Právní úprava zdravotních pojišťoven v ČR

Bankovní institut vysoká škola Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb

Právní úprava zdravotních pojišťoven v ČR Bakalářská práce

Autor:

Irena Petráková Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb

Vedoucí práce:

Praha

Mgr. Vladimír Tetur

duben 2012

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.

V Jablonci nad Nisou dne 22. 4. 2012

Irena Petráková

2

Poděkování:

Děkuji Mgr. Vladimíru Teturovi za vstřícnost a ochotu při odborném vedení mé bakalářské práce.

3

Anotace Práce se zabývá právní úpravou zdravotních pojišťoven v České republice. Analyzuje právní úpravu veřejného zdravotního pojištění, poskytování zdravotní péče prostřednictvím zdravotních pojišťoven a podrobně se věnuje zdravotním pojišťovnám. Všeobecnou zdravotní pojišťovnu České republiky a zaměstnanecké pojišťovny představuje nejen z pohledu právního, ale také ekonomického. Na závěr se práce zabývá úvahou o budoucím postavení zdravotních pojišťoven.

Annotation The work deals about the legislation of health insurance companies in the Czech Republic. It analyzes the legal regulation of public health insurance, providing health care through health insurance companies, it is dedicated to health insurers in detail. General Health Insurance Company of the Czech Republic and employee insurance companies are not presented only from the legal point of view, but also economically. In conclusion it mentions a reflection on the future status of health insurers.

4

Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 8 1.

2.

Právní úprava veřejného zdravotního pojištění .......................................................... 10 1.1

Osobní rozsah zdravotního pojištění.......................................................................... 11

1.2

Plátci pojistného ......................................................................................................... 12

1.2.1

Stát ...................................................................................................................... 13

1.2.2

Zaměstnavatel ..................................................................................................... 14

1.2.3

Osoby samostatně výdělečně činné .................................................................... 15

1.3

Platba pojistného ........................................................................................................ 16

1.4

Práva a povinnosti pojištěnců .................................................................................... 17

1.5

Regulační poplatky .................................................................................................... 21

Poskytování zdravotní péče prostřednictvím zdravotních pojišťoven ...................... 23 2.1

Zdravotní péče dle rozsahu ........................................................................................ 24

2.1.1

Komplexní (plná) zdravotní péče ....................................................................... 24

2.1.2

Nutná a neodkladná zdravotní péče .................................................................... 25

2.2

Zdravotní péče podle úhrady ..................................................................................... 25

2.2.1

Zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění ............................................... 25

2.2.2

Zdravotní péče nehrazená ze zdravotního pojištění ........................................... 27

2.2.3

Zdravotní péče částečně hrazená ze zdravotního pojištění (spoluúčast

pojištěnce)......................................................................................................................... 27 2.3

Ambulantní péče ........................................................................................................ 28

2.3.1

Primární ambulantní péče ................................................................................... 28

2.3.2

Specializovaná ambulantní péče......................................................................... 28

5

2.3.3 2.4

3.

Některé zvláštní druhy zdravotní péče ....................................................................... 30

2.4.1

Záchranná a pohotovostní sluţba ....................................................................... 30

2.4.2

Preventivní péče ................................................................................................. 30

2.4.3

Dispenzární péče................................................................................................. 31

2.4.4

Závodní preventivní péče ................................................................................... 32

2.5

Ústavní péče ............................................................................................................... 32

2.6

Zdravotní péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách ............................ 35

2.7

Lázeňská péče ............................................................................................................ 35

2.7.1

Komplexní lázeňská péče ................................................................................... 36

2.7.2

Příspěvková lázeňská péče ................................................................................. 36

Právní a ekonomické postavení zdravotních pojišťoven ............................................ 38 3.1

Právní postavení zdravotních pojišťoven................................................................... 38

3.1.1

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky ............................................. 39

3.1.2

Resortní, oborové, podnikové a další zdravotní pojišťovny ............................... 42

3.2

4.

Zvláštní ambulantní péče .................................................................................... 29

Ekonomické postavení zdravotních pojišťoven ......................................................... 47

3.2.1

Hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky ....................... 48

3.2.2

Hospodaření zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven .................................... 50

Úvaha o budoucím postavení zdravotních pojišťoven ................................................ 52

Závěr ........................................................................................................................................ 55 Seznam použité literatury ...................................................................................................... 57 Bibliografie ........................................................................................................................... 57 Právně závazné normy .......................................................................................................... 57 6

Internetové zdroje ................................................................................................................. 58 Tabulky ................................................................................................................................. 59 Seznam zkratek ....................................................................................................................... 60 Seznam legislativních zkratek .............................................................................................. 60 Přílohy ..................................................................................................................................... 61

7

Úvod Kaţdý občan České republiky se během svého ţivota stane pacientem. Povaţuje takřka za samozřejmé, ţe mu je zdravotní péče věnována automaticky a také zcela automaticky očekává vysokou odbornost a profesionalitu od všech zdravotnických pracovníků. Uţ ne takou samozřejmostí je pro kaţdého občana České republiky to, ţe by měl o své zdraví pečovat sám po celý svůj ţivot, neboť kaţdá sluţba něco stojí a sluţba zdravotní není výjimkou. Jak uţ jsem se zmínila, kaţdý z nás se ve svém ţivotě stává pacientem. Pak se musí zamýšlet nad otázkami jaká má práva a povinnosti, kdo a v jakém rozsahu uhradí zdravotní péči, která mu byla nebo bude poskytnuta, jak má postupovat, pokud neuspěl při volbě lékaře, který by ho převzal do péče nebo neuspěl při volbě zdravotnického zařízení, které by mu poskytlo péči, jak má postupovat, pokud revizní lékař neschválil léčení. Stejně tak jako v jiných vyspělých státech i v České republice je zdravotní péče jednou z priorit státní politiky a je pod drobnohledem široké veřejnosti. Práce, jejíţ velká část čerpá z legislativních pramenů je rozdělena na čtyři části. V první části, která pojednává o právní úpravě veřejného zdravotního pojištění je podrobněji věnována pozornost osobnímu rozsahu zdravotního pojištění, plátcům zdravotního pojištění, platbě pojistného, právům a povinnostem pojištěnců a regulačním poplatkům. V druhém oddílu, který se zabývá poskytováním zdravotní péče prostřednictvím zdravotních pojišťoven, je pozornost zaměřena na druhy zdravotní péče dle druhu a úhrady, na zdravotní péči ambulantní, ústavní a lázeňskou a na zdravotní péči v odborných dětských ústavech a léčebnách. Třetí část práce vyjasňuje postavení zdravotních pojišťoven v České republice, a to po stránce právní a ekonomické. Popisuje podmínky vzniku, existence a zániku pojišťoven resortních, oborových a podnikových, věnuje se Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, která je největší zdravotní pojišťovnou. V této části práce není zapomenuto na hospodaření zdravotních pojišťoven, jak těch zaměstnaneckých, tak Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky.

8

Poslední část práce je věnována úvaze o budoucím postavení zdravotních pojišťoven v době globální ekonomické krize, která dopadá i na zdravotnictví. Proto je třeba se zamyslet nad dalším postupem, který by zabránil kolapsu veřejného zdravotního pojištění. Okruh literatury, který jsem pouţila při své práci, byl limitován změnami v legislativě, kterými zdravotnictví v posledních několika letech prošlo. Chystaná reforma zdravotnictví můţe mít za následek změnu v postavení zdravotních pojišťoven, změnu v právní úpravě veřejného zdravotního pojištění nebo změnu v poskytování zdravotní péče. Tato bakalářská práce reflektuje právní úpravu k datu 31. 12. 2011 s tím, ţe nová právní úprava je uvedena v závěru.

9

1. Právní úprava veřejného zdravotního pojištění

„ Problematiku veřejného zdravotního pojištění upravuje především zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Přijetí tohoto stěţejního zákona bylo reakcí zejména na nález Ústavního soudu České republiky ze dne 10. 7. 1996, který byl ve Sbírce zákonů publikován pod č. 206/1996 Sb. Šlo o rozhodnutí, kterým Ústavní soud zrušil některá ustanovení zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a zákona č 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, nařízení vlády č. 216/1992 Sb., zdravotní řád, vyhlášku Ministerstva zdravotnictví č. 467/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované za úhradu, a vyhlášku Ministerstva zdravotnictví č. 426/1992 Sb., o úhradě léčiv a prostředků zdravotnické techniky. Důvodem zrušení těchto právních předpisů byl rozpor s článkem 31 Listiny základních práv a svobod, který stanoví, ţe občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky, za podmínek, které stanoví zákon.“ 1

Základními právními předpisy, které se zabývají oblastí zdravotního pojištění a zdravotních pojišťoven jsou:  zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“);  zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 551/1991 Sb.“);  zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, podnikových, oborových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 280/1992 Sb.“);  zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 592/1992 Sb.“).

1

MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X. s. 195

10

1.1 Osobní rozsah zdravotního pojištění Statutární zdravotní pojištění v České republice je postaveno na několika základních principech, ke kterým patří i ten, ţe je povinné pro všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky a pro cizince, kteří pracují u zaměstnavatele, jenţ má sídlo v České republice. Zaměstnavatel je zákonem definován jako fyzická nebo právnická osoba, která zaměstnává zaměstnance a má trvalý pobyt nebo sídlo firmy na území České republiky.2 „Zákon tedy nepředpokládá, ţe by zdravotní pojištění vznikalo přihlášením se u zdravotní pojišťovny či úhradou pojistného či jakoukoliv jinou evidencí, ale vzniká ze zákona.“3 Vystoupit ze systému zdravotního pojištění tedy nelze. Je však moţnost přerušit pojištění a to při déletrvajícím pobytu mimo Českou republiku. Vyňaty ze zdravotního pojištění jsou osoby, které nemají trvalý pobyt v České republice a pracují na území České republiky pro zaměstnavatele, který má diplomatické výhody nebo pro zaměstnavatele, u nějţ jsou v pracovněprávním vztahu, který je uzavřen podle cizích právních předpisů, popřípadě pro zaměstnavatele, jejichţ sídlo není v České republice.4 Zdravotním pojištění vzniká třemi událostmi:  narozením člověka, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky;  okamţikem, kdy se osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo na území České republiky;  získáním trvalého pobytu na území České republiky. Naopak pojištění zaniká:  úmrtím pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého;  dnem, kdy osoba bez trvalého pobytu na území České republiky přestala být zaměstnancem zaměstnavatele, jenţ má sídlo v České republice;  ukončením trvalého pobytu na území České republiky.

2

Zákon č. 48/1997 Sb., § 2

3

MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X. s. 197

4

Zákon č. 48/1997 Sb., § 2

11

1.2 Plátci pojistného „Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, stanoví, ţe plátcem pojistného jsou zaměstnanci v pracovním poměru, účastní nemocenského pojištění (péče), přičemţ pro účely zdravotního pojištění je stanoven pojem „zaměstnanec“ šíře, neţ jej stanoví pracovněprávní předpisy. Pro účely veřejného zdravotního pojištění se tedy za zaměstnance povinně účastné na zdravotním pojištění povaţují kromě osob v řádném pracovním poměru dále i tyto osoby: 

osoby činné v poměru, který má obsah pracovního poměru, avšak pracovní poměr nevznikl, neboť nebyly splněny všechny podmínky stanovené pro jeho vznik pracovněprávními předpisy;



osoby ve sluţebním poměru;



členové druţstva, jestliţe nejsou v pracovněprávním vztahu k druţstvu, ale vykonávají pro druţstvo práci, za kterou jsou druţstvem odměňováni;



společníci jednatelé společností s ručením omezeným a komandisté komanditní společnosti, jestliţe nejsou v pracovněprávním vztahu k této společnosti, ale vykonávají pro ni práci, za kterou jsou touto společností odměňováni;



zaměstnanci činní na základě dohody o pracovní činnosti;



soudci;



členové zastupitelstev územních samosprávních celků, jestliţe jsou jim vypláceny odměny jako členům zastupitelstev územním samosprávných celků, a tyto funkce vykonávají jako uvolnění;



poslanci a senátoři;



členové vlády, prezident, viceprezident a členové Nejvyššího kontrolního úřadu, Veřejný ochránce práv, zástupce Veřejného ochránce práv a ředitel Bezpečnostní informační sluţby;



dobrovolní pracovníci pečovatelské sluţby;



pěstouni, kteří vykonávají pěstounskou péči ve zvláštních zařízeních;



osoby zařazené k pravidelnému výkonu prací ve výkonu trestu nebo ve vazbě;



osoby se změněnou pracovní schopností, které se připravují pro pracovní uplatnění;



interní vědečtí aspiranti, pokud jsou účastni nemocenského pojištění (péče) podle předpisu o nemocenském pojištění (péči).“5

5

MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X. s. 199

12

V zákoně o veřejném zdravotním pojištění jsou rozlišeny tyto skupiny plátců pojistného:  stát;  zaměstnavatelé;  osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ);  zaměstnanci a osoby v obdobném postavení jako zaměstnanci, stejně tak i osoby s trvalým pobytem na území České republiky, kteří nejsou zaměstnanci ani osoby samostatně výdělečně činné, ale jsou na území České republiky přihlášeni k trvalému pobytu a pojistné za ně nehradí stát.

