ferron et al., 1999). b. er zijn aanwijzingen dat een gunstiger BI/BMI samenhangt met een betere geestelijke gezondheid (Ter Bogt et al., in voorbereiding). 3. Heeft sporten in georganiseerd verband een direct en/of modererend effect op geestelijke gezondheid? Wij verwachten van wel en hebben 3 hypothesen geformuleerd: a. sporten in organisatieverband heeft een positief effect op lichamelijke activiteit, en daarmee indirect een effect op geestelijke gezondheid. b. georganiseerde sport heeft een eigen effect op geestelijke gezondheid door de sociale functies die de organisatie zelf heeft. Hiermee wordt aangesloten bij de sociale interactie hypothese die stelt dat participatie in een sportclub een positief effect heeft op de geestelijke gezondheid omdat het de mogelijkheden tot sociale interactie en wederzijdse ondersteuning vergroot (Paluska & Schwenck, 2000). c. sportparticipatie heeft een modificerend effect op het verband tussen lichamelijke activiteit en
309
geestelijke gezondheid: het positieve effect is sterker bij jongeren die aan georganiseerde sport doen vergeleken met degene die individueel sport beoefenen. Deze hypothese berust op de resultaten van een IJslandse studie waarin de effecten van club- versus individuele sportbeoefening werden onderzocht en verschillen werden gevonden op enkele psychische gezondheidsmaten (Vilhjalmsson, 1992). 4. Wat zijn predictoren voor lichamelijke activiteit en lidmaatschap van een sportclub? Op grond van resultaten van buitenlands onderzoek (b.v. Huurre et al., 2003; Sallis et al., 2000; Dishman et al., 1985) verwachten wij verbanden te kunnen aantonen tussen lichamelijke activiteit enerzijds en individuele kenmerken (bijvoorbeeld etniciteit), gedragsfactoren (b.v. televisiekijken) en omgevingsfactoren (b.v. stedelijkheid woonomgeving) anderzijds. Bij het nagaan van deze verbanden zullen wij tevens de risicofactoren indelen op grond van potentiële beïnvloedbaarheid door beleid. Looptijd:
01-06-2005
01-06-2006
Eindrapportage: Methodiek De vraagsteelingen zijn onderzocht door middel van secundaire analyse van cross-sectionele gegevens die in 2001 verzameld zijn in het kader van de Health Behaviour in School-aged Children Survey (HBSC), een internationale studie in ongeveer 35 landen, onder auspiciën van de WHO. Voor het onderhavige project is gebruik gemaakt van de Nederlandse dataset (7304 leerlingen in de leeftijd van 11-16 jaar). Resultaat Het onderzoek liet zien dat slechts 40% van de jongeren voldoet aan de richtlijnen voor voldoende lichamelijke activiteit. 47% van de jongeren was semi-actief terwijl 13% van de jongeren als inactief kan worden gekarakteriseerd, dit betreft vooral de oudere leeftijdsgroepen en jongeren uit lage SES families. Na correctie voor verstorende variabelen hadden inactieve jongeren vergeleken met norm-actieve jongeren een grotere kans op teruggetrokken gedrag (OR=2), angstig-depressieve gevoelens (OR=1.7) en aggressief gedrag (OR=1.5). Het risico onder semi-actieve jongeren was niet verhoogd. In nader onderzoek zijn twee in de wetenschappelijke literatuur genoemde mechanismen onderzocht die de relatie tussen lichamelijke activiteit en geestelijke gezondheid mogelijk verklaren: ‘de sociale interactie hypothese’ en ‘de lichaamsbeeld hypothese’. De lichaamsbeeld hypothese verondersteld dat het positieve effect van lichamelijke activiteit voortkomt uit het effect op de lichaamsbouw en gewicht. Deze hypothese werd onderzocht met behulp van gegevens over het beeld dat kinderen hadden van hun eigen lichaamsgewicht (goed, te dun, te dik). De sociale interactie hypothese veronderstelt dat de positieve effecten van lichamelijke activiteit samenhangen met de sociale interactie waarmee (georganiseerd) sporten gepaard gaat. Deze hypothese werd onderzocht met behulp van informatie over het lid zijn van een sportvereniging. De analyses lieten enige ondersteuning zien voor beide hypothesen, de effecten waren echter klein. De beide mechanismen vormden geen voldoende verklaring voor de relatie tussen lichamelijke activiteit en internaliserende problemen. Dit wijst erop dat er ook andere mechanismen een rol spelen, waarschijnlijk ook van directe fysiologische aard. Het verband tussen lichamelijke activiteit en externaliserende problemen werd wel volledig door beide mechanismen verklaard. Geconcludeerd is dat een minderheid van de jongeren (40%) aan de richtlijn voor gezond bewegen voldoet. Eén op de zeven jongeren is inactief. Deze inactieve groep jongeren hebben een verhoogde kans op geestelijke gezondheidsproblemen. Onderzoek naar de mechanismen die aan deze relatie ten grondslag liggen liet zien dat effecten van lichamelijke activiteit op het lichaamsbeeld en de sociale aspecten van georganiseerd sporten daarin een (beperkte) rol lijken te spelen. Implementatie belemmeringen / kansen Het project kende geen uitvoeringsproblemen omdat de dataverzameling al had plaatsgevonden. Implementatieactiviteiten / vervolgstappen (wie (ZonMw / andere partijen) / hoe / programma)
310
De resultaten van het onderzoek zijn gerapporteerd in twee wetenschappelijke artikelen en aangeboden aan 2 Engelstalige tijdschriften. Verder zijn er verschillende activiteiten gepland om de resultaten via de beschikbare kanalen van het Trimbos-instituut te verspreiden.
