Praten over SOA's tijdens de anamnese is lastig

Nieuwsbrief / Mei 2014 / Jaargang 9

Onbehandelde syfilis tijdens de zwangerschap bestaat nog Gomez GB, Kamb ML, Newman LM et al. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ 2013;91:217–226. DOI:10.2471/BLT.12.107623

Wereldwijd zijn er jaarlijks 1.86 miljoen gevallen van syfilis tijdens de zwangerschap (schatting WHO 2008). Bij een derde van de vrouwen die prenatale zorg krijgen wordt geen syfilistest aangeboden, hoewel er een bewezen (kosten-)effectieve behandeling is om slechte zwangerschapsuitkomsten te voorkomen. De auteurs van deze review en meta-analyse naar slechte zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met een onbehandelde syfilis en vrouwen zonder syfilis in de zwangerschap includeerden zes case-control studies uit 102 beoordeelde studies. Drie studies uit de Verenigde Staten en

Groot-Brittannië zijn van voor 1950, de andere drie studies zijn van na 1980 en uitgevoerd in Zambia, Malawi en Tanzania. Bij zwangere vrouwen met onbehandelde syfilis (n=1.715) kwam een slechte zwangerschapsuitkomst vaker voor dan bij zwangere vrouwen zonder syfilis (n=22.515): 66,5% versus 14,3%. Voor miskraam en doodgeboorte was het verschil 25,6% versus 4,6%, voor neonatale sterfte 12,3% versus 3% en voor prematuriteit of laag geboortegewicht 12,1% versus 6,3%. Na een zwangerschap met onbehandelde

syfilis waren er bij ruim 15% van de neonaten klinische verschijnselen van congenitale syfilis. De conclusie van de auteurs is dat onbehandelde syfilis in de zwangerschap is geassocieerd met slechte uitkomsten in ruim 50% van de gevallen. Dit is te voorkomen door screening en tijdige behandeling voor zwangere vrouwen wereldwijd mogelijk te maken. Met deze uitkomsten willen de auteurs beleidsmakers doordringen van de noodzaak om geld vrij te maken voor screening.

Praten over SOA's tijdens de anamnese is lastig Pereboom MTR, Manniën J, Rours GIJG et al. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: Knowledge, test practices, and attitudes of Dutch midwives. Scand J Infect Dis 2014;46:107–113

Een chlamydia trachomatis infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot slechte zwangerschapsuitkomsten. De Nederlandse Gezondheidsraad beveelt aan om chlamydiascreening bij zwangere vrouwen op indicatie uit te voeren. Risicofactoren zijn onder andere: jonger dan 25 jaar, Surinaamse of Antilliaanse afkomst en promiscuïteit. Voor 80% van de zwangere vrouwen start de prenatale zorg in de verloskundige praktijk. Dat betekent dat de risicoselectie voor

chlamydia vooral door verloskundigen wordt gedaan. Dit dwarsdoorsnede onderzoek onder alle Nederlandse eerstelijns verloskundige praktijken (n=518) beschrijft kennis, toepassing en attitude van verloskundigen ten opzichte van chlamydia screening. Tussen september en november 2011 vulde van 331 (63,9%) verloskundige praktijken een verloskundige de vragenlijst in.

4 bij 8 vragen). In totaal 239 (72,2%) verloskundigen geven aan wel eens te testen op chlamydia. De belangrijkste indicaties zijn ‘op verzoek van de zwangere’ (96,2%), ‘symptomen van infectie’ (89,1%) en ‘risicovol gedrag’ (59,3%), terwijl de risicofactoren leeftijd en afkomst nauwelijks als indicatie worden genoemd (7,3%). De meeste verloskundigen (94,8%) vragen bij alle zwangere vrouwen naar SOA’s in de anamnese, maar slechts 2,7% vraagt of de vrouw in de voorgaande twaalf maanden meerdere seksuele partners had.