1.2.1 Stát Stát hradí pojistné prostřednictvím státního rozpočtu České republiky: a) za nezaopatřené děti; 6 b) za poživatele důchodů z důchodového pojištění;7 c) za ženy na mateřské a rodičovské dovolené, ženy pobírající peněžitou pomoc v mateřství a muže po dobu jejich nepřítomnosti v práci, po kterou je jim poskytována peněžitá pomoc dle předpisů o nemocenském pojištění – dle zákoníku práce je zaměstnavatel povinen poskytnout rodičovskou dovolenou na ţádost zaměstnankyně i zaměstnance;8 d) za uchazeče o zaměstnání – prostřednictvím státního rozpočtu stát platí pojistné i za uchazeče o zaměstnání, kteří jsou vedeni v evidenci na úřadu práce;9 e) za osoby, které pobírají dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti – jejich výţiva není zajištěna vlastními příjmy ani příspěvkem na výţivu; f) za osoby převážně nebo úplně bezmocné a osoby o ně pečující;10 g) za osoby ve vazbě nebo osoby ve výkonu trestu;

6

Zákon č. 137/1996 Sb., ve znění pozdějších předpisů

7

Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů

8

Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů, § 32 a dále

9

Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, § 7 odst. 1 a § 17 odst. 7

10

Zákon č. 48/1997 Sb., § 7

13

h) za osoby, které dosáhly věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňují další podmínky pro jeho přiznání a nemají příjmy ze zaměstnání, ze samostatné výdělečné činnosti a nepožívají žádný důchod z ciziny; i) za cizince, kterým bylo uděleno oprávnění k pobytu na území České republiky za účelem poskytnout dočasnou ochranu dle zvláštního právního předpisu, pokud nemají příjmy ze samostatné výdělečné činnosti nebo zaměstnání;11 j) za další pojištěnce uvedené v zákoně č. 48/1997 Sb., §7.

1.2.2 Zaměstnavatel „ Zaměstnavatelem se pro účely zdravotního pojištění rozumí právnická nebo fyzická osoba, která zaměstnává zaměstnance a má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky. Zaměstnavatel je plátcem pojistného za své zaměstnance.“12 Zaměstnavatel je plátcem části pojistného za své zaměstnance (pojistné nejsou povinni platit za zaměstnance, kteří se zdrţují dlouhodobě v cizině). Zaměstnavatel je také plátcem části pojistného z příjmů, které byly zúčtovány bývalému zaměstnanci po ukončení zaměstnání, zakládající účast na nemocenském pojištění. Plátcem pojistného za státního zaměstnance, který je podle sluţebního zákona zařazen k výkonu státní sluţby je sluţební úřad (správní úřad, kde státní zaměstnanec vykonává sluţbu). Ten je plátcem pojistného ve stejném rozsahu jako zaměstnavatel za svého zaměstnance. Zaměstnavatel je plátcem dvou třetin pojistného za své zaměstnance. Jednu třetinu pojistného hradí zaměstnance sám. Odvod celé částky pojistného (i té, kterou hradí zaměstnanec) provádí zaměstnavatel.

11

Zákon č. 221/2003 Sb., o dočasné ochraně cizinců

12

DANĚK, A.; GLET, J. Zdravotní pojištění doporučeno ke studiu. 1. Vydání. Praha: Linde nakladatelství s. r.

o., 2003. ISBN 80–86131–46-7. s. 34

14

1.2.3 Osoby samostatně výdělečně činné Pro účely zdravotního pojištění se za osoby samostatně výdělečně činné, které jsou povinně účastny na zdravotním pojištění, povaţují:  osoby, které provozují zemědělskou výrobu, hospodaření v lesích a na vodních plochách;  osoby, které vykonávají nezávislé povolání (toto však není ţivností ani podnikáním podle zvláštních právních předpisů);  osoby, které provozují podnikání podle zvláštních předpisů (notáři, advokáti, daňoví poradci, apod.);  osoby, které provozují ţivnost;  osoby, které vykonávají uměleckou nebo jinou tvůrčí činnost na základě autorskoprávních vztahů;  společníci veřejných obchodních společností a komplementáři komanditních společností; 

osoby, které vykonávají činnost mandatáře na základě mandátní smlouvy uzavřené podle obchodního zákoníku, pokud tato činnost je konáním mimo vztah, zakládající účast na nemocenském pojištění, a mandátní smlouva nebyla uzavřena v rámci jiné, samostatné činnosti;

 osoby, které spolupracují s osobami samostatně výdělečně činnými, a lze na ně podle zákona o daních rozdělovat příjmy dosaţené výkonem spolupráce.13

13

Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů

15

1.3 Platba pojistného Pojistné platí pojištěnec zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn. Z tohoto vyplývá v zákoně uvedená povinnost pojištěnce informovat plátce pojistného o tom, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn. Povinnost platit pojistné vzniká pro pojištěnce dnem:  nástupu zaměstnance do zaměstnání;  zahájení samostatné výdělečné činnosti;  kdy se pojištěnec vrátil do České republiky po nepřetrţitém pobytu v cizině, který trval déle neţ 6 měsíců;  kdy se stal pojištěncem podle zákona č. 48/1997 Sb., § 5.

Z výše uvedeného vyplývá, ţe zaměstnavatel je povinen platit část pojistného za svého zaměstnance ode dne nástupu do zaměstnání. Tato povinnost zaniká dnem skončení zaměstnání. Výjimky platby pojistného zaměstnavatelem jsou stanoveny v zákoně.14 Povinnost státu platit pojistné za pojištěnce vzniká dnem, kdy se stát podle §7 stává plátcem pojistného. Tato povinnost zaniká dnem, ke kterému přestal být stát dle §7 plátcem pojistného.15 Pojištěnec není povinen platit pojistné po dobu, kdy je dlouhodobě v cizině. Musí však být zdravotně pojištěn v cizině a o této skutečnosti musí u příslušné zdravotní pojišťovny učinit písemné prohlášení. S opětovným přihlášením k příslušné zdravotní pojišťovně je pojištěnec povinen dodatečně předloţit doklad o uzavření zdravotního pojištění v cizině a jeho délce. Pokud tak neučiní, musí příslušné zdravotní pojišťovně zpětně doplatit pojistné.16 Zdravotní pojišťovny mají v případě, ţe plátce nezaplatí pojistné ve stanovené výši a včas povinnost vymáhat na dluţníkovi jeho zaplacení včetně penále.17

14

Zákon č. 48/1997 Sb., § 6

15

Zákon č. 48/1997 Sb., § 7

16

Zákon č. 48/1997 Sb., § 8 odst. 4

17

Zákon č. 48/1997 Sb., § 8 odst. 5

16

Výši pojistného, výši penále i způsob platby pojistného stanoví zvláštní zákon. V současné době je to zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, v platném znění.

1.4 Práva a povinnosti pojištěnců „ Práva pojištěnce lze rozdělit na ta, která se týkají všech pojištěnců a ta, která jsou specifická pouze pro některé z nich, například pro vojáky, osoby ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody.“18 K základním právům pojištěnců patří právo na volbu zdravotní pojišťovny. Za normálních okolností lze toto právo uplatnit jen jednou za dvanáct měsíců, a to vţdy k prvnímu dni následujícího kalendářního čtvrtletí. V kratší lhůtě lze změnit zdravotní pojišťovnu jen v případě, ţe zdravotní pojišťovna, u které je pojištěnec pojištěn vstoupí do likvidace nebo je v ní zavedena nucená správa, nebo Ministerstvo zdravotnictví zjistí nerovnováhu v hospodaření zdravotní pojišťovny a toto vyhlásí ve sdělovacích prostředcích. V takovýchto případech jsou pojištěnci oprávněni změnit pojišťovnu vţdy k prvému dni kalendářního měsíce, nejdříve však k prvnímu dni následujícího kalendářního měsíce. Ze zákona nesmějí zdravotní pojišťovny provádět z jakýchkoliv důvodů selekci pojištěnců. V praxi to znamená, ţe pokud pojištěnec splňuje zákonem stanovené podmínky pro změnu zdravotní pojišťovny, je kaţdá zdravotní pojišťovna povinna pojištěnce přijmout. Názvy zdravotních pojišťoven jako například ministerstva vnitra, hornická nebo vojenská neznamenají, ţe se jedná o pojišťovny, které jsou pro některé pojištěnce uzavřeny. Ţádá-li tedy pojištěnec nebo zákonný zástupce pojištěnce zdravotní pojišťovnu o přijetí, má zdravotní pojišťovna povinnost vyhovět jeho ţádosti bez průtahů. Zdravotní pojišťovna nemá oprávnění stanovit pojištěnci dobu pojištění ani sama ukončit vztah pojištěnce k zdravotní pojišťovně. Pojištěnce ale nelze přijmout v jiných lhůtách neţ v těch, které stanoví zákon.19 Při narození dítěte se právo na volbu zdravotní pojišťovny nepouţije. Dítě se stává dnem narození pojištěncem stejné zdravotní pojišťovny, u které je pojištěna jeho matka v den jeho

18 19

MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X. s. 203 Zákon č. 48/1997 Sb., § 11 odst. 1a

17

narození. Pokud chce zákonný zástupce provést změnu pojišťovny dítěte, můţe tak učinit aţ po přidělení rodného čísla dítěti ke dni, který stanoví zákon.20 Dalším právem pojištěnce, které můţe uplatnit jednou za tři měsíce je právo výběru lékaře nebo jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví i poskytovatele zdravotních služeb, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Výjimkou je závodní zdravotní sluţba, která poskytuje pojištěnci pracovně-lékařskou péči. Pojištěnec si tedy můţe svobodně zvolit registrujícího praktického lékaře, ambulantního specialistu, ambulantní i ústavní zdravotnické zařízení. Svobodná volba se týká i nelékařských zdravotnických povolání (fyzioterapeut, samostatně pracující rehabilitační pracovník, klinický logoped, apod.). Lékař, kterého si pojištěnec vybere, můţe přijetí pojištěnce do své péče odmítnout jen v situaci, kdy by jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatíţení lékaře a ten by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči pojištěncům, které jiţ má ve své péči. Závaţnost příčiny pro nepřijetí pojištěnce do své péče nebo míru únosného pracovního zatíţení posuzuje zvolený lékař. O kaţdém odmítnutí převzetí pojištěnce do péče musí lékař pojištěnci vydat písemné potvrzení. Lékař však nemůţe odmítnout pojištěnce ze spádového území (je-li stanoveno) nebo v případě, kdy se jedná o neodkladnou péči.21 Pokud se pojištěnci nepodaří zvolit si lékaře příslušné odbornosti nebo poskytovatele zdravotních sluţeb, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna zajistit mu poskytování zdravotní péče a určit mu, jaký lékař mu potřebnou péči poskytne. Pojištěnec má rovněţ právo na výběr dopravní zdravotní služby, která je ve smluvním vztahu k jeho zdravotní pojišťovně. Pojištěnec si tedy v případě potřeby převozu vozidlem dopravní zdravotní sluţby vybere provozovatele této sluţby, který mu ji poskytne. Sluţba je hrazena ze zdravotního pojištění. Volba pojišťovny, lékaře a poskytovatele zdravotních sluţeb je omezena u vojáků v činné sluţbě a ţáků vojenských škol. Tito pojištěnci jsou pojištěni obligatorně u Vojenské zdravotní pojišťovny.22 Základní zdravotní sluţby jim poskytuje zařízení zdravotní péče přímo u posádky nebo jiný poskytovatel zdravotních sluţeb, s kterým má Vojenská zdravotní pojišťovna uzavřenou smlouvu o poskytování zdravotních sluţeb. 20

Zákon č. 48/1997 Sb.,

21

Zákon č. 48/1997 Sb., §11 odst. 1b

22

Zákon č. 585/2004 Sb., zákon o branné povinnosti a jejím zajišťování, ve znění pozdějších předpisů

