TESIS
EFEKTIVITAS PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL DENGAN PANDUAN ELEKTROKARDIOGRAM INTRAATRIAL DALAM MENURUNKAN KEJADIAN MALPOSISI KATETER DIBANDINGKAN DENGAN FORMULA ANDROPOLOUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR
PEREGRINUS ADHITIRA PRAJOGI
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
TESIS
EFEKTIVITAS PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL DENGAN PANDUAN ELEKTROKARDIOGRAM INTRAATRIAL DALAM MENURUNKAN KEJADIAN MALPOSISI KATETER DIBANDINGKAN DENGAN FORMULA ANDROPOLOUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR
PEREGRINUS ADHITIRA PRAJOGI NIM 1114108205
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
i
EFEKTIVITAS PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL DENGAN PANDUAN ELEKTROKARDIOGRAM INTRAATRIAL DALAM MENURUNKAN KEJADIAN MALPOSISI KATETER DIBANDINGKAN DENGAN FORMULA ANDROPOLOUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister,Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana
PEREGRINUS ADHITIRA PRAJOGI NIM 1114108205
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
ii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 20 APRIL 2016
Pembimbing I,
Pembimbing II,
dr. I Made Subagiartha, SpAn.KAKV, SH NIP. 196011161988031003
dr. I PutuAgus Surya Panji, SpAn.KIC NIP. 197607052008121003
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana
Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK NIP. 19580521 198503 1 002
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP. 19590215 198510 2 001
iii
Tesis ini Telah Diuji Pada Tanggal 20 April 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No 1604/UN14.4/HK/2016 Tanggal 15 April 2016
Ketua:
dr. I Made Subagiartha, SpAn.KAKV, SH
Anggota:
1. dr. I PutuAgus Surya Panji, SpAn.KIC 2. Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO 3. dr. Ketut Sinardja, Sp.An, KIC 4. dr. Wayan Aryabiantara, Sp.An, KIC
iv
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya, rasa hormat serta penghargaan setinggi-tingginya kepada semua guru, para senior, dan temanteman sejawat yang telah memberikan masukan, dukungan, dorongan, koreksi dan nasehat terhadap keseluruhan proses pendidikan spesialisasi dan penulisan tesis ini hingga selesai. Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dari pihak lain tesis ini tidak dapat diselesaikan dengan baik, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD., KEMD, Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K)., M.Kes, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Dr. dr. Gede Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, Ketua Program Studi Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K), Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, dr. A .A. Sri Saraswati, M.Kes, Direktur RSUP Sanglah dr. I Nyoman Semadi, Sp.B., Sp.BTKV., Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, dr. Ni Luh Dharma Kerti Natih, MHSM., Kepala Instalasi Rekam Medik RSUP Sanglah.
vi
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh pembimbing, rasa kagum dan hormat setinggi-tingginya karena telah berkenan memberikan kesempatan, dukungan, bimbingan dan motivasi selama mengikuti pendidikan spesialisasi ini, Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An., KIC KAO, Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana, dr. I Ketut Sinardja, Sp.An., KIC, Kepala Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana, Dr. dr. Putu Pramana Suarjaya, SpAn., M.Kes., KMN., KNA, Ketua Litbang Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana, dr. I M. G. Widnyana, Sp.An., M.Kes., KAR, Sekretaris Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana, dr. I B. Gde Sujana, Sp.An., MSi, Sekretaris Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana serta Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana periode sebelumnya di saat awal penulis menjadi seorang residen anestesi, dr. I Gede Budiarta, Sp.An., KMN, Sekretaris Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana periode sebelumnya di saat awal penulis menjadi seorang residen anestesi, dr. I Made Subagiartha,Sp.An, KAKV, SH, selaku pembimbing I untuk tesis ini, dr. I Putu Agus Surya Panji, Sp.An., KIC, selaku Pembimbing II untuk tesis ini, dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid., konsultan statistik untuk tesis ini.
