KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Jln. Gegerkalong Hilir. Ds. Ciuaruga. Bandung 40ttt2. Kotak Pos 1234. Telepon (022) 2013789. Fax. (022) 2013889
Hontepage : www.polban.ac.id Email :
[email protected]
POLBAN
PENGUMUMAN Nomor: 4?J/P
11. R3 / KM /
zOL4
Diberitahukan kepada Mahasiswa Program Diploma 3 Angkatan 2012, bahwa kuota beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Daya Adicipta Mustika Tahun Akademik 2OL4/2OLS sebanyak 25 orang mahasiswa, untuk itu bagi yang berminat dapat mengajukan beasiswa tersebut dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut: 1.
5. o. 7.
8.
9.
Mengisi formulir pengajuan beasiswa, formulir dapat di downloads melalui www.polban.ac.id, kemahasiswaan dan mengisi formulir permohonan beasiswa dari Yayasan Pelayanan Kasih A & A Rachmat (dapat didownloads di web Polban beserta pengumuman ini). Permohonan beasiswa diajukan secara kolektif melalui Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan oleh Ketua Ju rusan. Surat rekomendasi dan surat keterangan tidak pernah mendapat Surat Peringatan (SP di semester yang sedang ditempuh dari Ketua Jurusan) Foto copy KTM (harus jelas fotonya) Foto copy transkrip nilai s.d. Semester 3 (tiga), dengan IPK > 2,85. Foto copy kartu keluarga (harus jelas dan masih berlaku). Surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah dan lbu) yang berpenghasilan per bulan < Rp 4.000.000,- dibuktikan dengan: a. Slip gaji yang disahkan oleh Instansi yang berwenane bagi PNS/TN|/POLRI/ Swasta/Pensiu nan PNS. b. Surat keterangan yang disahkan oleh Desa/Kelurahan setempat bagi buruh, petani, pedagang dan lain-lain. Foto copy piagam penghargaan/sertifikat/surat keputusan dalam kepanitian/ organisasi kemahasiswaan dan harus melampirkan fotocopy Pelatihan Pengembangan Karakter yang relevan (misalnya LDK, ESe), Melampirkan surat pernyataan yang dibuat oleh mahasiswa yang bersangkutan (tidak memakai materai) yang terdiri dari: Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun, Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan narkoba; Akan selalu setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI).
a) b) c)
Penyerahan kelengkapan persyaratan (berkas) dan rekap penilaian diserahkan ke Sekretariat Wakil Direktur Bidang Kemahasiswaan dan Kealumnian paling lambat tanggal 3 Juni 2014 oleh Jurusan/Program Studi masing-masing.
16April 2014 a.n. Wakil Direktur Bidang Kemahasiswaan dan Kealumnian, Kepala Kantor Layanan Kemahasiswaan,
mmad Mauludin, NrP. 197703062005011001 A
Lampiran Surat Wakil DireKur Bidang Kemahasiswaan dan Kealumnian Politeknik NeSeri Bandung
Nomor : 428lPL1.R3/KM/2014 Tanggalr 16 April 2014 SEBARAN KUOTA BEAsISWA YAYASAN PELAYANAN KASIH A&A RACHMAT BERSAMA PT OAYA ADICIPTA MUSTIKA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015 MAHASISWA POTITEKNIK NEGERI EANDUNG ANGKATAN 2012 PROGRAM DIPLOMA 3
No.
Pro$am Studl
Jumlah Mahaslgwa Aktlf
(1)
(2)
(3)
Hltung.n Kuota Jumlah Kuota (4)=(3)/1097x2s
D3 Teknik Konstruksi sipil
3 D3 D3
Teknik Mesin
50
r,37
1
87
1,98
2
5 D3
Teknik Pendingin dan Tata Udara
6 D3
Teknik Konversi Energi
7 D3
Teknik Elektronika
56
8 D3 Teknik Listrik
Telekomunikasi
59
10 D3 Teknik Kimia
s2
11 D3 Analis Kimia
27
1',) D3
(6)
1
Aeronautika
9 D3 Teknik
(s) 2
D3 Teknik Konstruksi Gedung
)
Keterangan
Teknik Informatika
13 D3 Akuntansa
84
74 D3 Keuangan dan Perbankan
91
Jumlah
L,2A
I
1,30
1
1,30
1
1,34
1
1
0,62
1
1,30
1
2
2,O7
2
0,91
1
1,48
2
56
1,28
1
1097
25,00
25
40
r7 D3 Manajemen Pemasaran 18 D3 Bahasa lnS8ris
2
1,55
15 D3 Adminigtrasi Bisnis D3 Usaha Perjalan Wisata
\,47
16April2014 a.n. WakilDirektur Bidang Kemahasiswaan dan Kealumnian,
urthfi Muhammad Mauludln, S'ST., M.Sc' NrP 19770306200s011001
{iv
Penerima Beasiswa Kriteria Penilaian Wawancara Mahasiswa Calon PT Daya Adicipta Mustika Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama Ta h u n Akade mik 2OL4 I
2OL5-
t.
