Poszttraumás arthrosisok kezelése a kézen Endoprotézis vagy arthrodesis?

Az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet közleménye

Poszttraumás arthrosisok kezelése a kézen Endoprotézis vagy arthrodesis? I. Endoprotézisek alkalmazása a hosszúujjak metacarpophalangealis (MP) és a proximális interphalangealis (PIP) ízületeiben* DR. RENNER ANTAL Érkezett: 2001. október 1.

Ö SSZEFOGLALÁS A szerzõ három évtizede foglalkozik a kézízületek sérülés utáni maradandó károsodásával, és ennek hatásával a kéz összfunkciójára. Hazánkban elsõként kezelt nagyszámú sérültet csukló- és ujjízületi endoprotézissel. Az endoprotézisek poszttraumás alkalmazásában - ellentétben ezek felhasználására vonatkozó szerzõi javaslatokkal mind az indikációban, mind a mûtéti megvalósításban számos egyéni módosítást végzett. Munkájáról hazai és külföldi szaklapokban, valamint kongresszusokon gyakran publikált. E munkában arra kíván választ adni, hogy az arthrosisos kézízületekben - szemben a klasszikus arthroplasticákkal - pozitív eredmény érhetõ-e el az endoprotézisekkel, illetve választ kíván arra is adni, hogy mikor célszerûbb a mozgásmegtartó endoprotézis helyett elmerevítést alkalmazni? Ez utóbbi kérdés megválaszolására felülvizsgálta és értékelte a hasonló idõszakban végzett ízületi arthrodesis eseteket is, hogy a maga által feltett kérdésre korrekt választ adhasson. Kulcsszavak:

Kézsérülés Szövõdmények; Csukló Mûtéti kezelés; Ujjízület Mûtéti kezelés; Osteoarthritis Mûtéti kezelés, Arthrodesis; Arthroplastica; Ízületi protézis; Protézis;

A. Renner: Management of posttraumatic arthritis on the hand. Endoprosthesis or arthrodesis? I. Endoprosthesis in the MP and PIP joints on the hand. The author has been working on the persistent functional impairment following hand injuries and with its consequences since three decades. He was pioneer in Hungary treating patients with wrist and with finger joint prosthesis. Number of modifications has been done not only in indication, but also in surgical method contrary to the original recommendation treating posttraumatic cases. His activity was published in local and in international journals and on conferences. His aim in this publication has been to answer the question, whether on osteoarthritic hand joints in contrary to performing classic arthroplasty, endoprothetics is a good way of treatment, or when to perform rather arthrodesis, then arthroplasty? For the correct answer, the author reviewed all the arthrodesis cases treated during the same period. Key words:

Hand injuries Complications; Wrist Surgery; Finger joint Surgery; Osteoarthritis Surgery; Arthrodesis; Arthroplasty, replacement - Methods; Joint prosthesis; Prostheses and implants;

* A közlemény a 2. Európai Haladó Kézsebész Kurzuson elhangzott referátum bõvített, átdolgozott válto-

zata, amely az OTKA 030660 számú kutatási terve alapján készült. Az igen nagy anyagot két közlemény-

ben kívánjuk közreadni:

I. Endoprotézisek alkalmazása a hosszúujjak metacarpophalangealis (MP) és a proximális

interphalangealis (PIP) ízületeiben

II. Csuklóízületi endoprotézisek

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 4.

