Problematika centrálních žilních katétrů

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství

Jana Horáková, DiS.

Problematika centrálních žilních katétrů Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. et Bc. Pavla Kudlová, PhD.

Olomouc 2011

ANOTACE

Příjmení a jméno autora: Horáková Jana, Dis. Instituce:

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství

Název práce:

Problematika centrálních žilních katétrů

Vedoucí práce:

Mgr. Bc. Pavla Kudlová, PhD.

Počet stran:

68

Počet příloh:

16

Rok obhajoby:

2011

Klíčová slova:

centrální žilní katétr kanylace ošetřovatelská péče komplikace prevence

Abstrakt v ČJ: Přehledová bakalářská práce je zaměřena na problematiku centrálních žilních katétrů. Bakalářská práce poskytuje informace týkající se indikací a kontraindikací zavedení

centrálních

žilních

katétrů,

dále

informuje

o

základních

typech

a charakteristice centrálních žilních katétrů, uvádí přehled míst pro zavedení, kanylaci centrálního žilního systému, ošetřovatelskou péči o centrální žilní katétry a komplikace s nimi spojené.

Abstrakt v AJ: The survey bachelor thesis is focus on problems of central venous catheters. The bachelor thesis provides informations relevant to indications and contraindications of a central venous cannulation, further informes about the basic types and characteristic of the central venous catheters, mentions summary of places for implementation, cannulation of the central venous system, nursing care of the central venous catheters and complications to connected with them.

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Problematika centrálních žilních katétrů vypracovala samostatně pod vedením vedoucího práce a to pouze s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury.

Olomouc 30. dubna 2011

…..………………….. podpis

Poděkování

Děkuji paní Mgr. et Bc. Pavle Kudlové, PhD. za odborné vedení práce, cenné připomínky a lidský přístup. Rovněž bych ráda poděkovala svým blízkým za trpělivost, podporu a pochopení při psaní této práce.

OBSAH

ÚVOD ....................................................................................................................... 7 PŘEHLED PUBLIKOVANÝCH POZNATKŮ .................................................... 10 1 Předložit poznatky o základní indikaci, kontraindikaci a základních typech centrálních žilních katétrů................................................................................. 10 1.1 1.2 1.3

Indikace zavedení centrálních žilních katétrů.......................................... 10 Kontraindikace zavedení centrálních žilních katétrů............................... 13 Základní typy centrálních žilních katétrů ................................................ 13

2 Předložit poznatky o topografii míst pro zavedení a způsobu zavedení centrálního žilního katétru ................................................................................ 21 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Přístup cestou vena subclavia .................................................................. 21 Přístup cestou vena jugularis interna ....................................................... 22 Přístup cestou vena jugularis externa....................................................... 24 Přístup cestou vena femoralis .................................................................. 25 Periferně zaváděné centrální žilní katétry................................................ 25 Seldingerova technika zavedení centrálního žilního katétru ................... 26 Zavedení tunelizovaného centrálního žilního katétru .............................. 27 Implantace intravenózního portu ............................................................. 27 Příprava klienta, pomůcek a asistence lékaři při zavádění centrálního žilního katétru, péče o klienta po výkonu ................................................ 28

3 Předložit poznatky o péči o centrální žilní katétr v České republice ................ 32 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Převaz místa vpichu ................................................................................. 32 Aplikace léků do centrálního žilního katétru........................................... 34 Odběr krve z centrálního žilního katétru ................................................. 34 Výměna infúzních souprav ...................................................................... 35 Extrakce centrálního žilního katétru ........................................................ 36 Ošetřovatelská diagnostika ...................................................................... 37 Dokumentace v souvislosti s centrálním žilním katétrem ....................... 38

4 Předložit poznatky o komplikacích centrálních žilních katétrů ........................ 40 4.1 4.2

Akutní komplikace................................................................................... 40 Pozdní komplikace................................................................................... 43

ZÁVĚR ................................................................................................................... 53 LITERATURA A PRAMENY............................................................................... 57

5

SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................ 65 SEZNAM TABULEK ............................................................................................ 67 SEZNAM PŘÍLOH................................................................................................. 68

6

ÚVOD

Centrální žilní katétr (dále CŽK) ve všech variantách představuje pro klienta pohodlný a komfortní přístup do žilního řečiště (Sokolovská et al., 2003, s. 27). Zajištění venózního přístupu je využito v aplikaci cytostatické a podpůrné léčby u onkologicky nemocných klientů, pro aplikaci parenterální výživy (Koutecký et al., 2002, s. 58) a v neposlední řadě u kriticky nemocných klientů v resuscitační, intenzivní a pooperační péči (Drábková, 2001, s. 2). Důvodem, který vedl ke zvolení problematiky centrálních žilních vstupů jako tématu bakalářské práce, byla aktuálnost tohoto tématu a dále skutečnost, že se centrální žilní katétry uplatňují v mnoha oblastech, odvětvích zdravotní péče. Tudíž je důležité, aby sestra, která v rámci své praxe pečuje o klienty se zavedenými centrálními žilními katétry, byla v oblasti této problematiky adekvátně fundovaná. A to proto, aby na základě těchto informací mohla poskytnout péči na odpovídající úrovni a přispět svým nemalým podílem k nekomplikovanému průběhu léčby i všeobecné pohodě klienta. Definovaný zkoumaný problém: Jaké

byly

publikovány

poznatky

o

centrálních

žilních

katétrech

u hospitalizovaných klientů? Cíle bakalářské práce: Cíl 1. Předložit poznatky o základní indikaci, kontraindikaci a základních typech centrálních žilních katétrů Cíl 2. Předložit poznatky o topografii míst pro zavedení a způsobu zavedení centrálních žilních katétrů Cíl 3. Předložit poznatky o péči o centrální žilní katétr v České republice Cíl 4. Předložit poznatky o komplikacích centrálních žilních katétrů Bibliografické a elektronické citace vstupních studijních zdrojů: - DRÁBKOVÁ, J. Centrální žilní katétry, funkce, základy zavádění a ošetřování.

7

- vyd. Příbram : MSM. 2001. 40 s. [cit 2010-11-24]. Dostupné z WWW: . ISBN 80-902583-3-6. - IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009, 99 s. ISBN 978-80-244-1832-2. - KŘIKAVA, I., ŠEVČÍK, P. Možnosti antimikrobiální ochrany centrálních žilních katétrů. Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha: ČLS JEP. ISSN: 1214-2158. 2008. roč. 19, č. 4, s. 210 – 217. - MEŠKO, D., KATUŠČÁK, D., et al. Akademická príručka. 1. slovenské vyd. Martin: Osveta, 2004. 316 s. ISBN 80-8063-150-6. - VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., et al. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishhing, 2006, 328 s. ISBN 80-247-1716-6. - ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 544 s. a 8 s. přílohy. ISBN 978-247-2844-5. - ŽIAKOVÁ, K., et al. Ošetrovateľstvo. Teória a vedecký výskum. 1. vyd. Martin: Osveta, 2003. 319 s. ISBN 80-8063-131-X . Vyhledávací strategie Klíčová slova: Centrální – žilní katétr – CŽK – indikace – kontraindikace – typy – Broviac – Hickman – intravenózní port – Huberova jehla – topografie – přístupové cesty – kanylace – katetrizace – zavádění/zavedení – asistence – pomůcky – péče – žilní vstup – komplikace – prevence – děti – dospělí Zdroje informací a) Databáze/Vyhledávače: - Bibliographia medica Čechoslovaca - Google.cz - Scholar.google.cz b) Časopisecké zdroje a další literatura (doporučená vedoucím práce) -

Aktuality v nefrologii. ISSN 1210-955X

-

Anesteziologie & Intenzivní medicína. ISSN 1214-2158

-

Bolest. ISSN 1212-0634

8

-

Causa subita. ISSN 1212-0197

-

Diagnóza v ošetřovatelství. ISSN 1801-1349

-

Florence. ISSN 1801-464X

-

Klinická onkologie. ISSN 0862-495X

-

Neontologické listy. ISSN 1211-1600

-

Nozokomiální nákazy/Nozokomiálne nákazy. ISSN 1336-3859

-

Onkologická péče. ISSN 1214-5602

-

Pediatrie pro praxi. ISSN 1213-0494

-

Postgraduální medicína. ISSN 1212-4184

-

Praktický lékař. ISSN 0032-6739

-

Rozhledy v chirurgii. ISSN 0035-9351

-

Sestra. ISSN 1210-0404

-

Vox pediatrie. ISSN 1213-2241

-

HERDMAN, T. H. et al. 2009. NANDA – International – Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009—2011. Přel. Pavla Kudlová. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. Přel. z: NANDA I. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009—2011. Chichester: Wiley-Blackwell, 2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3.

-

MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., a ŘEHOŘOVÁ, J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. s. 180 a 4 s. příl. ISBN 80-247-1673-9.

-

Nconzo.cz

-

A další monografie uvedené seznamu literatury.

Vyhledávací

období:

1997–2011

pro

monografickou

literaturu,

2000–2011

pro odborné články Zvolený jazyk: český Práce

byla

zaměřena

na

vyhledávání

relevantních

zdrojů

informací

opublikovaných v českém jazyce z důvodu snahy o nalezení adekvátních informací o centrálních žilních katétrech, které se používají právě v naší zemi, České republice. Dle těchto kritérií bylo celkem nalezeno 76 relevantních zdrojů. Další zdroje, nevyhovující daným kritériím, nebyly pro zpracování práce použity.

9

PŘEHLED PUBLIKOVANÝCH POZNATKŮ

1 Předložit poznatky o základní indikaci, kontraindikaci a základních typech centrálních žilních katétrů 1.1 Indikace zavedení centrálních žilních katétrů Centrální žilní katétry (dále CŽK) jsou nezastupitelnou součástí komplexní péče o kriticky nemocné klienty (Křikava et al., 2008, s. 210) a slouží k zajištění spolehlivého a bezpečného žilního vstupu na delší dobu (Drábková, 2001, s. 3). Kapounová (2007, s. 75) a Gabrhelík (2010, s. 239, cit. z Adamus et al.) uvádí, že kanylace centrálního žilního řečiště je indikována za předpokladu plánované intervence delší než 5 dní. Rozhodnutí, týkající se zajištění centrálního žilního vstupu, je v kompetenci lékaře, avšak sestra bývá často osobou, která na nedostatečný periferní žilní systém upozorní (Vokurka et al., 2005, s. 114–115). A právě skutečnost, že nelze zajistit vstup do periferního žilního systému, z důvodu jeho nedostatečnosti, může být indikací k zajištění žilního přístupu centrální cestou (Vokurka et al. 2005, s. 115; Ševčík et al., 2003, s. 14; Kasal et al., 2003, s. 60). Mikšová et al. (2004, s. 53) uvádí příklady, kdy nelze zajistit periferní žilní přístup. Jedná se o klienty se zničenými, kolabovanými žílami, po opakovaných venepunkcích nebo se jedná o klienty s otokem končetin. Sokolovská et al. (2003, s. 27) uvádí, že u onkologicky nemocných dětí je žádoucí zavádět CŽK časně a to z důvodu křehkosti jejich žilního systému a vyvarování se nepříjemnému,

traumatizujícímu

a

bolestivému

zážitku

při

opakovaných

venepunkcích. CŽK jsou používány za účelem velkých objemových náhrad tekutin (Ševčík et al., 2003, s. 14; Vobořilová, 2007, s. 366; Vorlíček et al., 2000, s. 71; Podstatová et al., 2005, s. 7; Černý et al., 2008, s. 376), k aplikaci transfuzních přípravků, krevních derivátů (Kapounová, 2007, s. 75; Podstatová et al., 2005, s. 7, Vokurka et al., 2005, s. 115; Klener et al., 1998, s. 23; Petlachová, 2009, s. 316) a k aplikaci hyperosmolárních roztoků (Ševčík et al., 2003, s. 14; Vobořilová, 2007, s. 366; Vorlíček et al., 2000, s. 71; Kasal et al., 2003, s. 60), tj. roztoků s osmolalitou

10

převyšující 800 mmol/kg. Jedná se například o 20 a 40% roztok glukózy (Drábková, 2001, s. 3; Petlachová, 2009, s. 316). Gabrhelík (2010, s. 239, cit. z Adamus et al.) ve své publikaci uvádí, že roztoky o koncentraci nad 850 mosmol musí být podány do centrálního žilního řečiště. Do centrální žíly lze dále aplikovat látky, které dráždí periferní žilní stěnu (např. antibiotika, cytostatika) (Vorlíček et al., 2006, s. 112; Drábková, 2001, s. 3) nebo roztoky s vysoce alkalickým pH (natriumhydrogenkarbonát sodný) či nízkým pH (kyselina solná) (Petlachová, 2009, s. 316; Vorlíček et al., 2006, s. 112; Drábková, 2001, s. 3). CŽK se využívá rovněž k podávání parenterální výživy (Ševčík et al., 2003, s. 14; Šrámová et al., 2001, s. 130; Klener, 2002, s. 158; Podstatová et al., 2005, s. 7; Roček, 2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.; Klener et al., 1998, s. 23; Kasal et al., 2003, s. 60; Sokolovská, 2003, s. 27), např. při malabsorbčních syndromech a malnutricích (Mikšová et al., 2006, s. 178). Kalousová et al. (2010, s. 363) uvádí, že u 80 % dětských klientů je příčinou podávání dlouhodobé parenterální výživy primární onemocnění trávicího traktu, nejčastější diagnózou je syndrom krátkého střeva po nekrotizující enterokolitidě. Přes centrální žilní katétr lze také aplikovat vysoce účinné léky, jako jsou vazopresory, vazodilatancia, inotropika (Drábková, 2001, s. 3; Petlachová, 2009, s. 316). Tento přístup lze rovněž použít k odběrům krve (Podstatová et al., 2005, s. 7; Petlachová, 2009, s. 316; Drábková, 2001, s. 3; Roček, 2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.; Sokolovská, 2003, s. 27) a k invazivnímu měření centrálního žilního tlaku (Kapounová, 2007, s. 75; Ševčík et al., 2003, s. 14; Vobořilová, 2007, s. 366; Mikšová et al., 2006, s. 178; Vokurka et al., 2005, s. 115; Drábková, 2001, s. 3; Podstatová et al., 2005, s. 7; Vorlíček et al., 2006, s. 112; Šrámová, 2001 et al., s. 130; Žůčková, 2009, s. 15; Kasal et al., 2003, s. 60; Petlachová, 2009, s. 317). Centrální žilní přístup se využívá u mimotělních eliminačních metod, např. hemodialýzy, hemofiltrace (Mikšová et al., 2004, s. 53; Drábková, 2001, s. 3; Šrámová et al., 2001, s. 130; Ševčík et al., 2003, s. 14; Vobořilová, 2007, s. 366; Vokurka et al., 2005, s. 115; Roček, 2007, s. 401, cit. z Krajíček et al; Kasal et al., 2003, s. 60; Černý et al., 2008, s. 376). Kořisková (2007, s. 412, cit. z Krajíček et al.) a Sýkorová (2003, s. 43) uvádí, že zavádění dialyzačních katétrů do centrálních žil se volí jako dočasná

11

alternativa u klientů s akutním renálním selháním. Dále se jedná o klienty, kteří již jsou v dialyzačním programu pro chronické renální selhání, t.č. v terminální fázi (Kořisková, 2007, s. 412, cit. z Krajíček et al.) a tento žilní přístup jim pomáhá překlenout dobu nezbytnou k rozvinutí trvalých cévních přístupů, mezi něž se řadí arteriovenózní fistule (AVF) a umělá cévní náhrada (tzv. graft). Arteriovenózní fistule se označuje také jako chirurgická spojka tepny a žíly či arteriovenózní shunt (Kořisková, 2007, s. 412, cit. z Krajíček et al., Janoušek et al., 2008, s. 149; Lachmanová, 2008; Řehořová et al., 2010, s. 264; ) Nepříliš častou indikací je zavedení CŽK u klientů se srdeční insuficiencí, kdy katétr nezpůsobuje hyperkinetickou cirkulaci a srdeční selhání. K tomuto účelu jsou používány tunelizované katétry o širším průměru pro zajištění dostačujícího průtoku krve. CŽK se zavádí na kontralaterální končetině, než je plánováno založení AV zkratu (Janoušek et al., 2008, s. 149). CŽK je možné k hemodialyzačním účelům používat ihned po jeho zavedení. Na rozdíl od nativní AVF (tj. spojení vlastních cév), kdy je nutné založení AV zkratu min. 6 týdnů před plánovaným započetím hemodialýzy, u mělé AVF (tj. cévní protézy) postačují 2–3 týdny (Řehořová et al., 2010, s. 264–265). Dále Vokurka et al. (2005, s. 115) a Petlachová (2009, s. 316) uvádí, že lze používat CŽK pro separaci periferních kmenových buněk a jejich následnou transplantaci. Centrální žilní katétr lze při akutních stavech uplatnit v tzv. „záchranné terapii“. Ta spočívá v aspiraci vzduchu z pravé srdeční komory způsobené vzduchovou embolií při neurochirurgických operacích v zadní jámě lebeční (Drábková, 2001, s. 3; Kapounová, 2007, s. 75), případně na krku (Drábková, 2001, s. 3). Dalším druhem záchranné terapie je aplikace trombolytika (Kapounová, 2007, s. 75) při trombembolii do a. pulmonalis (Drábková, 2001, s. 3). Specifickou indikací je zavedení plicnicového katétru do řečiště a. pulmonalis a intrakardiální snímání EKG křivky (Drábková, 2001, s. 3). Ševčík et al (2003, s. 14) a Kasal et al. (2003, s. 60) ve svých publikacích uvádí možnost použití CŽK v zavedení dočasné kardiostimulace. U rizikových, oběhově nestabilních a patologických novorozenců o velmi nízké porodní hmotnosti se zajišťuje cévní přístup kanylací pupeční žíly (Drábková, 2001, s. 3; Matějek et al., 2010, s. 27). Matějek et al. (2010, s. 27) uvádí ještě další důvody

12

zavedení pupečního žilního katétru (UVC) a to při předpokladu dlouhodobé parenterální výživy, při těžkých hypoglykémiích (aplikace koncentrované glukózy) nebo při exsangvinačních transfúzích. Ke katetrizaci centrálního žilního systému se přistupuje také v případě potřeby léčby bolesti (Horák et al., 2001, s. 638).

1.2 Kontraindikace zavedení centrálních žilních katétrů Mezi kontraindikace zavedení centrálního venózního katétru, podle Kapounové (2007, s. 75), patří syndrom horní duté žíly, obstrukce vena subclavia na straně plánované kanylace (Kapounová, 2007, s. 75), předchozí radioterapie a chirurgický výkon na cévách v oblasti plánované kanylace (Centrální žilní katétry, 2007, s. 119), infekce v místě vpichu a pneumothorax na kontralaterální straně (Kapounová, 2007, s. 75). Za relativní kontraindikace zavedení Kapounová (2007, s. 75) označuje nespolupracujícího klienta a poskytování kardiopulmonální resuscitace. Roček (2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.) oproti tomu uvádí jako relativní kontraindikace dlouhodobého žilního přístupu koagulopatii, sepsi, akutní trombózu, žilní stenózu ve směru zavedení kanyly a kožní infekce v oblasti punkce. Zavedení Broviacova, Hickmanova a Leonardova katétru je dále kontraindikováno při alergii na použitý materiál, při nepoměru tělesných parametrů a rozměru katétru (Centrální žilní katétry, 2007, s. 119).

