PRAKTICKÁ PROKTOLOGIE. Ladislav Horák Tomáš Skřička Petr Šlauf Julius Örhalmi a kolektiv

PRAKTICKÁ PROKTOLOGIE Horák, Skřička, Šlauf, Örhalmi a kolektiv

PRAKTICKÁ PROKTOLOGIE

Ladislav Horák Tomáš Skřička Petr Šlauf Julius Örhalmi a kolektiv

Věnováno nestorovi české proktologie prof. MUDr. Josefu Novákovi, DrSc.

PRAKTICKÁ PROKTOLOGIE Ladislav Horák Tomáš Skřička Petr Šlauf Julius Örhalmi a kolektiv

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc., doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc., MUDr. Petr Šlauf, MUDr. Julius Örhalmi a kolektiv

Praktická proktologie Kolektiv autorů: MUDr. Daniel Bartušek, Ph.D., MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., MUDr. Beata Hemmelová, doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc., doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D., doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., MUDr. Julius Örhalmi, doc. MUDr. Igor Penka, CSc., MUDr. Hana Petrášová, MUDr. Jaroslav Sankot, MUDr. Jiří Šatník, doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc., MUDr. Petr Šlauf, MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D., doc. MUDr. Petr Vávra, Ph.D., MUDr. Markéta Vavříková, MUDr. Pavel Vedra, MUDr. Gabriela Vepřeková, MUDr. Michal Voška TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Recenzovali: Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. Doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2013 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2013 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5174. publikaci Odpovědná redaktorka Eva Svobodová Sazba a zlom Josef Lutka V publikaci použité endoskopické snímky byly poskytnuty OGIE ÚVN Praha a snímky v kapitolách 18 a 19 poskytla dr. Eva Csatár. Obrázky 2.1 až 2.6 převzaty z publikace: Čihák R. Anatomie 2. Praha: Grada Publishing 2002. Obrázky 7.1 až 7.4, 8.1, 8.2, 8.4, 8.6 až 8.9, 8.11, 8.12, 8.15 až 8.17, 8.19 až 8.23, 9.3 až 9.6, 10.1 až 10.6, 11.1 až 11.4, 14.6, 14.8 až 14.10, 17.1, 20.1, 20.2, 20.5, 23.1 až 23.5, 23.7, 24.1 až 24.10, 24.12 až 24.16 dle podkladů od autorů překreslil MgA. Radek Krédl. Počet stran 224 Vydání první, Praha 2013 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Autoři a nakladatelství děkují společnostem Pražská plynárenská a.s., Petřivalského nadace a Olympus Czech Group, s.r.o., člen komcernu, za podporu, která umožnila vydání publikace. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3595-5 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-8542-4 (pro formát PDF) ISBN 978-80-247-8543-1 (pro formát EPUB)

Praktická proktologie.indb 4

2.5.2013 17:33:15

Obsah Kolektiv autorů

.........................

Seznam použitých zkratek

11

...............

13

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Na cestu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 15

1 Historický exkurz (Tomáš Skřička) . . . . . . .

17

2 Anatomie anorekta (David Kachlík) . . . . . . 2.1 Rektum (konečník) . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Vztahy k okolí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Canalis analis (řitní kanál) . . . . . 2.3 Stavba vnitřního povrchu . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Anus (řiť) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Svaly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Nervové zásobení konečníku . . . 2.4 Tepenné zásobení konečníku . . . . . . . . . 2.5 Žilní odtok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Mízní odtok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 21 22 23 24 24 25 26 26 27 28 29

3 Fyziologie anorekta a pánevního dna (Tomáš Skřička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Funkce levého tračníku . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Motilitní systém tračníku a anorekta . . . . 3.3 Kolorektální senzitivita . . . . . . . . . . . . . 3.4 Anální kanál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Senzibilita anu a rektoanální reflexy . . . 3.6 Defekační reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31 31 31 32 32 32 32 33

4 Analgosedace v proktologii (Jiří Málek) . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Rozdělení sedace . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 35 35

4.2 Základní farmaka používaná pro analgosedaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Benzodiazepiny . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Opioidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Kombinace benzodiazepinů a opioidů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Anestetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Zásady bezpečnosti, řešení komplikací . . . 4.4 Základní monitorace a dokumentace . . . 4.5 Antidota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Kritéria propuštění pacienta po analgosedaci při vědomí . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Základy ambulantní anestezie pro proktologii (Jiří Málek) . . . . . . . . . . . . . . . . . Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Personální vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Předoperační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Předanestetická příprava . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Lačnění před anestezií . . . . . . . . . 5.3.2 Premedikace . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Anesteziologické postupy . . . . . . . . . . . . 5.5 Bezprostřední pooperační péče . . . . . . . 5.5.1 Pooperační analgezie . . . . . . . . . . 5.6 Kritéria propuštění do domácí péče . . . 5.7 Klasifikace celkového fyzického stavu před anestezií . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Lokoregionální anestezie v ambulantní proktologii (Jiří Málek) . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Rizika lokální anestezie . . . . . . . . . . . . . 6.2 Látky používané pro lokální anestezii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36 36 37 38 38 39 39 39 39 40 43 43 43 43 44 44 44 44 44 45 45 45 47 47 47 48

6

Praktická proktologie

6.3 Metody lokální anestezie v koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Subarachnoidální anestezie . . . . . 6.3.2 Epidurální anestezie . . . . . . . . . . . 6.3.3 Periferní svodné blokády v proktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4 Infiltrační anestezie v oblasti konečníku . . . . . . . . . . . 6.3.5 Topická anestezie v oblasti konečníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Kryoanestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48 48 48 49 49 49 49 49

8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.1.7

Dělení hemoroidů . . . . . . . . . . . . . Diferenciální diagnóza . . . . . . . . . Léčba hemoroidů . . . . . . . . . . . . . Léčba pozdních komplikací po operacích hemoroidů . . . . . . . 8.2 Anální trombóza . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Etiologie a patogeneze . . . . . . 8.2.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Diferenciální diagnostika . . . . 8.2.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77 77 77 77 78 78 78

9 7 Vyšetřovací metody v proktologii (Tomáš Skřička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Klinické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Vlastní klinické vyšetření . . . . . . 7.1.3 Technické vybavení . . . . . . . . . . . 7.1.4 Technika vyšetření . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Zobrazovací metody v oblasti anorekta (Daniel Bartušek, Hana Petrášová, Markéta Vavříková) . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Nativní snímek břicha . . . . . . . . . 7.2.2 Ultrazvuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.3 Transanální endosonografie . . . . 7.2.4 Irigografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5 Fistulografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.6 Výpočetní tomografie . . . . . . . . . 7.2.7 Magnetická rezonance . . . . . . . . . 7.2.8 Transit Time . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.9 Defekografie . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Anorektální manometrie (Jiří Dolina) . . . . 7.3.1 Příprava k vyšetření . . . . . . . . . . . 7.3.2 Technika a metodika vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Potřebné technické parametry zařízení pro anorektální manometrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.4 Kalibrace systému . . . . . . . . . . . . 7.3.5 Protokol vyšetření . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Hemoroidy a anální trombóza (Tomáš Skřička, Ladislav Horák) . . . . . . . . . . 8.1 Hemoroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 51 51 52 54 54 54 54 54 54 55 55 57 57 58 59 61 61 63 63 63 63 63 63 63 65 67 67 67 67 67

Anální fisura, anální ragády a eroze (Tomáš Skřička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Anální fisura (řitní trhlina) . . . . . . . . 9.1.1 Etiologie a patogeneze . . . . . . 9.1.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.3 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.4 Doporučený postup . . . . . . . . . 9.2 Anální ragády a eroze (Tomáš Skřička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 Klinický nález . . . . . . . . . . . . . 9.2.3 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 69 69

79 79 79 80 80 82 82 83 83 83 83 83

10 Anální inkontinence (Petr Šlauf) . . . . . . . . 85 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 10.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 10.2 Diagnostika a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 10.3 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 10.4 Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . 87 10.4.1 Anorektální manometrie a senzorické testy . . . . . . . . . . . . . . 87 10.4.2 Elektromyografie . . . . . . . . . . 88 10.4.3 Terminální motorická latence n. pudendalis . . . . . . . . . . . . . 88 10.4.4 Kolonický tranzitní čas . . . . . 88 10.4.5 Transanální endosonografie . . . 89 10.4.6 Defekografie . . . . . . . . . . . . . . 89 10.4.7 Endoanální magnetická rezonance . . . . . . . . . . . . . . . . 89 10.5 Léčba anální inkontinence . . . . . . . . . 90 10.5.1 Konzervativní léčba anální inkontinence . . . . . . . . . . . . . . 92 10.5.2 Chirurgická léčba anální inkontinence . . . . . . . . . . . . . . 93 10.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 10.7 Prognóza a úspěšnost léčby . . . . . . . . 101 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Obsah 11 Poruchy statiky a dynamiky malé pánve (syndrom pseudoobturované defekace) (Ladislav Horák, Julius Örhalmi) . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Prolaps rekta, rektální intususcepce . . . . 11.1.1 Etiologie a patogeneze . . . . 11.1.2 Dělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . 11.1.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.5 Abdominální postupy . . . . . 11.2 Rektokéla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Patogeneze a etiologie . . . . 11.2.2 Symptomatologie . . . . . . . . 11.2.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Ulcus simplex recti . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.1 Morfologie a patologie . . . . 11.3.2 Etiopatogeneze . . . . . . . . . . 11.3.3 Symptomatologie . . . . . . . . 11.3.4 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . 11.3.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.6 Enterokéla, sigmo. ideokéla . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Anorektální polypy (Štěpán Suchánek, Gabriela Vepřeková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Nádorové polypy . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.1 Adenomy . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . 12.1.3 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . 12.1.4 Další typy adenomů . . . . . . 12.1.5 Adenokarcinom . . . . . . . . . . 12.1.6 Rizikové faktory . . . . . . . . . 12.1.7 Klinický obraz . . . . . . . . . . . 12.1.8 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . 12.1.9 Malé polypy . . . . . . . . . . . . . 12.1.10 Stopkaté polypy . . . . . . . . . . 12.1.11 Objemné přisedlé rektální polypy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.12 Časný karcinom rekta . . . . . 12.1.13 Komplikace terapeutického výkonu a jejich řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Nenádorové polypy . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Hyperplastický polyp . . . . . 12.2.2 Sesilní pilovitá léze (Sessile Serrated Lesion – SSL) . . . . 12.2.3 Zánětlivý polyp . . . . . . . . . . 12.2.4 Slizniční polyp . . . . . . . . . . . 12.2.5 Juvenilní polyp . . . . . . . . . .

103 103 103 104 104 104 105 105 106 106 106 106 107 108 108 108 108 108 108 109 109 111 111 111 111 111 111 112 112 112 113 113 115 115 115 116 116 118 118 118 118 118 119

12.2.6 Ostatní nenádorové polypy . . . 12.3 Submukózní léze . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.1 Cystická hluboká kolitida . . . 12.3.2 Pneumatosis cystoides coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.3 Lipom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.4 Další submukózní léze . . . . 13 Polypózní syndromy (Štěpán Suchánek, Gabriela Vepřeková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Familiární adenomatózní střevní polypózy . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.1 Atenuovaná FAP . . . . . . . . . . 13.1.2 MYH asociovaná polypóza . . . 13.2 Familiární hamartomatózní polypózní syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 Peutzův-Jeghersův syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.2 Juvenilní polypóza . . . . . . . . 13.2.3 Cowdenův syndrom . . . . . . . 13.3 Polypózní syndromy neznámé etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.1 Cronkhite-Canada syndrom . . . 13.3.2 Hyperplastická polypóza . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Zhoubné nádory konečníku anu a perianální oblasti (Ladislav Horák) . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Adenokarcinom konečníku . . . . . . . . 14.1.1 Riziko vzniku onemocnění . . . 14.1.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.3 Patogneze . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.4 Prevence vzniku adenokarcinomu konečníku . . . . . . . . . 14.1.5 Příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.6 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . 14.1.7 Morfologie rektálního karcinomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.8 Histologická kvalifikace nádoru konečníku . . . . . . . . . 14.2 Prognostické a prediktivní faktory, markery malignity . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Prognostické faktory . . . . . . . 14.2.2 Prediktivní faktory . . . . . . . . 14.2.3 Onkomarkery . . . . . . . . . . . . . 14.2.4 Zatím nepoužívané prognostické faktory . . . . . . . . . . . 14.3 Klinická klasifikace rakoviny konečníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.1 Histologická klasifikace nádoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 119 119 119 119 119 119 121 121 121 122 122 122 122 122 122 122 123 123 125 125 125 125 126 126 126 127 127 128 128 128 128 129 129 129 129 129

8

Praktická proktologie

14.3.2 UICC klasifikace . . . . . . . . 14.4 Chirurgická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.1 Laparoskopické a robotické výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.2 Lokální výkony . . . . . . . . . 14.4.3 Paliativní léčba . . . . . . . . . . 14.4.4 Onkologická léčba . . . . . . . 14.5 Lokální recidivy rakoviny konečníku . . . 14.6 Karcinoid rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . 14.6.2 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7 Anální karcinom . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7.1 Příznaky . . . . . . . . . . . . . . . 14.7.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . 14.7.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . 14.7.4 Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7.5 Histologická klasifikace . . . 14.7.6 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7.7 Melanoblastom . . . . . . . . . 14.7.8 Bazaliom . . . . . . . . . . . . . . . 14.7.9 Bowenova choroba . . . . . . 14.7.10 Extramamární Pagetova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7.11 Ostatní vzácně se vyskytující malignity . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Condylomata acuminata perianalia (Jaroslav Sankot) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Histopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . 15.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.1 Skvamózní karcinom . . . . . 15.6.2 Záněty, infiltrace . . . . . . . . . 15.6.3 Jizvení . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.4 Stenóza anu . . . . . . . . . . . . . 15.7 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Poranění konečníku, cizí těleso v konečníku (Ladislav Horák) . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6 Poranění sliznice a stěny análního kanálu a konečníku . . . . . . . . . . . . . .

