Lampiran 01.a Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM MAGISTER (S2) (S3) UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA PROGRAM STUDI
1. Pendidikan Bahasa Indonesia 2. Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP) 3. Administrasi Pendidikan (AP) 4. Pendidikan Dasar (PENDAS) 5. Pendidikan Matematika 6. Pendidikan Sains 7. Teknologi Pembelajaran (TP) 8. Pendidikan Bahasa Inggris 9. Ilmu Komputer 10. Bimbingan Konseling 11. Pendidikan IPS
Tanggal Daftar
: ................................................ No. Seleksi : ................ ...............
Nama Lengkap
: .......................................................................................................
Gelar Akademik S1
: .......................................................................................................
Program Studi Pilihan : .......................................................................................................
PROGRAM PASCASARJANA UNDIKSHA Jl. Udayana Kampus Tengah Singaraja-Bali 81116 Telp/Fax: 0362-32558 http:// pasca.undiksha.ac.id email:
[email protected];
[email protected]
Lampiran 01.b KELENGKAPAN PENDAFTARAN
A. Formulir ini harus diisi lengkap. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam/biru. B. Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs Undiksha atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor Undiksha c.q. Direktur PPs Undiksha Jl. Udayana Kampus Tengah Singaraja 81116, yang berisi: 1. Fotokopi ijazah dan transkrip akademik S1 yang telah disahkan oleh yang berwenang 2. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 (4 lembar) 3. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.
Ø Ø Ø
BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA KUNING BERKAS PENDAFTARAN MENJADI MILIK PANITIA SELEKSI DAN TIDAK BISA DITARIK KEMBALI
Lampiran 01.c FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA TAHUN AKADEMIK _______/_______ I. DATA PRIBADI 1. Nama (tanpa gelar)
:
....................................................................................................
2. NIP
:
.......................................................................
(Bagi PNS)
.......................................................................
(Bagi PTS)
3. NIK / Nomor Yayasan 4. Tempat Lahir
:
....................................................................................................
5. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
:
........../.........../.............. Umur: .................... Tahun: ..................
6. Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan*
7. Agama
:
....................................................................................................
8. Status Perkawinan
:
Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda*
9. Alamat Rumah
:
................................................................................................... ................................................................................................... Kode Pos
: ...........................................................................
Telepon/Fax : ..........................................................................
10. Alamat Koresponden
:
................................................................................................... ................................................................................................... Kode Pos
: ...........................................................................
Telepon/Fax : ..........................................................................
11. Alamat email
*) Coret yang tidak sesuai
:
....................................................................................................
Lampiran 01.d II. PEKERJAAN
Nama Instansi
:
........................................................................
Pekerjaan
:
........................................................................
Alamat Kantor
:
........................................................................ ........................................................................ Kode Pos :...................................................... Telp/Fax: ........................................................ Email: .............................................................
III. PENDIDIKAN S1
Nama Perguruan Tinggi
:
........................................................................
Status
:
Negeri / Swasta / Luar Negeri*
Fakultas
:
........................................................................
Jurusan / Program Studi
:
........................................................................
Jalur Penyelesaian Studi
:
Skripsi / Non-Skripsi
IPK / Yudisium
:
........................................................................
Tahun Lulus
:
........................................................................
Beban Studi
:
........................................................................
Gelar Sarjana
:
........................................................................
..................................,............... Calon Mahasiswa
(...............................................) *) Coret yang tidak sesuai
Lampiran 01.e PERNYATAAN MENTAATI SEMUA PERATURAN DI UNIVERSITAS PENDIDlKAN GANESHA (UNDIKSHA) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ..............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ..............................................................................................................
Alamat (sekarang)
: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Telepon ................................................ Hp ...........................................
Program Studi
: ..............................................................................................................
Nama Orang tua
: ..............................................................................................................
Alamat (asal)
: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Telepon ................................................ Hp ...........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya selama mengikuti pendidikan di Universitas Pendidikan Ganesha berjanji untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Universitas Pendidikan Ganesha. Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesungguhan hati, dan apabila saya melanggar peraturan yang berlaku di Universitas Pendidikan Ganesha, saya siap menerima sanksi yang ditetapkan dalam peraturan tersebut dan atau oleh lembaga.
.............., ………………………….. Hormat saya,
(……………………………………..)
Lampiran 01.f Pas foto 3 x 4
BIODATA MAHASISWA PASCASARJANA (S2) UNDIKSHA PROG. STUDI : ______________________________ Nomor Induk Mahasiswa
: ............................................. (akan diisi oleh Puskom)
Nama
: ....................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ....................................................................................
Status
: Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
Jenis Kelamin
: Laki-Laki/Perempuan *)
Golongan Darah
: ....................................................................................
Nama Ayah
: ....................................................................................
Pekerjaan Nama Ibu
: .................................................................................... : ....................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Status Rumah
: Sendiri / Kontrakan / Numpang *)
Sumber Biaya
: Sendiri / Orang tua / Pihak lain *)
Alamat Sekarang
: .................................................................................... .................................................................................... Telp/Fax ........................... Hp. .................................... Email: ..........................................................................
Instansi Asal (Tempat Bekerja) : .................................................................................... Latar Belakang S1
: ....................................................................................
Status Perkuliahan
: Penuh / Paruh Waktu *)
Tahun Masuk S2
: ....................................................................................
