PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 TENTANG

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 KOMISI PEMILIHAN UMUM, Menimbang

: a. bahwa ketentuan Pasal 8 ayat (1) huruf c Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan dalam penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yaitu menyusun dan menetapkan pedoman yang bersifat teknis untuk tiap-tiap tahapan berdasarkan peraturan perundang-undangan; b. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 58 ayat (3) dan Pasal 66 ayat (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, perlu menetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota;

Mengingat

: 1

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang PokokPokok Kepegawaian, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890);

2

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4168);

3

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

2

4

Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2004 tentang Tentara Nasional Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4439);

5

Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4721);

6

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4801);

7

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4836);

8

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;

9

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;

10 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pedoman Penetapan Alokasi Kursi dan Daerah Pemilihan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dalam Pemilu 2009; Memperhatikan

: 1 2

Keputusan Rapat Pleno tanggal 27 Juni 2008;

Komisi

Pemilihan

Umum

Keputusan Komisi Pemilihan Umum tentang Penetapan Nomor Urut Partai Politik Peserta Pemilihan Umum Tahun 2009.

MEMUTUSKAN: Menetapkan

: PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/ KOTA.

3

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan : 1.

Pemilihan Umum yang selanjutnya disebut Pemilu adalah sarana pelaksanaan kedaulatan rakyat yang dilaksanakan secara umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

2.

Undang-Undang adalah Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

3.

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

4.

Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disebut KPU adalah lembaga penyelenggara Pemilu yang bersifat nasional, tetap, dan mandiri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

5.

Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota adalah penyelenggara Pemilu di Provinsi dan di Kabupaten/Kota.

6.

Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, dan Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut Bawaslu, Panwas Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota adalah pengawas penyelenggaraan Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

7.

Partai Politik Peserta Pemilu, selanjutnya disebut partai politik adalah peserta Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2009 sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Komisi Pemilihan Umum tentang Penetapan Partai Politik sebagai Peserta Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2009.

8.

Verifikasi kelengkapan administrasi bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota adalah verifikasi/penelitian terhadap keabsahan pemenuhan syarat pengajuan bakal calon dan keabsahan pemenuhan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota yang dilakukan oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota.

4

Pasal 2 Dalam pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota berpedoman kepada asas penyelenggara Pemilu, yaitu : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

mandiri; jujur; adil; kepastian hukum; tertib penyelenggara Pemilu; kepentingan umum; keterbukaan; proporsionalitas; profesionalitas; akuntabilitas; efisiensi; dan efektifitas.

Pasal 3 Partai politik dalam mengajukan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota mempunyai hak, kesempatan, dan menerima pelayanan yang sama dan setara dalam proses pencalonan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 4 (1)

Daerah pemilihan anggota DPR adalah Provinsi atau bagian Provinsi.

(2)

Jumlah kursi setiap daerah pemilihan anggota DPR paling sedikit 3 (tiga) kursi dan paling banyak 10 (sepuluh) kursi.

(3)

Jumlah kursi setiap daerah pemilihan anggota DPR sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Undang-Undang.

Pasal 5 (1)

Daerah pemilihan anggota DPRD Provinsi adalah Kabupaten/Kota atau gabungan Kabupaten/Kota.

(2)

Jumlah kursi setiap daerah pemilihan anggota DPRD Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Komisi Pemilihan Umum tentang Penetapan Daerah Pemilihan, Jumlah Penduduk, dan Jumlah Kursi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dalam Pemilu Tahun 2009.

5

Pasal 6 (1)

Daerah pemilihan anggota DPRD Kabupaten/Kota adalah Kecamatan atau gabungan Kecamatan.

(2)

Jumlah kursi setiap daerah pemilihan anggota DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Komisi Pemilihan Umum tentang Penetapan Daerah Pemilihan, Jumlah Penduduk, dan Jumlah Kursi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2009.

BAB II PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA Bagian Kesatu Persyaratan Pengajuan Bakal Calon Pasal 7 Setiap partai politik dapat mengajukan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota untuk setiap daerah pemilihan. Pasal 8 (1)

Dalam pengajuan bakal calon, partai politik melakukan seleksi bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

(2)

Seleksi bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara demokratis dan terbuka sesuai dengan mekanisme internal partai politik yang bersangkutan. Pasal 9

Jumlah bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota yang dapat diajukan oleh partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8, paling banyak 120% (seratus dua puluh perseratus) dari jumlah kursi yang ditetapkan pada setiap daerah pemilihan, dengan ketentuan apabila hasil perhitungan terdapat bilangan pecahan 1/2 (setengah) atau lebih dibulatkan ke atas dan apabila kurang dari 1/2 (setengah) dihapus.

6

Pasal 10 Jumlah bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, memuat paling sedikit 30% (tiga puluh per seratus) keterwakilan perempuan, dengan ketentuan apabila hasil perhitungan terdapat bilangan pecahan 1/2 (setengah) atau lebih dibulatkan ke atas dan apabila kurang dari 1/2 (setengah) dihapus. Pasal 11 Bakal calon anggota DPR, anggota DPRD Provinsi, dan anggota DPRD Kabupaten/Kota, disusun dalam daftar bakal calon oleh pimpinan partai politik yang bersangkutan, dengan ketentuan: a.

Daftar bakal calon anggota DPR ditetapkan oleh Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik atau nama lainnya;

b.

Daftar bakal calon anggota DPRD Provinsi ditetapkan oleh Ketua dan Sekretaris Partai Politik tingkat Provinsi atau nama lainnya;

c.

Daftar bakal calon anggota DPRD Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Ketua dan Sekretaris Partai Politik tingkat Kabupaten/Kota atau nama lainnya. Pasal 12

(1)

Nama-nama calon dalam daftar bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, disusun berdasarkan nomor urut.

(2)

Di dalam daftar bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dalam setiap 3 (tiga) orang bakal calon terdapat sekurang-kurangnya 1 (satu) orang perempuan bakal calon.

(3)

Daftar bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan pas foto diri terbaru berwarna ukuran 2 cm x 3 cm pada tempat yang tersedia. Pasal 13

Daftar bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, disampaikan kepada: a.

KPU untuk daftar bakal calon anggota DPR;

b.

KPU Provinsi untuk daftar bakal calon anggota DPRD Provinsi; dan

c.

KPU Kabupaten/Kota untuk daftar bakal calon anggota DPRD Kabupaten/Kota.

7

Bagian Kedua Persyaratan Bakal Calon Pasal 14 Bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, harus memenuhi persyaratan : a.

Warga Negara Indonesia yang telah genap berumur 21 (dua puluh satu) tahun atau lebih;

b.

bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

c.

bertempat tinggal di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

d.

cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;

e.

berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Atas (SMA), Madrasah Aliyah (MA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK), atau bentuk lain yang sederajat;

f.

setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

g.

tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

h.

sehat jasmani dan rohani;

i.

terdaftar sebagai pemilih;

j.

bersedia bekerja penuh waktu;

k.

mengundurkan diri sebagai pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, pengurus pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara, yang dinyatakan dengan surat pengunduran diri dan yang tidak dapat ditarik kembali;

l.

bersedia untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, pejabat pembuat akta tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sesuai peraturan perundang-undangan;

m.

bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat-negara lainnya, pengurus pada badan usaha milik negara, dan badan usaha milik daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara;

n.

menjadi anggota Partai Politik Peserta Pemilu;

o.

dicalonkan hanya di 1 (satu) lembaga perwakilan; dan

p.

dicalonkan hanya di 1 (satu) daerah pemilihan.

8

Pasal 15 (1)

Ketentuan berkenaan dengan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b, yang dimaksud dengan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dalam arti taat menjalankan kewajiban agamanya.

(2)

Ketentuan berkenaan dengan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf c, yang dimaksud dengan bertempat tinggal di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia termasuk warga negara Indonesia yang karena alasan tertentu pada saat pendaftaran calon, bertempat tinggal di Luar Negeri, dan dengan melengkapi persyaratan surat keterangan dari Perwakilan Negara Republik Indonesia setempat.