255

BEVEZETÉS Az emberi kéz harmonikus mûködését, funkciós értékét jelentõs részben a csukló és az ujjízületek teljesértékû mûködése határozza meg: szabad mozgás, fájdalmatlanság, stabilitás. Naponta tapasztaljuk, hogy a fájdalmas csuklóízület, vagy egyetlen rosszmozgású ujjízület akár munkaképtelenségig fokozódó panaszokat okozhat. Régi sebészi törekvés a sérülések és a degenerációs betegségek által károsított kisízületekben a mozgás megtartása. Az alig elköszönt XX. századot a fenti törekvés jellemezte, s a sebészi kísérletek több szakaszra oszthatók. A téma kitûnõ összefoglalóját Green (8) könyvében olvashatjuk. A klasszikus mozgásjavító arthroplasticákat többnyire az ízületet övezõ lágyrészek felhasználásával interpozíciós arthroplastica végezték, általában rövid ideig tartó, átmeneti eredménnyel, egyre kevesebb mozgással. A szubjektív panaszokat megszüntetõ ízületelmerevítés miatt, esetenként, a beteg a hivatás megváltoztatására kényszerült. Sikertelennek bizonyultak a szabadon átültetett autotranszplantátumok is: sérült metacarpus porcot próbáltak metatarsusról vett porcfelszínnel (Wolff, Lexer, Kuettner, Goebel, Roux (8), Gschwend (9) pótolni. A heterotranszplantátumok közül elsõként a Brannon (1) és Flatt (6, 7) által ajánlott fémbõl készült zsanír rendszerû ujjízületi protézist kell megemlíteni, melyet hazánkban Manninger, Varga és Renner (15) alkalmazott elõször, kevés sikerrel. Legfõbb hátrányai a fibrosis, a fémártalom, a korai osteolysis voltak. Forradalmi változást jelentett a korszerû ujjízületi protézisek elkészítésében a szilikon és a mûanyagok térhódítása az orvosi mûszeriparban. A 60-as évek kezdetén Swanson a Kipping által 70 évvel már korábban felfedezett elastomert a szilikont (273-as változat) használta fel scaphoideum, lunatum, trapesium spacerek, valamint radiocarpalis és digitalis endoprotézisek készítésére. Az endoprotézisek formájuk, fiziológiai mutatóik, biomechanikai tulajdonságaik alapján rendkívül elõnyösek voltak, alkalmazásuk világszerte elterjedt, döntõen a reumás ízületek pótlására (25, 26). Magunk, Swanson személyes inspirációjára, az általa kifejlesztett ujjízületi szilikon protézist a sérült kisízületek cseréjére kezdtük alkalmazni 1969-ben, s zömében mind a mai napig e típust alkalmazzuk, 1998 óta a fémbetétes (gromet) változatát. A scaphoideum, lunatum spacereket elsõként Zolczer (29) alkalmazta hazánkban, de számos késõi szövõdmény - szilikontörés, protézis-ficam, szilikon-synovitis - miatt felhasználásukat 1983-ban megszüntettük (11). (Érdekes megfigyelés, hogy az ujjízületi szilikon protéziseknél egyetlen esetben sem észleltünk sem korai, sem késõi szövetizgalmat.) A ,,piszton effektuson alapuló szilikon protéziseket - az utóbbi 4 évtizedben - újabb és újabb típusok sora követte, mûanyagokból, fém és mûanyag kombinációból, komplett spacerként és felszínpótló anyagként (8). A Swanson-protézisen kívül a nagyobb ízületi hiányok pótlására a Calnan-Nicolle (polyethylen-polypropylene) protézist használtuk 1995-ig, míg a nagyobb oldalstabilitást igénylõ ízületekben a Mathys-protézist részesítjük elõnyben. A károsodott metacarpus fej pótlására 1998 óta a Daphne típusú protézist is alkalmazzuk (4, 8). ANYAG ÉS MÓDSZER 1969 és 1997 között 142 betegnél 150 endoprotézist implantáltunk: 38 MP, 112 PIP ízületet operáltunk. A férfi és nõ arány 4:1 volt anyagunkban. Az átlagos életkor 32 év, a legfiatalabb beteg 14, a legidõsebb 66 éves volt. 256


Az arthrodesis csoportban az átlagos életkor magasabb, 43 év, és elenyészõ az MP ízület tudatos elmerevítése, hiszen a merev MP-ízület egymagában is jelentõs rokkantsági fokozatot képez. A hivatások összehasonlítása érdekes képet mutat: míg az ujjízületi protézises betegek 29 %-a volt fizikai munkás, az arthrodesis csoportban ez 83 %-ot képvisel. Az ,,egyéb csoportban a más hivatást végzõk, a tanulók, a háziasszonyok szerepelnek (I. táblázat ).

I. táblázat: Beteganyag

A sérülés és a mûtét között eltelt idõ fontos tényezõ az endoprotézist kapott betegek késõi eredményének kialakulásában. 98 betegnél 1 éven belül, 32-nél a második évben, 9 betegnél 2 éven túl helyeztük be a protézist. Azt tapasztaltuk, minél közelebb van a sérülés idõpontjához az endoprotézis mûtét, annál jobbak a késõi eredmények. Mûtéti indikáció: Legfontosabb kritériumok:

1. a beteg foglalkozása

2. a sérült ujj szerepe a beteg hivatásában

3. a beteg személyisége, együttmûködõ képessége

4. a szakszerû utókezelés.