vii
Kepada semua guru di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana dr. I Wayan Sukra, Sp.An., KIC., dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An., KAR., Dr. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An., KIC., Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An., KAR., dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An., KIC., dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An., dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An. KAKV., dr. I G. N. Mahaalit Aribawa, Sp.An. KAR., dr. I G. A. G. Utara Hartawan, Sp.An. MARS., dr. Pontisomaya Parami, Sp.An. MARS., dr. I Putu Kurniyanta Sp.An., dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An., dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An. MARS, dr. Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An., dr. I. B. Krisna Jaya Sutawan Sp.An., dan dr. Tjahya Aryasa Sp.An., saya haturkan hormat yang setinggi-tingginya, penghargaan dan terimakasih yang sebesar-besarnya atas semua bimbingan, nasihatnya dan tiada mengenal waktu selalu memberikan dasar-dasar ilmu anestesi untuk diterapkan nantinya. Kepada semua teman-teman residen anestesi, saya mengucapkan terimakasih atas dukungan dan kerjasama, dalam menjalani pendidikan yang penuh suka duka ini. Indahnya dunia ini tidak akan penulis rasakan tanpa orang tua dan keluarga yang telah melahirkan dan membesarkan penulis. Sembah bakti dan rasa terimakasih yang tak terhingga penulis haturkan kepada orangtua tercinta drg. Hakim Prajogi dan drg. Meity Quendangen yang telah membesarkan, membimbing, mendidik, memberikan dorongan semangat dan kasih sayang yang tidak ada hentinya kepada saya. Istri saya terkasih, dr. Maria Jessica Henfry Sulay, yang senantiasa menemani,
viii
mendukung dan mendoakan saya dalam suka duka, memberikan senyum dan kehangatan setiap saat. Kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH., dan seluruh staf karyawan di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani pendidikan spesialisasi ini, penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuannya selama menjalani pendidikan ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada para pasien atas kesempatan yang telah diberikan untuk penulis menerapkan ilmu dan mendapatkan pengalaman. Akhirnya penulis menghaturkan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak, yang tertulis di atas maupun yang tidak tertulis, yang telah membantu selama proses pendidikan dan penyelesaian tesis ini baik secara langsung dan tidak langsung.
Denpasar, April 2016
Peregrinus Adhitira Prajogi
ix
ABSTRAK EFEKTIVITAS PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL DENGAN PANDUAN ELEKTROKARDIOGRAM INTRAATRIAL DALAM MENURUNKAN KEJADIAN MALPOSISI KATETER DIBANDINGKAN DENGAN FORMULA ANDROPOLOUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR Posisi kateter vena sentral yang tidak tepat dapat mengakibatkan kesalahan pada penilaian volume dan mengakibatkan tamponade jantung, aritmia maligna dan komplikasi serius lainnya. Posisi kateter yang diharapkan pada pemasangan dari vena jugularis interna dan vena subclavia adalah berada di pertengahan vena cava superior. EKG intraatrial digunakan sebagai panduan selama pemasangan kateter vena sentral (CVC) dapat menurunkan angka kejadian malposisi kateter. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektifitas EKG intraatrial dalam menurunkan kejadian malposisi kateter dibandingkan dengan formula Andropolous yang menggunakan tinggi badan. Delapan puluh pasien yang memerlukan pemasangan CVC dimasukkan kedalam salah satu dari dua kelompok secara random (n=40). CVC dipasang dengan panduan EKG intraatrial (kelompok EKG) dan formula Andropolous (kelompok Andropolous). Angka kejadian malposisi, aritmia, durasi pemasangan, dan kedalaman akhir kateter dinilai dengan foto thoraks. Kejadian malposisi kateter pada kelompok EKG lebih rendah dari kelompok Andropolous (p<0,05). Aritmia yang terjadi selama prosedur juga lebih rendah pada kelompok EKG sedangkan durasi pemasangan tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok. Disimpulkan bahwa EKG intraatrial efektif menurunkan angka kejadian malposisi kateter tanpa meningkatkan durasi pemasangan secara signifikan. Kata kunci: elektrokardiogram intraatrial, kateter vena sentral, malposisi, aritmia
x
ABSTRACT INTRAATRIAL ELEKTROCARDIOGRAM’S EFFECTIVENESS AS GUIDANCE ON CENTRAL VENOUS CATHETER PLACEMENT IN REDUCING CATHETER MALPOSITION COMPARED WITH ANDROPOLOUS’ FORMULA AT SANGLAH DENPASAR PUBLIC HOSPITAL