18

Právo na zdravotní péči bez přímé úhrady má pojištěnec tehdy, pokud jde o péči, která je dle legislativy plně hrazena ze zdravotního pojištění. „Zákon zakazuje lékaři či jinému odbornému pracovníkovi ve zdravotnictví i zdravotnickému zařízení přijmout od pojištěnce úhradu za zdravotní péči, hrazenou ze zdravotního pojištění nebo v souvislosti s poskytnutím této péče. Při porušení této povinnosti je příslušný orgán státní správy oprávněn odejmout oprávnění k poskytování zdravotní péče nebo uloţit pokutu. Ze stejných důvodů je příslušná zdravotní pojišťovna oprávněna vypovědět smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče.“23 Dalším v řadě je právo na výdej léčivých přípravků bez přímé úhrady, jde-li o léčivé přípravky hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem24. Právo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče hrazené zdravotním pojištěním umoţňuje pojištěnci vyţádat si od zdravotní pojišťovny jednou ročně písemnou informaci o veškerých zdravotních sluţbách, která mu byly v uplynulém roce poskytnuty, a zdravotní pojišťovna je uhradila. Pokud není pojištěnec spokojen s poskytovanými zdravotními sluţbami, zákon25 mu umoţňuje:  podání návrhu na přezkoumání vedoucímu zdravotnického zařízení nebo jeho zřizovateli;  obrátit se na Českou lékařskou komoru, Českou lékárnickou komoru nebo na Českou stomatologickou komoru, pokud se nedostatky týkají etického nebo odborného postupu lékaře nebo lékárníka nebo na jinou profesní organizaci, pokud se nedostatky týkají jiného zdravotnického pracovníka;  obrátit se na zdravotní pojišťovnu, u které je pojištěncem a to zejména v případě, ţe zdravotnický pracovník odmítne provést zdravotní výkon, který spadá do hrazené péče;  obrátit se na příslušný orgán státní správy, který podle zvláštního zákona26 provedl registraci zdravotnického zařízení a je oprávněn zdravotnickému zařízení uloţit pokutu či zrušit registraci. 23

MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X. s. 206

24

Zákon č. 48/1997 Sb.,

25

Zákon č. 48/1997 Sb., § 11 odst. 2

19

Pojištěnci kromě práv mají i povinnosti, které jsou uvedeny v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Nedostatkem tohoto zákona je, ţe chybí sankce v případě nesplnění těchto povinností. Pojištěnec je zejména povinen:  plnit oznamovací povinnost, která vychází ze zákona;27  oznámit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn;  oznámit zaměstnavateli do osmi dnů změnu zdravotní pojišťovny (pokud zaměstnanec oznámí tuto skutečnost zaměstnavateli opoţděně nebo vůbec, má zaměstnavatel právo poţadovat po zaměstnanci úhradu penále, které zaměstnavatel v této souvislosti zaplatil);  pravidelně hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud však za něj nehradí pojistné ze zákona někdo jiný (např. stát);  dodrţovat lékařem stanovený léčebný reţim, spolupracovat při zdravotních výkonech a revizích průběhu léčebného procesu;  na vyzvání se podrobit preventivním prohlídkám;  dodrţovat kroky, které vedou k odvrácení nemoci (dodrţovat preventivní opatření);  při poskytování zdravotní péče se prokazovat platným průkazem pojištěnce (tato povinnost se nevztahuje na případy poskytování prostředků zdravotnické techniky a léčebných přípravků);  do třiceti dnů oznámit příslušné zdravotní pojišťovně změnu jména, příjmení, místa trvalého pobytu nebo rodného čísla;  do osmi dnů oznámit příslušné zdravotní pojišťovně poškození případně odcizení průkazu pojištěnce, stejná časová lhůta platí pro povinnost vrátit příslušné zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce, pokud došlo k zániku zdravotního pojištění nebo změně zdravotní pojišťovny;  při změně zdravotní pojišťovny předloţit nové zdravotní pojišťovně doklad o výši záloh na pojistné, vypočtených z vyměřovacího základu a to v případě, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou. 26

Zákon ČNR č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních

27

Zákon č. 48/1997 Sb., § 10

20

K povinnosti předkládat při poskytování zdravotní péče průkaz pojištěnce je vhodné dodat: „Je třeba v této souvislosti upozornit, ţe v situacích, kdy fyzická osoba s ohledem na svůj zdravotní stav vyţaduje k záchraně ţivota nebo zdraví poskytnutí neodkladné péče, není moţno vázat poskytnutí takové péče na předloţení průkazu pojištěnce (např. osoba v bezvědomí po autonehodě).“28

1.5 Regulační poplatky Hrazení regulačních poplatků neznamená pro pojištěnce hrazení zdravotních sluţeb ze svých finančních prostředků. Regulační poplatky byly zavedeny za účelem omezit zneuţívání zdravotnických sluţeb a plýtvání léčivy a zdravotnickými prostředky. Regulační poplatek se platí poskytovateli zdravotní sluţby v souvislosti s poskytováním sluţeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a je příjmem poskytovatele zdravotní sluţby. Poskytovatel je povinen pouţít vybrané regulační poplatky na úhradu nákladů spojených s provozem zdravotnického zařízení, popřípadě na jeho modernizaci.29 Poskytovatel je povinen pojištěnci vystavit na jeho ţádost doklad o zaplacení regulačního poplatku. Doklad musí obsahovat číslo pojištěnce, výši regulačního poplatku, otisk razítka zdravotnického zařízení a podpis osoby, která regulační poplatek přijala. Poskytovatel je dále povinen sdělovat zdravotním pojišťovnám v rámci vyúčtování poskytnutých hrazených sluţeb informace o vybraných regulačních poplatcích s uvedením čísla pojištěnce, výší zaplaceného regulačního poplatku a dne, ke kterému se regulační poplatek váţe. Pojištěnec je povinen uhradit regulační poplatek ve výši 30 Kč za kaţdou návštěvu, při které bylo provedeno klinické vyšetření u praktického lékaře pro děti a dorost, všeobecného praktického lékaře, lékaře, který poskytuje pojištěnci specializovanou ambulantní péči, u klinického psychologa a klinického logopeda. Dále za recept, na jehoţ základě došlo k výdeji prvního z balení předepsaných hrazených léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní účely a to bez ohledu na počet hrazených přípravků a počet předepsaných balení. 28

MACH, J. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. 2. Vydání. Praha: LexisNexis CZ, 2005. ISBN: 80-

86199-93-2. S. 197 29

Zákon č. 48/1997 Sb., § 16a

21

Regulační poplatek ve výši 90 Kč se vybírá za vyuţití lékařské pohotovostní sluţby v oboru stomatologie a ústavní pohotovostní sluţby (jedná se o pracovní dny od 17:00 hodin do 7:00 hodin a o sobotu, neděli nebo státní svátek). Pokud je pojištěnec na základě vyšetření přijat k ústavní léčbě, regulační poplatek za pouţití pohotovostní sluţby nehradí. Za kaţdý den, kdy je pojištěnci poskytována lůţková péče včetně péče lázeňské nebo ústavní péče v dětských odborných léčebnách a ozdravovnách uhradí pojištěnec 100 Kč. První a poslední den hospitalizace se počítá jako jeden den. Stejná výše regulačního poplatku platí i pro pobyt průvodce dítěte, je-li hrazen ze zdravotního pojištění.30 Výše uvedené regulační poplatky se neplatí, jestliţe jde o pojištěnce:31  umístěné v dětských domovech;  umístěné ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy;  umístěné k výkonu ústavní výchovy v domovech pro osoby se zdravotním postiţením;  umístěné na základě rozhodnutí soudu v zařízeních pro děti vyţadující okamţitou pomoc;  svěřené rozhodnutím soudu do pěstounské péče podle zákona o rodině;  kteří mají ochranné léčení nařízené soudem;  u kterých vysloví s přípustností převzetí a dalšího drţení v ústavní péči souhlas soud;  kteří se podrobují léčbě infekčního onemocnění při nařízené izolaci ve zdravotnickém zařízení;  který se prokáţe rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením o pomoci v hmotné nouzi ne starším 30 dnů;  u kterého je posuzována zdravotní způsobilost k odběru tkání a orgánů, při odběru tkání a orgánů podle transplantačního zákona;  mladšího 18 let věku.

30

Zákon č. 48/1997 Sb., § 25

31

Zákon č. 48/1997 Sb., § 16a odst. 2, 3, 4

22

2. Poskytování zdravotní péče prostřednictvím zdravotních pojišťoven

„Základním, prvořadým a zároveň trvalým úkolem zdravotních pojišťoven je pouţít vybrané pojistné na všeobecné zdravotní pojištění především na úhradu za poskytnutou zdravotní péči svých pojištěnců jednotlivým zdravotnickým zařízením. Zdravotní péče je jedním ze základních pojmů, uţívaných v oblasti zdravotního pojištění a přesto neexistuje její jednoznačná a univerzální definice. My definujeme zdravotní péči takto: zdravotní péče je soubor léčebných úkonů prováděných lékaři a ostatními zdravotnickými pracovníky za účelem vyléčení pacienta, zlepšení nebo alespoň zachování jeho zdravotního stavu. Pod léčebným úkonem si ovšem nemůţeme představovat jenom „přímý“ lékařský zákrok na pacientovi, například ošetření a ovázání rány nebo provedení operace. Pojem léčebný úkon je mnohem širší, zahrnuje například vystavení receptu lékařem, předání léků lékárníkem pacientovi, poučení pacienta o vhodné dietě při onemocnění ţlučníku dietní zdravotní sestrou apod. V nejširším slova smyslu můţeme za léčebný úkon povaţovat i verbální projev, to „teplé lidské slovo“, kterým lékař utěší pacienta a dokáţe ho povzbudit k dalšímu boji s jeho nemocí.“32 Základní pravidla poskytování zdravotní péče upravuje zákon č. 48/1997 Sb., který také přesně stanovuje základní pravidla způsobu hrazení zdravotní péče. Zdravotní pojišťovna musí zajistit svým pojištěncům poskytnutí zdravotní péče, a to prostřednictvím zdravotních zařízení.33 S nimi uzavře smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních sluţeb. Smlouvu lze uzavřít jen na ty druhy zdravotních sluţeb, které můţe dané zdravotnické zařízení oprávněně poskytnout. Výjimku tvoří pouze neodkladná péče poskytnutá pojištěnci. V tomto případě se péče uhradí i nesmluvnímu zdravotnickému zařízení.

32

DANĚK, A.; GLET, J. Zdravotní pojištění doporučeno ke studiu. 1. Vydání. Praha: Linde nakladatelství s. r.

o., 2003. ISBN 80–86131–46-7. s. 81 33

Zákon č. 48/1997 Sb., § 46

23

Zdravotní péči lze rozčlenit dle kritérií do několika skupin: 1. zdravotní péče podle rozsahu; 2. zdravotní péče podle úhrady; 3. ambulantní péče; 4. některé zvláštní druhy zdravotní péče; 5. ústavní péče; 6. zdravotní péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách; 7. lázeňská péče.

2.1 Zdravotní péče dle rozsahu 2.1.1 Komplexní (plná) zdravotní péče Pojištěnec v České republice má nárok na plnou zdravotní péči, coţ je péče, která je v souladu s nejnovějšími poznatky vědy a techniky a je pojištěnci přístupná na území České republiky. Z pojištění bude pojištěnci uhrazena také částka, kterou vynaloţil na neodkladné léčení, které bylo nutné během jeho pobytu v cizině. „ Komplexní zdravotní péče je převáţně péčí hrazenou ze zdravotního pojištění, v některých případech se jedná o částečně hrazenou zdravotní péči. Příkladem můţe být poskytování stomatologické zdravotní péče, kdy některé stomatologické úkony jsou prováděny takříkajíc „na pojišťovnu“, za některé si však musí pacient připlatit, například za kvalitnější plombu, za zhotovení keramické korunky nebo korunky ze zlata. Jen zcela výjimečně jsou některé léčebné úkony v rámci poskytování komplexní zdravotní péče hrazeny výhradně pojištěncem. Jako příklad nám můţe poslouţit lékařské vyšetření způsobilosti k řízení motorového vozidla ze zdravotního hlediska, které je nezbytné pro budoucího adepta řidičského průkazu.“34

34

DANĚK, A.; GLET, J. Zdravotní pojištění doporučeno ke studiu. 1. Vydání. Praha: Linde nakladatelství s. r.

o., 2003. ISBN 80–86131–46-7. s. 83

24

2.1.2 Nutná a neodkladná zdravotní péče Nutná a neodkladná péče nebyla doposud definována ţádným právním předpisem. Obecně je však moţno říct, ţe pod pojmem nutná a neodkladná zdravotní péče rozumíme takovou péči, jejíţ poskytnutí je nutné při stavech, které:  bezprostředně ohroţují ţivot postiţeného;  mohou mít za následek trvalé chorobné změny;  mohou vést k ohroţení zdraví. Jde tedy o stavy, při nichţ dochází k bezprostřednímu ohroţení ţivota nebo postiţení orgánů, jejichţ selháním by byl pojištěnec přímo ohroţen na ţivotě. Patří sem ale také stavy, které by bez řádného lékařského ošetření mohly mít za následek trvalou invaliditu. Za nutnou a neodkladnou je třeba povaţovat i takovou zdravotní péči, která působí pojištěnci náhlé utrpení a akutní bolest. Jde tedy například o kardiopulmonální selhání, závaţná onemocnění centrálního nervového systému, náhlé břišní příhody, váţné úrazy. Ohroţení musí být tak bezprostřední, ţe pojištěnce nelze transportovat do jiného zařízení.