311
Bijlage 2. Stroomdiagram voor volwassenen met obesitas (Bron: CBO, 2007)
312
Bijlage 3. Richtlijnen voor Gewichtsbeheersing in Nederland (Visscher et al., 2007) Algemene ‘Best Practice’ richtlijnen Multidisciplinair Het probleem ‘overgewicht’ heeft een multidisciplinair karakter. Ontwikkel en evalueer interventies ter preventie van gewichtsstijging, gebruikmakend van kennis uit meerdere relevante vakgebieden, zoals epidemiologie, voedingswetenschappen, bewegingswetenschappen, sociale psychologie en gezondheidsbevordering. Planmatig Ontwikkel interventies planmatig. Baseer interventies op een epidemiologische analyse, een behoeftenpeiling en determinantenonderzoek. Definieer algemene doelen en specifieke gedragsdoelen, gevolgd door de selectie van theoretische methoden en praktische strategieën die goed toepasbaar zijn om de geïdentificeerde persoonlijke en omgevingsdeterminanten te veranderen. Bereid implementatie en verspreiding zorgvuldig voor en evalueer de interventie. Maak gebruik van indirecte effectmaten (verspreiding van de interventie, veranderingen in persoonlijke en omgevingsdeterminanten en gedrag) en directe (veranderingen in lichaamssamenstelling). Keuze doelgroep Richt interventies op doelgroepen waarin de kans op (excessieve) gewichtsstijging relatief groot is, zoals jonge kinderen, adolescenten die de overgang van lagere school naar middelbare school maken, jongvolwassenen, mannen en vrouwen die voor kinderen (gaan) zorgen, vrouwen na de menopauze, mensen die stoppen met roken en mensen die met pensioen gaan na een actieve baan. En voeding, én lichamelijke activiteit Het is niet van belang om de vraag te stellen: is het of voeding of lichamelijke activiteit die de belangrijkste rol speelt bij de preventie van gewichtsstijging? Het gaat om zowel voeding als lichaamsbeweging. Immers, gewichtsstijging ontstaat wanneer de energieinname in onbalans is met het energiegebruik. Wanneer de energie-inname groter is dan het energiegebruik, treedt gewichtsstijging op. Kleine veranderingen Gewichtsbeheersing gaat om kleine veranderingen in gedrag die een leven lang zijn vol te houden. In Nederland is de gemiddelde gewichtstoename minder dan 500 gram per persoon per jaar. Een stijging van 500 gram per jaar bij volwassenen treedt op bij een onbalans van 10 kcal per dag. Dat is in de orde van grootte van minder dan een suikerklontje te veel per dag, of enkele minuten te weinig wandelen per dag. Het doel van de interventies is om kleine veranderingen in gedrag te bewerkstelligen, veranderingen die relatief eenvoudig in het dagelijkse leefpatroon zijn in te passen. Als dat lukt, kunnen de gedragsveranderingen zonder grote inspanningen (levens)lang worden volgehouden. Adviseer geen onredelijk streng en ongebalanceerd dieet. Dit is ineffectief op de lange termijn en schadelijk voor de gezondheid en het welbevinden. Bewustwording Neem bewustwordingsstrategieën op als integraal onderdeel van interventies. Het proces van gewichtsstijging verloopt geleidelijk en mensen zijn zich vaak niet bewust van hun eigen voedings- en beweeggedrag. De bewustwording van het probleem en het
313
eigen gedrag (‘self-monitoring’) dat daaraan is gekoppeld, is dus een belangrijke eerste stap. Advies op maat Geef waar mogelijk advies op maat, gebaseerd op individuele voorkeuren en behoeften. Het is belangrijk dat mensen zelf de keuze van de gedragsverandering kunnen bepalen. Help mensen bij die keuze en begeleid ze bij de inpassing in hun dagelijkse leven. Maak bij voorkeur gebruik van strategieën die gedragsverandering registreren en geef daarop feedback. Realistische doelen Help mensen bij het omzetten van hun goede voornemens in werkelijke gedragsverandering door het bevorderen van hun zelfregulatie vaardigheden. Besteed aandacht aan het stellen van realistische doelen (zoals kleine veranderingen die routinematig