A protézis behelyezés indikációit beteganyagunkban a II. táblázat mutatja.

A táblázatból kitûnik, hogy a friss ízületi sérülések alig 20 %-ot képviselnek, és az esetek zöme idõsült állapotban került mûtétre. A felsorolásban nem szerepel az implantáció primer akut indikációja, ami a kritikus ízület magasságában történt amputáció esetében, a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 4.

257

II. táblázat: A protézismûtét indikációi anyagunkban

replantációval egy idõben végezhetõ. Amennyiben az ízületi destrukciót infekció okozta, a protézis behelyezéséig legalább egy év nyugalmi idõnek kell eltelnie. Az esetek foto-dokumentációjában a mûtét elõtti és a késõi funkciót mutatjuk be (1-4. ábra).

1. ábra: Cs. Zs. 17 éves diáklány, II. metacarpusfej fedett romtörése miatt, sérülése után 3 héttel, Calnann-Nicolle protézist ültettünk be

2. ábra: V. S. 33 éves lakatos, a jobb középsõujj középpercének inveterált bázistörése miatt, hat hónappal a sérülés után Swanson-féle protézist kapott 258


3. ábra: G. G. 16 éves tanuló, a bal kéz súlyos sérülése után a hüvelykujj alappercén az elõzetes kezelést követõen álízület alakult ki, a mutatóujj alappercének destruált trochleáját eltávolították. A hüvelykujj álízületét mini lemezzel és spongiosa beültetéssel lehetett gyógyítani, a mutatóujj PIP ízületébe Calnann-Nicolle protézist helyeztünk be, és az extensor apparátus defektusát a Renner-féle plasztikával állítottuk helyre

4. b. ábra: B. M. ma is aktív sebész, osztályvezetõ fõorvos

4. a. ábra: B. M. 32 éves sebész orvos, barkácsolás közben bal keze súlyosan sérült: a mutatóujj és a középsõujj PIP ízületében darabos nyílt törése volt, továbbá mindkét ujján sérült a feszítõ és a hajlító ín, valamint a digitális erek és idegek. A helyreállító mûtétet több szakaszban végeztük: a hajlító inakat kétszakaszos ínpótlással állítottuk helyre, a digitális idegek defektusát transplantátummal pótoltuk, majd az endoprotézisek beültetésével egyidejûleg Renner szerint pótoltuk a feszítõ inakat Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 4.

259

M ÛTÉTI

TECHNIKA:

Alapvetõen a Swanson-féle mûtéti menetet követjük az endoprotézis behelyezésénél. [25,26] Radikálisan kimetsszük az ízületet övezõ hegszövetet, ha szükséges, akár a teljes palmaris platót is. A többnyire sérült collateralis szalagot is reszekáljuk. A mutatóujj MP ízületében azonban a radialis collateralis szalagot lehetõleg megtartjuk, vagy a palmaris plató radialis felébõl képezünk új oldalszalagot. A komplex ízületi sérüléseknél a társ-sérülések ellátására, vagy a protézis mûtét elõtt, vagy azzal egy idõben, úgynevezett kiegészítõ mûtéteket végzünk. A sérült ízület reszekciójának mértékétõl és a velõüregek tágasságától függ a választott protézis mérete. Lehetõség szerint mindig a legnagyobb méretû protézist alkalmazzuk. A legprecízebb módon kell eltávolítani a legkisebb felesleges szövetdarabot is, mert ezekbõl a késõbbiekben ossificalt szövet keletkezik, amely fokozatosan csökkenti a kialakult mozgás mértékét. K IEGÉSZÍTÕ

MÛTÉTEK

(III.

