Praktijk Voor Mesologie
Intakeformulier Tiener
M.G. de Munnik
AnamneseFormulier VOOR TIENERS Hoi, Wil je de volgende vragen doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met je worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Stuur dit intake formulier uiterlijk 2 dagen voor het 1-ste onderzoek naar: Praktijk voor Mesologie, Arnhemseweg 177, 3817 CE Amersfoort Naam:________________________________
Voornaam:_____________________
Adres: _______________________________
Postcode:______________________
Woonplaats:___________________________
Geb. datum: _________________ M/V
Geboorteplaats: ________________________
Geb. Tijd: ______________________
Telefoon overdag: ______________________
Telefoon ouders:__________________
E-Mail: __________________________________________________________________ Opleiding / Groep: ______________________________________________________ (bij) Baan: _____________________________________________________________ Sport, Hobby, Vrije tijd:____________________________________________________ Verzekeringsmaatschappij:________________________________________________ Aanvullend verzekerd: _____________________ Dagvergoeding _____ Hoeveel _____ € Woon je thuis bij je ouder(s)? ______________________________________________ Zo nee, hoe / waar?_______________________________ Huisarts:_____________________________________________Tel:__________________ Adres:____________________________ Postcode/plaats__________________________ 0 Ik maak bezwaar tegen verzending van een rapport naar mijn (huis)arts* Medicijngebruik (anticonceptie), alternatieve middelen en voedingssupplementen. Neem ze mee: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Specialist: ________________________________ Tel: ________________________ Therapeut: _______________________________ Tel: ___________________________ Door wie ben je geïnformeerd / geadviseerd:_____________________________________ Wat is je voornaamste klacht?_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? ______________________ ________________________________________________________________________ Wil je met blauw op de figuren aangeven waar je de klachten voelt? Wil je tevens in rood eventuele littekens aangeven 1
Als je pijn hebt, kun je de aard van de pijn omschrijven? (stekend / brandend / zeurend / schietend / kloppend / beklemmend) ________________________________________________________________________ Is er een regelmaat of patroon in je klachten te ontdekken? ________________________ ________________________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude / warmte / rust / stress / honger / eten / lichaamshouding / beweging) _________ ________________________________________________________________________
En welke omstandigheden verergering? ___________________________________ ________________________________________________________________________ Hoe voel je je in het algemeen?verdrietig / angstig / rusteloos / geïrriteerd /gelukkig _______ Zijn er momenten op een dag van inzinking, hoe vaak en hoe laat?____________________ Word je 's nachts wakker, hoe laat, hoe vaak?____________________________________ Hoe is de ontlasting? ___ x dagelijks / ___ x per week, regelmatig / onregelmatig,
Hoe ziet de ontlasting eruit: keutelig / vast / breiïg / zacht / waterig anders____________
Kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart / anders_____________________
Kleur ochtendurine: bruin / donkergeel / lichtgeel / transpirant / anders _____________
Kun je aankruizen wat je algemeen dagelijks eet: Ontbijt Witbrood
Lunch Witbrood
Avondeten
Bruinbrood
Bruinbrood
Pasta
Volkorenbrood
Volkorenbrood
Rijst
Beschuit / crackers
Beschuit / crackers
Couscous / Bulgur
Roomboter
Roomboter
Vis
Margarine
Margarine
Vlees (soort) ________________
Kaas
Kaas
Vetten / Olie (soort)___________
Vleeswaren
Vleeswaren
Vegetarisch
Pindakaas / hartige spread
Pindakaas / hartige spread
Gekookte groenten
Chocolade (hagel / pasta)
Chocolade (hagel / pasta)
Salade
Jam
Jam
Soep
Muesli
Soep
Brood
Yoghurt / Biogarde
Yoghurt / Biogarde
Toetje/ Yoghurt / Biogarde
Fruit
Fruit
Fruit
Anders________________
Warme maaltijd
Ei
Wat drink je ____________
Anders________________
Anders_____________________
Wat drink je__________
Wat drink je ________________
Aardappelen
Wat drink je op een dag en hoeveel ( b.v.koffie / thee / water / melk / vruchtensap / 2
frisdrank) ________________________________________________________________ Heb je voor- of afkeur voor zuur, zoet, zout, pikant, bitter, wrang? voorkeur:_____________________________ afkeur:_____________________________ Welke spijzen en/of dranken liggen je niet goed? _________________________________ Wat zijn de klachten ________________________________________________________ Eet je tussendoortjes? Zo ja, wat en hoe vaak? ___________________________________ Heb je grote behoefte aan zoetigheid? JA/NEE Zo ja, wat neem je dan?________________ Rookt je? Heb je gerookt? Hoeveel? ___________________________________________ Gebruik je alcohol (soort en hoeveel)?______________________________per dag / week Gebruik je drugs? ( Soort en hoevaak)?_________________________________________ Drinkt je koffie (hoeveel)?____________________________________________________ Gebruik je Light producten ______________ hoeveel en hoevaak _____________________ Drink je veel energy drankjes ___________ hoeveel en hoevaak _____________________ Welke zijn de BIJKOMENDE KLACHTEN NU? 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen Moeder:__________________________________________________________________ Vader:___________________________________________________________________ Broer(s) / zus(sen):_________________________________________________________ Overige Familieleden:_______________________________________________________ _________________________________________________________________________ Heb je een beugel ______________________ Heb je nu een spalkje _________________ Gaat het goed op school? Zo nee, wat gaat er niet goed?____________________________ Als je werkt/stage loopt, gaat dit goed? Zo nee, wat gaat er niet goed? _________________ Wordt je wel eens gepest? Zo ja, waar, wanneer, door wie en waarom?_________________ Heb je prettig contact met je ouders (of verzorgers)?_______________________________ Heb je prettig contact met je broers/ zussen / andere familieleden____________________ Heb je prettig contact met je vrienden / vriendinnen ________________________________ Ben je hoogbegaafd?
