PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 11TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR BANTEN, Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan pada Balai Laboratorium Kesehatan Daerah merupakan objek retribusi yang belum diatur dalam Peraturan Daerah sehingga perlu dilakukan
penambahan
objek
retribusi
tentang
pelayanan kesehatan; b. bahwa
dalam rangka meningkatkan mutu layanan
kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Banten, Rumah Sakit Umum Daerah Malingping dan Balai Kesehatan Kerja Masyarakat terdapat penambahan jenis pelayanan yang belum diatur dalam Peraturan Daerah tentang Retribusi yakni Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah dan Peraturan Daerah Nomor 2
Tahun
2013 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah, sehingga perlu dilakukan penyesuaian;
c. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Daerah; d. bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan
Peraturan
Pelayanan Kesehatan;
1
Daerah
tentang
Retribusi
Mengingat
: 1. Pasal
18
ayat
(6)
Undang-Undang
Dasar
Negara
2000
tentang
(Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Pembentukan
Nomor
Propinsi
23
Tahun
Banten
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010); 3. Undang-Undang
Nomor
25
Tahun
2009
tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan
Retribusi
Daerah
(Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 5. Undang-Undang
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. Undang-Undang Pemerintahan
Nomor
Daerah
23
Tahun
(Lembaran
2014
Negara
tentang Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah
Undang-Undang Perubahan
beberapa Nomor Kedua
kali 9
terakhir
Tahun Atas
2015
dengan tentang
Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Nomor 5679); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
Cara
Pemungutan
Pemberian Pajak
dan
Daerah
Pemanfaatan dan
Retribusi
Insentif Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 119 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
2
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI BANTEN dan GUBERNUR BANTEN MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Provinsi Banten. 2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan dewan perwakilan rakyat daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 3. Pemerintah
Daerah
adalah
kepala
daerah
sebagai
unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 4. Gubernur adalah Gubernur Banten. 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah
lembaga
perwakilan
rakyat
daerah
sebagai
unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah. 6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 7. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, melakukan
baik
yang
usaha
melakukan
yang
meliputi
usaha perseroan
maupun terbatas,
yang
tidak
perseroan
komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
3
8. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 9. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 10. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk jasa pelayanan terhadap perorangan dan/atau badan/lembaga oleh tenaga kesehatan meliputi upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, dan perawatan kesehatan yang dilakukan di sarana pelayanan kesehatan RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes. 11. Sarana
Kesehatan
adalah
tempat
yang
digunakan
untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan. 12. Rumah Sakit Umum Daerah Banten yang selanjutnya disebut RSUD Banten adalah sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah
yang
memberikan
layanan
medis
spesialistik,
layanan
keperawatan dan layanan penunjang medik yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal balik dan berkesinambungan. 13. Rumah Sakit Umum Daerah Malingping yang selanjutnya disebut RSUD
Malingping
adalah
sarana
pelayanan
kesehatan
milik
Pemerintah Daerah yang memberikan layanan medis spesialistik, layanan keperawatan dan layanan penunjang medik yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal balik dan berkesinambungan. 14. Balai Kesehatan Kerja Masyarakat yang selanjutnya di singkat BKKM adalah UPTD Dinas Kesehatan Provinsi Banten. 15. Balai Laboratorium Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut Balai Labkes adalah UPTD Dinas Kesehatan Provinsi Banten. 16. Tarif
Pelayanan
penyelenggaraan
Kesehatan kegiatan
keperawatan dan atau
adalah layanan
risiko medik
atau dan
beban atau
biaya
layanan
layanan penunjang medik dan atau layanan
penunjang keperawatan, dan/atau layanan umum lainnya, yang dibebankan
kepada
konsumen
pengguna
jasa
layanan
dengan
memperhitungkan komponen bahan atau alat, jasa sarana, dan jasa layanan.
4
17. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah. 18. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan
perundang-undangan
retribusi
diwajibkan
untuk
melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 19. Pemungutan
adalah
suatu
rangkaian
kegiatan
mulai
dari
penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 20. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 21. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menetapkan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 23. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat
SSRD
adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh gubernur. 24. Pasien tidak mampu adalah pasien yang berasal dari keluarga yang memiliki dana yang terbatas namun sangat membutuhkan pelayanan kesehatan di RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes yang dibuktikan dengan kartu jaminan kesehatan masyarakat atau dengan sebutan lain dan/atau surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan. 25. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan daerah yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 26. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah
badan
hukum
yang
dibentuk
program jaminan sosial. 5
untuk
menyelenggarakan
27. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
unsur
pembantu
kepala
daerah
dan
DPRD
dalam
penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah. BAB II NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes. Pasal 3 Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes. Pasal 4 Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan kesehatan pada RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes. Pasal 5
(1) Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan pada RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes sebagai Wajib Retribusi,
wajib
melakukan
pembayaran
retribusi
baik
secara
langsung maupun tidak langsung atau sebutan lainnya melalui pihak ketiga. (2) Setiap orang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan sebagai Wajib Retribusi dalam hal: a. pasien tidak mampu; b. kegiatan amal atau sosial;dan/atau c. terjadinya keadaan darurat. (3) Keadaan darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi keadaan wabah, bencana alam, bencana non alam, bencana sosial atau keadaan luar biasa yang dinyatakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
6
(4) Pembayaran
retribusi
pelayanan
kesehatan
yang
dikecualikan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibebankan pada APBD. (5) Dalam hal wajib retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) peserta BPJS, pembayaran pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 6 Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 7 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis pelayanan, bahan atau peralatan yang digunakan, dan frekuensi pelayanan kesehatan. BAB V PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan dengan memperhatikan
biaya
penyediaan
jasa
yang
bersangkutan,
kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi biaya operasi, biaya pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam
hal
penetapan
tarif
sepenuhnya
memperhatikan
biaya
penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. Pasal 9 Struktur dan besarnya tarif pada RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai dengan Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
7
BAB VI WILAYAH PEMUNGUTAN DAN PEMANFAATAN Pasal 10 Retribusi pelayanan kesehatan dipungut di tempat pelayanan diberikan. Pasal 11 SKPD pemungut retribusi pelayanan kesehatan dapat memanfaatkan hasil penerimaan retribusi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. BAB VII SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 12 Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD. BAB VIII PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Pasal 13 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, atau kartu langganan. (3) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor secara bruto ke kas Daerah. Pasal 14 (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai atau lunas. (2) Pembayaran retribusi terhutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penentuan tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran retribusi diatur dalam Peraturan Gubernur.
8
BAB IX SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 15 Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BAB X PENAGIHAN Pasal 16 (1) Penagihan retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis. (3) Pengeluaran surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal jatuh tempo pembayaran. (4) Dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja setelah tanggal surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang. (5) Surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk. (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penagihan dan penerbitan surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis diatur dalam Peraturan Gubernur. BAB XI PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA Pasal 17 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah
melampaui
waktu
3
(tiga)
tahun
terhitung
sejak
saat
terutangnya retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan surat teguran; atau b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
9
(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran. (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b yaitu Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan
masih
mempunyai
utang
retribusi
dan
belum
langsung
sebagaimana
melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan
utang
retribusi
secara
tidak
dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran, dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Pasal 18 (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Gubernur menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kadaluwarsa diatur dengan Peraturan Gubernur. BAB XII KEBERATAN Pasal 19 (1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yaitu suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.
10
Pasal 20 (1) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Keputusan Keberatan. (2) Keputusan Gubernur atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi. (3) Keputusan Gubernur atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah dilampaui dan Gubernur tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 21 (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan
pembayaran
retribusi
dikembalikan
dengan
ditambah
imbalan sebesar 2% (dua perseratus) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB. BAB XIII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 22 (1) Atas
kelebihan
pembayaran
retribusi,
Wajib
Retribusi
dapat
mengajukan permohonan pengembalian kepada Gubernur. (2) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya
permohonan
pengembalian
kelebihan
pembayaran
retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui
dan
Gubernur
tidak
memberikan
suatu
keputusan,
permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
11
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah melampaui 2 (dua) bulan, Gubernur memberikan imbalan sebesar 2% (dua
perseratus)
setiap
bulan
atas
keterlambatan
pembayaran
kelebihan pembayaran retribusi. (7) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (6) diatur dengan Peraturan Gubernur. BAB XIV PEMANFAATAAN RETRIBUSI Pasal 23 (1) Pemanfaatan
dari
penerimaan
Retribusi
Pelayanan
Kesehatan
diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan retribusi
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
diatur
dengan
Peraturan Gubernur. BAB XV TATA CARA PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 24 (1) Gubernur dapat memberikan pengurangan atau pembebasan retribusi. (2) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam hal terjadinya keadaan darurat atau permohonan pasien dan/atau perusahaan. (3) Ketentuan
lebih
lanjut
mengenai
tata
cara
pengurangan
pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Gubernur.
12
dan
BAB XVI PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 25 (1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Gubernur. BAB XVII INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 26 (1) Instansi Pelaksana Pemungut Pajak dan Retribusi dapat diberi Insentif apabila mencapai kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan Gubernur. BAB XVIII PENYIDIKAN Pasal 27 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi
wewenang
khusus
sebagai
Penyidik
untuk
melakukan
penyidikan tindak pidana di bidang retribusi, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan menjadi lebih lengkap dan jelas;
13
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi; e. melakukan
penggeledahan
untuk
mendapatkan
bahan
bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak
pidana
di
bidang
retribusi
sesuai
dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan
dan
menyampaikan
hasil
penyidikannya
kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Kepolisian Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 28 Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (6), sehingga merugikan keuangan Daerah dipidana dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
14
Pasal 29 Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 merupakan penerimaan negara. BAB XX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 30 Dalam hal terdapat retribusi terhutang, pembayaran dilaksanakan berdasarkan Peraturan Daerah yang berlaku pada saat pelayanan kesehatan diberikan. Pasal 31 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, ketentuan peraturan pelaksanaan
mengenai
retribusi
daerah
dinyatakan
tetap
berlaku
sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Daerah ini. BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 32 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku: a. Pasal 3 huruf a, Pasal 5 sampai dengan Pasal 9, dan Lampiran 1 angka I dan angka II Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Banten Tahun 2011 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Banten Nomor 37); dan b. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banten (Lembaran Daerah Provinsi Banten Tahun 2013 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Banten Nomor 48), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 33 Peraturan pelaksanaan dari Peraturan Daerah ini harus ditetapkan paling lama 3 (tiga) bulan terhitung sejak Peraturan Daerah ini diundangkan.
15
Pasal 34 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Banten. Ditetapkan di Serang pada tanggal 4 Maret 2016 GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO Diundangkan di Serang pada tanggal 4 Maret 2016 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI BANTEN, ttd RANTA SOEHARTA
LEMBARAN DAERAH PROVINSI BANTEN TAHUN 2016 NOMOR 1 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd AGUS MINTONO, SH. M.Si Pembina Tk. I NIP. 19680805 199803 1 010
16
PENJELASAN PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. UMUM Retribusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu jenis Retribusi jasa umum sebagaimana ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah.
Pemerintah
Daerah
untuk
dapat
melakukan
pemungutan Retribusi tersebut harus dengan Peraturan Daerah sesuai ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Pemerintah Provinsi Banten telah memiliki Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2011 tentang Retribusi Daerah yang mengatur seluruh jenis Retribusi baik jasa umum, jasa usaha maupun perizinan tertentu. Selain itu juga dalam memberikan kepastian hukum pemungutan Retribusi pada RSUD Banten Retribusi pelayanan kesehatan dibentuk tersendiri berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Banten. Meningkatnya sarana prasarana dan jenis pelayanan di tempat diberikannya
pelayanan
kesehatan
baik
di
RSUD
Malingping,
RSUD Banten dan BKKM mendorong untuk dilakukannya perubahan terhadap RSUD
jenis
Malingping
pelayanan yang
sekaligus besaran
tarifnya.
tarifnya
Seperti
sama
halnya
dengan
tarif
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Nomor 13 tahun 2008 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD Malingping dimana pada saat menyusun Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2011 tentang Retribusi Daerah, tarif RSUD Malingping tidak dilakukan penyesuaian, sehingga sehingga nilai tarifnya perlu dilakukan penyesuaian. Selain itu juga, Pemerintah Provinsi Banten membentuk UPT Balai Labkes berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 52 tahun 2014 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Gubernur Nomor 12 tahun 2012 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
17
Daerah Provinsi Banten, yang siap memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berdasarkan uraian tersebut di atas dan adanya kesamaan jenis retribusi
pelayanan
kesehatan,
maka
untuk
retribusi
pelayanan
kesehatan dibentuk dalam peraturan daerah tersendiri yang terdiri dari pelayanan
kesehatan
Malingping,
BKKM
sebagaimana
yang
berada
pada
dan
Balai
Labkes
ketentuan
Pasal
156
RSUD dengan
ayat
(3)
Banten, materi
RSUD muatan
Undang-Undang
Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diantaranya berisi: 1.
nama, objek, dan Subjek Retribusi;
2.
golongan Retribusi;
3.
cara mengukur tingkat penggunaan jasa yang bersangkutan;
4.
prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi;
5.
struktur dan besarnya tarif Retribusi;
6.
wilayah pemungutan dan pemanfaatan;
7.
tatacara penentuan pembayaran, tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran;
8.
peninjauan tarif;
9.
sanksi administratif;
10. insentif pemungutan; 11. ketentuan penyidikan; 12. ketentuan pidana; 13. ketentuan peralihan; dan 14. ketentuan penutup. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas.
18
Pasal 5 Ayat (1) Yang
dimaksud
dengan
“secara
langsung”
adalah
pembayaran yang dilakukan secara tunai atau lunas. Yang dimaksud dengan “tidak langsung atau sebutan lainnya melalui pihak ketiga” adalah pembayaran yang dilakukan oleh perusahaan yang memiliki tanggung jawab pembayaran bagi pesertanya. Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Yang dimaksud dengan “SKPD Pemungut” adalah RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM, dan Balai Labkes. Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas.
19
Pasal 15 Yang dimaksud dengan “dikenakan sanksi administratif” adalah sanksi yang diperuntukan bagi Badan. Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Cukup jelas. Pasal 20 Cukup jelas. Pasal 21 Cukup jelas. Pasal 22 Cukup jelas. Pasal 23 Cukup jelas. Pasal 24 Cukup jelas. Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas. Pasal 28 Cukup jelas. Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas. Pasal 31 Cukup jelas.
20
Pasal 32 Cukup jelas. Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 61
21
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN I
TARIF IGD URAIAN
NO 1,1
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
TARIF
PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI 1.1.1
Pemeriksaan Dokter Umum
Rp
31.500
Rp
13.500
Rp
45.000
1.1.2
Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis
Rp
42.000
Rp
18.000
Rp
60.000
1.1.3
Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis
Rp
63.000
Rp
27.000
Rp
90.000
1.1.4
Obervasi kegawat daruratan lebih 4 jam
Rp
45.500
Rp
19.500
Rp
65.000
1.1.5
Tindakan dasar keperawatan
Rp
15.750
Rp
6.750
Rp
22.500
1,2 TINDAKAN RAWAT DARURAT* 1.2.1
Tindakan Rawat Darurat medis operatif
Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis operatif 1.2.2
Tindakan Rawat Darurat medis non operatif
Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis non operatif
TARIF RAWAT JALAN
II
URAIAN
NO 2,1
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
TARIF
PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI 2.1.1
Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis
Rp
42.000
Rp
18.000
Rp
60.000
2.1.2
Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis
Rp
63.000
Rp
27.000
Rp
90.000
JASA PELAYANAN
2,2 TINDAKAN NON OPERATIF (PER KALI TINDAKAN) 2.2.1
JASA SARANA
TARIF
POLIKLINIK ANAK
2.2.1.1
DPT-Hepatitis
Rp
24.000
Rp
16.000
Rp
40.000
2.2.1.2
Imunisasai Campak
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
2.2.1.3
Imunisasi BCG
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
2.2.1.4
Imunisasi DPT
Rp
6.000
Rp
4.000
Rp
10.000
2.2.1.5
Imunisasi Hepatitis B
Rp
24.000
Rp
16.000
Rp
40.000
2.2.1.6
Imunisasi Polio
Rp
6.000
Rp
4.000
Rp
10.000
2.2.1.7
Mantouk test
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
2.2.1.8
Nebulizer
Rp
39.600
Rp
26.400
Rp
66.000
Pemberian O2
Rp
6.000
Rp
4.000
Rp
10.000
2.2.1.9
22
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.2
POLIKLINIK ANDROLOGI DAN BAYI TABUNG
2.2.2.1
ANDROLOGI
2.2.2.1.1
Analisa sperma
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
2.2.2.1.2
Injeksi therapi hormon
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
2.2.2.1.3
Paket Bayi Tabung
Rp
21.000.000
Rp
14.000.000
Rp
35.000.000
2.2.2.1.4
Sperma simpan Beku/12 jam
Rp
1.800.000
Rp
1.200.000
Rp
3.000.000
2.2.2.1.5
Test anilin + hiosin
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
2.2.2.1.6
Test fructosa + alpha glukosidase
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
2.2.2.1.7
Tindakan PLI (paternal leucocyte immunization)
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
2.2.2.1.8
Washing sperm
Rp
1.020.000
Rp
680.000
Rp
1.700.000
2.2.2.2
POLIKLINIK BAYI TABUNG
2.2.2.2.1
Paket Bayi Tabung
Rp
6.000.000
Rp
4.000.000
Rp
10.000.000
a. Induksi Ovulasi (Diluar Obat) b. USG Series c. Ovum Pick Up d. Cultur Embrio e. Embrio Transfer 2.2.2.2.2
Embrio Simpan Beku
Rp
1.800.000
Rp
1.200.000
Rp
3.000.000
2.2.2.2.3
Paket IUI
Rp
1.800.000
Rp
1.200.000
Rp
3.000.000
2.2.2.2.4
Sperma Simpan Beku
Rp
1.800.000
Rp
1.200.000
Rp
3.000.000
2.2.2.2.5
Towing
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
2.2.3
POLIKLINIK ORTHOPEDI
2.2.3.1
Aspirasi Kista
Rp
110.250
Rp
47.250
Rp
157.500
23
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.3.2
Densitometri
Rp
75.000
Rp
25.000
2.2.3.3
Injeksi Carpal Tunnel Syndrome (Diluar Bahan dan Alat) Rp
60.375
Rp
25.875
2.2.3.4
Injeksi Dequarvain (Diluar Bahan dan Alat)
Rp
60.375
Rp
25.875
2.2.3.5
Injeksi Intra Artikuler 1 Knee (Diluar Bahan dan Alat)
Rp
80.500
Rp
34.500
2.2.3.6
Injeksi Intra Artikuler 2 Knee (Diluar Bahan dan Alat)
Rp
161.000
Rp
69.000
2.2.3.7
Injeksi Trigger Thumb 2 jari (Diluar Bahan dan Alat)
Rp
161.000
Rp
69.000
2.2.3.8
Injeksi Trigger Finger 1 jari (Diluar Bahan dan Alat)
Rp
80.500
Rp
34.500
2.2.3.9
Injeksi Trigger Finger 2 jari (Diluar Bahan dan Alat)
Rp
161.000
Rp
69.000
2.2.3.10
Injeksi Trigger Thumb 1 jari (Diluar Bahan dan Alat)
Rp
80.500
Rp
34.500
2.2.3.11
Necrotomi
Rp
50.000
Rp
10.000
2.2.3.12
Nekrotomi deridemen besar
Rp
90.000
Rp
60.000
2.2.3.13
Nekrotomi deridemen kecil
Rp
30.000
Rp
20.000
2.2.3.14
Nekrotomi deridemen sedang
Rp
60.000
Rp
40.000
2.2.3.15
Pasang elastis verban
Rp
14.000
Rp
11.000
2.2.3.16
Pasang gips long leg
Rp
70.000
Rp
55.000
2.2.3.17
Pasang gips nasale
Rp
28.000
Rp
22.000
2.2.3.18
Pasang gips spalk
Rp
14.000
Rp
11.000
2.2.3.19
Pasang gips uk. Panjang
Rp
182.000
Rp
143.000
2.2.3.20
Pasang gips uk. Pendek
Rp
89.600
Rp
70.400
2.2.3.21
Pasang Ransel Verband
Rp
40.250
Rp
17.250
2.2.3.22
Pasang Skin Traksi
Rp
241.500
Rp
103.500
2.2.3.23
Pungsi / aspirasi 1 lutut
Rp
125.000
Rp
35.000
2.2.3.24
Pungsi / aspirasi 2 lutut
Rp
200.000
Rp
50.000
2.2.3.25
Up Wire dengan jahitan
Rp
138.425
Rp
59.325
2.2.3.26
Up wire per satuan
Rp
89.600
Rp
70.400
2.2.4
POLIKLINIK BEDAH UMUM Rp
520.000
Rp
280.000
2.2.4.1
Amputasi Jari
24
Rp
100.000
Rp
86.250
Rp
86.250
Rp
115.000
Rp
230.000
Rp
230.000
Rp
115.000
Rp
230.000
Rp
115.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Rp
50.000
Rp
100.000
Rp
25.000
Rp
125.000
Rp
50.000
Rp
25.000
Rp
325.000
Rp
160.000
Rp
57.500
Rp
345.000
Rp
160.000
Rp
250.000
Rp
197.750
Rp
160.000
Rp
800.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.4.2
Blast Punksi
Rp
69.000
Rp
46.000
Rp
115.000
2.2.4.3
Dilatasi Pimosis
Rp
80.700
Rp
53.800
Rp
134.500
2.2.4.4
Eksisi Clavus
Rp
161.400
Rp
107.600
Rp
269.000
2.2.4.5
Eksisi Condiloma Acuminata
Rp
161.400
Rp
107.600
Rp
269.000
2.2.4.6
Eksisi Granuloma Piogenicum
Rp
161.400
Rp
107.600
Rp
269.000
2.2.4.7
Eksisi Keloid Besar < 5 cm
Rp
422.500
Rp
227.500
Rp
650.000
2.2.4.8
Eksisi Keloid Kecil > 5 cm
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
2.2.4.9
Eksisi Syiringoma
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
2.2.4.10
Eksisi Veruca Vulgaris
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
2.2.4.11
Eksplorasi Luka
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
2.2.4.12
Ekstirpasi Fibroma
Rp
255.000
Rp
170.000
Rp
425.000
2.2.4.13
Ekstirpasi Ganglion
Rp
255.000
Rp
170.000
Rp
425.000
2.2.4.14
Ekstirpasi Kista Aterum
Rp
315.000
Rp
210.000
Rp
525.000
2.2.4.15
Ekstirpasi Lipoma
Rp
255.000
Rp
170.000
Rp
425.000
2.2.4.16
Ekstraksi Batu Urethra
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
2.2.4.17
Ekstraksi Corpus Alineum
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
2.2.4.18
Ekstraksi Kuku
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
2.2.4.19
Ektraksi benda asing
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
2.2.4.20
Ijeksi keloid
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
2.2.4.21
Incisi Abses
Rp
129.000
Rp
86.000
Rp
215.000
2.2.4.22
Injeksi Hemoroid (tidak termasuk obat) Rp
165.600
Rp
110.400
Rp
276.000
2.2.4.23
Injeksi Varises (tidak termasuk obat)
Rp
165.600
Rp
110.400
Rp
276.000
2.2.4.24
Sirkumsisi
Rp
260.000
Rp
140.000
Rp
400.000
2.2.4.25
Sirkumsisi dengan komplikasi
Rp
520.000
Rp
280.000
Rp
800.000
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp
45.000
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
2.2.5
POLIKLINIK GIGI
2.2.5.1
Perawatan Gigi
2.2.5.1.1 2.2.5.1.2
Tumpatan Sementara Tumpatan Amalgam
25
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.5.1.3
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Rp
100.000
2.2.5.1.14
pembersihan karang gigi / scalling per rahang
Rp
90.000
Rp
2.2.5.1.15
perawatan saluran akar/ pengisian saluran akar ( endodontik )
Rp
30.000
2.2.5.2
PROSTHODONSIA
2.2.5.2.1
Removable Prothesa
2.2.5.2.1.1
Full Prothesa Acrylic
Rp
2.2.5.2.1.2
Full Prothesa Acrylic RA/RB
2.2.5.2.1.3
Partial Prothesa Acrylic Gigi Pertama
Mumifikasi per kunjungan
Rp
50.000
Rp
50.000
Rp
100.000
Rp
150.000
Rp
150.000
Rp
200.000
Rp
250.000
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
150.000
Rp
250.000
60.000
Rp
150.000
Rp
20.000
Rp
50.000
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Rp
1.050.000
Rp
700.000
Rp
1.750.000
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
2.2.5.2.1.4
Partial Prothesa Acrylic Gigi Berikutnya Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
2.2.5.2.1.5
Partial Prothesa Bilateral Frame RA/RB Rp
570.000
Rp
380.000
Rp
950.000
2.2.5.2.1.6
Partial Prothesa Flexi Gigi Pertama
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
1.000.000
2.2.5.2.1.7
Partial Prothesa Flexi Gigi Berikutnya
Rp
156.000
Rp
104.000
Rp
260.000
2.2.5.2.1.8
Partial Prothesa saddle Frame RA/RB
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
2.2.5.2.1.9
Partial Prothesa Themosens Gigi Pertama
Rp
660.000
Rp
440.000
Rp
1.100.000
2.2.5.2.1.10
Partial Prothesa Themosens Gigi Berikutnya
Rp
168.000
Rp
112.000
Rp
280.000
2.2.5.2.1.11 Rebase Full Prothesa RA/RB
Rp
390.000
Rp
260.000
Rp
650.000
2.2.5.2.1.12 Reparasi Prothesa
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
2.2.5.1.4 2.2.5.1.5 2.2.5.1.6 2.2.5.1.7 2.2.5.1.8 2.2.5.1.9 2.2.5.1.10 2.2.5.1.11 2.2.5.1.12 2.2.5.1.13
2.2.5.2.2
Pulp Capping Tumpatan Fuji ART Kecil Tumpatan Fuji ART Besar Tumpatan Dengan Sinar kecil Tumpatan Dengan Sinar sedang Tumpatan Dengan Sinar besar Pencabutan Gigi Susu dgn Chloretyl Pencabutan Gigi Susu dgn Suntikan Anestesi Lokal Pencabutan Gigi Tetap tanpa penyulit Pencabutan gigi Tetap dengan penyulit
Fixed Prothesa
26
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.5.2.2.1
Bridge Metal Porcelain (PFM) Per Unit
Rp
720.000
Rp
480.000
Rp
1.200.000
2.2.5.2.2.2
Crown Metal Porcelain (PFM)
Rp
720.000
Rp
480.000
Rp
1.200.000
2.2.5.2.2.3
Implant pergigi
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
2.2.5.2.2.4
Jacket Crown Acrylic
Rp
540.000
Rp
360.000
Rp
900.000
2.2.5.2.2.5
Mahkota Pasak (Stiftand)
Rp
960.000
Rp
640.000
Rp
1.600.000
2.2.5.2.2.6
Mahkota Penuh All Porcelain (in Ceram) Rp
1.200.000
Rp
800.000
Rp
2.000.000
2.2.5.2.2.7
Mahkota Penuh Logam (Full Cast Crown)
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
1.000.000
2.2.5.2.2.8
Maryland Bridge
Rp
780.000
Rp
520.000
Rp
1.300.000
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
2.2.5.2.2.9
Inlay /Uplay
2.2.5.2.3
Lain-lain
2.2.5.2.3.1
Mouth Guard
Rp
480.000
Rp
320.000
Rp
800.000
2.2.5.2.3.2
Night Guard
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
2.2.5.2.3.3
Obturator Definite
Rp
330.000
Rp
220.000
Rp
550.000
2.2.5.2.3.4
Obturator Neonatal (Holtz)
Rp
1.200.000
Rp
800.000
Rp
2.000.000
2.2.5.2.3.5
Obturator Paska Bedah
Rp
210.000
Rp
140.000
Rp
350.000
2.2.5.2.3.6
Kontrol Pemakaian Obturator
Rp
18.000
Rp
12.000
Rp
30.000
2.2.5.2.3.7
Occlusal Splint
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
2.2.5.2.3.8
Pembuatan Sendok Individual
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
2.2.5.2.3.9
Percetakan
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
2.2.5.2.3.10 Percetakan dengan Double Impression
Rp
108.000
Rp
72.000
Rp
180.000
2.2.5.2.3.11 Provisoris
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
2.2.5.2.3.12 Occlusal Adjustment
Rp
72.000
Rp
48.000
Rp
120.000
Rp
54.000
Rp
36.000
Rp
90.000
Rp
276.000
Rp
184.000
Rp
460.000
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Rp
432.000
Rp
288.000
Rp
720.000
2.2.5.3
ORTODONTI
2.2.5.3.1
Cetak Study Model
2.2.5.3.2
Alat Lepasan per Rahang
2.2.5.3.3
Incline Bite Plane
2.2.5.3.4
Reparasi/Retainer Sederhana
2.2.5.3.5
Reparasi/Retainer Sedang
27
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.5.3.6
Reparasi/Retainer Rumit
2.2.5.3.7
Alat Cekat Per Rahang Sederhana
2.2.5.3.8
Alat Cekat Per Rahang Sedang
2.2.5.3.9
Alat Cekat Per Rahang Rumit
2.2.5.3.10
Rapid Palatal Expantion
2.2.5.3.11
Bracket Lepas
2.2.5.3.12
Molar Band Rusak
2.2.5.3.13
Kontrol Alat Cekat
2.2.5.3.14
Kontrol Lepasan
2.2.5.4
PERIODONTI
2.2.5.4.1 2.2.5.4.2 2.2.5.4.3 2.2.5.4.4 2.2.5.4.5 2.2.5.4.6 2.2.5.4.7 2.2.5.4.8
2.2.6
Ginggival Currete per regio Ginggivektomi per regio Operasi Flap Operasi Flap dengan bone graff Occlusal adjusment Vestibuloplasty regio Splinting wire / gigi Splinting wire + light curing material / gigi
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
1.440.000
Rp
960.000
Rp
1.470.000
Rp
980.000
Rp
1.500.000
Rp
1.000.000
Rp
396.000
Rp
264.000
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
480.000
Rp
320.000
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
1.000.000
Rp
2.400.000
Rp
2.450.000
Rp
2.500.000
Rp
660.000
Rp
100.000
Rp
100.000
Rp
100.000
Rp
100.000
Rp
200.000
Rp
300.000
Rp
500.000
Rp
800.000
Rp
150.000
Rp
300.000
Rp
300.000
Rp
500.000
Rp
47.500
Rp
47.500
POLIKLINIK JIWA
2.2.6.1
ADL / IADL (Tes Fungsi Kahidupan Sehari-hari)
Rp
35.000
Rp
12.500
2.2.6.2
GDS (Tes Depresi Pada Manula)
Rp
35.000
Rp
12.500
HADRS/HDRS
Rp
35.000
Rp
15.000
Rp
50.000
Kognitif Test
Rp
35.000
Rp
15.000
Rp
50.000
2.2.6.5
Konseling HIV AIDS
Rp
90.000
Rp
10.000
Rp
100.000
2.2.6.6
Konseling Perkawinan
Rp
90.000
Rp
10.000
Rp
100.000
MMPI-2
Rp
210.000
Rp
90.000
Rp
300.000
MMSE (Tes Memori Pada Manula)
Rp
35.000
Rp
12.500
Rp
47.500
2.2.6.3 2.2.6.4
2.2.6.7 2.2.6.8
28
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PANNS (Tes Monitoring Kemajuan Terapi AP)
Rp
35.000
Rp
12.500
Pemeriksaan Therapy Biofeedback
Rp
140.000
Rp
Psikoterapi 10 s.d 30 menit
Rp
52.500
Psikoterapi 31 s.d 60 menit
Rp
Psikoterapi lebih dari 60 menit
2.2.6.14
Saksi Ahli
Rp
47.500
60.000
Rp
200.000
Rp
22.500
Rp
75.000
70.000
Rp
30.000
Rp
100.000
Rp
87.500
Rp
37.500
Rp
125.000
Rp
420.000
Rp
380.000
Rp
800.000
2.2.6.15
Surat Keterangan Bebas Narkoba (SBN) Rp
65.000
Rp
10.000
Rp
75.000
2.2.6.16
Surat Keterangan Bebas Tembakau
Rp
20.000
Rp
5.000
Rp
25.000
Surat Keterangan Medis
Rp
105.000
Rp
45.000
Rp
150.000
2.2.6.18
Surat Keterangan Sehat Rohani
Rp
20.000
Rp
5.000
Rp
25.000
2.2.6.19
Surat Keterangan Visum et Repertum Phychiatricum
Rp
275.000
Rp
110.000
Rp
385.000
Terapi Relaksasi
Rp
35.000
Rp
15.000
Rp
50.000
2.2.6.21
Tes IQ
Rp
120.000
Rp
30.000
Rp
150.000
2.2.6.22
Tes Minat Bakat
Rp
150.000
Rp
50.000
Rp
200.000
Tes personaliti lengkap
Rp
231.000
Rp
99.000
Rp
330.000
Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 1
Rp
77.000
Rp
33.000
Rp
110.000
Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 2
Rp
101.500
Rp
43.500
Rp
145.000
Tindakan Psikoterapi Sedang
Rp
52.500
Rp
22.500
Rp
75.000
Tindakan Psikoterapi Sederhana
Rp
38.500
Rp
16.500
Rp
55.000
Intellegency Test
Rp
120.000
Rp
30.000
Rp
150.000
Konseling Perkawinan
Rp
70.000
Rp
30.000
Rp
100.000
MMPI
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
Psycotherapy
Rp
100.000
Rp
30.000
Rp
130.000
SCL 90
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Tes Bakat
Rp
150.000
Rp
50.000
Rp
200.000
Tes Kepribadian
Rp
50.000
Rp
30.000
Rp
80.000
2.2.6.9 2.2.6.10 2.2.6.11 2.2.6.12 2.2.6.13
2.2.6.17
2.2.6.20
2.2.6.23 2.2.6.24 2.2.6.25 2.2.6.26 2.2.6.27
2.2.7 2.2.7.1 2.2.7.2 2.2.7.3 2.2.7.4 2.2.7.5 2.2.7.6 2.2.7.7
POLIKLINIK PSIKOLOGI
29
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Rp
100.000
Rp
25.000
Rp
125.000
Bedah beku berat (lesi) > 5
Rp
240.000
Rp
60.000
Rp
300.000
Bedah beku ringan (lesi) 1-3
Rp
150.000
Rp
20.000
Rp
170.000
Bedah beku sedang (lesi) 4-5
Rp
180.000
Rp
40.000
Rp
220.000
Bedah minor (xantelasma)
Rp
520.000
Rp
230.000
Rp
750.000
Biopsi eksisi
Rp
290.000
Rp
90.000
Rp
380.000
Biopsi plong/punch
Rp
240.000
Rp
90.000
Rp
330.000
Ec skintag > 5 titik
Rp
280.000
Rp
120.000
Rp
400.000
Ec skintag 1-5 titik
Rp
200.000
Rp
100.000
Rp
300.000
Ekhohleasi moluskum lesi > 5
Rp
250.000
Rp
20.000