Central venous catheter (CVC) malposition has associated with volume replacement error, cardiac tamponade, malignant arrhythmias and other serious complications. Internal jugular and subclavia vein CVCs are ideally positioned at the middle of superior caval vein. Intraatrial elektrokardiogram (EKG) as CVC placement guide can reduce catheter malposition. Our research was conducted to know intraatrial EKG effectiveness in reducing catheter malposition compared with Andropolous’s formula that used body height as guidance. Eighty patient had been randomly assigned to either intraatrial EKG group (n=40) or Andropolous group (n=40). Catheter malposition, arrhythmias, placement duration, and catheter final depth had been evaluated using thorax xray. Overall, catheter malposition at EKG group were lower than Andropolous group. Arrhythmias during procedure were also lower at EKG group, whereas placement duration were not significantly different between two groups. Intraatrial EKG guidance is effective in reducing catheter malposition without lenghtening duration of CVC placement significantly and should be considered to increase placement safety. Keywords: intraatrial electrocardiogram, central venous catheter, malposition, arrhythmias
xi
DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM………………………………………………
i
PRASYARAT GELAR………………………………………….
ii
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………...
iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI…………………………….
iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT………………….
v
UCAPAN TERIMAKASIH……………………………………..
vi
ABSTRAK……………………………………………………….
x
ABSTRACT………………………………………………………
xi
DAFTAR ISI .................................................................................
xii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................
xvi
DAFTAR TABEL .........................................................................
xvii
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ....................................
xviii
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................
xix
BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Masalah ........................................
1
1.2
Rumusan Masalah ..................................................
5
1.3
Tujuan Penelitian ...................................................
5
1.4
Manfaat Penelitian .................................................
6
xii
BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1
2.2
Kateter Vena Sentral.............................................
7
2.1.1
Indikasi………..........................................
7
2.1.2
Kontraindikasi……....................................
8
2.1.3
Tipe- tipe kateter vena sentral....................
8
Teknik Pemasangan................................................
9
2.2.1
Teknik seldinger……………………….....
11
2.2.2
Komplikasi……….…….............................
12
2.3
Penentuan Letak Ujung Kateter………..................
15
2.4
Adaptor Elektrokardiogram....................................
20
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1
Kerangka Berpikir ………......................................
23
3.2
Kerangka Konsep Penelitian ..................................
25
3.3
Hipotesis Penelitian ................................................
25
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1
Rancangan Penelitian .............................................
26
4.2
Tempat dan Waktu Penelitian ................................
27
4.3
Ruang Lingkup Penelitian ......................................
27
4.4
Penentuan Sumber Data…………………………..
27
4.4.1
Populasi penelitian .....................................
27
4.4.2
Sampel penelitian........................................
27
xiii
4.4.3
Perhitungan jumlah sampel ........................
29
4.4.4
Teknik pengambilan sampel ......................
30
4.4.5
Alokasi sampel …….……………………..
30
Variabel Penelitian..................................................
30
4.5.1
Identifikasi variabel ...................................
30
4.5.2
Definisi operasional variabel .....................
30
4.6
Instrumen Penelitian...............................................
35
4.7
Alur Penelitian .......................................................
36
4.7.1
Persiapan ....................................................
36
4.7.2
Penapisan kasus .........................................
36
4.7.3
Alokasi sampel ..........................................
36
4.7.4
Perlakuan....................................................
