Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra práva a veřejné správy
Právní úprava nemocenského pojištění v ČR
Bakalářská práce
Autor:
Lukáš Koubík Právní administrativa, práva v podnikatelské sféře
Vedoucí práce:
Mgr. Vladimír Tetur
Praha
Červen, 2011 1
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a v seznamu uvedl veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámen se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V České Kamenici, dne 29. 06. 2011
Lukáš Koubík
2
Anotace V této práci se věnuji komplexnímu rozboru nemocenského pojištění v ČR. Začátek práce obsahuje stručný úvod nemocenského pojištění a důvody pro přijetí nového systému nemocenského pojištění v ČR. V dalších částech se postupně věnuji obsahu nemocenského pojištění v ČR, které je rozděleno do několika částí. První část obsahuje účast a podmínky na nemocenském pojištění. V druhé části se zabývám dávkami, jejich platbou a rozdělení druhů. Třetí část pojednává o posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění a v poslední částí je to organizace a provádění.
Annotation This work is devoted to comprehensive analysis of health insurance in the Czech Republic. Departure of work contains a brief description of health insurance and the reasons for adopting a new health insurance system in the Czech Republic. In other parts of the content I am gradually devoting about health insurance in the Czech Republic, which they are divided into several parts. The first part contains the implications and conditions onto health insurance.In the second part I consider about sickness benefits, their payment and allocation kinds of sickness benefits. The third part deals about the assessment of health status for puprphose of health insurance and the last part is about the organization and implementation.
3
Obsah: Úvod ....................................................................................................................................... 7 Úvodem o novém systému nemocenského pojištění .............................................................. 8 Úvodní ustanovení ................................................................................................................ 12 Rozsah působnosti zákona ................................................................................................ 12 Účast na pojištění ............................................................................................................. 12 Vymezení některých pojmů .............................................................................................. 12 Druhy dávek ................................................................................................................. 13 ÚČAST NA NEMOCENSKÉM POJIŠTĚNÍ .......................................................................... 14 Okruh pojištěných osob (§ 5) ............................................................................................... 14 Osoby, které nejsou účastny nemocenského pojištění: ................................................. 15 Podmínky účasti zaměstnanců na pojištění .................................................................. 16 Krátkodobé zaměstnání ................................................................................................ 16 Účast na pojištění osob, u kterých se nehledí na rozhodný příjem............................... 17 Účast na pojištění smluvních zaměstnanců .................................................................. 17 Účast na pojištění zahraničních zaměstnanců .............................................................. 17 Zaměstnání malého rozsahu ......................................................................................... 17 Pojištění při souběhu z více zaměstnání ....................................................................... 18 Vznik, zánik a přerušení pojištění zaměstnanců ........................................................... 18 Vznik a zánik NP zaměstnanců v pracovním poměru: ................................................. 18 Vznik a zánik NP zaměstnanců na základě dohody o pracovní činnosti (DPČ): ......... 19 Účast na pojištění osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) ................................... 19 Vznik a zánik pojištění OSVČ: .................................................................................... 19 DÁVKY .................................................................................................................................... 21 Obecné podmínky nároku na dávky a jejich výplatu (§ 14 - § 17) ...................................... 21 Nárok na dávku a nárok na výplatu dávky: ...................................................................... 21 Ochranná lhůta.................................................................................................................. 22 Denní vyměřovací základ (§ 18 - § 22) ................................................................................ 24 Stanovení denního vyměřovacího základu: .................................................................. 24 Nemocenské (§ 23 - § 31) .................................................................................................... 27 Podmínky nároku na nemocenské .................................................................................... 27 Podpůrčí doba nemocenského .......................................................................................... 28 Výše nemocenského ......................................................................................................... 29 Peněţitá pomoc v mateřství (§ 32 - § 38) ............................................................................. 31 Podmínky nároku na peněţitou pomoc v mateřství.......................................................... 31 Podpůrčí doba u peněţité pomoci v mateřství .................................................................. 32 4
Výše peněţité pomoci v mateřství:................................................................................... 32 Ošetřovné (§ 39 - § 41) ......................................................................................................... 33 Podmínky nároku na ošetřovné ........................................................................................ 33 Podpůrčí doba u ošetřovného ........................................................................................... 33 Výše ošetřovného ............................................................................................................. 33 Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 42 - § 44) ............................................ 34 Podmínky nároku na vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství ........................... 35 Podpůrčí doba u vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství .............................. 35 Výše vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství ................................................ 35 Společná ustanovení o dávkách (§ 45 - § 52) ....................................................................... 35 Nárok na dávky a jejich výplatu ....................................................................................... 35 Souběh nároků na výplatu dávek ...................................................................................... 36 Přechod nároku na dávky a jejich výplatu ........................................................................ 36 Změna nároku na dávky a jejich výplatu .......................................................................... 36 POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU PRO ÚČELY POJIŠTĚNÍ ................................... 37 Posuzování dočasné pracovní neschopnosti (§ 55 - § 65) ................................................ 37 Posuzování dočasné pracovní neschopnosti (§ 57 - § 60) ................................................ 39 Povinnosti a oprávnění lékařů (§ 61 - § 63) ..................................................................... 40 Povinnosti a oprávnění dočasně práce neschopného pojištěnce (§ 64) ............................ 41 Povinnosti a oprávnění zaměstnavatele (§ 65) ................................................................. 41 Posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby (§ 66) ................................ 41 Posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování peněţité pomoci v mateřství, ošetřovného a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství (§ 67 - § 73) ................. 42 Třetí účel posuzování stanovený zákonem. ...................................................................... 42 Posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování peněţité pomoci v mateřství (§ 67) .......................................................................................................................................... 42 Posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování ošetřovného ..................................... 42 (§ 68 - § 72) .......................................................................................................................... 42 Posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství (§ 73) ........................................................................................ 42 Kontrola posuzování zdravotního stavu pro účely pojištění (§ 74 - § 75) .......................... 43 Kontrola dodrţování reţimu dočasně práce neschopného pojištěnce (§ 76)........................ 43 Součinnost zdravotnických zařízení a fyzických a právnických osob (§ 77 - § 78) ............ 43 Oprávnění orgánů nemocenského pojištění při porušování povinností lékařů při posuzování zdravotního stavu pro účely pojištění (§ 79 - § 80) .............................................................. 44 ORGANIZACE A PROVÁDĚNÍ NEMOCENSKÉHO POJIŠTĚNÍ ...................................... 45 Orgány nemocenského pojištění a jejich příslušnost k provádění pojištění (§ 81 - § 83) .... 45 Úkoly a oprávnění při provádění nemocenského pojištění (§ 84 - § 107) ...................... 45 5
ZAMĚSTNAVATEL ..................................................................................................... 45 POJIŠTĚNEC ............................................................................................................... 47 Vyplácení dávek (§ 108 - § 112) ....................................................................................... 47 Sdělování údajů a informační systémy pojištění (§ 113 - § 123) ..................................... 50 Povinnost zachovávat mlčenlivost: .............................................................................. 50 Sdělování údajů: ........................................................................................................... 50 Informační systémy pojištění: .......................................................................................... 53 Odpovědnost, sankce a správní delikty v pojištění (§ 124 - § 142)...................................... 53 Odpovědnost za přeplatek: ............................................................................................... 53 Regresní náhrada: ............................................................................................................. 54 Správní delikty: ................................................................................................................ 54 Řízení ve věcech pojištění (§ 143 - § 159) ........................................................................... 55 Vysvětlení a čestné prohlášení: ..................................................................................... 55 Lhůty pro vydání rozhodnutí: ....................................................................................... 55 Přerušení řízení: ............................................................................................................ 56 Doručování: .................................................................................................................. 56 Odvolání a rozklad: ...................................................................................................... 56 Zkrácené řízení: ............................................................................................................ 56 Rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování: ........... 57 Souhlas orgánu nemocenského pojištění: ..................................................................... 57 Náklady na řízení:......................................................................................................... 57 Soudní přezkum: ........................................................................................................... 57 Exekuce: ....................................................................................................................... 58 Závěr ..................................................................................................................................... 59 Seznam pouţité literatury: .................................................................................................... 60
6
Úvod Cílem práce je přiblíţit obsah a funkčnost právní úpravy nemocenského pojištění v ČR, které je zakotveno v zákoně č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění. Komplexní rozbor je zhotovován o novém nemocenském pojištění v ČR (změna k 31. 12. 2010). Dnešní systém nemocenského pojištění je stále více a více upravován a reformován. Proto si myslím, ţe je potřeba přiblíţit tento systém veřejnosti. Při tomto velkém mnoţství reforem je velmi těţké se v dnešním nemocenském pojištění dobře vyznat. Tato práce by měla trochu přiblíţit stav nemocenského pojištění ke změnám proběhlých ke dnu 31. 12. 2010, kdy proběhla jedna z větších reformací nemocenského pojištění v ČR. Hlavní snahou bude zpracování toho rozsáhlého tématu v několika hierarchicky poskládaných kapitolách, které budou co nejpřesněji popisovat novou úpravu nemocenského pojištění v ČR s ohledem k počtu omezených stránek pro bakalářskou práci. Mou snahou budou i určitá grafická znázornění a přílohy pro lepší orientaci dané problematiky, aby nevznikl pouze holý text, ale také určité grafické vize, které napomohou pochopit danou problematiku.
7
Úvodem o novém systému nemocenského pojištění Dne 1. ledna 2009 vstoupil v účinnost zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění. Tímto dnem tedy vstupuje v účinnost nový systém nemocenského pojištění, který přinesl zásadní tohoto
a
komplexní
subsystému
změnu
sociálního
pojištění. Nemocenské pojištění má na území historickou
České
republiky
tradici
jiţ
od
devatenáctého století, kdy byl přijat zákon o nemocenském pojištění
dělníků,1
jakoţto
součást tzv. Taafeho reforem.2 Jeho základní charakteristikou byla
obligatornost
a Obrázek 1 Úryvek ze zákona č. 33/1888 Ř.z.
veřejnoprávnost.
Do 1. ledna 2009 v České republice existovaly tři systémy, které upravovaly oblast nemocenského pojištění:3 1) systém nemocenského pojištění zaměstnanců, jehoţ hlavní hmotněprávní úpravou byl zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců, ve znění účinném do 31. 12. 2008, a zákon č. 88/1968 Sb., o prodlouţení mateřské dovolené, o dávkách v mateřství a o přídavcích na děti z nemocenského pojištění, ve znění účinném do 31. 12. 2008, jakoţ i řada podzákonných právních předpisů; 2) systém nemocenské péče v ozbrojených silách4, jehoţ hmotněprávní úprava byla stanovena v zákoně č. 32/1957 Sb., o nemocenské péči v ozbrojených silách, ve znění účinném do 31. 12. 2008, jakoţ i zmíněný zákon č. 88/1968 Sb., o prodlouţení mateřské dovolené, o dávkách v mateřství a o přídavcích na děti z nemocenského pojištění, ve znění účinném do 31. 12. 2008. Prováděcí podzákonné předpisy se na tento systém nevztahovaly, 1 2
3
4
Zákon č. 33/1888 Ř. z., daný dne 30. března 1888, o pojišťování dělníků pro případ nemoci. Eduard hrabě Taafe (24.2.1833-29.11.1895), rakouský politik, předseda vlády, konzervativní sociální reformátor. Dostupné z http://de.wikipedia.org/wiki/Eduard_Taaffe [cit. 2011-04-30]. Důvodová zpráva k vládnímu návrhu zákona o nemocenském pojištění (Sněmovní tisk č. 1005/0). Dostupné z http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?o=4&ct=1005&ct1=0 [cit. 2011-04-30]. Přestoţe se jedná systém nemocenského pojištění v ozbrojených silách, vztahoval se i na příslušníky ozbrojených svorů, tj. např. na policisty, hasiče, celníky apod.
8
podrobnosti byly upraveny ve vnitřních předpisech jednotlivých rezortů.; 3) systém nemocenského pojištění osob samostatně výdělečně činných, který byl hmotněprávně upraven zákonem č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění účinném do 31. 12. 2008, Výběr pojistného byl upraven zákonem č. 589/1992 Sb., o pojistném na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, ve znění účinném do 31. 12. 2008. Organizaci nemocenského pojištění upravoval zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění účinném do 31. 12. 2008. Organizaci systému nemocenské péče v ozbrojených silách si upravovala jednotlivá ministerstva sama (viz zejména ustanovení § 32 zákona č. 32/1957 Sb., o nemocenské péči v ozbrojených islách, ve znění účinném do 31. 12. 2008). Hlavním důvodem pro přijetí nové právní úpravy byla skutečnost, ţe systém neplnil důsledně svůj cíl a v řadě případech byl zneuţíván. Důsledkem dlouhé doby existence hmotněprávní úpravy nemocenského pojištění je i její celková zastaralost v základním pojetí. Důsledkem zastaralosti hmotněprávní úpravy byla dále nedůvodně vysoká míra sociální solidarity v systému. Dávky byly relativně vysoké pro pojištěnce s nízkým příjmem a na druhou stranu relativně nízké u pojištěnců s vysokým příjmem; přitom tito pojištěnci hradí pojistné z neomezeného příjmu. Dalším důvodem pro zásadní reformu systému nemocenského pojištění byla snaha systém „zeštíhlit“, tj. zajistit, aby jím procházelo celkově méně finančních prostředků. V neposlední řadě je důvodem pro komplexní přestavbu systému nemocenského pojištění i snaha posílit ochranné prvky systému proti případnému zneuţívání dávek (a tím de facto veřejných zdrojů).3 Nový systém měl podle důvodové zprávy k vládnímu návrhu zákona vycházet zejména z následujících principů:3
9
Zdroj:
Vládní návrh zákona o nemocenském pojištění. Sněmovní tisk č. 1005/0 čtvrtého volebního období Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky.