Rp
270.000
Ekhohleasi moluskum lesi 1-3
Rp
135.000
Rp
15.000
Rp
150.000
Ekhohleasi moluskum lesi 4-5
Rp
180.000
Rp
20.000
Rp
200.000
Eksisi dengan anestesi lokal
Rp
300.000
Rp
50.000
Rp
350.000
Ekstirpasi kista
Rp
255.000
Rp
95.000
Rp
350.000
Ekstirpasi klavus
Rp
320.000
Rp
40.000
Rp
360.000
Ekstirpasi klavus lokasi 1-2
Rp
200.000
Rp
75.000
Rp
275.000
Ekstirpasi klavus lokasi 3-5
Rp
410.000
Rp
90.000
Rp
500.000
Ekstraksi komedo/milium
Rp
265.000
Rp
15.000
Rp
280.000
2.2.8.18
Ektirpasi fibroma mole, granuloma piogenikum lokasi 1-2
Rp
180.000
Rp
80.000
Rp
260.000
2.2.8.19
Ektirpasi fibroma mole, granuloma piogenikum lokasi 3-5
Rp
380.000
Rp
120.000
Rp
500.000
2.2.8.20
Elektro couter kondiloma akuminata lesi > 5
Rp
400.000
Rp
200.000
Rp
600.000
2.2.8.21
Elektro couter kondiloma akuminata lesi 1-3
Rp
280.000
Rp
120.000
Rp
400.000
2.2.8.22
Elektro couter kondiloma akuminata lesi 4-5
Rp
300.000
Rp
150.000
Rp
450.000
Elektrocouter dan kuretase berat
Rp
265.000
Rp
85.000
Rp
350.000
Elektrocouter dan kuretase ringan
Rp
180.000
Rp
70.000
Rp
250.000
Elektrocouter dan kuretase sedang
Rp
225.000
Rp
75.000
Rp
300.000
2.2.7.8
2.2.8 2.2.8.1 2.2.8.2 2.2.8.3 2.2.8.4 2.2.8.5 2.2.8.6 2.2.8.7 2.2.8.8 2.2.8.9 2.2.8.10 2.2.8.11 2.2.8.12 2.2.8.13 2.2.8.14 2.2.8.15 2.2.8.16 2.2.8.17
2.2.8.23 2.2.8.24 2.2.8.25
Tes Penjurusan
POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
30
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.8.26 2.2.8.27 2.2.8.28 2.2.8.29 2.2.8.30 2.2.8.31 2.2.8.32 2.2.8.33 2.2.8.34 2.2.8.35 2.2.8.36 2.2.8.37 2.2.8.38 2.2.8.39
2.2.9 2.2.9.1 2.2.9.2 2.2.9.3 2.2.9.4 2.2.9.5 2.2.9.6 2.2.9.7 2.2.9.8 2.2.9.9 2.2.9.10 2.2.9.11 2.2.9.12
Extirpasi lipoma
Rp
320.000
Rp
40.000
Rp
360.000
INJEKSI TA 10 Mg/cc
Rp
90.000
Rp
10.000
Rp
100.000
INJEKSI TA 40 Mg/cc
Rp
190.000
Rp
10.000
Rp
200.000
INSISI ABSES BARTOLIN
Rp
280.000
Rp
50.000
Rp
330.000
INSISI ABSES KECIL
Rp
140.000
Rp
10.000
Rp
150.000
INSISI MARSUPISASI
Rp
320.000
Rp
30.000
Rp
350.000
LASER NDYAQ QSWITCH/REGIO
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
LASER/TITIK CO2
Rp
200.000
Rp
100.000
Rp
300.000
MIKRODERMABRASI
Rp
330.000
Rp
150.000
Rp
480.000
RF / REGIO
Rp
380.000
Rp
220.000
Rp
600.000
TUTUL TCA LESI > 5
Rp
290.000
Rp
10.000
Rp
300.000
TUTUL TCA LESI 1-3
Rp
190.000
Rp
10.000
Rp
200.000
TUTUL TCA LESI 4-5
Rp
240.000
Rp
60.000
Rp
300.000
WL
Rp
40.000
Rp
10.000
Rp
50.000
Aff hecting Konjungtiva
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Aff hecting Kornea
Rp
132.000
Rp
88.000
Rp
220.000
Anel test
Rp
66.000
Rp
44.000
Rp
110.000
Auto refraktometer
Rp
13.200
Rp
8.800
Rp
22.000
Debridement/spoolling
Rp
49.500
Rp
33.000
Rp
82.500
Rp
324.000
Rp
216.000
Rp
540.000
Eksplorasi
Rp
49.500
Rp
33.000
Rp
82.500
Ekstirpasi gram kornea
Rp
158.400
Rp
105.600
Rp
264.000
Ekstirpasi granuloma
Rp
324.000
Rp
216.000
Rp
540.000
Ekstirpasi lithiasis
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Ekstirpasi millium
Rp
165.000
Rp
110.000
Rp
275.000
Ekstirpasi nevus conjungtiva kecil
Rp
254.100
Rp
169.400
Rp
423.500
POLIKLINIK MATA
Eksisi pterigium bare sklera
31
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.9.13 2.2.9.14 2.2.9.15 2.2.9.16 2.2.9.17 2.2.9.18 2.2.9.19 2.2.9.20 2.2.9.21 2.2.9.22 2.2.9.23 2.2.9.24 2.2.9.25 2.2.9.26 2.2.9.27 2.2.9.28 2.2.9.29 2.2.9.30 2.2.9.31 2.2.9.32 2.2.9.33 2.2.9.34 2.2.9.35 2.2.9.36 2.2.9.37 2.2.9.38 2.2.9.39 2.2.9.40
Epilasi
Rp
42.000
Rp
28.000
Rp
70.000
Estirpasi corpal ekstra okuler / Foreign Body
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
FFA
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Flouresin test
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Foto Fundus
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Fundus floresin angiografi
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Funduscopy direk
Rp
23.100
Rp
15.400
Rp
38.500
Funduscopy indirek
Rp
42.900
Rp
28.600
Rp
71.500
Ganti Balutan
Rp
33.000
Rp
22.000
Rp
55.000
GONIOSCOPY
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Indirect Opthalmoscop
Rp
43.500
Rp
29.000
Rp
72.500
Indirect Opthalmoscop
Rp
43.500
Rp
29.000
Rp
72.500
Injeksi subconjungtiva
Rp
49.500
Rp
33.000
Rp
82.500
Insisi abses palpebra
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Insisi abses sakus lacrimal
Rp
990.000
Rp
660.000
Rp
1.650.000
Insisi hodeoulum/khlalazion
Rp
324.000
Rp
216.000
Rp
540.000
Lapang Pandang / Perimetri
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Laser Foto Koagulasi
Rp
1.500.000
Rp
1.000.000
Rp
2.500.000
Laser iridektomi
Rp
1.200.000
Rp
800.000
Rp
2.000.000
Laser iridotomi perifer
Rp
1.500.000
Rp
1.000.000
Rp
2.500.000
Laser retina 1 mata
Rp
1.200.000
Rp
800.000
Rp
2.000.000
Laser yag 1 mata
Rp
1.200.000
Rp
800.000
Rp
2.000.000
Lepas hecting palpebra
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
OCT ( OPTICAL COHEREND TOMOGRAPHY )
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
Parasintesi COA
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Patching / Balut Tekan
Rp
33.000
Rp
22.000
Rp
55.000
Pemeriksaan biometry
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Pemeriksaan keratometer
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
32
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.9.41 2.2.9.42 2.2.9.43 2.2.9.44 2.2.9.45 2.2.9.46 2.2.9.47 2.2.9.48 2.2.9.49 2.2.9.50 2.2.9.51 2.2.9.52 2.2.9.53
2.2.10 2.2.10.1 2.2.10.2 2.2.10.3 2.2.10.4 2.2.10.5 2.2.10.6 2.2.10.7 2.2.10.8 2.2.10.9 2.2.10.10 2.2.10.11 2.2.10.12 2.2.10.13
PenJahitan konjungtiva
Rp
254.100
Rp
169.400
Rp
423.500
Refraksi
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
Retinometry
Rp
36.300
Rp
24.200
Rp
60.500
Schemeer test
Rp
14.520
Rp
9.680
Rp
24.200
Scrap Cornea
Rp
36.300
Rp
24.200
Rp
60.500
Simblevarektomi
Rp
324.000
Rp
216.000
Rp
540.000
Slit lamp
Rp
13.200
Rp
8.800
Rp
22.000
Strike retinoscopy
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Tes buta warna
Rp
9.900
Rp
6.600
Rp
16.500
Tonometry Aplanasi
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Tonometry Non Contac
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Tonometry Schiolt
Rp
9.900
Rp
6.600
Rp
16.500
USG Mata
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
Pfr (peak flow rate) / APE
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp
45.000
Aspirasi pneumothorak
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Bilasan bronkus
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
Biopsi forcef
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
Biopsi kelenjar getah bening (KGB)
Rp
252.000
Rp
198.000
Rp
450.000
Biopsi pleura
Rp
100.000
Rp
175.000
Rp
750.000
Biopsi transtorakal/TTNA
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
Broncho alveolar lavage (BAL )
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
Bronkial toilet
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
Bronkoskopi
Rp
1.350.000
Rp
900.000
Rp
2.250.000
Pungsi pleura
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Punksi Percobaan ("proef punctie")
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Sikatan bronkus
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
POLIKLINIK PARU
33
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Spirometri lengkap
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Torakoskopi
Rp
1.500.000
Rp
750.000
Rp
45.000
Trans bronchial lung biposi (TBLB)
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
45.000
Trans bronchial needle aspiration (TBNA)
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
1.000.000
Blink Refleks
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
Cognitive Event Related Potensial ( P 300 )
Rp
210.000
Rp
140.000
Rp
350.000
Dupplek Karotis
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Dupplek Perifer
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
EEG Monitoring / Jam
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
Eeg Rutin
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
EEG Sleep Deprivasi
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
2.2.11.8
EMG Elementer single fiber Dengan Jarum
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
2.2.11.9
EMG Elementer single fiber Tanpa Jarum
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
Free Field Test
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Fungsi Luhur Anak
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
Fungsi Luhur Rutin
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
Injeksi Botox ( Per Unit )
Rp
975.000
Rp
650.000
Rp
1.625.000
Injeksi Ekstra Artikular ( < 2 cc )
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Injeksi Ekstra Artikular ( > 2 cc )
Rp
96.000
Rp
64.000
Rp
160.000
Injeksi IM ( < 2 cc )
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Injeksi IM ( > 2 cc )
Rp
96.000
Rp
64.000
Rp
160.000
Injeksi Intra Artikular ( < 2 cc )
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Injeksi Intra Artikular ( > 2 cc )
Rp
96.000
Rp
64.000
Rp
160.000
Injeksi Trigger Poin
Rp
210.000
Rp
140.000
Rp
350.000
Kecepatan Hantar Syaraf
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
Kecepatan Hantar Syaraf dan F-wafe/hRp Refleks
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
2.2.10.14 2.2.10.15 2.2.10.16 2.2.10.17
2.2.11 2.2.11.1 2.2.11.2 2.2.11.3 2.2.11.4 2.2.11.5 2.2.11.6 2.2.11.7
2.2.11.10 2.2.11.11 2.2.11.12 2.2.11.13 2.2.11.14 2.2.11.15 2.2.11.16 2.2.11.17 2.2.11.18 2.2.11.19 2.2.11.20 2.2.11.21 2.2.11.22
POLIKLINIK SARAF
34
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.11.23 2.2.11.24 2.2.11.25 2.2.11.26 2.2.11.27 2.2.11.28 2.2.11.29 2.2.11.30 2.2.11.31 2.2.11.32 2.2.11.33 2.2.11.34 2.2.11.35 2.2.11.36 2.2.11.37 2.2.11.38 2.2.11.39 2.2.11.40 2.2.11.41 2.2.12 2.2.12.1 2.2.12.2 2.2.12.3 2.2.12.4 2.2.12.5 2.2.12.6 2.2.12.7 2.2.12.8 2.2.12.9
Lumbal Fungsi
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
Neurorestoresi Exercise Dasar
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Neurorestoresi Exercise Ganda
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
Neurorestoresi Exercise Multiple
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Paket Neurorestoresi Rawat Inap/Minggu ( Khusus Stroke Unit )
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Paket TCD + Dupplek Carotis
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Pharase Facialis
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Repatitive Nerve Stimulation
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
Skrining Dupplek Karotis
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Skrining Mobile TCD
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Somato Sensory Evoked Potensial
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
TBS ( Intermittent Theta Burst Stimulation )
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
TCD Buble Contrast
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
Terapi Fungsi Luhur
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
TMS ( Transcranial Magnetic Stimulation )
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Transcranial Doppler ( TCD )
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
USG Guided Neuromuskular Injection
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
USG Neuromuskular
Rp
210.000
Rp
140.000
Rp
350.000
Visual Evoked Potensial
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
AFF HECTING > 10 Simpul
Rp
24.000
Rp
16.000
Rp
40.000
Angkat Tampon Hidung
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Audiometri (MCU)
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Bellog Tampon 1 Hidung
Rp
108.000
Rp
72.000
Rp
180.000
Bellog Tampon 2 Hidung
Rp
213.000
Rp
142.000
Rp
355.000
Biopsi Nasoparing
Rp
102.000
Rp
68.000
Rp
170.000
Biopsi Oroparyng
Rp
102.000
Rp
68.000
Rp
170.000
Biovsi Capum Nasi
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
Caustik Faring
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
POLIKLINIK THT
35
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.12.10 2.2.12.11 2.2.12.12 2.2.12.13 2.2.12.14 2.2.12.15 2.2.12.16 2.2.12.17 2.2.12.18 2.2.12.19 2.2.12.20 2.2.12.21 2.2.12.22 2.2.12.23 2.2.12.24 2.2.12.25 2.2.12.26 2.2.12.27 2.2.12.28 2.2.12.29 2.2.12.30 2.2.12.31 2.2.12.32 2.2.12.33 2.2.12.34 2.2.12.35 2.2.12.36 2.2.12.37
Channeling Glokain Spray, Lidokain, Bethadine
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
Cuci Hidung
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Eca Hypopharinx dengan Inderect Laring
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Eca Tenggorokan
Rp
36.000
Rp
24.000
Rp
60.000
Ekstaksi Granulasi Telinga
Rp
135.000
Rp
90.000
Rp
225.000
Ekstraksi Benda Asing Telinga
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Ekstraksi Corpus Alineum Hidung
Rp
42.000
Rp
28.000
Rp
70.000
Ekstraksi Granuloma / Closteotom
Rp
36.000
Rp
24.000
Rp
60.000
Endoscopy Faring
Rp
105.000
Rp
70.000
Rp
175.000
Gips Telinga
Rp
42.000
Rp
28.000
Rp
70.000
Indirect Laryngoscopy
Rp
39.000
Rp
26.000
Rp
65.000
Insisi Abses Mastoid
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
Insisi Abses Peritonsil / Tonsil
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
Insisi Abses Sub Medical
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
Insisi Septum Nasi
Rp
48.000
Rp
32.000
Rp
80.000
Irigasi Telinga
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Laryngoscopy dengan Endoscopy
Rp
48.000
Rp
32.000
Rp
80.000
Lepas Tampon Hidung
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
Nasoendoscopy
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
Parasentesa Telinga / Moringotomi
Rp
36.000
Rp
24.000
Rp
60.000
Pemasangan NGT
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Perawatan Epistaksis
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Perawatan THT
Rp
75.000
Rp
50.000
Rp
125.000
Pungsi Perichondritis Lothematom
Rp
48.000
Rp
32.000
Rp
80.000
Rhinoscopy Posterior
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp
45.000
Saction Hidung 1 Hidung
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp
45.000
Saction Hidung 2 Hidung
Rp
51.000
Rp
34.000
Rp
85.000
Spoling Serumen Atau Ekstraksi Telinga 1 Telinga
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp
45.000
36
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.12.38 2.2.12.39 2.2.12.40 2.2.12.41 2.2.12.42 2.2.12.43 2.2.12.44 2.2.12.45 2.2.12.46 2.2.12.47
2.2.13
Spoling Serumen Atau Ekstraksi Telinga 2 Telinga
Rp
51.000
Rp
34.000
Rp
85.000
Spoling Sinus Maxsilaris
Rp
51.000
Rp
34.000
Rp
85.000
Suction Telinga 1 telinga
Rp
18.000
Rp
12.000
Rp
30.000
Suction Telinga 2 Telinga
Rp
33.000
Rp
22.000
Rp
55.000
Tampon hidung (ANTERIOR) 1 Hidung
Rp
36.000
Rp
24.000
Rp
60.000
Tampon hidung (ANTERIOR) 2 Hidung
Rp
69.000
Rp
46.000
Rp
115.000
Tampon Telinga 1 Telinga
Rp
24.000
Rp
16.000
Rp
40.000
Tampon Telinga 2 Telinga
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
Test Garputala
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
Trachootomy (Penyelamat Jalan Nafas)
Rp
210.000
Rp
140.000
Rp
350.000
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
Rp
540.000
Rp
360.000
Rp
900.000
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
Rp
660.000
Rp
440.000
Rp
1.100.000
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
Rp
480.000
Rp
320.000
Rp
800.000
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
POLIKLINIK BEDAH MULUT
2.2.13.1
Apex Resectie 2 elemen berdampingan
2.2.13.2
Apex Resectie 1 elemen
2.2.13.3
Buka Drain
2.2.13.4
Buka Fiksasi/Rahang
2.2.13.5
Buka Jahitan Berat > 10 Jahitan
2.2.13.6
Buka Jahitan Ringan < 5
2.2.13.7
Buka Jahitan Sedang < 5 Jahitan
s/d 10
2.2.13.8
Buka Suspensi
2.2.13.9
Debridement Berat
2.2.13.10
Debridement Ringan
2.2.13.11
Debridement Sedang
2.2.13.12
Ekplorasi Sinus Maxsilaris Odontogen
2.2.13.13
FFR dengan komplikasi Berat
2.2.13.14
FFR dengan komplikasi Ringan
2.2.13.15
FFR dengan komplikasi Sedang
2.2.13.16
Fixasi factur rahang sederhana Berat
37
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
2.2.13.17
Fixasi factur rahang sederhana Ringan
2.2.13.18
Frenektomi
2.2.13.19
Incisi abses drainage Ektra oral
2.2.13.20
Incisi abses drainage Intra oral
2.2.13.21
Odontectony/elemen Berat
2.2.13.22
Odontectony/elemen Ringan
2.2.13.23
Odontectony/elemen Sedang
2.2.13.24
Pencabutan dengan Komplikasi Berat
2.2.13.25 2.2.13.26 2.2.13.27
Pengangkatan kista kecil & excisi Berat Pengangkatan kista kecil & excisi Kecil Pengangkatan kista kecil & excisi Sedang
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
1.200.000
Rp
800.000
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
900.000
Rp
600.000
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
660.000
Rp
440.000
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
300.000
Rp
750.000
Rp
300.000
Rp
150.000
Rp
2.000.000
Rp
1.000.000
Rp
1.500.000
Rp
1.000.000
Rp
1.100.000
Rp
500.000
Rp
700.000
Keterangan : 1 Tindakan medis yang belum ada dalam katagori polikliniknya menyesuaikan dengan tarif tindakan katagori tindakan medis atau tindakan non medis di format yang lain 2 Tarif tindakan yang sama di antara poliklinik yang lain dapat di pakai menjadi tarif poliklinik tersebut atau untuk tarif IGD 3 BHP belum termasuk operasi / tindakan TARIF RAWAT INAP
III
URAIAN
NO 3,1
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
AKOMODASI PERAWATAN 3.1.1
Ruang Rawat Inap Kelas (III)
-
Rp
70.000
Rp
70.000
3.1.2
Ruang Rawat Inap Kelas (II)
-
Rp
150.000
Rp
150.000
3.1.3
Ruang Rawat Inap Kelas (I)
-
Rp
200.000
Rp
200.000
3.1.4
Ruang Rawat Inap VIP
-
Rp
300.000
Rp
300.000
3.1.5
Ruang Rawat Inap VVIP
-
Rp
400.000
Rp
400.000
3.1.6
Ruang Rawat Inap Isolasi
-
Rp
210.000
Rp
210.000
3.1.7
Ruang VK
-
Rp
175.000
Rp
175.000
3.1.8
One Day Care (ODC)
-
Rp
200.000
Rp
200.000
3.1.9
Rawat Observasi Kegawatdaruratan
-
Rp
175.000
Rp
175.000
3.1.10
Ruang NICU / PICU
-
Rp
300.000
Rp
300.000
3.1.11
Ruang ICU
-
Rp
300.000
Rp
300.000
3.1.12
Ruang Perinatologi
-
Rp
200.000
Rp
200.000
38
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
3,2
PEMERIKSAAN / KOSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.2.1
Visite Dokter Spesialis
Rp
42.000
Rp
18.000
Rp
60.000
3.2.2
Konsul Antar Dokter Spesialis
Rp
42.000
Rp
18.000
Rp
60.000
3.2.3
Pemeriksaaan Dokter Case Manager ( Dokter Jaga )
Rp
31.500
Rp
13.500
Rp
45.000
3.2.4
Asuhan Keperawatan :
3.2.4.1
Minimal care* / hari
Rp
14.000
Rp
6.000
Rp
20.000
3.2.4.2
Partial care * / hari
Rp
21.000
Rp
9.000
Rp
30.000
3.2.4.3
Total care* / hari
Rp
35.000
Rp
15.000
Rp
50.000
3.2.4.4
Intensif care * / hari
Rp
52.500
Rp
22.500
Rp
75.000
3.2.4.5
Asuhan Gizi
Rp
21.000
Rp
9.000
Rp
30.000
TARIF HCU/ICU/ICCU/NICU/PICU
IV
URAIAN
NO
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
4,1 TARIF NICU DAN PERINATAL 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3
V
TARIF NICU
Resusitasi oleh dokter spesialis Pemasangan umbilical kateter Intubasi neonatus
Rp
135.000
Rp
90.000
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
225.000
Rp
300.000
Rp
500.000
TARIF BEDAH SENTRAL NO
URAIAN
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
5,1
OPERASI KECIL
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
5,2
OPERASI SEDANG
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
5,3
OPERASI BESAR
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
5,4
OPERASI KHUSUS 1
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
5,5
OPERASI KHUSUS 2
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
5,6
OPERASI KHUSUS 3
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
39
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
5,7
OPERASI KHUSUS 4
Rp
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
5,8
OPERASI KHUSUS 5
Rp
9.600.000
Rp
6.400.000
Rp
16.000.000
Jasa Sarana tidak termasuk BHP * pada tindakan cito jasa pelayanan ditambah 25 % dari jasa pelayanan elektif *Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator atau lebih dengan sepesialisasi berbeda, maka jasa pelayanan operator masing-masing 100 %, *Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator dengan spesialisasi sama maka jasa pelayanan operator I : 100% Operator II : 50% *Pengaturan pembagian jasa pelayanan ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.
JENIS TINDAKAN OPERASI BERDASARKAN TARIF BEDAH SENTRAL NO
JASA PELAYANAN
TINDAKAN
A
BEDAH UMUM
1
Kecil
JASA SARANA
TARIF
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Ekstraksi kuku Eksisi clavus Tumor Kulit < 1 cm Insisi Abces < 1 cm Klavus < 1 cm Insisi biopsi Pleurosintesis Insisi Abses Hematoma Core Biopsi Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm Ensisi abses dalam otot Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm Meatotomi Lobuloplasty Businasi 2
Sedang Tumor kulit jinak 1 – 3 cm Insisi Abces 1 – 3 cm Klavus 1 – 3 cm
40
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Operasi tumor kulit 3 – 5 cm Extirpasi tumor daerah muka W.S.D Tumor kulit / abces / klavus > 3 cm Jahitan sekunder Meatotomi Sirkumsisi Rozer plasty F.A.M < 3 cm Biopsi tumor rektum Sklerosing dan rubber band Lobulo plasty Nekrotomi M < 5 cm Vena sectie Eksplorasi benda asing Tumor kulit < 3 cm (umum) Trakheostomi Biopsi KGB Colli / Inguinal / Aksila < 2 cm Pleurodesis Angkat T. Tube 3
Besar
Rp
Eksisi Ganglion Eksplorasi benda asing agak dalam Nekrotomi 5 – 7 cm Tumor kulit 3 – 5 cm FAM 3 – 5 cm Biopsi KGB Colli / Inguinal / aksila > 2 cm Nekrotomi 7 – 10 cm
41
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Tumor kulit jinak 5 – 7 cm FAM 5 – 7 cm Eksisi Hemangioma Superfisial < 5 cm Giant FAM Tumor kulit > 10 cm Ganglion Poplitea Eksisi Mamma Aberans Nekrotomi luas Skin graft Apendiktomi Herniotomi + basini plasty Fistulektomi Operasi BW Operasi Palomo Kolesistostomi lokal Hemoroidektomi Eksisi skin tag / haemorrhoid eksternal Kolostomi
4
Khusus I :
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Repair Hernia Umbilikalis Eksisi Kista Duktus Thyroglosus Herniotomi + Mesh Apendiktomi dengan insisi para rectal Kolesistostomi Eksisi Mamma Aberans kecil 5 cm Repair Hernia insisional 5
Khusus II :
42
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Eksisi Mamma Aberans diatas 5 cm Wide Eksisi Herniotomi + Mesh (residif) Apendiktomi dengan insisi mediana Subkutaneus Mastektomi tumor jinak Laparatomi dengan simple closure Herniotomi Bilateral Laparatomi dengan kolostomi 6
Khusus III :
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Subtotal Lobektomi Simple Mastekstomi Reseksi anastomosis usus Perforasi Gaster Splenektomi Herniotomi Mesh bilateral residif Repair prolap recti B
BEDAH MATA
1
OPERASI KECIL HORDEOLUM INCISI PEMASANGAN IOL SEKUNDER LASER YAG/mata LASER RETINA / MATA REPOSISI IRIS REDCAN / NARKOSE REPOSISI IOL FOTO KOAGULASE CHALAZION INCISI GONIOTOMI LASER IRIDOTOMI PERIFER REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPEL EKSISI GRANULOMA EKSISI PETERIGIUM BARE SKLERA EKSTRASI KORPOUS ALINEUM CORNEA / KONJUNGTIVA LITHIASIS
43
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
SONDAGE CANALCULI LACRIMALIS EKSTERPASI XANTELASMA DAN SKIN GRAFF IRIDEKTOMI PERIFER JAHIT KORENA TANPA PROLAPS IRIS JAHIT PALPEBRA DENGAN REPOSISI SALURAN AIR MATA I/A HIFEMA GONIOPLASTY SONDAGE DAKRIO STENOSIS INSISI ABSES SAKUS LACRIMAL VITREKTOMI ANTERIOR PENGANGKATAN NEVUS MARGO PALPEBRA BIOPSI TUMOR KELOPAK JAHIT RUPTUR PALBEBRA KECIL EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL IRRIGASI EXTRAKSI CORPUS ALINEUM 2
OPERASI SEDANG
Rp
TARSOTOMI EKSTIRPASI TUMOR PALPEBRA BLEPHAROPLASTY SIMBLEVAREKTOMI *ECCE/ICCE/SICS REPOSISI PETOSIS PALPEBRA RUPTUR PALPEBRA BESAR TRABEKULEKTOMI + IP *OPERASI KATARAK FAKOEMULSIFIKASI EFISERASI / ENUKLERASI + DFG(DERMATOGRAFI) REPAIR RUPTUR CORNEUS SCLERA EKSTERPASI CORPAL ALEINUM COA LENSA JAHIT KORENA DENGAN PROLAPS IRIS JAHIT MARGO / RUPTUR PALPEBRA DENGAN AVULSI JAHIT RUPTUR SKLERA KORNEA PTH LSIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR) GONIOTOMI
44
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
BIOPSI TUMOR ORBITA EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG REPAIR RUPTUR PALPEBRA TRANSKANAL TINDAKAN CONGENITAL FORNIKSPLASTIK TINDAKAN CYCLODIATERMI EKTROPION SIKATRIKS/ENTROPION DENGAN LASER KAPSULEKTOMI POSTERIOR KRATOPLASITE LAMELAR KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT ORBITOTOMI ANTERIOR PARASENTESA RUPTUR PALPEBRA MODERATE SCLERAL BUTKLING INJEKSI INTRARIKTREAL
3
OPERASI BESAR
Rp
PTERIGIUM PLASTY ENCERASI/ ENUCLEASI TRABECULOCTOMY CATARACT EXTRAKSI RUPTURA CORNEA/ SCHELRA KERATOPLASTI KOREKSI SIMNLEFARON BERAT ORBITOTOMI LATERAL REKONSTRUKSI KELOPAK MATA BERAT REKONSTRUKSI SOKET BERAT STRABISMUS 3-4 OTOT SYNDROM BLETAROPHIMOSIS EXCENTRASI SCLERAL BUCKLE + CRYO +c3f8
45
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN VITEREKTOMI POSTERIOR
4
OPERASI KHUSUS I
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
CATARACT EXTRAKSI DGN IMPLANTASI LENSA EVICERASI/ENUCLEASI DGN REPARASI SOCKET EVICERASI/ENUCLEASI DGN PEMASANGAN PROTHESE TRIPLE PROSEDUR: CATARACT EKSTRIPASI TUMOR GANAS ADNEKSA + REKONSTRUKSI OPERASI FRAKTUR TRIPOT / MULTIPLE REKONSTRUKSI ORBITA CONGENITAL OPERASI KHUSUS II VP SB + SILICON ONIL / GAS
C
BEDAH THT
1
OPERASI KECIL CORPUS ALINEUM TELINGA
2
OPERASI SEDANG EXPLORASI NASO-PHARYNX INCISI PERITONSILER ABSES ANTRAL WASH OUT/ AWO CAUTER LUXATION CONCHA INCISI SUBPERITONSILER ABSES EXTIRPASI GRANULASI CAE INCISI DAN CURRATEGE PERICONDRITIS EXCISI KELOID BIOPSI NASOPHARING BIOPASI CAVUM NASI EXTRAKSI CARPAL TELINGA / NU EXTRAKSI CARPAL HIDUNG/ NU INCISI SEPTAL ABSES EXPLORASI SINUS FRONTALIS MYRINGOPLASTY OSTEOTOMY
3
OPERASI BESAR TONSILEKTOMI ADENOIDECTOMY BIPASO TONSIL EXTRAKSI CARPAL/ ESOPAGHASCOPY REPOSISI FRAKTUR NASAL
46
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN POLIPECTOMY NASAL DOUBLE ANTRAL WASH OUT / DAWO CHANELLING CONCHA SUB MUCOUS RESECTION BIOPSI KGB DI LEHER BIOPASI TUMOR LIDAH INCISI ABSES PERIPHARYNG INCISI ABSES RETROPHARYNG INCISI ABSES PAROTIS TONSILEKTOMI + ADENOIDECTOMY ANTRHOCOANAL POLIPEKTOMI CAD WELL LUC EXTIRPASI KISTA BRACHIALIS EXTIRPASI KISTA RADIKULER SIMPLE U V V P MARSUPIALISASI RANULA MARSUPIALISASI SIALOLITHIASIS 4
OPERASI KHUSUS 1
Rp
JUVENILE ANGIOFIBROMA REKRONTRUKSI MAXILLO-FACIAL TYMPANOPLASTY + MASTOIDECTOMY RESEKSI TULANG TEMPORAL EXTIRPASI TUMOR AKUSTIK (TRANSMATOID) FESS BILATERAL FESS + TINDAKAN LAIN DEKROMPRESSI NERVUS FACIALIS TRACHEOSTOMY CITO ADVANCE U V V P SEPTO-RHINOPLASTY SIMPLE MASTOIDECTOMY
47
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TIMPANIPLASTY UNILATERAL PEMASANGAN GROUMMET LIGASI ARTERI KAROTIS
5
OPERASI KHUSUS 2
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Rp
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
RADIKAL MASTOIDECTOMY TIMPANOBLASTI BILATERAL PARTIAL GLOSEKTOMI EXTIRPASI KISTA TIROID RHINOTOMI LATERALIS ORIF FRAKTUR MAXILLA ORIF FRAKTUR MANDIBULA SIMPLE FESS ESOPHAGOSCOPY EXPLORASI +EKSTRASI BENDA ASING REPOSISI FRAKTUR LE FORT 6
OPERASI KHUSUS 3 PAROTIDEKTOMI TOTAL GLOSEKTOMI MASTODIECTOMI+TIMPANOPLASTY EXTIRPASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS STRUMEKTOMI ADVANCE FESS CANULOPLASTY REPOSISI FRAKTUR LE FORT 2 CANULOPLASTY EXTIRPASI ANGIOFIBROMA PEMASANGAN BAHA
7
OPERASI KHUSUS 4
48
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TOTAL LARINGEKTOMI STAPEDEKTOMI REPOSISI FRAKTUR LE FORT 3 MAKSILEKTOMI
8
OPERASI KHUSUS 5
Rp
9.600.000
Rp
6.400.000
Rp
16.000.000
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
TOTAL LARINGEKTOMI + RNO CHOCLEAR IMPLANT REPOSISI TRAUMA LARING SKULL BASE SURGERY D
BEDAH OBSTETRI & GINEKOLOGI
1
OPERASI KECIL INCISI KISTA BARTOLIN Tind Bedah pervaginam/Ins Kista TUBEKTOMI INTERVAL (MINILAPAROTOMI) REDRESSING / REHEETING LUKA OPERASI TUBEKTOMI POST PARTUM
2
OPERASI SEDANG TUBEKTOMI PER LAPAROSKOPI
3
OPERASI BESAR SECTIO CESARIA (TUNGGAL) Colporaphy anterior Colporaphy posterior Herhecting SECTIO CESARIA TUNGGAL DGN KOMPLIKASI/PENYULIT SECTIO CESARIA + STERIL SECTIO CESARIA GEMELLI BEKAS SC 1X/ 2X
49
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
RE-LAPARATOMI SECTIO CESARIA DENGAN HIV SECTIO CESARIA DGN TAMBAHAN TINDAKAN(MIOMEKTOMI, KET, SOS, SOD, SDB) BEKAS SC 3X/ 4X SC GEMELLI + STERIL SC GEMELLI + KOMPLIKASI/PENYULIT 4
OPERASI KHUSUS 1
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Rp
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
Rp
9.600.000
Rp
6.400.000
Rp
16.000.000
SECTIO CESARIA TUNGGAL + HISTEREKTOMI OBSTETRI SECTIO CESARIA TUNGGAL + LIGASI ARTERI HIPOGASTRICA SECTIO CESARIA GEMELLI + BSC + STERIL
5
OPERASI KHUSUS 2 LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO UNILATERAL + ADHESIOLISIS SECTIO CESARIA GEMELLI + HISTEREKTOMI OBSTERTRI SECTIO CESARIA GEMELLI + LIGASI A.HIPOGASTRICA
6
OPERASI KHUSUS 3 LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO BILATERAL + ADHESIOLISIS HISTEREKTOMI TOTAL DENGAN BANTUAN LAPAROSKOPI HOLO TVH + KA + KPR
7
OPERASI KHUSUS 4 DEBULGING CA OVARIUM
8
OPERASI KHUSUS 5 HISTEREKTOMI RADIKAL SURGICAL STAGING WIDE EKSISI VULVA
50
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
EKTENTERASI VULVEKTOMI RADIKAL
E
BEDAH MULUT
1
OPERASI KECIL
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
OPERASI KECIL DALAM NARKOSE EXCISI/ INCISI BIOPSI TONGUE TIE
2
OPERASI SEDANG ODONTECTOMI 1 REGIO GINGGIVEKTOMI S/D 1 RAHANG SERIAL EXTRAKSI DGN NARKOSE FRENEKTOMI DGN BIUS UMUM MARSUPIALISASI DEBRIDEMAND ODONTEKTOMI 1-2 ELEMEN REKRONTRUKSI LIDAH ALVEOLEKTOMI > 1 ELEMEN PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA
3
OPERASI BESAR ECXHOLIASI ENUKLIASI KISTA SQUESTREKTOMI
51
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
EKSTIRPASI PLANJING RANULA ODONTECTOMI > 3 ELEMEN REPOSISI FIXASI (SIMPLE FRAKTUR) REKTRUKSI TONUS (TUMOR TULANG) ODONTECTOMI 4 ELEMEN ODONTECTOMI > 4 ELEMEN RADIKAL KURETASE EXTIRPASI TUMOR SYALODENECTOMI LEFORT 1 REPOSISI FIXASI (COMUNITED FR ) BLOK RESEKSI
4
OPERASI KHUSUS 3
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Rp
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
LEFORT 2 PALATOPLASTY ARTHOPLASTY INSERSI IMPLAN LABIOPLASTY RESEKSI RAHANG ORTOGNATIK SURGERY REPOSISI FIXASI DGN PLATE FRAKTUR KONDILE 5
OPERASI KHUSUS 4 PAN Facial Fraktur Reposisi Kondil satu sisi dengan fraktur mandibula/maksila Kondilektomi Bilateral Hemimandibulalektomi
52
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Sigmental Manibulektomi dengan Bone Graft Reposisi dengan Fraktur 1/3 muka Rekontruksi Fraktur 1/3 muka dengan fraktur mandibula Labioplasty dan Palatoplasty F 1
ORTHOPEDI KECIL
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Angkat K'win/local Ganglion / Benigu Tumor kecil Up Wire With Anasthesi Achiles Tenotomy Deguin Vein Triger/ Thumb/ Finger Tip Injury CTS Clossed Reductive under Anasthesi Clossed Reductive under Dislokatif Refrakturisasi pasang Gips Reposisi & Gips lokal Pasang Gips Kecil Ans Lokal
2
SEDANG Nerve, Various Lesions, biopsy Acute Ankle joint dislocation Acute elbow joint dislocation Acute glenohumeral joint dislocation Acute Hip joint dislocation Acute Knee joint dislocation Amputasi 1-2 jari Angkat K-Wire with anestesia regional
Angkat Pin/wire (umum) Angkat Wire Anestesi Umum Biopsi Tumor Kecil Biopsy Vertebra (1 level) Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Closed Fraktur intercondylar femur
53
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur shaft femur Closed Fraktur shaft humerus Closed Fraktur shaft radius Closed Fraktur shaft tibia Closed Fraktur shaft ulna Closed Fraktur supracondylar femur Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Debri.Fraktur Terbuka Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Debridement fraktur terbuka pada anak Debridement fraktur terbuka pada anak Debridement Luka Luas Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment Elbow, tennis elbow, release
Excisi Ganglion Poplitea Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) Exisi Ganglion Manus Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fraktur collum femur pada anak muda (<60) Fraktur galeazi Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) Fraktur montegia
54
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Incisi Abses Dalam Otot Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) Jari, crush injuries (complex) wound debridement Jari, crush injury (simple), wound debridement Jari, deep infection, drainage Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation Jari, deformity, instrinsic muscle release Jari, extra digit, amputasi Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle Jari, injury, debridement Jari, jaringan lunak tumor, excision Jari, macrodactyly, debulking Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi Jari, ring construction (single), koreksi Jari, superficial infection, drainage Jari, syndactyly (multiple) Jari, Syndactyly (single) koreksi Jari, trauma, terminalisation (multiple) Jari, Trauma, Terminalisation (single) Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle Jari, various lesions, amputasi (multiple) Jari, various lesions, Ray amputasi (single) Jari, various, amputation (single)
55
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Jari, wart/com/naevus, excision Jaringan Granulasi - STSG Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage Kompartemen Otot Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Koreksi syrdactyly kaki Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor Nail bed, Laceration, repair (single) Nekrotik Tissue - Debridement Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Debridement Nekrotomy Nekrotomy Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/ endoneurolysis Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression (unilateral) Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral)
56
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Nerve defect, peripheral graft Nerve ulnar, entrapment, transposition Nerve various lesions, primary/ secondary suture Open Achilles Tendon Lengthening Open Biopsy : Soft Tissue Open Biopsy Bone Tumor Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 Open Knee Debridement
Pasang Traksi Skeletal Percutaneous Tendon Tenotomy Plaster application of the spine Posteromedial soft tissue release CTEV Ray Amputation Jari
Rd.tbk Fiksasi Interna 1 tpt Red. terbuka dgn K.Wire Reduksi terbuka < 2 jari Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak Reposisi tertutup Fraktur Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy
57
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis Skin Graft Skin graft kecil Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)
58
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
3
BESAR
Rp