1.3 Základní typy centrálních žilních katétrů Zadák ve svých monografiích uvádí (2008, s. 242; Zadák et al., 2007, s. 49), že centrální žilní katétr umožňuje okamžitý přístup do žilního systému a může v něm být zaveden po dobu několika dnů, týdnů, případně po mnoho let. Proto byla k tomuto účelu vyvinuta velká škála různých typů katétrů a bylo provedeno mnoho jejich speciálních úprav (Zadák, 2008, s. 242; Zadák et al., 2007, s. 49; Vokurka et al., 2005, s. 114; Petlachová, 2009, s. 317). Katétry se liší podle toho, do které části venózního řečiště mají být zavedeny, jaký účel mají plnit a jak dlouhá doba zavedení

13

je předpokládána (Zadák, 2008, s. 242; Zadák et al., 2007, s. 49). Existují v provedení pro dospělé i dětské klienty (Petlachová, 2009, s. 317).

1.3.1

Materiál a technické požadavky na katétr

Materiál katétru musí být opatřen hydrofilním a antitrombogenním povrchem (Drábková, 2001, s. 6), musí být elastický, dokonale smáčivý a hladký (Kapounová, 2007, s. 75). Tyto katétry jsou označovány jako plovoucí, flexibilní. Po vytažení mandrénu totiž volně plovou, nedotýkají se venózní stěny (Drábková, 2001, s. 7). CŽK jsou rentgenově kontrastní a lze je spatřit i na nativních rtg snímcích (Drábková, 2001, s. 9). Katétry mohou být vyráběny z polyuretanu, silikonu (Zadák, 2008, s. 242; Vyhlídalová, 2002, s. 31), teflonu (Petlachová, 2009, s. 317; Vyhlídalová, 2002, s. 31) nebo vialonu (Drábková, 2001, s. 6). Podle Zadáka et al. (2007, s. 49–50; Zadák, 2008, s. 242) jsou polyuretanové katétry výhodné pro svůj velmi hladký povrch. Při ohybu vytvoří oblouček, nikoliv ostré okénko, které by tak ztěžovalo průtok roztoků katétrem. Katétry z polyuretanu jsou rezistentní, mohou být zavedeny dlouhodobě, aniž by se narušil jejich hladký povrch nebo se změnila tvrdost materiálu. Jsou rovněž odolnější proti trombóze, kolonizaci katétru a vzplanutí katétrové sepse. Zadák et al. (2007, s. 50; Zadák, 2008, s. 242–243) uvádí, že silikonová pryž je mnohem měkčí a při zavádění se snáze deformuje, rovněž snadněji podléhá tlaku okolních tkání. Oproti tomu Roček (2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.) uvádí, že silikon je vysoce biostabilní, odolný vůči zalomení a díky rozšíření stěny, na úkor lumina, je tak odstraněna jeho nevýhoda, kterou je měkkost materiálu. Šrámová et al. (2001, s. 132) udává, že u hladkých povrchů teflonových a silikonových katétrů je adherence mikroorganismů k povrchu kanyly menší než u katétrů vyrobených z jiných polymerů. Některé nové typy materiálů pro CŽK jsou pokryty gelovou vrstvou nasycenou aktivními látkami. Ty zamezují srážení krve na povrchu, vzniku fibrinu, drobných trombóz a ucpání katétru. (Zadák et al., 2007, s. 50; Zadák, 2008, s. 242–243). Katétr potažený hydromerem prodlužuje životnost katétru až o třetinu (Drábková, 2001, s. 6). Gelová vrstva v lumen či na povrchu katétru může být impregnována antibiotiky, stříbrem nebo heparinem (Zadák et al., 2007, s. 50; Zadák, 2008, s. 242–243). Pro klienty vysoce rizikové s imunosupresivní terapií a hematoonkologické klienty

14

s agresivní cytostatickou léčbou se užívají právě katétry ze speciálně upravených materiálů impregnovaných antimikrobiální příměsí, bránící kolonizaci katétru mikroorganismy (Drábková, 2001, s. 6; Kapounová, 2007, s. 75).

1.3.2

Základní dělení katétrů zajišťujících přístup do centrálního žilního systému

Existuje několik druhů dělení katétrů zabezpečujících přístup do centrálního žilního systému. Vokurka et al. (2005, s. 114) rozděluje centrální žilní vstupy na: a) běžné centrální žilní katétry, b) tunelizované centrální žilní katétry, c) dialyzační kanyly a d) implantabilní venózní porty (port-a-cath). Vorlíček et al. (2000, s. 71) definuje rozdělení kanyl k centrálnímu přístupu podle: a) počtu linek na jednocestné či vícecestné (možnost aplikovat více inkompatibilních léků současně, jednotlivá lumen jsou nejčastěji různých průměrů) (Vorlíček, et al., 2000, s. 71; Drábková, 2001, s. 7–8), b) délky použití na krátkodobé (použitelnost několik týdnů, max. 8 týdnů) a dlouhodobé (Hickmanův katétr, implantabilní venózní port) a c) speciální (speciální dětské katétry, dialyzační katétry a katétry se speciálním baktericidním povlakem uvnitř) (Vorlíček et al., 2000, s. 71). Tabulka č. 1 – Typy systémů k zajištění centrálního žilního systému dle Klenera Systémy, které jsou vyvedeny přes kůži na povrch těla – katétry -

jednoduché centrální katétry pro krátkodobé použití – jednoduché, vícecestné centrální katétry pro dlouhodobé použití – převážně dvoucestné (Broviacův katétr, Hickmanův katétr, Groschonův katétr) centrální katétry pro krátkodobé nebo střednědobé použití zaváděné přes periferní žílu – převážně jednocestné Podkožně implantovatelné systémy

-

implantabilní podkožní komůrkový systém – port jednokomůrkový, dvoukomůrkový implantabilní pumpa

(Klener et al., 1998, s. 24)

15

Petlachová (2009, s. 317) rozčleňuje CŽK na otevřené (punkční a tunelizované katétry) a uzavřené systémy (implantabilní venózní porty).

1.3.3 Jak

Jednocestné a vícecestné katétry již

bylo

na jednoluminální jednocestného

zmíněno,

(jednocestné)

katétru

se

CŽK mohou nebo

být

dle počtu

víceluminální

přistupuje

u

nepříliš

vstupů děleny

(vícecestné). složitých

K zavedení

diagnostických

a terapeutických výkonů (Drábková, 2001, s. 7). Víceluminální katétry o 2–4 pramenech (Vorlíček et al., 2000, s. 71) nebo dokonce o 5 pramenech (Navrátil et al., 2003, s. 593, cit. z Adam et al.), slouží k aplikaci více inkompatibilních léků současně (Vorlíček et al., 2000, s. 71; Navrátil et al., 2003, s. 593, cit. z Adam et al.; Klener et al., 1998, s. 25). Každý pramen je opatřen Luer-LokTM zakončením a konusem, lišícím se, dle mezinárodních norem, barvou. Jednotlivá lumen jsou většinou různých průměrů (Drábková, 2001, s. 7). Ústí pramenů v žíle jsou od sebe vzájemně vzdálena. Jeden pramen je zakončen u kónicky zakulacené špičky, ostatní prameny jsou spirálovitě umístěné na boční stěně kanyly (Drábková, 2001, s. 8; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.) – viz příloha č. 1. Černý et al. (2002, s. 33), Drábková (2001, s. 8) a Štěrba et al. (2008, s. 164) dále uvádí, že vícecestný CŽK je spojen s vyšším rizikem infekce (pro častější manipulaci s CŽK).

1.3.4

Krátkodobé centrální žilní přístupy

Běžné centrální žilní katétry jsou vyrobené z polyuretanu a jsou jedno či více luminální. Používají se krátkodobě, dny až týdny (Vokurka et al., 2005, s.114). Podle Navrátila et al. (2003, s. 593, cit. z Adam et al.) a Vorlíčka et al. (2006, s. 112) mohou být zavedeny i 4–6 týdnů. Podle Sokolovské et al. (2003, s. 27) maximálně 3 týdny a Štěrba et al. (2008, s. 171) uvádí dobu zavedení nejdéle 4 týdny. Dále existují kanyly se širokým průměrem, speciálně vytvořené pro potřeby hemodialýzy a aferézy (plazmaferézy, sběru periferních kmenových buněk (Navrátil et al., 2003, s. 593, cit. z Adam et al.).

16

1.3.5

Dlouhodobé centrální žilní přístupy

Podle Navrátila et al. (2003, s. 593, cit. z Adam et al.) patří k dlouhodobým žilním přístupům Hickmanův, Broviacův, Groshongův katétr a implantabilní venózní porty.

1.3.5.1 Tunelizované katétry Pro dlouhodobé zajištění žilního přístupu jsou využívány tunelizované centrální žilní katétry (Sýkorová, 2004, s. 18) – viz příloha č. 2. Jsou vyrobeny ze silikonu a zavádí se při předpokladu několika měsíčního využívání (Vokurka et al., 2005, s.114). Jedná se např. o Broviacův a Hickmanův katétr (Sokolovská et al., 2003, s. 27) nebo Leonardův katétr (Centrální žilní katétry, 2007, s. 119). Tunelizované katétry jsou, před vstupem do žíly, vedeny podkožním tunelem (cca 10 cm) (Vorlíček et al., 2006, s. 112) od místa jejich zavedení a vyúsťují na hrudníku (Kalousová et al., 2010, s. 364; Švojgrová et al., 2006, s. 55), na úrovni dolního okraje velkého prsního svalu (Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.) – viz příloha č. 3, nebo na břiše (Kalousová et al., 2010, s. 364). Tyto katétry jsou opatřeny konektory s vnitřním závitem Luer-lock, antimikrobiální manžetou (VitaCuff) (Centrální žilní katétry, 2007, s. 118) a porézní dakronovou manžetou (cuff, např. SureCuff). Ta umožňuje, díky svým dakronovým vláknům, tvorbu vaziva a během několika týdnů dojde k prorůstání epitelu (Vokurka et al., 2005, s. 114; Kalousová et al., 2010, s. 364; Klener, 2002, s. 159; Vorlíček et al., 2000, s. 72). Vytvořením přirozené bariéry se, vedle tunelizace, eliminuje riziko prostupu infekce podél katétru (Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.; Vokurka et al., 2005, s. 114; Koutecký et al., 2002, s. 58; Klener, 2002, s. 159), rovněž se zlepší jeho fixace (Koutecký et al., 2002, s. 58; Klener, 2002, s. 159). Tunelizované katétry se na povrchu těla fixují stehem, steh je dle Kalousové et al. (2010, s. 364) vhodný ponechat po dobu 4–8 týdnů. Tunelizovaný katétr se dle Ročka (2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.) zavádí na dobu 6 týdnů až 3 měsíců. Existuje rovněž tunelizovaný katétr pro podávání hemodialýzy, tzv. PermCath (Řehořová et al., 2010, s. 265), který je zpravidla dvouluminální. Červený proximální kanál odvádí arteriální krev, modrý distální kanál je určen k venóznímu návratu (Dialyzační katétry Kendall-Quinton) – viz příloha č. 4. Předností těchto katétrů je snadná manipulace s nimi (Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.). Mezi nevýhody Navrátil et al. (2003, s. 594, cit. z Adam

17

et al.) a Roček (2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.) řadí omezení v určitých aktivitách, (např. v koupání), horší kosmetický efekt (Adam et al., 2003, s. 594) a nezbytnost každodenní péče o katétr (Roček, 2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.). Hickmanův a Broviacův katétr se od sebe odlišují pouze velikostí vnitřního průměru.

Hickmanův katétr Hickmanův katétr je silnější (Švojgrová et al., 2006, s. 55). Jeho vnitřní průměr je 1,6 mm (Klener et al., 1998, s. 25). Ondrák et al. (2005, s. 143) udává dobu životnosti Hickmanova katétru s bakteriálním filtrem na 3–6 měsíců.

Broviacův katétr Vnitřní průměr Broviacova katétru je 1,3 mm (Klener et al., 1998, s. 25).

Groshongův katétr Tento typ katétru je méně používán. Od předchozích katétrů se odlišuje svou boční štěrbinou, která je na jeho konci. Díky ní se zpětně, do proximálního konce katétru, nemůže dostávat krev a tím je zabráněno jeho ucpání případnými tromby (Klener et al., 1998, s. 25).

1.3.5.2 Implantabilní venózní port Intravenózní implantabilní podkožní port (port-a-cath, port) patří do skupiny uzavřených systémů (Neumannová et al., 2004, s. 29) a je určen k zajištění bezpečného, komfortního a dlouhodobého přístupu do žilního řečiště (Lozák et al., 2010, s. 25; Ondrák et al., 2005c, s. 677; Kaplan et al., 2007, s. 269). Port je soustava tvořená z aplikační komůrky (těla) a katétru zavedeného do centrální žíly (Hubáček et al., 2004, s. 662; Ondrák et al., 2005b, s. 143; Petrželková et al., 2001, s. 15), nejčastěji do horní duté žíly (Nováková et al., 2009, s. 11; Petrželková, 2001, s. 15; Lozák, 2010, s. 25; Klener et al., 1998, s. 26) přes v. subclavia (Vorlíček et al., 2006, s. 113; Lozák et al., 2010, s. 25; Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.). Komůrka a katétr jsou spojeny zámkem (Chovanec et al, 2008, s. 183). Komůrka je vyrobena z plastu, titanu (Petrželková, 2001, s. 15; Vorlíček et al., 2006, s. 113; Chovanec et al., 2008, s. 183; Klener, 2002, s. 159; Klener et al., 1998, s. 26; Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.) nebo keramické hmoty (Vorlíček et al., 2006, s. 113; Chovanec et al., 2008, s. 183).

18

Venózní porty s keramickou komůrkou jsou implantovány lidem s alergií na titan či plast (Chovanec et al., 2008, s. 183). Vrchní plocha komůrky je kryta silikonovou membránou. Na dolní části je fixační základna s otvory (Vorlíček et al., 2006, s. 113; Chovanec et al., 2008, s. 183; Ondrák et al., 2005c, s. 677), sloužící k připevnění komůrky stehy k podkoží jako prevence její migrace a rotace (Chovanec et al., 2008, s. 183) – viz příloha č. 5. Katétr spojuje portovou komůrku s lumenem vény (Ondrák et al., 2005c, s. 678). Podle Chovance et al. (2008, s. 183) jsou výhodnější katétry vyráběné ze silikonu, protože jsou ohebné a biostabilní. Ve srovnání s polyuretanem mají větší zevní průměr (pro zaručení dostatečné pevnosti při jeho zavádění). Polyuretan je méně odolný a může docházet ke vzniku mikroskopických trhlin (Chovanec et al., 2008, s. 183–184). V dnešní

době

existují,

kromě

jednokomorových

portů,

také

porty

dvoukomorové, které umožňují podávání inkompatibilních léků současně (Chovanec et al, 2008, s. 183; Petrželková et al., 2001, s. 15). Na trhu jsou k dispozici porty pro děti (tzv. babyporty) (Stejskalová et al., 2001, s. 16) i dospělé klienty, porty periferní (katétr je zaveden do horní duté žíly přes periferní žilu) a porty s nízkým profilem (Klener et al., 1998, s. 26). Ke vpichům do portu, za účelem aplikace léků či odběrů krve, je nutno používat pouze speciální Huberovy jehly (Ondrák et al, 2005a, s. 5; Petrželková et al., 2001, s. 15; Ondrák et al., 2005b, s. 143; Klener et al., 1998, s. 26). Tyto jehly mají zkosené zakončení, aby se zabránilo vykrajování otvorů do membrány. Při použití Hubertovy jehly se vytvoří jen punkční bod, ten se po vytažení jehly elasticitou membrány uzavře (Ondrák et al., 2005a, s. 5; Ondrák et al., 2005b, s. 145). Navrátil et al. (2003, s. 595, cit. z Adam et al.) uvádí, že jsou tyto jehly vyráběny ve dvou provedeních, jako rovné jehly (k jednorázové aplikaci) a zahnuté (k opakované aplikaci, výměna jehly se provádí po 5 dnech). Labudíková et al. (2009, s. 282) rozčleňuje Huberovy jehly dle délky použití na rovné (jednorázové, např. k odběrům krve), zahnuté (použitelné 24 hodin), kloboučkové a jehly s křidélky (ty lze ponechat zavedené 3–5 dnů). Výběr jehly se tedy odvíjí od druhu léku a délky jeho aplikace (Ulrych, 2002, s. 26). Membrána v komůrce je sestrojena na 1500 až 3000 nápichů (Chovanec et al., 2008, s. 184; Lozák et al., 2010, s. 25; Mráček et al., 2007, s. 164). Ulrych (2002,

19

s. 26) uvádí 2000 až 3000 možných vpichů (záleží na velikosti membrány a tloušťce jehel). Celá komůrka je všita do podkožní kapsy. Z toho pramení výhoda portkatétru oproti permanentnímu venóznímu katétru. Pokud venózní port není používán, je skryt pod kůží (Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 113), čímž je eliminováno riziko infekčních komplikací (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.; Vorlíček, 2006, s. 113) a v neposlední řadě neomezuje tak klienta v aktivitách, jako je např. plavání (Klener, 2002, s. 159). Používání a ošetřování portkatétru

vyžaduje

zaškolený

personál

a

je

rovněž

pětinásobně

dražší

než Hickmanův katétr (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 113). Podle Navrátila et al. (2003, s. 595, cit. z Adam et al.) se u léčby, která vyžaduje opakované podávání medikamentů po dobu delší než 6 měsíců, porty ekonomicky vyplatí. Hubáček et al. (2004, s. 664) uvádí, že portkatétry a Hickmanovy katétry jsou cenově srovnatelné. Hubáček dále uvádí cenu portu (v roce 2004) v přepočtu na jeden den zavedení. Při mediánu zavedení 403,5 dní vychází jeden den na 30 Kč. Pokud by se použila centrální žilní kanyla, 1 den zavedení, včetně ošetření, by činil 92 Kč, a to za vysokého rizika výskytu infekčních komplikací. Pokud je tedy léčba delší než 6 měsíců, má zavedení venózního portu neoddiskutovatelné opodstatnění pro nižší riziko výskytu závažných infekčních komplikací,

snížení

náročnosti

ošetřovatelské

péče,

nižší

finanční

náklady

a v neposlední řadě z důvodu zvýšení kvality klientova života (Hubáček et al., 2004, s. 664). Porovnání tunelizovaných katétrů a implantabilního podkožního portu se nachází v příloze č. 6.