1) Jednotnost systému - systém byl koncipován jako v zásadě jednotný pouze s nezbytnými odchylkami pro některé skupiny pojištěnců, a to pouze v rozsahu odůvodněném charakterem jejich činnosti (např. příslušníci ve sluţebním poměru, domáčtí pracovníci, osoby samostatně výdělečně činné). 2) Solidarita v systému - systém měl být i nadále zaloţen na solidaritě mezi zdravými a nemocnými, mezi osobami s vyššími a niţšími příjmy s tím, ţe tato solidarita měla být stanoveným způsobem ve srovnání se současným stavem omezena. 3) Převzetí většiny funkčních prvků - z dosavadního systému se měla převzít řada institutů a řešení, které jsou v oblasti nemocenského pojištění tradiční a osvědčené. 4) Účast na pojištění - nemocenské pojištění mělo být i nadále povinné pro zaměstnance a osoby jim postavené na roveň a dobrovolné pro osoby samostatně výdělečně činné. 5) Pojistný princip - i kdyţ se systém tradičně nazývá „pojištěním“, jedná se v současné době o systém se silnými zabezpečovacími rysy. Návrh zákona měl posílit pojistné prvky. Na straně jedné se navrhovala odstranit některá z existujících znevýhodnění, na straně druhé se podle stejné zásady navrhovaly odstranit některé neodůvodněné rozsáhlé ochranné prvky, které neodpovídají pojetí pojištění. 6) Ochranné prvky systému - systém byl nedokonale chráněn proti zneuţití, resp. nedůvodným výdajům. Posílení ochranných prvků se navrhovalo mimo jiné: - změnou konstrukce výpočtu výše dávek, - zavedením regresních náhrad ve stanovených případech, - převedením
finančního
zabezpečení
zaměstnance 10
po první
období
pracovní
neschopnosti (karantény) na zaměstnavatele, - opatřeními v posuzování pracovní neschopnosti a vůči ošetřujícím lékařům. 7) Soulad s vývojem mezd – měly se rozšířit „samovalorizační“ mechanismy, a to nejen v oblasti stanovení výše dávek, ale i při samotném posuzování účasti na nemocenském pojištění. 8) Finanční vyrovnanost systému - příjmy z pojistného a výdaje na dávky měly být v zásadě vyrovnané. 9) Účast zaměstnavatele na finančním zabezpečení zaměstnance - na finančním zabezpečení zaměstnance v době trvání pracovní neschopnosti a karantény se měli nově podílet i zaměstnavatelé. 10) Sniţování sazby pojistného pro zaměstnavatele - sazba pojistného na nemocenské pojištění se měla sníţit tak, aby vybrané pojistné postačovalo na úhradu nemocenských dávek 11. Moţnost „připojištění“ - zaměstnavatelům s malým počtem zaměstnanců (do 25) se měla dát moţnost, aby si zvolili stanovenou vyšší sazbu pojistného na nemocenské pojištění, při které jim bude nositel pojištění uhrazovat polovinu nákladů vynaloţených na náhradu mzdy při pracovní neschopnosti (karanténě), kterou v kalendářním měsíci svým zaměstnancům zúčtovali. 12) Organizace - ve věcech nemocenského pojištění měla být nově obsaţena přímo v zákoně o nemocenském pojištění. Měla se tím zajistit komplexnost a přehlednost právní úpravy systému nemocenského pojištění. 13) Podmínky pro posuzování pracovní neschopnosti – měla se zvýšit odpovědnost lékařů za posuzování pracovní neschopnosti. 14) Řízení v nemocenském pojištění - nová právní úprava měla obsahovat také úpravu řízení v oblasti nemocenského pojištění. 15) Princip rovného zacházení - navrhovaná úprava měla vycházet důsledně z principů rovného zacházení s muţi a ţenami v oblasti nemocenského pojištění a ze zákazu diskriminace. Pro pojištěnce obou pohlaví platí stejné podmínky účasti na nemocenském pojištění i stejné podmínky, za kterých jim z tohoto pojištění náleţí dávky nemocenského pojištění. Smyslem nemocenského pojištění je tedy podle ustanovení § 1 odst. 1 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění finančně zabezpečit pojištěnce pro případ krátkodobého výpadku příjmu z důvodu určitých sociálních událostí, a to dočasné pracovní neschopnosti, nařízené karantény, těhotenství, mateřství, ošetřování člena domácnosti nebo péče o něj. 11
Úvodní ustanovení (§ 1 - § 4) Rozsah působnosti zákona Tento zákon upravuje nemocenské pojištění pro případ pracovní neschopnosti, nařízení karantény, těhotenství a mateřství, ošetřování člena domácnosti a péče o něj a organizace a provádění pojištění.
Účast na pojištění Základním rozdělením u účasti na pojištění je rozdělení na dvě skupiny: 1) povinně účastni a 2) dobrovolně účastni. Povinně účastni nemocenského pojištění jsou zaměstnanci v pracovním poměru, policisté, hasiči, celníci, vojáci (celý výčet viz §5 písm. a) Dobrovolně jsou účastni osoby samostatně výdělečně činné (§5 písm. b) nebo jde-li o zahraniční zaměstnance.
Vymezení některých pojmů Pojištěnec Fyzická osoba, která je účastna nemocenského pojištění. Téţ se za ní povaţuje i osoba po zániku pojištění, jestliţe jí plyne ochranná lhůta, uplatňuje nárok na dávku pojištění nebo dávku pobírá a fyzická osoba v době přerušení pojištění. Zaměstnavatel PO nebo FO, které zaměstnávají alespoň jednoho zaměstnance. Organizační sloţka státu, v níţ jsou zařazeni zaměstnanci v pracovním poměru nebo činní na základě dohody o pracovní činnosti. Sluţební úřad, v němţ je státní zaměstnanec zařazen k výkonu státní sluţby. Věznice a vazební věznice, v nichţ vykonává trest odnětí svobody odsouzený zařazený do práce. Sluţební útvar (útvary sloţky nebo jiné organizační části)
12
Započitatelný příjem Příjem, který se podle zákona o pojistném, zahrnuje do vyměřovacího základu pro pojistné na pojištění. Dosaţený příjem Započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnanci do kalendářního měsíce Zaměstnání Právní vztah, na základě kterého zaměstnanci vykonávají práci, pracovní nebo obdobnou činnost, sluţbu. Osoba samostatně výdělečně činná FO osoba povaţována za osobu samostatně výdělečně činnou pro účely důchodového pojištění podle zákona o důchodovém pojištění. Samostatná výdělečná činnost Činnost povaţována za samostatnou výdělečnou činnost pro účely důchodového pojištění podle zákona o důchodovém pojištění a spolupráce při výkonu samostatné výdělečné činnosti. Pojištěná činnost Zaměstnání vykonávané za podmínek zakládajících účast na pojištění. Samostatná výdělečná činnost, pokud se osoba samostatně výdělečně činná na základě této činnosti přihlásila k účasti na pojištění. Zaměstnání zahraničního zaměstnance pokud se přihlásil k účasti na pojištění. Podpůrčí doba Doba, po kterou má být podle tohoto zákona vyplácena dávka. Sociální událost Právní skutečnost, s níţ tento zákon spojuje: vznik nároku na dávku, vznik dočasné pracovní neschopnosti, nařízení karantény, vznik potřeba ošetřování nebo péče o člena domácnosti, nástup na peněţitou pomoc v mateřství a převedení zaměstnankyně na jinou práci. Druhy dávek Z pojištění se poskytují čtyři druhy dávek: nemocenské, peněţitá pomoc v mateřství, ošetřovné, vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství. 13
ÚČAST NA NEMOCENSKÉM POJIŠTĚNÍ Účastníci nemocenského pojištění jsou zaměstnanci a OSVČ (osoby výdělečně činné). U tohoto základní rozdělení je ještě nutno dodat, ţe zaměstnanci jsou POVINNI účasti na nemocenském pojištění a u OSVČ je tato účast pouze DOBROVOLNÁ. Pro účast na pojištění je nutnost splnit podmínky stanovené zákonem viz zákon č. 187/2006 Sb. §6. Specifickými účastníky či zvláštními jsou v této části myšleny osoby pojištěné při zaměstnání malého rozsahu, smluvní zaměstnanci a zahraniční zaměstnanci. U těchto tří se určité podmínky liší od ostatních. Hlavní části účasti na nemocenském pojištění: okruh pojištěných osob, podmínky účasti na nemocenském pojištění, pojištění při zaměstnání malého rozsahu, souběh pojištění z více zaměstnání, vznik, zánik a přerušení pojištění zaměstnanců.
Okruh pojištěných osob (§ 5) 1. zaměstnanci v pracovním poměru, 2. příslušníci Policie České republiky, Hasičského záchranného sboru České republiky, Celní správy České republiky, Vězeňské sluţby České republiky, Bezpečnostní informační sluţby a Úřadu pro zahraniční styky a informace a vojáci z povolání, 3. státní zaměstnanci podle sluţebního zákona, 4. členové druţstva v druţstvech, kde podmínkou členství je jejich pracovní vtah k druţstvu, 5. zaměstnanci činní na základě dohody o pracovní činnosti, 6. pracovníci v pracovním vztahu uzavřeném podle cizích právních předpisů, 7. soudci, 8. členové zastupitelstev územních samosprávných celků a zastupitelstev městských částí nebo městských obvodů územně členěných statutárních měst a hlavního města Prahy, kteří jsou pro výkon funkce dlouhodobě uvolněni nebo kteří před zvolením do funkce 14
člena zastupitelstva nebyli v pracovním poměru, ale vykonávají funkci ve stejném rozsahu jako dlouhodobě uvolnění členové zastupitelstva, 9. poslanci Poslanecké sněmovny a senátoři Senátu Parlamentu a poslanci Evropského parlamentu, zvolení na území ČR, 10. členové vlády, prezident, viceprezident a členové Nejvyššího kontrolního úřadu, členové Rady pro rozhlasové a televizní vysílání, předseda Energetického regulačního úřadu, členové Rady Ústavu pro studium totalitních reţimů, členové Rady Českého telekomunikačního úřadu, finanční arbitr, zástupce finančního arbitra, Veřejný ochránce práv a zástupce Veřejného ochránce práv 11. fyzické osoby, které jsou podle zvláštního zákona jmenovány nebo voleny do funkce vedoucího správního úřadu nebo do funkce statutárního orgánu právnické osoby zřízené zvláštním zákonem 12. dobrovolní pracovníci pečovatelské sluţby, 13. pěstouni, kteří vykonávají pěstounskou péči v zařízeních pro výkon pěstounské péče podle zvláštního předpisu, nebo kterým je za výkon pěstounské péče vyplácena odměna náleţející pěstounovi ve zvláštních případech podle zvláštního předpisu, 14. osoby zařazené k pravidelnému výkonu prací ve výkonu trestu odnětí svobody 15. osoby činné v poměru, který má obsah pracovního poměru, avšak pracovní poměr nevznikl, neboť nebyly splněny všechny podmínky stanovené pracovněprávními předpisy pro jeho vznik. Osoby, které nejsou účastny nemocenského pojištění: 1. ţáci středních a vysokých škol 2. jednatelé a společníci s.r.o. 3. komanditisté komanditních společností 4. členové druţstva (pouze pokud jsou členy orgánu druţstva a tuto činnost vykonávají jako mimo pracovně právní vztah za odměnu) 5. členové představenstva a dozorčí rady akciové společnosti 6. zaměstnanci vykonávající práci na základě dohody o pracovní činnosti 7. prokuristé 15
8. likvidátoři 9. členové zastupitelstev odměňováni jako neuvolnění členové 10. funkcionáři občanských sdruţení
Podmínky účasti zaměstnanců na pojištění Podmínky účasti se běţně rozdělují do 3 hlavních podmínek: výkon práce, rozsah zaměstnání a minimální výše sjednaného příjmu. Výkon práce: Hlavní podmínkou je výkon práce na území ČR. Při přechodném výkonu práce mimo území ČR musí být trvalé místo výkonu práce v ČR. V cizině pro zaměstnavatele se sídlem v ČR, pokud místo výkonu práce je trvale v cizině a nejsou povinně účastni důchodového pojištění podle předpisů státu, ve kterém trvale vykonávají zaměstnání a mají trvalý pobyt na území ČR nebo jiného členského státu EU Rozsah zaměstnání: Rozsah zaměstnání je určen minimálním počtem dnů. Tento minimální počet je stanoven na 15 kalendářních dnů, po které musí zaměstnání trvat. Minimální výše sjednaného příjmu: Sjednaná částka započitatelného příjmu (příjem, který se zahrnuje do vyměřovacího základu pro pojistné na pojištění) z tohoto zaměstnání za kalendářní měsíc činí alespoň částku rozhodnou pro účast na pojištění (rozhodný příjem – částka stanovena ve výši 2000,- Kč) Krátkodobé zaměstnání Jednání se o zaměstnání, u kterého doba výkonu práce nepřesahuje či ani neměla přesahovat lhůtu 14 kalendářních dnů a sjednaná částka započitatelného příjmu činí alespoň výši rozhodného příjmu. Pokud nastoupil opětovně do zaměstnání k témuţ zaměstnavateli (nebo právnímu zástupci téhoţ zaměstnavatele). Musí být splněny podmínky: předchozí zaměstnání zakládající účast na pojištění do opětovného nástupu do 16
zaměstnání neuplynulo aspoň 6 měsíců předchozí zaměstnání, které nezaloţilo účast na pojištění proto, ţe nemělo trvat a ani netrvalo déle neţ 14 kalendářních dnů, ale zaměstnanec v něm dosáhl alespoň započitatelného příjmu aspoň ve výši rozhodného příjmu, do opětovného nástupu do zaměstnání neuplynula doba 6 měsíců Účast na pojištění osob, u kterých se nehledí na rozhodný příjem Mezi osoby, u kterých se nehledí na rozhodný příjem, patří body 2, 3, 7, 11, 13 a 14 ve výše uvedeném okruhu pojištěných osob. Účast na pojištění smluvních zaměstnanců U účastí smluvních zaměstnanců mělo zaměstnání trvat alespoň 15 dnů a zaměstnanec dosáhl rozhodného příjmu. Dále je povinně účasten důchodového pojištění ve státě, kde má sídlo jeho zaměstnavatel. Účasten se stává po uplynutí 270 kalendářních dnů trvání zaměstnání na území ČR. Započítávají se všechny kalendářní dny výkonu zaměstnání na území ČR, spadající do období 2 let před dnem zahájení výkonu posledního zaměstnání na území ČR. Účast na pojištění zahraničních zaměstnanců Zahraniční zaměstnanci jsou stejně jako OSVČ účastni nemocenského pojištění pouze dobrovolně. Pro účast na pojištění se k pojištění musí přihlásit a to pomocí tiskopisu. Zaměstnání malého rozsahu Zvláštní podmínky účasti zaměstnanců na nemocenském pojištění jsou stanoveny při výkonu zaměstnání malého rozsahu. Zaměstnáním malého rozsahu se rozumí zaměstnání, v němţ jsou splněny podmínky výkonu zaměstnání na území ČR a délky trvání zaměstnání, avšak není splněna podmínka sjednání příjmu ze zaměstnání ve stanovené výši (tj. v roce 2011 stejně jako v předchozích letech - aspoň 2 000 Kč). Jde o situace, kdy sjednaná částka započitatelného příjmu je niţší neţ rozhodný příjem, anebo příjem nebyl sjednán vůbec. Při výkonu zaměstnání malého rozsahu je zaměstnanec pojištěn jen v těch kalendářních měsících, v nichţ dosáhl aspoň příjmu v příslušné rozhodné výši.