130 130

16.7 Cizí tělesa v konečníku . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147 148

132 133 133 134 135 136 136 136 136 136 137 137 137 137 137 138 138 138

17 Presakrální tumory (Igor Penka) . . . . . . . 17.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.1 Vrozené léze . . . . . . . . . . . . . 17.1.2 Chordomy . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.3 Teratomy . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.4 Neurogenní tumory . . . . . . . 17.1.5 Kostní nádory . . . . . . . . . . . . 17.1.6 Méně obvyklé presakrální nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.7 Nádory rekta . . . . . . . . . . . . . 17.1.8 Metastatické nádory presakrální oblasti . . . . . . . . 17.1.9 Zánětlivé tumory . . . . . . . . . 17.2 Klinická symptomatologie . . . . . . . . . 17.3 Diagnostika a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5 Komplikace a řešení komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6 Prognóza a úspěšnost léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149 149 149 150 150 150 150

139 139 139 141 141 141 141 142 143 144 144 144 144 144 144 144 145 145 145 145 146 146 146 146

18 Perianální dyskomfort – perianální dermatitida (Pavel Vedra) . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Objektivní příznaky . . . . . . . . . . . . . . 18.1.1 Dermatitis contacta irritativa – toxica . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.2 Eczema contactum allergicum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.3 Eczema microbiale . . . . . . . 18.1.4 Eczema atopicum . . . . . . . . 18.1.5 Dermatitis seborrhoica . . . . 18.1.6 Specificky dermatologické onemocnění . . . . . . . . . . . . . 18.1.7 Molluscum contagiosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.8 Condylomata accuminata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.9 Psoriasis vulgaris (lupénka) . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Pruritus ani (Pavel Vedra) . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 Dermatologické příčiny . . . . . . . . . . 19.2 Proktologické příčiny . . . . . . . . . . . . 19.3 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 150 151 151 151 151 152 153 153 154 155 155 156 156 156 157 157 158 158 158 158 159 159 161 161 161 161 162

Obsah Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Sinus pilonidalis sacrococcygealis (Jiří Šatník) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.1 Etiologie a patologie . . . . . . . . . . . . . . 20.2 Diagnostika a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3.1 Léčba asymptomatické nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3.2 Konzervativní léčba . . . . . . . 20.3.3 Operační léčba . . . . . . . . . . . . 20.3.4 Pooperační péče . . . . . . . . . . 20.4 Komplikace, recidiva nemoci a řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4.1 Prognóza a úspěšnost léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Proktitidy (Štěpán Suchánek, Michal Voška) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1 Idiopatická proktokolitida (ulcerózní kolitida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 21.1.3 Klinické příznaky . . . . . . . . . 21.1.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Postradiační proktitida . . . . . . . . . . . . 21.2.1 Akutní postradiační proktitida . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.2 Chronická postradiační proktitida . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.3 Infekční proktitida . . . . . . . . . 21.3 Gonorrhoea (kapavka) . . . . . . . . . . . . 21.4 Chlamydiové infekce . . . . . . . . . . . . . 21.4.1 Chlamydia trachomatis (D-K; non-LGV) . . . . . . . . . . 21.4.2 Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3; LGV) . . . . . . . . . 21.5 Rektální syfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.6 Herpes simplex virus (HSV) . . . . . . . 21.7 Cytomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.8 Postantibiotická kolitida . . . . . . . . . . . 21.9 Iritační proktitida . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.10 Ischemická proktitida . . . . . . . . . . . . . 21.11 Tranzitorní ischemická kolitida . . . . . 21.12 Chronická ischemická proktitida . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

162 163 163 163 164 165 165 165 165 168

22 Hidradenitis suppurativa (Beata Hemmelová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . 22.2.1 Staging . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Perianální postižení . . . . . . . . . . . . . 22.4 Diferenciální diagnostika secernujících perineálních zánětlivých sinů . . . . . 22.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.5.1 Medikamentózní léčba . . . 22.5.2 Úprava životosprávy . . . . . 22.5.3 Chirurgická léčba . . . . . . . 22.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7 Prognóza a úspěšnost léčby . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

179 179 179 180 180 181 181 181 181 182 182 182 182

168 168 169 171 171 171 171 171 171 172 172 173 173 173 173 174 174 174 174 174 174 175 175 175 176 176 176 177 177

23 Anální abscesy a flegmóny (Ladislav Horák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2 Průběh onemocnění . . . . . . . . . . . . . . 23.2.1 Léčba akutních difuzních zánětů . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3 Periproktální absces . . . . . . . . . . . . . 23.3.1 Dělení periproktálních abscesů . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.4 Klinické projevy a diagnostika perirektálních a análních abscesů . . . 23.5 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . 23.6 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Periproktální píštěle (Julius Örhalmi) . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3 Příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4 Diagnostika a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4.1 Diferenciální diagnostika . . . 24.5 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.6 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.6.1 Fistulotomie, fistulektomie (lay open) . . . . . . . . . . . . . . . 24.6.2 Seton technika . . . . . . . . . . . 24.6.3 Slizniční posuvný lalok . . . . 24.6.4 Bioprostetická anální zátka (Anal Fistula Plug – AFP) . . . . 24.6.5 Fibrinové lepidlo . . . . . . . . . 24.6.6 Nové techniky . . . . . . . . . . . . 24.7 Vzácnější druhy fistul . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185 185 185 185 185 186 186 186 187 187 188 189 189 189 189 190 190 191 191 193 194 194 195 196 196 196 197 198

10

Praktická proktologie

25 Rektovaginální píštěle (Julius Örhalmi) . . . Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.2 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.3 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.4 Klinické příznaky . . . . . . . . . . . . . . 25.5 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.7 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.8 Infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9 Idiopatické záněty střeva . . . . . . . . 25.10 Nádorové píštěle . . . . . . . . . . . . . . . 25.11 Postiradiační píštěle . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

199 199 199 199 199 199 199 199 200 200 200 200 201 201

26 Endometrióza konečníku (Ladislav Horák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1 Příznaky endometriózy . . . . . . . . . . . 26.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203 203 203 203 203 204

27 Crohnova nemoc (Ladislav Horák) . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205 205

27.1 Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.3 Role proktologa v diagnostice a léčbě onemocnění . . . . . . . . . . . . . 27.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.4.1 Konzervativní léčba Crohnovy nemoci . . . . . . . . 27.4.2 Chirurgická léčba Crohnovy nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205 205 206 206 206 206 207

28 Transanální endoskopická mirkrochirurgie (TEM) (Petr Vávra) . . . . . . . . . . 28.1 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.2 Technické vybavení . . . . . . . . . . . . . . 28.3 Postup práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.4 Diskuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.5 Paliativní TEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

209 209 209 210 211 211 212

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215

Souhrn

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

Kolektiv autorů MUDr. Daniel Bartušek, Ph.D. – Radiologická klinika FN Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno prim. MUDr. Jiří Dolina, Ph.D. – IGEK, Brno-Bohunice MUDr. Beata Hemmelová – Chirurgická klinika FN, Brno-Bohunice doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc. – VŠ zdravotnická o.p.s., Praha doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D. – Anatomický ústav 3. LF UK, Praha doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. – Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha MUDr. Julius Örhalmi – Chirurgická klinika LF UK, Hradec Králové prim. doc. MUDr. Igor Penka, CSc. – Chirurgická klinika FN, Brno-Bohunice MUDr. Hana Petrášová – Radiologická klinika FN, Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno prim. MUDr. Jaroslav Sankot – Chirurgické oddělení NsP Vsetín

prim. MUDr. Jiří Šatník – Chirurgické oddělení NsP Hranice doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc. – NCA Kephas, Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Petr Šlauf – Chirurgická klinika Nemocnice Na Bulovce, Praha MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha doc. MUDr. Petr Vávra, Ph.D. – Chirurgická klinika FN, Ostrava MUDr. Markéta Vavříková – Radiologická klinika FN, Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Pavel Vedra – NCA Kephas, Brno MUDr. Gabriela Vepřeková – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha MUDr. Michal Voška – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

Seznam použitých zkratek 5-ASA 5-FU ADR aFAP AFP AgNO3 ANRM AP APC APR ARAp ARDS ARJ ASCA AT ATB BMI CCS CEA CEECP CN CNS COX-2 CpG CRP CS CT CTT ČLK DALM DFA-TP DK DM

5-aminosalicylová kyselina 5-flurouracil Adenoma Detection Rate fenotyp FAP Anal Fistula Plug dusičnan stříbrný anorektální manometrie angina pectoris gen příznačný pro střevní polypózy argon plazmová koagulace anorektální úhel syndrom akutní respirační nedostatečnosti anorektální junkce protilátky proti pivovarským kvasnicím anální trombóza antibiotika body mass index Cronkhite-Canada syndrom kanceroembryonální antigen Central and Eastern European Club of Coloproctology Crohnova nemoc centrální nervová soustava inhibitor cykolooxygenázy dinukleotid cytosinu C-reaktivní protein Cowdenův syndrom výpočetní tomografie tranzitní čas kolorektem (Colorectal Transit Time) Česká lékařská komora Dysplasia Associated Lesion or Mass Direct Fluorescent Antibody test for T. pallidum dolní končetina diabetes mellitus

EACP EAS EBSQ ECCP EKG EMG EMR ENS EPE ESCP ESD FAP FIQOL FIT FOV FS GIST GIT GNT gTOKS HAL HIV HN HPV HS HSIL HSV HSV1 HSV2 IAS IBD

European Association of Coloproctology vnější anální sfinkter European Qualification for Coloproctology European Council of Coloproctology elektrokardiografie elektromyografie endoskopická mukozální resekce enterický nervový systém endoskopická polypektomie European Society of Coloproctology endoskopická submukózní disekce familiární adenomatózní polypóza Faecal Incontinence Quality of Life Fecal Immunochemical Test široké zorné pole (Field Of View) flexibilní sigmoideoskopie gastrointestinální stromální tumor gastrointestinální trakt glycerol trinitrát guajakový test na okultní krvácení ve stolici sonograficky navigovaná ligace virus lidské imunitní nedostatečnosti (Human Immunodeficiency Virus) hemoroidální nemoc lidský papillomavirus hidradenitida (hydradenitis suppurativa) vysoký stupeň dysplazie epitelu (High-grade Squamous Intraepithelial Laesion) herpes simplex virus herpes simplex virus 1 herpes simplex virus 2 vnitřní anální sfinkter idiopatické střevní záněty

14

Orgánové nádory

IPK iTOKS IVRA JIP K-ras KA KMnO4 KO KRK LIFT LSIL MAP MMS MR NBI Nd:YAG laser

NMR NSAID ODS OVESCO PA pANCA PC linie PCC PCR

idiopatická proktokolitida imunochemický test na okultní krvácení ve stolici intravenózní regionální anestezie jednotka intenzivní péče gen ze skupiny protoonkogenů kašel hypermangan krevní obraz kolorektální karcinom Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract nízký stupeň dysplazie epitelu (Low-grade Squamous Intraepithelial Laesion) MYH asociovaná polypóza Mismatch Repair Gen magnetická rezonance Narrow Band Imaging nejpoužívanější typ pevnolátkového laseru (Aktivním materiálem je izotropní krystal Yttrium Aluminium Granátu (Y3Al5O12) dopovaný ionty neodymu (Nd3+).) nukleární magnetická rezonance nesteroidní antiflogistika syndrom pseudoubturované defekace „over the skope“ klip pruritus ani perinukleární fluorescence pubokokcygeální linie pneumatosis cystoides coli polymerázová řetězová reakce (Polymerase Chain Reaction)

PET PET/CT PJS PL PONV PPH PSK RAIR RAR RTG SD SpO2 SSL STARR STD SV t. hm. TBC TEM TK TL TOKS TPA TSA TT UC UEMS VAAFT WHO

pozitronová emisní tomografie pozitronová emisní tomografie/ výpočetní tomografie Peutzův-Jeghersův syndrom pneumatosis linearis pooperační nauzea a zvracení staplerová hemoroidektomie primární screeningová koloskopie rektoanální inhibiční reflex Recto Anal Repair rentgenové vyšetření směrodatná odchylka saturace kyslíku sesilní pilovitá léze (Sessile Serrated Lesion) staplerová transanální resekce sexuálně přenosná onemocnění maximální usilovné sevření tělesná hmotnost tuberkulóza transanální endoskopická mikrochirurgie krevní tlak tlačení pacienta – push manévr test na okultní krvácení ve stolici tkáňový polypeptický antigen tradiční pilovitý adenom (Traditional Serrated Adenoma) Tranzit Time ulcerózní kolitida Union Europeenne des Medicins Specialistes Video Assisted Anal Fistula Treatment Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Úvod Před 27 lety vyšla první česká monografie věnovaná proktologii z pera profesora Josefa Nováka. Některé myšlenky a přání, která tehdy autor vyjádřil v úvodu své publikace, posléze došly naplnění. První reprezentativní mezinárodní kongres s chirurgickou problematikou, který proběhl v České republice po roce 1990, byl věnován právě proktologii. Již řadu let existuje početná Proktologická sekce České chirurgické společnosti. V rámci systému vzdělávání se od roku stala 2011 koloproktologie nástavbovým specializačním oborem. Za ony 2 roky se významným způsobem rozšířila oblast poznání ve všech medicínských oborech. Naše pracoviště jsou vybavena technologiemi, které se tehdy rodily, nebo byly neznámé. Učebnice, kterou v Nakladatelství Avicenum publikoval v roce 1985 profesor Novák, je již dnes bohužel prakticky nedostupná. Po stránce řazení a formální logiky je však v českém písemnictví stále nepřekonaná a zřejmě i nepřekonatelná. Za tu dobu byla česká i slovenská literatura obohacena o řadu kvalitních překladů i o řadu monografií. Ty však byly převážně věnovány kolorektální rakovině. Autoři se v této publikaci snaží vyjít z klasické Novákovy monografie, samozřejmě s použitím některých nových poznatků i technologií. Některé kapitoly, které souvisejí s prudkým vývojem endoskopické diagnostiky, podstatně rozšířili. Na druhé straně jsou vypuštěny části věnované vrozeným vadám a zácpě. Dětská proktologie je fakticky samostatným oborem a problematika zácpy patří dle našeho názoru primárně do rukou gastroenterologa. Snažili jsme se vytvořit publikaci, která pomůže v denní práci ambulantním chirurgům se zájmem o proktologii a snad i řadě dalších specialistů.

Čtenář nechť posoudí, do jaké míry se nám to podařilo. Ladislav Horák, Tomáš Skřička, Petr Šlauf, Julius Örhalmi

Na cestu S potěšením beru do ruky knihu o proktologii a vzpomíná si, že nemoci konečníku u nás začínaly být předmětem většího zájmu chirurgů a dalších odborníků teprve po 2. světové válce vlivem přicházející literatury i osobních poznatků. Její plný rozvoj však brzdily materiální podmínky a omezený styk se zahraničím, ale přesto vznikly poměrně brzy na nemalém počtu pracovišť skupiny zájemců – a ti dokázali utvořit časem i sekci při chirurgické společnosti. Přibývalo i domácího písemnictví. Poměrně dlouho však trval nedostatek souborného poučení pro začínající zájemce. Teprve před 20 lety vyšla příručka. Pochopitelně doba šla dále a zvláště začínající proktologové postrádají přehled základních teoretických i praktických vědomostí o oboru. S tímto vědomím vydává autorský kolektiv moderní příručku zaměřenou na „proktologii každého dne“. Vědomě zavrhli myšlenku obsáhlé učebnice, ale předkládají čtenáři to, co potřebuje v denní praxi, výraz vlastních bohatých zkušeností, zpracovaný podle hesla „stručnost a názornost“, a to dodává celé publikaci ráz skutečného manuálu. Šťastnou cestu! Josef Novák

1 Historický exkurz Tomáš Skřička

Historické poznámky Ficosa est uxor, ficosus est ipse maritus, filia ficosa est et gener atque nepos, nec dispensator, nec vilicus ulcere turpi, nec rigidus fossor, nec arator eget. Cum sint ficosi pariter juvenes senesque, res mira est, ficos non habet uus ager. Manželka má hemoroidy, manžel má hemoroidy, dcera, zeť, vnuk mají hemoroidy a nemohou se zbavit této zbabělé nemoci správců, statkářů, tvrdých rolníků a oráčů. Staří a mladí, všichni mají hrozny hemoroidů. Věc věru zvláštní, jen půda nemá hrozny. To napsal Marziale ve svých epigramech (VII, 71) téměř před 2000 lety ( obr. 1.1).

