PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 11TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR BANTEN,

PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 11TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR BANTEN, Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan pada Balai Laboratorium Kesehatan Daerah merupakan objek retribusi yang belum diatur dalam Peraturan Daerah sehingga perlu dilakukan

penambahan

objek

retribusi

tentang

pelayanan kesehatan; b. bahwa

dalam rangka meningkatkan mutu layanan

kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Banten, Rumah Sakit Umum Daerah Malingping dan Balai Kesehatan Kerja Masyarakat terdapat penambahan jenis pelayanan yang belum diatur dalam Peraturan Daerah tentang Retribusi yakni Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah dan Peraturan Daerah Nomor 2

Tahun

2013 tentang

Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah, sehingga perlu dilakukan penyesuaian;

c. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Daerah; d. bahwa

berdasarkan

pertimbangan

sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan

Peraturan

Pelayanan Kesehatan;

1

Daerah

tentang

Retribusi

Mengingat

: 1. Pasal

18

ayat

(6)

Undang-Undang

Dasar

Negara

2000

tentang

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Pembentukan

Nomor

Propinsi

23

Tahun

Banten

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010); 3. Undang-Undang

Nomor

25

Tahun

2009

tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah

dan

Retribusi

Daerah

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 5. Undang-Undang

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. Undang-Undang Pemerintahan

Nomor

Daerah

23

Tahun

(Lembaran

2014

Negara

tentang Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah

diubah

Undang-Undang Perubahan

beberapa Nomor Kedua

kali 9

terakhir

Tahun Atas

2015

dengan tentang

Undang-Undang

Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor

58,

Tambahan

Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Nomor 5679); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata

Cara

Pemungutan

Pemberian Pajak

dan

Daerah

Pemanfaatan dan

Retribusi

Insentif Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 119 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

2

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI BANTEN dan GUBERNUR BANTEN MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Provinsi Banten. 2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh

pemerintah daerah dan dewan perwakilan rakyat daerah

menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 3. Pemerintah

Daerah

adalah

kepala

daerah

sebagai

unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 4. Gubernur adalah Gubernur Banten. 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah

lembaga

perwakilan

rakyat

daerah

sebagai

unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah. 6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 7. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, melakukan

baik

yang

usaha

melakukan

yang

meliputi

usaha perseroan

maupun terbatas,

yang

tidak

perseroan

komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

3

8. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 9. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 10. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk jasa pelayanan terhadap perorangan dan/atau badan/lembaga oleh tenaga kesehatan meliputi upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, dan perawatan kesehatan yang dilakukan di sarana pelayanan kesehatan RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes. 11. Sarana

Kesehatan

adalah

tempat

yang

digunakan

untuk

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan. 12. Rumah Sakit Umum Daerah Banten yang selanjutnya disebut RSUD Banten adalah sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah

yang

memberikan

layanan

medis

spesialistik,

layanan

keperawatan dan layanan penunjang medik yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal balik dan berkesinambungan. 13. Rumah Sakit Umum Daerah Malingping yang selanjutnya disebut RSUD

Malingping

adalah

sarana

pelayanan

kesehatan

milik

Pemerintah Daerah yang memberikan layanan medis spesialistik, layanan keperawatan dan layanan penunjang medik yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal balik dan berkesinambungan. 14. Balai Kesehatan Kerja Masyarakat yang selanjutnya di singkat BKKM adalah UPTD Dinas Kesehatan Provinsi Banten. 15. Balai Laboratorium Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut Balai Labkes adalah UPTD Dinas Kesehatan Provinsi Banten. 16. Tarif

Pelayanan

penyelenggaraan

Kesehatan kegiatan

keperawatan dan atau

adalah layanan

risiko medik

atau dan

beban atau

biaya

layanan

layanan penunjang medik dan atau layanan

penunjang keperawatan, dan/atau layanan umum lainnya, yang dibebankan

kepada

konsumen

pengguna

jasa

layanan

dengan

memperhitungkan komponen bahan atau alat, jasa sarana, dan jasa layanan.

4

17. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah. 18. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan

perundang-undangan

retribusi

diwajibkan

untuk

melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 19. Pemungutan

adalah

suatu

rangkaian

kegiatan

mulai

dari

penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 20. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 21. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menetapkan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 23. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat

SSRD

adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh gubernur. 24. Pasien tidak mampu adalah pasien yang berasal dari keluarga yang memiliki dana yang terbatas namun sangat membutuhkan pelayanan kesehatan di RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes yang dibuktikan dengan kartu jaminan kesehatan masyarakat atau dengan sebutan lain dan/atau surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan. 25. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan daerah yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 26. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah

badan

hukum

yang

dibentuk

program jaminan sosial. 5

untuk

menyelenggarakan

27. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah

unsur

pembantu

kepala

daerah

dan

DPRD

dalam

penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah. BAB II NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes. Pasal 3 Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes. Pasal 4 Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan kesehatan pada RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes. Pasal 5

(1) Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan pada RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes sebagai Wajib Retribusi,

wajib

melakukan

pembayaran

retribusi

baik

secara

langsung maupun tidak langsung atau sebutan lainnya melalui pihak ketiga. (2) Setiap orang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan sebagai Wajib Retribusi dalam hal: a. pasien tidak mampu; b. kegiatan amal atau sosial;dan/atau c. terjadinya keadaan darurat. (3) Keadaan darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi keadaan wabah, bencana alam, bencana non alam, bencana sosial atau keadaan luar biasa yang dinyatakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

6

(4) Pembayaran

retribusi

pelayanan

kesehatan

yang

dikecualikan

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibebankan pada APBD. (5) Dalam hal wajib retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) peserta BPJS, pembayaran pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 6 Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 7 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis pelayanan, bahan atau peralatan yang digunakan, dan frekuensi pelayanan kesehatan. BAB V PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan dengan memperhatikan

biaya

penyediaan

jasa

yang

bersangkutan,

kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi biaya operasi, biaya pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam

hal

penetapan

tarif

sepenuhnya

memperhatikan

biaya

penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. Pasal 9 Struktur dan besarnya tarif pada RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai dengan Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

7

BAB VI WILAYAH PEMUNGUTAN DAN PEMANFAATAN Pasal 10 Retribusi pelayanan kesehatan dipungut di tempat pelayanan diberikan. Pasal 11 SKPD pemungut retribusi pelayanan kesehatan dapat memanfaatkan hasil penerimaan retribusi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. BAB VII SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 12 Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD. BAB VIII PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Pasal 13 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, atau kartu langganan. (3) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor secara bruto ke kas Daerah. Pasal 14 (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai atau lunas. (2) Pembayaran retribusi terhutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penentuan tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran retribusi diatur dalam Peraturan Gubernur.

8

BAB IX SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 15 Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BAB X PENAGIHAN Pasal 16 (1) Penagihan retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis. (3) Pengeluaran surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal jatuh tempo pembayaran. (4) Dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja setelah tanggal surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang. (5) Surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk. (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penagihan dan penerbitan surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis diatur dalam Peraturan Gubernur. BAB XI PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA Pasal 17 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah

melampaui

waktu

3

(tiga)

tahun

terhitung

sejak

saat

terutangnya retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan surat teguran; atau b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

9

(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran. (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b yaitu Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan

masih

mempunyai

utang

retribusi

dan

belum

langsung

sebagaimana

melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan

utang

retribusi

secara

tidak

dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran, dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Pasal 18 (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Gubernur menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kadaluwarsa diatur dengan Peraturan Gubernur. BAB XII KEBERATAN Pasal 19 (1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yaitu suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

10

Pasal 20 (1) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Keputusan Keberatan. (2) Keputusan Gubernur atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi. (3) Keputusan Gubernur atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah dilampaui dan Gubernur tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 21 (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan

pembayaran

retribusi

dikembalikan

dengan

ditambah

imbalan sebesar 2% (dua perseratus) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB. BAB XIII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 22 (1) Atas

kelebihan

pembayaran

retribusi,

Wajib

Retribusi

dapat

mengajukan permohonan pengembalian kepada Gubernur. (2) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya

permohonan

pengembalian

kelebihan

pembayaran

retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui

dan

Gubernur

tidak

memberikan

suatu

keputusan,

permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

11

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah melampaui 2 (dua) bulan, Gubernur memberikan imbalan sebesar 2% (dua

perseratus)

setiap

bulan

atas

keterlambatan

pembayaran

kelebihan pembayaran retribusi. (7) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (6) diatur dengan Peraturan Gubernur. BAB XIV PEMANFAATAAN RETRIBUSI Pasal 23 (1) Pemanfaatan

dari

penerimaan

Retribusi

Pelayanan

Kesehatan

diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan retribusi

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

diatur

dengan

Peraturan Gubernur. BAB XV TATA CARA PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 24 (1) Gubernur dapat memberikan pengurangan atau pembebasan retribusi. (2) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam hal terjadinya keadaan darurat atau permohonan pasien dan/atau perusahaan. (3) Ketentuan

lebih

lanjut

mengenai

tata

cara

pengurangan

pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Gubernur.

12

dan

BAB XVI PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 25 (1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Gubernur. BAB XVII INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 26 (1) Instansi Pelaksana Pemungut Pajak dan Retribusi dapat diberi Insentif apabila mencapai kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan Gubernur. BAB XVIII PENYIDIKAN Pasal 27 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi

wewenang

khusus

sebagai

Penyidik

untuk

melakukan

penyidikan tindak pidana di bidang retribusi, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan menjadi lebih lengkap dan jelas;

13

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi; e. melakukan

penggeledahan

untuk

mendapatkan

bahan

bukti

pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak

pidana

di

bidang

retribusi

sesuai

dengan

ketentuan

peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya

penyidikan

dan

menyampaikan

hasil

penyidikannya

kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Kepolisian Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 28 Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (6), sehingga merugikan keuangan Daerah dipidana dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

14

Pasal 29 Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 merupakan penerimaan negara. BAB XX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 30 Dalam hal terdapat retribusi terhutang, pembayaran dilaksanakan berdasarkan Peraturan Daerah yang berlaku pada saat pelayanan kesehatan diberikan. Pasal 31 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, ketentuan peraturan pelaksanaan

mengenai

retribusi

daerah

dinyatakan

tetap

berlaku

sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Daerah ini. BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 32 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku: a. Pasal 3 huruf a, Pasal 5 sampai dengan Pasal 9, dan Lampiran 1 angka I dan angka II Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Banten Tahun 2011 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Banten Nomor 37); dan b. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banten (Lembaran Daerah Provinsi Banten Tahun 2013 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Banten Nomor 48), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 33 Peraturan pelaksanaan dari Peraturan Daerah ini harus ditetapkan paling lama 3 (tiga) bulan terhitung sejak Peraturan Daerah ini diundangkan.

15

Pasal 34 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Banten. Ditetapkan di Serang pada tanggal 4 Maret 2016 GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO Diundangkan di Serang pada tanggal 4 Maret 2016 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI BANTEN, ttd RANTA SOEHARTA

LEMBARAN DAERAH PROVINSI BANTEN TAHUN 2016 NOMOR 1 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd AGUS MINTONO, SH. M.Si Pembina Tk. I NIP. 19680805 199803 1 010

16

PENJELASAN PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. UMUM Retribusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu jenis Retribusi jasa umum sebagaimana ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah.

Pemerintah

Daerah

untuk

dapat

melakukan

pemungutan Retribusi tersebut harus dengan Peraturan Daerah sesuai ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Pemerintah Provinsi Banten telah memiliki Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2011 tentang Retribusi Daerah yang mengatur seluruh jenis Retribusi baik jasa umum, jasa usaha maupun perizinan tertentu. Selain itu juga dalam memberikan kepastian hukum pemungutan Retribusi pada RSUD Banten Retribusi pelayanan kesehatan dibentuk tersendiri berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Banten. Meningkatnya sarana prasarana dan jenis pelayanan di tempat diberikannya

pelayanan

kesehatan

baik

di

RSUD

Malingping,

RSUD Banten dan BKKM mendorong untuk dilakukannya perubahan terhadap RSUD

jenis

Malingping

pelayanan yang

sekaligus besaran

tarifnya.

tarifnya

Seperti

sama

halnya

dengan

tarif

sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Nomor 13 tahun 2008 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD Malingping dimana pada saat menyusun Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2011 tentang Retribusi Daerah, tarif RSUD Malingping tidak dilakukan penyesuaian, sehingga sehingga nilai tarifnya perlu dilakukan penyesuaian. Selain itu juga, Pemerintah Provinsi Banten membentuk UPT Balai Labkes berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 52 tahun 2014 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Gubernur Nomor 12 tahun 2012 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis

17

Daerah Provinsi Banten, yang siap memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berdasarkan uraian tersebut di atas dan adanya kesamaan jenis retribusi

pelayanan

kesehatan,

maka

untuk

retribusi

pelayanan

kesehatan dibentuk dalam peraturan daerah tersendiri yang terdiri dari pelayanan

kesehatan

Malingping,

BKKM

sebagaimana

yang

berada

pada

dan

Balai

Labkes

ketentuan

Pasal

156

RSUD dengan

ayat

(3)

Banten, materi

RSUD muatan

Undang-Undang

Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diantaranya berisi: 1.

nama, objek, dan Subjek Retribusi;

2.

golongan Retribusi;

3.

cara mengukur tingkat penggunaan jasa yang bersangkutan;

4.

prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi;

5.

struktur dan besarnya tarif Retribusi;

6.

wilayah pemungutan dan pemanfaatan;

7.

tatacara penentuan pembayaran, tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran;

8.

peninjauan tarif;

9.

sanksi administratif;

10. insentif pemungutan; 11. ketentuan penyidikan; 12. ketentuan pidana; 13. ketentuan peralihan; dan 14. ketentuan penutup. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas.

18

Pasal 5 Ayat (1) Yang

dimaksud

dengan

“secara

langsung”

adalah

pembayaran yang dilakukan secara tunai atau lunas. Yang dimaksud dengan “tidak langsung atau sebutan lainnya melalui pihak ketiga” adalah pembayaran yang dilakukan oleh perusahaan yang memiliki tanggung jawab pembayaran bagi pesertanya. Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Yang dimaksud dengan “SKPD Pemungut” adalah RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM, dan Balai Labkes. Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas.

19

Pasal 15 Yang dimaksud dengan “dikenakan sanksi administratif” adalah sanksi yang diperuntukan bagi Badan. Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Cukup jelas. Pasal 20 Cukup jelas. Pasal 21 Cukup jelas. Pasal 22 Cukup jelas. Pasal 23 Cukup jelas. Pasal 24 Cukup jelas. Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas. Pasal 28 Cukup jelas. Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas. Pasal 31 Cukup jelas.

20

Pasal 32 Cukup jelas. Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 61

21

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN I

TARIF IGD URAIAN

NO 1,1

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

TARIF

PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI 1.1.1

Pemeriksaan Dokter Umum

Rp

31.500

Rp

13.500

Rp

45.000

1.1.2

Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis

Rp

42.000

Rp

18.000

Rp

60.000

1.1.3

Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis

Rp

63.000

Rp

27.000

Rp

90.000

1.1.4

Obervasi kegawat daruratan lebih 4 jam

Rp

45.500

Rp

19.500

Rp

65.000

1.1.5

Tindakan dasar keperawatan

Rp

15.750

Rp

6.750

Rp

22.500

1,2 TINDAKAN RAWAT DARURAT* 1.2.1

Tindakan Rawat Darurat medis operatif

Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis operatif 1.2.2

Tindakan Rawat Darurat medis non operatif

Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis non operatif

TARIF RAWAT JALAN

II

URAIAN

NO 2,1

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

TARIF

PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI 2.1.1

Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis

Rp

42.000

Rp

18.000

Rp

60.000

2.1.2

Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis

Rp

63.000

Rp

27.000

Rp

90.000

JASA PELAYANAN

2,2 TINDAKAN NON OPERATIF (PER KALI TINDAKAN) 2.2.1

JASA SARANA

TARIF

POLIKLINIK ANAK

2.2.1.1

DPT-Hepatitis

Rp

24.000

Rp

16.000

Rp

40.000

2.2.1.2

Imunisasai Campak

Rp

12.000

Rp

8.000

Rp

20.000

2.2.1.3

Imunisasi BCG

Rp

12.000

Rp

8.000

Rp

20.000

2.2.1.4

Imunisasi DPT

Rp

6.000

Rp

4.000

Rp

10.000

2.2.1.5

Imunisasi Hepatitis B

Rp

24.000

Rp

16.000

Rp

40.000

2.2.1.6

Imunisasi Polio

Rp

6.000

Rp

4.000

Rp

10.000

2.2.1.7

Mantouk test

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

2.2.1.8

Nebulizer

Rp

39.600

Rp

26.400

Rp

66.000

Pemberian O2

Rp

6.000

Rp

4.000

Rp

10.000

2.2.1.9

22

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.2

POLIKLINIK ANDROLOGI DAN BAYI TABUNG

2.2.2.1

ANDROLOGI

2.2.2.1.1

Analisa sperma

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

2.2.2.1.2

Injeksi therapi hormon

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

2.2.2.1.3

Paket Bayi Tabung

Rp

21.000.000

Rp

14.000.000

Rp

35.000.000

2.2.2.1.4

Sperma simpan Beku/12 jam

Rp

1.800.000

Rp

1.200.000

Rp

3.000.000

2.2.2.1.5

Test anilin + hiosin

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

2.2.2.1.6

Test fructosa + alpha glukosidase

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

2.2.2.1.7

Tindakan PLI (paternal leucocyte immunization)

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

2.2.2.1.8

Washing sperm

Rp

1.020.000

Rp

680.000

Rp

1.700.000

2.2.2.2

POLIKLINIK BAYI TABUNG

2.2.2.2.1

Paket Bayi Tabung

Rp

6.000.000

Rp

4.000.000

Rp

10.000.000

a. Induksi Ovulasi (Diluar Obat) b. USG Series c. Ovum Pick Up d. Cultur Embrio e. Embrio Transfer 2.2.2.2.2

Embrio Simpan Beku

Rp

1.800.000

Rp

1.200.000

Rp

3.000.000

2.2.2.2.3

Paket IUI

Rp

1.800.000

Rp

1.200.000

Rp

3.000.000

2.2.2.2.4

Sperma Simpan Beku

Rp

1.800.000

Rp

1.200.000

Rp

3.000.000

2.2.2.2.5

Towing

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

2.2.3

POLIKLINIK ORTHOPEDI

2.2.3.1

Aspirasi Kista

Rp

110.250

Rp

47.250

Rp

157.500

23

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.3.2

Densitometri

Rp

75.000

Rp

25.000

2.2.3.3

Injeksi Carpal Tunnel Syndrome (Diluar Bahan dan Alat) Rp

60.375

Rp

25.875

2.2.3.4

Injeksi Dequarvain (Diluar Bahan dan Alat)

Rp

60.375

Rp

25.875

2.2.3.5

Injeksi Intra Artikuler 1 Knee (Diluar Bahan dan Alat)

Rp

80.500

Rp

34.500

2.2.3.6

Injeksi Intra Artikuler 2 Knee (Diluar Bahan dan Alat)

Rp

161.000

Rp

69.000

2.2.3.7

Injeksi Trigger Thumb 2 jari (Diluar Bahan dan Alat)

Rp

161.000

Rp

69.000

2.2.3.8

Injeksi Trigger Finger 1 jari (Diluar Bahan dan Alat)

Rp

80.500

Rp

34.500

2.2.3.9

Injeksi Trigger Finger 2 jari (Diluar Bahan dan Alat)

Rp

161.000

Rp

69.000

2.2.3.10

Injeksi Trigger Thumb 1 jari (Diluar Bahan dan Alat)

Rp

80.500

Rp

34.500

2.2.3.11

Necrotomi

Rp

50.000

Rp

10.000

2.2.3.12

Nekrotomi deridemen besar

Rp

90.000

Rp

60.000

2.2.3.13

Nekrotomi deridemen kecil

Rp

30.000

Rp

20.000

2.2.3.14

Nekrotomi deridemen sedang

Rp

60.000

Rp

40.000

2.2.3.15

Pasang elastis verban

Rp

14.000

Rp

11.000

2.2.3.16

Pasang gips long leg

Rp

70.000

Rp

55.000

2.2.3.17

Pasang gips nasale

Rp

28.000

Rp

22.000

2.2.3.18

Pasang gips spalk

Rp

14.000

Rp

11.000

2.2.3.19

Pasang gips uk. Panjang

Rp

182.000

Rp

143.000

2.2.3.20

Pasang gips uk. Pendek

Rp

89.600

Rp

70.400

2.2.3.21

Pasang Ransel Verband

Rp

40.250

Rp

17.250

2.2.3.22

Pasang Skin Traksi

Rp

241.500

Rp

103.500

2.2.3.23

Pungsi / aspirasi 1 lutut

Rp

125.000

Rp

35.000

2.2.3.24

Pungsi / aspirasi 2 lutut

Rp

200.000

Rp

50.000

2.2.3.25

Up Wire dengan jahitan

Rp

138.425

Rp

59.325

2.2.3.26

Up wire per satuan

Rp

89.600

Rp

70.400

2.2.4

POLIKLINIK BEDAH UMUM Rp

520.000

Rp

280.000

2.2.4.1

Amputasi Jari

24

Rp

100.000

Rp

86.250

Rp

86.250

Rp

115.000

Rp

230.000

Rp

230.000

Rp

115.000

Rp

230.000

Rp

115.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Rp

50.000

Rp

100.000

Rp

25.000

Rp

125.000

Rp

50.000

Rp

25.000

Rp

325.000

Rp

160.000

Rp

57.500

Rp

345.000

Rp

160.000

Rp

250.000

Rp

197.750

Rp

160.000

Rp

800.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.4.2

Blast Punksi

Rp

69.000

Rp

46.000

Rp

115.000

2.2.4.3

Dilatasi Pimosis

Rp

80.700

Rp

53.800

Rp

134.500

2.2.4.4

Eksisi Clavus

Rp

161.400

Rp

107.600

Rp

269.000

2.2.4.5

Eksisi Condiloma Acuminata

Rp

161.400

Rp

107.600

Rp

269.000

2.2.4.6

Eksisi Granuloma Piogenicum

Rp

161.400

Rp

107.600

Rp

269.000

2.2.4.7

Eksisi Keloid Besar < 5 cm

Rp

422.500

Rp

227.500

Rp

650.000

2.2.4.8

Eksisi Keloid Kecil > 5 cm

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

2.2.4.9

Eksisi Syiringoma

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

2.2.4.10

Eksisi Veruca Vulgaris

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

2.2.4.11

Eksplorasi Luka

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

2.2.4.12

Ekstirpasi Fibroma

Rp

255.000

Rp

170.000

Rp

425.000

2.2.4.13

Ekstirpasi Ganglion

Rp

255.000

Rp

170.000

Rp

425.000

2.2.4.14

Ekstirpasi Kista Aterum

Rp

315.000

Rp

210.000

Rp

525.000

2.2.4.15

Ekstirpasi Lipoma

Rp

255.000

Rp

170.000

Rp

425.000

2.2.4.16

Ekstraksi Batu Urethra

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

2.2.4.17

Ekstraksi Corpus Alineum

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

2.2.4.18

Ekstraksi Kuku

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

2.2.4.19

Ektraksi benda asing

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

2.2.4.20

Ijeksi keloid

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

2.2.4.21

Incisi Abses

Rp

129.000

Rp

86.000

Rp

215.000

2.2.4.22

Injeksi Hemoroid (tidak termasuk obat) Rp

165.600

Rp

110.400

Rp

276.000

2.2.4.23

Injeksi Varises (tidak termasuk obat)

Rp

165.600

Rp

110.400

Rp

276.000

2.2.4.24

Sirkumsisi

Rp

260.000

Rp

140.000

Rp

400.000

2.2.4.25

Sirkumsisi dengan komplikasi

Rp

520.000

Rp

280.000

Rp

800.000

Rp

27.000

Rp

18.000

Rp

45.000

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

2.2.5

POLIKLINIK GIGI

2.2.5.1

Perawatan Gigi

2.2.5.1.1 2.2.5.1.2

Tumpatan Sementara Tumpatan Amalgam

25

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.5.1.3

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Rp

100.000

2.2.5.1.14

pembersihan karang gigi / scalling per rahang

Rp

90.000

Rp

2.2.5.1.15

perawatan saluran akar/ pengisian saluran akar ( endodontik )

Rp

30.000

2.2.5.2

PROSTHODONSIA

2.2.5.2.1

Removable Prothesa

2.2.5.2.1.1

Full Prothesa Acrylic

Rp

2.2.5.2.1.2

Full Prothesa Acrylic RA/RB

2.2.5.2.1.3

Partial Prothesa Acrylic Gigi Pertama

Mumifikasi per kunjungan

Rp

50.000

Rp

50.000

Rp

100.000

Rp

150.000

Rp

150.000

Rp

200.000

Rp

250.000

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

150.000

Rp

250.000

60.000

Rp

150.000

Rp

20.000

Rp

50.000

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Rp

1.050.000

Rp

700.000

Rp

1.750.000

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

2.2.5.2.1.4

Partial Prothesa Acrylic Gigi Berikutnya Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

2.2.5.2.1.5

Partial Prothesa Bilateral Frame RA/RB Rp

570.000

Rp

380.000

Rp

950.000

2.2.5.2.1.6

Partial Prothesa Flexi Gigi Pertama

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

1.000.000

2.2.5.2.1.7

Partial Prothesa Flexi Gigi Berikutnya

Rp

156.000

Rp

104.000

Rp

260.000

2.2.5.2.1.8

Partial Prothesa saddle Frame RA/RB

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

2.2.5.2.1.9

Partial Prothesa Themosens Gigi Pertama

Rp

660.000

Rp

440.000

Rp

1.100.000

2.2.5.2.1.10

Partial Prothesa Themosens Gigi Berikutnya

Rp

168.000

Rp

112.000

Rp

280.000

2.2.5.2.1.11 Rebase Full Prothesa RA/RB

Rp

390.000

Rp

260.000

Rp

650.000

2.2.5.2.1.12 Reparasi Prothesa

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

2.2.5.1.4 2.2.5.1.5 2.2.5.1.6 2.2.5.1.7 2.2.5.1.8 2.2.5.1.9 2.2.5.1.10 2.2.5.1.11 2.2.5.1.12 2.2.5.1.13

2.2.5.2.2

Pulp Capping Tumpatan Fuji ART Kecil Tumpatan Fuji ART Besar Tumpatan Dengan Sinar kecil Tumpatan Dengan Sinar sedang Tumpatan Dengan Sinar besar Pencabutan Gigi Susu dgn Chloretyl Pencabutan Gigi Susu dgn Suntikan Anestesi Lokal Pencabutan Gigi Tetap tanpa penyulit Pencabutan gigi Tetap dengan penyulit

Fixed Prothesa

26

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.5.2.2.1

Bridge Metal Porcelain (PFM) Per Unit

Rp

720.000

Rp

480.000

Rp

1.200.000

2.2.5.2.2.2

Crown Metal Porcelain (PFM)

Rp

720.000

Rp

480.000

Rp

1.200.000

2.2.5.2.2.3

Implant pergigi

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

2.2.5.2.2.4

Jacket Crown Acrylic

Rp

540.000

Rp

360.000

Rp

900.000

2.2.5.2.2.5

Mahkota Pasak (Stiftand)

Rp

960.000

Rp

640.000

Rp

1.600.000

2.2.5.2.2.6

Mahkota Penuh All Porcelain (in Ceram) Rp

1.200.000

Rp

800.000

Rp

2.000.000

2.2.5.2.2.7

Mahkota Penuh Logam (Full Cast Crown)

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

1.000.000

2.2.5.2.2.8

Maryland Bridge

Rp

780.000

Rp

520.000

Rp

1.300.000

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

2.2.5.2.2.9

Inlay /Uplay

2.2.5.2.3

Lain-lain

2.2.5.2.3.1

Mouth Guard

Rp

480.000

Rp

320.000

Rp

800.000

2.2.5.2.3.2

Night Guard

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

2.2.5.2.3.3

Obturator Definite

Rp

330.000

Rp

220.000

Rp

550.000

2.2.5.2.3.4

Obturator Neonatal (Holtz)

Rp

1.200.000

Rp

800.000

Rp

2.000.000

2.2.5.2.3.5

Obturator Paska Bedah

Rp

210.000

Rp

140.000

Rp

350.000

2.2.5.2.3.6

Kontrol Pemakaian Obturator

Rp

18.000

Rp

12.000

Rp

30.000

2.2.5.2.3.7

Occlusal Splint

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

2.2.5.2.3.8

Pembuatan Sendok Individual

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

2.2.5.2.3.9

Percetakan

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

2.2.5.2.3.10 Percetakan dengan Double Impression

Rp

108.000

Rp

72.000

Rp

180.000

2.2.5.2.3.11 Provisoris

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

2.2.5.2.3.12 Occlusal Adjustment

Rp

72.000

Rp

48.000

Rp

120.000

Rp

54.000

Rp

36.000

Rp

90.000

Rp

276.000

Rp

184.000

Rp

460.000

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Rp

432.000

Rp

288.000

Rp

720.000

2.2.5.3

ORTODONTI

2.2.5.3.1

Cetak Study Model

2.2.5.3.2

Alat Lepasan per Rahang

2.2.5.3.3

Incline Bite Plane

2.2.5.3.4

Reparasi/Retainer Sederhana

2.2.5.3.5

Reparasi/Retainer Sedang

27

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.5.3.6

Reparasi/Retainer Rumit

2.2.5.3.7

Alat Cekat Per Rahang Sederhana

2.2.5.3.8

Alat Cekat Per Rahang Sedang

2.2.5.3.9

Alat Cekat Per Rahang Rumit

2.2.5.3.10

Rapid Palatal Expantion

2.2.5.3.11

Bracket Lepas

2.2.5.3.12

Molar Band Rusak

2.2.5.3.13

Kontrol Alat Cekat

2.2.5.3.14

Kontrol Lepasan

2.2.5.4

PERIODONTI

2.2.5.4.1 2.2.5.4.2 2.2.5.4.3 2.2.5.4.4 2.2.5.4.5 2.2.5.4.6 2.2.5.4.7 2.2.5.4.8

2.2.6

Ginggival Currete per regio Ginggivektomi per regio Operasi Flap Operasi Flap dengan bone graff Occlusal adjusment Vestibuloplasty regio Splinting wire / gigi Splinting wire + light curing material / gigi

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

1.440.000

Rp

960.000

Rp

1.470.000

Rp

980.000

Rp

1.500.000

Rp

1.000.000

Rp

396.000

Rp

264.000

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

480.000

Rp

320.000

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

1.000.000

Rp

2.400.000

Rp

2.450.000

Rp

2.500.000

Rp

660.000

Rp

100.000

Rp

100.000

Rp

100.000

Rp

100.000

Rp

200.000

Rp

300.000

Rp

500.000

Rp

800.000

Rp

150.000

Rp

300.000

Rp

300.000

Rp

500.000

Rp

47.500

Rp

47.500

POLIKLINIK JIWA

2.2.6.1

ADL / IADL (Tes Fungsi Kahidupan Sehari-hari)

Rp

35.000

Rp

12.500

2.2.6.2

GDS (Tes Depresi Pada Manula)

Rp

35.000

Rp

12.500

HADRS/HDRS

Rp

35.000

Rp

15.000

Rp

50.000

Kognitif Test

Rp

35.000

Rp

15.000

Rp

50.000

2.2.6.5

Konseling HIV AIDS

Rp

90.000

Rp

10.000

Rp

100.000

2.2.6.6

Konseling Perkawinan

Rp

90.000

Rp

10.000

Rp

100.000

MMPI-2

Rp

210.000

Rp

90.000

Rp

300.000

MMSE (Tes Memori Pada Manula)

Rp

35.000

Rp

12.500

Rp

47.500

2.2.6.3 2.2.6.4

2.2.6.7 2.2.6.8

28

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PANNS (Tes Monitoring Kemajuan Terapi AP)

Rp

35.000

Rp

12.500

Pemeriksaan Therapy Biofeedback

Rp

140.000

Rp

Psikoterapi 10 s.d 30 menit

Rp

52.500

Psikoterapi 31 s.d 60 menit

Rp

Psikoterapi lebih dari 60 menit

2.2.6.14

Saksi Ahli

Rp

47.500

60.000

Rp

200.000

Rp

22.500

Rp

75.000

70.000

Rp

30.000

Rp

100.000

Rp

87.500

Rp

37.500

Rp

125.000

Rp

420.000

Rp

380.000

Rp

800.000

2.2.6.15

Surat Keterangan Bebas Narkoba (SBN) Rp

65.000

Rp

10.000

Rp

75.000

2.2.6.16

Surat Keterangan Bebas Tembakau

Rp

20.000

Rp

5.000

Rp

25.000

Surat Keterangan Medis

Rp

105.000

Rp

45.000

Rp

150.000

2.2.6.18

Surat Keterangan Sehat Rohani

Rp

20.000

Rp

5.000

Rp

25.000

2.2.6.19

Surat Keterangan Visum et Repertum Phychiatricum

Rp

275.000

Rp

110.000

Rp

385.000

Terapi Relaksasi

Rp

35.000

Rp

15.000

Rp

50.000

2.2.6.21

Tes IQ

Rp

120.000

Rp

30.000

Rp

150.000

2.2.6.22

Tes Minat Bakat

Rp

150.000

Rp

50.000

Rp

200.000

Tes personaliti lengkap

Rp

231.000

Rp

99.000

Rp

330.000

Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 1

Rp

77.000

Rp

33.000

Rp

110.000

Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 2

Rp

101.500

Rp

43.500

Rp

145.000

Tindakan Psikoterapi Sedang

Rp

52.500

Rp

22.500

Rp

75.000

Tindakan Psikoterapi Sederhana

Rp

38.500

Rp

16.500

Rp

55.000

Intellegency Test

Rp

120.000

Rp

30.000

Rp

150.000

Konseling Perkawinan

Rp

70.000

Rp

30.000

Rp

100.000

MMPI

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

Psycotherapy

Rp

100.000

Rp

30.000

Rp

130.000

SCL 90

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Tes Bakat

Rp

150.000

Rp

50.000

Rp

200.000

Tes Kepribadian

Rp

50.000

Rp

30.000

Rp

80.000

2.2.6.9 2.2.6.10 2.2.6.11 2.2.6.12 2.2.6.13

2.2.6.17

2.2.6.20

2.2.6.23 2.2.6.24 2.2.6.25 2.2.6.26 2.2.6.27

2.2.7 2.2.7.1 2.2.7.2 2.2.7.3 2.2.7.4 2.2.7.5 2.2.7.6 2.2.7.7

POLIKLINIK PSIKOLOGI

29

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Rp

100.000

Rp

25.000

Rp

125.000

Bedah beku berat (lesi) > 5

Rp

240.000

Rp

60.000

Rp

300.000

Bedah beku ringan (lesi) 1-3

Rp

150.000

Rp

20.000

Rp

170.000

Bedah beku sedang (lesi) 4-5

Rp

180.000

Rp

40.000

Rp

220.000

Bedah minor (xantelasma)

Rp

520.000

Rp

230.000

Rp

750.000

Biopsi eksisi

Rp

290.000

Rp

90.000

Rp

380.000

Biopsi plong/punch

Rp

240.000

Rp

90.000

Rp

330.000

Ec skintag > 5 titik

Rp

280.000

Rp

120.000

Rp

400.000

Ec skintag 1-5 titik

Rp

200.000

Rp

100.000

Rp

300.000

Ekhohleasi moluskum lesi > 5

Rp

250.000

Rp

20.000

Rp

270.000

Ekhohleasi moluskum lesi 1-3

Rp

135.000

Rp

15.000

Rp

150.000

Ekhohleasi moluskum lesi 4-5

Rp

180.000

Rp

20.000

Rp

200.000

Eksisi dengan anestesi lokal

Rp

300.000

Rp

50.000

Rp

350.000

Ekstirpasi kista

Rp

255.000

Rp

95.000

Rp

350.000

Ekstirpasi klavus

Rp

320.000

Rp

40.000

Rp

360.000

Ekstirpasi klavus lokasi 1-2

Rp

200.000

Rp

75.000

Rp

275.000

Ekstirpasi klavus lokasi 3-5

Rp

410.000

Rp

90.000

Rp

500.000

Ekstraksi komedo/milium

Rp

265.000

Rp

15.000

Rp

280.000

2.2.8.18

Ektirpasi fibroma mole, granuloma piogenikum lokasi 1-2

Rp

180.000

Rp

80.000

Rp

260.000

2.2.8.19

Ektirpasi fibroma mole, granuloma piogenikum lokasi 3-5

Rp

380.000

Rp

120.000

Rp

500.000

2.2.8.20

Elektro couter kondiloma akuminata lesi > 5

Rp

400.000

Rp

200.000

Rp

600.000

2.2.8.21

Elektro couter kondiloma akuminata lesi 1-3

Rp

280.000

Rp

120.000

Rp

400.000

2.2.8.22

Elektro couter kondiloma akuminata lesi 4-5

Rp

300.000

Rp

150.000

Rp

450.000

Elektrocouter dan kuretase berat

Rp

265.000

Rp

85.000

Rp

350.000

Elektrocouter dan kuretase ringan

Rp

180.000

Rp

70.000

Rp

250.000

Elektrocouter dan kuretase sedang

Rp

225.000

Rp

75.000

Rp

300.000

2.2.7.8

2.2.8 2.2.8.1 2.2.8.2 2.2.8.3 2.2.8.4 2.2.8.5 2.2.8.6 2.2.8.7 2.2.8.8 2.2.8.9 2.2.8.10 2.2.8.11 2.2.8.12 2.2.8.13 2.2.8.14 2.2.8.15 2.2.8.16 2.2.8.17

2.2.8.23 2.2.8.24 2.2.8.25

Tes Penjurusan

POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

30

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.8.26 2.2.8.27 2.2.8.28 2.2.8.29 2.2.8.30 2.2.8.31 2.2.8.32 2.2.8.33 2.2.8.34 2.2.8.35 2.2.8.36 2.2.8.37 2.2.8.38 2.2.8.39

2.2.9 2.2.9.1 2.2.9.2 2.2.9.3 2.2.9.4 2.2.9.5 2.2.9.6 2.2.9.7 2.2.9.8 2.2.9.9 2.2.9.10 2.2.9.11 2.2.9.12

Extirpasi lipoma

Rp

320.000

Rp

40.000

Rp

360.000

INJEKSI TA 10 Mg/cc

Rp

90.000

Rp

10.000

Rp

100.000

INJEKSI TA 40 Mg/cc

Rp

190.000

Rp

10.000

Rp

200.000

INSISI ABSES BARTOLIN

Rp

280.000

Rp

50.000

Rp

330.000

INSISI ABSES KECIL

Rp

140.000

Rp

10.000

Rp

150.000

INSISI MARSUPISASI

Rp

320.000

Rp

30.000

Rp

350.000

LASER NDYAQ QSWITCH/REGIO

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

LASER/TITIK CO2

Rp

200.000

Rp

100.000

Rp

300.000

MIKRODERMABRASI

Rp

330.000

Rp

150.000

Rp

480.000

RF / REGIO

Rp

380.000

Rp

220.000

Rp

600.000

TUTUL TCA LESI > 5

Rp

290.000

Rp

10.000

Rp

300.000

TUTUL TCA LESI 1-3

Rp

190.000

Rp

10.000

Rp

200.000

TUTUL TCA LESI 4-5

Rp

240.000

Rp

60.000

Rp

300.000

WL

Rp

40.000

Rp

10.000

Rp

50.000

Aff hecting Konjungtiva

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Aff hecting Kornea

Rp

132.000

Rp

88.000

Rp

220.000

Anel test

Rp

66.000

Rp

44.000

Rp

110.000

Auto refraktometer

Rp

13.200

Rp

8.800

Rp

22.000

Debridement/spoolling

Rp

49.500

Rp

33.000

Rp

82.500

Rp

324.000

Rp

216.000

Rp

540.000

Eksplorasi

Rp

49.500

Rp

33.000

Rp

82.500

Ekstirpasi gram kornea

Rp

158.400

Rp

105.600

Rp

264.000

Ekstirpasi granuloma

Rp

324.000

Rp

216.000

Rp

540.000

Ekstirpasi lithiasis

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Ekstirpasi millium

Rp

165.000

Rp

110.000

Rp

275.000

Ekstirpasi nevus conjungtiva kecil

Rp

254.100

Rp

169.400

Rp

423.500

POLIKLINIK MATA

Eksisi pterigium bare sklera

31

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.9.13 2.2.9.14 2.2.9.15 2.2.9.16 2.2.9.17 2.2.9.18 2.2.9.19 2.2.9.20 2.2.9.21 2.2.9.22 2.2.9.23 2.2.9.24 2.2.9.25 2.2.9.26 2.2.9.27 2.2.9.28 2.2.9.29 2.2.9.30 2.2.9.31 2.2.9.32 2.2.9.33 2.2.9.34 2.2.9.35 2.2.9.36 2.2.9.37 2.2.9.38 2.2.9.39 2.2.9.40

Epilasi

Rp

42.000

Rp

28.000

Rp

70.000

Estirpasi corpal ekstra okuler / Foreign Body

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

FFA

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Flouresin test

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Foto Fundus

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Fundus floresin angiografi

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Funduscopy direk

Rp

23.100

Rp

15.400

Rp

38.500

Funduscopy indirek

Rp

42.900

Rp

28.600

Rp

71.500

Ganti Balutan

Rp

33.000

Rp

22.000

Rp

55.000

GONIOSCOPY

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Indirect Opthalmoscop

Rp

43.500

Rp

29.000

Rp

72.500

Indirect Opthalmoscop

Rp

43.500

Rp

29.000

Rp

72.500

Injeksi subconjungtiva

Rp

49.500

Rp

33.000

Rp

82.500

Insisi abses palpebra

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Insisi abses sakus lacrimal

Rp

990.000

Rp

660.000

Rp

1.650.000

Insisi hodeoulum/khlalazion

Rp

324.000

Rp

216.000

Rp

540.000

Lapang Pandang / Perimetri

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Laser Foto Koagulasi

Rp

1.500.000

Rp

1.000.000

Rp

2.500.000

Laser iridektomi

Rp

1.200.000

Rp

800.000

Rp

2.000.000

Laser iridotomi perifer

Rp

1.500.000

Rp

1.000.000

Rp

2.500.000

Laser retina 1 mata

Rp

1.200.000

Rp

800.000

Rp

2.000.000

Laser yag 1 mata

Rp

1.200.000

Rp

800.000

Rp

2.000.000

Lepas hecting palpebra

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

OCT ( OPTICAL COHEREND TOMOGRAPHY )

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

Parasintesi COA

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Patching / Balut Tekan

Rp

33.000

Rp

22.000

Rp

55.000

Pemeriksaan biometry

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Pemeriksaan keratometer

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

32

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.9.41 2.2.9.42 2.2.9.43 2.2.9.44 2.2.9.45 2.2.9.46 2.2.9.47 2.2.9.48 2.2.9.49 2.2.9.50 2.2.9.51 2.2.9.52 2.2.9.53

2.2.10 2.2.10.1 2.2.10.2 2.2.10.3 2.2.10.4 2.2.10.5 2.2.10.6 2.2.10.7 2.2.10.8 2.2.10.9 2.2.10.10 2.2.10.11 2.2.10.12 2.2.10.13

PenJahitan konjungtiva

Rp

254.100

Rp

169.400

Rp

423.500

Refraksi

Rp

12.000

Rp

8.000

Rp

20.000

Retinometry

Rp

36.300

Rp

24.200

Rp

60.500

Schemeer test

Rp

14.520

Rp

9.680

Rp

24.200

Scrap Cornea

Rp

36.300

Rp

24.200

Rp

60.500

Simblevarektomi

Rp

324.000

Rp

216.000

Rp

540.000

Slit lamp

Rp

13.200

Rp

8.800

Rp

22.000

Strike retinoscopy

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Tes buta warna

Rp

9.900

Rp

6.600

Rp

16.500

Tonometry Aplanasi

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Tonometry Non Contac

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Tonometry Schiolt

Rp

9.900

Rp

6.600

Rp

16.500

USG Mata

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

Pfr (peak flow rate) / APE

Rp

27.000

Rp

18.000

Rp

45.000

Aspirasi pneumothorak

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Bilasan bronkus

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

Biopsi forcef

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

Biopsi kelenjar getah bening (KGB)

Rp

252.000

Rp

198.000

Rp

450.000

Biopsi pleura

Rp

100.000

Rp

175.000

Rp

750.000

Biopsi transtorakal/TTNA

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

Broncho alveolar lavage (BAL )

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

Bronkial toilet

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

Bronkoskopi

Rp

1.350.000

Rp

900.000

Rp

2.250.000

Pungsi pleura

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Punksi Percobaan ("proef punctie")

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Sikatan bronkus

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

POLIKLINIK PARU

33

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Spirometri lengkap

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Torakoskopi

Rp

1.500.000

Rp

750.000

Rp

45.000

Trans bronchial lung biposi (TBLB)

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

45.000

Trans bronchial needle aspiration (TBNA)

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

1.000.000

Blink Refleks

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

Cognitive Event Related Potensial ( P 300 )

Rp

210.000

Rp

140.000

Rp

350.000

Dupplek Karotis

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Dupplek Perifer

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

EEG Monitoring / Jam

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

Eeg Rutin

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

EEG Sleep Deprivasi

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

2.2.11.8

EMG Elementer single fiber Dengan Jarum

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

2.2.11.9

EMG Elementer single fiber Tanpa Jarum

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

Free Field Test

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Fungsi Luhur Anak

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

Fungsi Luhur Rutin

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

Injeksi Botox ( Per Unit )

Rp

975.000

Rp

650.000

Rp

1.625.000

Injeksi Ekstra Artikular ( < 2 cc )

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Injeksi Ekstra Artikular ( > 2 cc )

Rp

96.000

Rp

64.000

Rp

160.000

Injeksi IM ( < 2 cc )

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Injeksi IM ( > 2 cc )

Rp

96.000

Rp

64.000

Rp

160.000

Injeksi Intra Artikular ( < 2 cc )

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Injeksi Intra Artikular ( > 2 cc )

Rp

96.000

Rp

64.000

Rp

160.000

Injeksi Trigger Poin

Rp

210.000

Rp

140.000

Rp

350.000

Kecepatan Hantar Syaraf

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

Kecepatan Hantar Syaraf dan F-wafe/hRp Refleks

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

2.2.10.14 2.2.10.15 2.2.10.16 2.2.10.17

2.2.11 2.2.11.1 2.2.11.2 2.2.11.3 2.2.11.4 2.2.11.5 2.2.11.6 2.2.11.7

2.2.11.10 2.2.11.11 2.2.11.12 2.2.11.13 2.2.11.14 2.2.11.15 2.2.11.16 2.2.11.17 2.2.11.18 2.2.11.19 2.2.11.20 2.2.11.21 2.2.11.22

