Program počítačové rehabilitace kognitivních funkcí u schizofrenie Program of Computer-Assisted Rehabilitation of Cognitive Functions in Schizophrenia Mabel Rodriguez1,2, Pavel Mohr1,2,3, Marek Preiss1,2 1 Centrum neuropsychiatrických studií, Praha 2 Psychiatrické centrum Praha 3 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Souhrn Poruchy kognitivních funkcí u schizofrenie významně ovlivňují funkční výsledné stavy onemocnění. Kognitivní postižení se projevuje především v paměti, stavech pozornosti a ve vyšších exekutivních funkcích. Při pokusu o nápravu kognitivní dysfunkce se s částečným úspěchem využívá celá řada rehabilitačních programů, z nichž některé využívají i počítače. Dosavadní zkušenosti s počítačovou rehabilitací jsou nadějné, ukazuje se, že schizofrenní nemocní jsou schopni dokončit úlohy a jsou motivováni. Představujeme projekt počítačové rehabilitace kognitivního deficitu u schizofrenie, který využívá Bracyho program PSS CogReHab, a prezentujeme první zkušenosti s tímto rehabilitačním programem. Klíčová slova: kognitivní deficit, rehabilitace, schizofrenie, počítač, neuropsychologické testy
Summary
Impairment of cognitive functions in schizophrenia has a severe impact on the functional outcome of illness. Cognitive deficit can be detected in memory, attentional states, and executive functioning. Numerous rehabilitation programs are successfully used in remediation of cognitive dysfunction, some of them are computer-assisted. Experience with computer rehabilitation is encouraging, schizophrenic patients are able to complete tasks, they are motivated. We introduce a project of computer-assisted cognitive rehabilitation in schizophrenia using Bracy’s PSS CogReHab program, and present our first experience. Key words: cognitive deficit, rehabilitation, schizophrenia, computer, neuropsychological tests
Rodriguez M, Mohr P, Preiss M. Program počítačové rehabilitace kognitivních funkcí u schizofrenie. Psychiatrie 2002;6(Suppl.4):42–45. Kognitivní deficit u schizofrenie
Poruchám kognitivních funkcí u schizofrenie a jejich významu pro klinický obraz, průběh a výsledné stavy onemocnění se věnuje v poslední době zvýšená pozornost. Kognitivní deficit již není považován za doprovodný či sekundární příznak, ale spíše za samotné jádro postižení u schizofrenie. Jedná se o důležitou patologickou dimenzi onemocnění, která významně ovlivňuje funkční výsledné stavy onemocnění, jako je zařazení do komunity, řešení sociálních problémů a získávání nových dovedností (Green et al., 2000; Sharma a Harvey, 2000). Problematiku kognitivních funkcí u schizofrenie u nás přehledně zmapovali Tůma a Lenderová (2001). Kognitivní deficit u schizofrenie se zdá být stabilní v čase, nezávislý na věku, začátku onemocnění, ani na progresi symptomatologie (Heaton et al., 2001) a též nesouvisí s intelektem (Weickert et al., 2000). Většina autorů se shoduje v tom, že kognitivní dysfunkce se projevuje především v paměti, ve stavech pozornosti a ve vyšších integrujících exekutivních funkcích (Weickert et al., 2000; Green et al., 2000). Další autoři uvádějí i poruchy v expresivních složkách kognice, jako je řeč a motorika (Tůma a Lenderová, 2001), avšak výsledky studií jsou nejednoznačné. Je důležité také připomenout, že ne každý nemocný schizofrenií vykazuje kognitivní deficit, a uvědomit si, že deficit není specifický pro schizofrenii. Lze jej zaznamenat i u jiných psychiatrických poruch, u deprese (Merriam et al., 1999), obsedantněkompulzivní poruchy (Okasha et al., 2000), schizotypální poruchy (Volgmaier et al., 2000). Zvýšená pozornost se věnuje detekci kognitivního deficitu pomocí neuropsychologických testů (Tůma a Lenderová, 2001). Samotná lokalizace kognitivní dysfunkce podle oblasti postižení je problematická, neboť většina testů měří několik funkcí současně. Nicméně právě rozvoj neuropsychologických testů, spolu s využitím nových statistických metod a nástupem zobrazovacích metod v neuropsychiatrickém výzkumu, významně přispěl k rozvoji v této oblasti.