17
Obrázek 2
trvání zaměstnání
POJIŠTĚN
POJIŠTĚN
1 500 Kč
NEPOJIŠTĚN
1 500 Kč 1 850 Kč 3 200 Kč 4 000 Kč 2 400 Kč 1 600 Kč ÚNOR
BŘEZEN
DUBEN
KVĚTEN
ČERVEN
ČERVENEC
SRPEN
ZÁŘÍ
Zdroj: Seminář Mgr. Vladimíra Tetura – prezentace č. 1
Pojištění při souběhu z více zaměstnání Při výkonu více zaměstnání, z nichţ kaţdé zakládá účast na pojištění, je pojištěn z kaţdého z těchto zaměstnání (platí i při výkonu práce u stejného zaměstnavatele). Pokud má zaměstnanec nárok na dávku z více zaměstnání, vyplácí se pouze jedna dávka (vypočítává se z úhrnu DVZ ze všech zaměstnání, v nichţ byl nárok na dávku uplatněn). Vznik, zánik a přerušení pojištění zaměstnanců NP (nemocenské pojištění) nemůţe vzniknout před dnem vzniku pracovní vztahu a nemůţe trvat po skončení pracovního vztahu.
Vznik a zánik NP zaměstnanců v pracovním poměru: NP vzniká dnem nástupu do zaměstnání (den, v němţ zaměstnanec začal pracovat) a zaniká dnem skončení pracovního poměru. Výjimkou je, ţe za den vstupu do zaměstnání se povaţuje i den, za který jim podle zákoníku práce náleţí náhrada mzdy nebo se jim měsíční mzda nekrátí (za svátek, za dovolenou, a jiné). Osoby vykonávající funkci mají den nástupu určený tím, kdy dostanou odměnu za výkon funkce.
18
Vznik a zánik NP zaměstnanců na základě dohody o pracovní činnosti (DPČ): NP vzniká dnem, kdy poprvé od uzavření DPČ začal vykonávat sjednanou práci a zaniká dnem, jímţ uplynula doba, na kterou byla dohoda sjednána. Navazuje-li na sebe pracovní poměr a pracovní poměr (dva pracovní vztahy) a ţádný z nich není povaţován za zaměstnání malého rozsahu, posuzují se tyto vztahy pro účely NP jako jeden pracovní vztah.
Přerušení pojištění zaměstnance: Důvody pro přerušení pojištění zaměstnance: pracovní volno bez náhrady příjmu, sluţební volno bez poskytnutí sluţebního platu či příjmu (trvání volna muselo být nepřetrţitě po dobu delší 30 kalendářních dnů) a rodičovská dovolená (výjimka, za kterou zaměstnanci náleţí peněţitá pomoc v mateřství). Účast na pojištění osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) Okruh OSVČ stanoví zákon o důchodovém pojištění. Podmínky účasti OSVČ na pojištění: vykonávání samostatně výdělečné činnosti na území ČR, anebo mimo území ČR, na základě oprávnění vyplývajících z právních předpisů ČR musí se přihlásit k účasti na NP nejdříve ode dne kdy podává přihlášku a nelze se přihlásit zpětně přihláška musí být podána na předepsaném tiskopise
Podmínky při výkonu několika samostatných výdělečných činností: Pokud osoba samostatně výdělečně činná vykonává souběţně několik samostatně výdělečných činností, je z nich pojištěna jen jednou. Vznik a zánik pojištění OSVČ: Vznik OSVČ je udán dnem který byl uveden v přihlášce k účasti pojištění, nejdříve však dnem, ve kterém byla přihláška podána. Pokud však podá přihlášku do 8 kalendářních dnů ode dne zahájení (znovuzahájení) samostatné výdělečné činnosti, vzniká pojištění dnem uvedeným v přihlášce, i kdyţ tento den předchází dni, ve kterém byla přihláška podána nejdříve však dnem zahájení (znovuzahájení) samostatně výdělečné činnosti. 19
Zánik OSVČ a) dnem uvedeným v odhlášce z pojištění, ne však dříve neţ dnem, ve kterém byla tato odhláška podána, b) dnem skončení samostatné výdělečné činnosti, c) dnem zániku oprávnění vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, d) dnem, od kterého jí byl pozastaven výkon samostatné výdělečné činnosti, e) prvním dnem kalendářního měsíce, za který nebylo ve stanovené lhůtě podle zvláštního právního předpisu zaplaceno pojistné, nebo sice bylo zaplaceno v této lhůtě, avšak v niţší částce, neţ mělo být zaplaceno, nebo f) dnem nástupu výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence
20
DÁVKY Obecné podmínky nároku na dávky a jejich výplatu (§ 14 - § 17)
Peněţitá pomoc v mateřství
Nemocenské
Nemocenské pojištění
Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství
Ošetřovné
Nárok na dávku a nárok na výplatu dávky: Nárok na dávku vzniká, jestliţe podmínky pro vznik nároku na dávku byly splněny v době pojištění nebo v době přerušení pojištění, po zániku pojištění v ochranné době (nemocenské, peněţité pomoci v mateřství). Nárok na výplatu vzniká v případě splnění podmínek tohoto nároku. Souběh nemocenského pojištění: Splnění podmínek nároku na dávky se z kaţdé účasti na nemocenském pojištění posuzuje samostatně. Při souběhu nároků na tutéţ dávku z více zaměstnání zakládajících účast na nemocenském pojištění se však poskytne ze všech zaměstnání pouze jedna dávka, která se 21
vypočte z příjmů dosaţených ve všech těchto zaměstnáních (s výjimkou vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství).
Nárok na výplatu nemocenského, ošetřovného a peněţité pomoci v mateřství nenáleţí, pokud: a) Vykonává v pojištěné činnosti, ze které tyto dávky náleţí, práci nebo osobně vykonává samostatnou výdělečnou činnost b) Mu náleţí podle zvláštních právních předpisů ze zaměstnání, z něhoţ tyto dávky náleţí, nadále započitatelný příjem c) Je ve vazbě, jde-li o dávky, na které vznikl nárok před vzetím do vazby d) Vykonává trest odnětí svobody nebo zabezpečovací detenci, jde-li o dávky, na které vznikl nárok před nástupem výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence; to však neplatí v případě peněţité pomoci v mateřství, pokud ţena ve výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence pečuje o dítě
Dávky náleţí za kalendářní dny. Výše dávek za kalendářní den se zaokrouhluje na celé koruny nahoru. Dávky se stanoví z redukovaného denního vyměřovacího základu (DVZR), který se stanoví z denního vyměřovacího základu (DVZ). Nároku na výplatu dávky zaniká uplynutím tří let (= prekluze) nebo v případě, vzdání se nároku – toto vzdání musí proběhnout písemným prohlášením
Ochranná lhůta Nemocenské a peněţitá pomoc v mateřství náleţí téţ, jestliţe ke vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo k nařízení karantény došlo po zániku pojištění v ochranné lhůtě Ochranná lhůta u NEM činí maximálně 7 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění - pokud však pojištění trvalo kratší dobu, činí ochranná lhůta jen tolik kalendářních dnů, kolik dnů pojištění trvalo. Ochranná lhůta u PPM činí maximálně 180 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění Ochranná lhůta plyne jen z pojištěné činnosti, a to samostatně z kaţdé pojištěné činnosti. 22
Ochranná lhůta nevyplývá z pojištěné činnosti poţivatele starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invalidu třetího stupně, dále pak z dalšího zaměstnání sjednaného jen na dobu dovolené v jiném zaměstnání. Dalším případem je ze zaměstnání malého rozsahu nebo ze zaměstnání, které sjednal ţák nebo student, pokud doba zaměstnání spadá výlučně do období školních prázdnin. V případě, ţe pojištění odsouzeného nebo osoby ve výkonu zabezpečovací detence skončí v době jejich útěku z místa výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence
Ochranná lhůta zaniká:
Vznikem nového pojištění Jeden den předtím, neţ pojištěnec nastoupí do výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence Jedním dnem přede dnem, od kterého pak dále náleţí výplata starobního nebo invalidního důchodu Den předtím, neţ odsouzený nebo osoba ve výkonu zabezpečovací detence spáchá útěk z místa výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence
23
Sociální dávky v 1. čtvrtletí 2011:
Obrázek 3
Zdroj: http://www.mfcr.cz/cps/rde/xchg/mfcr/xsl/ctvrt_poklpln_61893.html?year=PRESENT
Denní vyměřovací základ (§ 18 - § 22) Dávky se stanoví z redukovaného denního vyměřovacího základu (DVZr ), který se stanoví z denního vyměřovacího základu (DVZ). Stanovení denního vyměřovacího základu: Dávky se počítají z denního vyměřovacího základu, který se zjistí tak, ţe započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnanci v rozhodném období (zpravidla období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla sociální událost) se dělí počtem „započitatelných“ kalendářních dnů připadajících na toto rozhodné období. Takto stanovený průměrný denní příjem se upravuje (redukuje) pomocí tří redukčních hranic. DVZ………denní vyměřovací základ VZRO……...úhrn vyměřovacích základů v rozhodném období RO………...rozhodné období KDRO……...počet kalendářních dní v rozhodném období VDRO………počet vyloučených dní v rozhodném období
VZ RO
DVZ KD VD RO RO
24
Vyloučené dny Odečítají se Dny neplaceného volna (zaměstnavatel je povinen je poskytnout) Dny dočasné pracovní neschopnosti – do 14 dnů, kdy náleţí náhrada mzdy Dny, za ně jiţ byla dávka vyplacena Dny měsíců, za které se neplatí pojistné na NP Dny měsíců, kdy OSVČ nebyla účastna pojištění
Neodečítají se Dny, které jsou omluvené nepřítomností s náhradou mzdy Dny neplaceného volna (zaměstnavatel je poskytl dobrovolně) Dny pracovní neschopnosti, v případě, ţe si ji zaměstnanec způsobil sám
Redukce DVZ:
Obrázek 4
3.redukční hranice 2.371 Kč
0%
1.186Kč 2.redukční hranice 1.186 Kč
30%
355,50 Kč
395 Kč
60%
1.redukční hranice 791 Kč
90%
791 Kč
Výši redukčních hranic vyhlásí MPSV na každý rok ve Sbírce zákonů
DVZ
Zdroj: Seminář Mgr. Vladimíra Tetura – prezentace č. 1
25
m 237,00 Kč a x 711,90 Kč = 1 . 3 DVZRnem 0 5 K č
Redukce DVZ pro PPM:
Obrázek 5
3.redukční hranice 2.371 Kč
0% 30%
1.185Kč
355,50 Kč
2.redukční hranice 1.186 Kč
395 Kč
60%
1.redukční hranice 791 Kč
100%
791 Kč Výši redukčních hranic vyhlásí MPSV na každý rok ve Sbírce zákonů
DVZ
m a x 237,00 Kč = 791,00 Kč 1. 3 8 4 K DVZRppm č
Zdroj: Seminář Mgr. Vladimíra Tetura – prezentace č. 1
V období od 1. ledna 2010 do 31. prosince 2010 se při úpravě denního vyměřovacího základu pro výpočet peněţité pomoci v mateřství a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství počítá do částky první redukční hranice 90%.