37
4.7.5
Penilaian dan pencatatan ...........................
38
Analisis Data ………………….…………………
40
4.5
4.8
BAB V HASIL PENELITIAN 5.1
Karakteristik Subyek Penelitian...............................
42
5.2
Akurasi Posisi Kateter………...................................
45
5.3
Aritmia………….....................................................
47
5.4
Durasi………….…………………………………..
48
5.5
Kedalaman Kateter...................................................
50
xiv
BAB VI PEMBAHASAN 6.1
Perbandingan Akurasi Posisi Kateter........................................
53
6.2
Perbandingan Kejadian Aritmia Antar Kelompok Penelitian…
55
6.3
Perbandingan
Durasi
Pemasangan
Antar
Kelompok
Penelitian……………………………………………………… 6.4
Perbandingan
Kedalaman
Kateter
Akhir
55
Antar
Kelompok……………………………………………………… 56
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1
Simpulan………………............................................................. 57
7.2
Saran…………………………………………………………... 57
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 58 LAMPIRAN ...................................................................................................... 59
xv
DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Pemasangan melalui vena jugular interna.......................................... 11 Gambar 2.2 Posisi kateter yang direkomendasikan……………………............... 16 Gambar2.3 Posisi normal kateter vena jugularis interna kanan............................ 17 Gambar 2.4 EKG intraatrial yang menunjukan gelombang P atrial..................... 20 Gambar 3.1 Bagan kerangka konsep ....................................................................... 25 Gambar 4.1 Bagan rancangan penelitian ................................................................. 26 Gambar 4.2 Skema pemasangan adaptor EKG...................................................... 32
Gambar 4.3 Lokasi penusukan vena jugularis interna (1), vena subclavia (2)… 33 Gambar 4.3 Bagan Alur Penelitian……………………………………...………… 39
Gambar 5.1 Perbandingan Durasi Pemasangan………………………………… 49 Gambar 5.2 Perbandingan Kedalaman Kateter Akhir…………......................... 51
xvi
DAFTAR TABEL halaman Tabel 2.1 Formula Peres dkk ……………………..........................
17
Tabel 2.2 Formula Andropoulus dkk................................................
17
Tabel 4.1 Karakteristik Pasien ……………………………………...
40
Tabel 4.2 Hasil analisis perbandingan akurasi posisi kateter……….
41
Tabel 5.1 Gambaran Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Kelompok Penelitian………………………………………………
43
Tabel 5.2 Hasil Analisis Perbandingan Akurasi Posisi Kateter..…
45
Tabel 5.3 Hasil Analisis Perbandingan Posisi Kateter Akhir Pada Rontgen Thoraks………………………………………………..
46
Tabel 5.4 Hasil Analisis Perbandingan Kejadian Aritmia………..
47
Tabel 5.5 Hasil Analisis Perbandingan Durasi Pemasangan………
48
Tabel 5.6 Hasil Analisis Perbandingan Kedalaman Kateter Akhir..
50
xvii
DAFTAR SINGKATAN VCS
:Vena cava superior
CVC
: Central venous catheter
TVS
: Tekanan vena sentral
USG
: Ultrasonography
TEE
: Transesophageal echocardiography
EKG : Elektrokardiogram RA
: Right atrium
RTI
: Ruang terapi intensif
RSUP : Rumah sakit umum pusat Kg
: Kilogram
Cm
: Centimeter
xviii
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1.Surat Keterangan Kelaikan Etik......................................
Halaman 60
Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian……………………………………
61
Lampiran 3. Penjelasan dan Informasi Penelitian ..............................
62
Lampiran 4. Surat Pernyataan Persetujuan Uji Klinik.........................
64
Lampiran 5. Lembar Penelitian...........................................................
65
Lampiran 6. Pencatatan Hasil Evaluasi……………………….. .........
67
Lampiran 7. Data Hasil Penelitian…………………………………..
69
Lampiran 8. Analisis Statistik SPSS Versi 20.0…………………….
73
xix