POLIKLINIK SARAF

34

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.11.23 2.2.11.24 2.2.11.25 2.2.11.26 2.2.11.27 2.2.11.28 2.2.11.29 2.2.11.30 2.2.11.31 2.2.11.32 2.2.11.33 2.2.11.34 2.2.11.35 2.2.11.36 2.2.11.37 2.2.11.38 2.2.11.39 2.2.11.40 2.2.11.41 2.2.12 2.2.12.1 2.2.12.2 2.2.12.3 2.2.12.4 2.2.12.5 2.2.12.6 2.2.12.7 2.2.12.8 2.2.12.9

Lumbal Fungsi

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

Neurorestoresi Exercise Dasar

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Neurorestoresi Exercise Ganda

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

Neurorestoresi Exercise Multiple

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Paket Neurorestoresi Rawat Inap/Minggu ( Khusus Stroke Unit )

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Paket TCD + Dupplek Carotis

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Pharase Facialis

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Repatitive Nerve Stimulation

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

Skrining Dupplek Karotis

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Skrining Mobile TCD

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Somato Sensory Evoked Potensial

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

TBS ( Intermittent Theta Burst Stimulation )

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

TCD Buble Contrast

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

Terapi Fungsi Luhur

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

TMS ( Transcranial Magnetic Stimulation )

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Transcranial Doppler ( TCD )

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

USG Guided Neuromuskular Injection

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

USG Neuromuskular

Rp

210.000

Rp

140.000

Rp

350.000

Visual Evoked Potensial

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

AFF HECTING > 10 Simpul

Rp

24.000

Rp

16.000

Rp

40.000

Angkat Tampon Hidung

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Audiometri (MCU)

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Bellog Tampon 1 Hidung

Rp

108.000

Rp

72.000

Rp

180.000

Bellog Tampon 2 Hidung

Rp

213.000

Rp

142.000

Rp

355.000

Biopsi Nasoparing

Rp

102.000

Rp

68.000

Rp

170.000

Biopsi Oroparyng

Rp

102.000

Rp

68.000

Rp

170.000

Biovsi Capum Nasi

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

Caustik Faring

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

POLIKLINIK THT

35

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.12.10 2.2.12.11 2.2.12.12 2.2.12.13 2.2.12.14 2.2.12.15 2.2.12.16 2.2.12.17 2.2.12.18 2.2.12.19 2.2.12.20 2.2.12.21 2.2.12.22 2.2.12.23 2.2.12.24 2.2.12.25 2.2.12.26 2.2.12.27 2.2.12.28 2.2.12.29 2.2.12.30 2.2.12.31 2.2.12.32 2.2.12.33 2.2.12.34 2.2.12.35 2.2.12.36 2.2.12.37

Channeling Glokain Spray, Lidokain, Bethadine

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

Cuci Hidung

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Eca Hypopharinx dengan Inderect Laring

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Eca Tenggorokan

Rp

36.000

Rp

24.000

Rp

60.000

Ekstaksi Granulasi Telinga

Rp

135.000

Rp

90.000

Rp

225.000

Ekstraksi Benda Asing Telinga

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Ekstraksi Corpus Alineum Hidung

Rp

42.000

Rp

28.000

Rp

70.000

Ekstraksi Granuloma / Closteotom

Rp

36.000

Rp

24.000

Rp

60.000

Endoscopy Faring

Rp

105.000

Rp

70.000

Rp

175.000

Gips Telinga

Rp

42.000

Rp

28.000

Rp

70.000

Indirect Laryngoscopy

Rp

39.000

Rp

26.000

Rp

65.000

Insisi Abses Mastoid

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

Insisi Abses Peritonsil / Tonsil

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

Insisi Abses Sub Medical

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

Insisi Septum Nasi

Rp

48.000

Rp

32.000

Rp

80.000

Irigasi Telinga

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Laryngoscopy dengan Endoscopy

Rp

48.000

Rp

32.000

Rp

80.000

Lepas Tampon Hidung

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

Nasoendoscopy

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

Parasentesa Telinga / Moringotomi

Rp

36.000

Rp

24.000

Rp

60.000

Pemasangan NGT

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Perawatan Epistaksis

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Perawatan THT

Rp

75.000

Rp

50.000

Rp

125.000

Pungsi Perichondritis Lothematom

Rp

48.000

Rp

32.000

Rp

80.000

Rhinoscopy Posterior

Rp

27.000

Rp

18.000

Rp

45.000

Saction Hidung 1 Hidung

Rp

27.000

Rp

18.000

Rp

45.000

Saction Hidung 2 Hidung

Rp

51.000

Rp

34.000

Rp

85.000

Spoling Serumen Atau Ekstraksi Telinga 1 Telinga

Rp

27.000

Rp

18.000

Rp

45.000

36

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.12.38 2.2.12.39 2.2.12.40 2.2.12.41 2.2.12.42 2.2.12.43 2.2.12.44 2.2.12.45 2.2.12.46 2.2.12.47

2.2.13

Spoling Serumen Atau Ekstraksi Telinga 2 Telinga

Rp

51.000

Rp

34.000

Rp

85.000

Spoling Sinus Maxsilaris

Rp

51.000

Rp

34.000

Rp

85.000

Suction Telinga 1 telinga

Rp

18.000

Rp

12.000

Rp

30.000

Suction Telinga 2 Telinga

Rp

33.000

Rp

22.000

Rp

55.000

Tampon hidung (ANTERIOR) 1 Hidung

Rp

36.000

Rp

24.000

Rp

60.000

Tampon hidung (ANTERIOR) 2 Hidung

Rp

69.000

Rp

46.000

Rp

115.000

Tampon Telinga 1 Telinga

Rp

24.000

Rp

16.000

Rp

40.000

Tampon Telinga 2 Telinga

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

Test Garputala

Rp

12.000

Rp

8.000

Rp

20.000

Trachootomy (Penyelamat Jalan Nafas)

Rp

210.000

Rp

140.000

Rp

350.000

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

Rp

540.000

Rp

360.000

Rp

900.000

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

Rp

660.000

Rp

440.000

Rp

1.100.000

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

Rp

480.000

Rp

320.000

Rp

800.000

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

POLIKLINIK BEDAH MULUT

2.2.13.1

Apex Resectie 2 elemen berdampingan

2.2.13.2

Apex Resectie 1 elemen

2.2.13.3

Buka Drain

2.2.13.4

Buka Fiksasi/Rahang

2.2.13.5

Buka Jahitan Berat > 10 Jahitan

2.2.13.6

Buka Jahitan Ringan < 5

2.2.13.7

Buka Jahitan Sedang < 5 Jahitan

s/d 10

2.2.13.8

Buka Suspensi

2.2.13.9

Debridement Berat

2.2.13.10

Debridement Ringan

2.2.13.11

Debridement Sedang

2.2.13.12

Ekplorasi Sinus Maxsilaris Odontogen

2.2.13.13

FFR dengan komplikasi Berat

2.2.13.14

FFR dengan komplikasi Ringan

2.2.13.15

FFR dengan komplikasi Sedang

2.2.13.16

Fixasi factur rahang sederhana Berat

37

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

2.2.13.17

Fixasi factur rahang sederhana Ringan

2.2.13.18

Frenektomi

2.2.13.19

Incisi abses drainage Ektra oral

2.2.13.20

Incisi abses drainage Intra oral

2.2.13.21

Odontectony/elemen Berat

2.2.13.22

Odontectony/elemen Ringan

2.2.13.23

Odontectony/elemen Sedang

2.2.13.24

Pencabutan dengan Komplikasi Berat

2.2.13.25 2.2.13.26 2.2.13.27

Pengangkatan kista kecil & excisi Berat Pengangkatan kista kecil & excisi Kecil Pengangkatan kista kecil & excisi Sedang

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

1.200.000

Rp

800.000

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

900.000

Rp

600.000

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

660.000

Rp

440.000

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

300.000

Rp

750.000

Rp

300.000

Rp

150.000

Rp

2.000.000

Rp

1.000.000

Rp

1.500.000

Rp

1.000.000

Rp

1.100.000

Rp

500.000

Rp

700.000

Keterangan : 1 Tindakan medis yang belum ada dalam katagori polikliniknya menyesuaikan dengan tarif tindakan katagori tindakan medis atau tindakan non medis di format yang lain 2 Tarif tindakan yang sama di antara poliklinik yang lain dapat di pakai menjadi tarif poliklinik tersebut atau untuk tarif IGD 3 BHP belum termasuk operasi / tindakan TARIF RAWAT INAP

III

URAIAN

NO 3,1

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

AKOMODASI PERAWATAN 3.1.1

Ruang Rawat Inap Kelas (III)

-

Rp

70.000

Rp

70.000

3.1.2

Ruang Rawat Inap Kelas (II)

-

Rp

150.000

Rp

150.000

3.1.3

Ruang Rawat Inap Kelas (I)

-

Rp

200.000

Rp

200.000

3.1.4

Ruang Rawat Inap VIP

-

Rp

300.000

Rp

300.000

3.1.5

Ruang Rawat Inap VVIP

-

Rp

400.000

Rp

400.000

3.1.6

Ruang Rawat Inap Isolasi

-

Rp

210.000

Rp

210.000

3.1.7

Ruang VK

-

Rp

175.000

Rp

175.000

3.1.8

One Day Care (ODC)

-

Rp

200.000

Rp

200.000

3.1.9

Rawat Observasi Kegawatdaruratan

-

Rp

175.000

Rp

175.000

3.1.10

Ruang NICU / PICU

-

Rp

300.000

Rp

300.000

3.1.11

Ruang ICU

-

Rp

300.000

Rp

300.000

3.1.12

Ruang Perinatologi

-

Rp

200.000

Rp

200.000

38

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

3,2

PEMERIKSAAN / KOSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.2.1

Visite Dokter Spesialis

Rp

42.000

Rp

18.000

Rp

60.000

3.2.2

Konsul Antar Dokter Spesialis

Rp

42.000

Rp

18.000

Rp

60.000

3.2.3

Pemeriksaaan Dokter Case Manager ( Dokter Jaga )

Rp

31.500

Rp

13.500

Rp

45.000

3.2.4

Asuhan Keperawatan :

3.2.4.1

Minimal care* / hari

Rp

14.000

Rp

6.000

Rp

20.000

3.2.4.2

Partial care * / hari

Rp

21.000

Rp

9.000

Rp

30.000

3.2.4.3

Total care* / hari

Rp

35.000

Rp

15.000

Rp

50.000

3.2.4.4

Intensif care * / hari

Rp

52.500

Rp

22.500

Rp

75.000

3.2.4.5

Asuhan Gizi

Rp

21.000

Rp

9.000

Rp

30.000

TARIF HCU/ICU/ICCU/NICU/PICU

IV

URAIAN

NO

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

4,1 TARIF NICU DAN PERINATAL 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3

V

TARIF NICU

Resusitasi oleh dokter spesialis Pemasangan umbilical kateter Intubasi neonatus

Rp

135.000

Rp

90.000

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

225.000

Rp

300.000

Rp

500.000

TARIF BEDAH SENTRAL NO

URAIAN

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

5,1

OPERASI KECIL

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

5,2

OPERASI SEDANG

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

5,3

OPERASI BESAR

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

5,4

OPERASI KHUSUS 1

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

5,5

OPERASI KHUSUS 2

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

5,6

OPERASI KHUSUS 3

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

39

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

5,7

OPERASI KHUSUS 4

Rp

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

5,8

OPERASI KHUSUS 5

Rp

9.600.000

Rp

6.400.000

Rp

16.000.000

Jasa Sarana tidak termasuk BHP * pada tindakan cito jasa pelayanan ditambah 25 % dari jasa pelayanan elektif *Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator atau lebih dengan sepesialisasi berbeda, maka jasa pelayanan operator masing-masing 100 %, *Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator dengan spesialisasi sama maka jasa pelayanan operator I : 100% Operator II : 50% *Pengaturan pembagian jasa pelayanan ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.

JENIS TINDAKAN OPERASI BERDASARKAN TARIF BEDAH SENTRAL NO

JASA PELAYANAN

TINDAKAN

A

BEDAH UMUM

1

Kecil

JASA SARANA

TARIF

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Ekstraksi kuku Eksisi clavus Tumor Kulit < 1 cm Insisi Abces < 1 cm Klavus < 1 cm Insisi biopsi Pleurosintesis Insisi Abses Hematoma Core Biopsi Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm Ensisi abses dalam otot Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm Meatotomi Lobuloplasty Businasi 2

Sedang Tumor kulit jinak 1 – 3 cm Insisi Abces 1 – 3 cm Klavus 1 – 3 cm

40

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Operasi tumor kulit 3 – 5 cm Extirpasi tumor daerah muka W.S.D Tumor kulit / abces / klavus > 3 cm Jahitan sekunder Meatotomi Sirkumsisi Rozer plasty F.A.M < 3 cm Biopsi tumor rektum Sklerosing dan rubber band Lobulo plasty Nekrotomi M < 5 cm Vena sectie Eksplorasi benda asing Tumor kulit < 3 cm (umum) Trakheostomi Biopsi KGB Colli / Inguinal / Aksila < 2 cm Pleurodesis Angkat T. Tube 3

Besar

Rp

Eksisi Ganglion Eksplorasi benda asing agak dalam Nekrotomi 5 – 7 cm Tumor kulit 3 – 5 cm FAM 3 – 5 cm Biopsi KGB Colli / Inguinal / aksila > 2 cm Nekrotomi 7 – 10 cm

41

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Tumor kulit jinak 5 – 7 cm FAM 5 – 7 cm Eksisi Hemangioma Superfisial < 5 cm Giant FAM Tumor kulit > 10 cm Ganglion Poplitea Eksisi Mamma Aberans Nekrotomi luas Skin graft Apendiktomi Herniotomi + basini plasty Fistulektomi Operasi BW Operasi Palomo Kolesistostomi lokal Hemoroidektomi Eksisi skin tag / haemorrhoid eksternal Kolostomi

4

Khusus I :

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Repair Hernia Umbilikalis Eksisi Kista Duktus Thyroglosus Herniotomi + Mesh Apendiktomi dengan insisi para rectal Kolesistostomi Eksisi Mamma Aberans kecil 5 cm Repair Hernia insisional 5

Khusus II :

42

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Eksisi Mamma Aberans diatas 5 cm Wide Eksisi Herniotomi + Mesh (residif) Apendiktomi dengan insisi mediana Subkutaneus Mastektomi tumor jinak Laparatomi dengan simple closure Herniotomi Bilateral Laparatomi dengan kolostomi 6

Khusus III :

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Subtotal Lobektomi Simple Mastekstomi Reseksi anastomosis usus Perforasi Gaster Splenektomi Herniotomi Mesh bilateral residif Repair prolap recti B

BEDAH MATA

1

OPERASI KECIL HORDEOLUM INCISI PEMASANGAN IOL SEKUNDER LASER YAG/mata LASER RETINA / MATA REPOSISI IRIS REDCAN / NARKOSE REPOSISI IOL FOTO KOAGULASE CHALAZION INCISI GONIOTOMI LASER IRIDOTOMI PERIFER REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPEL EKSISI GRANULOMA EKSISI PETERIGIUM BARE SKLERA EKSTRASI KORPOUS ALINEUM CORNEA / KONJUNGTIVA LITHIASIS

43

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

SONDAGE CANALCULI LACRIMALIS EKSTERPASI XANTELASMA DAN SKIN GRAFF IRIDEKTOMI PERIFER JAHIT KORENA TANPA PROLAPS IRIS JAHIT PALPEBRA DENGAN REPOSISI SALURAN AIR MATA I/A HIFEMA GONIOPLASTY SONDAGE DAKRIO STENOSIS INSISI ABSES SAKUS LACRIMAL VITREKTOMI ANTERIOR PENGANGKATAN NEVUS MARGO PALPEBRA BIOPSI TUMOR KELOPAK JAHIT RUPTUR PALBEBRA KECIL EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL IRRIGASI EXTRAKSI CORPUS ALINEUM 2

OPERASI SEDANG

Rp

TARSOTOMI EKSTIRPASI TUMOR PALPEBRA BLEPHAROPLASTY SIMBLEVAREKTOMI *ECCE/ICCE/SICS REPOSISI PETOSIS PALPEBRA RUPTUR PALPEBRA BESAR TRABEKULEKTOMI + IP *OPERASI KATARAK FAKOEMULSIFIKASI EFISERASI / ENUKLERASI + DFG(DERMATOGRAFI) REPAIR RUPTUR CORNEUS SCLERA EKSTERPASI CORPAL ALEINUM COA LENSA JAHIT KORENA DENGAN PROLAPS IRIS JAHIT MARGO / RUPTUR PALPEBRA DENGAN AVULSI JAHIT RUPTUR SKLERA KORNEA PTH LSIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR) GONIOTOMI

44

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BIOPSI TUMOR ORBITA EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG REPAIR RUPTUR PALPEBRA TRANSKANAL TINDAKAN CONGENITAL FORNIKSPLASTIK TINDAKAN CYCLODIATERMI EKTROPION SIKATRIKS/ENTROPION DENGAN LASER KAPSULEKTOMI POSTERIOR KRATOPLASITE LAMELAR KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT ORBITOTOMI ANTERIOR PARASENTESA RUPTUR PALPEBRA MODERATE SCLERAL BUTKLING INJEKSI INTRARIKTREAL

3

OPERASI BESAR

Rp

PTERIGIUM PLASTY ENCERASI/ ENUCLEASI TRABECULOCTOMY CATARACT EXTRAKSI RUPTURA CORNEA/ SCHELRA KERATOPLASTI KOREKSI SIMNLEFARON BERAT ORBITOTOMI LATERAL REKONSTRUKSI KELOPAK MATA BERAT REKONSTRUKSI SOKET BERAT STRABISMUS 3-4 OTOT SYNDROM BLETAROPHIMOSIS EXCENTRASI SCLERAL BUCKLE + CRYO +c3f8

45

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN VITEREKTOMI POSTERIOR

4

OPERASI KHUSUS I

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

CATARACT EXTRAKSI DGN IMPLANTASI LENSA EVICERASI/ENUCLEASI DGN REPARASI SOCKET EVICERASI/ENUCLEASI DGN PEMASANGAN PROTHESE TRIPLE PROSEDUR: CATARACT EKSTRIPASI TUMOR GANAS ADNEKSA + REKONSTRUKSI OPERASI FRAKTUR TRIPOT / MULTIPLE REKONSTRUKSI ORBITA CONGENITAL OPERASI KHUSUS II VP SB + SILICON ONIL / GAS

C

BEDAH THT

1

OPERASI KECIL CORPUS ALINEUM TELINGA

2

OPERASI SEDANG EXPLORASI NASO-PHARYNX INCISI PERITONSILER ABSES ANTRAL WASH OUT/ AWO CAUTER LUXATION CONCHA INCISI SUBPERITONSILER ABSES EXTIRPASI GRANULASI CAE INCISI DAN CURRATEGE PERICONDRITIS EXCISI KELOID BIOPSI NASOPHARING BIOPASI CAVUM NASI EXTRAKSI CARPAL TELINGA / NU EXTRAKSI CARPAL HIDUNG/ NU INCISI SEPTAL ABSES EXPLORASI SINUS FRONTALIS MYRINGOPLASTY OSTEOTOMY

3

OPERASI BESAR TONSILEKTOMI ADENOIDECTOMY BIPASO TONSIL EXTRAKSI CARPAL/ ESOPAGHASCOPY REPOSISI FRAKTUR NASAL

46

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN POLIPECTOMY NASAL DOUBLE ANTRAL WASH OUT / DAWO CHANELLING CONCHA SUB MUCOUS RESECTION BIOPSI KGB DI LEHER BIOPASI TUMOR LIDAH INCISI ABSES PERIPHARYNG INCISI ABSES RETROPHARYNG INCISI ABSES PAROTIS TONSILEKTOMI + ADENOIDECTOMY ANTRHOCOANAL POLIPEKTOMI CAD WELL LUC EXTIRPASI KISTA BRACHIALIS EXTIRPASI KISTA RADIKULER SIMPLE U V V P MARSUPIALISASI RANULA MARSUPIALISASI SIALOLITHIASIS 4

OPERASI KHUSUS 1

Rp

JUVENILE ANGIOFIBROMA REKRONTRUKSI MAXILLO-FACIAL TYMPANOPLASTY + MASTOIDECTOMY RESEKSI TULANG TEMPORAL EXTIRPASI TUMOR AKUSTIK (TRANSMATOID) FESS BILATERAL FESS + TINDAKAN LAIN DEKROMPRESSI NERVUS FACIALIS TRACHEOSTOMY CITO ADVANCE U V V P SEPTO-RHINOPLASTY SIMPLE MASTOIDECTOMY

47

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TIMPANIPLASTY UNILATERAL PEMASANGAN GROUMMET LIGASI ARTERI KAROTIS

5

OPERASI KHUSUS 2

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Rp

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

RADIKAL MASTOIDECTOMY TIMPANOBLASTI BILATERAL PARTIAL GLOSEKTOMI EXTIRPASI KISTA TIROID RHINOTOMI LATERALIS ORIF FRAKTUR MAXILLA ORIF FRAKTUR MANDIBULA SIMPLE FESS ESOPHAGOSCOPY EXPLORASI +EKSTRASI BENDA ASING REPOSISI FRAKTUR LE FORT 6

OPERASI KHUSUS 3 PAROTIDEKTOMI TOTAL GLOSEKTOMI MASTODIECTOMI+TIMPANOPLASTY EXTIRPASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS STRUMEKTOMI ADVANCE FESS CANULOPLASTY REPOSISI FRAKTUR LE FORT 2 CANULOPLASTY EXTIRPASI ANGIOFIBROMA PEMASANGAN BAHA

7

OPERASI KHUSUS 4

48

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TOTAL LARINGEKTOMI STAPEDEKTOMI REPOSISI FRAKTUR LE FORT 3 MAKSILEKTOMI

8

OPERASI KHUSUS 5

Rp

9.600.000

Rp

6.400.000

Rp

16.000.000

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

TOTAL LARINGEKTOMI + RNO CHOCLEAR IMPLANT REPOSISI TRAUMA LARING SKULL BASE SURGERY D

BEDAH OBSTETRI & GINEKOLOGI

1

OPERASI KECIL INCISI KISTA BARTOLIN Tind Bedah pervaginam/Ins Kista TUBEKTOMI INTERVAL (MINILAPAROTOMI) REDRESSING / REHEETING LUKA OPERASI TUBEKTOMI POST PARTUM

2

OPERASI SEDANG TUBEKTOMI PER LAPAROSKOPI

3

OPERASI BESAR SECTIO CESARIA (TUNGGAL) Colporaphy anterior Colporaphy posterior Herhecting SECTIO CESARIA TUNGGAL DGN KOMPLIKASI/PENYULIT SECTIO CESARIA + STERIL SECTIO CESARIA GEMELLI BEKAS SC 1X/ 2X

49

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RE-LAPARATOMI SECTIO CESARIA DENGAN HIV SECTIO CESARIA DGN TAMBAHAN TINDAKAN(MIOMEKTOMI, KET, SOS, SOD, SDB) BEKAS SC 3X/ 4X SC GEMELLI + STERIL SC GEMELLI + KOMPLIKASI/PENYULIT 4

OPERASI KHUSUS 1

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Rp

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

Rp

9.600.000

Rp

6.400.000

Rp

16.000.000

SECTIO CESARIA TUNGGAL + HISTEREKTOMI OBSTETRI SECTIO CESARIA TUNGGAL + LIGASI ARTERI HIPOGASTRICA SECTIO CESARIA GEMELLI + BSC + STERIL

5

OPERASI KHUSUS 2 LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO UNILATERAL + ADHESIOLISIS SECTIO CESARIA GEMELLI + HISTEREKTOMI OBSTERTRI SECTIO CESARIA GEMELLI + LIGASI A.HIPOGASTRICA

6

OPERASI KHUSUS 3 LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO BILATERAL + ADHESIOLISIS HISTEREKTOMI TOTAL DENGAN BANTUAN LAPAROSKOPI HOLO TVH + KA + KPR

7

OPERASI KHUSUS 4 DEBULGING CA OVARIUM

8

OPERASI KHUSUS 5 HISTEREKTOMI RADIKAL SURGICAL STAGING WIDE EKSISI VULVA

50

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

EKTENTERASI VULVEKTOMI RADIKAL

E

BEDAH MULUT

1

OPERASI KECIL

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

OPERASI KECIL DALAM NARKOSE EXCISI/ INCISI BIOPSI TONGUE TIE

2

OPERASI SEDANG ODONTECTOMI 1 REGIO GINGGIVEKTOMI S/D 1 RAHANG SERIAL EXTRAKSI DGN NARKOSE FRENEKTOMI DGN BIUS UMUM MARSUPIALISASI DEBRIDEMAND ODONTEKTOMI 1-2 ELEMEN REKRONTRUKSI LIDAH ALVEOLEKTOMI > 1 ELEMEN PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA

3

OPERASI BESAR ECXHOLIASI ENUKLIASI KISTA SQUESTREKTOMI

51

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

EKSTIRPASI PLANJING RANULA ODONTECTOMI > 3 ELEMEN REPOSISI FIXASI (SIMPLE FRAKTUR) REKTRUKSI TONUS (TUMOR TULANG) ODONTECTOMI 4 ELEMEN ODONTECTOMI > 4 ELEMEN RADIKAL KURETASE EXTIRPASI TUMOR SYALODENECTOMI LEFORT 1 REPOSISI FIXASI (COMUNITED FR ) BLOK RESEKSI

4

OPERASI KHUSUS 3

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Rp

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

LEFORT 2 PALATOPLASTY ARTHOPLASTY INSERSI IMPLAN LABIOPLASTY RESEKSI RAHANG ORTOGNATIK SURGERY REPOSISI FIXASI DGN PLATE FRAKTUR KONDILE 5

OPERASI KHUSUS 4 PAN Facial Fraktur Reposisi Kondil satu sisi dengan fraktur mandibula/maksila Kondilektomi Bilateral Hemimandibulalektomi

52

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Sigmental Manibulektomi dengan Bone Graft Reposisi dengan Fraktur 1/3 muka Rekontruksi Fraktur 1/3 muka dengan fraktur mandibula Labioplasty dan Palatoplasty F 1

ORTHOPEDI KECIL

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Angkat K'win/local Ganglion / Benigu Tumor kecil Up Wire With Anasthesi Achiles Tenotomy Deguin Vein Triger/ Thumb/ Finger Tip Injury CTS Clossed Reductive under Anasthesi Clossed Reductive under Dislokatif Refrakturisasi pasang Gips Reposisi & Gips lokal Pasang Gips Kecil Ans Lokal

2

SEDANG Nerve, Various Lesions, biopsy Acute Ankle joint dislocation Acute elbow joint dislocation Acute glenohumeral joint dislocation Acute Hip joint dislocation Acute Knee joint dislocation Amputasi 1-2 jari Angkat K-Wire with anestesia regional

Angkat Pin/wire (umum) Angkat Wire Anestesi Umum Biopsi Tumor Kecil Biopsy Vertebra (1 level) Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Closed Fraktur intercondylar femur

53

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur shaft femur Closed Fraktur shaft humerus Closed Fraktur shaft radius Closed Fraktur shaft tibia Closed Fraktur shaft ulna Closed Fraktur supracondylar femur Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Debri.Fraktur Terbuka Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Debridement fraktur terbuka pada anak Debridement fraktur terbuka pada anak Debridement Luka Luas Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment Elbow, tennis elbow, release

Excisi Ganglion Poplitea Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) Exisi Ganglion Manus Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fraktur collum femur pada anak muda (<60) Fraktur galeazi Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) Fraktur montegia

54

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Incisi Abses Dalam Otot Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) Jari, crush injuries (complex) wound debridement Jari, crush injury (simple), wound debridement Jari, deep infection, drainage Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation Jari, deformity, instrinsic muscle release Jari, extra digit, amputasi Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle Jari, injury, debridement Jari, jaringan lunak tumor, excision Jari, macrodactyly, debulking Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi Jari, ring construction (single), koreksi Jari, superficial infection, drainage Jari, syndactyly (multiple) Jari, Syndactyly (single) koreksi Jari, trauma, terminalisation (multiple) Jari, Trauma, Terminalisation (single) Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle Jari, various lesions, amputasi (multiple) Jari, various lesions, Ray amputasi (single) Jari, various, amputation (single)

55

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Jari, wart/com/naevus, excision Jaringan Granulasi - STSG Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage Kompartemen Otot Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Koreksi syrdactyly kaki Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor Nail bed, Laceration, repair (single) Nekrotik Tissue - Debridement Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Debridement Nekrotomy Nekrotomy Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/ endoneurolysis Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression (unilateral) Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral)

56

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Nerve defect, peripheral graft Nerve ulnar, entrapment, transposition Nerve various lesions, primary/ secondary suture Open Achilles Tendon Lengthening Open Biopsy : Soft Tissue Open Biopsy Bone Tumor Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 Open Knee Debridement

Pasang Traksi Skeletal Percutaneous Tendon Tenotomy Plaster application of the spine Posteromedial soft tissue release CTEV Ray Amputation Jari

Rd.tbk Fiksasi Interna 1 tpt Red. terbuka dgn K.Wire Reduksi terbuka < 2 jari Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak Reposisi tertutup Fraktur Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy

57

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis Skin Graft Skin graft kecil Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)

58

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

3

BESAR

Rp

Amp. Above/below-Knee/Elbow Amputasi Digit (>/=3) Amputasi tulang besar Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Artery, large, injury, repair with grafting Arthrodesis Arthroscopy Debridement Knee Arthroscopy Debridement Shoulder Arthroscopy Diagnostic Arthroscopy Diagnostic Shoulder Arthroscopy Meniscus Repair Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee Arthroscopy Remove Loose Body Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder Biopsi pd tulang belakang Bone Graft Luas Bone Graft Terbatas Cabut K-Nail Cabut Plate & Screw Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna Closed Fraktur distal tibia

Debridement Orif Disartikulasi Sendi besar Discograph (1 level)

Discograph Multilevel

59

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Explorasi Tumor Benigna Facet Block (1 level) Facet Block Multilevel Foraminal Block (1 level)

Foraminal Block Multilevel Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple Fraktur collum femur pada orang tua Fraktur intertrochanter femur pada orang tua Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Instability Joint Infection (TR.05) Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi Jari, deformities, koreksi Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty Joint Stiffness - Liberation

Koreksi Osteotomi Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair Lateral Collateral Ligament Reconstruction Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport

60

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general anaesthesia Medial Collateral Ligament Reconstruction Multiple Fracture Tulang Panjang MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)

Neglected Case - Bone Reconstruction

Nerve digital, injury, primary repair Non Union = Bone graft

Open Fraktur shaft femur grade 3

Open Fraktur shaft humerus grade 3

Open Fraktur shaft radius grade 3

Open Fraktur shaft tibia grade 3

Open Fraktur shaft ulna grade 3

Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus

Orif Clavicula Orif Cruris Orif Femur Orif Femur Orif Humerus Orif Metacarfal Orif Radius + Ulna Osteomyelitis Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction

61

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Reduksi terbuka Fiksasi In.2 tempat Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Red.tbk Fiksasi Interna >2 Reduksi tbk sendi besar Rele.Kontraktur sendi bsr Release Kontraktur jari Release Soft Tissue + Bone Release Tendon Sederhana Removal Implant Humerus Removal of implants (Plate, Nail, Screw)

Removal Plate Femur Repair Band Kontraktur Repair Tendon Luas Repair Tendon Terbatas Repo.tbk Fiksasi Externa Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak Revisi Total knee replacement Revisi Total Shoulder replacement Rotator Cuff Repair by Arthroscopy Shoulder Hemiarthroplasty

Skin graft luas Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) Thumb, Deformitas, Koreksi

Tibia Orif/Cruris Total Knee Replacement

62

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Total Patellectomy dan rekonstruksi Total Shoulder Replacement

4

KHUSUS I

Rp

Artroscopy Diagnostik Carpus, delayed/non union, rekonstruksi Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi Jari, deformities, major reconstruction procedure Jari, deformities, osteotomy Jari, deformity, instrinsic muscle transfer Jari, Scar, Revision Osteotomy Jari/Digit, Stump, Revision

Multiple Repair Tendon Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) Nerve digital, Injury, microsurgical (single) Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) ORIF : MBD

Orif U.Neglected fraktur Synuvectomy Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi Tendon Transfer Thumb, paralysis, oppnens plasty Transpusisi/ release radius ulna entrapment Wide excision Soft Tisue Sarcoma/

63

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

5

KHUSUS 2

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) Forequarter amputation

Fore-Quarter/Hind Quar.Amp Hemipelvectomy

Koreksi syndactyly jari/kaki Limb salvage Surgery : resection dan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction Limb salvage Surgery : Tumor Resection only Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis Limb salvage Surgery Tahap 1 Limb salvage Surgery Tahap 2 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor Multiple Orif (
6

KHUSUS 3 Alar transverse fusion Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak (Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) Debridement and anterior fusion in TB Spine Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder

64

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Hemiartroplasty Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis Lengthening Extremitas Mayor desloughing, wound debridement of the spine Micro endoscopic Disectomy (1 level) Microscopic Disectomy (1 Level)

Muscle Flaps Open Disectomy Multilevel Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture Posterior Cervical Fusion Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation Posterolateral Fusion

Rekonstruksi Sendi Repair Arteri Vena Syaraf Repair Arteri/Nerve/tendon Replantasi Total Disc Replacement (Multilevel)

7

KHUSUS 4

Rp

Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation. Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation. Artr.PCL Recontruction Artroscopy-Muniscectomy Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization

65

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization Disectomy Vertebra Fascularflap Hemilaminectomy tanpa ST Kebab Procedure Laminectomy,Stabilisasi Microdesectomy Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty Open Reduction pro DDH Revisi Total Hip Repl. Revisi Total Knee Repl. Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery Soft tissue dan bone procedure pre club foot Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis Stabilisasi Arterio Vert Stabilisasi Posterior Vert. Total Hip Replacement/Pro Total Knee Prothesa Vascular Bone Graft Laminectomy+Stab.Posterior Limb Salvago procedure Arterior Debr.Spine+Stab Anterior+Posterior Spine Koreksi Scoliosis/Kyphosis Pengangkatan Tumor Vert G

BEDAH UROLOGI

1

KECIL

Rp

Biopsi penis Businasi/ dilatasi uretra

66

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Dorsumsisi Ganti nefrostomi Insisi abses perineum Insisi abses skrotum Kalibrasi uretra Kauterisasi Masase prostat Meatoplasti Meatotomi Pasang kateter Pasang kateter dengan mandrain Vasektomi (anestesi lokal) 2

Sedang

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

Biopsi ginjal perkutan Biopsi prostat Biopsi testis Cabut DJ stent Drainase periureter Funikokelektomi Hidrokel per scrotal Operasi priapismus (prosedur Winter) Orkhidektomi Orkhidektomi subkapsuler Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD RPG Sectio alta/ vesikolithotomi Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo) Vasektomi (narkose) Vasografi 3

Besar Anastomosis end to end ureter Biopsi ginjal terbuka Deroofing/ unroofing kista

67

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Divertikulum uretra Eksisi webbed penis Ekstraksi batu Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi/ repair fistel uretra Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi Insersi DJ stent Johanson Johanson I Laparotomi eksplorasi MMK/ sling uretra Nefropeksi/ renopeksi Nefrostomi terbuka/ permanen Operasi repair buli trauma Orkhidektomi extended Orkhidektomi ligasi tinggi Orkhidopeksi (torsio testis) Penektomi parsial Pielolitotomi Prostatektomi retropubik Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan Reparasi penis Skrotoplasti TVP/ TMP Ureterolisis Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterostomi 4

Khusus 1

Rp

Adrenalektomi Buried penis Diseksi kelenjar getah bening inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis Divertikulektomi buli Eksisi chordae/ chordektomi Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis

68

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Eksisi plaque (Peyronie disease )

5

Khusus 2

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Extended pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Insisi posterior urethral valve Johanson II Koreksi priapismus Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) Limfadenektomi ilioinguinal Litholapaksi Lithotripsi Nefrektomi Nefrostomi perkutan/ temporer Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment )

Pielokalikotomi Pieloplasti Punksi dan sklerosing kista ginjal Railroading ruptur uretra Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi Repair fistel enterovesika Repair fistel vesikorektal Repair fistel vesikovagina Reseksi-anastomosis uretra Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi Tailoring ureter

6

Khusus 3

69

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / MESA ) Transuretero-ureterostomi TUR tumor buli TUR Prostat/ TUIP/ BNI Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterosigmoidostomi (Coffey) Ureterouretostomi Uretrotomi interna (Sachse) URS/ lithotripsi Vasovasostomi 7

Khusus 4

Rp

Adrenalektomi (abdominotorakal) Augmentasi buli Bladder neck rekonstruksi Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi Eksplorasi testis (microsurgery ) Ekstrofi buli rekonstruksi Epispadia ESWL Holmium YaG laser (sewa) Ileal conduit (Bricker) Koreksi horseshoe kidney Laparoskopi adrenalektomi Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND Nefrektomi donor transplant Nefrektomi parsial Nefrektomi per laparoskopi Nefrektomi radikal Nefroureterektomi Neobladder Neobladder Orkhidopeksi per laparoskopi PCNL/ PNL Pieloplasti per laparoskopi Prostatektomi radikal

70

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Psoas Hitch/ Boari flap Reimplantasi ureter bilateral Rekonstruksi renovaskuler Repair fistel vesikovagina kompleks Sistektomi per laparoskopi Sistektomi total/ radikal Transplantasi resipien Uretroplasti hipospadia Vasoepididimostomi

H

BEDAH ANAK

1

KECIL

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Ekstraksi kuku Eksisi clavus Tumor Kulit < 1 cm Insisi Abces < 1 cm Klavus < 1 cm Insisi biopsi Pleurosintesis Insisi Abses Hematoma Core Biopsi Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm Ensisi abses dalam otot Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm Meatotomi Lobuloplasty Businasi 2

SEDANG Businasi Penyuntikan Bleomycin Venasectie Sircumsisi WSD Biopsi Insisi Tumor Lokal Canulasi Vena Dalam (Long Line)

71

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Biopsi insisi tumor dengan narkose Biopsi / Eksisi KGB, lipoma, ateroma, ganglion Insisi drainase / depridemen abses Insisi tongue tie Eksisi gynecomastia Eksisi granuloma Umbilikal Eksisi hemangioma kecil Release sinekhia vulve Bioksi rektum 'full thickness Polipektomi rektum

3

KHUSUS I

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Eksisi gynecomastia Eksisi granuloma Umbilikal Herniotomi Ligasi tinggi Orchidectomy Kolostomi pada anak Gastrostomi pada anak Eksisi kista branchial Eksisi Higroma / limfangioma aimple Eksisi kista duktus tiroglosus ( operaasi systrunk ) Repair defek hernis ambilikulis Eksisi baker cyst Potong stump Septectomy (n Potong sektum ) Sphincterotomy / Lynn procedure Prosedur Tiersch ( Prolasus rektil ) Fistulektomi perianal Gastroduodenoskopi Kolonoskopi

4

KHUSUS II

72

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Kolostomi neonatus Gastrostomi pada neonatus Herniotomi pada hernia inkarserata / strangulata Hernotomy bilateral Higroma colli / limfangioma besar Eksisi hemangioma besar / multiple Tutup Colostomi

5

KHUSUS III

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Rp

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

Eksisi hemangioma dengan skin graft STSG / FTSG Laparatomi + Appendektomi pada Appendex perforasi Laparatomi + Milking / resesi pada invaginasi Laparatomi pada trauma abdomen Laparatomi pada perforasi usus Laparatomi + reseksi usus halus / kolon Proof laparotomy / biopsi per laparotomy Splenectomy pada trauma Eksisi kista urachus Skrotoplasti Khordektomi Detorsi testis + Orchidopexy Anoplasty / limited PSARP Repair fistel recto - vaginal

6

KHUSUS IV Esofagostomi + gastrostomi ( atresia esofagus ) Esofagomyotomi ( Operasi Heller ) Eksisi higroma colli / axilla neonatus Fundoplikasi gaster Reseksi gaster

73

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pyloromyotomi ( operasi Fredet ramstedt ) Duodenoouodenostomi / Duodenojejunostomi Laparatomi pada peritonitis neonatal Reksesi anastomosis pada atresia usus, duplikasi usus Repair defek dinding perut ( omphalocele, gastroschizis ) Eksisi teratoma ovarium Splenektomi ( thalasemia, hipershiplenisme ) Nefrektomi parsial Pycloplasty Reimplantasi ureter Scrotoplasty + Chordectomy Reseksi + anastomosis esofagus Cystojejunostomi Herniotomy + laparatomy + reseksi + anastomosis Postero Sagittal Anorectoplasty / PSARP Eksisi neuroblastoma Eksisi teratoma retroperitoneal Eksisi teratoma sacrococcygeal Genitoplasty ( clitoroplasty, vaginoplasty, phalloplasty ) Urethroplasty Bedah laparoskopi anak Penutupan Defek Hernia Diafragmatika Plikasi diafragma Reseksi Hepar ( Tumor, Trauma ) Abdominoperineal pull - through ( malformasi anorectal ) Abdominorectal pull - through / Swenson procedure Endorectal pull - through / Soave Boley procedure Retrorectal pull - through / Duhamel procedure

74

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PSARP + laparatomi Nefroureterektomi tumor wilms' Repair cloacal extrophy Endoscopy teurapeutic

7

KHUSUS V

Rp

9.600.000

Rp

6.400.000

Rp

16.000.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

Thoractomi + anastomosis esofagua Esophageal replacement rocedure ( transposisi kolon, transposisi gaster, gastric pull - up ) Ladd's procedure Portoenterostomi ( operasi Kasai ) Eksisi kista saluran empedu Postero Sagittal Anorectovaginourethroplasty / PSARVUP Repair bladder extrophy

I 1

OPERASI BEDAH SYARAF OPERASI SEDANG Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf perifer Eksternalisasi/Remove Shunt Lumbal Drainage Pungsi Cairan Otak Traksi Servikal/Pemasangan Halo-Vest

2

OPERASI BESAR Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp sederhana Ventrikulostomi transfontanel

3

OPERASI KHUSUS 1 Simple Functional Neurosurgery A) Perkutaneus Rhizotomy B) Perkutaneus Facet Denervasi

75

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

4

OPERASI KHUSUS 2

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Rp

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

Rp

9.600.000

Rp

6.400.000

Rp

16.000.000

Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp kompleks 5

OPERASI KHUSUS 3 Operasi Revisi Operasi saraf perifer External ventricular drainage (EVD) Burrhole drainage/trepanasi

6

OPERASI KHUSUS 4 Kranioplasti Kraniotomi Konvensional A) Eksisi Tumor Kranium Sederhana B) Koreksi Likworhoe / Likuor Fistel C) Epidural hematoma D) Subdural/Intracerebral hematoma (Trauma) E) Koreksi Fraktur Impresi / Depres Ventriculo-Peritoneal Shunt(VP-Shunt) Rekonstruksi Meningoensefalokel Rekonstruksi Meningomielokel/Spina Bifida Laminektomi sederhana

7

OPERASI KHUSUS 5 Kraniotomi Bedah Mikro A) Neoplasma / Proses Desak Ruang (SOL) Intrakranial B) AVM/Aneurysma C) Eksisi Tumor Kranium Kompleks D) Penyakit Vaskuler / Stoke ICH Operasi Transphenoidal Operasi Endoskopi Complicated Functional Neurosurgery Operasi Stereotaktik Operasi Spinal A) Fusi korpus vertebra B) Laminektomi kompleks

76

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN C) Tumor Spinal Anastomosis & eksplorasi Bedah Mikro A) Anastomosis vaskular B) Carotid Endarterectomy C) Pleksus Brakhialis D) Saraf Perifer

J

BEDAH PLASTIK

1

KECIL

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

Excisi Nevus <1cm Excisi Keloid <2cm Exc Tmr.Kulit Wajah <2cm 2 2

SEDANG Rozer Plasty 1 jari Excisi Tumor Jari <1cm Lobuloplasty 1 sisi Excisi Nevus >1cm Excisi Keloid >2cm - 5cm Excisi Tumor Kulit Wajah >2cm Excisi Hemangioma <2cm

3

BESAR Lobuloplasty Bilateral Skin graft terbatas Kontraktur kulit 1 tempat Excisi Polidactily 1 jari Sekunder Hecting Palatoplasty 1 sisi Ktraktur kulit+tndon 1jr Chardectomy pd Hypospadia Labioplasty 1 sisi Reduksi tertutup fraktur2 Reduks.tertutup fr.Zigoma Reduks.tertutup fr.R Bawh Reduks.tertutup fr.R Atas Reduks.tertutup fr.Nasal Penutupan Fistel Palatum

77

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

4

KHUSUS I

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Rp

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

Rp

9.600.000

Rp

6.400.000

Rp

16.000.000

Cangkok kulit bbas 1 tempat Koreksi cacad 1 jari Sindectily 2 jari Palatoplasty 1 sisi Labioplasty 2 sisi Uretroplasty Cangkok kulit bebas luas Pbedahan Nevus Luas Wajah Pjahitan Vulnus Mlt Wajah Chordectomy dg Tuneling Ex.Hemangioma d Cang Klt Reduksi tebuka fraktur 2 Reduksi tbk fraktur Zigoma Reduk tbk frak Rahang bwah Reduk tbk frak Rahang atas Reduk tbk frak Nasal/hidung Bedah lidah/bibir/kel.mata Rekontruksi daun telinga Mentoplasty 5

KHUSUS II Skin Graft luas Cangkok kulit+subcutis Ex tumor Neurofibroma luas Pbdhan Plstik Keloid luas Palatoplasty Bilateral Sedot Lemak setempat/trbts Pharingoplasty

6

KHUSUS IV Blepharoplasty suprior/In

7

KHUSUS V Augumentasi Mamae Fascular Flap Rhitidectomy Abdominoplasty Reduksi Mammoplasty

78

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Sedot Lemak Luas

BEDAH ONKOLOGI 1

KECIL

Rp

930.000

Rp

620.000

Rp

1.550.000

Rp

2.100.000

Rp

1.400.000

Rp

3.500.000

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Eksisi tumor kulit dengan lokal anestesi Insisi abses dengan lokal anestesi Eksisi clavus Core biopsy Insisi biopsi 2

Sedang Pleurosintesis Eksisi Tumor kulit >3 cm Eksisi Fam <5 cm Tracheostomi Pleurodesis Eksisi ganglion Insisi abses dengan nascose umum Biopsy KGB colli / Inguinal / Aksila

