PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI IMPORTIR PRODUSEN (IP) BAHAN PERUSAK OZON JENIS HCFC A. CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN 1. Setelah melakukan permohonan melalui aplikasi online, pemohon harus datang ke kantor UPT untuk menyampaikan dokumen asli sesuai persyaratan. 2. Pemohon membawa surat undangan pertemuan yang dapat di print out setelah menentukan jadwal pertemuan pada aplikasi online. 3. Dokumen permohonan: a. semua dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan pada saat tatap muka sesuai jadwal pertemuan b. diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan. c. dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna putih serta diberi nama perusahaan dan jenis layanan yang diajukan, sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya. d. yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer. B. DOKUMEN YANG HARUS DIUPLOAD & DISAMPAIKAN PEMOHON No. Jenis Dokumen Keterangan 1
Surat Permohonan
: Format terlampir Masa berlaku tanggal surat permohonan maksimal 5 hari kerja sebelum pengajuan Ditandatangani oleh Direktur di atas Materai Rp. 6000,00 disertai cap perusahaan
2
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku
3
Izin Usaha
:
4 5 6 7
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Surat keterangan domisili perusahaan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) Surat Pengakuan Sebagai Importir Produsen Bahan
: : : :
Berupa dokumen izin usaha industri untuk perusahaan penanaman modal dalam negeri (PMDN), atau keputusan kepala badan koordinasi penanaman modal untuk perusahaan non penanaman modal dalam negeri/penanaman modal asing (Non PMDN/PMA) Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku
8
9
Perusak Lapisan Ozon (IPBPO) Non Metil Bromida dari Dirjen Perdagangan Luar Negeri, Kementerian Perdagangan Kartu Kendali Realisasi Impor dari Dirjen Perdagangan Luar Negeri, Kementerian Perdagangan Laporan penggunaan HCFC yang diimpor sebelumnya
:
Atas nama perusahaan pemohon Realisasi selama setahun
:
Mencantumkan proses produksi dan skema penggunaan HCFC serta jumlah produk yang dihasilkan dari HCFC yang digunakan mencantumkan proses produksi dan skema penggunaan HCFC serta jumlah produk yang dihasilkan dari HCFC yang digunakan Lampirkan untuk masing-masing HCFC yang akan diimpor Lampirkan untuk masing-masing HCFC yang akan diimpor Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku Sesuai dengan jenis HCFC yang akan diimpor
10
Tabel rencana penggunaan HCFC yang akan diimpor
:
11
:
12
Material Safety Data Sheet (MSDS) Certificate of Analysis
13
Surat Registrasi B3
:
:
C. FORMAT SURAT PERMOHONAN KOP SURAT PERUSAHAAN Tempat, Tanggal Permohonan (maksimal 5 hari sebelum pengajuan) Nomor Lampiran Perihal
: ……………………….. : ……………………….. : permohonan rekomendasi importir produsen (IP) bahan perusak ozon jenis HCFC
Kepada Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi importir produsen (IP) bahan perusak ozon jenis HCFC dengan data-data sebagai berikut :
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon 1. Nama : ……………………………........................................................ Pemohon .......................................................................................... (diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan rekomendasi dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum). 2. Jabatan : ........................................................................................... ........................................................................................... (diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama, Manager dll). 3. Alamat : ...................................................... (Nama Jalan/Gedung), dan/atau Desa/Kelurahan ..............................................................., domisili Kecamatan ......................................................................., Kabupaten/Kota ..............................................................., Provinsi….........................................................................., Kode Pos : (........................................................................) (diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi). 4. Nomor : (........) ........................../(.......) .......................................... Telp/ ........................................................................................... Faksimili (diisi dengan nomor telp/fax pemohon rekomendasi yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI Jakarta Telp:0217808952-54, Fax:021-7809665). 5. Alamat e: ………………………………........…………….............................. mail ........................................................................................... (diisi dengan alamat e-mail pemohon). Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan
3. Nomor Telp/ Faksimili
4. Alamat e-mail 5. Bidang Usaha/Kegiatan
: ……………………………................................................ (diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia). : ................................................(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ........................................................ Kecamatan ................................................................. Kabupaten/Kota ........................................................ Provinsi…................................................................... Kode Pos : (................................................................) (diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan). : (.......) ................../(........).......................................... (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665). : …………………………………………….............................. (diisi dengan alamat e-mail pemohon). : ……………………………………………............................... (diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian
perusahaan). 6. Akta Pendirian : ................................................................................... Perusahaan/Akta (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian Perubahan perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya). 7. NPWP : ………………………….................................................... (diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan). 8. Nama dan Nomor : ................................................................................... Telepon yang (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon Bisa Dihubungi atau pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang (sesuai dengan diberi kuasa oleh perusahaan). surat kuasa) Formulir 3. Keterangan Barang yang Akan Diimpor No. Jenis Barang HS code Jumlah 1. diisi dengan jenis diisi dengan diisi dengan barang yang akan HS code jumlah barang diimpor barang yang yang akan akan diimpor diimpor 2.
Asal Negara diisi dengan asal negara barang yang akan diimpor
Formulir 4. Identitas Pengurus Permohonan Rekomendasi 1. Nama
2. Jabatan
3.
Alamat dan/atau Domisili
4.
Nomor Telp/ Faksimili
5. Alamat e-mail
: ……………………………............................................... Diisi dengan nama pengurus yang datang mengajukan permohonan (bukan pemohon yang bertandatangan) : ................................................................................. Diisi dengan jabatan pengurus : ............................................. (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ...................................................... Kecamatan ............................................................. Kabupaten/Kota ..................................................... Provinsi…................................................................... Kode Pos : (.............................................................) : (........) ................../(.......) ......................................... :
…………………………………...........................…………..
*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon. Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan
Bermaterai 6000 (NAMA PEMOHON)