(3)

Ketentuan berkenaan dengan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf d, dimaksudkan untuk tidak membatasi hak politik warga negara penyandang cacat yang memiliki kemampuan untuk melakukan tugasnya sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

(4)

Ketentuan berkenaan dengan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf e, yang dimaksud dengan bentuk lain yang sederajat antara lain Sekolah Menengah Atas Luar Biasa (SMA LB), Pondok Pesantren Salafiah, Sekolah Menengah Teologi Kristen, Sekolah Seminari, dan Program Paket C. Kesederajatan pendidikan dengan SMA ditetapkan oleh pemerintah dan/atau pemerintah daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan.

(5)

Ketentuan berkenaan dengan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf g, tidak termasuk orang yang dipidana penjara karena alasan politik.

(6)

Ketentuan berkenaan dengan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf h, yang dimaksud dengan sehat jasmani dan rohani adalah sehat yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah paling rendah tingkat Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).

(7)

Ketentuan berkenaan dengan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf j, yang dimaksud dengan bersedia bekerja penuh waktu adalah bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, dan DPRD kabupaten/kota.

(8)

Ketentuan berkenaan dengan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf k, adalah surat mengundurkan diri yang tidak dapat ditarik kembali dibuktikan dengan surat keterangan telah diterima dan diteruskan oleh instansi terkait. Ketentuan mengenai dengan keuangan negara adalah termasuk Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN)/Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).

9

Pasal 16 (1)

(2)

Kelengkapan administrasi bakal calon DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, dibuktikan dengan: a.

fotokopi kartu tanda penduduk Warga Negara Indonesia;

b.

bukti kelulusan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah, sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh satuan pendidikan atau program pendidikan menengah;

c.

surat keterangan catatan kepolisian tentang tidak tersangkut perkara pidana dari Kepolisian Negara Republik Indonesia setempat;

d.

surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani;

e.

surat tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih;

f.

surat pernyataan tentang kesediaan untuk bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup;

g.

surat pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, Pejabat pembuat akta tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, dan DPRD kabupaten/kota yang ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup;

h.

surat pengunduran diri yang tidak dapat ditarik kembali sebagai pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, pengurus pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, pengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara;

i.

fotokopi kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu;

j.

surat penyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik untuk 1 (satu) lembaga perwakilan yang ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup;

k.

surat penyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan yang ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup.

Ketentuan persyaratan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, yaitu: a.

bukti kelulusan berupa fotokopi yang dilegalisir atas ijazah, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), syahadah dari satuan pendidikan yang terakreditasi atau ijazah, syahadah, Program Paket C, sertifikat, surat keterangan lain yang menerangkan kelulusan dari satuan pendidikan atau program pendidikan yang diakui sama dengan kelulusan satuan pendidikan jenjang pendidikan menengah. Termasuk dalam kategori ini adalah surat keterangan lain yang menerangkan bahwa seorang diangkat sebagai guru atau dosen berdasarkan keahliannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

10

(3)

b.

legalisasi oleh pemerintah dalam hal ini Departemen Pendidikan Nasional, Departemen Agama, atau Pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Pendidikan, Kantor Wilayah/Kantor Departemen Agama sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

c.

apabila bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota dalam riwayat pendidikan mencantumkan ijazah di atas Sekolah Menengah Atas (SMA) atau bentuk lain yang sederajat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota wajib melampirkan fotokopi ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang;

d.

apabila perguruan tinggi sebagaimana dimaksud pada huruf c telah berganti nama, legalisasi dapat dilakukan oleh pimpinan perguruan tinggi baru tersebut;

e.

apabila perguruan tinggi sebagaimana dimaksud pada huruf c sudah tidak beroperasi lagi, legalisasi dapat dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi Swasta (Kopertis)/ Koordinator Perguruan Tinggi Swasta Agama (Kopertis Agama) di wilayah perguruan tinggi swasta itu berada.

Pemenuhan ketentuan persyaratan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, tidak dimaksudkan untuk membatasi hak politik warga negara penyandang cacat yang memiliki kemampuan untuk melakukan tugasnya sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

BAB III PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA Bagian Kesatu Sosialisasi Pencalonan Anggota DPR, DPRD Provinsi,dan DPRD Kabupaten/Kota Pasal 17 (1)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota memberikan sosialisasi kepada pimpinan Partai Politik sesuai dengan tingkatannya mengenai pedoman teknis pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2009.

(2)

Dalam sosialisasi kepada pimpinan partai politik sesuai dengan tingkatannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota mengumumkan berkenaan dengan jadwal pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2009, serta penyampaian Salinan Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

11

(3)

Dalam sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota menyampaikan contoh formulir pemenuhan syarat pengajuan bakal calon dan syarat bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Salinan Peraturan Komisi Pemilihan Umum ini, kepada pengurus partai politik sesuai tingkatannya dalam bentuk hardcopy dan softcopy.

(4)

Dalam sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3), disampaikan sosialisasi mengenai rekening khusus dana kampanye Pemilu partai politik peserta Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota tahun 2009 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 129 ayat (7) Undang-Undang.

(5)

Sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),ayat (2), dan ayat (3), dilaksanakan setelah pengumuman penetapan partai politik sebagai peserta Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2009 sampai dengan berakhirnya tanggal pengambilan formulir sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelengaraan Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2009.

Pasal 18 Untuk keperluan pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, Pimpinan partai politik sesuai dengan tingkatannya menunjuk dan menetapkan 2 (dua) orang pengurus partai politik yang bertugas sebagai penghubung antara partai politik dengan KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota.

Pasal 19 Untuk keperluan pemenuhan syarat pengajuan bakal calon dan pemenuhan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, pengurus partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, menerima Peraturan KPU ini beserta contoh formulir syarat pengajuan bakal calon dan pemenuhan syarat bakal calon dari KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota, baik dalam bentuk hardcopy maupun softcopy.

Pasal 20 Masa pendaftaran (pengajuan) bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota dilaksanakan selama 6 (enam) hari, terhitung mulai 1 (satu) hari setelah berakhirnya tanggal pengambilan formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (5).

12

Bagian Kedua Pengajuan Bakal calon Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota Pasal 21 (1)

Pengajuan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 dan Pasal 20, dilakukan oleh pimpinan partai politik sesuai tingkatannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11.

(2)

Pimpinan partai politik sesuai tingkatannya sebagaimana dimaksud pada yaitu:

ayat (1),

a.

Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal partai politik untuk pimpinan partai politik tingkat pusat atau nama lainnya;

b.

Ketua dan Sekretaris partai politik untuk pimpinan partai politik tingkat provinsi dan kabupaten/kota atau nama lainnya. Pasal 22

(1)

Pengajuan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21, dengan menggunakan formulir Surat Pencalonan Untuk Pemilihan Umum Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*) (Model B).

(2)

Pengajuan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilengkapi dengan tanda gambar dan nomor urut partai politik peserta Pemilu dengan ukuran 5 cm x 5 cm, ditempelkan pada kolom yang tersedia.

(3)

Pengajuan bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilampiri daftar bakal calon yang memuat nomor urut dan nama calon untuk setiap daerah pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, dengan menggunakan formulir Daftar Bakal Calon Untuk Pemilu Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*) (Model BA). Pasal 23

(1)

Pengajuan bakal calon (Model B) dan lampirannya (Model BA) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22, perlu dilampiri pemenuhan ketentuan persyaratan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota untuk masing-masing nama bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, yang dibuktikan dengan: a.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf o dan huruf p, Pasal 16 ayat (1) huruf j dan huruf k, menggunakan formulir Surat Pernyataan Tentang Kesediaan Hanya Dicalonkan Oleh 1 (satu) Partai Politik Untuk 1 (satu) Lembaga Perwakilan serta Kesediaan Hanya Dicalonkan Pada 1 (satu) Daerah Pemilihan (Model BB);

13

b.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a, huruf b,dan huruf d, menggunakan formulir Surat Pernyataan Tentang Warga Negara Indonesia Yang Telah Berumur Genap 21 (dua puluh satu) Tahun atau Lebih, Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Cakap Berbicara, Membaca, dan Menulis Dalam Bahasa Indonesia (Model BB-1);

c.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf f, menggunakan formulir Surat Pernyataan Tentang Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 (Model BB-2);

d.

surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf g dan Pasal 16 ayat (1) huruf c, menggunakan contoh formulir Surat Keterangan Catatan Kepolisian Tentang Tidak Tersangkut Perkara Pidana (Model BB-3);

e.

surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf c, dengan menggunakan contoh formulir Surat Keterangan Bertempat Tinggal Di Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (Model BB-4);

f.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf j dan Pasal 16 ayat (1) huruf f, menggunakan formulir Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Bekerja Penuh Waktu Apabila Terpilih Sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi DPRD Kabupaten/Kota*) (Model BB-5);

g.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf l dan Pasal 16 ayat (1) huruf g, menggunakan formulir Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Tidak Berpraktik Sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), Dan Tidak Melakukan Pekerjaan Penyedia Barang dan Jasa Yang Berhubungan Dengan Keuangan Negara Serta Pekerjaan Lain Yang Dapat Menimbulkan Konflik Kepentingan Dengan Tugas, Wewenang, dan Hak Sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*) (Model BB-6);

h.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf k dan Pasal 16 ayat (1) huruf h, menggunakan formulir Surat Pernyataan Pengunduran Diri Yang Tidak Dapat Ditarik Kembali Sebagai Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pengurus Pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, Pengurus Badan Lain Yang Anggarannya Bersumber Dari Keuangan Negara Termasuk Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) (Model BB-7);

i.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf m dan Pasal 16 ayat (1) huruf j dan huruf k, menggunakan formulir Surat Pernyataan Tentang Bersedia Untuk Tidak Merangkap Jabatan Sebagai Pejabat-Negara Lainnya, Pengurus Pada Badan Usaha Milik Negara, dan Badan Usaha Milik Daerah, Serta Badan Lain Yang Anggarannya Bersumber Dari Keuangan Negara (Model BB-8);

j.

surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf h dan Pasal 16 ayat (1) huruf d, menggunakan contoh formulir Surat Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dan Rohani (Model BB-9);

k.

surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf i dan Pasal 16 ayat (1) huruf e, menggunakan contoh formulir Surat Keterangan Tanda Bukti Telah Terdaftar Sebagai Pemilih (Model BB-10).

14

(2)

Selain surat pernyataan dan surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilengkapi dengan syarat pemenuhan bakal calon, yaitu: a.

daftar riwayat hidup lengkap, sekurang-kurangnya meliputi riwayat pendidikan, riwayat pekerjaan, dan alamat tempat tinggal, dengan menggunakan contoh formulir Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*) (Model BB-11);

b.

klasifikasi biodata singkat bakal calon anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*) dengan menggunakan formulir Model BB-11.1;

c.

fotokopi Kartu Tanda Penduduk Warga Negara Indonesia;

d.

fotokopi kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu;

e.

fotokopi ijazah sebagai bukti kelulusan seperti STTB, syahadah, sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh satuan pendidikan atau program pendidikan menengah;

f.

Pas foto bakal calon terbaru berwarna ukuran:

g.

1)

2 cm x 3 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

2)

3 cm x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

3)

4 cm x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar.

Nomor, nomor urut, dan tanda gambar partai politik ukuran 5 cm x 5 cm sebanyak 50 (lima puluh) lembar. Pasal 24

(1)

Pengajuan bakal calon (Model B) dan lampirannya (Model BA) beserta berkas bakal calon (Model BB sampai dengan Model BB-11 dan Model BB-11.1) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19, Pasal 20, Pasal 21, dan Pasal 23 yang ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua dan Sekretaris Jenderal/Sekretaris partai politik sesuai tingkatannya, dan dibubuhi cap.

(2)

Pengajuan bakal calon dan lampiran serta berkas bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dengan ketentuan: a.

1 (satu) rangkap asli; dan

b.

2 (dua) rangkap fotokopi yang dilegalisasi;

(3)

Setiap rangkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dimasukkan dalam map tersendiri, untuk selanjutnya disampaikan oleh pejabat partai politik sesuai tingkatannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 kepada KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota.

(4)

Pengajuan bakal calon (Model B) dan lampirannya (Model BA) beserta klasifikasi biodata singkat bakal calon (Model BB-11.1) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuat juga dalam bentuk softcopy dan diserahkan bersamaan dengan berkas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3).

15

Pasal 25 KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam pendaftaran bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, bertugas: a.

menerima berkas pendaftaran bakal calon dari partai politik yang bersangkutan;

b.

menerima salinan keputusan partai politik tentang penetapan nama pengurus partai politik dalam pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota;

c.

mencatat dalam buku registrasi: 1)

nama pengurus partai politik yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada huruf b;

2)

nama partai politik yang mengajukan bakal calon, terdiri dari surat pencalonan dan lampirannya;

3)

hari, tanggal dan waktu penerimaan;

4)

alamat, nomor telepon dan nomor fax kantor sekretariat partai politik sesuai tingkatannya.

d.

mencatat jenis dan jumlah berkas kelengkapan administrasi bakal calon dari partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24;

e.

memberikan tanda bukti penerimaan pendaftaran surat pencalonan beserta dan lampirannya dari partai politik sebagaimana dimaksud pada huruf d.

BAB IV VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMENUHAN SYARAT PENGAJUAN BAKAL CALON DAN SYARAT BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

Bagian Kesatu Verifikasi Kelengkapan Administrasi Pemenuhan Syarat Pengajuan Bakal Calon

Pasal 26 KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dalam mengadakan verifikasi terhadap pemenuhan syarat pengajuan bakal calon, melaksanakan kegiatan: a.

meneliti jangka waktu pengajuan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25;

b.

meneliti kebenaran surat pencalonan (Model B dan (Model BA) yang ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua dan Sekretaris Jenderal/Sekretaris partai politik;

16

c.

meneliti kebenaran jumlah calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota yang diajukan untuk setiap daerah pemilihan (Model BA), sebanyakbanyaknya 120% (seratus dua puluh per seratus) dari jumlah kursi yang ditetapkan setiap daerah pemilihan;

d.

meneliti kebenaran jumlah bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota yang diajukan untuk setiap daerah pemilihan berkenaan dengan prosentase keterwakilan perempuan sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh per seratus) dari jumlah bakal calon yang diajukan (Model BA);

e.

meneliti kebenaran nama-nama bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada huruf c dan d, berkenaan dengan daftar bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, bahwa setiap 3 (tiga) orang bakal calon terdapat sekurang-kurangnya 1 (satu) orang perempuan. Pasal 27

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dalam mengadakan verifikasi terhadap pemenuhan syarat pengajuan bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26, melakukan kegiatan: a.

apabila hasil verifikasi/penelitian berkenaan dengan jangka waktu pengajuan calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf a, ternyata melebihi jangka waktu pengajuan bakal calon yang telah ditetapkan, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota menyatakan bahwa partai politik yang bersangkutan tidak memenuhi syarat jangka waktu pengajuan calon;

b.

apabila hasil verifikasi/penelitian berkenaan dengan penandatanganan Surat Pencalonan (Model B) dan lampirannya (Model BA) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf b, ternyata bukan Ketua Umum/Ketua dan Sekretaris Jenderal/Sekretaris partai politik, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota memberitahukan secara tertulis kepada partai politik yang bersangkutan untuk diadakan perbaikan;

c.

apabila hasil verifikasi/penelitian berkenaan dengan jumlah bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf c, ternyata melebihi ketentuan jumlah sebanyak-banyaknya 120 % (seratus dua puluh per seratus) KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota memberitahukan secara tertulis kepada partai politik sesuai tingkatannya untuk disesuaikan dengan ketentuan jumlah sebanyak-banyaknya 120 % (seratus dua puluh per seratus) dalam jangka waktu pengajuan bakal calon, dengan ketentuan apabila pimpinan partai politik tidak memenuhi jangka waktu tersebut, KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota, melakukan kegiatan: 1)

mencoret nama bakal calon dari lampiran surat pencalonan (Model BA), dimulai dari nomor urut terbawah dalam hal kelebihan jumlah calon, untuk disesuaikan dengan ketentuan jumlah calon yang ditetapkan dalam suatu daerah pemilihan;

2)

mencoret nama calon dari lampiran surat pencalonan (Model BA) dalam hal terdapat bakal calon yang ditolak, dengan ketentuan apabila pencoretan tersebut mengakibatkan perubahan nomor urut, maka nomor urut di bawahnya secara berurutan menggantikan nomor urut di atasnya.

