HUKM/JKIK/JSM TARIKH KUATKUASA
B68 01/07/2015
PUSAT PERUBATAN UKM | UKM MEDICAL CENTRE
PERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI TANPA GAJI MENJAGA ANAK (CMA) DIBAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 5 TAHUN 2014 Arahan :
Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar.
BAHAGIAN I :
BUTIRAN DIRI PEGAWAI
1.
Nama penuh
:
2.
No. Kad Pengenalan
:
3.
Jawatan & Gred Jawatan Hakiki
UKM (PER) : :
(mengikut skim perkhidmatan, sekiranya sedang memangku, sila nyatakan gred pemangkuan)
4.
Alamat Pejabat :
5.
No. Telefon Pejabat
6.
Alamat Tempat Tinggal Sekarang
7.
Tarikh mula berkhidmat
:
No. Telefon untuk dihubungi : :
:
BAHAGIAN II :
BUTIRAN ANAK
8.
:
9.
Nama Anak
No. Sijil Kelahiran/ My. Kid
10. Umur Anak
:
11. Hubungan Anak – Ibu
: Tahun :
Bulan (pada tarikh permohonan) Anak kandung Anak tiri tanggungan Anak pelihara Anak angkat de facto Anak angkat
12. Taraf kelahiran Anak
:
Baik Kurang Upaya (Pendengaran,penglihatan,fizikal,pertuturan,mental & pelbagai) Lain – lain (nyatakan)
___________________________________
BAHAGIAN III :
BUTIRAN PERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI MENJAGA ANAK
13. Jenis kemudahan Cuti Menjaga Anak yang dipohon (Tandakan pada yang berkenaan) (a)
Cuti Menjaga Anak yang bersambung daripada Cuti Bersalin bagi pegawai yang telah menggunakan sepenuhnya kemudahan Cuti Bersalin mulai tarikh pegawai melahirkan anak. Tarikh Bersalin : Tempoh Permohonan CMA Jumlah hari yang dipohon
mulai
:
sehingga
:
:
Hari
(termasuk hari rehat mingguan, hari kelepasan mingguan dan hari kelepasan am)
..................................................................................... atau ............................................................................................... (b)
Cuti Menjaga Anak yang bersambung daripada Cuti Bersalin bagi pegawai yang menggunakan kemudahan Cuti Menjaga Anak mulai tarikh selepas tamatnya tempoh Cuti Bersalin Tarikh Bersalin : Tempoh Permohonan CMA Jumlah hari yang dipohon
mulai
:
sehingga
:
:
Hari
(termasuk hari rehat mingguan, hari kelepasan mingguan dan hari kelepasan am)
Sebab memohon
:
..................................................................................... atau ............................................................................................... (c)
Cuti menjaga anak yang tidak terikat dengan tempoh Cuti Bersalin Tarikh Bersalin
:
Tempoh Permohonan CMA Jumlah hari yang dipohon
mulai
:
sehingga
:
:
Hari
(termasuk hari rehat mingguan, hari kelepasan mingguan dan hari kelepasan am)
Sebab memohon
:
14. Dokumen sokongan yang disertakan. Perakuan bersalin bagi pegawai yang menggunakan Cuti Menjaga Anak yang bersambung daripada Cuti Bersalin dan telah tiada baki Cuti Bersalin. Sijil Kelahiran Anak / My. Kid Sijil Kelahiran Anak/ My. Kid beserta Sijil Pendaftaran Nikah/ Sijil Pekahwinan bagi anak tiri tanggungan Sijil Pendaftaran Pengangkatan yang dikeluarkan oleh JPN bagi anak angkat de facto Sijil Kelahiran Anak/ My. Kid bagi pengangkatan di bawah Perintah Mahkamah Sijil Kelahiran Anak/ My. Kid (jika ada) atau Perintah Mahkamah Bagi Kanak – Kanak atau Surat Tawaran Anak Pelihara oleh Ketua Pengarah Kebajikan Masyarakat atau Borang 13 Akta KanakKanak 2001 Kebenaran Bagi Pengambilan Kanak- Kanak. Kad Kenal Diri Orang Kurang Upaya (OKU) [ bagi anak OKU]
BAHAGIAN IV :
BUTIRAN KEMUDAHAN CUTI MENJAGA ANAK
15. Pernah menggunakan kemudahan Cuti Menjaga Anak sebelum ini? (a)
Ya. Jumlah hari yang telah diambil Baki CMA sehingga kini
(b)
Tidak.