r-l-L-
o'^-+-.1 ll^trr
rlriif Bobot
Skor
IPK
L
2,85 s.d. 3,00 3,01 s.d. 3,25 3,26 s.d.3,50 > 3,51
z.
to% 4
prestasi xo-kurikuler & Ekstrakurikuler
Nasional/lnternasional
t"Jlg""" ortr-a let"a,
Sekretaris, Bendahara/ 5
progra!L!q!i4949E9!!9934 t"p-itiaan program kerja kemahasiswaan
sertifi kat kepanitiaan
a--ut
1i6.tifi kat kepanltiaan Program keria kemahasiswaan Zlertifit at kepanitiaan program kerja qlgha:s*93!
1.500.001 s.d. RP 2.000 000 2.000.001 s.d. RP 3.000 000 3.000.001 s.d. RP 4.000.000
Tanggungan Orang Tua: Penghasilan Orang Tua
Jumlah anak Yang masih dilan ggung a (Pendapatan rata-rata)
= u \Pendapatan rata
- ralo)
Skor
Rp < 500.000
Rp 500.001 s.d. RP 1.000.000 Ro 1.000.001 s.d. RP 1.500.000
z
Rp 1.500.001 s.d. RP 2.000.000
L
Skor Kemampuan Ekonomi Skor PenghasilanorangTua + Skor Pendapatanrata
-
rata
Bobot 40%
2
Skor Akhir = (Skor IPK X bobot IPK) + (Skor Prestasi Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler
X bobot Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler) + (Skor Sikap X bobot Sikap) + (Skor Organisasi X bobot Organisasi) + (Skor Kemampuan Ekonomi X Bobot KemamPuan Ekonomi).
g.
= {
z
z tll
zm = m
L
{
+2 tb 2Z
!f ;9.
zt N> -> !E a> xv 5= a.r =q b3
.3
n -.{
I T 4
i
z
x 6 a
fi
I=
ts
3
B
@*r"^
a
FORMI,LIR PERMOHONAN BEASISWA DATA PERGIJRUAN TINGGI NAI',{A PERGTIRUAN TINGGI
Pasfoto(4X6)
orf_l
PROGRA]VI
FAKI,'LTAS JURUSAN
NIM B. DATA MAHASISWA
L
Nama Lengkap
2. Tenpar & 3.
Jenis
4.
Stanls
5.
Agarna
ranggal
hhir
Kehmin
6. Alanat
rna
Wanita
I
l,aiancl
Men:kah
saat ;ni
Nomor Telepoo
7.
E E
Handphone
:
Handphone
:
Alarnat tetap
Nomor Telepon
C. DATA PE\DlDLlar.^
l.
SLTA./SIIL/Sede Nama Sckolah
Kota
Tahul Kelulusan
Jumsan
2. Universitas/Akadenf/Politeknik/Sekolah Tinggi
-
Diterina tah.ur
Jwnlah Kredit
Saai ini semester ke
- Yang harus diambfl
-
Indeks Prestasi Kumulatif
- Yang sudah diambil
:
:
:
D. KEGIATAN NIAIIASISWA ORGANISASVKEP
DI DALAM KAMPUS
E. KEGIATAN }IA}IASISWA
DI LUAR KAMPUS
GANISASI/KEP
F. PRESTASIf ENGIIARGAAN YANG PERN AH DIPEROLEH WilayaMTingkat
Tahun
Jenis Penghargaan
No.
2. 3.
DATA KELUARGA
Terpat dan tanggal lahir
TeS. (kode area, nornr telepon) Pekefaan Tetap Penghasilan
6. Peke4aan
rata-nta dalan 3 bllefl terakhir Sambilan
P€nghasian mta-rata dalam 3 bulan temkhir
H. DATA BEASISWA YAIiG PERNAH DIAJI,IKAN DAN/ATAU DITERMA Menerima Beasis rra
Mengajukan Permohonan
Jenis Beasiswa
ka!
kal
2.
kaI
kat
3.
kdi
kaL
I
I. LAMPIRAN-LAMPIRAN Forrnrlir ini harus d:lanpikan dengan fotokopi
:
'1. Surat keterangan pengfusian orang nra daly'atau Suat keterangn dari Kehfaban '2. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi/Organisasi mengerni kegiatan di dalan/luar Kanrpus '3. Swat Penghargan dari Pergwuan Trrggitembag yang nembenl
sedang
'S.
pf
'ang saya rFnyatakan bahwa semua data/keterangarvhnpiran tersebut saya buat dengan sebenamya dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabia di kemudian hari dketahui bahwa data4<eterangn/lanpiran tersebut tidak bernr maka saya belsedia rpnerima sanksi penghentian beaslswa
Mengetahui. Pembantu Rektor/Direknr Bidang Kemahasiswaan
Pemohon