TÁBLÁZAT ):

A protézis beültetésének Swanson által megfogalmazott szigorú feltételeit a poszttraumás esetek jelentõs hányadában nem tudjuk biztosítani. A sérültek mintegy 40 %-ánál ugyanis részben a károsodott ízületet övezõ szövetek, részben az ízület mozgását biztosító inak, végül a szenzoros funkciót nyújtó idegek is sérülhettek. Fentiekbõl következik, hogy célkitûzésünk egyik alapvetõ eleme volt ezeknél a komplex sérülést szenvedett ízületeknél is mozgásjavító mûtétet végezni, ha a beteg foglalkozása ezt feltétlenül igényelte, és közös III. táblázat: Kiegészítõ mûtétek

konszenzus alapján vállalta a mûtétet. Egy ilyen indikáció és megegyezés alapján elvégzett mûtét után a beteg várhatóan szerényebb ízületi mozgással is elégedett lesz, ha az hivatása folytatásához elégséges, szemben az ízület elmerevítésével, amely számára rokkantságot jelentett volna. A leggyakrabban a tractus intermedius defektusával találkoztunk a PIP-ízület sérüléseiben, 5. ábra A tractus medialis hiányának pótlása Renner szerint a kétoldali tractus lateralisból amelyet a Renner-féle módszerrel (16, 22) állítottunk helyre, a kétoldali tractus lateralis felezésével és medializálásával (5. ábra). 260


A LKALMAZOTT

PROTÉZISEK :

Igen fontos szempont az optimális protézis kiválasztása. Beteganyagunk jellegébõl adódik, hogy egyetlen protézis típus alkalmazása számunkra nem volt megfelelõ. A kiválasztás egyik fontos szempontja, hogy a sérült ujjízület melyik ujjon található, s ennek az ujjnak, illetve ízületnek milyen mértékû oldal-stabilitás igénye van a beteg hivatásában? A legnagyobb stabilitásra ugyanis a mutatóujj MP és PIP ízületében van szükség, hogy a ,,csúcsfogás a hüvelykujjal szemben biztonságos és stabil legyen. Mûszeres vizsgálatainknál azt találtuk, hogy az alkalmazott protéziseink közül ezt a feltételt a Mathys-protézis teljesíti a legjobban. A Swanson-féle protézis 80-85 %-os, a Calnan-Nicolle 70-75 %-os stabilitást biztosít. Ugyanakkor a nagyobb ízületi defektusok pótlására a Calnan-Nicolle típusú protézis alkalmasabb, mivel centrális része lényegesen nagyobb a többi típusú protézisnél. Valamennyi szempontot figyelembe véve, mégis azt kell mondani, hogy anyagunkban a leggyakrabban és sok igényt kielégítõen a Swanson-féle protézis volt a megfelelõ (25, 26, 4, 8) (IV. táblázat). IV. táblázat: Alkalmazott protézisek

U TÓKEZELÉS : Az operált ízületet egy hétig nyújtott helyzetben, statikus palmaris sínen rögzítjük, majd további két hétre palmaris dinamikus sínre helyezzük, amelyen - naponta több alkalommal - óvatos, és fokozatos hajlítási gyakorlatokat végeztetünk. A 3. héttõl a 6. hétig megkezdõdik a fizioterápiás kezelés az aktív hajlítási és nyújtási gyakorlatok betanítása, de a kezelés közötti idõszakokban, napközben, a dinamikus Quengl-sínt viseli a beteg, amelyben óránként többször is hajlítási gyakorlatokat végez. A sínt éjszaka az ízület nyújtott állapotban tartására használja. Eseteinkben az utókezelés átlagos idõtartama 3 hónap volt. S ZÖVÕDMÉNYEK : Korai és késõi szövõdmények fordultak elõ. Három esetben lépett fel bakteriális fertõzés a posztoperatív idõszakban, közülük két betegnél ízületi gyulladás szerepelt az anamnézisben, s nem vártuk meg a korábban említett 1 éves nyugalmi idõt. A harmadik esetben rossz bõrviszonyok mellett végeztük el a mûtétet. A protézisek eltávolítása után elmerevítettük az ízületeket. A késõi szövõdmények közül - néhány év után - leggyakrabban a csontvégek kehely-szerû kimélyülése (osteolysis) fordult elõ, melyet a protézis mozgása hozott létre a vele érintkezõ csontfelszínen. E szövõdmény elkerülésére alkalmazzuk 1998 óta a fémlappal erõsített (gromet) szilikon protézist. Mozgást korlátozó késõi szövõdmény volt az ossificalódott apró szövetmaradványok következtében, a csontszélek felõl képzõdõ Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 4.