Amp. Above/below-Knee/Elbow Amputasi Digit (>/=3) Amputasi tulang besar Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Artery, large, injury, repair with grafting Arthrodesis Arthroscopy Debridement Knee Arthroscopy Debridement Shoulder Arthroscopy Diagnostic Arthroscopy Diagnostic Shoulder Arthroscopy Meniscus Repair Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee Arthroscopy Remove Loose Body Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder Biopsi pd tulang belakang Bone Graft Luas Bone Graft Terbatas Cabut K-Nail Cabut Plate & Screw Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna Closed Fraktur distal tibia
Debridement Orif Disartikulasi Sendi besar Discograph (1 level)
Discograph Multilevel
59
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Explorasi Tumor Benigna Facet Block (1 level) Facet Block Multilevel Foraminal Block (1 level)
Foraminal Block Multilevel Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple Fraktur collum femur pada orang tua Fraktur intertrochanter femur pada orang tua Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Instability Joint Infection (TR.05) Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi Jari, deformities, koreksi Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty Joint Stiffness - Liberation
Koreksi Osteotomi Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair Lateral Collateral Ligament Reconstruction Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
60
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general anaesthesia Medial Collateral Ligament Reconstruction Multiple Fracture Tulang Panjang MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)
Neglected Case - Bone Reconstruction
Nerve digital, injury, primary repair Non Union = Bone graft
Open Fraktur shaft femur grade 3
Open Fraktur shaft humerus grade 3
Open Fraktur shaft radius grade 3
Open Fraktur shaft tibia grade 3
Open Fraktur shaft ulna grade 3
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
Orif Clavicula Orif Cruris Orif Femur Orif Femur Orif Humerus Orif Metacarfal Orif Radius + Ulna Osteomyelitis Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction
61
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Reduksi terbuka Fiksasi In.2 tempat Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Red.tbk Fiksasi Interna >2 Reduksi tbk sendi besar Rele.Kontraktur sendi bsr Release Kontraktur jari Release Soft Tissue + Bone Release Tendon Sederhana Removal Implant Humerus Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
Removal Plate Femur Repair Band Kontraktur Repair Tendon Luas Repair Tendon Terbatas Repo.tbk Fiksasi Externa Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak Revisi Total knee replacement Revisi Total Shoulder replacement Rotator Cuff Repair by Arthroscopy Shoulder Hemiarthroplasty
Skin graft luas Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) Thumb, Deformitas, Koreksi
Tibia Orif/Cruris Total Knee Replacement
62
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Total Patellectomy dan rekonstruksi Total Shoulder Replacement
4
KHUSUS I
Rp
Artroscopy Diagnostik Carpus, delayed/non union, rekonstruksi Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi Jari, deformities, major reconstruction procedure Jari, deformities, osteotomy Jari, deformity, instrinsic muscle transfer Jari, Scar, Revision Osteotomy Jari/Digit, Stump, Revision
Multiple Repair Tendon Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) Nerve digital, Injury, microsurgical (single) Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) ORIF : MBD
Orif U.Neglected fraktur Synuvectomy Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi Tendon Transfer Thumb, paralysis, oppnens plasty Transpusisi/ release radius ulna entrapment Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
63
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
5
KHUSUS 2
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) Forequarter amputation
Fore-Quarter/Hind Quar.Amp Hemipelvectomy
Koreksi syndactyly jari/kaki Limb salvage Surgery : resection dan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction Limb salvage Surgery : Tumor Resection only Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis Limb salvage Surgery Tahap 1 Limb salvage Surgery Tahap 2 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor Multiple Orif (
6
KHUSUS 3 Alar transverse fusion Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak (Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) Debridement and anterior fusion in TB Spine Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder
64
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Hemiartroplasty Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis Lengthening Extremitas Mayor desloughing, wound debridement of the spine Micro endoscopic Disectomy (1 level) Microscopic Disectomy (1 Level)
Muscle Flaps Open Disectomy Multilevel Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture Posterior Cervical Fusion Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation Posterolateral Fusion
Rekonstruksi Sendi Repair Arteri Vena Syaraf Repair Arteri/Nerve/tendon Replantasi Total Disc Replacement (Multilevel)
7
KHUSUS 4
Rp
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation. Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation. Artr.PCL Recontruction Artroscopy-Muniscectomy Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization
65
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization Disectomy Vertebra Fascularflap Hemilaminectomy tanpa ST Kebab Procedure Laminectomy,Stabilisasi Microdesectomy Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty Open Reduction pro DDH Revisi Total Hip Repl. Revisi Total Knee Repl. Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery Soft tissue dan bone procedure pre club foot Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis Stabilisasi Arterio Vert Stabilisasi Posterior Vert. Total Hip Replacement/Pro Total Knee Prothesa Vascular Bone Graft Laminectomy+Stab.Posterior Limb Salvago procedure Arterior Debr.Spine+Stab Anterior+Posterior Spine Koreksi Scoliosis/Kyphosis Pengangkatan Tumor Vert G
BEDAH UROLOGI
1
KECIL
Rp
Biopsi penis Businasi/ dilatasi uretra
66
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Dorsumsisi Ganti nefrostomi Insisi abses perineum Insisi abses skrotum Kalibrasi uretra Kauterisasi Masase prostat Meatoplasti Meatotomi Pasang kateter Pasang kateter dengan mandrain Vasektomi (anestesi lokal) 2
Sedang
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
Biopsi ginjal perkutan Biopsi prostat Biopsi testis Cabut DJ stent Drainase periureter Funikokelektomi Hidrokel per scrotal Operasi priapismus (prosedur Winter) Orkhidektomi Orkhidektomi subkapsuler Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD RPG Sectio alta/ vesikolithotomi Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo) Vasektomi (narkose) Vasografi 3
Besar Anastomosis end to end ureter Biopsi ginjal terbuka Deroofing/ unroofing kista
67
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Divertikulum uretra Eksisi webbed penis Ekstraksi batu Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi/ repair fistel uretra Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi Insersi DJ stent Johanson Johanson I Laparotomi eksplorasi MMK/ sling uretra Nefropeksi/ renopeksi Nefrostomi terbuka/ permanen Operasi repair buli trauma Orkhidektomi extended Orkhidektomi ligasi tinggi Orkhidopeksi (torsio testis) Penektomi parsial Pielolitotomi Prostatektomi retropubik Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan Reparasi penis Skrotoplasti TVP/ TMP Ureterolisis Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterostomi 4
Khusus 1
Rp
Adrenalektomi Buried penis Diseksi kelenjar getah bening inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis Divertikulektomi buli Eksisi chordae/ chordektomi Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
68
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Eksisi plaque (Peyronie disease )
5
Khusus 2
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Extended pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Insisi posterior urethral valve Johanson II Koreksi priapismus Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) Limfadenektomi ilioinguinal Litholapaksi Lithotripsi Nefrektomi Nefrostomi perkutan/ temporer Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment )
Pielokalikotomi Pieloplasti Punksi dan sklerosing kista ginjal Railroading ruptur uretra Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi Repair fistel enterovesika Repair fistel vesikorektal Repair fistel vesikovagina Reseksi-anastomosis uretra Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi Tailoring ureter
6
Khusus 3
69
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / MESA ) Transuretero-ureterostomi TUR tumor buli TUR Prostat/ TUIP/ BNI Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterosigmoidostomi (Coffey) Ureterouretostomi Uretrotomi interna (Sachse) URS/ lithotripsi Vasovasostomi 7
Khusus 4
Rp
Adrenalektomi (abdominotorakal) Augmentasi buli Bladder neck rekonstruksi Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi Eksplorasi testis (microsurgery ) Ekstrofi buli rekonstruksi Epispadia ESWL Holmium YaG laser (sewa) Ileal conduit (Bricker) Koreksi horseshoe kidney Laparoskopi adrenalektomi Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND Nefrektomi donor transplant Nefrektomi parsial Nefrektomi per laparoskopi Nefrektomi radikal Nefroureterektomi Neobladder Neobladder Orkhidopeksi per laparoskopi PCNL/ PNL Pieloplasti per laparoskopi Prostatektomi radikal
70
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Psoas Hitch/ Boari flap Reimplantasi ureter bilateral Rekonstruksi renovaskuler Repair fistel vesikovagina kompleks Sistektomi per laparoskopi Sistektomi total/ radikal Transplantasi resipien Uretroplasti hipospadia Vasoepididimostomi
H
BEDAH ANAK
1
KECIL
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Ekstraksi kuku Eksisi clavus Tumor Kulit < 1 cm Insisi Abces < 1 cm Klavus < 1 cm Insisi biopsi Pleurosintesis Insisi Abses Hematoma Core Biopsi Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm Ensisi abses dalam otot Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm Meatotomi Lobuloplasty Businasi 2
SEDANG Businasi Penyuntikan Bleomycin Venasectie Sircumsisi WSD Biopsi Insisi Tumor Lokal Canulasi Vena Dalam (Long Line)
71
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Biopsi insisi tumor dengan narkose Biopsi / Eksisi KGB, lipoma, ateroma, ganglion Insisi drainase / depridemen abses Insisi tongue tie Eksisi gynecomastia Eksisi granuloma Umbilikal Eksisi hemangioma kecil Release sinekhia vulve Bioksi rektum 'full thickness Polipektomi rektum
3
KHUSUS I
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Eksisi gynecomastia Eksisi granuloma Umbilikal Herniotomi Ligasi tinggi Orchidectomy Kolostomi pada anak Gastrostomi pada anak Eksisi kista branchial Eksisi Higroma / limfangioma aimple Eksisi kista duktus tiroglosus ( operaasi systrunk ) Repair defek hernis ambilikulis Eksisi baker cyst Potong stump Septectomy (n Potong sektum ) Sphincterotomy / Lynn procedure Prosedur Tiersch ( Prolasus rektil ) Fistulektomi perianal Gastroduodenoskopi Kolonoskopi
4
KHUSUS II
72
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Kolostomi neonatus Gastrostomi pada neonatus Herniotomi pada hernia inkarserata / strangulata Hernotomy bilateral Higroma colli / limfangioma besar Eksisi hemangioma besar / multiple Tutup Colostomi
5
KHUSUS III
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Rp
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
Eksisi hemangioma dengan skin graft STSG / FTSG Laparatomi + Appendektomi pada Appendex perforasi Laparatomi + Milking / resesi pada invaginasi Laparatomi pada trauma abdomen Laparatomi pada perforasi usus Laparatomi + reseksi usus halus / kolon Proof laparotomy / biopsi per laparotomy Splenectomy pada trauma Eksisi kista urachus Skrotoplasti Khordektomi Detorsi testis + Orchidopexy Anoplasty / limited PSARP Repair fistel recto - vaginal
6
KHUSUS IV Esofagostomi + gastrostomi ( atresia esofagus ) Esofagomyotomi ( Operasi Heller ) Eksisi higroma colli / axilla neonatus Fundoplikasi gaster Reseksi gaster
73
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pyloromyotomi ( operasi Fredet ramstedt ) Duodenoouodenostomi / Duodenojejunostomi Laparatomi pada peritonitis neonatal Reksesi anastomosis pada atresia usus, duplikasi usus Repair defek dinding perut ( omphalocele, gastroschizis ) Eksisi teratoma ovarium Splenektomi ( thalasemia, hipershiplenisme ) Nefrektomi parsial Pycloplasty Reimplantasi ureter Scrotoplasty + Chordectomy Reseksi + anastomosis esofagus Cystojejunostomi Herniotomy + laparatomy + reseksi + anastomosis Postero Sagittal Anorectoplasty / PSARP Eksisi neuroblastoma Eksisi teratoma retroperitoneal Eksisi teratoma sacrococcygeal Genitoplasty ( clitoroplasty, vaginoplasty, phalloplasty ) Urethroplasty Bedah laparoskopi anak Penutupan Defek Hernia Diafragmatika Plikasi diafragma Reseksi Hepar ( Tumor, Trauma ) Abdominoperineal pull - through ( malformasi anorectal ) Abdominorectal pull - through / Swenson procedure Endorectal pull - through / Soave Boley procedure Retrorectal pull - through / Duhamel procedure
74
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PSARP + laparatomi Nefroureterektomi tumor wilms' Repair cloacal extrophy Endoscopy teurapeutic
7
KHUSUS V
Rp
9.600.000
Rp
6.400.000
Rp
16.000.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
Thoractomi + anastomosis esofagua Esophageal replacement rocedure ( transposisi kolon, transposisi gaster, gastric pull - up ) Ladd's procedure Portoenterostomi ( operasi Kasai ) Eksisi kista saluran empedu Postero Sagittal Anorectovaginourethroplasty / PSARVUP Repair bladder extrophy
I 1
OPERASI BEDAH SYARAF OPERASI SEDANG Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf perifer Eksternalisasi/Remove Shunt Lumbal Drainage Pungsi Cairan Otak Traksi Servikal/Pemasangan Halo-Vest
2
OPERASI BESAR Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp sederhana Ventrikulostomi transfontanel
3
OPERASI KHUSUS 1 Simple Functional Neurosurgery A) Perkutaneus Rhizotomy B) Perkutaneus Facet Denervasi
75
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
4
OPERASI KHUSUS 2
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Rp
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
Rp
9.600.000
Rp
6.400.000
Rp
16.000.000
Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp kompleks 5
OPERASI KHUSUS 3 Operasi Revisi Operasi saraf perifer External ventricular drainage (EVD) Burrhole drainage/trepanasi
6
OPERASI KHUSUS 4 Kranioplasti Kraniotomi Konvensional A) Eksisi Tumor Kranium Sederhana B) Koreksi Likworhoe / Likuor Fistel C) Epidural hematoma D) Subdural/Intracerebral hematoma (Trauma) E) Koreksi Fraktur Impresi / Depres Ventriculo-Peritoneal Shunt(VP-Shunt) Rekonstruksi Meningoensefalokel Rekonstruksi Meningomielokel/Spina Bifida Laminektomi sederhana
7
OPERASI KHUSUS 5 Kraniotomi Bedah Mikro A) Neoplasma / Proses Desak Ruang (SOL) Intrakranial B) AVM/Aneurysma C) Eksisi Tumor Kranium Kompleks D) Penyakit Vaskuler / Stoke ICH Operasi Transphenoidal Operasi Endoskopi Complicated Functional Neurosurgery Operasi Stereotaktik Operasi Spinal A) Fusi korpus vertebra B) Laminektomi kompleks
76
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN C) Tumor Spinal Anastomosis & eksplorasi Bedah Mikro A) Anastomosis vaskular B) Carotid Endarterectomy C) Pleksus Brakhialis D) Saraf Perifer
J
BEDAH PLASTIK
1
KECIL
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
Excisi Nevus <1cm Excisi Keloid <2cm Exc Tmr.Kulit Wajah <2cm 2 2
SEDANG Rozer Plasty 1 jari Excisi Tumor Jari <1cm Lobuloplasty 1 sisi Excisi Nevus >1cm Excisi Keloid >2cm - 5cm Excisi Tumor Kulit Wajah >2cm Excisi Hemangioma <2cm
3
BESAR Lobuloplasty Bilateral Skin graft terbatas Kontraktur kulit 1 tempat Excisi Polidactily 1 jari Sekunder Hecting Palatoplasty 1 sisi Ktraktur kulit+tndon 1jr Chardectomy pd Hypospadia Labioplasty 1 sisi Reduksi tertutup fraktur2 Reduks.tertutup fr.Zigoma Reduks.tertutup fr.R Bawh Reduks.tertutup fr.R Atas Reduks.tertutup fr.Nasal Penutupan Fistel Palatum
77
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
4
KHUSUS I
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Rp
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
Rp
9.600.000
Rp
6.400.000
Rp
16.000.000
Cangkok kulit bbas 1 tempat Koreksi cacad 1 jari Sindectily 2 jari Palatoplasty 1 sisi Labioplasty 2 sisi Uretroplasty Cangkok kulit bebas luas Pbedahan Nevus Luas Wajah Pjahitan Vulnus Mlt Wajah Chordectomy dg Tuneling Ex.Hemangioma d Cang Klt Reduksi tebuka fraktur 2 Reduksi tbk fraktur Zigoma Reduk tbk frak Rahang bwah Reduk tbk frak Rahang atas Reduk tbk frak Nasal/hidung Bedah lidah/bibir/kel.mata Rekontruksi daun telinga Mentoplasty 5
KHUSUS II Skin Graft luas Cangkok kulit+subcutis Ex tumor Neurofibroma luas Pbdhan Plstik Keloid luas Palatoplasty Bilateral Sedot Lemak setempat/trbts Pharingoplasty
6
KHUSUS IV Blepharoplasty suprior/In
7
KHUSUS V Augumentasi Mamae Fascular Flap Rhitidectomy Abdominoplasty Reduksi Mammoplasty
78
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Sedot Lemak Luas
BEDAH ONKOLOGI 1
KECIL
Rp
930.000
Rp
620.000
Rp
1.550.000
Rp
2.100.000
Rp
1.400.000
Rp
3.500.000
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Eksisi tumor kulit dengan lokal anestesi Insisi abses dengan lokal anestesi Eksisi clavus Core biopsy Insisi biopsi 2
Sedang Pleurosintesis Eksisi Tumor kulit >3 cm Eksisi Fam <5 cm Tracheostomi Pleurodesis Eksisi ganglion Insisi abses dengan nascose umum Biopsy KGB colli / Inguinal / Aksila
3
Besar Eksisi haemangioma Eksisi giant fam Eksisi luas tumor kulit / jaringan lunak, jahit primer STSG Eksisi ganglion poplitea Eksisi mamma aberans Eksisi kista duktus thyroglasus / kista brachialis Eksisi luas + STSG
4
Khusus I Subcutanes mastektomi tumor jinak Subtotal lobektomi Simple mastektomi
5
Khusus II Lobektomi (Total) / istho lobektomi Eksisi tumor sub mandibula
79
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Parotidektomi supefical Partial glosektomi Wide eksisi rekonstruksi ringan 6
Khusus III
Rp
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
Rp
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
Rp
4.200.000
Rp
2.800.000
Rp
7.000.000
Simple mastektomi Deseksi aksila / inguinal Radikal mastektomi modifikasi + STSG Radikal mastektomi klasik Paroditektomi total Sub total tiroidektomi / Total tiroidektomi Wide eksisi tumor ganas kulit / jaringan Lunak + rekonstruksi Hemiglosektomi Fore quarter amputasi Hemi maksilektomi Partial mandibulektomi + rekonstruksi RND Hemi glosektomi / wide eksisi + upper neck deseksi Hemi mandibulektomi + rekonstruksi 7
Khusus IV BCT Wide eksisi + Deseksi Inguinal Wide eksisi + Deseksi Aksila Wide eksisi + rekonstruksi berat Total tiroidektomi tumor besar Khusus V Hemi maksilektomi + Rekonstruksi Kemoterapi Catatan : Sebagai pembanding untuk jasa handling obat – obat kemoterapi (untuk petugas apotik) Rp. 35.000,- / obat, rata – rata setiap kemoterapi diberikan 2 – 3 jenis obat, sehingga jasa handling diberikan Rp. 70.000 – Rp. 105.000 per
K
BEDAH DIGESTIF
1
Besar Aff T.Tube Sklerosing pada haemorrhoid
80
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Rubber band pada haemorrhoid Biopsi tumor rectum Eksisi skin tag / Haemorrhoid eksternal
2
Khusus I
Rp
5.460.000
Rp
3.640.000
Rp
9.100.000
Rp
6.600.000
Rp
4.400.000
Rp
11.000.000
Apendisitis akut /sederhana Hernia (Lateralis, Mediana, Femoraiis) sederhana Incision and drainaqe of abscess Excision perianal lesion (skin tag, haematoma, viral warts etc) Excisional haemorrhoidectomy, open or closed and variants Hemoroidectomy PPH Lateral internal sphincterotomy Sinus umbilikalis Ductus urachus/ductus omphalomesenterikus Hernia umbilikalis sederhana
3
KHUSUS II Pembuatan stoma (Jeiunostomi, gastrostomi, lliostomi, kolostomi) Apendektomi perforasi (laparotomi/non laparotomi) Splenektomi Hernia residif/bilateral/permagna Perianal fistel kompleks/seton/flap Hernia umbilikalis besar/insisional Biopsi Trauma abdomen sederhana PEG Ulkus gaster /duodenum Kolesistektomi Terbuka Hemikolektomi kanan/kiri
81
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Reseksi kolon transversum Reseksi sigmoid Relaparotomi Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (Heller) Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (reseksi) I aparoskopik Diaanostik dan biopsi I aparoskopik Appendektomi Laparoskopik CAPD laparoskopik Kolesistektomi Fundoplication Diagnostic Upper Gl endoscopy Endoscopy with biopsy Therapeutic Upper Gl endoscopy Tube Gastrectomy (Laparoscopic or Open) Repair of recto-vaginal fistula (other than flap repair) Injection of botulinum toxin to anal sphincter Excision / lay open /flap repair Pilonidal sinus disease Excision /exteriorisation hidradenitis suppurativa Transanal excision of tumour Transanal endoscopic microsurgery (TEM) Anoplasty for stricture or ectropion Transanal repair of rectocoel Sphincter repair Gracliopiasty Perineal repair of rectal prolapse (Delorme, Altemeier) Transabdominal resection or fixation of rectal prolapse Diagnostic colonoscopy Colonoscopy and polypectomy
82
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Colonoscopic decompression of volvulus or pseudobstruction Colonoscopic dilatation and/or metal stent insertion Colonoscopic endomucosal resection of tumour Ileocolic resection Riqht hemi colectomy Transverse colectomy Splenic flexure resection Left hemi colectomy Sigmoid colectomy Hartmann's resection Whole of abdominal colon, with or without anastomosis Creation, revision or closure of colostomy Creation, revision or closure of ileostomy Colectomy Rectal Prolapse Liver Cyst Me1|BSiatectomy/Non anatomical resection Open Cholecystectomy Open Cholecystectomy + IOC Laparoscopic Cholecystectomy Bilio-Enteric Bypass Pancreatic duct sphincteroplasty Pseudocyst gastrostomy / Enterostomy External drainage pseudocyst Duodenal exclusion procedures
4
Rp
KHUSUS III Perforasi usus
83
7.800.000
Rp
5.200.000
Rp
13.000.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Kelainan usus (Invaqinasi, Trombosis, Tumor usus halus, dsb) Tumor lambunq : Total gastrektomi Partial qastrektomi dengan anastomosis (Biltroth l/ll) Laparotomi tumor intra abdomen Batu Empedu Eksplorasi CBD (non laparoskopik) Batu EmpeduBilio-digestif /Double bypass Reseksi hepar/Metasektomi Trauma hepar Distal Pankreatektomi Anterior perianal resection (APR)/Milles Anterior resection (AR) LAR & lleostomi APR/Milles LAR/APPEAR Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Bilateral Laparoskopik Appendektomi Perforasi Laparoskopik Achalasia (heller) Laparoskopik Batu Empedu Eksplorasi CBD Laparoskopik Perforasi gaster Laparoskopik Reseksi kolon Laparoskopik Gastric Banding I aparnskopik Distal Gastrektomi Laparoskopik Milles laparoskopik LAR Laparoskopik Adhesiolisis Total Gastrectomy (D1 node dissection) Total Gastrectomy (D2 node dissection) Distal Gastrectomy (D1 node dissection) Distal Gastrectomy (D2 node dissection) Proximal Gastrectomy (D1 node dissection)
84
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN ProfSma! Gastrectomy (D2 node dissection) Gastric tumour, Local excision / Wedge Para-oesophageal Hernia Repair Epiphrenic diverticulectomy Oesophageal myotomy Oesophageal myotomy + fundoplasty Laparoskopik Fundoplication Gastric Band (Laparoscopic) Gastric Band (Removal) Gastric Band (Revision) Roux en Y Gastric Bypass (open) Adrenalectomy Reversal of bariatric procedure Stapled Transanal Rectal Resection (STARR) Anterior resection of rectum for benign and neoplastic disease Rectal resection as part of abdominoperineal resection of rectum As part of abdomino perineal resection As part of proctectomy for inflammatory bowel disease Excludes colectomy as part of ¡leo-anal pouch procedure Low anterior resection with colo-anal anastomosis Hand sewn to anal canal +/- colonic pouch Stapled to anal canal +/- colonic pouch Rectal resection +/- total colectomy with ileo pouch-anal anastomosis Rectal Resection Segmentectomy Right Hepatectomy Left Hepatectomy (segments 2,3,4) Left Hepatectomy (segments 2,3)
85
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Laparoscopic Hepatectomy Open Cholecystectomy + CBD Exploration Laparsocopic Cholecystectomy + CBD exploration Resection of Choledocal Cyst Transduodenal resection Retroperitoneal node dissection Distal pancreatectomy Central pancreatectomy Enucleation of pancreatic endocrine tumour Total pancreatectomy Duodenal preserving pancreatectomy (Begers) Pancreaticojejunostomy Pancreatic necrosectomy (Open/Percutaneous) Local excision duodenal tumour Pancreatic Duct sphincteroplasty
5
Rp
KHUSUS IV Hepatiko jeiunostomi ULTRA LAR Laparoskopik Distal Gastrectomy (D2 node dissection) Laparoskopik Oesophageal myotomy + fundoplasty Roux en Y Gastric Bypass (laparoscopic) Roux en Y Gastric Bypass (revisional) Laparotomi kelainan esofagus distal Laparotomi kelainan esofagus distal tumor Laparotomi kelainan esofagus distal Striktur Reseksi hepar/segmental/anatomi Kelainan esofagus 1/3 Proksimal & 1/3 Tengah Tumor
86
8.400.000
Rp
5.600.000
Rp
14.000.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Kelainan esofaaus 1/3 Proksimal & 1/3 Tengah Striktur Total Gastrectomy + oesophagectomy (D1) Total Gastrectomy + oesophagectomy (D2) Zenker's diverticulectomy (Open) Freys procedure
KHUSUS V
6
Rp
9.600.000
Rp
6.400.000
Rp
16.000.000
Rp
45.000
Rp
75.000
Rp
299.250
Whipple / Pankreatiko duodenektomi
Oesophagectomy, colonic interposition Laparoscopic Pancreatectomy Oesophagectomy, free jejunal graft VI
TARIF MCU
6,1
Paket A Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan oleh dokter umum Untuk Keperluan : - Melamar Pekerjaan - Sekolah / Pendidikan Catatan : Bila ada pemeriksaan khusus atas permintaan, ditambahkan dengan tarif pemeriksaan tersebut sesuai tarif Kelas II / Rawat jalan.
6,2
Paket B Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Dokter Umum + Visus + buta warna Untuk Keperluan : - Mendapatkan SIM
6,3
Paket C Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Dokter Umum 2. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul ) 3. Lab. Hematologi Rutin 4. Lab. Urine Lengkap 5. Lab. Gula Darah Sewaktu / Cito 6. Thorax Foto (PA) 7. Administrasi 5%
87
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Untuk Keperluan : - Penerimaan CPNS / PNS Golongan I dan II - Melamar Pekerjaan Keluar Negeri - Calon haji / Petugas Haji, dll 6,4
Paket D
Rp
1.167.000
Rp
2.705.000
Jenis Pemeriksaan 1.Pemeriksaan Dokter Umum 2.Pemeriksaan Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri) 3.Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul ) 4.EKG 5.Foto Thorax 6. Pemeriksaan Laboratorium : - Hematologi Rutin - Gula Darah N dan PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum -Asam Urat Fungsi Hati : - SGOT - SGPT Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol HDL - Kolesterol LDL - Trigliserida HbSAg Urine Lengkap 7.Psikotes /MMPI 8.Administrasi 5% Untuk Keperluan : - Penerimaan CPNS / PNS golongan III dan IV - Pengujian kesehatan calon karyawan setingkat manajer - Pribadi,dll
6,5
Paket E Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa) 2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung 4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT 5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri) 6. Pemeriksan Dr. Gigi 7. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul)
88
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 8. Foto Thorax 9. EKG 10. Treadmill 11. Audiometri 12. USG Abdomen Lengkap 13. USG Prostat 14. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap Golongan Darah Gula Darah N dan PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Urat
Fungsi Hati : - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol LDL - Kolesterol HDL - Trigliserida HBsAg Anti HbS PSA Prostat Urine lengkap 15. Administrasi 5 %
Untuk Keperluan : - Pengujian kesehatan berkalalebih lengkap untuk karyawan / pegawai pria khusus untuk karyawan atau perorangan penderita penyakit tertentu pria tertentu, dll
6,6
Paket F Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa) 2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung 4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT 5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata(Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri) 6. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan
89
Rp
2.940.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 7. Pemeriksan Dr. Gigi 8. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul) 9. Foto Thorax 10. EKG 11. Treadmill 12. Audiometri 13. USG Abdomen Lengkap 14. USG Mammae 15. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap Golongan Darah Gula Darah N/PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Urat Fungsi Hati : - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol LDL - Kolesterol HDL - Trigliserida HBsAg Urine lengkap 16. Pemeriksaan Pap Smear Lengkap 17. Administrasi 5%
Untuk Keperluan : - Pengujian kesehatan berkala lebih lengkap untuk karyawan / pegawai wanita. - Pengujian kesehatan untuk keperluan khusus bagi karyawan atau perorangan penderita penyakit tertentu wanita. - Dll
6,7
Paket G Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa) 2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung 4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT
90
Rp
3.697.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri) 6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru 7. Pemeriksan Dr. Gigi 8. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul) 9. Foto Thorax 10. EKG 11. Treadmill 12. Audiometri 13. Spirometri Lengkap 14. USG Abdomen Lengkap 15. USG Prostat 16. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap Gula Darah N dan PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Urat Fungsi Hati : - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol LDL - Kolesterol HDL - Trigliserida HBsAg Anti HBS PSA Prostat Urine lengkap 17. EEG (Electro Encephalo Graphy) 18. Psikotes /MMPI 19. Administrasi 5 %
Untuk Keperluan : - Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal : * Calon Kepala Daerah pria * Calon Legislatif pria - Dll
91
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 6,8
Paket H Jenis Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa) 2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung 4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT 5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri) 6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru 7. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan 8. Pemeriksan Dr. Gigi 9. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul) 10. Foto Thorax 11. EKG 12. Treadmill 13. Audiometri 14. Spirometri Lengkap 15. USG Abdomen Lengkap 16. USG Mammae 17. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap Gula Darah N dan PP Fungsi Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Urat Fungsi Hati : - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase Profil Lipid : - Kolesterol total - Kolesterol LDL - Kolesterol HDL - Trigliserida HBsAg Anti HBS Urine lengkap 18. EEG (Electro Encephalo Graphy) 19. Psikotes /MMPI 20. pemeriksaan Pap Smear Lengkap
92
Rp
4.033.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 21Administrasi 5 % Untuk Keperluan : - Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal : * Calon Kepala Daerah wanita * Calon Legislatif wanita VII
TARIF PATALOGI ANATOMI
NO
PEMERIKSAAN
7,1
HISTOPATOLOGI
7,2
7,3
JASA PELAYANAN
7.1.1
Patologi anatomi Jaringan kecil (1-3 Cm)
Rp
105.000
7.1.2
Biopsi khusus (Hati,Ginjal,Sumsum tulang)
Rp
126.000
7.1.3
Biopsi oesofagus,Gaster,Colon (1-2 btl)
Rp
105.000
7.1.4
Biopsi oesofagus,Gaster,Colon (3-4 btl)
Rp
126.000
7.1.5
Patologi Anatomi Jaringan Besar ( > 6 cm)
Rp
189.000
7.1.6
Patologi anatomi Jaringan Sedang (>3-6 Cm) Rp
147.000
JASA SARANA
Rp
145.000
Rp
174.000
Rp
145.000
Rp
174.000
Rp
261.000
Rp
203.000
TARIF
Rp
250.000
Rp
300.000
Rp
250.000
Rp
300.000
Rp
450.000
Rp
350.000
POTONG BEKU 7.2.1
Jaringan Kecil
Rp
157.500
Rp
217.500
Rp
375.000
7.2.2
Jaringan Sedang / Besar
Rp
283.500
Rp
391.500
Rp
675.000
7.3.1
Deep Finasi
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
7.3.2
Hormonal
Rp
147.000
Rp
203.000
Rp
350.000
7.3.3
Paket sputum 3 x serial
Rp
99.750
Rp
137.750
Rp
237.500
116.000
Rp
200.000
SITOLOGI
7.3.4
Pemeriksaan Cairan Aspirasi
Rp
84.000
Rp
7.3.5
Paps smear lengkap
Rp
147.000
Rp
203.000
Rp
350.000
116.000
Rp
200.000
Rp
66.000
7.3.6
Sampel Pap Smear dengan Pap Test
Rp
84.000
Rp
7.3.7
Sitologi 3 x serial
Rp
27.720
Rp
38.280
7.3.8
Sitologi Bone Marrow Punction Biopsi
Rp
55.860
Rp
77.140
Rp
133.000
91.930
Rp
158.500
43.500
Rp
75.000
7.3.9 7.3.10
Sputum 1 kali sikatan
Rp
66.570
Rp
Urine serial 3 x
Rp
31.500
Rp
VIII
TARIF PATALOGI KLINIK
NO
PEMERIKSAAN
8,1
Hematologi 8.1.1 8.1.2
JASA PELAYANAN
Analisa aspirasi sumsum tulang (BMP)
Rp
147.000
Comb Test
Rp
84.000
93
JASA SARANA
TARIF
Rp
203.000
Rp
350.000
Rp
116.000
Rp
200.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
8.1.3
8,2
8,3
8,4
Rp
34.800
Rp
60.000
18.900
Rp
26.100
Rp
45.000
Rp
119.700
Rp
165.300
Rp
285.000
Gambaran darah tepi
Rp
37.800
Rp
52.200
Rp
90.000
8.1.7
Golongan darah + Rhesus
Rp
10.500
Rp
14.500
Rp
25.000
8.1.8
Hitung Retikulosit
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.1.9
IT Rasio
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.1.10
LED
Rp
8.400
Rp
11.600
Rp
20.000
8.1.11
Malaria /filaria Antigen
Rp
84.000
Rp
116.000
Rp
200.000
8.1.12
Malaria /filaria metode pewarnaan
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.1.13
MCV,MCH,MCHC
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.1.14
Sel LE
Rp
23.100
Rp
31.900
Rp
55.000
8.1.15
Total Eosinofil
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.2.1
Agregasi trombosit
Rp
130.200
Rp
179.800
Rp
310.000
8.2.2
APTT
Rp
46.200
Rp
63.800
Rp
110.000
8.2.3
D Dimer
Rp
112.140
Rp
154.860
Rp
267.000
8.2.4
Fibrinogen
Rp
64.260
Rp
88.740
Rp
153.000
8.2.5
Hb elektroforensa
Rp
168.000
Rp
232.000
Rp
400.000
8.2.6
Masa pembekuan
Rp
6.300
Rp
8.700
Rp
15.000
8.2.7
Masa Pendarahan
Rp
6.300
Rp
8.700
Rp
15.000
8.2.8
Masa Trombin
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.2.9
PT + INR + APTT
Rp
84.000
Rp
116.000
Rp
200.000
8.2.10
PT/INR
Rp
46.200
Rp
63.800
Rp
110.000
8.2.11
Transferin
Rp
130.200
Rp
179.800
Rp
310.000
8.3.1
Esbach
Rp
21.000
Rp
29.000
Rp
50.000
8.3.2
Lengkap ( rutin dan sedimen )
Rp
16.800
Rp
23.200
Rp
40.000
8.3.3
Microalbumin urin
Rp
63.000
Rp
87.000
Rp
150.000
8.3.4
Protein Bence Jones
Rp
10.500
Rp
14.500
Rp
25.000
8.3.5
Protein kuantitatif
Rp
25.200
Rp
34.800
Rp
60.000
8.3.6
Tes reduksi protein
Rp
6.300
Rp
8.700
Rp
15.000
Darah Lengkap (Hb,L,T,Ht,Diff,LED)
Rp
25.200
8.1.4
Darah Rutin (Hb,L,T,Ht)
Rp
8.1.5
G6PD
8.1.6
Hemostasis
Urinalisa