kunnen worden uitgevoerd). Maak samen een actieplan door (bijvoorbeeld op schrift) vast te leggen waar, wanneer en hoe iemand dat gaat doen. Veranderingen in de omgeving Besteed aandacht aan omgevingsveranderingen. De ‘obesogene’ omgeving speelt een belangrijke rol bij het instandhouden van het gedrag dat zorgt voor verstoring van de energiebalans. Door het veranderen van de omgeving kan de gezonde voedings- en beweegkeuze de gemakkelijkste keuze worden. Omgevingsveranderingen kunnen ook leiden tot onbewuste aanpassingen in het gedrag. Inbedding Streef naar permanente inbedding van de interventie. Ondersteuning voor de interventie moet langdurig zijn, in ieder geval totdat de interventie wordt overgenomen door de deelnemende groepen (‘empowerment’). Ook op lange termijn Om het effect van de interventies te evalueren moet er een meting op de lange-termijn zijn. Wie meer wil weten over de lichaamsmaten heeft onvoldoende aan gewicht of BMI, ook middelomtrek en vetpercentage moeten worden gemeten. De bovenstaande richtlijnen zijn in de huidige programmeringstudie gebruikt om gericht op zoek te gaan naar potentieel effectieve elementen van interventies en naar potentiële lacunes in de empirie.
314
Specifieke richtlijnen voor adolescenten, jongvolwassenen en pasgepensioneerden Voor de verschillende doelgroepen binnen het NHS-NRG programma (adolescenten, jongvolwassenen, pasgepensioneerden) zijn er specifieke richtlijnen opgesteld, in aanvulling op de algemene ‘Best Practice’ richtlijnen (Visscher et al., 2007). Van de belangrijkste richtlijnen per doelgroep worden gedragsdoelen, methoden en strategieën genoemd. De richtlijnen zijn gebaseerd op de kennis die is voortgekomen uit de drie afzonderlijke experimentele onderzoeken van NHS-NRG en de uitkomsten van andere (inter)nationale onderzoeken.
Interventies om excessieve gewichtsstijging bij adolescenten te voorkomen Doel Bij adolescenten gaat het vooral om: - Minder tijd besteden aan stilzitten, dus minder televisiekijken, computeren en videospelletjes spelen. - Lichamelijk actiever zijn in het dagelijks leven, dus meer wandelen, fietsen en buiten spelen. - Regelmatig gestructureerd blijven sporten. - Minder suikerhoudende dranken gebruiken. - Energie-inname uit vette en suikerrijke snacks verminderen. - Meer vezelrijke voedingsmiddelen eten. Methoden en strategieën Voor succesvolle gewichtsbeheersing bij adolescenten moet er worden gewerkt aan factoren die zowel de motivatie beïnvloeden (bewustwording, attitude, subjectieve normen, de eigen- effectiviteitsverwachtingen, intenties) als op de omgeving (thuis, school, buurt, sportvereniging). Scholen zijn in het algemeen gemotiveerd voor deelname aan een programma dat is gericht op de preventie van (excessieve) gewichtsstijging. Scholen in de grote steden die minder waren gemotiveerd, gaven veelal voorrang aan de problemen van drugs- en alcohol gebruik. De school is een plaats die geschikt is om grote groepen adolescenten te bereiken en veranderingen in de omgeving door te voeren. Bij de ontwikkeling van interventies via school moet extra aandacht worden besteed aan verschillen in etnische afkomst, sociaal economische status en leeftijd. Meer effect Het effect van de interventie wordt vergroot door: - Het betrekken van de ouders (bijvoorbeeld door het meegeven van thuisopdrachten aan de kinderen die samen met de ouders moeten worden uitgevoerd). - Het stimuleren van ouders om de thuisomgeving minder ‘obesogeen’ te maken (verminderen van de aanwezigheid van ongezonde keuzes, gezond voorbeeldgedrag, opstellen van huisregels). - Het implementeren van de omgevingsveranderingen in het kantineassortiment en automaten in de school (zoals het vergroten van het aanbod van gezonde keuzes, het aantrekkelijker maken van deze keuzes door middel van het verlagen van de prijs of andere beloningssystemen).