Možnosti rehabilitace kognitivního deficitu Dalším logickým krokem je posun od diagnostiky a popisu postižení k jeho nápravě, terapii a rehabilitaci (Green, 1999; 2000; Bell et al., 2001). Navzdory pokrokům, které přinesl bouřlivý rozvoj v oblasti psychofarmakologie a nadějím spojeným s pozitivním ovlivněním kognitivního postižení při terapii antipsychotiky druhé generace (Keefe et al., 1999; Harvey a Keefe, 2001), jsou praktické možnosti terapie dosud limitované. Tato skutečnost dále podtrhuje význam, který má v současnosti rehabilitace kognitivní dysfunkce u schizofrenie (Bellack et al., 1999; Wykes, 2000). Cílem rehabilitace je zvýšit rychlost, flexibilitu a následně též efektivitu zpracování informací. Rehabilitace může být zaměřená na jednotlivé specifické funkce, nebo celkovou úroveň zpracování informací, podle charakteru postižení a primárního onemocnění lze zvolit přístup kompenzační anebo restorativní. V neposlední řadě též musíme přihlédnout k heterogenitě onemocnění. Zhruba do 70. let 20. století převládal v rehabilitaci kognitivního deficitu u schizofrenie přístup spočívající v posilování psychoedukačních a psychosociálních technik, jejichž efektivita je v důsledku kognitivního postižení významně snížena. Významný pokrok v rehabilitaci znamenal v 80. letech Brennerův program IPT (Integrated Psychological Therapy for Schizophrenic Patients; Brenner et al., 1994). IPT je klinický program sestávající z množství podprogramů, z nichž pouze jeden je zaměřen na kognitivní schopnosti. Aktivity probíhají ve skupině, trénink je didaktický. Naopak k určité skepsi vedly výsledky studie Goldberga a spol. (1987), na základě nichž došli k závěrům, že díky negativní zkušenosti s nácvikem Wisconsinského testu třídění karet (WCST) nelze rehabilitovat kognitivní deficit schizofreniků. Tento pesimistický pohled se podařilo překonat až s výsledky dalších studií (Bellack et al., 1990; Delahunty et al., 1993), které prokázaly, že chroničtí schizofrenici mohou zlepšovat svůj výkon ve WCST, pokud dostanou specifičtější instrukce a úkol je jasně strukturován. Dalším přínosem k neuropsychologické rehabilitaci, včetně rehabilitace u schizofrenie, bylo uvedení počítačových rehabilitačních programů (Preiss, 1997; 1998; Cooper, 1999). Možnosti rehabilitačních technik sahají od pracovní terapie přes kombinované techniky (zahrnující kognitivně behaviorální terapii, sociální rehabilitaci apod.) až po komplexní přístupy, využívající například počítačové programy v kombinaci s technikami tužka-papír. Rehabilitace může být individuální podle deficitu, skupinová, trénující jen bazální části informačního processingu, anebo může kombinovat oba přístupy.
Účinnost rehabilitace kognitivního deficitu u schizofrenie byla sledována v četných studiích (přehled Wykes, 2000) a navzdory především metodologickým problémům se zdá, že je namístě opatrný optimizmus: většina autorů se shoduje v tom, že kognitivní postižení u schizofrenie lze rehabilitovat. Zajímavým nálezem, naznačujícím další možné směry výzkumu, jsou i kazuistiky, podle kterých rehabilitace kognitivních funkcí u dvou schizofrenních pacientů přinesla i zlepšení mozkové perfuze na SPECTu (Wykes, 1998; Peňades et al., 2000). Využití počítačů v rehabilitaci Výhody a nevýhody použití počítačů v neuropsychologické rehabilitaci shrnuje například Preiss (1998) nebo Suslow et al. (2001). Mezi výhody patří především komplexnost administrovaných úloh, kvalitní a přesná okamžitá zpětná vazba, schopnost zvýšené motivace, flexibilita v reakci na výkony a chyby, schopnost uchovávat a zpracovávat data, přesné zpracování, usnadnění práce terapeuta, různé formy posilování a možnost systematicky měnit stupeň obtížnosti. Naopak nevýhody mohou být spojené s volbou nevhodných programů anebo nevhodným použitím správných programů, s problémy při zacházení s počítačem, ale i s generalizací výsledků do každodenního života. Existuje velké množství rehabilitačních programů pro schizofrenii, které využívají počítače, často v kombinaci s ostatními přístupy. Kromě již zmíněného IPT je to například Cognitive Enhancement Therapy (CET; Hogarty a Flesher, 