17

d.

e.

apabila hasil penelitian berkenaan dengan keterwakilan jumlah calon perempuan sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh per seratus) dari jumlah calon yang ditetapkan untuk satu daerah pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf d, ternyata kurang dari ketentuan jumlah sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh per seratus), KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota: 1)

memberikan kesempatan kepada partai politik yang bersangkutan untuk memperbaiki daftar bakal calon tersebut, sehingga memenuhi ketentuan sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh per seratus);

2)

dalam hal partai politik yang bersangkutan tidak dapat memenuhi ketentuan sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh per seratus), partai politik yang bersangkutan wajib menyampaikan alasan secara tertulis kepada KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;

3)

partai politik yang tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), penempatan nomor urut bakal calon perempuan dalam daftar bakal calon partai politik yang bersangkutan pada nomor urut kecil;

4)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota mengumumkan secara luas melalui media cetak dan media elektronik nama-nama partai politik yang tidak memenuhi ketentuan sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh per seratus) dalam daftar calon sementara/daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, yaitu angka prosentase keterwakilan perempuan masing-masing partai politik yang dinyatakan melanggar ketentuan Pasal 57 Undang-Undang.

apabila hasil verifikasi penelitian berkenaan dengan nama-nama bakal calon dalam daftar bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf e, ternyata tidak sesuai dengan ketentuan bahwa setiap 3 (tiga) orang bakal calon terdapat sekurangkurangnya 1 (satu) orang perempuan bakal calon sebagaimana dimaksud Pasal 12 ayat (1) dan ayat (2), KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota: 1)

memberikan kesempatan kepada partai politik yang bersangkutan untuk memperbaiki daftar bakal calon tersebut, sehingga memenuhi ketentuan Pasal 12 ayat (1) dan ayat (2);

2)

dalam hal partai politik yang bersangkutan tidak dapat memenuhi ketentuan Pasal 12 ayat (1) dan ayat (2), partai politik yang bersangkutan wajib menyampaikan alasan secara tertulis kepada KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;

3)

berdasarkan alasan yang disampaikan secara tertulis oleh partai politik sebagaimana dimaksud pada angka 2), KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota memutuskan bahwa alasan yang disampaikan oleh partai politik dapat atau tidak dapat diterima;

18

4)

apabila KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada angka 3), tidak dapat menerima alasan partai politik berkenaan dengan tidak dapat memenuhi ketentuan Pasal 12 ayat (1) dan ayat (2), KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota mengumumkan secara luas melalui media cetak dan media elektronik nama-nama partai politik yang tidak memenuhi ketentuan Pasal 12 ayat (1) dan ayat (2), dalam daftar calon sementara/daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, yaitu partai politik dinyatakan melanggar Pasal 55 ayat (2) Undang-Undang. Pasal 28

(1)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota melaksanakan verifikasi terhadap pemenuhan syarat pengajuan bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 dan Pasal 27, mulai 1 (satu) hari setelah partai politik menyampaikan berkas pengajuan bakal calon.

(2)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota memberitahukan hasil verifikasi pemenuhan syarat pengajuan bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), selama 3 (tiga) hari terhitung setelah menerima berkas pengajuan bakal calon dari partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3)

Partai politik mengembalikan dokumen persyarataan pengajuan bakal calon yang tidak memenuhi syarat kepada KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota paling lama 3 (tiga) hari setelah pemberitahuan hasil verifikasi dari KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota.

(4)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota meneliti kembali dokumen persyarataan pengajuan bakal calon yang tidak memenuhi syarat kepada KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan memberitahukan tentang hasil verifikasi pemenuhan syarat pengajuan bakal calon paling lama 3 (tiga) hari setelah KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota menerima dokumen dari partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat (3). Pasal 29

Partai politik sesuai dengan tingkatannya yang dinyatakan memenuhi syarat pengajuan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, ditetapkan dalam rapat pleno KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupateni/Kota, dan dimuat dalam berita acara. Pasal 30 (1)

Verifikasi pemenuhan syarat pengajuan bakal calon dan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, dilaksanakan oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota.

19

(2)

Untuk kelancaran pelaksanaan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibentuk kelompok kerja dengan Keputusan KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupateni/Kota.

Bagian Kedua Verifikasi Kelengkapan Administrasi Pemenuhan Syarat Bakal Calon Pasal 31 KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi kelengkapan administrasi bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, terhadap partai politik yang dinyatakan memenuhi syarat pengajuan bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Pasal 32 (1)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dalam mengadakan verifikasi terhadap pemenuhan syarat bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31, melakukan penelitian terhadap kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan administrasi bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, yaitu berkenaan dengan surat keterangan dan surat pernyataan masing-masing bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 dan Pasal 24.

(2)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dalam mengadakan verifikasi terhadap pemenuhan syarat bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), melakukan kegiatan apabila ternyata 1 (satu) atau lebih pemenuhan syarat bakal calon ternyata tidak memenuhi ketentuan Pasal 14, Pasal 15, dan Pasal 16, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota memberitahukan kepada partai politik yang mengajukan bakal calon untuk dilengkapi atau diperbaiki.

(3)

Partai politik sesuai dengan tingkatannya menyampaikan hasil perbaikan pemenuhan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (2), paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pemberitahuan dari KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota. Pasal 33

(1)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota meminta kepada partai politik untuk mengajukan bakal calon baru anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagai pengganti bakal calon yang terbukti memalsukan atau menggunakan dokumen palsu.

20

(2)

Pemalsuan dokumen dan/atau dokumen yang dinyatakan palsu sebagaimana dimaksud pada ayat(1), berdasarkan keterangan instansi yang berwenang atas permintaan tertulis KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota.

(3)

Partai politik mengajukan nama bakal calon baru sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 7 (tujuh) hari sejak surat permintaan dari KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota diterima oleh partai politik.

(4)

Partai politik tidak dapat mengajukan bakal calon pengganti, apabila putusan pengadilan telah mempunyai kekuatan hukum tetap membuktikan terjadinya pemalsuan atau penggunaan dokumen palsu tersebut dikeluarkan setelah ditetapkannya daftar calon tetap anggota DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota. Pasal 34

(1)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dalam melaksanakan verifikasi pemenuhan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota dilakukan secara obyektif terhadap surat pernyataan dan surat keterangan mengenai diri masing-masing bakal calon.

(2)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dalam melaksanakan verifikasi pemenuhan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, melakukan koordinasi dengan instansi terkait apabila diperlukan. Pasal 35

(1)

Penelitian terhadap identitas yang tercantum dalam fotokopi kartu tanda anggota partai politik, dilaksanakan dengan cara mencocokan identitas calon yang tercantum dalam pengajuan bakal calon dan lampirannya (Model BA).

(2)

Apabila terdapat bakal calon yang tidak sesuai dengan identitas dalam fotokopi kartu tanda anggota dengan pemenuhan syarat bakal calon, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota memberitahukan hal tersebut secara tertulis kepada pimpinan partai politik sesuai tingkatannya untuk diadakan klarifikasi. Pasal 36

(1)

Nama bakal calon yang telah memenuhi syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, yang tercantum daftar bakal calon, digunakan sebagai bahan penyusunan konsep daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

(2)

Konsep daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dimintakan paraf kepada pimpinan partai politik dan/atau pengurus partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 sesuai dengan tingkatannya sebagai bukti persetujuan terhadap isi konsep daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

21

(3)

Nama calon yang disusun dalam konsep daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota yang telah dibubuhi paraf pimpinan partai politik dan/atau pengurus partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 sesuai dengan tingkatannya sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dalam rapat pleno KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota. Pasal 37

(1)

Contoh formulir untuk keperluan verifikasi pemenuhan syarat pengajuan bakal calon dan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, dibuat oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dengan berpedoman kepada ketentuan dalam Peraturan ini.

(2)

Pengadaan formulir dan softcopy untuk untuk keperluan verifikasi pemenuhan syarat pengajuan bakal calon dan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota dilaksanakan oleh KPU untuk bakal calon angota DPR, KPU Provinsi untuk bakal calon anggota DPRD Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota untuk bakal calon anggota DPRD Kabupaten/Kota.