20

2 Předložit poznatky o topografii míst pro zavedení a způsobu zavedení centrálního žilního katétru Při volbě vhodného přístupu do centrálního žilního řečiště je nutné brát na zřetel zkušenosti lékaře, který kanylaci provádí (Larsen et al., 1998, s. 291), anatomické poměry (Zadák, 2008, s. 239) přístupnost zvolené vény, předpokládanou dobu zavedení

katétru

a

v nespolední

řadě

možná

rizika

jednotlivých

přístupů

pro konkrétního klienta (Larsen et al., 1998, s. 291). Přístup do centrálního žilního řečiště lze zajistit kanylací horní duté žíly (dále HDŽ) a dolní duté žíly – viz příloha č. 7. Přednostně se katétr zavádí do HDŽ (Drábková, 2001, s. 4). Horní dutá žíla - vena subclavia, - vena jugularis interna, - vena jugularis externa, - periferně zaváděné centrální žilní katétry: vena mediana cubiti (střed loketní jamky) (Štěrba, et al., 2008, s. 160; Drábková, 2001, s. 4; Mikšová, et al., 2006, s. 178; Mikšová, et al., 2004, s. 53), vena basilica (vnitřní strana) (Mikšová, et al., 2006, s. 178; Mikšová, et al., 2004, s. 53; Drábková, 2001, s. 4; Maďar et al., 2006, s. 105) a vena cephalica (Maďar et al., 2006, s. 80). Dolní dutá žíla - vena femoralis (Štěrba, et al., 2008, s. 160; (Mikšová, et al., 2006, s. 178; Mikšová, et al., 2004, s. 53; Drábková, 2001, s. 4; Maďar et al., 2006, s. 105). Jednotlivé přístupy do centrálního žilního řečiště mají své výhody a nevýhody. jejich přehled je uveden v příloze č. 8.

2.1 Přístup cestou vena subclavia Punkce v. subclavia se provádí ze supraklavikulárního (vpich pod klíčkem) či infraklavikulárního přístupu (vpich nad klíčkem). Častěji se, pro technickou nevýhodnost supraklavikulárního přístupu, volí infraklavikulární přístup (Zadák, 2008,

21

s. 246; Drábková, 2001, s. 4). Nevýhodou zmiňovaného supraklavikulárního přístupu je horší fixace a ošetřování katétru, prominující klavikula rovněž brání v případném vytvoření podkožního tunelu (Zadák et al., 2007, s. 51). Klient je uložen do Trendelenburgovy polohy, hlava směřuje na opačnou stranu. Dle potřeby lze paži na straně kanylované vény zatáhnout lehce směrem dolů. Po dezinfekci a lokální anestézii se přistupuje ke kanylaci (Larsen et al., 1998, s. 295–296). Při infraklavikulárním přístupu se těsně při dolním okraji klavikuly ze vzdálenosti 1/3 klíčku od sternokostálního kloubu vede jehla těsně za klíční kost ve směru 30 st. ve frontální rovině tak, že se vpich směřuje mediálně a lehce kraniálně, aby se jehla dostala za sternokostální zkloubení (Zadák et al., 2007, s. 51). Během vpichu je střídavě aplikováno a aspirováno anestetikum a to z důvodu odstranění nasátých kousků tkáně, které by mohly bránit při dosažení lumen žíly aspiraci krve (Zadák, 2008, s. 246). V okamžiku průniku do žíly a po aspiraci tmavé venózní krve se zavádí katétr (Zadák et al., 2007, s. 51). Katétr je možné zavést dvěma způsoby, a to přímo přes lumen jehly nebo pomocí vodiče Seldingerovou metodou (Zadák et al., 2007, s. 51–53) - více viz Seldingerova technika zavedení CŽK. Vždy je nutné ověřit polohu katétru a to prostřednictvím rtg snímku, EKG křivky (Larsen et al., 1998, s. 296; Zadák, 2008, s. 245) či dopplerovskou sonografií (Zadák, 2008, s. 245). Štěrba (2008, s. 168) uvádí, že kanylace v. subclavia je technicky nejnáročnějším způsobem zajištění přístupu do centrálního žilního systému, avšak považuje ho za nejvhodnější

variantu

zajištění

dlouhodobého

žilního

přístupu.

Riziko

pneumotoraxu je zde, ze všech níže popsaných metod, nejvyšší (Štěrba, 2008, s. 168), podle Černého et al. (2008, s. 376) je toto riziko 6 %. Mezi další možné komplikace Černý et al. řadí krvácení, hematom, punkci a. subclavia (19 % případů), malpozice katétru (6,5 %), poškození nervů (plexus brachialis), vzduchovou embolii a hemothorax (2 %).

2.2 Přístup cestou vena jugularis interna V. jugularis interna je žílou poměrně dobře přístupnou, probíhá pouze 1–2 cm pod kůží. Tato punkční technika je spjata s vysokým stupněm úspěšnosti kanylace (přes 90 %) (Štěrba et al., 2008, s. 166). Mezi její výhody patří malá pravděpodobnost chybné polohy, rovný průběh a menší výskyt komplikací než u kanylace v. subclavia.

22

Přednostně je doporučeno punktovat pravou v. jugularis interna pro její krátký přímý průběh do horní duté žíly (Larsen et al., 1998, s. 293) (vstupuje přímo do pravého atria) (Zadák et al., 2007, s. 53). Dalším důvodem k upřednostnění pravé jugulární žíly je níže uložený vrchol pravé plíce, nehrozí zde ani punktování ductus thoracicus (nalézá se na levé straně) (Larsen et al., 1998, s. 293). Při katetrizaci v. jugularis interna popisuje Larsen et al. (1998, s. 293) tři přístupy, z centrální, přední a zadní strany (Larsen et al., 1998, s. 293) pomyslného trojúhelníku, který vytváří hrudní a klíčková hlava m. sternocleidomastoideus a hrudní kost (Štěrba et al., 2008, s. 167).

2.2.1

Centrální přístup

Klient je uložen v mírné Trendelenburgově poloze (asi 20 st.) (Štěrba et al., 2008, s. 169), hlavu má flektovanou dorsálním směrem a mírně stočenou na kontralaterální stranu, než je zamýšlená kanylace (Larsen et al., 1998, s. 293). Jelikož tato véna probíhá těsně u a. carotis (Štěrba et al., 2008, s. 167), palpuje se průběh této karotidy (Larsen et al., 1998, s. 293). Po dezinfekci a infiltraci anestetika do vrcholu zmíněného trojúhelníku (Larsen et al., 1998, s. 295) se za stálé aspirace zavede punkční jehla v kaudálním směru pod úhlem 30 st. k pokožce (Štěrba et al., 2008, s. 167). Levou rukou je možné fixovat a. carotis. Krev venózního charakteru lze u dospělého klienta aspirovat v hloubce 3,5–4,5 cm (Larsen et al., 1998, s. 295), u dětí v hloubce 1–2 cm (Štěrba et al., 2008, s. 167). Poté se odstraní jehla a zavede se katétr (Larsen et al., 1998, s. 295). Pokud by se zavedl velmi hluboko, hrozily by poruchy srdečního rytmu. U dětských klientů závisí hloubka zavedení CŽK na stáří dítěte (Štěrba et al., 2008, s. 167).

2.2.2

Přední přístup

Při zvoleném přístupu z přední strany se zavádí jehla v horním úhlu pomyslného trojúhelníku a poté směřuje ke kožnímu povrchu v úhlu 45 st. (kaudálně k prsní bradavce na téže straně). Vnitřní jugulární žíla by se měla nacházet v hloubce 5 cm (Zadák et al., 2007, s. 53). Při aspiraci krve se sleduje její barva. Pokud se nasaje jasně červená a pulzující krev, pak došlo k punktování a. carotis. V tom případě se jehla odstraní a místo se po dobu 5–10 minut mírně stlačuje. Dále se v. jugularis nezkouší

23

punktovat ani na kontralaterální straně (riziko fatálních následků při případné punkci i druhé artérie) (Zadák et al., 2007, s. 54).

2.2.3

Zadní přístup

Místo punkce se nachází mezi mediální a dolní třetinou laterálního okraje m. sternocleidomastoideus (Larsen et al., 1998, s. 295). Jehla s anestetikem se zavede šikmo pod kývač hlavy do jugulární jamky. Vnitřní žíla by měla být punktována v hloubce 5–6 cm od povrchu kůže (Zadák et al., 2007, s. 54). Mezi specifické komplikace kanylace této žíly patří punkce a. carotis, pneumothorax, hemothorax, poranění plexus brachialis, poranění ductus thoracicus (při punkci levé v. jugularis interna) a vzduchová embolie (Larsen et al., 1998, s. 295). Ulrych (2000, s. 31) uvádí, že z důvodu snížení počtu komplikací při kanylaci v. jugularis interna vyšetřovali v létech 1996–1999 pomocí ultrazvuku průběh této žíly a podle jejího zakreslení se orientovali při vlastní punkci. Výsledky ukázaly vyšší bezpečnost a úspěšnost kanylace žíly po jejím předchozím USG vyšetření. Maďar et al. (2006, s. 82) uvádí, že CŽK zavedené do v. jugularis interna jsou spjaty s vyšším rizikem katétrové infekce než katétry umístěné ve v. subclavia (pro obtížnou fixaci

katétru a blízkost orofaryngeálních sekretů). Na druhou stranu

se Zadák et al. (2007, s. 54) a Maďar et al. (2006, s. 82) shodují v tom, že kanylace v. jugularis je bezpečnějším způsobem zajištění centrálního žilního přístupu, než kanylace v. subclavia (nižší riziko mechanických komplikací).

2.3 Přístup cestou vena jugularis externa Ke kanylaci v. jugularis externa se přistupuje v případě, kdy nelze zajistit přístup do centrálního žilního systému výše uvedenými cestami (Larsen et al., 1998, s. 295). Tato véna probíhá šikmo přes m. sternocleidomastoideus v ostrém úhlu (Zadák et al, 2007, s. 55). Při kanylaci leží klient rovněž v Trendelenburgově poloze s hlavou směřující na protilehlou stranu. Je zde doporučováno stlačení v. jugularis externa v oblasti těsně nad klavikulou pro její lepší naplnění a zvýraznění. Optimální místo punkce se nachází v poloviční vzdálenosti úhlu mandibuly a klavikuly (Zadák et al, 2007, s. 55).

24

Podle Zadáka et al. (2007, s. 55) lze tento venózní přístup do centrálního řečiště přechodně zvolit u klientů s poruchou srážlivosti, poněvadž je zde hemorhagie málo pravděpodobná. Výhodu tohoto venózního přístupu spatřuje ve vyloučení rizika vzniku pneumothoraxu. Oproti tomu je kanylace zevní krční žíly spojena s rizikem trombózy žíly (malý krevní průtok) a obtížnější kanylací (málo kapacitní žíla).

2.4 Přístup cestou vena femoralis Zadák et al. (2007, s. 55) uvádí, že kanylace femorální žíly patří k nejsnadnějším přístupům do velkých žil. Nehrozí zde pneumothorax nebo masivní krvácení. Ovšem významnou nevýhodou tohoto přístupu je riziko žilní trombózy, které podle Zadáka et al. (2007, s. 55) činí až 10 %. Dále může dojít k punkci či poranění a. femoralis a tím ke vzniku hematomu. Klient zaujímá polohu na zádech a kanylovaná končetina je v kyčli zevně vytočena. Po dezinfekci a následné lokální anestézii je palpována a. femoralis, která slouží pro orientaci (nachází se pod tříselním vazem) (Larsen et al., 1998, s. 297). Místo punkce se tedy nachází mediálně od a. femoralis, pod tříselným vazem. Jehla se zavádí pod úhlem 45 st. směrem k pupku (Štěrba et al., 2008, s. 170). Krev venózního charakteru je možné nasát v hloubce 2–4 cm (v závislosti na tělesné konstituci dítěte či dospělého) (Zadák et al., 2007, s. 55; Štěrba et al., 2008, s. 170). Kanylace v. femoralis se užívá výjimečně (Zadák et al., 2007, s. 55) a to hlavně pro riziko embolizaze do plic (Larsen et al., 1998, s. 297). Zadák et al. (2007, s. 55) spatřuje využití femorálního přístupu u komatózních klientů a v případech, kdy nelze zajistit přístup jinou cestou. Štěrba et al. (2008, s. 169) uvádí, že kanylace v. femoralis se nejčastěji využívá u novorozenců, kojenců, batolat a v resuscitační péči.

2.5 Periferně zaváděné centrální žilní katétry Podle Ročka (2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.) mohou být centrální katétry zaváděné periferní žílou v dnešní době používány nejen u dětských klientů, ale i u dospělé populace vyžadující opakované používání katétrů (např. v ambulantní léčbě) a u osob po opakovaných výměnách centrálně zavedených katétrů. Podle

25

Maďara et al. (2006, s. 80) se využívají u klientů na JIP při potřebě dlouhodobého žilního přístupu a k podávání parenterální výživy. Doba zavedení je 2–8 týdnů (Roček, 2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.). Přednostně se za tímto účelem používá paže. Důvodem je menší riziko migrace nebo zalomení katétru a kosmetické hledisko. Dále je možno kanylovat předloktí, popř. v. saphena magna. Vždy se volí nedominantní horní končetina. Kanylace se může provádět naslepo nebo pod skiaskopickou či ultrazvukovou kontrolou. Na závěr se katétr fixuje stehem ke kůži (Roček, 2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.).

2.6 Seldingerova technika zavedení centrálního žilního katétru Preparační přístupy jsou v dnešní době užívány již jen vzácně (Drábková, 2001, s. 5). V současnosti se upřednostňuje kanylace centrálních žil punkční (Seldingerovou) technikou (Štěrba et al., 2008, s. 161), nejčastěji do v. subclavia či v. jugularis (Vokurka et al., 2005, s. 115). Při Seldingerově technice se po punkci vény do punkční jehly zavádí ohebný kovový drát (zavaděč, vodič) (Štěrba et al., 2008, s. 161; Vokurka et al., 2005, s. 115; Zadák et al., 2007, s. 48). Po vytažení jehly (po zavaděči) se punkční kanál dilatuje speciálními dilatátory (Šterba et al., 2008, s. 161) a poté je po vodiči zaveden centrální žilní katétr (Zadák, 2008, s. 247; Štěrba et al., 2008, s. 161; Zadák et al., 2007, s. 48; Vokurka et al., 2005, s. 115). Následuje odstranění zavaděče, fixace katétru ke kůži 2–4 stehy a přiložení gázového nebo transparentního krytí (Štěrba et al., 2008, s. 161). Katétr by neměl být zaveden přímo do pravé síně srdeční, ale na rozhraní horní duté žíly a pravé síně, protože by mohl síň mechanicky dráždit a vyvolávat arytmie (Klimkovič, 2009, s. 37). Pozice hrotu kanyly je nutno ověřit rtg snímkem (Vokurka et al., 2005, s. 115; Štěrba et al., 2008, s. 161; Klimkovič, 2009, s. 37). Vokurka et al. (2005, s. 115) uvádí, že pro vyloučení příp. pneumothoraxu je vhodné provést rtg vyšetření a to s odstupem 2–24 hodin po kanylaci. Janicadis et al. (2004, s. 465) se domnívá, že případné barevné označení konce zaváděcího drátu by, po vytažení z kanylované žíly, přispělo k ověření jeho celistvosti.

26

V případě potřeby zajištění dlouhodobého žilního přístupu (tunelizovaný katétr, port) se výkon odehrává na aseptickém operačním sále (Štěrba, 2008, s. 161–162) pro minimalizování rizika infekčních komplikací (Chovanec et al., 2008, s. 185).

2.7 Zavedení tunelizovaného centrálního žilního katétru Zavádění tunelizovaného CŽK je výkon, který je možno rozdělit do 4 fází. První fází je punkce centrální žíly a zavedení vodiče do HDŽ. Následuje vytvoření podkožního tunelu, na který navazuje kanylace centrální žíly. Výkon je završen fixací systému ke kůži. Poloha tunelizovaného katétru se ověřuje pomocí skiaskopie (Horák et al., 2001, s. 637). Podle Horáka et al. se nejčastěji zajišťuje pravá či levá v. subclavia.

2.8 Implantace intravenózního portu Vlastní výkon lze rovněž rozčlenit do několika fází. Nejprve se provádí kanylace centrální žíly, následuje vytvoření podkožní kapsy pro implantaci komůrky v podkoží. Podkožní kapsa je nejčastěji umístěna na přední straně hrudníku v podklíčkové oblasti (Neumannová et al., 2004; s. 29; Fricová et al., 2006, s. 177; Mráček et al., 2007, s. 164; Kaplan et al., 2007, s. 270). Tunelizace katétru a jeho trvalé spojení s portem je dalším krokem v implantaci portu. Následuje kontrola polohy portu aspirací krve a jeho průchodnosti aplikací fyziologického roztoku. Poté se přistupuje k zanoření systému do podkožní kapsy, fixaci portu (profylaxe rotace v podkožní kapse) a sutuře rány. Opět se provádí kontrola polohy a průchodnosti portu (Fricová et al., 2006, s. 177–178; Chovanec et al., 2008, s. 185; Neumannová et al., 2004, s. 29; Mráček et al., 2007, s. 164). Poslední fází je aplikace heparinové zátky (Fricová et al., 2006, s. 178; Mráček et al., 2007, s. 164) a skiaskopické ověření polohy katétru (Chovanec et al., 2008, s. 186). Pro specifičnost a obsáhlost problematiky implantabilních venózních portů se dále bakalářská práce zaměřuje na centrální žilní katétry.

27

2.9 Příprava klienta, pomůcek a asistence lékaři při zavádění centrálního žilního katétru, péče o klienta po výkonu 2.9.1

Příprava klienta

Před samotnou přípravou klienta na kanylaci centrální žíly je důležitý odběr anamnézy, která se zaměřuje na užívanou medikaci (např. Warfarin), kardiovaskulární a plicní onemocnění a na případnou alergii (dezinfekce, anestetikum). Nezbytným vyšetřením je odběr krve na krevní srážlivost a fyzikální vyšetření zaměřující se na auskultaci. Premedikaci lékař ordinuje podle stavu klienta (Hudáčková, eamos.cz).

2.9.1.1 Psychická příprava Nezbytnou a zásadní součástí přípravy k výkonu je informovanost klienta (u dětských klientů rovněž jejich rodičů) a získání podepsaného informovaného souhlasu se zavedením katétru do centrální žíly (Drábková, 2001, s. 12). Edukaci provádí sestra společně s lékařem (Povová, 2010, rescue112.cz). Lékař klienta edukuje o důvodu kanylace, způsobu zavedení a o komplikacích, které mohou nastat. Sestra informuje o průběhu výkonu a spolupráci klienta během kanylace (Skálová et al., 1997, s. 113). Sestra vysvětlí klientovy polohu, ve které se bude výkon provádět. Upozorní také na to, že bude zarouškován (bude mít zahalenou hlavu), avšak dýchat bude moci bez obtíží (Drábková, 2001, s. 13).