2.2 Zdravotní péče podle úhrady 2.2.1 Zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav.35 Hrazená zdravotní péče se týká následujících:  preventivní péče;36  dispenzární péče (jde například o těhotné ţeny ode dne zjištění těhotenství, děti ve věku do jednoho roku);37  léčebná péče ambulantní a ústavní (včetně rehabilitace, péče o chronicky nemocné, diagnostická péče, péče o dárce orgánů nebo tkání související s jejich odběrem); 35

Zákon č. 47/1997 Sb., § 13

36

Zákon č. 48/1997 Sb., § 29

37

Zákon č. 48/1997 Sb., § 31

25

 odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (skladování, uchování, zpracování a vyšetření);38  poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků;  závodní preventivní péči;39  doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů;40  lázeňská péče;41  péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách;42  posudkové činnosti;  potravin pro zvláštní lékařské účely;43  dopravy ţijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů;  dopravy zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa;  dopravy odebraných tkání a orgánů;44  prohlídky zemřelého pojištěnce a pitvy, včetně dopravy.45 Ze zdravotního pojištění se hradí také zdravotní péče, která souvisí s těhotenstvím a porodem dítěte, jehoţ matka zaţádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem.46 Tuto péči hradí zdravotní pojišťovna, kterou poţádá příslušné zdravotnické zařízení na základě identifikačních údajů. Povinnost mlčenlivosti tím není dotčena.47 „Ze zdravotního pojištění se hradí péče poskytovaná v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Naproti tomu, zdravotní péče poskytovaná v kojeneckých ústavech, v dětských domovech a jeslích se hradí z rozpočtu zřizovatele. Z rozpočtu zřizovatele se hradí téţ 38

Zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů

(transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů 39

Zákon č. 48/1997 Sb., § 35

40

Zákon č. 48/1997 Sb., § 36

41

Zákon č. 48/1997 Sb., § 33

42

Zákon č. 48/1997 Sb., § 34

43

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 23/2001 Sb., kterou se stanoví druhy potravin určené pro zvláštní

výţivu a způsob jejich pouţití 44

Zákon č. 48/1997 Sb., § 36 odst. 4

45

Zákon č. 48/1997 Sb., § 39

46

Zákon č. 48/1997 Sb., § 13 odst. 3

47

Zákon č. 20/1966 Sb., § 67b odst. 20

26

zdravotnická záchranná sluţba a pohotovostní sluţba, ovšem s výjimkou zdravotních výkonů, provedených v rámci této sluţby.“48 Ve výjimečných případech hradí zdravotní pojišťovna zdravotní péči, která jinak ze zdravotního pojištění hrazena není, a to v případě, kdy z hlediska zdravotního stavu pojištěnce je tato jedinou moţnou zdravotní péčí. Poskytnutí takové to péče musí být předem schváleno revizním lékařem. Výjimku tvoří případy, u kterých hrozí nebezpečí z prodlení.

2.2.2 Zdravotní péče nehrazená ze zdravotního pojištění Ze zdravotního pojištění se nehradí výkony, které nemají za cíl zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pojištěnce.

Jedná se zejména o prohlídky, vyšetření nebo jiné výkony

provedené na ţádost fyzických osob nebo v osobním zájmu. Pokud o vyšetření, prohlídku či jiné zdravotnické výkony zaţádá státní zastupitelství, soud, orgány státní správy a orgány Policie České republiky, uhradí zdravotní výkony zdravotnickému zařízení ten orgán, pro který se zdravotní výkony provádějí a to ve výši stanovené seznamem zdravotních výkonů, které jsou v souladu s rozhodnutím Ministerstva financí. Rovněţ výkony akupunktury se ze zdravotního pojištění nehradí, stejně jako další výkony uvedené v příloze č. 1 zákona č. 48/1997 Sb.

2.2.3 Zdravotní péče částečně hrazená ze zdravotního pojištění (spoluúčast pojištěnce) „ V českém systému veřejného zdravotního pojištění je zdravotní péče částečně hrazená ze zdravotního pojištění uplatňována zejména u některých léků, vybraných prostředků zdravotnické techniky a některých stomatologických výrobků.“49

48 49

MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X. s. 219 DANĚK, A.; GLET, J. Zdravotní pojištění doporučeno ke studiu. 1. Vydání. Praha: Linde nakladatelství s. r.

o., 2003. ISBN 80–86131–46-7. s. 85

27

2.3 Ambulantní péče Ambulantní péče je zdravotní péčí, při níţ se nevyţaduje hospitalizace pacienta nebo přijetí pacienta na lůţko do zdravotnického zařízení poskytovatele jednodenní péče.50 Do ambulantní péče spadá:  primární ambulantní péče;  specializovaná ambulantní péče;  zvláštní ambulantní péče.

2.3.1 Primární ambulantní péče Primární zdravotní péči poskytuje pojištěncovi jeho praktický lékař pro dospělé nebo pro děti a dorost, ţenský lékař, zubař nebo jiný specialista. Pokud si registrující lékař přebírá pojištěnce do své péče, vyplní registrační list a zároveň si vyţádá od předchozího registrujícího lékaře informace, které potřebuje pro dodrţení návaznosti zdravotní péče. Předchozí registrující lékař je povinen tyto informace poskytnout písemně a bezplatně. Při převzetí do péče by měl být pojištěnec svým novým registrujícím lékařem seznámen s plánem preventivních prohlídek. Registrující lékař by se měl pojištěnce zeptat na osoby, kterým můţe poskytovat informace o jeho zdravotním stavu a jejich jména zapsat do zdravotní dokumentace. Praktický lékař pro děti a dorost a praktický lékař pro dospělé má povinnost zajistit pro své pojištěnce téţ návštěvní sluţbu v místě jejich trvalého nebo přechodného bydliště.

2.3.2 Specializovaná ambulantní péče Pokud vyţaduje zdravotní stav pojištěnce poskytnutí specializované ambulantní zdravotní péče, doporučí mu registrující praktický lékař pro dospělé nebo registrující lékař pro děti a dorost smluvní zdravotnické zařízení, které je schopno specializovanou ambulantní zdravotní péči poskytnout a to na náleţité úrovni. I zde však platí, ţe pojištěnec má právo na svobodnou volbu lékaře a zdravotnického zařízení a nemusí se doporučením registrujícího lékaře řídit. Pojištěnec můţe také specializovanou ambulantní zdravotní péči vyhledat bez doporučení registrujícího praktického lékaře. Pokud však posílá ke specializovanému ambulantnímu 50

Zákon č. 372/2011 Sb., § 7

28

vyšetření pojištěnce registrující praktický lékař, musí spolu s pojištěncem zaslat písemné odůvodnění poţadovaného vyšetření, zdravotní údaje pojištěnce, výsledky předchozích vyšetření a popsat dosavadní léčbu. Je-li potřeba, registrující nebo ošetřující lékař dojednává další vyšetření nebo zajistí přijetí pojištěnce k hospitalizaci do ústavní péče. Lékaři specializovaných ambulancí, stejně tak lékaři v ústavních zdravotnických zařízeních mají podávat registrujícímu lékaři informace o zjištěných skutečnostech a o průběhu léčby, případně o jejím ukončení. Týká se to hlavně těch skutečností, které jsou nutné pro posouzení zdravotní způsobilosti k práci nebo k epidemiologické situaci. Stejné pravidlo platí i při poskytování informací mezi registrujícím lékařem a lékařem závodní preventivní péče.51 Specializovaná zdravotní péče je péčí hrazenou a poskytují ji lékaři specialisté, například chirurgové, ortopedové, kardiologové, endokrinologové nebo urologové.

2.3.3 Zvláštní ambulantní péče Zvláštní ambulantní péče je poskytována pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiţeným a pojištěncům s akutním či chronickým onemocněním. Sumárně pojištěncům závislým na cizí pomoci. Péče jim je poskytována v jejich vlastním sociálním prostředí. Jedná se o domácí zdravotní péči, která je poskytována na základě doporučení registrujícího praktického lékaře popřípadě registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře v ústavní zdravotní péči. Dále je to zdravotní péče ve stacionářích, pokud je poskytována na doporučení ošetřujícího lékaře a zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných neţ zdravotních důvodů. Do této kategorie spadá i zdravotní péče v ústavech sociální péče a poskytování domácí zdravotní péče v domácím hospicu.52

51

Zákon č. 48/1997 Sb., § 21

52

Zákon č. 48/1997 Sb., § 22

29

2.4 Některé zvláštní druhy zdravotní péče  Záchranná a pohotovostní sluţba  Preventivní péče  Dispenzární péče  Závodní preventivní péče

2.4.1 Záchranná a pohotovostní služba I tato péče je péčí hrazenou a je poskytována praktickými a zubními lékaři v akutních případech mimo jejich ordinační hodiny. Dále je to zdravotnická záchranná sluţba53, která poskytuje odbornou přednemocniční neodkladnou péči a ústavní pohotovostní sluţba. Přednemocniční neodkladnou péčí je péče o postiţeného tam, kde došlo k úrazu nebo k náhlému onemocnění a dále péče během transportu k dalšímu odbornému ošetření. Patří sem stavy, které způsobí bez rychlého poskytnutí první pomoci trvalé chorobné změny, ty které působí náhlé utrpení a náhlou bolest, ty které bezprostředně ohroţují ţivot postiţeného a v neposlední řadě i ty, které mohou vést k prohlubování chorobných změn a k náhlé smrti. Neodkladné zdravotní výkony provedené v rámci pohotovostní sluţby lékařem mimo jeho odbornost patří také do hrazené péče.

2.4.2 Preventivní péče „ Nedílnou součástí hrazené zdravotní péče je i péče preventivní, která je poskytována registrujícími lékaři, a to s cílem včas předejít vzniku či rozvoji onemocnění. Obsahem preventivních prohlídek je posouzení zdravotního stavu, zdravotních rizik, kterým je pojištěnec vystaven (např. v zaměstnání), provedení podrobných klinických vyšetření a zajištění nezbytných laboratorních vyšetření.“54 Preventivní prohlídka je u pojištěnců prováděna:

53

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě, ve znění

pozdějších předpisů 54

MACH, J. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. 2. Vydání. Praha: LexisNexis CZ, 2005. ISBN: 80-

86199-93-2. s. 223

30

 devětkrát do roka v prvém roce ţivota, a to tak, ţe v prvém půlroce ţivota minimálně šestkrát;  v 18 měsících věku;  ve třech letech a dále jedenkrát za dva roky;  k preventivní péči o děti patří i povinné očkování dle očkovacího schématu;  v oboru stomatologie jsou preventivní prohlídky prováděny do 18 let dvakrát ročně, u těhotných ţen dvakrát v průběhu těhotenství a u dospělých jednou ročně;  v oboru gynekologie jsou preventivní prohlídky prováděny při ukončení povinné školní docházky a dále jedenkrát ročně. Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.55

2.4.3 Dispenzární péče Dispenzární péče, nebo také pravidelný lékařský dohled nad pacientem, který trpí určitou chorobou (např. TBC, diabetes). Uvedená péče je poskytována vybraným skupinám pojištěnců. Podmínky pro jejich poskytování jsou dvě a to zdravotní stav nebo příslušnost do určité skupiny. O zařazení do dispenzární péče a za její účelnost má odpovědnost registrující lékař. Omezením je, ţe pojištěnec můţe být s jednou konkrétní diagnózou dispenzarizován jen u jednoho ošetřujícího lékaře v dané odbornosti. I zde má pacient právo svobodné volby lékaře. Dispenzární péče je péčí hrazenou a je poskytována pojištěncům v těchto skupinách:  dětem do jednoho roku;  dětem od jednoho roku věku, které jsou chronicky nemocné a ohroţené poruchami zdravotního stavu v důsledku nepříznivého společenského prostředí;  vybraným mladistvým;  těhotným ţenám ode dne zjištění těhotenství;  ţenám, které pouţívají antikoncepci (hormonální nebo nitroděloţní);  pojištěncům, kteří jsou ohroţeni na zdraví nebo trpí závaţným onemocněním.56

55

Zákon č. 48/1997 Sb., § 29

31

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 60/1997 Sb., stanovuje nemoci, u nichţ se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře.