BAB V PENYUSUNAN DAN PENGUMUMAN DAFTAR CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

Bagian Kesatu Daftar Calon Sementara Paragraf 1 Penyusunan Daftar Calon Sementara Pasal 38 KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota menyusun daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota berdasarkan konsep daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota yang diparaf oleh pengurus partai politik yang telah dinyatakan lulus verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 dan Pasal 36.

22

Pasal 39 (1)

Bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota yang dinyatakan lulus verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38, disusun dalam daftar calon sementara (Model BC/Model BD/Model BE), dengan ketentuan: a.

KPU untuk daftar calon sementara anggota DPR, dengan menggunakan formulir Daftar Calon Sementara Anggota DPR dalam Pemilihan Umum Tahun 2009 (Model BC);

b.

KPU Provinsi untuk daftar calon sementara anggota DPRD Provinsi, dengan menggunakan formulir Daftar Calon Sementara Anggota DPRD Provinsi dalam Pemilihan Umum Tahun 2009 (Model BD);

c.

KPU Kabupaten/Kota untuk daftar calon sementara anggota DPRD Kabupaten/Kota, dengan menggunakan formulir Daftar Calon Sementara Anggota DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun 2009 (Model BE).

(2)

Daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disusun berdasarkan nomor urut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36, dan dilengkapi dengan pas foto diri terbaru.

(3)

Daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota, dalam rapat pleno KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota. Paragraf 2 Pengumuman Daftar Calon Sementara Pasal 40

(1)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota mengumumkan daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39, sekurang-kurangnya pada 1 (satu) media massa cetak harian dan media massa elektronik nasional dan 1 (satu) media massa cetak harian dan media massa elektronik daerah serta sarana pengumuman lainnya selama 5 (lima) hari setelah ditetapkannya daftar calon sementara oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota, untuk mendapatkan masukan dan tanggapan dari masyarakat.

(2)

Masukan dan tanggapan dari masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disampaikan kepada KPU, KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten/Kota paling lama 10 (sepuluh) hari sejak daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota diumumkan.

(3)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota mengumumkan prosentase keterwakilan perempuan dalam daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota yang diajukan oleh partai politik masing-masing pada media massa cetak harian nasional/daerah dan media massa elektronik nasional/daerah.

23

Pasal 41 (1)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota meminta klarifikasi kepada partai politik atas masukan dan tanggapan dari masyarakat.

(2)

Pimpinan partai politik harus memberikan kesempatan kepada calon yang bersangkutan untuk mengklarifikasi masukan dan tanggapan dari masyarakat.

(3)

Pimpinan partai politik menyampaikan hasil klarifikasi secara tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota.

(4)

Dalam hal hasil klarifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menyatakan bahwa calon tidak memenuhi syarat, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota memberitahukan dan memberikan kesempatan kepada partai politik untuk mengajukan nama calon pengganti.

(5)

Pengajuan nama calon pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (4) paling lama 7 (tujuh) hari setelah surat pemberitahuan dari KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota diterima oleh partai politik.

(6)

KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan administrasi nama calon pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (5).

(7)

Dalam hal partai politik tidak mengajukan calon pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dengan sendirinya urutan nama dalam daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota diubah oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota sesuai dengan urutan berikutnya. Pasal 42

Dalam hal ditemukan dugaan telah terjadi pemalsuan dokumen atau penggunaan dokumen palsu dalam persyaratan administrasi bakal calon dan/atau calon anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota berkoordinasi dengan Kepolisian Negara Republik Indonesia untuk dilakukan proses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 43 Dalam hal putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap yang menyatakan tidak terbukti adanya pemalsuan dokumen atau penggunaan dokumen palsu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 dibacakan setelah KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota menetapkan daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, putusan tersebut tidak mempengaruhi daftar calon tetap.

24

Pasal 44 Daftar calon sementara anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota yang telah diumumkan dan mendapat tanggapan dari masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 dan telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41, Pasal 42, dan Pasal 43, oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota digunakan sebagai bahan penyusunan dan/atau penetapan daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

Bagian Kedua Daftar Calon Tetap Paragraf 1 Penetapan Daftar Calon Tetap Pasal 45 (1)

Berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota menetapkan daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, dengan ketetentuan: a.

KPU untuk daftar calon tetap anggota DPR, dengan menggunakan formulir Daftar Calon Tetap Anggota DPR dalam Pemilihan Umum Tahun 2009 (Model BC-1);

b.

KPU Provinsi untuk daftar calon tetap anggota DPRD Provinsi, dengan menggunakan formulir Daftar Calon Tetap Anggota DPRD Provinsi dalam Pemilihan Umum Tahun 2009 (Model BD-1);

c.

KPU Kabupaten/Kota untuk daftar calon tetap anggota DPRD Kabupaten/Kota, dengan menggunakan formulir Daftar Calon Tetap Anggota DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun 2009 (Model BE-1).

(2)

Daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disusun berdasarkan nomor urut dan dilengkapi dengan pas foto diri terbaru.

(3)

Daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (2) oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dimintakan paraf pada pimpinan partai politik dan/atau pengurus partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, sesuai dengan tingkatannya sebagai bukti persetujuan terhadap isi daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

(4)

Daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota yang telah dibubuhi paraf oleh sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dalam rapat pleno KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota.

25

Paragraf 2 Pengumuman Daftar Calon Tetap Pasal 46 (1)

Daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45, diumumkan oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota.

(2)

Dalam pengumuman daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), termasuk diumumkan prosentase keterwakilan perempuan dalam daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, yang diajukan oleh partai politik masingmasing pada media massa cetak harian nasional/daerah dan media massa elektronik nasional/daerah.

BAB VI KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 47 Apabila dalam proses pemenuhan syarat pengajuan calon dan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota oleh partai politik sesuai dengan tingkatannya terdapat 2 (dua) atau lebih kepengurusan partai politik sesuai dengan tingkatannya, ditetapkan: a.

apabila kepengurusan partai politik terdapat 2 (dua) atau lebih di tingkat kabupaten/kota, KPU Kabupaten/Kota meminta klarifikasi tertulis kepada Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik yang bersangkutan untuk mendapat keputusan;

b.

apabila kepengurusan partai politik terdapat 2 (dua) atau lebih di tingkat provinsi, KPU Provinsi meminta klarifikasi tertulis kepada Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik yang bersangkutan untuk mendapat keputusan;

c.

apabila kepengurusan partai politik terdapat 2 (dua) atau lebih di tingkat pusat, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota meminta klarifikasi tertulis kepada Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk mendapat keputusan.

26

Pasal 48 Apabila dalam proses pemenuhan syarat pengajuan calon dan syarat bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota oleh partai politik sesuai dengan tingkatannya terdapat dokumen yang seharusnya ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua dan/atau Sekretaris Jenderal/Sekretaris partai politik, tetapi ditandatangani oleh bukan Ketua Umum/Ketua dan/atau Sekretaris Jenderal/Sekretaris partai politik, ditetapkan: a.

apabila dokumen tersebut terdapat di tingkat kabupaten/kota, KPU Kabupaten/Kota mengadakan klarifikasi tertulis kepada Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik yang bersangkutan untuk mendapat keputusan sesuai denagan AD/ART partai politik yang bersangkutan;

b.

apabila dokumen tersebut terdapat di tingkat provinsi, KPU Provinsi mengadakan klarifikasi tertulis kepada Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik yang bersangkutan untuk mendapat keputusan sesuai denagan AD/ART partai politik yang bersangkutan;

c.

apabila dokumen tersebut terdapat di tingkat pusat, KPU mengadakan klarifikasi tertulis kepada Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik yang bersangkutan untuk mendapat keputusan sesuai denagan AD/ART partai politik yang bersangkutan. Pasal 49

Apabila terdapat provinsi dan/atau kabupaten/kota yang dibentuk setelah Pemilu tahun 2004 belum terbentuk KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, proses pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota disampaikan oleh pengurus partai politik di provinsi dan/atau kabupaten/kota yang dibentuk setelah Pemilu tahun 2004 kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota Induk yang bersangkutan. Pasal 50 (1)

Daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota untuk setiap daerah pemilihan yang telah diumumkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46, oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dijadikan sebagai bahan untuk penyusunan surat suara pemilihan umum anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota untuk setiap daerah pemilihan.