2.9.1.2 Fyzická příprava Je-li to nutné, sestra odstraní ochlupení v oblasti punkce (Maďar et al., 2006, s. 106). Podle Drábkové (2001, s. 13) se místo vpichu neholí, ale jen ostříhá a očistí 70% benzinolihem. Při zavádění katétru do v. subclavia a v. jugularis je klient uložen v Trendelenburgově poloze (z důvodu větší žilní náplně a profylaxe vzduchové embolie) (Horák et al., 2001, s. 637) s hlavou mírně otočenou na kontralaterální stranu (Larsen et al., 1998, s. 295–296). Při punkci v. femoralis leží dětský nebo dospělý klient na zádech a končetina, na které je zamýšlena kanylace (Larsen et al., 1998, s. 297), je lehce podložena (Drábková, 2001, s. 13) a v kyčli zevně vytočena (Larsen et al., 1998, s. 297; Tučková et al., 1997, s. 26).

28

2.9.2

Příprava pomůcek

Lékař určí místo, postup kanylace a naordinuje premedikaci a úvodní infúzi (Drábková, 2001, s. 12). Příprava pomůcek ke kanylaci je v kompetenci sestry. Pomůcky k zajištění centrálního žilního přístupu dělíme na sterilní a nesterilní – viz příloha č. 9. Sestra připravující pomůcky ke kanylaci je vybavena ústenkou a dodržuje zásady asepse. Na vydezinfikovaném instrumentačním stolku překrytém sterilní rouškou je připraven lékařem zvolený set pro zavedení CŽK – viz příloha č. 10, sterilní plášť, sterilní rukavice odpovídající velikosti, originální sterilní souprava pro katetrizaci nebo souprava obsahující perforovanou sterilní roušku, tampony, longety, nůžky, pinzetu a peán. Dále jsou za potřebí injekční stříkačky a jehly, jehelec, jehly a nitě (Maďar et al., 2006, s. 105). Hudáčková (eamos.cz) doplňuje sterilní pomůcky o jednu kádinku (medicínské misky) na fyziologický roztok, příp. ještě o druhou na anestetikum (záleží na zvyklosti oddělení) (Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče, 1997, s. 114). V dnešní době jsou již na trhu k dispozici sterilní jednorázové balíčky (MediSet) určené pro centrální žilní katetrizaci, které jsou podle Klimkoviče nejen bezpečné, ale i ekonomicky levnější (2009, s. 37) – viz příloha č. 11. Na dolní části instrumentačního stolku (eventuálně na podnosu) se nacházejí následující pomůcky. Je zde připraven dezinfekční prostředek na kůži (např. Betadine) a na ruce, lokální anestetikum (např. Mesocain 1%), emitní miska, sterilní fyziologický roztok k proplachu katétru, transparentní krytí na CŽK, sterilní gázové krytí (longeta), nůžky, náplast, samolepící štítek, operační čepice, ústenka, nesterilní rukavice a naordinovaný infúzní roztok připravený k aplikaci (Maďar et al., 2006, s. 105; Mikšová et al., 2006, s. 179; Mikšová et al., 2004, s. 54; Hudáčková, eamos.cz), příp. heparinová zátka (Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče, 1997, s. 114). Podle Standardních pracovních postupů ošetřovatelské péče (1997, s. 114) jsou dále přidávány náhradní stříkačky, jehly a sáček s pískem pro případnou kompresi při neúspěšné kanylaci. Mikšová et al. (2006, s. 179; 2004, s. 54) ještě ve výčtu pomůcek uvádí kontejner na ostré předměty. Kompletně připravený instrumentační stolek je přikryt sterilní rouškou.

29

2.9.3

Asistence sestry při zavádění

CŽK zavádí lékař za asistence sestry (Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče, 1997, s. 115). Sestra pomůže klientovi zaujmout požadovanou polohu (Maďar et al., 2006, s. 106) a obnažit místo vpichu. Před zarouškováním zkontroluje případné připevnění elektrod a EKG křivku (Drábková, 2001, s. 13), pokud je tato monitorace indikována. Po nasazení čepice, ústenky (Hudáčková, eamos.cz) hygienické dezinfekci rukou a navlečení nesterilních rukavic (Maďar et al., 2006, s. 106) asistuje lékaři a to při infiltrační anestézii, zavedení CŽK a jeho fixaci pomocí stehu ke kůži. Poté sestra napojí přichystanou infúzní soupravu na katétr (Mikšová et al., 2006, s. 180; Maďar et al., 2006, s. 106; Drábková 2001, s. 13) nebo do katétru aplikuje požadované množství heparinové zátky (Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče, 1997, s. 115). Během celého výkonu je nutné s klientem komunikovat, monitorovat jeho reakce v průběhu punkce, zasouvání katétru a sledovat jeho celkový stav. Tzn. oběhové změny, dechovou frekvenci, dušnost (Maďar et al., 2006, s. 106; Mikšová, 2006, s. 180) a známky nedostatečné analgezie (Tučková et al., 1997, s. 27). Pokud je indikováno monitorování EKG během kanylace, je důležité sledovat EKG křivku, především tvar vlny P a hlásit případné dysrytmie (Drábková, 2001, s. 13; Janicadis et al., 2004, s. 464). Poloha špičky katétru v pravé síni se pozná podle zvýšené P vlny (Larsen et al., 1998, s. 291). Maďar et al. (2006, s. 106) doporučuje překrýt místo vpichu sterilním krytím (ne transparentním).

2.9.4

Péče o klienta po výkonu

Následnou péči o CŽK přebírá kvalifikovaná sestra (Povová, 2010, rescue112.cz). Po zavedení CŽK sestra na sterilní krytí nalepí štítek s datem přiloženého krytí (Maďar et al., 2001, s. 106) a informuje klienta o následné péči o katétr (Mikšová et al., 2006, s. Maďar et al., 2001, s. 106) a důležitosti hlášení jakýchkoliv změn v místě kanylace. Po úklidu pomůcek sestra zapíše do dokumentace hodinu zavedení, místo kanylace, druh použitého krytí a vše stvrdí svým podpisem (Maďar et al., 2001, s. 106).

30

Na základě ordinace lékaře monitoruje fyziologické funkce a zajistí kontrolní rtg snímek srdce a plic (Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče, 1997, s. 116; Maďar et al., 2001, s. 106). Po uplynutí jedné hodiny od výkonu se gázové krytí v případě, že neprosakuje, vyměňuje za transparentní. Převaz CŽK a druh nového krytí je třeba zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace (Maďar et al., 2006, s. 106). Samozřejmostí je uvedení data a hodiny převazu na nové krytí (Mikšová et al., 2006, s. 180; Mikšová et al., 2004, s. 54).

31

3 Předložit poznatky o péči o centrální žilní katétr v České republice Péče o zavedený centrální žilní katétr je plně v kompetenci sestry (Kapounová, 2007, s. 76) a řídí se specifickými zásadami (Drábková, 2001, s. 15). Drábková (2001, s. 15) a Zadák (2008, s. 251) uvádí, že kvalita péče o CŽK má přímý vliv na délku funkčnosti katétru a výskyt infekčních komplikací.

3.1 Převaz místa vpichu Z důvodu rizika infekčních komplikací a poškození kůže vyžaduje okolí katétru speciální péči (Bystřická et al., 2006, s. 64). Jakákoliv manipulace s centrálním žilním katétrem musí probíhat za dodržování zásad asepse (Tučková et al., 1997, s. 26; Mikšová et al., 2006, s. 180; Mikšová et al., 2004, s. 55). Podle Drábkové (2001, s. 17) a Kapounové (2007, s. 76) se místo vpichu prvně převazuje po 24 hodinách od jeho zavedení. Maďar et al. (2006, s. 106) popisuje výměnu neprosakujícího gázového krytí za transparentní za 1 hodinu po výkonu. Pokud je použito sterilní gázové krytí, pak se místo převazuje jednou za 24 hodin (Drábková, 2001, s. 15; Mikšová et al., 2006, s. 180; Mikšová et al., 2004, s. 55). Podle Šrámové et al. (2001, s. 134) se gázový obvaz mění po 2–3 dnech. Stále s větší oblibou je používáno transparentní semipermeabilní krytí, poněvadž lze přes průhlednou fólii inspekčně kontrolovat místo zavedení a umožňuje sprchování či koupání bez nasáknutí vodou (Maďar et al., 2006, s. 106). Výměna semipermeabilního krytí se dle Drábkové (2001, s. 15) provádí za 48–72 hodin, Mikšová et al. (2006, s. 180; 2004, s. 55) a Bystřická et al. (2006, s. 64) uvádí výměnu po 3–5 dnech, respektive dvakrát za týden. Podle Šrámové et al. (2001, s. 134) se transparentní obvaz mění za 3–7 dní. Vyhlídalová (2002, s. 32) a Talířová et al. (2006, s. 26) udává, že se délka odvíjí od typu obvazu a doporučení výrobce. Jinak se krytí vyměňuje vždy při jeho kontaminaci, narušení integrity, uvolnění a zvlhnutí (Maďar et al., 2006, s. 88; Drábková, 2001, s. 15; Mikšová et al., 2006, s. 180; Mikšová et al., 2004, s. 55; Zadák, 2008, s. 252). Bystřická et al. (2006, s. 64) ve své studii zkoumala, zda prodloužení intervalu mezi převazy, za použití okluzního transparentního krytí, nepovede k nárůstu

32

infekčních komplikací. Výsledkem studie bylo, že mezi převazy prováděnými jedenkrát týdně a převazy uskutečňovanými dvakrát za týden nebyl zjištěn významný rozdíl v poškození kůže, ani ve výskytu pozitivit z hemokultur nebo ze stěrů z okolí vpichu CŽK (Bystřická et al., 2006, s. 66). Dále uvádí, že prodloužení intervalu převazu místa vpichu za použití okluzivního transparentního semipermeabilního polyuretanového krytí (Bioclusive) na jedenkrát za týden lze doporučit bez toho, že by docházelo ke zvýšení rizika pro klienta. Za nevhodné považuje Kapounová (2007, s. 76) a Drábková (2001, s. 15) samolepící fólie nepropouštějící tekutinu (zejména u klientů s podrážděnou kůží či zvýšeně se potících).

3.1.1

Příprava pomůcek

K ošetření ústí CŽK jsou potřeba sterilní rukavice, ústenka, sterilní tampóny, čtverce a vatové tyčinky, dále dezinfekce, 3% peroxid vodíku, benzín, Inadine, transparentní krytí a emitní miska (Štěrba et al., 2008, s. 175; Sokolovská et al., 2003, s. 28).

3.1.2

Vlastní provedení

Pokud se jedná o dětského klienta, je vhodné, aby výkon prováděly dvě sestry (Štěrba et al., 2008, s. 175; Sokolovská et al., 2003, s. 28). Po řádném umytí a dezinfekci rukou sestra odstraní nesterilními rukavicemi krytí (od volného konce k pevnému) a nasadí si rukavice sterilní. Místo ústí CŽK se důkladně prohlédne. Vyskytuje-li se v místě inzerce krusta, sestra se ji pokusí nenásilně odstranit pomocí peroxidu vodíku a vatové tyčinky. Místo zavedení CŽK se spirálovitě, směrem od ústí, dezinfikuje (min. plocha o průměru 8 cm) a to celkem třikrát, vždy za použití nového tampónu. Poté se očistí samotný katétr od ústí směrem ke konektoru (Štěrba et al., 2008, s. 175; Sokolovská et al., 2003, s. 28–29). K dezinfekci kůže mají být použity přípravky na bázi roztoku chlorhexidinu či jodpolyvidonu (např. Betadine) (Šrámová et al., 2001, s. 135). Dezinfekci je nutné nechat zaschnout (Sýkorová, 2004, s. 19). Zbytky náplastí se odstraní benzínem či odstraňovačem náplastí. Podle potřeby lze na ústí přiložit Inadine. Na závěr se přiloží transparentní (nebo gázové) krytí, které se popíše datem převazu. U dětských klientů se katétr na závěr ukládá do „kapsičky“ (prevence povytažení) (Štěrba et al.,

33

2008, s. 175; Sokolovská et al., 2003, s. 28–29). Samozřejmostí je úklid pomůcek a záznam do dokumentace. Klienti, kteří jsou propuštění s tunelizovaným katétrem do domácího léčení, jsou vybaveni Průkazem nositele CŽK, kde se rovněž zapisuje ošetřování katétru (Sýkorová, 2004, s. 19).

3.2 Aplikace léků do centrálního žilního katétru Štěrba et al. (2008, s. 174) uvádí, že po přípravě všech potřebných pomůcek (ústenka, sterilní rukavice, sterilní čtverec, dezinfekce, zátky, atd.) a dezinfekci rukou se přistupuje k dezinfekci katétru. Pokud se jedná o bolusové podání i.v. medikace, je třeba lék aplikovat vleže (Vokurka et al., 2005, s. 117). Před aplikací léku nebo připojení infúzní soupravy je nezbytné stříkačkou o objemu 10 ml odsát původní heparinovou zátku (asi 2–5 ml) (Štěrba et al., 2008, s. 174) a katétr příp. propláchnout fyziologickým roztokem (dále FR) (Kapounová, 2007, s. 77). Po aplikaci léku nebo infúze se katétr taktéž proplachuje zhruba 10 ml FR (podle délky a průsvitu katétru). Poté je možno napojit další infúzní roztok nebo pokud není plánována další intravenózní medikace po delší čas (Štěrba et al., 2008, s. 174) (déle než 5 hodin) (Zadák, 2008, s. 252), aplikuje se heparinová zátka (tj. 1,8 ml FR 1/1 a 0,2 ml Heparinu) (Mikšová et al., 2006, s. 191) a katétr se uzavře novým sterilním uzávěrem (Štěrba et al., 2008, s. 174). Je nutno mít na paměti, že k proplachu CŽK se nesmějí používat stříkačky o malém objemu (tzn. 2 a 5 ml), hrozila by ruptura CŽK (Vokurka et al., 2005, s. 117).

3.3 Odběr krve z centrálního žilního katétru Je třeba vědět, že CŽK se nepoužívá k odběrům krve v případech, kdy je katétr využíván k podávání parenterální výživy. Je to z důvodu nutnosti odebrat mnohem větší množství krve, než je třeba k samotnému vyšetření, pro riziko zkreslení laboratorních testů a v neposlední řadě je důvodem riziko vytvoření proteinového a fibrinového povlaku (vysrážením bílkovin a následnou adhezí baktérií) uvnitř katétru. V posledním uvedeném případě může dojít až k rozvoji závažného septického stavu (Zadák, 2008, s. 252–253).

34

Pokud se CŽK k oděrům krve používá, postupuje se jako v předchozím bodě, včetně polohy vleže, s tím rozdílem, že se po dezinfekci spojovací hadičky odsaje 5–10 ml krve ke znehodnocení a následuje odběr krve k laboratorním účelům (Vokurka et al., 2005, s. 117–119). Po odběru krve se katétr propláchne 10–20 ml FR. Další postup je totožný s postupem po aplikaci léku, tedy napojení infúzního roztoku nebo aplikace heparinové zátky (Štěrba et al., 2008, s. 174).

3.4 Výměna infúzních souprav Infúzní souprava znamená soubor všech infúzních setů, prodlužovacích hadiček, trojcestných kohoutů, dětských setů a jiných spojek, které se používají k aplikaci infúzní léčby (Kapounová, 2007, s. 77). Drábková (2001, s. 15) uvádí, že podle mezinárodních doporučení a směrnic pro kontrolu intravenózních infekcí se i.v. soupravy vyměňují každých 72 hodin. U imunokomprimovaných, septických či popálených klientů se tyto soupravy obměňují po 24 hodinách. U vybraných druhů přípravků je nutné použít pro každou aplikaci vždy nový systém připojení. Jedná se např. o krevní produkty a lipidové emulze (Maďar et al., 2006, s. 88; Drábková, 2001, s. 15). Vyskytuje-li se v infúzní soupravě reziduum krve nebo došlo ke zpětnému vniknutí krve do lumen katétru či soupravy, je na místě okamžitá výměna těchto systémů (Drábková, 2001, s. 16). V případě aplikace parenterální výživy s obsahem lipidů je možné vak se soupravou ponechat nejdéle 24 hodin (Maďar et al., 2006, s. 89; Drábková, 2001, s. 15; Vyhlídalová, 2002, s. 32). Při aplikaci lipidové emulze samostatně je hraniční doba aplikace 12 hodin (Maďar et al., 2006, s. 89; Drábková, 2001, s. 15). Vhodné je používání bakteriálních filtrů. Ty se umísťují co nejblíže ke katétru a zabraňují jeho kontaminaci (Zadák, 2008, s. 252; Drábková., 2001, s. 15; Kapounová, 2007, s. 77). Filtry musí být měněny podle doporučení výrobce (Zadák, 2008, s. 252). Kapounová (2007, s. 77) a Talířová et al. (2006, s. 26) uvádí výměnu těchto filtrů po 96 hodinách. Drábková (2001, s. 15) uvádí, že spojovací hadičky ani katétr nesmějí být vystaveny tahu, poškození a nesmí dojít k jejich rozpojení. Podle Zadáka (2008,

35

s. 252) musí být uspořádání infúzní soupravy co nejjednodušší, poněvadž každá spojka navíc zvyšuje riziko kontaminace. Základním pravidlem prevence katétrové infekce tedy je eliminovat rozpojování infúzní soupravy (Zadák, 2008, s. 252; Talířová et al., 2006, s. 26), se spojkami zacházet asepticky a před i po rozpojení je ošetřit vhodným dezinfekčním roztokem (Zadák, 2008, s. 252). Důležitým nástrojem profylaxe katétrové infekce je využití bezjehlových vstupů (např. BD PosiflowTM nebo Clave konektor). Jedná se o uzavřený systém (Vyhlídalová, 2002, s. 32), který brání zpětnému toku krve a vytékání infúzního roztoku. Medikaci jimi lze podat přímo bez jehly nasazením Luer-LokTM konusu stříkačky. Před aplikací medikace je nutné provést řádnou dezinfekci a vyčkat až dezinfekce začne působit (zhruba 30 sekund) (Drábková, 2001, s. 20). Je nutno mít na paměti, že životnost katétru a jeho bezproblémová funkčnost závisí na dokonalém dodržování protokolu péče o CŽK a na precizní aseptické práci každé sestry, která o klienta s CŽK pečuje (Zadák, 2008, s. 253).

3.5 Extrakce centrálního žilního katétru Katétr se odstraňuje v případě, není-li přístup do centrálního žilního systému již potřebný a při podezření na katétrovou infekci, sepsi či jiné komplikace (např. pneumothorax, zalomení, ucpání katétru) (Drábková, 2001, s. 17; Tučková et al., s. 28). Maďar et al. (2006, s. 84) prezentuje výsledky studií, které uvádí, že rutinní výměna CŽK, bez klinické indikace, nevede ke snížení četnosti výskytu katétrové kolonizace a infekcí krevního řečiště, tudíž nemůže být doporučena. Černý et al. (2002, s. 83) a Štěrba et al. (2008, s. 164) uvádí, že výměna katétru přes vodící drát zvyšuje riziko infekčních komplikací a proto by neměla být rutinně používána. V případě podezření na infekci v místě inzerce katétru, se provádí kultivace (stěry) z místa vpichu (Černý et al., 2002, s. 34; Drábková, 2001, s. 17). Odběr krve na hemokulturu je dalším možným vyšetřením v diagnostice katétrové infekce (Drábková, 2001, s. 17). Podle Černého et al. (2002, s. 34) je přítomnost hnisavé sekrece důvodem k extrakci katétru bez ohledu na kultivační výsledek. Dále uvádí, že nový CŽK by měl být zaveden na jiném, vzdálenějším místě.