Tes Kehamilan 8.4.1
Latek (300 mIU )
Rp
8.400
Rp
11.600
Rp
20.000
8.4.2
PP titer
Rp
73.500
Rp
101.500
Rp
175.000
8.4.3
Tes kehamilan ( 25 mIU/ml) rapid
Rp
10.500
Rp
14.500
Rp
25.000
8.4.4
Tes Titer HCG (semi kuantitatif)
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
94
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
8,5
8,6
Faeces 8.5.1
Darah samar
Rp
33.600
Rp
46.400
Rp
80.000
8.5.2
Laktosa Intoleran
Rp
16.800
Rp
23.200
Rp
40.000
8.5.3
Lengkap ( rutin+pH+Reduksi )
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
Kimia Darah 8.6.1
Fungsi hati
8.6.1.1
Albumin
Rp
13.650
Rp
18.850
Rp
32.500
8.6.1.2
Alkali fosfatase
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.6.1.3
Bilirubin direk
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.6.1.4
Bilirubin indirek
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.6.1.5
Bilirubin total
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.6.1.6
Elektroforesa protein
Rp
105.000
Rp
145.000
Rp
250.000
8.6.1.7
Fosfor
Rp
33.390
Rp
46.110
Rp
79.500
8.6.1.8
Gama GT
Rp
19.320
Rp
26.680
Rp
46.000
8.6.1.9
Globulin
Rp
13.650
Rp
18.850
Rp
32.500
8.6.1.10
Kolinesterase
Rp
64.260
Rp
88.740
Rp
153.000
8.6.1.11
Protein total
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.6.1.12
SGOT
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.6.1.13
SGPT
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.6.2
Lemak
8.6.2.1
Kolesterol stik
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.6.2.2
Kolesterol HDL
Rp
17.640
Rp
24.360
Rp
42.000
8.6.2.3
Kolesterol LDL
Rp
16.800
Rp
23.200
Rp
40.000
8.6.2.4
Kolesterol total
Rp
14.700
Rp
20.300
Rp
35.000
8.6.2.5
Trigliserida stik
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.6.2.6
Trigliserida
Rp
15.960
Rp
22.040
Rp
38.000
8.6.3
Karbohidrat
8.6.3.1
Kurva Harian Glukosa
Rp
63.000
Rp
87.000
Rp
150.000
8.6.3.2
Glukosa Darah
Rp
10.500
Rp
14.500
Rp
25.000
8.6.3.3
Glukosa stik
Rp
8.400
Rp
11.600
Rp
20.000
8.6.3.4
TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral)
Rp
50.400
Rp
69.600
Rp
120.000
8.6.3.5
HbA1C
Rp
79.800
Rp
110.200
Rp
190.000
8.6.4
Fungsi Ginjal
8.6.4.1
Asam urat
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.6.4.2
CCT (Creatinine Clearence Test)
Rp
42.000
Rp
58.000
Rp
100.000
8.6.4.3
Cystatin C
Rp
151.200
Rp
208.800
Rp
360.000
95
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
8,7
8.6.4.4
Kreatinin
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.6.4.5
Ureum
Rp
12.600
Rp
17.400
Rp
30.000
8.6.5
Elektrolit
8.6.5.1
Analisa Gas darah
Rp
86.100
Rp
118.900
Rp
205.000
8.6.5.2
Fospor Anorganik
Rp
33.390
Rp
46.110
Rp
79.500
8.6.5.3
Kalsium Darah
Rp
33.390
Rp
46.110
Rp
79.500
8.6.5.4
Kalsium ion
Rp
111.300
Rp
153.700
Rp
265.000
8.6.5.5
Magnesium
Rp
35.700
Rp
49.300
Rp
85.000
8.6.5.6
Na,K, Cl darah
Rp
75.600
Rp
104.400
Rp
180.000
8.6.5.7
SI
Rp
50.400
Rp
69.600
Rp
120.000
8.6.5.8
TIBC
Rp
50.400
Rp
69.600
Rp
120.000
8.6.6
Jantung
8.6.6.1
CK
Rp
50.400
Rp
69.600
Rp
120.000
8.6.6.2
CKMB
Rp
84.000
Rp
116.000
Rp
200.000
8.6.6.3
LDH
Rp
50.400
Rp
69.600
Rp
120.000
8.6.6.4
Troponin I
Rp
109.200
Rp
150.800
Rp
260.000
8.6.6.5
Troponin T
Rp
109.200
Rp
150.800
Rp
260.000
8.6.7
Pancreas
8.6.7.1
Amilase
Rp
67.200
Rp
92.800
Rp
160.000
8.6.7.2
Lipase
Rp
67.200
Rp
92.800
Rp
160.000
8.6.8
Prostat / PCR
8.6.8.1
PCR TB
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
Mikrobiologi 8.7.1
Mikrobiologi preparat langsung
8.7.1.1
BTA lepra
Rp
27.300
Rp
37.700
Rp
65.000
8.7.1.2
Bta sputum 1 x
Rp
10.080
Rp
13.920
Rp
24.000
8.7.1.3
Difteri
Rp
26.040
Rp
35.960
Rp
62.000
8.7.1.4
Gram langsung
Rp
18.900
Rp
26.100
Rp
45.000
8.7.1.5
Jamur
Rp
21.420
Rp
29.580
Rp
51.000
8.7.1.6
Sekret mata
Rp
18.900
Rp
26.100
Rp
45.000
8.7.1.7
Sekret uretra
Rp
18.900
Rp
26.100
Rp
45.000
8.7.1.8
Trichomonas
Rp
21.420
Rp
29.580
Rp
51.000
8.7.2
Mikrobiologi kultur resistensi
8.7.2.1
Kultur Cairan tubuh
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.7.2.2
Darah
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.7.2.3
Faeces
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.7.2.4
Gal
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
96
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
8.7.2.5
Hapus tenggorok
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.7.2.6
PUS
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.7.2.7
Sputum BTA
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.7.2.8
Sputum non BTA
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.7.2.9
Kultur dan identifikasi Jamur
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
Urin
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.7.2.10 8,8
8,9
Cairan tubuh lain 8.8.1
Analisa sekret vagina
Rp
63.000
Rp
87.000
Rp
150.000
8.8.2
Analisa sperma
Rp
63.000
Rp
87.000
Rp
150.000
8.8.3
Cairan acites
Rp
105.000
Rp
145.000
Rp
250.000
8.8.4
Cairan otak
Rp
105.000
Rp
145.000
Rp
250.000
8.8.5
Cairan pleura
Rp
105.000
Rp
145.000
Rp
250.000
8.8.6
Cairan sendi
Rp
67.200
Rp
92.800
Rp
160.000
8.9.1
Alkohol
Rp
46.200
Rp
63.800
Rp
110.000
8.9.2
Amphetamin
Rp
25.200
Rp
34.800
Rp
60.000
8.9.3
Benzodiazepam
Rp
25.200
Rp
34.800
Rp
60.000
8.9.4
Metamphetamin
Rp
25.200
Rp
34.800
Rp
60.000
8.9.5
Morfin
Rp
25.200
Rp
34.800
Rp
60.000
8.9.6
Narkoba 3 Parameter
Rp
63.000
Rp
87.000
Rp
150.000
8.9.7
Narkoba 6 Parameter
Rp
105.000
Rp
145.000
Rp
250.000
Narkoba
8.10. TUMOR MARKER
8,11
8.10.1
AFP (hati)
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.10.2
Ca-125( ovarium )
Rp
189.000
Rp
261.000
Rp
450.000
8.10.3
Ca-15-3 (payudarah)
Rp
189.000
Rp
261.000
Rp
450.000
8.10.4
Ca-19-9 (pankreas )
Rp
189.000
Rp
261.000
Rp
450.000
8.10.5
CEA ( colon,gaster)
Rp
189.000
Rp
261.000
Rp
450.000
8.10.6
Cyfra 21-1
Rp
189.000
Rp
261.000
Rp
450.000
8.10.7
Free PSA
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.10.8
NSE (paru )
Rp
256.200
Rp
353.800
Rp
610.000
8.10.9
PSA (postrat)
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.11.1
Anti CMV IgG
Rp
88.200
Rp
121.800
Rp
210.000
8.11.2
Anti CMV IgM
Rp
109.200
Rp
150.800
Rp
260.000
8.11.3
Anti HSV 1 IgM
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.11.4
Anti HSV IgG
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.11.5
Anti HSV IgM
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
TORCH
97
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
8,12
8,13
8.11.6
AntI HSV II IgG
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.11.7
Anti Rubella IgG
Rp
88.200
Rp
121.800
Rp
210.000
8.11.8
Anti rubella IgM
Rp
88.200
Rp
121.800
Rp
210.000
8.11.9
Anti toxoplasma IgG
Rp
155.400
Rp
214.600
Rp
370.000
8.11.10
Anti toxoplasma IgM
Rp
155.400
Rp
214.600
Rp
370.000
8.11.11
Chlamidya IgG / IgM @
Rp
256.200
Rp
353.800
Rp
610.000
8.11.12
Toxoplasma IgG Aviditas
Rp
256.200
Rp
353.800
Rp
610.000
Tyroid / Endokrin 8.12.1
T3
Rp
79.800
Rp
110.200
Rp
190.000
8.12.2
Beta HCG
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.12.3
Estradiol
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.12.4
Free T3
Rp
147.420
Rp
203.580
Rp
351.000
8.12.5
Free T4
Rp
105.420
Rp
145.580
Rp
251.000
8.12.6
FSH
Rp
130.200
Rp
179.800
Rp
310.000
8.12.7
FTI
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
8.12.8
Growth hormon basal/exercise
Rp
235.200
Rp
324.800
Rp
560.000
8.12.9
Kortisol
Rp
205.800
Rp
284.200
Rp
490.000
8.12.10
LH
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.12.11
Paratiroid hormon
Rp
340.200
Rp
469.800
Rp
810.000
8.12.12
Progresteron
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.12.13
Prolaktin
Rp
130.200
Rp
179.800
Rp
310.000
8.12.14
T3 uptake
Rp
189.420
Rp
261.580
Rp
451.000
8.12.15
T4
Rp
42.000
Rp
58.000
Rp
100.000
8.12.16
Testoteron
Rp
147.420
Rp
203.580
Rp
351.000
8.12.17
TSH-sensitif
Rp
73.500
Rp
101.500
Rp
175.000
Umum / imunoserologi 8.13.1
ANA
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.13.2
Anti Ds DNA
Rp
172.200
Rp
237.800
Rp
410.000
8.13.3
Anti HIV ELISA
Rp
58.800
Rp
81.200
Rp
140.000
8.13.4
Anti HIV rapid
Rp
58.800
Rp
81.200
Rp
140.000
8.13.5
ASTO
Rp
29.400
Rp
40.600
Rp
70.000
8.13.6
CRP Kualitatif
Rp
25.200
Rp
34.800
Rp
60.000
8.13.7
CRP Kuantitatif
Rp
39.900
Rp
55.100
Rp
95.000
8.13.8
Dengue blood IgG/IgM
Rp
92.400
Rp
127.600
Rp
220.000
8.13.9
Dengue NS 1
Rp
92.400
Rp
127.600
Rp
220.000
8.13.10
HIV western bloth
Rp
340.200
Rp
469.800
Rp
810.000
8.13.11
IgE Total
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
98
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
8,14
8,15
8.13.12
IgG/IgA/IgM @
Rp
168.000
Rp
232.000
Rp
400.000
8.13.13
Komplemen C9/C4 @
Rp
168.000
Rp
232.000
Rp
400.000
8.13.14
PAP TB
Rp
43.680
Rp
60.320
Rp
104.000
8.13.15
RF
Rp
29.400
Rp
40.600
Rp
70.000
8.13.16
Sifilis kualitatif
Rp
21.420
Rp
29.580
Rp
51.000
8.13.17
TPHA kualitatif
Rp
26.040
Rp
35.960
Rp
62.000
8.13.18
TPHA kuantitatif
Rp
59.640
Rp
82.360
Rp
142.000
8.13.19
IgG/IgM Tiphoid
Rp
84.000
Rp
116.000
Rp
200.000
8.13.20
VDRL Kualitatif
Rp
16.800
Rp
23.200
Rp
40.000
8.13.21
VDRL Kuantitatif
Rp
58.800
Rp
81.200
Rp
140.000
8.13.22
Widal
Rp
23.100
Rp
31.900
Rp
55.000
Hepatitis marker 8.14.1
ACA IgG/IgM @
Rp
239.400
Rp
330.600
Rp
570.000
8.14.2
Anti HAV IgM
Rp
63.000
Rp
87.000
Rp
150.000
8.14.3
Anti HBc total
Rp
189.420
Rp
261.580
Rp
451.000
8.14.4
Anti HBe
Rp
96.600
Rp
133.400
Rp
230.000
8.14.5
Anti HBs /Elisa
Rp
48.300
Rp
66.700
Rp
115.000
8.14.6
Anti HBs IgM
Rp
189.420
Rp
261.580
Rp
451.000
8.14.7
Anti HCV
Rp
52.500
Rp
72.500
Rp
125.000
8.14.8
Anti HCV IgM
Rp
195.720
Rp
270.280
Rp
466.000
8.14.9
C4
Rp
88.200
Rp
121.800
Rp
210.000
8.14.10
C8
Rp
88.200
Rp
121.800
Rp
210.000
8.14.11
HBe Ag
Rp
96.600
Rp
133.400
Rp
230.000
8.14.12
HBsAg rapid/kualitatif
Rp
21.000
Rp
29.000
Rp
50.000
8.14.13
HBsAg titer/kuantitatif
Rp
42.000
Rp
58.000
Rp
100.000
8.14.14
HBV - DNA kualitatif
Rp
790.020
Rp
1.090.980
Rp
1.881.000
8.14.15
HCV-DNA Kuantitatif
Rp
1.012.620
Rp
1.398.380
Rp
2.411.000
8.14.16
HCV-RNA Kuantitatif
Rp
1.012.620
Rp
1.398.380
Rp
2.411.000
8.14.17
Helicobacter IgG/IgM @
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.14.18
Helicobacter Kualitatif
Rp
120.120
Rp
165.880
Rp
286.000
8.14.19
HsCRP
Rp
90.720
Rp
125.280
Rp
216.000
8.14.20
IgE Atopy
Rp
478.800
Rp
661.200
Rp
1.140.000
8.14.21
Serologi amoeba
Rp
130.200
Rp
179.800
Rp
310.000
Rp
109.200
Rp
150.800
Rp
260.000
INFEKSI LAIN 8.15.23
Anti H Pylori
99
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
8,16
8,17
8.15.24
Ferittin
Rp
109.200
Rp
150.800
Rp
260.000
8.15.25
H Pylori kualitatif
Rp
130.200
Rp
179.800
Rp
310.000
TINDAKAN JASA SAMPLING ANALIS LAB 8.16.1
Sampling darah anak- anak
Rp
4.200
Rp
5.800
Rp
10.000
8.16.2
Sampling darah dewasa
Rp
3.360
Rp
4.640
Rp
8.000
8.17.1
IgE Rast Aspergillus
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.2
IgE Rast Bulu Ayam
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.3
IgE Rast Cokelat
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.4
IgE Rast Debu Rumah
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
290.000
Rp
500.000
ALERGI
8.17.5
IgE Rast Epitel Anjing
Rp
210.000
Rp
8.17.6
IgE Rast Epitel Tikus
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
290.000
Rp
500.000
8.17.7
IgE Rast Gandum
Rp
210.000
Rp
8.17.8
IgE Rast Ikan
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
290.000
Rp
500.000
8.17.9 8.17.10
8,18
IgE Rast Jamur mucor
Rp
210.000
Rp
IgE Rast Kacang
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
290.000
Rp
500.000
8.17.11
IgE Rast Kecoa
Rp
210.000
Rp
8.17.12
IgE Rast Kerang
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.13
IgE Rast Kuning telur
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.14
IgE Rast Penicilin
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.15
IgE Rast Putih telur
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.16
IgE Rast Susu Sapi
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.17
IgE Rast Tungau
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.18
IgE Rast Udang
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.17.19
Helicobacter Kualitatif
Rp
120.120
Rp
165.880
Rp
286.000
8.17.20
HsCRP
Rp
90.720
Rp
125.280
Rp
216.000
8.17.21
IgE Atopy
Rp
478.800
Rp
661.200
Rp
1.140.000
8.17.22
Serologi amoeba
Rp
130.200
Rp
179.800
Rp
310.000
8.17.23
INFEKSI LAIN
8.17.24
Anti H pylonalisa batu ginjalri
Rp
163.800
Rp
226.200
Rp
390.000
8.17.25
Anti H pylori
Rp
109.200
Rp
150.800
Rp
260.000
8.17.26
Ferittin
Rp
109.200
Rp
150.800
Rp
260.000
8.17.27
H.pylori kualitatif
Rp
130.200
Rp
179.800
Rp
310.000
8.17.28
Transferin
Rp
118.020
Rp
162.980
Rp
281.000
Rp
3.360
Rp
4.640
Rp
8.000
TINDAKAN JASA SAMPLING ANALIS LAB 8.18.1
Sampling darah anak- anak
100
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Sampling darah dewasa
Rp
3.360
Rp
4.640
Rp
8.000
8.19.1
IgE Rast Aspergillus
Rp
252.000
Rp
348.000
Rp
600.000
8.19.2
IgE Rast Bulu Ayam
Rp
252.000
Rp
348.000
Rp
600.000
8.19.3
IgE Rast Cokelat
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
8.19.4
IgE Rast Debu Rumah
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
8.19.5
IgE Rast Epitel Anjing
Rp
252.000
Rp
348.000
Rp
600.000
8.19.6
IgE Rast Epitel Tikus
Rp
252.000
Rp
348.000
Rp
600.000
8.19.7
IgE Rast Gandum
Rp
252.000
Rp
348.000
Rp
600.000
8.19.8
IgE Rast Ikan
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
348.000
Rp
600.000
8.18.2 8,19
ALERGI
8.19.9 8.19.10
IgE Rast Jamur mucor
Rp
252.000
Rp
IgE Rast Kacang
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
348.000
Rp
600.000
8.19.11
IgE Rast Kecoa
Rp
252.000
Rp
8.19.12
IgE Rast Kerang
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
319.000
Rp
550.000
8.19.13
IgE Rast Kuning telur
Rp
231.000
Rp
8.19.14
IgE Rast Penicilin
Rp
252.000
Rp
348.000
Rp
600.000
319.000
Rp
550.000
8.19.15
IgE Rast Putih telur
Rp
231.000
Rp
8.19.16
IgE Rast Susu Sapi
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
8.19.17
IgE Rast Tungau
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
8.19.18
IgE Rast Udang
Rp
231.000
Rp
319.000
Rp
550.000
8.20.1
Deep Finasi
Rp
210.000
Rp
290.000
Rp
500.000
8.20.2
Hormonal
Rp
147.000
Rp
203.000
Rp
350.000
8.20.3
Paket sputum 3 x serial
Rp
99.750
Rp
137.750
Rp
237.500
8.20.4
Pap smear dengan pap Test
Rp
126.000
Rp
174.000
Rp
300.000
8.20.5
Pemeriksaan Cairan Aspirasi
Rp
84.000
Rp
116.000
Rp
200.000
58.000
Rp
100.000
8.20. SITOLOGI
IX
8.20.6
Pemeriksaan Sitologi Pap Smear
Rp
42.000
Rp
8.20.7
sample Pap Smear dengan Pap Test
Rp
84.000
Rp
116.000
Rp
200.000
38.280
Rp
66.000
8.20.8
Sitologi 3 x serial
Rp
27.720
Rp
8.20.9
Sitologi Bone Marrow Punction Biopsi
Rp
55.860
Rp
77.140
Rp
133.000
91.930
Rp
158.500
43.500
Rp
75.000
8.20.10
Sputum 1 kali sikatan
Rp
66.570
Rp
8.20.11
Urine serial 3 x
Rp
31.500
Rp
TARIF RADIOLOGI
101
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN NAMA TINDAKAN
NO
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
TARIF
9,1 KONVENSIONAL KONTRAS 9.1.1
OESOFAGOGRAFI
Rp
100.000
Rp
150.000
Rp
250.000
9.1.2
MD (MAAG DUODENUM)
Rp
120.000
Rp
180.000
Rp
300.000
9.1.3
OMD
Rp
180.000
Rp
270.000
Rp
450.000
9.1.4
FOLLOW TROUGH
Rp
180.000
Rp
270.000
Rp
450.000
9.1.5
APPENDICOGRAM
Rp
140.000
Rp
210.000
Rp
350.000
9.1.6
COLON IN LOOP
Rp
200.000
Rp
300.000
Rp
500.000
9.1.7
LOOPOGRAFI
Rp
160.000
Rp
240.000
Rp
400.000
9.1.8
FISTULOGRAFI
Rp
220.000
Rp
330.000
Rp
550.000
9.1.9
IVP
Rp
360.000
Rp
540.000
Rp
900.000
9.1.10
CYSTOGRAFI
Rp
220.000
Rp
330.000
Rp
550.000
9.1.11
URETROGRAFI
Rp
220.000
Rp
330.000
Rp
550.000
9.1.12
HSG
Rp
300.000
Rp
450.000
Rp
750.000
9.1.13
RPG
Rp
220.000
Rp
330.000
Rp
550.000
9.1.14
APG (ANTEGRAD PYELOGRAPHY)
Rp
220.000
Rp
330.000
Rp
550.000
9.1.15
CHOLONGIOGRAFI
Rp
220.000
Rp
330.000
Rp
550.000
9.1.16
FLUOROSCOPY/15MENIT
Rp
74.000
Rp
111.000
Rp
185.000
9.1.17
URETROCYSTOGRAFI
Rp
300.000
Rp
450.000
Rp
750.000
9,2 KONVENSIONAL NON KONTRAS 9.2.1
THORAX AP / PA
Rp
36.000
Rp
54.000
Rp
90.000
9.2.2
THORAX LATERAL
Rp
36.000
Rp
54.000
Rp
90.000
9.2.3
THORAX AP LATERAL
Rp
60.000
Rp
90.000
Rp
150.000
9.2.4
TOP LORDOTIC
Rp
36.000
Rp
54.000
Rp
90.000
9.2.5
STERNUM
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.6
CRANIUM AP + LAT
Rp
60.000
Rp
90.000
Rp
150.000
9.2.7
SELA TURSICA
Rp
48.000
Rp
72.000
Rp
120.000
9.2.8
VERT CERVICALIS (AP+LAT)
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.9
VERT CERVICALIS (AP+LAT+OBLIQUE)
Rp
100.000
Rp
150.000
Rp
250.000
9.2.10
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.11
VERT THORACALIS (AP+LAT) VERT THORACALIS (AP+LAT+OBLIQUE)
Rp
100.000
Rp
150.000
Rp
250.000
9.2.12
VERT THORACALUMBAL (AP+LAT)
Rp
60.000
Rp
90.000
Rp
150.000
9.2.13
VEET LUMBAL (AP+LAT)
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.14
Rp
60.000
Rp
90.000
Rp
150.000
9.2.15
VERT LUMBOSACRAL (AP+LAT) VERT LUMBOSACRAL (AP+LAT+OBLIQUE)
Rp
100.000
Rp
150.000
Rp
250.000
9.2.16
VERT SACRAL, COCCYX
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.17
BNO
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp
100.000
102
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.2.18
ABDOMEN 3 POSISI
Rp
112.000
Rp
168.000
Rp
280.000
9.2.19
ABDOMEN LATERAL
Rp
36.000
Rp
54.000
Rp
90.000
9.2.20
PELVIS AP
Rp
48.000
Rp
72.000
Rp
120.000
9.2.21
PELVIS LATERAL
Rp
48.000
Rp
72.000
Rp
120.000
9.2.22
ORBITA
Rp
74.000
Rp
111.000
Rp
185.000
9.2.23
NASAL BONE
Rp
36.000
Rp
54.000
Rp
90.000
9.2.24
SINUS PARANASALIS (3 POSISI)
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.25
WATERS
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp
100.000
9.2.26
MASTOID AIR CELL (MAC)
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.27
MANDIBULA (EISLER)
Rp
70.000
Rp
105.000
Rp
175.000
9.2.28
TMJ 2 POSISI
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.29
TMJ 4 POSISI
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.30
PANORAMIC
Rp
48.000
Rp
72.000
Rp
120.000
9.2.31
GIGI
Rp
24.000
Rp
36.000
Rp
60.000
9.2.32
ANKLE JOINT
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.33
ANTEBRACHI
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000 125.000
9.2.34
ARTIC. CUBITI
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
9.2.35
ARTIC. GENU
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.36
ARTIC. HUMERI
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.37
BONE AGE
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp
100.000
9.2.38
CALCANEUS
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.39
CLAVICULA
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp
100.000
9.2.40
CRURIS
Rp
70.000
Rp
105.000
Rp
175.000
9.2.41
FEMUR
Rp
70.000
Rp
105.000
Rp
175.000
9.2.42
HIP JOINT
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.43
HUMERUS
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.44
MANUS
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.45
PEDIS
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.46
SCAPULA
Rp
60.000
Rp
90.000
Rp
150.000
9.2.47
WRIST JOINT
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
9.2.48
ANKLE JOINT BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.49
ANTEBRACHI BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.50
ARTIC CUBITI BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.51
ARTIC GENU BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.52
ARTIC HUMERI BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.53
CALCANEUS BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.54
CLAVICULA BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
103
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.2.55
CRURIS BILATERAL
Rp
90.000
Rp
135.000
Rp
225.000
9.2.56
FEMUR BILATERAL
Rp
90.000
Rp
135.000
Rp
225.000
9.2.57
HIP JOINT BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.58
HUMERUS BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.59
MANUS BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.60
PEDIS BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.61
SCAPULA BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.62
WRIST JOINT BILATERAL
Rp
80.000
Rp
120.000
Rp
200.000
9.2.63
SCOLIOSIS PROGRAM
Rp
120.000
Rp
180.000
Rp
300.000
9.2.64
BABY GRAM
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp
100.000
9.2.65
MAMMOGRAFI 2 POSISI
Rp
60.000
Rp
90.000
Rp
150.000
9.2.66
MAMMOGRAFI PAKET USG
Rp
240.000
Rp
360.000
Rp
600.000
9,3 CT SCAN NON KONTRAS 9.3.1
CT SCAN BRAIN
Rp
360.000
Rp
540.000
Rp
900.000
9.3.2
CT SCAN BRAIN (TRAUMA SERIES)
Rp
440.000
Rp
660.000
Rp
1.100.000
9.3.3
CT SCAN EKSTREMITAS
Rp
400.000
Rp
600.000
Rp
1.000.000
9.3.4
CT SCAN TETAP
Rp
240.000
Rp
360.000
Rp
600.000
9.3.5
CT SCAN MANDIBULA
Rp
360.000
Rp
540.000
Rp
900.000
9.3.6
CT SCAN NASOPHARING
Rp
400.000
Rp
600.000
Rp
1.000.000
9.3.7
CT SCAN ORBITA
Rp
360.000
Rp
540.000
Rp
900.000
9.3.8
CT SCAN CERVICAL
Rp
480.000
Rp
720.000
Rp
1.200.000
9.3.9
CT SCAN LUMBAL
Rp
480.000
Rp
720.000
Rp
1.200.000
9.3.10
CT SCAN THORAKAL
Rp
480.000
Rp
720.000
Rp
1.200.000
9.3.11
CT SCAN THORAX
Rp
560.000
Rp
840.000
Rp
1.400.000
9.3.12
CT SCAN THYROID
Rp
400.000
Rp
600.000
Rp
1.000.000
9.3.13
CT SCAN LOWER ABDOMEN
Rp
480.000
Rp
720.000
Rp
1.200.000
9.3.14
CT SCAN UPPER ABDOMEN
Rp
480.000
Rp
720.000
Rp
1.200.000
9.3.15
CT SCAN WHOLE ABDOMEN
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
9.3.16
CT SCAN NECK
Rp
400.000
Rp
600.000
Rp
1.000.000
9.3.17
CT SCAN MASTOID
Rp
360.000
Rp
540.000
Rp
900.000
9.3.18
CT SCAN MAXILLA
Rp
360.000
Rp
540.000
Rp
900.000
9.3.19
CT SCAN PELVIS
Rp
480.000
Rp
720.000
Rp
1.200.000
9.3.20
CT UROGRAPHY
Rp
480.000
Rp
720.000
Rp
1.200.000
9.3.21
CT SCAN PARANASAL
Rp
480.000
Rp
720.000
Rp
1.200.000
9.3.22
CT SCAN TTB (GUIDING)
Rp
720.000
Rp
1.080.000
Rp
1.800.000
9.3.23
CT SCAN 3D HEAD
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
9.3.24
CT SCAN 3D EXTERMITAS
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
104
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.3.25
CT SCAN 3D MAXILLA MANDIBULA
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
9.3.26
CT SCAN 3D SPINE CERVICAL
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
9.3.27
CT SCAN 3D SPINE THORACAL
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
9.3.28
CT SCAN 3D SPINE LUMBAL
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
9.3.29
CT SCAN 3D SPINE PELVIS
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
9,4 CT SCAN KONTRAS 9.4.1
CT SCAN BRAIN
Rp
760.000
Rp
1.140.000
Rp
1.900.000
9.4.2
CT SCAN BRAIN ( TRAUMA SERIES)
Rp
840.000
Rp
1.260.000
Rp
2.100.000
9.4.3
CT SCAN EKSTREMITAS
Rp
800.000
Rp
1.200.000
Rp
2.000.000
9.4.4
CT SCAN MANDIBULA
Rp
760.000
Rp
1.140.000
Rp
1.900.000
9.4.5
CT SCAN NASOPHARING
Rp
800.000
Rp
1.200.000
Rp
2.000.000
9.4.6
CT SCAN ORBITA
Rp
760.000
Rp
1.140.000
Rp
1.900.000
9.4.7
CT SCAN CERVICAL
Rp
880.000
Rp
1.320.000
Rp
2.200.000
9.4.8
CT SCAN LUMBAL
Rp
880.000
Rp
1.320.000
Rp
2.200.000
9.4.9
CT SCAN THORAKAL
Rp
880.000
Rp
1.320.000
Rp
2.200.000
9.4.10
CT SCAN THORAX
Rp
1.160.000
Rp
1.740.000
Rp
2.900.000
9.4.11
CT SCAN THYROID
Rp
800.000
Rp
1.200.000
Rp
2.000.000
9.4.12
CT SCAN LOWER ABDOMEN
Rp
880.000
Rp
1.320.000
Rp
2.200.000
9.4.13
CT SCAN UPPER ABDOMEN
Rp
880.000
Rp
1.320.000
Rp
2.200.000
9.4.14
CT SCAN WHOLE ABDOMEN
Rp
1.200.000
Rp
1.800.000
Rp
3.000.000
9.4.15
CT SCAN NECK
Rp
800.000
Rp
1.200.000
Rp
2.000.000
9.4.16
CT SCAN MASTOID
Rp
760.000
Rp
1.140.000
Rp
1.900.000
9.4.17
CT SCAN MAXILLA
Rp
760.000
Rp
1.140.000
Rp
1.900.000
9.4.18
CT SCAN PELVIS
Rp
880.000
Rp
1.320.000
Rp
2.200.000
9.4.19
CT COLON
Rp
1.400.000
Rp
2.100.000
Rp
3.500.000
9.4.20
CT BRONCHO
Rp
1.400.000
Rp
2.100.000
Rp
3.500.000
9.4.21
CT UROGRAPHY
Rp
1.200.000
Rp
1.800.000
Rp
3.000.000
9.4.22
CT SCAN PARANASAL
Rp
880.000
Rp
1.320.000
Rp
2.200.000
9.4.23
CT ANGIO CIRCLE OF WILLIS
Rp
1.520.000
Rp
2.280.000
Rp
3.800.000
9.4.24
CT ANGIO ABDOMINAL
Rp
1.600.000
Rp
2.400.000
Rp
4.000.000
9.4.25
CT ANGIO EKSTREMITAS
Rp
1.600.000
Rp
2.400.000
Rp
4.000.000
9.4.26
CT ANGIO THORAKAL ABDOMINAL
Rp
1.600.000
Rp
2.400.000
Rp
4.000.000
9.4.27
CT ANGIO CARDIAC
Rp
1.320.000
Rp
1.980.000
Rp
3.300.000
9.4.28
CT ANGIO CAROTIS
Rp
1.800.000
Rp
2.700.000
Rp
4.500.000
9.4.29
CT CALCIUM SCORE
Rp
600.000
Rp
900.000
Rp
1.500.000
9.4.30
PENAMBAHAN FILM
Rp
100.000
Rp
150.000
Rp
250.000
105
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9,5 USG
9,6
9.5.1
USG 4 DIMENSI
Rp
180.000
Rp
270.000
Rp
450.000
9.5.2
USG DOPPLER 3D
Rp
240.000
Rp
360.000
Rp
600.000
9.5.3
USG ECHOCARDIOGRAFI
Rp
320.000
Rp
480.000
Rp
800.000
9.5.4
USG ELASTOGRAFI
Rp
320.000
Rp
480.001
Rp
800.001
9.5.5
USG KEPALA
Rp
180.000
Rp
270.000
Rp
450.000
9.5.6
USG LOWER ABDOMINAL
Rp
152.000
Rp
228.000
Rp
380.000
9.5.7
USG UPPER ABDOMINAL
Rp
152.000
Rp
228.000
Rp
380.000
9.5.8
USG WHOLE ABDOMINAL
Rp
180.000
Rp
270.000
Rp
450.000
9.5.9
USG MAMMAE
Rp
140.000
Rp
210.000
Rp
350.000
9.5.10
USG TESTIS
Rp
140.000
Rp
210.000
Rp
350.000
9.5.11
Rp
140.000
Rp
210.000
Rp
350.000
9.5.12
USG TYROID USG TRANSVAGINAL/USG TRANSRECTAL
Rp
180.000
Rp
270.000
Rp
450.000
9.5.13
USG VASKULER
Rp
220.000
Rp
330.000
Rp
550.000
9.5.14
USG EXTRIMITAS ATAS/BAWAH SISTEM ARTERI
Rp
160.000
Rp
240.000
Rp
400.000
9.5.15
USG EXTRIMITAS ATAS/BAWAH SISTEM VENA
Rp
160.000
Rp
240.000
Rp
400.000
9.5.16
USG MUSCULO SCELETAL
Rp
120.000
Rp
180.000
Rp
300.000
9.5.17
USG GUIDING FNAB
Rp
400.000
Rp
600.000
Rp
1.000.000
9.5.18
USG INGUINAL
Rp
120.000
Rp
180.000
Rp
300.000
9.5.19
USG GUIDING
Rp
140.000
Rp
210.000
Rp
350.000
9.5.20
USG MASSA
Rp
120.000
Rp
180.000
Rp
300.000
9.5.21
USG THORAX
Rp
140.000
Rp
210.000
Rp
350.000
MRI CONTRAST 1 9.6.1
MRI HEAD
Rp
1.634.688
Rp
2.452.032
Rp
4.086.720
9.6.2
MRI + MRA BRAIN
Rp
1.958.400
Rp
2.937.600
Rp
4.896.000
9.6.3
MRI + MRA BRAIN VENOGRAFI
Rp
1.808.640
Rp
2.712.960
Rp
4.521.600
9.6.4
MRI + MRA BRAIN + DWI
Rp
1.514.880
Rp
2.272.320
Rp
3.787.200
9.6.5
MRI + MRA BRAIN + PWI
Rp
2.073.680
Rp
3.110.520
Rp
5.184.200
9.6.6
MRI TEMPORA MANDIBULA JOINT
Rp
1.448.640
Rp
2.172.960
Rp
3.621.600
9.6.7
MRI OROFARING
Rp
1.448.640
Rp
2.172.960
Rp
3.621.600
9.6.8
MRI VESTIBULOCOCHLEAR ORGAN
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.9
MRI MASTOID
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.10
MRI SINUS PARANASAL
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.11
MRI/MRS HEAD (SPECTROSCOPY)
Rp
1.399.680
Rp
2.099.520
Rp
3.499.200
9.6.12
MRI ORBITA
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.13
MRI DIFFUSION WEIGHTED (EARLY STROKE)
Rp
1.399.680
Rp
2.099.520
Rp
3.499.200
106
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.6.14
MRI PERFUSION ( CBF )
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.15
MRI BRAIN CORTEX ACTIVATION
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.16
MRI SPECTROSCOPY
Rp
1.399.680
Rp
2.099.520
Rp
3.499.200
9.6.17
MRI NAVIGASI
Rp
1.488.000
Rp
2.232.000
Rp
3.720.000
9.6.18
MRI NAVIGASI (GK)
Rp
1.555.200
Rp
2.332.800
Rp
3.888.000
9.6.19
MRI NASOPHARIYNK
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.20
MRI MOUTH
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.21
MRI LARYNK
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.22
MRI MEDIASTINUM
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
9.6.23
MRI PARU
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.24
MRI BREAST
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.25
MRI CARDIAC FUNCTION
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.26
MRI CARDIAC CORONARY ANGIOGRAPHY
Rp
1.399.680
Rp
2.099.520
Rp
3.499.200
9.6.27
MRI CERVICAL
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
9.6.28
MRI + MRA CERVICAL
Rp
2.872.800
Rp
4.309.200
Rp
7.182.000
9.6.29
MRI THORACIC
Rp
1.958.400
Rp
2.937.600
Rp
4.896.000
9.6.30
MRI LUMBAL
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.31
MARI SACRAL
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.6.32
MRI MYELOGRAPHY
Rp
1.399.680
Rp
2.099.520
Rp
3.499.200
9.6.33
MRI WHOLE SPINE
Rp
2.908.800
Rp
4.363.200
Rp
7.272.000
9.6.34
MRI UPPER ABDOMEN
Rp
1.958.400
Rp
2.937.600
Rp
4.896.000
9,7 MRI CONTRAST 2 9.7.1
MRI PELVIS
Rp
1.649.376
Rp
2.474.064
Rp
4.123.440
9.7.2
MRI ABDOMEN + PELVIS
Rp
2.448.000
Rp
3.672.000
Rp
6.120.000
9.7.3
MRI UROGRAPHY
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
9.7.4
MRI MRCP (CHOLAGIOPANCREATICOGRAM)
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
9.7.5
MRA ABDOMEN
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.7.6
MRA ENHACE
Rp
2.592.000
Rp
3.888.000
Rp
6.480.000
9.7.7
MRA BRAIN
Rp
1.347.200
Rp
2.020.800
Rp
3.368.000
9.7.8
MRA CERVICAL
Rp
1.848.000
Rp
2.772.000
Rp
4.620.000
9.7.9
MRA LUMBAL
Rp
1.848.000
Rp
2.772.000
Rp
4.620.000
9.7.10
MRA EXTERMITIES
Rp
1.872.000
Rp
2.808.000
Rp
4.680.000
9.7.11
MRI KNEE JOINT
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
9.7.12
MRI ANKLE
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
9.7.13
MRI SHOULDER
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
9.7.14
MRI ELBOW
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
107
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.7.15
MRI WRIST JOINT/FINGERS
Rp
1.728.000
Rp
2.592.000
Rp
4.320.000
9,8 MRI NON CONTRAST 1 9.8.1
MRI HEAD
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.2
MRI + MRA BRAIN
Rp
1.814.400
Rp
2.721.600
Rp
4.536.000
9.8.3
MRI + MRA BRAIN SCREENING
Rp
1.814.400
Rp
2.721.600
Rp
4.536.000
9.8.4
MRI + MRA BRAIN VENOGRAFI
Rp
1.152.000
Rp
1.728.000
Rp
2.880.000
9.8.5
MRI + MRA BRAIN + DWI
Rp
1.120.000
Rp
1.680.000
Rp
2.800.000
9.8.6
MRI + MRA BRAIN + PWI
Rp
1.382.400
Rp
2.073.600
Rp
3.456.000
9.8.7
MRI TEMPORA MANDIBULA JOINT
Rp
1.056.000
Rp
1.584.000
Rp
2.640.000
9.8.8
MRI OROFARING
Rp
1.056.000
Rp
1.584.000
Rp
2.640.000
9.8.9
MRI ELASTOGRAFI
Rp
400.000
Rp
600.000
Rp
1.000.000
9.8.10
MRI VESTIBULOCOCHLEAR ORGAN
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.11
MRI MASTOID
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.12
MRI SINUS PARANASAL
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.13
MRI/MRS HEAD (SPECTROSCOPY)
Rp
1.080.160
Rp
1.620.240
Rp
2.700.400
9.8.14
MRI ORBITA
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.15
MRI + MRA
Rp
1.825.920
Rp
2.738.880
Rp
4.564.800
9.8.16
MRI DIFFUSION WEIGHTED (EARLY STROKE)
Rp
1.080.160
Rp
1.620.240
Rp
2.700.400
9.8.17
MRI PERFUSION ( CBF )
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.18
MRI BRAIN CORTEX ACTIVATION
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.19
MRI SPECTROSCOPY
Rp
1.080.160
Rp
1.620.240
Rp
2.700.400
9.8.20
MRI NAVIGASI
Rp
787.360
Rp
1.181.040
Rp
1.968.400
9.8.21
MRI NAVIGASI (GK)
Rp
1.555.200
Rp
2.332.800
Rp
3.888.000
9.8.22
MRI NASOPHARIYNK
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.23
MRI MOUTH
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.24
MRI LARYNK
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.25
MRI MEDIASTINUM
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.26
MRI PARU
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.27
MRI CARDIAC FUNCTION
Rp
916.800
Rp
1.375.200
Rp
2.292.000
9.8.28
Rp
916.800
Rp
1.375.200
Rp
2.292.000
9.8.29
MRI CARDIAC PERFUSION MRI CARDIAC CORONARY ANGIOGRAPHY
Rp
916.800
Rp
1.375.200
Rp
2.292.000
9.8.30
MRI CERVICAL
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.31
MRI + MRA EKSTREMITAS( CERVICAL/THORAKAL/LUMBAL DSB)
Rp
1.825.920
Rp
2.738.880
Rp
4.564.800
9.8.32
MRI THORACIC
Rp
1.550.400
Rp
2.325.600
Rp
3.876.000
9.8.33
MRI LUMBAL
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.34
MARI SACRAL
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
108
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 9.8.35
MRI MYELOGRAPHY
Rp
1.080.160
Rp
1.620.240
Rp
2.700.400
9.8.36
MRI WHOLE SPINE
Rp
2.592.000
Rp
3.888.000
Rp
6.480.000
9.8.37
MRI LOWER ABDOMEN
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.38
MRI UPPER ABDOMEN
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.39
MRI PELVIS
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9.8.40
MRI ABDOMEN + PELVIS
Rp
1.958.400
Rp
2.937.600
Rp
4.896.000
9.8.41
MRI MRCP
Rp
1.530.000
Rp
2.295.000
Rp
3.825.000
9.8.42
MRI UROGRAPHY
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.43
MRI KNEE JOINT
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.44
MRI ANKLE
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.45
MRI SHOULDER
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.46
MRI ELBOW
Rp
1.275.200
Rp
1.912.800
Rp
3.188.000
9.8.47
MRI + MRA ABDOMEN
Rp
1.825.920
Rp
2.738.880
Rp
4.564.800
9.8.48
MRI + MRA THORAKS
Rp
1.825.920
Rp
2.738.880
Rp
4.564.800
9.8.49
MRV BRAIN
Rp
1.123.200
Rp
1.684.800
Rp
2.808.000
9,9 MRI NON CONTRAST 2 9.9.1
DSA/Artherografi/Phlebografi
Rp
3.600.000
Rp
5.400.000
Rp
9.000.000
9.9.2
Transarterial Chemoinfusion (TACI)
Rp
9.400.000
Rp
14.100.000
Rp
23.500.000
9.9.3
Transarterial Chemoembolizastion (TACE)
Rp
11.000.000
Rp
16.500.000
Rp
27.500.000
9.9.4
TACE dengan beadblock
Rp
14.600.000
Rp
21.900.000
Rp
36.500.000
9.9.5
Trombolisis
Rp
12.200.000
Rp
18.300.000
Rp
30.500.000
9.9.6
Embolisasi dengan PVA
Rp
10.600.000
Rp
15.900.000
Rp
26.500.000
9.9.7
Coiling sederhana (1 buah)
Rp
13.400.000
Rp
20.100.000
Rp
33.500.000
9.9.8
Embolisasi dengan apongiostan
Rp
7.000.000
Rp
10.500.000
Rp
17.500.000
9.9.9
Embolisasi dengan glue
Rp
11.800.000
Rp
17.700.000
Rp
29.500.000
9.9.10
Embolisasi dengan etylene vinyl alcohol (EVOH+DMSO) (1vial) Rp
18.600.000
Rp
27.900.000
Rp
46.500.000
9.9.11
Pemasangan Chemofort
Rp
4.200.000
Rp
6.300.000
Rp
10.500.000
9.9.12
Periferal Inserted Cetral cathether (PICC)
Rp
4.200.000
Rp
6.300.000
Rp
10.500.000
Central Venous line Catheter removal
Rp
2.200.000
Rp
3.300.000
Rp
5.500.000
9.9.14
Venous Sampling
Rp
5.600.000
Rp
8.400.000
Rp
14.000.000
9.9.15
Permanent catheter (single/double lumen)
Rp
4.200.000
Rp
6.300.000
Rp
10.500.000
9.9.16
permanent catheter (triple lumen)
Rp
4.600.000
Rp
6.900.000
Rp
11.500.000
9.9.13
109
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
9.9.17
Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTDB)+ billiary stent
Rp
18.600.000
Rp
27.900.000
9.9.18
Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTDB)
Rp
7.000.000
Rp
10.500.000
9.9.19
Pig Tail Catheter Draignase cairan
Rp
2.200.000
Rp
9.9.20
US guided punksi cairan
Rp
1.400.000
9.9.21
CT guided biopsi
Rp
9.9.22
USG guided biopsi
9.9.23
Rp
46.500.000
Rp
17.500.000
3.300.000
Rp
5.500.000
Rp
2.100.000
Rp
3.500.000
1.600.000
Rp
2.400.000
Rp
4.000.000
Rp
1.400.000
Rp
2.100.000
Rp
3.500.000
Radio Frequency Ablation (RFA)
Rp
13.800.000
Rp
20.700.000
Rp
34.500.000
9.9.24
PTA(percutaneus transluminal angioplasty)
Rp
11.800.000
Rp
17.700.000
Rp
29.500.000
9.9.25
Centra Venousplatsy
Rp
11.800.000
Rp
17.700.000
Rp
29.500.000
9.9.26
Embolisasi dengan gold baloon
Rp
26.600.000
Rp
39.900.000
Rp
66.500.000
9.9.27
Pemasangan stent (1 buah)
Rp
16.600.000
Rp
24.900.000
Rp
41.500.000
9.9.28
Venogram / Cathetogram
Rp
3.600.000
Rp
5.400.000
Rp
9.000.000
9.9.29
Fistulografi AVF
Rp
3.600.000
Rp
5.400.000
Rp
9.000.000
9.9.30
Skleroterapi
Rp
3.600.000
Rp
5.400.000
Rp
9.000.000
Embolisasi CCF dengan coli sederhana
Rp
35.850.000
Rp
53.775.000
Rp
89.625.000
Konsultasi tatap muka poliklinik radiologi
Rp
60.000
Rp
90.000
Rp
150.000
9.9.31 9.9.32 X
TARIF KEBIDANAN URAIAN
NO 10.1.