(2)

Daftar calon tetap anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota untuk setiap daerah pemilihan oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota digandakan untuk keperluan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS. Pasal 51

Bawaslu, Panwaslu Provinsi, dan Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

27

Pasal 52 Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam pelaksanaan pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, dapat dikenakan sanksi pidana sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang. Pasal 53 Untuk kelancaran pelaksanaan pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota masing-masing dapat membentuk kelompok kerja yang terdiri dari unsur KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota, dan instansi lain antara lain Departemen Pendidikan Nasional dan Departemen Agama, atau Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Pendidikan, Kantor Wilayah/Kantor Departemen Agama. Pasal 54 (1)

Pencalonan anggota DPR Provinsi dan anggota DPR Kabupaten/Kota di Provinsi Aceh, sepanjang tidak diatur khusus dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh, mengenai pemenuhan syarat pengajuan bakal calon dan pemenuhan syarat bakal calon anggota DPR Aceh dan DPR Kabupaten/Kota di Provinsi Aceh yang diajukan oleh partai politik lokal, proses pelaksanaan pencalonan berpedoman kepada ketentuan Peraturan ini.

(2)

Komisi Independen Pemilihan (KIP) Aceh, dan KIP di tingkat Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Aceh dapat menerbitkan peraturan pedoman teknis pencalonan berdasarkan Peraturan ini dan peraturan perundang-undangan lainnya.

BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 55 Jenis contoh formulir untuk keperluan pencalonan anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota adalah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Peraturan ini, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. Pasal 56 (1)

Pengadaan formulir dan softcopy sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55, dilaksanakan oleh KPU untuk calon anggota DPR, oleh KPU Provinsi untuk calon anggota DPRD Provinsi, dan oleh KPU Kabupaten/Kota untuk calon anggota DPRD Kabupaten/Kota.

(2)

Pengurus partai politik sesuai dengan tingkatannya mendapatkan formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dari KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota sebanyak 5 (lima) rangkap untuk tiap masing-masing partai politik beserta softcopy.

(3)

Pengurus partai politik menggandakan formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk keperluan pemenuhan syarat bakal calon dan syarat calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, sesuai keperluan.

28

Pasal 57 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Juni 2008

KETUA,

Ttd.

Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA.

Lampiran : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 18 Tahun 2008 Tanggal : 30 Juni 2008 JENIS FORMULIR PENCALONAN ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DAN DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009

1.

Model B

: Pengajuan Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*).

2.

Model BA

: Daftar Bakal Calon Anggota Kabupaten/DPRD Kota*).

3.

Model BB

: Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *).

4.

Model BB-1

: Surat Pernyataan tentang Warga Negara Indonesia Yang Telah Berumur 21 (dua puluh satu) tahun atau lebih, Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Cakap Berbicara, Membaca, dan Menulis Dalam Bahasa Indonesia.

5.

Model BB-2

: Surat Pernyataan tentang Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

6.

Model BB-3

: Surat Keterangan Catatan Kepolisian tentang Tidak Tersangkut Perkara Pidana.

7.

Model BB-4

: Surat Keterangan Bertempat Tinggal Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*).

8.

Model BB-4.1

: Surat Keterangan Bertempat Tinggal Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Warga Negara Indonesia yang Bertempat Tinggal Di Luar Negeri).

9.

Model BB-5

: Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Bekerja Penuh Waktu Apabila Terpilih Sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) .

10.

Model BB-6

: Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Tidak Berpraktik Sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), Dan Tidak Melakukan Pekerjaan Penyedia Barang dan Jasa Yang Berhubungan Dengan Keuangan Negara Serta Pekerjaan Lain Yang Dapat Menimbulkan Konflik Kepentingan Dengan Tugas, Wewenang, dan Hak Sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*).

DPR/DPRD

Provinsi/DPRD

-211.

Model BB-7

: Surat Pernyataan Pengunduran Diri Yang Tidak Dapat Ditarik Kembali Sebagai Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pengurus Pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, Pengurus Badan Lain Yang Anggarannya Bersumber Dari Keuangan Negara Termasuk Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).

12.

Model BB-8

: Surat Pernyataan tentang Bersedia Untuk Tidak Merangkap Jabatan Sebagai Pejabat-Negara Lainnya, Pengurus Pada Badan Usaha Milik Negara, dan Badan Usaha Milik Daerah, Serta Badan Lain Yang Anggarannya Bersumber Dari Keuangan Negara.

13.

Model BB-9

: Surat Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dan Rohani.

14.

Model BB-10

: Surat Keterangan Tanda Bukti Telah Terdaftar Sebagai Pemilih.

15.

Model BB-11

: Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *).

16.

Model BB-11.1 : Klasifikasi Biodata Singkat Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *).

17.

Model BC

: Daftar Calon Sementara Anggota DPR dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

18.

Model BD

: Daftar Calon Sementara Anggota DPRD Provinsi dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

19.

Model BE

: Daftar Calon Sementara Anggota DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

20.

Model BC-1

: Daftar Calon Tetap Anggota DPR dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

21.

Model BD-1

: Daftar Calon Tetap Anggota DPRD Provinsi dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

22.

Model BE-1

: Daftar Calon Tetap Anggota DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun 2009. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Juni 2008 KETUA, Ttd PROF. DR. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA.

CONTOH MODEL B

PENGAJUAN BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Nomor : .......................................... Berdasarkan ketentuan Pasal 56 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tetang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, bersama ini Dewan Pimpinan Pusat/Dewan Pimpinan Tingkat Provinsi/Dewan Pimpinan Tingkat Kabupaten/Dewan Pimpinan Tingkat Kota (atau sebutan lainnya) *) Partai ........................................................................................... ........................................................................................................................................... Alamat/nomor telepon/fax ................................................................................................. ........................................................................................................................................... mengajukan nama-nama bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ DPRD Kota*) untuk Provinsi/Kabupaten/Kota *) ................................................................ ........................................................................................................................................... dengan penjelasan sebagai berikut : I.

Jumlah Daerah Pemilihan : ............ (...........................................), yaitu: 1. Nama Daerah Pemilihan ...................................., dengan jumlah bakal calon yang diajukan sebanyak .............. (.................................................), terinci jumlah bakal calon laki-laki sebanyak .............. (........................) dan jumlah bakal calon perempuan sebanyak ……….. (........................); 2. Nama Daerah Pemilihan ...................................., dengan jumlah bakal calon yang diajukan sebanyak .............. (.................................................), terinci jumlah bakal calon laki-laki sebanyak .............. (........................) dan jumlah bakal calon perempuan sebanyak ……….. (........................); 3. Dan seterusnya

II.

Nama-nama bakal calon sebagaimana dimaksud pada angka I disertai dengan pas foto diri terbaru berwarna ukuran 2 cm x 3 cm, adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) (Model BA) yang disusun berdasarkan nomor urut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 dan merupakan Lampiran pengajuan bakal calon ini.

III. Nama-nama bakal calon sebagaimana dimaksud pada angka II, adalah merupakan hasil seleksi secara demokratis dan terbuka sesuai dengan mekanisme internal partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008. IV. Pengajuan bakal calon anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) , dilampiri: 1. Surat Keterangan dan Surat Pernyataan untuk pemenuhan syarat bakal calon yang tercantum dalam formulir Model BB sampai dengan Model BB-11 dan Model BB-11.1. 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Warga Negara Indonesia.

2

3. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Politik Peserta Pemilu. 4. Bukti kelulusan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah, sertifikat, program Paket C atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh satuan pendidikan atau program Pendidikan Menengah. 5. Klasifikasi biodata singkat bakal calon anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) . 6. Tanda gambar partai politik berukuran 5 cm x 5 cm yang memuat nomor urut, nama partai dan tanda gambar partai, sebanyak 50 (lima puluh) lembar. 7. Pas foto berwarna terbaru bakal calon dengan ukuran: a. 4 cm x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar; b. 3 cm x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; c. 2 cm x 3 cm sebanyak 4 (empat) lembar. Demikian pengajuan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) ini, dibuat untuk pemenuhan ketentuan syarat pengajuan bakal calon dan pemenuhan ketentuan syarat bakal calon anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*), masing-masing dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Nomor dan

Nama Partai Politik Tanda Gambar Partai politik (5 cm x 5 cm)

..............................., .......... ..................... 2008 Pimpinan Partai Politik Tingkat ............................. Partai .......................................................................

Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain) *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain) *) CAP

(......................................................) Keterangan : *)

Coret yang tidak diperlukan.

(......................................................)

CONTOH MODEL BA Lampiran

: Pengajuan Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model B) Nomor : ………………. Tanggal : ………….....…

DAFTAR BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/ DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) 1. Nama Provinsi/Kabupaten/Kota*) : ................................................................................................ 2. Nama Daerah Pemilihan : ................................................................................................

Nomor dan Nama Partai Poltik

Tanda Gambar Partai Politik (5 cm x 5 cm)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

1

2

3

JENIS KELAMIN (L/P) 4

KAB/KOTA/KECAMATAN*) (TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON) 5

1. Pas Foto (2cm x 3cm)

2. Pas Foto (2cm x 3cm)

3.

Dst. ..............................., .......... ..................... 2008 Pimpinan Partai Politik Tingkat ............................. Partai ....................................................................... Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain) *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain) *)

CAP (......................................................) Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

(......................................................)

CONTOH MODEL BB SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ..................................................................................................... Tempat dan tanggal : ........................................................................................ lahir/umur …………………………… / ……………………. tahun; Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Agama : ........................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................ Alamat tempat tinggal : ........................................................................................ ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya : 1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a. Nama Partai Politik : ..................................................................................................... b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). 2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a. Nama daerah pemilihan : ..................................................................................................... b. Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (....................................….….…) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) (Model BA). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (2) huruf j dan huruf k Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009. ..................................., ........... .............................2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

(..............................................) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat ............................. Partai ....................................................................... Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain) *)

(......................................................) Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

CAP

Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain) *)

(......................................................)

CONTOH MODEL BB-1 SURAT PERNYATAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ..................................................................................................... Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................ Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Agama : ........................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................ Alamat tempat tinggal : ........................................................................................ ........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur ………… (........................................................) tahun; 2. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yaitu taat menjalankan kewajiban agama; 3. cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

..................................., ........... .............................2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

(..............................................)

Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

CONTOH MODEL BB-2 SURAT PERNYATAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ..................................................................................................... Tempat dan tanggal : ........................................................................................ lahir/umur …………………………… / ……………………. tahun; Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Agama : ........................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................ Alamat tempat tinggal : ........................................................................................ ........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf f UndangUndang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/ Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

..................................., ........... .............................2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

(..............................................)

Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

CONTOH MODEL BB-3

SURAT KETERANGAN NOMOR : .................................................... Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort ……………………………. menerangkan bahwa : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Kebangsaan 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Alamat tempat tinggal

: ..................................................................................................... : ........................................................................................ …………………………… / ……………………. tahun; : ........................................................................................ : Laki-laki/Perempuan *) : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ ........................................................................................

Berdasarkan penelitian, nama bakal calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah*) dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf g dan ayat (2) huruf c Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

.................................., ......... ........................ 2008 Kepala Kepolisian Republik Indonesia Resort ....................................................... CAP

(..................................................................)

Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

CONTOH MODEL BB-4 SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/ DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) NOMOR : ............................................................ Kepala Desa/Kepala Kelurahan*) ........................................................................................... Kecamatan ..................................................... Kabupaten/Kota*) ........................................................... Provinsi ..............................................................................

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Menerangkan bahwa : Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal

: ..................................................................................................... : ........................................................................................ …………………………… / ……………………. tahun; : Laki-laki/Perempuan *) : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ ........................................................................................

adalah benar bertempat tinggal di Desa/Kelurahan*) ......................................................................... Kecamatan ..................................................... Kabupaten/Kota*) ............................................................ Provinsi .........................................................., dengan Nomor KTP ......................................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf c dan ayat (2) huruf a Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

.................................., ......... ........................ 2008 Kepala Desa/Kepala Kelurahan*) CAP

(..................................................................) Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

CONTOH MODEL BB-4.1 SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/ DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) (WARGA NEGARA INDONESIA YANG BERTEMPAT TINGGAL DI LUAR NEGERI) NOMOR : ................................................... Kepala Perwakilan Republik Indonesia di ............................................................................... Negara ....................................................................

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Menerangkan bahwa : Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal

: ..................................................................................................... : ........................................................................................ …………………………… / ……………………. tahun; : Laki-laki/Perempuan *) : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ ........................................................................................

adalah benar bertempat tinggal di ............................................................................................................ Negara ........................................................................................................ dengan Nomor KTP/Paspor .................................................................................. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 50 ayat (1) huruf c Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009. .................................., ......... ........................ 2008 Kepala Perwakilan Republik Indonesia di .................................................................... CAP

(..................................................................) Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

CONTOH MODEL BB-5

SURAT PERNYATAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ..................................................................................................... Tempat dan tanggal : ........................................................................................ lahir/umur …………………………… / ……………………. tahun; Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Agama : ........................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................ Alamat tempat tinggal : ........................................................................................ ........................................................................................

Menyatakan dengan sunguh-sungguh saya bersedia bekerja penuh waktu, yaitu bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf j dan ayat (2) huruf f Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

..................................., ........... .............................2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

(..............................................) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat ............................. Partai ....................................................................... Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain) *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain) *) CAP

(......................................................)

Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

(......................................................)

CONTOH MODEL BB-6 SURAT PERNYATAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ..................................................................................................... Tempat dan tanggal : ........................................................................................ lahir/umur …………………………… / ……………………. tahun; Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Agama : ........................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................ Alamat tempat tinggal : ........................................................................................ ........................................................................................

Menyatakan dengan sunguh-sungguh, bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf l dan ayat (2) huruf g Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

..................................., ........... .............................2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

(..............................................) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat ............................. Partai ....................................................................... Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain) *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain) *) CAP

(......................................................) Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

(......................................................)

CONTOH MODEL BB-7 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ..................................................................................................... Tempat dan tanggal : ........................................................................................ lahir/umur …………………………… / ……………………. tahun; Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Agama : ........................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................ Alamat tempat tinggal : ........................................................................................ ........................................................................................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia/pengurus pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik daerah/badan lain*) yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Pernyataan pengunduran diri saya ini, tidak akan ditarik kembali. Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima dan diteruskan oleh instansi terkait sesuai dengan peraturan perundang-undangan**). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf k dan ayat (2) huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009. ..................................., ........... .............................2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

(..............................................) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat ............................. Partai ....................................................................... Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain) *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain) *) CAP

(......................................................)

(......................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dilampirkan Surat Keterangan dari Instansi.

CONTOH MODEL BB-8 SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ..................................................................................................... Tempat dan tanggal : ........................................................................................ lahir/umur …………………………… / ……………………. tahun; Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Agama : ........................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................ Alamat tempat tinggal : ........................................................................................ ........................................................................................

Menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara dan daerah (APBN/APBD) yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf m huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009. ..................................., ........... .............................2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

(..............................................) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat ............................. Partai ....................................................................... Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain) *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain) *) CAP

(......................................................) Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

(......................................................)

CONTOH MODEL BB-9 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI NOMOR : ............................................................ Dokter Penguji Rumah Sakit/Puskesmas*) .............................................................................. menerangkan bahwa : 1. Nama lengkap : ..................................................................................................... 2. Tempat dan tanggal : ........................................................................................ lahir/umur …………………………… / ……………………. tahun; 3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) 4. Agama : ........................................................................................ 5. Pekerjaan : ........................................................................................ 6. Alamat tempat tinggal : ........................................................................................ ........................................................................................ Berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, nama bakal calon yang bersangkutan pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/sehat jasmani dan tidak sehat rohani/tidak sehat jasmani dan sehat rohani/tidak sehat jasmani dan rohani*). Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf h dan ayat (2) huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

.................................., ......... ........................ 2008 Rumah Sakit/Puskesmas*) Dokter Penguji, CAP

(..................................................................) Keterangan : *) : Coret yang tidak diperlukan.