_______
Ben je hoogsensitief?
_______
Ben je paranormaal begaafd?
_______
3
Wil je op deze pagina aankruisen welke punten voor jou van toepassing zijn. De L = linker kolom is voor oude klachten, de R = rechter kolom voor recente klachten. Als je huidige klachten ook vroeger al had, dan kruis je beide kolommen aan. Bij keuzemogelijkheden*: graag doorhalen wat niet van toepassing is. L
R
L
R
ALGEMEEN MAAG/DARMEN O O dubbelzien / onscherp zien / lenzen / bril * O O verminderde eetlust O O hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks * O O darmontsteking waar in het hoofd?____________________ O O verstopping / obstipatie O O slapeloosheid O O diarree O O slecht inslapen / slecht doorslapen * O O droge mond O O gewichtsverandering: toename / afname * O O opgezette buik O O duizeligheid O O misselijkheid O O vermoeidheid: continu/ ochtend / middag / avond * O O winderigheid O O allergie: _________________ O O buikpijn / krampen * O O borrelende buik O O maagzuur O O bloedingen / bloed bij ontlasting * LUCHTWEGEN/K.N.O. O O parasieten / wormen * O O ademnood / benauwdheid * O O overig:_____________ O O slijmvorming / speekselvloed * O O chronisch hoesten SPIEREN/GEWRICHTEN O O chronisch verkouden O O gespannen / slappe spieren * O O astma / bronchitus * O O lage rugpijn O O keelpijn / keelontstekingen * O O nekpijn O O voorhoofd- / bijholteontstekingen O O tintelingen / uitstraling * O O oorsuizen / oorontstekingen / buisjes * O O gewrichtspijnen / ontsteking * O O spierpijnen / krampen * O O bewegings- / krachtsbeperking * HART EN BLOEDVATEN O O reuma / fibromyalgie * O O hoge / lage bloeddruk * O O opgezette klieren: waar?________________ HUID O O vocht vasthouden: waar ?______________ O O eczeem / uitslag * O O onregelmatige hartslag O O snel blauwe plekken O O pijn / beklemming borst * O O droge huid / transpiratie * O O hartkloppingen O O jeuk, waar________________ O O koude handen / voeten * O O snel brekende nagels O O spataderen O O haaruitval / brekend haar * URINEWEGEN O O nierinfectie / nierstenen * O O pijn bij het plassen O O blaasontsteking O O geslachtsziekte, welke? ________________ O O verandering urine: kleur / geur / incontinentie * O O sexuele problemen: welke
GESTELDHEID O O lekker in je vel O O depressies / negatieve gedachten * O O overbezorgdheid O O concentratiezwakte O O zenuwachtigheid O O geheugenvermindering O O angst O O veel piekeren O O lusteloosheid Meiden O O opkroppen Zwanger JA / NEE * O O weinig zelfvertrouwen Als je ongesteld bent: leeftijd 1e menstruatie:________ O O verdriet, droefheid, sip * O O pijnlijke menstruatie O O besluiteloosheid O O onregelmatige menstruatie O O geïrriteerdheid O O langdurige menstruatie O O gevoelloos O O pijnlijke borsten O O overige_________________________ O O premenstrueel syndroom ____________________________________ O O witte vloed Anticonceptie ja /nee welk vorm ____________________ Vanaf welke leeftijd __________ Klachten _____________________________
4
Ziektegeschiedenis. Kun je zo chronologisch mogelijk beschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen je in je leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken zoals verstuikingen, tandbehandelingen, gebitsbeugel, amandelen pellen, eczeem, wratjes, oogpleisters, hoofdluis e.d. kunnen van belang zijn. 2. De kinderziekten die je hebt gehad. 3. Heb je vroeger veel last gehad van vaccinaties. 4. Belangrijke ontwikkelingen in je leven kunnen eveneens van invloed zijn (b.v. verhuizing, emigratie, echtscheiding van je ouders, wonen in een stiefgezin of elders, nare sexuele ervaring (soa's, misbruik), drugs/drank ervaringen, overlijden van dierbaren). 5. Reizen in het buitenland / (buiten Europa) inentingen / tropische ziekte. 6. Ben je gestoken door bijvoorbeeld een teek of een ander dier. 7. Heb je vaak antibiotica gehad. 8. Andere belangrijke zaken die van invloed kunnen zijn op jou gezondheid. LEEFTIJD ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING. ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ Ben je ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (bijvoorbeeld homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur). ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Welke ziekte/omstandigheid was het zwaarst in je leven? __________________________ Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor je huidige klachten begonnen? _________________________________________________________________________ Treedt er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatverandering, koorts, menstruatie, etc. verergering van de klachten op? Wanneer: ___________________________________ Verergering van: ____________________________________________________________ Op- of aanmerkingen ________________________________________________________ __________________________________________________________________________
5