Bijna een kwart van de respondenten staat positief tegenover screening van alle zwangere vrouwen op chlamydia. Verloskundigen hebben voldoende kennis over de symptomen van chlamydia-infectie: de mediane score is 6, op een lijst van 7 juist/onjuist vragen. Zij hebben echter onvoldoende kennis over zwangerschaps- en neonatale uitkomsten (mediane score

Verloskundigen vinden het moeilijk om dit te vragen. Chlamydia infectie verloopt vaak zonder symptomen. Daarom leidt deze aanpak mogelijk tot te weinig diagnostiek met als gevolg onderbehandeling tijdens de zwangerschap. De auteurs bevelen aan om verloskundigen bij te scholen over chlamydia tijdens de zwangerschap en de mogelijke complicaties daarvan.

39

www.kennispoortverloskunde.nl

Twijfels van vrouwen met een doodgeboren kind over fysieke activiteit Huberty JL, Jason Coleman J, Katherine Rolfsmeyer K et al. A qualitative study exploring women’s beliefs about physical activity after stillbirth. BMC Pregnancy and Childbirth 2014;14:26

Vrouwen hebben driemaal meer kans op depressie bij een doodgeboren kind dan bij een gezond levend geboren kind. Fysieke activiteit heeft positieve effecten op depressieve symptomen tijdens zwangerschap en postpartum. Daarom verkende deze Amerikaanse kwalitatieve studie de opvattingen over fysieke activiteit van vrouwen met een doodgeboren kind (vanaf twintig weken zwangerschap). De onderzoekers hielden in 2012 en 2013 individuele interviews met 24 vrouwen van 19 tot 44 jaar na doodgeboorte in het voorgaande jaar. Uit de interviews komen vier thema’s rond fysieke activiteit: 1) Barrières:

emotionele symptomen (depressief, kwetsbaar), gebrek aan motivatie (lusteloos, zwanger willen zijn), moe, tijdgebrek, schuldgevoel (naar het doodgeboren kind, over apathie), moeite met loslaten van de zwangerschap, moeite om andere baby’s te zien; 2) Voordelen: emotioneel beter en mentaal sterker voelen, coping met verlies, therapeutisch effect; 3) Belang: verdriet verwerken, tijd voor zichzelf nemen; 4) Drijfveren: verbeteren lichaamsvorm, gewicht en gezondheid, meer kinderen willen, rolmodel willen zijn, al sporter zijn. Tot slot vinden de meeste vrouwen dat ze weinig of zeer algemene adviezen over fysieke activiteit kregen van hun zorgverleners en willen

enkele vrouwen meer op hun situatie gerichte adviezen. De onderzoekers concluderen dat deze kwalitatieve studie zorgverleners eerste inzichten biedt in de unieke opvattingen over fysieke activiteit van vrouwen na doodgeboorte. Dit kan zorgverleners helpen om deze vrouwen te stimuleren tot fysieke activiteit ter vermindering van depressieve symptomen en bevordering van gezondheid en kwaliteit van leven. Dat kan door aandacht te besteden aan de gevoelens van deze vrouwen en door hen eventueel aparte fysieke programma’s te bieden.

Niet-biologische lesbische moeder voelt zich vooral 'anders' Wojnar DM, Katzenmeyer A. Experiences of preconception, pregnancy, and new motherhood for lesbian nonbiological mothers. JOGNN 2013;00:1-11. DOI: 10.1111/1552-6909.12270

Deze Amerikaanse kwalitatieve studie verkende de ervaringen rond zwangerschap en geboorte van lesbische vrouwen in een vaste relatie van wie de partner beviel in de voorgaande twee jaar. De onderzoekers hielden semigestructureerde individuele interviews met 24 lesbische niet-biologische moeders. De meerderheid woonde in (voor)steden, werkte, was hoogopgeleid en blank. De vrouwen voelen zich vanaf de voorbereiding op de zwangerschap 'anders' in de transitie naar moederschap. Zij hebben gevoelens van

