PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 15 TAHUN 2010 TENTANG

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 15 TAHUN 2010 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 72 TAHUN 2009 TENTANG PEDOMAN TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA KOMISI PEMILIHAN UMUM, Menimbang

:

a. bahwa ketentuan Pasal 8 ayat (3) Undang-Undang Nomor 22 Tahun

2007

tentang

Penyelenggara

Pemilihan

Umum,

menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum dalam penyelenggaraan pemilihan umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah menyusun dan menetapkan pedoman penyelenggaraan pemilihan umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sesuai dengan tahapan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan; b. bahwa ketentuan Pasal 9 ayat (3) dan Pasal 10 ayat (3) UndangUndang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota menyusun dan menetapkan pedoman yang bersifat

teknis

untuk

tiap-tiap

tahapan

penyelenggaraan

pemilihan umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah provinsi

dan

kabupaten/kota

berdasarkan

peraturan

perundang-undangan; c. bahwa ketentuan Pasal 86, Pasal 87, Pasal 88, Pasal 89, Pasal 90, Pasal 91, Pasal 92, Pasal 93, Pasal 94, Pasal 95, dan Pasal 96 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 serta ketentuan dalam Pasal 70, Pasal 71, Pasal 72, Pasal 73, Pasal 74, Pasal 75, Pasal 76, Pasal 77, Pasal 78, Pasal 79, Pasal 80, Pasal 81, Pasal 82, dan Pasal 83 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan,

-2Pengesahan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 mengatur tentang pemungutan dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara; d. bahwa berdasarkan hal-hal tersebut huruf a, huruf b, dan huruf c telah diterbitkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 72 Tahun 2009 tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara; e. bahwa berdasarkan hal tersebut huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d, serta dengan memperhatikan perkembangan keadaan berkenaan hal-hal yang bersifat teknis, dipandang perlu mengadakan perubahan terhadap Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 72 Tahun 2009 tersebut; f.

bahwa berdasarkan hal-hal tersebut pada huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf f, perlu menetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 72 Tahun 2009 tentang Pedoman Tata Cara

Pelaksanaan

Pemungutan

dan

Penghitungan

Suara

Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara; Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151); 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Penyusunan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);

-35. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4721); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah sebagaimana

telah

diubah

terakhir

dengan

Peraturan

Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4865); 7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 31 Tahun 2008 tentang Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum; 8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008, dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010; 9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/ Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008; 10. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010; 11. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 72 tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara ; 12. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 09 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Tahapan, Program, dan Jadwal

-4Penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; 13. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2010 tentang Penetapan Pedoman Tata Cara Pemutakhiran Data dan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; Memperhatikan

:

Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum tanggal 20 Mei 2010; MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 72 TAHUN 2009 TENTANG PEDOMAN TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA. Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 72 Tahun 2009 Tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemungutan Dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tempat Pemungutan Suara, diubah sebagai berikut : 1. Ketentuan Pasal 10 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : “Pasal 10 (2) Pembentukan dan pengisian keanggotaan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lama 21 (dua puluh satu) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.” 2. Ketentuan Pasal 12 ayat (1) huruf e diubah, sehingga ketentuan Pasal 12 ayat (1) berbunyi sebagai berikut : “Pasal 12 (1) KPPS menerima perlengkapan untuk keperluan pemungutan dan penghitungan suara di TPS dari PPS, terdiri dari : a. kotak suara sebanyak 1 (satu) buah dengan diberi label Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; b. bilik suara sebanyak 2 (dua) buah;

-5c. surat suara Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebanyak jumlah pemilih yang tercantum dalam daftar pemilih tetap untuk TPS, dan ditambah 2,5 % (dua setengah persen), beserta kelengkapan administrasi lainnya, terdiri dari : 1) tanda khusus/tinta paling banyak 2 (dua) botol; 2) alat pencoblos dan alas pencoblosan surat suara masing-masing 2 (dua) buah; 3) segel Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebanyak 15 (lima belas) buah; 4) formulir berita acara pemungutan dan penghitungan suara di TPS (formulir seri C-KWK beserta lampirannya); 5) alat kelengkapan lainnya terdiri dari lem, karet/tali pengikat, label, spidol hitam, sampul kertas, kantong plastik, dan ballpoint. d. daftar pasangan calon sebanyak 1 (satu) lembar untuk ditempatkan di dekat pintu masuk TPS; e. daftar pemilih tetap untuk TPS sebanyak 2 (dua) rangkap yang dibuat oleh PPS; f.

tanda pengenal KPPS sebanyak 7 (tujuh) buah dan tanda pengenal saksi sebanyak sesuai keperluan;

g. surat pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS sebanyak jumlah pemilih dalam daftar pemilih tetap untuk TPS; h. panduan teknis pengisian formulir pemungutan dan penghitungan suara di TPS termasuk naskah sumpah/janji KPPS; dan i.

gembok dan anak kunci sebanyak 1 (satu) buah dalam kantong plastik transparan.”