Obr. 1.1 Proktologické nástroje Římanů

Svět by možná vypadal jinak, kdy Napoleon Bonaparte před bitvou u Waterloo netrpěl atakou prolabovaných trombózovaných hemoroidů.

Stejně tak by možná vypadala jinak francouzská diplomacie 17. století, kdyby kardinál Richelieu neměl obrovskou anální fisuru, hemoroidy a nakonec objemný rektální prolaps. Problémy anální oblasti měly i pozitivní vliv, kdy údajně, jak praví Rattray-Taylor, Martin Luther, když kvůli úporné zácpě vysedával na záchodě, byl natolik inspirován, že výsledkem byla slavná výzva na vratech. Sexuální aktivitu Giacoma Casanovy prý zbrzdily potíže s hemoroidy, kterými trpěl při věznění v Piombi. Seznam slavných osobností trpících v minulosti anorektálními problémy by byl velký. Zmiňme alespoň Ottu II., císaře Svaté říše římské, který zemřel v 11. století na rektoragii. Juan de Austria, vítěz bitvy u Lepanta (Naupaktos, 7. října 1571), která dočasně zastavila osmanskou expanzi, zemřel několik hodin po operaci hemoroidů. První zmínku o poranění střeva nacházíme v Knize soudců (22: 2–3): Chammurappiho zákoník (cca 2250 př. n. l.) obsahuje výši honorářů za výkony lékařů v léčbě nemocí anální oblasti. Na papyru Eberse (1550 př. n. l.) objeveném v Luxoru 1973 jsou zajímavě popsány patologie anorektální oblasti. Z různých jiných papyrů plyne, že na faraonově dvoře existoval pro každou oblast těla jiný specialista ( obr. 1.2). Pro naši, do sebe zahleděnou civilizaci, je možná „překvapením“, na jaké úrovni byla indická medicína v 6. stol. př. n. l. (Sušruta Samhita). Jsou popsány operace hemoroidů, píštělí, polypů, análních stenóz, rektálních prolapsů, fisur a další. Operace prováděli v těžké opilosti nemocného. Zajímavý byl čínský vývoj medicíny. Jeho největší rozmach sahá do 5. stol. př. n. l., kdy se zrodila filo-

18

*

Praktická proktologie

Obr. 1.2 Reprodukce z Ebersova papyru

zofie taoizmu (tao = cesta, směr putování, kosmický řád). Většina potíží byla řešena akupunkturou. Důraz kladli na tělesnou harmonii a prevenci. V Americe po sobě zanechali písemné zprávy pouze Mayové a Aztékové, jejichž rozmach vrcholil mezi 5. a 10. stoletím n. l. Obývali území dnešního Mexika a Guatemaly. Stav medicíny Inků (dnešní Peru a Bolívie) popsali až španělští dobyvatelé v 16. století). Dobře je zdokumentována léčba rektálního prolapsu, hemoroidů, pruritu a kondylomat. Indiáni často aplikovali medikamenty rektálně. Klystýry se aplikovaly jednak z důvodů terapeutických, jednak rituálních, k navození halucinací. Kořeny řecké medicíny sahají až do bájných dob ke slavnému Asklepiovi, který byl považován za syna a následníka Apollóna. Traduje se, že potomkem Asklepia byl v 15. pokolení Hippokratés z Kósu (cca 460 př. n. l. až cca 380 př. n. l.). Jeho pojetí medicíny připomíná čínský přístup tělesné rovnováhy. Popsal čtenáři základní tělesné „šťávy“ a některé jeho myšlenky přetrvávají dodnes. Pojem „hemoroidy“ pochází právě od Hippokrata. Haima = krev, reo = plynout, téci. Před operací prováděl klyzma teplou vodou a uzly jednoduše podvazoval. Kauterizaci prováděl zřídka. U žen nejčastěji aplikoval „melanterii“, korozivní směs, kterou smísil s myrtou, duběnkami a egyptským práškem, jehož základem byly adstringentně působící sulfáty kovů. Běžně řešil abscesy, píštěle, prolapsy a další stavy. Klystýr (klyzma, nálev) pochází z řeckého kluzein (umýt, prát). Latinsky clysterium. Řekové proceduru nazývali rovněž enema ze základu eniemi (nalít dovnitř). Tento výraz používá anglická literatura. Nemůžeme opomenout období začátku našeho letopočtu v římské říši. Ze všech specialistů vynikal ze-

jména Aulus Cornelius Celsus (25 př. n. l. až 50 n. l.). Sepsal obsáhlé dílo De medicína, ze kterého čerpal celý lékařský svět až do období renesance. Definoval symptomy zánětu (calor, dolor, tumor, rubor), používal opioidy a rozšířil Hippokratem navržený název pro zhoubné nádory – cancer. V kapitole O nemocech anu Celsus poprvé popisuje anální ragády, kondylomata. Modifikoval Hippokratovu léčbu hemoroidů a píštělí. Detailně popsal prolaps rekta a uteru. V jeho díle pak pokračoval Galén (138–201 n. l.). Ve středověku vynikly lékařské školy v Salernu (Sardínie – Ugo de Borgognoni, 1160–1257), Isfahánu (Persie – Avicenna ibn Sina, 980– 037) ( obr. 1.3), Boloni (Guglielo di Saliceto, 1210–1277) a Padově (Bruno da Longoburgo).

Obr. 1.3 Vyšetřování v Isfahánu

Obr. 1.4 Proktologické instrumentárium ze 13. století

Historický exkurz

Percival Pott (1713–1788), chirurg z nemocnice sv. Bartoloměje v Londýně publikoval Treatise on Fistula-in-ano, kde jako první upozornil na to, že ne po každém periproktálním abscesu vznikne píštěl ( obr. 1.5).

Obr. 1.5 Úvod textu Percivala Potta „Nezaplatí-li nemocný, neleč!“

Další rozvoj proktologie jako chirurgické disciplíny byl umožněn nástupem anestezie. První operaci v celkové anestezii provedl C. W. Long (1815–1878) 30. března 1842, kdy nemocnému odstranil nádor na krku. Své výsledky neuveřej-

19

nil. W. G. Morton, bostonský dentista, naopak s velkou pozorností veřejnosti provedl zákrok u pacienta 18. října 1846. Oba používali k inhalační anestezii éter, který nazývali letheon. N. I. Pirogov (1810–1881) jako první použil celkovou anestezii v roce 1847 přímo na bojišti. Téhož roku publikoval monografii ve francouzštině o výsledcích více než 400 operací za pomoci inhalační narkózy. Teprve 1892 experimentoval v Německu Ludwig Schleich s technikou lokální anestezie infiltrací tkáně roztokem kokainu. Když o výsledcích hovořil na německém chirurgickém sjezdu v Berlíně v dubnu téhož roku. Doslova jej vyhnali z auly. Po několika letech, v roce 1905, rovněž Němec – Alfred Einhorn – zavedl používání prokainu (novokainu) a teprve od té doby si našlo místní umrtvení svoje pevné místo v chirurgii. První specializovaný proktologický časopis The Proctologist vydal v roce 1907 R. D. Mason. V dnešní době vycházejí desítky periodik věnovaných koloproktologii. V roce 1984 svolal Marc-Claude Marti do Ženevy národní delegáty zastupující koloproktologické společnosti či sekce a byla založena ECCP – European Council of Coloproctology. V roce 2005 v Bologni vznikla ESCP (European Society of Coloproctology), sloučením ECCP a EACP (European Association of Coloproctology). Jako pokračování středoevropských kongresů koloproktologie byl roku 2002 založen volný klub CEECP (Central and Eastern European Club of Coloproctology). V rámci Evropské unie existuje UEMS (Union Europeenne des Medicins Specialistes). V současnosti je možné složit několik nástavbových atestací, mezi nimi i z koloproktologie – EBSQ (European Qualification for Coloproctology). Zakladatelem proktologie jako samostatné disciplíny u nás je profesor Josef Novák. Jeho monografie vydaná v polovině osmdesátých let 20. stoleti se stala doslova „biblí“ pro celé generace chirurgů a gastroenterologů.

1

2 Anatomie anorekta David Kachlík

2.1

Rektum (konečník)

Konečník je poslední úsek trávící trubice, jež přes řiť ústí z lidského těla ven. Plynule navazuje na esovitý tračník (colon sigmoideum) zhruba v 15 cm od anokutánní linie. Přesnou hranici se pokusil stanovit Shafik, který identifikoval kruh zesílené svaloviny mezi sigmatem a rektem. Tato hranice je také definována jako:  linea terminalis (přechod mezi velkou a malou pánví) = promontorium (při bočním pohledu na rentgenovém snímku) –„anatomický začátek“,  meziobratlové ploténky S2/S3 (přesněji linea transversa secunda ossis sacri),  těla třetího křížového obratle –„Gray´s anatomy“,  dolním okraji pobřišnice (přesněji v nejhlubším místě exacavatio rectovesicalis Prousti ♂ / excavario rectouterina Douglasi ♀),  15 cm orálně od okraje řiti (= linea alba Hiltoni) – měřeno sigmoidorektoskopem. V místě přechodu není vytvořena žádná přesně definovaná anatomická struktura, avšak manometricky zde lze zjistit zónu vyššího tlaku, jež plní funkci propusti stolice z esovitého tračníku do konečníku a brání jejímu zpětnému toku. Toto místo odpovídá Shafikovu „svěrači“. Podobně jako místo začátku konečníku, tak i tzv. rektosigmoideální zóna není dosud přesně vymezena. Nicméně, v oblasti orální části konečníku, asi 2–3 cm nad plica transversa recti dextra superior, se nachází zóna obsahující mírně zesílenou neúplnou kruhovou svalovinu (sphincter rectosigmoideus O’Beirnei; sphincter Hyrtli) vykazující vyšší tlak. Konečník má tři významnější části části: orálně se nachází přechod z esovitého tračníku (nepřesně označovaný jako „rektosigmoideální přechod“),

uprostřed výraznější, širší a delší ampulla recti (obvod 8–16 cm) a aborálně kratší canalis analis (obvod 5–9 cm). Ampulla recti (řitní baňka) sestupuje podél křížokostrční konkavity a předozadně se prohýbá obdobným způsobem (flexura sacralis). Míří tedy nejprve kaudálně, poté dorzokaudálně, opět kaudálně, posléze ventrokaudálně až ke svalovému pánevnímu dnu ( obr. 2.1).













  

Obr. 2.1 Řez konečníkem, zevní a vnitřní svěrač 1 – ampulla recti, 2 – canalis analis, 3 – anus, 4 – Kohlrauschova řasa, 5 – diaphragma pelvis, 6 – m. sphincter ani externus, pars profunda, 7 – m. sphincter ani externus, pars superficialis, 8 – m. sphincter ani externus, pars subcutanea, 9 – m. sphincter ani internus

22

Praktická proktologie

Zde přechází ampulla recti přesnou hranicí (junctio anorectalis) v řitní kanál (canalis analis) v úrovni:  proti hrotu prostaty = 2–3 cm ventrálně a nepatrně kaudálně od hrotu kostrče (při bočním pohledu na rentgenovém snímku),  kde přesně uvnitř (někteří udávají výši levátorů),  při průchodu skrz hiatus analis diaphragmatis pelvis míří konečník kaudálně a poté se odklání opět dorzokaudálně. Celý toto předozadní prohnutí konvexitou ventrálně (90–100º) se nazývá fexura anorectalis (flexura perinealis). Konečník je rovněž zakřiven ve frontální rovině, a to třikrát: nejprve orálně (nahoře) konvexitou doprava (flexura superolateralis dextra), uprostřed nejvýrazněji konvexitou doleva (flexura intermediolateralis sinistra) a aborálně (dole) opět konvexitou doprava (flexura superolateralis sinistra). Konečník je přibližně 12 cm dlouhý a v prázdném stavu asi 4 cm široký, avšak aborálně v oblasti ampulla recti je širší. Konečník se odlišuje od esovitého tračníku nepřítomností haustra coli (výpuků), appendices omentales (tukových přívěsků), taeniae coli (tračníkových pruhů), které splývají a sestupují jen jako dva široké svalové pruhy v přední a zadní stěně konečníku a částečně mezokolon (tračníkového závěsu), jež je vytvořeno v orálním úseku, v rozsahu překrytí konečníku pobřišnicí (mezorektum). Pobřišnice pokrývá jen horní dvě třetiny ampulla recti, a to jeho přední a boční stranu, a dále níže již jen přední stranu a přechází u muže přes excavatio rectovesicalis (Prousti) na zadní plochu močového měchýře a u žen na zadní poševní klenbu přes excavatio rectouterina (Douglasi). Místo přechodu (a zároveň nejkaudálnější místo pobřišnicové dutiny) je u muže více kraniálně (7,5 cm od řitního otvoru – tedy přibližně na délku ukazováku), u ženy více kaudálně (5,5 cm). Zatímco na esovitém tračníku pobřišnice pevně lpí ke svalové vrstvě pomocí vaziva, na konečníku je mnohem volněji připojena pomocí tukového vaziva, dovoluje poměrně značné roztažení. Sliznice prázdného konečníku obsahuje v aborální části značné množství dočasných zásobních řas pro roztažení při náplni, ale též obvykle tři trvalé příčné řasy (nejvýraznější právě při roztažení). Jsou způsobeny trojím bočním zakřivením (ohnutím) konečníku a zabírají do sebe jak sliznici a podsliznici, tak kruhovou svalovinu (a někdy i část podélné). Všechny se nazývají rovněž Houstonovy nebo Nélatonovy řasy. Orální (horní řasa) – plica tranversa recti superior – se nachází blízko začátku konečníku, obvykle na levé straně, může dosahovat po celém obvodu konečníku

a je vytvořena kvůli flexura superolateralis dextra. Střední, plica trasversa recti media (Kohlrauschi) je největší a nachází se přímo na ampulla recti, vyčnívajíc z přední a pravé strany těsně pod úrovní přechodu pobřišnice (je vytvořena kvůli flexura intermediolateralis sinistra). Nalézá se 7–8 cm od řitního otvoru. Dolní řasa – plica trasversa recti inferior – je umístěna 2,5 cm pod střední na pravé straně a je vytvořena kvůli flexura inferolateralis dextra.

