Zajištění dýchacích cest při resekcích trachey MUDr. Krečmerová Martina KARIM 2.LF UK a FN Motol
Výzva pro anesteziologa
Trachea - locus minoris resistentiae • cévní zásobení, imbibice • intimní vztah s jícnem
• ohebná, elastická, ale pevná • mění se s mluvením, polykáním, ventilačními nároky
Stenoza trachey • vrozené (vysoká mortalita) • získané a) nenádorové (PI, PT) b) nádorové (vzácné) • zevní nebo vnitřní poranění • chronické záněty • zevní útlak • idiopatické
• akutní (PI) • chronické (jizva nebo tracheomalacie) • dle výše (subglotická, krční, hrudní, karinální) • dle délky stenozy • dle šíře lumen • strukturální a dynamické (funkční)
Šteffl M. Použití stentů a chirurgie při léčbě průdušnicového zůžení. Doktorská dizertační práce. Brno 2005.
Stenoza trachey
Freitag L, Ernst A, Unger M, Kovitz K, Marquette CH. A proposed classification system of central airway stenosis. Eur Respir J. 2007; 30: 7-12
Postintubační stenoza • méně častá • v místě těsnící manžety • nad manžetou • na konci kanyly • ischemická nekróza sliznice v místě manžety, lokalizovaný zánět, resorpce chrupavky, jizvení
• manžeta vyvíjí největší tlak na prstence • regurgitující kyselý žaludeční obsah • pevná fixace rourky, lumen směřující na stěnu, pohyby pacienta vůči rource
Posttracheostomická stenoza • v místě manžety • nad manžetou • na konci kanyly • punkční technika a) zlomení prstence b) vpáčení prstence
• chirurgická technika a) vertikální incize přes 3 a více prstence b) okénková TRST přes 3 a více prstence c) vytětí malého okénka a tlak kanyly v místě zavedení d) patologické umístění (vysoko)
Rizikové faktory • prolongovaná, traumatická intubace • opakované OTI, TRST • kortikoterapie (vysoké dávky) • vyšší věk • ženy, efekt estrogenů • GER • obezita, DM, hypertenze • nikotinismus
• stav imunity • sepse • systémové onemocnění pojiva • sklon k tvorbě keloidu • aktuální onemocnění
Zias N, Chroneou A, Tabba MK, Gonzales AV, Gray AW, Lamb CR, Riker DR, Beamis JF jr. Post tracheostomy and post intubation tracheal stenosis : Report of 31 cases and review of the literature. BMC Pulmonary Medicine. 2008; 8:18
PDT nebo SgT ? • výskyt i subklinických stenoz po PDT je nízký • nízké riziko krvácení, infekcí v ráně, dehiscencí • rychleji rozhodnuto a provedeno • bronchoskopická vizualizace kanyly, dilatátoru, stavu stěny trachey, odsátí zatečené krve, BAL • UZ (štítná žláza) • PDT – možná obtížnější výměna kanyly • SgT – častější infekce, dehiscence, konečný vzhled po dekanylaci Young E, Pugh R, Hanlon R et al. Tracheal stenosis following percutaneous dilatational tracheostomy using the single tapered dilatator : an MRI study. Anaesth Intensive Care. 2014; 42: 745-51.
Klinické projevy a možnosti léčby • zúžení lumen na 8-10 mm : dušnost jen při námaze, viroze • zúžení pod 5 mm : dušnost klidová • dráždivý kašel, sípot, stridor • pocit neodkašlání • pneumonie ze stagnace sekretu
• RTG. CT, MRI • rigidní, flexibilní tracheoskopie, bronchoskopie • funkční vyšetření • laserové techniky, dilatace, stenty • chirurgická léčba
Prevence • atraumatická intubace • délka intubace • technika PDT i SgT, délka kanyly • vysokoobjemové nízkotlaké tracheostomické kanyly • cuff pressure monitoring (pravidelné intervaly, kontinuální měření)
• zvýšená horní polovina těla (snížení rizika mikroaspirací) • odsávání z prostoru nad těsnící manžetou, ošetřovatelská péče • hemodynamická stabilita, perfuzní tlak • antibiotická terapie
Resekce trachey FNM • 2010 – 2015 • 48 pacientů, 31 mužů, 17 žen • 21 – 75 let, rozdíl v příčinách • postTRST 34x (3x dilatační) • postOTI 13x (postAPPE) • tumor 1x • celkově : nejčastěji 3 cm pod vazy (místo tracheostomie a těsnící manžety OTI)
• celkově : nejčastější zúžení 5 – 7 mm • BMI vyšší 30 : 29 pacientů • 7 případů kombinace různého zajištění dýchacích cest • 41 případů klasické zajištění laryngeální maskou • selhání LMA : 1x • ze zkušenosti : tendence k dislokaci : chybějící chrup
Resekce trachey – nejčastější vedení CA • neinvazivní monitoring • periferní vstup (G 18) • TIVA (remifentanil, propofol, rocuronium) • laryngeální maska (první i vyšší generace) • NGS (požadavek operatéra, identifikace jícnu)
Rizikové fáze : - záklon hlavy - manipulace s tracheou (LMA intermitentně nemusí ventilovat)
Tracheoskopie, BFSK - videobronchoskop - pozice LMA - označení začátku a konce stenozy
Resekce trachey – nejčastější vedení CA • ventilace VCV do obou plic • endotracheální rourka menšího lumen – č. 6 • resekce stenotického úseku z proximálního konce trachey • v několika apnoických pauzách provedena sutura end to end • přechod zpět na LMA • předklon hlavy, vyvedení z CA
Výhody LMA : • umožňuje tracheoskopii, BFSK (začátek, konec výkonu) • bez rozstřikování krve v operačním poli • volné operační pole • při vyvedení z CA nevyvolává kašel a není traumatizována sutura trachey
JET ventilace - rigidní bronchoskopie - vždy jako záloha u resekcí trachey - neznámá FiO2, velikost dechového objemu, nestabilita ETCO2, pneumothorax (0,6 – 8,8%) - rozstřikování krve v op. poli - v operačním poli ovládá chirurg
Friedel G, Kyriss T, Leitenberger A, Toomes H. Long-term results after 110 tracheal resektion. German Medical Science. 2003; Vol. 1.
Další možnosti • kombinace různých technik dle příčiny a lokalizace stenozy trachey • volba operačního přístupu (krční přístup, sternotomie, pravostranná thorakotomie) • problematika tumorů trachey a zejména píštělí (tracheomediastinální, tracheoesofageální, tracheobronchoesofageální..)
Děkuji za pozornost.
