Problema)ka péče o akutní CMP 17.12. 2012 MUDr. Lukáš Klečka
Systém péče o akutní CMP • • • • •
Přednemocniční péče Příjem do cílové nemocnice Akutní ošetření a perakutní péče Lůžková péče Následná péče
Přednemocniční péče Každý hovor je směřován na IBC Operátor rozhodne zda se může jednat o CMP Výjezd RZP Zdravotní RZP v případě podezření na CMP vyplní tzv. iktovou kartu • Ošetření komorbidit( tlak, O2, atd… • Předání na příslušné iktové centrum • • • •
Problémy přednemocniční péče • • • • • • •
Nerozpoznání CMP: Falešná pozi)vita mnohem častější Falešná nega)vita však závažnější Přílišná léčba: LMWH či heparin i.v., an)agregace Přílišná korekce TK s hypotenzí CAVE: ischemie 220 systoly, krvácení 180 systoly, EBD úroveň 1A
Příjem do cílové nemocnice • Dnes je každá akutní CMP směřována do iktového centra • I. stupeň: KCC-‐ pro Moravskoslezský kraj FNO • II. St.: Iktová centra: MNO, Vítkovice, Karviná, Třinec, Krnov • III. Ostatní neurologická oddělení • Vše definováno vyhláškou MZ ČR
Co musí zahrnovat iktové centrum • Neurologie včetně JIP, JIP 8 lůžek OD minim. 00555 • RTG pracoviště s 24 hodin dostupným CT • Lůžková rehabilitace • Kardiolog, cévní chirurg, SONO karo)d • Není nutná: NCH, lůžková kardilogie, angiolinky cévní či kardiologická • Minimálně 300 CMP/rok,minimálně 20 i.v. trombolýz
Iktové centrum MNO Rok
2012 2011
Počet CMP
Muži
ženy
Ischemie
Krvácení+ SAK
Trom bolýz a
Rekanali zace + LIT.
% trombolýz
646
381
265
582
64
50
1
7.82
677
308
369
596
57+24
43
10
8.72
282
490
40 38 6 2009 446 195 251 387 59 20 10 2008 458 217 241 396 62 25 9 400 na 100 000 obyvatel 2010 530
248
8.97 7.75 8.58
Příjem do nemocnice-‐ problémy • Každá akutní CMP patří na halu Emergency x • Ne každá se na halu dostane pro nedostatek míst • CMP není předána jako CMP • Pacient CMP je přivezen rodinou na interní či jinou ambulanci a čeká až na něj dojde řada • O strategii léčby rozhoduje vždy neurolog-‐ minimálně nutná konzultace, lépe vedení léčby od A do Z neurologem. • Informace o čase vzniku-‐ nejvíce validní je kontaktovat rodinu (awakining stroke, ….)
Akutní ošetření a perakutní péče • Základní vyšetření + neurologické vyšetření včetně NIHSS • Základní zajištění ( O2, infúze, katétry), odběry • Je stanoveno rozhodnut o možnos) trombolýzy, po zhodnocení časových kriterií, kliniky, anamnézy • Z toho vyplývá způsob RTG došetření
Směřování trombolýzy dle časového okna – MNO, verze 2012 0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů
0-4,5 hod- susp. uzávěr M1 4,5-6 hodin NIHSS nad 8 bodů
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg CT, perfúzníCT, CTA Nekroza pod 1/3 ACM
NE
Není okluze kmene + pod 4,5hod
SONOtripse Rekanalizace-ANO NE
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg Rekanalizace-NE ANO
6-8 hodin
klinicky a zobr.
CT a popřípadě CTA
M1 uzávěr- ANO NE
Basilární tepna
Kombinovaná trombolýza: zahájení i.v. - rekanalizace NE ANO
Neurologická JIP
Lokální trombolýza Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Primární stent PTA
Akutní ošetření-‐ chyby • Přílišné otálení do podání trombolýzy nutně potřebuji jen CT, kliniku, glykemii a TK do 185 systoly • Variabilita ve vyšetřování (zejména rozhodnut o CT) • Špatná interpretace výsledků • Důraz je na rekanalizaci, ne jen podání tromboly)ka
Důsledky chybných rozhodnut
Perakutní péče • Patří každá trombolýza patří na JIP? • Patří každá ischemická CMP na neurologii? • Patří každé krvácení na neurologii?
Perakutní péče • Patří každá trombolýza na JIP? • Patří každá ischemická CMP na neurologii? • Patří každé krvácení na neurologii? X • Teore)cky by měl pečovat o každou mrtvici neurolog. Op)málně v úvodu na JIP (CMP do 24 hodin od vzniku) • V praxi nutno přihlédnout ke komplikacím, příčině CMP, bohužel však i prognóze pacienta. (65-‐75%) • Dle věstníku MZ ČR každý SAK i krvácení patří v úvodu na NCH JIP. Realita????
Následná lůžková péče • Standardní lůžkové oddělení (neurologie, interna) • Lépe lůžkové rehabilitační oddělení • Dohoda v MNO: pacien) s mRS st. 2-‐3 by měli být přeloženi na RHB oddělení • mRS 0-‐1 domů + ambulantní rehabilitace • mRS 4-‐5 ošetřovatelská péče a rehabilitace později LDN a další
Lůžková péče • Medikace: an)agregace (Aggrenox, Clopidogrel) • an)koagulace v indikovaných případech • Korekce TK, kontrola glykemie, terapie dyslipidemie • SONO karo)d -‐ při stenose: indikace k
další terapii v rozhodnuD neurologa
Lůžková péče-‐zprávy • Každá CMP musí být vložena minimálně do národního registru • Požadované informace: okolnos) vzniku, anamnesa, informace o vyšetření, klinický stav na začátku i na konci. • Požadavky na internisty: anamnesa, laboratorní vyšetření, v epikríze popis stavu při propuštění-‐ soběstačnost, chůze, atd.
Následná péče • RHB oddělení • Rehabilitační ústavy: Chuchelná + Hrabyně • Akutní komplexní rehabilitační péče v lázních: Karviná-‐ Darkov, Klimkovice • Beskydské rehabilitační centrum Čeladná • Možný akutní překlad z lůžka na lůžku, vypíše se lázeňský návrh a odevzdá na příslušnou zdravotní pojišťovnu
Pozn. k ekonomice • Náklady 50 000 kč na iCMP • 75 000 kč na i.v. trombolýzu • Krvácení průměrně 130-‐180 )síc kč. 670210/1857
• Výnosy: iCMP 37 000, krvácení bez operace 58 )síc • Tlak na zkrácení hospitalizace, racionální umístění, překlad na RHB, atd.
DĚKUJI ZA POZORNOST