261

,,csonthíd. Az utóbbi két szövõdmény esetében felajánlottuk az újabb mûtétet, (a hegszövet reszekcióját és esetleg a protézis cseréjét), de érdekes módon ezt csak néhány beteg igényelte, mert az évek során megszokta az ízület csökkenõ mozgását, s miután nincs fájdalma, nem vállalta az újabb mûtétet. A protézis törése csak igen ritkán fordult elõ, a protézis cseréjét végeztük ilyen esetben. Operált betegeinknél az arthrosisos fájdalmak megszûntek, egy részüknél idõjárás-változással összefüggõ enyhébb, múló fájdalom jelentkezett. Mindössze 2 betegnél kellett tartós fájdalom miatt a protézist eltávolítani és arthrodesist végezni (V. táblázat). V. táblázat: Szövõdmények

VI. táblázat: Buck-Gramcko-féle Score

EREDMÉNYEK Betegellenõrzés: Operált betegeinket folyamatosan ellenõriztük: mûtét után a 4. héten, majd a 3. a 6. a 12. hónapban, ezt követõen 5 évig évente jönnek kontroll vizsgálatra. Minden esetben megvizsgáljuk az ízületi stabilitást, az ujj tengelyállását, az aktív és a passzív mozgásértékeket, végül rögzítjük a késõi fájdalomra és az esetleges hivatásváltoztatásra vonatkozó válaszokat, illetve a beteg szubjektív véleményét. A mûtét értékének egyik fontos indikátora az operált ízület mozgása. Eseteink értékelését a Buck-Gramcko Score alapján végeztük (2) (VI. táblázat). Külön értékeltük az MP és a PIP ízületi mozgásokat (6. ábra). A diagram demonstrálja, hogy mind az MP, mind a PIP ízületekben az elsõ 3 posztoperatív évben a mozgásív átlaga a mûtét elõttihez képest jelentõsen javult. Az MP ízületek esetében az átlagos mozgásív 12°-ról 48°-ra növekedett, a PIP ízületek esetében a mûtét elõtti átlagos 14°-ról 59°-ra növekedett, s ami nagyon fontos, a mozgásjavulás az aktív mozgástartományban jött létre! A 3. posztoperatív év után az elért 262


6. ábra: Ízületi mozgások értékelése

mozgási optimum a csoport átlagában kb. 15-20 %-al csökkent. Ezt a késõi szövõdményeknél említett csonthíd és kehelyképzõdés okozta, melyek - bár nem minden betegnél fordultak elõ - az összes betegre számolt átlagot negatívan befolyásolták. Eredmények osztályozása: Valamennyi ismertetett szempontot - az objektíven mérhetõ adatokat és a betegek szubjektív véleményét - figyelembe véve osztályoztuk elért eredményeinket (VII. táblázat). MEGBESZÉLÉS Rendkívül gondos és széleskörû mérlegelés alapján kell eldönteni, hogy melyik mûtéti módszert választjuk. A számadatok is bizonyítják, hogy ezt a választást eseteinkben kritikusan alkalmaztuk, hiszen a vizsgált idõszakban az elvégzett arthrodesisek száma több mint kétszerese volt a protézis mûtéteknek. Munkánk igen fontos értékének tekintjük,