3

Besar Eksisi haemangioma Eksisi giant fam Eksisi luas tumor kulit / jaringan lunak, jahit primer STSG Eksisi ganglion poplitea Eksisi mamma aberans Eksisi kista duktus thyroglasus / kista brachialis Eksisi luas + STSG

4

Khusus I Subcutanes mastektomi tumor jinak Subtotal lobektomi Simple mastektomi

5

Khusus II Lobektomi (Total) / istho lobektomi Eksisi tumor sub mandibula

79

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Parotidektomi supefical Partial glosektomi Wide eksisi rekonstruksi ringan 6

Khusus III

Rp

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

Rp

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

Rp

4.200.000

Rp

2.800.000

Rp

7.000.000

Simple mastektomi Deseksi aksila / inguinal Radikal mastektomi modifikasi + STSG Radikal mastektomi klasik Paroditektomi total Sub total tiroidektomi / Total tiroidektomi Wide eksisi tumor ganas kulit / jaringan Lunak + rekonstruksi Hemiglosektomi Fore quarter amputasi Hemi maksilektomi Partial mandibulektomi + rekonstruksi RND Hemi glosektomi / wide eksisi + upper neck deseksi Hemi mandibulektomi + rekonstruksi 7

Khusus IV BCT Wide eksisi + Deseksi Inguinal Wide eksisi + Deseksi Aksila Wide eksisi + rekonstruksi berat Total tiroidektomi tumor besar Khusus V Hemi maksilektomi + Rekonstruksi Kemoterapi Catatan : Sebagai pembanding untuk jasa handling obat – obat kemoterapi (untuk petugas apotik) Rp. 35.000,- / obat, rata – rata setiap kemoterapi diberikan 2 – 3 jenis obat, sehingga jasa handling diberikan Rp. 70.000 – Rp. 105.000 per

K

BEDAH DIGESTIF

1

Besar Aff T.Tube Sklerosing pada haemorrhoid

80

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Rubber band pada haemorrhoid Biopsi tumor rectum Eksisi skin tag / Haemorrhoid eksternal

2

Khusus I

Rp

5.460.000

Rp

3.640.000

Rp

9.100.000

Rp

6.600.000

Rp

4.400.000

Rp

11.000.000

Apendisitis akut /sederhana Hernia (Lateralis, Mediana, Femoraiis) sederhana Incision and drainaqe of abscess Excision perianal lesion (skin tag, haematoma, viral warts etc) Excisional haemorrhoidectomy, open or closed and variants Hemoroidectomy PPH Lateral internal sphincterotomy Sinus umbilikalis Ductus urachus/ductus omphalomesenterikus Hernia umbilikalis sederhana

3

KHUSUS II Pembuatan stoma (Jeiunostomi, gastrostomi, lliostomi, kolostomi) Apendektomi perforasi (laparotomi/non laparotomi) Splenektomi Hernia residif/bilateral/permagna Perianal fistel kompleks/seton/flap Hernia umbilikalis besar/insisional Biopsi Trauma abdomen sederhana PEG Ulkus gaster /duodenum Kolesistektomi Terbuka Hemikolektomi kanan/kiri

81

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Reseksi kolon transversum Reseksi sigmoid Relaparotomi Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (Heller) Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (reseksi) I aparoskopik Diaanostik dan biopsi I aparoskopik Appendektomi Laparoskopik CAPD laparoskopik Kolesistektomi Fundoplication Diagnostic Upper Gl endoscopy Endoscopy with biopsy Therapeutic Upper Gl endoscopy Tube Gastrectomy (Laparoscopic or Open) Repair of recto-vaginal fistula (other than flap repair) Injection of botulinum toxin to anal sphincter Excision / lay open /flap repair Pilonidal sinus disease Excision /exteriorisation hidradenitis suppurativa Transanal excision of tumour Transanal endoscopic microsurgery (TEM) Anoplasty for stricture or ectropion Transanal repair of rectocoel Sphincter repair Gracliopiasty Perineal repair of rectal prolapse (Delorme, Altemeier) Transabdominal resection or fixation of rectal prolapse Diagnostic colonoscopy Colonoscopy and polypectomy

82

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Colonoscopic decompression of volvulus or pseudobstruction Colonoscopic dilatation and/or metal stent insertion Colonoscopic endomucosal resection of tumour Ileocolic resection Riqht hemi colectomy Transverse colectomy Splenic flexure resection Left hemi colectomy Sigmoid colectomy Hartmann's resection Whole of abdominal colon, with or without anastomosis Creation, revision or closure of colostomy Creation, revision or closure of ileostomy Colectomy Rectal Prolapse Liver Cyst Me1|BSiatectomy/Non anatomical resection Open Cholecystectomy Open Cholecystectomy + IOC Laparoscopic Cholecystectomy Bilio-Enteric Bypass Pancreatic duct sphincteroplasty Pseudocyst gastrostomy / Enterostomy External drainage pseudocyst Duodenal exclusion procedures

4

Rp

KHUSUS III Perforasi usus

83

7.800.000

Rp

5.200.000

Rp

13.000.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Kelainan usus (Invaqinasi, Trombosis, Tumor usus halus, dsb) Tumor lambunq : Total gastrektomi Partial qastrektomi dengan anastomosis (Biltroth l/ll) Laparotomi tumor intra abdomen Batu Empedu Eksplorasi CBD (non laparoskopik) Batu EmpeduBilio-digestif /Double bypass Reseksi hepar/Metasektomi Trauma hepar Distal Pankreatektomi Anterior perianal resection (APR)/Milles Anterior resection (AR) LAR & lleostomi APR/Milles LAR/APPEAR Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Bilateral Laparoskopik Appendektomi Perforasi Laparoskopik Achalasia (heller) Laparoskopik Batu Empedu Eksplorasi CBD Laparoskopik Perforasi gaster Laparoskopik Reseksi kolon Laparoskopik Gastric Banding I aparnskopik Distal Gastrektomi Laparoskopik Milles laparoskopik LAR Laparoskopik Adhesiolisis Total Gastrectomy (D1 node dissection) Total Gastrectomy (D2 node dissection) Distal Gastrectomy (D1 node dissection) Distal Gastrectomy (D2 node dissection) Proximal Gastrectomy (D1 node dissection)

84

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN ProfSma! Gastrectomy (D2 node dissection) Gastric tumour, Local excision / Wedge Para-oesophageal Hernia Repair Epiphrenic diverticulectomy Oesophageal myotomy Oesophageal myotomy + fundoplasty Laparoskopik Fundoplication Gastric Band (Laparoscopic) Gastric Band (Removal) Gastric Band (Revision) Roux en Y Gastric Bypass (open) Adrenalectomy Reversal of bariatric procedure Stapled Transanal Rectal Resection (STARR) Anterior resection of rectum for benign and neoplastic disease Rectal resection as part of abdominoperineal resection of rectum As part of abdomino perineal resection As part of proctectomy for inflammatory bowel disease Excludes colectomy as part of ¡leo-anal pouch procedure Low anterior resection with colo-anal anastomosis Hand sewn to anal canal +/- colonic pouch Stapled to anal canal +/- colonic pouch Rectal resection +/- total colectomy with ileo pouch-anal anastomosis Rectal Resection Segmentectomy Right Hepatectomy Left Hepatectomy (segments 2,3,4) Left Hepatectomy (segments 2,3)

85

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Laparoscopic Hepatectomy Open Cholecystectomy + CBD Exploration Laparsocopic Cholecystectomy + CBD exploration Resection of Choledocal Cyst Transduodenal resection Retroperitoneal node dissection Distal pancreatectomy Central pancreatectomy Enucleation of pancreatic endocrine tumour Total pancreatectomy Duodenal preserving pancreatectomy (Begers) Pancreaticojejunostomy Pancreatic necrosectomy (Open/Percutaneous) Local excision duodenal tumour Pancreatic Duct sphincteroplasty

5

Rp

KHUSUS IV Hepatiko jeiunostomi ULTRA LAR Laparoskopik Distal Gastrectomy (D2 node dissection) Laparoskopik Oesophageal myotomy + fundoplasty Roux en Y Gastric Bypass (laparoscopic) Roux en Y Gastric Bypass (revisional) Laparotomi kelainan esofagus distal Laparotomi kelainan esofagus distal tumor Laparotomi kelainan esofagus distal Striktur Reseksi hepar/segmental/anatomi Kelainan esofagus 1/3 Proksimal & 1/3 Tengah Tumor

86

8.400.000

Rp

5.600.000

Rp

14.000.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Kelainan esofaaus 1/3 Proksimal & 1/3 Tengah Striktur Total Gastrectomy + oesophagectomy (D1) Total Gastrectomy + oesophagectomy (D2) Zenker's diverticulectomy (Open) Freys procedure

KHUSUS V

6

Rp

9.600.000

Rp

6.400.000

Rp

16.000.000

Rp

45.000

Rp

75.000

Rp

299.250

Whipple / Pankreatiko duodenektomi

Oesophagectomy, colonic interposition Laparoscopic Pancreatectomy Oesophagectomy, free jejunal graft VI

TARIF MCU

6,1

Paket A Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan oleh dokter umum Untuk Keperluan : - Melamar Pekerjaan - Sekolah / Pendidikan Catatan : Bila ada pemeriksaan khusus atas permintaan, ditambahkan dengan tarif pemeriksaan tersebut sesuai tarif Kelas II / Rawat jalan.

6,2

Paket B Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Dokter Umum + Visus + buta warna Untuk Keperluan : - Mendapatkan SIM

6,3

Paket C Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Dokter Umum 2. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul ) 3. Lab. Hematologi Rutin 4. Lab. Urine Lengkap 5. Lab. Gula Darah Sewaktu / Cito 6. Thorax Foto (PA) 7. Administrasi 5%

87

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Untuk Keperluan : - Penerimaan CPNS / PNS Golongan I dan II - Melamar Pekerjaan Keluar Negeri - Calon haji / Petugas Haji, dll 6,4

Paket D

Rp

1.167.000

Rp

2.705.000

Jenis Pemeriksaan 1.Pemeriksaan Dokter Umum 2.Pemeriksaan Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri) 3.Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul ) 4.EKG 5.Foto Thorax 6. Pemeriksaan Laboratorium : - Hematologi Rutin - Gula Darah N dan PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum -Asam Urat Fungsi Hati : - SGOT - SGPT Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol HDL - Kolesterol LDL - Trigliserida HbSAg Urine Lengkap 7.Psikotes /MMPI 8.Administrasi 5% Untuk Keperluan : - Penerimaan CPNS / PNS golongan III dan IV - Pengujian kesehatan calon karyawan setingkat manajer - Pribadi,dll

6,5

Paket E Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa) 2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung 4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT 5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri) 6. Pemeriksan Dr. Gigi 7. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul)

88

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 8. Foto Thorax 9. EKG 10. Treadmill 11. Audiometri 12. USG Abdomen Lengkap 13. USG Prostat 14. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap Golongan Darah Gula Darah N dan PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Urat

Fungsi Hati : - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol LDL - Kolesterol HDL - Trigliserida HBsAg Anti HbS PSA Prostat Urine lengkap 15. Administrasi 5 %

Untuk Keperluan : - Pengujian kesehatan berkalalebih lengkap untuk karyawan / pegawai pria khusus untuk karyawan atau perorangan penderita penyakit tertentu pria tertentu, dll

6,6

Paket F Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa) 2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung 4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT 5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata(Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri) 6. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan

89

Rp

2.940.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 7. Pemeriksan Dr. Gigi 8. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul) 9. Foto Thorax 10. EKG 11. Treadmill 12. Audiometri 13. USG Abdomen Lengkap 14. USG Mammae 15. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap Golongan Darah Gula Darah N/PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Urat Fungsi Hati : - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol LDL - Kolesterol HDL - Trigliserida HBsAg Urine lengkap 16. Pemeriksaan Pap Smear Lengkap 17. Administrasi 5%

Untuk Keperluan : - Pengujian kesehatan berkala lebih lengkap untuk karyawan / pegawai wanita. - Pengujian kesehatan untuk keperluan khusus bagi karyawan atau perorangan penderita penyakit tertentu wanita. - Dll

6,7

Paket G Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa) 2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung 4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT

90

Rp

3.697.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri) 6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru 7. Pemeriksan Dr. Gigi 8. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul) 9. Foto Thorax 10. EKG 11. Treadmill 12. Audiometri 13. Spirometri Lengkap 14. USG Abdomen Lengkap 15. USG Prostat 16. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap Gula Darah N dan PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Urat Fungsi Hati : - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol LDL - Kolesterol HDL - Trigliserida HBsAg Anti HBS PSA Prostat Urine lengkap 17. EEG (Electro Encephalo Graphy) 18. Psikotes /MMPI 19. Administrasi 5 %

Untuk Keperluan : - Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal : * Calon Kepala Daerah pria * Calon Legislatif pria - Dll

91

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 6,8

Paket H Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa) 2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung 4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT 5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri) 6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru 7. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan 8. Pemeriksan Dr. Gigi 9. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul) 10. Foto Thorax 11. EKG 12. Treadmill 13. Audiometri 14. Spirometri Lengkap 15. USG Abdomen Lengkap 16. USG Mammae 17. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap Gula Darah N dan PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Urat Fungsi Hati : - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol LDL - Kolesterol HDL - Trigliserida HBsAg Anti HBS Urine lengkap 18. EEG (Electro Encephalo Graphy) 19. Psikotes /MMPI 20. pemeriksaan Pap Smear Lengkap

92

Rp

4.033.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 21Administrasi 5 % Untuk Keperluan : - Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal : * Calon Kepala Daerah wanita * Calon Legislatif wanita VII

TARIF PATALOGI ANATOMI

NO

PEMERIKSAAN

7,1

HISTOPATOLOGI

7,2

7,3

JASA PELAYANAN

7.1.1

Patologi anatomi Jaringan kecil (1-3 Cm)

Rp

105.000

7.1.2

Biopsi khusus (Hati,Ginjal,Sumsum tulang)

Rp

126.000

7.1.3

Biopsi oesofagus,Gaster,Colon (1-2 btl)

Rp

105.000

7.1.4

Biopsi oesofagus,Gaster,Colon (3-4 btl)

Rp

126.000

7.1.5

Patologi Anatomi Jaringan Besar ( > 6 cm)

Rp

189.000

7.1.6

Patologi anatomi Jaringan Sedang (>3-6 Cm) Rp

147.000

JASA SARANA

Rp

145.000

Rp

174.000

Rp

145.000

Rp

174.000

Rp

261.000

Rp

203.000

TARIF

Rp

250.000

Rp

300.000

Rp

250.000

Rp

300.000

Rp

450.000

Rp

350.000

POTONG BEKU 7.2.1

Jaringan Kecil

Rp

157.500

Rp

217.500

Rp

375.000

7.2.2

Jaringan Sedang / Besar

Rp

283.500

Rp

391.500

Rp

675.000

7.3.1

Deep Finasi

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

7.3.2

Hormonal

Rp

147.000

Rp

203.000

Rp

350.000

7.3.3

Paket sputum 3 x serial

Rp

99.750

Rp

137.750

Rp

237.500

116.000

Rp

200.000

SITOLOGI

7.3.4

Pemeriksaan Cairan Aspirasi

Rp

84.000

Rp

7.3.5

Paps smear lengkap

Rp

147.000

Rp

203.000

Rp

350.000

116.000

Rp

200.000

Rp

66.000

7.3.6

Sampel Pap Smear dengan Pap Test

Rp

84.000

Rp

7.3.7

Sitologi 3 x serial

Rp

27.720

Rp

38.280

7.3.8

Sitologi Bone Marrow Punction Biopsi

Rp

55.860

Rp

77.140

Rp

133.000

91.930

Rp

158.500

43.500

Rp

75.000

7.3.9 7.3.10

Sputum 1 kali sikatan

Rp

66.570

Rp

Urine serial 3 x

Rp

31.500

Rp

VIII

TARIF PATALOGI KLINIK

NO

PEMERIKSAAN

8,1

Hematologi 8.1.1 8.1.2

JASA PELAYANAN

Analisa aspirasi sumsum tulang (BMP)

Rp

147.000

Comb Test

Rp

84.000

93

JASA SARANA

TARIF

Rp

203.000

Rp

350.000

Rp

116.000

Rp

200.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

8.1.3

8,2

8,3

8,4

Rp

34.800

Rp

60.000

18.900

Rp

26.100

Rp

45.000

Rp

119.700

Rp

165.300

Rp

285.000

Gambaran darah tepi

Rp

37.800

Rp

52.200

Rp

90.000

8.1.7

Golongan darah + Rhesus

Rp

10.500

Rp

14.500

Rp

25.000

8.1.8

Hitung Retikulosit

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.1.9

IT Rasio

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.1.10

LED

Rp

8.400

Rp

11.600

Rp

20.000

8.1.11

Malaria /filaria Antigen

Rp

84.000

Rp

116.000

Rp

200.000

8.1.12

Malaria /filaria metode pewarnaan

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.1.13

MCV,MCH,MCHC

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.1.14

Sel LE

Rp

23.100

Rp

31.900

Rp

55.000

8.1.15

Total Eosinofil

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.2.1

Agregasi trombosit

Rp

130.200

Rp

179.800

Rp

310.000

8.2.2

APTT

Rp

46.200

Rp

63.800

Rp

110.000

8.2.3

D Dimer

Rp

112.140

Rp

154.860

Rp

267.000

8.2.4

Fibrinogen

Rp

64.260

Rp

88.740

Rp

153.000

8.2.5

Hb elektroforensa

Rp

168.000

Rp

232.000

Rp

400.000

8.2.6

Masa pembekuan

Rp

6.300

Rp

8.700

Rp

15.000

8.2.7

Masa Pendarahan

Rp

6.300

Rp

8.700

Rp

15.000

8.2.8

Masa Trombin

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.2.9

PT + INR + APTT

Rp

84.000

Rp

116.000

Rp

200.000

8.2.10

PT/INR

Rp

46.200

Rp

63.800

Rp

110.000

8.2.11

Transferin

Rp

130.200

Rp

179.800

Rp

310.000

8.3.1

Esbach

Rp

21.000

Rp

29.000

Rp

50.000

8.3.2

Lengkap ( rutin dan sedimen )

Rp

16.800

Rp

23.200

Rp

40.000

8.3.3

Microalbumin urin

Rp

63.000

Rp

87.000

Rp

150.000

8.3.4

Protein Bence Jones

Rp

10.500

Rp

14.500

Rp

25.000

8.3.5

Protein kuantitatif

Rp

25.200

Rp

34.800

Rp

60.000

8.3.6

Tes reduksi protein

Rp

6.300

Rp

8.700

Rp

15.000

Darah Lengkap (Hb,L,T,Ht,Diff,LED)

Rp

25.200

8.1.4

Darah Rutin (Hb,L,T,Ht)

Rp

8.1.5

G6PD

8.1.6

Hemostasis

Urinalisa

Tes Kehamilan 8.4.1

Latek (300 mIU )

Rp

8.400

Rp

11.600

Rp

20.000

8.4.2

PP titer

Rp

73.500

Rp

101.500

Rp

175.000

8.4.3

Tes kehamilan ( 25 mIU/ml) rapid

Rp

10.500

Rp

14.500

Rp

25.000

8.4.4

Tes Titer HCG (semi kuantitatif)

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

94

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

8,5

8,6

Faeces 8.5.1

Darah samar

Rp

33.600

Rp

46.400

Rp

80.000

8.5.2

Laktosa Intoleran

Rp

16.800

Rp

23.200

Rp

40.000

8.5.3

Lengkap ( rutin+pH+Reduksi )

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

Kimia Darah 8.6.1

Fungsi hati

8.6.1.1

Albumin

Rp

13.650

Rp

18.850

Rp

32.500

8.6.1.2

Alkali fosfatase

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.6.1.3

Bilirubin direk

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.6.1.4

Bilirubin indirek

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.6.1.5

Bilirubin total

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.6.1.6

Elektroforesa protein

Rp

105.000

Rp

145.000

Rp

250.000

8.6.1.7

Fosfor

Rp

33.390

Rp

46.110

Rp

79.500

8.6.1.8

Gama GT

Rp

19.320

Rp

26.680

Rp

46.000

8.6.1.9

Globulin

Rp

13.650

Rp

18.850

Rp

32.500

8.6.1.10

Kolinesterase

Rp

64.260

Rp

88.740

Rp

153.000

8.6.1.11

Protein total

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.6.1.12

SGOT

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.6.1.13

SGPT

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.6.2

Lemak

8.6.2.1

Kolesterol stik

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.6.2.2

Kolesterol HDL

Rp

17.640

Rp

24.360

Rp

42.000

8.6.2.3

Kolesterol LDL

Rp

16.800

Rp

23.200

Rp

40.000

8.6.2.4

Kolesterol total

Rp

14.700

Rp

20.300

Rp

35.000

8.6.2.5

Trigliserida stik

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.6.2.6

Trigliserida

Rp

15.960

Rp

22.040

Rp

38.000

8.6.3

Karbohidrat

8.6.3.1

Kurva Harian Glukosa

Rp

63.000

Rp

87.000

Rp

150.000

8.6.3.2

Glukosa Darah

Rp

10.500

Rp

14.500

Rp

25.000

8.6.3.3

Glukosa stik

Rp

8.400

Rp

11.600

Rp

20.000

8.6.3.4

TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral)

Rp

50.400

Rp

69.600

Rp

120.000

8.6.3.5

HbA1C

Rp

79.800

Rp

110.200

Rp

190.000

8.6.4

Fungsi Ginjal

8.6.4.1

Asam urat

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.6.4.2

CCT (Creatinine Clearence Test)

Rp

42.000

Rp

58.000

Rp

100.000

8.6.4.3

Cystatin C

Rp

151.200

Rp

208.800

Rp

360.000

95

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

8,7

8.6.4.4

Kreatinin

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.6.4.5

Ureum

Rp

12.600

Rp

17.400

Rp

30.000

8.6.5

Elektrolit

8.6.5.1

Analisa Gas darah

Rp

86.100

Rp

118.900

Rp

205.000

8.6.5.2

Fospor Anorganik

Rp

33.390

Rp

46.110

Rp

79.500

8.6.5.3

Kalsium Darah

Rp

33.390

Rp

46.110

Rp

79.500

8.6.5.4

Kalsium ion

Rp

111.300

Rp

153.700

Rp

265.000

8.6.5.5

Magnesium

Rp

35.700

Rp

49.300

Rp

85.000

8.6.5.6

Na,K, Cl darah

Rp

75.600

Rp

104.400

Rp

180.000

8.6.5.7

SI

Rp

50.400

Rp

69.600

Rp

120.000

8.6.5.8

TIBC

Rp

50.400

Rp

69.600

Rp

120.000

8.6.6

Jantung

8.6.6.1

CK

Rp

50.400

Rp

69.600

Rp

120.000

8.6.6.2

CKMB

Rp

84.000

Rp

116.000

Rp

200.000

8.6.6.3

LDH

Rp

50.400

Rp

69.600

Rp

120.000

8.6.6.4

Troponin I

Rp

109.200

Rp

150.800

Rp

260.000

8.6.6.5

Troponin T

Rp

109.200

Rp

150.800

Rp

260.000

8.6.7

Pancreas

8.6.7.1

Amilase

Rp

67.200

Rp

92.800

Rp

160.000

8.6.7.2

Lipase

Rp

67.200

Rp

92.800

Rp

160.000

8.6.8

Prostat / PCR

8.6.8.1

PCR TB

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

Mikrobiologi 8.7.1

Mikrobiologi preparat langsung

8.7.1.1

BTA lepra

Rp

27.300

Rp

37.700

Rp

65.000

8.7.1.2

Bta sputum 1 x

Rp

10.080

Rp

13.920

Rp

24.000

8.7.1.3

Difteri

Rp

26.040

Rp

35.960

Rp

62.000

8.7.1.4

Gram langsung

Rp

18.900

Rp

26.100

Rp

45.000

8.7.1.5

Jamur

Rp

21.420

Rp

29.580

Rp

51.000

8.7.1.6

Sekret mata

Rp

18.900

Rp

26.100

Rp

45.000

8.7.1.7

Sekret uretra

Rp

18.900

Rp

26.100

Rp

45.000

8.7.1.8

Trichomonas

Rp

21.420

Rp

29.580

Rp

51.000

8.7.2

Mikrobiologi kultur resistensi

8.7.2.1

Kultur Cairan tubuh

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.7.2.2

Darah

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.7.2.3

Faeces

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.7.2.4

Gal

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

96

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

8.7.2.5

Hapus tenggorok

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.7.2.6

PUS

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.7.2.7

Sputum BTA

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.7.2.8

Sputum non BTA

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.7.2.9

Kultur dan identifikasi Jamur

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

Urin

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.7.2.10 8,8

8,9

Cairan tubuh lain 8.8.1

Analisa sekret vagina

Rp

63.000

Rp

87.000

Rp

150.000

8.8.2

Analisa sperma

Rp

63.000

Rp

87.000

Rp

150.000

8.8.3

Cairan acites

Rp

105.000

Rp

145.000

Rp

250.000

8.8.4

Cairan otak

Rp

105.000

Rp

145.000

Rp

250.000

8.8.5

Cairan pleura

Rp

105.000

Rp

145.000

Rp

250.000

8.8.6

Cairan sendi

Rp

67.200

Rp

92.800

Rp

160.000

8.9.1

Alkohol

Rp

46.200

Rp

63.800

Rp

110.000

8.9.2

Amphetamin

Rp

25.200

Rp

34.800

Rp

60.000

8.9.3

Benzodiazepam

Rp

25.200

Rp

34.800

Rp

60.000

8.9.4

Metamphetamin

Rp

25.200

Rp

34.800

Rp

60.000

8.9.5

Morfin

Rp

25.200

Rp

34.800

Rp

60.000

8.9.6

Narkoba 3 Parameter

Rp

63.000

Rp

87.000

Rp

150.000

8.9.7

Narkoba 6 Parameter

Rp

105.000

Rp

145.000

Rp

250.000

Narkoba

8.10. TUMOR MARKER

8,11

8.10.1

AFP (hati)

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.10.2

Ca-125( ovarium )

Rp

189.000

Rp

261.000

Rp

450.000

8.10.3

Ca-15-3 (payudarah)

Rp

189.000

Rp

261.000

Rp

450.000

8.10.4

Ca-19-9 (pankreas )

Rp

189.000

Rp

261.000

Rp

450.000

8.10.5

CEA ( colon,gaster)

Rp

189.000

Rp

261.000

Rp

450.000

8.10.6

Cyfra 21-1

Rp

189.000

Rp

261.000

Rp

450.000

8.10.7

Free PSA

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.10.8

NSE (paru )

Rp

256.200

Rp

353.800

Rp

610.000

8.10.9

PSA (postrat)

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.11.1

Anti CMV IgG

Rp

88.200

Rp

121.800

Rp

210.000

8.11.2

Anti CMV IgM

Rp

109.200

Rp

150.800

Rp

260.000

8.11.3

Anti HSV 1 IgM

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.11.4

Anti HSV IgG

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.11.5

Anti HSV IgM

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

TORCH

97

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

8,12

8,13

8.11.6

AntI HSV II IgG

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.11.7

Anti Rubella IgG

Rp

88.200

Rp

121.800

Rp

210.000

8.11.8

Anti rubella IgM

Rp

88.200

Rp

121.800

Rp

210.000

8.11.9

Anti toxoplasma IgG

Rp

155.400

Rp

214.600

Rp

370.000

8.11.10

Anti toxoplasma IgM

Rp

155.400

Rp

214.600

Rp

370.000

8.11.11

Chlamidya IgG / IgM @

Rp

256.200

Rp

353.800

Rp

610.000

8.11.12

Toxoplasma IgG Aviditas

Rp

256.200

Rp

353.800

Rp

610.000

Tyroid / Endokrin 8.12.1

T3

Rp

79.800

Rp

110.200

Rp

190.000

8.12.2

Beta HCG

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.12.3

Estradiol

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.12.4

Free T3

Rp

147.420

Rp

203.580

Rp

351.000

8.12.5

Free T4

Rp

105.420

Rp

145.580

Rp

251.000

8.12.6

FSH

Rp

130.200

Rp

179.800

Rp

310.000

8.12.7

FTI

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

8.12.8

Growth hormon basal/exercise

Rp

235.200

Rp

324.800

Rp

560.000

8.12.9

Kortisol

Rp

205.800

Rp

284.200

Rp

490.000

8.12.10

LH

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.12.11

Paratiroid hormon

Rp

340.200

Rp

469.800

Rp

810.000

8.12.12

Progresteron

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.12.13

Prolaktin

Rp

130.200

Rp

179.800

Rp

310.000

8.12.14

T3 uptake

Rp

189.420

Rp

261.580

Rp

451.000

8.12.15

T4

Rp

42.000

Rp

58.000

Rp

100.000

8.12.16

Testoteron

Rp

147.420

Rp

203.580

Rp

351.000

8.12.17

TSH-sensitif

Rp

73.500

Rp

101.500

Rp

175.000

Umum / imunoserologi 8.13.1

ANA

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.13.2

Anti Ds DNA

Rp

172.200

Rp

237.800

Rp

410.000

8.13.3

Anti HIV ELISA

Rp

58.800

Rp

81.200

Rp

140.000

8.13.4

Anti HIV rapid

Rp

58.800

Rp

81.200

Rp

140.000

8.13.5

ASTO

Rp

29.400

Rp

40.600

Rp

70.000

8.13.6

CRP Kualitatif

Rp

25.200

Rp

34.800

Rp

60.000

8.13.7

CRP Kuantitatif

Rp

39.900

Rp

55.100

Rp

95.000

8.13.8

Dengue blood IgG/IgM

Rp

92.400

Rp

127.600

Rp

220.000

8.13.9

Dengue NS 1

Rp

92.400

Rp

127.600

Rp

220.000

8.13.10

HIV western bloth

Rp

340.200

Rp

469.800

Rp

810.000

8.13.11

IgE Total

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

98

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

8,14

8,15

8.13.12

IgG/IgA/IgM @

Rp

168.000

Rp

232.000

Rp

400.000

8.13.13

Komplemen C9/C4 @

Rp

168.000

Rp

232.000

Rp

400.000

8.13.14

PAP TB

Rp

43.680

Rp

60.320

Rp

104.000

8.13.15

RF

Rp

29.400

Rp

40.600

Rp

70.000

8.13.16

Sifilis kualitatif

Rp

21.420

Rp

29.580

Rp

51.000

8.13.17

TPHA kualitatif

Rp

26.040

Rp

35.960

Rp

62.000

8.13.18

TPHA kuantitatif

Rp

59.640

Rp

82.360

Rp

142.000

8.13.19

IgG/IgM Tiphoid

Rp

84.000

Rp

116.000

Rp

200.000

8.13.20

VDRL Kualitatif

Rp

16.800

Rp

23.200

Rp

40.000

8.13.21

VDRL Kuantitatif

Rp

58.800

Rp

81.200

Rp

140.000

8.13.22

Widal

Rp

23.100

Rp

31.900

Rp

55.000

Hepatitis marker 8.14.1

ACA IgG/IgM @

Rp

239.400

Rp

330.600

Rp

570.000

8.14.2

Anti HAV IgM

Rp

63.000

Rp

87.000

Rp

150.000

8.14.3

Anti HBc total

Rp

189.420

Rp

261.580

Rp

451.000

8.14.4

Anti HBe

Rp

96.600

Rp

133.400

Rp

230.000

8.14.5

Anti HBs /Elisa

Rp

48.300

Rp

66.700

Rp

115.000

8.14.6

Anti HBs IgM

Rp

189.420

Rp

261.580

Rp

451.000

8.14.7

Anti HCV

Rp

52.500

Rp

72.500

Rp

125.000

8.14.8

Anti HCV IgM

Rp

195.720

Rp

270.280

Rp

466.000

8.14.9

C4

Rp

88.200

Rp

121.800

Rp

210.000

8.14.10

C8

Rp

88.200

Rp

121.800

Rp

210.000

8.14.11

HBe Ag

Rp

96.600

Rp

133.400

Rp

230.000

8.14.12

HBsAg rapid/kualitatif

Rp

21.000

Rp

29.000

Rp

50.000

8.14.13

HBsAg titer/kuantitatif

Rp

42.000

Rp

58.000

Rp

100.000

8.14.14

HBV - DNA kualitatif

Rp

790.020

Rp

1.090.980

Rp

1.881.000

8.14.15

HCV-DNA Kuantitatif

Rp

1.012.620

Rp

1.398.380

Rp

2.411.000

8.14.16

HCV-RNA Kuantitatif

Rp

1.012.620

Rp

1.398.380

Rp

2.411.000

8.14.17

Helicobacter IgG/IgM @

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.14.18

Helicobacter Kualitatif

Rp

120.120

Rp

165.880

Rp

286.000

8.14.19

HsCRP

Rp

90.720

Rp

125.280

Rp

216.000

8.14.20

IgE Atopy

Rp

478.800

Rp

661.200

Rp

1.140.000

8.14.21

Serologi amoeba

Rp

130.200

Rp

179.800

Rp

310.000

Rp

109.200

Rp

150.800

Rp

260.000

INFEKSI LAIN 8.15.23

Anti H Pylori

99

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

8,16

8,17

8.15.24

Ferittin

Rp

109.200

Rp

150.800

Rp

260.000

8.15.25

H Pylori kualitatif

Rp

130.200

Rp

179.800

Rp

310.000

TINDAKAN JASA SAMPLING ANALIS LAB 8.16.1

Sampling darah anak- anak

Rp

4.200

Rp

5.800

Rp

10.000

8.16.2

Sampling darah dewasa

Rp

3.360

Rp

4.640

Rp

8.000

8.17.1

IgE Rast Aspergillus

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.2

IgE Rast Bulu Ayam

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.3

IgE Rast Cokelat

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.4

IgE Rast Debu Rumah

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

290.000

Rp

500.000

ALERGI

8.17.5

IgE Rast Epitel Anjing

Rp

210.000

Rp

8.17.6

IgE Rast Epitel Tikus

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

290.000

Rp

500.000

8.17.7

IgE Rast Gandum

Rp

210.000

Rp

8.17.8

IgE Rast Ikan

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

290.000

Rp

500.000

8.17.9 8.17.10

8,18

IgE Rast Jamur mucor

Rp

210.000

Rp

IgE Rast Kacang

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

290.000

Rp

500.000

8.17.11

IgE Rast Kecoa

Rp

210.000

Rp

8.17.12

IgE Rast Kerang

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.13

IgE Rast Kuning telur

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.14

IgE Rast Penicilin

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.15

IgE Rast Putih telur

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.16

IgE Rast Susu Sapi

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.17

IgE Rast Tungau

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.18

IgE Rast Udang

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.17.19

Helicobacter Kualitatif

Rp

120.120

Rp

165.880

Rp

286.000

8.17.20

HsCRP

Rp

90.720

Rp

125.280

Rp

216.000

8.17.21

IgE Atopy

Rp

478.800

Rp

661.200

Rp

1.140.000

8.17.22

Serologi amoeba

Rp

130.200

Rp

179.800

Rp

310.000

8.17.23

INFEKSI LAIN

8.17.24

Anti H pylonalisa batu ginjalri

Rp

163.800

Rp

226.200

Rp

390.000

8.17.25

Anti H pylori

Rp

109.200

Rp

150.800

Rp

260.000

8.17.26

Ferittin

Rp

109.200

Rp

150.800

Rp

260.000

8.17.27

H.pylori kualitatif

Rp

130.200

Rp

179.800

Rp

310.000

8.17.28

Transferin

Rp

118.020

Rp

162.980

Rp

281.000

Rp

3.360

Rp

4.640

Rp

8.000

TINDAKAN JASA SAMPLING ANALIS LAB 8.18.1

Sampling darah anak- anak

100

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Sampling darah dewasa

Rp

3.360

Rp

4.640

Rp

8.000

8.19.1

IgE Rast Aspergillus

Rp

252.000

Rp

348.000

Rp

600.000

8.19.2

IgE Rast Bulu Ayam

Rp

252.000

Rp

348.000

Rp

600.000

8.19.3

IgE Rast Cokelat

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

8.19.4

IgE Rast Debu Rumah

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

8.19.5

IgE Rast Epitel Anjing

Rp

252.000

Rp

348.000

Rp

600.000

8.19.6

IgE Rast Epitel Tikus

Rp

252.000

Rp

348.000

Rp

600.000

8.19.7

IgE Rast Gandum

Rp

252.000

Rp

348.000

Rp

600.000

8.19.8

IgE Rast Ikan

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

348.000

Rp

600.000

8.18.2 8,19

ALERGI

8.19.9 8.19.10

IgE Rast Jamur mucor

Rp

252.000

Rp

IgE Rast Kacang

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

348.000

Rp

600.000

8.19.11

IgE Rast Kecoa

Rp

252.000

Rp

8.19.12

IgE Rast Kerang

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

319.000

Rp

550.000

8.19.13

IgE Rast Kuning telur

Rp

231.000

Rp

8.19.14

IgE Rast Penicilin

Rp

252.000

Rp

348.000

Rp

600.000

319.000

Rp

550.000

8.19.15

IgE Rast Putih telur

Rp

231.000

Rp

8.19.16

IgE Rast Susu Sapi

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

8.19.17

IgE Rast Tungau

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

8.19.18

IgE Rast Udang

Rp

231.000

Rp

319.000

Rp

550.000

8.20.1

Deep Finasi

Rp

210.000

Rp

290.000

Rp

500.000

8.20.2

Hormonal

Rp

147.000

Rp

203.000

Rp

350.000

8.20.3

Paket sputum 3 x serial

Rp

99.750

Rp

137.750

Rp

237.500

8.20.4

Pap smear dengan pap Test

Rp

126.000

Rp

174.000

Rp

300.000

8.20.5

Pemeriksaan Cairan Aspirasi

Rp

84.000

Rp

116.000

Rp

200.000

58.000

Rp

100.000

8.20. SITOLOGI

IX

8.20.6

Pemeriksaan Sitologi Pap Smear

Rp

42.000

Rp

8.20.7

sample Pap Smear dengan Pap Test

Rp

84.000

Rp

116.000

Rp

200.000

38.280

Rp

66.000

8.20.8

Sitologi 3 x serial

Rp

27.720

Rp

8.20.9

Sitologi Bone Marrow Punction Biopsi

Rp

55.860

Rp

77.140

Rp

133.000

91.930

Rp

158.500

43.500

Rp

75.000

8.20.10

Sputum 1 kali sikatan

Rp

66.570

Rp

8.20.11

Urine serial 3 x

Rp

31.500

Rp

TARIF RADIOLOGI

101

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN NAMA TINDAKAN

NO

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

TARIF

9,1 KONVENSIONAL KONTRAS 9.1.1

OESOFAGOGRAFI

Rp

100.000

Rp

150.000

Rp

250.000

9.1.2

MD (MAAG DUODENUM)

Rp

120.000

Rp

180.000

Rp

300.000

9.1.3

OMD

Rp

180.000

Rp

270.000

Rp

450.000

9.1.4

FOLLOW TROUGH

Rp

180.000

Rp

270.000

Rp

450.000

9.1.5

APPENDICOGRAM

Rp

140.000

Rp

210.000

Rp

350.000

9.1.6

COLON IN LOOP

Rp

200.000

Rp

300.000

Rp

500.000

9.1.7

LOOPOGRAFI

Rp

160.000

Rp

240.000

Rp

400.000

9.1.8

FISTULOGRAFI

Rp

220.000

Rp

330.000

Rp

550.000

9.1.9

IVP

Rp

360.000

Rp

540.000

Rp

900.000

9.1.10

CYSTOGRAFI

Rp

220.000

Rp

330.000

Rp

550.000

9.1.11

URETROGRAFI

Rp

220.000

Rp

330.000

Rp

550.000

9.1.12

HSG

Rp

300.000

Rp

450.000

Rp

750.000

9.1.13

RPG

Rp

220.000

Rp

330.000

Rp

550.000

9.1.14

APG (ANTEGRAD PYELOGRAPHY)

Rp

220.000

Rp

330.000

Rp

550.000

9.1.15

CHOLONGIOGRAFI

Rp

220.000

Rp

330.000

Rp

550.000

9.1.16

FLUOROSCOPY/15MENIT

Rp

74.000

Rp

111.000

Rp

185.000

9.1.17

URETROCYSTOGRAFI

Rp

300.000

Rp

450.000

Rp

750.000

9,2 KONVENSIONAL NON KONTRAS 9.2.1

THORAX AP / PA

Rp

36.000

Rp

54.000

Rp

90.000

9.2.2

THORAX LATERAL

Rp

36.000

Rp

54.000

Rp

90.000

9.2.3

THORAX AP LATERAL

Rp

60.000

Rp

90.000

Rp

150.000

9.2.4

TOP LORDOTIC

Rp

36.000

Rp

54.000

Rp

90.000

9.2.5

STERNUM

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.6

CRANIUM AP + LAT

Rp

60.000

Rp

90.000

Rp

150.000

9.2.7

SELA TURSICA

Rp

48.000

Rp

72.000

Rp

120.000

9.2.8

VERT CERVICALIS (AP+LAT)

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.9

VERT CERVICALIS (AP+LAT+OBLIQUE)

Rp

100.000

Rp

150.000

Rp

250.000

9.2.10

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.11

VERT THORACALIS (AP+LAT) VERT THORACALIS (AP+LAT+OBLIQUE)

Rp

100.000

Rp

150.000

Rp

250.000

9.2.12

VERT THORACALUMBAL (AP+LAT)

Rp

60.000

Rp

90.000

Rp

150.000

9.2.13

VEET LUMBAL (AP+LAT)

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.14

Rp

60.000

Rp

90.000

Rp

150.000

9.2.15

VERT LUMBOSACRAL (AP+LAT) VERT LUMBOSACRAL (AP+LAT+OBLIQUE)

Rp

100.000

Rp

150.000

Rp

250.000

9.2.16

VERT SACRAL, COCCYX

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.17

BNO

Rp

40.000

Rp

60.000

Rp

100.000

102

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.2.18

ABDOMEN 3 POSISI

Rp

112.000

Rp

168.000

Rp

280.000

9.2.19

ABDOMEN LATERAL

Rp

36.000

Rp

54.000

Rp

90.000

9.2.20

PELVIS AP

Rp

48.000

Rp

72.000

Rp

120.000

9.2.21

PELVIS LATERAL

Rp

48.000

Rp

72.000

Rp

120.000

9.2.22

ORBITA

Rp

74.000

Rp

111.000

Rp

185.000

9.2.23

NASAL BONE

Rp

36.000

Rp

54.000

Rp

90.000

9.2.24

SINUS PARANASALIS (3 POSISI)

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.25

WATERS

Rp

40.000

Rp

60.000

Rp

100.000

9.2.26

MASTOID AIR CELL (MAC)

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.27

MANDIBULA (EISLER)

Rp

70.000

Rp

105.000

Rp

175.000

9.2.28

TMJ 2 POSISI

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.29

TMJ 4 POSISI

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.30

PANORAMIC

Rp

48.000

Rp

72.000

Rp

120.000

9.2.31

GIGI

Rp

24.000

Rp

36.000

Rp

60.000

9.2.32

ANKLE JOINT

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.33

ANTEBRACHI

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000 125.000

9.2.34

ARTIC. CUBITI

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

9.2.35

ARTIC. GENU

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.36

ARTIC. HUMERI

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.37

BONE AGE

Rp

40.000

Rp

60.000

Rp

100.000

9.2.38

CALCANEUS

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.39

CLAVICULA

Rp

40.000

Rp

60.000

Rp

100.000

9.2.40

CRURIS

Rp

70.000

Rp

105.000

Rp

175.000

9.2.41

FEMUR

Rp

70.000

Rp

105.000

Rp

175.000

9.2.42

HIP JOINT

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.43

HUMERUS

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.44

MANUS

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.45

PEDIS

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.46

SCAPULA

Rp

60.000

Rp

90.000

Rp

150.000

9.2.47

WRIST JOINT

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

9.2.48

ANKLE JOINT BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.49

ANTEBRACHI BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.50

ARTIC CUBITI BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.51

ARTIC GENU BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.52

ARTIC HUMERI BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.53

CALCANEUS BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.54

CLAVICULA BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

103

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.2.55

CRURIS BILATERAL

Rp

90.000

Rp

135.000

Rp

225.000

9.2.56

FEMUR BILATERAL

Rp

90.000

Rp

135.000

Rp

225.000

9.2.57

HIP JOINT BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.58

HUMERUS BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.59

MANUS BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.60

PEDIS BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.61

SCAPULA BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.62

WRIST JOINT BILATERAL

Rp

80.000

Rp

120.000

Rp

200.000

9.2.63

SCOLIOSIS PROGRAM

Rp

120.000

Rp

180.000

Rp

300.000

9.2.64

BABY GRAM

Rp

40.000

Rp

60.000

Rp

100.000

9.2.65

MAMMOGRAFI 2 POSISI

Rp

60.000

Rp

90.000

Rp

150.000

9.2.66

MAMMOGRAFI PAKET USG

Rp

240.000

Rp

360.000

Rp

600.000

9,3 CT SCAN NON KONTRAS 9.3.1

CT SCAN BRAIN

Rp

360.000

Rp

540.000

Rp

900.000

9.3.2

CT SCAN BRAIN (TRAUMA SERIES)

Rp

440.000

Rp

660.000

Rp

1.100.000

9.3.3

CT SCAN EKSTREMITAS

Rp

400.000

Rp

600.000

Rp

1.000.000

9.3.4

CT SCAN TETAP

Rp

240.000

Rp

360.000

Rp

600.000

9.3.5

CT SCAN MANDIBULA

Rp

360.000

Rp

540.000

Rp

900.000

9.3.6

CT SCAN NASOPHARING

Rp

400.000

Rp

600.000

Rp

1.000.000

9.3.7

CT SCAN ORBITA

Rp

360.000

Rp

540.000

Rp

900.000

9.3.8

CT SCAN CERVICAL

Rp

480.000

Rp

720.000

Rp

1.200.000

9.3.9

CT SCAN LUMBAL

Rp

480.000

Rp

720.000

Rp

1.200.000

9.3.10

CT SCAN THORAKAL

Rp

480.000

Rp

720.000

Rp

1.200.000

9.3.11

CT SCAN THORAX

Rp

560.000

Rp

840.000

Rp

1.400.000

9.3.12

CT SCAN THYROID

Rp

400.000

Rp

600.000

Rp

1.000.000

9.3.13

CT SCAN LOWER ABDOMEN

Rp

480.000

Rp

720.000

Rp

1.200.000

9.3.14

CT SCAN UPPER ABDOMEN

Rp

480.000

Rp

720.000

Rp

1.200.000

9.3.15

CT SCAN WHOLE ABDOMEN

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

9.3.16

CT SCAN NECK

Rp

400.000

Rp

600.000

Rp

1.000.000

9.3.17

CT SCAN MASTOID

Rp

360.000

Rp

540.000

Rp

900.000

9.3.18

CT SCAN MAXILLA

Rp

360.000

Rp

540.000

Rp

900.000

9.3.19

CT SCAN PELVIS

Rp

480.000

Rp

720.000

Rp

1.200.000

9.3.20

CT UROGRAPHY

Rp

480.000

Rp

720.000

Rp

1.200.000

9.3.21

CT SCAN PARANASAL

Rp

480.000

Rp

720.000

Rp

1.200.000

9.3.22

CT SCAN TTB (GUIDING)

