Příloha č. 3 – Vyúčtování nákladů na ozdravné pobyty pro účely dotačního programu Příspěvky na ozdravné pobyty
Závěrečné vyúčtování / Vyúčtování realizovaných pobytů* Náklady na ozdravné pobyty pro účely dotačního programu Příspěvky na ozdravné pobyty kód programu - ŽPZ/04/2015 příjemce dotace .................................... Počet podpořených osob celkem (za všechny** realizované pobyty) děti doprovod celkem Realizace ozdravných pobytů I. místo realizace v termínu od do délka pobytu počet osob/ z toho dětí II. místo realizace v termínu délka pobytu počet osob/ z toho dětí III. místo realizace v termínu délka pobytu počet osob/ z toho dětí IV. místo realizace v termínu délka pobytu počet osob/ z toho dětí V. místo realizace v termínu délka pobytu počet osob/ z toho dětí VI. místo realizace v termínu délka pobytu počet osob/ z toho dětí
od
do
od
do
od
do
od
do
od
do
Vyúčtování Místo realizace I. hrazený náklad na osobu/den ubytování strava doprava výlohy na regeneraci a prevenci onemocnění
(Kč)
dotace MSK celkem/osoba (50 %, max. 300, Kč/osoba/den)
dýchacích cest celkem na osobu/den Místo realizace II. hrazený náklad na osobu /den ubytování strava doprava výlohy na regeneraci a prevenci onemocnění dýchacích cest celkem na osobu/den Místo realizace III. hrazený náklad na osobu/den ubytování strava doprava výlohy na regeneraci a prevenci onemocnění dýchacích cest celkem na osobu/den Místo realizace IV. hrazený náklad na osobu/den ubytování strava doprava výlohy na regeneraci a prevenci onemocnění dýchacích cest celkem na osobu/den Místo realizace V. hrazený náklad na osobu/den ubytování strava doprava výlohy na regeneraci a prevenci onemocnění dýchacích cest celkem na osobu/den
Místo realizace VI.
(Kč)
dotace MSK celkem/osoba (50 %, max. 300,- Kč/osoba/den)
(Kč)
dotace MSK celkem/osoba (50 %, max. 300,- Kč/osoba/den)
(Kč)
dotace MSK celkem/osoba (50 %, max. 300,- Kč/osoba/den)
(Kč)
dotace MSK celkem/osoba (50 %, max. 300,- Kč/osoba/den)
hrazený náklad na osobu/den ubytování strava doprava výlohy na regeneraci a prevenci onemocnění dýchacích cest celkem na osobu/den
(Kč)
dotace MSK celkem/osoba (50 %, max. 300,- Kč/osoba/den)
Celkové vyúčtování všech** ozdravných pobytů Celkové náklady na všechny** realizované ozdravné pobyty Celková dotace MSK * **
nehodící se škrtněte v případě Vyúčtování jednotlivých realizovaných pobytů škrtněte
Zpracoval: Kontaktní údaje:
V ................................ dne ...........................
..................................................... .. příjemce
podpis
osoby
oprávněné
jednat
za
Povinné přílohy k vyúčtování: -
Závěrečná zpráva jako popis realizace projektu s jeho celkovým zhodnocením včetně seznamu všech osob účastnících se ozdravných pobytů (pro každý ozdravný pobyt zvlášť), včetně jejich bydliště, data narození a počtu strávených dnů) a zdůvodnění případného nesplnění minimální délky pobytu uvedené v čl. VI bodu 1. programu včetně čestného prohlášení osoby, případně jednoho z rodičů osoby jedná-li se o dítě, o důvodech zkrácení délky pobytu (tato příloha s dokládá pouze u závěrečného vyúčtování!!!),
-
seznam účetních dokladů vztahujících se k uznatelným nákladům projektu včetně uvedení obsahu jednotlivých účetních dokladů,
-
kopie účetních dokladů týkajících se dotace včetně dokladů o jejich úhradě (v případě nesrovnalostí může být příjemce vyzván k předložení kopií účetních dokladů (faktur) týkajících se ostatních uznatelných nákladů projektu),
-
přehled o vrácení nepoužitých peněžních prostředků do rozpočtu poskytovatele, nebo prohlášení o neexistenci takových vracených prostředků,
-
přehled o nevyčerpaných prostředcích, případně prohlášení o tom, že takové neexistují,
-
čestné prohlášení osoby oprávněné jednat za příjemce o úplnosti, správnosti a pravdivosti vyúčtování
-
doložení způsobu prezentace Moravskoslezského kraje dle čl. VII odst. 4 Smlouvy o poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje na CD nebo DVD nosiči,
-
fotodokumentace průběhu ozdravného pobytu na CD nebo DVD nosiči.
Pozn. - v případě nedostatku počtu míst realizace v tabulce, rozšířit tabulku o další místa realizace a jejich vyúčtování - nevyužitá místa realizace a vyúčtování odstranit z tabulky