40

isolatie en verwarring. Een thema is de voorbereiding op de zwangerschap (beslissen over donorschap, inseminatie, ouderrollen) en het onplezierige en dure traject van de conceptie. Daarnaast zijn er juridische en biologische zorgen: de niet-biologische moeders voelen veel onzekerheid over hun juridische positie vooral bij een bekende donor. Alle paren kiezen daarom uiteindelijk voor een onbekende donor. Het omgaan met zwangerschapskwesties is ook een thema, zoals de eerste echo die het kind 'zichtbaar' maakt en de zoektocht naar de eigen ouderrol. De zwangerschap leidt tot verlies van vrienden en druk op relaties in de familie en lesbische gemeenschap, maar ook tot nieuwe vriendschappen met vaders. De vrouwen voelen zich onvolledig als moeder en hebben moeite met hechting. Ze proberen hun eigen unieke rol vorm te geven. Tenslotte is verdriet en spijt een thema. Ook niet-biologische moeders krijgen postpartum blues.

De onderzoekers concluderen dat de transitie naar moederschap van niet-biologische lesbische moeders wordt bemoeilijkt door gebrek aan biologische en juridische relaties met het kind, weinig rolmodellen en beperkte sociale steun. Zorgverleners die bewust aandacht besteden aan de gevoelens en positie van de nietbiologische moeders kunnen een positieve transitie naar moederschap bevorderen.

Noot van de redactie: Sinds 1 april 2014 regelt de wet Lesbisch Ouderschap dat een meemoeder op eenvoudige wijze juridisch ouder van haar kind kan worden door erkenning op het gemeentehuis: lesbische koppels en hun kinderen hebben nu vrijwel dezelfde ouderschapsrechten als heterogezinnen. Nederland loopt hiermee voorop in de wereld met Spanje, Canada (Quebec), Zweden en Groot-Brittannië en mogelijk binnenkort België.

www.kennispoortverloskunde.nl

Counseling door de tandarts over parodontale gezondheid in de zwangerschap Chi D, Milgrom P, Carle A et al. Multilevels factors associated with dentists’ counselling of pregnant women about periodontal health. Spec Care Dentist 2014;34(1):2-6. DOI: 10.1111/scd.12014

(database met gegevens over gezondheid en zorg op district niveau).

Parodontale ziekten zijn geassocieerd met vroeggeboorte, laag geboortegewicht en pre-eclampsie. Voorlichting hierover aan zwangere vrouwen is dus belangrijk. Zouden tandartsen deze voorlichting geven aan zwangere vrouwen en welke factoren zijn hiermee geassocieerd? Een Amerikaans vragenlijstonderzoek onder 1.604 tandartsen in de staat Oregon geeft een antwoord op deze vraag. De be-

langrijkste uitkomstmaat was de zelfrapportage door tandartsen van het aantal zwangere vrouwen die de tandartsen dachten te hebben gecounseld over parodontale gezondheid tijdens de zwangerschap. De respons was 55,2% en de resultaten van 771 tandartsen werden uiteindelijk in de analyse meegenomen. De resultaten van de vragenlijst werden gekoppeld aan Area Health Resources Files

Ongeveer 70% van de tandartsen werkt niet in een eigen praktijk. Van de tandartsen verleent 70% niet of nauwelijks zorg aan Medicaid-verzekerde mensen (zorgverzekering voor minder bedeelden). Gemiddeld wordt ongeveer 84.9% van de zwangere vrouwen in de tandartsenpraktijk gecounseld door de tandartsen. Tandartsen die aangeven te denken dat het verband tussen parodontale ziekten en zwangerschapscomplicaties sterk is, counselen meer zwangeren over parodontale gezondheid. Daarnaast counselen vrouwelijke tandartsen, tandartsen in loondienst, en tandartsen met relatief veel zwangeren in de praktijk meer zwangere vrouwen over parodontale gezondheid in de zwangerschap. Gegeven het feit dat er sprake zou kunnen zijn van overrapportage en sociaal wenselijke antwoorden is een van de conclusies van de onderzoekers dat kennis onder tandartsen over het belang van voorlichting over parodontale gezondheid in de zwangerschap moet worden verhoogd.