3. Ketentuan Pasal 13 ayat (2) huruf a angka 2) dan angka 3) diubah, sehingga ketentuan Pasal 13 ayat (2) berbunyi sebagai berikut : “Pasal 13 (2) Pembagian tugas anggota KPPS dan petugas keamanan TPS, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, ditentukan : a. apabila KPPS terdiri dari 7 (tujuh) orang : 1) Ketua KPPS sebagai anggota KPPS pertama bertugas memimpin rapat pemungutan suara; 2) Anggota KPPS kedua dan KPPS ketiga membantu ketua KPPS di meja pimpinan menyiapkan berita acara beserta lampirannya, salinan daftar pemilih tetap, dan menyiapkan surat suara; 3) Anggota KPPS keempat bertugas menerima pemilih yang akan masuk TPS, memeriksa tanda khusus pada jari pemilih, dan membubuhkan nomor urut kedatangan pada surat pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS; 4) Anggota KPPS kelima bertugas mengatur pemilih yang menunggu giliran untuk memberikan suara dan pemilih yang akan menuju ke bilik pemberian suara, dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat tempat duduk pemilih;

-65) Anggota KPPS keenam bertugas mengatur pemilih yang akan memasukkan surat suara ke dalam kotak suara, dan dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat kotak suara; dan 6) Anggota KPPS ketujuh bertugas mengatur pemilih yang akan keluar TPS dan dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu keluar TPS serta diharuskan memberikan tanda khusus kepada pemilih sebagai bukti bahwa pemilih telah memberikan suaranya. b. Apabila KPPS terdiri dari 6 (enam) orang, Anggota KPPS keenam merangkap melaksanakan tugas Anggota KPPS ketujuh; c. Apabila KPPS terdiri dari 5 (lima) orang, Anggota KPPS kelima merangkap melaksanakan tugas Anggota KPPS keenam dan Anggota KPPS ketujuh; dan d. Petugas keamanan TPS bertugas mengadakan penjagaan ketertiban dan keamanan di TPS yang dalam melaksanakan tugasnya satu orang berada di depan pintu masuk TPS dan satu orang di depan pintu keluar TPS, yang dilaksanakan oleh Anggota KPPS keempat dan Anggota KPPS ketujuh atau berdasarkan Keputusan Ketua KPPS.” 4. Ketentuan Pasal 15 ayat (1) dan ayat (4) diubah, sehingga ketentuan Pasal 15 berbunyi sebagai berikut : “Pasal 15 (1) Ketua KPPS menyampaikan surat pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS (Model C6 - KWK.KPU) kepada pemilih di wilayah kerjanya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara. (2) Pemilih setelah menerima pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), menandatangani tanda terima surat pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS. (3) Apabila pemilih tidak berada ditempat, Ketua KPPS dapat menyampaikan surat pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS kepada kepala keluarga atau anggota keluarga lainnya, serta menandatangani tanda terima. (4) Dalam Model C6 - KWK.KPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disebutkan adanya kemudahan bagi penyandang cacat untuk memberikan suara di TPS.“ 5. Ketentuan Pasal 16 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : “Pasal 16 Pemilih yang sampai dengan 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara belum menerima Model C6 - KWK.KPU, diberi kesempatan untuk meminta kepada Ketua KPPS/PPS selambat-lambatnya 24 jam sebelum hari dan tanggal pemungutan suara, dengan menunjukkan kartu pemilih.“

-76. Ketentuan Pasal 17 ayat (1) dan (3) diubah, sehingga ketentuan Pasal 17 berbunyi sebagai berikut : “Pasal 17 (1) Pemilih yang sampai dengan berakhirnya waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16, belum menerima Model C6 - KWK.KPU, melaporkan kepada Ketua KPPS atau PPS dengan menunjukkan kartu pemilih, selambat-lambatnya 24 jam sebelum tanggal pemungutan suara. (2) Ketua KPPS atau Ketua PPS berdasarkan kartu pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meneliti nama pemilih tersebut dalam daftar pemilih tetap untuk TPS atau daftar pemilih tetap untuk wilayah PPS. (3) Apabila nama pemilih tersebut tercantum dalam daftar pemilih tetap, Ketua KPPS berdasarkan keterangan Ketua PPS memberikan surat pemberitahuan (Model C6 KWK.KPU).“ 7. Diantara ketentuan Pasal 17 dan Pasal 18 ditambah ketentuan baru, menjadi ketentuan Pasal 17A, berbunyi sebagai berikut : “Pasal 17A (1) Pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT tetapi namanya tercantum dalam data pemilih/DPS dapat memberikan suaranya di TPS. (2) Apabila nama pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam data pemilih/DPS, Ketua KPPS berdasarkan keterangan Ketua PPS memberikan surat pemberitahuan (Model C6 – KWK.KPU).” 8. Ketentuan Pasal 26 ayat (1) huruf b diubah, sehingga ketentuan Pasal 26 ayat (1) berbunyi sebagai berikut : “Pasal 26 (1) Setelah pelaksanaan pemungutan suara dibuka sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25, Ketua KPPS melakukan kegiatan :