1999), spojující interaktivní software a skupinová sociální cvičení, nebo Cognitive Remediation Program (Vauth et al., 2000). Širokou nabídku specializovaných softwarů ilustruje i přehled Olbricha (1996), který shrnuje německé zkušenosti s počítačovou rehabilitací v psychiatrii. Efektivitou počítačové rehabilitace u schizofrenie se zaměřením na nácvik pozornosti se ve svém přehledu zabývali Suslow a spol. (2001). Z množství metodologicky heterogenních studií vybrali devět a v metaanalýze výsledků nalezli signifikantní zlepšení v 16 z 35 sledovaných proměnných, které sloužily jako index účinnosti. V malé studii 21 chronických schizofreniků Benedict a spol. (1989) zjistili signifikantní zlepšení v úkolech reakčního času ve sledované skupině oproti jak kontrolní skupině s placebo nácvikem pozornosti, tak i kontrolní skupině bez léčby. Medalia se spolupracovníky (1994) potvrdila ve skupině 27 chronických schizofreniků, kteří podstoupili počítačový nácvik pozornosti, zlepšení v testu Continuous Performance Test (CPT) jak proti počátku studie, tak i ve srovnání s kontrolní skupinou 27 nemocných, kteří pasivně sledovali video. Zajímavé výsledky přinesla i studie, kterou publikoval Burda a spol. (1994). V experimentální skupině 40 pacientů s chronickou schizofrenií a schizoafektivní psychózou, kteří kromě pravidelných terapeutických aktivit podstoupili též počítačový nácvik, došlo k signifikantnímu zlepšení v subtestech paměti podle Wechslerovy paměťové škály (WMS) i v Testu cesty A i B a navíc měli méně subjektivních kognitivních problémů. Naopak u kontrolní skupiny 29 chronických pacientů, kteří absolvovali pouze terapii, nedošlo k žádné změně ve sledovaných parametrech. Prokázalo se, že nemocní byli schopni bez problémů pracovat s počítači bez ohledu na závažnost psychopatologie, s vysokým stupněm motivace a ve většině případů úspěšně dokončit úkoly.
Projekt počítačové rehabilitace kognitivních funkcí u schizofrenie v CNS V rámci Centra neuropsychiatrických studií vznikl na půdě Psychiatrického centra Praha projekt počítačové učebny, která bude sloužit pro rehabilitaci kognitivního postižení hospitalizovaných i ambulantních nemocných s různými psychiatrickými diagnózami. Uspořádání učebny umožňuje paralelní práci ve skupině a současně individualizovaný přístup upravený podle potřeb a schopností nemocných. V této počítačové učebně se také v současné době realizuje projekt oddělení aplikovaného výzkumu CNS, který je zaměřen na rehabilitaci kognitivních funkcí u schizofrenie. Do programu vstupují nemocní s diagnózou schizofrenie ve stabilizované fázi onemocnění a s potvrzeným deficitem kognitivních funkcí. Nemocní jsou při vstupu do studie a při jejím ukončení testováni baterií neuropsychologických testů (např. Ravenovy progresivní matice; Continuous Performance Test; Test
cesty; Paměťový test učení; Reyova a Taylorova figura; Wisconsin test třídění karet; Opakování čísel z Wechslerovy inteligenční škály pro dospělé WAIS-III; Prostorová pracovní paměť z Wechslerovy paměťové škály WMS-III). Závažnost onemocnění a přítomnost vedlejších nežádoucích účinků je hodnocena pomocí standardních psychiatrických posuzovacích stupnic; při vstupu do studie a po jejím ukončení také pacienti vyplňují dotazníky kvality života. Všichni účastníci studie podstoupí trénink kognitivních funkcí pomocí komplexního programu: kombinace přístupu tužka-papír, počítačového programu a nácviku sociálních dovedností. Počítačová rehabilitace zahrnuje administraci Bracyho programu PSS CogReHab (Bracy, 1986) v komplementárních modulech se stupňující se náročností po dobu 8 týdnů s frekvencí 3 sezení týdně (celkem 24 aplikací). Program obsahuje 8 modulů s modifikovatelnými parametry, celkem se skládá z 64 úloh. S jeho pomocí lze trénovat kognitivní funkce od nácviku pozornosti a exekutivních dovedností přes vizuálně prostorové a paměťové úkoly až po komplexní řešení problémů. Jeho další výhodou je srozumitelnost, snadné použití, individuální nastavení. Základními sledovanými proměnnými jsou změny ve skórech a subskórech testů výše uvedené testové baterie, ke kterým dojde po ukončení počítačové rehabilitace.