CONTOH MODEL BB-10 SURAT KETERANGAN TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH NOMOR : ............................................................ Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan*) ......................................................................... Kecamatan ......................................................... Kabupaten/Kota*) .......................................................... Provinsi .........................................................................................

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Menerangkan bahwa : Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal

: ..................................................................................................... : ........................................................................................ …………………………… / ……………………. tahun; : Laki-laki/Perempuan *) : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ ........................................................................................

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah mendaftar dan/atau telah terdaftar sebagai pemilih dalam Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih Tetap*) di Desa/Kelurahan*) ............................................................ Kecamatan ..................................... Kabupaten/Kota*) .............................................................. Provinsi ...................................... dengan Nomor ........................................... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf i dan ayat (2) huruf e Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

.................................., ......... ........................ 2008 Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan*) ....................................... , CAP

(..................................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

CONTOH MODEL BB-11.1 KLASIFIKASI BIODATA SINGKAT BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA *) NOMOR DAN NAMA PARTAI POLITIK PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) DAERAH PEMILIHAN

: : :

................,........................................................ ........................................................................ ........................................................................

UMUR (TAHUN) NO

NAMA BAKAL CALON

NO. URUT DALAM MODEL BA

1

2

3

JENIS KELAMIN (L/P)

21 s/d 30

31 s/d 50

51 tahun ke atas

AGAMA

STATUS PERKAWINAN KAWIN (K) / PERNAH KAWIN (PK) / BELUM KAWIN (BK)

4

5

6

7

8

9

PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN TERAKHIR**))

10

11

1. 2. 3. 4. 5. Dst.

..............................., .......... ..................... 2008 Pimpinan Partai Politik Tingkat ............................. Partai ....................................................................... Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain) *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain) *)

CAP (......................................................)

(......................................................)

Keterangan : *) **)

Coret yang tidak diperlukan. Pekerjaan terakhir antara lain: Pejabat Negara, anggota lembaga perwakilan, PNS, TNI, POLRI, Swasta, BUMN/BUMD.

CONTOH MODEL BC DAFTAR CALON SEMENTARA ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 PROVINSI DAERAH PEMILIHAN

: :

........................................................................ ........................................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

Tanda Gambar Partai Politik

Tanda Gambar Partai Politik

(5 cm x 5 cm)

(5 cm x 5 cm)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KABUPATEN/KOTA*) (TEMPAT TINGGAL CALON)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KABUPATEN/KOTA*) (TEMPAT TINGGAL CALON)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1.

1.

Pas Foto

2 cm x 3 cm

2.

2 cm x 3 cm

2.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

3.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

Dst.

3. CAP

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Pas Foto

Dst.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .............................................. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROF. DR. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA. SRI NURYANTI, S.IP, MA. Dra. ENDANG SULASTRI, M.Si. I GUSTI PUTU ARTHA, SP, M.Si. Dra. ANDI NURPATI, M.Pd. Drs. H. ABDUL AZIZ, MA. PROF. DR. IR. H. SYAMSUL BAHRI, MS.

.......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ..........................................

CONTOH MODEL BD DAFTAR CALON SEMENTARA ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 PROVINSI DAERAH PEMILIHAN

: :

........................................................................ ........................................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

Tanda Gambar Partai Politik

Tanda Gambar Partai Politik

(5 cm x 5 cm)

(5 cm x 5 cm)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KABUPATEN/KOTA*) (TEMPAT TINGGAL CALON)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KABUPATEN/KOTA*) (TEMPAT TINGGAL CALON)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1.

1.

Pas Foto

2 cm x 3 cm

2.

2 cm x 3 cm

2.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

3.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

Dst.

3.

CAP

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Pas Foto

Dst.

Ditetapkan di ……………… pada tanggal .............................................. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .......................................... ........................................................................................... .......................................... ........................................................................................... .......................................... ........................................................................................... .......................................... ........................................................................................... .......................................... ........................................................................................... ..........................................

CONTOH MODEL BE DAFTAR CALON SEMENTARA ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 KABUPATEN/KOTA*) DAERAH PEMILIHAN PROVINSI

: : :

........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

Tanda Gambar Partai Politik

Tanda Gambar Partai Politik

(5 cm x 5 cm)

(5 cm x 5 cm)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KECAMATAN (TEMPAT TINGGAL CALON)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KECAMATAN (TEMPAT TINGGAL CALON)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1.

1.

Pas Foto

2 cm x 3 cm

2.

2 cm x 3 cm

2.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

3.

Pas Foto

Pas Foto

2 cm x 3 cm

Dst.

3. CAP

Dst.

Ditetapkan di …………………………… pada tanggal ..............................................

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) .......................................... 1. KETUA ........................................................................................... .......................................... 2. ANGGOTA ........................................................................................... .......................................... 3. ANGGOTA ........................................................................................... .......................................... 4. ANGGOTA ........................................................................................... .......................................... 5. ANGGOTA ........................................................................................... ..........................................

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

CONTOH MODEL BC-1 DAFTAR CALON TETAP ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 PROVINSI DAERAH PEMILIHAN

: :

........................................................................ ........................................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

Tanda Gambar Partai Politik

Tanda Gambar Partai Politik

(5 cm x 5 cm)

(5 cm x 5 cm)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KABUPATEN/KOTA*) (TEMPAT TINGGAL CALON)

1

2

3

4

5

1.

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KABUPATEN/KOTA*) (TEMPAT TINGGAL CALON)

1

2

3

4

5

1.

Pas Foto

2 cm x 3 cm

2.

2 cm x 3 cm

2.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

3.

Pas Foto

Pas Foto 2 cm x 3 cm

Dst.

3.

CAP

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

Dst.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .............................................. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROF. DR. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA. SRI NURYANTI, S.IP, MA. Dra. ENDANG SULASTRI, M.Si. I GUSTI PUTU ARTHA, SP, M.Si. Dra. ANDI NURPATI, M.Pd. Drs. H. ABDUL AZIZ, MA. PROF. DR. IR. H. SYAMSUL BAHRI, MS.

.......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ..........................................

CONTOH MODEL BD-1 DAFTAR CALON TETAP ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 PROVINSI DAERAH PEMILIHAN

: :

........................................................................ ........................................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

Tanda Gambar Partai Politik

Tanda Gambar Partai Politik

(5 cm x 5 cm)

(5 cm x 5 cm)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KABUPATEN/KOTA*) (TEMPAT TINGGAL CALON)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KABUPATEN/KOTA*) (TEMPAT TINGGAL CALON)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1.

1.

Pas Foto

2 cm x 3 cm

2.

2 cm x 3 cm

2.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

3.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

Dst.

3.

CAP

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Pas Foto

Dst.

Ditetapkan di ……………… pada tanggal .............................................. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .......................................... ........................................................................................... .......................................... ........................................................................................... .......................................... ........................................................................................... .......................................... ........................................................................................... .......................................... ........................................................................................... ..........................................

CONTOH MODEL BE-1 DAFTAR CALON TETAP ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 KABUPATEN/KOTA*) DAERAH PEMILIHAN PROVINSI

: : :

........................................................................ ........................................................................ ......................................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

NOMOR .................................................... PARTAI ......................................................

Tanda Gambar Partai Politik

Tanda Gambar Partai Politik

(5 cm x 5 cm)

(5 cm x 5 cm)

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KECAMATAN (TEMPAT TINGGAL CALON)

1

2

3

4

5

1.

NOMOR URUT

PAS FOTO

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN (L/P)

KECAMATAN (TEMPAT TINGGAL CALON)

1

2

3

4

5

1.

Pas Foto

2 cm x 3 cm

2.

2 cm x 3 cm

2.

Pas Foto 2 cm x 3 cm

3.

Pas Foto

Pas Foto 2 cm x 3 cm

Dst.

3.

Dst.

Ditetapkan di ……………… pada tanggal .............................................. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) .......................................... 1. KETUA ........................................................................................... .......................................... 2. ANGGOTA ........................................................................................... .......................................... 3. ANGGOTA ........................................................................................... .......................................... 4. ANGGOTA ........................................................................................... .......................................... 5. ANGGOTA ........................................................................................... .......................................... CAP

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.