a. memandu pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS dan saksi pasangan calon yang hadir yang membawa mandat dari tim kampanye pasangan calon;

b. membuka kotak suara, mengeluarkan semua isinya, meletakkannya diatas meja secara tertib dan teratur, selanjutnya mengidentifikasi dan menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan kelengkapan administrasi dan dicatat dalam formulir Model C4 - KWK.KPU;

c. memperlihatkan kepada pemilih dan saksi pasangan calon yang hadir bahwa kotak suara benar-benar telah kosong, kemudian menutup kembali dan mengunci kotak suara serta meletakkannya di tempat yang telah ditentukan;

-8-

d. memperlihatkan kepada pemilih dan saksi pasangan calon yang hadir bahwa sampul yang berisi surat suara masih dalam keadaan disegel;

e. menghitung jumlah surat suara termasuk jumlah cadangan surat suara sebanyak 2,5% (dua setengah persen) dari jumlah pemilih yang tercantum dalam daftar pemilih tetap untuk TPS; dan

f. mengumumkan jumlah pemilih yang namanya tercantum dalam daftar pemilih tetap untuk TPS yang bersangkutan.” 9. Ketentuan Pasal 29 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : “Pasal 29 (2) Anggota KPPS kedua mencatat nama pemilih, nomor kartu pemilih, dan asal TPS terhadap pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam formulir Model C8 KWK.KPU.” 10. Ketentuan Pasal 35 huruf a diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : “Pasal 35 a. mengatur susunan tempat penghitungan suara termasuk memasang formulir Model C2 - KWK.KPU berukuran besar, dan tempat duduk saksi diatur sedemikian rupa, sehingga pelaksanaan penghitungan suara dapat diikuti oleh semua yang hadir dengan jelas; “ 11. Ketentuan Pasal 38 ayat (2) huruf b dan huruf c diubah, sehingga ketentuan Pasal 38 ayat (2) berbunyi sebagai berikut : “Pasal 38 (2) Dalam hal KPPS terdiri dari 7 (tujuh) anggota, pembagian tugas ditetapkan : a. Ketua KPPS dengan dibantu Anggota KPPS kedua dan Anggota KPPS ketiga memimpin pelaksanaan penghitungan suara di TPS; b. Anggota KPPS ketiga bertugas mencatat jumlah pemilih, surat suara dan sertifikat hasil penghitungan suara dengan menggunakan formulir Model C1 - KWK.KPU; c. Anggota KPPS keempat dengan dibantu Anggota KPPS kelima, bertugas mencatat hasil penelitian terhadap tiap lembar surat suara yang diumumkan oleh Ketua KPPS dengan menggunakan formulir hasil penghitungan suara di TPS (Model C2 KWK.KPU) ukuran besar; d. Anggota KPPS keenam, bertugas menyusun surat suara yang sudah diteliti oleh Ketua KPPS dalam susunan sesuai suara yang diperoleh masing-masing pasangan calon; dan e. Anggota KPPS ketujuh, bertugas melakukan kegiatan lain atas petunjuk Ketua KPPS, antara lain merangkap menjadi petugas keamanan TPS.”

-912. Ketentuan Pasal 39 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : “Pasal 39 (1) Dalam pelaksanaan penghitungan suara di TPS, Ketua KPPS dibantu oleh Anggota KPPS, melakukan kegiatan : a. menyatakan pelaksanaan pemungutan suara di TPS ditutup, dan pelaksanaan penghitungan suara di TPS dimulai; b. membuka kotak suara dengan disaksikan oleh semua yang hadir; c. mengeluarkan surat suara dari kotak suara satu demi satu dan meletakkan di meja KPPS; d. menghitung jumlah surat suara dan memberitahukan jumlah tersebut kepada yang hadir serta mencatat jumlah yang diumumkan; e. membuka tiap lembar surat suara, meneliti hasil pencoblosan yang terdapat pada surat suara, dan mengumumkan kepada yang hadir perolehan suara untuk setiap pasangan calon yang dicoblos; f.