*) Coret yang tidak sesuai
SURAT REKOMENDASI PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR (S3) 1. Nama Pelamar
2. Program studi yang dipilih
: ……………………………………………
: ……………………………………………
3. Lama waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan
: …………………………………………… tahun
b. sebagai mahasiswa selama
: …………………………………………… tahun
c. sebagai kolega selama
:…………………………………………… tahun
4.
Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S3 Hal-hal yang dianggap kuat : ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Dalam mengikuti program S3 diperkirakan pelamar akan : ☐ Berhasil dengan memuaskan ☐ Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan ☐ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : ☐ Bersedia dimintai pertimbangan ☐ Tidak Bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi Rekomendasi Nama
:
Jabatan
:
No. Telp
:
Alamat
: Pemberi Rekomendasi ……………………………..
SURAT REKOMENDASI PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2)
1. Nama Pelamar
: ……………………………………………
2. Program studi yang dipilih
: ……………………………………………
3. Lama waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan
: …………………………………………… tahun
b. sebagai mahasiswa selama
: …………………………………………… tahun
c. sebagai kolega selama
:…………………………………………… tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2 Hal-hal yang dianggap kuat : …………………………………………………………………………………………… ……………………………….…………………………………………………………… ……………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6
Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak Bersedia dimintai pertimbangan
7
Pemberi Rekomendasi Nama
:
Jabatan
:
No. Telp
:
Alamat
: Pemberi Rekomendasi ……………………………..
Lampiran 02. Formulir Pendaftaran Wisuda
FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA Cara Pengisian formulir : 1. Tulis identitas saudara dengan huruf cetak/balok 2.
Pengisian formulir ini diperlukan dalam penulisan ijazah Saudara, untuk itu harus diisi dengan jelas dan benar
3.
Calon Wisudawan yang pegawai negeri sipil penulisan nama dan tempat tanggal lahir disesuaikan dengan SK Kepegawaian ( tanpa gelar )
4.
Calon Wisudawan yang bukan Pegawai Negeri Sipil penulisan nama dan tempat tanggal lahir disesuaikan dengan ijazah SMTA/Akte kelahiran oleh sebab itu agar mengumpulkan 2 (dua) buah fotocopy ijazah SMTA/SMK
5.
Mengumpulkan faspoto berwarna latar belakang merah ukuran : 4x6 = 4 lembar, 3x4 = 4 lembar, ditempel pada tempat yang tersedia, sisanya ditempatkan amplop. Pakaian yang dikenakan pada pas foto, untuk pria : Full Dress ( jas + dasi ), wanita : berkebaya dan berselempang.
6.
Alamat ditulis dengan jelas dan yang terjangkau oleh POS
Lampiran formulir : Kutipan Daftar Nilai ( KDN ) yang diambil pada Sub. Bag. Pendidikan FOK dan dimintakan pengesahan pada Sub. Bag. Pendidikan dan Pembimbing Akademik , Selanjutnya dilampirkan pada formulir pendaftaran. 1.
Nama Wisudawan
:
…………………………………………………………………………
2.
Pekerjaan
:
…………………………………………………………………………
3.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki/Perempuan *)
4.
N I M
:
…………………………………………………………………………
5.
Tempat,tgl Lahir
:
…………………………………………………………………………
6.
Agama
:
…………………………………………………………………………
7.
Alamat Asal
:
…………………………………………………………………………
8.
Alamat Sekarang
:
…………………………………………………………………………
Telp/HP
:
…………………………………………………………………………
Program
:
Pascasarjana
Program Studi
:
…………………………………………………………………………
Nama Ayah
:
…………………………………………………………………………
Nama Ibu
: …………………………………………………………………………
11.
Tanggal Yudisium
:
…………………………………………………………………………
12.
Pembimbing I
:
…………………………………………………………………………
13.
Pembimbing II
:
…………………………………………………………………………
14..
Nomor Ijazah
:
……………/UN48.12/S-1/……………………………………
15.
Lama Bimbingan / IPK. :
………tahun ……………bulan IPK: ……………………..
16
Predikat Kelulusan
:
…………………………………………………………………………
17
Angkatan Th. Kuliah
:
…………………………………………………………………………
18.
Judul Tesis :
9.
10.
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. Keterangan :*) Coret yang tidak perlu Singaraja,……………………
Mahasiswa, ……………………………………. Catatan : Mohon formulir identitas ini dicopy rangkap 2
Lampiran 03. Formulir Pengajuan Cuti Kuliah Kepada: Yth. Bapak Direktur Program Pascasarjana Universitas Pendidikan Ganesha di-Tempat
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: .....................................................
NIM
: .....................................................
Semester
: .....................................................
Program Studi
: .....................................................
Fakultas
: Program Pascasarjana
Mohon untuk dapat diberikan Cuti Akademik selama : 1 (satu) / 2 (dua) semester terhitung mulai tanggal ..............................sampai dengan tanggal...................................... (sebelum mulai pembayaran SPP semester berikutnya), dengan alasan ...............................................
Mengetahui,
Singaraja
Ketua Program Studi
Yang Memohon,
..............................................
..............................................
NIP.
NIM.
Lampiran 04. Formulir Pendaftaran Pra/Ujian Tesis
PERSETUJUAN UNTUK MENDAFTARAN PRA/UJIAN TESIS* PROGRAM STUDI : Teknologi Pendidikan NAMA : ________________________/ Hp: ____________________ NIM : ________________________________________________ JUDUL : ________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk mendaftaran PRA/UJIAN TESIS.* Pembimbing: I. II.
Singaraja, Sekretaris Prodi, (__________________________) NIP.
*coret yang tidak perlu