Goede resultaten in de neonatale transmissie van hiv Veen CA, Kasteren van MEE, Fiedeldeij CA et al. Neonatale uitkomsten van preventie van verticale hiv-besmetting. 15 jaar ervaring in een niet -universitair hiv-centrum. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158: A6508

Sinds 1994 is het St. Elizabeth Ziekenhuis in Tilburg officiëel erkend als hiv-centrum. Het doel van dit onderzoek is om de hiv-therapie te evalueren van alle hiv-positieve vrouwen die tussen 1 juni 1995 en 31 mei 2010 bevielen in het ziekenhuis. Uit 84 zwangerschappen zijn 87 kinderen van 71 moeders geregistreerd binnen de landelijke hiv-registratie database van Nederland. De meeste moeders (73%) kwamen uit Afrika ten zuiden van de Sahara. Van 50% was de hiv-status vóór en van 99% tijdens de zwangerschap bekend. Tien moeders

kwamen net voor de bevalling onder controle; de overige 94% van de moeders slikte cART-middelen. ART-profylaxe (ziduvudine intraveneus) kreeg 89% van de vrouwen durante partu. Er zijn geen significante verschillen tussen de gevonden 12,6% prematuriteit (landelijk 7,9%), de gevonden 15% dysmaturiteit en de gevonden 7,5% congenitale afwijkingen (onderzoek in Engeland-Ierland 2,7-3,1%) en detecteerbaar hiv-RNA of maternaal cART- gebruik. Van de kinderen kreeg 83% cART-PEP zidovudine en

lamivudine. Na 18 maanden zijn deze kinderen allemaal hiv-negatief. Van de kinderen zijn 17,2% (n=15) ‘lost-to-follow-up (landelijk 15%). De belangrijkste bloedafwijkingen bij de kinderen zijn een verlaagd Hb (51%) en verhoogd ASAT(66%). Het St. Elizabeth Ziekenhuis begeleidt hiv-zwangeren overeenkomstig de universitaire ziekenhuizen. Van belang is om stil te staan bij de 12% vrouwen die te laat in zorg komen en de kinderen die uit medische zorg verdwenen.

41

www.kennispoortverloskunde.nl

Proefschrift: Prenatale gevoelens vader beïnvloeden hechting met kind Charlotte Vreeswijk, 28 maart, Tilburg University. From Pregnancy to Parenthood

Gevoelens van de vader en moeder voor hun ongeboren kind hebben grote gevolgen voor de ontwikkeling van het kind tot volwassene. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Charlotte Vreeswijk. Veel studies naar het verband tussen ouder en kind richten zich op waarneembaar gedrag (het kind ligt in de armen van de ouder). Daarnaast maken ouders tijdens de zwangerschap zogenaamde representaties van hun nog ongeboren kind. De kwaliteit van die voorstellingen heeft weer invloed op de kwaliteit van het opvoedgedrag, de ouder-kindinteracties en de gehechtheidsrelaties. Dat is bekend uit onderzoek dat vooral bij moeders is uitgevoerd in de postnatale fase. Onderzoek naar de ouder-kindrelatie tijdens de zwangerschap, met name over de ideeën bij vaders, was tot nog toe onderbelicht. Dit proefschrift wil voorzien in die leemte. Daartoe werden zo’n 300 moeders en 235