mencatat hasil pemeriksaan yang diumumkan sebagaimana dimaksud pada huruf e dengan menggunakan formulir hasil penghitungan suara untuk pasangan calon (Model C2 - KWK.KPU); dan

g. memutuskan apabila suara yang diumumkan berbeda dengan yang disaksikan oleh yang hadir dan/atau saksi pasangan calon. (2) Ketua KPPS dalam meneliti dan menentukan sah dan tidak sah hasil pencoblosan pada surat suara mengacu ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27. (3) Ketua KPPS dalam meneliti dan menentukan sah dan tidak sah hasil pencoblosan pada surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), apabila menemukan surat suara yang

hasil

pencoblosannya

tembus

secara

garis

lurus(simetris)

sehingga

mengakibatkan surat suara terdapat 2 (dua) hasil pencoblosan, suara pada surat suara dianggap sah sepanjang tidak mengenai kolom pasangan calon lainnya.” 13. Ketentuan Pasal 41 ayat (5) dan ayat (6) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : “Pasal 41 (5) Keberatan Saksi Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dicatat dengan menggunakan formulir Model C3 - KWK.KPU. (6) Apabila tidak ada keberatan Saksi Pasangan Calon atau warga masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) atau tidak terdapat kejadian khusus yang berhubungan dengan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS, Ketua KPPS tetap mengisi formulir Model C3 - KWK.KPU dengan tulisan ”NIHIL” pada formulir Model C3 - KWK.KPU.“ 14. Ketentuan Pasal 44 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

- 10 “Pasal 44 (2) Berita acara pemungutan suara dan sertifikat hasil pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh Ketua KPPS dan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang Anggota KPPS serta dapat ditandatangani oleh saksi pasangan calon yang hadir dengan menggunakan ballpoint warna biru atau ungu atau hijau.” 15. Ketentuan Pasal 45 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : “Pasal 45 (2) KPPS menyerahkan kotak suara yang telah dikunci dan disegel, berisi Berita Acara, sertifikat hasil penghitungan suara, surat suara, dan alat kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara kepada PPK melalui PPS pada hari yang sama dengan menggunakan surat pengantar/tanda terima (Model C9 - KWK.KPU). “ 16. Ketentuan Pasal 46 ayat (1) dan ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : ”Pasal 46 (1) KPPS wajib memberikan salinan Berita Acara (Model C - KWK.KPU), Cacatan Hasil Penghitungan Suara (Model C1 - KWK.KPU), dan Sertifikat Hasil Penghitungan Suara (Lampiran Model C1 - KWK.KPU) kepada saksi masing-masing pasangan calon yang hadir, Pengawas Pemilu Lapangan, dan PPK melalui PPS masing-masing sebanyak 1 (satu) rangkap serta menempelkan 1 (satu) rangkap Lampiran Model C1 - KWK.KPU di tempat umum.‘ (2) PPS selain memberikan salinan Berita Acara dan Sertifikat Hasil Penghitungan Suara dan menempelkan Lampiran Model C1 - KWK.KPU di tempat umum dengan cara menempelkannya pada TPS dan/atau lingkungan TPS, KPPS juga menyampaikan Lampiran Model C1 - KWK.KPU kepada PPS untuk keperluan pengumuman hasil penghitungan suara dari seluruh TPS di wilayah kerja PPS dengan cara menempelkan pada sarana pengumuman desa/ kelurahan. ” 17. Ketentuan Pasal 51 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : “Pasal 51 (1) Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit, memberikan suara di TPS terdekat dengan rumah sakit yang bersangkutan, dengan ketentuan Ketua KPPS pada TPS terdekat dengan rumah sakit tersebut menugaskan Anggota KPPS untuk melayani pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit dalam memberikan suara berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Pemilih yang sedang menjalani hukuman penjara, memberikan suara di TPS pada Lembaga Pemasyarakatan/rumah tahanan yang bersangkutan, dengan ketentuan pada lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan tersebut dibentuk KPPS yang keanggotaannya berjumlah paling sedikit 3 (tiga) orang dan paling banyak 5 (lima) orang untuk melayani pemilih yang sedang menjalani hukuman penjara dalam membeikan suara berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

- 11 (3) Pembagian kerja Anggota KPPS pada lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditentukan oleh Ketua KPPS. 18. Ketentuan Pasal 56 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : ”Pasal 56 Dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, tidak menggunakan bentuk formulir untuk keperluan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran IV Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008.” 19. Diantara ketentuan Pasal 56 dan Pasal 57 ditambah ketentuan baru, menjadi ketentuan Pasal 56a, berbunyi sebagai berikut : ”Pasal 56a (1) Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, adalah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Peraturan ini. (2) Pengadaan dan distribusi formulir pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.” 20. Pada BAB V KETENTUAN LAIN-LAIN ditambah 4 (empat) ketentuan baru menjadi Pasal 57a, Pasal 57b, Pasal 57c, Pasal 57d, dan Pasal 57e berbunyi sebagai berikut “Pasal 57a (1) Dalam hal pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dilakukan pada hari dan tanggal yang sama antara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur dengan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Pemilu Walikota dan Wakil Walikota, KPPS menerima alat perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS untuk keperluan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur dan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Pemilu Walikota dan Wakil Walikota. (2) Apabila terjadi pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dilakukan pada hari dan tanggal yang sama antara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur dengan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Pemilu Walikota dan Wakil Walikota, untuk tertib penyelenggaraan KPPS mendahulukan kegiatan penghitungan suara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur. Pasal 57b PPS dalam persiapan dan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara, melakukan kegiatan :