36

Extrakci katétru předchází patřičná edukace klienta (o poloze, průběhu). Při odstranění CŽK leží klient ve vodorovné poloze (profylaxe vzduchové embolie) (Češka, 2010, medicabaze.cz) nebo v Trendelenburgově poloze, kdy je pánev klienta uložena výše než hlava (Šrámová et al., 2001, s. 134). Všechny cesty katétru jsou uzavřeny, infúze a léky odpojeny. Extrakce katétru probíhá za aseptických podmínek. Okolí katétru a stehů se dezinfikuje (Češka, 2010, medicabaze.cz). Po odpovídající době expozice dezinfekce (kůže musí být suchá) (Šrámová et al., 2001, s. 135) se sterilními nástroji odstraní stehy, následuje vytažení katétru a komprese místa vpichu sterilním čtvercem po dobu několika minut. Sestra po celou dobu komunikuje s klientem. Jestliže místo nekrvácí, sterilně se ošetří a přelepí (Češka, 2010, medicabaze.cz). Šrámová et al. (2001, s. 135) doporučuje setrvat po dobu 10 minut ve vzpřímené poloze (minimalizování krevních ztrát). O extrakci CŽK je napsán záznam do dokumentace. Pokud se katétr extrahoval z důvodu infekce, odesílá se jeho sterilně odstřižená špička (asi 5 cm) na kultivační vyšetření (Drábková, 2001, s. 17; Šrámová et al., 2001, s. 135). V příloze č. 12 je podle Vokurky et al. (2005, s. 119–120) popsána manipulace a péče o centrální žilní vstupy. V následující příloze č. 13 jsou popsány algoritmy ošetřování centrálních žilních katétrů u dětských onkologicky nemocných klientů.

3.6 Ošetřovatelská diagnostika V rámci NANDA-International ošetřovatelské diagnostiky je od roku 2009 zařazena nová riziková ošetřovatelská diagnóza, tedy diagnóza zaměřená na ochranu zdraví před „Rizikem vaskulárního traumatu“ – kód 00213. Definice ošetřovatelské diagnózy rizika vaskulárního traumatu zní takto: jedná se o „riziko poškození žíly a okolních tkání, týkající se přítomnosti kanyly anebo infúzních roztoků“ (Herdman, 2009, překlad Kudlová, 2010, s. 314). Dalšími

ošetřovatelskými

diagnózami,

které

se

mohou

v souvislosti

se zavedením CŽK vyskytnout, jsou „Nedostatečné znalosti“ – kód 00126 a „Riziko infekce“ – kód 00004. Ty zůstávají beze změny (Herdman, 2009, překlad Kudlová, 2010, s. 167, 295).

37

Riziko infekčních komplikací se jak u periferních žilních katétrů, tak u CŽK hodnotí podle Maddonovy klasifikace (Intravenózní aplikace léků, centrální žilní katétr). Tabulka č. 2 – Klasifikace dle Maddona Stupeň: 0 I II III IV

Reakce: Není bolest ani reakce v okolí Pouze bolest ani reakce v okolí Bolest a zarudnutí Bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu žíly Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly (Intravenózní aplikace léků, centrální žilní katétr)

Ošetřovatelská péče o klienta by nemohla být kompletní bez jeho řádné, fundované a komplexní edukace. Klient by měl být součástí léčebné a ošetřovatelské péče, nejen jejím pasivním konzumentem. Důležitým prvkem je tedy vzájemná spolupráce a informovanost. Klient má být poučen o zásadách péče o CŽK a manipulace s ním. Neméně podstatné jsou informace týkající se výskytu možných komplikací, jejich projevů a možností, jak jim předcházet. Klient si je vědom toho, že se v případě jakýchkoli pochybností o funkčnosti systému či nejasnostech má obrátit na ošetřovatelský personál (Vokurka et al., 2005, s. 118).

3.7 Dokumentace v souvislosti s centrálním žilním katétrem Lékařská a ošetřovatelská dokumentace je velmi důležitou součástí péče o centrální žilní katétr (Povová, 2010, rescue112.cz) a bývá podkladem pro odborné, ale i medicínsko-právní posouzení (Drábková, 2001, s. 24).

3.7.1

Lékařská dokumentace

Lékařská dokumentace musí obsahovat indikaci vedoucí k zavedení katétru, informovaný souhlas klienta se zavedením katétru, hodinu a datum zavedení, typ katétru, umístění vstupu, provedení výkonu, výsledky vyšetření ověřující správnou polohu katétru (rtg snímek), záznam o případném výskytu komplikací a způsobu řešení, výměny či extrakce CŽK a výskyt celkových komplikací (Drábková, 2001, s. 24).

38

3.7.2

Ošetřovatelská dokumentace

Ošetřovatelská dokumentace obsahuje datum a hodinu zavedení CŽK, typ katétru, rozpis i.v. medikace, informace lékaře o výsledku rtg snímku, záznamy o převazech a vzhledu místa vstupu. Dále se zaznamenávají výměny infúzních souprav, bakteriálních filtrů, výsledky kultivací, podezření na komplikace v souvislosti s CŽK a datum extrakce katétru (Drábková, 2001, s. 24).

39

4 Předložit poznatky o komplikacích centrálních žilních katétrů Komplikace spojené s přítomností centrálního žilního katétru lze rozčlenit na komplikace akutní a pozdní (Vorlíček et al., 2006, s. 113; Štěrba et al., 2008, s. 162; Drábková, 2001, s. 25). Tabulka č. 3 – Komplikace CŽK podle Nováka et al. Komplikace časné 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Komplikace pozdní

Nesprávná poloha katétru Chybné zavedení katétru do artérie Hemothorax Pneumothorax Poškození nervu/nervů Embolizace katétru nebo jeho částí Srdeční dysrytmie Vzduchová embolie Poranění, perforace žilní stěny/srdce

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Trombóza Tromboflebitida Tromboembolie Hydrothorax Vzduchová embolie Infekce místní (místo zavedení) Katétrová sepse

Novák et al. (2009, s. 65)

4.1 Akutní komplikace Časné komplikace jsou ty, které vznikají v souvislosti se zaváděním centrálního žilního katétru (Vorlíček et al., 2006, s. 113). Nejčastěji se jedná o mechanickou etiologii (Drábková, 2001, s. 25). Drábková (2001, s. 25) uvádí, že se nevyskytují často a souvisí se zvoleným přístupem do centrálního žilního systému, konfigurací klienta, příp. umělou plicní ventilací a dovednostmi lékaře. Taktéž sestra může přispět ke snížení těchto rizik tím, že klienta řádně připraví k výkonu, udržuje ho po celou dobu výkonu v poklidu, upraví či zajistí vhodnou polohu klienta k výkonu a precizně asistuje lékaři při kanylaci centrálního žilního systému (Drábková, 2001, s. 25).

4.1.1

Nesprávná poloha katétru

Nejčastější variantou nevhodného umístění CŽK je jeho proniknutí hluboko do pravé síně srdeční nebo až do pravé srdeční komory (Vorlíček et al., 2006, s. 114), čímž dochází ke vzniku arytmií (Zadák, 2008, s. 258). Při kanylaci v. subclavia může

40

kanyla sklouznout ze subklaviální vény do protilehlé v. subclavia nebo do v. jugularis interna (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Drábková, 2001, s. 30). Katétr může rovněž naléhat na stěnu srdeční síně a způsobit vytvoření trombu (Zadák, 2008, s. 258) nebo poranit žilní stěnu a mít za následek paravenózní únik aplikované i.v. terapie (Drábková, 2001, s. 30) do pleurální dutiny s rozvojem fluidothoraxu, který stlačuje plíci, dráždí ke kašli a vyvolává dušnost (Habal et al., 2002, s. 172). Správnou pozici katétru je proto vždy nutno ověřit rtg snímkem nebo pomocí „solného můstku“ záznamem EKG (Zadák, et al., 2007, s. 56).

4.1.2

Chybné zavedení katétru do artérie

Punkce artérie při kanylaci centrálního žilního systému je závažná komplikace, projevující se vytékáním pulzující krve světlé barvy a rychlým vznikem hematomu (Zadák, 2008, s. 258). Má-li klient dobré hemostatické poměry, nemělo by se jednat o větší problém (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.). Jehlu je zapotřebí opatrně vytáhnout a místo komprimovat (Zadák et al., 2007, s. 54; Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.) po dubu 30 minut, lze přiložit studený obklad (Drábková, 2001, s. 31) a klient je sledován. Sleduje se pulz na stejnostranné končetině, krevní tlak, provádí se auskultace plic a rtg vyšetření (Zadák, 2008, s. 258). Setra rovněž kontroluje místo punkce a udržuje klienta v tělesném klidu (Drábková, 2001, s. 31) Zadák et al. (2007, s. 54) uvádí, že při punkci a. carotis se lékař nemá pokoušet zajistit centrální přístup cestou stejnostranné ani kontralaterální v. jugularis, poněvadž by při punkci i druhé artérie mohlo dojít k vykrvácení. Zadák (2008, s. 258) oproti tomu uvádí, že se lékař nemá pokoušet o další zajištění cévního přístupu na straně, kde došlo k punkci artérie.

4.1.3

Hemothorax

Jedná se o vzácnou komplikaci, při které dochází ke krvácení z punktované cévy do dutiny pohrudniční (Vorlíček et al., 2006, s. 114). V případě menšího hemothoraxu se provede revize pleurální dutiny videotorakoskopicky, hemothorax o velkém rozsahu se ošetřuje thorakotomií (Černý et al., 2008, s. 379).

41

4.1.4

Pneumothorax

Zadák et al. (2007, s. 56) uvádí, že pneumothorax je nejčastější komplikací kanylace v. subclavia. Ovšem může k němu dojít i při kanylaci v. jugularis. Zadák (2008, s. 259) udává, že jde o komplikaci, která se vyskytuje ve 4 % z celkového počtu kanylací. Nejčastěji je to u klientů s emfyzémem plic, malnutricí, dehydratovaných osob (Zadák, 2008, s. 259), u klientů na ventilátoru a obézních (Drábková, 2001, s. 31). Rtg snímek plic by se měl provádět s odstupem několika hodin po zavedení CŽK, nejdříve po 2 hodinách (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.), protože rtg vyšetření provedené ihned po punkci nemusí pomalu se tvořící pneumotorax odhalit (Vorlíček et al., 2006, s. 114). Pneumothorax se někdy může vyvíjet a projevit až za 1–2 dny od kanylace cévy (Zadák et al., 2007, s. 56). Po kanylaci je vhodný poslech plic v krátkých časových intervalech (Zadák, 2008, s. 259). Klient nemusí mít žádné potíže nebo se u něj může objevit zhoršené dýchání, dráždivý kašel či bolest na hrudníku (Vokurka et al., 2005, s. 116). CŽK je v tomto případě vhodné odstranit (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.). Pneumothorax o větším rozsahu je nutno řešit zavedením hrudního drénu s podtlakovou drenáží (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.).

4.1.5

Poranění anatomických struktur v okolí vena subclavia

Nejčastěji se jedná o poranění nervus phrenicus, plexus brachialis a vagus recurrens. Tato poranění se projeví neurologickými příznaky (Zadák et al., 2007, s. 56).

4.1.6

Poranění ductus thoracicus

K poranění ductus thoracicus dochází při punkci zleva (Zadák, 2008, s. 259), tedy při kanylaci levé v. jugularis (Larsen et al., 1998, s. 293) či levé v. subclavia. Poranění se projevuje prosakováním lymfy kolem CŽK či z punkčního kanálu (Zadák, 2008, s. 259).

42

4.1.7

Embolizace katétru nebo jeho části

Odtržení či uříznutí kanyly zaváděné z lumen jehly může být příčinou embolizace (Larsen et al., 1998, s. 297; Zadák, 2008, s. 258). V případě proniknutí katétru do srdce či plicnice se zvyšuje riziko vzniku infekce, trombózy a arytmií (Zadák, 2008, s. 258). Klient může pociťovat tlakovou bolest na hrudi a bušení srdce (Vokurka et al., 2005, s. 117).

4.1.8

Vzduchová embolie

Vzduchová embolie je obávanou komplikací kanylace centrálního žilního systému (Zadák et al., 2007, s. 55). Dochází k ní při kanylaci v polosedě (Drábková, 2001, s. 29), např. u klientů s levostranným komorovým selháváním (Zadák, 2008, s. 258). Největší riziko aspirace vzduchu do centrálního žilního řečiště je na vrcholu nádechu. Rozrušené klienty je nutno před kanylací uklidnit, edukovat o postupu a vyzvat ke klidnému, povrchnímu dýchání, protože u nich jinak dochází k hyperventilaci (Zadák, 2008, s. 258). Vzduchové embolii lze předcházet uložením klienta do Trendelenburgovy polohy a udržováním uzavřeného punkčního systému (Zadák, 2008, s. 258; Zadák et al., 2007, s. 55). Vzduchová embolie se projevuje náhle vzniklou hypotenzí a srdeční zástavou. Klient může pociťovat dušnost, bolest na hrudi, úzkost, vyskytuje se tachykardie, cyanóza. V případě podezření na vzduchovou embolii je klient uložen na levý bok a lékař se pokouší nasát vzduch přímo z žilní linky (Zadák et al., 2007, s. 56).

4.2 Pozdní komplikace Pozdní komplikace jsou ty, které vznikají týdny, měsíce po zavedení CŽK (Vorlíček et al., 2006, s. 113).

4.2.1

Trombóza kanylované žíly

CŽK je považován za nejčastější rizikový faktor žilní trombózy u dětí. Až v 80 % případů žilního tromboembolismu se u novorozenců vyskytuje trombóza v přímé souvislosti s CŽK, u větších dětí je to okolo 40 % případů (Blatný et al., 2004,

43

s. 33). Incidence i lokalizace trombóz je u dětské populace rozličná oproti dospělé populaci (Blatný, 2006, s. 4). Blatný et al. (2004, s. 33) uvádí, že hluboká žilní trombóza je u dětí vzácná. Hluboká žilní trombóza může být způsobena CŽK v době jeho zavedení v centrálním žilním systému nebo i po jeho vynětí, poněvadž poranění endotelu vény přetrvává. Může tak dojít k poranění žilních chlopní. Z tohoto důvodu se kontroluje obvod končetiny, v níž je CŽK zaveden (Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 114). Při zajištění centrálního přístupu do horní duté žíly se trombóza projevuje edémem stejnostranné oblasti krku a končetiny, bolestivostí ramene nebo brněním ruky (Vokurka et al, 2005, s. 116; Drábková, 2001, s. 31). Je-li CŽK zaveden do povodí dolní duté žíly, pak klient pociťuje tíhu v téže končetině, která přestupuje do podbřišku, otok končetiny je častý (Drábková, 2001, s. 31). V prevenci trombózy se uplatňuje používání katetrů s nízkou trombogenicitou (polyuretan, silastik) (Zadák, 2008, s. 260) a podkožní aplikace nízkomolekulárního heparinu (Drábková, 2001, s. 31). Blatný et al. (2004, s. 33) také uvádí proplachování CŽK heparinovým roztokem ke snížení rizika trombózy. Při známkách trombózy se katétr extrahuje a aplikuje se antikoagulační léčba (Zadák, 2008, s. 260).

4.2.2

Zevní okluze katétru

Příčinou zevního uzávěru katétru může být jeho utlačování prostorem mezi klíční kostí a žebrem nebo k okluzi dochází při zalomení katétru pod kůží (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.). V tom případě se mohou uplatnit různé manévry s končetinami. Vždy se kontroluje rtg snímek, který se zhotovil po kanylaci CŽK (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.).

4.2.3

Vnitřní okluze katétru

Vnitřní uzávěr katétru je nejčastěji způsoben trombem (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.). Ten může vzniknout na špičce kanyly nebo také v místě penetrace kanyly do žíly. Odtud se trombus šíří a může mít za následek zablokování katétru, obstrukci žíly, tromboembolii či trombózu pravé srdeční síně. Trombóza je rizikovým faktorem pro vytvoření infekčních komplikací, včetně endokarditidy (Štěrba et al., 2008, s. 165).

44

Není zde možná aplikace do katétru, ani aspirace do stříkačky. Vorlíček et al. (2006, s. 114) a Navrátil et al. (2003, s. 596, cit. z Adam et al.) zde doporučují podání 10 000 UI heparinu v 5 ml FR. Jestliže nelze heparin aplikovat, použije se metoda rychle se střídající aspirace a aplikace, kterou se docílí difúze heparinu do kanyly. Heparin se ponechá 1 hodinu účinkovat, poté se zkouší opětovná aspirace a aplikace. Postup lze při neúspěchu ještě jedenkrát zopakovat (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.). V případě trvajícího neúspěchu lze stejným způsobem aplikovat trombolytikum (25 000 UI streptokinázy či 5000 UI urokinázy) (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.). Zadák (2008, s. 56) uvádí, že aplikací urokinázy a heparinu lze až v 90 % dosáhnout zprůchodnění katétru. Pokud nepomáhá, musí se katétr odstranit (Vorlíček et al., 2006, s. 114–115; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.). Vorlíček et al. a Navrátil et al. dále uvádí, že protahování katétru vodícím drátem se nedoporučuje, poněvadž zvyšuje riziko kontaminace kanyly a může způsobit embolizaci do plic v případě výskytu trombu na konci kanyly. Okluze katétru může být rovněž způsobena fibrinovým povlakem na špičce kanyly. V tomto případě je možná aplikace roztoků do katétru, ale aspirace je nemožná (při aspiraci se povlak fibrinu nasává do lumen katétru). Opět se může aplikovat heparin. Kanyla se ovšem neodstraňuje a ponechává se pro aplikaci i.v. terapie (Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 115). K vnitřní okluzi může docházet přilepením katétru na žilní stěnu v průběhu aspirace. Kanyla se propláchne FR, klient je vyzván k zakašlání nebo k výdechu proti uzavřené hlasové štěrbině. Další možností je několikrát zopakovat posazení a ulehnutí nebo přetáčení na pravý a levý bok (Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 115). Zadák (2008, s. 56) uvádí, že z absolutního počtu ucpaných katétrů je 40 % okluzí netrombogenního původu. Podle Štěrby et al. (2008, s. 165) se riziko trombotických komplikací zvyšuje při přítomnosti onkologického onemocnění, aplikaci parenterální výživy a při použití katétrů s větším průměrem a délkou.