26
Nemocenské (§ 23 - § 31) Peněţitá dávka nemocenského pojištění, která nahrazuje příjem pojištěnce, který byl uznán dočasně práce neschopným nebo kterému byla nařízena karanténa podle zvláštního právního předpisu.
Podmínky nároku na nemocenské Nárok na nemocenské vzniká v případě účasti na pojištění nebo v ochranné lhůtě, dále pak pokud trvá dočasná pracovní neschopnost nebo karanténa déle neţ 14 dní nebo při čekací době u OSVČ minimálně po dobu 3 měsíců před dnem vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo dni nařízení karantény – na tuto podmínku se nebere ohled, pokud se OSVČ přihlásila k nemocenskému pojištění do 8 dnů ode dne zahájení SVČ. Nárok na nemocenské nevzniká v případě, ţe si pojištěnec přivodil DPN úmyslně. Nemocenské se vyplácí aţ od 15. dne trvání DPN/karantény za kalendářní dny, v nichţ jsou splněny tyto podmínky:
Pojištěnec nevykonával pojištěnou činnost Pojištěnec „ztratil“ započitatelný příjem - jestliţe pojištěnci náleţí započitatelný příjem ze zaměstnání po určitou dobu, nemá nárok na výplatu nemocenského po celou tuto dobu Pojištěnec nečerpal neplacené volno - po dobu, kdy mělo trvat pracovní volno bez náhrady příjmu, se nevyplácí nemocenské Pojištěnec není ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody - pojištěnec nemá nárok na výplatu nemocenského po dobu výkonu trestu odnětí svobody nebo kdy je ve vazbě
27
Podpůrčí doba nemocenského Doba, po kterou lze poskytnout dávku nemocenského pojištění. Začíná 15. dnem dočasné pracovní neschopnosti. Ukončením DPN končí podpůrčí doba, maximálně je to však 380. dnů od vzniku DPN. Doba DPN do období 380. dnů před vznikem DPN se započítává, nezapočítává se doba DPN, pokud od ukončení poslední DPN uplynulo 190 dnů. Po uplynutí podpůrčí doby se nemocenské vyplácí na základě ţádosti pojištěnce po dobu stanovenou v rozhodnutí orgánu nemocenského pojištění podle vyjádření lékaře orgánu nemocenského pojištění. Rozhoduje o tom orgán nemocenského pojištění maximálně na dobu 350 dnů (ale vţdy nejvíce o 3 měsíce) Nemocenské se poţivateli starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně vyplácí od 15. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo od 15. Kalendářního dne nařízené karantény po dobu nejvýše 70 kalendářních dnů, nejdéle však do dne, jímţ skončilo zaměstnání, jde-li o zaměstnance, popřípadě skončilo pojištění, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou nebo o zahraničního zaměstnance.
28
Karenční doba v EU:
Obrázek 6
BELGIE
1
FINSKO
9
FRANCIE
3
IRSKO
3
ITÁLIE
3
PORTUGALSKO
3
RAKOUSKO
3
ŘECKO
3
SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ
3
ŠPANĚLSKO
3
ŠVÉDSKO
1
MALTA
3
ESTONSKO
1
LOTYŠSKO
1
KYPR
3
Zdroj: Seminář Mgr. Vladimíra Tetura – prezentace č. 1
Výše nemocenského Výše nemocenského za kalendářní den činí: a) 60% DVZ do 30. dne trvání DPN nebo nařízené karantény b) 66% DVZ od 31. dne trvání DPN nebo nařízené karantény do 60. dne trvání DPN nebo nařízené karantény c) 72% DVZ od 61. dne trvání DPN nebo nařízené karantény 29
d) 50% výše nemocenského, jestliţe si pojištěnec přivodil DPN tím, ţe se účastnil rvačky nebo to byl následek jeho opilosti nebo pouţití omamných nebo psychotropních látek, dále pak při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku.
V období od 1. ledna 2010 činí 60% denního vyměřovacího základu. SUMARÉ:
vznik dočasné pracovní neschopnosti
Obrázek 7
karenční doba 4. pr ac ov ní de n
náhrada mzdy/ platu/ odměny
nemocenské
min 60%
60%
15 .k al en dá řní de n
66%
31 .k al en dá řní de n
72%
61 .k al en dá řní de n
Zdroj: Seminář Mgr. Vladimíra Tetura – prezentace č. 1
30
Odhad výdajů státu na nemocenskou:
Obrázek 8
Zdroj: http://hn.ihned.cz/c1-46070680-nemocenska-bude-tvrdsi-pro-vsechny
Krácení nebo odnětí nemocenského: Při vzniku DPN je pojištěnec povinen uvést svému ošetřujícímu lékaři adresu. Tuto adresu si pojištěnec volí sám (nemusí se ani jednat o místo jeho trvalého bydliště), ale jakmile ji určí, musí se na této adrese zdrţovat. Dočasně práce neschopný pojištěnec je povinen dodrţovat určitý reţim, musí mít stanoven léčebný reţim, musí se zdrţovat na uvedené adrese a musí dodrţovat povolené vycházky. V případě, ţe nějakých způsobem poruší reţim, tak mu můţe orgán NP nemocenské dočasně krátit nebo úplně odejmout. Toto můţe orgán NP provést ode dne porušení na dobu nejdéle 100 kalendářních dnů, ne však déle neţ do skončení dočasné pracovní neschopnosti, při níţ došlo k porušení tohoto reţimu. Nemocenské, které jiţ bylo vyplaceno, se povaţuje za přeplatek, který musí pojištěnec uhradit.
Peněţitá pomoc v mateřství (§ 32 - § 38) Peněţitá dávka nemocenského pojištění, jejímţ účelem je nahradit pojištěnce příjem, který jí uchází v době, kdy nemůţe pracovat pro pokročilé těhotenství, a po stanovenou dobu po porodu, kdy pečuje o narozené dítě. Dále se poskytuje pojištěncům (ţenám i muţům), u nichţ došlo ke ztrátě započitatelného příjmu proto, ţe převzali dítě do své péče.
Podmínky nároku na peněţitou pomoc v mateřství Nárok na PPM vzniká v případě, ţe k nástupu na PPM došlo v době pojištění nebo v ochranné lhůtě. Ta je maximálně 180 dní u ţen, jimţ v době těhotenství pojištění zaniklo a maximálně 7 dní u ţen, jimţ pojištění v těhotenství nezaniklo nebo u muţů. Dalším předpokladem pro vznik nároku na PPM je nástup na PPM a porod či převzetí dítěte, první čekací doba (musí 31
být v posledních dvou letech přede dnem nástupu na PPM alespoň 270 dní), druhá čekací doba pro OSVČ (v posledním roce přede dnem nástupu na PPM musí být účast na dobrovolném nemocenském pojištění OSVČ po dobu alespoň 180 dnů). Jako posledním předpokladem pro nárok na PPM jsou náhradní doby – doba studia, doba pobírání invalidního důchodu. V případě, ţe není splněna první čekací doba alespoň 270 dní, náleţí pojištěnce, která porodila dítě a tím má nárok na PPM, nemocenské.
Poživatel PPM:
Pojištěnka
Porodila dítě
Těhotná – nejdříve 8. týden před plánovaným dnem porodu
Otec čí manţel ţeny, která porodila dítě
Pojištěnec (muţ i ţena)
Péče o dítě, jehoţ matka zemřela
Péče o dítě na základě písemné dohody Převzetí dítěte do péče nahrazující péči rodičů
Ţena nesmí nebo nemůţe o dítě pečovat
Nárok na PPM se uplatňuje předloţením potvrzení ošetřujícího lékaře o přepokládaném či uskutečněném porodu a na předepsaném tiskopise s doloţením rozhodnutí příslušného orgánu NP, dohody a lékařského posudku matky.
Podpůrčí doba u peněţité pomoci v mateřství U ţeny, která porodila, činí podpůrčí doba u PPM 28 týdnu, v případě vícečetného porodu 37 týdnů pečuje-li o alespoň dvě z nich. V krajním případě nejméně 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím 6 týdnů ode dne porodu. U převzetí dětí do péče je to 22 týdnů, v případě převzetí do péče alespoň dvou dětí jde o dobu 31 týdnů.
Výše peněţité pomoci v mateřství: a) Za den činí 70% DVZ b) Za den v období od 1. ledna 2010 do 31. prosince 2010 činí 60% DVZ 32
Ošetřovné (§ 39 - § 41) Peněţitá dávka nemocenského pojištění vyplácená z důvodu ošetřování nemocného člena domácnosti a někdy i péče o zdravé dítě.
Podmínky nároku na ošetřovné Nárok na ošetřovné vzniká, pokud zaměstnanec nemůţe pracovat z důvodu ošetřování člena domácnosti či z důvodu péče o dítě mladší 10 let. Dále v případě účasti na nemocenském pojištění v době vzniku potřeby ošetřování a také tehdy, ţije-li nemocný člen domácnosti nebo dítě do 10 let ve společné domácnosti se zaměstnancem, aniţ by byli v nějakém příbuzenském vztahu – u rodičů nárok v tomto případě neplatí. Nárok na ošetřovné nemá zaměstnanec, který jej uplatňuje z důvodu ošetřování či péče o dítě, jestliţe jiná osoba z důvodu péče o toto dítě má nárok na PPM či rodičovský příspěvek. Dále nárok na ošetřovné nemají zaměstnanci v zaměstnání malého rozsahu, zaměstnanci činní na základě dohody o pracovní činnosti, OSVČ a ozbrojenci.
Podpůrčí doba u ošetřovného Činí nejdéle 9 kalendářních dnů, u osamělého pojištěnce, který má v trvalé péči aspoň jedno dítě ve věku do 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku, činí nejdéle 16 dnů. Podpůrčí doba se staví po dobu ústavní péče ošetřované osoby ve zdravotnickém zařízení.
Výše ošetřovného Za kalendářní den činí 60% DVZ
33
Sumaré:
Obrázek 9
vznik potřeby ošetřování nebo péče
ošetřovné pro osamělého pojištěnce, který trvale pečuje o dítě mladší 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku
ošetřovné
karenční doba
60%
60%
Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 42 - § 44) Účelem vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství je vyrovnat rozdíl mezi příjmem, který těhotná zaměstnankyně měla před převedením na jinou práci, a příjmem, který má po tomto převedení, jestliţe dosahuje niţšího příjmu bez svého zavinění; shodně to platí i u zaměstnankyně – matky.
34
16. kalendářní
den
9. kalendářní
den
4. kalendářní
den
Zdroj: Seminář Mgr. Vladimíra Tetura – prezentace č. 1
Podmínky nároku na vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství Nárok na VPTM má pojištěnka, která je těhotná nebo kojí. Tento nárok má do konce 9 měsíce po porodu. Dále má nárok pojištěnka, která je převedena na jinou práci podle zvláštního právního předpisu nebo na základě lékařského posudku nebo v případě, ţe dosahuje niţšího započitatelného příjmu. Nárok na vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství nemá zaměstnankyně činná na základě dohody o pracovní činnosti, odsouzená ve výkonu trestu odnětí svobody, účastna pojištění z důvodu výkonu zaměstnání malého rozsahu nebo dobrovolná pracovnice pečovatelské sluţby.