2.2

Vztahy k okolí

Dorzálně od konečníku jsou v mediální (středová sagitální) rovině křížové obratle, kostrč, vasa sacralia mediana, ganglion impar trunci sympathici a vasa rectalia superiora. Mírně laterálně se nacházejí (zejména vlevo): musculus piriformis, rami anteriores nervorum sacralium et nervi coccygei, truncus sympathicus, vasa sacralia lateralia, musculus ischiococcygeus a ligamentum sacrospinale, musculus levator ani. Konečník je připojen ke křížové kosti podél čáry proložené přes foramina sacralia anteriora pomocí vazivové tkáně, jež obaluje rami anteriores nervorum sacralium, nervi splanchnici sacrales (z S2–S4) směřující do plexus hypogatricus inferior u stěny konečníku, větve z vasa rectalia superiora, mízní cévy a uzliny a řídkou pojivovou tkáň obsahující lalůčky tukového vaziva. Ventrálně je u mužů orálně, v místě pobřišnicového krytu, močový měchýř a měchýřkové žlázy (glandulae vesiculosae), excavatio rectovesicalis Prousti a její obsah (kličky kyčelníku a esovitý tračník); aborálně, kaudálně od pobřišnice, pak dolní části močového měchýře a měchýřkových žláz, chámovody, koncové části močovodů, předstojná žláza a fascia rectoprostatica (septum rectovesicale Denonvilliersi). U žen je orálně děloha, horní část pochvy, excavatio rectouterina Douglasi a její obsah (kličky kyčelníku a esovitý tračník) a aborálně dolní část pochvy a fascia rectovaginalis (septum rectovaginale). Laterálně je orální část (krytý pobřišnicí) obklopena fossa pararectales a jejich obsahem (kličky kyčelníku a/nebo esovitý tračník) a aborální část je blízko od větví plexus hypogastricus inferior, musculus ischiococcygeus a ligamentum sacrospinale, musculus levator ani a větve z vasa rectalia superiora ( obr. 2.2).

Anatomie anorekta

  











Obr. 2.2 Vztah konečníku k okolním orgánům u ženy excavatio rectouterina (žlutá šipka), excavatio vesicouterina (červená šipka) 1 – mesorectum, 2 – peritoneum kryjící dělohu, 3 – peritoneum kryjící povrch rekta, 4 – stěna rekta, která již není pokryta peritoneem, 5 – m. sphincter ani externus, 6 – močový měchýř (v části nekryté peritoneem), 7 – svaly dna pánevního a hráze, 8 – vagina v oblasti pod peritoneem

23

 totéž chirurgicky: horní a dolní canalis analis nad a pod linea pectinata.  horní okraj pánevního dna → řitní otvor.  vývojová poznámka: orální hranice proktodea se možná posunuje nahoru = ? pod úrovní plica transversa recti media.  onkologický = zona transitionalis analis = linea supratransitionalis → linea pectinata (nejpravděpodobnější epitelová dysplazie a neoplazie).  flexura anorectalis (flexura perinealis) → linea anocutanea.  „from upper to lower border of internal anal sphincter“ – WHO. Řitní kanál ( obr. 2.3) navazuje na ampulla recti, je přibližně 4 cm dlouhý a jeho přední strana je nepatrně delší než zadní. Je-li prázdný, má průsvit tvaru sagitální štěrbiny. Ventrálně se nachází corpus perineale, jež jej odděluje u muže od pars intermedia urehtrae masculinae a bulbus penis a u ženy od dolní části pochvy. Dorzálně je umístěno corpus anococcygeum oddělující kanál od hrotu kostrče, laterálně pak fossa ischioanalis vyplněná tukovým vazivem. Po celé délce je obkroužen soustavou svěračů, které se za normálního stavu uzavřené.

 

2.2.1

Canalis analis (řitní kanál)

 

Synonyma: pars infradentata/infrapectinata/infrazonalis. Hranice mezi ampulla recti a canalis analis probíhá ostře (junctio anorectalis) v úrovni:  linea pectinata (dřívě linea dentata) = vývojová hranice zadního střeva (ampulla recti) a kloaky/ proktodea (canalis analis),  flexura anorectalis (flexura perinealis), v níž se ampulla recti náhle zúží, zalomí a prochází skrz diaphragma pelvis,  orální okraj columnae anales. Vymezení délky canalis analis:  linea pectinata → linea anocutanea (= pecten analis):  linea supratransitionalis → linea anocutanea = zvláštní výstelka (zona transitionalis analis + anoderm) – histologický.

 

   



Obr. 2.3 Řitní kanál 1 – svalová vrstva stěny s vnitřním svěračem, 2 – columnae anales, 3 – m. sphincter ani externus, 4 – valvulae anales, 5 – linea anocutanea, 6 – oblast crena ani, 7 – diaphragma pelvis, 8 – sinus anales, 9 – rozsah zona haemorrhoidalis, 10 – rozsah pecten analis, 11 – linie úponu vymizevší kloakové membrány (linea pectinata)

2

24

2.3

Praktická proktologie

Stavba vnitřního povrchu

Výstelka aborální části konečníku prochází několika změnami směrem k řitnímu otvoru. Sliznice v ampulla recti (zona colorectalis) je pohyblivá proti podsliznici, vlhká, růžová a poloprůsvitná a lze přes ni spatřit větvení vasa rectalia superiora. Výstelka je tvořena jednovrstevným cylindrickým epitelem s kolocyty i pohárkovými buňkami včetně tubulózních glandulae intestinales (Lieberkühnovy krypty). Hranicí je tzv. linea supratransitionalis oddělující orální ampulla recti od aborálního canalis analis. Orální část canalis analis (15 mm), jež je rovněž pokryta sliznicí, jež je suchá a švestkově červená kvůli barvě krve v podslizničním plexus venosus rectalis internus (plexus hemorrhoidalis) (určitě nad ním) obsahuje výstelku tvořenou nerohovatějícím vícevrstevným epitelem se snižující se výškou buněk od cylindrických přes kubické až po dlaždicové. Tento úsek se nazývá zona transitionalis analis (přechodné řitní pásmo) a obsahuje 6–12 svislých slizničních řas – columnae anales Morgagni (řitních sloupců, 8–14 mm dlouhých, dobře patrných u dětí, ale již méně u dospělých). Každý sloupec obsahuje koncovou větev horní konečníkové tepny a žíly. Nejširší sloupce se nacházejí vždy ve třetině obvodu konečníku (vlevo laterálně vpravo vzadu, vpravo vepředu, tedy u čísel 3, 7, 11 ciferníku) a rozšířené začátky žil v těchto sloupcích jsou podkladem primárních vnitřních hemoroidů. Aborální konce sloupců jsou propojeny malými poloměsíčitými slizničními řasami – valvulae anales (řitními chlopénkami), na nimiž se nacházejí mělké kapsy – sinus anales (řitní zátoky, 2–3 mm hluboké). Jsou nejhlubší na zadní stěně a mohou zadržovat zbytky stolice a zanítit se, což může vézt k vytvoření hlízy ve stěně konečníku. Do jejich den ústí glandulae anales zabíhající nahoru i dolů až do podsliznice, někdy dokonce pronikající až do hmoty vnitřního řitního svěrače. Každá se skládá z jedné až šesti (někdy větvených) vývodů a je obklopena mízními uzlíky a zesílenou hladkou svalovinou. Mohou se ucpat a vytvořit cystu nebo zanítit, ucpat a změnit v hlízu nebo se provalit jako píštěl. Fylogeneticky zřejmě neodpovídají pachových řitním žlázám zvířat. Chlopénky mohou být tlakem vypuzované stolice natrženy, tak vzniká tzv. fissura ani. Jsou umístěny podél linea pectinata, přímo proti středu vnitřního řitního svěrače. Linea pectinata je považována za vývojovou hranici mezi dvěma zdroji materiálu pro vznik konečníku:

zadního střeva, odvozeného z endodermu (ampulla recti) a proktodea odvozeného z ektodermu proktodea (canalis analis). V tomto místě obě části v raném vývoji odděluje membrana analis, která však v koncem 8. týdne mizí. Někdy mohou zůstat malé epitelové papily na okrajích valvuae analese jako zbytky této vývojové blány. Různé vývojové teorie však kladou tuto hranici jak více orálněji, tak naopak i aborálněji do oblasti pecten analis. Aborální část canalis analis (15 mm), pod úrovní valvulae anales, se nazývá pecten analis (řitní hřeben) nebo zona squamosa analis (nesprávně zona alba či zona intermedia), neboť je pokryta zvláštním druhem kůže, jenž kryje nerohovatějící vícevrstevný dlaždicový epitel (tzv. anoderm) a neobsahuje žádné kožní deriváty. Je nepohyblivá vůči spodině, lesklá a namodralá, kvůli barvě krve v podslizničním plexus venosus rectalis internus (plexus hemorrhoidalis) (vždy nad linea dentata). Podsliznice dále obsahuje husté vazivo (na rozdíl od zona transitionalis analis, v níž je podslizniční vazivo řídké) připevňující výstelku hřebene k hmotě vnitřního řitního svěrače. Řitní hřeben aborálně končí v úzkém vlnovitém namodrale růžovém a nepříliš zřetelném pruhu zvaném linea alba (Hiltoni) odpovídajícím sulcus intersphinctericus mezi dolním okrajem vnitřního řitního svěrače a mediálním okrajem podkožní části vnějšího řitního svěrače (který je hmatný při palpačním vyšetření per rectum). Histologicky zde končí anoderm a začíná tmavě bílá až hnědá kůže (nesprávně nazývaná zona cutanea levis) obvyklého složení se silným rohovatěním (junctio analis cum cute vera), obsahující glandulae circumanales, glandulae sudoriferae, glandulae sebaceae a dále periferně od otvoru i pili perianales.

2.3.1

Anus (řiť)

Řiť je otvor, jímž končí řitní kanál a je vymezena tmavší kůží od hranice s pecten analis-linea alba (Hiltoni) do okolí. Její kůže je tedy více pigmentovaná, stažená svěrači v několik paprsčitých řas (které vyrovnávají se v průběhu vyprazdňování). V místě řitního otvoru se nachází crena analis (crena ani, crena interglutealis, řitní či mezihýžďová rýha), vkleslina zakrytá okraji hýždí. Kůže obsahuje potní a mazové žlázy, rovněž pachové žlázy (glandulae circumanales) sestavené do prstence kolem řitního otvoru a dále chlupy.

Anatomie anorekta

2.3.2

Svaly

Stěny kolem řitního kanálu a řitě jsou obklopeny soustavou svěračů, které dovolují pevně uzavřít ústí trávící trubice a otevřít jej pouze při vypuzování plynů a stolice. Jedná se o pět samostatných anatomických jednotek: 1. Musculus sphincter ani internus (vnitřní řitní svěrač) je zesílený snopec (5–8 mm) kruhové hladké svaloviny konečníku. Obemyká ¾ délky řitního kanálu (30 mm) v rozsahu linea supratransitionalis – linea alba. 2. Musculus sphincter ani externus (vnější řitní svěrač) je roura kruhové příčně pruhované svaloviny umístěná vně od vnitřního řitního svěrače a obemyká celý řitní kanál. Popisují se tři samostatné části (aborálním směrem): hluboká, povrchová a podkožní, která však víceméně splývají a dokonce u žen ventrálně tvoří jednolitý pruh. 3. Pars profunda musculi sphincteris ani externi (hluboká část vnějšího řitního svěrače) je silný kruhový pruh (10 × 15 mm) kolem orální části vnitřního řitního svěrače. Její hlubší snopce neoddělitelně splývají s musculus puborectalis. Ventrálně se mnoho vláken překřižuje do musculi transversi perinei superficiales (zejména u žen), dorzálně se některá vlákna připojují do corpus anococcygeum. 4. Pars superficialis musculi sphincteris ani externi (povrchová část vnějšího řitního svěrače) je silný oválný pruh (10 × 20 mm) kolem aborální části vnitřního řitního svěrače (netvoří úplný kruh, ale smyčku otevřenou dorzálně), ventrálně připojený do corpus perineale a dorzálně ke kostrči (jediná část celého svěrače připojená přímo ke kosti). 5. Pars subcutanea musculi sphincteris ani externi (podkožní část vnějšího řitního svěrače) je plochý pruh (10 × 10 mm) kolem aborální části řitního kanálu, ležící vodorovně pod dolním okrajem vnitřního řitního svěrače a povrchové části vnějšího. Podkládá kůži řitního otvoru pod úrovní linea alba. Ventrálně některé snopce spojují s corpus perineale a/nebo s musculi transversi perinei superficiales, dorzálně se upínají do corpus anoccocygeum ( obr. 2.4). Musculus puborectalis je nejmediálnější částí příčné pruhovaného musculus levator ani, tvořícího podstatnou část svalového pánevního dna. Tento pruh dorzálně obemyká konečník v oblasti flexura anorectalis, jíž podmiňuje svým tahem a ventrálně se připojuje k zadní ploše stydké kosti. Některé snopce se proplétají s hlubokou částí vnějšího řitního svěrače,

   

25

 

2  



 



Obr. 2.4 Svalové složky análního svěracího mechanizmu 1 – žíly v oblasti canalis analis, 2 – m. sphincter ani internus, 3 – m. puborectalis, 4 – diaphragma pelvis (m. levator ani) a  jeho fascie, 5 – arcus tendineus musculi levatoris ani, 6 – m. obturatorius internus a jeho fascie, 7 – vazivo stěny rekta, 8 – vazivové pruhy pronikající ze stěny rekta a  z  podkožní části m. sphincter ani do  kůže (součást m. corrugator ani), 9 – m. sphincter ani externus, 10 – pars profunda musculi sphincteris ani externi, 11 – pars superficialis musculi sphincteris ani externi, 12 – pars subcutanea musculi sphincteris ani externi

zatímco jiné se přidávají k podélné hladké svalovině řitního kanálu a vytvářejí tzv. spojený podélný svalový plášť. Jiné snopce probíhají ventrálně od ohbí a spojují se s druhostrannými. Spojený podélný svalový plášť (stratum longitudinale fibrosum, „conjonit longitudinal coat“) je svalově-vazivová vrstva obkružující řitní kanál a uložená v prostoru mezi vnitřním a vnějším řitním svěračem. Je vytvořen v místě flexura anorectalis splynutím vláken musculus pubococcygeus (součást musculus levator ani) s podélnou vrstvou konečníkové svaloviny. Aborálním směrem přibývá ve vrstvě elastických a ubývá svalových vláken a v úrovni linea alba se rozpadá na devět až dvanáct oběžných vazivových pruhů, jež vyzařují zejména skrz podkožní část vnějšího řitního svěrače do škáry, v níž se spojují s kůží kolem řitního otvoru. Tyto pruhy se skládají převážně z elastických vláken a nejokrajovější pruhy dosahují mezi podkožní a povrchovou částí vnějšího řitního svěrače až do corpus adiposum fossae ischioanalis. Naopak nejmediálnější (juxtaanální) pruh probíhá v mezeře mezi vnitřním řitním svěračem a podkožní částí vnějšího až ke kůži, již mírně vtahuje jako sulcus

26

Praktická proktologie

intersphinctericus. Pruhy pronikající až do podsliznice v pecten analis se také nazývají musculus subcutaneus ani (Treitzi) nebo ligamentum suspensorium mucosae. Svaly jsou inervovány z rozdílných zdrojů (viz nervové zásobení konečníku).