45

4.2.4

Porušení kontinuity kanyly a únik infúzního roztoku do podkoží

Narušení kontinuity katétru patří mezi vzácné komplikace (Vorlíček et al., 2006, s. 115; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.). Při úniku agresivního infúzního roztoku cytostatika dochází k nekróze. Z tohoto důvodu jsou prováděny kontroly kontinuity CŽK nástřikem kontrastní látky (Vorlíček et al., 2006, s. 115; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.).

4.2.5

Krvácení a vzduchová embolie

Nepozornost a neodborná manipulace s katétrem může zapříčinit rozpojení CŽK s následným krvácením nebo aspirací vzduchu do centrálního žilního řečiště. Profylaxí zmíněných komplikací je zajištění stále uzavřeného systému CŽK (Štěrba et al., 2008, s. 166), pečlivé uzavírání svorek a kontrola těsnosti jednotlivých spojek (Drábková, 2001, s. 29).

4.2.6

Katétrové infekce

Infekce vzniklé v souvislosti se zavedením CŽK jsou podle Křikavy et al. (2008, s. 210) zodpovědné za 5–10 % nozokomiálních infekcí. Tyto infekce vedou zákonitě k prodloužení délky hospitalizace pro zvýšenou morbiditu, ke zvýšení nákladů za terapii a zvýšení mortality klientů (Bureš et al., 2009, s. 149). Riziko mikrobiální kontaminace stoupá v závislosti na délce zavedení CŽK do žilního řečiště (Maďar et al, 2006, s. 92).

4.2.6.1 Kontaminace katétru CŽK může být kontaminován několika cestami (Vorlíček et al., 2006, s. 115; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.) – viz příloha č. 14. První cestou je podle Vorlíčka et al. (2006, s. 115), Navrátila et al. (2003, s. 597, cit. z Adam et al.) a Zadáka et al. (2007, s. 57) šíření mikroorganismů z místa kožního vpichu podél zevního povrchu katétru (extraluminálně). Projevem je zarudnutí místa inzerce a okolí katétru, bolestivost a otok. Při progresi se objevuje hnisavá sekrece z místa vpichu, horečka (Vokurka et al., 2005, s. 116; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 115–116).

46

Postižené místo je podle Vorlíčka et al. (2006, s. 116) a Navrátila et al. (2003, s. 598, cit. z Adam et al.) vhodné ošetřovat speciálními prostředky, které jsou napuštěny jodpolyvidonem (např. Inadine) nebo lépe chlorhexidinem (např. BactiGras). Přikládají se na místo inzerce katétru pod krytí. Při značné bolestivosti, zarudnutí v průběhu katétru pod kůží, horečce či sekreci je nutné CŽK odstranit. Pokud je klient neutropenický, je antibiotická léčba samozřejmostí (Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 116). Druhou možností kontaminace CŽK je infekce ze zevního prostředí šířící se uvnitř katétru (endoluminálně). Kolonizace lumen katétru a následný vznik katétrové sepse je velice závažná komplikace. Na infikování katétru se nejvíce podílejí ruce ošetřujícího personálu (Vorlíček et al., 2006, s. 116; Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam et al.). Ke kontaminaci katétrů dochází z důvodu porušování zásad bariérového přístupu při aplikaci infúzních roztoků, bolusovém podání léků a při přepojování infúzních setů. Rovněž může dojít ke kontaminaci přípravku během jeho samotné přípravy (výjimečně) nebo při opakovaném používání uzávěrů spojovacích hadiček (Vorlíček et al., 2006, s. 116; Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam et al.; Štěrba et al., 2008, s. 163). Poslední alternativou infikování katétru je infekce šířící se hematogenní cestou z jiného ložiska v těle. V případě zasažení CŽK infekcí se rozeznává kontaminace, kolonizace a infekce (Zadák et al., 2007, s. 57). Drábková (2001, s. 26) definuje katétrové infekce, jejich klinické projevy a kultivační průkaz v tabulce č. 4.

47

Tabulka č. 4 – Definice katétrových infekcí, jejich klinické projevy a kultivační průkaz Typ infekce

Definice, projevy a průkaz

Kolonizace katétru

-

Infekce místa vstupu

-

katétru do kůže

-

Hematogenní rozsev infekce

-

-

Nejsou patrné žádné známky infekce v místě vstupu katétru do kůže Nejsou přítomny celkové známky infekce a projevy infekce Kultivace z místa vpichu je negativní Klinické projevy: erytém, místní citlivost až bolestivost, pocit napětí, infiltrace, hnisavá sekrece v místě vpichu Zvýšení tělesné teploty, vzestup počtu leukocytů, zvýšení CRP a prokalcitoninu Kultivační průkaz: pozitivní kultivace z místa vpichu, popř. pozitivní výsledek z hemokultury a ze špičky katétru Klinické projevy: místní jsou podobné předchozí skupině, jsou většinou pokročilejší a s delším trváním Vzestup tělesné teploty, často s třesavkou, průjem, známky sepse, výrazný vzestup CRP a prokalcitoninu, pokles počtu krevních destiček, pokles albuminemie Příznaky trvají vzdor pokračující léčbě celkově podávanými antiinfektívy V organismu nelze prokázat jiný zdroj sepse Ústup sepse po vytažení katétru a po zahájení cílené systémové léčby antiinfektívy Kultivační průkaz: izolace stejného kmene ze špičky katétru a z hemokultury

(Drábková, 2001, s. 26)

4.2.6.2 Stanovení diagnózy katétrové infekce Diagnóza katétrové infekce je podle Navrátila et al. (2003, s. 599, cit. z Adam et al.) a Štěrby et al. (2008, s. 162) založena na průkazu identického mikroorganismu při kultivaci z krve odebrané z CŽK a z periferní žíly, kdy poměr kolonií v centrálním vzorku je min. pětkrát vyšší než v periferním vzorku. Nebo lze katétrovou sepsi definovat kultivací konce katétru a kultivací krve z periferní žíly od klienta s klinickými projevy systémové infekce, který je bez přítomnosti jiného zdroje infekce – viz příloha č. 15. Podle Křikavy et al. (2008, s. 210) existuje několik definic infekce ve spojitosti s CŽK: CRBSI znamená infekci krevního řečiště spojenou s CŽK (catheter-related blood stream infection) (Křikava et al., 2008, s. 210), CRB je bakteriémie související s katétrem (cetheter-related bacteremia) (Křikava et al., 2008, s. 210; Černý et al., 2002, s. 30) a

48

CRS značí sepsi související s katétrem (catheter-related sepsis) (Křikava et al., 2008, s. 210; Černý et al., 2002, s. 30), kdy je pozitivní kultivace katétru, ale bez přítomnosti bakteriémie (Černý et al., 2002, s. 31).

4.2.6.3 Příčiny katétrové infekce Podle Štěrby et al. (2008, s. 163) a Zadáka (2008, s. 264–265) jsou nejčastější příčinou katétrové sepse grampozitivní koky (např. Staphylococcus epidermidis ze skupiny koaguláza negativních stafylokoků a S. aureus) a mykózy. Maďar et al. (2006, s. 75) ještě udává četný výskyt enterokoků. Maďar et al. dále uvádí, že Staphylococcus aureus a koaguláza-negativní stafylokoky jsou v současné době příčinou více než jedné třetiny všech infekcí krevního řečiště. Bureš et al. (2009, s. 149–150) opublikoval výsledky své studie, ve které se zaměřil na observaci výskytu kolonizace katétrů potažených chlorhexidinem a stříbrem. Z celkového počtu 270 zavedených katétrů při střední době zavedení 7,5 dne bylo 16 katétrů kolonizováno (tj. 5,9 %), v 1 případě byla nalezena shoda s hemokulturou (tj. 0,4 %). Výsledkem studie bylo, že CŽK potažené chlorhexidinem a stříbrem jsou spjaty s malým výskytem hematogenních infekcí. Zastoupení jednotlivých mikroorganismů je znázorněno v příloze č. 16. Drábková (2001, s. 26) ve své publikaci uvádí, že koaguláza-negativní stafylokoky se při katétrových krevních infekcích vyskytují v 60–70 % případů, S. aureus je přítomen v 5–15 % případů a v 5–10 % se jedná o candidu spp. a Enterobacter.

4.2.6.4 Terapie katétrové infekce Léčba katétrových infekcí se odvíjí od výsledků kultivace (Maďar et al., 2006, s. 76), tedy od vyvolávajícího mikroorganismu, klinického stavu klienta a závažnosti infekce (Navrátil et al., 2003, s. 600, cit. z Adam et al.). Vytažení katétru je nejjednodušším řešením. Avšak je důležité zvážit, zda vytažení kanyly nepřinese pro klienta větší rizika a nevýhody. Je nutno zhodnotit klinický stav klienta a možnosti zajištění dalšího centrálního žilního přístupu (Vorlíček et al., 2006, s. 117). Krátkodobé CŽK se extrahují při zarudnutí, hnisání, febríliích trvajících i přes léčbu antibiotiky (pokud zdroj infekce není znám). Dále při infekcích způsobenými kmeny S. aureus, Candida sp. a gramnegativními bakteriemi. Nový centrální žilní

49

přístup se zajišťuje až po zahájení antimikrobiální terapie (Navrátil et al., 2003, s. 600, cit. z Adam et al.). K vytažení dlouhodobého (tunelizovaného) CŽK se přistupuje při lokálních známkách infekce, komplikované infekci, sepsi a infekci způsobené Candida sp. Pokud je klient stabilní a nejedná se o komplikovanou infekci, je snahou dlouhodobé žilní vstupy zachránit. Antibiotická léčba se kombinuje s tzv. antibiotic lock therapy. Jedná se o naplnění CŽK 2–5 ml roztokem antibiotik a heparinu s uzavřením katétru (např. přes noc, nejlépe na 12 hodin) (Navrátil et al., 2003, s. 600, cit. z Adam et al.). Vorlíček et al. (2006, s. 117) apeluje na skutečnost, že katétrové infekce mohou, v případě neléčení a nevyléčení, způsobit až trvalé komplikace (např. endokarditida, osteomyelitida při infekci kmenem S. aureus).

4.2.6.5 Prevence katétrové infekce Je všeobecně známo, že zajištění přístupu do centrálního řečiště je rizikovější ve vzniku infekce než periferní žilní kanylace. Proto by také úroveň bariérových opatření měla být na vyšší úrovni (Maďar et al., 2006, s. 83). Opatření zaměřená na předcházení kanylové infekce jsou započata již před samotným zavedením CŽK, pokračují v průběhu kanylace a následují po celou dobu přítomnosti CŽK v těle klienta (Štěrba et al., 2008, s. 163). Prevence katétrové infekce spočívá v dodržování následujících zásad. Jedná se o chirurgické mytí rukou za použití alkoholových přípravků obsahujících chlorhexidin před zavedením CŽK a chirurgickou dezinfekci rukou (Šrámová et al., 2001, s. 133; Štěrba et al., 2008, s. 163). Šrámová et al. (2001, s. 133) doporučuje místo kanylace umýt mýdlem a vodou, otřít tamponem napuštěným centrimidem či sterilním fyziologickým roztokem. Chirurgická příprava kůže se provádí přípravkem s obsahem 2% chlorhexidinu po dobu 30 sekund, je nutné vyčkat zaschnutí dezinfekce (Šrámová et al., 2001, s. 133; Štěrba et al., 2008, s. 163; Bureš et al., 2009, s. 150) nebo přípravkem na bázi jodpolyvidonu (Šrámová et al., 2001, s. 133). Štěrba et al. (2008, s. 163) oproti tomu uvádí, že dezinfekce s obsahem povidonjodu nejsou podle nových poznatků zcela vhodné. Při zavádění se musí dodržovat bariérová opatření, tzn. operační čepice, ústenka, sterilní plášť, sterilní rukavice (Štěrba et al., 2008, s. 163).

50

Lékař zvolí místo inzerce katétru a způsob zavedení s ohledem na výhody a nevýhody jednotlivých přístupů do centrálního žilního řečiště, jejich vhodnosti a uplatnění u konkrétního klienta (Šrámová et al., 2001, s. 132) (nejnižší riziko infekčních komplikací je při zavedení cestou v. subclavia) (Štěrba et al., 2008, s. 164). Použití CŽK s antiseptickou úpravou (chlorhexidin

a sulfadiazin stříbra)

či antibakteriální úpravou, tzn. impregnace antibiotiky (rifampicin a minocyklin) taktéž přispívá ke snížení výskytu infekčních komplikací (Bureš et al., 2009, s. 150; Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam et al.). Počet lumen katétru je rovněž faktorem ovlivňujícím vznik infekce (Štěrba et al., 2008, s. 164; Černý et al., 2002, s. 33; Drábková, 2001, s. 8). Maximální opatrnost, aseptické zavedení CŽK lékařem a bezchybná asistence sestry jsou základem (Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam et al.). Aseptické ošetřování a každodenní kontrola místa kanylace CŽK fundovaným personálem je neodmyslitelnou součástí profylaxe v boji proti katétrové infekci. Výměna krytí závisí na typu použitého materiálu (transparentní či gázové krytí) a aktuálním stavu klienta (Štěrba et al., 2008, s. 164; Šrámová et al., 2001, s. 134). Mytí a dezinfekce rukou před a po manipulaci s CŽK, převaz ve sterilních rukavicích je samozřejmostí (Drábková, 2001, s. 29), která je ovšem často opomíjena. Podle Štěrby et al. (2008, s. 164) se pro riziko mykotických komplikací přikládání antibiotických zásypů a mastí nedoporučuje. Výměna infúzních setů se provádí po 72 hodinách. Každý den se infúzní sety vyměňují u imunokomprimovaných klientů a při aplikaci parenterální výživy s obsahem lipidů. V případě podávání krevních derivátů a lipidových roztoků se sety ruší po ukončení infúze (Maďar et al., 2006, s. 89; Drábková, 2001, s. 15; Štěrba et al., 2008, s. 164). Časné odstranění CŽK za aseptických podmínek je dalším bodem prevence komplikací (Štěrba et al., 2008, s. 164). Profylaktické podávání antibiotik dle Štěrby et al. (2008, s. 164) a Maďara et al. (2006, s. 86) není doporučováno (riziko rezistence, nežádoucích účinků a alergické reakce). Podle Zadáka (2008, s. 265) je nejdůležitějším faktorem v boji proti katétrové infekci špičková práce ošetřujícího personálu v péči o CŽK, která je prováděna podle platných protokolů. K tomu je zapotřebí, aby zdravotnický personál měl patřičné

51

vědomosti, vzdělání v problematice centrálních žilních vstupů (Šrámová et al., 2001, s. 135). Poněvadž znalost rizikových faktorů a specifik ošetřovatelské péče o CŽK jsou podmínkou účinné profylaxe komplikací (Drábková, 2001, s. 32).

52

ZÁVĚR

Cíl č. 1 Autoři se četně shodují v hlavních indikacích vedoucích k zajištění centrálního žilního přístupu prostřednictvím centrálního žilního katétru. Jedná se o objemové náhrady tekutin, aplikaci hyperoslomárních roztoků, parenterální výživy, nemožnost zajištění vstupu do periferního žilního řečiště, monitorování hemodynamiky, provádění mimotělních eliminačních metod zavedení CŽK pro dočasnou kardiostimulaci (Ševčík, 2000, s. 14; Vokurka et al. 2005, s. 115; Kasal et al., 2003, s. 60; Drábková, 2001, s. 3; Mikšová et al., 2006, s. 178). Podle Vokurky et al. (2005, s. 115) a Petlachové (2009, s. 316) se CŽK dále používá k separaci periferních kmenových buněk, Kasal et al. (2003, s. 60) se Ševčíkem (2000, s. 14) udávají možnost uplatnění CŽK v zavedení dočasné kardiostimulace. Drábková (2001, s. 3) a Kapounová (2007, s. 75) zmiňuje jeho užití v „záchranné terapii“ a v trombolytické léčbě a. pulmonalis. Matějek et al. (2010, s. 27) a Drábková (2001, s. 3) popisují použití CŽK, prostřednictvím pupeční žíly, u rizikových a patologických novorozenců. Ke specifickým indikacím Drábková (2001, s. 3) řadí zavedení plicnicového katétru do řečiště a. pulmonalis a intrakardiální snímání EKG křivky. Co se týče kontraindikací zavedení CŽK, autoři píšící o této problematice se ve výčtu odlišují. Kapounová (2007, s. 75) pod relativní kontraindikaci uvádí pouze nespolupracujícího klienta a poskytování kardiopulmonální resuscitace. Autoři uvádějí, že existuje veliký výběr různých typů CŽK s různými úpravami (antimikrobiální, antiseptická) pro dětské i dospělé klienty (Zadák, 2008, s. 242; Zadák et al., 2007, s. 49; Vokurka et al., 2005, s. 114; Petlachová, 2009, s. 317). CŽK se vyrábějí nejčastěji z polyuretanu a silikonu (Zadák, 2008, s. 242). Podle Zadáka (2008, s. 242) jsou katétry z polyuretanu rezistentní, odolnější proti trombóze a infekci. Šrámová že et al. (2001, s. 132) zase tvrdí, že silikonové katétry mají nižší adherenci mikroorganismů k jejich povrchu než katétry z jiných polymerů. Dále Zadák et al. (2007, s. 50; Zadák, 2008, s. 242–243) udává, že silikon se snáze deformuje a podléhá tlaku okolních struktur. Ke stejnému materiálu se vyjadřuje i Roček (2007, s. 401, cit. z Krajíček et al). Silikon je podle něj biostabilní, odolný vůči zalomení (díky většímu

53

zevnímu průměru je zaručena pevnost materiálu a tím odstraněna jeho nevýhoda, měkkost materiálu). Jednotliví autoři člení katétry, zajišťující přístup do centrálního žilního systému, trochu rozličně, podle jiných parametrů. Podstata však zůstává stejná. Jedná se o krátkodobé a dlouhodobé CŽK (tunelizované katétry, žilní porty) a dle počtu lumen (Vorlíček, et al., 2000, s. 71; Drábková, 2001, s. 7–8; Vokurka et al., 2005, s. 114; Klener et al., 1998, s. 24). Petlachová (2009, s. 317) rozčleňuje CŽK na otevřené (punkční a tunelizované katétry) a uzavřené systémy (implantabilní venózní porty). V případě krátkodobých CŽK doba zavedení se pohybuje mezi 3–6 týdny (Navrátil et al., 2003, s. 593, cit. z Adam et al.; Sokolovská et al., 2003, s. 27; Štěrba et al., 2008, s. 171). U tunelizovaných CŽK uvádí Kalousová et al. (2010, s. 364) dobu zavedení katétru 4–8 týdnů, podle Ročka (2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.) může být katétr zaveden až 3 měsíce. Venózní port slouží k zajištění dlouhodobého přístupu do cévního řečiště i po několik let (Zadák et al., 2007, s. 49). Cíl č. 2 Autoři popisují přístup do centrálního žilního systému prostřednictvím horní a dolní duté žíly. Cestou HDŽ lze také CŽK zavést přes periferní žílu (Roček, 2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.; Štěrba, et al., 2008, s. 160; Drábková, 2001, s. 4; Mikšová, et al., 2006, s. 178; Mikšová, et al., 2004, s. 53; Maďar et al., 2006, s. 80). Maďar et al. (2006, s. 82) uvádí, že CŽK zavedené do v. jugularis interna jsou spjaty s vyšším rizikem katétrové infekce než katétry umístěné ve v. subclavia. Ovšem Zadák et al. (2007, s. 54) a Maďar et al. (2006, s. 82) se shodují v tom, že při kanylaci v. jugularis je riziko mechanických komplikací podstatně menší (úspěšnost kanylace přes 90 %) (Štěrba et al., 2008, s. 166). Femorální přístup se podle Zadáka et al. (2007, s. 55) a Štěrby et al. (2008, s. 169) uplatňuje u komatózních klientů, dětských klientů a v případech, kdy nelze zajistit přístup jinou cestou. Nevýhodou přístupu je totiž riziko žilní trombózy (až 10 %) (Zadák et al., 2007, s. 55). Kanylace centrálního žilního systému se nejčastěji provádí za použití Seldingerovy techniky, tzn. zavedení po vodiči (Zadák, 2008, s. 247; Štěrba et al., 2008, s. 161; Vokurka et al., 2005, s. 115). Při přípravě instrumentálního stolku ke kanylaci je podle Klimkoviče (2009, s. 37) na místě použití sterilních