VII. táblázat: Eredmények osztályozása (Buck-Gramcko-szerint)


263

hogy megfelelõ indikáció alapján komplex ízületi sérülésekben is protézist implantáltunk, ha a várhatóan szerényebb ízületi mozgás a beteg hivatásának gyakorlásához nélkülözhetetlen volt. Betegeink csaknem mindegyike az aktív, munkaképes korosztályhoz tartozott a mûtét idején, számukra igen fontos volt, hogy mozgó ízületet alakítsunk ki a sérült ujjon, amely a kéz összfunkciójában ílymódon hasznos szerepet játszott. A betegek többsége a kialakult eredménnyel elégedett volt, vagy azt elfogadta. Swanson szerint: ,,Az ujjízületi endoprotézis mûtét intelligens kompromisszum a mozgás és a stabilitás között. Saját véleményem: Az eredménytelen protézis mûtét után az arthrodesis bármikor elvégezhetõ. Ö SSZEGEZVE : Az endoprotézis és az arthrodesis vonatkozásában nem megengedhetõ a kérdés vagylagos feltevése. IRODALOM 1. Brannon E. W., Klein G.: Experience with a finger joint prosthesis. J. Bone J. Surg. 1959. 41-A: 87-102. 2. Buck-Gramcko D., Dietrich F. E., Gögge S.: Bewertungskriterien bei Nachuntersuchung von Beugesehnenwiederherstellung. Handchirurgie. 1976. 8: 65-69. 3. Bunnell S.: Surgery of the hand. 3. ed. London. Lippincott. 1956. 4. Calnan J. S.: Arteficial finger joints for rheumatoid arthritis. Brit. J. Hosp. Med. 1971. 5: 5. Dimant S.: Silicon rubber in surgery. Lancet. 1954. 2: 533. 6. Flatt A. E.: The prosthetic replacement of the rheumatoid finger joints. Rheumatism, 1960. 16: 90, 7. Flatt A. E.: Metacarpophalangeal arthroplasties. Hand. 1969. 1: 32, 8. Green D. P., Hotchkiss R. N. (Eds.).: Operative hand surgery. Vol. 1. 4. ed. New York. Churchill Livingstone. 1999. 9. Gschwend N.: Comparison of results obtained by excisional arthroplasty and silicone rubber prostheses. Work shop on arteficial finger joints. Ann. Rheum. Dis. 1969. 28. Suppl.: 104. 10. Iselin F.: Arthroplasty of the proximal interphalangeal joint after trauma. Hand. 1975. 7: 41-42. 11. Józsa L., Renner A., Frenyó S.: Szilikon-protézis okozta synovitis- és csontelváltozások. Magy. Traumatol. Orthop. 1993. 36: 327-330. 12. Matev I.: Alloarthroplasty of the hand. Orthop. i Traumat. XI. 1. 13. Nicolle F. V., Calnan J. S.: A new design of finger joint prosthesis for the rheumatoid hand. Hand. 1972. 4: 135-146. 14. Niebauer J. J., Landry R. M.: Dacron-silicone prosthesis for the metacarpophalangeal and the interphalangeal joints. Hand. 1971. 3: 55-61. 15. Renner A., Manninger J.: Ízületpótlás a kézen silicon gumi protézissel. Magy. Traumatol. Orthop. 1972. 15: 4452. 16. Renner A.: A friss ízületi törések, fertõzések és a késõi szövõdmények kezelésének eredményei a hosszú ujjakon. Kandidátusi értekezés. 1976. 17. Renner A.: A sérült ujjízületek pótlása protézissel. A Magyar Tudományos Akadémia pályázatán pályadíjat nyert munka. 1976. 18. Renner A.: Fingergelenkprothesen nach Verletzungen. Beitr. Orthop. Traumatol. 1977. 24: 378-385. 19. Renner A.: Der Wert der Endoprothese nach Verletzungen. Hefte Unfallheilk. 1980. 141: 237-241. 20. Renner A.: Ujjízület pótlása endoprotézissel. Orv. Hetil. 1982. 123: 2522-2528. 264


21. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. 2. kiad. Bp. Literatura Medica. 1992. 22. Renner A., Manninger J.: Rekonstruktion der Grund- und Mittelgelenke mit Endoprothesen nach Verletzungen. Handchir. Microchir. Plast. Chir. 1988. 20: 324-329. 23. Sántha E., Varga A., Zolczer L., Renner A.: A kéz ujjainak arthrodesisei. Magy. Traumatol. Orthop. 1972. 15: 161-175. 24. Stellbrink G., Zippel J., Englert M.: Fingergelenkprothesen Modell St. Georg. Vorstellung und vorläufiger Bericht. Handchirurgie, 1971. 3:83-90. 25. Swanson A. B.: Silicon rubber implants for replacement of arthritic or destroyed joints in the hand. Surg. Clin. North Am. 1968. 48: 1113-1127. 26. Swanson A. B.: Arthroplasty in traumatic arthritis of joints of the hand. Orthop. Clin. North Am. 1970. 1: 285298. 27. Tubiana R., Achacin P., Rousso M.: Les arthroplasties par implants en silicone au niveau de la main. Chirurgie, 1970. 96: 1000, 28. Urbaniak J. R.: Prosthetic arthroplasty of the hand. Clin. Orthop. 1974. 104: 9-22. 29. Zolczer L., Somogyvári K., Nyári T., Manninger J., Nemes J.: A kéztõcsontok pótlása szilikon protézissel Magy. Traumatol. Orthop. 1981. 4: 282-294.

Dr. Renner Antal Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet 1081 Budapest, Fiumei út 17.


265

Poszttraumás arthrosisok kezelése a kézen Endoprotézis vagy arthrodesis?

Recommend Documents