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
TARIF BARU
TARIF KEBIDANAN DI RAJAL DAN DI RANAP 10.1.1
AMNIOTOMI
Rp
45.000
Rp
30.000 Rp
75.000
10.1.2
ANGKAT IUD DENGAN KOMPLIKASI
Rp
78.000
Rp
52.000 Rp
130.000
10.1.3
ANGKAT IUD TANPA KOMPLIKASI
Rp
60.000
Rp
40.000 Rp
100.000
10.1.4
BIOPSI
Rp
97.500
Rp
65.000 Rp
162.500
10.1.5
BLADDER TRAINING/ 3 HARI
Rp
60.000
Rp
40.000 Rp
100.000
10.1.6
BREAST CARE
Rp
30.000
Rp
20.000 Rp
50.000
10.1.7
COUTERISASI CONDILOMA ACUMINATA
Rp
52.200
Rp
34.800 Rp
87.000
10.1.8
CTG
Rp
60.000
Rp
40.000 Rp
100.000
10.1.9
CUKUR PUBIS
Rp
15.000
Rp
10.000 Rp
25.000
10.1.10
CURETASE
Rp
600.000
Rp
400.000 Rp
1.000.000
10.1.11
DOPLER
Rp
9.000
Rp
6.000 Rp
15.000
10.1.12
DOUGLAS PUNGSI
Rp
16.200
Rp
10.800 Rp
27.000
10.1.13
EKSPLORASI VAGINA
Rp
18.000
Rp
12.000 Rp
30.000
10.1.14
EKSTIRPASI POLIP CERVIX
Rp
50.100
Rp
33.400 Rp
83.500
110
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 10.1.15
EKSTIRPASI TUMOR LABIO/VULVA
Rp
60.000
Rp
40.000 Rp
100.000
10.1.16
EPISIOTOMI
Rp
60.000
Rp
40.000 Rp
100.000
10.1.17
GELANG IDENTITAS PASIEN
Rp
3.000
Rp
2.000 Rp
5.000
10.1.18
HIDROTUBASI
Rp
300.000
Rp
200.000 Rp
500.000
10.1.19
INCISI ABSES BARTHOLINI
Rp
120.000
Rp
80.000 Rp
200.000
10.1.20
INCISI HYMEN
Rp
120.000
Rp
80.000 Rp
200.000
10.1.21
INCISI KISTA BARTHOLINI
Rp
81.000
Rp
54.000 Rp
135.000
10.1.22
INSPEKSI VAGINA
Rp
30.000
Rp
20.000 Rp
50.000
10.1.23
INSPEKULO
Rp
18.000
Rp
12.000 Rp
30.000
10.1.24
IVA
Rp
93.600
Rp
62.400 Rp
156.000
10.1.25
JAHIT PERINEUM GRADE 1
Rp
60.000
Rp
40.000 Rp
100.000
10.1.26
JAHIT PERINEUM GRADE 2
Rp
90.000
Rp
60.000 Rp
150.000
10.1.27
JAHIT PERINEUM GRADE 3
Rp
105.000
Rp
70.000 Rp
175.000
10.1.28
JAHIT PERINEUM GRADE 4
Rp
120.000
Rp
80.000 Rp
200.000
10.1.29
JAHIT PORTIO
Rp
120.000
Rp
80.000 Rp
200.000
10.1.30
KOLPOSKOPI
Rp
45.000
Rp
30.000 Rp
75.000
10.1.31
KONSELING KB
Rp
30.000
Rp
20.000 Rp
50.000
10.1.32
KONSULTASI LAKTASI
Rp
30.000
Rp
20.000 Rp
50.000
10.1.33
LEPAS TAMPON
Rp
30.000
Rp
20.000 Rp
50.000
10.1.34
MANUAL AID EKSTRAKSI KAKI
Rp
132.000
Rp
88.000 Rp
220.000
10.1.35
MANUAL PLACENTA BIDAN
Rp
60.000
Rp
40.000 Rp
100.000
10.1.36
MANUAL PLACENTA DOKTER SPOG
Rp
120.000
Rp
80.000 Rp
200.000
10.1.37
MANUAL PLACENTA DOKTER UMUM
Rp
90.000
Rp
60.000 Rp
150.000
10.1.38
MEMASANG TAMPON VAGINA
Rp
40.500
Rp
27.000
Rp
67.500
10.1.39
MIKRO KURET
Rp
52.500
Rp
35.000
Rp
87.500
10.1.40
NST
Rp
28.000
Rp
22.000 Rp
50.000
10.1.41
PAPSMEAR
Rp
87.360
Rp
68.640 Rp
156.000
10.1.42
PARTUS DENGAN PENYULIT
Rp
500.000
Rp
750.000
Rp
1.250.000
10.1.43
PARTUS GEMELLY (DISESUAIKAN JENIS PERSALINAN PATOLOGIS X 2)
Rp
500.000
Rp
750.000
Rp
1.250.000
10.1.44
PARTUS NORMAL BIDAN
Rp
350.000
Rp
525.000
Rp
875.000
10.1.45
PARTUS NORMAL Dokter SPOG
Rp
700.000
Rp
550.000
Rp
1.250.000
10.1.46
PARTUS NORMAL Dokter Umum
Rp
560.000
Rp
440.000
Rp
1.000.000
10.1.47
PARTUS PRESIPITATUS
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
10.1.48
PASANG / LEPAS IMPLANT
Rp
112.000
Rp
88.000 Rp
200.000
111
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 10.1.49
PASANG / LEPAS IUD
Rp
112.000
Rp
88.000 Rp
200.000
10.1.50
PASANG IUD
Rp
112.000
Rp
88.000 Rp
200.000
10.1.51
PASANG BALON CATETER
Rp
112.000
Rp
88.000 Rp
200.000
10.1.52
PASANG IMPLANT
Rp
56.000
Rp
44.000 Rp
100.000
10.1.53
PASANG PESARIUM/LEPAS PESARIUM
Rp
39.200
Rp
30.800 Rp
70.000
10.1.54
PASANG/LEPAS LAMINARIA
Rp
92.400
Rp
72.600 Rp
165.000
10.1.55
PARTUS PATOLOGIS BIDAN
Rp
560.000
Rp
440.000 Rp
1.000.000
10.1.56
PATUS PATOLOGIS DOKTER SPOG
Rp
1.120.000
Rp
880.000 Rp
2.000.000
10.1.57
PATUS PATOLOGIS DOKTER UMUM
Rp
700.000
Rp
550.000 Rp
1.250.000
10.1.58
PEMAKAIAN SLEM SUCTION
Rp
10.500
Rp
7.000
Rp
17.500
10.1.59
PEMBERIAN OBAT PERVAGINAM
Rp
11.200
Rp
8.800 Rp
20.000
10.1.60
PEMERIKSAAN DOKTER UMUM
Rp
25.200
Rp
19.800 Rp
45.000
10.1.61
PEMERIKSAAN FISIK BAYI OLEH PERAWAT / BIDAN
Rp
16.000
Rp
10.000
Rp
26.000
10.1.62
PEMERIKSAAN LAKMUS
Rp
14.000
Rp
11.000 Rp
25.000
10.1.63
PENANGANAN PASIEN DENGAN EKLAMSI
Rp
75.000
Rp
50.000
Rp
125.000
10.1.64
PENANGANAN PASIEN DENGAN HEG
Rp
110.000
Rp
73.000
Rp
185.000
10.1.65
PENANGANAN PASIEN DENGAN KONSERVATIF
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
10.1.66
PENANGANAN PASIEN DENGAN PEB
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
PENANGANAN PASIEN DENGAN PENDARAHAN PERAWATAN TALI PUSAT OLEH BIDAN / PERAWAT REHECTING LUKA OPERASI DI POLIKLINIK < 5 JAHITAN
Rp
110.000
Rp
73.000
Rp
185.000
Rp
22.000
Rp
2.200
Rp
24.200
Rp
56.000
Rp
44.000 Rp
100.000
10.1.70
RESUSITASI BAYI
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
10.1.71
SCURENT
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
10.1.72
SLEM PEUMOSUCTION
Rp
10.500
Rp
7.000
Rp
17.500
10.1.73
STRADLE INJURY
Rp
55.500
Rp
37.000
Rp
92.500
10.1.74
TINDIK BAYI
Rp
28.000
Rp
22.000 Rp
50.000
10.1.75
TUTUL ABOTIL
Rp
14.000
Rp
11.000 Rp
25.000
10.1.76
USG 2 DIMENSI + PRINT
Rp
84.000
Rp
66.000 Rp
150.000
10.1.77
USG 2 DIMENSI TANPA PRINT
Rp
70.000
Rp
55.000 Rp
125.000
10.1.78
USG 3 DIMENSI + PRINT
Rp
98.000
Rp
77.000 Rp
175.000
10.1.79
USG TRANSVAGINA
Rp
140.000
Rp
110.000 Rp
250.000
10.1.80
VACUM EXTRAKSI
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
10.1.81
VAGINAL TOILET
Rp
56.000
Rp
44.000 Rp
100.000
10.1.82
VAGINAL TOUCHE (VT)
Rp
12.000
Rp
Rp
20.000
10.1.67 10.1.68 10.1.69
112
8.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 10.1.83
VAGINAL TOUCHE PERKALI
Rp
28.000
Rp
22.000 Rp
50.000
10.1.84
VISUM PERKOSAAN
Rp
84.000
Rp
66.000 Rp
150.000
10.1.85
VULVA HYGENE
Rp
11.200
Rp
8.800 Rp
20.000
AMBULANCE RUMAH SAKIT
XI 11,1
TARIF AMBULANCE RUMAH SAKIT 11.1.1
Jarak sampai dengan 10 KM
Rp
50.000
11.1.2
Jarak 11 sampai dengan 21 KM
Rp
75.000
11.1.3
Jarak 21 km sampai dengan 30 KM
Rp
100.000
11.1.4
Jarak 31 km sampai dengan 40 KM Jarak lebih dari 41 km /10 km dikenakan tambahan
Rp
120.000
Rp
10.000
11.1.5 11.1.6
Ambulance jenajah dalam kota
Rp
100.000
11.1.7
Ambulance jenajah luar kota / km
Rp
5.000
11.1.8
Ambulance pemakaman dalam kota
11.1.9
Jika menggunakan dokter dan perawat
Rp 150.000 di tambah biaya 50% dari tarif normal di tambah biaya 25% dari tarif normal
11.1.10 Keterangan
Jika hanya dokter atau perawat Tarif ambulance adalah per pelayanan Tarif ambulance adalah tidak termasuk BBM, biaya tol, dan sopir Tarif ambulance adalah tanpa perawat pendamping
TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN VISUM
XII NO 12,1
URAIAN
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
TARIF
TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN VISUM 12.1.1
Autopsi Gali Kubur
Rp
2.850.000
Rp
1.900.000
Rp
4.750.000
12.1.2
Biaya Administrasi Kamar Jenazah
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
12.1.3
Biaya Kebersihan Pasca Persemayaman
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
12.1.4
Gali kubur dalam kota
Rp
1.020.000
Rp
680.000
Rp
1.700.000
12.1.5
Gali kubur luar kota
Rp
1.620.000
Rp
1.080.000
Rp
2.700.000
12.1.6
Jasa Konsultasi Medikolegal per jam
Rp
210.000
Rp
140.000
Rp
350.000
12.1.7
Jasa Pengetikan VeR Forensik Patologi
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
113
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
12.1.8
Jasa Pengetikan VeRForensik Klinik
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
12.1.9
Jasa Pengetikan VeRGali Kubur
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
12.1.10
Memandikan jenazah dengan kain kafan Anak
Rp
210.000
Rp
140.000
Rp
350.000
12.1.11
Memandikan jenazah dengan kain kafan Bayi
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
12.1.12
Memandikan jenazah dengan kain kafan Dewasa
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
12.1.13
Memandikan jenazah tanpa kain kafan
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
12.1.14
Olah TKP Dalam kota
Rp
900.000
Rp
600.000
Rp
1.500.000
12.1.15
Olah TKP Luar Kota
Rp
1.500.000
Rp
1.000.000
Rp
2.500.000
12.1.16
Pembuatan Hasil visum korban mati
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
12.1.17
Pembuatan Hasil visum luka
Rp
24.000
Rp
16.000
Rp
40.000
12.1.18
Pembuatan Hasil visum perkosaan
Rp
24.000
Rp
16.000
Rp
40.000
12.1.19
Pembuatan Odontogram
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
Rp
75.000
Rp
175.000
Rp
250.000
Rp
200.000
Rp
50.000
Rp
250.000
12.1.20 12.1.21
Pemeriksaaan Histopologik Jenazah Pemeriksaaan Toxicology Perjenis
12.1.22
Pemeriksaan Bedah Mayat Forensik
Rp
1.800.000
Rp
1.200.000
Rp
3.000.000
12.1.23
Pemeriksaan Bedah Mayat Klinis
Rp
2.250.000
Rp
1.500.000
Rp
3.750.000
12.1.24
Pemeriksaan Histopatologi Forensik
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
12.1.25
Pemeriksaan Identifikasi Mayat Tak Dikenal
Rp
900.000
Rp
600.000
Rp
1.500.000
12.1.26
Pemeriksaan Kerangka
Rp
1.500.000
Rp
1.000.000
Rp
2.500.000
12.1.27
Pemeriksaan Luar Mayat
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
12.1.28
Pemeriksaan luka/ Forensik Klinik
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
Rp
200.000
Rp
50.000
Rp
250.000
12.1.29
Pemeriksaan Obat Kualitatif Perjenis
12.1.30
Pemeriksaan Odontologi
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
12.1.31
Pemeriksaan Rontgen Jenazah
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
12.1.32
Pemeriksaan Toksikologi Kuantitatif per sampel
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
12.1.33
Pemeriksaan Toksikologi NAPZA Kualitatif
Rp
270.000
Rp
180.000
Rp
450.000
12.1.34
Pemulasaraan Jenazah Anak
Rp
330.000
Rp
220.000
Rp
550.000
Rp
600.000
Rp
200.000
Rp
800.000
12.1.35
Pemulasaraan Jenazah Laki-laki
114
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
12.1.36
Pemulasaraan Jenazah Muslim
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
1.000.000
12.1.37
Pemulasaraan Jenazah Non Muslim
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
Rp
700.000
Rp
200.000
Rp
900.000
Rp
200.000
Rp
300.000
Rp
500.000
12.1.38 12.1.39
Pemulasaraan Jenazah Perempuan Pengawetan Jenazah
12.1.40
Pengawetan Jenazah Khusus
Rp
1.500.000
Rp
1.000.000
Rp
2.500.000
12.1.41
Pengawetan jenazah non autopsi WNA
Rp
1.050.000
Rp
700.000
Rp
1.750.000
12.1.42
Pengawetan jenazah non autopsi WNI
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
12.1.43
Pengawetan Jenazah Pasca Autopsi
Rp
1.650.000
Rp
1.100.000
Rp
2.750.000
12.1.44
Pengawetan jenazah pasca autopsi WNA
Rp
1.140.000
Rp
760.000
Rp
1.900.000
12.1.45
Pengawetan jenazah pasca autopsi WNI
Rp
540.000
Rp
360.000
Rp
900.000
Rp
250.000
Rp
500.000
Rp
750.000
12.1.46
Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi
12.1.47
Pengawetan Jenazah Umum
Rp
1.200.000
Rp
800.000
Rp
2.000.000
12.1.48
Penggunaan KADAVER
Rp
900.000
Rp
600.000
Rp
1.500.000
12.1.49
Pengisian form klaim asuransi Asing
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
1.000.000
12.1.50
Pengisian form klaim asuransi Nasional
Rp
75.000
Rp
50.000
Rp
125.000
12.1.51
Penitipan jenazah diluar kamar pendingin max 1x24jam
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
12.1.52
Perawat / Tenaga Medis Pendamping Pasien
Rp
-
Rp
100.000
Rp
100.000
Rp
220.500
Rp
147.000
Rp
367.500
Rp
250.000
Rp
500.000
Rp
750.000
Rp
200.000
Rp
50.000
Rp
250.000
12.1.53 12.1.54 12.1.55
Perawatan jenazah Periksaaan Kerangka Periksaaan Obat Kuantitatif Perjenis
12.1.56
Peti Jenazah
Rp
900.000
Rp
600.000
Rp
1.500.000
12.1.57
Rekonstruksi Jenazah Anak
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
12.1.58
Rekonstruksi Jenazah Berat
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
1.000.000
12.1.59
Rekonstruksi jenazah estetik, berat
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
12.1.60
Rekonstruksi jenazah estetik, ringan
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
12.1.61
Rekonstruksi jenazah estetik, sedang
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
12.1.62
Rekonstruksi Jenazah ringan
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
12.1.63
Rekonstruksi Jenazah Sedang
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
115
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
12.1.64 12.1.65 12.1.66
Rekontruksi Luas Rekontruksi Menengah Rekontruksi Sederhana
100.000
Rp
200.000
Rp
300.000
Rp
75.000
Rp
175.000
Rp
250.000
Rp
50.000
Rp
150.000
Rp
200.000
12.1.67
Saksi Ahli Persidangan
Rp
3.000.000
Rp
2.000.000
Rp
5.000.000
12.1.68
Sewa Kursi Tambahan
Rp
9.000
Rp
6.000
Rp
15.000
12.1.69
SewaCool Storageper tanggal
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
12.1.70
SewaRuang Duka/Persemayaman per tanggal
Rp
450.000
Rp
300.000
Rp
750.000
12.1.71
SewaRuang Transit per 2 jam
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
12.1.72
Visum dalam autopsi, dalam jam kerja WNA
Rp
600.000
Rp
400.000
Rp
1.000.000
12.1.73
Visum dalam autopsi, dalam jam kerja WNI
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
12.1.74
Visum dalam autopsi, luar jam kerja WNA
Rp
720.000
Rp
480.000
Rp
1.200.000
12.1.75
Visum dalam autopsi, luar jam kerja WNI
Rp
480.000
Rp
320.000
Rp
800.000
Rp
250.000
Rp
500.000
Rp
750.000
Rp
50.000
Rp
150.000
Rp
200.000
12.1.76 12.1.77
Visum Dalam Jenazah (Outopsi) Visum Luar Jenazah
12.1.78
Visum luar jenazah, dalam jam kerja WNA
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
12.1.79
Visum luar jenazah, dalam jam kerja WNI
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
12.1.80
Visum luar jenazah, luar jam kerja WNA
Rp
420.000
Rp
280.000
Rp
700.000
12.1.81
Visum luar jenazah, luar jam kerja WNI
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
XIII NO 13,1
Rp
URAIAN
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 13.1.1
LEPAS DRAIN
Rp
20.000
Rp
13.1.2
MANIPULASI & REPOSISI NON FRAKTUR
Rp
25.000
Rp
168.000
Rp
132.000 Rp
300.000
13.1.3
MANTOUX TEST
Rp
48.000
Rp
32.000
Rp
80.000
13.1.4
MEMBUAT & MEMASANG GIPS PALK
Rp
41.440
Rp
32.560
Rp
74.000
13.1.5
O2 > 10 L/M/JAM
Rp
45.920
Rp
36.080
Rp
82.000
13.1.6
O2 1-3 L/M/JAM
Rp
23.520
Rp
18.480
Rp
42.000
13.1.7
O2 4-6 L/M/JAM
Rp
29.120
Rp
22.880
Rp
52.000
13.1.8
O2 6-8 L/M/JAM
Rp
34.384
Rp
27.016
Rp
61.400
116
5.000
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 13.1.9
O2 8-10 L/M/JAM
Rp
40.320
Rp
31.680
Rp
72.000
13.1.10
OBSERVASI KEGAWAT DARURATAN
Rp
98.000
Rp
77.000
Rp
175.000
13.1.11
OBSERVASI RR
Rp
14.000
Rp
11.000
Rp
25.000
13.1.12
OKSIGEN / TABUNG
Rp
47.600
Rp
37.400
Rp
85.000
13.1.13
OTOSKOPI
Rp
9.240
Rp
7.260
Rp
16.500
13.1.14
ANUSCOPY
Rp
112.000
Rp
88.000
Rp
200.000
13.1.15
ATROPINISASI
Rp
14.000
Rp
11.000
Rp
25.000
13.1.16
BACA ECG
Rp
14.000
Rp
11.000
Rp
25.000
13.1.17
BACA SLAP
Rp
7.000
Rp
5.500
Rp
12.500
13.1.18
BACK SLAP
Rp
2.800
Rp
2.200
Rp
5.000
13.1.19
BILAS LAMBUNG
Rp
84.000
Rp
66.000
Rp
150.000
13.1.20
BODY JACKET-DEWASA
Rp
56.000
Rp
44.000
Rp
100.000
13.1.21
BULECTOMY ATAU RAWAT JALAN
Rp
19.040
Rp
14.960
Rp
34.000
13.1.22
CORPUS ALINEUM
Rp
18.000
Rp
12.000
Rp
30.000
13.1.23
DECOMPRESI ANAK
Rp
70.000
Rp
55.000
Rp
125.000
13.1.24
DECOMPRESI DEWASA
Rp
61.600
Rp
48.400
Rp
110.000
13.1.25
DEFIBRILASI
Rp
64.400
Rp
50.600
Rp
115.000
13.1.26
DILATASI PHYMOSIS
Rp
75.000
Rp
50.000
Rp
125.000
13.1.27
EKSTRASI KOMEDO MILIUM
Rp
37.500
Rp
25.000
Rp
62.500
13.1.28
GANTI BALUT
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
13.1.29
GIPS JARI TANGAN
Rp
37.500
Rp
25.000
Rp
62.500
13.1.30
GIPS SEPATU DEWASA
Rp
120.400
Rp
94.600
Rp
215.000
13.1.31
HUKNAH / GLYSERIL / HARI
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
13.1.32
INCISI ABSCESS LA
Rp
54.880
Rp
43.120
Rp
98.000
13.1.33
INCISI ABSES KECIL
Rp
26.019
Rp
27.081
Rp
53.100
13.1.34
KUMBAH LAMBUNG ( HM & INTOKSIKASI)
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
13.1.35
LEPAS WSD NON PARU
Rp
30.000
Rp
30.000
Rp
60.000
13.1.36
MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR
Rp
168.000
Rp
132.000
Rp
300.000
13.1.37
MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR TERTUTUP
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
13.1.38
MEMASANG ATAU MELEPAS TAMPON
Rp
41.160
Rp
32.340
Rp
73.500
13.1.39
MEMASANG DOLLES VERBAND
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
13.1.40
MEMASANG GIPS LONG LEG
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
13.1.41
MEMASANG GIPS NASAL
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
13.1.42
MEMASANG GIPS SHORT
Rp
64.400
Rp
50.600
Rp
115.000
13.1.43
MEMASANG REK VERBAND
Rp
34.300
Rp
26.950
Rp
61.250
13.1.44
MEMASANG USLYP VERBAND
Rp
84.000
Rp
56.000
Rp
140.000
13.1.45
MEMASANG VELLPEN VERBAND
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
117
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 13.1.46
MENCABUT CYSTOSTOMI
Rp
15.000
Rp
10.000
Rp
25.000
13.1.47
MONITOR BED SIDE
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
13.1.48
MULTIPLE INCISI
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
13.1.49
OBSERVASI KETAT PASIEN OLEH PERAWAT
Rp
-
Rp
30.000
Rp
30.000
13.1.50
OBSERVASI PASIEN OLEH DOKTER SPESIALIS
Rp
-
Rp
100.000
Rp
100.000
13.1.51
PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS SITOSTASTIKA
Rp
70.000
Rp
30.000
Rp
100.000
13.1.52
PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS STANDAR
Rp
9.000
Rp
13.000
Rp
22.000
13.1.53
PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS UMBILIKALIS
Rp
26.019
Rp
27.081
Rp
53.100
13.1.54
PASANG BIDAI FRAKTUR BESAR
Rp
126.000
Rp
99.000
Rp
225.000
13.1.55
PASANG BIDAI FRAKTUR SEDANG
Rp
103.600
Rp
81.400
Rp
185.000
13.1.56
PASANG DAN LEPAS ETT
Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
13.1.57
PASANG DAN LEPAS NGT/OGT
Rp
21.000
Rp
14.000
Rp
35.000
13.1.58
PASANG DAN LEPAS NGT/OGT DENGAN PENYULIT
Rp
42.000
Rp
28.000
Rp
70.000
13.1.59
PASANG DAN LEPAS SCHOORSTEEN
Rp
28.500
Rp
19.000
Rp
47.500
13.1.60
PASANG FOWLEY CATHETER
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
13.1.61
PASANG KATETER ( RET URINE )
Rp
42.000
Rp
28.000
Rp
70.000
13.1.62
PASANG KATETER DENGAN MANDRIN ( OLEH DOKTER )
Rp
84.000
Rp
66.000
Rp
150.000
13.1.63
PASANG KATETERISASI LA
Rp
88.500
Rp
59.000
Rp
147.500
13.1.64
PASANG KONDOM KATETER ( URINE )
Rp
8.400
Rp
6.600
Rp
15.000
13.1.65
PASANG NGT
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
13.1.66
PASANG RANSEL VERBAND
Rp
84.000
Rp
66.000
Rp
150.000
13.1.67
PASANG SIRCULAIR GIPS
Rp
70.000
Rp
55.000
Rp
125.000
13.1.68
PASANG SKIN TRAKSI
Rp
140.000
Rp
110.000
Rp
250.000
13.1.69
PASANG SPALK LA
Rp
126.000
Rp
99.000
Rp
225.000
13.1.70
PENGAMBILAN BENDA ASING THT
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
13.1.71
PENGAMBILAN CERUMEN
Rp
21.000
Rp
14.000
Rp
35.000
13.1.72
PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR < 20 %
Rp
20.000
Rp
80.000
Rp
100.000
13.1.73
PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR > 30 %
Rp
60.000
Rp
175.000
Rp
235.000
13.1.74
PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR 21-30 %
Rp
30.000
Rp
130.000
Rp
160.000
13.1.75
RECTAL TOUCHER
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
13.1.76
REGULASI CEPAT
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
13.1.77
REHIDRASI BERAT
Rp
9.000
Rp
6.000
Rp
15.000
13.1.78
RESUSITASI
Rp
43.365
Rp
45.135
Rp
88.500
13.1.79
RESUSITASI - CARDIO PULMONAL
Rp
100.800
Rp
79.200
Rp
180.000
13.1.80
RESUSITASI ANAK
Rp
125.000
Rp
25.000
Rp
150.000
118
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
XIV
13.1.81
RESUSITASI DEWASA
Rp
75.000
Rp
25.000
Rp
100.000
13.1.82
SKIN TEST
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
13.1.83
SLEM / PNEUMO SUCTION
Rp
18.000
Rp
12.000
Rp
30.000
13.1.84
SLING/BANDAGE
Rp
25.200
Rp
19.800
Rp
45.000
13.1.85
SUCTION < 10 / HARI
Rp
25.000
Rp
10.000
Rp
35.000
13.1.86
SUCTION > 10 / HARI
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
13.1.87
TAMPON HIDUNG DEPAN LA
Rp
19.365
Rp
15.215
Rp
34.580
13.1.88
TRANSFUSI DARAH / PAKET BAYI
Rp
15.000
Rp
22.500
Rp
37.500
13.1.89
TRANSFUSI DARAH / PAKET DEWASA
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
13.1.90
TRANSFUSION EXCHANGE
Rp
150.000
Rp
250.000
Rp
400.000
13.1.91
U SLEB
Rp
7.000
Rp
5.500
Rp
12.500
13.1.92
ULTRAVIOLET TERAPI/ HARI
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
JASA PELAYANAN
TARIF BARU
JASA SARANA
TINDAKAN MEDIS OPERATIF
14,1 14.1.1
AFF HECTING > 20 SIMPUL
Rp
90.000
Rp
10.000
Rp
100.000
14.1.2
AFF HECTING 1 - 5 SIMPUL
Rp
40.000
Rp
5.000
Rp
45.000
14.1.3
AFF HECTING 11 - 20 SIMPUL
Rp
70.000
Rp
10.000
Rp
80.000
14.1.4
AFF HECTING 6 - 10 SIMPUL
Rp
55.000
Rp
10.000
Rp
65.000
14.1.5
AFF KATETER
Rp
80.000
Rp
20.000
Rp
100.000
14.1.6
AMPUTASI SEDERHANA
Rp
225.000
Rp
150.000
Rp
375.000
14.1.7
AMPUTASI SEDERHANA DISTAL
Rp
308.000
Rp
242.000
Rp
550.000
14.1.8
ANGKAT DRAIN THORAX
Rp
22.400
Rp
17.600
Rp
40.000
14.1.9
ANGKAT JAHITAN PALPEBRA
Rp
20.720
Rp
16.280
Rp
37.000
14.1.10
ANGKET WIRE PER SATUAN
Rp
89.600
Rp
70.400
Rp
160.000
14.1.11
ASPIRASI CAIRAN ABSES HATI
Rp
255.000
Rp
170.000
Rp
425.000
14.1.12
ASPIRASI CAIRAN SENDI
Rp
255.000
Rp
170.000
Rp
425.000
14.1.13
Aspirasi Hematoma di kepala
Rp
48.000
Rp
32.000
Rp
80.000
14.1.14
ASPIRASI SUMSUM TULANG
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
14.1.15
BIOPSI ASPIRASI NODUS JARINGAN TIROID
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
14.1.16
BIOPSI CA ANUS
Rp
280.000
Rp
220.000
Rp
500.000
14.1.17
BIOPSI JARUM HALUS
Rp
50.000
Rp
75.000
Rp
125.000
14.1.18
BIOPSI JARUM HALUS KELENJAR GETAH BENING
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
14.1.19
BIOPSI KELENJAR LEHER
Rp
100.000
Rp
150.000
Rp
250.000
119
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 14.1.20
CLOSE SISTOTOMI
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
14.1.21
CVC (CENTRAL VENUS CHATETER)
Rp
100.000
Rp
200.000
Rp
300.000
14.1.22
EKG DAN INTERPRETASI
Rp
48.000
Rp
32.000
Rp
80.000
14.1.23
EXTERPASI
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
14.1.24
EXTERPASI - KULIT
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
14.1.25
EXTERPRASI BENDA ASING
Rp
56.000
Rp
44.000
Rp
100.000
14.1.26
EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
14.1.27
EXTREMITAS ATAS BESAR
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
14.1.28
EXTREMITAS ATAS KECIL - SEDANG
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
14.1.29
EXTREMITAS BAWAH BESAR
Rp
360.000
Rp
240.000
Rp
600.000
14.1.30
EXTREMITAS BAWAH KECIL - SEDANG Rp
180.000
Rp
120.000
Rp
300.000
14.1.31
HECTING > 10 SIMPUL
Rp
270.000
Rp
30.000
Rp
300.000
14.1.32
HECTING 1- 5 SIMPUL
Rp
135.000
Rp
15.000
Rp
150.000
14.1.33
HECTING 6 - 10 SIMPUL
Rp
225.000
Rp
25.000
Rp
250.000
14.1.34
HECTING KONJUNGTIVA (LOOP) LA
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
14.1.35
HECTING LUKA > 20 + 1 JAHITAN RP. 5.000
Rp
56.000
Rp
44.000
Rp
100.000
14.1.36
HECTING LUKA 11-15 JAHITAN
Rp
42.000
Rp
33.000
Rp
75.000
14.1.37
HECTING LUKA 16-20 JAHITAN
Rp
56.000
Rp
44.000
Rp
100.000
14.1.38
HECTING LUKA KHUSUS
Rp
168.000
Rp
132.000
Rp
300.000
14.1.39
HECTING PALPEBRA LA
Rp
56.000
Rp
44.000
Rp
100.000
14.1.40
HECTING SKUNDER PADA INFEKSI SEKUNDER
Rp
56.000
Rp
44.000
Rp
100.000
14.1.41
INCISI BESAR
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
14.1.42
INCISI BIASA
Rp
21.000
Rp
14.000
Rp
35.000
14.1.43
INCISI LUKA KECIL
Rp
14.000
Rp
11.000
Rp
25.000
14.1.44
INCISI LUKA SEDANG
Rp
20.720
Rp
16.280
Rp
37.000
14.1.45
INCISI SEDANG
Rp
40.500
Rp
27.000
Rp
67.500
14.1.46
INFUS, DRIP, TRANFUSI
Rp
10.000
Rp
5.000
Rp
15.000
14.1.47
INFUSION PUMP DEWASA PER HARI
Rp
8.400
Rp
6.600
Rp
15.000
14.1.48
INFUSION UMBILICAL
Rp
42.000
Rp
33.000
Rp
75.000
14.1.49
INJEKSI AMINOPILIN
Rp
20.720
Rp
16.280
Rp
37.000
14.1.50
INJEKSI DEXSA
Rp
7.000
Rp
5.500
Rp
12.500
14.1.51
INJEKSI INTRA CUTAN, SUBCUTAN, INTRA MUSKULAR, INTRAVENA / HARI
Rp
3.750
Rp
2.500
Rp
6.250
14.1.52
INJEKSI INTRALESI
Rp
120.400
Rp
94.600
Rp
215.000
14.1.53
INJEKSI KELOID
Rp
180.000
Rp
20.000
Rp
200.000
14.1.54
INSISI ABSES
Rp
105.000
Rp
25.000
Rp
130.000
120
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 14.1.55
INSISI ABSES ( LOOP)
Rp
34.720
Rp
27.280
Rp
62.000
14.1.56
INSISI ABSES KECIL
Rp
140.000
Rp
10.000
Rp
150.000
14.1.57
INSISI DRAINAGE
Rp
168.000
Rp
132.000
Rp
300.000
14.1.58
INTUBASI ETT
Rp
112.000
Rp
88.000
Rp
200.000
14.1.59
IRIGASI / SPOELING CATHETER
Rp
50.882
Rp
52.958
Rp
103.840
14.1.60
IRIGASI TRAUMA KIMIA,LA
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
14.1.61
KAUSTIK KIMIA KONKA NASAL 1-2
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
14.1.62
LEPAS GIPS UK. PANJANG
Rp
42.000
Rp
33.000
Rp
75.000
14.1.63
LEPAS GIPS UK. PENDEK
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
14.1.64
LEPAS KAWAT GIGI (INTER DENTALWIVE)
Rp
168.000
Rp
132.000
Rp
300.000
14.1.65
LEPAS NGT
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
14.1.66
LEPAS STENT / DRAIN
Rp
44.800
Rp
35.200
Rp
80.000
14.1.67
LEPAS TAMPON HAEMOROID
Rp
22.400
Rp
17.600
Rp
40.000
14.1.68
LEPAS WSD
Rp
52.500
Rp
35.000
Rp
87.500
14.1.69
LUKA KHUSUS PER HARI GANGREN LUAS
Rp
130.000
Rp
70.000
Rp
200.000
14.1.70
LUKA KHUSUS PER HARI STEVEN JOHNSON
Rp
130.000
Rp
80.000
Rp
230.000
14.1.71
MEMASUKAN OBAT IV/IM/SC
Rp
19.000
Rp
1.000
Rp
20.000
14.1.72
MEMASUKKAN CYTOSTATIKA PER 1
Rp
18.000
Rp
12.000
Rp
30.000
14.1.73
MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
14.1.74
MEMASUKKAN OBAT SUPP
Rp
8.400
Rp
6.600
Rp
15.000
14.1.75
MEMBUKA GIPS
Rp
56.000
Rp
44.000
Rp
100.000
14.1.76
MERAWAT GANGREN KECIL
Rp
40.000
Rp
10.000
Rp
50.000
14.1.77
MERAWAT GANGREN LUAS
Rp
84.000
Rp
66.000
Rp
150.000
14.1.78
MERAWAT LUKA BESAR > 15 CM
Rp
25.200
Rp
19.800
Rp
45.000
14.1.79
MERAWAT LUKA KECIL < 5 CM
Rp
11.760
Rp
9.240
Rp
21.000
14.1.80
MERAWAT LUKA OPRASI BESAR
Rp
112.000
Rp
88.000
Rp
200.000
14.1.81
MERAWAT LUKA OPRASI SEDANG
Rp
84.000
Rp
66.000
Rp
150.000
14.1.82
MERAWAT LUKA SEDANG 5 - 15 CM
Rp
7.500
Rp
22.500
Rp
30.000
14.1.83
MERAWAT LUKA ULKUS
Rp
30.800
Rp
24.200
Rp
55.000
14.1.84
MERAWAT TALI PUSAT
Rp
13.552
Rp
10.648
Rp
24.200
14.1.85
NECROTOMI
Rp
50.000
Rp
10.000
Rp
60.000
14.1.86
NEKROTOMI DERIDEMEN BESAR
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
14.1.87
NEKROTOMI DERIDEMEN KECIL
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
14.1.88
NEKROTOMI DERIDEMEN SEDANG
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
14.1.89
PASANG DRAIN HANDSCONE ATAU KASSA
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
14.1.90
PASANG ELASTIS VERBAN
Rp
14.000
Rp
11.000
Rp
25.000
121
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 14.1.91
PASANG GELANG PASIEN
Rp
2.800
Rp
2.200
Rp
5.000
14.1.92
PASANG GIPS LONG LEG
Rp
70.000
Rp
55.000
Rp
125.000
14.1.93
PASANG GIPS NASALE
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
14.1.94
PASANG GIPS SPALK
Rp
14.000
Rp
11.000
Rp
25.000
14.1.95
PASANG GIPS UK. PANJANG
Rp
182.000
Rp
143.000
Rp
325.000
14.1.96
PASANG GIPS UK. PENDEK
Rp
89.600
Rp
70.400
Rp
160.000
14.1.97
PASANG INFUS - ANAK
Rp
16.800
Rp
13.200
Rp
30.000
14.1.98
PASANG INFUS - DEWASA
Rp
14.000
Rp
11.000
Rp
25.000
14.1.99
PASANG INFUS ANAK DENGAN PENYULIT
Rp
40.320
Rp
31.680
Rp
72.000
14.1.100
PASANG INFUS DEWASA DENGAN PENYULIT
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
14.1.101
PASANG INFUS SITOSTASTIKA
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
14.1.102
PASANG INFUS UMBILIKALIS
Rp
40.000
Rp
110.000
Rp
150.000
14.1.103
PASANG TAMPON HAEMOROID
Rp
33.600
Rp
26.400
Rp
60.000
14.1.104
PASANG WSD NON PARU
Rp
102.000
Rp
68.000
Rp
170.000
14.1.105
PENDARAHAN POST CIRCUMCICI
Rp
112.000
Rp
88.000
Rp
200.000
14.1.106
PENGAMBILAN DARAH ARTERI
Rp
84.000
Rp
66.000
Rp
150.000
14.1.107
PENGAMBILAN DARAH ARTERI ANAK
Rp
30.000
Rp
37.500
Rp
67.500
14.1.108
PENGAMBILAN DARAH ARTERI DEWASA
Rp
25.000
Rp
16.000
Rp
41.000
14.1.109
PENGAMBILAN DARAH VENA - ANAK
Rp
4.000
Rp
5.000
Rp
9.000
14.1.110
PENGAMBILAN DARAH VENA DEWASA
Rp
4.000
Rp
3.000
Rp
7.000
14.1.111
PENGAMBILAN KULTUR
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
14.1.112
PERAWATAN LUKA TRACHEOSTOMI
Rp
10.000
Rp
25.000
Rp
35.000
14.1.113
PLEURODESIS
Rp
100.000
Rp
175.000
Rp
275.000
14.1.114
PUNCTIE ACITES
Rp
54.000
Rp
85.000
Rp
139.000
14.1.115
PUNCTIE BULIBULI
Rp
30.000
Rp
45.000
Rp
75.000
14.1.116
PUNCTIE CEPHAL HEMATOME
Rp
54.000
Rp
80.000
Rp
134.000
14.1.117
PUNCTIE LUMBAL
Rp
90.000
Rp
155.000
Rp
245.000
14.1.118
PUNCTIE PLEURA
Rp
175.000
Rp
250.000
Rp
425.000
14.1.119
PUNCTIE SUMSUM TULANG
Rp
75.000
Rp
50.000
Rp
125.000
14.1.120
PUNGSI SUBGALEAL
Rp
120.000
Rp
20.000
Rp
140.000
14.1.121
PUNKSI ABSES HEPAR
Rp
193.200
Rp
151.800
Rp
345.000
14.1.122
PUNKSI ASCITES
Rp
96.600
Rp
75.900
Rp
172.500
14.1.123
PUNKSI CAIRAN ASCITES
Rp
255.000
Rp
170.000
Rp
425.000
14.1.124
PUNKSI KANDUNG KEMIH
Rp
19.320
Rp
15.180
Rp
34.500
14.1.125
PUNKSI KISTA TIROID
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
122
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
XV
14.1.126
PUNKSI PLEURA
Rp
224.000
Rp
176.000
Rp
400.000
14.1.127
PUNKSI PLEURA DIAGNOSTIK
Rp
120.000
Rp
80.000
Rp
200.000
14.1.128
PUNKSI PLEURA TERAPEUTIK
Rp
240.000
Rp
160.000
Rp
400.000
14.1.129
RAWAT LUKA ( PAKET )
Rp
13.720
Rp
10.780
Rp
24.500
14.1.130
RAWAT LUKA LUAS
Rp
28.000
Rp
22.000
Rp
50.000
14.1.131
SEDASI ANASTESI
Rp
30.000
Rp
60.000
Rp
90.000
14.1.132
TERAPI INHALASI
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
14.1.133
VENASECTIE
Rp
173.460
Rp
180.540
Rp
354.000
14.1.134
WOUND CARE ( PAKET )
Rp
21.000
Rp
14.000
Rp
35.000
14.1.135
WSD
Rp
134.000
Rp
234.500
Rp
368.500
14.1.136
DC Shock Per Tindakan
Rp
150.000
Rp
100.000
Rp
250.000
14.1.137
Nabulizer Per Tindakan
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
14.1.138
Pasang CVP
Rp
337.200
Rp
224.000
Rp
562.500
14.1.139
Pasang DC / Catheter
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
14.1.140
Pasang ETT / Intubasi
Rp
300.000
Rp
200.000
Rp
500.000
14.1.141
Pasang Gudel
Rp
44.100
Rp
29.400
Rp
73.313
14.1.142
Pasang Infus Syring Pump
Rp
18.000
Rp
12.000
Rp
30.000
14.1.143
Pasang Monitor EKG
Rp
67.500
Rp
45.000
Rp
112.500
14.1.144
Pasang NGT
Rp
40.500
Rp
27.000
Rp
67.500
14.1.145
Pasang Ventilator
Rp
84.000
Rp
66.000
Rp
150.000
14.1.146
Resusitasi Bayi
Rp
112.500
Rp
75.000
Rp
187.500
14.1.147
Resusitasi Dengan ETT
Rp
224.000
Rp
176.000
Rp
400.000
14.1.148
Resusitasi Dewasa
Rp
213.750
Rp
142.500
Rp
356.250
14.1.149
Terapi Inhalasi Per Tindakan
Rp
34.500
Rp
23.000
Rp
57.500
14.1.150
Tindakan EKG Per Tindakan
Rp
45.000
Rp
30.000
Rp
75.000
14.1.151
Venaseksi
Rp
203.000
Rp
159.500
Rp
362.500
14.1.152
Pasang CPAP
Rp
84.000
Rp
66.000
Rp
150.000
TARIF REHABILITASI MEDIS NO
URAIAN
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
TARIF
TARIF REHABILITASI MEDIS
15,1 15.1.1
ELEKTRIKAL STIMULATION/ES
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.2
EXERCISE
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.3
EXERCISE BERAT
Rp
17.600
Rp
22.400 Rp
40.000
15.1.4
EXERCISE RINGAN
Rp
15.400
Rp
19.600 Rp
35.000
15.1.5
EXERCISE SEDANG
Rp
17.600
Rp
22.400 Rp
40.000
123
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
15,2
15,3
15,4
15.1.6
IR (UKG)
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.7
KINESIO TAPPING
Rp
15.400
Rp
19.600 Rp
35.000
15.1.8
LUMBAL TRAKSI
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.9
MAGNETIC TERAPY
Rp
46.200
Rp
58.800 Rp
105.000
15.1.10
MANUAL THERAPY
Rp
22.000
Rp
28.000 Rp
50.000
15.1.11
MWD
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.12
PARAFIN BATH
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.13
SWD
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.14
SWT
Rp
46.200
Rp
58.800 Rp
105.000
15.1.15
TENS
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.16
TERAPI MANIPULASI / MASSAGE
Rp
17.600
Rp
22.400 Rp
40.000
15.1.17
USD
Rp
18.480
Rp
23.520 Rp
42.000
15.1.18
WHIRL POOL
Rp
24.200
Rp
30.800 Rp
55.000
OKUPASI TERAPI 15.2.1
SENSORY INTEGRASI
Rp
24.200
Rp
30.800 Rp
55.000
15.2.2
TERAPI OKUPASI
Rp
28.600
Rp
36.400 Rp
65.000
TERAPI WICARA 15.3.1
TERAPI WICARA
Rp
24.200
Rp
30.800 Rp
55.000
15.3.2
TERAPI WICARA DENGAN BANTUAN ALAT
Rp
28.600
Rp
36.400 Rp
65.000
Rp
17.600
Rp
22.400 Rp
40.000
DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK 15.4.1
XVI
LASER
HEMODIALISA JENIS TINDAKAN
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
TARIF
TARIF HEMODIALISA 16,1
XVII
16.1.1
REGULER
Rp
200.000
Rp
700.000
Rp
900.000
16.1.2
NON REGULER
Rp
300.000
Rp
700.000
Rp
1.000.000
16.1.3
HD CITO
Rp
700.000
Rp
800.000
Rp
1.500.000
TARIF BIMBINGAN PENDIDIKAN/PELATIHAN (PER ORANG PER HARI , PER KEGIATAN)
URAIAN PELAYANAN
TARIF
BIDANG KESEHATAN 17.1.1 17.1.2
-S1
Rp
10.000
- PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN/APOTEKER
Rp
25.000
124
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
17.1.3
- PROGRAM PROFESI KEDOKTERAN ( CO ASS )/ Siklus / orang
Rp
150.000
17.1.4
-S2
Rp
20.000
17.1.5
-DIII
Rp
7.000
DI LUAR BIDANG KESEHATAN 17.2.1
-S1
Rp
10.000
17.2.2
-S2
Rp
20.000
17.2.3
-DIII
Rp
7.000
PERMINTAAN SEBAGAI NARASUMBER 17.3.1
- Eselon IV atau sederajat D3 s/d S1
sesuai PERGUB
17.3.2
- Eselon III atau sederajat S2
sesuai PERGUB
MAGANG NON INSTITUSI 17.4.1