- 12 a. memberikan bimbingan teknis kepada KPPS di wilayah kerjanya; b. mengkoordinir KPPS di wilayah kerjanya dalam pemungutan suara dan penghitungan suara; c. membantu KPU Kabupaten/Kota dalam mendistribusikan surat suara dan perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS. Pasal 57c (1) Pasangan calon atau salah satu pasangan calon pada waktu dimulainya masa kampanye sampai dengan hari dan tanggal pemungutan suara meninggal dunia, pasangan calon tersebut dinyatakan gugur, dengan ketentuan sepanjang masih terdapat 2 (dua) pasangan calon atau lebih : a. KPPS di wilayah kerja KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota membuat pengumuman yang menyatakan bahwa pasangan calon dinyatakan gugur; b. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada huruf a ditempel pada tiap TPS; c. Apabila surat suara yang memuat nama pasangan calon yang telah dinyatakan gugur tersebut sebagaimana dimaksud pada huruf a dalam penghitungan suara ternyata mendapat suara sah, suara pada surat suara tersebut dinyatakan tidak sah. (2) Pasangan calon atau salah satu pasangan calon pada waktu dimulainya masa kampanye sampai dengan hari dan tanggal pemungutan suara meninggal dunia, pasangan calon tersebut dinyatakan gugur, dengan ketentuan apabila hanya tinggal 1 (satu) pasangan calon, berlaku ketentuan Pasal 63 ayat (3) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, yaitu tahapan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ditunda paling lama 60 (enam puluh) hari. (3) Penundaan Tahapan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan oleh KPUProvinsi/KIP Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota diwilayah KPU Provinsi/KIP Provinsi yang bersangkutan, dengan tetap memperhatikan tahapan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang bersangkutan. Pasal 57d (1) KPU Provinsi/KIP Provinsi berkewajiban menyampaikan laporan tahapan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS kepada KPU dan menyampaikan tembusannya kepada Bawaslu. (2) KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota berkewajiban menyampaikan laporan tahapan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS kepada KPU dan KPU Provinsi/KIP Provinsi serta menyampaikan tembusannya kepada Bawaslu.

- 13 Pasal 57e Untuk pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara dalam pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di Provinsi Nanggroe Aceh Darussallam, berlaku Peraturan ini dengan ketentuan : a. perkataan KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota di baca KIP Provinsi dan/atau KIP Kabupaten/Kota di wilayah KIP Provinsi Nanggroe Aceh Darussallam; b. berkennaan denga formulir Seri A sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini disesuaikan dengan nomenklatur yang berlaku sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh.” 21. Diantara BAB V KETENTUAN LAIN-LAIN dan BAB VI KETENTUAN PENUTUP ditambah bab baru menjadi BAB VA KETENTUAN PERALIHAN terdiri dari Pasal 57f, berbunyi sebagai berikut : “BAB VA KETENTUAN PERALIHAN Pasal 57f Dengan berlakunya Peraturan ini : a. KPU Provinsi/KIP Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota yang pada saat Peraturan ini berlaku sedang dalam proses pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS, mengacu kepada Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 72 Tahun 2009 tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara; b. KPU Provinsi/KIP Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota yang sedang melaksanakan proses pengadaan yang bersangkutan dengan perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, apabila telah menetapkan pemenang dalam proses pengadaan tersebut, tetap menggunakan Peraturan KPU Nomor 72 Tahun 2009 tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara.” Pasal II Untuk memudahkan pemahaman terhadap Peraturan ini, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 72 Tahun 2009 tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara sebagaimana diubah dengan Peraturan ini, disusun dalam satu naskah.

- 14 -

Pasal III Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 Juni 2010 KETUA, Ttd. PROF. DR. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, M.A.

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 24 Juni 2010 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA, Ttd. PATRIALIS AKBAR BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2010 NOMOR 305

Lampiran : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2010 CONTOH JENIS FORMULIR PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 1.

Model C - KWK.KPU

: Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara.

2.

Model C1 - KWK.KPU

: Catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara.

3.

Lampiran Model C1 KWK.KPU

: Sertifikat hasil penghitungan suara untuk pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara.

4.