vaders geïnterviewd, eerst tijdens de zwangerschap en vervolgens na de geboorte van hun kind. Vreeswijk maakt onderscheid tussen ouders met evenwichtige en onevenwichtige representaties. De eerste hechten veel waarde aan de relatie met het kind en hebben oog voor de emoties en belevingen van het kind. Bij onevenwichtige representaties maakt de promovenda nog onderscheid tussen ouders met een afstandelijk of een verward karakter. Afstandelijke representaties worden gekenmerkt door een koele, onverschillige houding of een sterke emotionele afstand tot het kind. Verwarde representaties worden gekenmerkt door incoherente, tegenstrijdige soms zelfs bizarre beschrijvingen van het kind. In het algemeen zijn vaders nogal onverschillig tijdens en na de zwangerschap, terwijl moeders veel

meer emotioneel betrokken zijn. Vaders met weinig prenatale hechtinggevoelens hebben vaker koele representaties. Zijn er psychosociale risicofactoren in het gezin aanwezig, dan leidt dat bij moeders vaker tot verwarde en afstandelijke representaties van hun ongeboren kind. Vaders met sterke hechtinggevoelens tijdens de zwangerschap blijken later evenwichtige representaties te hebben. Ze zijn ook jonger en minder angstig/depressief. Het karakter van de vader speelt eveneens mee. Vriendelijke en minder wantrouwende vaders met onevenwichtige representaties blijken door hun karakter toch in staat om hun eerdere negatieve gevoelens om te buigen. kennispoort-verloskunde.nl hechting

Proefschrift: Jichtmedicijn tegen hersenschade door zuurstofgebrek Joepe Kaandorp, 30 januari 2014, Universiteit Utrecht. Allopurinol for fetal neuro- and cardiovascular protection.

Het promotieonderzoek van Joepe Kaandorp komt voort uit de ALLO-trial van het Verloskundig Consortium. De studie draaide voornamelijk op de toediening van allopurinol aan de moeder op het moment van foetale zuurstofproblemen tijdens de bevalling. Hersenschade ten gevolge van zuurstofgebrek is geassocieerd met de ontwikkeling van spasticiteit en cognitieve ontwikkelingsstoornissen en is daardoor nog steeds een van de belangrijkste problemen in de perinatologie. Op het moment van zuurstofgebrek worden toxische stoffen (vrije radicalen) gevormd die schade kunnen veroorzaken aan de nog onvolgroeide hersenen van het

42

kind. De xanthine-oxidase remmer allopurinol is bewezen effectief in het verminderen van vrije radicaalvorming. Kaandorp verrichtte een dubbelblind gerandomiseerde placebo gecontroleerde multicenter studie. Het ging om 222 vrouwen in partu > 36 weken, met een dusdanige verdenking op foetale nood dat beëindiging van de baring vereist is. Het onderzoek toont aan dat het zinvol is om het geneesmiddel aan de moeder te geven. Hierdoor wordt de remming van vrije radicalenproductie al vóór de geboorte van het kind in gang gezet. De uitkomsten laten zien dat allopurinol snel de

placenta passeert, effectief is in het remmen van xanthine-oxidase en weinig nadelige effecten heeft (zolang klinisch compatibele doseringen worden aangehouden). Ook lijkt het middel potentieel effectief in het verminderen van schade aan het hart en de hersenen bij foetale schapen en mogelijk bij vrouwelijke neonaten. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op de toediening van allopurinol via de navelstreng kort na de geboorte.

kennispoort-verloskunde.nl allopurinol

www.kennispoortverloskunde.nl

Vroeggeboorte en progesteron: effectief? Su L, Samuel M, Ching Y. Progestational agents for treating threatened or established preterm labour (review). Cochrane database of systematic reviews 2014. DOI: 10.1002/14651858