- Setingkat D3 AKBID/AKPER
Rp
25.000
17.4.2
- Setingkat Profesi (S-1 Profesi)
Rp
45.000
17.4.3
- Instalasi Rawat Intensif ( ICU/ICCU)
Rp
50.000
17.4.4
- Instalasi Bedah Sentral
Rp
125.000
17.4.5
- Magang di bagian kantor (diluar narasumber)
Rp
25.000
PENGAMBILAN DATA UNTUK KEPENTINGAN PENDIDIKAN/PENELITIAN 17.5.1
- D3 per paket
Rp
200.000
17.5.2
- S1 per paket
Rp
300.000
17.5.3
- S2 per paket
Rp
500.000
17.5.4
- Institusi
Rp
1.000.000
17.5.5
- Study banding
Rp
500.000
PEMBUATAN / PERPANJANGAN MOU
XVIII
17.6.1
- Pendidikan D3 Kesehatan
Rp
2.000.000
17.6.2
- Pendidikan S1 Kesehatan
Rp
3.000.000
SEWA ALAT MEDIS
125
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
URAIAN PELAYANAN
NO
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
TARIF SEWA ALAT MEDIS
18.1.1
Alat Miskroskop di kamar operasi
Rp
88.000
Rp
112.000
Rp
200.000
18.1.2
Blood Exchange
Rp
154.000
Rp
196.000
Rp
350.000
18.1.3
Blood Warmer
Rp
17.600
Rp
22.400
Rp
40.000
18.1.4
Blue Light
Rp
19.800
Rp
25.200
Rp
45.000
18.1.5
Buble
Rp
44.000
Rp
56.000
Rp
100.000
18.1.6
Cauter di kamar operasi
Rp
44.000
Rp
56.000
Rp
100.000
18.1.7
CPAP
Rp
44.000
Rp
56.000
Rp
100.000
18.1.8
CTG Monitor
Rp
44.000
Rp
56.000
Rp
100.000
18.1.9
CVP
Rp
44.000
Rp
56.000
Rp
100.000
18.1.10
Defribilator
Rp
44.000
Rp
56.000
Rp
100.000
18.1.11
Dopler
Rp
8.800
Rp
11.200
Rp
20.000
18.1.12
Endoscopy dengan scope
Rp
374.000
Rp
476.000
Rp
850.000
18.1.13
Endoscopy di kamar operasi
Rp
44.000
Rp
56.000
Rp
100.000
18.1.14
FESS/ Mastoid
Rp
132.000
Rp
168.000
Rp
300.000
18.1.15
Incubator
Rp
13.200
Rp
16.800
Rp
30.000
18.1.16
Infus Pump
Rp
17.600
Rp
22.400
Rp
40.000
18.1.17
IOL
Rp
154.000
Rp
196.000
Rp
350.000
18.1.18
Kasur decubitus
Rp
11.000
Rp
14.000
Rp
25.000
18.1.19
Laparoscopy
Rp
66.000
Rp
84.000
Rp
150.000
18.1.20
Monitor EKG
Rp
44.000
Rp
56.000
Rp
100.000
18.1.21
Neopuff
Rp
13.200
Rp
16.800
Rp
30.000
18.1.22
Oxymetri sekali pakai
Rp
11.000
Rp
14.000
Rp
25.000
18.1.23
Pacho (operasi mata)
Rp
176.000
Rp
224.000
Rp
400.000
18.1.24
Pemasangan ETT + Vebrilator
Rp
88.000
Rp
112.000
Rp
200.000
18.1.25
Phacoelmusifikasi + IOL
Rp
198.000
Rp
252.000
Rp
450.000
18.1.26
Pompa susu elektrik
Rp
2.200
Rp
2.800
Rp
5.000
126
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
XIX
18.1.27
Radiant Warmer
Rp
13.200
Rp
16.800
Rp
30.000
18.1.28
Respirator/ Ventilator
Rp
132.000
Rp
168.000
Rp
300.000
18.1.29
Saturasi oksigen
Rp
13.200
Rp
16.800
Rp
30.000
18.1.30
Syringe Pump
Rp
13.200
Rp
16.800
Rp
30.000
18.1.31
Tonsilektomi dengan laser
Rp
176.000
Rp
224.000
Rp
400.000
18.1.32
Warming Blanket operatif
Rp
88.000
Rp
112.000
Rp
200.000
18.1.33
Warming blanket post operatif
Rp
11.000
Rp
14.000
Rp
25.000
18.1.34
Bed Side Monitor
Rp
22.000
Rp
28.000
Rp
50.000
18.1.35
Blanket Warmer
Rp
6.600
Rp
8.400
Rp
15.000
18.1.36
Pulse Oxymetry
Rp
8.800
Rp
11.200
Rp
20.000
18.1.37
Ventilator
Rp
81.400
Rp
103.600
Rp
185.000
18.1.38
Suction
Rp
22.000
Rp
28.000
Rp
50.000
TARIF LAIN LAIN
19,1 NO 19.1.1
TARIF PELAYANAN FARMASI JENIS PELAYANAN
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
Biaya Meracik Obat a. Puyer/Resep
Rp
1.000
Rp
1.500
Rp
2.500
b. Kapsul/Resep
Rp
1.500
Rp
2.000
Rp
3.500
19.1.2
Tuslah Tiap Lembar
Rp
1.000
Rp
2.000
Rp
3.000
19.1.3
Asuhan Farmasi Klinis/kali/hari
Rp
10.000
Rp
5.000
Rp
15.000
19,2 NO 19,2
TARIF GIZI JENIS TARIF
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
TARIF PELAYANAN GIZI
19.2.1
Skrinning Gizi Rawat Inap (Anak dan Dewasa) Kelas I, II, III
Rp
19.000
Rp
5.000
Rp
24.000
19.2.2
Skrinning Gizi rawat Inap (Anak dan Dewasa) Kelas Grand Master/VIP
Rp
20.000
Rp
5.000
Rp
25.000
127
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
19.2.3 19.2.4 19.2.5
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Anak Kelas I,II,III Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Anak Kelas Grand Master/VIP Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap DewasA Kelas I,II,III
Rp
25.000
Rp
15.000
Rp
40.000
Rp
35.000
Rp
15.000
Rp
50.000
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
19.2.6
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Dewasa Kelas Grand Master/VIP
Rp
30.000
Rp
15.000
Rp
45.000
19.2.7
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan Anak
Rp
25.000
Rp
15.000
Rp
40.000
19.2.8
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan Dewasa
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
19,3
PELAYANAN KESEHATAN AKUPUNTUR
NO
JENIS PELAYANAN
19,3
TARIF PELAYANAN AKUPUNTUR
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
19.3.1
Pelayanan Akupuntur untuk Pasien Umum tidak Termasuk BAKHP
Rp
67.200
Rp
52.800
Rp
120.000
19.3.2
Pelayanan Akupuntur Untuk Pasien Umum Tidak Termasuk BAKHP
Rp
56.000
Rp
44.000
Rp
100.000
128
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
19,4 NO
TARIF BANK DARAH JENIS PELAYANAN
19,4 19.4.1
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
TARIF BANK DARAH
19.4.2
KANTONG DARAH / LABU SEL DARAH MERAH, SEL DARAH PUTIH, TROMBOSIT, DLL
19.4.3
CROSS MATCH
19.4.4
GOLONGAN DARAH
19.4.5
WASH RED CELL
19.4.6
CD 4 NON SUBSIDI REAGEN
19.4.7
CD 4 DENGAN SUBSIDI REAGEN
Rp
60.000
Rp
360.000
Rp
420.000
Rp
110.000
Rp
120.000
Rp
130.000
Rp
18.113
Rp
19.924
Rp
21.736
Rp
373.750
Rp
373.750
Rp
373.750
Rp
140.000
Rp
140.000
Rp
140.000
Rp
40.000
Rp
40.000
Rp
40.000
Untuk pelayanan transfusi darah, dikenakan tarif sesuai dengan tarif resmi Palang Merah Indonesia (PMII) Provinsi Banten di tambah Jasa Pelayanan
GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO
129
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
3
4
5
6
7
8
9
Jasa layanan Akomodasi Rawat Inap
PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI 1 1,1
1,2
1,3
Pemeriksaan / Konsultasi / Visite Dokter Spesialis
Pemeriksaan / Konsultasi / Visite Dokter Spesialis Diluar Hari/Jam Kerja Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Umum
33.000
Jasa layanan
19.800
Jasa Sarana
25.200
Total
Jasa layanan
Jasa Sarana
Total
45.000
22.000
28.000
50.000
13.200
II 10
Jasa Sarana 42.000
16.800
11
Total 75.000
30.000
12
Jasa layanan 52.800
15.400
I 13
Jasa Sarana 67.200
19.600
14
Total 120.000
35.000
15
Jasa layanan
VIP 16
Jasa Sarana
66.000
84.000
19.800
25.200
17
18
19
20
Total
Jasa layanan
Jasa Sarana
Total
150.000
110.000
140.000
250.000
45.000
26.400
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP
33.600
60.000
21
22
Jasa layanan
Jasa Sarana
176.000
224.000
33.000
42.000
23
Total
24
Jasa layanan
25
Jasa Sarana
26
Total
400.000
75.000
27
28
28
30
31
32
Jasa layanan
Jasa Sarana
Total
Jasa layanan
Jasa Sarana
Total
110.000
140.000
250.000
110.000
140.000
250.000
-
-
-
-
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
110.000
22.000
28.000
50.000
28.600
36.400
65.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
24.200
30.800
55.000
35.200
44.800
80.000
48.400
61.600
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Umum diluar Hari/Jam Kerja
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
1,5
Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Gigi
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
1,6
Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Gigi diluar Hari/Jam Kerja
11.000
14.000
25.000
19.800
25.200
45.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
Konsultasi Dokter Spesialis Via Telepon
15.400
19.600
35.000
-
-
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
1,4
1,7
1,8
Konsultasi Pasien Pulang
-
-
1,9
Pemeriksaan / Konsultasi Bidan / Perawat
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
Konsultasi Gizi
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1.10
2
TINDAKAN MEDIS 2,1 BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI 2,2
-
-
Biopsi / Pengambilan Jaringan
22.000
28.000
USG 2D ( + hasil foto )
44.000
56.000
USG 3D ( + hasil foto )
132.000
USG 4D ( + hasil foto )
132.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50.000
26.400
33.600
60.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
100.000
66.000
84.000
150.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
168.000
300.000
165.000
210.000
375.000
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
168.000
300.000
165.000
210.000
375.000
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
44.000
56.000
100.000
66.000
84.000
150.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
66.000
84.000
150.000
88.000
112.000
200.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
-
-
88.000
112.000
200.000
96.800
123.200
220.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
132.000
168.000
143.000
182.000
88.000
112.000
200.000
96.800
123.200
220.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
2,3 2,4 2,5 2,6
Visum Kebidanan 2,7
Manual Plasenta 2,8
Hidrotubasi
300.000
325.000
108
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
3
4
5
6
7
8
9
II 10
11
12
I 13
14
15
VIP 16
17
18
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP 19
20
21
22
23
40.000
24
25
26
27
28
28
30
31
32
2,9
Kardiotokografi
13.200
16.800
15.400
19.600
11.000
14.000
11.000
14.000
13.200
16.800
15.400
19.600
17.600
22.400
13.200
16.800
30.000
11.000
14.000
11.000
14.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
264.000
336.000
600.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
352.000
448.000
800.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
528.000
672.000
-
-
-
-
52.800
67.200
30.800
39.200
35.200
44.800
44.000
56.000
52.800
67.200
66.000
84.000
44.000
56.000
-
-
-
-
22.000
28.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30.000
35.000
25.000
25.000
30.000
35.000
25.000
25.000
2.10
Curatese di VK 2,11 2,12
2,13
Persalinan Normal Oleh Dokter Persalinan Dengan Penyulit Oleh Dokter angkat iud
44.000
56.000
100.000
120.000
70.000
80.000
100.000
120.000
150.000
2,14
1.200.000
100.000 75.000
biopsi
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
55.000
70.000
125.000
33.000
42.000
bladder training
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
26.400
33.600
60.000
35.200
44.800
80.000
13.200
16.800
buka implant
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
66.000
84.000
150.000
44.000
56.000
cukur
2.200
2.800
5.000
3.080
3.920
7.000
2.200
2.800
5.000
2.200
2.800
5.000
2.200
2.800
5.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
2.200
2.800
5.000
6.600
8.400
15.000
-
-
dilatasi serviks
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
8.800
11.200
20.000
33.000
42.000
75.000
-
-
douglas punksi
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
22.000
28.000
50.000
-
-
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
7.040
8.960
16.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
-
-
-
-
-
-
220.000
280.000
500.000
330.000
420.000
750.000
440.000
560.000
1.000.000
660.000
840.000
1.500.000
880.000
1.120.000
2.000.000
-
-
-
-
-
-
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
6.600
8.400
15.000
22.000
28.000
50.000
-
-
jahit parinum 6-10
8.800
11.200
20.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
8.800
11.200
20.000
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
8.800
11.200
20.000
26.400
33.600
60.000
-
-
jahit parinum 11-15
13.200
16.800
30.000
19.800
25.200
45.000
15.400
19.600
35.000
13.200
16.800
30.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
30.800
39.200
70.000
13.200
16.800
30.000
30.800
39.200
70.000
-
-
jahit parinum 15-20 jahit perineum > 20 per jahitan + 2.000
17.600
22.400
40.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
17.600
22.400
40.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
35.200
44.800
80.000
17.600
22.400
40.000
35.200
44.800
80.000
-
-
22.880
29.120
52.000
29.480
37.520
67.000
25.080
31.920
57.000
22.880
29.120
52.000
29.480
37.520
67.000
33.880
43.120
77.000
40.480
51.520
92.000
22.880
29.120
52.000
40.480
51.520
92.000
-
-
konsultasi laktasi
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
lepas drainage
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
4.400
5.600
10.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
observasi 1-6 jam
-
-
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
observasi 6-12 jam
-
-
-
-
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
observasi 12-24 jam
-
-
-
-
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
22.000
28.000
50.000
-
-
-
-
pasang balon cateter untuk dilatasi serviks
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
-
-
pasang folley cateter
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
-
-
pasang implant
8.800
11.200
20.000
17.600
22.400
40.000
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
-
-
2,15 2,16
30.000 100.000
50.000
2,17 2,18 2,19 2.20
genek (periksa dalam) 2,21
incisi himen impervorata
2,22
inseminasi 2,23
jahit parinum 1-5 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2.30 2,31 2,32 2,33
pap smear 2,34 2,35 2,36
109
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
3
4
5
6
7
8
9
II 10
11
12
I 13
14
15
VIP 16
17
18
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
31
32
2,37
pasang iud
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
-
-
pasang laminaria
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
15.400
19.600
35.000
26.400
33.600
60.000
-
-
pasang pessarium
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
-
-
pasang tampon
15.400
19.600
35.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
22.000
28.000
50.000
-
-
pasang tampon > 6 jam
-
-
-
-
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
22.000
28.000
50.000
-
-
pemeriksaan dengan ctg
-
-
-
-
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
pencabutan implant
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
perawatan luka episiotomi
13.200
16.800
30.000
22.000
28.000
50.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
-
-
-
-
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
-
-
-
-
punksi amniotomi
-
-
-
-
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
13.200
16.800
30.000
-
-
-
-
tindakan hidrotubasi
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
77.000
98.000
175.000
132.000
168.000
300.000
198.000
252.000
450.000
264.000
336.000
600.000
198.000
252.000
450.000
-
-
-
-
2,38 2,39 2.40 2,41 2,42 2,43 2,44 2,45
perawatan payudara 2,46 2,47 2,48
-
-
-
-
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
17.600
22.400
40.000
6.600
8.400
15.000
-
-
-
-
tindik bayi
4.400
5.600
10.000
8.800
11.200
20.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
17.600
22.400
40.000
6.600
8.400
15.000
-
-
6.600
8.400
tutul abothyl
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
2.200
2.800
5.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
2.200
2.800
5.000
-
-
-
-
usg dengan klise
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
22.000
28.000
50.000
44.000
56.000
100.000
66.000
84.000
150.000
88.000
112.000
200.000
132.000
168.000
300.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
-
-
usg tanpa klise
50.000
60.000
tindakan doppler 2,49 2.50 2,51 2,52
22.000
28.000
26.400
33.600
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
-
-
usg trans vaginal
-
-
-
-
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
-
-
versi luar
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
visum kebidanan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
39.600
50.400
90.000
-
-
-
-
vulva higiene
-
-
-
-
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
-
-
Persalinan Normal
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
dokter spesialis
-
-
-
-
264.000
336.000
600.000
308.000
392.000
700.000
352.000
448.000
800.000
440.000
560.000
1.000.000
528.000
672.000
1.200.000
308.000
392.000
700.000
308.000
392.000
-
-
-
-
220.000
280.000
500.000
264.000
336.000
600.000
308.000
392.000
700.000
352.000
448.000
800.000
396.000
504.000
900.000
264.000
336.000
600.000
-
-
-
-
-
-
176.000
224.000
220.000
280.000
264.000
336.000
600.000
308.000
392.000
700.000
352.000
448.000
800.000
220.000
280.000
-
-
-
-
-
-
-
-
2,53 2,54 2,55 2,56
2.57 2.58
dokter umum
-
-
2.59
bidan
-
-
Persalinan Patologis
-
-
-
-
dokter spesialis
-
-
-
-
4,1 4,2
dokter umum
-
-
-
-
4,3
bidan
-
-
-
-
400.000
500.000
500.000
15.000
700.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
352.000
448.000
800.000
396.000
504.000
900.000
440.000
560.000
1.000.000
528.000
672.000
1.200.000
572.000
728.000
1.300.000
396.000
504.000
900.000
352.000
448.000
264.000
336.000
600.000
308.000
392.000
700.000
352.000
448.000
800.000
396.000
504.000
900.000
440.000
560.000
1.000.000
308.000
392.000
700.000
-
-
-
-
220.000
280.000
264.000
336.000
600.000
3.080.000
3.920.000
7.000.000
352.000
448.000
800.000
396.000
504.000
900.000
264.000
336.000
600.000
-
-
-
-
500.000
110
800.000
15.000
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1 3 3.1
3
4
5
6
7
8
9
II 10
12
13
-
-
30.000
15.400
19.600
40.000
19.800
25.200
14.000
25.000
13.200
-
-
-
BAGIAN ANAK
-
-
-
-
-
-
Resusitasi Bayi / Anak
-
-
-
-
13.200
16.800
Resusitasi Bayi Baru Lahir
-
-
-
-
17.600
22.400
Infus Intra Osteous
-
-
-
-
11.000
BAGIAN BEDAH
-
-
-
-
-
11
I 14
VIP
15
16
-
-
35.000
17.600
22.400
45.000
22.000
28.000
16.800
30.000
15.400
-
-
-
17
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP
18
19
-
-
40.000
19.800
25.200
50.000
24.200
30.800
19.600
35.000
17.600
-
-
-
20
21
22
-
-
45.000
22.000
28.000
55.000
26.400
33.600
22.400
40.000
22.000
-
-
-
23
24
25
-
-
50.000
13.200
16.800
60.000
17.600
22.400
28.000
50.000
11.000
14.000
-
-
-
-
26
27
28
30
31
-
-
28
-
-
32
30.000
-
-
13.200
16.800
30.000
40.000
-
-
17.600
22.400
40.000
25.000
-
-
11.000
14.000
25.000
-
-
-
-
3.2 3.3
4
Perawatan luka dengan hecting 4.1 4.2 4.3 4.4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17.000
30.000
6-10 jahitan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20.000
25.000
45.000
11-15 jahitan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
23.000
32.000
55.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16-20 jahitan lebih dari 20 jahitan
-
-
-
-
28.600
36.400
33.000
42.000
44.000
56.000
Pemasangan kateter anestesi
-
-
Baougenasi punksi kandung kemih
-
-
110.000
140.000
250.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
74.800
95.200
170.000
264.000
336.000
600.000
264.000
336.000
600.000
4.7
Insisi sedang 4.8
Insisi besar
4.11
Sirkumsisi 4.12
Ektirpasi kecil 4.13
Ekstirpasi sedang 4.14
Ekstirpasi besar 4.15
Eksisi Fibroma Pengangkatan aterom / lipoma / ganglion
4.17
Open prostat 4.18
-
-
Insisi kecil
4.16
-
-
4.6
4.10
-
-
1-5 jahitan
4.5
4.9
-
-
Reposisi,traksi,dislokasi dengan spalk (anak)
-
-
65.000
33.000
42.000
75.000
37.400
100.000
55.000
-
-
-
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
48.400
61.600
110.000
66.000
84.000
150.000
11.000
14.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13 000
27.000 38.000 65.000 1500/ 2000/jah 3500/jah jahitan itan itan
-
75.000
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
47.600
85.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
37.400
47.600
70.000
125.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
37.400
47.600
85.000
44.000
56.000
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
-
-
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
66.000
84.000
150.000
88.000
112.000
200.000
132.000
168.000
300.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
99.000
126.000
225.000
132.000
168.000
75.600
135.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
89.600
160.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.800
180.000
44.000
56.000
100.000
66.000
84.000
150.000
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
286.000
364.000
650.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
220.000
286.000
364.000
650.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
-
-
59.400 70.400 79.200
77.000
98.000
100.000
75.000
28.600
36.400
65.000
-
-
-
-
85.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
300.000
-
-
-
-
-
-
90.000
33.000
42.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
300.000
-
-
-
-
-
-
280.000
500.000
-
-
-
-
-
-
220.000
280.000
500.000
-
-
-
-
-
-
100.000
100.000
75.000
880.000
1.120.000
2.000.000
1.100.000
1.400.000
2.500.000
1.320.000
1.680.000
3.000.000
1.540.000
1.960.000
3.500.000
1.760.000
2.240.000
4.000.000
-
-
-
-
-
-
175.000
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
63.800
81.200
145.000
68.200
86.800
155.000
72.600
92.400
165.000
-
-
-
-
-
-
200.000
59.400
75.600
135.000
63.800
81.200
145.000
68.200
86.800
155.000
72.600
92.400
165.000
77.000
98.000
175.000
-
-
-
-
-
-
120.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
30.800
39.200
70.000
-
-
-
-
160.000
33.000
42.000
75.000
37.400
47.600
85.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
7.040
8.960
16.000
7.920
10.080
18.000
7.040
8.960
16.000
-
-
-
-
-
-
-
-
4.19
Reposisi,traksi,dislokasi dengan spalk (dewasa) 4.20 4.21
Perawatan luka gigitan serangga Perawatan luka gigitan binatang ( ular , monyet,dll)
4.22 4.23
Angkat jahitan < 5 Angkat jahitan > 5
25.000 2000/ jahitan
88.000
112.000
52.800
67.200
70.400
89.600
13.200
16.800
30.000 2000/ jahitan
2000/ jahitan
2000/ jahitan
2000/ jahitan
111
2000/ jahitan
2000/ jahitan
2000/ jahitan
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1 4.24
Pemasangan Collar neck (termasuk alat)
3
4
66.000
84.000
132.000
168.000
22.000
28.000
-
-
Eksisi Clavus
35.200
44.800
Eksisi Condiloma Acuminata
44.000
56.000
Eksisi Granuloma Piogenicum
44.000
56.000
Eksisi Keloid Kecil > 5 cm
35.200
Eksisi Keloid Besar < 5 cm
5
150.000
6
7
8
9
II 10
175.000
26.400
33.600
11
60.000
12
I 13
28.600
36.400
-
-
14
65.000
15
VIP 16
30.800
39.200
-
-
17
70.000
18
ICU/HCU
19
33.000
42.000
-
-
20
75.000
22
23
35.200
21
44.800
80.000
-
-
27
28
30
31
30.800
24
39.200
25
70.000
26
-
-
-
-
132.000
168.000
300.000
-
-
-
-
77.000
98.000
300.000
154.000
196.000
350.000
-
-
50.000
30.800
39.200
70.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
80.000
44.000
56.000
100.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
-
-
100.000
52.800
67.200
120.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
33.000
42.000
75.000
33.000
100.000
52.800
67.200
120.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
33.000
42.000
75.000
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
44.000
56.000
100.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
35.200
44.800
66.000
84.000
150.000
88.000
112.000
200.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
66.000
84.000
150.000
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
44.000
Eksisi Syiringoma
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
Eksisi Veruca Vulgaris
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
Eksplorasi Luka
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
Ekstraksi Batu Urethra
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
30.800
39.200
70.000
44.000
Ekstraksi Corpus Alineum
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
30.800
39.200
70.000
Ekstraksi Kuku
26.400
33.600
60.000
35.200
44.800
80.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
Ekstrakpasi Kista Aterum
66.000
84.000
150.000
74.800
95.200
52.800
67.200
55.000
70.000
66.000
84.000
150.000
74.800
55.000
70.000
66.000
84.000
150.000
74.800
55.000
70.000
66.000
84.000
150.000
4.25
Amputasi Jari
PERINATOLOGI
VVIP 28
32
4.26
Dilatasi Pimosis
-
-
50.000
22.000
28.000
-
-
42.000
75.000
33.000
42.000
75.000
33.000
42.000
75.000
33.000
42.000
75.000
80.000
-
-
-
-
56.000
100.000
-
-
-
-
30.800
39.200
70.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
30.800
39.200
70.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
55.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
56.000
100.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
44.000
56.000
100.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
70.000
35.200
44.800
80.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
110.000
140.000
4.27
DC Shock
50.000
4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 4.36 4.37 4.38 4.39 4.40
Ekstrakpasi Lipoma
66.000
84.000
150.000
74.800
95.200
Ekstrakpasi Ganglion
66.000
84.000
150.000
74.800
95.200
Ekstrakpasi Fibroma
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
4.43
Injeksi Varises (tidak termasuk obat)
123.200
156.800
280.000
132.000
4.44
Injeksi Hemoroid (tidak termasuk obat)
123.200
156.800
280.000
132.000
170.000
120.000 120.000
125.000 125.000
52.800
67.200
52.800
67.200
300.000
88.000
112.000
200.000
101.200
128.800
230.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
110.000
140.000
250.000
110.000
140.000
168.000
300.000
110.000
140.000
250.000
118.800
151.200
270.000
123.200
156.800
280.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
123.200
156.800
280.000
-
-
-
-
168.000
300.000
110.000
140.000
250.000
118.800
151.200
270.000
123.200
156.800
280.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
123.200
156.800
280.000
-
-
-
-
4.41 4.42
170.000
170.000
120.000
125.000
250.000
250.000
4.45
13.200
16.800
Pasang WSD Pasang Drain Handscoen/kasa
132.000
168.000
4.400
5.600
Sirkumsisi
110.000
140.000
Pasang Guedel 4.46 4.47 4.48 4.49
Blast Punksi
66.000
84.000
4.50
Visum et repertum (korban hidup)
22.000
28.000
4.51
Visum Mayat (Periksa Luar)
-
-
30.000
17.600
22.400
40.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
300.000
154.000
196.000
350.000
110.000
140.000
250.000
121.000
154.000
275.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
250.000
132.000
168.000
300.000
88.000
112.000
200.000
99.000
126.000
225.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
70.400
89.600
44.000
56.000
52.800
67.200
66.000
84.000
150.000
74.800
95.200
170.000
88.000
112.000
200.000
66.000
84.000
150.000
66.000
84.000
150.000
66.000
84.000
150.000
-
-
17.600
22.400
22.000
28.000
22.000
28.000
50.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
150.000
50.000
160.000
100.000
40.000
120.000
50.000
112
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
5
5.1 5.2
5.3
5.4 5.5 5.6 5.7 5.8
5
6
7
8
9
10
11
14
VIP 17
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP
12
13
15
16
18
19
21
22
24
25
27
28
30
31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BAGIAN THT
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tindakan Sederhana
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
-
-
-
-
Ekstraksi Serumen Profunda / Toilet
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
15.400
19.600
35.000
-
-
-
-
Tindakan Sedang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20
23
26
28
-
Angkat Jaringan Granulasi di Telinga
44.000
56.000
52.800
67.200
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
-
-
-
-
-
-
Insisi Pseudokista dg Pemasangan Verban Tekan
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Irigasi Telinga / Hidung
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Kaustik Hidung
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Kaustik Tenggorok
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Punksi Pseudokista Daun Telinga
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
6.600
8.400
-
-
Audiogram
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
-
-
-
-
-
-
Biopsi Cavum Nasi
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
Biopsi Nasofaring
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
Biopsi Orofaring Ekstraksi Post Aurikular Kista
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
24.200
30.800
55.000
-
-
-
-
Ekstraksi Pre Aurikular Kista
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
24.200
30.800
55.000
-
-
-
-
Ekstraksi Benda Asing
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
24.200
30.800
55.000
-
-
-
-
Gips Telinga
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
Insisi Abses Mastoid
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
Insisi Abses Peritonsil
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
Insisi Abses Sub Mandibula
57.200
72.800
130.000
66.000
84.000
150.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
-
-
Insisi Septum Nasi
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Tindakan Khusus 5.9
4
I
-
Tes Penala
3
II
Angkat/Pasang Tampon Hidung
100.000
120.000
15.000
15.000
5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20
100.000
5.21 5.22
150.000
Irigasi Sinus Maksila
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
-
-
Parasintese Perawatan Epistaksis/Tampon Bagian Depan
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
Rhinoscope Posterior
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
9.680
12.320
22.000
11.000
14.000
25.000
12.320
15.680
28.000
15.400
19.600
35.000
-
-
-
-
-
-
5.23 5.24 5.25
113
32
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
3
4
5
6
7
8
9
II 10
11
12
I 13
14
15
VIP 16
17
18
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP 19
20
21
22
23
24
25
-
-
26
27
28
-
28
30
31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5.26 5.27
Suction Telinga (OMP) Tampon Hidung Bagian Belakang (Belloque Tampon)
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000 100.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
7.920
10.080
18.000
11.000
14.000
25.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
44.000
56.000
100.000
-
-
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
7.920
10.080
18.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BAGIAN MATA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tindakan Sederhana
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
-
-
-
-
Epilasi
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
-
-
-
-
-
-
Irigasi Auqades Pada Konjungtiva
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
Irigasi Auqades Pada Trauma Kimia
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
Keratometri
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
48.400
61.600
110.000
55.000
70.000
125.000
-
-
-
-
-
-
Koreksi Refraksi
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
-
-
-
-
-
-
Pemeriksaan Pantocain, Antibiotik, Verband
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
22.000
28.000
50.000
11.000
14.000
-
-
-
-
Pemeriksaan Tonometri
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
-
-
-
-
-
-
Penetesan Mediatrika Efrisell
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
-
-
-
-
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
anal test
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Ekstirpasi Corpus Aleneum Ekstra Okuler
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
-
-
Fluerosin Test
15.400
19.600
35.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Pemeriksaan Fundus Kopi Indireksi Pengangkatan Jahitan di
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Konjungtiva, Kornea dan Sklera
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
Refraktometri
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
Strikretinoskopi
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
35.200
44.800
80.000
-
-
-
-
-
-
Suntikan Sub Konjungtiva
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5.28
Up Hecting
6
15.000
15.000
6.1
Atropinisasi
15.000
6.2 6.3 6.4 6.5
100.000
6.6 6.7
25.000
6.8 6.9
10.000
6.10
Slit Lamp
Tindakan Sedang 6.11 6.12
75.000 100.000
50.000 100.000
6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18
Tindakan Sedang dengan Lokal Anestesi
114
32
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
3
4
5
6
7
6.19 6.20
Ekstirpasi Gram/Kornea
39.600
50.400
Ekstirpasi Granulasi Tanpa Jahit
44.000
56.000
Ekstirpasi Litiasis
44.000
56.000
Ekstirpasi Ptegrium
55.000
70.000
6.21 6.22 6.23
67.200
52.800
67.200
66.000
84.000
120.000 120.000 150.000
11
12
13
14
15
16
17
18
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
31
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
-
-
-
-
-
-
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
-
-
-
-
-
-
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
-
-
-
-
-
-
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.000
46.200
58.800
105.000
48.400
61.600
110.000
-
-
-
-
-
-
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.000
46.200
58.800
105.000
48.400
61.600
110.000
-
-
-
-
-
-
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
66.000
84.000
150.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
35.200
44.800
80.000
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
35.200
44.800
80.000
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
35.200
44.800
80.000
-
-
-
-
-
-
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
39.600
50.400
66.000
84.000
Insisi Hordeolum
33.000
42.000
Insisi Khalazion dengan Kuretase
37.400
47.600
Jahitan Kurang dari 2 cm
33.000
42.000
Biometri
33.000
42.000
USG A Scan ( Organ Mata )
44.000
56.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
61.600
78.400
140.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
-
-
6.27 6.28 6.29
BAGIAN BEDAH MULUT
7
125.000
56.000
52.800
10
VIP
Insisi Abses 6.25
#REF!