54

jednorázových souprav ke kanylaci. Dále uvádí, že použití těchto souprav je výhodné pro jejich bezpečnost (jednorázové použití) a ekonomickou výhodnost. Drábková (2001, s. 13) doporučuje monitorování EKG křivky během kanylace (detekce polohy katétru), Ulrych (200, s. 31) katétrizaci po USG vyšetření průběhu žíly při kanylaci v. jugularis interna, Vokurka et al. (2005, s. 115) provedení rtg snímku po 2 hodinách od kanylace. Cíl č. 3 Pečlivá péče o CŽK je základem profylaxe komplikací. V rámci ošetřování místa inzerce katétru je podle autorů používáno gázové krytí (převážně v den zavedení a v případě krvácení, výměna po 24 hodinách) a transparentní semipermeabilní krytí (Šrámová et al., 2001, s. 134; Drábková, 2001, s. 15; Mikšová et al., 2006, s. 180; Mikšová et al., 2004, s. 55; Maďar et al., 2006, s.106; Bystřická et al., 2006, s. 64). Frekvence převazů se odvíjí od aktuálního stavu klienta a od doporučení výrobce (Vyhlídalová, 2002, s. 32; Talířová et al., 2006, s. 26). V případě použití semipermeabilního krytí se názory autorů různí, např. Drábková (2001, s. 15) uvádí výměnu za 48–72 hodin, Mikšová et al. (2006, s. 180; 2004, s. 55) a Bystřická et al. (2006, s. 64) po 3–5 dnech, podle Šrámové et al. (2001, s. 134) se transparentní obvaz obměňuje za 3–7 dní. Bystřická et al. (2006, s. 64) ve své studii zkoumala, zda prodloužení intervalu mezi převazy, za použití okluzního transparentního krytí, nepovede k nárůstu infekčních komplikací. Závěrem studie bylo že prodloužení intervalu

převazu

místa

vpichu

za

použití

okluzivního

transparentního

semipermeabilního polyuretanového krytí (Bioclusive) na jedenkrát za týden lze doporučit bez toho, že by docházelo ke zvýšení rizika pro klienta. Důležitým aspektem v péči o CŽK je dodržování a provádění pravidelné výměny infúzních souprav dle platných doporučení a směrnic (Drábková, 2001, s. 77). Moderním

nástrojem

v prevenci

katétrové

infekce

jsou

bezjehlové

vstupy

(Vyhlídalová, 2002, s. 32). Cíl č. 4 Podle autorů lze komplikace vzniklé v souvislosti s přítomností CŽK v žilním systému rozdělit na akutní a pozdní (Štěrba et al., 2008, s. 162; Vorlíček et al., 2006, s. 113; Drábková, 2001, s. 25). Riziko vzniku pneumothoraxu je podle Zadáka et al. (2007, s. 56) nejvyšší při kanylaci v. subclavia. Podle Navrátila et al. (2003, s. 595, cit.

55

z Adam et al.) je vhodné provádět rtg vyšetření po 2 hodinách od kanylace, poněvadž se pomalu tvořící pneumothorax nemusí po punkci ihned odhalit. Komplikaci vzduchové embolie je možno předcházet vhodnou edukací, uklidněním klienta a uložením do správné polohy, tzn. do polohy Trendelenburgovy a v neposlední řadě udržováním uzavřeného systému (Zadák, 2008, s. 258; Zadák et al., 2007, s. 55). Mezi časté a obávané komplikace řadí autoři katétrovou infekci, která je zodpovědná za více než 5–10 % nozokomiálních infekcí (Kříkava et al., 2008, s. 210). K šíření infekce dochází několika cestami a to cestou extraluminální, intraluminální a hematogenní (Vorlíček et al., 2006, s. 115; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.). K bariérovým opatřením, předcházející vzniku katétrové infekce, patří důsledná hygiena rukou, používání ochranných prostředků chirurgická příprava kůže, nejlépe přípravkem obsahující 2% chlorhexidin. Podle Štěrby et al. (2008, s. 163) je dezinfekce s obsahem povidonjodu podle nových poznatků méně vhodná. Výběr kanylované žíly má rovněž vliv na vznik infekčních komplikací (Šrámová et al., 2001, s. 132), nejčastěji se z tohoto důvodu kanyluje v. subclavia (Štěrba et al., 2008, s. 164). Na aseptické zavedení CŽK a aseptickou péči o CŽK, včetně pravidelných výměn infúzních souprav, je kladen veliký důraz (Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam etal.; Štěrba et al., 2008). Podle Zadáka (2008, s. 265) je nejdůležitějším faktorem v boji proti katétrové infekci špičková práce ošetřujícího personálu v péči o CŽK, která je prováděna podle platných protokolů. Maďar et al. (2006, s. 86) uvádí, že některé instituce sestavily týmy specializované na intravenózní terapii. Důvodem bylo vyšší riziko kolonizace katétru a katétrové infekce méně zkušenými zdravotnickými pracovníky při zavádění intravaskulárních katétrů a v péči o ně. Proto je velice důležité apelovat na vzdělávání zdravotnických pracovníků v problematice CŽK a docílit eliminace incidence katétrových infekcí a ostatních komplikací, které snížují komfort klienta, prodlužují hospitalizaci, komplikují léčbu a zvyšují finanční náklady na terapii.

56

LITERATURA A PRAMENY

BLATNÝ, J. Prevence žilní tromboembolické nemoci v pediatrii. Doporučení pro klinickou praxi. Spolek pro trombózu a hemostázu [on line]. 2006 [cit. 2010-11-10], s. 1–6.

Dostupné

na

WWW:


Prevence_TEN_pediatrie_STH_III062.pdf>. BLATNÝ, J., PENKA, M., ŠTĚRBA, J., et al. Centrální žilní katétr (CŽK) a trombóza nejen u onkologicky nemocných dětí. Vox pediatrie. Praha: Medix. ISSN 1213-2241. 2004, roč. 4, č. 5, s. 33–36. BUREŠ, J., BEROUŠEK, J., CVACHOVEC, K. Katétrem způsobené infekce krevního řečiště. Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha: ČLS JEP. ISSN 1214-2158. 2009, roč. 20, č. 3, s. 149–152. BYSTŘICKÁ, E., VOKURKA, E. Výměna okluzního krytí. Florence. Praha: Galén. ISSN 1801-464X. 2006, roč. 2, č. 2, s. 64–66. Centrální žilní katétry Hickman, Leopard a Broviac. Bard Access Systems, Inc. Salt Lake City. 2007, 144 s. Manuál k obsluze centrálního žilního katétru. Cévní katetrizace. MediSet pro centrální katetrizaci. Hartmann–Rico [on line]. [cit. 2011-04-18]. Dostupné na WWW: < http://cz.hartmann.info/27794.php>. ČERNÝ, M., HAVLÍČEK, K., SÁKRA, L., et al. Masivní hemotorax po kanylaci v. subclavia – kasuistika. Rozhledy v chirurgii. Praha: ČLS JEP. ISSN 0035-9351. 2008, roč. 87, č. 7, s. 376–379. ČERNÝ, V., NOVÁK, I., CVACHOVEC, K., et al. Sepse v intenzivní péči. Vybraná doporučení v diagnostice a terapii. 1.vyd. Praha: Maxdorf, 2002. s. 211. ISBN 8085912-74-0. ČEŠKA, R., et al. Centrální žilní katétr. Interna. MedicaBaze [on line]. Praha: Triton, 2010[cit. 2011-04-11]. Dostupné na WWW:
57

=3470&tname=Centr%C3%A1ln%C3%AD+%C5%BEiln%C3%AD+kat%C3%A9tr& h=empty#jump>. ISBN 978-80-7387-423-0. Dialyzační katétry Kendall-Quinton. Návod k použití. Kendall [on line]. c2005 [cit. 2011-02-14]. Dostupné na WWW: . DRÁBKOVÁ, J. Centrální žilní katétry, funkce, základy zavádění a ošetřování. 1. vyd. Příbram:

MSM.

2001,

40

s.

[cit.

2010-11-24].

Dostupné

na

WWW:

. ISBN 80-902583-3-6. FRICOVÁ, J., STŘÍTESKÝ, M. Implantabilní intravenózní porty. Bolest. Praha: Tigis. ISSN 1212-0634. 2006, roč. 9, č. 3, s. 176–183. GABRHELÍK, T. Výživa pacientů v intenzivní péči. In ADAMUS, M., et al. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. 1. vyd. Olomouc: UP v Olomouci, 2010. S. 236–240. ISBN 978-80-244-2425-5. 343 s. HABAL, P., ŠIMEK, J. Neobvyklá komplikace při kanylaci centrální žíly – kasuistika. Lékařské zprávy LF UK v Hradci Králové. Praha: Univerzita Karlova v Praze. ISSN 0457-4206. 2002, roč. 47, č. 5 – 6, s. 169–175. HERDMAN, T., H., et al. 2009. NANDA – International – Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009—2011. Přel. Kudlová, P. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. Přel. z: NANDA – International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009—2011. Chichester: Wiley-Blackwell, 2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3. HORÁK, M., HNILIČKA, B., GÁL, P., et al. Pohled dětského chirurga na použití centrálního žilního katétru u hematologicko – onkologicky nemocných dětí. Rozhledy v chirurgii. Praha: ČLS JEP. ISSN 0035-9351. 2001, roč. 80, č. 12, s. 636–639. HUBÁČEK, J., SZOTKOWSKI, T., HUBÁČKOVÁ, L., et al. Využití plně implantabilních portů u hemato – onkologických nemocných. Praktický lékař. Praha: ČLS JEP. ISSN 0032-6739. 2004, roč. 84, č. 11, s. 662–665. HUDÁČKOVÁ. Periferní kanylace, porty, CVK. Ošetřovatelské postupy. EAMOS [on line]. c2002–2011. No date [cit. 2010-11-23]. s. 1–4. Dostupné na WWW:

58

. CHOVANEC, V., RAUPACH, J. Žilní přístup pomocí portkatétru. Postgraduální medicína. Praha: Mladá Fronta. ISSN 1212-4184. 2008, roč. 10, č. 2, s. 183–189. Intravenózní aplikace léků, centrální žilní katétr. VOŠZ a SŽS Hradec Králové [on line].

[cit.

2011-04-01].

Dostupné

na

WWW:

vysokých

školách

.

IVANOVÁ,

K.,

JURÍČKOVÁ,

L.

Písemné

práce

na

se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 99 s. ISBN 978-80-244-1832-2. JANICADIS, P., ŠATALOVÁ, D., KOSKUBA, J., et al. Atypická komplikace kanylace centrální žíly. Interní medicína pro praxi [on line]. 2004, roč. 6, č. 9 [cit. 2010-11-03],

s.

464–465.

Dostupné

na

WWW:

. JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Hemodialyzační arteriovenózní přístupy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 160 s. ISBN 978-80-247-2547-5. KALOUSOVÁ, J., ROUSKOVÁ, B., STÝBLOVÁ, J. Domácí parenterální výživa u dětí. Pediatrie pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1213-0494. 2010, roč. 11, č. 6, s. 363–367. KAPLAN, Z., ONDRÁK, M., FAIT, V., et al. Intravenózní portové systémy u onkologicky nemocných pacientů Masarykova onkologického ústavu. Klinická onkologie. Praha: ČLS JEP. ISSN 0862-495X. 2007, roč. 20, č. 3, s. 269–272. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. a 16 s. příl. ISBN 178-247-1830-9. KASAL, E., et al. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2003. 197 s. ISBN 80-246-0556-2.

59

KLENER, P. Klinická onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. 686 s. ISBN 80-7262151-3. KLENER, P., VORLÍČEK, J., et al. Podpůrná léčba v onkologii. 1. vyd. Praha: Galén, 1998. 231 s. ISBN 80-902501-2-2. KLIMKOVIČ, M. Kompletní, bezpečné, nákladově přijatelné. Sestra a lekár v praxi. Bratislava: Sanoma Magazines Slovakia. ISSN 1335-9444. 2009, roč. 8, č. 3–4, s. 36–37. KOŘISKOVÁ, Z. Akutní cévní přístupy. In. KRAJÍČEK, M., PEREGRIN, J., H., ROČEK, M., et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. S. 411–412. ISBN 978-80-247-0607-8. 436 s. KOUTECKÝ, J., KABÍČKOVÁ, E., STARÝ, J. Dětská onkologie pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 2002. 179 s. ISBN 80-7254-288-5. KŘIKAVA, I., ŠEVČÍK, P. Možnosti antimikrobiální ochrany centrálních žilních katétrů. Anesteziologie & Intenzivní medicína. Praha: ČLS J.E. Purkyně. ISSN 12142158. 2008, roč. 19, č. 4, s. 210–217. LABUDÍKOVÁ, M., HUBÁČEK, J., JABLUNKOVÁ, A., et al. Intravenózní implantabilní porty v hematoonkologii. Medicína pro praxi [on line]. 2009, roč. 6, č. 5 [cit.

2010-11-24],

s.

281–283.

Dostupné

na

WWW:

. LACHMANOVÁ, J. Vše o hemodialýze pro sestry. 1. vyd. Praha: Galén, 2008. 130 s. ISBN 978-80-7262-552-9. LARSEN, R., et al. Anestezie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 935 s. ISBN 807169-179-8. LOZÁK, P., SLAVÍČKOVÁ, E. Péče o intravenózní implantabilní podkožní port. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion. ISSN 1801-1349. 2010, roč. 6, č. 5, s. 25–26. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., a ŘEHOŘOVÁ, J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. s. 180 a 4 s. příl. ISBN 80247-1673-9.

60

MATĚJEK, T., MALÝ, J., TICHÁ, E., et al. Akutní srdeční selhání u novorozence při malpozici pupečního žilního katetru. Neontologické listy. Praha: Česká neontologická společnost. ISSN 1211-1600. 2010, roč. 16, č. 1, s. 26–29. MEŠKO, D., KATUŠČÁK, D., FINDRA, J., et al. Akademická příručka. Přel. Krčmová, M., Miloševičová, K. České upr. vyd. Martin: Osveta, 2006. 481 s. ISBN 80-8063-219-7. Přel. z: Akademická príručka. 1. slovenské vyd. Martin: Osveta, 2004. 316 s. ISBN 80-8063-150-6. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6. MIKŠOVÁ, Z., HERONÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče III. 1. vyd. Valašské Meziříčí: Nalios, 2004. 127 s MRÁČEK, M., HERDEGEN, P., a JATAGANDZIDIS, V. Implantabilní venózní porty pro chemoterapii. Causa subita. Praha: Internaional Medical Publications. ISSN 1212-0197. 2007, roč. 10, č. 6, s. 164–166. NAVRÁTIL, M., RÁČIL, Z., ADAM, Z. Žilní přístupy a paravenózní únik cytostatik. In ADAM Z., VORLÍČEK, J., KOPTÍKOVÁ, J., et al. Obecná onkologie a podpůrná léčba. 1. vyd., Praha: Grada Publishing. 2003. S. 592 – 610. ISBN 80-247-0677-6. 788 s. NEUMANNOVÁ, L., a LISOVÁ, K. Naše zkušenosti se zaváděním intravenózních implantabilních portů a péčí o ně. Sestra. Praha: Sanoma Magazines. ISSN 1210-0404. 2004, roč. 14, č. 4, s. 29–30. NOVÁK, P., BRABEC, M., NOVÁK, I., et al. Oboustranný pleurální výpotek jako komplikace zavedení centrálního žilního katétru – kasuistika. Rozhledy v chirurgii. Praha: ČLS JEP. ISSN 0035-9351. 2009, roč. 87, č. 2, s. 65–67. NOVÁKOVÁ, M., HERDEGENOVÁ, M., a PRANTLOVÁ, S. Ošetřovatelská péče o nemocné se zavedeným žilním portem. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion. ISSN 1801-1349. 2009, roč. 5, č. 3, s. 10–12. ONDRÁK, M., a KAPLAN, Z. 2005a Venózní porty. Zlatý standard dlouhodobého centrálního žilního vstupu. Braunoviny [on line]. 2005, č. 3 [cit. 2010-12-03], s. 4–6.

61

Dostupné na WWW: < http://braunoviny.bbraun.sk/cs/braunoviny/braunoviny-20053.pdf>. ONDRÁK, M., KAPLAN, Z., FAIT V., et al. 2005b Implantace venózních portů – vývoj v posledních letech. Rozhledy v chirurgii. Praha: ČLS JEP. ISSN 0035-93351. 2005, roč. 84, č. 3, s. 142–147. ONDRÁK, M., KAPLAN, Z., ŠEFR, R., et al. 2005c Port a jeho úloha v léčbě onkologicky nemocných. Praktický lékař. Praha: ČLS JEP. ISSN 0032-6739. 2005, roč. 85, č. 12, s. 677–680. PETLACHOVÁ, M. Centrální venózní katétry. Vnitřní lékařství [on line]. Březen 2009, roč. 55, č. 3 [cit. 2010-11-02], s. 316–317. Dostupné na WWW: . PETRŽELKOVÁ, J., VANČUROVÁ, Z. Implantace venózního portu. Sestra. Praha: Sanoma Magazines. ISSN 1210-0404. 2001, roč. 11, č. 1, s. 15–16. PODSTATOVÁ, R., ŘEHOŘOVÁ, J., BERÁNKOVÁ, I., et.al. Standardy péče o intravenózní vstupy. Nozokomiální nákazy. Nozokomiálne nákazy. Banská Bystrica: Dumas. ISSN 1336-3859. 2005, roč.4, č. 2, s. 7–31. POVOVÁ, M. Centrální žilní katétr. Rescue 112. První pomoc a zdravotnictví. [on line].

Červen

2010

[cit.

2011-04-8].