První zkušenosti s počítačovou rehabilitací kognitivních funkcí u schizofrenie V současné době, na počátku června 2002, byli do programu zařazeni celkem čtyři pacienti s diagnózou schizofrenie. Dva z nich pokračují po ukončení hospitalizace ambulantní formou. Vzhledem k tomu, že se jedná o probíhající projekt a žádný z nemocných dosud neabsolvoval celý program, nejsou zatím k dispozici výsledky sledovaných proměnných. Nicméně naše první zkušenosti potvrzují údaje z literatury: pacienti jsou schopni absolvovat nácvik, dokončit úlohy, jsou motivovaní a jejich výkon v čase má vzestupnou tendenci. Jak však ukazuje níže uvedená kazuistika, s rehabilitačním programem mohou významně interferovat další faktory, jako je nepříznivý průběh onemocnění.
Kazuistika 21letá absolventka gymnázia, plný invalidní důchod z psychiatrické indikace (dg. paranoidní schizofrenie), svobodná, bezdětná, žije s rodiči. Otec otce alkoholik, jinak bez psychiatrické zátěže. Porod komplikovaný, kříšena. Astma bronchiale, polyvalentní alergie, v 9 letech komoce. Celoživotně introvertovaná, konflikty s rodiči, dobrý vztah s bratrem. Před počátkem onemocnění pravidelný úzus marihuany, příležitostně pervitin, halucinogeny. V říjnu 1999 totální alopecie stresové etiologie. První kontakt s psychiatrií v říjnu 1999 pro hypoprosexii, poruchy paměti, strach z lidí, pocity ovlivňování, sebepoškozování, insomnii. Poprvé hospitalizována pro paranoidně halucinatorní psychózu, suspektně vyvolanou používáním stimulancií. Opakované hospitalizace na psychiatrii v letech 2000, 2001, 2002, vždy s diagnózou paranoidní schizofrenie. Relapsy při vysazení medikace, v souvislosti s užitím psychoaktivních látek i spontánní, vždy paranoidně halucinatorní symptomatologie, dále afektivní (deprese, úzkost) a negativní symptomy, suicidální pokus. Léčena antipsychotiky, antidepresivy, elektrokonvulze, dochází na psychoterapeutické skupiny, do denního stacionáře, v době remise pracuje v chráněné dílně. V době poslední hospitalizace v PCP, v dubnu 2002, byla neuropsychologicky vyšetřena, diagnostikován kognitivní deficit. V době, kdy byl její psychický stav stabilizován, zahájila program počítačové rehabilitace kognitivních funkcí. Během nácviku prokazuje vysoký stupeň motivace, má aktivní zájem o jeho pokračování během ambulantní terapie. Její výkon se během rehabilitace zlepšoval, především v reakčním čase, který byl homogennější. Počátkem června však přerušuje docházku na nácvik a, jak se ukazuje při ambulantní kontrole, v důsledku spontánního relapsu psychózy není schopna pokračovat v rehabilitačním programu, který je přerušen. Podpořeno projektem MŠMT CNS LN00B122.