100.000
44.000
9
I
Ekstirpasi Veruca Nevus Palpebra
6.24
6.26
90.000 100.000
8
100.000
II
7.1
Pencabutan Gigi dengan Flap
90.000 150.000 75.000 85.000 75.000 75.000 100.000
48.400
61.600
77.000
98.000
44.000
56.000
48.400
61.600
44.000
56.000
44.000
56.000
55.000
70.000
-
-
110.000 175.000 100.000 110.000 100.000 100.000 125.000
7.2
Insisi Abses ( Bedah Mulut )
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
48.400
61.600
110.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
-
-
-
-
-
-
7.3
Insisi Biopsi Intra Oral dengan Bius Lokal
88.000
112.000
200.000
101.200
128.800
230.000
57.200
72.800
130.000
66.000
84.000
150.000
74.800
95.200
170.000
83.600
106.400
190.000
99.000
126.000
225.000
-
-
-
-
-
-
81.400
103.600
185.000
88.000
112.000
200.000
66.000
84.000
150.000
70.400
89.600
160.000
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
-
-
-
-
-
-
7.4 7.5
Insisi EksisiPlegmon Tumor Jinak / Ekstripsi Epulis ? Ekstra Oral
7.6
Alveolectomi / Regio 7.7
Operculectomi 7.8
Gingivectomi 7.9
OD M3 IMP KLI 7.10
OD M3 IMP KLI II 7.11
Enukleasi Kista Kecil / Sedang / besar
7.12
Apex Reseksi 7.13
Windowing 7.14
Debridement Ringan / Sedang
7.15
Debridement Berat
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
66.000
84.000
150.000
68.200
86.800
155.000
70.400
89.600
160.000
72.600
92.400
165.000
79.200
100.800
180.000
-
-
-
-
-
-
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
101.200
128.800
230.000
110.000
140.000
250.000
121.000
154.000
275.000
143.000
182.000
325.000
165.000
210.000
375.000
-
-
-
-
-
-
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
101.200
128.800
230.000
110.000
140.000
250.000
121.000
154.000
275.000
143.000
182.000
325.000
165.000
210.000
375.000
-
-
-
-
-
-
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
101.200
128.800
230.000
110.000
140.000
250.000
121.000
154.000
275.000
143.000
182.000
325.000
165.000
210.000
375.000
-
-
-
-
-
-
264.000
336.000
600.000
308.000
392.000
700.000
198.000
252.000
450.000
242.000
308.000
550.000
286.000
364.000
650.000
330.000
420.000
750.000
396.000
504.000
900.000
-
-
-
-
-
-
352.000
448.000
800.000
396.000
504.000
900.000
330.000
420.000
750.000
374.000
476.000
850.000
440.000
560.000
1.000.000
484.000
616.000
1.100.000
528.000
672.000
1.200.000
-
-
-
-
-
-
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
330.000
420.000
750.000
-
-
-
-
-
-
220.000
280.000
500.000
264.000
336.000
600.000
202.400
257.600
460.000
220.000
280.000
500.000
242.000
308.000
550.000
264.000
336.000
600.000
330.000
420.000
750.000
-
-
-
-
-
-
110.000
140.000
250.000
154.000
196.000
350.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
220.000
280.000
500.000
-
-
-
-
-
-
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
83.600
106.400
190.000
92.400
117.600
210.000
110.000
140.000
250.000
-
-
-
-
-
-
253.000
322.000
575.000
264.000
336.000
600.000
176.000
224.000
400.000
264.000
336.000
600.000
352.000
448.000
800.000
528.000
672.000
1.200.000
616.000
784.000
1.400.000
-
-
-
-
-
-
115
32
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
22
23
24
25
27
28
30
31
750.000
352.000
448.000
800.000
198.000
252.000
450.000
242.000
308.000
550.000
286.000
364.000
650.000
330.000
420.000
750.000
440.000
560.000
1.000.000
-
-
-
-
-
-
7.17
Reposisi Fiksasi dengan Arch Bar ( 1 Rahang )
374.000
476.000
850.000
396.000
504.000
900.000
264.000
336.000
600.000
308.000
392.000
700.000
352.000
448.000
800.000
396.000
504.000
900.000
484.000
616.000
1.100.000
-
-
-
-
-
-
7.18
Reposisi Fiksasi dengan Arch Bar ( RA / RB )
476.000
850.000
396.000
504.000
900.000
264.000
336.000
600.000
308.000
392.000
700.000
352.000
448.000
800.000
396.000
504.000
900.000
484.000
616.000
1.100.000
-
-
-
-
-
-
7.19
Buka Jahitan / Angkat Jahitan ( Bedah Mulut )
7.20
Implant Dental Titanium 1 Unit
8.2 8.3
8.5
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
26
28
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
44.000
56.000
100.000
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
63.800
81.200
145.000
70.400
89.600
160.000
-
-
-
-
-
-
2.640.000
3.360.000
6.000.000
3.080.000
3.920.000
7.000.000
1.980.000
2.520.000
4.500.000
2.640.000
3.360.000
6.000.000
3.080.000
3.920.000
7.000.000
3.520.000
4.480.000
8.000.000
3.960.000
5.040.000
9.000.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
60.000
33.000
42.000
75.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
Sinar
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
-
-
-
-
-
-
Scalling
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
61.600
78.400
140.000
110.000
140.000
250.000
154.000
196.000
350.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pengisian Saluran Akar
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
Tambal Sementara
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
48.400
61.600
110.000
57.200
72.800
130.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
17.600
22.400
-
-
-
-
26.400
33.600
33.000
42.000
22.000
28.000
24.200
30.800
26.400
33.600
28.600
36.400
33.000
42.000
75.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
198.000
252.000
450000
220.000
280.000
500000
110.000
140.000
132.000
168.000
154.000
196.000
176.000
224.000
220.000
280.000
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50000
26.400
33.600
60000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
220.000
280.000
500.000
-
-
-
-
-
-
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
-
-
-
-
-
-
660.000
840.000
1.500.000
770.000
980.000
1.750.000
440.000
560.000
1.000.000
484.000
616.000
1.100.000
528.000
672.000
1.200.000
572.000
728.000
1.300.000
660.000
840.000
1.500.000
-
-
-
-
-
-
Curretage Per Regio 8.7
Gigi Tetap Gigi Tetap dengan Jahitan / Komplikasi
8.9
Gigi Susu dengan Suntik 8.10
Gigi Susu tanpa Suntik 8.11
Insisi abses/intr oral Orthodonty Ortho lepas kasus berat perahang
8.13
Control Orto Lepas Prothesa 8.14
Plat + 1 Elemen 8.15
11
33.600
8.6
8.12
10
-
Pencabutan
8.8
9
26.400
Pengobatan 8.4
8
Fuji
Penambahan 8.1
7
PERINATOLOGI
420.000
8
6
ICU/HCU
VVIP
330.000
BAGIAN GIGI DAN MULUT
5
VIP
Reposisi Dislokasi Tmj Secara Manual
374.000
4
I
7.16
#REF!
3
II
Penambalan PerElemen Gigi
8.16
Full Denture
60000
75000
50000
250000
55000
300000
116
60000
350000
65000
400000
500.000
40.000
32
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1 8.17
Rebasing ( Per rahang ) 8.18
Reparasi
24
25
27
28
30
31
250.000
132.000
168.000
300.000
8
110.000
9
140.000
10
250.000
11
132.000
12
168.000
13
300.000
14
154.000
15
196.000
16
350.000
17
275.000
18
350.000
19
625.000
20
385.000
21
490.000
875.000
-
-
26
-
-
28
-
-
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
88.000
112.000
200.000
105.600
134.400
240.000
123.200
156.800
280.000
220.000
280.000
500.000
308.000
392.000
700.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
350.000
176.000
224.000
400.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
220.000
280.000
500.000
-
-
-
-
-
-
400.000
198.000
252.000
450.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
264.000
336.000
600.000
-
-
-
-
-
-
264.000
336.000
600.000
308.000
392.000
700.000
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
220.000
280.000
500.000
242.000
308.000
550.000
264.000
336.000
600.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
770.000
980.000
1.750.000
836.000
1.064.000
1.900.000
528.000
672.000
1.200.000
572.000
728.000
1.300.000
616.000
784.000
1.400.000
660.000
840.000
1.500.000
704.000
896.000
1.600.000
-
-
-
-
-
-
1.100.000
1.400.000
2.500.000
1.144.000
1.456.000
2.600.000
1.012.000
1.288.000
2.300.000
1.056.000
1.344.000
2.400.000
1.100.000
1.400.000
2.500.000
1.144.000
1.456.000
2.600.000
1.188.000
1.512.000
2.700.000
-
-
-
-
-
-
BAGIAN PSIKIATRI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Psikoterapi > 30 menit
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
-
-
-
-
-
-
Psikoterapi < 30 menit
19.800
25.200
45.000
26.400
33.600
60.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
Psikometri Sedang
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
33.000
42.000
75.000
37.400
47.600
85.000
41.800
53.200
95.000
46.200
58.800
105.000
52.800
67.200
120.000
-
-
-
-
-
-
Psikometri Komplek
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
70.400
89.600
160.000
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50.000
33.000
42.000
75.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
22.000
28.000
-
-
-
-
150.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
-
-
39.600
50.400
90.000
-
-
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
-
-
110.000
140.000
250.000
-
-
Perahang 8.23
Rahang atas + bawah
BAGIAN PENYAKIT DALAM DAN PARU
10
23
140.000
224.000
Fixed Ortodonty
9.4
22
110.000
196.000
8.22
9.3
7
PERINATOLOGI
176.000
Jaket Crown Porselen
9.2
6
ICU/HCU
VVIP
154.000
Jaket crown Acrilic Backing Metal
8.21
9.1
5
VIP
-
Jaket crown Acrilic
9
4
I
-
Fix Protesa 8.19 8.20
3
II
10.1
Angkat Jahitan Post WSD
-
-
22.000
28.000
-
-
66.000
84.000
-
-
-
-
50.000
10.2
Biopsi Kelanjer Leher / Biopsi Jarum Halus KGB 10.3
Biopsi Pleura / Transthoracal Needle Biopsi (Blind)
10.4
Lepas Selang WSD 10.5
Punksi Pleura (Thoracocentesis)
10.6
Punksi Percobaan ("Proef Punctie")
10.7
Pleurodesis 10.8
Pasang Continous Suction 10.9
Pasang Drain Suction 10.10
Reposisi Selang WSD 10.11
Spirometri 10.12
Thoracostomi (WSD) 10.13
Endotracheal Tube (ETT)
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
33.000
42.000
-
-
-
-
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
70.400
89.600
160.000
77.000
98.000
175.000
83.600
106.400
190.000
92.400
117.600
210.000
110.000
140.000
250.000
-
-
83.600
106.400
190.000
-
-
17.600
22.400
40.000
26.400
33.600
60.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
30.800
39.200
70.000
-
-
19.800
25.200
45.000
-
-
-
-
-
-
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
99.000
126.000
225.000
110.000
140.000
250.000
-
-
88.000
112.000
200.000
-
-
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
61.600
78.400
140.000
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
-
-
77.000
98.000
175.000
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
-
-
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
-
-
55.000
70.000
125.000
-
-
66.000
84.000
70.400
89.600
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
-
-
39.600
50.400
90.000
-
-
-
-
-
-
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
-
-
154.000
196.000
350.000
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
-
-
44.000
56.000
100.000
-
-
150.000
160.000
117
75.000
32
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
22
23
-
-
-
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
10.15
Punksi Sendi (Diluar Bahan Dan Alat)
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Vena Sectie 10.18
Peak Flow Rate 10.19
Infus Intra Osteous 10.20
Pemasangan Kateter Double Lumen
10.21
Pemasangan Ventilator 10.22
-
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP
-
Needle Decompresi
5
VIP
Punksi Ascites (Diluar Bahan Dan Alat)
10.17
4
I
10.14
10.16
3
II
19
20
21
24
25
-
-
26
30
31
55.000
27
70.000
28
125.000
28
-
-
125.000
-
-
-
-
-
-
55.000
70.000
66.000
84.000
150.000
-
-
200.000
88.000
112.000
200.000
-
-
26.400
33.600
60.000
-
-
32
-
-
-
-
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
88.000
112.000
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
-
-
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
37.400
47.600
85.000
37.400
47.600
85.000
-
-
-
-
-
6.600
8.400
15.000
7.920
10.080
18.000
9.680
12.320
22.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
55.000
70.000
125.000
55.000
70.000
125.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
10.23
Pemasangan CVP / Perawatan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
308.000
392.000
700.000
308.000
392.000
700.000
10.24
Pemasangan Monitor ECG / Hari
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
HEMODIALISA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
330.000
420.000
750.000
-
-
330.000
420.000
750.000
330.000
420.000
750.000
330.000
420.000
750.000
330.000
420.000
750.000
330.000
420.000
330.000
420.000
330.000
420.000
330.000
420.000
-
-
-
-
-
-
Perawatan Ventilator/Hari
11 11.1
12
HEMODIALISA
750.000
750.000
750.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
-
-
30.800
39.200
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
66.000
84.000
150.000
-
-
44.000
56.000
100.000
-
-
22.000
28.000
50.000
33.000
42.000
75.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
-
-
35.200
44.800
80.000
-
-
55.000
70.000
125.000
57.200
72.800
130.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
66.000
84.000
150.000
52.800
67.200
52.800
67.200
120.000
-
-
Injeksi Trigger Finger 1 Jari (Diluar Bahan Dan Alat)
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
-
-
44.000
56.000
100.000
-
-
Injeksi Trigger Finger 2 Jari (Diluar Bahan Dan Alat) Injeksi Trigger Thumb 1 Jari (Diluar Bahan Dan Alat) Injeksi Trigger Thumb 2 Jari (Diluar Bahan Dan Alat) Injeksi Intra Artikuler 1 Knee (Diluar Bahan dan Alat) Injeksi Intra Artikuler 2 Knee (Diluar Bahan dan Alat)
55.000
70.000
125.000
57.200
72.800
130.000
48.400
61.600
110.000
55.000
70.000
125.000
61.600
78.400
140.000
70.400
89.600
160.000
77.000
98.000
175.000
-
-
-
-
-
-
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
77.000
98.000
175.000
81.400
103.600
185.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
61.600
78.400
140.000
66.000
84.000
150.000
70.400
89.600
160.000
-
-
-
-
-
-
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
-
-
-
-
-
-
99.000
126.000
225.000
110.000
140.000
250.000
88.000
112.000
200.000
96.800
123.200
220.000
105.600
134.400
240.000
114.400
145.600
260.000
123.200
156.800
280.000
-
-
-
-
-
-
BAGIAN ORTHOPEDI 12.1
Angkat Wire 12.2
Angkat Wire Dengan Jahitan
12.3
Aspirasi Kista 12.4
BMD 12.5
Ganglion
120.000
70.000
12.6
12.7
12.8
12.9
12.10
12.11
118
750.000
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
3
4
5
6
7
8
9
II 10
11
12
I 13
14
15
VIP 16
17
18
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
31
32
12.12
12.13
12.14
Injeksi Dequarvain (Diluar Bahan Dan Alat) Injeksi Carpal Tunnel Syndrome (Diluar Bahan Dan Alat)
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
-
-
-
-
-
-
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
41.800
53.200
95.000
46.200
58.800
105.000
50.600
64.400
115.000
55.000
70.000
125.000
66.000
84.000
150.000
-
-
-
-
-
-
Injeksi Keloid (Diluar Bahan Dan Alat)
39.600
50.400
90.000
4.400
5.600
10.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
-
-
-
-
-
-
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
61.600
78.400
140.000
-
-
-
-
-
-
99.000
126.000
225.000
110.000
140.000
250.000
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
-
-
-
-
-
-
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
-
-
-
-
-
-
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
105.600
134.400
240.000
110.000
140.000
250.000
-
-
-
-
-
-
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
39.600
50.400
90.000
52.800
67.200
120.000
66.000
84.000
150.000
79.200
100.800
180.000
88.000
112.000
200.000
-
-
66.000
84.000
150.000
66.000
84.000
150.000
12.15
Punksi / Aspirasi 2 Lutut 12.16
Punksi / Aspirasi 1 Lutut 12.17
Punksi Abses 12.18
Pasang Skin Traksi 12.19
Pasang Ransel Verband
BAGIAN SYARAF
13 13.1
Lumbal Punksi 13.2
Punksi Sum-Sum Tulang (BMP)
-
-
-
-
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
176.000
224.000
400.000
-
-
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
13.3
Skrining Fungsi Luhur (Untuk Pasien Umum)
88.000
112.000
200.000
110.000
140.000
250.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
61.600
78.400
140.000
66.000
84.000
150.000
70.400
89.600
160.000
-
-
66.000
84.000
150.000
66.000
84.000
150.000
13.4
Skrining Amnestia Traumatic Brain Injury
66.000
84.000
150.000
70.400
89.600
160.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
-
-
48.400
61.600
110.000
48.400
61.600
110.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
63.800
81.200
145.000
68.200
86.800
155.000
74.800
95.200
170.000
-
-
63.800
81.200
145.000
63.800
81.200
145.000
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
57.200
72.800
130.000
63.800
81.200
145.000
70.400
89.600
160.000
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
-
-
77.000
98.000
175.000
77.000
98.000
175.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
57.200
72.800
130.000
63.800
81.200
145.000
70.400
89.600
160.000
77.000
98.000
175.000
88.000
112.000
200.000
-
-
77.000
98.000
175.000
77.000
98.000
175.000
13.5
EEG 13.6
Carotid Doppler 13.7
Vascular Doppler
BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
14 14.1
Aspirasi Kista 14.2
Biopsi / Eksisi Wajah 14.3
Biopsi / Eksisi Non Wajah 14.4
Chlorethyl Spray 14.5
Dermabrasi 14.6
Elektro Desikasi Keratosis 14.7
Elektro Desikasi Melasma Fleseboroik & Keratosis
66.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
132.000
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
66.000
84.000
150.000
88.000
112.000
200.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
110.000
140.000
250.000
132.000
168.000
300.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
110.000
140.000
250.000
154.000
196.000
350.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
119
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1 14.8
14.9
3
12
13
15
16
18
19
21
22
24
25
27
28
30
31
196.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
168.000
300.000
154.000
196.000
350.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
125.400
159.600
285.000
154.000
196.000
350.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
176.000
224.000
400.000
198.000
252.000
450.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
52.800
67.200
120.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
116.600
148.400
265.000
132.000
168.000
300.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
88.000
112.000
200.000
99.000
126.000
225.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
66.000
84.000
150.000
77.000
98.000
175.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
77.000
98.000
175.000
79.200
100.800
180.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
88.000
112.000
200.000
99.000
126.000
225.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
88.000
112.000
200.000
99.000
126.000
225.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
55.000
70.000
125.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
44.000
56.000
100.000
55.000
70.000
125.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
-
-
-
-
4.400
5.600
11.000
14.000
39.600
50.400
35.200
44.800
66.000
84.000
Elektrokauterisasi Syiringoma Trichocolium Ekstirpasi Fibroma Molle, Granuloma Pyogenikum
8
9
10
11
14
17
PERINATOLOGI
400.000
132.000
7
ICU/HCU
VVIP
224.000
154.000
6
VIP
176.000
Ekstirpasi Clavus, Nevus Pada Wajah
5
I
350.000
Elektrokauterisasi Verucca Vulgaris, Veruca Plana
4
II
20
23
26
28
32
14.10
14.11
14.12
Enukleasi Komedo 14.13
Ekstirpasi Total Tumor Jinak Non Muka
14.14
Elektrokauter Wajah 14.15
Elektrokauter Non Wajah 14.16
Facial Care / Skin Care 14.17
Insisi Abses Banal 14.18
Injeksi Varices (Diluar Bahan Dan Obat)
14.19
Injeksi Kenacort 14.20
Perawatan Luka 14.21
Prick Test 14.22
Patch Test 14.23
Peeling Oleh Dokter 14.24
Peeling Oleh Perawat 14.25
Test Penisilin Dan Procain
15
TINDAKAN KEPERAWATAN 15.1
Bilas Lambung 15.2
Blue Light Per Hari 15.3
Buka Drain Handscoen / Kassa
15.4
Buka Drain Tube / Suction 15.5
Buka Gips (Long) 15.6
Buka Gips (Short) 15.7
Buka Gips Berat
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
10.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
25.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
9.680
12.320
22.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
9.680
12.320
22.000
9.680
12.320
22.000
9.680
12.320
22.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
30.800
39.200
70.000
-
-
-
-
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
28.600
36.400
65.000
-
-
-
-
33.000
42.000
75.000
37.400
47.600
85.000
41.800
53.200
95.000
46.200
58.800
105.000
55.000
70.000
125.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
90.000
44.000
56.000
80.000
37.400
47.600
70.400
89.600
150.000
100.000 85.000 160.000
120
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1 15.8
3
4
55.000
70.000
-
-
48.400
61.600
6.600
8.400
-
-
6.600
8.400
-
-
22.000
28.000
22.000
28.000
13.200
16.800
-
-
Imunisasi BCG (Diluar Obat)
8.800
11.200
Imunisasi Campak (Diluar Obat)
8.800
11.200
Imunisasi DPT (Diluar Obat)
8.800
11.200
Imunisasi Hepatitis B (Diluar Obat)
8.800
11.200
15.23
Imunisasi Polio (Diluar Obat)
8.800
11.200
15.24
Kateterisasi vena Umbilikalis
-
-
-
-
33.000
42.000
22.000
28.000
33.000
42.000
-
-
-
-
44.000
56.000
35.200
44.800
-
-
-
-
-
-
Buka Gips Ringan 15.9
Buka Infus 15.10
Buka Jendela Gips 15.11
Buka Kateter 15.12
Buka NGT 15.13
Buka Spalk 15.14
Buka WSD 15.15
EKG 15.16
Ganti Balutan + Perawatan Luka / Hari
15.17
Ganti Verban 15.18
Gliserin Spuit 15.19 15.20 15.21 15.22
15.25
Klisma / Lavamen 15.26
Mantoux Test (Dengan Obat)
15.27
Nebulizer/Hari 15.28
Necrotomi 15.29
Observasi Khusus Pada Pasien Post Op. BPH
15.30
Pasang Cerobong Angin 15.31
Pasang Gips (Long) termasuk dan bahan
15.32
Pasang Gips (Short) 15.33
Pasang Infus Anak 15.34
Pasang Infus Bayi 15.35
Pasang Infus Dewasa
5
125.000
6
7
8
140.000
61.600
78.400
-
-
52.800
67.200
15.000
8.800
11.200
-
-
15.000
8.800
11.200
-
-
50.000
26.400
33.600
50.000
26.400
30.000
17.600 -
-
20.000
11.000
14.000
25.000
20.000
11.000
14.000
20.000
11.000
20.000 20.000
9
II 10
11
12
I 13
14
15
VIP 16
17
18
ICU/HCU
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
39.600
50.400
90.000
-
-
2.200
2.800
5.000
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.000
39.600
50.400
90.000
-
-
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
7.480
9.520
17.000
8.800
11.200
20.000
6.600
8.400
15.000
6.600
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
8.800
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000
100.000
30.800
39.200
70.000
30.800
60.000
11.000
14.000
25.000
17.600
22.400
40.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
19.800
25.200
45.000
33.600
60.000
11.000
14.000
25.000
17.600
22.400
40.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
19.800
25.200
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
25.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
-
-
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
75.000
37.400
47.600
85.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
50.000
26.400
33.600
60.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
75.000
35.200
44.800
80.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
-
-
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
17.600
-
-
4.400
5.600
10.000
8.800
11.200
20.000
13.200
100.000
48.400
61.600
110.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
80.000
39.600
50.400
90.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
-
-
8.800
11.200
20.000
-
-
5.280
6.720
12.000
110.000
120.000
20.000
20.000
PERINATOLOGI
VVIP 28
30
31
32
-
-
4.400
5.600
-
-
20.000
8.800
11.200
20.000
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
45.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
-
-
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
30.000
-
-
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
16.800
30.000
-
-
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
-
-
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
25.000
13.200
16.800
30.000
-
-
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
35.000
17.600
22.400
40.000
-
-
13.200
16.800
30.000
22.000
28.000
50.000
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
11.000
14.000
25.000
-
-
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
-
-
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
-
-
-
-
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
17.600
22.400
40.000
-
-
-
-
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
-
-
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
44.000
56.000
100.000
33.000
42.000
75.000
28.600
36.400
65.000
-
-
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
22.000
28.000
50.000
19.800
25.200
45.000
-
-
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
9.680
12.320
22.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
121
25.000
10.000
10.000
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1 15.36
Pasang Kateter Folley 15.37
Pasang Kateter Kondom 15.38
Pasang NGT 15.39
Pasang NGT Pessarium 15.40
Pasang Spalk 15.41
Pasang Tampon Luka 15.42
Pasang Tampon Vagina 15.43
Pemberian Obat IM,SC/Kali
15.44
Pemberian Obat Melalui NGT. OGT/Kali
15.45
Pemberian Supositori/Kali 15.46
Pemeriksaan Kehamilan Dengan Doppler
15.47
3
4
-
-
-
-
-
-
-
-
22.000
28.000
6.600
8.400
8.800
11.200
1.320
1.680
-
-
-
-
6.600
8.400
-
-
Pengambilan Darah Vena ( Vac + EDTA )
-
-
Pengambilan Darah Vena ( SST )
-
-
Pengambilan Darah Vena ( SST + EDTA )
-
-
33.000
42.000
-
-
Perawatan Luka Bakar Besar ( > 50% )
-
-
15.54
Perawatan Luka Bakar Kecil (< 30% )
-
-
15.55
Perawatan Luka Bakar Sedang ( 30 - 50 % )
-
-
6.600
8.400
Perawatan Luka Operasi Besar / Hari
-
-
Perawatan Luka Operasi Kecil / Hari
-
-
Perawatan Luka Operasi Sedang / Hari
-
-
6.600
8.400
-
-
8.800
11.200
-
-
Pengambilan Darah Arteri 15.48 15.49 15.50 15.51
Perawatan Fraktur Terbuka 15.52
Perawatan Jenazah 15.53
15.56
Perawatan Luka Episiotomi 15.57 15.58 15.59 15.60
Perawatan Payudara Bermasalah
15.61
Perawatan Tali Pusat 15.62
Perawatan Normal Oeh Bidan
15.63
Repair Perineum
5
6
7
8
9
II 10
11
12
I 13
14
15
VIP 16
17
18
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
31
32
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
11.880
15.120
27.000
13.200
16.800
30.000
11.000
14.000
25.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
-
-
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
8.800
11.200
20.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
-
-
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
50.000
26.400
33.600
60.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
15.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
6.160
7.840
14.000
11.000
14.000
25.000
8.800
11.200
20.000
20.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
-
-
3.000
1.760
2.240
4.000
1.320
1.680
3.000
2.200
2.800
5.000
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
-
-
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2.200
2.800
5.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
-
-
15.000
75.000
15.000
15.000
20.000
-
-
8.800
11.200
-
-
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
22.000
28.000
50.000
-
-
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
7.480
9.520
17.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
9.680
12.320
22.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
9.680
12.320
22.000
9.680
12.320
22.000
9.680
12.320
22.000
-
-
6.600
8.400
15.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
37.400
47.600
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
26.400
33.600
60.000
22.000
28.000
50.000
-
-
-
-
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
-
-
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
37.400
47.600
85.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
-
-
-
-
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
-
-
-
-
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
-
-
11.000
14.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
6.160
7.840
14.000
11.000
14.000
25.000
-
-
-
-
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
-
-
-
-
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
-
-
-
-
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
-
-
11.000
14.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
6.160
7.840
14.000
11.000
14.000
25.000
-
-
-
-
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
-
-
13.200
16.800
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
-
-
38.720
49.280
88.000
46.200
58.800
105.000
52.800
67.200
120.000
96.800
123.200
220.000
135.520
172.480
308.000
-
-
-
-
20.000
85.000
25.000
25.000
30.000
122
-
-
96.800
123.200
220.000
25.000
20.000
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1
3
15.64
Spooling Infus/hari 15.65
Spooling Kateter/hari 15.66
Suctioning/hari 15.67
Suntik Insulin/Kali 15.68
Tes Buta Warna 15.69
Ganti Veerboden/sprei 15.70
Mobilisasi Pasien 16
-
-
-
-
-
-
-
8.800
11.200
-
-
-
-
Pelayanan fisioterapi
microwave diathermi 16.2
ultra sound 16.3
elecktrikal stimulasi 16.4
traksi cervikal/lumbal 16.5
ultraviolet lamp 16.6
infra lamp 16.7
whirl pool 16.8
hot pack 16.9
nebuliser 16.10
parafin bath Tindakan sederhana 16.11
terapi manipulasi 16.12
massage 16.13
latihan anggota gerak 16.14
latihan pernafasan 16.15
latihan pola hidup sehari-hari 16.16
latihann kekuatan otot 16.17
senam asam 16.18
senam stroke
5
20.000
6
7
8
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
15.400
19.600
8.800
11.200
-
-
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
8.800
11.200
10
11
12
13
14
15
VIP 16
17
18
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
31
32
-
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
7.480
9.520
17.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
-
-
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
7.480
9.520
17.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
-
-
6.600
8.400
15.000
7.920
10.080
18.000
9.680
12.320
22.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
9.680
12.320
22.000
9.680
12.320
22.000
9.680
12.320
22.000
-
-
2.200
2.800
5.000
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
-
-
13.200
16.800
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
7.480
9.520
17.000
8.800
11.200
20.000
5.280
6.720
12.000
-
-
-
-
-
-
1.320
1.680
3.000
2.200
2.800
5.000
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
-
-
3.080
3.920
7.000
3.080
3.920
7.000
-
-
1.320
1.680
3.000
2.200
2.800
5.000
3.080
3.920
7.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
-
-
3.080
3.920
7.000
3.080
3.920
7.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30.000
8.800
9
I
-
-
Tindakan dengan elektropterapi 16.1
4
-
II
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
35.000
17.600
22.400
40.000
8.800
11.200
20.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
123
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NO
JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN EXECUTIVE
IGD/VK III
2
1 16.19
3
4
8.800
11.200
8.800
11.200
5
6
7
8
17.4 17.5
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
operasi kecil
88.000
112.000
200.000
99.000
126.000
225.000
110.000
140.000
250.000
121.000
154.000
275.000
132.000
168.000
300.000
operasi kecil dengan narkose
352.000
448.000
800.000
462.000
588.000
1.050.000
792.000
1.008.000
1.800.000
968.000
1.232.000
2.200.000
1.188.000
1.512.000
2.700.000
operasi sedang
704.000
896.000
1.600.000
792.000
1.008.000
1.800.000
1.364.000
1.736.000
3.100.000
1.628.000
2.072.000
3.700.000
2.068.000
2.632.000
4.700.000
operasi besar
1.540.000
1.960.000
3.500.000
1.980.000
2.520.000
4.500.000
2.112.000
2.688.000
4.800.000
3.080.000
3.920.000
7.000.000
3.520.000
4.480.000
8.000.000
operasi besar khusus
1.980.000
2.520.000
4.500.000
2.420.000
3.080.000
5.500.000
2.552.000
3.248.000
5.800.000
2.948.000
3.752.000
6.700.000
3.828.000
4.872.000
8.700.000
Operasi elektif
17.3
12
Operasi Cito
ICU/HCU
PERINATOLOGI
VVIP
11.000
Pelayanan tindakan bedah
17.2
11
VIP
20.000
senam nifas
17.1
10
I
20.000
senam hamil 16.20
17
9
II
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
operasi kecil
132.000
168.000
300.000
143.000
182.000
325.000
154.000
196.000
350.000
165.000
210.000
375.000
176.000
224.000
400.000
operasi kecil dengan narkose
440.000
560.000
1.000.000
550.000
700.000
1.250.000
198.000
252.000
450.000
1.056.000
1.344.000
2.400.000
1.276.000
1.624.000
2.900.000
operasi sedang
924.000
1.176.000
2.100.000
1.012.000
1.288.000
2.300.000
1.584.000
2.016.000
3.600.000
1.848.000
2.352.000
4.200.000
2.288.000
2.912.000
5.200.000
operasi besar
1.760.000
2.240.000
4.000.000
2.200.000
2.800.000
5.000.000
2.332.000
2.968.000
5.300.000
3.300.000
4.200.000
7.500.000
3.740.000
4.760.000
8.500.000
operasi besar khusus
2.200.000
2.800.000
5.000.000
2.640.000
3.360.000
6.000.000
2.772.000
3.528.000
6.300.000
3.168.000
4.032.000
7.200.000
4.048.000
5.152.000
9.200.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15.400
19.600
19.800
25.200
24.200
30.800
33.000
42.000
44.000
56.000
100.000
56.000
100.000
24
25
26
27
28
28
30
31
32
17.6 17.7 17.8 17.9 17.10
18
BAGIAN JANTUNG 18.1
18.2
EKG Echokardiografi
-
-
22.000
28.000
35000
40000
50.000 75000
-
-
26.400
33.600
40000
45000
60.000 85000
26400
33.600
35.000 60000
33000
42.000
45.000 75000
44800
35.200
124
55.000 80000
39600
50400
75.000 90000
44000
-
-
19.800
25.200
45.000
-
-
19.800
25.200
39600
50400
45.000 90000
-
-
19.800
25.200
45.000
B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
NO
RAWAT INAP
RAWAT JALAN EXECUTIVE
RAWAT JALAN
IGD/ VK III
3
1
II 4
I
VIP
5
6
ICU/ HCU
PERINATOLOGI
VVIP 7
8
9
10
11
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 1
Hematologi
1,1
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
25.520
32.480
58.000
22.880
29.120
52.000
24.200
30.800
55.000
25.520
32.480
58.000
26.840
34.160
61.000
28.160
35.840
64.000
24.200
30.800
55.000
24.200
30.800
55.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
29.920
38.080
68.000
27.280
34.720
62.000
28.600
36.400
65.000
29.920
38.080
68.000
31.240
39.760
71.000
32.560
41.440
74.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
1,4
Darah Rutin (Paket) Hb, Ht, Trombo, Leuko Darah Lengkap (Rutin + Hj)Hb, Ht, Trombo, Leuko, Hitung jenis leukosit Darah Lengkap (Rutin + Hj + LED) Laju Endapan Darah
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1,5
Hematokrit
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1,6
Haemoglobin
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1,7
Eritrosit
5.280
6.720
12.000
7.040
8.960
16.000
3.520
4.480
8.000
5.280
6.720
12.000
7.040
8.960
16.000
8.800
11.200
20.000
10.560
13.440
24.000
5.280
6.720
12.000
5.280
6.720
12.000
5.280
6.720
12.000
1,8
Jumlah Leukosit
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1,9
Hitung Jenis Leukosit
6.600
8.400
15.000
7.920
10.080
18.000
5.280
6.720
12.000
6.600
8.400
15.000
7.920
10.080
18.000
9.240
11.760
21.000
10.560
13.440
24.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1.10
Jumlah Trombosit
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1,11
Malaria
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
1,12
Masa Pendarahan
5.720
7.280
13.000
7.040
8.960
16.000
4.400
5.600
10.000
5.720
7.280
13.000
7.040
8.960
16.000
8.360
10.640
19.000
9.680
12.320
22.000
5.720
7.280
13.000
5.720
7.280
13.000
5.720
7.280
13.000
1,13
Masa Pembekuan
5.720
7.280
13.000
7.040
8.960
16.000
4.400
5.600
10.000
5.720
7.280
13.000
7.040
8.960
16.000
8.360
10.640
19.000
9.680
12.320
22.000
5.720
7.280
13.000
5.720
7.280
13.000
5.720
7.280
13.000
1,14
Golongan Darah AOB
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1,15
Golongan Darah Rh
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1,16
Cross Match
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
1,17
Morfologi Darah Tepi
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
1,18
Filaria
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
1,19
MCV, MCH, MCHC
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
1.20
Retikulosit
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
1,21
Eosinopil
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
1,22
LE Reaksi
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
1,23
LE Sel
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
1,24
Morfologi Sumsum Tulang
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
1,25
Fibrinogen
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.000
46.200
58.800
105.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
1,26
D-Dimer
176.000
224.000
400.000
180.400
229.600
410.000
171.600
218.400
390.000
176.000
224.000
400.000
180.400
229.600
410.000
184.800
235.200
420.000
189.200
240.800
430.000
176.000
224.000
400.000
176.000
224.000
400.000
176.000
224.000
400.000
140.000
250.000
114.400
145.600
260.000
105.600
134.400
240.000
110.000
140.000
250.000
114.400
145.600
260.000
114.400
145.600
260.000
118.800
151.200
270.000
110.000
140.000
250.000
110.000
140.000
250.000
110.000
140.000
250.000
1,2 1,3
1,27
2
SI/TIBC
Kimia Klinik
110.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
123
B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
NO
RAWAT INAP
RAWAT JALAN EXECUTIVE
RAWAT JALAN
IGD/ VK III
3
1
II 4
I 5
VIP 6
ICU/ HCU
PERINATOLOGI
VVIP 7
8
9
10
11
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 2,1 Gula Darah Sewaktu
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,2 Gula Darah Puasa
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,3 Gula Darah 2 Jam PP
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,4 Amilase
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
105.600
134.400
240.000
92.400
117.600
210.000
92.400
117.600
210.000
92.400
117.600
210.000
57.200
72.800
130.000
52.800
67.200
120.000
55.000
70.000
125.000
57.200
72.800
130.000
59.400
75.600
135.000
61.600
78.400
140.000
55.000
70.000
125.000
55.000
70.000
125.000
55.000
70.000
125.000
2,5 Lipase
55.000
70.000
125.000
2,6 Asam Urat
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
2,7 Creatinin Clearance Test
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
2,8 Creatinin Darah/ Urine
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
2,9 Ureum
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
Cholesterol LDL
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
2,11 Cholesterol HDL
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
2,12 Bilirubin Total
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,13 Bilirubin Direk
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,14 Bilirubin Indirek
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,15 Protein Total
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
2,16 Albumin
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
2,17 Globulin
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,18 Natrium
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
2,19 Kalium
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
SGOT
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
2,21 SGPT
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
2,22 Trigliserid
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
2,23 Calsium Darah/ Urine
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
2,24 Chloride Darah/ Urine
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
33.000
42.000
75.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
2,25 Cholesterol Total
8.800
11.200
20.000
9.680
12.320
22.000
7.920
10.080
18.000
8.800
11.200
20.000
9.680
12.320
22.000
10.560
13.440
24.000
11.440
14.560
26.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,26 Colinesterase
44.000
56.000
100.000
46.200
58.800
105.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.000
46.200
58.800
105.000
48.400
61.600
110.000
50.600
64.400
115.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
2,27 CKMB
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.000
46.200
58.800
105.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
2,28 CPK (NAC)
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
2,29 Gamma GT
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
2.10
2.20
2.30
Glokosa Enzymatik/ Test
124
B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
NO
RAWAT INAP
RAWAT JALAN EXECUTIVE
RAWAT JALAN
IGD/ VK III
3
1
II 4
I
VIP
5
6
ICU/ HCU
PERINATOLOGI
VVIP 7
8
9
10
11
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 2,31 Glukosa Stik
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,32 TTGO (0-1-2 jam)
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
2,33 Kurva Hanan 2 ki
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
2,34 LDH
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
2,35 Ureum Clearance Test (UCT)
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
2,36 Keton Darah
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,37 HBA1C (HbGlikosilat)
61.600
78.400
140.000
63.800
81.200
145.000
59.400
75.600
135.000
61.600
78.400
140.000
63.800
81.200
145.000
66.000
84.000
150.000
68.200
86.800
155.000
61.600
78.400
140.000
61.600
78.400
140.000
61.600
78.400
140.000
2,38 Analisa Gas Darah
61.600
78.400
140.000
63.800
81.200
145.000
59.400
75.600
135.000
61.600
78.400
140.000
63.800
81.200
145.000
66.000
84.000
150.000
68.200
86.800
155.000
61.600
78.400
140.000
61.600
78.400
140.000
61.600
78.400
140.000
2,39 Urin
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,41 Urine Stik 3 parameter (ph, glukosa, protein) 2,42 Urine Stik 10 parameter