Model C2 - KWK.KPU (Ukuran Besar)

: Hasil perolehan suara untuk tiap pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara.

5.

Model C3 - KWK.KPU

: Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan hasil pemungutan suara dan Penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara.

6.

Model C4 - KWK.KPU

: Catatan pembukaan kotak suara, pengeluaran isi, identifikasi jenis dokumen, dan penghitungan jumlah setiap jenis dokumen untuk pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara.

7.

Model C5 - KWK.KPU

: Penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di Tempat Pemungutan Suara.

8.

Model C6 - KWK.KPU

: Surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara.

9.

Model C7 - KWK.KPU

: Surat pernyataan pendamping pemilih.

10.

Model C8 - KWK.KPU

: Daftar nama pemilih yang memberikan suara dari TPS lain.

11.

Model C9 - KWK.KPU

: Surat pengantar penyampaian berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS.

12.

Model C10 - KWK.KPU

: Tanda terima Berita Acara dan Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 Juni 2010 KETUA, Ttd. Prof. DR. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, M.A.

CONTOH

MODEL C - KWK.KPU

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun dua ribu …………., Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) melaksanakan rapat pemungutan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dihadiri oleh saksi pasangan calon, panitia pengawas lapangan, pemantau dan warga masyarakat bertempat di : Tempat Pemungutan Suara (TPS) PPS/Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

: : : : :

………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : I.

Pemungutan Suara A. Persiapan (Pukul 06.00 s/d 07.00) 1. Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan; 2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan 3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Tim Pelaksana Kampanye. B.

Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s/d 13.00) : 1. Ketua KPPS membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00; 2. Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS; 3. Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; 4. Ketua KPPS mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap untuk TPS; dan 5. Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/ pemberian suara kepada pemilih yang hadir.

C.

Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.

D. Pada pukul 13.00 Ketua KPPS mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara. II.Penghitungan …………

-2-

II.

Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 s/d ……..) A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS serta jumlah pemilih dari TPS lain; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan 3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C2– KWK.KPU) ukuran besar. B.

Pelaksanaan penghitungan suara. KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III. A. Lampiran Berita Acara : 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C 1 - KWK.KPU); 2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1 - KWK.KPU); 3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C 2 - KWK.KPU) ukuran besar; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C 3 KWK.KPU); 5. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C 4 - KWK.KPU); 6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara (Model C 5 – KWK.KPU); B.

Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada PPS : 1. Surat Pemberitahuan …………

-3-

1. 2. 3. 4. 5. V.

Surat Pemberitahuan Waku dan Tempat Pemungutan Suara (Model C 6 - KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih; Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 - KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih; Daftar Nama Pemilih Yang Memberikan Suara dari TPS lain (Model C 8 - KWK.KPU); Surat Pengantar (Model C 9 - KWK.KPU); dan Tanda Terima ( Model C 10 – KWK.KPU).

Penyampaian Berita Acara dan Lampiran Model C1 – KWK.KPU : A. Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS beserta lampirannya dibuat ........... (.............................) rangkap : 1. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemungutan Suara; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) melalui Panitia Pemungutan Suara (PPS); dan 3. .... (........) rangkap untuk masing-masing saksi pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah yang hadir. 4. 1 (satu) rangkap untuk Pengawas Pemilu Lapangan. B.

Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1 - KWK.KPU) selain hal tersebut pada huruf A 1 (satu) rangkap untuk pengumuman di PPS. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NO

Jabatan

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

…………………………..

( …………………………… )

2.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

3.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

4.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

5.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

6.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

7.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

Saksi-saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah

Nama

Saksi dari nomor urut pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah

Tanda Tangan

1.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

2.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

3.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

4.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

5.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

NO.

CONTOH

MODEL C1 - KWK.KPU

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi

: Gubernur dan Wakil Gubernur /Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) : ………………………………............................... : ………………………………............................... : ………………………………............................... : ………………………………............................... : ………………………………...............................

A. Data Pemilih NO

KETERANGAN

URAIAN

1

2

1.

Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) (A.2+A.3)

2.

Jumlah pemilih dalam Salinan DPT yang menggunakan hak pilih. Jumlah Pemilih dalam Salinan DPT yang tidak menggunakan hak pilih Jumlah Pemilih dari TPS lain

3. 4.

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH (3+4)

3

4

5

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara No.

URAIAN

JUMLAH

1

2

3

1. 2. 3. 4.

Surat suara yang diterima (termasuk cadangan) Surat suara yang terpakai. (A.2 + A.4) Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos. Surat suara yang tidak terpakai. [ B1 – (B2+B3) ]

C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah No. URAIAN 1

1. 2. 3.