Rp

720.000

Rp

1.080.000

Rp

1.800.000

9.3.23

CT SCAN 3D HEAD

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

9.3.24

CT SCAN 3D EXTERMITAS

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

104

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.3.25

CT SCAN 3D MAXILLA MANDIBULA

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

9.3.26

CT SCAN 3D SPINE CERVICAL

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

9.3.27

CT SCAN 3D SPINE THORACAL

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

9.3.28

CT SCAN 3D SPINE LUMBAL

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

9.3.29

CT SCAN 3D SPINE PELVIS

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

9,4 CT SCAN KONTRAS 9.4.1

CT SCAN BRAIN

Rp

760.000

Rp

1.140.000

Rp

1.900.000

9.4.2

CT SCAN BRAIN ( TRAUMA SERIES)

Rp

840.000

Rp

1.260.000

Rp

2.100.000

9.4.3

CT SCAN EKSTREMITAS

Rp

800.000

Rp

1.200.000

Rp

2.000.000

9.4.4

CT SCAN MANDIBULA

Rp

760.000

Rp

1.140.000

Rp

1.900.000

9.4.5

CT SCAN NASOPHARING

Rp

800.000

Rp

1.200.000

Rp

2.000.000

9.4.6

CT SCAN ORBITA

Rp

760.000

Rp

1.140.000

Rp

1.900.000

9.4.7

CT SCAN CERVICAL

Rp

880.000

Rp

1.320.000

Rp

2.200.000

9.4.8

CT SCAN LUMBAL

Rp

880.000

Rp

1.320.000

Rp

2.200.000

9.4.9

CT SCAN THORAKAL

Rp

880.000

Rp

1.320.000

Rp

2.200.000

9.4.10

CT SCAN THORAX

Rp

1.160.000

Rp

1.740.000

Rp

2.900.000

9.4.11

CT SCAN THYROID

Rp

800.000

Rp

1.200.000

Rp

2.000.000

9.4.12

CT SCAN LOWER ABDOMEN

Rp

880.000

Rp

1.320.000

Rp

2.200.000

9.4.13

CT SCAN UPPER ABDOMEN

Rp

880.000

Rp

1.320.000

Rp

2.200.000

9.4.14

CT SCAN WHOLE ABDOMEN

Rp

1.200.000

Rp

1.800.000

Rp

3.000.000

9.4.15

CT SCAN NECK

Rp

800.000

Rp

1.200.000

Rp

2.000.000

9.4.16

CT SCAN MASTOID

Rp

760.000

Rp

1.140.000

Rp

1.900.000

9.4.17

CT SCAN MAXILLA

Rp

760.000

Rp

1.140.000

Rp

1.900.000

9.4.18

CT SCAN PELVIS

Rp

880.000

Rp

1.320.000

Rp

2.200.000

9.4.19

CT COLON

Rp

1.400.000

Rp

2.100.000

Rp

3.500.000

9.4.20

CT BRONCHO

Rp

1.400.000

Rp

2.100.000

Rp

3.500.000

9.4.21

CT UROGRAPHY

Rp

1.200.000

Rp

1.800.000

Rp

3.000.000

9.4.22

CT SCAN PARANASAL

Rp

880.000

Rp

1.320.000

Rp

2.200.000

9.4.23

CT ANGIO CIRCLE OF WILLIS

Rp

1.520.000

Rp

2.280.000

Rp

3.800.000

9.4.24

CT ANGIO ABDOMINAL

Rp

1.600.000

Rp

2.400.000

Rp

4.000.000

9.4.25

CT ANGIO EKSTREMITAS

Rp

1.600.000

Rp

2.400.000

Rp

4.000.000

9.4.26

CT ANGIO THORAKAL ABDOMINAL

Rp

1.600.000

Rp

2.400.000

Rp

4.000.000

9.4.27

CT ANGIO CARDIAC

Rp

1.320.000

Rp

1.980.000

Rp

3.300.000

9.4.28

CT ANGIO CAROTIS

Rp

1.800.000

Rp

2.700.000

Rp

4.500.000

9.4.29

CT CALCIUM SCORE

Rp

600.000

Rp

900.000

Rp

1.500.000

9.4.30

PENAMBAHAN FILM

Rp

100.000

Rp

150.000

Rp

250.000

105

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9,5 USG

9,6

9.5.1

USG 4 DIMENSI

Rp

180.000

Rp

270.000

Rp

450.000

9.5.2

USG DOPPLER 3D

Rp

240.000

Rp

360.000

Rp

600.000

9.5.3

USG ECHOCARDIOGRAFI

Rp

320.000

Rp

480.000

Rp

800.000

9.5.4

USG ELASTOGRAFI

Rp

320.000

Rp

480.001

Rp

800.001

9.5.5

USG KEPALA

Rp

180.000

Rp

270.000

Rp

450.000

9.5.6

USG LOWER ABDOMINAL

Rp

152.000

Rp

228.000

Rp

380.000

9.5.7

USG UPPER ABDOMINAL

Rp

152.000

Rp

228.000

Rp

380.000

9.5.8

USG WHOLE ABDOMINAL

Rp

180.000

Rp

270.000

Rp

450.000

9.5.9

USG MAMMAE

Rp

140.000

Rp

210.000

Rp

350.000

9.5.10

USG TESTIS

Rp

140.000

Rp

210.000

Rp

350.000

9.5.11

Rp

140.000

Rp

210.000

Rp

350.000

9.5.12

USG TYROID USG TRANSVAGINAL/USG TRANSRECTAL

Rp

180.000

Rp

270.000

Rp

450.000

9.5.13

USG VASKULER

Rp

220.000

Rp

330.000

Rp

550.000

9.5.14

USG EXTRIMITAS ATAS/BAWAH SISTEM ARTERI

Rp

160.000

Rp

240.000

Rp

400.000

9.5.15

USG EXTRIMITAS ATAS/BAWAH SISTEM VENA

Rp

160.000

Rp

240.000

Rp

400.000

9.5.16

USG MUSCULO SCELETAL

Rp

120.000

Rp

180.000

Rp

300.000

9.5.17

USG GUIDING FNAB

Rp

400.000

Rp

600.000

Rp

1.000.000

9.5.18

USG INGUINAL

Rp

120.000

Rp

180.000

Rp

300.000

9.5.19

USG GUIDING

Rp

140.000

Rp

210.000

Rp

350.000

9.5.20

USG MASSA

Rp

120.000

Rp

180.000

Rp

300.000

9.5.21

USG THORAX

Rp

140.000

Rp

210.000

Rp

350.000

MRI CONTRAST 1 9.6.1

MRI HEAD

Rp

1.634.688

Rp

2.452.032

Rp

4.086.720

9.6.2

MRI + MRA BRAIN

Rp

1.958.400

Rp

2.937.600

Rp

4.896.000

9.6.3

MRI + MRA BRAIN VENOGRAFI

Rp

1.808.640

Rp

2.712.960

Rp

4.521.600

9.6.4

MRI + MRA BRAIN + DWI

Rp

1.514.880

Rp

2.272.320

Rp

3.787.200

9.6.5

MRI + MRA BRAIN + PWI

Rp

2.073.680

Rp

3.110.520

Rp

5.184.200

9.6.6

MRI TEMPORA MANDIBULA JOINT

Rp

1.448.640

Rp

2.172.960

Rp

3.621.600

9.6.7

MRI OROFARING

Rp

1.448.640

Rp

2.172.960

Rp

3.621.600

9.6.8

MRI VESTIBULOCOCHLEAR ORGAN

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.9

MRI MASTOID

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.10

MRI SINUS PARANASAL

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.11

MRI/MRS HEAD (SPECTROSCOPY)

Rp

1.399.680

Rp

2.099.520

Rp

3.499.200

9.6.12

MRI ORBITA

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.13

MRI DIFFUSION WEIGHTED (EARLY STROKE)

Rp

1.399.680

Rp

2.099.520

Rp

3.499.200

106

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.6.14

MRI PERFUSION ( CBF )

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.15

MRI BRAIN CORTEX ACTIVATION

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.16

MRI SPECTROSCOPY

Rp

1.399.680

Rp

2.099.520

Rp

3.499.200

9.6.17

MRI NAVIGASI

Rp

1.488.000

Rp

2.232.000

Rp

3.720.000

9.6.18

MRI NAVIGASI (GK)

Rp

1.555.200

Rp

2.332.800

Rp

3.888.000

9.6.19

MRI NASOPHARIYNK

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.20

MRI MOUTH

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.21

MRI LARYNK

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.22

MRI MEDIASTINUM

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

9.6.23

MRI PARU

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.24

MRI BREAST

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.25

MRI CARDIAC FUNCTION

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.26

MRI CARDIAC CORONARY ANGIOGRAPHY

Rp

1.399.680

Rp

2.099.520

Rp

3.499.200

9.6.27

MRI CERVICAL

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

9.6.28

MRI + MRA CERVICAL

Rp

2.872.800

Rp

4.309.200

Rp

7.182.000

9.6.29

MRI THORACIC

Rp

1.958.400

Rp

2.937.600

Rp

4.896.000

9.6.30

MRI LUMBAL

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.31

MARI SACRAL

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.6.32

MRI MYELOGRAPHY

Rp

1.399.680

Rp

2.099.520

Rp

3.499.200

9.6.33

MRI WHOLE SPINE

Rp

2.908.800

Rp

4.363.200

Rp

7.272.000

9.6.34

MRI UPPER ABDOMEN

Rp

1.958.400

Rp

2.937.600

Rp

4.896.000

9,7 MRI CONTRAST 2 9.7.1

MRI PELVIS

Rp

1.649.376

Rp

2.474.064

Rp

4.123.440

9.7.2

MRI ABDOMEN + PELVIS

Rp

2.448.000

Rp

3.672.000

Rp

6.120.000

9.7.3

MRI UROGRAPHY

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

9.7.4

MRI MRCP (CHOLAGIOPANCREATICOGRAM)

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

9.7.5

MRA ABDOMEN

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.7.6

MRA ENHACE

Rp

2.592.000

Rp

3.888.000

Rp

6.480.000

9.7.7

MRA BRAIN

Rp

1.347.200

Rp

2.020.800

Rp

3.368.000

9.7.8

MRA CERVICAL

Rp

1.848.000

Rp

2.772.000

Rp

4.620.000

9.7.9

MRA LUMBAL

Rp

1.848.000

Rp

2.772.000

Rp

4.620.000

9.7.10

MRA EXTERMITIES

Rp

1.872.000

Rp

2.808.000

Rp

4.680.000

9.7.11

MRI KNEE JOINT

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

9.7.12

MRI ANKLE

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

9.7.13

MRI SHOULDER

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

9.7.14

MRI ELBOW

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

107

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.7.15

MRI WRIST JOINT/FINGERS

Rp

1.728.000

Rp

2.592.000

Rp

4.320.000

9,8 MRI NON CONTRAST 1 9.8.1

MRI HEAD

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.2

MRI + MRA BRAIN

Rp

1.814.400

Rp

2.721.600

Rp

4.536.000

9.8.3

MRI + MRA BRAIN SCREENING

Rp

1.814.400

Rp

2.721.600

Rp

4.536.000

9.8.4

MRI + MRA BRAIN VENOGRAFI

Rp

1.152.000

Rp

1.728.000

Rp

2.880.000

9.8.5

MRI + MRA BRAIN + DWI

Rp

1.120.000

Rp

1.680.000

Rp

2.800.000

9.8.6

MRI + MRA BRAIN + PWI

Rp

1.382.400

Rp

2.073.600

Rp

3.456.000

9.8.7

MRI TEMPORA MANDIBULA JOINT

Rp

1.056.000

Rp

1.584.000

Rp

2.640.000

9.8.8

MRI OROFARING

Rp

1.056.000

Rp

1.584.000

Rp

2.640.000

9.8.9

MRI ELASTOGRAFI

Rp

400.000

Rp

600.000

Rp

1.000.000

9.8.10

MRI VESTIBULOCOCHLEAR ORGAN

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.11

MRI MASTOID

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.12

MRI SINUS PARANASAL

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.13

MRI/MRS HEAD (SPECTROSCOPY)

Rp

1.080.160

Rp

1.620.240

Rp

2.700.400

9.8.14

MRI ORBITA

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.15

MRI + MRA

Rp

1.825.920

Rp

2.738.880

Rp

4.564.800

9.8.16

MRI DIFFUSION WEIGHTED (EARLY STROKE)

Rp

1.080.160

Rp

1.620.240

Rp

2.700.400

9.8.17

MRI PERFUSION ( CBF )

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.18

MRI BRAIN CORTEX ACTIVATION

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.19

MRI SPECTROSCOPY

Rp

1.080.160

Rp

1.620.240

Rp

2.700.400

9.8.20

MRI NAVIGASI

Rp

787.360

Rp

1.181.040

Rp

1.968.400

9.8.21

MRI NAVIGASI (GK)

Rp

1.555.200

Rp

2.332.800

Rp

3.888.000

9.8.22

MRI NASOPHARIYNK

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.23

MRI MOUTH

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.24

MRI LARYNK

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.25

MRI MEDIASTINUM

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.26

MRI PARU

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.27

MRI CARDIAC FUNCTION

Rp

916.800

Rp

1.375.200

Rp

2.292.000

9.8.28

Rp

916.800

Rp

1.375.200

Rp

2.292.000

9.8.29

MRI CARDIAC PERFUSION MRI CARDIAC CORONARY ANGIOGRAPHY

Rp

916.800

Rp

1.375.200

Rp

2.292.000

9.8.30

MRI CERVICAL

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.31

MRI + MRA EKSTREMITAS( CERVICAL/THORAKAL/LUMBAL DSB)

Rp

1.825.920

Rp

2.738.880

Rp

4.564.800

9.8.32

MRI THORACIC

Rp

1.550.400

Rp

2.325.600

Rp

3.876.000

9.8.33

MRI LUMBAL

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.34

MARI SACRAL

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

108

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.8.35

MRI MYELOGRAPHY

Rp

1.080.160

Rp

1.620.240

Rp

2.700.400

9.8.36

MRI WHOLE SPINE

Rp

2.592.000

Rp

3.888.000

Rp

6.480.000

9.8.37

MRI LOWER ABDOMEN

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.38

MRI UPPER ABDOMEN

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.39

MRI PELVIS

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9.8.40

MRI ABDOMEN + PELVIS

Rp

1.958.400

Rp

2.937.600

Rp

4.896.000

9.8.41

MRI MRCP

Rp

1.530.000

Rp

2.295.000

Rp

3.825.000

9.8.42

MRI UROGRAPHY

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.43

MRI KNEE JOINT

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.44

MRI ANKLE

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.45

MRI SHOULDER

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.46

MRI ELBOW

Rp

1.275.200

Rp

1.912.800

Rp

3.188.000

9.8.47

MRI + MRA ABDOMEN

Rp

1.825.920

Rp

2.738.880

Rp

4.564.800

9.8.48

MRI + MRA THORAKS

Rp

1.825.920

Rp

2.738.880

Rp

4.564.800

9.8.49

MRV BRAIN

Rp

1.123.200

Rp

1.684.800

Rp

2.808.000

9,9 MRI NON CONTRAST 2 9.9.1

DSA/Artherografi/Phlebografi

Rp

3.600.000

Rp

5.400.000

Rp

9.000.000

9.9.2

Transarterial Chemoinfusion (TACI)

Rp

9.400.000

Rp

14.100.000

Rp

23.500.000

9.9.3

Transarterial Chemoembolizastion (TACE)

Rp

11.000.000

Rp

16.500.000

Rp

27.500.000

9.9.4

TACE dengan beadblock

Rp

14.600.000

Rp

21.900.000

Rp

36.500.000

9.9.5

Trombolisis

Rp

12.200.000

Rp

18.300.000

Rp

30.500.000

9.9.6

Embolisasi dengan PVA

Rp

10.600.000

Rp

15.900.000

Rp

26.500.000

9.9.7

Coiling sederhana (1 buah)

Rp

13.400.000

Rp

20.100.000

Rp

33.500.000

9.9.8

Embolisasi dengan apongiostan

Rp

7.000.000

Rp

10.500.000

Rp

17.500.000

9.9.9

Embolisasi dengan glue

Rp

11.800.000

Rp

17.700.000

Rp

29.500.000

9.9.10

Embolisasi dengan etylene vinyl alcohol (EVOH+DMSO) (1vial) Rp

18.600.000

Rp

27.900.000

Rp

46.500.000

9.9.11

Pemasangan Chemofort

Rp

4.200.000

Rp

6.300.000

Rp

10.500.000

9.9.12

Periferal Inserted Cetral cathether (PICC)

Rp

4.200.000

Rp

6.300.000

Rp

10.500.000

Central Venous line Catheter removal

Rp

2.200.000

Rp

3.300.000

Rp

5.500.000

9.9.14

Venous Sampling

Rp

5.600.000

Rp

8.400.000

Rp

14.000.000

9.9.15

Permanent catheter (single/double lumen)

Rp

4.200.000

Rp

6.300.000

Rp

10.500.000

9.9.16

permanent catheter (triple lumen)

Rp

4.600.000

Rp

6.900.000

Rp

11.500.000

9.9.13

109

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

9.9.17

Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTDB)+ billiary stent

Rp

18.600.000

Rp

27.900.000

9.9.18

Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTDB)

Rp

7.000.000

Rp

10.500.000

9.9.19

Pig Tail Catheter Draignase cairan

Rp

2.200.000

Rp

9.9.20

US guided punksi cairan

Rp

1.400.000

9.9.21

CT guided biopsi

Rp

9.9.22

USG guided biopsi

9.9.23

Rp

46.500.000

Rp

17.500.000

3.300.000

Rp

5.500.000

Rp

2.100.000

Rp

3.500.000

1.600.000

Rp

2.400.000

Rp

4.000.000

Rp

1.400.000

Rp

2.100.000

Rp

3.500.000

Radio Frequency Ablation (RFA)

Rp

13.800.000

Rp

20.700.000

Rp

34.500.000

9.9.24

PTA(percutaneus transluminal angioplasty)

Rp

11.800.000

Rp

17.700.000

Rp

29.500.000

9.9.25

Centra Venousplatsy

Rp

11.800.000

Rp

17.700.000

Rp

29.500.000

9.9.26

Embolisasi dengan gold baloon

Rp

26.600.000

Rp

39.900.000

Rp

66.500.000

9.9.27

Pemasangan stent (1 buah)

Rp

16.600.000

Rp

24.900.000

Rp

41.500.000

9.9.28

Venogram / Cathetogram

Rp

3.600.000

Rp

5.400.000

Rp

9.000.000

9.9.29

Fistulografi AVF

Rp

3.600.000

Rp

5.400.000

Rp

9.000.000

9.9.30

Skleroterapi

Rp

3.600.000

Rp

5.400.000

Rp

9.000.000

Embolisasi CCF dengan coli sederhana

Rp

35.850.000

Rp

53.775.000

Rp

89.625.000

Konsultasi tatap muka poliklinik radiologi

Rp

60.000

Rp

90.000

Rp

150.000

9.9.31 9.9.32 X

TARIF KEBIDANAN URAIAN

NO 10.1.

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

TARIF BARU

TARIF KEBIDANAN DI RAJAL DAN DI RANAP 10.1.1

AMNIOTOMI

Rp

45.000

Rp

30.000 Rp

75.000

10.1.2

ANGKAT IUD DENGAN KOMPLIKASI

Rp

78.000

Rp

52.000 Rp

130.000

10.1.3

ANGKAT IUD TANPA KOMPLIKASI

Rp

60.000

Rp

40.000 Rp

100.000

10.1.4

BIOPSI

Rp

97.500

Rp

65.000 Rp

162.500

10.1.5

BLADDER TRAINING/ 3 HARI

Rp

60.000

Rp

40.000 Rp

100.000

10.1.6

BREAST CARE

Rp

30.000

Rp

20.000 Rp

50.000

10.1.7

COUTERISASI CONDILOMA ACUMINATA

Rp

52.200

Rp

34.800 Rp

87.000

10.1.8

CTG

Rp

60.000

Rp

40.000 Rp

100.000

10.1.9

CUKUR PUBIS

Rp

15.000

Rp

10.000 Rp

25.000

10.1.10

CURETASE

Rp

600.000

Rp

400.000 Rp

1.000.000

10.1.11

DOPLER

Rp

9.000

Rp

6.000 Rp

15.000

10.1.12

DOUGLAS PUNGSI

Rp

16.200

Rp

10.800 Rp

27.000

10.1.13

EKSPLORASI VAGINA

Rp

18.000

Rp

12.000 Rp

30.000

10.1.14

EKSTIRPASI POLIP CERVIX

Rp

50.100

Rp

33.400 Rp

83.500

110

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 10.1.15

EKSTIRPASI TUMOR LABIO/VULVA

Rp

60.000

Rp

40.000 Rp

100.000

10.1.16

EPISIOTOMI

Rp

60.000

Rp

40.000 Rp

100.000

10.1.17

GELANG IDENTITAS PASIEN

Rp

3.000

Rp

2.000 Rp

5.000

10.1.18

HIDROTUBASI

Rp

300.000

Rp

200.000 Rp

500.000

10.1.19

INCISI ABSES BARTHOLINI

Rp

120.000

Rp

80.000 Rp

200.000

10.1.20

INCISI HYMEN

Rp

120.000

Rp

80.000 Rp

200.000

10.1.21

INCISI KISTA BARTHOLINI

Rp

81.000

Rp

54.000 Rp

135.000

10.1.22

INSPEKSI VAGINA

Rp

30.000

Rp

20.000 Rp

50.000

10.1.23

INSPEKULO

Rp

18.000

Rp

12.000 Rp

30.000

10.1.24

IVA

Rp

93.600

Rp

62.400 Rp

156.000

10.1.25

JAHIT PERINEUM GRADE 1

Rp

60.000

Rp

40.000 Rp

100.000

10.1.26

JAHIT PERINEUM GRADE 2

Rp

90.000

Rp

60.000 Rp

150.000

10.1.27

JAHIT PERINEUM GRADE 3

Rp

105.000

Rp

70.000 Rp

175.000

10.1.28

JAHIT PERINEUM GRADE 4

Rp

120.000

Rp

80.000 Rp

200.000

10.1.29

JAHIT PORTIO

Rp

120.000

Rp

80.000 Rp

200.000

10.1.30

KOLPOSKOPI

Rp

45.000

Rp

30.000 Rp

75.000

10.1.31

KONSELING KB

Rp

30.000

Rp

20.000 Rp

50.000

10.1.32

KONSULTASI LAKTASI

Rp

30.000

Rp

20.000 Rp

50.000

10.1.33

LEPAS TAMPON

Rp

30.000

Rp

20.000 Rp

50.000

10.1.34

MANUAL AID EKSTRAKSI KAKI

Rp

132.000

Rp

88.000 Rp

220.000

10.1.35

MANUAL PLACENTA BIDAN

Rp

60.000

Rp

40.000 Rp

100.000

10.1.36

MANUAL PLACENTA DOKTER SPOG

Rp

120.000

Rp

80.000 Rp

200.000

10.1.37

MANUAL PLACENTA DOKTER UMUM

Rp

90.000

Rp

60.000 Rp

150.000

10.1.38

MEMASANG TAMPON VAGINA

Rp

40.500

Rp

27.000

Rp

67.500

10.1.39

MIKRO KURET

Rp

52.500

Rp

35.000

Rp

87.500

10.1.40

NST

Rp

28.000

Rp

22.000 Rp

50.000

10.1.41

PAPSMEAR

Rp

87.360

Rp

68.640 Rp

156.000

10.1.42

PARTUS DENGAN PENYULIT

Rp

500.000

Rp

750.000

Rp

1.250.000

10.1.43

PARTUS GEMELLY (DISESUAIKAN JENIS PERSALINAN PATOLOGIS X 2)

Rp

500.000

Rp

750.000

Rp

1.250.000

10.1.44

PARTUS NORMAL BIDAN

Rp

350.000

Rp

525.000

Rp

875.000

10.1.45

PARTUS NORMAL Dokter SPOG

Rp

700.000

Rp

550.000

Rp

1.250.000

10.1.46

PARTUS NORMAL Dokter Umum

Rp

560.000

Rp

440.000

Rp

1.000.000

10.1.47

PARTUS PRESIPITATUS

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

10.1.48

PASANG / LEPAS IMPLANT

Rp

112.000

Rp

88.000 Rp

200.000

111

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 10.1.49

PASANG / LEPAS IUD

Rp

112.000

Rp

88.000 Rp

200.000

10.1.50

PASANG IUD

Rp

112.000

Rp

88.000 Rp

200.000

10.1.51

PASANG BALON CATETER

Rp

112.000

Rp

88.000 Rp

200.000

10.1.52

PASANG IMPLANT

Rp

56.000

Rp

44.000 Rp

100.000

10.1.53

PASANG PESARIUM/LEPAS PESARIUM

Rp

39.200

Rp

30.800 Rp

70.000

10.1.54

PASANG/LEPAS LAMINARIA

Rp

92.400

Rp

72.600 Rp

165.000

10.1.55

PARTUS PATOLOGIS BIDAN

Rp

560.000

Rp

440.000 Rp

1.000.000

10.1.56

PATUS PATOLOGIS DOKTER SPOG

Rp

1.120.000

Rp

880.000 Rp

2.000.000

10.1.57

PATUS PATOLOGIS DOKTER UMUM

Rp

700.000

Rp

550.000 Rp

1.250.000

10.1.58

PEMAKAIAN SLEM SUCTION

Rp

10.500

Rp

7.000

Rp

17.500

10.1.59

PEMBERIAN OBAT PERVAGINAM

Rp

11.200

Rp

8.800 Rp

20.000

10.1.60

PEMERIKSAAN DOKTER UMUM

Rp

25.200

Rp

19.800 Rp

45.000

10.1.61

PEMERIKSAAN FISIK BAYI OLEH PERAWAT / BIDAN

Rp

16.000

Rp

10.000

Rp

26.000

10.1.62

PEMERIKSAAN LAKMUS

Rp

14.000

Rp

11.000 Rp

25.000

10.1.63

PENANGANAN PASIEN DENGAN EKLAMSI

Rp

75.000

Rp

50.000

Rp

125.000

10.1.64

PENANGANAN PASIEN DENGAN HEG

Rp

110.000

Rp

73.000

Rp

185.000

10.1.65

PENANGANAN PASIEN DENGAN KONSERVATIF

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

10.1.66

PENANGANAN PASIEN DENGAN PEB

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

PENANGANAN PASIEN DENGAN PENDARAHAN PERAWATAN TALI PUSAT OLEH BIDAN / PERAWAT REHECTING LUKA OPERASI DI POLIKLINIK < 5 JAHITAN

Rp

110.000

Rp

73.000

Rp

185.000

Rp

22.000

Rp

2.200

Rp

24.200

Rp

56.000

Rp

44.000 Rp

100.000

10.1.70

RESUSITASI BAYI

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

10.1.71

SCURENT

Rp

12.000

Rp

8.000

Rp

20.000

10.1.72

SLEM PEUMOSUCTION

Rp

10.500

Rp

7.000

Rp

17.500

10.1.73

STRADLE INJURY

Rp

55.500

Rp

37.000

Rp

92.500

10.1.74

TINDIK BAYI

Rp

28.000

Rp

22.000 Rp

50.000

10.1.75

TUTUL ABOTIL

Rp

14.000

Rp

11.000 Rp

25.000

10.1.76

USG 2 DIMENSI + PRINT

Rp

84.000

Rp

66.000 Rp

150.000

10.1.77

USG 2 DIMENSI TANPA PRINT

Rp

70.000

Rp

55.000 Rp

125.000

10.1.78

USG 3 DIMENSI + PRINT

Rp

98.000

Rp

77.000 Rp

175.000

10.1.79

USG TRANSVAGINA

Rp

140.000

Rp

110.000 Rp

250.000

10.1.80

VACUM EXTRAKSI

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

10.1.81

VAGINAL TOILET

Rp

56.000

Rp

44.000 Rp

100.000

10.1.82

VAGINAL TOUCHE (VT)

Rp

12.000

Rp

Rp

20.000

10.1.67 10.1.68 10.1.69

112

8.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 10.1.83

VAGINAL TOUCHE PERKALI

Rp

28.000

Rp

22.000 Rp

50.000

10.1.84

VISUM PERKOSAAN

Rp

84.000

Rp

66.000 Rp

150.000

10.1.85

VULVA HYGENE

Rp

11.200

Rp

8.800 Rp

20.000

AMBULANCE RUMAH SAKIT

XI 11,1

TARIF AMBULANCE RUMAH SAKIT 11.1.1

Jarak sampai dengan 10 KM

Rp

50.000

11.1.2

Jarak 11 sampai dengan 21 KM

Rp

75.000

11.1.3

Jarak 21 km sampai dengan 30 KM

Rp

100.000

11.1.4

Jarak 31 km sampai dengan 40 KM Jarak lebih dari 41 km /10 km dikenakan tambahan

Rp

120.000

Rp

10.000

11.1.5 11.1.6

Ambulance jenajah dalam kota

Rp

100.000

11.1.7

Ambulance jenajah luar kota / km

Rp

5.000

11.1.8

Ambulance pemakaman dalam kota

11.1.9

Jika menggunakan dokter dan perawat

Rp 150.000 di tambah biaya 50% dari tarif normal di tambah biaya 25% dari tarif normal

11.1.10 Keterangan

Jika hanya dokter atau perawat Tarif ambulance adalah per pelayanan Tarif ambulance adalah tidak termasuk BBM, biaya tol, dan sopir Tarif ambulance adalah tanpa perawat pendamping

TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN VISUM

XII NO 12,1

URAIAN

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

TARIF

TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN VISUM 12.1.1

Autopsi Gali Kubur

Rp

2.850.000

Rp

1.900.000

Rp

4.750.000

12.1.2

Biaya Administrasi Kamar Jenazah

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

12.1.3

Biaya Kebersihan Pasca Persemayaman

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

12.1.4

Gali kubur dalam kota

Rp

1.020.000

Rp

680.000

Rp

1.700.000

12.1.5

Gali kubur luar kota

Rp

1.620.000

Rp

1.080.000

Rp

2.700.000

12.1.6

Jasa Konsultasi Medikolegal per jam

Rp

210.000

Rp

140.000

Rp

350.000

12.1.7

Jasa Pengetikan VeR Forensik Patologi

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

113

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

12.1.8

Jasa Pengetikan VeRForensik Klinik

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

12.1.9

Jasa Pengetikan VeRGali Kubur

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

12.1.10

Memandikan jenazah dengan kain kafan Anak

Rp

210.000

Rp

140.000

Rp

350.000

12.1.11

Memandikan jenazah dengan kain kafan Bayi

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

12.1.12

Memandikan jenazah dengan kain kafan Dewasa

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

12.1.13

Memandikan jenazah tanpa kain kafan

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

12.1.14

Olah TKP Dalam kota

Rp

900.000

Rp

600.000

Rp

1.500.000

12.1.15

Olah TKP Luar Kota

Rp

1.500.000

Rp

1.000.000

Rp

2.500.000

12.1.16

Pembuatan Hasil visum korban mati

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

12.1.17

Pembuatan Hasil visum luka

Rp

24.000

Rp

16.000

Rp

40.000

12.1.18

Pembuatan Hasil visum perkosaan

Rp

24.000

Rp

16.000

Rp

40.000

12.1.19

Pembuatan Odontogram

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

Rp

75.000

Rp

175.000

Rp

250.000

Rp

200.000

Rp

50.000

Rp

250.000

12.1.20 12.1.21

Pemeriksaaan Histopologik Jenazah Pemeriksaaan Toxicology Perjenis

12.1.22

Pemeriksaan Bedah Mayat Forensik

Rp

1.800.000

Rp

1.200.000

Rp

3.000.000

12.1.23

Pemeriksaan Bedah Mayat Klinis

Rp

2.250.000

Rp

1.500.000

Rp

3.750.000

12.1.24

Pemeriksaan Histopatologi Forensik

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

12.1.25

Pemeriksaan Identifikasi Mayat Tak Dikenal

Rp

900.000

Rp

600.000

Rp

1.500.000

12.1.26

Pemeriksaan Kerangka

Rp

1.500.000

Rp

1.000.000

Rp

2.500.000

12.1.27

Pemeriksaan Luar Mayat

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

12.1.28

Pemeriksaan luka/ Forensik Klinik

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

Rp

200.000

Rp

50.000

Rp

250.000

12.1.29

Pemeriksaan Obat Kualitatif Perjenis

12.1.30

Pemeriksaan Odontologi

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

12.1.31

Pemeriksaan Rontgen Jenazah

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

12.1.32

Pemeriksaan Toksikologi Kuantitatif per sampel

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

12.1.33

Pemeriksaan Toksikologi NAPZA Kualitatif

Rp

270.000

Rp

180.000

Rp

450.000

12.1.34

Pemulasaraan Jenazah Anak

Rp

330.000

Rp

220.000

Rp

550.000

Rp

600.000

Rp

200.000

Rp

800.000

12.1.35

Pemulasaraan Jenazah Laki-laki

114

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

12.1.36

Pemulasaraan Jenazah Muslim

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

1.000.000

12.1.37

Pemulasaraan Jenazah Non Muslim

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

Rp

700.000

Rp

200.000

Rp

900.000

Rp

200.000

Rp

300.000

Rp

500.000

12.1.38 12.1.39

Pemulasaraan Jenazah Perempuan Pengawetan Jenazah

12.1.40

Pengawetan Jenazah Khusus

Rp

1.500.000

Rp

1.000.000

Rp

2.500.000

12.1.41

Pengawetan jenazah non autopsi WNA

Rp

1.050.000

Rp

700.000

Rp

1.750.000

12.1.42

Pengawetan jenazah non autopsi WNI

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

12.1.43

Pengawetan Jenazah Pasca Autopsi

Rp

1.650.000

Rp

1.100.000

Rp

2.750.000

12.1.44

Pengawetan jenazah pasca autopsi WNA

Rp

1.140.000

Rp

760.000

Rp

1.900.000

12.1.45

Pengawetan jenazah pasca autopsi WNI

Rp

540.000

Rp

360.000

Rp

900.000

Rp

250.000

Rp

500.000

Rp

750.000

12.1.46

Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi

12.1.47

Pengawetan Jenazah Umum

Rp

1.200.000

Rp

800.000

Rp

2.000.000

12.1.48

Penggunaan KADAVER

Rp

900.000

Rp

600.000

Rp

1.500.000

12.1.49

Pengisian form klaim asuransi Asing

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

1.000.000

12.1.50

Pengisian form klaim asuransi Nasional

Rp

75.000

Rp

50.000

Rp

125.000

12.1.51

Penitipan jenazah diluar kamar pendingin max 1x24jam

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

12.1.52

Perawat / Tenaga Medis Pendamping Pasien

Rp

-

Rp

100.000

Rp

100.000

Rp

220.500

Rp

147.000

Rp

367.500

Rp

250.000

Rp

500.000

Rp

750.000

Rp

200.000

Rp

50.000

Rp

250.000

12.1.53 12.1.54 12.1.55

Perawatan jenazah Periksaaan Kerangka Periksaaan Obat Kuantitatif Perjenis

12.1.56

Peti Jenazah

Rp

900.000

Rp

600.000

Rp

1.500.000

12.1.57

Rekonstruksi Jenazah Anak

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

12.1.58

Rekonstruksi Jenazah Berat

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

1.000.000

12.1.59

Rekonstruksi jenazah estetik, berat

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

12.1.60

Rekonstruksi jenazah estetik, ringan

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

12.1.61

Rekonstruksi jenazah estetik, sedang

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

12.1.62

Rekonstruksi Jenazah ringan

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

12.1.63

Rekonstruksi Jenazah Sedang

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

115

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

12.1.64 12.1.65 12.1.66

Rekontruksi Luas Rekontruksi Menengah Rekontruksi Sederhana

100.000

Rp

200.000

Rp

300.000

Rp

75.000

Rp

175.000

Rp

250.000

Rp

50.000

Rp

150.000

Rp

200.000

12.1.67

Saksi Ahli Persidangan

Rp

3.000.000

Rp

2.000.000

Rp

5.000.000

12.1.68

Sewa Kursi Tambahan

Rp

9.000

Rp

6.000

Rp

15.000

12.1.69

SewaCool Storageper tanggal

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

12.1.70

SewaRuang Duka/Persemayaman per tanggal

Rp

450.000

Rp

300.000

Rp

750.000

12.1.71

SewaRuang Transit per 2 jam

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

12.1.72

Visum dalam autopsi, dalam jam kerja WNA

Rp

600.000

Rp

400.000

Rp

1.000.000

12.1.73

Visum dalam autopsi, dalam jam kerja WNI

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

12.1.74

Visum dalam autopsi, luar jam kerja WNA

Rp

720.000

Rp

480.000

Rp

1.200.000

12.1.75

Visum dalam autopsi, luar jam kerja WNI

Rp

480.000

Rp

320.000

Rp

800.000

Rp

250.000

Rp

500.000

Rp

750.000

Rp

50.000

Rp

150.000

Rp

200.000

12.1.76 12.1.77

Visum Dalam Jenazah (Outopsi) Visum Luar Jenazah

12.1.78

Visum luar jenazah, dalam jam kerja WNA

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

12.1.79

Visum luar jenazah, dalam jam kerja WNI

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

12.1.80

Visum luar jenazah, luar jam kerja WNA

Rp

420.000

Rp

280.000

Rp

700.000

12.1.81

Visum luar jenazah, luar jam kerja WNI

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

XIII NO 13,1

Rp

URAIAN

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 13.1.1

LEPAS DRAIN

Rp

20.000

Rp

13.1.2

MANIPULASI & REPOSISI NON FRAKTUR

Rp

25.000

Rp

168.000

Rp

132.000 Rp

300.000

13.1.3

MANTOUX TEST

Rp

48.000

Rp

32.000

Rp

80.000

13.1.4

MEMBUAT & MEMASANG GIPS PALK

Rp

41.440

Rp

32.560

Rp

74.000

13.1.5

O2 > 10 L/M/JAM

Rp

45.920

Rp

36.080

Rp

82.000

13.1.6

O2 1-3 L/M/JAM

Rp

23.520

Rp

18.480

Rp

42.000

13.1.7

O2 4-6 L/M/JAM

Rp

29.120

Rp

22.880

Rp

52.000

13.1.8

O2 6-8 L/M/JAM

Rp

34.384

Rp

27.016

Rp

61.400

116

5.000

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 13.1.9

O2 8-10 L/M/JAM

Rp

40.320

Rp

31.680

Rp

72.000

13.1.10

OBSERVASI KEGAWAT DARURATAN

Rp

98.000

Rp

77.000

Rp

175.000

13.1.11

OBSERVASI RR

Rp

14.000

Rp

11.000

Rp

25.000

13.1.12

OKSIGEN / TABUNG

Rp

47.600

Rp

37.400

Rp

85.000

13.1.13

OTOSKOPI

Rp

9.240

Rp

7.260

Rp

16.500

13.1.14

ANUSCOPY

Rp

112.000

Rp

88.000

Rp

200.000

13.1.15

ATROPINISASI

Rp

14.000

Rp

11.000

Rp

25.000

13.1.16

BACA ECG

Rp

14.000

Rp

11.000

Rp

25.000

13.1.17

BACA SLAP

Rp

7.000

Rp

5.500

Rp

12.500

13.1.18

BACK SLAP

Rp

2.800

Rp

2.200

Rp

5.000

13.1.19

BILAS LAMBUNG

Rp

84.000

Rp

66.000

Rp

150.000

13.1.20

BODY JACKET-DEWASA

Rp

56.000

Rp

44.000

Rp

100.000

13.1.21

BULECTOMY ATAU RAWAT JALAN

Rp

19.040

Rp

14.960

Rp

34.000

13.1.22

CORPUS ALINEUM

Rp

18.000

Rp

12.000

Rp

30.000

13.1.23

DECOMPRESI ANAK

Rp

70.000

Rp

55.000

Rp

125.000

13.1.24

DECOMPRESI DEWASA

Rp

61.600

Rp

48.400

Rp

110.000

13.1.25

DEFIBRILASI

Rp

64.400

Rp

50.600

Rp

115.000

13.1.26

DILATASI PHYMOSIS

Rp

75.000

Rp

50.000

Rp

125.000

13.1.27

EKSTRASI KOMEDO MILIUM

Rp

37.500

Rp

25.000

Rp

62.500

13.1.28

GANTI BALUT

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

13.1.29

GIPS JARI TANGAN

Rp

37.500

Rp

25.000

Rp

62.500

13.1.30

GIPS SEPATU DEWASA

Rp

120.400

Rp

94.600

Rp

215.000

13.1.31

HUKNAH / GLYSERIL / HARI

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

13.1.32

INCISI ABSCESS LA

Rp

54.880

Rp

43.120

Rp

98.000

13.1.33

INCISI ABSES KECIL

Rp

26.019

Rp

27.081

Rp

53.100

13.1.34

KUMBAH LAMBUNG ( HM & INTOKSIKASI)

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

13.1.35

LEPAS WSD NON PARU

Rp

30.000

Rp

30.000

Rp

60.000

13.1.36

MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR

Rp

168.000

Rp

132.000

Rp

300.000

13.1.37

MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR TERTUTUP

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

13.1.38

MEMASANG ATAU MELEPAS TAMPON

Rp

41.160

Rp

32.340

Rp

73.500

13.1.39

MEMASANG DOLLES VERBAND

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

13.1.40

MEMASANG GIPS LONG LEG

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

13.1.41

MEMASANG GIPS NASAL

Rp

12.000

Rp

8.000

Rp

20.000

13.1.42

MEMASANG GIPS SHORT

Rp

64.400

Rp

50.600

Rp

115.000

13.1.43

MEMASANG REK VERBAND

Rp

34.300

Rp

26.950

Rp

61.250

13.1.44

MEMASANG USLYP VERBAND

Rp

84.000

Rp

56.000

Rp

140.000

13.1.45

MEMASANG VELLPEN VERBAND

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

117

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 13.1.46

MENCABUT CYSTOSTOMI

Rp

15.000

Rp

10.000

Rp

25.000

13.1.47

MONITOR BED SIDE

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

13.1.48

MULTIPLE INCISI

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

13.1.49

OBSERVASI KETAT PASIEN OLEH PERAWAT

Rp

-

Rp

30.000

Rp

30.000

13.1.50

OBSERVASI PASIEN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp

-

Rp

100.000

Rp

100.000

13.1.51

PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS SITOSTASTIKA

Rp

70.000

Rp

30.000

Rp

100.000

13.1.52

PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS STANDAR

Rp

9.000

Rp

13.000

Rp

22.000

13.1.53

PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS UMBILIKALIS

Rp

26.019

Rp

27.081

Rp

53.100

13.1.54

PASANG BIDAI FRAKTUR BESAR

Rp

126.000

Rp

99.000

Rp

225.000

13.1.55

PASANG BIDAI FRAKTUR SEDANG

Rp

103.600

Rp

81.400

Rp

185.000

13.1.56

PASANG DAN LEPAS ETT

Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

13.1.57

PASANG DAN LEPAS NGT/OGT

Rp

21.000

Rp

14.000

Rp

35.000

13.1.58

PASANG DAN LEPAS NGT/OGT DENGAN PENYULIT

Rp

42.000

Rp

28.000

Rp

70.000

13.1.59

PASANG DAN LEPAS SCHOORSTEEN

Rp

28.500

Rp

19.000

Rp

47.500

13.1.60

PASANG FOWLEY CATHETER

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

13.1.61

PASANG KATETER ( RET URINE )

Rp

42.000

Rp

28.000

Rp

70.000

13.1.62

PASANG KATETER DENGAN MANDRIN ( OLEH DOKTER )

Rp

84.000

Rp

66.000

Rp

150.000

13.1.63

PASANG KATETERISASI LA

Rp

88.500

Rp

59.000

Rp

147.500

13.1.64

PASANG KONDOM KATETER ( URINE )