2.4.4 Závodní preventivní péče Závodní preventivní péče má za úkol zabezpečovat ve spolupráci se zaměstnavatelem prevenci i s ochranou zdraví zaměstnanců před poškozením zdraví z práce, před nemocemi z povolání a pracovními úrazy. Hrazená zdravotní péče zahrnuje:  periodické preventivní prohlídky zaměstnanců, kteří vykonávají epidemiologicky závaţnou činnost, zaměstnanců na rizikových pracovištích nebo zaměstnanců, u kterých je poţadována zvláštní zdravotní způsobilost;  zdravotní výkony, které byly provedeny v rámci první pomoci;  mimořádné prohlídky nařízené ze zdravotních důvodů;  dispenzární prohlídky u osob, které mají hlášenou nemoc z povolání nebo u osob, na které vlivy pracovních rizik působí i po skončení expozice rizika.

2.5 Ústavní péče Vyţaduje-li to zdravotní stav pojištěnce, poskytne se mu hrazená péče formou péče ústavní57, kterou zpravidla doporučí ošetřující lékař (registrující lékař nebo jiný ošetřující lékař). Ten je povinen napsat doporučení a řádně jej zdůvodnit, informovat o zdravotním stavu pacienta, o provedených vyšetřeních a jejich výsledcích a o dosavadní léčbě. Pro přijetí pojištěnce do ústavní péče není doporučení podmínkou, pojištěnec můţe být přijat i bez doporučení a to s ohledem na jeho zdravotní stav. Do odborných léčebných ústavů (například rehabilitační ústavy, léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, ozdravovny) je návrh ošetřujícího lékaře podmínkou. Obsah návrhu není

56

Zákon č. 48/1997 Sb., § 31

57

Zákon č. 48/1997 Sb., § 23

32

zákonem určen, lze však předpokládat, ţe informace by měly být obdobné jako u doporučení k ústavní péči. V případě přijetí pojištěnce do psychiatrické léčebny není návrh k hospitalizaci nezbytný. „Zásadně nesmí být přijetí pojištěnce do ústavní péče odmítnuto nebo odloţeno tehdy, pokud je ohroţen jeho ţivot nebo váţně ohroţeno jeho zdraví nebo jestliţe jde o porod. Odmítnutí by mohlo mít za následky i trestněprávní postih jednotlivých zdravotnických pracovníků a to zpravidla za spáchání trestného činu neposkytnutí pomoci dle § 207 trestního zákona.“58 Přijetí nesmí být téţ odepřeno v případě, ţe jde o povinné léčení (například přenosných chorob), které je třeba poskytnout formou ústavní péče. V dalších případech můţe být přijetí pojištěnce do ústavní péče odloţeno. Můţe být i zrušeno a to v případě, kdy zdravotní důvody k poskytování ústavní péče chybí. V takovýchto případech musí být kaţdé nepřijetí pojištěnce do ústavní péče řádně dokumentováno a pojištěnec musí obdrţet zprávu pro svého ošetřujícího lékaře. Stejný postup je nutné dodrţet i v případě, ţe pojištěnec odmítne vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních sluţeb i přes to, ţe je opakovaně informován o svém zdravotním stavu a to způsobem, ze kterého je zřejmé, ţe neposkytnutí zdravotních sluţeb můţe mít za následek poškození jeho zdraví. Pojištěnec musí podepsat písemné prohlášení, tzv. revers.59 Je-li do zdravotnického zřízení přijato dítě mladší šesti let a vzhledem k jeho zdravotnímu stavu je nutná přítomnost průvodce (většinou se jedná o jednoho ze zákonných zástupců dítěte), můţe být i průvodce přijat do ústavní péče. Jeho pobyt se povaţuje za ústavní ošetřování a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. U průvodců dětí starších šesti let je potřebný pobyt průvodce hrazen z veřejného zdravotního pojištění jen se souhlasem revizního lékaře zdravotní pojišťovny. Pobyt průvodce hradí ta zdravotní pojišťovna, u které je doprovázené dítě pojištěné.60 Z ústavní péče můţe být pojištěnec propuštěn po té, kdy jsou provedena všechna potřebná vyšetření a ošetření nebo došlo k takovému zlepšení zdravotního stavu pojištěnce, ţe další 58

MACH, J. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. 2. Vydání. Praha: LexisNexis CZ, 2005. ISBN: 80-

86199-93-2. s. 216 59

Zákon č. 372/2011 Sb., § 34

60

Zákon č. 48/1997 Sb., § 25

33

péče není potřeba nebo ji lze poskytovat buď ambulantně, nebo v jiných zdravotnických zařízeních či v ústavech sociální péče. Při propuštění pojištěnce z ústavní léčby má zdravotnické zřízení povinnost vybavit jej potřebnými léky a zdravotnickými prostředky na dobu nejméně tří dnů, v případě potřeby (např. pracovní volno z důvodu státních svátků) i na dobu delší. Léčivé prostředky poskytnuté touto formou jsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění a je v rozporu se zákonem pokud zdravotnické zařízení propustí pacienta a tyto prostředky mu neposkytne.61 „Pojištěnec můţe rovněţ sám ukončit svůj pobyt v zařízení ústavní péče, a to na základě písemného reversu. Zákon sice stanoví pro revers písemnou formu, domníváme se ale s přihlédnutím k Úmluvě o biomedicíně, ţe rozhodující je zde vůle pacienta a forma vyjádření vůle je druhotná. Trvá-li tedy pojištěnec na propuštění ze zdravotnického zařízení a zároveň odmítá cokoliv podepisovat, bylo by vhodné podle příslušných ustanovení zákona o péči o zdraví lidu (viz výklad k ustanovení § 23 zák. č. 20/1996 Sb.) revers sepsat, poznamenat, ţe jej pacient odmítá podepsat, opatřit jej svým podpisem a podpisem alespoň jednoho svědka přítomného poučení a projevu vůle pojištěnce. Odmítnutí podepsat revers není důvodem k tomu, aby pacient nebyl propuštěn.“62 Pojištěnec, který hrubým způsobem porušuje domácí řád zdravotnického zařízení a zásadně odmítá spolupráci, můţe být předčasně z ústavní péče propuštěn. Zde je třeba individuálně rozlišit, zda odmítání spolupráce není u pojištěnce způsobeno duševní poruchou, nebo aby okamţitým přerušením ústavní péče nebylo ohroţeno zdraví pojištěnce. Pojištěnec rovněţ nemůţe být propuštěn, pokud se podrobuje povinnému léčení. Ošetřujícímu lékaři, který ústavní péči navrhl, se posílá propouštěcí zpráva. Ta musí obsahovat návrh dalšího léčebného postupu. Tato zpráva musí být odeslána i registrujícímu lékaři. Pokud pojištěnec není s ohledem na svůj zdravotní stav schopen odejít ze zdravotnického zařízení bez pomoci druhé osoby, můţe být z ústavní péče propuštěn aţ po vyrozumění člena rodiny popřípadě osoby blízké, která mu danou péči zajistí. Není-li zdravotnické zařízení schopno zajistit další péči, musí včas informovat obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný dle místa pobytu pojištěnce. Péče o pojištěnce, kteří nemají

61 62

Zákon č. 48/1997 Sb., § 27 MACH, J. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. 2. Vydání. Praha: LexisNexis CZ, 2005. ISBN: 80-

86199-93-2. s. 220

34

zajištěnou následnou péči, jiţ není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní péče se mění na péči sociální.

2.6 Zdravotní péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách Je-li zdravotní péče poskytována jako nezbytná součást léčebného procesu na doporučení ošetřujícího lékaře dětem a mladistvým do 18 let v ozdravovnách a v dětských odborných léčebnách, je hrazena zdravotní pojišťovnou. Návrh na tuto zdravotní péči podává registrující praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost nebo ošetřující lékař při hospitalizaci a to na předtištěném formuláři zdravotní pojišťovny. Návrh musí potvrdit revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny. O samotné délce pobytu v odborných dětských léčebnách rozhoduje vedoucí lékař léčebny a to na základě zdravotního stavu pojištěnce. Dětem od tří do patnácti let, které jsou vlivem nepříznivého ţivotního prostředí zdravotně oslabené, dětem v rekonvalescenci a dětem se zdravotními problémy, které vyplývají z jejich špatného ţivotního stylu, je poskytována hrazená zdravotní péče v ozdravovnách. Délka pobytu v těchto zařízeních by neměla být delší neţ 21 dnů. Pokud je potřeba pobyt prodlouţit, musí jej schválit revizní lékař, který schvaluje na základě návrhu ošetřujícího lékaře i samotný pobyt v ozdravovně. Pokud je potřebná u dítěte mladšího šesti let přítomnost průvodce, je jeho pobyt v odborné dětské léčebně a dětské lázeňské léčebně povaţován za ústavní ošetřování po dobu, kdy je průvodce zaškolován v ošetřování a léčebné rehabilitaci dítěte, nebo kdy je jeho přítomnost nutná vzhledem ke zdravotnímu stavu dítěte. Pobyt průvodce hradí ta zdravotní pojišťovna, u které je pojištěno doprovázené dítě.

2.7 Lázeňská péče Významnou součástí zdravotních sluţeb v České republice je lázeňská péče, která je u mnoha nemocí důleţitou součástí léčebného procesu. Je poskytována pojištěncům veřejného zdravotního pojištění v lázeňských zařízeních.

35

Návrh na lázeňskou léčbu podává příslušné zdravotní pojišťovně registrující praktický lékař po řádném posouzení zdravotního stavu pojištěnce. Je-li pojištěnec hospitalizován, návrh na lázeňskou péči podává ošetřující lékař.63 V návrhu na lázeňskou péči uvede lékař, jaké konkrétní lázně pojištěnci doporučuje a uvede i lázně náhradní. Návrh na lázeňskou péči posoudí revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny a vyhodnotí, zda jsou dodrţeny kritéria dle indikačního seznamu pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost.64 Po té můţe revizní lékař návrh schválit nebo jej upravit popřípadě i zamítnout. Formy lázeňská péče jsou:  komplexní;  příspěvková.

2.7.1 Komplexní lázeňská péče Komplexní lázeňská péče, pokud je to alespoň trochu moţné, navazuje na ústavní péči nebo specializovanou ambulantní péči a jejím cílem je doléčení, zabránění vzniku invalidity a nesoběstačnosti nebo minimalizace rozsahu invalidity. Komplexní lázeňská péče je plně hrazena zdravotní pojišťovnou. Znamená to, ţe příslušná zdravotní pojišťovna hradí svému pojištěnci plné náklady na stravu, ubytování, vyšetření a léčení. Pojištěnec si sám hradí lázeňský poplatek a ve většině případů i cestovné. Doba léčení je závislá na diagnóze a většinou trvá 21 nebo 28 dnů. Datum nástupu se musí pojištěnec dozvědět minimálně pět pracovních dnů před skutečným nástupem do lázeňského zařízení.

2.7.2 Příspěvková lázeňská péče Příspěvková lázeňská péče je poskytována především pojištěncům s chronickým onemocněním. Tato péče můţe být poskytnuta jednou za dva roky, pokud revizní lékař zdravotní pojišťovny nerozhodne jinak.

63

Zákon č. 48/1997 Sb., § 33

64

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 58/1997 Sb.

36

U příspěvkové lázeňské péče hradí svému pojištěnci příslušná zdravotní pojišťovna pouze náklady na standardní vyšetření a léčení. Pojištěnec si sám hradí stravování, ubytování, cestovné a lázeňský poplatek. Ubytování a stravování si zajišťuje pacient sám přímo v lázeňské léčebně nebo prostřednictvím cestovní kanceláře dle svého výběru. Stejně tak si můţe pojištěnec sám zvolit lázeňské zařízení, jen je nutné dodrţet indikační seznam. Tím se řídí i délka pobytu, která však nemůţe být kratší neţ 21 dnů. Datum nástupu se pojištěnec musí dozvědět stejně jako u komplexní lázeňské péče, a to minimálně pět pracovních dnů před skutečným nástupem. Po dobu poskytování příspěvkové lázeňské péče nesmí mít pacient vystavenu pracovní neschopnost.