Podpůrčí doba u vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství Jsou to kalendářní dny, ve kterých trvalo převedení, dále pak nejdéle do počátku 6. týdne před očekávaným dnem porodu a do konce 9 měsíce po porodu nebo po dobu kojení.
Výše vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství Stanoví se jako rozdíl mezi denním vyměřovacím základem zjištěným ke dni převedení zaměstnankyně na jinou práci a průměrem jejích započitatelných příjmů připadajícím na jeden kalendářní den v jednotlivých kalendářních měsících po tomto převedení
Společná ustanovení o dávkách (§ 45 - § 52) Nárok na dávky a jejich výplatu Na dávku existuje při splnění podmínek nároku objektivní nárok. I v případě, ţe by nebyl uplatněn nebo by o něm pojištěnec nevěděl, stále existuje. Nárokem na výplatu dávky se rozumí nárok na její poskytování (vyplácení). Jsou-li splněny tři podmínky, vznikne nárok na výplatu. Tři podmínky: a) jsou splněny podmínky pro nárok na dávku b) nárok na dávku byl uplatněn c) jsou splněny podmínky pro výplatu dávky 35
Uplynutím tří let od vzniku nároku na výplatu dávky za jednotlivý den automaticky nárok na poskytování dávky zaniká. Dosud se nárok na poskytování dávky promlčoval. Pokud nebylo promlčení namítnuto, dávka mohla být vyplacena i po uplynutí 3 promlčecí doby. Nyní jiţ vyplacena být nemůţe.
Vzdání se nároku na výplatu dávky: Zavádí se nový institut, pomocí kterého bude moţno vzdát se nároku na výplatu dávky, jelikoţ jakákoliv dávka by neměla být nikomu vnucována. V případě vzdání se nároku na výplatu dávky, nikdy jiţ nelze výplatu dávky obnovit.
Souběh nároků na výplatu dávek V případě, ţe zaměstnanec vykonává souběţně více zaměstnání, je mu poskytnuto nemocenské jen jednou a to jestliţe je alespoň pro dvě z těchto zaměstnání uznán práce neschopným. To platí i pro ošetřovné a peněţitou pomoc v mateřství.
Přechod nároku na dávky a jejich výplatu Účelem dávek nemocenského pojištění je nahrazovat ztrátu příjmu z výdělečné činnosti, která zakládá účast na nemocenském pojištění, proto je nelze přenechat někomu jinému. Na základě soudního nebo správního rozhodnutí lze za stejných podmínek, jako ze mzdy provádět z dávek nemocenského pojištění sráţky. Není však moţné uzavřít dohodu o sráţkách.
Změna nároku na dávky a jejich výplatu Jedná se o další poskytování dávky, která byla přiznána. V případě, ţe se zjistí, ţe dávka uţ nenáleţí nebo ţe náleţí v niţší nebo ve vyšší částce neţ je vyplácena, anebo ţe byla přiznána neprávem. Sníţení její výše či její odejmutí se provede aţ ode dne, za který nebyla dávka dosud vyplacena. Neřeší se zde povinnost vrátit neprávem vyplacenou dávku, nýbrţ byla-li dávka vyplacena v niţší částce nebo její výplata byla neprávem odepřena, doplatí se „dluţná“ částka zpětně za celé období, za které náleţela.
36
POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU PRO ÚČELY POJIŠTĚNÍ Posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění upravuje §53 aţ §80 (tj. pro účely poskytnutí nemocenského, peněţitá pomoc v mateřství (PPM), vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (VPTM). Většina z ustanovení se vztahuje na ošetřujícího lékaře, na lékaře orgánu nemocenského pojištění a na lékaře závodní preventivní péče. V základních ustanoveních (§ 53 a § 54) najdeme druhy posuzování pro účely pojištění, které obsahuje posuzovaní dočasné pracovní neschopnosti, pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby a zdravotního stavu pro účely poskytování peněţité pomoci v mateřství, ošetřovného a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství. Podle odstavce 1 první a třetí případ provádí posouzení ošetřující lékař (§54), popřípadě ve stanovených případech (§ 75 a 80) příslušné orgány nemocenského pojištění svými lékaři a pro případ druhý, tedy pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby, posouzení provádějí příslušné orgány nemocenského pojištění svými lékaři. Vyskytuje se zde termín posuzování dalších osob, kromě osob pojištěných a jsou jimi myšleny osoby, které samy nejsou pojištěnci anebo neuplatňují nárok na dávku. Např. jako další osoby můţeme brát v potaz posuzování zdrav. stavu pro ošetřovné (u dětí do 10 let a starších 10 let, jejichţ zdravotní stav vyţaduje ošetřování jinou osobou). Ošetřující lékař je pojem vymezující osobu, která můţe posuzovat zdravotní stav pro účely NP. Pro tyto účely takto činní pouze ošetřující lékař v rozsahu své odbornosti. Také můţe být zakázáno uznání PN (pracovní neschopnost), většinou OSSZ (orgán nemocenského pojištění). Pokud lékař překročí svá oprávnění, můţe být uloţena pokuta aţ 50 000 Kč. Podrobněji prozkoumáme jednotlivé paragrafy po jednotlivých druzích posuzování.
Posuzování dočasné pracovní neschopnosti (§ 55 - § 65) Seznámíme se se základními pojmy (§ 55 - § 56) jako je dočasná pracovní neschopnost. Případ, kdy je u pojištěnce jiţ dobrý zdravotní stav, ale ze zdravotních důvodů nemůţe nadále vykonávat práci, kterou vykonával, ale je jiţ schopen vykonávat jinou práci, musí lékař potvrdit PN na dobu 180 dnů. U prvních 180 dnů se pracovní schopnost bere jen 37
k dosavadnímu zaměstnání. Po skončení této lhůty, skončí doba neschopnosti zaměstnance. Zdravotní stav pojištěnce musí být stabilizovaný a neměl by mít ţádný vliv na výkon práce zaměstnance. Příklad č. 1: Zaměstnanec vykonává práci kurýra. Utrpěl vážné zranění a byla mu amputována dolní končetina. Práci kurýra již nebude schopen vykonávat. a) V případě, že například po 140 dnech léčení bude jeho stav stabilizovaný, léčení bude skončeno, zůstane tak nadále uznán práce neschopným až do 180 dne od vzniku PN a poté bude PN ukončena. Zaměstnanec je schopný vykonávat jiné zaměstnání, nebo je uznán invalidním. O přiznání invalidního důchodu si musí požádat. b) V případě, kdy po 180 dnech nebude jeho stav stabilizovaný, léčení bude probíhat i nadále, zůstane nadále PN až do dne kdy jeho stav bude stabilizovaný. Nejdéle jak lze nemocenské poskytovat je do vyčerpání podpůrčí doby (380 kalendářních dnů) nebo do doby přiznání invalidního důchodu. OSSZ může prodloužit podpůrčí dobu až na 2 roky (730 dnů nebo 731 když je přestupný rok). Navazuje-li nová PN bezprostředně na ukončenou PN, tak z hlediska trvání jde pořád o tutéţ PN. Vysvětlíme si na příkladu. Příklad č. 2 : PN byl zaměstnanec uznán od 1. června do 10. června. Dne 11. června nastoupil do zaměstnání a odpracoval 3 hodiny z osmihodinové prac. doby a poté byl opět uznán PN. Za 11. červen obdrží zaměstnanec náhradu mzdy za 5 hodin. Den 14. června je 14 kalendářním dnem pracovní neschopnosti. Od 15. června náleží zaměstnanci nemocenská. Od roku 2010 (31. března) je nemocenská změněna z 66% reprodukovaného DVZ na 60% reprodukovaného DVZ.
38
Dalším pojmem je reţim dočasné práce neschopného pojištěnce a místo pobytu v době dočasné pracovní neschopnosti Stanovení reţimu dočasně práce neschopný určuje lékař. Tento reţim má za úkol stanovení účelného čerpání náhrady mzdy a nemocenského. A vymezuje jistá pravidla chování pro subjekty. V případě práce neschopného pojištěnce se jedná o povinnost zdrţovat se na adrese, kterou oznámil ošetřujícímu lékaři, zaměstnavatel má moţnost kontrolovat tento léčebný reţim (pouze prvních 14 dnů PN) a kontrolou pracovní neschopnosti je pověřeno OSSZ. Při změně pobytu v době PN platí tyto podmínky: souhlas ošetřujícího lékaře a zaměstnanec musí tuto změnu oznámit zaměstnavateli předtím, neţ tato změna nastala a musí být v prvních 14 dnech trvání PN. V případě, ţe nedodrţí léčebný pobyt, změní pobyt, bez včasného oznámení, bude uloţená sankce, kterou má na má na starost OSSZ a to aţ do výše 20 000 Kč. Zpětně lze uznat pojištěnce pracovně neschopným aţ 3 kalendářní dny a pouze z odůvodněných případů (např. nemoţnost návštěvy lékaře).
Posuzování dočasné pracovní neschopnosti (§ 57 - § 60) Tato část zákona vymezuje vznik průběh a ukončování dočasné pracovní neschopnosti. O vzniku dočasné pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař. Pracovní neschopnost počíná tedy dnem, kdy ji ošetřující lékař zjistil. Ošetřující lékař můţe i v případě, ţe ho pojištěnec nemohl navštívit, rozhodnout, ţe dočasná pracovní neschopnost vznikla za období delší neţ 3 kalendářní dny přede dnem, v němţ ji zjistil. Toto rozhodnutí můţe učinit jen na základě písemného souhlasu příslušného orgánu nemocenského pojištění. Ošetřující lékař celou dobu trvání pracovní neschopnosti má povinnost posuzovat, zda pracovní neschopnost trvá nebo zda se jiţ obnovila. Zda je jiţ zdravotní stav stabilizovaný a pojištěnec je schopen vykonávat dosavadní nebo jinou činnost nebo zda je schopen plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání posuzuje ošetřující lékař po 180 dnech trvání pracovní neschopnosti. Rozhodnutí o pracovní neschopnosti platí pouze tehdy, je-li na něm vyznačen termín příští lékařské kontroly. Na termín příští lékařské kontroly je pojištěnec povinen se dostavit. V případě, ţe se bez udání váţného důvodu nedostaví, ošetřující lékař pracovní neschopnost ukončí. Pokud však doloţí pojištěnec, ţe se nemohl z váţného důvodu dostavit, lékař vystaví novou pracovní 39
neschopnost, která navazuje na tu předchozí a počíná dnem, kdy byla ta předchozí ukončena. Pracovní neschopnost se uznává jen pro účely nemocenského pojištění. Její trvání se ukončuje, i kdyţ sice pracovní neschopnost nadále trvá, ale nárok na nemocenské zaniká. Neukončuje se, i kdyţ jiţ není nárok na poskytování nemocenského, a to z důvodu vyčerpání podpůrčí doby 380 kalendářních dnů. U poţivatelů starobního nebo invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně je to 70 kalendářních dnů nebo za dobu pracovní neschopnosti po skončení zaměstnání, za kterou poţivatelům těchto důchodů nenáleţí nemocenské z důvodu skončení zaměstnání. K ukončení pracovní neschopnosti dochází, kdyţ po uplynutí 180 dnů trvání dočasné pracovní neschopnosti stav pojištěnce stabilizovaný, je schopen vykonávat i jinou neţ dosavadní pojištěnou činnost. Veškerá rozhodnutí týkající se dočasné pracovní neschopnosti vydává ošetřující lekář na předepsaných tiskopisech, které slouţí téţ jako průkaz dočasně práce neschopného pojištěnce a mají 5 dílů: I. díl – Hlášení OSSZ o vzniku dočasné pracovní neschopnosti II. díl – Průkaz práce neschopného pojištěnce a hlášení OSSZ o ukončení dočasné pracovní neschopnosti III. díl – Hlášení zaměstnavateli o vzniku dočasné pracovní neschopnosti IV. díl – Ţádost o nemocenské V. díl – rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti
Povinnosti a oprávnění lékařů (§ 61 - § 63) Povinnosti ošetřujícího lékaře, stejně jako povinnosti závodního zařízení preventivní péče a oprávnění lékařů stanovuje zákon. V případě, ţe je pojištěnec uznán práce neschopným, nastávají ošetřujícímu lékaři určité stanovené povinnosti. Existují i sankce za neplnění těchto povinností. Pokud trvá pracovní neschopnost déle jak 14 dní, je ošetřující lékař povinen tuto pracovní neschopnost ke 14. dnu potvrdit na předepsaném tiskopisu, na základě kterého pak zaměstnavatel poskytuje náhradu mzdy. Zařízení závodní preventivní péče musí znát pracovní podmínky zaměstnanců a umět posoudit vliv práce a pracovního prostředí na zdravotní stav zaměstnance. Ošetřující lékař je oprávněn poţadovat potřebné informace od zařízení závodní preventivní péče. 40
Povinnosti a oprávnění dočasně práce neschopného pojištěnce (§ 64) Pojištěnec, který je dočasně práce neschopný, je povinen dodrţovat reţim dočasně práce neschopného pojištěnce, umoţnit příslušnému orgánu nemocenského pojištění a v určitém rozsahu téţ zaměstnavateli kontrolu dodrţování reţimu dočasné práce neschopného pojištěnce, oznámit příslušnému orgánu nemocenského pojištění důvody své nepřítomnosti v místě bydliště v době kontroly dodrţování reţimu dočasně práce neschopného pojištěnce, a to nejpozději v pracovní den následující po dni této kontroly a předat neprodleně zaměstnavateli rozhodnutí o vzniku dočasné pracovní neschopnosti a rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, potvrzení o době jejího trvání a rozhodnutí o změně reţimu dočasně práce neschopného pojištěnce a informovat zaměstnavatele předem o změně místa pobytu v období prvních 14 dnů dočasné pracovní neschopnosti. Pojištěnec má právo na informaci o čerpání podpůrčí doby pro poskytování nemocenského.