Dostupné

na

WWW:

. ROČEK, M. Dkouhodobý žilní přístup. In. KRAJÍČEK, M., PEREGRIN, J., H., ROČEK, M., et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. S. 401–404. ISBN 978-80-247-0607-8. 436 s. ŘEHOŘOVÁ, J., ŠTĚPÁNKOVÁ, S., ŠEVČÍK, J. Spolupráce praktického lékaře se specialistou v péči o nemocné na dialýze. Medicína pro praxi [on line]. 2010, roč. 7, č.

6–7

[cit.

2011-02-24],

s.

263–267.

Dostupné

na

WWW:

.

62

SOKOLOVSKÁ, J., DEMBICKÁ, D. Standardní ošetřovatelský postup při ošetřování ústí centrálního žilního katétru u dětí. Onkologická péče. Praha: ČAS. ISSN 12145602. 2003, roč. 7, č. 4, s. 27–30. Souprava k centrání venózní katetrizaci. SAB impex [on line]. [cit. 2011-04-18]. Dostupné na WWW: < http://www.sab-medical.com/anesteziologie.php>. Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče. Manuály ošetřovatelské péče. Skálová, J., Klimentová, D., Kubíčková, V. (eds.) 1. vyd. Brno: Fakultní nemocnice u Sv. Anny, 1997. s. 431. STEJSKALOVÁ, A., JANKOVÁ, M. Babyport. Sestra. Praha: Strategie. ISSN 12100404. 2001, roč. 11, č. 5, s. 16. SÝKOROVÁ, V. Druhy cévních přístupů na našem pracovišti. Sestra. Praha: Sanoma Magazines. ISSN 1210-0404. 2003, roč. 13, č. 4, s. 43–44. SÝKOROVÁ, Z. Hickmannův katétr. Ošetřovatelský manuál péče o pacienta před a po zavedení katétru, proplach, odběry krve. Onkologická péče. Praha: Bristol – Myers Squibb. ISSN 1214-5602. 2004, roč. 8, č. 1, s. 18–21. ŠEVČÍK P., ČERNÝ V., VÍTOVEC J., et al. Intenzivní medicína. 2. rozšířené vydání. Praha: Galén, 2003. 422 s. ISBN 80-7262-203-X. ŠRÁMOVÁ, H., et al. Nozokomiální nákazy II. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2001. 303 s. ISBN 80-85912-25-2. ŠVOJGROVÁ, M., KOZA, V. a HAMPLOVÁ, A. Transplantace kostní dřeně. Průvodce Vaší léčbou. 1. vyd. Plzeň: F. S. Publishing, 2006. 128 s. ISBN 80-9035602-8. TALÍŘOVÁ, K., LISOVÁ, K. Cévní vstupy na JIMP. Sestra. Praha: Mladá Fronta. ISSN 1210-0404. 2006, roč. 6, č. 7–8, s. 26–27. TUČKOVÁ, J., et al. Ošetřovatelské postupy v péči o kriticky nemocné děti. 1. vyd. Brno: IDV PZ, 1997. s. 100. ISBN 80-7013-253-1.

63

ULRYCH, M. Kanylace vena jugularis interna pod kontrolou ultrazvuku – cesta ke zvýšení bezpečnosti výkonu. Aktuality v nefrologii. Plzeň: Euroverlag. ISSN 1210955X. 2000, roč. 6, č. 1, s. 31. ULRYCH, O. Používání permanentních katetrů, implantabilní podkožní port. Sestra. Praha: Mona. ISSN 1210-0404. 2002, roč. 12, č. 5, s. 26–26. VOBOŘILOVÁ, A. Periferní a centrální žilní kanylace. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion. ISSN 1801-1349. 2007, roč. 3, č. 10, s. 366. VOKURKA, S., et al. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. Učební texty a ošetřovatelské intervence nejen pro sestry z oboru hematologie a onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 140 s. ISBN 80-7262-299-4. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ H., et al. Klinická onkologie pro sestry.1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6. VORLÍČEK, J., VYZULA, R., ADAM, Z., et al. Praktická onkologie. Vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. 344 s. ISBN 80-7169-974-8. VYHLÍDALOVÁ, R. Infekce z intravaskulárních katetrů. Současné možnosti prevence. Sestra. Praha: Mona. ISSN 1210-0404. 2002, roč. 12, č. 5, s. 31–32. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 544 s. a 8 s. příl. ISBN 978-80-247-2844-5. ZADÁK, Z., HAVEL, E., et al. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-9. ŽŮČKOVÁ, K. Péče o permanentní katétry, periferní kanyly a porty. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion. ISSN 1801-1349. 2009, roč. 5, č. 9, s. 15–16.

64

SEZNAM ZKRATEK

a.

artéria/artérie

atd.

a tak dále

AV

arteriovenózní

CFU

colony forming units

cit.

citováno

cm

centimetr

CRB

cetheter-related bacteremia

CRBSI

catheter-related blood stream infection

CRP

celkový reaktivní protein

CRS

catheter-related sepsis

CVP

centrální venózní katétr

CŽK

centrální žilní katétr/katétry

č.

číslo

eds.

editoři

EKG

elektrokardiografie

et al.

et alii

F

French

FR

fyziologický roztok

HDŽ

horní dutá žíla

i.v.

intravenózní

JIP

jednotka intenzivní péče

m.

musculus

max.

maximálně

min.

minimálně

ml

mililitr

mmol/kg

milimol/kilogram

mosmol

miliosmol

např.

například

p.

page

pH

power of hydrogen

65

popř.

popřípadě

příl.

příloha

příp.

případně

roč.

ročník

rtg

rentgen

s.

strana

S.

Staphylococcus

S-G

Swan-Ganzův

sp.

species

st.

stupeň

t.č.

toho času

tj.

to jest

tzv.

takzvaný

UI

mezinárodní jednotka

USG

ultrasonografie

UVC

pupeční žilní katétr

v.

véna

vč.

včetně

vyd.

vydání

66

SEZNAM TABULEK

Tabulka č. 1 – Typy systémů k zajištění centrálního žilního systému dle Klenera 15 Tabulka č. 2 – Klasifikace dle Maddona ................................................................ 38 Tabulka č. 3 – Komplikace CŽK podle Nováka et al. ............................................ 40 Tabulka č. 4 – Definice katétrových infekcí, jejich klinické projevy a kultivační průkaz................................................................................ 48

67

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 1 – Schéma víceramenného katétru s třemi prameny a luminy Příloha č. 2 – Jednoduchý a dvojitý lumen dlouhodobého centrálního žilního katétru Příloha č. 3 – Schématické zobrazení způsobu zavedení katétru podkožní „tunelizací“ Příloha č. 4 – ParmCath Příloha č. 5 – Implantabilní venózní porty a Huberovy jehly Příloha č. 6 – Srovnání Broviacova-Hickmanova katétru a portu Příloha č. 7 – Anatomicky vhodná místa k přístupu do žilního systému Příloha č. 8 – Přehled výhod a nevýhod jednotlivých přístupů do centrálního žilního řečiště Příloha č. 9 – Pomůcky k zavedení katétru Příloha č. 10 – Souprava k centrální venózní katetrizaci Příloha č. 11 – MediSet® pro centrální žilní katetrizaci – Basic Příloha č. 12 – Manipulace a péče o centrální žilní vstupy Příloha č. 12 – Pokračování Příloha č. 13 – Algoritmy ošetřování centrálních žilních katétrů u dětských onkologicky nemocných klientů Příloha č. 14 – Intravenózní infúze – místa možné kontaminace Příloha č. 15 – Diagnóza katétrové infekce dle Hachema Příloha č. 16 – Výskyt jednotlivých mikroorganismů

68

Příloha č. 1 – Schéma víceramenného katétru s třemi prameny a luminy

1. BD Luer-LokTM konus s uzávěrem 2. Jednotlivé zevní prameny katétru 3. Svodná pelota s otvory pro fixační stehy 4. Sekundární posunovatelná fixační objímka 5. Značení délky katétru 6. Jednotlivá ústí na špičce katétru (Drábková, 2001, s. 8)

Příloha č. 2 – Jednoduchý a dvojitý lumen dlouhodobého centrálního žilního katétru

(Centrální žilní katétry Hickman, Leopard a Broviac. 2007, s. 118)

Příloha č. 3 – Schématické zobrazení způsobu zavedení katétru podkožní „tunelizací“

(Klener, 2002, s. 158)

Příloha č. 4 – ParmCath

(Řěhořová et al., 2010, s. 264)

Příloha č. 5 – Implantabilní venózní porty a Huberovy jehly

Venózní port

1. silikonová membrána 2. rezervoár portové komůrky 3. stěna rezervoáru 4. plastový obal určující tvar portu 5. převlečný spojovací systém 6. silikonový katétr

(Ondrák et al. 2005, s. 4)

Ukázka Huberových jehel

(Štěrba et al., 2008, s. 177)

Příloha č. 6 – Srovnání Broviacova-Hickmanova katétru a portu

Broviac-Hickman Zavedení Ošetřování Vynětí Aktivity Kosmeticky Ekonomicky

Jednoduché Pravidelné: - proplach jedenkrát týdně - převaz - výměna Jednoduché Omezení některých životních aktivit Horší Vyšší náklady na ošetřování

Port Chirurgicky Minimální: - proplach jedenkrát měsíčně - žádný převaz Chirurgicky Není omezení Lepší Vyšší vstupní náklady

(Klener et al., 1998, s. 26)

Příloha č. 7 – Anatomicky vhodná místa k přístupu do žilního systému

(Zadák, 2008, s. 239)

Příloha č. 8 – Přehled výhod a nevýhod jednotlivých přístupů do centrálního žilního řečiště

Místo vstupu v. jugularis interna

-

-

-

Výhody široký průsvit žíly snadná lokalizace snadný přístup krátká vzdálenost do horní duté žíly (na pravé straně) snadnější zavedení S-G katétru a stimulační elektrody nízká četnost komplikací široký průsvit žíly snadnější fixace nižší riziko nozokomiální infekce

v. subclavia

-

v. femoralis

- snadný přístup - široký průsvit

v. jugularis externa

- snadná lokalizace

Nevýhody - těsný vztah k a. carotis - obtížnější fixace - vyšší riziko nozokomiální infekce

- vyšší riziko pneumothoraxu - obtížná kontrola případného krvácení (nelze komprimovat) - riziko ileofemorální trombózy - riziko punkce a. femoralis - obtížná kanylace („rolování“, přítomnost chlopní)

(Ševčík et al., 2002, s. 14)

Příloha č. 9 – Pomůcky k zavedení katétru

a) Na sterilní ploše instrumentárního stolku ponecháme místo pro tácek s katétrem vyňatý sterilně z obalu

b) Potřebné nesterilní vybavení je vždy připraveno kompletně a přehledně

(Drábková, 2001, s. 12)

Příloha č. 10 – Souprava k centrální venózní katetrizaci

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Katétr Jehla Zavaděč typu „J“ Dilatátor Skalpel Stříkačka 5 ml pro set velikosti 5 F/ stříkačka 10 ml pro set velikosti 6–11 F (Souprava k centrání venózní katetrizaci)

Příloha č. 11 – MediSet® pro centrální žilní katetrizaci – Basic

Složení: 1x krycí rouška 75 x 90 cm 1x rouška z buničiny 33 x 33 cm 1x rouška 75 x 90 cm s otvorem 1x plastový peán 5x tampon netkaný 1x jehla černá 1x jehla růžová 1x stříkačka 20 ml 1x stříkačka 10 ml 1x skalpel 1x pinzeta kovová 1x kádinka 120 ml 1x nůžky 6x kompres 7,5 x 7,5 cm netkaný 2x kompres 5 x 5 cm gáza 1x Hydrofilm 10 x 15 cm 1x kovový peán (Cévní katetrizace. MediSet pro centrální katetrizaci)

Příloha č. 12 – Manipulace a péče o centrální žilní vstupy Obecná

Specifikované obecné ošetřovatelské intervence

ošetřovatelská intervence Pravidelně kontrolovat stav vstupu, kanyly,

-

pravidelně kontrolovat funkci vstupu, stav okolí, napojení kohoutů a spojů linky, přítomnost krve nebo vzduchu v lince aktivně pátrat po projevech komplikací (bolest, otok)

linky Zajistit řádný odběr krve z CŽV

-

-

Řádně aplikovat léky cestou CŽK

-

-

Řádně aplikovat léky

-

cestou portu -

vzorek odebírat ze vstupu spojovací hadičky, ne přímo z kanyly do linky vstupovat za dodržení podmínek asepse, vstup ošetřit vhodným dezinfekčním roztokem (alkoholový), používat rukavice odsát 5–10 ml krve ke znehodnocení, pak odebrat vlastní vzorek po ukončení odběru vzorku provést proplach 10–20 ml FR při jednorázových odběrech při nenapojené infúzi je nutné zvážit aplikaci antikoagulační (heparin, Na-citrát) zátky do kanyly s ohledem na typ vstupu, předpokládanou délku jeho uzavření a standardy daného pracoviště vstup uzavřít novým šroubovacím uzávěrem při odběru krve z portu udržovat doporučení o provedení jeho nápichu a dále aplikaci nepatinové zátky (viz níže – Aplikace léku) léky nebo infúze aplikovat prostřednictvím spojovací hadičky, nikoliv přímo do kanyly do linky vstupovat za dodržení podmínek asepse, vstup do linky ošetřovat vhodným dezinfekčním roztokem (alkoholový) v případě, že nebyla linka již předtím proplachována infúzí, je nutné provést otestování průchodnosti kanyly odsátím cca 10 ml krve (eventuálně s obsahem antikoagulační látky) a následným proplachem 10–20 ml FR při aplikaci léku dodržovat doporučení vztažená k léku (rychlost aplikace, ochrana před světlem aj.) při ukončení aplikace léku provést proplachy linky 10–20 ml FR nebude-li kanylou dále protékat žádná infúze, je nutné zvážit aplikaci antikoagulační zátky (heparin, Na-citrát) do kanyly s ohledem na typ vstupu, předpokládanou délku jeho uzavření a standardy pracoviště vstup uzavřít novým šroubovacím uzávěrem v případě, že je již na port napojena infúzní linka s protékající infúzí, aplikovat léky do linky a dodržovat doporučení o proplachu linky po aplikaci léku, dodržovat zásady asepse při vstupu do linky a doporučení vztažená k aplikaci samotného léku podle výrobce do portu vstupovat asepticky, používat rukavice a ústenku jehly (pouze speciální Huberovy) a sety vždy propláchnout, aby nebyly v lince žádné vzduchové bubliny vyhmatat port pod kůží pro zajištění orientace kůži nad portem řádně dezinfikovat port přidržet mezi palcem a ukazovákem, mezi nimi pak vést kolmo dolů vpich (membrána portu klade malý odpor, dno je pevné a nelze propíchnout), jehlu neotáčet, vhodně ji zafixovat

Příloha č. 12 – Pokračování Řádně aplikovat léky cestou portu

-

Pravidelně a řádně

-

ošetřovat CŽV – převazy – proplachy

-

-

Zajistit řádně odstranění vstupu

-

odsát cca 5 ml krve s obsahem heparinové zátky a zkontrolovat průchodnost portu proplachem nejlépe 10–20 ml FR při aplikaci léku dodržet doporučení vztažená k léku (rychlost aplikace, ochrana před světlem aj.) při ukončení aplikace léku provést proplach linky nebude-li linkou dále protékat žádná infuze, je nutné aplikovat do portu nepatinovou zátku (většinou 2–5 ml) s ohledem na typ portu, doporučení výrobce a standardy daného pracoviště jehlu z portu vytahovat za stálého mírného tlaku na píst stříkačky po aplikaci heparinové zátky, aby nedošlo k zpětnému nasátí krve do portu kůži nad portem dezinfikovat, sterilně krýt a několik sekund stlačovat podle potřeby, standardu oddělení a stavu provádět převaz kanyly (většinou jsou transparentní fólie měněny 1–2x týdně, sterilní čtverce pak každý den) výměnu krycích náplastí s dezinfekcí okolí kanyly provádět sterilně výměnu jehel portu provádět po 3–5 dnech po zavedení (u neutropenických pacientů po 2 dnech) alespoň jednou týdně provést výměnu celé infúzní linky náplasti, krycí fólie a dezinfekce používat efektivně a zároveň šetrně, aby nedošlo k poškození kůže pacienta (pozor na alergie) není-li port užíván, provádět jeho proplach 20 ml FR a výměnu heparinové zátky (objem a složení dle typu portu a standardu pracoviště) každé 3–4 týdny, jednou za 4 měsíce aplikovat ve stejném objemu pouze samotný heparin na 30 minut, poté odsát a aplikovat heparinovou zátku není-li běžný CŽK napojen na infúzi, provádět pravidelně výměny antikoagulační zátky podle standardů pracoviště, s ohledem na typ zátky a CŽK; proplach tunelizovaných CŽK s heparinovou zátkou provádět každý den extrakce portu a tunelizované kanyly provádí lékař za dodržení asepse, po dezinfekci okolí a v rukavicích kanylu odstranit jemným tahem, ránu sterilně překrýt, komprimovat a pacienta observovat

(Vokurka et al., 2005, s. 119–120)

Příloha č. 13 – Algoritmy ošetřování centrálních žilních katétrů u dětských onkologicky nemocných klientů

(Sokolovská, cit. v Blatný et al., 2004, s. 34)

Příloha č. 14 – Intravenózní infúze – místa možné kontaminace

(Maďar et al., 2006, s. 81)

Příloha č. 15 – Diagnóza katétrové infekce dle Hachema

Teplota a zimnice Katétrová infekce vysoce Nemocná má centrální žilní katétr suspektní Není zřetelné jiné ložisko infekce v těle pacienta Z hemokultury vyrostly mikroorganismy, u nichž je pravděpodobný původ z kožního povrchu (S. epidermidis, S. aureus, Candida spp.) Je zřejmá infekce tunelu katétru nebo jeho vyústění (erytém, Katétrová infiltrace, teplota povrchu) infekce potvrzena V krvi z katétru prokáže kvantitativní kultivace pětkrát vyšší počet kolonií tvořících se zárodků (CFU) než v krvi odebrané z periferní žíly Hemokultura krve odebrané z centrální žíly je nejméně o dvě hodiny dříve pozitivní než hemokultura krve odebrané z periferní žíly Typ mikroorganismu, který byl vykultivován z uříznuté špičky odstraněného katétru je stejný jako typ patogenu vykultivovaného z periferní krve. Současně je nutné, aby kultivace ze špičky katétru byla významná (15 CFU při semikvantitativním zpracování a nebo minimálně 100 CFU při zpracování kvantotativním). (Vorlíček et al., 2006, s. 117)

Příloha č. 16 – Výskyt jednotlivých mikroorganismů

Původce

Stafylokoky koaguláza-negativní Viridující streptokoky Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Candida spp.

Počet kolonizovaných CŽK

Četnost zastoupení (v %)

Hemokultura, výsledek kultivace

11

68,7

Jedenkrát

2

12,5

0

1

6,25

0

1

6,25

0

1

6,25

0

1

6,25

0

(Bureš et al., 2009, s. 150)