37

3. Právní a ekonomické postavení zdravotních pojišťoven Oprávnění k provádění veřejného zdravotního pojištění v České republice mají pouze zdravotní pojišťovny, které jsou rozděleny na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu České republiky a dále pak na pojišťovny resortní, podnikové, oborové, popřípadě další pojišťovny.65

3.1 Právní postavení zdravotních pojišťoven Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky vznikla v roce 1991, a to na základě zákona č. 551/1991 Sb. V době svého vzniku, byla jedinou zdravotní pojišťovnou v České republice a všechny osoby, které měly trvalý pobyt na jejím území, se ze zákona staly jejími pojištěnci. Rok na to byl přijat zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Tento zákon dal moţnost některým skupinám pojištěnců (například zaměstnancům oborů, resortů či podniků) přestoupit od Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky k jiné zdravotní pojišťovně. Přijetím zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, vznikla všem zdravotním pojišťovnám povinnost přijmout kteréhokoliv pojištěnce ve stanovených termínech. Navíc zdravotní pojišťovny nedostaly moţnost zdravotní pojištění časově omezit nebo stanovit jakékoliv podmínky, které by určovaly přijetí pojištěnce nebo ukončení smluvního vztahu. Kaţdý pojištěnec má tedy právo na volbu i změnu zdravotní pojišťovny a to dle zásady rovné dostupnosti. Zaměstnanecké pojišťovny jsou právnickými osobami a nositeli všeobecného zdravotního pojištění pro pojištěnce, kteří jsou u nich registrováni. Mohou nabývat práv a povinností. V právních vztazích vystupují pod svým jménem a nesou odpovědnost, která vyplývá z těchto vztahů.

65

Zákon č. 48/1997 Sb., § 40

38

3.1.1 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky je největší zdravotní pojišťovnou v České republice. Má více neţ 6 miliónů klientů. Byla zřízena zákonem č. 551/1991 Sb. s účinností od 1. 1. 1992. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky provádí v souladu s platnými právními předpisy veřejné zdravotní pojištění, zajišťuje výběr pojistného na veřejné zdravotní pojištění a úhradu zdravotní péče z prostředků zdravotního pojištění. Oproti zaměstnaneckým pojišťovnám vykonává Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky činnosti, které zajišťují fungování celého zdravotního systému. Tyto činnosti byly Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky svěřeny státem. Patří sem:  správa Centrálního registru pojištěnců všeobecného zdravotního pojištění;66  správa Informačního centra zdravotního pojištění, které slouţí ke kontrole čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění jednotlivými smluvními zdravotnickými zařízeními;67  správa tzv. zvláštního účtu všeobecného zdravotního pojištění. Ten slouţí k financování zdravotní péče na základě přerozdělování pojistného;68  správa Kapitačního centra (toto centrum bylo zřízeno hlavně pro vytvoření Kapitačního registru, který je nezbytný pro rozhodování o oprávněné registraci pojištěnce u praktického lékaře);  zajištění činností, které souvisejí s vedením Analytické komise dohodovacího řízení;  vydávání odborných publikací;  vydávání metodiky pro sjednocení úhrad zdravotní péče zdravotnickým zařízením, a to pro potřeby zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.

66

Zákon č. 592/1992 Sb., § 27

67

Zákon č. 48/1997 Sb., § 41

68

Zákon č. 592/1992 Sb., § 20-21

39

Organizační struktura Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky Organizační strukturu Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky tvoří ústředí, krajské pobočky a další územní pracoviště, kdy územní pracoviště a krajské pobočky svou činnost vykonávají jménem Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky. Základní činností ústředí je:  řízení organizačních sloţek; 

rozhodování o činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky;

 vykonávání rozhodnutí správní rady;  součinnost se státními orgány, orgány veřejné správy; 

součinnost s právnickými a fyzickými osobami;

 další činnosti, které souvisejí s prováděním veřejného zdravotního pojištění.69

V čele Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky stojí ředitel. Ten je statutárním orgánem, který jedná jménem Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, a kterého jmenuje správní rada na období čtyř let.70 Organizaci a postavení organizačních sloţek podrobně upravuje organizační řád Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky.

Orgány Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky Správní rada a dozorčí rada, které jsou orgány Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, mají za cíl zajišťovat účast pojištěnců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, zaměstnavatelů pojištěnců a státu na řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky.71

69

Zákon č. 551/1991 Sb., § 13

70

Zákon č. 551/1991 Sb., § 14-15

71

Zákon č. 551/1991 Sb., § 17

40

Správní rada, jejíţ pravomoci vymezuje § 20 zákona č. 551/1991 Sb. se věnuje těmto činnostem:  schvalování organizačního řádu;  schvalování návrhu zdravotně pojistného plánu;  návrh výroční zprávy;  účetní závěrky;  schvalování objemu úhrad zdravotnickým zařízením;  jmenování a odvolání ředitele. Správní radu Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky tvoří 30 členů. Dvacet členů volí a odvolává Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky dle principu poměrného zastoupení politických stran v Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky a deset členů správní rady jmenuje a odvolává vláda na návrh ministra zdravotnictví.72 Členové správní rady si volí předsedu a místopředsedu, kteří svolávají a řídí jednání správní rady. Pro svá rozhodnutí správní rada hlasuje. K přijetí rozhodnutí správní rady je zapotřebí souhlasu nadpoloviční většiny všech členů správní rady nebo většiny jejích přítomných členů. Dozorčí rada, jejíţ činnost se také řídí zákonem č. 551/1991 Sb., má za úkol:  dohlíţet na dodrţování právních předpisů;  dohlíţet na dodrţování vnitřních předpisů;  dohlíţet na celkové hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky;  projednávat návrh zdravotně pojistného plánu;  projednávat účetní závěrku;  projednávat návrh výroční zprávy,  předkládat svá stanoviska společnému jednání správní rady a dozorčí rady. Dozorčí radu Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky tvoří 13 členů. Deset členů volí a odvolává Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky podle stejného principu, který je pouţit při volbě správní rady, tedy podle principu poměrného zastoupení politických stran v Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky. Tři členy dozorčí rady

72

Zákon č. 551/1991 Sb., § 20 odst. 2

41

jmenuje vláda na doporučení ministra financí, ministra zdravotnictví a ministra práce a sociálních věcí.73 Aby mohli členové dozorčí rady řádně plnit své úkoly, mají oprávnění nahlíţet do všech organizačních sloţek Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, nahlíţet do účetních dokladů, zjišťovat stav a způsob hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky. Stejně jako správní rada rozhoduje dozorčí rada hlasováním. Aby dozorčí rada přijala rozhodnutí, je potřeba odsouhlasení nadpoloviční většinou všech členů dozorčí rady. Společné zasedání členů správní rady a dozorčí rady, kde se projednává návrh zdravotně pojistného plánu, účetní závěrky a návrh výroční zprávy Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky svolává ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky.

3.1.2 Resortní, oborové, podnikové a další zdravotní pojišťovny Veškerou činnost (vznik, hospodaření, povinnosti a zánik), která se týká resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven upravuje samostatný zákon – zákon č. 280/1992 Sb. V současné době existují čtyři druhy zaměstnaneckých pojišťoven:  Resortní zaměstnanecká pojišťovna, která nabízí všeobecné zdravotní pojištění především pro zaměstnance organizací zaloţených nebo zřizovaných jedním ministerstvem ČR;  Oborová zaměstnanecká pojišťovna, která provádí všeobecné zdravotní pojištění hlavně pro zaměstnance jednoho oboru;  Podniková zaměstnanecká pojišťovna, jeţ všeobecné zdravotní pojištění provádí zejména pro zaměstnance jednoho nebo více podniků;  Další zaměstnanecká pojišťovna, která je pojišťovnou s meziresortní a mezioborovou působností.74

73

Zákon č. 551/1991 Sb., § 21 odst. 3

74

Zákon č. 280/1992 Sb., § 2

42

V České republice působí v současné době tyto zaměstnanecké zdravotní pojišťovny:  Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky;  Vojenská zdravotní pojišťovna;  Zaměstnanecká pojišťovna Škoda;  Česká průmyslová zdravotní pojišťovna;  Oborová pojišťovna zaměstnanců bank a pojišťoven a stavebnictví;  Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna;  Metal-Aliance.

Zřízení dalších zdravotních pojišťoven O povolení provádět všeobecné zdravotní pojištění můţe ţádat právnická osoba se sídlem na území České republiky. Nesmí být zřizovatelem, vlastníkem nebo spoluvlastníkem zdravotnického zařízení, ani nesmí být ve vlastnictví právnické osoby, která by byla zřizovatelem, vlastníkem nebo spoluvlastníkem zdravotnického zařízení. Pokud ţadatel splňuje výše uvedenou podmínku, vyplní ţádost o povolení, v které uvádí následující údaje:  předpokládaný název a sídlo zaměstnanecké pojišťovny;  rozbor příjmů a výdajů, které u zaměstnanecké pojišťovny předpokládá;  věcné, organizační a finanční předpoklady pro činnost zaměstnanecké pojišťovny;  závazek ţadatele o uhrazení nákladů spojených se zaloţením zaměstnanecké pojišťovny a uvedení způsobu zajištění splnění tohoto závazku;  závazek o tom, ţe zaměstnanecká pojišťovna dosáhne do jednoho roku od svého zaloţení počtu nejméně 100 000 pojištěnců;  banku, jenţ pro zaměstnaneckou pojišťovnu povede finanční prostředky;  způsob zrušení zaměstnanecké pojišťovny jestliţe nedojde ke splnění závazků dle odráţek 3, 4 a 5.75 K ţádosti je nutné připojit návrh zakládací listiny, návrh prvního zdravotně pojistného plánu a návrh statutu zaměstnanecké pojišťovny. 76

75

Zákon č. 280/1992 Sb., § 4 odst. 2

43

Po vyjádření Ministerstva financí schválí ţádost Ministerstvo zdravotnictví a to do 180 dnů od jejího doručení. Povolení k provádění všeobecného zdravotního pojištění se uděluje na dobu neurčitou a je nepřevoditelné na jinou osobu.77 Jiţ statut zaměstnanecké pojišťovny nám říká, jaký bude rozsah činností zaměstnanecké pojišťovny, jaké bude zaměření zdravotní politiky, jaké budou zásady hospodaření a jak bude zaměstnanecká pojišťovna zveřejňovat svoji výroční zprávu.

76

Zákon č. 280/1992 Sb., § 4 odst. 3

77

Zákon č. 280/1992 Sb., § 4 odst. 4

44

Zánik a zrušení zaměstnanecké pojišťovny „Zaměstnanecká pojišťovna zaniká ke dni výmazu z obchodního rejstříku. Návrh na výmaz podává zanikající zdravotní pojišťovna nebo likvidátor. Zániku zaměstnanecké pojišťovny předchází její zrušení bez likvidace nebo s likvidací.“78 Zrušení zaměstnanecké pojišťovny bez likvidace se můţe uskutečnit dvěma způsoby, a to buď sloučením zaměstnanecké pojišťovny s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, nebo sloučením s jinou zaměstnaneckou pojišťovnou. Sloučením se ruší ta zaměstnanecká pojišťovna, které se nepodařilo dosáhnout potřebného mnoţství pojištěnců, nebo na ni byla zavedena nucená správa. Sloučení zaměstnanecké pojišťovny s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky musí oznámit rušená zaměstnanecká pojišťovna neprodleně Ministerstvu zdravotnictví České republiky. Pokud by mělo dojít ke sloučení dvou zaměstnaneckých pojišťoven, musí Ministerstvo zdravotnictví České republiky vydat povolení. Povolení ke sloučení zaměstnaneckých pojišťoven vydá však Ministerstvo zdravotnictví České republiky aţ po vyjádření Ministerstva financí České republiky. Pojišťovny mají povinnost doloţit, ţe budou splňovat podmínky poţadované k udělení povolení k provádění všeobecného zdravotního pojištění. Dále musí pojišťovny doloţit návrh nového pojistného plánu.79 Pokud dojde ke sloučení zaměstnanecké pojišťovny s jinou zdravotní pojišťovnou, přechází veškerý majetek, pohledávky, a také všichni pojištěnci na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu České republiky nebo na zaměstnaneckou pojišťovnu, s níţ se rušená zaměstnanecká pojišťovna slučuje.80 V okamţik kdy dojde ke sloučení zaměstnaneckých pojišťoven, jsou tyto povinny neprodleně předat oznámení Centrálnímu registru pojištěnců, který je veden Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky. Ke zrušení zaměstnanecké pojišťovny s likvidací dochází, pokud zaměstnanecké pojišťovně odejme Ministerstvo zdravotnictví České republiky oprávnění k provádění