Povinnosti a oprávnění zaměstnavatele (§ 65) Zaměstnavatel i OSSZ mají právo kontrolovat práce neschopného v období prvních 3 pracovních dnů trvání pracovní neschopnosti. Na podnět zaměstnavatele zkontroluje OSSZ dodrţování léčebného reţimu práce neschopného zaměstnance i v období prvních 14 dnů. Zaměstnavatel je povinen poskytovat OSSZ na její vyţádání údaje, které jsou potřebné pro provádění nemocenského pojištění. Také ošetřujícímu lékaři je zaměstnavatel povinen sdělit informace.
Posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby (§ 66) Jedná se druhý ze tří zmiňovaných účelů posuzování. Poskytování nemocenského lze prodlouţit nejdéle o 350 kalendářních dnů. Nemocenské nelze poskytovat po dobu delší neţ 730 dnů trvání pracovní neschopnosti. V případě vyčerpání podpůrčí doby, je nutné posouzení posudkového lékaře, zda by měla pracovní neschopnost brzy skončit, nebo zda jde uţ o dlouhodobý stav. Toto posouzení se podává na ţádost zaměstnance či OSVČ.
41
Posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování peněţité pomoci v mateřství, ošetřovného a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství (§ 67 - § 73) Třetí účel posuzování stanovený zákonem.
Posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování peněţité pomoci v mateřství (§ 67) Pojištěnka, která porodila nebo je těhotná, uplatňuje nárok na PPM na předepsaném tiskopise. Na tomto tiskopise lékař nevyplňuje den nástupu na PPM, tento údaj vyplní ţadatelka o PPM.
Posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování ošetřovného (§ 68 - § 72) Zákon stanovuje podmínky vzniku a zániku ošetřovného. V případě potvrzování potřeby ošetřování se postupuje obdobně jako při potvrzování pracovní neschopnosti. Na tiskopise ošetřující lékař potvrdí vznik potřeby ošetřování a poté na samostatném tiskopise potvrdí ukončení potřeby. Lékař vydává potvrzení o trvání potřeby ošetřování. Kontrolu u ošetřujícího lékaře, zda bylo uznání potřeby ošetřování oprávněné, provádí posudkový lékař OSSZ. Povinností zdravotnického zařízení je povinně potvrdit dobu hospitalizace ošetřované osoby. Zdravotnické zařízení je povinné potvrdit dobu hospitalizace ošetřované osoby.
Posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství (§ 73) Zaměstnavatel je povinen převést těhotnou ţenu a ţenu po porodu, která vykonává práci, která je takovým ţenám zakázána podle příslušného právního předpisu, na jinou práci. Ošetřující lékař vydá těhotné ţeně potvrzení, ţe je potřeba jejího převedení na jinou práci, 42
protoţe výkon dosavadní práce ohroţuje zdravotní stav ţeny nebo dítěte. Podobně je chráněna i ţena 9 měsíců po porodu.
Kontrola posuzování zdravotního stavu pro účely pojištění (§ 74 - § 75) Provádět kontrolu ošetřujícího lékaře, zda správně posoudil zdravotní stav pro účely ošetřovného a pro uznání pracovní neschopnosti, je oprávněn lékař ČSSZ nebo jiný orgán nemocenského pojištění. Není oprávněn kontrolovat posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování PPM a VPTM. Pokud byla lékařem OSSZ pracovní neschopnost ukončena, můţe ošetřující lékař nejdříve po uplynutí 7 dní od skončení předchozí pracovní neschopnosti uznat novou pracovní neschopnost. V případě, ţe nedodrţí tuto lhůtu, můţe mu být udělena pokuta ve výši aţ 10 000 Kč. Pokuta se neuděluje pouze tehdy, jestliţe došlo k akutnímu vzplanutí nemoci.
Kontrola dodrţování reţimu dočasně práce neschopného pojištěnce (§ 76) Zaměstnavatel nebo ošetřující lékař by měli dávat podnět ke kontrole dodrţování reţimu pracovní neschopnosti pouze tehdy, kdy je téměř jisté, ţe daný reţim zaměstnanec nedodrţuje. Kontrolu je zaměstnanec povinen umoţnit OSSZ, v prvních 14 dnech trvání pracovní neschopnosti i zaměstnavateli. V případě, ţe kontrolu neumoţní, můţe mu OSSZ uloţit pokutu aţ ve výši 10 000 Kč.
Součinnost zdravotnických zařízení a fyzických a právnických osob (§ 77 - § 78) Řeší se zde vztahy mezi OSSZ a zdravotnickým zařízením, včetně úhrad za výkony. Pojištěnec nemůţe vykonávat dosavadní pojištěnou činnost i v případě poškození nebo ztráty 43
ortopedické nebo kompenzační pomůcky, na základě čeho pak vznikne pracovní neschopnost. Aby se takovýmto událostem předcházelo, jsou fyzické a právnické osoby povinni na vyţádání sdělovat informace související s opravou uvedených pomůcek, které mají vliv na délku dočasné pracovní neschopnosti.
Oprávnění orgánů nemocenského pojištění při porušování povinností lékařů při posuzování zdravotního stavu pro účely pojištění (§ 79 - § 80) Orgán nemocenského pojištění při zjištění porušení povinností ošetřujícím lékařem můţe na takové pochybení upozornit ošetřujícího lékaře, zřizovatele zdravotnického zařízení, Českou lékařskou komoru, Českou stomatologickou komoru a zdravotní pojišťovnu. Nejvyšší sankcí, která můţe ošetřujícího lékaře postihnout, je zákaz posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění na dobu aţ 2 let. Orgány nemocenského pojištění mají tento nástroj pro krajní případy, aby mohl dočasně vyloučit ze systému lékaři, který neplněním svých povinností poškozuje systém nemocenského pojištění. V případě, ţe ošetřujícímu lékaři bude zakázáno rozhodovat o pracovní neschopnosti nebo potřebě ošetřování, přebírá tyto jeho povinnosti u jeho pacientů posudkový lékař, pokud si pacient nezvolí jiného ošetřujícího lékaře.
44
ORGANIZACE A PROVÁDĚNÍ NEMOCENSKÉHO POJIŠTĚNÍ Orgány nemocenského pojištění a jejich příslušnost k provádění pojištění (§ 81 - § 83) Ve všech případech, kdy vzniká nárok na dávku nemocenského pojištění, jsou tuto dávku povinni vyplácet příslušné orgány nemocenského pojištění. Orgány nemocenského pojištění se dělí na základě provádění nemocenského pojištění na orgány pro „civilní“ sféru a orgány pro ozbrojené sloţky.
Úkoly a oprávnění při provádění nemocenského pojištění (§ 84 - § 107) Okresní správy sociálního zabezpečení mají vůči zaměstnancům určité úkoly. Mezi hlavní úkoly patří rozhodování ve sporných případech o účasti na nemocenském pojištění a o dávkách nemocenského pojištění; dále musejí přiznané dávky nemocenského pojištění vyplácet vţdy ve stanovených termínech; v případě práce neschopného kontrolují, zda dodrţuje reţim; pro zaměstnance a pojištěnce bezplatně poskytují odbornou pomoc. V případě nesouhlasu s postupem, který pouţila Okresní správa sociálního zabezpečení, je třeba obrátit se na nadřízený orgán, Českou správu sociálního zabezpečení.
ZAMĚSTNAVATEL Zaměstnavatel, který zaměstnává zaměstnané osoby, je povinen: Přihlásit sebe i své mzdové účtárny do registru zaměstnavatelů – nejpozději do 8 dnů od svého vzniku Písemně nahlásit jakoukoliv změnu údajů – nejpozději do 8 dnů od nastání změny Odhlásit sebe z registru zaměstnavatelů – nejpozději do 8 dnů ode dne, kdy přestal být zaměstnavatelem Odhlásit mzdovou účtárnu z registru zaměstnavatelů – nejpozději do 8 dnů od jejího zrušení Ve styku s OSSZ a ČSSZ pouţívat spolu se svými mzdovými účtárnami přidělený variabilní symbol Vést evidenci o svých zaměstnancích účastných na pojištění (osobní údaje, údaje o zaměstnání, údaje o příjmech, údaje o dobách, údaje o důchodech, údaje o pojištění, a jiné) Vést evidenci i o svých zaměstnancích, kteří nejsou účastni na pojištění 45
Uchovávat záznamy o skutečnostech, o kterých je povinen vést evidenci – po dobu 10 let pokud zvláštní právní předpis nestanoví jinak Přijímat ţádosti svých zaměstnanců o dávky a další podklady – předávat neprodleně tyto ţádosti a další poklady OSSZ na předepsaném tiskopise. Ve styku s Okresní správou sociálního zabezpečení je dále povinen zaměstnavatel oznámit jí na předepsaném tiskopisu: Přerušení pojištění a návrat zaměstnance po uplynutí přerušení Den skončení zaměstnání se zaměstnancem Změnu údajů uvedených na oznámení o nástupu zaměstnance do zaměstnání Den nástupu do zaměstnání, které mu zaloţilo účast na pojištění Uvést údaje o zaměstnanci potřebné pro zanesení do registru pojištěnců
Dále je zaměstnavatel povinen: a) Na ţádost Okresní správy sociálního zabezpečení sdělit jí veškeré potřebné údaje pro provádění pojištění, popřípadě o nich předloţit doklad a podat hlášení nebo předloţit záznamy, a to ve lhůtě 8 kalendářních dnů od doručení ţádosti b) Poskytnout potřebnou součinnost pověřeným zaměstnancům Okresní správy sociálního zabezpečení při kontrole plnění povinností zaměstnavatele v pojištění c) Umoţnit těmto zaměstnancům vstupovat do prostorů zaměstnavatelů a provést kontrolu plnění povinností zaměstnavatele d) Plnit opatření k nápravě uloţené Okresní správou sociálního zabezpečení včetně podání písemné zprávy o přijatých opatřeních ve stanovené lhůtě e) Zaměstnavatel, který zaměstnává méně neţ 26 zaměstnanců evidovaných v registru pojištěnců, je povinen se na výzvu Okresní správy sociálního zabezpečení dostavit na Okresní správu sociálního zabezpečení, případně na jiné určené místo, ve stanovený den za účelem provedení kontroly plnění povinností pojištění, pokud se předem 46
z váţných důvodů neomluví. Orgány nemocenského pojištění mají právo přezkoumat správnost a úplnost záznamů a hlášení vedené zaměstnavateli. POJIŠTĚNEC Nemocenské pojištění je zaloţeno za účelem zabezpečení pojištěnce v případě vzniku sociální události příslušnou dávkou. Aby dávka nemocenského pojištění mohla být pojištěnci poskytnuta řádně a včas, ukládají se pojištěnci určité povinnosti v nemocenském pojištění ve vztahu k orgánu nemocenského pojištění, sluţebnímu útvaru, věznici nebo zaměstnavateli. Zaměstnanec: Zaměstnanec je povinen sdělit svému zaměstnavateli všechny skutečnosti, díky kterým bude moci zaměstnavatel vést řádnou evidenci o zaměstnancích. Pojištěnec, kterému byla dávka nenáleţitě vyplacena z důvodu nesplnění některé povinnosti nebo byla vyplacena ve vyšší částce, je povinen přeplatek na dávce vrátit. Osoba samostatně výdělečně činná: Ve vztahu k příslušné Okresní správě sociálního zabezpečení má osoba samostatně výdělečně činná povinnosti zahrnující sdělování údajů potřebných k vedení evidence o pojištěncích. V případě, ţe se osoba samostatně výdělečně činná nedostavila na výzvu Okresní správy sociálního zabezpečení na Okresní správy sociálního zabezpečení, popřípadě na jiné určené místo, aby byla provedena kontrola plnění povinností v pojištění a nebyla předem řádně omluvena nebo neposkytla při této kontrole potřebnou součinnost, můţe jí Okresní správa sociálního zabezpečení uloţit pořádkovou pokutu. Přihlášení k nemocenskému pojištění je dobrovolné. Pokud se osoba samostatně výdělečně činná rozhodne přihlásit k nemocenskému pojištění, musí tak učinit na předepsaném tiskopise.