2.3.3

Nervové zásobení konečníku

Vzhledem k dvojímu původu, vnitřní stavbě a funkci konečníku je i jeho inervace zajišťována ze dvou různých zdrojů. Orální (kloakální, entodermová) část je inervována autonomní nervy, zatímco aborální (proktodeální, ektodermová) část je zásobována z míšních nervů. Autonomní (visceromotorickou) inervace zahrnuje sympatickou a parasympatickou složku, tytéž nervy opačným směrem odvádějí viscerosenzitivní podněty. Sympatická vlákna vycházejí z bederní části truncus sympathicus a z plexus hypogastricus superior prostřednictvím pletení kolem arteria mesenterica inferior a jejích větví. Pro řitní kanál běží sympatická vlákna z plexus hypogastricus superior přes nervi hypogastrici do plexus hypogastricus inferior do stěny konečníku k zejména cévám (hlavní funkce je vazomotorická) a dále ke žlázám a vnitřnímu řitnímu svěrači. Parasympatická vlákna jsou vedena prostřednictvím nervi splanchnici sacrales (nesprávně nervi splanchnici pelvici či nervi erigentes) z nervi sacrales do plexus hypogastricus inferior a po stranách konečníku a slouží ke stimulaci hladké svaloviny a k inhibici vnitřního řitní svěrače. Míšní nervy, přesněji nervi sacrales secundus, tertius et quartus vysílají vlákna přes nervus pudendus (S2–S3) a jeho nervi rectales inferiores a přes ramus perinealis S4 k vnějšímu řitnímu svěrači. Při chirurgickém odstranění konečníku je třeba dbát na zachování těchto nervů k uchránění funkce močové měchýře a u mužů rovněž sexuálních funkcí. Dostředivé informace ohledně roztažení (distenze) konečníku jsou vedeny v parasympatických vláknech, bolestivé podněty jak v parasymaptických, tak v sympatických. Vnitřní řitní svěrač dostává autonomní (visceromotorickou) inervaci ze sympatických vláken běžících v pleteni kolem arteria rectalis superior a plexus hypogastrcisu superior a z parasympatických vláken v nervi splanchnici sacrales (S2–S4). Sympatikus udržuje napětí svalu a vyvolává jeho stah, parasympatikus inhibuje kontrakci, a to jak vnitřně ovlivněním peristaltiky přes enterický systém, tak z vnějšku

přes nervi splachnici sacrales. Svěrač je stále tonicky kontrahován (neobsahuje již nervová ganglia), aby bránil průniku plynů (flatus) i stolice (faeces), ale odpovídá dočasně relaxací na určitou úroveň roztažení stěny ampulla recti obsahem. Jakmile se ampulla recti roztáhne a peristaltika poleví, svěrač ochabne a tento stav trvá, buď dokud nepřijde nová peristaltická vlna, nebo dokud se nepřekročí práh dráždění vyvolaný roztažením a inhibice ustane. Má tedy dvě funkce: trvalý uzávěr řitního kanálu a reflektorické uvolnění při náhlém roztažení ampulla recti stolicí. Somatomotorická inervace vnějšího řitní svěrače přichází z nervus pudendus (S2–S3) cestou nervi rectales inferiores (nervi anales inferiores) a ramus perinealis (S4, cestou nervus sacralis quartus), pro musculus puborectalis, stejně jako pro celý musculus levator ani, opět z nervus pudendus a nervus sacralis quartus. Koordinace svalů nezbytná pro vyprazdňování (defekaci) i pro zadržování stolice (kontinenci) je závislá rovněž na reflexní kontrole zprostředkované pro hladkou svalovinu přes enterický systém (plexus submucosus Meissneri a plexus myentericus Auerbachi) a odpovídající viscerosenzitivní a visceromotorická vlákna a pro příčné pruhovanou svalovinu společně s volní kontrolou přes visecrosenzitivní i somatosenzitivní dostředivá vlákna a somatomotorická odstředivá vlákna. Vše začíná v bohaté senzitivní inervaci sliznice konečníku a kůže řitě a v propriocepční vláknech svalů a okolní vazivové tkáně. Integrace a zpracování podnětů probíhá na všech úrovních centrální nervové soustavy a slouží nejen sledování a řízení vyprazdňování, ale rovněž i jemnější úkolům, např. rozlišení plynného, tekutého a pevného obsahu a spolupráce s okolním pánevním, hrázovým a břišním svalstvem.

2.4

Tepenné zásobení konečníku

Vzhledem k dvojímu původu, vnitřní stavbě a funkci konečníku je i jeho cévní zásobení zajišťováno ze dvou různých zdrojů. Orální (kloakální, endodermová) část je živena z vasa rectalia superiora, zatímco aborální (proktodeální, ektodermová) část je vyživována z vasa rectalia medie et inferiora. Arteria rectalis superior (horní konečníková tepna – nesprávně arteria haemorrhoidalis superior, arteria rectalis cranialis) je koncovou větví arteria mesenterica inferior. Prakticky se jedná o její přímé pokračování po přechodu přes linea terminalis do malé pánve. Tepna sestupuje ve vazivové pochvě, obalená

Anatomie anorekta

poměrně silnou vrstvou tuku a je připojena k zadnímu povrchu konečníku pomocí předního mezorekta (2–3 cm široké, obsahují cévní větve) a k přední ploše křížové kosti pomocí zadního mezorekta (4–5 cm široké a bezcévné). V úrovni přechodu pobřišnice se větví na nestejně silný ramus dexter et sinister (v 80 % je pravá větev širší). Tepna je hlavním zdrojem krve pro konečník a vytváří silné anastomózy s větvemi z arteria rectlais media et inferior. Její větve vstupují až do columnae anales, a zásobují tak konečník až po úroveň linea pectinata. Zde dávají větve a navíc i přímé arteriovenózní (spíše arteriovenulární) anastomózy do plexus versus rectalis internus (plexus hemorhoidalis). Tato pleteň je popisována jako cévní síť orálně od linea pectinata, asi 3–5 cm od řitního otvoru. Slouží jako uzávěr proti odchodu plynů i stolice přes řitní kanál a patří do funkčního komplexu řitních svěračů. Co se týká cévního zásobení, dostává jej výhradně z arteria rectalis superior, která tak hraje zásadní roli v patogenezi hemoroidů. Jednou z větví horní konečníkové tepny je arteria rectosigmoidea (nesprávně arteria sigmoidea ima Rubeschi či arteria sigmoidea inferior). Na rozdíl od arteriae sigmoideae, které běží víceméně vodorovně, tato tepna sestupuje souběžně se stěnou střeva a zásobuje oblast tzv. „rektosigmoidea“ (rectosigmoid zone), ne zcela přesně vymezený úsek. Variace: Tepna chybí jednostranně v 15–88 % případů (údaje se velmi liší mezi pracemi jednotlivých autorů). Bývá často zdvojená (6–32 % případů) nebo dokonce ztrojená (5–14 % případů). Její odstup je velmi nekonstantní, může být kdekoliv v malé pánvi (celkem ze 13 rozličných zdrojnic), nejčastěji z arteria pudenda interna (40 %), arteria iliaca interna či jejího ventráního kmene (25 % případů), arteria vesicalis inferior et superior, arteria umbilicalis, arteria glutea superior, arteria sacralis mediana, arteria obturatoria apod. Arteria rectalis inferior (dolní konečníková tepna – nesprávně arteria haemorrhoidalis inferior či arteria analis) vzniká centrálně od sedacího hrbolu, vybíhá mediálně z canalis pudendalis v začátku jeho průběhu, dělí se na dvě až tři větve při svém průběhu mediálně skrz fossa ischioanalis a končí v kůži a svalovině řitě a řitního kanálu. Malé větvičky sledují dolní okraj velkého hýžďového svalu a zásobují zde kůži. Tepna anastomozuje s druhostrannou a dále s větvemi z arteria rectalis media et superior a z arteria perinealis. U ženy vydává větve pro dolní část pochvy a poševní vchod (rami vaginales ♀) ( obr. 2.5).

27



  

   

 



Obr. 2.5 Cévní zásobení konečníku 1 – a. et v. sigmoidea oddělující se z kmene a. mesenterica inferior, 2 – a. et v. rectalis superior, 3 – vstup a. rectalis superior do rektální pleteně, 4 – a. et v. rectalis media, 5 – a. et v. rectalis inferior, 6 – a. et v. sacralis mediana, 7 – a. iliaca interna dextra, 8 – odříznutý okraj peritonea na rektu, 9 – lig. sacrospinale, 10 – část diaphragma pelvis, 11 – canalis analis (konečná část pod diaphragma pelvis) s m. sphincter ani externus

2.5

Žilní odtok

Konečník je vybaven rozsáhlou žilní sítí umístěnou ve tvaru dvou pletení ve dvou vrstvách orgánu: povrchová (plexus venosus rectalis externus, vnější konečníková žilní pleteň) je umístěna na vnějším povrchu konečníku, tedy v tunica adventitia. Hluboká (plexus venosus rectalis internus, plexus haemorrhoidalis, vnitřní konečníková žilní pleteň) uvnitř těla submukóza (plexus venosus rectalis internus). Termín haemorrhoidalis je vymezen výhradně pro vnitřní konečníkovou žilní pleteň vzhledem k jejímu místy roztaženému uspořádání (nesprávně corpus cavernosum recti, anulus haemorrhoidalis recti, plexus haemorrhoidalis internus, plexus rectalis superior). Vnitřní pleteň je vytvořena zejména v oblasti řitního kanálu jako podélná protažení s vícero roztaženými vaky (kapsami) uspořádanými do kruhu kolem konečníku, a to bezprostředně orálně od řitního otvoru. Jsou navzájem propojeny příčnými kruhovými spojkami umístěnými orálně od valvulae ana-

2

28

Praktická proktologie

les. Nejvýraznější jsou zasažitelné pouhým okem při rektoskopickém vyšetření u čísel 3, 7, 11 hodinového ciferníku. Takto upravená pleteň výrazně zesiluje tloušťku podsliznice. Protože se sem krev dostává jak z vlásečnicového řečiště, tak zejména přes arteriovenózní anastomózy, jsou tyto podslizniční polštáře pružné a nadmuté a působí jako záklopka. Funkce konečníkových žilních pletení je nenahraditelná pro správné udržení (kontinenci) stolice. Žilní krev je odváděna z těchto pletení třemi směry: Většina krve z vnitřní konečníkové žilní pleteně odtéká přes vnější pleteň do venae rectales superiores do vena mesenteria inferior a dále vena portae a jí do jater. Krev z řitního kanálu je naopak sbírána do venae rectales mediae a zejména do venae rectales inferiores a prostřednictvím vena pudenda interna a vena iliaca interna et communis se dostává nakonec do vena cava inferior. Toto propojení mezi řečištěm vrátnicové žíly a dolní duté žíly přes bezchlopňové žíly a pleteně konečníku může za patologických podmínek sloužit jako protokavální anastomóza. Anastomózy: Vnější konečníková pleteň obemykající konečník je ventrálně propojena s plexus venosus vesicalis ♂ / uterinus et vaginalis ♀ a dorzálně s plexus venosus sacralis.

 Venae rectales mediae Střední konečníkové žíly nejsou cévy začínající přímo z vnější konečníkové žilní pleteně, nýbrž cévy sbírající krev z okolních orgánů: močového měchýře, předstojné žlázy, měchýřkových žláz, dělohy, pochvy a zejména pánevního dna. Vzhledem k širokým anastomózám s konečníkovými žilními pleteněmi se však počítají k cévám konečníku a odvádějí krev zejména z vnějších vrstev svaloviny a vazivového okolí konečníku.

2.5.1

Další směr odtoku mízy z této části konečníku je i spojka přímo do nodi lymphoidei interiliaci et iliaci communes v oblasti rozvidlení společné pánevní tepny. Míza z aborální části ampulla recti (nad linea pectinata) teče přes mízní cévy prorážející stěny konečníku, některé přes nodi lymphoidei pararectales, přidávající se k vasa rectalia media a sbírající se do nodi lymphoidei iliaci interni. Některé mohou dokonce prorazit skrz musculus levator ani do fossa ischioanalis a podél vasa rectalia inferiora a vasa pudenda interna se míza dostává opět do nodi lymphoidei iliaci interni. Konečně mízní cévy z oblasti řitního kanálu (pod linea pectinata) sestupují k okraji řitě a zahýbají laterálně a společně s mízou z řitě a okolní kůže se sbírají do nejmediálnějších uzlin ze skupiny nodi lymphoidei inguinales superficiales ( obr. 2.6). Všechny mízní cévy bohatě anastomózují a rozsahy sběrných jednotlivých mízních cév a uzlin se překrývají.



   

  

Mízní odtok

Nodi lymphoidei pararectales je skupinka uzlin podél konečníku, která je v úzkém vztahy se svalovou stěnou konečníku (periferní skupina uzlin v rámci mízní odtoku z tlustého střeva) a přijímá mízní cévy vynořující se z ní. Míza z většiny z nich odtéká kraniálně podél vasa rectalia superiora do nodi rectales superiores (prostřední skupina uzlin v rámci mízní odtoku z tlustého střeva) a dále do nodi mesenterici inferiores (centrální skupina uzlin v rámci mízní odtoku z tlustého střeva, které jsou v blízkém vztahu s odpovídající nodi lymphoidei lumbales (preaortici/precavales). Tímto směrem míří míza z orálních 2/3 konečníku.

Obr. 2.6 Lymfatická drenáž konečníku 1 – nodi mesenterici inferiores, 2 – odtok z  kraniálnějších částí rekta do nodi sacrales a do nodi mesenterici inferiores, 3 – odtok do nodi iliaci interni, 4 – odtok z kaudální části rekta do uzlin ve fossa ischioanalis (ischiorectalis), 5 – nodi sacrales, 6 – odtok z povrchových tříselných uzlin do nodi iliaci externi, 7 – odtok z uzlin ve fossa ischioanalis do nodi iliaci interni, 8 – odtok z uzlin ve fossa ischioanalis do povrchových tříselných uzlin

Anatomie anorekta

29

Literatura 1. HEALD RJ, MORAN BJ. Embryology and Anatomy of the Rectum. Seminars in Surgical Oncology 1998; 15: 66–71. 2. KIRKHAM APS, MUNDY AR, HEALD RJ, SCHOLEFIELD JH. Cadaveric dissection for the rectal surgeon. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 89–95. 3. MUNTEAN V. The surgical anatomy of the fasciae and the fascial spaces related to the rectum. Surg Radiol Anat 1999; 21: 319–324.

4. STOKER J. Anorectal and pelvic floor anatomy. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2009; 23: 463–475. 5. WILLIAMS PL. (ed.) Gray‘s Anatomy. 37th Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone 1999. 6. ZBAR AP, WEXNER SD. (eds.) Coloproctology. 1st Edition. London: Limited Springer-Verlag 2010.

2

3 Fyziologie anorekta a pánevního dna Tomáš Skřička

3.1

Funkce levého tračníku

Levý tračník odpovídá za „uskladnění“ stolice a spolu s rektem, pánevním dnem a análním kanálem umožňuje správnou kontinenci stolice a defekaci. O motilitě tračníku bude podrobně pojednáno dále. Zde se zaměříme pouze na anorektum. Nejsilnější kontrakce v oblasti anorekta nastávají normálně po jídle a zejména po probuzení (gastrokolický reflex). Rektální motorický komplex jsou naproti tomu silné stahy, ke kterým dochází za 1–2 hodiny. Pozorujeme tři až deset kontrakcí za minutu. Celý proces pak trvá několik minut. Tyto typické stahy jsou koncentrovány převážně na krátký úsek rekta. Často korespondují s podobnými stahy tračníku a oblasti anu. Jejich hlavním cílem je zabránit defekaci.