BAHAGIAN V :
: :
Hari. Hari.
PINJAMAN
16. Adakah tuan/ puan pernah membuat pinjaman – pinjaman seperti berikut: A. Pinjaman Perumahan
:
Ya
Tidak
(jika pernah, isikan maklumat berikut)
No. Pinjaman Perumahan
:
No. Akaun
:
Jumlah Pinjaman
:
RM
Jumlah Bayaran Ansuran Bulanan
:
RM
Adakah tuan/ puan sanggup membayar ansuran bulanan pinjaman perumahan tersebut sekiranya Cuti Menjaga Anak ini diluluskan? Ya Tidak PERINGATAN : Sekiranya tuan/ puan diluluskan cuti tanpa gaji, tuan/ puan adalah dikehendaki terus membuat ansuran bayaran balik pinjaman perumahan seperti yang telah ditetapkan tanpa sebarang pengecualian dalam tempoh tersebut kepada bahagian pinjaman perumahan. (Rujuk Pekeliling Perbendaharaan Bil 6 Tahun 1995 para 16.4) B. Pinjaman Kenderaan
:
Ya
Tidak
(jika pernah, isikan maklumat berikut)
Jenis Kenderaan
:
No. Kenderaan
:
Jumlah Pinjaman
:
RM
Jumlah Bayaran Ansuran Bulanan
:
RM
C. Pinjaman Komputer
:
Ya
(jika pernah, isikan maklumat berikut)
Jumlah Pinjaman
: RM
Jumlah Bayaran Ansuran Bulanan
: RM
Tidak
D. Pinjaman Unikeb
:
Ya
Tidak
(jika pernah, isikan maklumat berikut)
E.
No. Ahli
:
Jenis Pinjaman
:
Wang
Jumlah Pinjaman
:
RM
Jumlah Bayaran Ansuran Bulanan
:
RM
Barang Elektrik
Perabot
Pengakuan Saya BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU* membayar ansuran bulanan pinjaman – pinjaman seperti di atas tanpa gagal dalam tempoh Cuti Menjaga Anak. *Potong mana yang tidak berkenaan.
Saya TERIKAT/ TIDAK TERIKAT* dengan ikatan kontrak Cuti Belajar/ Kursus/ dll Jika ada, nyatakan tempoh tamatnya: *Potong mana yang tidak berkenaan.
BAHAGIAN VI:
PENGESAHAN PEGAWAI
17. Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I,II,III,IV dan V adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon menggunakan kemudahan Cuti Menjaga Anak selama ............................ hari, mulai .............................. hingga ................................ Tandatangan
:
Nama Penuh
:
Tarikh
:
BAHAGIAN VII :
PERAKUAN KETUA JABATAN
18. Permohonan ini ______________________________________________________________________________ (Nama Pemohon) Disokong
Tidak Disokong
(Jika tidak disokong, nyatakan sebab) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________ Tandatangan & Cop Ketua Jabatan Tarikh :
_____________________________
BAHAGIAN VIII : 19.
ULASAN JABATAN SUMBER MANUSIA
Saya dengan ini MEMPERAKUKAN / TIDAK MEMPERAKUKAN* permohonan Cuti Menjaga Anak pegawai mengikut syarat – syarat dan peraturan – peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bil. 5 Tahun 2014. Layak dipertimbangkan selama ___________________ mulai __________________ hingga ________________ *Potong mana yang tidak berkenaan
_____________________________________________ Tandatangan & Cop Ketua Jabatan Tarikh : BAHAGIAN IX :
___________________________________
KELULUSAN PENGURUSAN
20. Saya dengan ini MELULUSKAN / TIDAK MELULUSKAN* permohonan Cuti Menjaga Anak pegawai mengikut syarat – syarat dan peraturan – peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bil. 5 Tahun 2014. Layak dipertimbangkan selama ___________________ mulai __________________ hingga ________________ *Potong mana yang tidak berkenaan
_____________________________________________ Tandatangan & Cop Pengurusan Tarikh :
___________________________________