78

Zákon č. 280/1992 Sb., § 6 odst. 1

79

Zákon č. 280/1992 Sb., § 6 odst. 4

80

Zákon č. 280/1992 Sb., § 6 odst. 6

45

všeobecného zdravotního pojištění, nebo o to přímo zaměstnanecká pojišťovna Ministerstvo zdravotnictví České republiky poţádá.81 Ministerstvo zdravotnictví České republiky můţe povolení k provádění zdravotního pojištění odejmout v případě platební neschopnosti zaměstnanecké pojišťovny, v případě pokud nucená správa nesplnila svůj účel nebo například nebyl opakovaně schválen zdravotně pojistný plán.82 Vstoupí-li zaměstnanecká pojišťovna do likvidace, zapíše se na návrh Ministerstva zdravotnictví České republiky tento krok do obchodního rejstříku. Po celou dobu likvidace se uţívá za názvem zaměstnanecké pojišťovny dovětek „v likvidaci“. V okamţik, kdy je proveden zápis do obchodního rejstříku, jedná jménem zaměstnanecké pojišťovny likvidátor, který byl jmenován Ministerstvem zdravotnictví.83 Likvidátor je povinen provádět pouze ty úkony, které vedou k likvidaci zaměstnanecké pojišťovny. Neprodleně po skončení likvidace sestaví likvidátor konečnou zprávu o průběhu likvidace a tu předloţí společně s účetní závěrkou Ministerstvu zdravotnictví České republiky. Dále podá do 30dnů návrh na výmaz zaměstnanecké pojišťovny z obchodního rejstříku. Odměnu pro likvidátora si určuje samo Ministerstvo zdravotnictví.84

81

Zákon č. 280/1992 Sb., § 6 odst. 8

82

Zákon č. 280/1992 Sb., § 6 odst. 9

83

Zákon č. 280/1992 Sb., § 6a

84

Zákon č. 280/1992 Sb., § 6 odst. 6-7

46

3.2 Ekonomické postavení zdravotních pojišťoven Globální hospodářská krize zasáhla také hospodaření zdravotních pojišťoven v České republice. S propadem ekonomiky v České republice došlo ke zvýšení nezaměstnanosti a stagnaci objemu mezd a platů. Stát začal platit pojistné za více pojištěnců, coţ mělo vliv zejména na příjmy Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, u které je pojištěno více neţ šest miliónů pojištěnců.

Kraj Hlavní město Praha Středočeský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Karlovarský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Královéhradecký kraj Pardubický kraj Kraj Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Moravskoslezský kraj Zlínský kraj Nezařazeno do kraje Celkem

Pojištěnci ČR Muži Ženy Celkem 579 634 616 404 1 196 038 611 294 627 792 1 239 086 309 877 319 244 629 121 275 963 283 787 559 750 147 207 151 350 298 557 405 706 417 585 823 291 213 961 221 959 435 920 270 569 280 072 550 641 252 642 259 392 512 034 252 917 256 424 509 341 564 317 587 970 1 152 287 311 385 323 916 635 301 609 261 629 516 1 238 777 288 316 299 622 587 938 17 476 10 663 28 139 5 110 525 5 285 696 10 396 221

Pojištěnci VZP Muži Ženy Celkem 377 686 366 818 744 504 361 252 353 859 715 111 200 283 207 427 407 710 170 837 176 498 347 335 104 685 107 603 212 288 289 096 295 871 584 967 162 211 171 351 333 562 167 915 173 752 341 667 181 622 190 410 372 032 190 364 193 971 384 335 346 191 353 150 699 341 143 046 140 561 283 607 228 930 227 007 455 937 191 912 196 814 388 726 44 20 64 3 116 074 3 155 112 6 271 186

Tabulka 1: Počet pojištěnců k 31. 12. 2010

V tabulce je uveden přehled počtu pojištěnců dle krajů a zdravotních pojišťoven.85

Ekonomickou situaci všech zdravotních pojišťoven nejvýznamněji ovlivňuje počet pojištěnců konkrétní zdravotní pojišťovny. Dalším důleţitým faktorem, který má vliv na ekonomickou situaci zdravotních pojišťoven je věková skladba pojištěnců. U kaţdé věkové skupiny pojištěnců vzniká jiný nárok na výši nákladů na poskytnutou zdravotní péči, stejně tak kaţdý pojištěnec má na zdravotní péči jiné nároky.

85

Zdrojem údaje Zdrojové tabulky k ročence VZP za rok 2010

47

Věková skupina 0 - 4 roky 5 - 9 let 10-14 let 15-19 let 20-24 let 25-29 let 30-34 let 35-39 let 40-44 let 45-49 let 50-54 let 55-59 let 60-64 let 65-69 let 70-74 let 75-79 let 80-84 let 85 let a více Celkem

Celkový počet 298 746 248 334 234 697 298 277 339 700 361 730 443 712 447 699 357 936 353 738 337 667 371 561 355 372 251 588 164 488 122 868 79 916 42 496 5 110 525

Muži Z toho VZP Počet % 154 871 51,8 125 922 50,7 125 309 53,4 170 100 57,0 200 938 59,2 221 071 61,1 272 874 61,5 243 986 54,5 212 979 59,5 218 867 61,9 216 783 64,2 242 289 65,2 234 239 65,9 170 436 67,7 115 507 70,2 92 691 75,4 62 662 78,4 34 550 81,3 3 116 074 61,0

Celkový počet 284 525 235 098 222 014 282 355 322 419 340 279 415 056 420 762 337 785 338 213 333 014 385 261 390 579 302 300 220 534 191 387 152 483 111 632 5 285 696

Ženy Z toho VZP Počet % 147 530 51,9 118 780 50,5 117 596 53,0 157 459 55,8 182 432 56,6 194 186 57,1 223 439 53,8 220 354 52,4 185 353 54,9 193 784 57,3 199 512 59,9 235 865 61,2 246 350 63,1 202 656 67,0 160 933 73,0 149 865 78,3 123 919 81,3 95 099 85,2 3 155 112 59,7

Tabulka 2: Věková struktura pojištěnců zdravotních pojišťoven

V této tabulce je uvedena věková struktura pojištěnců zdravotních pojišťoven k 31. 12. 2010. 86

3.2.1 Hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky Příjmy Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky jsou:  platby pojistného od pojištěnců;  platby pojistného od státu;  platby pojistného od zaměstnavatelů;  příjmy plynoucí z přiráţek k pojistnému;  příjmy plynoucí z pokut;

86

Zdrojem údaje Zdrojové tabulky k ročence VZP za rok 2010

48

 příjmy plynoucí z poplatků z prodlení;  vlastní zdroje vytvořené vyuţíváním fondů;  dary a ostatní příjmy. Průměrný příjem na osobu (v Kč)

Příjmy (v tis. Kč) Kraj Hlavní město Praha Středočeský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Karlovarský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Královéhradecký kraj Pardubický kraj Kraj Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Moravskoslezský kraj Zlínský kraj Celkem

OSVČ + OBZP

Ostatní

23 377 298 6 910 666 4 079 609 4 043 283 1 843 356 5 659 551 3 130 944

1 837 097 1 325 881 682 787 542 568 355 328 759 943 512 173

129 666 114 991 47 212 46 264 38 022 67 160 39 245

3 446 374 3 528 895 3 801 174 8 695 797 2 599 271

544 145 528 223 540 654 1 129 066 431 017

5 113 776 3 957 519 80 187 513

Zaměstnanci

Zaměstnanci

OSVČ + OBZP

25 344 061 8 351 538 4 809 608 4 632 115 2 236 706 6 486 654 3 682 362

76 288 24 864 26 376 29 927 24 300 27 370 25 081

13 340 14 398 13 833 14 025 13 806 13 023 13 436

29 873 33 971 28 954 107 809 42 839

4 020 392 4 091 089 4 370 782 9 932 672 3 073 127

26 987 24 643 25 616 32 972 26 712

14 180 14 233 14 829 14 283 14 640

745 455 628 578

93 438 63 450

5 952 669 4 649 547

34 711 24 918

17 741 12 297

10 562 915

882 894

91 633 322

33 862

14 016

Celkem

Tabulka 3: Příjmy pojistného v roce 2010

Výdaje Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky jsou:  platby za úhrady zdravotní péče poskytnuté na základě všeobecného zdravotního pojištění (při platbách se vychází z uzavřených smluv s poskytovateli zdravotní péče);  úhrady za neodkladné léčení pojištěnců v cizině;  úhrady za výkony závodní preventivní péče;  úhrady za výkony specifické zdravotní péče;  platby pro jiné zdravotní pojišťovny (smlouva o vypořádání plateb za zdravotní sluţby);  úhrady za výkony, které se řídí podmínkami uvedenými v § 16 zákona 48/1997 Sb.

49

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky má rozpočet stanoven tak, aby v příslušném rozpočtovém roce nepřevýšily výdaje příjmy. V roční závěrce se zúčtovává rozdíl mezi příjmy a výdaji vůči rezervnímu fondu.87 Zdravotně pojistný plán je plán, který zahrnuje plánované příjmy a výdaje, očekávaný vývoj struktury pojištěnců, údaje o rozsahu zdravotní péče hrazené Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, plán provozních nákladů a způsob zajištění dostupnosti nabízených sluţeb.88 Jeho návrh na následující rok musí Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky předloţit ve stanoveném termínu Ministerstvu zdravotnictví České republiky a Ministerstvu financí České republiky. Ty jej posuzují v souladu s veřejným zájmem a v souladu s právními předpisy. Pokud je návrh zdravotně pojistného plánu jakýmkoli způsobem nevyhovující, Ministerstvo zdravotnictví České republiky nebo Ministerstvo financí České republiky jej vrátí k přepracování. Kontrolu Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky provádí Ministerstvo zdravotnictví České republiky ve spolupráci s Ministerstvem financí České republiky.89

3.2.2 Hospodaření zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven Příjmy zaměstnaneckých pojišťoven jsou obdobné jako příjmy Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky:  pojistné z veřejného zdravotního pojištění;  peněţní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování;  penále, pokuty a přiráţky k pojistnému;  úroky získané hospodařením;  příjem od zahraničních pojišťoven za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za cizí pojištěnce;  dary. Výdaje zaměstnaneckých pojišťoven:  výdaje za zdravotní péči; 87

Zákon č. 551/1991 Sb., § 6 odst. 1

88

Zákon č. 551/1991 Sb., § 6 odst. 6

89

Zákon č. 551/1991 Sb., § 7a

50

 výdaje za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině;  výdaje za poskytnutou zdravotní péči tuzemským zdravotnickým zařízením za cizí pojištěnce;  příděly do fondů.

Zaměstnanecké pojišťovny je povinny pro kontrolu činnosti zaměstnanecké pojišťovny, kterou provádí Ministerstvo zdravotnictví České republiky společně s Ministerstvem financí České republiky, předloţit nejdéle do šedesáti dnů po skončení kalendářního čtvrtletí zprávu o svém hospodaření. Jak předkládat tyto podklady a v jakém rozsahu je uvedeno v prováděcím právním předpisu, který stanoví Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Jsou-li během kontroly prováděné Ministerstvem zdravotnictví České republiky zjištěny závaţné nedostatky (například prodlení v plnění závazků delší neţ tři měsíce, nerespektování schváleného zdravotně pojistného plánu, zastavení plateb velké části závazků) v činnosti zaměstnanecké pojišťovny, můţe Ministerstvo zdravotnictví vyţadovat v určené lhůtě nápravu nedostatku nebo můţe zavést nucenou správu zaměstnanecké pojišťovny. Tato správa však nesmí trvat déle neţ jeden rok. Jakou formu postihu Ministerstvo zdravotnictví České republiky zvolí, závisí na charakteru nedostatku.