Vyplácení dávek (§ 108 - § 112) Povinnost vyplácet dávky nemocenského pojištění pojištěncům mají jednotlivé orgány nemocenského pojištění. Zaměstnaným osobám a OSVČ vţdy vyplácí dávky příslušná OSSZ. Uplatňování nároku na výplatu dávek Nárok na dávky lze uplatnit pouze zákonem stanovenou formou, zpravidla pouze na předepsaném tiskopise. Ţádost o výplatu dávky je podávána pouze u stanoveného okruhu lidí. Zaměstnanci podávají ţádost o dávku vţdy u svého zaměstnavatele. 47
Výplata dávek Vyplácení dávky probíhá pouze na základě stanovených dokladů, nejpozději do jednoho měsíce následujícího po dni, ve kterém byl nárok na výplatu dávky osvědčen. Nejvíce se upřednostňuje bezhotovostní způsob výplaty dávky, v případě zaslání dávek prostřednictvím pošty, musí uhradit poštovné zaměstnanec nebo OSVČ, kterému byla dávka zaslána. Pro výplatu musí být předložen tiskopis, na němž je uveden: a) u nemocenského: vznik pracovní neschopnosti a osvědčeno, ţe tato sociální událost trvá nebo skončila. Jde o tyto tiskopisy: rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti potvrzení o nařízení karantény potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény b) u ošetřovného: vznik potřeby ošetřování a osvědčeno, ţe tato sociální událost trvá nebo skončila. Jde o tyto tiskopisy: rozhodnutí o potřebě ošetřování ţádost o ošetřovné při péči o dítě do 10 let z důvodu uzavření výchovného zařízení ţádost o ošetřovné osoby, která převzala ošetřování potvrzení o trvání potřeby ošetřování Těhotná pojištěnka nebo jen pojištěnka, která porodila dítě, předkládá pro výplatu peněţité pomoci v mateřství „Ţádost o peněţitou pomoc v mateřství“, která musí být potvrzena lékařem. Příjemce dávky je povinen sdělovat OSSZ všechny skutečnosti, které mají vliv na vznik, trvání a skončení nároku na dávku a její výplatu. Od obdrţení ţádosti a všech ostatních potřebných dokladů je povinna OSSZ vyplatit dávku do jednoho měsíce. Pojištěnec můţe poţádat o výplatu dávky do ciziny, veškeré náklady však bude hradit sám pojištěnec. Platí i pro státy EU. Příklad č. 1 - začátek nemoci od 3. 1. 2011, účast na nemocenském pojištění od 1. 1. 2010, měsíční pojistné na NP ve výši 100 Kč, OSVČ vykonává hlavní SVČ, měsíční zálohy na DP v minimální výši. V rozhodném období nebyly uplatněny dávky nemocenského pojištění, tj. nebudeme odečítat žádné vyloučené doby. Rozhodné období pro výpočet dávky je leden 2010 až prosinec 2010 = tj. 365 dnů. 48
Vyměřovací základ pro výpočet dávky: pojistné NP 1/2010-12/2010 – 100 Kč – VZ 7 143 Kč = 7 143 x 12 = 85 716 Kč DVZ pro dávku činí 234,84 Kč (85 716 : 365). Tento základ se redukuje dle uvedených hranic tj.: do 825 Kč se započítává ve výši 90 %, tj. 211,36 Kč, nad 825 Kč do 1 237 Kč redukce na 60 %, tj. 0 Kč, nad 1 237 Kč do 2 474 Kč redukce na 30 %, tj. 0 Kč, nad 2 474 Kč se nezohledňuje. Redukovaný denní vyměřovací základ činí 212 Kč. Za první měsíc nemoci OSVČ obdrží za 8 dní (24. - 31. 1. 2010) 60 % z 212 Kč tj. (128 x 8) 1 024 Kč (prvních 21 dnů nemocenské OSVČ nenáleží). Příklad č. 2 - začátek nemoci od 3. 1. 2011, účast na nemocenském pojištění od 1. 1. 2010, měsíční pojistné na NP ve výši leden 2010 – září 2010 -100 Kč, říjen 2010 – 2 000 Kč, listopad 2010 – 3 000 Kč, prosinec 2010 – 5 000 Kč, leden 2011 – 100 Kč. OSVČ vykonává v roce 2010 vedlejší SVČ, měsíční zálohy na DP neplatí. V roce 2011 je již z důvodu účasti na NP považována za OSVČ vykonávající hlavní činnost, zálohy na DP jsou ve výši minima pro hlavní činnost. V rozhodném období nebyly uplatněny dávky nemocenského pojištění, tj. nebudeme odečítat žádné vyloučené doby. Rozhodné období pro výpočet dávky je leden 2010 až prosinec 2010 = tj. 365 dnů. Vyměřovací základ pro výpočet dávky: pojistné NP 1/2010-9/2010 – 100 Kč – VZ 7 143 Kč x 9 = 64 287 Kč, 10/2010 – 2 000 Kč – VZ 142 858 Kč, 11/2010 – 3 000 Kč -VZ 214 286 Kč max. 148 440 Kč, 12/2010 – 5 000 Kč - VZ 357 143 Kč max. 148 440 Kč = 504 025 Kč, DVZ pro dávku činí 1 380,89 Kč (504 025 : 365). Tento základ se redukuje dle uvedených hranic, tj.: 49
do 825 Kč se započítává ve výši 90 %, tj. 742,50 Kč, nad 825 Kč do 1 237 Kč redukce na 60 %, tj. 247,20 Kč, nad 1 237 Kč do 2 474 Kč redukce na 30 %, tj. 43,17 Kč, nad 2 371 Kč se nezohledňuje. Redukovaný denní vyměřovací základ činí 1 033 Kč. Za první měsíc nemoci OSVČ obdrží za 8 dní (24. -31. 1. 2011) 60 % z 1 033 Kč tj. (620 x 8) = 4 960 Kč (prvních 21 dnů nemocenské OSVČ nenáleží).
Sdělování údajů a informační systémy pojištění (§ 113 - § 123) Povinnost zachovávat mlčenlivost: Vyjmenovaným skupinám osob, tj. zaměstnancům orgánů nemocenského pojištění (včetně osob ve sluţebním poměru), zaměstnancům zaměstnavatelů (včetně zaměstnanců jiných osob, které pro zaměstnavatele vedou evidenci mezd) a osobám účastným na řízení v nemocenském pojištění, se v ustanovení výslovně ukládá povinnost zachovávat mlčenlivost o uvedených skutečnostech. Toto výslovné uloţení povinnosti zachovávat mlčenlivost má význam z hlediska pracovněprávního, trestněprávního a z hlediska spáchání přestupku. Na případy, kdy orgány nemocenského pojištění mají podle Zákona o nemocenském pojištění povinnost sdělovat údaje jiným subjektům a na případy, kdy by sdělení údajů vyplývalo z jiného zákona, se nevztahuje povinnost mlčenlivosti na sdělování údajů. Sdělování údajů:
Orgán NP
Orgán NP
Orgány nemocenského pojištění mají povinnost vzájemně si sdělovat potřebné údaje. Tyto údaje jsou ale chráněny povinností zachovávat mlčenlivost. Vyjma Vězeňské sluţby ČR, Generálního ředitelství cel a zpravodajských sluţeb provádějí veškeré orgány nemocenského 50
pojištění zároveň i důchodové pojištění. Mohou tedy orgány nemocenského pojištění pouţívat údaje získané při provádění nemocenského pojištění téţ pro provádění důchodového pojištění. Okresní správy sociálního zabezpečení jsou povinny na ţádost sdělit sluţebním útvarům potřebné informace (například o evidovaných dočasných pracovních neschopnostech a údajích pro stanovení výše dávky). Veškeré údaje lze sdělovat i elektronickou formou.
Orgány NP
Ţivnostenský úřad
Orgány nemocenského pojištění a ţivnostenské úřady si na ţádost vzájemně předávají údaje potřebné k provádění pojištění u osob samostatně výdělečně činných.
Ostatní subjekty
Orgány NP
Konkrétní subjekt můţe vyţadovat sdělení údajů od orgánů nemocenského pojištění na základě ţádosti, která musí mít zákonnou oporu. Zaměstnavatelům sdělují údaje orgány nemocenského pojištění bez ţádosti a to v případě, kdy orgán nemocenského pojištění ukončil dočasnou pracovní neschopnost svým rozhodnutím nebo byla zjištěná porušení reţimu dočasně práce neschopného pojištěnce.
Ostatní subjekty
Orgány NP
Právo orgánů nemocenského pojištění vyţadovat od jiných subjektů potřebné údaje. Jedná se o právo na jednotlivé údaje bez jejich specifikace. Kromě údajů, které jsou potřebné pro provádění nemocenského pojištění, se také jedná o údaje vyplývající z předpisů Evropské Unie a jednotlivých mezinárodních smluv. Ţádost orgánu nemocenského pojištění by měla 51
obsahovat veškeré náleţitosti. Některé subjekty (Orgány Policie ČR, státní zastupitelství, soudy, správní úřady, úřady práce a zdravotnická zařízení) sdělují určité údaje orgánům nemocenského pojištění bez ţádosti. Forma jakou jsou údaje sdělovány, není stanovena, správní úřady a zdravotní pojišťovny jsou oprávněny údaje sdělovat v elektronické podobě. Údaje se orgánům nemocenského pojištění sdělují bezplatně a v obecné lhůtě 30 dnů.
Z jiných informačních systémů veřejné správy
Ministerstvo vnitra poskytuje orgánům nemocenského pojištění údaje, které vede na základě zákona o evidenci obyvatel. Zdravotní pojišťovny jsou povinny sdělovat vyjmenované údaje (například jméno, příjmení, trvalý pobyt, datum narození, rodné číslo, místo a okres narození, pohlaví, státní příslušnost, a jiné) ze svých informačních systémů na ţádost, kromě Všeobecné zdravotní pojišťovny, která vede centrální registr pojištěnců. Obrázek 10
Do zahraničí
Zdroj: http://www.studyline.cz/jazykove-kurzy-v-zahranici
Při sdělování údajů do zahraničí se rozlišuje, zda se jedná o členské státy EU, smluvní státy nebo nesmluvní státy. V případě členských států se údaje předávají v rozsahu potřebném pro provádění nemocenského pojištění. Pokud Komise Evropských společenství zjistila postupem, ţe členský stát EU nebo jiný stát nezajišťuje odpovídající úroveň ochrany osobních údajů, tak se údaje, které orgány tohoto státu poţadovaly, neposkytnou. U smluvních států (státy, s nimiţ ČR uzavřela dvoustrannou smlouvu o sociálním zabezpečení) se údaje předávají v rozsahu nezbytném pro provádění těchto mezinárodních smluv a téţ k nim
52
přijatých správních ujednání. V případě nesmluvních států se údaje předávají jen v rozsahu potřebném pro řízení ve věcech konkrétních osob.
Informační systémy pojištění: Údaje shromaţďované orgány nemocenského pojištění pro účely provádění pojištění tvoří datovou základnu informačních systémů pojištění. Jednotlivé orgány nemocenského pojištění jsou oprávněny shromaţďovat údaje v rozsahu nezbytném pro plnění jejich úkolů v oblasti pojištění, a to včetně údajů o jednotlivých pojištěncích. Orgány nemocenského pojištění mohou shromaţďovat i údaje, které sice přímo nepotřebují pro provádění nemocenského pojištění, avšak jedná se o údaje, které jsou potřebné pro plnění úkolů plynoucích z práva EU a mezinárodních smluv. Informační systémy pojištění nejsou veřejně přístupné. Přístup do nich mají pouze orgány nemocenského pojištění a orgány provádějící důchodové pojištění. Informační systémy pojištění spadá do informačního systému veřejné správy a dělíme je na registry pojištěnců a registry zaměstnavatelů. V registrech se vedou stanovené údaje, přičemţ se vyuţívají téţ údaje z evidence obyvatel a registru rodných čísel a z informačních systémů zdravotních pojišťoven. Správcem těchto registrů jsou Česká správa sociálního zabezpečení a jednotlivé sluţební orgány. Registr pojištěnců důchodového pojištění vede Česká správa sociálního zabezpečení, proto můţe vést společný registr pojištěnců nemocenského a důchodového pojištění.