Rp

8.400

Rp

6.600

Rp

15.000

13.1.65

PASANG NGT

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

13.1.66

PASANG RANSEL VERBAND

Rp

84.000

Rp

66.000

Rp

150.000

13.1.67

PASANG SIRCULAIR GIPS

Rp

70.000

Rp

55.000

Rp

125.000

13.1.68

PASANG SKIN TRAKSI

Rp

140.000

Rp

110.000

Rp

250.000

13.1.69

PASANG SPALK LA

Rp

126.000

Rp

99.000

Rp

225.000

13.1.70

PENGAMBILAN BENDA ASING THT

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

13.1.71

PENGAMBILAN CERUMEN

Rp

21.000

Rp

14.000

Rp

35.000

13.1.72

PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR < 20 %

Rp

20.000

Rp

80.000

Rp

100.000

13.1.73

PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR > 30 %

Rp

60.000

Rp

175.000

Rp

235.000

13.1.74

PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR 21-30 %

Rp

30.000

Rp

130.000

Rp

160.000

13.1.75

RECTAL TOUCHER

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

13.1.76

REGULASI CEPAT

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

13.1.77

REHIDRASI BERAT

Rp

9.000

Rp

6.000

Rp

15.000

13.1.78

RESUSITASI

Rp

43.365

Rp

45.135

Rp

88.500

13.1.79

RESUSITASI - CARDIO PULMONAL

Rp

100.800

Rp

79.200

Rp

180.000

13.1.80

RESUSITASI ANAK

Rp

125.000

Rp

25.000

Rp

150.000

118

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

XIV

13.1.81

RESUSITASI DEWASA

Rp

75.000

Rp

25.000

Rp

100.000

13.1.82

SKIN TEST

Rp

12.000

Rp

8.000

Rp

20.000

13.1.83

SLEM / PNEUMO SUCTION

Rp

18.000

Rp

12.000

Rp

30.000

13.1.84

SLING/BANDAGE

Rp

25.200

Rp

19.800

Rp

45.000

13.1.85

SUCTION < 10 / HARI

Rp

25.000

Rp

10.000

Rp

35.000

13.1.86

SUCTION > 10 / HARI

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

13.1.87

TAMPON HIDUNG DEPAN LA

Rp

19.365

Rp

15.215

Rp

34.580

13.1.88

TRANSFUSI DARAH / PAKET BAYI

Rp

15.000

Rp

22.500

Rp

37.500

13.1.89

TRANSFUSI DARAH / PAKET DEWASA

Rp

12.000

Rp

8.000

Rp

20.000

13.1.90

TRANSFUSION EXCHANGE

Rp

150.000

Rp

250.000

Rp

400.000

13.1.91

U SLEB

Rp

7.000

Rp

5.500

Rp

12.500

13.1.92

ULTRAVIOLET TERAPI/ HARI

Rp

20.000

Rp

15.000

Rp

35.000

TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF NO

JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN

JASA PELAYANAN

TARIF BARU

JASA SARANA

TINDAKAN MEDIS OPERATIF

14,1 14.1.1

AFF HECTING > 20 SIMPUL

Rp

90.000

Rp

10.000

Rp

100.000

14.1.2

AFF HECTING 1 - 5 SIMPUL

Rp

40.000

Rp

5.000

Rp

45.000

14.1.3

AFF HECTING 11 - 20 SIMPUL

Rp

70.000

Rp

10.000

Rp

80.000

14.1.4

AFF HECTING 6 - 10 SIMPUL

Rp

55.000

Rp

10.000

Rp

65.000

14.1.5

AFF KATETER

Rp

80.000

Rp

20.000

Rp

100.000

14.1.6

AMPUTASI SEDERHANA

Rp

225.000

Rp

150.000

Rp

375.000

14.1.7

AMPUTASI SEDERHANA DISTAL

Rp

308.000

Rp

242.000

Rp

550.000

14.1.8

ANGKAT DRAIN THORAX

Rp

22.400

Rp

17.600

Rp

40.000

14.1.9

ANGKAT JAHITAN PALPEBRA

Rp

20.720

Rp

16.280

Rp

37.000

14.1.10

ANGKET WIRE PER SATUAN

Rp

89.600

Rp

70.400

Rp

160.000

14.1.11

ASPIRASI CAIRAN ABSES HATI

Rp

255.000

Rp

170.000

Rp

425.000

14.1.12

ASPIRASI CAIRAN SENDI

Rp

255.000

Rp

170.000

Rp

425.000

14.1.13

Aspirasi Hematoma di kepala

Rp

48.000

Rp

32.000

Rp

80.000

14.1.14

ASPIRASI SUMSUM TULANG

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

14.1.15

BIOPSI ASPIRASI NODUS JARINGAN TIROID

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

14.1.16

BIOPSI CA ANUS

Rp

280.000

Rp

220.000

Rp

500.000

14.1.17

BIOPSI JARUM HALUS

Rp

50.000

Rp

75.000

Rp

125.000

14.1.18

BIOPSI JARUM HALUS KELENJAR GETAH BENING

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

14.1.19

BIOPSI KELENJAR LEHER

Rp

100.000

Rp

150.000

Rp

250.000

119

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 14.1.20

CLOSE SISTOTOMI

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

14.1.21

CVC (CENTRAL VENUS CHATETER)

Rp

100.000

Rp

200.000

Rp

300.000

14.1.22

EKG DAN INTERPRETASI

Rp

48.000

Rp

32.000

Rp

80.000

14.1.23

EXTERPASI

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

14.1.24

EXTERPASI - KULIT

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

14.1.25

EXTERPRASI BENDA ASING

Rp

56.000

Rp

44.000

Rp

100.000

14.1.26

EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

14.1.27

EXTREMITAS ATAS BESAR

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

14.1.28

EXTREMITAS ATAS KECIL - SEDANG

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

14.1.29

EXTREMITAS BAWAH BESAR

Rp

360.000

Rp

240.000

Rp

600.000

14.1.30

EXTREMITAS BAWAH KECIL - SEDANG Rp

180.000

Rp

120.000

Rp

300.000

14.1.31

HECTING > 10 SIMPUL

Rp

270.000

Rp

30.000

Rp

300.000

14.1.32

HECTING 1- 5 SIMPUL

Rp

135.000

Rp

15.000

Rp

150.000

14.1.33

HECTING 6 - 10 SIMPUL

Rp

225.000

Rp

25.000

Rp

250.000

14.1.34

HECTING KONJUNGTIVA (LOOP) LA

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

14.1.35

HECTING LUKA > 20 + 1 JAHITAN RP. 5.000

Rp

56.000

Rp

44.000

Rp

100.000

14.1.36

HECTING LUKA 11-15 JAHITAN

Rp

42.000

Rp

33.000

Rp

75.000

14.1.37

HECTING LUKA 16-20 JAHITAN

Rp

56.000

Rp

44.000

Rp

100.000

14.1.38

HECTING LUKA KHUSUS

Rp

168.000

Rp

132.000

Rp

300.000

14.1.39

HECTING PALPEBRA LA

Rp

56.000

Rp

44.000

Rp

100.000

14.1.40

HECTING SKUNDER PADA INFEKSI SEKUNDER

Rp

56.000

Rp

44.000

Rp

100.000

14.1.41

INCISI BESAR

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

14.1.42

INCISI BIASA

Rp

21.000

Rp

14.000

Rp

35.000

14.1.43

INCISI LUKA KECIL

Rp

14.000

Rp

11.000

Rp

25.000

14.1.44

INCISI LUKA SEDANG

Rp

20.720

Rp

16.280

Rp

37.000

14.1.45

INCISI SEDANG

Rp

40.500

Rp

27.000

Rp

67.500

14.1.46

INFUS, DRIP, TRANFUSI

Rp

10.000

Rp

5.000

Rp

15.000

14.1.47

INFUSION PUMP DEWASA PER HARI

Rp

8.400

Rp

6.600

Rp

15.000

14.1.48

INFUSION UMBILICAL

Rp

42.000

Rp

33.000

Rp

75.000

14.1.49

INJEKSI AMINOPILIN

Rp

20.720

Rp

16.280

Rp

37.000

14.1.50

INJEKSI DEXSA

Rp

7.000

Rp

5.500

Rp

12.500

14.1.51

INJEKSI INTRA CUTAN, SUBCUTAN, INTRA MUSKULAR, INTRAVENA / HARI

Rp

3.750

Rp

2.500

Rp

6.250

14.1.52

INJEKSI INTRALESI

Rp

120.400

Rp

94.600

Rp

215.000

14.1.53

INJEKSI KELOID

Rp

180.000

Rp

20.000

Rp

200.000

14.1.54

INSISI ABSES

Rp

105.000

Rp

25.000

Rp

130.000

120

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 14.1.55

INSISI ABSES ( LOOP)

Rp

34.720

Rp

27.280

Rp

62.000

14.1.56

INSISI ABSES KECIL

Rp

140.000

Rp

10.000

Rp

150.000

14.1.57

INSISI DRAINAGE

Rp

168.000

Rp

132.000

Rp

300.000

14.1.58

INTUBASI ETT

Rp

112.000

Rp

88.000

Rp

200.000

14.1.59

IRIGASI / SPOELING CATHETER

Rp

50.882

Rp

52.958

Rp

103.840

14.1.60

IRIGASI TRAUMA KIMIA,LA

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

14.1.61

KAUSTIK KIMIA KONKA NASAL 1-2

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

14.1.62

LEPAS GIPS UK. PANJANG

Rp

42.000

Rp

33.000

Rp

75.000

14.1.63

LEPAS GIPS UK. PENDEK

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

14.1.64

LEPAS KAWAT GIGI (INTER DENTALWIVE)

Rp

168.000

Rp

132.000

Rp

300.000

14.1.65

LEPAS NGT

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

14.1.66

LEPAS STENT / DRAIN

Rp

44.800

Rp

35.200

Rp

80.000

14.1.67

LEPAS TAMPON HAEMOROID

Rp

22.400

Rp

17.600

Rp

40.000

14.1.68

LEPAS WSD

Rp

52.500

Rp

35.000

Rp

87.500

14.1.69

LUKA KHUSUS PER HARI GANGREN LUAS

Rp

130.000

Rp

70.000

Rp

200.000

14.1.70

LUKA KHUSUS PER HARI STEVEN JOHNSON

Rp

130.000

Rp

80.000

Rp

230.000

14.1.71

MEMASUKAN OBAT IV/IM/SC

Rp

19.000

Rp

1.000

Rp

20.000

14.1.72

MEMASUKKAN CYTOSTATIKA PER 1

Rp

18.000

Rp

12.000

Rp

30.000

14.1.73

MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

14.1.74

MEMASUKKAN OBAT SUPP

Rp

8.400

Rp

6.600

Rp

15.000

14.1.75

MEMBUKA GIPS

Rp

56.000

Rp

44.000

Rp

100.000

14.1.76

MERAWAT GANGREN KECIL

Rp

40.000

Rp

10.000

Rp

50.000

14.1.77

MERAWAT GANGREN LUAS

Rp

84.000

Rp

66.000

Rp

150.000

14.1.78

MERAWAT LUKA BESAR > 15 CM

Rp

25.200

Rp

19.800

Rp

45.000

14.1.79

MERAWAT LUKA KECIL < 5 CM

Rp

11.760

Rp

9.240

Rp

21.000

14.1.80

MERAWAT LUKA OPRASI BESAR

Rp

112.000

Rp

88.000

Rp

200.000

14.1.81

MERAWAT LUKA OPRASI SEDANG

Rp

84.000

Rp

66.000

Rp

150.000

14.1.82

MERAWAT LUKA SEDANG 5 - 15 CM

Rp

7.500

Rp

22.500

Rp

30.000

14.1.83

MERAWAT LUKA ULKUS

Rp

30.800

Rp

24.200

Rp

55.000

14.1.84

MERAWAT TALI PUSAT

Rp

13.552

Rp

10.648

Rp

24.200

14.1.85

NECROTOMI

Rp

50.000

Rp

10.000

Rp

60.000

14.1.86

NEKROTOMI DERIDEMEN BESAR

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

14.1.87

NEKROTOMI DERIDEMEN KECIL

Rp

30.000

Rp

20.000

Rp

50.000

14.1.88

NEKROTOMI DERIDEMEN SEDANG

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

14.1.89

PASANG DRAIN HANDSCONE ATAU KASSA

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

14.1.90

PASANG ELASTIS VERBAN

Rp

14.000

Rp

11.000

Rp

25.000

121

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 14.1.91

PASANG GELANG PASIEN

Rp

2.800

Rp

2.200

Rp

5.000

14.1.92

PASANG GIPS LONG LEG

Rp

70.000

Rp

55.000

Rp

125.000

14.1.93

PASANG GIPS NASALE

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

14.1.94

PASANG GIPS SPALK

Rp

14.000

Rp

11.000

Rp

25.000

14.1.95

PASANG GIPS UK. PANJANG

Rp

182.000

Rp

143.000

Rp

325.000

14.1.96

PASANG GIPS UK. PENDEK

Rp

89.600

Rp

70.400

Rp

160.000

14.1.97

PASANG INFUS - ANAK

Rp

16.800

Rp

13.200

Rp

30.000

14.1.98

PASANG INFUS - DEWASA

Rp

14.000

Rp

11.000

Rp

25.000

14.1.99

PASANG INFUS ANAK DENGAN PENYULIT

Rp

40.320

Rp

31.680

Rp

72.000

14.1.100

PASANG INFUS DEWASA DENGAN PENYULIT

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

14.1.101

PASANG INFUS SITOSTASTIKA

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

14.1.102

PASANG INFUS UMBILIKALIS

Rp

40.000

Rp

110.000

Rp

150.000

14.1.103

PASANG TAMPON HAEMOROID

Rp

33.600

Rp

26.400

Rp

60.000

14.1.104

PASANG WSD NON PARU

Rp

102.000

Rp

68.000

Rp

170.000

14.1.105

PENDARAHAN POST CIRCUMCICI

Rp

112.000

Rp

88.000

Rp

200.000

14.1.106

PENGAMBILAN DARAH ARTERI

Rp

84.000

Rp

66.000

Rp

150.000

14.1.107

PENGAMBILAN DARAH ARTERI ANAK

Rp

30.000

Rp

37.500

Rp

67.500

14.1.108

PENGAMBILAN DARAH ARTERI DEWASA

Rp

25.000

Rp

16.000

Rp

41.000

14.1.109

PENGAMBILAN DARAH VENA - ANAK

Rp

4.000

Rp

5.000

Rp

9.000

14.1.110

PENGAMBILAN DARAH VENA DEWASA

Rp

4.000

Rp

3.000

Rp

7.000

14.1.111

PENGAMBILAN KULTUR

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

14.1.112

PERAWATAN LUKA TRACHEOSTOMI

Rp

10.000

Rp

25.000

Rp

35.000

14.1.113

PLEURODESIS

Rp

100.000

Rp

175.000

Rp

275.000

14.1.114

PUNCTIE ACITES

Rp

54.000

Rp

85.000

Rp

139.000

14.1.115

PUNCTIE BULIBULI

Rp

30.000

Rp

45.000

Rp

75.000

14.1.116

PUNCTIE CEPHAL HEMATOME

Rp

54.000

Rp

80.000

Rp

134.000

14.1.117

PUNCTIE LUMBAL

Rp

90.000

Rp

155.000

Rp

245.000

14.1.118

PUNCTIE PLEURA

Rp

175.000

Rp

250.000

Rp

425.000

14.1.119

PUNCTIE SUMSUM TULANG

Rp

75.000

Rp

50.000

Rp

125.000

14.1.120

PUNGSI SUBGALEAL

Rp

120.000

Rp

20.000

Rp

140.000

14.1.121

PUNKSI ABSES HEPAR

Rp

193.200

Rp

151.800

Rp

345.000

14.1.122

PUNKSI ASCITES

Rp

96.600

Rp

75.900

Rp

172.500

14.1.123

PUNKSI CAIRAN ASCITES

Rp

255.000

Rp

170.000

Rp

425.000

14.1.124

PUNKSI KANDUNG KEMIH

Rp

19.320

Rp

15.180

Rp

34.500

14.1.125

PUNKSI KISTA TIROID

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

122

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

XV

14.1.126

PUNKSI PLEURA

Rp

224.000

Rp

176.000

Rp

400.000

14.1.127

PUNKSI PLEURA DIAGNOSTIK

Rp

120.000

Rp

80.000

Rp

200.000

14.1.128

PUNKSI PLEURA TERAPEUTIK

Rp

240.000

Rp

160.000

Rp

400.000

14.1.129

RAWAT LUKA ( PAKET )

Rp

13.720

Rp

10.780

Rp

24.500

14.1.130

RAWAT LUKA LUAS

Rp

28.000

Rp

22.000

Rp

50.000

14.1.131

SEDASI ANASTESI

Rp

30.000

Rp

60.000

Rp

90.000

14.1.132

TERAPI INHALASI

Rp

60.000

Rp

40.000

Rp

100.000

14.1.133

VENASECTIE

Rp

173.460

Rp

180.540

Rp

354.000

14.1.134

WOUND CARE ( PAKET )

Rp

21.000

Rp

14.000

Rp

35.000

14.1.135

WSD

Rp

134.000

Rp

234.500

Rp

368.500

14.1.136

DC Shock Per Tindakan

Rp

150.000

Rp

100.000

Rp

250.000

14.1.137

Nabulizer Per Tindakan

Rp

90.000

Rp

60.000

Rp

150.000

14.1.138

Pasang CVP

Rp

337.200

Rp

224.000

Rp

562.500

14.1.139

Pasang DC / Catheter

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

14.1.140

Pasang ETT / Intubasi

Rp

300.000

Rp

200.000

Rp

500.000

14.1.141

Pasang Gudel

Rp

44.100

Rp

29.400

Rp

73.313

14.1.142

Pasang Infus Syring Pump

Rp

18.000

Rp

12.000

Rp

30.000

14.1.143

Pasang Monitor EKG

Rp

67.500

Rp

45.000

Rp

112.500

14.1.144

Pasang NGT

Rp

40.500

Rp

27.000

Rp

67.500

14.1.145

Pasang Ventilator

Rp

84.000

Rp

66.000

Rp

150.000

14.1.146

Resusitasi Bayi

Rp

112.500

Rp

75.000

Rp

187.500

14.1.147

Resusitasi Dengan ETT

Rp

224.000

Rp

176.000

Rp

400.000

14.1.148

Resusitasi Dewasa

Rp

213.750

Rp

142.500

Rp

356.250

14.1.149

Terapi Inhalasi Per Tindakan

Rp

34.500

Rp

23.000

Rp

57.500

14.1.150

Tindakan EKG Per Tindakan

Rp

45.000

Rp

30.000

Rp

75.000

14.1.151

Venaseksi

Rp

203.000

Rp

159.500

Rp

362.500

14.1.152

Pasang CPAP

Rp

84.000

Rp

66.000

Rp

150.000

TARIF REHABILITASI MEDIS NO

URAIAN

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

TARIF

TARIF REHABILITASI MEDIS

15,1 15.1.1

ELEKTRIKAL STIMULATION/ES

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.2

EXERCISE

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.3

EXERCISE BERAT

Rp

17.600

Rp

22.400 Rp

40.000

15.1.4

EXERCISE RINGAN

Rp

15.400

Rp

19.600 Rp

35.000

15.1.5

EXERCISE SEDANG

Rp

17.600

Rp

22.400 Rp

40.000

123

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

15,2

15,3

15,4

15.1.6

IR (UKG)

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.7

KINESIO TAPPING

Rp

15.400

Rp

19.600 Rp

35.000

15.1.8

LUMBAL TRAKSI

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.9

MAGNETIC TERAPY

Rp

46.200

Rp

58.800 Rp

105.000

15.1.10

MANUAL THERAPY

Rp

22.000

Rp

28.000 Rp

50.000

15.1.11

MWD

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.12

PARAFIN BATH

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.13

SWD

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.14

SWT

Rp

46.200

Rp

58.800 Rp

105.000

15.1.15

TENS

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.16

TERAPI MANIPULASI / MASSAGE

Rp

17.600

Rp

22.400 Rp

40.000

15.1.17

USD

Rp

18.480

Rp

23.520 Rp

42.000

15.1.18

WHIRL POOL

Rp

24.200

Rp

30.800 Rp

55.000

OKUPASI TERAPI 15.2.1

SENSORY INTEGRASI

Rp

24.200

Rp

30.800 Rp

55.000

15.2.2

TERAPI OKUPASI

Rp

28.600

Rp

36.400 Rp

65.000

TERAPI WICARA 15.3.1

TERAPI WICARA

Rp

24.200

Rp

30.800 Rp

55.000

15.3.2

TERAPI WICARA DENGAN BANTUAN ALAT

Rp

28.600

Rp

36.400 Rp

65.000

Rp

17.600

Rp

22.400 Rp

40.000

DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK 15.4.1

XVI

LASER

HEMODIALISA JENIS TINDAKAN

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

TARIF

TARIF HEMODIALISA 16,1

XVII

16.1.1

REGULER

Rp

200.000

Rp

700.000

Rp

900.000

16.1.2

NON REGULER

Rp

300.000

Rp

700.000

Rp

1.000.000

16.1.3

HD CITO

Rp

700.000

Rp

800.000

Rp

1.500.000

TARIF BIMBINGAN PENDIDIKAN/PELATIHAN (PER ORANG PER HARI , PER KEGIATAN)

URAIAN PELAYANAN

TARIF

BIDANG KESEHATAN 17.1.1 17.1.2

-S1

Rp

10.000

- PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN/APOTEKER

Rp

25.000

124

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

17.1.3

- PROGRAM PROFESI KEDOKTERAN ( CO ASS )/ Siklus / orang

Rp

150.000

17.1.4

-S2

Rp

20.000

17.1.5

-DIII

Rp

7.000

DI LUAR BIDANG KESEHATAN 17.2.1

-S1

Rp

10.000

17.2.2

-S2

Rp

20.000

17.2.3

-DIII

Rp

7.000

PERMINTAAN SEBAGAI NARASUMBER 17.3.1

- Eselon IV atau sederajat D3 s/d S1

sesuai PERGUB

17.3.2

- Eselon III atau sederajat S2

sesuai PERGUB

MAGANG NON INSTITUSI 17.4.1

- Setingkat D3 AKBID/AKPER

Rp

25.000

17.4.2

- Setingkat Profesi (S-1 Profesi)

Rp

45.000

17.4.3

- Instalasi Rawat Intensif ( ICU/ICCU)

Rp

50.000

17.4.4

- Instalasi Bedah Sentral

Rp

125.000

17.4.5

- Magang di bagian kantor (diluar narasumber)

Rp

25.000

PENGAMBILAN DATA UNTUK KEPENTINGAN PENDIDIKAN/PENELITIAN 17.5.1

- D3 per paket

Rp

200.000

17.5.2

- S1 per paket

Rp

300.000

17.5.3

- S2 per paket

Rp

500.000

17.5.4

- Institusi

Rp

1.000.000

17.5.5

- Study banding

Rp

500.000

PEMBUATAN / PERPANJANGAN MOU

XVIII

17.6.1

- Pendidikan D3 Kesehatan

Rp

2.000.000

17.6.2

- Pendidikan S1 Kesehatan

Rp

3.000.000

SEWA ALAT MEDIS

125

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

URAIAN PELAYANAN

NO

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

TARIF SEWA ALAT MEDIS

18.1.1

Alat Miskroskop di kamar operasi

Rp

88.000

Rp

112.000

Rp

200.000

18.1.2

Blood Exchange

Rp

154.000

Rp

196.000

Rp

350.000

18.1.3

Blood Warmer

Rp

17.600

Rp

22.400

Rp

40.000

18.1.4

Blue Light

Rp

19.800

Rp

25.200

Rp

45.000

18.1.5

Buble

Rp

44.000

Rp

56.000

Rp

100.000

18.1.6

Cauter di kamar operasi

Rp

44.000

Rp

56.000

Rp

100.000

18.1.7

CPAP

Rp

44.000

Rp

56.000

Rp

100.000

18.1.8

CTG Monitor

Rp

44.000

Rp

56.000

Rp

100.000

18.1.9

CVP

Rp

44.000

Rp

56.000

Rp

100.000

18.1.10

Defribilator

Rp

44.000

Rp

56.000

Rp

100.000

18.1.11

Dopler

Rp

8.800

Rp

11.200

Rp

20.000

18.1.12

Endoscopy dengan scope

Rp

374.000

Rp

476.000

Rp

850.000

18.1.13

Endoscopy di kamar operasi

Rp

44.000

Rp

56.000

Rp

100.000

18.1.14

FESS/ Mastoid

Rp

132.000

Rp

168.000

Rp

300.000

18.1.15

Incubator

Rp

13.200

Rp

16.800

Rp

30.000

18.1.16

Infus Pump

Rp

17.600

Rp

22.400

Rp

40.000

18.1.17

IOL

Rp

154.000

Rp

196.000

Rp

350.000

18.1.18

Kasur decubitus

Rp

11.000

Rp

14.000

Rp

25.000

18.1.19

Laparoscopy

Rp

66.000

Rp

84.000

Rp

150.000

18.1.20

Monitor EKG

Rp

44.000

Rp

56.000

Rp

100.000

18.1.21

Neopuff

Rp

13.200

Rp

16.800

Rp

30.000

18.1.22

Oxymetri sekali pakai

Rp

11.000

Rp

14.000

Rp

25.000

18.1.23

Pacho (operasi mata)

Rp

176.000

Rp

224.000

Rp

400.000

18.1.24

Pemasangan ETT + Vebrilator

Rp

88.000

Rp

112.000

Rp

200.000

18.1.25

Phacoelmusifikasi + IOL

Rp

198.000

Rp

252.000

Rp

450.000

18.1.26

Pompa susu elektrik

Rp

2.200

Rp

2.800

Rp

5.000

126

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

XIX

18.1.27

Radiant Warmer

Rp

13.200

Rp

16.800

Rp

30.000

18.1.28

Respirator/ Ventilator

Rp

132.000

Rp

168.000

Rp

300.000

18.1.29

Saturasi oksigen

Rp

13.200

Rp

16.800

Rp

30.000

18.1.30

Syringe Pump

Rp

13.200

Rp

16.800

Rp

30.000

18.1.31

Tonsilektomi dengan laser

Rp

176.000

Rp

224.000

Rp

400.000

18.1.32

Warming Blanket operatif

Rp

88.000

Rp

112.000

Rp

200.000

18.1.33

Warming blanket post operatif

Rp

11.000

Rp

14.000

Rp

25.000

18.1.34

Bed Side Monitor

Rp

22.000

Rp

28.000

Rp

50.000

18.1.35

Blanket Warmer

Rp

6.600

Rp

8.400

Rp

15.000

18.1.36

Pulse Oxymetry

Rp

8.800

Rp

11.200

Rp

20.000

18.1.37

Ventilator

Rp

81.400

Rp

103.600

Rp

185.000

18.1.38

Suction

Rp

22.000

Rp

28.000

Rp

50.000

TARIF LAIN LAIN

19,1 NO 19.1.1

TARIF PELAYANAN FARMASI JENIS PELAYANAN

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

Biaya Meracik Obat a. Puyer/Resep

Rp

1.000

Rp

1.500

Rp

2.500

b. Kapsul/Resep

Rp

1.500

Rp

2.000

Rp

3.500

19.1.2

Tuslah Tiap Lembar

Rp

1.000

Rp

2.000

Rp

3.000

19.1.3

Asuhan Farmasi Klinis/kali/hari

Rp

10.000

Rp

5.000

Rp

15.000

19,2 NO 19,2

TARIF GIZI JENIS TARIF

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

TARIF PELAYANAN GIZI

19.2.1

Skrinning Gizi Rawat Inap (Anak dan Dewasa) Kelas I, II, III

Rp

19.000

Rp

5.000

Rp

24.000

19.2.2

Skrinning Gizi rawat Inap (Anak dan Dewasa) Kelas Grand Master/VIP

Rp

20.000

Rp

5.000

Rp

25.000

127

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

19.2.3 19.2.4 19.2.5

Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Anak Kelas I,II,III Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Anak Kelas Grand Master/VIP Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap DewasA Kelas I,II,III

Rp

25.000

Rp

15.000

Rp

40.000

Rp

35.000

Rp

15.000

Rp

50.000

Rp

20.000

Rp

15.000

Rp

35.000

19.2.6

Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Dewasa Kelas Grand Master/VIP

Rp

30.000

Rp

15.000

Rp

45.000

19.2.7

Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan Anak

Rp

25.000

Rp

15.000

Rp

40.000

19.2.8

Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan Dewasa

Rp

20.000

Rp

15.000

Rp

35.000

19,3

PELAYANAN KESEHATAN AKUPUNTUR

NO

JENIS PELAYANAN

19,3

TARIF PELAYANAN AKUPUNTUR

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

19.3.1

Pelayanan Akupuntur untuk Pasien Umum tidak Termasuk BAKHP

Rp

67.200

Rp

52.800

Rp

120.000

19.3.2

Pelayanan Akupuntur Untuk Pasien Umum Tidak Termasuk BAKHP

Rp

56.000

Rp

44.000

Rp

100.000

128

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

19,4 NO

TARIF BANK DARAH JENIS PELAYANAN

19,4 19.4.1

JASA PELAYANAN

TARIF

JASA SARANA

TARIF BANK DARAH

19.4.2

KANTONG DARAH / LABU SEL DARAH MERAH, SEL DARAH PUTIH, TROMBOSIT, DLL

19.4.3

CROSS MATCH

19.4.4

GOLONGAN DARAH

19.4.5

WASH RED CELL

19.4.6

CD 4 NON SUBSIDI REAGEN

19.4.7

CD 4 DENGAN SUBSIDI REAGEN

Rp

60.000

Rp

360.000

Rp

420.000

Rp

110.000

Rp

120.000

Rp

130.000

Rp

18.113

Rp

19.924

Rp

21.736

Rp

373.750

Rp

373.750

Rp

373.750

Rp

140.000

Rp

140.000

Rp

140.000

Rp

40.000

Rp

40.000

Rp

40.000

Untuk pelayanan transfusi darah, dikenakan tarif sesuai dengan tarif resmi Palang Merah Indonesia (PMII) Provinsi Banten di tambah Jasa Pelayanan

GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO

129

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

3

4

5

6

7

8

9

Jasa layanan Akomodasi Rawat Inap

PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI 1 1,1

1,2

1,3

Pemeriksaan / Konsultasi / Visite Dokter Spesialis

Pemeriksaan / Konsultasi / Visite Dokter Spesialis Diluar Hari/Jam Kerja Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Umum

33.000

Jasa layanan

19.800

Jasa Sarana

25.200

Total

Jasa layanan

Jasa Sarana

Total

45.000

22.000

28.000

50.000

13.200

II 10

Jasa Sarana 42.000

16.800

11

Total 75.000

30.000

12

Jasa layanan 52.800

15.400

I 13

Jasa Sarana 67.200

19.600

14

Total 120.000

35.000

15

Jasa layanan

VIP 16

Jasa Sarana

66.000

84.000

19.800

25.200

17

18

19

20

Total

Jasa layanan

Jasa Sarana

Total

150.000

110.000

140.000

250.000

45.000

26.400

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP

33.600

60.000

21

22

Jasa layanan

Jasa Sarana

176.000

224.000

33.000

42.000

23

Total

24

Jasa layanan

25

Jasa Sarana

26

Total

400.000

75.000

27

28

28

30

31

32

Jasa layanan

Jasa Sarana

Total

Jasa layanan

Jasa Sarana

Total

110.000

140.000

250.000

110.000

140.000

250.000

-

-

-

-

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

110.000

22.000

28.000

50.000

28.600

36.400

65.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

24.200

30.800

55.000

35.200

44.800

80.000

48.400

61.600

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Umum diluar Hari/Jam Kerja

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

1,5

Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Gigi

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

1,6

Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Gigi diluar Hari/Jam Kerja

11.000

14.000

25.000

19.800

25.200

45.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

Konsultasi Dokter Spesialis Via Telepon

15.400

19.600

35.000

-

-

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

1,4

1,7

1,8

Konsultasi Pasien Pulang

-

-

1,9

Pemeriksaan / Konsultasi Bidan / Perawat

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

Konsultasi Gizi

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1.10

2

TINDAKAN MEDIS 2,1 BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI 2,2

-

-

Biopsi / Pengambilan Jaringan

22.000

28.000

USG 2D ( + hasil foto )

44.000

56.000

USG 3D ( + hasil foto )

132.000

USG 4D ( + hasil foto )

132.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50.000

26.400

33.600

60.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

100.000

66.000

84.000

150.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

168.000

300.000

165.000

210.000

375.000

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

168.000

300.000

165.000

210.000

375.000

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

44.000

56.000

100.000

66.000

84.000

150.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

66.000

84.000

150.000

88.000

112.000

200.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

-

-

88.000

112.000

200.000

96.800

123.200

220.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

132.000

168.000

143.000

182.000

88.000

112.000

200.000

96.800

123.200

220.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

2,3 2,4 2,5 2,6

Visum Kebidanan 2,7

Manual Plasenta 2,8

Hidrotubasi

300.000

325.000

108

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

3

4

5

6

7

8

9

II 10

11

12

I 13

14

15

VIP 16

17

18

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP 19

20

21

22

23

40.000

24

25

26

27

28

28

30

31

32

2,9

Kardiotokografi

13.200

16.800

15.400

19.600

11.000

14.000

11.000

14.000

13.200

16.800

15.400

19.600

17.600

22.400

13.200

16.800

30.000

11.000

14.000

11.000

14.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

264.000

336.000

600.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

352.000

448.000

800.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

528.000

672.000

-

-

-

-

52.800

67.200

30.800

39.200

35.200

44.800

44.000

56.000

52.800

67.200

66.000

84.000

44.000

56.000

-

-

-

-

22.000

28.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

30.000

35.000

25.000

25.000

30.000

35.000

25.000

25.000

2.10

Curatese di VK 2,11 2,12

2,13

Persalinan Normal Oleh Dokter Persalinan Dengan Penyulit Oleh Dokter angkat iud

44.000

56.000

100.000

120.000

70.000

80.000

100.000

120.000

150.000

2,14

1.200.000

100.000 75.000

biopsi

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

55.000

70.000

125.000

33.000

42.000

bladder training

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

26.400

33.600

60.000

35.200

44.800

80.000

13.200

16.800

buka implant

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

66.000

84.000

150.000

44.000

56.000

cukur

2.200

2.800

5.000

3.080

3.920

7.000

2.200

2.800

5.000

2.200

2.800

5.000

2.200

2.800

5.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

2.200

2.800

5.000

6.600

8.400

15.000

-

-

dilatasi serviks

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

8.800

11.200

20.000

33.000

42.000

75.000

-

-

douglas punksi

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

22.000

28.000

50.000

-

-

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

7.040

8.960

16.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

-

-

-

-

-

-

220.000

280.000

500.000

330.000

420.000

750.000

440.000

560.000

1.000.000

660.000

840.000

1.500.000

880.000

1.120.000

2.000.000

-

-

-

-

-

-

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

6.600

8.400

15.000

22.000

28.000

50.000

-

-

jahit parinum 6-10

8.800

11.200

20.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

8.800

11.200

20.000

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

8.800

11.200

20.000

26.400

33.600

60.000

-

-

jahit parinum 11-15

13.200

16.800

30.000

19.800

25.200

45.000

15.400

19.600

35.000

13.200

16.800

30.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

30.800

39.200

70.000

13.200

16.800

30.000

30.800

39.200

70.000

-

-

jahit parinum 15-20 jahit perineum > 20 per jahitan + 2.000

17.600

22.400

40.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

17.600

22.400

40.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

35.200

44.800

80.000

17.600

22.400

40.000

35.200

44.800

80.000

-

-

22.880

29.120

52.000

29.480

37.520

67.000

25.080

31.920

57.000

22.880

29.120

52.000

29.480

37.520

67.000

33.880

43.120

77.000

40.480

51.520

92.000

22.880

29.120

52.000

40.480

51.520

92.000

-

-

konsultasi laktasi

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

lepas drainage

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

4.400

5.600

10.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

observasi 1-6 jam

-

-

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

observasi 6-12 jam

-

-

-

-

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

observasi 12-24 jam

-

-

-

-

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

22.000

28.000

50.000

-

-

-

-

pasang balon cateter untuk dilatasi serviks

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

-

-

pasang folley cateter

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

-

-

pasang implant

8.800

11.200

20.000

17.600

22.400

40.000

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

-

-

2,15 2,16

30.000 100.000

50.000

2,17 2,18 2,19 2.20

genek (periksa dalam) 2,21

incisi himen impervorata

2,22

inseminasi 2,23

jahit parinum 1-5 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2.30 2,31 2,32 2,33

pap smear 2,34 2,35 2,36

109

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

3

4

5

6

7

8

9

II 10

11

12

I 13

14

15

VIP 16

17

18

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

28

30

31

32

2,37

pasang iud

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

-

-

pasang laminaria

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

15.400

19.600

35.000

26.400

33.600

60.000

-

-

pasang pessarium

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

-

-

pasang tampon

15.400

19.600

35.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

22.000

28.000

50.000

-

-

pasang tampon > 6 jam

-

-

-

-

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

22.000

28.000

50.000

-

-

pemeriksaan dengan ctg

-

-

-

-

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

pencabutan implant

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

perawatan luka episiotomi

13.200

16.800

30.000

22.000

28.000

50.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

-

-

-

-

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

-

-

-

-

punksi amniotomi

-

-

-

-

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

13.200

16.800

30.000

-

-

-

-

tindakan hidrotubasi

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

77.000

98.000

175.000

132.000

168.000

300.000

198.000

252.000

450.000

264.000

336.000

600.000

198.000

252.000

450.000

-

-

-

-

2,38 2,39 2.40 2,41 2,42 2,43 2,44 2,45

perawatan payudara 2,46 2,47 2,48

-

-

-

-

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

17.600

22.400

40.000

6.600

8.400

15.000

-

-

-

-

tindik bayi

4.400

5.600

10.000

8.800

11.200

20.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

17.600

22.400

40.000

6.600

8.400

15.000

-

-

6.600

8.400

tutul abothyl

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

2.200

2.800

5.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

2.200

2.800

5.000

-

-

-

-

usg dengan klise

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

22.000

28.000

50.000

44.000

56.000

100.000

66.000

84.000

150.000

88.000

112.000

200.000

132.000

168.000

300.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

-

-

usg tanpa klise

50.000

60.000

tindakan doppler 2,49 2.50 2,51 2,52

22.000

28.000

26.400

33.600

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

-

-

usg trans vaginal

-

-

-

-

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

-

-

versi luar

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

visum kebidanan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

39.600

50.400

90.000

-

-

-

-

vulva higiene

-

-

-

-

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

-

-

Persalinan Normal

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

dokter spesialis

-

-

-

-

264.000

336.000

600.000

308.000

392.000

700.000

352.000

448.000

800.000

440.000

560.000

1.000.000

528.000

672.000

1.200.000

308.000

392.000

700.000

308.000

392.000

-

-

-

-

220.000

280.000

500.000

264.000

336.000

600.000

308.000

392.000

700.000

352.000

448.000

800.000

396.000

504.000

900.000

264.000

336.000

600.000

-

-

-

-

-

-

176.000

224.000

220.000

280.000

264.000

336.000

600.000

308.000

392.000

700.000

352.000

448.000

800.000

220.000

280.000

-

-

-

-

-

-

-

-

2,53 2,54 2,55 2,56

2.57 2.58

dokter umum

-

-

2.59

bidan

-

-

Persalinan Patologis

-

-

-

-

dokter spesialis

-

-

-

-

4,1 4,2

dokter umum

-

-

-

-

4,3

bidan

-

-

-

-

400.000

500.000

500.000

15.000

700.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

352.000

448.000

800.000

396.000

504.000

900.000

440.000

560.000

1.000.000

528.000

672.000

1.200.000

572.000

728.000

1.300.000

396.000

504.000

900.000

352.000

448.000

264.000

336.000

600.000

308.000

392.000

700.000

352.000

448.000

800.000

396.000

504.000

900.000

440.000

560.000

1.000.000

308.000

392.000

700.000

-

-

-

-

220.000

280.000

264.000

336.000

600.000

3.080.000

3.920.000

7.000.000

352.000

448.000

800.000

396.000

504.000

900.000

264.000

336.000

600.000

-

-

-

-

500.000

110

800.000

15.000

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1 3 3.1

3

4

5

6

7

8

9

II 10

12

13

-

-

30.000

15.400

19.600

40.000

19.800

25.200

14.000

25.000

13.200

-

-

-

BAGIAN ANAK

-

-

-

-

-

-

Resusitasi Bayi / Anak

-

-

-

-

13.200

16.800

Resusitasi Bayi Baru Lahir

-

-

-

-

17.600

22.400

Infus Intra Osteous

-

-

-

-

11.000

BAGIAN BEDAH

-

-

-

-

-

11

I 14

VIP

15

16

-

-

35.000

17.600

22.400

45.000

22.000

28.000

16.800

30.000

15.400

-

-

-

17

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP

18

19

-

-

40.000

19.800

25.200

50.000

24.200

30.800

19.600

35.000

17.600

-

-

-

20

21

22

-

-

45.000

22.000

28.000

55.000

26.400

33.600

22.400

40.000

22.000

-

-

-

23

24

25

-

-

50.000

13.200

16.800

60.000

17.600

22.400

28.000

50.000

11.000

14.000

-

-

-

-

26

27

28

30

31

-

-

28

-

-

32

30.000

-

-

13.200

16.800

30.000

40.000

-

-

17.600

22.400

40.000

25.000

-

-

11.000

14.000

25.000

-

-

-

-

3.2 3.3

4

Perawatan luka dengan hecting 4.1 4.2 4.3 4.4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

17.000

30.000

6-10 jahitan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

20.000

25.000

45.000

11-15 jahitan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

23.000

32.000

55.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

16-20 jahitan lebih dari 20 jahitan

-

-

-

-

28.600

36.400

33.000

42.000

44.000

56.000

Pemasangan kateter anestesi

-

-

Baougenasi punksi kandung kemih

-

-

110.000

140.000

250.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

74.800

95.200

170.000

264.000

336.000

600.000

264.000

336.000

600.000

4.7

Insisi sedang 4.8

Insisi besar

4.11

Sirkumsisi 4.12

Ektirpasi kecil 4.13

Ekstirpasi sedang 4.14

Ekstirpasi besar 4.15

Eksisi Fibroma Pengangkatan aterom / lipoma / ganglion

4.17

Open prostat 4.18

-

-

Insisi kecil

4.16

-

-

4.6

4.10

-

-

1-5 jahitan

4.5

4.9

-

-

Reposisi,traksi,dislokasi dengan spalk (anak)

-

-

65.000

33.000

42.000

75.000

37.400

100.000

55.000

-

-

-

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

48.400

61.600

110.000

66.000

84.000

150.000

11.000

14.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

13 000

27.000 38.000 65.000 1500/ 2000/jah 3500/jah jahitan itan itan

-

75.000

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

47.600

85.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

37.400

47.600

70.000

125.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

37.400

47.600

85.000

44.000

56.000

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

-

-

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

66.000

84.000

150.000

88.000

112.000

200.000

132.000

168.000

300.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

99.000

126.000

225.000

132.000

168.000

75.600

135.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

89.600

160.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.800

180.000

44.000

56.000

100.000

66.000

84.000

150.000

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

286.000

364.000

650.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

220.000

286.000

364.000

650.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

-

-

59.400 70.400 79.200

77.000

98.000

100.000

75.000

28.600

36.400

65.000

-

-

-

-

85.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

300.000

-

-

-

-

-

-

90.000

33.000

42.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

300.000

-

-

-

-

-

-

280.000

500.000

-

-

-

-

-

-

220.000

280.000

500.000

-

-

-

-

-

-

100.000

100.000

75.000

880.000

1.120.000

2.000.000

1.100.000

1.400.000

2.500.000

1.320.000

1.680.000

3.000.000

1.540.000

1.960.000

3.500.000

1.760.000

2.240.000

4.000.000

-

-

-

-

-

-

175.000

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

63.800

81.200

145.000

68.200

86.800

155.000

72.600

92.400

165.000

-

-

-

-

-

-

200.000

59.400

75.600

135.000

63.800

81.200

145.000

68.200

86.800

155.000

72.600

92.400

165.000

77.000

98.000

175.000

-

-

-

-

-

-

120.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

30.800

39.200

70.000

-

-

-

-

160.000

33.000

42.000

75.000

37.400

47.600

85.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

7.040

8.960

16.000

7.920

10.080

18.000

7.040

8.960

16.000

-

-

-

-

-

-

-

-

4.19

Reposisi,traksi,dislokasi dengan spalk (dewasa) 4.20 4.21

Perawatan luka gigitan serangga Perawatan luka gigitan binatang ( ular , monyet,dll)

4.22 4.23

Angkat jahitan < 5 Angkat jahitan > 5

25.000 2000/ jahitan

88.000

112.000

52.800

67.200

70.400

89.600

13.200

16.800

30.000 2000/ jahitan

2000/ jahitan

2000/ jahitan

2000/ jahitan

111

2000/ jahitan

2000/ jahitan

2000/ jahitan

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1 4.24

Pemasangan Collar neck (termasuk alat)

3

4

66.000

84.000

132.000

168.000

22.000

28.000

-

-

Eksisi Clavus

35.200

44.800

Eksisi Condiloma Acuminata

44.000

56.000

Eksisi Granuloma Piogenicum

44.000

56.000

Eksisi Keloid Kecil > 5 cm

35.200

Eksisi Keloid Besar < 5 cm

5

150.000

6

7

8

9

II 10

175.000

26.400

33.600

11

60.000

12

I 13

28.600

36.400

-

-

14

65.000

15

VIP 16

30.800

39.200

-

-

17

70.000

18

ICU/HCU

19

33.000

42.000

-

-

20

75.000

22

23

35.200

21

44.800

80.000

-

-

27

28

30

31

30.800

24

39.200

25

70.000

26

-

-

-

-

132.000

168.000

300.000

-

-

-

-

77.000

98.000

300.000

154.000

196.000

350.000

-

-

50.000

30.800

39.200

70.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

80.000

44.000

56.000

100.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

-

-

100.000

52.800

67.200

120.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

33.000

42.000

75.000

33.000

100.000

52.800

67.200

120.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

33.000

42.000

75.000

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

44.000

56.000

100.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

35.200

44.800

66.000

84.000

150.000

88.000

112.000

200.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

66.000

84.000

150.000

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

44.000

Eksisi Syiringoma

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

Eksisi Veruca Vulgaris

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

Eksplorasi Luka

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

Ekstraksi Batu Urethra

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

30.800

39.200

70.000

44.000

Ekstraksi Corpus Alineum

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

30.800

39.200

70.000

Ekstraksi Kuku

26.400

33.600

60.000

35.200

44.800

80.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

Ekstrakpasi Kista Aterum

66.000

84.000

150.000

74.800

95.200

52.800

67.200

55.000

70.000

66.000

84.000

150.000

74.800

55.000

70.000

66.000

84.000

150.000

74.800

55.000

70.000

66.000

84.000

150.000

4.25

Amputasi Jari

PERINATOLOGI

VVIP 28

32

4.26

Dilatasi Pimosis

-

-

50.000

22.000

28.000

-

-

42.000

75.000

33.000

42.000

75.000

33.000

42.000

75.000

33.000

42.000

75.000

80.000

-

-

-

-

56.000

100.000

-

-

-

-

30.800

39.200

70.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

30.800

39.200

70.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

55.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

56.000

100.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

44.000

56.000

100.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

70.000

35.200

44.800

80.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

110.000

140.000

4.27

DC Shock

50.000

4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 4.36 4.37 4.38 4.39 4.40

Ekstrakpasi Lipoma

66.000

84.000

150.000

74.800

95.200

Ekstrakpasi Ganglion

66.000

84.000

150.000

74.800

95.200

Ekstrakpasi Fibroma

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

4.43

Injeksi Varises (tidak termasuk obat)

123.200

156.800

280.000

132.000

4.44

Injeksi Hemoroid (tidak termasuk obat)

123.200

156.800

280.000

132.000

170.000

120.000 120.000

125.000 125.000

52.800

67.200

52.800

67.200

300.000

88.000

112.000

200.000

101.200

128.800

230.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

110.000

140.000

250.000

110.000

140.000

168.000

300.000

110.000

140.000

250.000

118.800

151.200

270.000

123.200

156.800

280.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

123.200

156.800

280.000

-

-

-

-

168.000

300.000

110.000

140.000

250.000

118.800

151.200

270.000

123.200

156.800

280.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

123.200

156.800

280.000

-

-

-

-

4.41 4.42

170.000

170.000

120.000

125.000

250.000

250.000

4.45

13.200

16.800

Pasang WSD Pasang Drain Handscoen/kasa

132.000

168.000

4.400

5.600

Sirkumsisi

110.000

140.000

Pasang Guedel 4.46 4.47 4.48 4.49

Blast Punksi

66.000

84.000

4.50

Visum et repertum (korban hidup)

22.000

28.000

4.51

Visum Mayat (Periksa Luar)

-

-

30.000

17.600

22.400

40.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

300.000

154.000

196.000

350.000

110.000

140.000

250.000

121.000

154.000

275.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

250.000

132.000

168.000

300.000

88.000

112.000

200.000

99.000

126.000

225.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

70.400

89.600

44.000

56.000

52.800

67.200

66.000

84.000

150.000

74.800

95.200

170.000

88.000

112.000

200.000

66.000

84.000

150.000

66.000

84.000

150.000

66.000

84.000

150.000

-

-

17.600

22.400

22.000

28.000

22.000

28.000

50.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

150.000

50.000

160.000

100.000

40.000

120.000

50.000

112

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

5

5.1 5.2

5.3

5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

5

6

7

8

9

10

11

14

VIP 17

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP

12

13

15

16

18

19

21

22

24

25

27

28

30

31

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

BAGIAN THT

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tindakan Sederhana

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

-

-

-

-

Ekstraksi Serumen Profunda / Toilet

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

15.400

19.600

35.000

-

-

-

-

Tindakan Sedang

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

20

23

26

28

-

Angkat Jaringan Granulasi di Telinga

44.000

56.000

52.800

67.200

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

-

-

-

-

-

-

Insisi Pseudokista dg Pemasangan Verban Tekan

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Irigasi Telinga / Hidung

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Kaustik Hidung

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Kaustik Tenggorok

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Punksi Pseudokista Daun Telinga

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

6.600

8.400

-

-

Audiogram

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

-

-

-

-

-

-

Biopsi Cavum Nasi

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

Biopsi Nasofaring

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

Biopsi Orofaring Ekstraksi Post Aurikular Kista

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

24.200

30.800

55.000

-

-

-

-

Ekstraksi Pre Aurikular Kista

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

24.200

30.800

55.000

-

-

-

-

Ekstraksi Benda Asing

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

24.200

30.800

55.000

-

-

-

-

Gips Telinga

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

Insisi Abses Mastoid

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

Insisi Abses Peritonsil

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

Insisi Abses Sub Mandibula

57.200

72.800

130.000

66.000

84.000

150.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

-

-

Insisi Septum Nasi

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Tindakan Khusus 5.9

4

I

-

Tes Penala

3

II

Angkat/Pasang Tampon Hidung

100.000

120.000

15.000

15.000

5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20

100.000

5.21 5.22

150.000

Irigasi Sinus Maksila

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

-

-

Parasintese Perawatan Epistaksis/Tampon Bagian Depan

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

Rhinoscope Posterior

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

9.680

12.320

22.000

11.000

14.000

25.000

12.320

15.680

28.000

15.400

19.600

35.000

-

-

-

-

-

-

5.23 5.24 5.25

113

32

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

3

4

5

6

7

8

9

II 10

11

12

I 13

14

15

VIP 16

17

18

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP 19

20

21

22

23

24

25

-

-

26

27

28

-

28

30

31

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5.26 5.27

Suction Telinga (OMP) Tampon Hidung Bagian Belakang (Belloque Tampon)

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000 100.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

7.920

10.080

18.000

11.000

14.000

25.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

44.000

56.000

100.000

-

-

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

7.920

10.080

18.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

BAGIAN MATA

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tindakan Sederhana

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

-

-

-

-

Epilasi

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

-

-

-

-

-

-

Irigasi Auqades Pada Konjungtiva

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

Irigasi Auqades Pada Trauma Kimia

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

Keratometri

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

48.400

61.600

110.000

55.000

70.000

125.000

-

-

-

-

-

-

Koreksi Refraksi

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

-

-

-

-

-

-

Pemeriksaan Pantocain, Antibiotik, Verband

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

22.000

28.000

50.000

11.000

14.000

-

-

-

-

Pemeriksaan Tonometri

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

-

-

-

-

-

-

Penetesan Mediatrika Efrisell

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

-

-

-

-

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

anal test

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Ekstirpasi Corpus Aleneum Ekstra Okuler

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

-

-

Fluerosin Test

15.400

19.600

35.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Pemeriksaan Fundus Kopi Indireksi Pengangkatan Jahitan di

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Konjungtiva, Kornea dan Sklera

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

Refraktometri

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

Strikretinoskopi

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

35.200

44.800

80.000

-

-

-

-

-

-

Suntikan Sub Konjungtiva

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5.28

Up Hecting

6

15.000

15.000

6.1

Atropinisasi

15.000

6.2 6.3 6.4 6.5

100.000

6.6 6.7

25.000

6.8 6.9

10.000

6.10

Slit Lamp

Tindakan Sedang 6.11 6.12

75.000 100.000

50.000 100.000

6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18

Tindakan Sedang dengan Lokal Anestesi

114

32

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

3

4

5

6

7

6.19 6.20

Ekstirpasi Gram/Kornea

39.600

50.400

Ekstirpasi Granulasi Tanpa Jahit

44.000

56.000

Ekstirpasi Litiasis

44.000

56.000

Ekstirpasi Ptegrium

55.000

70.000

6.21 6.22 6.23

67.200

52.800

67.200

66.000

84.000

120.000 120.000 150.000

11

12

13

14

15

16

17

18

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

28

30

31

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

-

-

-

-

-

-

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

-

-

-

-

-

-

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

-

-

-

-

-

-

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.000

46.200

58.800

105.000

48.400

61.600

110.000

-

-

-

-

-

-

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.000

46.200

58.800

105.000

48.400

61.600

110.000

-

-

-

-

-

-

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

66.000

84.000

150.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

35.200

44.800

80.000

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

35.200

44.800

80.000

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

35.200

44.800

80.000

-

-

-

-

-

-

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

39.600

50.400

66.000

84.000

Insisi Hordeolum

33.000

42.000

Insisi Khalazion dengan Kuretase

37.400

47.600

Jahitan Kurang dari 2 cm

33.000

42.000

Biometri

33.000

42.000

USG A Scan ( Organ Mata )

44.000

56.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

61.600

78.400

140.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

-

-

6.27 6.28 6.29

BAGIAN BEDAH MULUT

7

125.000

56.000

52.800

10

VIP

Insisi Abses 6.25

#REF!

