PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini, Nama NIP. Jabatan/Gol. Alamat Kantor
: : : :
RHIZA SAMSOE'OED SADJAD 19570906 198203 1 004 Lektor Kepala/III-d Jurusan Teknik Elektro Fakultas Teknik Universitas Hasanuddin Makassar 90245
Menyatakan bahwa dalam rangka Program Short Term Research di Jepang selama 6 (enam) bulan, akan bepergian ke luar-negeri, berangkat sekitar akhir bulan Mei 2012: 1. Biaya perjalanan p.p. dan biaya hidup selama berada di luar negeri serta biaya perawatan apabila menderita sakit/kecelakaan dan lain-lain adalah menjadi tanggungan Engineering Faculty Development Project JICA/JBIC Loan No.IP-541 Project Implementation Unit (PIU) sepenuhnya. 2. Setelah kembali ke Indonesia saya akan segera menyampaikan laporan tertulis kepada Sekretariat Negara Republik Indonesia.
Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya berkepentingan dapat memberikan bantuan seperlunya
dan
kepada
Makassar, 20 Maret 2012. Yang membuat pernyataan, Mengetahui: Dekan Fakultas Teknik UNIVERSITAS HASANUDDIN Meterai 6000 Dr.Ing. Ir. Wahyu H. Piarah, MSME NIP. 19600302 198609 1 001
Rhiza Samsoe'oed Sadjad NIP. 19570906 198203 1 004
Mengetahui: Departemen Pendidikan Nasional Kepada Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
NIP.
yang
DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK TUGAS BELAJAR KE LUAR NEGERI Nama Lengkap
:
Rhiza Samsoe'oed Sadjad
NIP
:
19570906 198203 1 004
Tempat / Tanggal Lahir
:
Bogor, 6 September 1957
Jabatan/Golongan
:
Lektor Kepala III/d
Instansi
:
Fak. Teknik UNHAS
Alamat Kantor
:
Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10 Makassar
Alamat Rumah
:
Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanrea MAKASSAR Sulawesi Selatan 90245
Status Perkawinan
:
Kawin
Alamat Keluarga
:
Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanrea MAKASSAR Sulawesi Selatan 90245
Bahasa Asing yang dikuasai
:
Bahasa Inggris
Riwayat Pendidikan: S1 (1981) Departemen Teknik Elektro ITB Bandung S2 (1989) Dept. of Electrical and Computer Eng. University of Wisconsin MADISON WI USA S3 (1994) Dept. of Electrical and Computer Eng. University of Wisconsin MADISON WI USA
Negara yang dituju
:
Yokohama, JEPANG
Keperluan ke luar negeri
:
Short Term Research Program
Lama di luar negeri
:
6 (enam) bulan
Negara yang pernah dikunjungi
:
Makassar, 20 Maret 2012, Yang bersangkutan,
Mengetahui: Departemen Pendidikan Nasional Kepala Biro Perencanaan dan KLN Depdiknas
(………………………………………………….) NIP. ……………………………………………
Rhiza Samsoe'oed Sadjad .NIP. 19570906 198203 1 004
SURAT PERJANJIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Rhiza Samsoe'oed Sadjad
NIP
:
19570906 198203 1 004
Jabatan
:
Dosen Fak. Teknik UNHAS
Alamat Kantor
:
Fak. Teknik UNHAS Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10 Makassar
Alamat Rumah :
Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanrea Makassar
Menerangkan dengan sengguh-sungguh atas kehendak saya sendiri dan semata-mata untuk mendapat tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban, tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 tahun 1961 dan bahwa saya akan mengindarkan segala rupa perbuatan yang tercela baik sebagai pegawai, pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar hutang-hutang), dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu perbuatan yang tercela kepadanya dapat diberikan sesuai hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan Pemerintah No. 30 tahun 2980 atau menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota Angkatan Bersenjata. Makassar, 20 Maret 2012 Pegawai tersebut di atas,
Rhiza Samsoe'oed Sadjad NIP. 19570906 198203 1 004 Mengetahui : Departemen Pendidikan Nasional Kepala Biro Perencanaan dan KLN
( …………………………………………………….. ) NIP. …………………………………………
DEPARTEMEN LUAR NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK/DINAS Nama Lengkap
: Rhiza Samsoe'oed Sadjad
Pekerjaan/Jabatan
: Dosen Fakultas Teknik UNHAS Makassar
Tempat/Tanggal Lahir
: Bogor, 6 September 1957
Alamat Rumah
: Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanrea MAKASSAR Sulawesi Selatan 90245
Alamat Kantor
: Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10 Makassar
Ciri-ciri wajah khusus
: BIASA
Surat Keputusan Dari
:
Tanggal & Nomor SK
:
Negara yang Dituju
: Yokohama, jepang
Keperluan
: Short Term Research Program
Berangkat Paling Lambat
: 7 Juni 2012
Lamanya di Luar Negeri
: 6 (enam) bulan
Visa Transit yang diperlukan
: ………………………………………………………
Keterangan Lain-lain
: ……………………………………………………… Makassar, 20 Maret 2012 Pemohon, Rhiza Samsoe'oed Sadjad VERIFIKASI PERMOHONAN PASPOR (diisi oleh pertugas verifikasi paspor)
Status Kelengkapan
: IsIan Formulir TIK Surat Permohonan dari Instansi Surat Keputusan dari Setneg Kartu Identitas Pas Photo 4 x 6 = 3 lbr ………………………………………………………….. Persetujuan pengeluaran Paspor: Kasi Paspor Diplomatik/Dinas_________________ Kasubdit Paspor _________________ Direktur Konsul _________________ Paspor dikeluarkan Tanggal dikeluarkan
: Paspor Diplomatik Nomor : _________________ Paspor Dinas Nomor : _________________ : ………………….........................................................
DEPARTEMEN LUAR NEGERI REPUBLIK INDONESIA
PERMOHONAN PERPANJANGAN PASPOR DI-PLOMATIK/DINAS-EXIT PERMITREK-VISA 1. N a m a : RHIZA SAMSOE'OED SADJAD 2. P e k e r j a a n : Dosen Fakultas Teknik UNHAS 3. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 6 September 1957 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Dikeluarkan tanggal : 6. Berlaku sampai tanggal : 7. Surat Keputusan dari : 8. Nomor dan tanggal S.K. : 9. Nomor dan tanggal surat K.B.R.I. : 10. Berangkat paling lambat : 7 Juni 2012 tanggal 11. Negara yang dituju 12. Alamat di Indonesia 13. Alamat di Luar Negeri 14. Lamanya di Luar Negeri 15. Kembali ke Indonesia paling
: Jepang : Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanr MAKASSAR Sulsel 90245 : : 6 (enam) bulan : 30 November 2012
lambat 16. Visa / Transit 17. Keluarga yang dibawa
: : TIDAK ADA
PERHATIAN: Harap diisi dengan jelas dan lengkap. Coret yang tidak perlu. Makassar, 20 Maret 2012
(Rhiza Samsoe'oed Sadjad)