3.2

Motilitní systém tračníku a anorekta

Hlavním motilitním systémem tračníku a anorekta, tvořícím jakýsi „pacemaker“, jsou Cajalovy intersticiální buňky. Motilita střevní je samostatným vědním oborem. Proto zde miňme pouze další faktory, které ji ovlivňují: neuronální, mechanické, hormonální a imunologické. Neuronální systém ovlivňuje motilitu na čtyřech úrovních: 1. enterický nervový systém (ENS), 2. prevertebrální sympatická ganglia, 3. parasympatický, 4. sympatický systém mozek-mícha a konečně vyšší mozková centra. Enterický nervový systém má přibližně stejný počet neuronů jako páteřní mícha a jeho funkce není

dosud zcela objasněna. Je jasné, že senzorické neurony detekují mechanické stimuly, teplotní změny a rovněž chemické impulzy. Přes mnohočetné interneurony pak tyto impulzy ovlivňují neurony motorické. Jednak ve smyslu stimulace, jednak ve smyslu inhibice buněk hladké svaloviny. Interneurony rovněž integrují podněty dalších součástí ENS, autonomního nervového systému a hormonů. ENS například reaguje na distenzi tak, že orálně od podnětu způsobí kontrakci a aborálně relaxaci. Avšak tento reflex autonomního nervstva může být modifikován interneurony. Celá řada různých neurotransmiterů motilitu buď stimuluje (acetylcholin, histamin, serotonin, cholecystokinin, gastrin), nebo naopak inhibuje (dopamin, noradrenalin, glukagon, vazoaktivní intestinální peptid, somatostatin). V současné farmakoterapii je snaha pomocí specifických agonistů či antagonistů tyto funkce ovlivňovat. Prevertebrální sympatická ganglia tvoří další úroveň integrace a kontroly motility. Jsou považována za nejdůležitější mediátory gastrokolického reflexního působení po požití stravy. Systém sympatický a parasympatický, mozkový kmen a spinální mícha. Zatímco pravý tračník, možná až po lienální flexuru, je převážně ovlivňován parasympaticky bloudivým nervem, levý tračník a rektum jsou inervovány parasympatickými neurony sakrálních segmentů míchy. Parasympatický systém stimuluje kolorektální motilitu. Ukázkovým příkladem je léze v oblasti cauda equina, která způsobuje velké problémy s defekací. Vyšší mozková centra, jako jsou frontální laloky stria terminalis, amygdala a hypothalamus, podporují informace, které jsou přenášeny do autonomního nervového systému. Podrobnější informace o interakcích chybějí, ale předpokládá se, že funkce vyšších

32

Praktická proktologie

center je převážně inhibiční. Proto u pacientů s lézí nad míšním koncem pozorujeme zvýšenou motilitu levého tračníku, vyšší frekvenci stahů rekta a vyšší tonus rekta.

3.3

Kolorektální senzitivita

Neuvědomělé podněty jsou přenášeny parasympatickými aferentními vlákny vagu do mozku či splanchnickými nervy do oblasti míchy. Bolestivé impulzy přenášejí aferentní sympatická vlákna do oblasti sakrální míchy. Pomineme-li stimuly zánětlivé a chemické, je kolorektum schopné vnímat pouze distenzi. Distenze v oblasti tračníku je pociťována jako bolest nebo křeč, distenze v oblasti rekta pak jako pocit plnosti a nutkání na stolici. Z dalších zmíněných faktorů ovlivňujících motilitu kolorekta jsou hormony a imunitní systém. Zatímco thyreoidin motilitu potencuje, epinefrin ji redukuje. Imunitní systém střevní stěny reaguje na antigeny, které jsou schopny uvolnit histamin a další mediátory. Následkem těchto pochodů je zvýšená sekrece vody, sekrece mukózy, elektrolytů, provázené silnými kontrakcemi (propulze). Tranzitní čas kolorektem (Colorectal Transit Time) (CTT) je velmi variabilní jak co do doby tranzitu jednotlivými úseky, tak do doby celkové. U zcela asymptomatických pacientů může činit až 96 hodin (4 dny). CTT je výrazně pomalejší v oblasti levého tračníku a zejména rekta, což je logické, protože v rektu dochází k zahuštění a „skladování“ stolice. U zdravých jedinců koreluje vyprazdňování a konzistence stolice s tranzitním časem lépe v oblasti kolorekta než celkový CTT. Naproti tomu objem stolice více koreluje s celkovým CTT. Hmotnost stolice v našich podmínkách činí průměrně 100–150 g za den.

3.4

Anální kanál

Hlavní funkcí análního kanálu je udržení stolice a umožnění odchodu plynů a stolice v pravý čas a na pravém místě. Vnitřní anální svěrač tvoří pokračování cirkulární svaloviny rekta a je tvořen hladkými svaly. Jeho hlavní funkcí je udržení patřičného klidového tlaku. Klidový tlak anu se snižuje s věkem, u žen rovněž s počtem porodů. Tlak není konstantní, ale kolísá. Zevní anální svěrač tvoří převážně pomalá vlákna příčně pruhované svaloviny. Pomáhá částečně udržet klidový tonus svěračové manžety, zejména

však umožňuje aktivní sevření anu. Zevní svěrač je částečně pod volní kontrolou cestou Onufových motorických jader míchy. Zevní svěrač je inervován cestou n. pudendalis a částečně perineální větví S4 (4. sakrálního nervu). Kontrakcí puborektálních svalů vzniká anorektální úhel. Je předpoklad, že tento úhel pomáhá vytvořením jakési „řasy“ s udržením kontinence.

3.5

Senzibilita anu a rektoanální reflexy

Anální kanál obsahu mnoho senzorických receptorů a na rozdíl od rekta je velice citlivý na dotek, změny teploty a pohyb. Tlak v análním kanále je ovlivňován rektem s řadou reflexů. Nejlepším příkladem je pravidelný reflex, kdy se pravidelně uvolní tlak v oblasti horní části análního kanálu, současně dojde ke kontrakci v horní části rekta a relaxaci v jeho dolní části. Tím se rektální obsah dostává do kontaktu s mukózou horní části análního kanálu. Senzorické receptory pak v této oblasti anu detekují povahu obsahu (formovaná stolice, řídká stolice, plyn). Po několika minutách se anální tlak normalizuje a obsah je vytlačen zpět do rekta. Klinická relevance tohoto reflexu je stále předmětem studia. Dalším reflexem je rektoanální inhibiční reflex. Zde dochází k uvolnění vnitřního svěrače v průběhu distenze rekta. Tento reflex chybí u Hischsprungovy choroby.

3.6

Defekační reflex

Defekační reflex je složitý a stále ne zcela objasněný děj. Předchází mu pohyby tračníku, které dopraví střevní obsah do rekta. Určitý stupeň rektální distenze dále stimuluje kontrakce tračníku cestou ENS a parasympatického defekačního reflexu. Výsledkem jsou fázové kontrakce a vzestup rektálního tonu, čímž se rektum mění z rezervoáru v transportní jednotku. Distenze rekta dále stimuluje rektoanální inhibiční reflex. Výsledkem je uvolnění vnitřního análního sfinkteru. Celý proces je umocňován vzestupem nitrobřišního tlaku Valsalvovým manévrem. Současně dochází k volní relaxaci puborektálních svalů, napřímení anorektálního úhlu. Uvolněný zevní anální svěrač otevírá anální kanál. Proces defekace může být vůlí přerušen kontrakcí zevního análního svěrače a puborektálních svalů. Opakováním tohoto procesu dochází ke zvýšení compliance rekta. Opakované volní zadržení de-

Fyziologie anorekta a pánevního dna 33

fekace vede postupně k těžké poruše vyprazdňování (narušení koordinace mezi motilitou anorekta a levého tračníku).

Literatura 1. BASOTTI G, VILLANACCI V. Slow transit constipation: a functional disorder becomes an enteric neuropathy. Wiorld J Gastroenterol 2006; 12: 4609–4613. 2. CERVERO F. Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain. Physiol Rev 1994; 74: 95–138.

3. CRAGGS MD, BALASUBRAMANIAM AV, CHUNG EA, EMMANUEL AV. Aberrant reflexes and function of the pelvic organs following spinal cord injury in man. Auton Neurosci 2006; 126–127: 355–370. 4. SHAFIK A, MOSTAFA RM, SHAFIK I, EL SIBAI O, SHAFIK AA. Functional activity of the rectum: a conduit or a storage organ or both? World J Gastroenterol 2006; 12: 4549–4552. 5. THIRUPPATHY K, EMMANUEL A. Colonic motility and physiology. In: Givel J-C, Mortensen NJ, Roche B. Anorectal and colonic diseases. A practical guide to their management. Third edition. Berlin-Heidelberg: Springer Verlag 2010; 31–39.

3

4 Analgosedace v proktologii Jiří Málek

Úvod

4.1

Rozdělení sedace

Optimální metoda analgezie a sedace během koloproktologického vyšetření je v současnosti předmětem mnoha debat. Je nepochybné, že analgosedace přináší benefit nejen pro pacienta, ale i pro vyšetřujícího a v mnoha případech vede k lepším vyšetřovacím podmínkám. Problémem zůstává, že na vyšetření přicházejí pacienti s komplikujícími onemocněními, často bez adekvátního vyšetření a počet výkonů stoupá, takže je nemožné zajistit pokaždé přítomnost anesteziologa. Sedace by měla být individualizována podle stavu pacienta a typu vyšetření. Legislativa v České republice pro neanesteziology chybí. Pro anesteziology existuje doporučený postup Ambulantní anestezie, monitorovaná anesteziologická péče a sedace při vědomí (http://www. cls.cz/dokumenty2/resitele/r124.rtf), který je obsahově využitelný i pro neanesteziology, ve světě je pak řada guidelines pro gastroeneterology, recentně např. americké a německé. Hlavní rozdíly jsou ve využití některých anestetik, zejména propofolu (viz dále). Zatímco stanovisko americké společnosti poskytuje relativně široké možnosti neanesteziologům, evropská doporučení jsou psána v konsenzu s anesteziologickými společnostmi a vycházejí ze zásad zvýšené bezpečnosti pacientů a převedení kompetence péče o rizikové pacienty výhradně anesteziologům. Obě doporučení se shodují na základních principech, tj. rozdělení sedace do několika stupňů (viz dále), adekvátním poučení pacienta, nezbytné monitoraci (pulzní oximetrie, EKG, neinvazivní měření krevního tlaku, dostatečné erudici lékařů a zajištění sledování pacientů další osobou.

Sedaci bychom mohli definovat jako farmakologicky navozenou depresi vědomí, která sahá od minimální orální sedace a anxiolýzy až po celkovou anestezii. Společnost amerických anesteziologů definuje jednotlivé stupně sedace takto: Sedace při vědomí: minimálně ovlivněné vědomí, které neohrožuje schopnost pacienta trvale udržovat průchodné dýchací cesty bez pomůcek a reagovat přiměřeně na fyzickou a verbální stimulaci. Hluboká sedace: řízený stav snížení vědomí doprovázený částečnou ztrátou ochranných reflexů včetně schopnosti reagovat na verbální příkaz. V současnosti je termín opouštěn a postup se považuje za povrchní celkovou anestezii, takže splývá s následujícím termínem. Celková anestezie: řízené bezvědomí doprovázené částečnou nebo úplnou ztrátou ochranných reflexů včetně schopnosti udržovat průchodné dýchací cesty a reagovat přiměřeně na fyzickou a verbální stimulaci. Hlavní rozdíly mezi sedací při vědomí a hlubokou sedací jsou, že při sedaci při vědomí pacient spolupracuje, reaguje na oslovení nebo jemnou taktilní stimulaci, má zachovány ochranné reflexy, vitální funkce beze změn. Komplikace jsou vzácné, ale postup není vhodný pro nespolupracující pacienty. Sedace při vědomí vyžaduje přítomnost lékaře (operatér), který nemusí být anesteziolog. Je nutné dodržet charakteristiku sedace při vědomí, tj. trvalý verbální kontakt s pacientem a bezpečné zachování základních životních funkcí a průchodnosti cest dýchacích. Přítomnost osoby trvale pověřené sledováním pacienta je nutná (zdravotní sestra).

36

Praktická proktologie

Při hluboké sedaci může vzniknout porucha vědomí, pacient není schopen spolupráce, ochranné reflexy jsou potlačené až vyřazené, vitální funkce labilní a příležitostně je nutná hospitalizace (drobné komplikace se vyskytují ve 25–75 %). Metoda se nyní spíše počítá už mezi celkovou anestezii a jako taková je poskytována pouze specialistou v oboru anesteziologie a resuscitace.

4.2

Základní farmaka používaná pro analgosedaci

Ideální sedativum by mělo mít tyto vlastnosti: rychlý nástup, anxiolýza s určitým stupněm amnézie a analgezie, nebolestivé při podávání, krátkodobý efekt, žádné aktivní metabolity, minimální kumulace, žádné interakce s jinými látkami, žádná orgánová toxicita, snadný způsob podávání a titrace účinku, minimální vliv na oběh a dýchání, minimální vliv na funkci CNS po odeznění sedace, existence antidota, nízká cena, dostupnost pro lékaře všech odborností, snadné skladování a dlouhá exspirace. Vzhledem k cílům, pro které se analgosedace používá, je zřejmé, že je lépe používat sedaci při vědomí, která zajišťuje odstranění úzkosti, vyvolává amnézii (lze dosáhnout i nefarmakologickými prostředky, jako poučením pacienta, chováním personálu, teplým a přívětivým prostředím) a má malé riziko. Neměla by ovlivňovat schopnost pacienta verbálně komunikovat (hlavní odlišovací kritérium od hluboké sedace). Při bolestivých procedurách je třeba zajistit analgezii adekvátním způsobem. Zvyšovat dávku sedativ při selhání analgezie je zásadně špatný postup. Výsledkem je nespolupracující pacient, se kterým se již nelze vůbec domluvit. Jediným řešením je, pokud nelze dodatečně zvýšit dávku analgetika nebo použít lokoregionální blokádu, buď přejít na celkovou anestezii, je-li dostupný anesteziolog, nebo pacienta přeobjednat. Nejrizikovější kombinací je místní anestezie, hluboká sedace a systémově podávané opioidy, která vede snadno k depresi dechu a hypoxemii. Z farmakologického hlediska se pro sedaci nejčastěji používají benzodiazepiny a recentně některá anestetika (propofol), pro analgezii opioidní analgetika.