2

JUMLAH 3

Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. (diisi dari Huruf A Model C 2 – KWK.KPU) Surat suara tidak sah. (diisi dari Huruf B Model C 2 – KWK.KPU) Jumlah Suara Sah dan tidak Sah (C1+C2) = B2. …………………. , ……………………. 20 …. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( ………………………………………………….. )

CONTOH

LAMPIRAN MODEL C1 - KWK.KPU

SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi A.


SUARA SAH (Diisi dari Huruf A Model C 2 – KWK.KPU)

NO.

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

PEROLEHAN SUARA SAH PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

1

2

3

1.

…………………………………………. dan ………………………………………….

2.

…………………………………………. dan ………………………………………….

3.

…………………………………………. dan ………………………………………….

4.

…………………………………………. dan ………………………………………….

Tulis dengan angka Tulis dengan huruf

: :

……………………… ………………………

……………………………………………… Tulis dengan angka Tulis dengan huruf

: :

……………………… ………………………

………………………………………………… Tulis dengan angka Tulis dengan huruf

: :

……………………… ………………………

………………………………………………… Tulis dengan angka Tulis dengan huruf

: :

……………………… ………………………

…………………………………………………

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Tulis dengan angka : Seluruh Pasangan Calon ……………………………………….. Tulis dengan huruf : ……………………………………….. *) Coret yang tidak perlu TANDA TANGAN KPPS 1. ...................

2. ..................

3. ...................

4. ...................

5. ...................

6. ...................

7. ..................

TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH 1. ...................

2. ..................

3. ...................

4. ...................

5. ...................

6. ...................

7. ..................

B. SUARA TIDAK . . . . . .

-2-

B. SUARA TIDAK SAH (Diisi dari Huruf B Model C 2 – KWK.KPU) No.

URAIAN

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1

2

3

Tulis dengan angka

:

………………………

Tulis dengan huruf

:

………………………

SUARA TIDAK SAH …………………………………………………

C. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH No.

URAIAN

JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

1

2

3

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

Catatan

:

Tulis dengan angka

:

………………………

Tulis dengan huruf

:

………………………

Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua KPPS. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NO

Jabatan

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

…………………………..

( …………………………… )

2.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

3.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

4.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

5.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

6.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

7.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )


Nama


Tanda Tangan

1.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

2.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

3.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

4.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

5.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

NO.

MODEL C2 - KWK.KPU UKURAN BESAR

CONTOH

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi


A. SUARA SAH NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH 1 2

1.

PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH RINCIAN 3

JUMLAH TIAP BARIS 4

………………………

……………………… JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH NO. 1

2.

………………………

……………………… JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH NO. 2

3.

………………………

……………………… JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH NO. 3 JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANGAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

TANDA TANGAN KPPS 1. ...................

2. ..................

3. ...................

4. ...................

5. ...................

6. ...................

7. ..................

TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH 1. ...................

2. ..................

3. ...................

4. ...................

5. ...................

6. ...................

7. ..................

B. SUARA TIDAK . . . . . .

-2-

B. SUARA TIDAK SAH 1

1.

2

3

4

SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH

C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH SELURUH SUARA SAH dan TIDAK SAH (A + B )

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA NO

Jabatan

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

…………………………..

( …………………………… )

2.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

3.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

4.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

5.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

6.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )

7.

Anggota

…………………………..

( …………………………… )


Nama


Tanda Tangan

1.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

2.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

3.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

4.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

5.

……………………...

…………………………..

( …………………………… )

NO.

Catatan : 1. 2. 3. 4.

*) Coret yang tidak perlu. Pada kolom 3 ditulis tally ( IIII ) tiap kolom Pada kolom 4 ditulis angka. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua KPPS. 5. Apabila Pasangan Calon kurang / lebih dari 4 Pasang, kolom agar disesuaikan.

CONTOH

MODEL C3 - KWK.KPU

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi


Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( …………………………………………… )

( ………………………………………………….. )

Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi ”NIHIL”

CONTOH

MODEL C4 - KWK.KPU

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN, DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan Umum


Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang diterima dari PPS : NO.

URAIAN

KETERANGAN

1.

Surat suara Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah

…………

lembar

2.

Formulir Seri C Model C 1 – KWK.KPU s/d Model C 9 –

…………

set

KWK.KPU (kecuali Model C 6 – KWK.KPU) 3.

Sampul

…………

lembar

4.

Alat pencoblos dan alas pencoblos

…………

set

5.

Segel Pemilihan Umum

…………

lembar

6.

Lem/perekat

…………

buah

7.

Kantong Plastik

…………

buah

8.

Karet pengikat surat suara

…………

buah

9.

Spidol

…………

buah

10.

Tanda khusus/tinta

…………

buah

11.