100.000

44.000

9

I

Ekstirpasi Veruca Nevus Palpebra

6.24

6.26

90.000 100.000

8

100.000

II

7.1

Pencabutan Gigi dengan Flap

90.000 150.000 75.000 85.000 75.000 75.000 100.000

48.400

61.600

77.000

98.000

44.000

56.000

48.400

61.600

44.000

56.000

44.000

56.000

55.000

70.000

-

-

110.000 175.000 100.000 110.000 100.000 100.000 125.000

7.2

Insisi Abses ( Bedah Mulut )

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

48.400

61.600

110.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

-

-

-

-

-

-

7.3

Insisi Biopsi Intra Oral dengan Bius Lokal

88.000

112.000

200.000

101.200

128.800

230.000

57.200

72.800

130.000

66.000

84.000

150.000

74.800

95.200

170.000

83.600

106.400

190.000

99.000

126.000

225.000

-

-

-

-

-

-

81.400

103.600

185.000

88.000

112.000

200.000

66.000

84.000

150.000

70.400

89.600

160.000

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

-

-

-

-

-

-

7.4 7.5

Insisi EksisiPlegmon Tumor Jinak / Ekstripsi Epulis ? Ekstra Oral

7.6

Alveolectomi / Regio 7.7

Operculectomi 7.8

Gingivectomi 7.9

OD M3 IMP KLI 7.10

OD M3 IMP KLI II 7.11

Enukleasi Kista Kecil / Sedang / besar

7.12

Apex Reseksi 7.13

Windowing 7.14

Debridement Ringan / Sedang

7.15

Debridement Berat

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

66.000

84.000

150.000

68.200

86.800

155.000

70.400

89.600

160.000

72.600

92.400

165.000

79.200

100.800

180.000

-

-

-

-

-

-

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

101.200

128.800

230.000

110.000

140.000

250.000

121.000

154.000

275.000

143.000

182.000

325.000

165.000

210.000

375.000

-

-

-

-

-

-

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

101.200

128.800

230.000

110.000

140.000

250.000

121.000

154.000

275.000

143.000

182.000

325.000

165.000

210.000

375.000

-

-

-

-

-

-

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

101.200

128.800

230.000

110.000

140.000

250.000

121.000

154.000

275.000

143.000

182.000

325.000

165.000

210.000

375.000

-

-

-

-

-

-

264.000

336.000

600.000

308.000

392.000

700.000

198.000

252.000

450.000

242.000

308.000

550.000

286.000

364.000

650.000

330.000

420.000

750.000

396.000

504.000

900.000

-

-

-

-

-

-

352.000

448.000

800.000

396.000

504.000

900.000

330.000

420.000

750.000

374.000

476.000

850.000

440.000

560.000

1.000.000

484.000

616.000

1.100.000

528.000

672.000

1.200.000

-

-

-

-

-

-

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

330.000

420.000

750.000

-

-

-

-

-

-

220.000

280.000

500.000

264.000

336.000

600.000

202.400

257.600

460.000

220.000

280.000

500.000

242.000

308.000

550.000

264.000

336.000

600.000

330.000

420.000

750.000

-

-

-

-

-

-

110.000

140.000

250.000

154.000

196.000

350.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

220.000

280.000

500.000

-

-

-

-

-

-

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

83.600

106.400

190.000

92.400

117.600

210.000

110.000

140.000

250.000

-

-

-

-

-

-

253.000

322.000

575.000

264.000

336.000

600.000

176.000

224.000

400.000

264.000

336.000

600.000

352.000

448.000

800.000

528.000

672.000

1.200.000

616.000

784.000

1.400.000

-

-

-

-

-

-

115

32

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

22

23

24

25

27

28

30

31

750.000

352.000

448.000

800.000

198.000

252.000

450.000

242.000

308.000

550.000

286.000

364.000

650.000

330.000

420.000

750.000

440.000

560.000

1.000.000

-

-

-

-

-

-

7.17

Reposisi Fiksasi dengan Arch Bar ( 1 Rahang )

374.000

476.000

850.000

396.000

504.000

900.000

264.000

336.000

600.000

308.000

392.000

700.000

352.000

448.000

800.000

396.000

504.000

900.000

484.000

616.000

1.100.000

-

-

-

-

-

-

7.18

Reposisi Fiksasi dengan Arch Bar ( RA / RB )

476.000

850.000

396.000

504.000

900.000

264.000

336.000

600.000

308.000

392.000

700.000

352.000

448.000

800.000

396.000

504.000

900.000

484.000

616.000

1.100.000

-

-

-

-

-

-

7.19

Buka Jahitan / Angkat Jahitan ( Bedah Mulut )

7.20

Implant Dental Titanium 1 Unit

8.2 8.3

8.5

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

26

28

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

44.000

56.000

100.000

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

63.800

81.200

145.000

70.400

89.600

160.000

-

-

-

-

-

-

2.640.000

3.360.000

6.000.000

3.080.000

3.920.000

7.000.000

1.980.000

2.520.000

4.500.000

2.640.000

3.360.000

6.000.000

3.080.000

3.920.000

7.000.000

3.520.000

4.480.000

8.000.000

3.960.000

5.040.000

9.000.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

60.000

33.000

42.000

75.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

Sinar

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

-

-

-

-

-

-

Scalling

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

61.600

78.400

140.000

110.000

140.000

250.000

154.000

196.000

350.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pengisian Saluran Akar

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

Tambal Sementara

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

48.400

61.600

110.000

57.200

72.800

130.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

17.600

22.400

-

-

-

-

26.400

33.600

33.000

42.000

22.000

28.000

24.200

30.800

26.400

33.600

28.600

36.400

33.000

42.000

75.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

198.000

252.000

450000

220.000

280.000

500000

110.000

140.000

132.000

168.000

154.000

196.000

176.000

224.000

220.000

280.000

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50000

26.400

33.600

60000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

220.000

280.000

500.000

-

-

-

-

-

-

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

-

-

-

-

-

-

660.000

840.000

1.500.000

770.000

980.000

1.750.000

440.000

560.000

1.000.000

484.000

616.000

1.100.000

528.000

672.000

1.200.000

572.000

728.000

1.300.000

660.000

840.000

1.500.000

-

-

-

-

-

-

Curretage Per Regio 8.7

Gigi Tetap Gigi Tetap dengan Jahitan / Komplikasi

8.9

Gigi Susu dengan Suntik 8.10

Gigi Susu tanpa Suntik 8.11

Insisi abses/intr oral Orthodonty Ortho lepas kasus berat perahang

8.13

Control Orto Lepas Prothesa 8.14

Plat + 1 Elemen 8.15

11

33.600

8.6

8.12

10

-

Pencabutan

8.8

9

26.400

Pengobatan 8.4

8

Fuji

Penambahan 8.1

7

PERINATOLOGI

420.000

8

6

ICU/HCU

VVIP

330.000

BAGIAN GIGI DAN MULUT

5

VIP

Reposisi Dislokasi Tmj Secara Manual

374.000

4

I

7.16

#REF!

3

II

Penambalan PerElemen Gigi

8.16

Full Denture

60000

75000

50000

250000

55000

300000

116

60000

350000

65000

400000

500.000

40.000

32

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1 8.17

Rebasing ( Per rahang ) 8.18

Reparasi

24

25

27

28

30

31

250.000

132.000

168.000

300.000

8

110.000

9

140.000

10

250.000

11

132.000

12

168.000

13

300.000

14

154.000

15

196.000

16

350.000

17

275.000

18

350.000

19

625.000

20

385.000

21

490.000

875.000

-

-

26

-

-

28

-

-

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

88.000

112.000

200.000

105.600

134.400

240.000

123.200

156.800

280.000

220.000

280.000

500.000

308.000

392.000

700.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

350.000

176.000

224.000

400.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

220.000

280.000

500.000

-

-

-

-

-

-

400.000

198.000

252.000

450.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

264.000

336.000

600.000

-

-

-

-

-

-

264.000

336.000

600.000

308.000

392.000

700.000

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

220.000

280.000

500.000

242.000

308.000

550.000

264.000

336.000

600.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

770.000

980.000

1.750.000

836.000

1.064.000

1.900.000

528.000

672.000

1.200.000

572.000

728.000

1.300.000

616.000

784.000

1.400.000

660.000

840.000

1.500.000

704.000

896.000

1.600.000

-

-

-

-

-

-

1.100.000

1.400.000

2.500.000

1.144.000

1.456.000

2.600.000

1.012.000

1.288.000

2.300.000

1.056.000

1.344.000

2.400.000

1.100.000

1.400.000

2.500.000

1.144.000

1.456.000

2.600.000

1.188.000

1.512.000

2.700.000

-

-

-

-

-

-

BAGIAN PSIKIATRI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Psikoterapi > 30 menit

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

-

-

-

-

-

-

Psikoterapi < 30 menit

19.800

25.200

45.000

26.400

33.600

60.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

Psikometri Sedang

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

33.000

42.000

75.000

37.400

47.600

85.000

41.800

53.200

95.000

46.200

58.800

105.000

52.800

67.200

120.000

-

-

-

-

-

-

Psikometri Komplek

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

70.400

89.600

160.000

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50.000

33.000

42.000

75.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

22.000

28.000

-

-

-

-

150.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

-

-

39.600

50.400

90.000

-

-

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

-

-

110.000

140.000

250.000

-

-

Perahang 8.23

Rahang atas + bawah

BAGIAN PENYAKIT DALAM DAN PARU

10

23

140.000

224.000

Fixed Ortodonty

9.4

22

110.000

196.000

8.22

9.3

7

PERINATOLOGI

176.000

Jaket Crown Porselen

9.2

6

ICU/HCU

VVIP

154.000

Jaket crown Acrilic Backing Metal

8.21

9.1

5

VIP

-

Jaket crown Acrilic

9

4

I

-

Fix Protesa 8.19 8.20

3

II

10.1

Angkat Jahitan Post WSD

-

-

22.000

28.000

-

-

66.000

84.000

-

-

-

-

50.000

10.2

Biopsi Kelanjer Leher / Biopsi Jarum Halus KGB 10.3

Biopsi Pleura / Transthoracal Needle Biopsi (Blind)

10.4

Lepas Selang WSD 10.5

Punksi Pleura (Thoracocentesis)

10.6

Punksi Percobaan ("Proef Punctie")

10.7

Pleurodesis 10.8

Pasang Continous Suction 10.9

Pasang Drain Suction 10.10

Reposisi Selang WSD 10.11

Spirometri 10.12

Thoracostomi (WSD) 10.13

Endotracheal Tube (ETT)

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

33.000

42.000

-

-

-

-

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

70.400

89.600

160.000

77.000

98.000

175.000

83.600

106.400

190.000

92.400

117.600

210.000

110.000

140.000

250.000

-

-

83.600

106.400

190.000

-

-

17.600

22.400

40.000

26.400

33.600

60.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

30.800

39.200

70.000

-

-

19.800

25.200

45.000

-

-

-

-

-

-

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

99.000

126.000

225.000

110.000

140.000

250.000

-

-

88.000

112.000

200.000

-

-

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

61.600

78.400

140.000

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

-

-

77.000

98.000

175.000

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

-

-

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

-

-

55.000

70.000

125.000

-

-

66.000

84.000

70.400

89.600

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

-

-

39.600

50.400

90.000

-

-

-

-

-

-

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

-

-

154.000

196.000

350.000

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

-

-

44.000

56.000

100.000

-

-

150.000

160.000

117

75.000

32

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

22

23

-

-

-

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

10.15

Punksi Sendi (Diluar Bahan Dan Alat)

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Vena Sectie 10.18

Peak Flow Rate 10.19

Infus Intra Osteous 10.20

Pemasangan Kateter Double Lumen

10.21

Pemasangan Ventilator 10.22

-

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP

-

Needle Decompresi

5

VIP

Punksi Ascites (Diluar Bahan Dan Alat)

10.17

4

I

10.14

10.16

3

II

19

20

21

24

25

-

-

26

30

31

55.000

27

70.000

28

125.000

28

-

-

125.000

-

-

-

-

-

-

55.000

70.000

66.000

84.000

150.000

-

-

200.000

88.000

112.000

200.000

-

-

26.400

33.600

60.000

-

-

32

-

-

-

-

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

88.000

112.000

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

-

-

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

37.400

47.600

85.000

37.400

47.600

85.000

-

-

-

-

-

6.600

8.400

15.000

7.920

10.080

18.000

9.680

12.320

22.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

55.000

70.000

125.000

55.000

70.000

125.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

10.23

Pemasangan CVP / Perawatan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

308.000

392.000

700.000

308.000

392.000

700.000

10.24

Pemasangan Monitor ECG / Hari

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

HEMODIALISA

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

330.000

420.000

750.000

-

-

330.000

420.000

750.000

330.000

420.000

750.000

330.000

420.000

750.000

330.000

420.000

750.000

330.000

420.000

330.000

420.000

330.000

420.000

330.000

420.000

-

-

-

-

-

-

Perawatan Ventilator/Hari

11 11.1

12

HEMODIALISA

750.000

750.000

750.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

-

-

30.800

39.200

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

66.000

84.000

150.000

-

-

44.000

56.000

100.000

-

-

22.000

28.000

50.000

33.000

42.000

75.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

-

-

35.200

44.800

80.000

-

-

55.000

70.000

125.000

57.200

72.800

130.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

66.000

84.000

150.000

52.800

67.200

52.800

67.200

120.000

-

-

Injeksi Trigger Finger 1 Jari (Diluar Bahan Dan Alat)

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

-

-

44.000

56.000

100.000

-

-

Injeksi Trigger Finger 2 Jari (Diluar Bahan Dan Alat) Injeksi Trigger Thumb 1 Jari (Diluar Bahan Dan Alat) Injeksi Trigger Thumb 2 Jari (Diluar Bahan Dan Alat) Injeksi Intra Artikuler 1 Knee (Diluar Bahan dan Alat) Injeksi Intra Artikuler 2 Knee (Diluar Bahan dan Alat)

55.000

70.000

125.000

57.200

72.800

130.000

48.400

61.600

110.000

55.000

70.000

125.000

61.600

78.400

140.000

70.400

89.600

160.000

77.000

98.000

175.000

-

-

-

-

-

-

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

77.000

98.000

175.000

81.400

103.600

185.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

61.600

78.400

140.000

66.000

84.000

150.000

70.400

89.600

160.000

-

-

-

-

-

-

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

-

-

-

-

-

-

99.000

126.000

225.000

110.000

140.000

250.000

88.000

112.000

200.000

96.800

123.200

220.000

105.600

134.400

240.000

114.400

145.600

260.000

123.200

156.800

280.000

-

-

-

-

-

-

BAGIAN ORTHOPEDI 12.1

Angkat Wire 12.2

Angkat Wire Dengan Jahitan

12.3

Aspirasi Kista 12.4

BMD 12.5

Ganglion

120.000

70.000

12.6

12.7

12.8

12.9

12.10

12.11

118

750.000

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

3

4

5

6

7

8

9

II 10

11

12

I 13

14

15

VIP 16

17

18

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

28

30

31

32

12.12

12.13

12.14

Injeksi Dequarvain (Diluar Bahan Dan Alat) Injeksi Carpal Tunnel Syndrome (Diluar Bahan Dan Alat)

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

-

-

-

-

-

-

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

41.800

53.200

95.000

46.200

58.800

105.000

50.600

64.400

115.000

55.000

70.000

125.000

66.000

84.000

150.000

-

-

-

-

-

-

Injeksi Keloid (Diluar Bahan Dan Alat)

39.600

50.400

90.000

4.400

5.600

10.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

-

-

-

-

-

-

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

61.600

78.400

140.000

-

-

-

-

-

-

99.000

126.000

225.000

110.000

140.000

250.000

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

-

-

-

-

-

-

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

-

-

-

-

-

-

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

105.600

134.400

240.000

110.000

140.000

250.000

-

-

-

-

-

-

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

39.600

50.400

90.000

52.800

67.200

120.000

66.000

84.000

150.000

79.200

100.800

180.000

88.000

112.000

200.000

-

-

66.000

84.000

150.000

66.000

84.000

150.000

12.15

Punksi / Aspirasi 2 Lutut 12.16

Punksi / Aspirasi 1 Lutut 12.17

Punksi Abses 12.18

Pasang Skin Traksi 12.19

Pasang Ransel Verband

BAGIAN SYARAF

13 13.1

Lumbal Punksi 13.2

Punksi Sum-Sum Tulang (BMP)

-

-

-

-

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

176.000

224.000

400.000

-

-

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

13.3

Skrining Fungsi Luhur (Untuk Pasien Umum)

88.000

112.000

200.000

110.000

140.000

250.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

61.600

78.400

140.000

66.000

84.000

150.000

70.400

89.600

160.000

-

-

66.000

84.000

150.000

66.000

84.000

150.000

13.4

Skrining Amnestia Traumatic Brain Injury

66.000

84.000

150.000

70.400

89.600

160.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

-

-

48.400

61.600

110.000

48.400

61.600

110.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

63.800

81.200

145.000

68.200

86.800

155.000

74.800

95.200

170.000

-

-

63.800

81.200

145.000

63.800

81.200

145.000

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

57.200

72.800

130.000

63.800

81.200

145.000

70.400

89.600

160.000

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

-

-

77.000

98.000

175.000

77.000

98.000

175.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

57.200

72.800

130.000

63.800

81.200

145.000

70.400

89.600

160.000

77.000

98.000

175.000

88.000

112.000

200.000

-

-

77.000

98.000

175.000

77.000

98.000

175.000

13.5

EEG 13.6

Carotid Doppler 13.7

Vascular Doppler

BAGIAN KULIT DAN KELAMIN

14 14.1

Aspirasi Kista 14.2

Biopsi / Eksisi Wajah 14.3

Biopsi / Eksisi Non Wajah 14.4

Chlorethyl Spray 14.5

Dermabrasi 14.6

Elektro Desikasi Keratosis 14.7

Elektro Desikasi Melasma Fleseboroik & Keratosis

66.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

132.000

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

66.000

84.000

150.000

88.000

112.000

200.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

110.000

140.000

250.000

132.000

168.000

300.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

110.000

140.000

250.000

154.000

196.000

350.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

119

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1 14.8

14.9

3

12

13

15

16

18

19

21

22

24

25

27

28

30

31

196.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

168.000

300.000

154.000

196.000

350.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

125.400

159.600

285.000

154.000

196.000

350.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

176.000

224.000

400.000

198.000

252.000

450.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

52.800

67.200

120.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

116.600

148.400

265.000

132.000

168.000

300.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

88.000

112.000

200.000

99.000

126.000

225.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

66.000

84.000

150.000

77.000

98.000

175.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

77.000

98.000

175.000

79.200

100.800

180.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

88.000

112.000

200.000

99.000

126.000

225.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

88.000

112.000

200.000

99.000

126.000

225.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

55.000

70.000

125.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

44.000

56.000

100.000

55.000

70.000

125.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

-

-

-

-

4.400

5.600

11.000

14.000

39.600

50.400

35.200

44.800

66.000

84.000

Elektrokauterisasi Syiringoma Trichocolium Ekstirpasi Fibroma Molle, Granuloma Pyogenikum

8

9

10

11

14

17

PERINATOLOGI

400.000

132.000

7

ICU/HCU

VVIP

224.000

154.000

6

VIP

176.000

Ekstirpasi Clavus, Nevus Pada Wajah

5

I

350.000

Elektrokauterisasi Verucca Vulgaris, Veruca Plana

4

II

20

23

26

28

32

14.10

14.11

14.12

Enukleasi Komedo 14.13

Ekstirpasi Total Tumor Jinak Non Muka

14.14

Elektrokauter Wajah 14.15

Elektrokauter Non Wajah 14.16

Facial Care / Skin Care 14.17

Insisi Abses Banal 14.18

Injeksi Varices (Diluar Bahan Dan Obat)

14.19

Injeksi Kenacort 14.20

Perawatan Luka 14.21

Prick Test 14.22

Patch Test 14.23

Peeling Oleh Dokter 14.24

Peeling Oleh Perawat 14.25

Test Penisilin Dan Procain

15

TINDAKAN KEPERAWATAN 15.1

Bilas Lambung 15.2

Blue Light Per Hari 15.3

Buka Drain Handscoen / Kassa

15.4

Buka Drain Tube / Suction 15.5

Buka Gips (Long) 15.6

Buka Gips (Short) 15.7

Buka Gips Berat

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

10.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

25.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

9.680

12.320

22.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

9.680

12.320

22.000

9.680

12.320

22.000

9.680

12.320

22.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

30.800

39.200

70.000

-

-

-

-

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

28.600

36.400

65.000

-

-

-

-

33.000

42.000

75.000

37.400

47.600

85.000

41.800

53.200

95.000

46.200

58.800

105.000

55.000

70.000

125.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

90.000

44.000

56.000

80.000

37.400

47.600

70.400

89.600

150.000

100.000 85.000 160.000

120

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1 15.8

3

4

55.000

70.000

-

-

48.400

61.600

6.600

8.400

-

-

6.600

8.400

-

-

22.000

28.000

22.000

28.000

13.200

16.800

-

-

Imunisasi BCG (Diluar Obat)

8.800

11.200

Imunisasi Campak (Diluar Obat)

8.800

11.200

Imunisasi DPT (Diluar Obat)

8.800

11.200

Imunisasi Hepatitis B (Diluar Obat)

8.800

11.200

15.23

Imunisasi Polio (Diluar Obat)

8.800

11.200

15.24

Kateterisasi vena Umbilikalis

-

-

-

-

33.000

42.000

22.000

28.000

33.000

42.000

-

-

-

-

44.000

56.000

35.200

44.800

-

-

-

-

-

-

Buka Gips Ringan 15.9

Buka Infus 15.10

Buka Jendela Gips 15.11

Buka Kateter 15.12

Buka NGT 15.13

Buka Spalk 15.14

Buka WSD 15.15

EKG 15.16

Ganti Balutan + Perawatan Luka / Hari

15.17

Ganti Verban 15.18

Gliserin Spuit 15.19 15.20 15.21 15.22

15.25

Klisma / Lavamen 15.26

Mantoux Test (Dengan Obat)

15.27

Nebulizer/Hari 15.28

Necrotomi 15.29

Observasi Khusus Pada Pasien Post Op. BPH

15.30

Pasang Cerobong Angin 15.31

Pasang Gips (Long) termasuk dan bahan

15.32

Pasang Gips (Short) 15.33

Pasang Infus Anak 15.34

Pasang Infus Bayi 15.35

Pasang Infus Dewasa

5

125.000

6

7

8

140.000

61.600

78.400

-

-

52.800

67.200

15.000

8.800

11.200

-

-

15.000

8.800

11.200

-

-

50.000

26.400

33.600

50.000

26.400

30.000

17.600 -

-

20.000

11.000

14.000

25.000

20.000

11.000

14.000

20.000

11.000

20.000 20.000

9

II 10

11

12

I 13

14

15

VIP 16

17

18

ICU/HCU

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

39.600

50.400

90.000

-

-

2.200

2.800

5.000

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.000

39.600

50.400

90.000

-

-

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

7.480

9.520

17.000

8.800

11.200

20.000

6.600

8.400

15.000

6.600

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

8.800

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000

100.000

30.800

39.200

70.000

30.800

60.000

11.000

14.000

25.000

17.600

22.400

40.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

19.800

25.200

45.000

33.600

60.000

11.000

14.000

25.000

17.600

22.400

40.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

19.800

25.200

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

25.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

-

-

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

75.000

37.400

47.600

85.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

50.000

26.400

33.600

60.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

75.000

35.200

44.800

80.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

-

-

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

17.600

-

-

4.400

5.600

10.000

8.800

11.200

20.000

13.200

100.000

48.400

61.600

110.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

80.000

39.600

50.400

90.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

-

-

8.800

11.200

20.000

-

-

5.280

6.720

12.000

110.000

120.000

20.000

20.000

PERINATOLOGI

VVIP 28

30

31

32

-

-

4.400

5.600

-

-

20.000

8.800

11.200

20.000

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

45.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

-

-

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

30.000

-

-

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

16.800

30.000

-

-

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

-

-

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

25.000

13.200

16.800

30.000

-

-

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

35.000

17.600

22.400

40.000

-

-

13.200

16.800

30.000

22.000

28.000

50.000

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

11.000

14.000

25.000

-

-

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

-

-

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

-

-

-

-

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

17.600

22.400

40.000

-

-

-

-

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

-

-

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

44.000

56.000

100.000

33.000

42.000

75.000

28.600

36.400

65.000

-

-

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

22.000

28.000

50.000

19.800

25.200

45.000

-

-

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

9.680

12.320

22.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

121

25.000

10.000

10.000

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1 15.36

Pasang Kateter Folley 15.37

Pasang Kateter Kondom 15.38

Pasang NGT 15.39

Pasang NGT Pessarium 15.40

Pasang Spalk 15.41

Pasang Tampon Luka 15.42

Pasang Tampon Vagina 15.43

Pemberian Obat IM,SC/Kali

15.44

Pemberian Obat Melalui NGT. OGT/Kali

15.45

Pemberian Supositori/Kali 15.46

Pemeriksaan Kehamilan Dengan Doppler

15.47

3

4

-

-

-

-

-

-

-

-

22.000

28.000

6.600

8.400

8.800

11.200

1.320

1.680

-

-

-

-

6.600

8.400

-

-

Pengambilan Darah Vena ( Vac + EDTA )

-

-

Pengambilan Darah Vena ( SST )

-

-

Pengambilan Darah Vena ( SST + EDTA )

-

-

33.000

42.000

-

-

Perawatan Luka Bakar Besar ( > 50% )

-

-

15.54

Perawatan Luka Bakar Kecil (< 30% )

-

-

15.55

Perawatan Luka Bakar Sedang ( 30 - 50 % )

-

-

6.600

8.400

Perawatan Luka Operasi Besar / Hari

-

-

Perawatan Luka Operasi Kecil / Hari

-

-

Perawatan Luka Operasi Sedang / Hari

-

-

6.600

8.400

-

-

8.800

11.200

-

-

Pengambilan Darah Arteri 15.48 15.49 15.50 15.51

Perawatan Fraktur Terbuka 15.52

Perawatan Jenazah 15.53

15.56

Perawatan Luka Episiotomi 15.57 15.58 15.59 15.60

Perawatan Payudara Bermasalah

15.61

Perawatan Tali Pusat 15.62

Perawatan Normal Oeh Bidan

15.63

Repair Perineum

5

6

7

8

9

II 10

11

12

I 13

14

15

VIP 16

17

18

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

28

30

31

32

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

11.880

15.120

27.000

13.200

16.800

30.000

11.000

14.000

25.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

-

-

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

8.800

11.200

20.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

-

-

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

50.000

26.400

33.600

60.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

15.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

6.160

7.840

14.000

11.000

14.000

25.000

8.800

11.200

20.000

20.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

-

-

3.000

1.760

2.240

4.000

1.320

1.680

3.000

2.200

2.800

5.000

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

-

-

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2.200

2.800

5.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

-

-

15.000

75.000

15.000

15.000

20.000

-

-

8.800

11.200

-

-

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

22.000

28.000

50.000

-

-

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

7.480

9.520

17.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

9.680

12.320

22.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

9.680

12.320

22.000

9.680

12.320

22.000

9.680

12.320

22.000

-

-

6.600

8.400

15.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

37.400

47.600

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

26.400

33.600

60.000

22.000

28.000

50.000

-

-

-

-

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

-

-

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

37.400

47.600

85.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

-

-

-

-

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

-

-

-

-

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

-

-

11.000

14.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

6.160

7.840

14.000

11.000

14.000

25.000

-

-

-

-

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

-

-

-

-

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

-

-

-

-

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

-

-

11.000

14.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

6.160

7.840

14.000

11.000

14.000

25.000

-

-

-

-

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

-

-

13.200

16.800

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

-

-

38.720

49.280

88.000

46.200

58.800

105.000

52.800

67.200

120.000

96.800

123.200

220.000

135.520

172.480

308.000

-

-

-

-

20.000

85.000

25.000

25.000

30.000

122

-

-

96.800

123.200

220.000

25.000

20.000

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1

3

15.64

Spooling Infus/hari 15.65

Spooling Kateter/hari 15.66

Suctioning/hari 15.67

Suntik Insulin/Kali 15.68

Tes Buta Warna 15.69

Ganti Veerboden/sprei 15.70

Mobilisasi Pasien 16

-

-

-

-

-

-

-

8.800

11.200

-

-

-

-

Pelayanan fisioterapi

microwave diathermi 16.2

ultra sound 16.3

elecktrikal stimulasi 16.4

traksi cervikal/lumbal 16.5

ultraviolet lamp 16.6

infra lamp 16.7

whirl pool 16.8

hot pack 16.9

nebuliser 16.10

parafin bath Tindakan sederhana 16.11

terapi manipulasi 16.12

massage 16.13

latihan anggota gerak 16.14

latihan pernafasan 16.15

latihan pola hidup sehari-hari 16.16

latihann kekuatan otot 16.17

senam asam 16.18

senam stroke

5

20.000

6

7

8

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

15.400

19.600

8.800

11.200

-

-

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

8.800

11.200

10

11

12

13

14

15

VIP 16

17

18

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

28

30

31

32

-

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

7.480

9.520

17.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

-

-

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

7.480

9.520

17.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

-

-

6.600

8.400

15.000

7.920

10.080

18.000

9.680

12.320

22.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

9.680

12.320

22.000

9.680

12.320

22.000

9.680

12.320

22.000

-

-

2.200

2.800

5.000

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

-

-

13.200

16.800

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

7.480

9.520

17.000

8.800

11.200

20.000

5.280

6.720

12.000

-

-

-

-

-

-

1.320

1.680

3.000

2.200

2.800

5.000

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

-

-

3.080

3.920

7.000

3.080

3.920

7.000

-

-

1.320

1.680

3.000

2.200

2.800

5.000

3.080

3.920

7.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

-

-

3.080

3.920

7.000

3.080

3.920

7.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

30.000

8.800

9

I

-

-

Tindakan dengan elektropterapi 16.1

4

-

II

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

35.000

17.600

22.400

40.000

8.800

11.200

20.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

123

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO

JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN EXECUTIVE

IGD/VK III

2

1 16.19

3

4

8.800

11.200

8.800

11.200

5

6

7

8

17.4 17.5

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

operasi kecil

88.000

112.000

200.000

99.000

126.000

225.000

110.000

140.000

250.000

121.000

154.000

275.000

132.000

168.000

300.000

operasi kecil dengan narkose

352.000

448.000

800.000

462.000

588.000

1.050.000

792.000

1.008.000

1.800.000

968.000

1.232.000

2.200.000

1.188.000

1.512.000

2.700.000

operasi sedang

704.000

896.000

1.600.000

792.000

1.008.000

1.800.000

1.364.000

1.736.000

3.100.000

1.628.000

2.072.000

3.700.000

2.068.000

2.632.000

4.700.000

operasi besar

1.540.000

1.960.000

3.500.000

1.980.000

2.520.000

4.500.000

2.112.000

2.688.000

4.800.000

3.080.000

3.920.000

7.000.000

3.520.000

4.480.000

8.000.000

operasi besar khusus

1.980.000

2.520.000

4.500.000

2.420.000

3.080.000

5.500.000

2.552.000

3.248.000

5.800.000

2.948.000

3.752.000

6.700.000

3.828.000

4.872.000

8.700.000

Operasi elektif

17.3

12

Operasi Cito

ICU/HCU

PERINATOLOGI

VVIP

11.000

Pelayanan tindakan bedah

17.2

11

VIP

20.000

senam nifas

17.1

10

I

20.000

senam hamil 16.20

17

9

II

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

operasi kecil

132.000

168.000

300.000

143.000

182.000

325.000

154.000

196.000

350.000

165.000

210.000

375.000

176.000

224.000

400.000

operasi kecil dengan narkose

440.000

560.000

1.000.000

550.000

700.000

1.250.000

198.000

252.000

450.000

1.056.000

1.344.000

2.400.000

1.276.000

1.624.000

2.900.000

operasi sedang

924.000

1.176.000

2.100.000

1.012.000

1.288.000

2.300.000

1.584.000

2.016.000

3.600.000

1.848.000

2.352.000

4.200.000

2.288.000

2.912.000

5.200.000

operasi besar

1.760.000

2.240.000

4.000.000

2.200.000

2.800.000

5.000.000

2.332.000

2.968.000

5.300.000

3.300.000

4.200.000

7.500.000

3.740.000

4.760.000

8.500.000

operasi besar khusus

2.200.000

2.800.000

5.000.000

2.640.000

3.360.000

6.000.000

2.772.000

3.528.000

6.300.000

3.168.000

4.032.000

7.200.000

4.048.000

5.152.000

9.200.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

15.400

19.600

19.800

25.200

24.200

30.800

33.000

42.000

44.000

56.000

100.000

56.000

100.000

24

25

26

27

28

28

30

31

32

17.6 17.7 17.8 17.9 17.10

18

BAGIAN JANTUNG 18.1

18.2

EKG Echokardiografi

-

-

22.000

28.000

35000

40000

50.000 75000

-

-

26.400

33.600

40000

45000

60.000 85000

26400

33.600

35.000 60000

33000

42.000

45.000 75000

44800

35.200

124

55.000 80000

39600

50400

75.000 90000

44000

-

-

19.800

25.200

45.000

-

-

19.800

25.200

39600

50400

45.000 90000

-

-

19.800

25.200

45.000

B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

NO

RAWAT INAP

RAWAT JALAN EXECUTIVE

RAWAT JALAN

IGD/ VK III

3

1

II 4

I

VIP

5

6

ICU/ HCU

PERINATOLOGI

VVIP 7

8

9

10

11

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 1

Hematologi

1,1

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

25.520

32.480

58.000

22.880

29.120

52.000

24.200

30.800

55.000

25.520

32.480

58.000

26.840

34.160

61.000

28.160

35.840

64.000

24.200

30.800

55.000

24.200

30.800

55.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

29.920

38.080

68.000

27.280

34.720

62.000

28.600

36.400

65.000

29.920

38.080

68.000

31.240

39.760

71.000

32.560

41.440

74.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

1,4

Darah Rutin (Paket) Hb, Ht, Trombo, Leuko Darah Lengkap (Rutin + Hj)Hb, Ht, Trombo, Leuko, Hitung jenis leukosit Darah Lengkap (Rutin + Hj + LED) Laju Endapan Darah

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1,5

Hematokrit

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1,6

Haemoglobin

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1,7

Eritrosit

5.280

6.720

12.000

7.040

8.960

16.000

3.520

4.480

8.000

5.280

6.720

12.000

7.040

8.960

16.000

8.800

11.200

20.000

10.560

13.440

24.000

5.280

6.720

12.000

5.280

6.720

12.000

5.280

6.720

12.000

1,8

Jumlah Leukosit

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1,9

Hitung Jenis Leukosit

6.600

8.400

15.000

7.920

10.080

18.000

5.280

6.720

12.000

6.600

8.400

15.000

7.920

10.080

18.000

9.240

11.760

21.000

10.560

13.440

24.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1.10

Jumlah Trombosit

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1,11

Malaria

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

1,12

Masa Pendarahan

5.720

7.280

13.000

7.040

8.960

16.000

4.400

5.600

10.000

5.720

7.280

13.000

7.040

8.960

16.000

8.360

10.640

19.000

9.680

12.320

22.000

5.720

7.280

13.000

5.720

7.280

13.000

5.720

7.280

13.000

1,13

Masa Pembekuan

5.720

7.280

13.000

7.040

8.960

16.000

4.400

5.600

10.000

5.720

7.280

13.000

7.040

8.960

16.000

8.360

10.640

19.000

9.680

12.320

22.000

5.720

7.280

13.000

5.720

7.280

13.000

5.720

7.280

13.000

1,14

Golongan Darah AOB

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1,15

Golongan Darah Rh

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1,16

Cross Match

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

1,17

Morfologi Darah Tepi

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

1,18

Filaria

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

1,19

MCV, MCH, MCHC

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

1.20

Retikulosit

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

1,21

Eosinopil

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

1,22

LE Reaksi

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

1,23

LE Sel

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

1,24

Morfologi Sumsum Tulang

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

1,25

Fibrinogen

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.000

46.200

58.800

105.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

1,26

D-Dimer

176.000

224.000

400.000

180.400

229.600

410.000

171.600

218.400

390.000

176.000

224.000

400.000

180.400

229.600

410.000

184.800

235.200

420.000

189.200

240.800

430.000

176.000

224.000

400.000

176.000

224.000

400.000

176.000

224.000

400.000

140.000

250.000

114.400

145.600

260.000

105.600

134.400

240.000

110.000

140.000

250.000

114.400

145.600

260.000

114.400

145.600

260.000

118.800

151.200

270.000

110.000

140.000

250.000

110.000

140.000

250.000

110.000

140.000

250.000

1,2 1,3

1,27

2

SI/TIBC

Kimia Klinik

110.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

123

B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

NO

RAWAT INAP

RAWAT JALAN EXECUTIVE

RAWAT JALAN

IGD/ VK III

3

1

II 4

I 5

VIP 6

ICU/ HCU

PERINATOLOGI

VVIP 7

8

9

10

11

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 2,1 Gula Darah Sewaktu

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,2 Gula Darah Puasa

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,3 Gula Darah 2 Jam PP

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,4 Amilase

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

105.600

134.400

240.000

92.400

117.600

210.000

92.400

117.600

210.000

92.400

117.600

210.000

57.200

72.800

130.000

52.800

67.200

120.000

55.000

70.000

125.000

57.200

72.800

130.000

59.400

75.600

135.000

61.600

78.400

140.000

55.000

70.000

125.000

55.000

70.000

125.000

55.000

70.000

125.000

2,5 Lipase

55.000

70.000

125.000

2,6 Asam Urat

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

2,7 Creatinin Clearance Test

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

2,8 Creatinin Darah/ Urine

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

2,9 Ureum

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

Cholesterol LDL

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

2,11 Cholesterol HDL

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

2,12 Bilirubin Total

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,13 Bilirubin Direk

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,14 Bilirubin Indirek

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,15 Protein Total

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

2,16 Albumin

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

2,17 Globulin

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,18 Natrium

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

2,19 Kalium

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

SGOT

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

2,21 SGPT

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

2,22 Trigliserid

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

2,23 Calsium Darah/ Urine

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

2,24 Chloride Darah/ Urine

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

33.000

42.000

75.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

2,25 Cholesterol Total

8.800

11.200

20.000

9.680

12.320

22.000

7.920

10.080

18.000

8.800

11.200

20.000

9.680

12.320

22.000

10.560

13.440

24.000

11.440

14.560

26.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,26 Colinesterase

44.000

56.000

100.000

46.200

58.800

105.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.000

46.200

58.800

105.000

48.400

61.600

110.000

50.600

64.400

115.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

2,27 CKMB

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.000

46.200

58.800

105.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

2,28 CPK (NAC)

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

2,29 Gamma GT

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

2.10

2.20

2.30

Glokosa Enzymatik/ Test

124

B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

NO

RAWAT INAP

RAWAT JALAN EXECUTIVE

RAWAT JALAN

IGD/ VK III

3

1

II 4

I

VIP

5

6

ICU/ HCU

PERINATOLOGI

VVIP 7

8

9

10

11

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 2,31 Glukosa Stik

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,32 TTGO (0-1-2 jam)

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

2,33 Kurva Hanan 2 ki

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

2,34 LDH

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

2,35 Ureum Clearance Test (UCT)

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

2,36 Keton Darah

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,37 HBA1C (HbGlikosilat)

61.600

78.400

140.000

63.800

81.200

145.000

59.400

75.600

135.000

61.600

78.400

140.000

63.800

81.200

145.000

66.000

84.000

150.000

68.200

86.800

155.000

61.600

78.400

140.000

61.600

78.400

140.000

61.600

78.400

140.000

2,38 Analisa Gas Darah

61.600

78.400

140.000

63.800

81.200

145.000

59.400

75.600

135.000

61.600

78.400

140.000

63.800

81.200

145.000

66.000

84.000

150.000

68.200

86.800

155.000

61.600

78.400

140.000

61.600

78.400

140.000

61.600

78.400

140.000

2,39 Urin

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,41 Urine Stik 3 parameter (ph, glukosa, protein) 2,42 Urine Stik 10 parameter