4.2.1

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny jsou receptorově specifická farmaka, která se vážou na vazebná místa v GABA receptorovém komplexu. Benzodiazepiny se podávají vždy

frakcionovaně dle účinků, kterého chceme dosáhnout (viz účinky na CNS). Účinky na CNS: Benzodiazepiny v závislosti na dávce působí anxiolýzu, sedaci, amnézii a ve vyšších dávkách bezvědomí. Kromě toho mají centrálně svalově relaxační a protikřečový účinek. U starších pacientů je citlivost na benzodiazepiny větší, někdy se projeví paradoxní reakcí, jako je agitovanost, zmatenost a svalové záškuby. Benzodiazepiny nemají analgetický účinek, naopak v některých případech mohou působit mírné snížení tolerance bolesti. Účinky na dýchání: U zdravých osob jsou klinicky nevýznamné. Dýchání je ovlivněno centrálně svalově relaxačním účinkem benzodiazepinů a snížením ventilační odezvy na oxid uhličitý. Typickou reakcí na benzodiazepiny je pokles dechového ob jemu. Účinky na oběh: Působením benzodiazepinů dochází ke snížení krevního tlaku a mírnému zvýšení srdeční frekvence. Tyto změny jsou vyvolány poklesem systémové vaskulární rezistence. Benzodiazepiny zvyšují fibrilační práh a toto zvýšení je ještě zvýrazněno kombinací s opioidy. Renální ani jaterní funkce benzodiazepiny neovlivňují. Kontraindikace: Z kontraindikací je to především myasthenia gravis a další neuromuskulární onemocnění, opatrnosti je třeba u plicních onemocnění a u starších pacientů. Hlavními představiteli skupiny jsou midazolam a diazepam. Midazolam je ve vodě rozpustný benzodiazepin, který lze podat tradičními i netradičními způsoby – nazálně, bukálně a rektálně (zejména u dětí). Biologická dostupnost po intramuskulární aplikaci je přes 90 %. Nástup účinku je rychlý. Trvání účinku je velmi individuální, při opakování nastává významná kumulace. Titrace je přísně doporučována k bezpečnému dosažení požadované úrovně sedace, která odpovídá klinické potřebě, fyzickému stavu, věku pacienta a souběžné medikaci. U pacientů starších 60 let, oslabených, chronicky nemocných a dětí je třeba dávku stanovit opatrně se zřetelem na možné rizikové faktory u daného pacienta. U dospělých bývá iniciální dávka 1–2,5 mg i.v., a dále po 1 mg do celkové dávky 5–10 mg nebo 0,05–0,4 mg/kg i.v. nebo i.m. (většinou stačí 5–7,5 mg). Nástup účinku je asi za 2 minuty po aplikaci, maximálního účinku je dosaženo za 5–10 minut a klinický účinek trvá 15–30 minut. Terminální poločas je 1–3 hodiny. Současné podávání midazolamu a dalších látek tlumících funkce CNS včetně alkoholu a opioidů se pravděpodobně projeví zesílenou sedací a dechovou depresí (viz dále).

Analgosedace v proktologii 37

Diazepam má horší vztah mezi dávkou a účinkem než midazolam. Běžné dávkování je 5–20 mg pomalu i.v., nebo hluboko i.m., případně 5–10 mg p.o. Nástup účinku je pomalejší než u midazolamu a hlavním problémem je významně dlouhá eliminace. Trvání účinku po jedné dávce je 15–30 minut, ale terminální poločas je 24–48 hodin, proto je v současné praxi opuštěn. Oxazepam a chlordiazepoxid se používají k tak zvané minimální sedaci a anxiolýze v dávce 10 až 20 mg p.o.

4.2.2

Opioidy

Opioidy tvoří základ analgetické složky analgosedace. Přesto, že neutlumí bolest zcela, jejich účinky na vědomí zvyšují i toleranci na bolest. Mezi relevantní nežádoucí účinky opioidů patří útlum dýchání (při vyšších dávkách), nevolnost a zvracení, zpomalení motility střev a vyprazdňování žaludku, zvýšení tonusu svěračů, spazmus Oddiho svěrače se stázou žluči, retence moči, sedace, vzácně euforie nebo dysforie. Méně známým nežádoucím účinkem je vznik svalové rigidity, která může omezovat exkurze hrudníku při dýchání. Opioidy mohou působit pokles tlaku a bradykardii stimulací nervus vagus, navíc je běžně potlačena kardiovaskulární kompenzační reakce na zátěž, takže u některých nemocných může dojít k ortostatickému kolapsu. Mezi kontraindikace opioidů patří přecitlivělost, nitrolební hypertenze, kraniocerebrální poranění bez umělé plicní ventilace, léčba inhibitory monoaminooxidázy, porfyrie. Opioidy používané krátkodobě v běžných dávkách během analgosedace a k terapii pooperační bolesti jsou bezpečné v těhotenství i během laktace, ale protože přecházejí přes placentární bariéru, je nutná opatrnost v bezprostředním období před porodem, aby nedošlo k útlumu dechového centra novorozence. Při použití v pediatrii je obecně nutný zvýšený dohled, zejména kontrola dýchání i po výkonu. Citlivější na podávání opioidů jsou rovněž starší nemocní (možnost hlubší sedace, vyvolání zmatenosti, halucinací), pacienti se sníženou funkcí ledvin a štítné žlázy. Při analgosedaci v koloproktologii se dává přednost krátkodobě působícím preparátům, vzácně se ještě používá někde petidin. Petidin byl syntetizován v roce 1939 Eislebem a Schaumannem v naději, že bude příznivou náhradou morfinu. Petidin je lépe rozpustný v tucích než morfin a jeho nástup účinku je rychlejší a kratší. Petidin je v principu také μ opioidní agonista. Má asi 1/10

analgetické potence morfinu. Petidin je zajímavý tím, že kromě opioidního účinku má i vlastnosti slabého lokálního anestetika a alfa-2-sympatomimetika. Přestože je v České republice hojně používán, má řadu vlastností, pro které není vhodný. Jeho účinek je zprvu krátkodobý, ale postupně se v organizmu kumuluje. Metabolit petidinu, norpetidin, má neurotoxické účinky a může vyvolat křeče. Petidin se podává i.m., s.c. a i.v. Dávkování je asi 1 mg/kg po 4 hodinách, u dospělých maximálně 300 mg denně. V uvedených dávkách má také významně sedativní účinek. Fentanyl byl syntetizován v roce 1959 Janssenem. Má 100krát silnější analgetický účinek než morfin. Na rozdíl od něj je dobře rozpustný v tucích. Dávkování fentanylu je stanoveno individuálně podle věku, tělesné hmotnosti, fyzického stavu pacienta, typu výkonu a individuální reakce pacienta. Bolusová dávka větší než 200 μg většinou vede k útlumu dechu a někdy i svalové rigiditě, proto je nezbytné zabezpečit umělou plicní ventilaci. Pro udržení analgezie se podávají dávky 25–100 μg. Časové intervaly a velikost dávek se upraví podle průběhu analgosedace. Počáteční dávka by měla být u starších a oslabených pacientů snížena. Efekt počáteční dávky je nutné vzít v úvahu pro stanovení dalších dávek. Hluboká analgezie je doprovázená útlumem dýchání, které se může udržovat nebo znovu objevit v období po výkonu. Efekt může být prodloužen zvláště u starších pacientů. Je proto důležité, aby pacienti zůstávali pod důkladnou kontrolou. K okamžité dispozici musí být vybavení k resuscitaci a antagonisté opioidů. Sufentanil je nejsilnějším známým analgetikem používaným v humánní anesteziologii. Má 7–10krát větší analgetický účinek než fentanyl. Snižuje reakci sympatiku na chirurgickou stimulaci a udržuje kardiovaskulární stabilitu. Délka účinku závisí na dávce, která má být individuálně upravena potřebám pacienta a předpokládané délce operačního výkonu. Základní dávkování je 0,05–0,15 μg/kg. O úpravách dávkování platí prakticky totéž co u fentanylu, ale při opakovaném podávání se méně kumuluje než fentanyl. Alfentanil je asi 10krát slabší analgetikum než fentanyl a 10krát silnější analgetikum než morfin. Vzhledem k rychlému a krátkodobému účinku je alfentanil vhodný zejména jako opioidní analgetikum pro krátkodobé výkony a ambulantní chirurgii. Je však vhodný rovněž jako analgetický doplněk pro střední a dlouhotrvající výkony, neboť periody velmi bolestivých stimulů lze snadno překonávat opakovanými nízkými dávkami, případně přizpůsobením rychlosti infuze. Dávkování by mělo být stanovováno individuálně s přihlédnutím k věku, tělesné hmotnos-

4

38

Praktická proktologie

ti, fyzické kondici, základnímu onemocnění, užívání dalších léků, druhu chirurgického výkonu a anestezie. Přípravek je určen všem věkovým kategoriím. Úvodní dávku je nutné snížit u starších a oslabených pacientů a naopak zvýšit u dětí. Při stanovení dodatečného dávkování je zapotřebí vzít v úvahu účinek úvodní dávky. Remifentanil je zatím nejnovějším derivátem fentanylu. Má v sobě esterovou vazbu a je štěpen nespecifickými esterázami v plazmě a v tkáních. Jeho biologický poločas je pouhých 8–20 minut. Je třeba věnovat zvýšenou pozornost úpravě dávky podle potřeb pacienta; může nastat i potřeba podpůrné ventilace. Doporučená počáteční rychlost infuze k úvodu a udržení anestezie je 0,04 μg/kg/min, s titrací podle účinku. Bolusové injekce se nedoporučují. Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu odezní po 5–10 minutách od ukončení jeho aplikace veškerá jeho analgetická aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat jiná analgetika před ukončením podávání remifentanilu nebo těsně po jeho ukončení. U analgetik s delším účinkem je třeba ponechat dostatečně dlouhou dobu k dosažení maximálního účinku. Volba analgetika se musí přizpůsobit typu operace a úrovni pooperační péče.

4.2.3

Kombinace benzodiazepinů a opioidů

Je vhodné připomenout, že přidáním opioidů k benzodiazepinům dochází k významnému zesílení jejich účinků a na vědomí a supraaditivnímu negativnímu účinku na dýchání. Je proto nezbytné podávat léky obou skupin odděleně a frakcionovaně za monitorace vitálních funkcí.

4.2.4

Anestetika

Z anestetik, která jsou běžně vyhrazena pouze anesteziologům, se v poslední době dostal do popředí zájmu propofol, který mohou dle nové rozšířené indikace k sedaci využívat i lékaři s atestací v oboru intenzivní medicína. Dostupnost propofolu k využití při endoskopických výkonech v koloproktologii dala v zahraničí vznik několika rozhořčeným diskuzím mezi společnostmi pro gastroenterologii a anesteziologickými společnostmi. (Pro zájemce odkazuji na literaturu na konci kapitoly.) Situace v České republice není zatím jednoznačná, pokud dojde k příklonu k obecnému trendu, zdá se, že propofol bude sice dostupný i pro neanesteziology, z hlediska bezpečnosti by ho však

měli podávat pouze osobám zdravým nebo osobám s mírným komplikujícím onemocněním, které u pacientů neomezuje činnost a funkci jejich orgánových systémů (klasifikace ASA I a II (viz kapitola 5.7). Evropská anesteziologická společnost recentně nedoporučuje použití propofolu lékaři jiných odborností kromě anesteziologie. Propofol. Je krátce působící celkové intravenózní anestetikum pro úvod a vedení celkové anestezie, sedaci ventilovaného pacienta na jednotce intenzivní péče a sedaci při diagnostických a chirurgických výkonech. Musí být podáván pouze v nemocnicích nebo v adekvátně vybavených zařízeních ambulantní péče lékaři vyškolenými v anestezii nebo v péči o pacienty na JIP. Při aplikaci se musí stále monitorovat oběhové a respirační funkce (např. pomocí EKG a pulzního oxymetru) a musí být zajištěna neustálá dostupnost zařízení k zajištění průchodnosti dýchacích cest a umělého dýchání. U sedace při diagnostických a chirurgických výkonech nesmí propofol podávat osoba, která provádí vlastní výkon. Výhodou oproti kombinaci benzodiazepin + opioid je rychlejší zotavení a mírně nižší cena. Propofol se rychle v orgánech metabolizuje, především v játrech, a proto se v organizmu nekumuluje. V subhypnotickém dávkování má sedativní, amnestické a anxiolytické účinky. Působí příjemné sny, občas se sexuálním obsahem a má výrazný antiemetický účinek. Propofol má výrazný depresivní účinek na dýchání ovlivněním centrální chemorecepční senzitivity a snížením dechové odezvy na hyperkapnii i hypoxii, dokonce už v subanestetických dávkách. Propofol potlačuje faryngeální reflexy (snadné zavedení např. endoskopu). Kardiovaskulární deprese je způsobena snížením tonu sympatiku a redukcí vaskulární rezistence. Jsou redukovány barorecepční regulační mechanizmy, takže při hypovolemii dochází k prohloubeným účinkům na oběh. K nežádoucím účinkům patří pokles krevního tlaku, bradykardie a pálení v žíle. Jako prevence pálení se někdy doporučuje předat do injekční stříkačky malé množství 1% trimekainu. Další nežádoucí účinky jsou mimovolní pohyby, myoklonus (nepodávat u epileptiků), hyperventilace, přechodná apnoe, kašlání a již zmíněné amorózní sny, které mohou být příčinou stížností pacienta. Pro sedaci je úvodní bolus 0,5–1,0 mg/kg (40 až 60 mg) velmi pomalu, a pak buď kontinuálně (udržovací dávka 1,5–4,5 mg/kg/hod.), nebo v případě potřeby bolusy 10–20 mg. Při kombinaci s midazolamem a opioidy jsou dávky významně menší! Oxid dusný patří k nejstarším anestetikům (slangový název „rajský plyn“). V říjnu 2010 byl v Čes-

Analgosedace v proktologii 39

ké republice zaregistrován preparát Entonox, což je směs oxidu dusného a kyslíku v poměru 1 : 1. Je indikován pro potlačení mírné až střední bolesti, pacient si sám přidržuje masku (obličejovou, nebo jen nosní), ze které směs inhaluje. Nástup účinku je rychlý, stejně jako odeznění. Zhruba již po 30 minutách může být pacient, u kterého byl k analgosedaci použit pouze oxid dusný, propuštěn a teoreticky i řídit motorové vozidlo. Nedoporučuje se podávat v prvých dvou trimestrech těhotenství, relativně časté vedlejší účinky jsou nevolnost, zvracení a bolestivý tlak ve středním uchu při blokádě Eustachovy trubice. Vzhledem k expozici personálu je vhodné buď použít masku s odsáváním od pacienta, nebo dobře větrané prostory.