51

4. Úvaha o budoucím postavení zdravotních pojišťoven Globální finanční krize dopadá na spousty oborů, stejně tak na zdravotnictví. Je nutné se zamyslet nad změnami, které by mohly zmírnit dopad krize na česká zdravotnická zařízení, která potřebují prostředky nejen na léky a speciální zdravotnický materiál, ale i na provoz, na technické a přístrojové zařízení, na zlepšení stavu budov, které jsou v některých případech v havarijním stavu. Odborně patří české zdravotnictví mezi ty lepší na světě, stejně tak naši lékaři. Péče, i ta nejdraţší, je poskytována všem pacientům bez ohledu na to, odkud jsou, z jaké sociální skupiny pocházejí. Dá se říct, ţe i akutní péče je plošně zajištěna dobře. Tok peněz systémem zdravotnictví se za posledních deset let zvýšil skoro o 100%, coţ ukazuje, ţe finanční zdroje nebyly tím, co v tomto resortu chybělo. Vede mě to k zamyšlení, zda jejich vyuţití bylo vyrovnané, zda odpovědnost ministerstva zdravotnictví za dodrţení finanční rovnováhy v celém resortu není příliš malá, zda by pojišťovny neměly věnovat více prostředků na prevenci, která je zcela jistě levnější neţ léčba, zda jsou správně nastaveny motivační prostředky všech sloţek systému veřejného zdravotního pojištění, zda nedochází k plýtvání či dokonce zneuţívání financí. Mělo by dojít ke zlepšení tvorby zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven s ohledem na příjmy, které by měly být vyrovnané s výdaji, a také by se v těchto plánech nemělo zapomínat na vytvoření dostatečných finančních rezerv. Úhradové vyhlášky ministerstva zdravotnictví by měli být vydávány po dostatečné konzultaci se zdravotními pojišťovnami. Měla by být přehodnocena odpovědnost pojišťoven vůči pojištěncům za náklady a také by měly být zvýšeny jejich rozhodovací pravomoci. Navíc, není zbytečné, aby v tak malém státě jakým Česká republika bez

pochyby je bylo takové mnoţství zdravotních pojišťoven?

Nebylo by lepší mít jednu zdravotní pojišťovnu, která by byla pod přímou kontrolou ministerstva zdravotnictví, která by neměla za úkol být výdělečná, ale její náplní by bylo spravedlivé rozdělování peněz za kvalitní a účelnou péči? Zbylé pojišťovny by pak měly moţnost si vzájemně konkurovat, nabízet nadstandardní péči pro své klienty, kteří by o ni projevili zájem a byli by ochotni si tuto péči připlatit. S tím by souviselo stanovení jednotné 52

definice standardní péče, jednotné stanovení úhradových standardů pro dané diagnosy a medicínské situace, zpřehlednění lékařské terminologie, stanovení rozsahu sluţeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, který je v tuto dobu velmi rozsáhlý a jsou z něj hrazeny i některé sluţby sociální povahy či sluţby hotelového typu. Všechny tyto postupy by vedly k stanovení jednotných podmínek pro všechny poskytovatele zdravotních sluţeb. Na stanovení jednotné definice standardní péče přímo navazuje upevnění postavení občana v systému. V dnešní době, kdy pojištěnec platí regulační poplatky, které přinášejí zdravotnickým zařízením finanční prostředky na provoz, nemá moţnost zjistit si informace o nákladech na poskytovanou péči ani o její kvalitě. Jak uţ bylo zmíněno, péče je poskytována kaţdému na stejné úrovni. Klient by měl mít přístup k seznamu, který by obsahoval standardní výkony této péče a stanovil tak limity její dostupnosti. Pokud by poţadoval víc, neţ jen standardní péči, připlatil by si a to buď prostřednictvím zdravotních pojišťoven, které by tuto sluţbu nabízely nebo vlastními finančními prostředky. Stanovením jednotné definice standardní péče by došlo k zamezení zneuţívání nebo plýtvání veřejnými prostředky. Nezanedbatelnou změnou by mělo být i zvýšení preventivní péče. Obyvatelé by měli být více informování o jejich vlastní odpovědnosti za svůj zdravotní stav. O následcích rizikového chování, mezi které patří kouření, poţívání alkoholických nápojů, přejídání a v neposlední řadě i velmi bezohledné a riskantní chováním řidičů na silnicích. Došlo by tak ke zlepšení celkového zdravotního stavu obyvatelstva, ke sníţení nemocnosti a tudíţ i nákladů na léčbu. Menší mnoţství dočasných pracovních neschopností by znamenalo vyšší přísun finančních prostředků zdravotním pojišťovnám. V neposlední řadě by jistě mělo dojít k regulaci cen léčivých přípravků, zdravotnického materiálu a zdravotnické techniky. Předepisování léků je motivované ekonomicky a vůbec nemusí souviset s pacienty, léky se plýtvá a představují tak vysokou část celkových výdajů veřejného zdravotnictví. Řada předepisovaných léků nemá přesvědčivý medicínský účinek s ohledem na vysoké finanční náklady. Systém marţí distributorů je nesprávně nastaven, lékárny preferují draţší léčivé přípravky. Stanovení maximálních cen výrobci je neprůhledné. Řada léků je ve srovnání s jinými státy draţší. Prvním krokem, k potřebným změnám je jiţ zavedení regulačního poplatku za vydání léčiva na recept. Dalším krokem by mělo být zavedení povinnosti předepisujícího lékaře říct pacientovi o důvodech, proč mu nepředepisuje nejlevnější lék, stát by měl také zajistit pravidelnou výrobu základních léků. Ty jsou v dnešní době vyřazovány z výroby, a tak je nutné nahrazovat je léky z dovozu, které jsou i 53

několikanásobně draţší. Na kaţdou nemoc by měl být určený jeden generický lék, který bude plně hrazen státem. Navíc základní léky, jako například léky na bolest, by měly být běţně dostupné. Nejen, ţe by tím došlo ke sníţení nákladů zdravotních pojišťoven, ale došlo by i ke zvýšení kvality sluţeb pro obyvatelstvo. Prioritní, aţ přímo klíčové je zvýšit účelnost vynakládání finančních prostředků ve zdravotnictví. Druhou změnou by mělo být zlepšení či přehodnocení postavení zdravotních pojišťoven a zvýšení jejich kompetencí, důleţité je zavedení přímé kontroly ze strany Ministerstva zdravotnictví. Třetí a jistě ne poslední změnou by měla být důsledná kontrola oprávněnosti vykázané péče, coţ je úkolem revizní činnosti zdravotních pojišťoven. V současné době se do oblasti zdravotnictví zavádějí systémy jakosti. Jde o národní a mezinárodní akreditace, které se uskutečňují podle mezinárodních standardů. K výhodám pouţití těchto systémů jakosti patří například sníţení provozních nákladů, přesnější informovanost managementu, zlepšení organizace práce, jednodušší zaškolování zaměstnanců nebo zlepšení bezpečnosti práce a poţární ochrany. Zavedení těchto systémů jakosti do zdravotnictví přináší zviditelnění slabých i silných stránek zdravotnických zařízení, a do budoucna by mělo ovlivnit i úhrady zdravotní péče od zdravotních pojišťoven, neboť je zde předpoklad, ţe zdravotní pojišťovny budou preferovat ta zdravotnická zařízení, která budou nabízet kvalitní sluţby. Z mého pohledu má tedy na budoucí postavení zdravotních pojišťoven vliv několik faktorů, a to úprava legislativy, ekonomická a politická situace v České republice a pokračování v zavádění systému jakosti ve zdravotnictví.

54

Závěr Práce uceleně pojednává o právním postavení zdravotních pojišťoven v České republice, které jak vyplývá z obsahu práce, se významně podílejí na organizaci a fungování celého systému zdravotnictví v České republice a jsou nepřetrţitě pod drobnohledem jak politiků, tak i celé společnosti. K popisu právního postavení zdravotních pojišťoven, byly pouţity právně závazné normy, především zákon č. 551/1991 Sb., zákon č. 280/1992 Sb. a zákon č. 48/1997 Sb. V případě popisu ekonomického postavení zdravotních pojišťoven bylo vyuţito ročenek a Výroční zprávy za rok 2010 Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. I přes rychlý rozvoj zdravotnictví mají zdravotní pojišťovny stále stejný cíl a tím je správa finančních prostředků plynoucích z veřejného zdravotního pojištění a úhrada za poskytnutou zdravotní péči poskytovatelům této zdravotní péče. Pokud tedy budou chtít zdravotní pojišťovny spravovat finanční prostředky zodpovědně, budou muset stále více klást důraz na účelné vynakládání těchto finančních prostředků a na kvalitu všech sloţek systému. Výzvou pro zdravotní pojišťovny je najít řešení, jak zvládnout trend nových a účinnějších lékařských postupů, které na jedné straně zvyšují kvalitu zdravotní péče, ale na straně druhé znamenají značnou finanční zátěţ pro zdravotní pojišťovny. Jistě je potřeba zde připomenout, ţe budoucnost postavení zdravotních pojišťoven v České republice závisí nejen na rozvoji medicíny a s tím souvisejícími zvýšenými náklady na zdravotní péči, ale především na politické situaci, která ovlivňuje přijímání nových zákonů a vyhlášek, tedy upravuje legislativu. Jak uţ jsem se zmínila v průběhu této bakalářské práce, zdravotnictví je oblast, jeţ se dynamicky mění a tato změna je provázena i změnami v legislativě. Ve své práci jsem reflektovala na právní úpravu k 31. 12. 2011. V budoucnu se však připravuje řešení některých nedostatků systému zdravotního pojištění. Prvním počinem je přijetí zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách), který vstoupil v účinnost dne 1. 4. 2012. „Tento zákon upravuje zdravotní sluţby a podmínky jejich poskytování a s tím spojený výkon státní správy, druhy a formy zdravotní péče, práva a povinnosti pacientů a osob pacientům blízkých, poskytovatelů zdravotních sluţeb, zdravotnických pracovníků, jiných odborných 55

pracovníků a dalších osob v souvislosti s poskytováním zdravotních sluţeb, podmínky hodnocení kvality a bezpečí zdravotních sluţeb, další činnosti související s poskytováním zdravotních sluţeb a zpracovává příslušné předpisy Evropské unie.“90

90

Zákon č. 372/2011 Sb., § 1

56

Seznam použité literatury Bibliografie 1.

DANĚK, A.; GLET, J. Zdravotní pojištění doporučeno ke studiu. 1. vydání. Praha: LINDE nakladatelství s.r.o., 2003. 95 s. ISBN 80-86131-46-7.

2.

KREBS, V. a kol. Sociální politika. 4. vydání. Praha: ASPI, a.s., 2007. 504 s. ISBN 978-80-7357-276-1.

3.

MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2006. 257 s. ISBN 807179-810-X.

4.

MACH, J. Zdravotnictví a právo:0 komentované předpisy. 2. vydání. Praha: Lexis Nexis CZ, 2005. 456 s. ISBN: 80-86199-93-2.

5.

NĚMEC, J. Principy zdravotního pojištění. 1. vydání. Praha: Grada Publising, 2008. 240 s. ISBN 978-80-247-2628-1.

6.

VURM, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. 1. vydání. Praha: TRITON, 2007. 126 s. ISBN 978-80-7254-997-9.

Právně závazné normy 7.

Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.

8.

Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

9.

Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.

10.

Zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů. 57

11.

Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů.

12.

Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů.

13.

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

14.

Zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění.

15.

Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů.

16.

Zákon

č.

592/1992

Sb.,

o

pojistném

na

všeobecné

zdravotní

pojištění,

ve znění pozdějších předpisů. 17.

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování.

Internetové zdroje 18.

Kapitace, kapitační platba [online]. [cit. 15-2-2012]. Dostupné na WWW: http://lekarske.slovniky.cz/pojem/kapitace-kapitacni-platba.

19.

ŠMACH, P. Kapitační platba - slovník pojmů [online]. Datum publikování: 26. 3.2009 [cit. 15-2-2012]. Dostupné na WWW: http://www.zpskoda.cz/cs/zarizeni/financovani_zp_detail.asp?id_clanek=434#kotva4.

20.

VZP. O nás [online]. [cit. 28-2-2012]. Dostupné na WWW: http://www.vzp.cz/o-nas.

21.

VZP. Výroční zpráva VZP ČR za rok 2009 [online]. [cit. 7-3-2011]. Dostupné na WWW: http://www.vzp.cz/o-nas/dokumenty/vyrocni-zpravy.

22.

Zdravotní pojišťovny [online]. Datum publikování: 30. 01.2008. Datum poslední aktualizace:

06.05.2011

[cit.

28-2-2012].

Dostupné

http://www.mzcr.cz/dokumenty/zdravotni-pojistovny_945_839_1.html

58

na

WWW:

Tabulky Tabulka 1: Počet pojištěnců k 31. 12. 2010............................................................................. 47 Tabulka 2: Věková struktura pojištěnců zdravotních pojišťoven ............................................. 48 Tabulka 3: Příjmy pojistného v roce 2010 ............................................................................... 49

59

Seznam zkratek Seznam legislativních zkratek Zákon č. 48/1997 Sb. – zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 592/1992 Sb. – zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 551/1991 Sb. – zákon č. 551/1991 Sb., o všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 280/1992 Sb. – zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 550/1991 Sb. – zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění Zákon č. 372/2011 Sb. – zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování

60

Přílohy Příloha 1

Loga zdravotních pojišťoven91

91

Zdrojem webové stránky zdravotních pojišťoven

61