Er is een Cochrane review gedaan naar het effect van progesteron derivaten ter preventie en/of behandeling van vroeggeboorte. De databases MEDLINE, Embase en CENTRAL werden geraadpleegd. Randomised controlled trials vanaf het jaar 1968 tot aan 2013 werden geïncludeerd. Uiteindelijk werden er acht studies geïncludeerd met in totaal 563 vrouwen. Alle progesteron derivaten, al dan niet in combinatie met andere weeënremmers, kwamen in aanmerking voor deze systematic review. Ook de toedieningsweg (bijv. oraal of intraveneus) maakte niet uit. Studies die vrouwen met gebroken vliezen includeerden of met aanwijzingen voor abruptio placentae werden geëxcludeerd. Vroeggeboorte wordt gedefinieerd

als een geboorte voor de 37e zwangerschapsweek en met regelmatige uteruscontracties en minimaal drie centimeter ontsluiting. Dreigende vroeggeboorte wordt gedefinieerd als het hebben van regelmatige uteruscontracties maar minder dan drie centimeter ontsluiting. Primaire uitkomstmaten zijn vroeg-geboorte voor 35 weken zwangerschap en/ of laag geboortegewicht (minder dan 2.500 gr). Er wordt door enkele studies een positief effect gevonden op de verlaging van de kans op vroeggeboorte tussen de 34 en 37 weken zwangerschap (gepooled effect van vier studies OR:0.62;0.39-0.98). Een significant gepooled effect op het geboortegewicht wordt niet meer

gevonden voor 34 weken zwangerschap. Er is één studie die een mogelijk effect op de latente fase van de bevalling rapporteert: deze lijkt toe te nemen. In tegenstelling tot uteruscontracties, zo blijkt uit een andere studie; die lijken door het gebruik van progesteron derivaten af te nemen overigens zonder effect op de lengte van de zwangerschap. De conclusie van de review is dat er een mogelijk positief effect is op de lengte van de zwangerschap en het geboortegewicht na 34 weken bij het gebruik van progesteron derivaten. Toch is de analyse lastig vanwege het lage aantal geïncludeerde studies, het lage aantal deelnemers in de studies en de heterogeniteit tussen studies van toediening en gebruik van progesteron derivaten.

Is astma gerelateerd aan (laag) alcoholgebruik? Magnus MC, DeRoo LA, Håberg SE et al. Prospective Study of Maternal Alcohol Intake During Pregnancy or Lactation and Risk of Childhood Asthma: The Norwegian Mother and Child Cohort Study. Alcohol Clin Exp Res 2014;4:1002-2011, DOI: 10.1111/ acer.12348

Ondanks informatie en preventieprogramma’s drinken vrouwen alcohol in de zwangerschap. Dit Noorse onderzoek (1999-2008) onderzocht de relatie tussen drinken tijdens de zwangerschap/lactatie periode en het risico op het ontwikkelen van astma op een leeftijd van 36 maanden (n=49.138 kinderen), recidiverende longinfecties (n=39.791 kinderen) en astma op 7-jarige leeftijd (n=13.235 kinderen). Moeders rapporteerden drinkgedrag bij 18 en 30 weken (inclusief ‘binge drinking’) en 6 maanden na de bevalling. De primaire uitkomstmaat is astma op de leeftijd van 36 maanden van het kind. De prevalentie van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap is 31,8% in het eerste trimester, 9,7 % in het tweede trimester en 15,6% in het derde trimester.

Van de vrouwen drinkt 7,7% minstens 11 glazen alcohol in de hele zwangerschap. Deze vrouwen roken bij 6 en 36 maanden postpartum en ze geven minder vaak borstvoeding de eerste 6 maanden. Astma wordt gerapporteerd bij 5,5% van de kinderen. Het blijkt dat geen/lage dosis alcoholgebruik een bescherming biedt tegen astma bij het kind (aRR’s ≈ 0.85). Er wordt geen relatie gezien tussen eerste trimester alcoholgebruik en astma bij 36 maanden en 7-jarige leeftijd. Gemeten alcoholgebruik tijdens de borstvoedingsperiode van 3 maanden is niet geassocieerd met de uitkomstmaten. Een lage inname van alcohol in dit cohort is niet geassocieerd met risico op astma op 7-jarige leeftijd of recidiverende longinfecties van de kinderen.

Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op: www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail: [email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde @kpverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Anne-Marieke Smit (AVAG), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).

43