4.3

Zásady bezpečnosti, řešení komplikací

Hlavní komplikací analgosedace je útlum dechu a poruchy průchodnosti dýchacích cest s následnou hypoxemií, v krajním případě hypoxickou srdeční zástavou. Zásady bezpečnosti směřují k prevenci, odvratitelnosti nežádoucích reakcí. Při použití každé techniky musí být lékař obeznámen s postupy a riziky techniky o stupeň vyšší, takže při použití analgosedace při vědomí by měl každý lékař zvládat základní postupy při přechodu sedace při vědomí do hluboké sedace, případně povrchní celkové anestezie. Rizikové faktory pro poruchu ventilace jsou stridor při dýchání, syndrom spánkové apnoe, pokročilá revmatoidní artritida, významná obezita (hlavně v oblasti hlavy a krku), omezená pohyblivost krční páteře, patologická konfigurace dolní čelisti a krku a čelistní kontraktura, extrémní věk (nízký nebo vysoký), těhotenství a závažné onemocnění oběhového, dýchacího nebo vylučovacího systému. Pro analgosedaci platí, že pacient musí být poučen předem a písemně, poučený souhlas by měl být uložen v jeho dokumentaci, lékař musí být obeznámen s užitím techniky, monitorací a zvládáním komplikací (základy resuscitace). Další poučená osoba musí trvale sledovat pacienta.

4.4

Základní monitorace a dokumentace

Má zahrnovat základní změření vitálních parametrů před aplikací léků a dále během výkonu zhodnocení stavu vědomí, klinické sledování celkového stavu, pulzu, EKG, dechové frekvence, TK, saturace periferní krve kyslíkem (SpO2) za pomoci pulzního oxy-

metru, v zahraničí se používá i neinvazivní kapnometrie, která měří dechovou frekvenci a koncentraci oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu sondou umístěnou v nose. Důvodem je to, že při podávání kyslíku může i při normálním SpO2 vzniknout nebezpečná hyperkapnie. Po výkonu se sledují vitální funkce až do propuštění. Další zásadou je titrační podávání všech látek a nespěchat. Na místě by měla být kromě vybavení pro umělou plicní ventilaci a neodkladnou resuscitace i základní antidota.

4.5

Antidota

Pro benzodiazepiny je specifickým antidotem flumazenil, který se podává frakcionovaně i.v. po 0,1 mg do návratu vědomí, jednorázově do celkové dávky 1 mg, v případě resedace lze opakovat za 15–20 minut ve stejné dávce, maximálně 3 mg za 1 hodinu. Specifickým antidotem opioidů je naloxon. Podává se v dávce 0,2–2 mg i.v., i.m., s.c., nedojde-li ke zlepšení dechových funkcí, lze opakovat po 3–5 minutách do celkové dávky 10 mg. Při podání osobám léčených dlouhodobě opioidy je reálné riziko vyvolání akutního abstinenčního syndromu. Propofol antidotum nemá, je nutné čekat na odeznění jeho účinku.

4.6

Kritéria propuštění pacienta po analgosedaci při vědomí

Pacient musí být bez poruch vědomí (GCS 14–15), oběhově i dechově stabilní včetně schopnosti udržet průchodné dýchací cesty, bez nadměrné bolesti, zvracení, musí být schopen chůze bez pomoci, mít zajištěný doprovod i dohled doma a mít telefon doma nebo snadno dosažitelný.

 Shrnutí Základní postupy a farmaka pro analgosedaci během endoskopických výkonů Většina endoskopických výkonů nevyžaduje významnou analgezii, protože trvání bolesti je krátké a intenzita většinou mírná. Mezi epizody doprovázené bolestí patří především zavádění endoskopu, průchod přes jícen a pylorus, tlak na stěnu GIT a intervenční postupy. Při postupech vyžadujících analgezii lze použít následující postupy: 1. kombinace systémové sedace a místní anestezie (midazolam + trimekain, nebo bupivakain), 2. systémově podávaná sedace i analgezie (midazolam + opioidy, nebo oxid dusný s kyslíkem) (viz výše).

4

40

Praktická proktologie

Mezi nejčastěji podávané léky patří midazolam ( tab. 4.1) a krátce účinné opioidy ( tab. 4.2). Tab. 4.1 Doporučené dávkování midazolamu Způsob podání

Dávka

Doba do nástupu účinku

p.o.

7,5–15 mg

15–30 minut

i.m.

5–7 mg

15–30 minut

i.v.

1–5 mg, dále dle efektu, maximálně 0,1 mg/kg

1–3 minuty

Tab. 4.2 Nejčastější opioidy používané v analgosedaci při vědomí Látka

Způsob podání

Dávka

Nástup účinku (min)

Poznámka

petidin

i.m., s.c.

50–100 mg

20–30

Považuje se za obsoletní.

alfentanil

i.v.

7,5–15 μg/kg, lze opakovat

1–2

Rychlý nástup i odeznění účinku, možnost kumulace při opakovaných dávkách.

fentanyl

i.m.

0,05–0,1 mg

8–10

i.v.

1–2 μg/kg

2–5

Dechový útlum může trvat déle než analgezie.

Tab. 4.3 Efekt nejčastěji podávaných preparátů při analgosedaci Efekt

Benzodiazepiny

Opioidy

Kombinace

analgezie

(antaanaloga)

++

++ (?)

hypnóza

+–++

malý

+–++

amnézie

++

–

++

anxiolýza

++

+

++

dýchání

+

++–+++

+++!

oběh

malý

malý

++

Literatura 1. AISENBERG J, COHEN LB. Sedation in endoscopic practice. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16(4): 695–708. 2. ASA Standards Guidelines and Statements 2008. Monitored Anesthesia Care, Position on [on-line] 2008 [citace 24. 11. 2010]. Dostupné na: www. asahq.org/For-Healthcare-Professionals/Standards-Guidelines-and-Statements.aspx 3. ASA Standards Guidelines and Statements 2009. Continuum of depth of sedation: Definition of ge-

neral anesthesia and levels of sedation/analgesia [on–line] 2009 [citace 24. 11. 2010]. Dostupné na: www:asahq.org/For-Healthcare-Professionals/Standards-Guidelines-and-Statements.aspx 4. Doporučené postupy ČSARIM [on-line] 2001 [citace 24. 11. 2010] Dostupné na: www.cls.cz/ dokumenty2/resitele/r124.rtf 5. LESLIE K, STONELL CA. Anaesthesia and sedation for gastrointestinal endoscopy. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18(4): 431–436. 6. LICHTENSTEIN DR, JAGANNATH S, BARON TH, ANDERSON MA, BANERJEE S, et al. Se-

Analgosedace v proktologii 41

dation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 68(5): 815–826. 7. LUGINBUHL M, VUILLEUMIER P, SCHUMACHER P, STUBER F. Anesthesia or sedation for gastroenterologic endoscopies. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22(4): 524–531. 8. PEREL A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a Consensus Statement of 21 European National Societies of Anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2011; 28(8): 580–584. 9. REGULA J, SOKOL-KOBIELSKA E. Sedation in endoscopy: when and how. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(5): 945–957.

10. RIPHAUS A, WEHRMANN T, WEBER B, ARNOLD J, BEILENHOFF U, BITTER H, et al. S3 – guidelines – sedation in gastrointestinal endoscopy. Z Gastroenterol 2008; 46(11): 1298–1330. 11. SHAPIRO FE. Manual of office – based anesthesia procedures. Philadelphia: Wolters Kluwer a Lippincott Williams and Wilkins 2007. 12. Souhrn vlastností jednotlivých látek (SPC) dostupný on-line (citace 10. 12. 2011). Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/search.php

4

5 Základy ambulantní anestezie pro proktologii Jiří Málek

Definice Ambulantní anestezie je podání anestezie, po níž pacient opouští zdravotnické zařízení týž den, obyčejně do 4–6 hodin po ukončení anestezie. Podmínkou je zjištění bezpečnosti pacienta a souhlas s ambulantním výkonem pacienta, anesteziologa a operatéra.

5.1

Personální vybavení

Anesteziologickou péči v samostatných ambulantních pracovištích bez vazby na lůžkové zdravotnické zařízení zajišťuje lékař se specializací v oboru anesteziologie a resuscitace a dostatečnou praxí (viz licenční řád ČLK). Odbornou a forenzní garanci za anesteziologickou péči poskytovanou v ambulantních zařízeních vázaných na lůžková zdravotnická zařízení (nemocnice) přebírá vedoucí příslušného anesteziologicko-resuscitačního pracoviště. Technické a přístrojové vybavení se neliší od vybavení standardních anesteziologických pracovišť v souladu s požadavkem na bezpečné vedení anestezie. Za povinné vybavení se vyžaduje zdroj medicinálních plynů, anesteziologický přístroj, monitor EKG a SpO2 pro výkony spojené s kapnoperitoneem i kapnometrie, dále zařízení k měření systémového krevního tlaku, pomůcky pro zajištění průchodnosti cest dýchacích, pomůcky pro neodkladnou kardiopulmonální resuscitaci včetně ručního dýchacího přístroje, odsávačka a fakticky dostupný defibrilátor. Kontraindikace ambulantní anestezie jsou mimo jiné pacient klasifikace ASA III a více, zcela výjimečně ASA IV (viz dále), morbidní obezita, předpokládaná vyšší krevní ztráta (nutnost podání krevního převodu), operační výkon delší než 2 hodiny, nemož-

nost zajistit doprovod pacienta pro transport domů, neschopnost zajistit domácí pooperační péči, absence telefonického spojení mezi pacientem a zdravotnickým zařízením a dostupnost zdravotnického zařízení do více než jedné hodiny od místa pobytu pacienta.

5.2

Předoperační vyšetření

Řídí se stejnými pravidly jako pro standardní plánovanou anestezii v lůžkovém zařízení. Provádí ho praktický lékař nebo smluvní lékař ambulantního operačního zařízení v dostatečném předstihu před operačním výkonem, aby mohlo být zhodnoceno a případně doplněno anesteziologem a operatérem a případně dalším specialistou. Zřízení anesteziologické ambulance v ambulantním operačním zařízení je pro předoperační anesteziologické vyšetření i pooperační sledování vhodné. Předoperační vyplnění dotazníku urychluje a standardizuje předoperační vyšetření. Doporučený postup vyšetření před diagnostickými nebo léčebnými výkony operační a neoperační povahy s požadavkem anesteziologické péče (tzv. předanestetické vyšetření) je dán metodickým pokynem České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP. Provádí ho praktický lékař, který má pacienta v léčebně preventivní péči – pro běžné operační a diagnostické výkony u pacientů ASA I. U akutních výkonů může u těchto nemocných provést vyšetření i přijímající lékař základního chirurgického oboru, který v rámci své kvalifikace absolvoval povinnou praxi na interně a chirurgii. Předoperační vyšetření u dětských pacientů do 19 let provádí pediatr a internista provádí předanestetické vyšetření u nemocných s výskytem komplikujícího onemocnění (ASA II a více).

44

Praktická proktologie

Základem předanestetického vyšetření je vždy anamnéza a fyzikální vyšetření. Z doplňkových metod je to u zdravých pacientů (tj. ASA I) a malých výkonů navíc EKG od 80 let vždy, nad 40 let fakultativně a dále fakultativně moč + sediment (M + S) od 16 let, EKG, krevní obraz (KO) a vyšetření renálních funkcí (urea, kreatinin, Na, K) od 60 let. U středních výkonů jsou doporučení shodná s malými výkony a vždy provádíme KO nad 60 let a fakultativně glykemii nad 40 let. Pro kategorii ASA II–III (nemocní s lehkým až středně závažným kompenzovaným komplikujícím onemocněním) je požadováno vyšetření v rozsahu ASA I doplněné případně o konziliární interní vyšetření a následující racionální doplňková vyšetření podle povahy komplikujícího onemocnění. Platnost vyšetření je u jinak zdravých pacientů (ASA I) 1 měsíc, pokud v té době neprodělali žádné interkurentní onemocnění. U stabilizovaných nemocných s lehkým a středně závažným komplikujícím onemocněním (ASA II–III) je platnost 14 dní. U nestabilních a vysoce rizikových nemocných (ASA IV, V), kteří by však neměli být ošetřování ambulantně, musí být interní i laboratorní vyšetření čerstvá (tj. 12–24 hodin). U rizikových nemocných je vhodná společná rozvaha s operatérem o rozsahu operačního výkonu, jeho délce a výši rizika. Pediatrické vyšetření by nemělo být starší než 2 týdny. Jestliže je indikované rentgenové (RTG) vyšetření plic, nemělo by být starší než 12 měsíců, pokud nedošlo ke změně klinického stavu.

5.3

Předanestetická příprava

5.3.1

Lačnění před anestezií

Aby se snížilo riziko aspirace žaludečního obsahu, mělo by uplynout alespoň 6 hodin od příjmu pevné potravy (včetně mléka) a 2 hodiny od požití čirých tekutin (voda, slabý čaj), alkoholické nápoje jsou kontraindikované. Dlouhodobé lačnění vede k tomu, že se v žaludku hromadí velmi kyselý žaludeční obsah a pacienti jsou paradoxně více ohroženi aspirací, než pokud lační doporučovanou dobu. Některá pracoviště proto podávají 2 hodiny před operací 200 ml (5 ml . kg-1) hypoosmolární tekutiny (na trhu jsou dostupné speciální přípravky, jako náhrada může být použit slabý čaj). To vede jednak k naředění žaludeční šťávy, a tím zvýšení pH, jednak ke spuštění pylorického reflexu a dokonalejšímu vyprázdnění žaludku.

5.3.2

Premedikace

V podmínkách ambulantní anestezie je nutné volit premedikaci velmi obezřetně vzhledem k nutnosti transportu pacienta do zdravotnického zařízení. V úvahu přicházejí pouze krátce působící hypnotika nebo anxiolytika večer před operací (prepremedikace), a to pouze při závažných poruchách spánku či zvýšené úzkosti. Při aplikaci těchto farmak je nutné zajistit pacientovi doprovod i při cestě do zdravotnického zařízení. Bezprostřední předoperační medikace je aplikována až těsně před výkonem v zařízení ambulantní operativy.

5.4

Anesteziologické postupy

Zásady bezpečného vedení anestezie uplatňované obecně v oboru A + R platí beze zbytku i pro anestezii vedenou v ambulantních podmínkách. Před podáním především celkové anestezie je třeba zkontrolovat pacientovu totožnost a vždy formulář obsahující informovaný souhlas s ambulantní anestezií. Pacienti nemají mít šperky, snímací zubní náhrady či jiné odstranitelné pomůcky, dále mají být odlíčeni a mít odlakované nehty. Volba konkrétního anestetického postupu závisí na charakteru a délce operačního výkonu, fyzickém stavu pacienta, komplikujících onemocněních, erudici a dovednosti anesteziologa. Monitorace vychází z doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a zahrnují kromě klinických sledování i pulzní oximetrii, EKG, měření srdeční frekvence a krevního tlaku, případně i kapnometrie. Pooperační nauzea a zvracení (PONV) jsou tlumeny látkami s antiemetickými vlastnostmi (prokinetika, butyrofenony, fenotiaziny, antihistaminika, antagonisté serotoninu na 5-HT3 receptorech). Nejužívanější v současnosti je droperidol nebo ondansetron, eventuálně v kombinaci s dexametazonem. Doporučována je multimodální léčba zahrnující synergistický účinek různých antiemetických farmakologických skupin. Antiemetická medikace může být součástí premedikace nebo úvodu do anestezie.

5.5

Bezprostřední pooperační péče

K zajištění rychlého obratu pacientů a ekonomického využití operačních sálů je bezprostřední pooperační péče řešena obyčejně na dvou kvalitativních

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.