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,43 Urine Rutin (3 Parameter + sedimen) 2,44 Urin Lengkap (10 Parameter + sedimen) 2,45 PH

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

2.640

3.360

6.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

3.520

4.480

8.000

3.520

4.480

8.000

3.520

4.480

8.000

2,46 Protein

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,47 Reduksi Glukosa

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

2,48 Darah Hb (samar)

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,49 Benda Keton

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

2.40

2.50

Trigliserida

Esbach (protein kuantitatif)

2,51 Test Kehamilan (Latex) 2,52 Test Kehamilan (Strip)

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

2,53 Titrasi HCG (per item)

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

2,54 Sedimen

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

2,55 Faeces

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2,56 Rutin (makros mikros)

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

2,57 Darah Samar (FOB)

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

2,58 Analisa Sisa Pencernaan (3 reagen)

17.600

22.400

40.000

45.000

35.000

40.000

45.000

50.000

55.000

40.000

40.000

40.000

3 Liquor Carebrospinal

19.800

25.200

15.400

19.600

17.600

22.400

19.800

25.200

22.000

28.000

24.200

30.800

17.600

22.400

17.600

22.400

17.600

22.400

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

125

B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

NO

RAWAT INAP

RAWAT JALAN EXECUTIVE

RAWAT JALAN

IGD/ VK III

3

1

II 4

I

VIP

5

6

ICU/ HCU

PERINATOLOGI

VVIP 7

8

9

10

11

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 3,1 Jumlah sel

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

3,2 Hitung Jenis Sel

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

3,3 Protein

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

3,4 Glukosa

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

3,5 Nonne

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

3,6 Pandy

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

3,7 Glukosa

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

3,8 Chlorida

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

56.000

100.000

50.600

64.400

115.000

44.000

56.000

100.000

50.600

64.400

115.000

52.800

67.200

120.000

55.000

70.000

125.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

3,9 Analisa cairann Otak (Tanpa Chlorida) 3.10 Serologi / Immunologi 3,11 Widal

44.000 -

-

41.800

53.200

95.000

-

-

11.000

14.000

25.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

3,12 PP Test

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

3,13 HBs Ag (ICT)

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

3,14 Anti HBs (ICT)

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

17.600

22.400

40.000

3,15 PAP-TTB

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

3,16 RPR

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

19.800

25.200

45.000

3,17 Rheumatoid Factor

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

50.600

64.400

115.000

46.200

58.800

105.000

48.400

61.600

110.000

50.600

64.400

115.000

52.800

67.200

120.000

55.000

70.000

125.000

48.400

61.600

110.000

48.400

61.600

110.000

48.400

61.600

110.000

3,18 ASTO (Humatik)

48.400

61.600

110.000

3,19 CRP

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

57.200

72.800

130.000

61.600

78.400

140.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

61.600

78.400

140.000

66.000

84.000

150.000

70.400

89.600

160.000

57.200

72.800

130.000

57.200

72.800

130.000

57.200

72.800

130.000

79.200

100.800

180.000

74.800

95.200

170.000

77.000

98.000

175.000

79.200

100.800

180.000

81.400

103.600

185.000

83.600

106.400

190.000

77.000

98.000

175.000

77.000

98.000

175.000

77.000

98.000

175.000

3.20

Anti HCV

3,21 Anti HIV 3,22 Anti Dengue IgG+IgM

77.000

98.000

175.000

3,23 TPHA

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

33.000

42.000

75.000

33.000

42.000

75.000

33.000

42.000

75.000

3,24 Anti Salmonela Typhi IgM (Tubex) 3,25 FSH

123.200

156.800

280.000

127.600

162.400

290.000

118.800

151.200

270.000

123.200

156.800

280.000

127.600

162.400

290.000

132.000

168.000

300.000

136.400

173.600

310.000

123.200

156.800

280.000

123.200

156.800

280.000

123.200

156.800

280.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

3,26 AFP

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

79.200

100.800

180.000

79.200

100.800

180.000

79.200

100.800

180.000

3,27 CEA

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

79.200

100.800

180.000

79.200

100.800

180.000

79.200

100.800

180.000

3,28 Ca-125

145.200

184.800

330.000

147.400

187.600

335.000

143.000

182.000

325.000

145.200

184.800

330.000

147.400

187.600

335.000

149.600

190.400

340.000

151.800

193.200

345.000

145.200

184.800

330.000

145.200

184.800

330.000

145.200

184.800

330.000

4 Bakteriologi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

126

B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

NO

RAWAT INAP

RAWAT JALAN EXECUTIVE

RAWAT JALAN

IGD/ VK III

3

1

II 4

I

VIP

5

6

ICU/ HCU

PERINATOLOGI

VVIP 7

8

9

10

11

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 4,1 Sedian Langsung BTA

12.320

15.680

28.000

13.640

17.360

31.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

4,2 Sedian Langsung Gram

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

4,3 Sedian Langsung Jamur (KOH 10%) 4,4 Sedian Langsung Candida

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

4,5 Sedian Langsung Trichomonas

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

4,6 Kultur Resistensi

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

70.400

89.600

160.000

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

74.800

95.200

170.000

74.800

95.200

170.000

74.800

95.200

170.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5 Narkoba

-

-

5,1 Amphetamin

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

5,2 Benzodiazepin

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

5,3 Cocain

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

5,4 Mariyuana

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

5,5 Morfin

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

5,6 Narkoba 3 parameter

44.000

56.000

100.000

46.200

58.800

105.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

100.000

46.200

58.800

105.000

48.400

61.600

110.000

50.600

64.400

115.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

5,7 Narkoba 5 parameter

70.400

89.600

160.000

72.600

92.400

165.000

68.200

86.800

155.000

70.400

89.600

160.000

72.600

92.400

165.000

74.800

95.200

170.000

77.000

98.000

175.000

70.400

89.600

160.000

70.400

89.600

160.000

70.400

89.600

160.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

57.200

72.800

130.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

6 Elisa

-

-

-

-

-

-

-

-

6,1 HBsAg

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

6,2 Anti HBs

77.000

98.000

175.000

79.200

100.800

180.000

74.800

95.200

170.000

77.000

98.000

175.000

79.200

100.800

180.000

81.400

103.600

185.000

83.600

106.400

190.000

77.000

98.000

175.000

77.000

98.000

175.000

77.000

98.000

175.000

92.400

117.600

210.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

6,3 Anti HBc

88.000

112.000

200.000

6,4 Anti HBc IgM

162.800

207.200

370.000

167.200

212.800

380.000

158.400

201.600

360.000

162.800

207.200

370.000

167.200

212.800

380.000

171.600

218.400

390.000

176.000

224.000

400.000

162.800

207.200

370.000

162.800

207.200

370.000

162.800

207.200

370.000

6,5 Anti HBe

154.000

196.000

350.000

158.400

201.600

360.000

149.600

190.400

340.000

154.000

196.000

350.000

158.400

201.600

360.000

162.800

207.200

370.000

167.200

212.800

380.000

154.000

196.000

350.000

154.000

196.000

350.000

154.000

196.000

350.000

6,6 Anti HAV IgM

110.000

140.000

250.000

114.400

145.600

260.000

105.600

134.400

240.000

110.000

140.000

250.000

114.400

145.600

260.000

118.800

151.200

270.000

123.200

156.800

280.000

110.000

140.000

250.000

110.000

140.000

250.000

110.000

140.000

250.000

6,7 Anti HAV Total

132.000

168.000

300.000

136.400

173.600

310.000

127.600

162.400

290.000

132.000

168.000

300.000

136.400

173.600

310.000

140.800

179.200

320.000

145.200

184.800

330.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

6,8 Anti HCV

123.200

156.800

280.000

127.600

162.400

290.000

118.800

151.200

270.000

123.200

156.800

280.000

127.600

162.400

290.000

132.000

168.000

300.000

136.400

173.600

310.000

123.200

156.800

280.000

123.200

156.800

280.000

123.200

156.800

280.000

6,9 Anti Toxoplasma IgG

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

79.200

100.800

180.000

79.200

100.800

180.000

79.200

100.800

180.000

Anti Toxoplasma IgM

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

74.800

95.200

170.000

79.200

100.800

180.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

79.200

100.800

180.000

79.200

100.800

180.000

79.200

100.800

180.000

6,11 Aviditas Anti Toxoplasma IgG

132.000

168.000

300.000

136.400

173.600

310.000

127.600

162.400

290.000

132.000

168.000

300.000

136.400

173.600

310.000

140.800

179.200

320.000

145.200

184.800

330.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

6,12 Anti Rubella IgG

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

6,13 Anti Rubella IgM

114.400

145.600

260.000

118.800

151.200

270.000

110.000

140.000

250.000

114.400

145.600

260.000

118.800

151.200

270.000

123.200

156.800

280.000

127.600

162.400

290.000

114.400

145.600

260.000

114.400

145.600

260.000

114.400

145.600

260.000

6,14 Anti CMV IgG

88.000

112.000

200.000

90.200

114.800

205.000

85.800

109.200

195.000

88.000

112.000

200.000

90.200

114.800

205.000

92.400

117.600

210.000

94.600

120.400

215.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

6,15 Anti CMV IgM

121.000

154.000

275.000

123.200

156.800

280.000

118.800

151.200

270.000

121.000

154.000

275.000

123.200

156.800

280.000

125.400

159.600

285.000

127.600

162.400

290.000

121.000

154.000

275.000

121.000

154.000

275.000

121.000

154.000

275.000

6.10

127

B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

NO

RAWAT INAP

RAWAT JALAN EXECUTIVE

RAWAT JALAN

IGD/ VK III

3

1

II 4

I

VIP

5

6

ICU/ HCU

PERINATOLOGI

VVIP 7

8

9

10

11

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 6,16 Aviditas Anti CMV IgG

121.000

154.000

275.000

123.200

156.800

280.000

118.800

151.200

270.000

121.000

154.000

275.000

123.200

156.800

280.000

125.400

159.600

285.000

127.600

162.400

290.000

121.000

154.000

275.000

121.000

154.000

275.000

121.000

154.000

275.000

6,17 Anti HSV2 IgG

83.600

106.400

190.000

85.800

109.200

195.000

81.400

103.600

185.000

83.600

106.400

190.000

85.800

109.200

195.000

88.000

112.000

200.000

90.200

114.800

205.000

83.600

106.400

190.000

83.600

106.400

190.000

83.600

106.400

190.000

6,18 Anti HSV2 IgM

83.600

106.400

190.000

85.800

109.200

195.000

81.400

103.600

185.000

83.600

106.400

190.000

85.800

109.200

195.000

88.000

112.000

200.000

90.200

114.800

205.000

83.600

106.400

190.000

83.600

106.400

190.000

83.600

106.400

190.000

6,19 Anti DS DNA

132.000

168.000

300.000

136.400

173.600

310.000

127.600

162.400

290.000

132.000

168.000

300.000

136.400

173.600

310.000

140.800

179.200

320.000

145.200

184.800

330.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

132.000

168.000

300.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

7 Transsudat-Exsudat dan Cairan Tubuh lainnya 7,1 Jumlah sel

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

7,2 Hitung Jenis Sel

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

7,3 Rivatta

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

7,4 Protein

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

7,5 Glukosa

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

7,6 LDH

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

7,7 Analisa cairann Tubuh Total (Tanpa LDH) 8 Analisa Sperma

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

37.400

47.600

85.000

39.600

50.400

90.000

41.800

53.200

95.000

44.000

56.000

#####

46.200

58.800

#####

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

8,1 Makroskopis

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

8,2 PH

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

8,3 Jumlah Sel

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

8,4 Motilitas

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

8,5 Morfologi

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

19.800

25.200

45.000

22.000

28.000

50.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

15.400

19.600

35.000

8,6 Analisa Sperma Total

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

9 Cairan Sendi

-

-

-

-

-

-

9,1 Jumlah sel

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

9,2 Hitung Jenis Sel

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

9,3 Viscositas

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

9,4 Mucin Ciot Production

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

9,5 Analisa Sedimen

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

9,6 Cairan Sendi Lengkap

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

35.200

44.800

80.000

37.400

47.600

85.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

30.800

39.200

70.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

10 TIROID

-

-

10,1 Free T3

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

10,2 Free T4

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

10,3 T3 Total

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

128

B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

NO

RAWAT INAP

RAWAT JALAN EXECUTIVE

RAWAT JALAN

IGD/ VK III

3

1

II

I

4

VIP

5

6

ICU/ HCU

PERINATOLOGI

VVIP 7

8

9

10

11

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 10,4 T4 Total

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

24.200

30.800

55.000

26.400

33.600

60.000

28.600

36.400

65.000

30.800

39.200

70.000

33.000

42.000

75.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

10,5 TSHS

26.400

33.600

60.000

65.000

55.000

60.000

65.000

70.000

75.000

60.000

60.000

60.000

11 Sampling

28.600

36.400

24.200

30.800

26.400

33.600

28.600

36.400

30.800

39.200

33.000

42.000

26.400

33.600

26.400

33.600

26.400

33.600

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

6.720

12.000

3.520

4.480

8.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

7.040

8.960

16.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

4.400

5.600

10.000

11,1 Darah Vena (syringe 3 cc)

4.400

5.600

10.000

5.280

11,2 Darah Vena (syringe 5 cc)

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

4.400

5.600

10.000

5.280

6.720

12.000

6.160

7.840

14.000

7.040

8.960

16.000

7.920

10.080

18.000

5.280

6.720

12.000

5.280

6.720

12.000

5.280

6.720

12.000

11,3 Darah Vena (Vacutainer EDTA)

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

11,4 Darah Vena (SST)

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

11,5 Darah Vena (SST + EDTA)

7.480

9.520

17.000

8.800

11.200

20.000

6.160

7.840

14.000

7.480

9.520

17.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

7.480

9.520

17.000

7.480

9.520

17.000

7.480

9.520

17.000

11,6 Darah Vena Bayi (wing needle + luer 11,7 Ritz Serum

8.800

11.200

20.000

10.120

12.880

23.000

7.480

9.520

17.000

8.800

11.200

20.000

10.120

12.880

23.000

11.440

14.560

26.000

12.760

16.240

29.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

8.800

11.200

20.000

11,8 Sekret Vagina

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

11,9 Sekret Urethra

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

4.400

5.600

10.000

6.600

8.400

15.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

6.600

8.400

15.000

11.10 Kerokan Kulit

7.040

8.960

16.000

7.920

10.080

18.000

4.400

5.600

10.000

7.040

8.960

16.000

7.920

10.080

18.000

8.800

11.200

20.000

9.680

12.320

22.000

7.040

8.960

16.000

7.040

8.960

16.000

7.040

8.960

16.000

12 Pemeriksaan Bank Darah 12,1 Pack Red Cell 12,2 Plasma dan Komponen lainnya 12,3 Whole Blood 12,4 Washed Red Cell 12,5 Retur darah Tranfusi 13 Pemeriksaan Patologi Anatomi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

105.600

134.400

240.000

110.000

140.000

250.000

96.800

123.200

220.000

96.800

123.200

220.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

105.600

134.400

240.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

105.600

134.400

240.000

110.000

140.000

250.000

114.400

145.600

260.000

101.200

128.800

230.000

101.200

128.800

230.000

101.200

128.800

230.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

105.600

134.400

240.000

92.400

117.600

210.000

92.400

117.600

210.000

92.400

117.600

210.000

250.800

319.200

570.000

255.200

324.800

580.000

246.400

313.600

560.000

250.800

319.200

570.000

255.200

324.800

580.000

259.600

330.400

590.000

264.000

336.000

600.000

250.800

319.200

570.000

250.800

319.200

570.000

250.800

319.200

570.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

13,1 Sitologi Cairan

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

13,2 Histologi Jaringan

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

83.600

106.400

190.000

88.000

112.000

200.000

92.400

117.600

210.000

96.800

123.200

220.000

101.200

128.800

230.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

88.000

112.000

200.000

13,3 Paps Smear

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

52.800

67.200

120.000

57.200

72.800

130.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

44.000

56.000

100.000

129

C. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGY

No. Jenis Pelayanan

Rawat Jalan

Rawat Inap

Rajal Eksekutif III

1

2

3

4

II 5

I

IGD/VK VIP

6

7

8

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n 4.1

ICU

Perinatologi

VVIP

Total

9

Jasa Jasa layana Sarana n

Total

10

11

12

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana n n n

Pemeriksaan Tanpa Kontras 4.1.1 Thorax PA (AP)

26400

33600

60.000

30.800

39.200

70.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

4.1.2 Thorax AP dan lateral

44000

56000 100.000

48.400

61.600 110.000

22.000

28.000

50.000

28.600

36.400

65.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

44.000

56.000 100.000

44.000

56.000 100.000

44.000

56.000 100.000

4.1.3 Abdomen/ BNO

28600

36400

65.000

33.000

42.000

75.000

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

4.1.4 Pelvis

28600

36400

65.000

33.000

42.000

75.000

15.400

19.600

35.000

19.800

25.200

45.000

24.200

30.800

55.000

28.600

36.400

65.000

33.000

42.000

75.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

28.600

36.400

65.000

4.1.5 Humerus AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.6 Antebrachi AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.7 Manus AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.8 Femur AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.9 Cruris AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.10 Pedis AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.11 Genu Ka/Ki AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.12 Lumbo sakral AP dan lateral

44000

56000 100.000

48.400

61.600 110.000

22.000

28.000

50.000

28.600

36.400

65.000

39.600

50.400

90.000

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

44.000

56.000 100.000

44.000

56.000 100.000

44.000

56.000 100.000

4.1.13 Lumbo sakral AP/lat/obliq

55000

70000 125.000

59.400

75.600 135.000

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

50.600

64.400 115.000

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

55.000

70.000 125.000

55.000

70.000 125.000

55.000

70.000 125.000

4.1.14 ThoracoLumbal AP dan lateral

44000

56000 100.000

48.400

61.600 110.000

22.000

28.000

50.000

28.600

36.400

65.000

39.600

50.400

44.000

56.000

100.000

48.400

61.600

110.000

44.000

56.000 100.000

44.000

56.000 100.000

44.000

56.000 100.000

90.000

140

60.000

C. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGY

No. Jenis Pelayanan

Rawat Jalan

Rawat Inap

Rajal Eksekutif III

1

2

3

II

4

IGD/VK

I

5

VIP

6

7

8

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n

4.2.

ICU

Perinatologi

VVIP

Total

9

Jasa Jasa layana Sarana n

Total

10

11

12

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana n n n

4.1.15 Cervical AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

4.1.16 Cervical AP, lateral dan Oblique

55000

70000 125.000

59.400

75.600 135.000

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

50.600

64.400 115.000

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

55.000

70.000 125.000

55.000

70.000 125.000

55.000

70.000 125.000

4.1.17 Schedell AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

4.1.18 Abdomen 3 Posisi

55000

70000 125.000

59.400

75.600 135.000

33.000

42.000

75.000

39.600

50.400

90.000

50.600

64.400 115.000

55.000

70.000

125.000

59.400

75.600

135.000

55.000

70.000 125.000

55.000

70.000 125.000

55.000

70.000 125.000

4.1.19 Water’s

22000

28000

50.000

26.400

33.600

60.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

4.1.20 Sinus paranasal

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.21 Temporomandi bula joint

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.22 Basis Cranium

22000

28000

50.000

26.400

33.600

60.000

13.200

16.800

30.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

22.000

28.000

50.000

4.1.23 Foto Nasalis AP dan lateral

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.24 Foto Mastoid

35200

44800

80.000

39.600

50.400

90.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

39.600

50.400

90.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

35.200

44.800

80.000

4.1.25 Foto Gigi 1 kali

13200

16800

30.000

15.400

19.600

35.000

8.800

11.200

20.000

11.000

14.000

25.000

13.200

16.800

30.000

15.400

19.600

35.000

17.600

22.400

40.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

13.200

16.800

30.000

4.1.26 Foto Gigi 2 kali

26400

33600

60.000

30.800

39.200

70.000

17.600

22.400

40.000

22.000

28.000

50.000

26.400

33.600

60.000

30.800

39.200

70.000

35.200

44.800

80.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

26.400

33.600

60.000

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pemeriksaan Dengan Kontras (tanpa obat kontras dan alat suntik)

141

80.000

80.000

C. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGY

No. Jenis Pelayanan

Rawat Jalan

Rawat Inap

Rajal Eksekutif III

1

2

3

II

4

5

IGD/VK

I

VIP

6

7

8

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n 4.2.1 BNO-IVP

Perinatologi

Total

9

Jasa Jasa layana Sarana n

Total

10

11

12

Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana n n n

88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000

74.800

95.200 170.000

88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200

320.000 198.000 252.000

450.000

88.000 112.000 200.000

88.000 112.000 200.000

88.000 112.000 200.000

61600

78400 140.000

79.200 100.800 180.000

52.800

67.200 120.000

61.600

78.400 140.000

79.200 100.800 180.000 105.600 134.400

240.000 149.600 190.400

340.000

61.600

78.400 140.000

61.600

78.400 140.000

61.600

78.400 140.000

74800

95200 170.000

88.000 112.000 200.000

61.600

78.400 140.000

74.800

95.200 170.000

88.000 112.000 200.000 132.000 168.000

300.000 176.000 224.000

400.000

74.800

95.200 170.000

74.800

95.200 170.000

74.800

95.200 170.000

74800

95200 170.000

88.000 112.000 200.000

61.600

78.400 140.000

74.800

95.200 170.000

88.000 112.000 200.000 132.000 168.000

300.000 176.000 224.000

400.000

74.800

95.200 170.000

74.800

95.200 170.000

74.800

95.200 170.000

88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000

74.800

95.200 170.000

88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200

320.000 198.000 252.000

450.000

88.000 112.000 200.000

88.000 112.000 200.000

88.000 112.000 200.000

4.2.6 Fistolografi

57200

72800 130.000

74.800

95.200 170.000

44.000

56.000 100.000

57.200

72.800 130.000

74.800

92.400 117.600

210.000 132.000 168.000

300.000

57.200

72.800 130.000

57.200

72.800 130.000

57.200

72.800 130.000

4.2.7 Appendicogram

66000

84000 150.000

88.000 112.000 200.000

52.800

67.200 120.000

66.000

84.000 150.000

88.000 112.000 200.000 110.000 140.000

250.000 154.000 196.000

350.000

66.000

84.000 150.000

66.000

84.000 150.000

66.000

84.000 150.000

4.2.8 OMD

88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000

74.800

95.200 170.000

88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200

320.000 198.000 252.000

450.000

88.000 112.000 200.000

88.000 112.000 200.000

88.000 112.000 200.000

4.2.9 Oesophagografi

66000

88.000 112.000 200.000

52.800

67.200 120.000

66.000

88.000 112.000 200.000 110.000 140.000

250.000 154.000 196.000

350.000

66.000

66.000

66.000

4.2.10 HSG

88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000

74.800

95.200 170.000

88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200

320.000 198.000 252.000

450.000

88.000 112.000 200.000

88.000 112.000 200.000

88.000 112.000 200.000

44000

56000 100.000

52.800

67.200 120.000

35.200

44.800

80.000

44.000

56.000 100.000

52.800

67.200 120.000

70.400

89.600

160.000

96.800 123.200

220.000

44.000

56.000 100.000

44.000

56.000 100.000

44.000

56.000 100.000

39600

50400

90.000

44.000

56.000 100.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

48.400

61.600 110.000

66.000

84.000

150.000

92.400 117.600

210.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

39600

50400

90.000

44.000

56.000 100.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

48.400

61.600 110.000

66.000

84.000

150.000

92.400 117.600

210.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

39600

50400

90.000

44.000

56.000 100.000

30.800

39.200

70.000

39.600

50.400

90.000

48.400

61.600 110.000

66.000

84.000

150.000

92.400 117.600

210.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

39.600

50.400

90.000

4.2.2 Cholescytografi Oral IV 4.2.3 Uretrocystografi 4.2.4 Cystogram 4.2.5 Colon In Loop

4.2.11 USG Abdomen 4.2.12 USG Ginjal 4.2.13 USG Hepar 4.2.14 USG Buli 4.2.15 USG 3D

4.3.1 CT SCAN Abdomen 4.3.2 CT SCAN Ektremitas 4.3.3 CT SCAN Kepala 4.3.4 CT SCAN Thorak

84000 150.000

84.000 150.000

95.200 170.000

140800 179200 320.000 176.000 224.000 400.000 114.400 145.600 260.000 140.800 179.200 320.000 184.800 235.200 420.000 242.000 308.000 0

4.3

ICU

VVIP

0

0

0

0

0

0

0

550.000 338.800 431.200

0

0

272800 347200 620.000 338.800 431.200 770.000 220.000 280.000 500.000 272.800 347.200 620.000 347.600 442.400 790.000 470.800 599.200

1.070.000 668.800

0

84.000 150.000

84.000 150.000

84.000 150.000

770.000 140.800 179.200 320.000 140.800 179.200 320.000 140.800 179.200 320.000

0

0

0

0

0

0

851.200 1.520.000 272.800 347.200 620.000 272.800 347.200 620.000 272.800 347.200 620.000

184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200

720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000

184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200

720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000

184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200

720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000

142

D. TARIF JASA PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH NO 1 2 3 4 5

TUJUAN Dalam wilayah kabupaten Lebak Wilayah Pandeglang Wilayah Serang Wilayah Tangerang Wilayah DKI Jakarta

JASA LAYANAN

JASA SARANA

SOPIR

150000 150000 200000 400000 1500000

PARAMEDIS

50000 50000 75000 100000 150000

75000 75000 100000 125000 200000

DOKTER

100000 100000 150000 175000 250000

E. TARIF HARGA JUAL OBAT DI APOTEK RSUD MALINGPING NO URAIAN 1 Jika harga jual perhitungan obat tidak melebihi HET , maka harga obat dihitung sebagai berikut : harga perolehan satuan + keuntungan 25 % + Ppn 10 % + jasa farmasi Rp 1000 per lembar resep 2 Jika harga jual perhitungan obat melebihi HET , maka harga obat dihitung sebagai berikut : HET + jasa farmasi Rp 1000 per resep

F. TARIF SEWA SARANA RSUD MALINGPING SEBAGAI TEMPAT PENDIDIKAN KESEHATAN NO

JENIS PENDIDIKAN

BESAR TARIF

Jasa dosen pendamping

2

DIII

Rp 6.000/ hari kalender/ mahasiswa

DIII Rp. 250.000/ bulan/dosen/maks 10 siswa

3

S1

Rp 7500/ hari kalender/ mahasiswa

Rp 300.000/ bulan/dosen/maks 10 siswa

S1 Rp. 300.000/ bulan/dosen/maks 10 siswa

S2 Rp. 350.000/ bulan/dosen/m aks 10 siswa

Rp. 350.000/ bulan/dosen/maks 10 siswa

Rp. 400.000/ bulan/dosen/m aks 10 siswa

129

TARIF

375000 375000 525000 800000 2100000

G. Tarif pemulasaraan Jenasah, Pemeriksaan Kesehatan, Pendampingan Rohaniawan, dan Pemusnahan limbah No.

Jenis Pelayanan

TARIF jasa layanan

1.

Sewa Kamar Jenazah 1.1 Tanpa Pengawetan/ hari 1.2 Dengan Pengawetan/ hari

jasa sarana

total

22000 44000

28000 56000

50.000 100.000

2.

Sewa Mobil Jenazah untuk Prosesi Pemakaman

110000

140000

250.000

3.

Pemeriksaan Visum et Repertum 3.1 Korban Hidup 3.2 Mayat (Periksa Luar) 3.3 Bedah mayat (otopsi)

22000 44000 220000

28000 56000 280000

50.000 100.000 500.000

88000

112000

200.000

880000

1120000

2.000.000

8800 8800 8800

11200 11200 11200

20.000 20.000 20.000

Pendampingan Pasien (Rohaniawan) 7.1 Kelas III 7.2 Kelas II 7.3 Kelas I 7.4 Kelas Utama 7.5 Kelas VVIP/ Pavilliun

11000 22000 33000 44000 55000

14000 28000 42000 56000 70000

25.000 50.000 75.000 100.000 125.000

Pemusnahan Limbah Infeksius Per-kg 8.1 Volume Limbah 1-10 kg 8.2 Volume Limbah 11-20 kg 8.3 Volume Limbah 21-30 kg 8.4 Volume Limbah 31-40 kg 8.5 Volume Limbah 41-50 kg 8.6 Volume Limbah 51-60 kg

13200 6600 4400 3300 2640 2200

16800 8400 5600 4200 3360 2800

30.000 15.000 10.000 7.500 6000 5000

4.

Memandikan Jenazah (siap kubur)

5.

Paket Biaya penguburan jenazah Tak beridentitas

6.

7.

8.

Pemeriksaan Kesehatan untuk : 6.1 Surat Keterangan Medis 6.2 Asuransi Kecelakaan 6.3. Surat Keterangan Kelahiran

GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO

130

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS 1

A

Jasa Sarana (Rp)

JENIS PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp)

Jumlah (Rp)

LABORATORIUM 1 Pemeriksaan Darah a. Hemoglobin b. Hematokrit c. Eritrosit d. Lekosit e. Trombosit f. Darah Lengkap ( DL ) g. Darah Rutin ( DR ) h. Masa pendarahan i. Laju Endap Darah j. Retraksi bekuan k. Masa pembekuan l. Golongan Darah m. Cross match n. Ver/Her/Kher o. Malaria p. Rhesus factor

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 40.000 40.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 10.000 10.000 12.500 12.500

10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 12.500 12.500

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 55.000 50.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 20.000 20.000 25.000 25.000

2 Pemeriksaan Kimia Darah a. Glucosa darah puasa b. Glucosa 2 jam pp c. Gula Darah Sewaktu d. SGOT e. SGPT f. Amilase g. Urea h. Creatinine i. Asam urat j. Kalsium k. Fosfat l. Lipase m. Klorida n. Protein Total o. Magnesium p. Lipida Total q. Acid Fospatase r. Alkali Fospatase s. Bilirubin Total t. Bilirubin Direct u. Bilirubin Indirect v Albumin

10.000 10.000 10.000 13.000 13.000 30.000 13.000 13.000 13.000 30.000 20.000 20.000 30.000 13.000 30.000 20.000 30.000 20.000 13.000 13.000 13.000 13.000

10.000 10.000 10.000 12.000 12.000 20.000 12.000 12.000 12.000 20.000 10.000 10.000 20.000 12.000 20.000 10.000 20.000 10.000 12.000 12.000 12.000 12.000

20.000 20.000 20.000 25.000 25.000 50.000 25.000 25.000 25.000 50.000 30.000 30.000 50.000 25.000 50.000 30.000 50.000 30.000 25.000 25.000 25.000 25.000

131

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

Globulin Cholesterol Total HDL Cholesterol LDL Cholesterol Trigliserida Klirens Ureum Klirens Kreatinin LDH HBDH CK-NAK CK-MB

13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 22.000 22.000 22.000 22.000 40.000 50.000

Jasa Pelayanan (Rp) 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 18.000 18.000 18.000 18.000 20.000 30.000

3 Pemeriksaam Serologi a. Dengue,IGD,IGM b. Rhematoid Factor c. Widal Test d. PP Test e. ASTO f. HBs Ag g. CRP h. Anti HIV

95.000 30.000 25.000 7.500 25.000 45.000 25.000 35.000

35.000 15.000 15.000 7.500 15.000 20.000 15.000 15.000

130.000 45.000 40.000 15.000 40.000 65.000 40.000 150.000

4 Pemeriksaan Bakteriologi a. Pewarnaan Gram b. Pewarnaan BTA c. Pewarnaan KOH d. Pewarnaan Difleri e. Pewarnaan GO

10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

20.000 20.000 20.000 20.000 20.000

NO NO JENIS

Jasa Sarana (Rp)

JENIS PELAYANAN w. x. y. z. aa. ab. ac. ad. ae. af. ag.

5 Pemeriksaan Urine a. Urine Rutin b. Esbach c. Sedimen d. Reduksi/protein e. Urine Lengkap

B

25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 40.000 40.000 40.000 40.000 60.000 80.000

30.000 25.000 25.000 25.000 40.000

6 Pemeriksaan Faeses a. Rutin II

Jumlah (Rp)

POLI GIGI 1 Pemeriksaan dan Pengobatan 2 Cabut gigi satu 132

9.000

6.000

15.000

6.500

3.500

10.000

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS

JENIS PELAYANAN a. Gigi sulung b. Gigi tetap c. Gigi tetap dengan komplikasi

3 Penambalan satu gigi a. Tambalan sementara b. Fulp caping c. Pengisian perawatan endo d. Tambalan amalgam /silikat

10 11

e. Tambal composite Scaling atas atau bawah Alveolektomi atas atau bawah Upercolektomi Odontectomi Buka jahitan eksterpasi Gigi tiruan lepas a. Gigi pertama b. Gigi berikutnya Jacket Crown Porcelain Reparasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

RADIOLOGI ThoraxPA Bahu/Shoulder Joint AP/Lat Clavicula AP/Lat Scapula AP/Lat Manus AP/Lat Pergelangan tangan /wrist Antebrachii Ap/Lat Cubiti AP/Lat Humerus AP/Lat Pedis AP/Lat Ankle AP/Lat Calcaneus AP/Lat Cruris AP/Lat Genu AP/Lat ThoraxPA + Lat

4 5 6 7 8 9

III

IV

C

D

6.500 20.000 25.000

Jasa Pelayanan (Rp) 3.500 15.000 25.000

5.000 10.000 10.000

10.000 10.000 10.000

15.000 20.000 20.000

15.000

15.000

30.000

20.000 10.000 20.000 20.000 250.000 10.000

20.000 15.000 20.000 20.000 50.000 10.000

40.000 25.000 40.000 40.000 300.000 20.000

25.000 5.000 50.000 10.000

75.000 20.000 250.000 40.000

100.000 25.000 300.000 50.000

25.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 60.000

25.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 40.000

50.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 100.000

Jasa Sarana (Rp)

TINDAKAN MEDIK UMUM

133

Jumlah (Rp) 10.000 35.000 50.000

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS

JENIS PELAYANAN

1 Pemeriksaan dan pengobatan 2 Perawatan luka tanpa jahitan 3 perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 4 Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 5 Khitanan 6 Kateterisasi kandung kemih 7 Insici 8 Ganti balutan 9 Ekstraksi benda asing 10 Buka jahitan 11 Epistaksis packing anterior 12 Ekstraksi kuku 13 Perawatan luka bakar < 5% 14 Perawatan luka bakar < 10% 15 Perawatan luka bakar > 10% 16 Jahitan luka kecil ( palpebra) 17 Nebulizer 18 Injeksi im/iv/subkutan 19 Oksigen (per jam) V

E

10.000 10.000 15.000

Jasa Pelayanan (Rp) 10.000 5.000 10.000

25.000

15.000

40.000

75.000 15.000 12.500 7.500 25.000 9.500 6.000 30.000 20.000 30.000 45.000 15.000 40.000 3.000 20.000

75.000 10.000 7.500 2.500 20.000 5.500 4.000 20.000 10.000 10.000 25.000 30.000 20.000 2.000 10.000

150.000 25.000 20.000 10.000 45.000 15.000 10.000 50.000 30.000 40.000 70.000 45.000 50.000 5.000 30.000

30.000

65.000

95.000

10.000

5.000

15.000

30.000

35.000

65.000

30.000 30.000 5.000 5.000

35.000 35.000 5.000 5.000

30.000 45.000 10.000

30.000 30.000 20.000

65.000 65.000 10.000 10.000 10.000 10.000 5.000 10.000 60.000 75.000 30.000

Jasa Sarana (Rp)

PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN KIA/KB 1 Pemeriksaan dan pengobatan dengan dokter spesialis 2 Pemeriksaan dan pengobatan dengan bidan 3 Pemasangan / pencabutan IUD 4 Pemasangan implant 5 Pencabutan implant 6 KB suntik Depo provera 7 KB suntik Cyclofem 8 KB pil microgynon 9 KB pil exluton 10 KB pil planotab 11 Kb pil Microdiol 12 USG kehamilan 13 USG kehamilan dengan print 14 Tindik telinga 134

Jumlah (Rp) 20.000 15.000 25.000

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS

JENIS PELAYANAN

15 KB suntik 3 bulan 16 KB suntik 1 bulan VI

VII

VIII

F

G

PEMERIKSAAN KESEHATAN (KEURING) 1 Pemeriksaan kesehatan umum /pelamar kerja 2 Pemeriksaan kesehatan umum /anak sekolah PEMERIKSAAN LAIN LAIN 1 Pemeriksaan kesehatan visum et repartum 2 Buta warna

H 1 2 3 4 5 6 7

8

PELAYANAN KESEHATAN EKG Audiometri Spirometri Konsultasi /Rujukan dokter Spesialis Konsultasi Kesehatan Kerja (Gizi kerja,Ergonomi,dll) Penyuluhan Kesehatan Kerja /jam Pelatihan P3K Kerja (sesuai jenis industri) per kelompok maksimal 20 orang per 2 jam Pelatihan Kesehatan Kerja (Ergonomi,APD,Emergency Respon Plan) per kelompok, maksimal 20 orang per materi

9 Pemeriksaan Kesehatan Pekerja standar (MCU -Job Related)

IX

i

REHABILITASI MEDIK

1

Rehabilitasi a. Electrical Stimulation/ES b. Exercise

7.500 5.000

Jasa Pelayanan (Rp) 7.500 15.000

8.000

2.000

10.000

3.000

2.000

5.000

7.500

2.500

10.000

3.000

2.000

5.000

30.000 30.000 20.000 50.000

30.000 30.000 20.000 100.000

60.000 60.000 40.000 150.000

50.000

100.000

150.000

350.000

400.000

750.000

1.000.000

1.000.000

2.000.000

1.000.000

1.000.000

2.000.000

25.000

100.000

125.000

18.480 18.480

23.520 23.520

42.000 42.000

Jasa Sarana (Rp)

135

Jumlah (Rp) 15.000 20.000

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS

JENIS PELAYANAN c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.

Exercise ringan Exercise sedang Exercise berat IR (UKG) Kinesio taping Lumbal Traksi Magnetic Theraphy Manual Theraphy MWD Parafin Bath SWD SWT TENS Theraphy manipulasi / Massage q. USD r. Whirl Pool

2

18.480 24.200

23.520 30.800

42.000 55.000

24.200 28.600

30.800 36.400

55.000 65.000

24.200 28.600

30.800 36.400

55.000 65.000

Jumlah (Rp) 35.000 40.000 40.000 42.000 35.000 42.000 105.000 50.000 42.000 42.000 42.000 105.000 42.000 40.000

OKUPASI TERAPI a. Sensory Integrasi b. Theraphy Okupasi

3

15.400 17.600 17.600 18.480 15.400 18.480 46.200 22.000 18.480 18.480 18.480 46.200 18.480 17.600

Jasa Pelayanan (Rp) 19.600 22.400 22.400 23.520 19.600 23.520 58.800 28.000 23.520 23.520 23.520 58.800 23.520 22.400

Jasa Sarana (Rp)

TERAPI WICARA a. Theraphy wicara b. Theraphy wicara dengan bantuan Alat

136

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS 4

Jasa Sarana (Rp)

JENIS PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp)

Jumlah (Rp)

DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK a. Laser

17.600

22.400

40.000

GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO

137

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

I

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1

PATOLOGI KLINIK 1

a. Hematologi Darah Rutin

Jasa Sarana

Kesulitan

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko

Jml Jasa Pelayanan

Jml total

27.000

2.700

2.700

6.300

6.300

18.000

45.000

2

Darah lengkap

30.000

3.000

3.000

7.000

7.000

20.000

50.000

3

Hemoglobin

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

4

Laju Endap Darah, Analyzer

12.000

1.200

1.200

2.800

2.800

8.000

20.000

5

Hitung Jumlah Limfosit Plasma Biru

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

6

Hitung Jumlah Leukosit

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

7

Hitung Jumlah Eritrosit

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

8

Hitung Jumlah Trombosit

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

9

Hitung Jumlah Eosinofil

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

10

Hitung Jumlah Retikulosit

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

11

Hematokrit

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

12

Lekosit Hitung Jenis (Diff Count)

10.800

1.080

1.080

2.520

2.520

7.200

18.000

13

Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER

6.000

600

600

1.400

1.400

4.000

10.000

14

Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER

6.000

600

600

1.400

1.400

4.000

10.000

15

Volume Eritrosit rata-rata/VER

6.000

600

600

1.400

1.400

4.000

10.000

16

Konsentrasi Hb Eritrosit

7.200

720

720

1.680

1.680

4.800

12.000

17

Masa Perdarahan

9.000

900

900

2.100

2.100

6.000

15.000

18

Masa Pembekuan

9.000

900

900

2.100

2.100

6.000

15.000

19

Pembendungan, percobaan

9.000

900

900

2.100

2.100

6.000

15.000

20

Retraksi Bekuan

9.000

900

900

2.100

2.100

6.000

15.000

21

Golongan Darah A, B, O dan Rhesus

9.000

900

900

2.100

2.100

6.000

15.000

22

Rhesus factor

6.000

600

600

1.400

1.400

4.000

10.000

23

Ketahanan Osmotik

16.800

1.680

1.680

3.920

3.920

11.200

28.000

24

Masa Trombin

54.000

5.400

5.400

12.600

12.600

36.000

90.000

25

Protrombin Plasma

54.000

5.400

5.400

12.600

12.600

36.000

90.000

26 27

D Dimer Tromboplastin, masa partial

108.000 54.000

10.800 5.400

10.800 5.400

25.200 12.600

25.200 12.600

72.000 36.000

180.000 90.000

28

Fibrinogen

42.000

4.200

4.200

9.800

9.800

28.000

70.000

136

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 5.400 12.600 12.600

Jml Jasa Pelayanan 36.000

Jml total

29

Trombin Penetapan Waktu Seri

54.000

Kesulitan 5.400

30

Trombo Test

54.000

5.400

5.400

12.600

12.600

36.000

90.000

31

Trombosit Agregasi/TAT

174.000

17.400

17.400

40.600

40.600

116.000

290.000

32

Hemoglobin (Elektroforesis)

174.000

17.400

17.400

40.600

40.600

116.000

290.000

33

Sel L.E

30.000

3.000

3.000

7.000

7.000

20.000

50.000

34

Morfologi Sel/Gambaran Darah Tepi

30.000

3.000

3.000

7.000

7.000

20.000

50.000

35

Neutrophil Alkaline Phosphatase

36.000

3.600

3.600

8.400

8.400

24.000

60.000

36

Nitroblue tetrazoleum pewarnaan

36.000

3.600

3.600

8.400

8.400

24.000

60.000

37

Perodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan

36.000

3.600

3.600

8.400

8.400

24.000

60.000

38

Peroksidase, pewarnaan

36.000

3.600

3.600

8.400

8.400

24.000

60.000

39

Sudan Block B, pewarnaan

36.000

3.600

3.600

8.400

8.400

24.000

60.000

90.000

b. Kimia Klinik 40

Gula darah Puasa

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

41

Gula darah 2 Jam PP

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

42

Gula darah Sewaktu

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

43

GTT

42.000

7.000

5.600

8.400

7.000

28.000

70.000

44

Hb A1c

84.000

14.000

11.200

16.800

14.000

56.000

140.000

45

Bilirubin Total

24.000

4.000

3.200

4.800

4.000

16.000

40.000

46

Bilirubin Direct / Indirect

24.000

4.000

3.200

4.800

4.000

16.000

40.000

47

SGPT

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

48

SGOT

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

49

Albumin

10.800

1.800

1.440

2.160

1.800

7.200

18.000

50

Globulin

10.800

1.800

1.440

2.160

1.800

7.200

18.000

51

Protein Total

10.800

1.800

1.440

2.160

1.800

7.200

18.000

52

Alkali fosfatase

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

53

Asam fosfatase

30.000

5.000

4.000

6.000

5.000

20.000

50.000

54

Asam Urat

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

55

Ureum

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

56

Creatinin

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

57

Lipid Total

48.000

8.000

6.400

9.600

8.000

32.000

80.000

137

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 1.840 2.760 2.300

Jml Jasa Pelayanan 9.200

Jml total

58

Kolesterol Total

13.800

Kesulitan 2.300

59

HDL Kolesterol

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

60

LDL Kolesterol

30.000

5.000

4.000

6.000

5.000

20.000

50.000

61

Trigliserida

13.800

2.300

1.840

2.760

2.300

9.200

23.000

62

Gama GT

15.000

2.500

2.000

3.000

2.500

10.000

25.000

63

Laktat Dehidrogenase/LDH

42.000

7.000

5.600

8.400

7.000

28.000

70.000

64

CK-MB

94.800

15.800

12.640

18.960

15.800

63.200

158.000

65

CPK

94.800

15.800

12.640

18.960

15.800

63.200

158.000

66

Amilase

66.000

11.000

8.800

13.200

11.000

44.000

110.000

67

Lipase

78.000

13.000

10.400

15.600

13.000

52.000

130.000 74.000

23.000

68

Serum Iron (SI)

44.400

7.400

5.920

8.880

7.400

29.600

69

TIBC

44.400

7.400

5.920

8.880

7.400

29.600

74.000

70

Ferritin

120.000

20.000

16.000

24.000

20.000

80.000

200.000

71

Kalsium (Ca)

30.000

5.000

4.000

6.000

5.000

20.000

50.000

72

Kalium (K)

30.000

5.000

4.000

6.000

5.000

20.000

50.000

73

Klorida

30.000

5.000

4.000

6.000

5.000

20.000

50.000

74

Magnesium (Mg)

30.000

5.000

4.000

6.000

5.000

20.000

50.000

75

Natrium (Na)

33.000

5.500

4.400

6.600

5.500

22.000

55.000

76

Creatinin clearance

36.000

6.000

4.800

7.200

6.000

24.000

60.000

77

Ureum clearance

36.000

6.000

4.800

7.200

6.000

24.000

60.000

78

Phosphat An Organik

36.000

6.000

4.800

7.200

6.000

24.000

60.000

79

Cholinesterase

48.000

8.000

6.400

9.600

8.000

32.000

80.000

80

Electrolit paket (KNACL/Analyzer)

81.000

16.200

10.800

13.500

13.500

54.000

135.000

81

Paket Cholestrol lengkap

60.000

12.000

8.000

10.000

10.000

40.000

100.000

82

Analisa Batu

60.000

12.000

8.000

10.000

10.000

40.000

100.000

83

Analisa Sperma

30.000

6.000

4.000

5.000

5.000

20.000

50.000

84

Sel hitung jenis cairan cerebrospinal

10.800

2.160

1.440

1.800

1.800

7.200

18.000

85

Sel hitung jumlah cairan cerebrospinal

10.800

2.160

1.440

1.800

1.800

7.200

18.000

86

Blood Gas Analyzer

150.000

30.000

15.000

25.000

30.000

100.000

250.000

c. Immuno Serologi

138

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 8.000 24.000 16.000

Jml Jasa Pelayanan 80.000

Jml total

87

hsCRP

120.000

Kesulitan 32.000

88

Rhematoid Factor/RF

25.200

6.720

1.680

5.040

3.360

16.800

42.000

89

Rhematoid Factor TITER

72.000

19.200

4.800

14.400

9.600

48.000

120.000

90

Anti Sterptolysin O (ASTO)