315
- Het implementeren van de veranderingen in de lessen lichamelijke opvoeding (door verhoging van de aantrekkelijkheid van de lessen, het aantal lessen, de intensiteit van de lessen, of de duur van de inspanning in de lessen). - Het opzetten van structurele schoolsportclubs, bijvoorbeeld door oprichting van dependances van sportverenigingen en activiteiten van het sportbuurtwerk.
Interventies om gewichtsstijging bij jongvolwassenen te voorkomen Doel Bij jongvolwassenen gaat het vooral om: - Het verhogen van frequentie en duur van wandelen en fietsen voor transport. - Het verhogen van de lichamelijke activiteit op het werk. - Het eten van kleinere porties. - Het verminderen van het eten van producten met een hoge energiedichtheid door: - Het vervangen van producten met een hoge energiedichtheid door producten met lage energiedichtheid. - Het vervangen van vezelarme (bijvoorbeeld wit brood) door vezelrijke producten (bijvoorbeeld volkoren brood). Methoden en strategieën Voor succesvolle gewichtsbeheersing bij jongvolwassenen moet er worden gewerkt aan zowel de motivatie als aan de omgevingsfactoren (thuis, werk, buurt). De werkplek is een goed uitgangspunt voor preventie van gewichtsstijging bij jongvolwassenen. Maar er is aandacht, tijd en inspanning nodig om bedrijven én hun werknemers te interesseren. Meer effect Het effect van interventie op de werkplek wordt vergroot door: - Het meten van lichaamssamenstelling van de werknemers en het geven van feedback. - Het vergroten van sociale steun voor gedragsverandering (bijvoorbeeld door de partner te betrekken in de interventie, of interventies – zoals het Lunchwandelen – te ontwikkelen die met collega’s kunnen worden uitgevoerd). - Het bekrachtigen van gedragsverandering door het geven van feedback en het financieel belonen van actief transport naar het werk. - Het formuleren van beleid dat gezonde keuzes gericht op zowel voeding als bewegen aanmoedigt. - De formatie van een werkgroep die verantwoordelijk is voor het implementeren en institutionaliseren van interventies (zoals jaarlijks terugkerende evenementen, toezicht op de bestendiging van beleidsmaatregelen). - Het actief (en voortdurend) bevorderen van gezonde keuzes in het bedrijfsrestaurant, snackautomaten (denk aan het gebruik van posters, prijsstrategieën, plaatsing en presentatie van producten die de gezonde keuze bevorderen). - De aanwezigheid van douches en (bewaakte) fietsenstallingen om actief transport te bevorderen. - Het aantrekkelijk maken van trappenhuizen om trapgebruik te bevorderen (denk aan gebruik van posters, kunst, muziek).
316
Interventies om gewichtsstijging te voorkomen bij pasgepensioneerden Doel Bij pasgepensioneerden gaat het vooral om: - Het verhogen van de lichamelijke activiteit in het dagelijks leven (fietsen voor transport, klussen, tuinieren). - Het verhogen van recreatie- en sport activiteiten. - Het eten van kleinere porties. - Het verminderen van de consumptie van energiedichte voeding door: - Het vervangen van energiedichte producten door producten met lage energiedichtheid. - Het vervangen van vezelarme producten (bijvoorbeeld wit brood) door vezelrijke producten (bijvoorbeeld volkoren brood). Preventie van gewichtsstijging bij pasgepensioneerden is met name van belang bij mensen die een actieve baan hadden. In tegenstelling tot interventies gericht op adolescenten of jongvolwassenen, is de doelgroep van pasgepensioneerden niet binnen één plaats te bereiken. De interventie voor pasgepensioneerden is dan ook uitgevoerd op individueel niveau. Ook bij hen verdient het de aanbeveling om de ontwikkeling en implementatie zoveel mogelijk te richten op zowel de motivatie als op de (sociale) omgevingsfactoren (partner, vrienden, verenigingen). Methoden en strategieën Voor succesvolle gewichtsbeheersing bij pasgepensioneerden is het belangrijk aandacht te besteden aan: - De fysieke (on)mogelijkheden van een persoon. - Het vergroten van sociale steun voor gedragsverandering door de partner te betrekken in de interventie. Dit is van belang bij het gezamenlijk uitvoeren van lichamelijke activiteiten zoals wandelen, of het boodschappen doen en koken. - Het gebruik maken van de contacten binnen verenigingen. Denk aan het ontwikkelen van activiteiten die in team- of verenigingsverband kunnen worden uitgevoerd (zoals het organiseren van Nordic walking groepen).
317
