Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace
Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA ZNOJMA DOTAČNÍ PROGRAM PODPORA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V ROCE 2017 Obecná část
Název dotační priority:
Podpora sociálních služeb jako služeb obecného hospodářského zájmu
Název sociální služby/záměru:1
Žadatel: 2 Právní forma žadatele:
Datum narození: (u FO)
IČ:
DIČ:
Sídlo (případně bydliště u FO nepodnikající): Korespondenční adresa: Webová stránka:
Statutární zástupce žadatele: Jméno, příjmení a titul:
Pracovní zařazení, funkce:
Telefon:
Mobil:
E-mail:
Kontaktní osoba: Jméno, příjmení a titul:
Pracovní zařazení, funkce:
Telefon:
Mobil:
E-mail:
1 2
stručný název sociální služby/záměru, uvádí se do veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace uveďte přesný název
1
Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele:
Kód banky:
Název banky:
Variabilní symbol:
Žadatel/statutární zástupce žadatele stvrzuje, že záměr schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného dotačního programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním svého jména (názvu nebo firmy), adresy (místa podnikání nebo sídla), dotačního titulu, účelového určení dotace a výše poskytnuté dotace a dále prohlašuje, že nemá vůči městu Znojmu a jeho příspěvkovým organizacím finanční závazky po lhůtě splatnosti k datu podání žádosti. Místo a datum:
Jméno a podpis žadatele/statutárního zástupce žadatele, razítko:
Projektová část Informace o sociální službě:: Termín zahájení:
Termín ukončení:
Financování sociální služby (za organizaci celkem): Celková plánovaná výše nákladů na sociální služby v Kč:
Celková plánovaná výše uznatelných nákladů v Kč:
Poskytovatel (celý název)
POŽADOVANÁ VÝŠE DOTACE v Kč:
Procentuální podíl požadované výše dotace na výši celkových uznatelných nákladů v %:
Částka v Kč
Jiné zdroje financování uznatelných nákladů:
2
Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace Informace o jednotlivých sociálních službách, na které žádáte dotace
Uveďte seznam jednotlivých sociálních služeb v rámci žádosti o dotaci
Číslo registrace služby
Datum zahájení poskytování služby
Forma poskytování A-T-P
Celkové náklady na sociální službu v tis. Kč
Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech v tis. Kč
Celková výše požadované dotace na projekt v tis. Kč
Celkem v tis. Kč
3
Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace Popis činnosti organizace (stručné představení činnosti žadatele, v případě žadatele, který poskytuje více jak jednu sociální službu, vyplnit bližší popis činnosti včetně personálního zabezpečení a odpovědné osoby za realizaci u každé služby samostatně na formulář „Popis sociální služby“ – viz níže)
Cíle sociální služby, včetně předpokládaného přínosu pro cílovou skupinu a poskytovatele dotace, a navrhovaný postup realizace sociální služby (popsat i časový harmonogram)
Cílová skupina sociální služby (její velikost a struktura)
Počet uživatelů sociální služby
4
Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace
Metody práce s uživateli
Odborné zajištění sociální služby
Dosažené úspěchy v dané oblasti
Soulad se Strategickým plánem rozvoje města Znojma na období 2016-2022, Koncepcí rodinné politiky města Znojma na období 2016-2019, Střednědobým plánem rozvoje sociálních služeb Znojemska na období 2015-2019 a prioritami města Znojma v oblasti zdravotnictví, rodinných a sociálních aktivit (blíže specifikujte)
5
Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace Jedinečnost sociální služby (blíže specifikujte)
Jaká je návaznost sociální služby na další aktivity (instituce) v rámci města Znojma
Jak bude sociální služba pokračovat
6
Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace
Popis sociální služby (V případě žadatele/poskytovatele sociální služby, který poskytuje více jak jednu sociální službu, vyplnit za každou službu zvlášť) Popis sociální služby Uveďte název služby a popište cíl poskytování, specifika služby (jedinečnost služby/záměru ve vztahu k cílové skupině, k zastoupení v rámci území a k poskytovaným činnostem aj.) Účast služby (jejích zástupců) v procesu KPSS ORP Znojmo (popište zapojení služby do procesu KPSS).
Soulad služby se strategickými dokumenty (např. soulad se strategickým plánem, komunitním plánem rozvoje sociálních služeb Znojemska /odkaz na prioritu/opatření/ a prioritami města Znojma v oblasti sociálních služeb) Cílová skupina, její velikost a struktura. Údaje o kapacitě u ambulantních a terénních služeb deklarovaný počet reálných klientů za rok (roční) u pobytových služeb počet lůžek/počet lůžkodnů
2015
2016
2017
2015
2016
2017
/
/
/
Počet klientů celkem / počet klientů město Znojmo Celková plánovaná výše uznatelných nákladů na sociální službu v tis. Kč: Požadovaná výše dotace v tis. Kč: Jiné zdroje financování uznatelných nákladů:
Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech v tis. Kč:: Částka v tis. Kč
Dotace město Znojmo Dotace obce Dotace krajský úřad Dotace stát Strukturální fondy EU/norské fondy/jiné… Příjmy od klientů Fondy zdravotních pojišťoven Dary Ostatní (vypište jaké) Celkem v tis. Kč:
7
Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP CELKEM) rok 2017 počet úvazků celkem počet úvazků PP z toho úvazky PSP počet úvazků NP
personální náklady celkem náklady na PP z toho náklady na PSP náklady na NP
náklady na 1 úvazek náklady na 1 úvazek PP náklady na 1 úvazek PSP náklady na 1 úvazek NP
Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP CELKEM) rok 2017 počet úvazků celkem počet úvazků PP z toho úvazky PSP počet úvazků NP
personální náklady celkem
náklady na 1 úvazek náklady na 1 úvazek PP náklady na 1 úvazek PSP náklady na 1 úvazek NP
náklady na PP z toho náklady na PSP náklady na NP
Osoba odpovědná za realizaci sociální služby: Pracovní zařazení, funkce: Telefon:
mobil:
E-mail:
8
Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017: Žádost o poskytnutí dotace
KONTROLA, ZDA JE ŽÁDOST KOMPLETNÍ nepovinný list žádosti
Zkontrolujte si, prosím, zda: 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
jste předložili žádost o poskytnutí dotace se všemi vyplněnými údaji požadovanými v obecné i projektové části žádosti (příloha č. 1 dotačního programu „Podpora sociálních služeb v roce 2017“) neuvádíte vzájemně odporující si údaje je žádost řádně podepsána jste přehledně a pravdivě zpracovali rozpočet (příloha č. 2 dotačního programu „Podpora sociálních služeb v roce 2017“) jste předložili kopie aktuálních dokladů o vzniku právnické osoby jste předložili kopie smlouvy o založení účtu u peněžního ústavu jste předložili Pověření k poskytování služeb obecného hospodářského zájmu v Jihomoravském kraji pro rok 2017 nebo Pověření Ministerstva práce a sociálních věcí – předložit do 31. 12. 2016 (příloha č. 4).
9