Ballpoint selain warna hitam

…………

buah

…………………. , ………………………. 20 …. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( ……………………………………………….. ) *) Coret yang tidak perlu

CONTOH

MODEL C5 - KWK.KPU

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ……………… tanggal ……………………… bulan ……………………… tahun ………….., Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam pemungutan dan penghitungan suara di :

Pemilihan Umum

: Gubernur dan Wakil Gubernur /Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *)

Tempat Pemungutan Suara (TPS)

: ………………………………...............................

Desa/Kelurahan *)

: ………………………………...............................

Kecamatan

: ………………………………...............................

Kabupaten/Kota *)

: ………………………………...............................

Provinsi

: ………………………………...............................

Telah menggunakan surat suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah cadangan sebanyak ……… ( ……………………. ) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.

…………………. , ……………………. 20 …. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( ………………………………………….. )

*) coret yang tidak perlu

CONTOH

MODEL C6 - KWK.KPU

SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah TPS ..……, Desa/Kelurahan ………………………, Kecamatan ………………………., diberitahukan kepada : 1. Nama Pemilih ………………………………………………, 2. Nomor urut ....................... dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap. untuk memberikan suara pada : Hari/Tanggal

: …………………………………

Pukul

: 07.00 s/d 13.00

Tempat/Alamat TPS

: ………………………………………………………………… …………………. , ………………… 20 …. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(……………………………………………..) Catatan : 1. Surat pemberitahuan dan kartu pemilih atau indentitas lainnya yang sah agar dibawa pada hari dan tanggal pemungutan suara. 2. Penghitungan suara dilaksanakan setelah pukul 13.00 waktu setempat sampai dengan selesai. 3. Penyandang cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua KPPS dan mengisi formulir Model C7 - KWK.KPU .................................................................... Potong disini ........................................................................... TANDA TERIMA Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara dari KPPS kepada : Nama Pemilih

: …………………………………………………………………………

TPS/Desa/Kelurahan

: ………………………………………………………………………… …………………. , ……………. 20 …. Yang menerima

(…………………………………………..)

CONTOH

MODEL C7 - KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………… Atas permintaan pemilih :

Nama

: ………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

…………………. , ………………. 20 …. Yang membuat pernyataan

(……………………………………………………..)

CONTOH

MODEL C8 - KWK.KPU

DAFTAR NAMA PEMILIH YANG MEMBERIKAN SUARA DARI TPS LAIN

NO

NAMA PEMILIH

1

2

JENIS KELAMIN LK PR 3

4

NOMOR PEMILIH

KETERANGAN (ASAL PEMILIH)

5

6

…………………. , ……………. 20 …. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(………………………………………..)

CONTOH

MODEL C9 - KWK.KPU

Kepada

Perihal

Yth. Ketua PPK ....................................... melalui PPS ..................................... ............................................................ diTempat.

: Penyampaian Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS ................................................

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

: : : : :

……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara, terdiri dari : A. 1.

2. 3. 4. 5.

Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C – KWK.KPU) beserta lampiran : a. Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C 1 – KWK.KPU); b. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS (Lampiran Model C 1 – KWK.KPU); c. Catatan Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C 2 – KWK.KPU) ukuran besar; d. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C 3 – KWK.KPU); e. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara (Model C 4 – KWK.KPU); f. Penggunaan Surat Suara Tambahan Yang Digunakan Sebagai Cadangan di Tempat Pemungutan Suara (Model C 5 – KWK.KPU); Seluruh surat suara (terpakai, tidak terpakai, keliru dicoblos dan rusak) Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara (Model C 6 – KWK.KPU) Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 – KWK.KPU) Daftar Nama Pemilih dari TPS Lain (Model C 8 – KWK.KPU)

B. Alat kelengkapan TPS dan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A dimasukkan ke dalam kotak suara. …………………. , …………………. 20 …. YANG MENYERAHKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

YANG MENERIMA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,

(……………………………………………………..) NAMA JELAS

(……………………………………………………..) NAMA JELAS

Catatan : 1. Lembar 1 untuk PPS; 2. Lembar 2 untuk KPPS.

CONTOH

MODEL C10 - KWK.KPU

TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA NO. TPS

................................. KELURAHAN/DESA ................................................

TANGGAL ................................. HARI ................................. JAM .................................

NO

NAMA

Saksi Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah/ Pengawas Pemilu Lapangan

1

2

3

4

1.

…………………………………

(………………………...)

2.

…………………………………

(………………………...)

3.

…………………………………

(………………………...)

4.

…………………………………

(………………………...)

5.

…………………………………

(………………………...)

6.

…………………………………

(………………………...)

7.

…………………………………

(………………………...)

8.

Pengawas Pemilu Lapangan

(………………………...)

TANDA TANGAN

…………………. , ……………. 20 …. Yang menyerahkan KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(………………………………………..)

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 15 TAHUN 2010 TENTANG

Recommend Documents