30.000

8.000

2.000

6.000

4.000

20.000

50.000

91 92

Anti Sterptolysin O (ASTO) TITER Anti Salmonella thyphi IgM

71.400 90.000

19.040 24.000

4.760 6.000

14.280 18.000

9.520 12.000

47.600 60.000

119.000 150.000

93

HBsAg

42.000

11.200

2.800

8.400

5.600

28.000

70.000

94

Test Kehamilan

13.200

3.520

880

2.640

1.760

8.800

22.000

95

Test Kehamilan/ pp test titer

62.400

16.640

4.160

12.480

8.320

41.600

104.000

96

Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus)

68.400

18.240

4.560

13.680

9.120

45.600

114.000

97

Anti HAV IgM

93.000

24.800

6.200

18.600

12.400

62.000

155.000

98

Anti HBC (anti Hepatitis B)

109.200

29.120

7.280

21.840

14.560

72.800

182.000

99

Anti HBc IgM

264.000

70.400

17.600

52.800

35.200

176.000

440.000

100

Anti HBe (Anti Hepatitis Be)

243.600

64.960

16.240

48.720

32.480

162.400

406.000

101

Anti Hbs

58.800

15.680

3.920

11.760

7.840

39.200

98.000

102

Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus)

126.000

33.600

8.400

25.200

16.800

84.000

210.000

103

Anti HCV IgM

237.600

63.360

15.840

47.520

31.680

158.400

396.000

104

Anti HIV

111.000

29.600

7.400

22.200

14.800

74.000

185.000

105

Paket Anti HIV

174.000

46.400

11.600

34.800

23.200

116.000

290.000

106

Aviditas Anti CMV

153.600

40.960

10.240

30.720

20.480

102.400

256.000

107

Aviditas Toxo IgG

165.600

44.160

11.040

33.120

22.080

110.400

276.000

108

Cytomegallovirus (CMV) IgG

82.800

22.080

5.520

16.560

11.040

55.200

138.000

109

Cytomegallovirus (CMV) IgM

99.000

26.400

6.600

19.800

13.200

66.000

165.000

110

Humoral, C-Reactive Protein (CRP)

45.000

12.000

3.000

9.000

6.000

30.000

75.000

111

Humoral, C-Reactive Protein (CRP) TITER

81.000

21.600

5.400

16.200

10.800

54.000

135.000

112

Dengue Blot IgG

73.200

19.520

4.880

14.640

9.760

48.800

122.000

113

Dengue Blot IgM

73.200

19.520

4.880

14.640

9.760

48.800

122.000

114

Hbe Ag (Hepatitis Be Ag)

252.000

67.200

16.800

50.400

33.600

168.000

420.000

115

Hepatitis B aglutinasi

24.000

6.400

1.600

4.800

3.200

16.000

40.000

116

Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell/Rapid)

32.400

8.640

2.160

6.480

4.320

21.600

54.000

117

Hepatitis B Makro Elisa

72.000

19.200

4.800

14.400

9.600

48.000

120.000

139

200.000

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 4.800 14.400 9.600

Jml Jasa Pelayanan 48.000

Jml total

118

Hepatitis B Mikro Elisa

72.000

Kesulitan 19.200

119

HSV I IgG

72.000

19.200

4.800

14.400

9.600

48.000

120.000

120

HSV I IgM

72.000

19.200

4.800

14.400

9.600

48.000

120.000

121

HSV II IgG

72.000

19.200

4.800

14.400

9.600

48.000

120.000

122

HSV II IgM

72.000

19.200

4.800

14.400

9.600

48.000

120.000

123

Leptospira

50.400

13.440

3.360

10.080

6.720

33.600

84.000

124

Paket TORCH

900.000

240.000

60.000

180.000

120.000

600.000

1.500.000

125

Rubella IgG

93.000

24.800

6.200

18.600

12.400

62.000

155.000

126

Rubella IgM

93.000

24.800

6.200

18.600

12.400

62.000

155.000

127 128

Treponema, TPHA Toxoplasma, Anti Toxo IgG

33.600 81.000

8.960 21.600

2.240 5.400

6.720 16.200

4.480 10.800

22.400 54.000

56.000 135.000

129

Toxoplasma, Anti Toxo IgM

81.000

21.600

5.400

16.200

10.800

54.000

135.000

130

Veneral Desease Research Laboratory (VDRL)

16.200

4.320

1.080

3.240

2.160

10.800

27.000

131

Widal (Tubex) TF

88.800

23.680

5.920

17.760

11.840

59.200

148.000

132

Y Pes

42.000

11.200

2.800

8.400

5.600

28.000

70.000

133

Widal

27.000

7.200

1.800

5.400

3.600

18.000

45.000

134

Chlamydia IgG

240.000

48.000

16.000

64.000

32.000

160.000

400.000

135

Chlamydia IgM

240.000

48.000

16.000

64.000

32.000

160.000

400.000

136

CD 4 Program

24.000

6.400

1.600

4.800

3.200

16.000

40.000

137

CD 4 Umum

93.000

24.800

6.200

18.600

12.400

62.000

155.000

138

HIV RIA (Human Imun Virus RIA)

270.000

54.000

18.000

72.000

36.000

180.000

450.000

139

HIV WB (Human Imun Virus WB)

570.000

114.000

38.000

152.000

76.000

380.000

950.000

140

PAP TB - TB EIA

72.000

19.200

4.800

14.400

9.600

48.000

120.000

141

PCR

528.000

140.800

35.200

105.600

70.400

352.000

880.000

142

Protein (Elekt) Elektroforesis

120.000

32.000

8.000

24.000

16.000

80.000

200.000

143

T3

77.400

20.640

5.160

15.480

10.320

51.600

129.000

144

T3 Uptake

240.000

64.000

16.000

48.000

32.000

160.000

400.000

145

T4

77.400

20.640

5.160

15.480

10.320

51.600

129.000

146

Thyreoid Stimulan Hormon (TSH)

77.400

20.640

5.160

15.480

10.320

51.600

129.000

147

Toxoplasma (Metode fat)

327.600

87.360

21.840

65.520

43.680

218.400

546.000

140

120.000

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

Kesulitan

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko

Jml Jasa Pelayanan

Jml total

d. Pemeriksaan Urine 148

Fisik : volume, bau, warna, kekeruhan

4.800

800

800

800

800

3.200

8.000

149

pH

4.800

800

800

800

800

3.200

8.000

150

Darah samar

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

151

Albumin, urine (reaksi)

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

152

Globulin

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

153

Methemoglobin

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

154

Protein kualitatif/semi kuantitatif

155

Protein penetapan kuantitatif/Esbach

156 157

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

12.000

2.000

2.000

2.000

2.000

8.000

20.000

Pemekatan percobaan

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

Pengenceran percobaan

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

158

Glukosa, Urine (reaksi)

7.800

1.300

1.300

1.300

1.300

5.200

13.000

159

Nitrit

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

160

Oval fat bodies

6.000

1.000

1.000

1.000

1.000

4.000

10.000

161 162

Indikan Carik celup urine

7.800 7.800

1.300 1.300

1.300 1.300

1.300 1.300

1.300 1.300

5.200 5.200

13.000 13.000

163

Urine Lengkap

18.000

3.000

3.000

3.000

3.000

12.000

30.000

164

Urine Sediment

6.600

1.100

1.100

1.100

1.100

4.400

11.000

165

Bilirubin urine

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

166

Urobilin urine

6.000

1.000

1.000

1.000

1.000

4.000

10.000

167

Urobilinogen

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

168

Keton urine

5.400

900

900

900

900

3.600

9.000

169

Mikroalbumin urine

66.000

11.000

11.000

11.000

11.000

44.000

110.000

e. Pemeriksaan Tinja 170

Tinja lengkap

18.000

4.800

1.200

4.800

1.200

12.000

30.000

171

Darah Samar

42.000

11.200

2.800

11.200

2.800

28.000

70.000

172

Laktosa Intolerance

16.800

4.480

1.120

4.480

1.120

11.200

28.000

2

MIKROBIOLOGI A. Mikroskopis

141

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

Kesulitan

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko

Jml Jasa Pelayanan

Jml total

1. Parasitologi 173

Filaria spp

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

174

Malaria (Plasmodium sp)

15.000

3.000

2.000

3.000

2.000

10.000

25.000

175

Cacing/ Telur Cacing

15.000

3.000

2.000

3.000

2.000

10.000

25.000

176

Amuba spp

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

177

Trichomonas sp

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

178

Larva Serangga

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

179

Sarcoptes scabei

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

180

Schistosoma sp

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

2. Mikologi 181

Candida

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

182

Sel ragi / Yeast

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

183

Jamur superficial

11.400

2.280

1.520

2.280

1.520

7.600

19.000

3. Bakteriologi

-

184

Mikroskopis Gram

18.000

3.600

2.400

3.600

2.400

12.000

30.000

185

Mikroskopis BTA

9.000

1.800

1.200

1.800

1.200

6.000

15.000

186

Mikroskopis m.leprae

9.000

1.800

1.200

1.800

1.200

6.000

15.000

187 188

Mikroskopis aerob Mikroskopis anaerob

12.000 12.000

2.400 2.400

1.600 1.600

2.400 2.400

1.600 1.600

8.000 8.000

20.000 20.000

189

Mikroskopis Granula

12.000

2.400

1.600

2.400

1.600

8.000

20.000

190

Mikroskopis Spora

12.000

2.400

1.600

2.400

1.600

8.000

20.000

191

Mikroskopis NGO

12.000

2.400

1.600

2.400

1.600

8.000

20.000

B. Kultur/Biakan 1. Parasitologi/ Mikologi 192

Larva a duodenale / N Americanus Plasmodium sp

39.000

7.800

5.200

7.800

5.200

26.000

65.000

193

39.000

7.800

5.200

7.800

5.200

26.000

65.000

194

Schistosoma sp

39.000

7.800

5.200

7.800

5.200

26.000

65.000

195

Trichomonas sp

39.000

7.800

5.200

7.800

5.200

26.000

65.000

142

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 5.440 8.160 5.440

Jml Jasa Pelayanan 27.200

Jml total

196

Candida Sp

40.800

Kesulitan 8.160

197

Sel ragi / Yeast

39.000

7.800

5.200

7.800

5.200

26.000

65.000

198

Jamur sistemik

39.000

7.800

5.200

7.800

5.200

26.000

65.000

199

Jamur superficial

39.000

7.800

5.200

7.800

5.200

26.000

65.000

68.000

2. Bakteriologi 200

Acinetobacter sp

37.200

7.440

4.960

7.440

4.960

24.800

62.000

201

Aeromonas sp

37.200

7.440

4.960

7.440

4.960

24.800

62.000

202

Bacillus sp

37.200

7.440

4.960

7.440

4.960

24.800

62.000

203

Bacteriodes fragilis

37.200

7.440

4.960

7.440

4.960

24.800

62.000

204

Bordetella sp

37.200

7.440

4.960

7.440

4.960

24.800

62.000

205

Borrelia sp

37.200

7.440

4.960

7.440

4.960

24.800

62.000

206

Brucella sp

37.200

7.440

4.960

7.440

4.960

24.800

62.000

207

Camphylobacter jejuni

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

208

Clostridium sp

45.600

9.120

6.080

9.120

6.080

30.400

76.000

209

Corynebacterium sp

45.600

9.120

6.080

9.120

6.080

30.400

76.000

210

Escherichia coli

51.000

10.200

6.800

10.200

6.800

34.000

85.000

211

Edwasiella sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

212

Enterobacter sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

213

Enterococcus

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

214

Haemophilus sp

48.000

9.600

6.400

9.600

6.400

32.000

80.000

215

Helicobacteri pylori

45.600

9.120

6.080

9.120

6.080

30.400

76.000

216

Klebsiella sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

217

Legionella sp

45.600

9.120

6.080

9.120

6.080

30.400

76.000

218 219

Listeria sp Micrococcus sp

42.000 42.000

8.400 8.400

5.600 5.600

8.400 8.400

5.600 5.600

28.000 28.000

70.000 70.000

220

Mycobacterium tuberculosis/tbc

168.000

33.600

22.400

33.600

22.400

112.000

280.000

221

Mycobacterium sp

150.000

30.000

20.000

30.000

20.000

100.000

250.000

222

Neisseria gonorrhoea

99.000

19.800

13.200

19.800

13.200

66.000

165.000

223

Neisseria meningitidis

99.000

19.800

13.200

19.800

13.200

66.000

165.000

224

Nocardia sp

48.000

9.600

6.400

9.600

6.400

32.000

80.000

143

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 7.200 10.800 7.200

Jml Jasa Pelayanan 36.000

Jml total

225

Pesudomonas sp

54.000

Kesulitan 10.800

226

Proteus sp

48.000

9.600

6.400

9.600

6.400

32.000

80.000

227

Providentia sp

48.000

9.600

6.400

9.600

6.400

32.000

80.000

228

Salmonella sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

229

Serratia sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

230

Shigella sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

231

Staphylococcus sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

232

Streptococcus sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

233

Vibrio NAG

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

234

Vibrio parahaemolyticus

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

235

Vibro cholerae

57.600

11.520

7.680

11.520

7.680

38.400

96.000

236

Yersinia sp

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

90.000

C. Angka kuman/Angka lempeng Total/ Total kuman 237

- Khusus

37.200

7.440

4.960

7.440

4.960

24.800

62.000

238

- Umum

28.800

5.760

3.840

5.760

3.840

19.200

48.000

D. MPN/JPT 239

Coliform

31.200

6.240

4.160

6.240

4.160

20.800

52.000

240

Coli fecal

36.000

7.200

4.800

7.200

4.800

24.000

60.000

E. Resistensi Test 241

Mikro Organisme (MO)

38.400

7.680

5.120

7.680

5.120

25.600

64.000

242

Mycobacterium tuberculosis/tbc

38.400

7.680

5.120

7.680

5.120

25.600

64.000

21.600

4.320

2.880

4.320

2.880

14.400

36.000

38.400 156.000

7.680 31.200

5.120 20.800

7.680 31.200

5.120 20.800

25.600 104.000

64.000 260.000

F. Paket 243

BTA (SPS)

244 245

Usap Vagina/urethra Rectal Swab

144

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 8.000 12.000 8.000

Jml Jasa Pelayanan 40.000

Jml total

246

Makanan/Minuman

60.000

Kesulitan 12.000

247

Kultur dan Resistensi Mikroorganisme

132.000

26.400

17.600

26.400

17.600

88.000

220.000

248

KLB Makanan/minuman/Keracunan

243.000

48.600

32.400

48.600

32.400

162.000

405.000

249

KLB Diare

174.000

34.800

23.200

34.800

23.200

116.000

290.000

31.800

6.360

4.240

6.360

4.240

21.200

53.000

100.000

G. Lain - lain 250

Sterility Test

251

Koefisien Phenol

252

Uji Kualitas reagen/set

253

Uji Daya Hambat

254

Toxigenety Test

3

69.000

13.800

9.200

13.800

9.200

46.000

115.000

150.000

30.000

20.000

30.000

20.000

100.000

250.000

51.000

10.200

6.800

10.200

6.800

34.000

85.000

125.400

25.080

16.720

25.080

16.720

83.600

209.000

KIMIA A. UDARA AMBIENT

255

Kecepatan angin

9.000

1.800

600

2.400

1.200

6.000

15.000

256

Kelembaban

9.000

1.800

600

2.400

1.200

6.000

15.000

257

Suhu

9.000

1.800

600

2.400

1.200

6.000

15.000

258

Kebisingan

54.000

10.800

3.600

14.400

7.200

36.000

90.000

259

Pencahayaan

260

PM 10

261

Debu (Udara) / TSP

262

63.000

12.600

4.200

16.800

8.400

42.000

105.000

330.000

66.000

22.000

88.000

44.000

220.000

550.000

78.000

15.600

5.200

20.800

10.400

52.000

130.000

Hidrokarbon / HC

150.000

30.000

10.000

40.000

20.000

100.000

250.000

263

Karbon Dioksida (CO2)

120.000

24.000

8.000

32.000

16.000

80.000

200.000

264

Karbon Monoksida (CO)

120.000

24.000

8.000

32.000

16.000

80.000

200.000

265

Kebisingan 24 jam

240.000

48.000

16.000

64.000

32.000

160.000

400.000

266

Nitrogen (NOX)

132.000

26.400

8.800

35.200

17.600

88.000

220.000

267

Nitrogen (NO)

132.000

26.400

8.800

35.200

17.600

88.000

220.000

268

Nitrogen (NO2)

120.000

24.000

8.000

32.000

16.000

80.000

200.000

269

Hidrogen Sulfida (H2S)

120.000

24.000

8.000

32.000

16.000

80.000

200.000

270

Oksidan (O3) - Ozon

150.000

30.000

10.000

40.000

20.000

100.000

250.000

271

Ammonia (NH3)

150.000

30.000

10.000

40.000

20.000

100.000

250.000

145

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

272

Sulfur dioksida (SO2)

273

Timbal

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 8.000 32.000 16.000

Jml Jasa Pelayanan 80.000

Jml total

120.000

Kesulitan 24.000

97.200

19.440

6.480

25.920

12.960

64.800

162.000

200.000

B. KIMIA KESEHATAN 274

Bau

7.200

1.440

960

1.920

480

4.800

12.000

275

Warna

7.800

1.560

1.040

2.080

520

5.200

13.000

276

Kekeruhan

9.000

1.800

1.200

2.400

600

6.000

15.000

277

Kejernihan

7.200

1.440

960

1.920

480

4.800

12.000

278

Rasa

7.200

1.440

960

1.920

480

4.800

12.000

279

Suhu

11.400

2.280

1.520

3.040

760

7.600

19.000

280

Daya Hantar Listrik (DHL)

7.200

1.440

960

1.920

480

4.800

12.000

281

Zat Padat Terlarut (TDS)

18.000

3.600

2.400

4.800

1.200

12.000

30.000

282

Padatan Zat tersuspensi (TSS)

24.000

4.800

3.200

6.400

1.600

16.000

40.000

283

Zat Terendap

24.000

4.800

3.200

6.400

1.600

16.000

40.000

284

Aluminium / Al

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

285

Arsen/As

96.000

19.200

12.800

25.600

6.400

64.000

160.000

286

Barium / Ba

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

287

Besi/Fe

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

288

Boron/B

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

289

Kadmium/Cd

36.000

7.200

4.800

9.600

2.400

24.000

60.000

290

Kesadahan CaCO3

21.000

4.200

2.800

5.600

1.400

14.000

35.000

291

Kobalt / Co

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

292

Krom Jumlah

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

293

Krom Valensi 6

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

294

Mangan / Mn

30.000

6.000

4.000

8.000

2.000

20.000

50.000

295

Natrium / Na

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

296

Nikel / Ni

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

297

Perak / Ag

36.000

7.200

4.800

9.600

2.400

24.000

60.000

298

Raksa / Hg

36.000

7.200

4.800

9.600

2.400

24.000

60.000

146

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 4.320 8.640 2.160

Jml Jasa Pelayanan 21.600

Jml total

299

Selenium (Se)

32.400

Kesulitan 6.480

300

Seng / Zn

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

301

Tembaga / Cu

30.000

6.000

4.000

8.000

2.000

20.000

50.000

302

Timah/ Sn

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

303

Timbal / Pb

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

20.400

4.080

2.720

4.080

2.720

13.600

34.000

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

304 305 306

Asam borat dan garamnya CO2 Agresif

7.200

1.440

960

1.920

480

4.800

12.000

307 308

Fluorida (F) Fosfat (PO4)

72.000 33.000

14.400 6.600

9.600 4.400

19.200 8.800

4.800 2.200

48.000 22.000

120.000 55.000

309

Kebasaan HCO3

12.000

2.400

1.600

3.200

800

8.000

20.000

310

Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hr Pd 20°C sbg O2/BOD

78.000

15.600

10.400

20.800

5.200

52.000

130.000

311

Kebutuhan Kimiawi akan Oksigen/COD

60.000

12.000

8.000

16.000

4.000

40.000

100.000

312

Khlor bebas (Cl 2)

12.000

2.400

1.600

3.200

800

8.000

20.000

32.400

6.480

4.320

6.480

4.320

21.600

54.000

313

Derajat keasaman/pH

54.000

Klorida (Cl-)

314

Nitrat

20.400

4.080

2.720

5.440

1.360

13.600

34.000

315

Nitrit

20.400

4.080

2.720

5.440

1.360

13.600

34.000

316

Sianida

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

317

Sisa Klor

13.800

2.760

1.840

3.680

920

9.200

23.000

318

Sulfat (SO4)

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

319

Sulfit (SO3)

26.400

5.280

3.520

7.040

1.760

17.600

44.000

320

Sulfur Dioksida

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

321

Sulfida Sebagai H2S

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

322

Zat yang teroksidasi dengan KMnO4

24.000

4.800

3.200

6.400

1.600

16.000

40.000

323

Deterjen / Uji biru metilen/MBAS

108.000

21.600

14.400

28.800

7.200

72.000

180.000

324

Fenol

180.000

36.000

24.000

48.000

12.000

120.000

300.000

325

Formaldehid, Formalin

57.600

11.520

7.680

15.360

3.840

38.400

96.000

326

Oksigen Terlarut/DO

23.400

4.680

3.120

6.240

1.560

15.600

39.000

327

Kalium / K

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

328

Kalsium / Ca

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

329

Lithium / Li

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

147

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 4.320 8.640 2.160

Jml Jasa Pelayanan 21.600

Jml total

330

Magnesium / Mg

32.400

Kesulitan 6.480

331

Uranil / U

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

332

Amoniak Bebas (CH3-N)

24.000

4.800

3.200

6.400

1.600

16.000

40.000

333

Antimon

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

334

Oksigen Terabsorbsi

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

335

Residual Sodium Carbonat (Na2CO3)

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

336

Silika (Si)

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

337

SodiumAbsorbtion Ratio/SAR

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

338

Srontium

32.400

6.480

4.320

8.640

2.160

21.600

54.000

339

Pestisida

120.000

24.000

16.000

32.000

8.000

80.000

200.000

340

Lapisan Minyak

341

Minyak dan lemak

342

Minyak Mineral

343 344

Minyak nabati Karbon Monoksida (CO)

54.000

39.000

7.800

5.200

10.400

2.600

26.000

65.000

117.000

23.400

15.600

31.200

7.800

78.000

195.000

58.800

11.760

7.840

15.680

3.920

39.200

98.000

58.800 102.000

11.760 20.400

7.840 13.600

15.680 20.400

3.920 13.600

39.200 68.000

98.000 170.000 22.000

345

Abu

13.200

2.640

1.760

2.640

1.760

8.800

346

Air

13.200

2.640

1.760

2.640

1.760

8.800

22.000

347

Lemak

135.000

27.000

18.000

27.000

18.000

90.000

225.000

348

Protein

123.000

24.600

16.400

24.600

16.400

82.000

205.000

349

Natrium Klorida

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

350

Iodium

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

351

Kalium Klorat

42.000

8.400

5.600

8.400

5.600

28.000

70.000

352

Karbohidrat

46.800

9.360

6.240

9.360

6.240

31.200

78.000

353

Glukosa

45.600

9.120

6.080

9.120

6.080

30.400

76.000

354

Laktosa

45.600

9.120

6.080

9.120

6.080

30.400

76.000

355

Fruktosa

45.600

9.120

6.080

9.120

6.080

30.400

76.000

356

Serat kasar

45.600

9.120

6.080

9.120

6.080

30.400

76.000

357

Asam Formiat

21.600

4.320

2.880

4.320

2.880

14.400

36.000

358

Asam salisilat

72.000

14.400

9.600

14.400

9.600

48.000

120.000

359

Metil-p-hidroksi benzoat

26.400

5.280

3.520

5.280

3.520

17.600

44.000

360

Siklamat

67.200

13.440

8.960

13.440

8.960

44.800

112.000

148

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 2.880 4.320 2.880

Jml Jasa Pelayanan 14.400

Jml total

361

Sorbitol

21.600

Kesulitan 4.320

362

Zat pemanis

39.000

7.800

5.200

7.800

5.200

26.000

363

Zat Pengawet

33.600

6.720

4.480

6.720

4.480

22.400

56.000

364

Zat pengawet, asam benzoat

72.000

14.400

9.600

14.400

9.600

48.000

120.000

365

Zat Pengawet, Natrium Nitrat (Na-NO3)

33.600

6.720

4.480

6.720

4.480

22.400

56.000

366

Zat Pengawet, Natrium Nitrit (Na-NO2)

33.600

6.720

4.480

6.720

4.480

22.400

56.000

367

Zat Warna Asing

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

36.000 65.000

368

Alkanet

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

369

Auramine (Cl Basic Yellow 2)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

370

Black 7984 (Food Back 2)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

371

Burn Umber (pigment Brown 2)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

372

Butter Yellow (Cl Solvent Yellow 2)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

373

Chocolate Brown FB (Food Brown 2)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

374

Chrysoidine (Cl Basic Orange 2)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

375

Chrysoine s (Cl Food Yellow 8)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

376

Citrus red 2

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

377

Fast Red E (Cl Food Red 4)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

378

Fast Yellow AB

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

379 380

Guine Green B (Cl Acid Green3) Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4)

29.400 29.400

5.880 5.880

3.920 3.920

5.880 5.880

3.920 3.920

19.600 19.600

49.000 49.000

381

Magenta (Cl Basic Violet)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

382

Metanil Yellow

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

383

Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

384

Oil Orange XO ( Cl Solvent Orange 7)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

385

Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

386

Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

387

Orange G (Cl Food Orange 4)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

388

Orange GGN (Cl Food Orange 2)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

389

Orange RN (Cl Food Orange 1)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

390

Ponceau 3R (Cl Red G)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

391

Ponceau 5 X (Cl Food Red 1)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

149

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 3.920 5.880 3.920

Jml Jasa Pelayanan 19.600

Jml total

392

Ponceau GR (Cl Food Red 8)

29.400

Kesulitan 5.880

393

Prodamin B (Cl Solvent Yellow 15)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

394

Scarlet GN

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

395

Sudan I (CL Sloven Yellow 14)

29.400

5.880

3.920

5.880

3.920

19.600

49.000

19.200

1.280

1.280

5.120

5.120

12.800

32.000

49.000

C. TOXICOLOGI, NAPZA SCREENING TEST 396

Narkotika,Psikotropika (per golongan) TOKSIKOLOGI

397

Alkohol

120.000

24.000

16.000

24.000

16.000

80.000

200.000

398

Analgetik Antipiretik

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

399

Anti Malaria

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

400

Antidepresi

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

401

Antihistamin

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

402

Antipilepsi

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

403

Antipsikotropika

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

404

Antireumatik

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

405

Antiseptik

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

406

Antituberkulosis

120.000

24.000

16.000

24.000

16.000

80.000

200.000

407

Diuretika

120.000

24.000

16.000

24.000

16.000

80.000

200.000

408

Hipnotikum Frangulisis

120.000

24.000

16.000

24.000

16.000

80.000

200.000

409

Kardiovaskuler

120.000

24.000

16.000

24.000

16.000

80.000

200.000

410

Golongan Opiat Morphin, Heroin

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

411 412

Golongan Cannabinoid/ganja Golongan Cocain

104.400 104.400

20.880 20.880

13.920 13.920

20.880 20.880

13.920 13.920

69.600 69.600

174.000 174.000

413

Golongan Metadon

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

414

Stimulansia, Amphetamin

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

415

Aflatoksin

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

416

Okratoksin

120.000

24.000

16.000

24.000

16.000

80.000

200.000

417

Asam Bongkrek

120.000

24.000

16.000

24.000

16.000

80.000

200.000

418

Toksalbumin

120.000

24.000

16.000

24.000

16.000

80.000

200.000

150

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER

Jasa Sarana

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 16.000 24.000 16.000

Jml Jasa Pelayanan 80.000

Jml total

419

Toksoflavin

120.000

Kesulitan 24.000

420

Golongan Karbamat

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

421

Golongan Organo phospat

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

422

Golongan Organo Chlorine

104.400

20.880

13.920

20.880

13.920

69.600

174.000

423

Anti Koagulasi

117.600

23.520

15.680

23.520

15.680

78.400

196.000

9.000.000

1.800.000

1.200.000

1.800.000

1.200.000

6.000.000

15.000.000

200.000

D. TCLP Limbah B3 424

(Toxicity Characteristic Leaching Procedure)

4

PATOLOGI ANATOMI

425

PAP Smear

108.000

21.600

14.400

21.600

14.400

72.000

180.000

426

Hispatologi jaringan

150.000

30.000

20.000

30.000

20.000

100.000

250.000

II.

PELAYANAN LAIN

427

Pemeriksaan Dokter Umum

428

Foto Abdomen 3 Posisi

429 430

16.000

24.000

40.000

102.000

68.000

170.000

Foto Abdomen polos

54.000

36.000

90.000

Foto Cranium

69.000

46.000

115.000

431

Foto Thorax

48.000

32.000

80.000

432

Foto thorax AP/Lat

72.000

48.000

120.000

433

EKG/CTG

27.600

18.400

46.000

434

Penelitian : 30.000

20.000

50.000

- Biaya sewa lab dan pendampingan/jam - Biaya pemeriksaan sesuai uraian parameter (disc.40%) 435 436

Magang per hari (PKL Siswa gratis minimal 1 bulan) Jumlah 30-50 orang Jumlah 10-30 orang

437

100.000

Permintaan Praktikum 600.000 300.000

400.000 200.000

1.000.000 500.000

600.000

400.000

1.000.000

Pengambilan sampel udara ambien dan debu, air limbah, air bersih, kebisingan, pencahayaan, kelembaban 1 - 3 titik

151

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN

NO

PARAMETER 4 - 5 titik > 5 titik

ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko

900.000

Jml Jasa Pelayanan 600.000

1.200.000

800.000

2.000.000

30.000

20.000

50.000

Jasa Sarana

Kesulitan

Jml total 1.500.000

438

Preparasi Sample Khusus

439

Phlebotomy

1.800

1.200

3.000

440 441

Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Kesmas) Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Klinik)

6.000 6.000

9.000 9.000

15.000 15.000

152

JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat

No 1.

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

Kalibrasi a)

Anak Timbangan kelas F maximal 250 mg

Rp

180.000 Rp

120.000 Rp

300.000

b)

Anak Timbangan kelas M maximal 250 mg

Rp

120.000 Rp

80.000 Rp

200.000

c)

Analytical Balance

Rp

90.000 Rp

60.000 Rp

150.000

d)

Defibrillator analyzer

Rp

300.000 Rp

200.000 Rp

500.000

e)

Densitometer

Rp

210.000 Rp

140.000 Rp

350.000

f)

Diathermi analyzer

Rp

444.000 Rp

296.000 Rp

740.000

g)

Digital Pressure meter

Rp

372.000 Rp

248.000 Rp

620.000

h)

Dosimeter saku

Rp

168.000 Rp

112.000 Rp

280.000

i)

ECG (Electrocardiography) Simulator

Rp

420.000 Rp

280.000 Rp

700.000

j)

Electrical Safety Analyzer (ESA)

Rp

396.000 Rp

264.000 Rp

660.000

k)

Electro Surgery Unit (ESU) Analyzer

Rp

834.000 Rp

556.000 Rp 1.390.000

l)

Film Badge dan analisanya

Rp

21.000 Rp

14.000 Rp

35.000

m)

Flow meter /Regulator Oksigen

Rp

96.000 Rp

64.000 Rp

160.000

n)

Gelas Ukur

Rp

102.000 Rp

68.000 Rp

170.000

o)

Infuse Device Analyzer

Rp

414.000 Rp

276.000 Rp

690.000

p)

Incubator Analyzer

Rp

240.000 Rp

160.000 Rp

400.000

q)

kV (kilo Volt) Meter

Rp

300.000 Rp

200.000 Rp

500.000

r)

Lux Meter

Rp

210.000 Rp

140.000 Rp

350.000

s)

mA (milli Ampere) Meter

Rp

300.000 Rp

200.000 Rp

500.000

t)

Micropipet Fix

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

u)

Micropipet Multi Channel

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

v)

Micropipet Variabel

Rp

192.000 Rp

128.000 Rp

320.000

w)

NIBP ( Non Invasive Blood Pressure) Analyzer

Rp

126.000 Rp

84.000 Rp

210.000

x)

Pace Maker

Rp

54.000 Rp

36.000 Rp

90.000

y)

Parameter Tester

Rp

300.000 Rp

200.000 Rp

500.000

z)

pHmeter

Rp

66.000 Rp

44.000 Rp

110.000

aa)

Pipet

Rp

102.000 Rp

68.000 Rp

170.000

bb)

Pressure Gauge

Rp

120.000 Rp

80.000 Rp

200.000

cc)

Sensor PRT (Platinum Resistance Thermometer)

Rp

66.000 Rp

44.000 Rp

110.000

dd)

Sensor Thermocouple

Rp

159.000 Rp

106.000 Rp

265.000

ee)

Sound Level Meter

Rp

210.000 Rp

140.000 Rp

350.000

ff)

Stopwatch

Rp

132.000 Rp

88.000 Rp

220.000

gg)

Survey meter

Rp

264.000 Rp

176.000 Rp

440.000

152

JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat

No

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

hh)

Tachometer

Rp

192.000 Rp

128.000 Rp

320.000

ii)

Thermohygrometer Analog

Rp

336.000 Rp

224.000 Rp

560.000

jj)

Thermohygrometer Digital

Rp

366.000 Rp

244.000 Rp

610.000

kk)

Thermometer Digital

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

ll)

Thermometer Gelas

Rp

204.000 Rp

136.000 Rp

340.000

mm) Thermometer Klinik/ Clinical Thermometer

Rp

108.000 Rp

72.000 Rp

180.000

nn)

Thermometer Ruang

Rp

138.000 Rp

92.000 Rp

230.000

oo)

Timbangan Bayi

Rp

90.000 Rp

60.000 Rp

150.000

pp)

Timbangan Digital

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

qq)

Timbangan Dua Lengan/ Sama Lengan

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

rr)

Timbangan Mekanik

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

ss)

Timer

Rp

66.000 Rp

44.000 Rp

110.000

tt)

Ultrasound Wattmeter

Rp

150.000 Rp

100.000 Rp

250.000

uu)

Vacuum Gauge

Rp

108.000 Rp

72.000 Rp

180.000

vv)

Aporizer (tanpa gas anaesthesi)

Rp

198.000 Rp

132.000 Rp

330.000

ww) Vaporizer dengan gas Desflurane

Rp

1.038.000 Rp

692.000 Rp 1.730.000

xx)

Vaporizer dengan gas Enflurane

Rp

1.038.000 Rp

692.000 Rp 1.730.000

yy)

Vaporizer dengan gas Halothane

Rp

1.038.000 Rp

692.000 Rp 1.730.000

zz)

Vaporizer dengan gas Isoflurane

Rp

1.038.000 Rp

692.000 Rp 1.730.000

aaa) Vaporizer dengan gas Sevoflurane

Rp

1.038.000 Rp

692.000 Rp 1.730.000

bbb) Ventilator Tester

Rp

330.000 Rp

220.000 Rp

550.000

ccc) Suction WallperSuction Dinding

Rp

48.000 Rp

32.000 Rp

80.000

2.

Kalibrasi dan Proteksi Radiasi a)

Cobalt-60

Rp

1.140.000 Rp

760.000 Rp 1.900.000

b)

Linear Accelerator (LINAC) Elektron

Rp

1.164.000 Rp

776.000 Rp 1.940.000

c)

Linear Accelerator (LINAC) Foton

Rp

1.164.000 Rp

776.000 Rp 1.940.000

3.

Pengujian a)

Automatic Processing Film (APF)

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

b)

Billow

Rp

72.000 Rp

48.000 Rp

120.000

c)

BOD/COD (Biologic/Chemical Oxigen Demand)

Rp

66.000 Rp

44.000 Rp

110.000

d)

Chamber audiometer/

Rp

72.000 Rp

48.000 Rp

120.000

Ruang kedap suara audiometer

153

JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat

No e)

Jasa Sarana

Computed Radiography (CR) /

Jasa Pelayanan

Tarif

Rp

300.000 Rp

200.000 Rp

500.000

Digital Radiography (DR) f)

Couvis

Rp

90.000 Rp

60.000 Rp

150.000

g)

Film Badge dan analisanya

Rp

21.000 Rp

14.000 Rp

35.000

h)

Grounding/ Pentanahan

Rp

174.000 Rp

116.000 Rp

290.000

i)

Head Lamp

Rp

72.000 Rp

48.000 Rp

120.000

j)

Infra Red Lamp (IR Lamp)

Rp

120.000 Rp

80.000 Rp

200.000

k)

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Rp

1.116.000 Rp

l)

Pengujian Thermo Luminisence Dosimeter (TLD)

Rp

60.000 Rp

40.000 Rp

100.000

m)

Photo Therapy Unit/ Blue Light

Rp

102.000 Rp

68.000 Rp

170.000

n)

Portable Concentrator Oksigen

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

o)

Ultra Violet Lamp (UV Lamp)

Rp

78.000 Rp

52.000 Rp

130.000

p)

Ultra Violet Sterilizer

Rp

90.000 Rp

60.000 Rp

150.000

q)

Lampu Operasi

Rp

96.000 Rp

64.000 Rp

160.000

r)

Light Meter

Rp

96.000 Rp

64.000 Rp

160.000

s)

Light Source

Rp

96.000 Rp

64.000 Rp

160.000

t)

Medical Air

Rp

990.000 Rp

660.000 Rp 1.650.000

u)

N2O (Nitrogen)

Rp

390.000 Rp

260.000 Rp

650.000

v)

Nebulizer

Rp

114.000 Rp

76.000 Rp

190.000

w)

O2 (Oksigen)

Rp

396.000 Rp

264.000 Rp

660.000

x)

Suction Gas Medis

Rp

360.000 Rp

240.000 Rp

600.000

y)

Instalasi Sentral Gas Medis

Rp

1.014.000 Rp

z)

Instalasi Listrik Medis

Rp

366.000 Rp

244.000 Rp

610.000

4.

744.000 Rp 1.860.000

676.000 Rp 1.690.000

Pengujian dan Kalibrasi a)

Audiometer

Rp

198.000 Rp

132.000 Rp

330.000

b)

Autoclave

Rp

156.000 Rp

104.000 Rp

260.000

c)

Bed Side Monitor/ Pasien monitor

Rp

294.000 Rp

196.000 Rp

490.000

d)

Blood Bank

Rp

126.000 Rp

84.000 Rp

210.000

e)

Blood Pressure Monitor (BPM)/ Non Infasive Blood Rp Pressure Monitor (NIBP Monitor)

81.000 Rp

54.000 Rp

135.000

f)

Blood Solution Warmer

Rp

108.000 Rp

72.000 Rp

180.000

g)

Blood Warmer

Rp

108.000 Rp

72.000 Rp

180.000

h)

Carbon Dioksida (CO2) Laser surgery

Rp

72.000 Rp

48.000 Rp

120.000

i)

Cardiotocograph (CTG)

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

154

JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat

No

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

j)

Centrifuge

Rp

120.000 Rp

80.000 Rp

200.000

k)

Centrifuge Refrigerator

Rp

210.000 Rp

140.000 Rp

350.000

l)

Deep Freezer

Rp

192.000 Rp

128.000 Rp

320.000

m)

Defibrilator / DC Shock

Rp

78.000 Rp

52.000 Rp

130.000

n)

Defribrilator with ECG (Electrocardiograph)

Rp

150.000 Rp

100.000 Rp

250.000

o)

Defibrilator Monitor

Rp

150.000 Rp

100.000 Rp

250.000

p)

Dental Unit

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

q)

ECG (Electrocardiograph) Monitor

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

r)

Echo Cardiograph

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

s)

Electro Stimulator /EST

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

t)

Electro Convulsion Therapy (ECT)

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

u)

Electro Enchepalograph (EEG)

Rp

210.000 Rp

140.000 Rp

350.000

v)

Elektro Myograph (EMG)

Rp

129.000 Rp

86.000 Rp

215.000

w)

Elektro Surgery Unit (ESU) / Couter

Rp

174.000 Rp

116.000 Rp

290.000

x)

Elektrocardiograph (ECG)

Rp

90.000 Rp

60.000 Rp

150.000

y)

ENT Treatment (Ear Nose Trouth)

Rp

78.000 Rp

52.000 Rp

130.000

z)

Fetal Detector/ Doppler

Rp

78.000 Rp

52.000 Rp

130.000

aa)

Freezer Laboratorium

Rp

198.000 Rp

132.000 Rp

330.000

bb)

Haemodialisa

Rp

108.000 Rp

72.000 Rp

180.000

cc)

Hearth Rate Monitor

Rp

150.000 Rp

100.000 Rp

250.000

dd)

Infant Warmer

Rp

120.000 Rp

80.000 Rp

200.000

ee)

Infusion Pump

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

ff)

Inkubator Perawatan

Rp

162.000 Rp

108.000 Rp

270.000

gg)

Laboratorium Incubator

Rp

126.000 Rp

84.000 Rp

210.000

hh)

Laboratorium Refrigerator

Rp

126.000 Rp

84.000 Rp

210.000

ii)

Laboratorium Rotator

Rp

72.000 Rp

48.000 Rp

120.000

jj)

Mesin Anaesteshi tanpa vaporizer tanpa ventilator

Rp

114.000 Rp

76.000 Rp

190.000

kk)

Oven

Rp

198.000 Rp

132.000 Rp

330.000

ll)

Paraffin Bath

Rp

126.000 Rp

84.000 Rp

210.000

mm) Phono Cardiograph

Rp

78.000 Rp

52.000 Rp

130.000

nn)

Photometer

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

oo)

Pulse Oximetri (SPO2 Monitor)

Rp

90.000 Rp

60.000 Rp

150.000

pp)

Short Wave Diathermy/ Micro Wave Diathermy

Rp

156.000 Rp

104.000 Rp

260.000

qq)

Spectrophotometer

Rp

96.000 Rp

64.000 Rp

160.000

155

JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat

No

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

rr)

Sphygmomanometer /Tensimeter

Rp

42.000 Rp

28.000 Rp

70.000

ss)

Spirometer

Rp

78.000 Rp

52.000 Rp

130.000

tt)

Static Cycle

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

uu)

Sterilisator Basah

Rp

102.000 Rp

68.000 Rp

170.000

vv)

Stelisator Kering

Rp

102.000 Rp

68.000 Rp

170.000

ww) Stirrer

Rp

78.000 Rp

52.000 Rp

130.000

xx)

Suction Pump/ Alat Hisap Medik

Rp

72.000 Rp

48.000 Rp

120.000

yy)

Syiringe Pump

Rp

144.000 Rp

96.000 Rp

240.000

zz)

Tabung Oksigen

Rp

114.000 Rp

76.000 Rp

190.000

aaa) Timpanometer

Rp

132.000 Rp

88.000 Rp

220.000

bbb) Traksi

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

ccc) Treadmill

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

Rp

90.000 Rp

60.000 Rp

150.000

eee) Ultra sonograph (USG)

Rp

150.000 Rp

100.000 Rp

250.000

fff)

Rp

108.000 Rp

72.000 Rp

180.000

Rp

84.000 Rp

56.000 Rp

140.000

ddd)

Treadmill with ECG (electrocardiograph)/ Cardiac Stress Test

Ultra sound theraphy (UST)

ggg) Vacuum Ectractor hhh)

Ventilator/ Continuos Positive Airways Pressure (CPAP)/ Respirator Rate/Ventilator Anaesthesi)

Rp

198.000 Rp

132.000 Rp

330.000

iii)

Waterbath

Rp

108.000 Rp

72.000 Rp

180.000

5.

Pengujian Kalibrasi dan Proteksi Radiasi a)

After loading/ Bbrachytherapi

Rp

1.140.000 Rp

b)

Angiography

Rp

558.000 Rp

372.000 Rp

930.000

c)

Bone Densitometer

Rp

474.000 Rp

316.000 Rp

790.000

d)

CT scan

Rp

522.000 Rp

348.000 Rp

870.000

e)

Dental X-ray

Rp

300.000 Rp

200.000 Rp

500.000

f)

Dental X-ray Panoramic

Rp

306.000 Rp

204.000 Rp

510.000

g)

Dental X-ray Panoramic with Cephalometric

Rp

306.000 Rp

204.000 Rp

510.000

h)

General Purpose X-ray

Rp

516.000 Rp

344.000 Rp

860.000

i)

General Purpose X-ray with automatic exposure computed (AEC)

Rp

720.000 Rp

480.000 Rp 1.200.000

j)

MCS X-ray

Rp

306.000 Rp

204.000 Rp

510.000

k)

Mobile C arm X-ray

Rp

504.000 Rp

336.000 Rp

840.000

l)

Mobile unit X-ray

Rp

438.000 Rp

292.000 Rp

730.000

m)

Stimulator / Theraphy Planning

Rp

516.000 Rp

344.000 Rp

860.000

156

760.000 Rp 1.900.000

JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat

No

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

n)

Tomography

Rp

414.000 Rp

276.000 Rp

690.000

o)

X-Ray Fluoroscopy (Dual Fungsi R/F)

Rp

558.000 Rp

372.000 Rp

930.000

p)

X-Ray Mammography

Rp

456.000 Rp

304.000 Rp

760.000

q)

X-Ray Theraphy

Rp

424.200 Rp

282.800 Rp

707.000

96.000 Rp

240.000

6.

Pelayanan Pergantian Alat a)

Penggantian Holder

Rp

144.000 Rp

b)

Penggantian Thermo Luminisense Dosimeter (TLD Rp Badge)

1.200.000 Rp

800.000 Rp 2.000.000

7.

Pelayanan Uji Kesesuaian a)

General Purpose X-Ray

Rp

936.000 Rp

624.000 Rp 1.560.000

b)

X-Ray Mammography/ Angiography

Rp

1.071.000 Rp

714.000 Rp 1.785.000

c)

CT Scan

Rp

1.317.000 Rp

878.000 Rp 2.195.000

d)

Dental X-ray Panoramic/ Mobile X- Ray

Rp

831.000 Rp

554.000 Rp 1.385.000

e)

X-Ray Fluoroscopy (Dual Fungsi)

Rp

1.980.000 Rp

1.320.000 Rp 3.300.000

GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO

157