Odpovědnost, sankce a správní delikty v pojištění (§ 124 - § 142) Odpovědnost za přeplatek: Jestliţe byla dávka vyplacena neprávem (dávka vůbec nenáleţela; náleţela, ale byla vyplacena jiné osobě) anebo ve vyšší částce neţ náleţela, jedná se o přeplatek na dávce nemocenského pojištění. Odpovědnost za tento přeplatek mají kromě pojištěnce nebo jiného příjemce dávky (zákonný zástupce) i jiné fyzické nebo právnické osoby (zaměstnavatel, ošetřující lékař, a jiné), pokud přeplatek zavinily. Tato odpovědnost za přeplatek spočívá v povinnosti uhradit plátci dávky přeplatek na dávce, platí to i v případě zaměstnavatele. V případě, ţe přeplatek způsobilo více subjektů, tak za přeplatek na dávce ručí společně a nerozdílně všichni. Plátce dávky si můţe vybrat, kdo mu přeplatek uhradí. Všichni, kteří 53
přeplatek zavinili, se pak navzájem vypořádají podle míry jejich zavinění s tím, ţe vzájemné spory rozhodují v prvním stupni krajské soudy, a to v občanskoprávním řízení. Nárok na úhradu přeplatku na dávce zaniká uplynutím 5 let ode dne výplaty dávky. Tato lhůta je objektivní a propadná. V této lhůtě nestačí pouze zahájit řízení, ale musí být vydáno pravomocné rozhodnutí o povinnosti k úhradě přeplatku. Povinnost uhradit přeplatek na dávce nevzniká, pokud výše přeplatku nedosahuje částky 100 Kč. Tento přeplatek se odepíše k tíţi orgánu nemocenského pojištění. Orgán nemocenského pojištění můţe zcela nebo z části prominout dosud neuhrazený přeplatek, zejména byla-li by ohroţena výţiva toho, kdo je povinen přeplatek uhradit. Tomu kdo odpovídá za přeplatek, můţe orgán nemocenského pojištění povolit placení přeplatku ve splátkách. Pojištěnci nebo jinému příjemci dávky, kterému byla vyplacena dávka, která mu nenáleţela, avšak za totéţ období mu náleţela jiná dávka, se přeplatek na vyplacené dávce zúčtuje s dávkou nebo s jejím doplatkem, která za toto období náleţí.
Regresní náhrada: Netýká se pojištěnce, neboť jemu byla dávka vyplacena právem. Předpokladem pro uplatnění regresní náhrady je zaviněné protiprávní jednání, které bylo zjištěné soudem nebo správním úřadem a příčinná souvislost mezi tímto jednáním a vznikem sociální události rozhodné pro vznik nároku na dávku. Regresní náhrada se stanoví ve výši vyplacené dávky. Netýká se náhrady mzdy nebo platu vyplacené zaměstnavatelem. Nárok na zaplacení regresní náhrad zaniká v subjektivní tříleté a objektivní desetileté lhůtě.
Správní delikty: V případě nesplnění některých povinností, které jsou uloţeny na základě Zákonu o nemocenském pojištění, se zakládá skutková podstata přestupku (u fyzických osob) nebo správního deliktu (u právnických osob). Sankcí za přestupky a správní delikty jsou pokuty, které jsou odstupňovány podle závaţnosti porušení povinnosti v sazbách do 10 000 Kč, do 20 000 Kč, do 50 000 Kč a do 100 000 Kč. Porušení některých povinností má jiný následek neţ uloţení pokuty za přestupek nebo správní delikt. Například porušení povinnosti dočasně práce neschopného pojištěnce dostavit se v určeném termínu k ošetřujícímu lékaři má za následek ukončení dočasné pracovní neschopnosti. Pro zánik odpovědnosti za správní delikt 54
je stanovena subjektivní lhůta jednoho roku (v této lhůtě musí orgán nemocenského pojištění zahájit řízení) a objektivní lhůta tří let (uplynutím této lhůty odpovědnost zaniká, neboť nelze jiţ zahájit řízení).
Řízení ve věcech pojištění (§ 143 - § 159) V řízení ve věcech nemocenského pojištění se postupuje podle správního řádu, pokud Zákon o nemocenském pojištění výslovně nestanoví jinak, to znamená, ţe se správní řád nepouţije nebo se stanoví jednotlivé odchylky. V řízení o přestupcích se postupuje podle zákona o přestupcích. V řízení o správních deliktech právnických osob a podnikajících fyzických osob se postupuje podle správního řádu. Na posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění se správní řád nevztahuje, zde se postupuje podle zdravotnických předpisů. V řízení ve věcech účasti zaměstnance na pojištění je účastníkem řízení také jeho zaměstnavatel, který má postavení účastníka řízení (jedná se o „plnohodného“ účastníka řízení, který má téţ právo podávat odvolání). Řízení lze obecně zahájit na ţádost nebo z moci úřední. Vysvětlení a čestné prohlášení: K prověření oznámení, ostatních podnětů a vlastních zjištění orgánu nemocenského pojištění, která by mohla být důvodem k zahájení řízení z moci úřední, můţe orgán nemocenského pojištění poţadovat nezbytné vysvětlení také v písemné formě nebo můţe místo důkazu připustit usnesením čestné prohlášení účastníka řízení, kde je účastník povinen uvést pravdivé údaje. Lhůty pro vydání rozhodnutí: Lhůty pro vydání rozhodnutí upravuje správní řád. Obecná lhůta pro vydání rozhodnutí činí 30 dnů od zahájení řízení. Tato obecná lhůta se prodluţuje o dobu, po kterou se došetřují rozhodné skutečnosti u zaměstnavatelů a dalších subjektů; o dobu, po kterou zdravotnické zařízení plní povinnosti ve lhůtě stanovené orgánem nemocenského pojištění; o dobu, kterou orgán nemocenského pojištění stanovil tomu, kdo podání učinil, k odstranění nedostatků podání. V některých případech se lhůta prodluţuje aţ o 30 dnů, důvodem je sloţitost případu.
55
Přerušení řízení: Správní řád umoţňuje přerušit řízení, pokud návrh na zahájení řízení nemá stanovené náleţitosti i v případě nedostatků dalších podání neţ jsou návrhy na zahájení řízení. Doručování: Rozhodnutí se podle správního řádu doručuje účastníkům řízení. Zaměstnavateli účastníka řízení se rozhodnutí nedoručují, pouze v případech rozhodnutí o krácení nebo odnětí nemocenského při porušení reţimu DPN pojištěnce nebo při povinnosti zaměstnance uhradit přeplatek na nemocenském nebo o výši tohoto přeplatku, dále pak také povinnosti uhradit regresní náhradu a o výši této náhrady. Zde je vhodné, aby se zaměstnavatel dozvěděl o uvedených skutečnostech. Zaměstnavateli se však rozhodnutí doručují jen „na vědomí“, nemůţe podat odvolání proti rozhodnutí. Odvolání a rozklad: Odvolání a rozklad nejsou přípustné proti rozhodnutí o odnětí nemocenského z důvodu ukončení DPN nebo karantény nebo odnětí ošetřovného z důvodu ukončení potřeby ošetřování, o povolení placení přeplatku na dávce nebo regresní náhrady ve splátkách a také o prominutí povinnosti uhradit přeplatek na dávce nebo zaplatit regresní náhradu Nepodá-li účastník řízení odvolání nebo rozklad s potřebným počtem stejnopisů, můţe je vyhotovit orgán nemocenského pojištění také na své náklady Podle správního řádu má včas podané odvolání odkladný účinek, nestanoví-li zákon jinak. Touto zákonnou výjimkou je odvolání a rozklad podané proti rozhodnutí, jímţ byla dávka krácena nebo odňata nebo jímţ byla zastavena její výplata, jakoţ i proti rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování. Nebo v odvolání, v nichţ se namítá, ţe dávka má být přiznána ve vyšší výši nebo od dřívějšího data Zkrácené řízení: Předpokladem zkráceného řízení je, ţe všechny skutečnosti jsou nesporné. Tuto nespornost posuzuje Okresní správa sociálního zabezpečení, která v případě, ţe nejsou splněny podmínky pro zkrácené řízení, zahájí správní řízení podle správního řádu. O výsledku zkráceného řízení obdrţí pojištěnec písemné oznámení a v případě, ţe s výsledkem nesouhlasí, má vţdy moţnost vyvolat řízení podle správního řádu tím, ţe podá písemnou ţádost o vydání rozhodnutí o dávce, na základě které Okresní správa sociálního zabezpečení zahájí řízení 56
podle správního řádu. Pro zkrácené řízení platí, ţe se dávka vyplatí nejpozději do jednoho měsíce následujícího po dni, v němţ byl Okresní správě sociálního zabezpečení doručen příslušný doklad pro nárok na výplatu dávky. Rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování: Ukončit dočasnou pracovní neschopnost nebo potřebu ošetřování můţe orgán nemocenského pojištění sám. Ukončení probíhá formou správního rozhodnutí, přičemţ pro podání odvolání a řízení o tomto odvolání platí kratší lhůty, jelikoţ při posuzování zdravotního stavu, který nelze objektivně posoudit s delším časovým odstupem, je potřeba rozhodnout urychleně. Na nesouhlas s postupem orgánu nemocenského pojištění při ukončování dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování se tedy nevztahují předpisy o rozhodování při výkonu zdravotní péče. Souhlas orgánu nemocenského pojištění: Orgán nemocenského pojištění je povinen udělit souhlas nebo ţádost o udělení tohoto souhlasu zamítnou do 5 pracovních dnů ode dne následujícího po dni, kdy mu ţádost byla doručena. V této lhůtě vyrozumět toho, kdo o souhlas poţádal, v případě souhlasu i ošetřujícího lékaře. V případě, ţe v této lhůtě nevyrozumí ošetřujícího lékaře nebo pojištěnce, má se za to, ţe byl souhlas udělen. Náklady na řízení: Orgány nemocenského pojištění nemají nárok na náhradu nákladů v řízení ve věcech pojištění včetně řízení před soudem. Jde-li o povinnost vrátit přeplatek na dávce nebo zaplatit regresní náhradu, má orgán nemocenského pojištění moţnost uloţit náhradu nákladů řízení účastníkovi řízení. Soudní přezkum: V oblasti nemocenského pojištění se uplatňuje soudní přezkum správních rozhodnutí podle soudního řádu správního. Ze soudního přezkumu jsou vyloučena rozhodnutí o výplatě nemocenského po uplynutí podpůrčí doby, dále pak ukončení nebo neuznání DPN nebo potřeby ošetřování člena domácnosti orgánem NP. Mezi další rozhodnutí patří rozhodnutí o odnětí nemocenského z důvodu ukončení DPN nebo karantény anebo odnětí ošetřovného z důvodu ukončení potřeby ošetřování. Rozhodnutí o povolení placení přeplatku na dávce nebo regresní náhrady ve splátkách, o prominutí neuhrazeného přeplatku na dávce nebo zaplacení neuhrazené regresní náhrady a o odstranění tvrdosti. 57
Exekuce: Exekučním správním orgánem je okresní správa sociálního zabezpečení a sluţební orgán.
58
Závěr Cílem této práce bylo v co nejširším záběru obsáhnout téma nemocenského pojištění v ČR, především tak jeho novou úpravu (do 31.12.20100) v předepsaném počtu stránek a přiblíţit tak tuto problematiku veřejnosti. Snaţil jsem se popsat, přeformulovat či vysvětlit co nejvíce pojmů a právních úprav, které tento velmi obsáhlý zákon obsahuje a přiblíţit jej tak určité čitatelné formě. Členění, ze kterého jsem vycházel je hierarchické rozloţení v zákoníku sociálního pojištění – část nemocenské pojištění. Toto členění je postupně vypracováno podle hlav, které tento zákon obsahují. Začátek je koncipován formou úvodu do této problematiky, důvody pro vznik nové právní úpravy nemocenského pojištění. Dále uţ je popisován přímo zákon o nemocenském pojištění a jeho hlavní části. Tyto části jsou podrobně rozebrány jako hlavní část těla textu doplněného o grafy či obrázky. Celá tato práce je velmi obsáhlá, ale redukovaná díky rozmezí počtu stran, které bylo potřeba dodrţet. Doufám, ţe tato práce umoţní lepší pochopení nové úpravy nemocenského pojištění ke dnu 31.12.2010.
59
Seznam pouţité literatury: TRÖSTER Petr. Právo sociálního zabezpečení. 4. přepracované a doplněné vydání. Praha: C.H.Beck. 2008. ISBN 978-80-7400-032-4 ŢENÍŠKOVÁ Marta, PŘIB Marta. Zákon o nemocenském pojištění s komentářem a příklady od 1.1.2010. 3. aktualizované vydání. Olomouc: Anag 2010, ISBN 978-80-7263566-5 www.mpsv.cz www.cssz.cz www.bussines.center.cz SAGIT. Úplné znění sociální pojištění 2010 dotčené právní předpisy
60
Obsah obrázků: Obrázek 1 Úryvek ze zákona č. 33/1888 Ř.z............................................................................... 8 Obrázek 2.................................................................................................................................. 18 Sociální dávky v 1. čtvrtletí 2011: ................................................................................................ Obrázek 3 .................................................................................................. 24 Redukce DVZ: ............................................................................................................................... Obrázek 4 ............................................................................................................................ 25 Redukce DVZ pro PPM: ............................................................................................................... Obrázek 5 ................................................................................................................ 26 Karenční doba v EU: .................................................................................................................... Obrázek 6 .................................................................................................................... 29 Obrázek 7.................................................................................................................................. 30 Odhad výdajů státu na nemocenskou: .......................................................................................... Obrázek 8 ............................................................................................ 31 Sumaré: .................................................................................................................................... Obrázek 9 ................................................................................................................................ 34 Obrázek 10................................................................................................................................ 52
61