PhDr. Mabel Rodriguez Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 Tel.: 02-66003360 Fax: 02-66003366 E-mail:
[email protected]
Literatura
Bell M, Brusin G, Greig T, Corcoran C, Wexler B. Neurocognitive enhancement therapy with work therapy. Arch Gen Psychiatry 2001;58:763–768. Bellack AS, Mueser KT, Morrison RL, Tierney A, Podell K. Remediation of cognitive deficits in schizophrenia. Am J Psychiatry 1990;147:1650–1655. Bellack AS, Gold JM, Buchanan RW. Cognitive rehabilitation for schizophrenia: problems, prospects, and strategies. Schizophr Bull 1999;25:257–274. Benedict RH, Harris AE. Remediation of attention deficits in chronic schizophrenic patients: a preliminary study. Br J Clin Psychol 1989;28(Pt 2):187–188. Bracy OL. Cognitive rehabilitation: a process approach. Cogn Rehabilit 1986;4:10–17. Brenner HD, Roder V, Hodel B, Kienzle N, Reed D, Liberman RP. Integrated Psychological Therapy for Schizophrenic Patients (IPT). Göttingen, Germany: Hogrefe and Huber Publishers, 1994. Burda PC, Starkey TW, Dominguez F, Vera V. Computer-assisted cognitive rehabilitation of chronic psychiatric inpatients. Comp Hum Behav 1994;10:359–368. Cooper RS. Treatments for schizophrenia: implications for cognitive rehabilitation therapy. J Cogn Rehabilit 1999;17:8–11. Delahunty A, Morice R, Frost B. Specific cognitive flexibility rehabilitation in schizophrenia. Psychol Med 1993;23:221–227. Goldberg TE, Weinberger DR, Berman KF, Pliskin NH, Podd MH. Further evidence for dementia of the prefrontal type in schizophrenia? Arch Gen Psychiatry 1987;44:1008–1014. Green MF. Interventions for neurocognitive deficits: editor’s intro-duction. Schizophr Bull 1999;25:197–200. Green MF, Kern R, Braft DL, Mintz J Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the „right stuff“?. Schizophr Bull 2000;26:119–136. Harvey PD, Keefe RS. Studies of cognitive change in patients with schizophrenia following novel
antipsychotic treatment. Am J Psychiatry 2001;158:176–184. Heaton R, Gladsjo J, Palmer B, Kuck J, Marcotee T, Jeste D. Stability and course of neuropsychological deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001;58:24–32. Hogarty GE, Flesher S. Practice principles of cognitive enhancement therapy for schizophrenia. Schizophr Bull 1999;25:693–708. Keefe RS, Silva SG, Perkins DO, Lieberman JA. The effects of atypical antipsychotic drugs on neurocognitive impairment in schizophrenia: a review and meta-analysis. Schizophr Bull 1999;25:201–222. Medalia A, Aluma M, Tryon W, Merriam AE. Effectiveness of attention training in schizophrenia. Schizophr Bull 1998;24:147–152. Merriam E, Thase M, Haas G, Keshavan M, Sweeney J. Prefrontal cortical dysfunction in depression determined by Wisconsin Card Sorting Test Performance. Am J Psychiatry 1999;156:780–782. Okasha A, Rafat M, Mahallawy N, El Nahas G, El Dawla AS, Sazed M, El Kholi S. Cognitive dysfunction in obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatr Scand 2000;101:281–285. Olbrich R. Computer based psychiatric rehabilitation: current activities in Germany. Eur Psychiatry 1996;11(Suppl.2):60s–65s. Peňades R, Boget T, Lomena F, Bernardo M, Mateos JJ, Laterza C, Pavia J, Salamero M. Brain perfusion and neuropsychological changes in schizophrenic patients after cognitive rehabilitation. Psychiat Res 2000;98:127–132. Preiss M. Počítačová rehabilitace psychických funkcí. Čs Psychol 1997;3:254–256. Preiss M a kol. Klinická neuropsychologie. Praha: Grada Publishing, 1998; 408. Sharma T, Harvey P, eds. Cognition in Schizophrenia. New York: Oxford University Press, 2000; 363 pp. Suslow T, Schonauer K, Arolt V. Attention training in the cognitive rehabilitation of schizophrenic patients: a review of efficacy studies. Acta Psychiatr Scand 2001;103:15–23. Tůma I, Lenderová Z. Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrie 2001;5:275–284. Vauth R, Dietl M, Stieglitz RD, Olbrich HM. Kognitive remediation. Eine neue chance in der rehabilitation schizophrener storungen? Nervenarzt 2000;71:19–29. Volgmaier M, Seidman L, Niznikiewicz M, Dickey C, Shenton M, McCarley R. Verbal and nonverbal neuropsychological test performance in subjects with schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 2000;157:87–793. Weickert T, Goldberg T, Gold J, Bigelow L, Egan M, Weinberger D. Cognitive impairments in patients with schizophrenia displaying preserved and compromised intellect. Arch Gen Psychiatry 2000;57:907–913. Wykes T. What are we changing with neurocognitive rehabilitation? Illustrations from two single cases of changes in neuropsychological performance and brain systems as measured by SPECT. Schizophr Res 1998;34:77–86. Wykes T. Cognitive rehabilitation and remediation in schizophrenia. In: Cognition in Schizophrenia. Eds.: Sharma T, Harvey P. New York: Oxford University Press, 2000: 332–351.