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,43 Urine Rutin (3 Parameter + sedimen) 2,44 Urin Lengkap (10 Parameter + sedimen) 2,45 PH
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
2.640
3.360
6.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
3.520
4.480
8.000
3.520
4.480
8.000
3.520
4.480
8.000
2,46 Protein
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,47 Reduksi Glukosa
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
2,48 Darah Hb (samar)
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,49 Benda Keton
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
2.40
2.50
Trigliserida
Esbach (protein kuantitatif)
2,51 Test Kehamilan (Latex) 2,52 Test Kehamilan (Strip)
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
2,53 Titrasi HCG (per item)
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
2,54 Sedimen
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
2,55 Faeces
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,56 Rutin (makros mikros)
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
2,57 Darah Samar (FOB)
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
2,58 Analisa Sisa Pencernaan (3 reagen)
17.600
22.400
40.000
45.000
35.000
40.000
45.000
50.000
55.000
40.000
40.000
40.000
3 Liquor Carebrospinal
19.800
25.200
15.400
19.600
17.600
22.400
19.800
25.200
22.000
28.000
24.200
30.800
17.600
22.400
17.600
22.400
17.600
22.400
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
125
B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
NO
RAWAT INAP
RAWAT JALAN EXECUTIVE
RAWAT JALAN
IGD/ VK III
3
1
II 4
I
VIP
5
6
ICU/ HCU
PERINATOLOGI
VVIP 7
8
9
10
11
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 3,1 Jumlah sel
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
3,2 Hitung Jenis Sel
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
3,3 Protein
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
3,4 Glukosa
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
3,5 Nonne
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
3,6 Pandy
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
3,7 Glukosa
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
3,8 Chlorida
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
56.000
100.000
50.600
64.400
115.000
44.000
56.000
100.000
50.600
64.400
115.000
52.800
67.200
120.000
55.000
70.000
125.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
3,9 Analisa cairann Otak (Tanpa Chlorida) 3.10 Serologi / Immunologi 3,11 Widal
44.000 -
-
41.800
53.200
95.000
-
-
11.000
14.000
25.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
3,12 PP Test
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
3,13 HBs Ag (ICT)
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
3,14 Anti HBs (ICT)
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
17.600
22.400
40.000
3,15 PAP-TTB
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
3,16 RPR
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
19.800
25.200
45.000
3,17 Rheumatoid Factor
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
50.600
64.400
115.000
46.200
58.800
105.000
48.400
61.600
110.000
50.600
64.400
115.000
52.800
67.200
120.000
55.000
70.000
125.000
48.400
61.600
110.000
48.400
61.600
110.000
48.400
61.600
110.000
3,18 ASTO (Humatik)
48.400
61.600
110.000
3,19 CRP
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
57.200
72.800
130.000
61.600
78.400
140.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
61.600
78.400
140.000
66.000
84.000
150.000
70.400
89.600
160.000
57.200
72.800
130.000
57.200
72.800
130.000
57.200
72.800
130.000
79.200
100.800
180.000
74.800
95.200
170.000
77.000
98.000
175.000
79.200
100.800
180.000
81.400
103.600
185.000
83.600
106.400
190.000
77.000
98.000
175.000
77.000
98.000
175.000
77.000
98.000
175.000
3.20
Anti HCV
3,21 Anti HIV 3,22 Anti Dengue IgG+IgM
77.000
98.000
175.000
3,23 TPHA
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
33.000
42.000
75.000
33.000
42.000
75.000
33.000
42.000
75.000
3,24 Anti Salmonela Typhi IgM (Tubex) 3,25 FSH
123.200
156.800
280.000
127.600
162.400
290.000
118.800
151.200
270.000
123.200
156.800
280.000
127.600
162.400
290.000
132.000
168.000
300.000
136.400
173.600
310.000
123.200
156.800
280.000
123.200
156.800
280.000
123.200
156.800
280.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
3,26 AFP
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
79.200
100.800
180.000
79.200
100.800
180.000
79.200
100.800
180.000
3,27 CEA
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
79.200
100.800
180.000
79.200
100.800
180.000
79.200
100.800
180.000
3,28 Ca-125
145.200
184.800
330.000
147.400
187.600
335.000
143.000
182.000
325.000
145.200
184.800
330.000
147.400
187.600
335.000
149.600
190.400
340.000
151.800
193.200
345.000
145.200
184.800
330.000
145.200
184.800
330.000
145.200
184.800
330.000
4 Bakteriologi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
126
B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
NO
RAWAT INAP
RAWAT JALAN EXECUTIVE
RAWAT JALAN
IGD/ VK III
3
1
II 4
I
VIP
5
6
ICU/ HCU
PERINATOLOGI
VVIP 7
8
9
10
11
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 4,1 Sedian Langsung BTA
12.320
15.680
28.000
13.640
17.360
31.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
4,2 Sedian Langsung Gram
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
4,3 Sedian Langsung Jamur (KOH 10%) 4,4 Sedian Langsung Candida
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
4,5 Sedian Langsung Trichomonas
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
4,6 Kultur Resistensi
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
70.400
89.600
160.000
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
74.800
95.200
170.000
74.800
95.200
170.000
74.800
95.200
170.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 Narkoba
-
-
5,1 Amphetamin
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
5,2 Benzodiazepin
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
5,3 Cocain
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
5,4 Mariyuana
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
5,5 Morfin
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
5,6 Narkoba 3 parameter
44.000
56.000
100.000
46.200
58.800
105.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
100.000
46.200
58.800
105.000
48.400
61.600
110.000
50.600
64.400
115.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
5,7 Narkoba 5 parameter
70.400
89.600
160.000
72.600
92.400
165.000
68.200
86.800
155.000
70.400
89.600
160.000
72.600
92.400
165.000
74.800
95.200
170.000
77.000
98.000
175.000
70.400
89.600
160.000
70.400
89.600
160.000
70.400
89.600
160.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
57.200
72.800
130.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
6 Elisa
-
-
-
-
-
-
-
-
6,1 HBsAg
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
6,2 Anti HBs
77.000
98.000
175.000
79.200
100.800
180.000
74.800
95.200
170.000
77.000
98.000
175.000
79.200
100.800
180.000
81.400
103.600
185.000
83.600
106.400
190.000
77.000
98.000
175.000
77.000
98.000
175.000
77.000
98.000
175.000
92.400
117.600
210.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
6,3 Anti HBc
88.000
112.000
200.000
6,4 Anti HBc IgM
162.800
207.200
370.000
167.200
212.800
380.000
158.400
201.600
360.000
162.800
207.200
370.000
167.200
212.800
380.000
171.600
218.400
390.000
176.000
224.000
400.000
162.800
207.200
370.000
162.800
207.200
370.000
162.800
207.200
370.000
6,5 Anti HBe
154.000
196.000
350.000
158.400
201.600
360.000
149.600
190.400
340.000
154.000
196.000
350.000
158.400
201.600
360.000
162.800
207.200
370.000
167.200
212.800
380.000
154.000
196.000
350.000
154.000
196.000
350.000
154.000
196.000
350.000
6,6 Anti HAV IgM
110.000
140.000
250.000
114.400
145.600
260.000
105.600
134.400
240.000
110.000
140.000
250.000
114.400
145.600
260.000
118.800
151.200
270.000
123.200
156.800
280.000
110.000
140.000
250.000
110.000
140.000
250.000
110.000
140.000
250.000
6,7 Anti HAV Total
132.000
168.000
300.000
136.400
173.600
310.000
127.600
162.400
290.000
132.000
168.000
300.000
136.400
173.600
310.000
140.800
179.200
320.000
145.200
184.800
330.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
6,8 Anti HCV
123.200
156.800
280.000
127.600
162.400
290.000
118.800
151.200
270.000
123.200
156.800
280.000
127.600
162.400
290.000
132.000
168.000
300.000
136.400
173.600
310.000
123.200
156.800
280.000
123.200
156.800
280.000
123.200
156.800
280.000
6,9 Anti Toxoplasma IgG
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
79.200
100.800
180.000
79.200
100.800
180.000
79.200
100.800
180.000
Anti Toxoplasma IgM
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
74.800
95.200
170.000
79.200
100.800
180.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
79.200
100.800
180.000
79.200
100.800
180.000
79.200
100.800
180.000
6,11 Aviditas Anti Toxoplasma IgG
132.000
168.000
300.000
136.400
173.600
310.000
127.600
162.400
290.000
132.000
168.000
300.000
136.400
173.600
310.000
140.800
179.200
320.000
145.200
184.800
330.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
6,12 Anti Rubella IgG
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
6,13 Anti Rubella IgM
114.400
145.600
260.000
118.800
151.200
270.000
110.000
140.000
250.000
114.400
145.600
260.000
118.800
151.200
270.000
123.200
156.800
280.000
127.600
162.400
290.000
114.400
145.600
260.000
114.400
145.600
260.000
114.400
145.600
260.000
6,14 Anti CMV IgG
88.000
112.000
200.000
90.200
114.800
205.000
85.800
109.200
195.000
88.000
112.000
200.000
90.200
114.800
205.000
92.400
117.600
210.000
94.600
120.400
215.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
6,15 Anti CMV IgM
121.000
154.000
275.000
123.200
156.800
280.000
118.800
151.200
270.000
121.000
154.000
275.000
123.200
156.800
280.000
125.400
159.600
285.000
127.600
162.400
290.000
121.000
154.000
275.000
121.000
154.000
275.000
121.000
154.000
275.000
6.10
127
B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
NO
RAWAT INAP
RAWAT JALAN EXECUTIVE
RAWAT JALAN
IGD/ VK III
3
1
II 4
I
VIP
5
6
ICU/ HCU
PERINATOLOGI
VVIP 7
8
9
10
11
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 6,16 Aviditas Anti CMV IgG
121.000
154.000
275.000
123.200
156.800
280.000
118.800
151.200
270.000
121.000
154.000
275.000
123.200
156.800
280.000
125.400
159.600
285.000
127.600
162.400
290.000
121.000
154.000
275.000
121.000
154.000
275.000
121.000
154.000
275.000
6,17 Anti HSV2 IgG
83.600
106.400
190.000
85.800
109.200
195.000
81.400
103.600
185.000
83.600
106.400
190.000
85.800
109.200
195.000
88.000
112.000
200.000
90.200
114.800
205.000
83.600
106.400
190.000
83.600
106.400
190.000
83.600
106.400
190.000
6,18 Anti HSV2 IgM
83.600
106.400
190.000
85.800
109.200
195.000
81.400
103.600
185.000
83.600
106.400
190.000
85.800
109.200
195.000
88.000
112.000
200.000
90.200
114.800
205.000
83.600
106.400
190.000
83.600
106.400
190.000
83.600
106.400
190.000
6,19 Anti DS DNA
132.000
168.000
300.000
136.400
173.600
310.000
127.600
162.400
290.000
132.000
168.000
300.000
136.400
173.600
310.000
140.800
179.200
320.000
145.200
184.800
330.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
132.000
168.000
300.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7 Transsudat-Exsudat dan Cairan Tubuh lainnya 7,1 Jumlah sel
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
7,2 Hitung Jenis Sel
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
7,3 Rivatta
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
7,4 Protein
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
7,5 Glukosa
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
7,6 LDH
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
7,7 Analisa cairann Tubuh Total (Tanpa LDH) 8 Analisa Sperma
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
37.400
47.600
85.000
39.600
50.400
90.000
41.800
53.200
95.000
44.000
56.000
#####
46.200
58.800
#####
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8,1 Makroskopis
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
8,2 PH
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
8,3 Jumlah Sel
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
8,4 Motilitas
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
8,5 Morfologi
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
19.800
25.200
45.000
22.000
28.000
50.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
15.400
19.600
35.000
8,6 Analisa Sperma Total
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9 Cairan Sendi
-
-
-
-
-
-
9,1 Jumlah sel
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
9,2 Hitung Jenis Sel
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
9,3 Viscositas
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
9,4 Mucin Ciot Production
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
9,5 Analisa Sedimen
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
9,6 Cairan Sendi Lengkap
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
35.200
44.800
80.000
37.400
47.600
85.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
30.800
39.200
70.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10 TIROID
-
-
10,1 Free T3
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
10,2 Free T4
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
10,3 T3 Total
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
128
B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
NO
RAWAT INAP
RAWAT JALAN EXECUTIVE
RAWAT JALAN
IGD/ VK III
3
1
II
I
4
VIP
5
6
ICU/ HCU
PERINATOLOGI
VVIP 7
8
9
10
11
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n n n n n 10,4 T4 Total
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
24.200
30.800
55.000
26.400
33.600
60.000
28.600
36.400
65.000
30.800
39.200
70.000
33.000
42.000
75.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
10,5 TSHS
26.400
33.600
60.000
65.000
55.000
60.000
65.000
70.000
75.000
60.000
60.000
60.000
11 Sampling
28.600
36.400
24.200
30.800
26.400
33.600
28.600
36.400
30.800
39.200
33.000
42.000
26.400
33.600
26.400
33.600
26.400
33.600
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6.720
12.000
3.520
4.480
8.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
7.040
8.960
16.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
4.400
5.600
10.000
11,1 Darah Vena (syringe 3 cc)
4.400
5.600
10.000
5.280
11,2 Darah Vena (syringe 5 cc)
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
4.400
5.600
10.000
5.280
6.720
12.000
6.160
7.840
14.000
7.040
8.960
16.000
7.920
10.080
18.000
5.280
6.720
12.000
5.280
6.720
12.000
5.280
6.720
12.000
11,3 Darah Vena (Vacutainer EDTA)
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
11,4 Darah Vena (SST)
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
11,5 Darah Vena (SST + EDTA)
7.480
9.520
17.000
8.800
11.200
20.000
6.160
7.840
14.000
7.480
9.520
17.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
7.480
9.520
17.000
7.480
9.520
17.000
7.480
9.520
17.000
11,6 Darah Vena Bayi (wing needle + luer 11,7 Ritz Serum
8.800
11.200
20.000
10.120
12.880
23.000
7.480
9.520
17.000
8.800
11.200
20.000
10.120
12.880
23.000
11.440
14.560
26.000
12.760
16.240
29.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
8.800
11.200
20.000
11,8 Sekret Vagina
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
11,9 Sekret Urethra
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
4.400
5.600
10.000
6.600
8.400
15.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
6.600
8.400
15.000
11.10 Kerokan Kulit
7.040
8.960
16.000
7.920
10.080
18.000
4.400
5.600
10.000
7.040
8.960
16.000
7.920
10.080
18.000
8.800
11.200
20.000
9.680
12.320
22.000
7.040
8.960
16.000
7.040
8.960
16.000
7.040
8.960
16.000
12 Pemeriksaan Bank Darah 12,1 Pack Red Cell 12,2 Plasma dan Komponen lainnya 12,3 Whole Blood 12,4 Washed Red Cell 12,5 Retur darah Tranfusi 13 Pemeriksaan Patologi Anatomi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
105.600
134.400
240.000
110.000
140.000
250.000
96.800
123.200
220.000
96.800
123.200
220.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
105.600
134.400
240.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
105.600
134.400
240.000
110.000
140.000
250.000
114.400
145.600
260.000
101.200
128.800
230.000
101.200
128.800
230.000
101.200
128.800
230.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
105.600
134.400
240.000
92.400
117.600
210.000
92.400
117.600
210.000
92.400
117.600
210.000
250.800
319.200
570.000
255.200
324.800
580.000
246.400
313.600
560.000
250.800
319.200
570.000
255.200
324.800
580.000
259.600
330.400
590.000
264.000
336.000
600.000
250.800
319.200
570.000
250.800
319.200
570.000
250.800
319.200
570.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13,1 Sitologi Cairan
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
13,2 Histologi Jaringan
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
83.600
106.400
190.000
88.000
112.000
200.000
92.400
117.600
210.000
96.800
123.200
220.000
101.200
128.800
230.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
88.000
112.000
200.000
13,3 Paps Smear
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
52.800
67.200
120.000
57.200
72.800
130.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
44.000
56.000
100.000
129
C. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGY
No. Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Rawat Inap
Rajal Eksekutif III
1
2
3
4
II 5
I
IGD/VK VIP
6
7
8
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n 4.1
ICU
Perinatologi
VVIP
Total
9
Jasa Jasa layana Sarana n
Total
10
11
12
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana n n n
Pemeriksaan Tanpa Kontras 4.1.1 Thorax PA (AP)
26400
33600
60.000
30.800
39.200
70.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
4.1.2 Thorax AP dan lateral
44000
56000 100.000
48.400
61.600 110.000
22.000
28.000
50.000
28.600
36.400
65.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
44.000
56.000 100.000
44.000
56.000 100.000
44.000
56.000 100.000
4.1.3 Abdomen/ BNO
28600
36400
65.000
33.000
42.000
75.000
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
4.1.4 Pelvis
28600
36400
65.000
33.000
42.000
75.000
15.400
19.600
35.000
19.800
25.200
45.000
24.200
30.800
55.000
28.600
36.400
65.000
33.000
42.000
75.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
28.600
36.400
65.000
4.1.5 Humerus AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.6 Antebrachi AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.7 Manus AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.8 Femur AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.9 Cruris AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.10 Pedis AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.11 Genu Ka/Ki AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.12 Lumbo sakral AP dan lateral
44000
56000 100.000
48.400
61.600 110.000
22.000
28.000
50.000
28.600
36.400
65.000
39.600
50.400
90.000
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
44.000
56.000 100.000
44.000
56.000 100.000
44.000
56.000 100.000
4.1.13 Lumbo sakral AP/lat/obliq
55000
70000 125.000
59.400
75.600 135.000
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
50.600
64.400 115.000
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
55.000
70.000 125.000
55.000
70.000 125.000
55.000
70.000 125.000
4.1.14 ThoracoLumbal AP dan lateral
44000
56000 100.000
48.400
61.600 110.000
22.000
28.000
50.000
28.600
36.400
65.000
39.600
50.400
44.000
56.000
100.000
48.400
61.600
110.000
44.000
56.000 100.000
44.000
56.000 100.000
44.000
56.000 100.000
90.000
140
60.000
C. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGY
No. Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Rawat Inap
Rajal Eksekutif III
1
2
3
II
4
IGD/VK
I
5
VIP
6
7
8
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n
4.2.
ICU
Perinatologi
VVIP
Total
9
Jasa Jasa layana Sarana n
Total
10
11
12
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana n n n
4.1.15 Cervical AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
4.1.16 Cervical AP, lateral dan Oblique
55000
70000 125.000
59.400
75.600 135.000
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
50.600
64.400 115.000
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
55.000
70.000 125.000
55.000
70.000 125.000
55.000
70.000 125.000
4.1.17 Schedell AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
4.1.18 Abdomen 3 Posisi
55000
70000 125.000
59.400
75.600 135.000
33.000
42.000
75.000
39.600
50.400
90.000
50.600
64.400 115.000
55.000
70.000
125.000
59.400
75.600
135.000
55.000
70.000 125.000
55.000
70.000 125.000
55.000
70.000 125.000
4.1.19 Water’s
22000
28000
50.000
26.400
33.600
60.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
4.1.20 Sinus paranasal
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.21 Temporomandi bula joint
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.22 Basis Cranium
22000
28000
50.000
26.400
33.600
60.000
13.200
16.800
30.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
22.000
28.000
50.000
4.1.23 Foto Nasalis AP dan lateral
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.24 Foto Mastoid
35200
44800
80.000
39.600
50.400
90.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
39.600
50.400
90.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
35.200
44.800
80.000
4.1.25 Foto Gigi 1 kali
13200
16800
30.000
15.400
19.600
35.000
8.800
11.200
20.000
11.000
14.000
25.000
13.200
16.800
30.000
15.400
19.600
35.000
17.600
22.400
40.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
13.200
16.800
30.000
4.1.26 Foto Gigi 2 kali
26400
33600
60.000
30.800
39.200
70.000
17.600
22.400
40.000
22.000
28.000
50.000
26.400
33.600
60.000
30.800
39.200
70.000
35.200
44.800
80.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
26.400
33.600
60.000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pemeriksaan Dengan Kontras (tanpa obat kontras dan alat suntik)
141
80.000
80.000
C. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGY
No. Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Rawat Inap
Rajal Eksekutif III
1
2
3
II
4
5
IGD/VK
I
VIP
6
7
8
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana n n n n n n 4.2.1 BNO-IVP
Perinatologi
Total
9
Jasa Jasa layana Sarana n
Total
10
11
12
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa layana Total layana Total layana Total Sarana Sarana Sarana n n n
88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000
74.800
95.200 170.000
88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200
320.000 198.000 252.000
450.000
88.000 112.000 200.000
88.000 112.000 200.000
88.000 112.000 200.000
61600
78400 140.000
79.200 100.800 180.000
52.800
67.200 120.000
61.600
78.400 140.000
79.200 100.800 180.000 105.600 134.400
240.000 149.600 190.400
340.000
61.600
78.400 140.000
61.600
78.400 140.000
61.600
78.400 140.000
74800
95200 170.000
88.000 112.000 200.000
61.600
78.400 140.000
74.800
95.200 170.000
88.000 112.000 200.000 132.000 168.000
300.000 176.000 224.000
400.000
74.800
95.200 170.000
74.800
95.200 170.000
74.800
95.200 170.000
74800
95200 170.000
88.000 112.000 200.000
61.600
78.400 140.000
74.800
95.200 170.000
88.000 112.000 200.000 132.000 168.000
300.000 176.000 224.000
400.000
74.800
95.200 170.000
74.800
95.200 170.000
74.800
95.200 170.000
88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000
74.800
95.200 170.000
88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200
320.000 198.000 252.000
450.000
88.000 112.000 200.000
88.000 112.000 200.000
88.000 112.000 200.000
4.2.6 Fistolografi
57200
72800 130.000
74.800
95.200 170.000
44.000
56.000 100.000
57.200
72.800 130.000
74.800
92.400 117.600
210.000 132.000 168.000
300.000
57.200
72.800 130.000
57.200
72.800 130.000
57.200
72.800 130.000
4.2.7 Appendicogram
66000
84000 150.000
88.000 112.000 200.000
52.800
67.200 120.000
66.000
84.000 150.000
88.000 112.000 200.000 110.000 140.000
250.000 154.000 196.000
350.000
66.000
84.000 150.000
66.000
84.000 150.000
66.000
84.000 150.000
4.2.8 OMD
88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000
74.800
95.200 170.000
88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200
320.000 198.000 252.000
450.000
88.000 112.000 200.000
88.000 112.000 200.000
88.000 112.000 200.000
4.2.9 Oesophagografi
66000
88.000 112.000 200.000
52.800
67.200 120.000
66.000
88.000 112.000 200.000 110.000 140.000
250.000 154.000 196.000
350.000
66.000
66.000
66.000
4.2.10 HSG
88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000
74.800
95.200 170.000
88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200
320.000 198.000 252.000
450.000
88.000 112.000 200.000
88.000 112.000 200.000
88.000 112.000 200.000
44000
56000 100.000
52.800
67.200 120.000
35.200
44.800
80.000
44.000
56.000 100.000
52.800
67.200 120.000
70.400
89.600
160.000
96.800 123.200
220.000
44.000
56.000 100.000
44.000
56.000 100.000
44.000
56.000 100.000
39600
50400
90.000
44.000
56.000 100.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
48.400
61.600 110.000
66.000
84.000
150.000
92.400 117.600
210.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
39600
50400
90.000
44.000
56.000 100.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
48.400
61.600 110.000
66.000
84.000
150.000
92.400 117.600
210.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
39600
50400
90.000
44.000
56.000 100.000
30.800
39.200
70.000
39.600
50.400
90.000
48.400
61.600 110.000
66.000
84.000
150.000
92.400 117.600
210.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
39.600
50.400
90.000
4.2.2 Cholescytografi Oral IV 4.2.3 Uretrocystografi 4.2.4 Cystogram 4.2.5 Colon In Loop
4.2.11 USG Abdomen 4.2.12 USG Ginjal 4.2.13 USG Hepar 4.2.14 USG Buli 4.2.15 USG 3D
4.3.1 CT SCAN Abdomen 4.3.2 CT SCAN Ektremitas 4.3.3 CT SCAN Kepala 4.3.4 CT SCAN Thorak
84000 150.000
84.000 150.000
95.200 170.000
140800 179200 320.000 176.000 224.000 400.000 114.400 145.600 260.000 140.800 179.200 320.000 184.800 235.200 420.000 242.000 308.000 0
4.3
ICU
VVIP
0
0
0
0
0
0
0
550.000 338.800 431.200
0
0
272800 347200 620.000 338.800 431.200 770.000 220.000 280.000 500.000 272.800 347.200 620.000 347.600 442.400 790.000 470.800 599.200
1.070.000 668.800
0
84.000 150.000
84.000 150.000
84.000 150.000
770.000 140.800 179.200 320.000 140.800 179.200 320.000 140.800 179.200 320.000
0
0
0
0
0
0
851.200 1.520.000 272.800 347.200 620.000 272.800 347.200 620.000 272.800 347.200 620.000
184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200
720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000
184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200
720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000
184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200
720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000
142
D. TARIF JASA PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH NO 1 2 3 4 5
TUJUAN Dalam wilayah kabupaten Lebak Wilayah Pandeglang Wilayah Serang Wilayah Tangerang Wilayah DKI Jakarta
JASA LAYANAN
JASA SARANA
SOPIR
150000 150000 200000 400000 1500000
PARAMEDIS
50000 50000 75000 100000 150000
75000 75000 100000 125000 200000
DOKTER
100000 100000 150000 175000 250000
E. TARIF HARGA JUAL OBAT DI APOTEK RSUD MALINGPING NO URAIAN 1 Jika harga jual perhitungan obat tidak melebihi HET , maka harga obat dihitung sebagai berikut : harga perolehan satuan + keuntungan 25 % + Ppn 10 % + jasa farmasi Rp 1000 per lembar resep 2 Jika harga jual perhitungan obat melebihi HET , maka harga obat dihitung sebagai berikut : HET + jasa farmasi Rp 1000 per resep
F. TARIF SEWA SARANA RSUD MALINGPING SEBAGAI TEMPAT PENDIDIKAN KESEHATAN NO
JENIS PENDIDIKAN
BESAR TARIF
Jasa dosen pendamping
2
DIII
Rp 6.000/ hari kalender/ mahasiswa
DIII Rp. 250.000/ bulan/dosen/maks 10 siswa
3
S1
Rp 7500/ hari kalender/ mahasiswa
Rp 300.000/ bulan/dosen/maks 10 siswa
S1 Rp. 300.000/ bulan/dosen/maks 10 siswa
S2 Rp. 350.000/ bulan/dosen/m aks 10 siswa
Rp. 350.000/ bulan/dosen/maks 10 siswa
Rp. 400.000/ bulan/dosen/m aks 10 siswa
129
TARIF
375000 375000 525000 800000 2100000
G. Tarif pemulasaraan Jenasah, Pemeriksaan Kesehatan, Pendampingan Rohaniawan, dan Pemusnahan limbah No.
Jenis Pelayanan
TARIF jasa layanan
1.
Sewa Kamar Jenazah 1.1 Tanpa Pengawetan/ hari 1.2 Dengan Pengawetan/ hari
jasa sarana
total
22000 44000
28000 56000
50.000 100.000
2.
Sewa Mobil Jenazah untuk Prosesi Pemakaman
110000
140000
250.000
3.
Pemeriksaan Visum et Repertum 3.1 Korban Hidup 3.2 Mayat (Periksa Luar) 3.3 Bedah mayat (otopsi)
22000 44000 220000
28000 56000 280000
50.000 100.000 500.000
88000
112000
200.000
880000
1120000
2.000.000
8800 8800 8800
11200 11200 11200
20.000 20.000 20.000
Pendampingan Pasien (Rohaniawan) 7.1 Kelas III 7.2 Kelas II 7.3 Kelas I 7.4 Kelas Utama 7.5 Kelas VVIP/ Pavilliun
11000 22000 33000 44000 55000
14000 28000 42000 56000 70000
25.000 50.000 75.000 100.000 125.000
Pemusnahan Limbah Infeksius Per-kg 8.1 Volume Limbah 1-10 kg 8.2 Volume Limbah 11-20 kg 8.3 Volume Limbah 21-30 kg 8.4 Volume Limbah 31-40 kg 8.5 Volume Limbah 41-50 kg 8.6 Volume Limbah 51-60 kg
13200 6600 4400 3300 2640 2200
16800 8400 5600 4200 3360 2800
30.000 15.000 10.000 7.500 6000 5000
4.
Memandikan Jenazah (siap kubur)
5.
Paket Biaya penguburan jenazah Tak beridentitas
6.
7.
8.
Pemeriksaan Kesehatan untuk : 6.1 Surat Keterangan Medis 6.2 Asuransi Kecelakaan 6.3. Surat Keterangan Kelahiran
GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO
130
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS 1
A
Jasa Sarana (Rp)
JENIS PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
LABORATORIUM 1 Pemeriksaan Darah a. Hemoglobin b. Hematokrit c. Eritrosit d. Lekosit e. Trombosit f. Darah Lengkap ( DL ) g. Darah Rutin ( DR ) h. Masa pendarahan i. Laju Endap Darah j. Retraksi bekuan k. Masa pembekuan l. Golongan Darah m. Cross match n. Ver/Her/Kher o. Malaria p. Rhesus factor
5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 40.000 40.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 10.000 10.000 12.500 12.500
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 12.500 12.500
15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 55.000 50.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 20.000 20.000 25.000 25.000
2 Pemeriksaan Kimia Darah a. Glucosa darah puasa b. Glucosa 2 jam pp c. Gula Darah Sewaktu d. SGOT e. SGPT f. Amilase g. Urea h. Creatinine i. Asam urat j. Kalsium k. Fosfat l. Lipase m. Klorida n. Protein Total o. Magnesium p. Lipida Total q. Acid Fospatase r. Alkali Fospatase s. Bilirubin Total t. Bilirubin Direct u. Bilirubin Indirect v Albumin
10.000 10.000 10.000 13.000 13.000 30.000 13.000 13.000 13.000 30.000 20.000 20.000 30.000 13.000 30.000 20.000 30.000 20.000 13.000 13.000 13.000 13.000
10.000 10.000 10.000 12.000 12.000 20.000 12.000 12.000 12.000 20.000 10.000 10.000 20.000 12.000 20.000 10.000 20.000 10.000 12.000 12.000 12.000 12.000
20.000 20.000 20.000 25.000 25.000 50.000 25.000 25.000 25.000 50.000 30.000 30.000 50.000 25.000 50.000 30.000 50.000 30.000 25.000 25.000 25.000 25.000
131
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN
Globulin Cholesterol Total HDL Cholesterol LDL Cholesterol Trigliserida Klirens Ureum Klirens Kreatinin LDH HBDH CK-NAK CK-MB
13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 22.000 22.000 22.000 22.000 40.000 50.000
Jasa Pelayanan (Rp) 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 18.000 18.000 18.000 18.000 20.000 30.000
3 Pemeriksaam Serologi a. Dengue,IGD,IGM b. Rhematoid Factor c. Widal Test d. PP Test e. ASTO f. HBs Ag g. CRP h. Anti HIV
95.000 30.000 25.000 7.500 25.000 45.000 25.000 35.000
35.000 15.000 15.000 7.500 15.000 20.000 15.000 15.000
130.000 45.000 40.000 15.000 40.000 65.000 40.000 150.000
4 Pemeriksaan Bakteriologi a. Pewarnaan Gram b. Pewarnaan BTA c. Pewarnaan KOH d. Pewarnaan Difleri e. Pewarnaan GO
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000
NO NO JENIS
Jasa Sarana (Rp)
JENIS PELAYANAN w. x. y. z. aa. ab. ac. ad. ae. af. ag.
5 Pemeriksaan Urine a. Urine Rutin b. Esbach c. Sedimen d. Reduksi/protein e. Urine Lengkap
B
25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 40.000 40.000 40.000 40.000 60.000 80.000
30.000 25.000 25.000 25.000 40.000
6 Pemeriksaan Faeses a. Rutin II
Jumlah (Rp)
POLI GIGI 1 Pemeriksaan dan Pengobatan 2 Cabut gigi satu 132
9.000
6.000
15.000
6.500
3.500
10.000
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS
JENIS PELAYANAN a. Gigi sulung b. Gigi tetap c. Gigi tetap dengan komplikasi
3 Penambalan satu gigi a. Tambalan sementara b. Fulp caping c. Pengisian perawatan endo d. Tambalan amalgam /silikat
10 11
e. Tambal composite Scaling atas atau bawah Alveolektomi atas atau bawah Upercolektomi Odontectomi Buka jahitan eksterpasi Gigi tiruan lepas a. Gigi pertama b. Gigi berikutnya Jacket Crown Porcelain Reparasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
RADIOLOGI ThoraxPA Bahu/Shoulder Joint AP/Lat Clavicula AP/Lat Scapula AP/Lat Manus AP/Lat Pergelangan tangan /wrist Antebrachii Ap/Lat Cubiti AP/Lat Humerus AP/Lat Pedis AP/Lat Ankle AP/Lat Calcaneus AP/Lat Cruris AP/Lat Genu AP/Lat ThoraxPA + Lat
4 5 6 7 8 9
III
IV
C
D
6.500 20.000 25.000
Jasa Pelayanan (Rp) 3.500 15.000 25.000
5.000 10.000 10.000
10.000 10.000 10.000
15.000 20.000 20.000
15.000
15.000
30.000
20.000 10.000 20.000 20.000 250.000 10.000
20.000 15.000 20.000 20.000 50.000 10.000
40.000 25.000 40.000 40.000 300.000 20.000
25.000 5.000 50.000 10.000
75.000 20.000 250.000 40.000
100.000 25.000 300.000 50.000
25.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 60.000
25.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 40.000
50.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 100.000
Jasa Sarana (Rp)
TINDAKAN MEDIK UMUM
133
Jumlah (Rp) 10.000 35.000 50.000
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS
JENIS PELAYANAN
1 Pemeriksaan dan pengobatan 2 Perawatan luka tanpa jahitan 3 perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 4 Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 5 Khitanan 6 Kateterisasi kandung kemih 7 Insici 8 Ganti balutan 9 Ekstraksi benda asing 10 Buka jahitan 11 Epistaksis packing anterior 12 Ekstraksi kuku 13 Perawatan luka bakar < 5% 14 Perawatan luka bakar < 10% 15 Perawatan luka bakar > 10% 16 Jahitan luka kecil ( palpebra) 17 Nebulizer 18 Injeksi im/iv/subkutan 19 Oksigen (per jam) V
E
10.000 10.000 15.000
Jasa Pelayanan (Rp) 10.000 5.000 10.000
25.000
15.000
40.000
75.000 15.000 12.500 7.500 25.000 9.500 6.000 30.000 20.000 30.000 45.000 15.000 40.000 3.000 20.000
75.000 10.000 7.500 2.500 20.000 5.500 4.000 20.000 10.000 10.000 25.000 30.000 20.000 2.000 10.000
150.000 25.000 20.000 10.000 45.000 15.000 10.000 50.000 30.000 40.000 70.000 45.000 50.000 5.000 30.000
30.000
65.000
95.000
10.000
5.000
15.000
30.000
35.000
65.000
30.000 30.000 5.000 5.000
35.000 35.000 5.000 5.000
30.000 45.000 10.000
30.000 30.000 20.000
65.000 65.000 10.000 10.000 10.000 10.000 5.000 10.000 60.000 75.000 30.000
Jasa Sarana (Rp)
PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN KIA/KB 1 Pemeriksaan dan pengobatan dengan dokter spesialis 2 Pemeriksaan dan pengobatan dengan bidan 3 Pemasangan / pencabutan IUD 4 Pemasangan implant 5 Pencabutan implant 6 KB suntik Depo provera 7 KB suntik Cyclofem 8 KB pil microgynon 9 KB pil exluton 10 KB pil planotab 11 Kb pil Microdiol 12 USG kehamilan 13 USG kehamilan dengan print 14 Tindik telinga 134
Jumlah (Rp) 20.000 15.000 25.000
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS
JENIS PELAYANAN
15 KB suntik 3 bulan 16 KB suntik 1 bulan VI
VII
VIII
F
G
PEMERIKSAAN KESEHATAN (KEURING) 1 Pemeriksaan kesehatan umum /pelamar kerja 2 Pemeriksaan kesehatan umum /anak sekolah PEMERIKSAAN LAIN LAIN 1 Pemeriksaan kesehatan visum et repartum 2 Buta warna
H 1 2 3 4 5 6 7
8
PELAYANAN KESEHATAN EKG Audiometri Spirometri Konsultasi /Rujukan dokter Spesialis Konsultasi Kesehatan Kerja (Gizi kerja,Ergonomi,dll) Penyuluhan Kesehatan Kerja /jam Pelatihan P3K Kerja (sesuai jenis industri) per kelompok maksimal 20 orang per 2 jam Pelatihan Kesehatan Kerja (Ergonomi,APD,Emergency Respon Plan) per kelompok, maksimal 20 orang per materi
9 Pemeriksaan Kesehatan Pekerja standar (MCU -Job Related)
IX
i
REHABILITASI MEDIK
1
Rehabilitasi a. Electrical Stimulation/ES b. Exercise
7.500 5.000
Jasa Pelayanan (Rp) 7.500 15.000
8.000
2.000
10.000
3.000
2.000
5.000
7.500
2.500
10.000
3.000
2.000
5.000
30.000 30.000 20.000 50.000
30.000 30.000 20.000 100.000
60.000 60.000 40.000 150.000
50.000
100.000
150.000
350.000
400.000
750.000
1.000.000
1.000.000
2.000.000
1.000.000
1.000.000
2.000.000
25.000
100.000
125.000
18.480 18.480
23.520 23.520
42.000 42.000
Jasa Sarana (Rp)
135
Jumlah (Rp) 15.000 20.000
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS
JENIS PELAYANAN c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.
Exercise ringan Exercise sedang Exercise berat IR (UKG) Kinesio taping Lumbal Traksi Magnetic Theraphy Manual Theraphy MWD Parafin Bath SWD SWT TENS Theraphy manipulasi / Massage q. USD r. Whirl Pool
2
18.480 24.200
23.520 30.800
42.000 55.000
24.200 28.600
30.800 36.400
55.000 65.000
24.200 28.600
30.800 36.400
55.000 65.000
Jumlah (Rp) 35.000 40.000 40.000 42.000 35.000 42.000 105.000 50.000 42.000 42.000 42.000 105.000 42.000 40.000
OKUPASI TERAPI a. Sensory Integrasi b. Theraphy Okupasi
3
15.400 17.600 17.600 18.480 15.400 18.480 46.200 22.000 18.480 18.480 18.480 46.200 18.480 17.600
Jasa Pelayanan (Rp) 19.600 22.400 22.400 23.520 19.600 23.520 58.800 28.000 23.520 23.520 23.520 58.800 23.520 22.400
Jasa Sarana (Rp)
TERAPI WICARA a. Theraphy wicara b. Theraphy wicara dengan bantuan Alat
136
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN NO NO JENIS 4
Jasa Sarana (Rp)
JENIS PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK a. Laser
17.600
22.400
40.000
GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO
137
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
I
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1
PATOLOGI KLINIK 1
a. Hematologi Darah Rutin
Jasa Sarana
Kesulitan
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko
Jml Jasa Pelayanan
Jml total
27.000
2.700
2.700
6.300
6.300
18.000
45.000
2
Darah lengkap
30.000
3.000
3.000
7.000
7.000
20.000
50.000
3
Hemoglobin
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
4
Laju Endap Darah, Analyzer
12.000
1.200
1.200
2.800
2.800
8.000
20.000
5
Hitung Jumlah Limfosit Plasma Biru
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
6
Hitung Jumlah Leukosit
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
7
Hitung Jumlah Eritrosit
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
8
Hitung Jumlah Trombosit
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
9
Hitung Jumlah Eosinofil
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
10
Hitung Jumlah Retikulosit
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
11
Hematokrit
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
12
Lekosit Hitung Jenis (Diff Count)
10.800
1.080
1.080
2.520
2.520
7.200
18.000
13
Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER
6.000
600
600
1.400
1.400
4.000
10.000
14
Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER
6.000
600
600
1.400
1.400
4.000
10.000
15
Volume Eritrosit rata-rata/VER
6.000
600
600
1.400
1.400
4.000
10.000
16
Konsentrasi Hb Eritrosit
7.200
720
720
1.680
1.680
4.800
12.000
17
Masa Perdarahan
9.000
900
900
2.100
2.100
6.000
15.000
18
Masa Pembekuan
9.000
900
900
2.100
2.100
6.000
15.000
19
Pembendungan, percobaan
9.000
900
900
2.100
2.100
6.000
15.000
20
Retraksi Bekuan
9.000
900
900
2.100
2.100
6.000
15.000
21
Golongan Darah A, B, O dan Rhesus
9.000
900
900
2.100
2.100
6.000
15.000
22
Rhesus factor
6.000
600
600
1.400
1.400
4.000
10.000
23
Ketahanan Osmotik
16.800
1.680
1.680
3.920
3.920
11.200
28.000
24
Masa Trombin
54.000
5.400
5.400
12.600
12.600
36.000
90.000
25
Protrombin Plasma
54.000
5.400
5.400
12.600
12.600
36.000
90.000
26 27
D Dimer Tromboplastin, masa partial
108.000 54.000
10.800 5.400
10.800 5.400
25.200 12.600
25.200 12.600
72.000 36.000
180.000 90.000
28
Fibrinogen
42.000
4.200
4.200
9.800
9.800
28.000
70.000
136
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 5.400 12.600 12.600
Jml Jasa Pelayanan 36.000
Jml total
29
Trombin Penetapan Waktu Seri
54.000
Kesulitan 5.400
30
Trombo Test
54.000
5.400
5.400
12.600
12.600
36.000
90.000
31
Trombosit Agregasi/TAT
174.000
17.400
17.400
40.600
40.600
116.000
290.000
32
Hemoglobin (Elektroforesis)
174.000
17.400
17.400
40.600
40.600
116.000
290.000
33
Sel L.E
30.000
3.000
3.000
7.000
7.000
20.000
50.000
34
Morfologi Sel/Gambaran Darah Tepi
30.000
3.000
3.000
7.000
7.000
20.000
50.000
35
Neutrophil Alkaline Phosphatase
36.000
3.600
3.600
8.400
8.400
24.000
60.000
36
Nitroblue tetrazoleum pewarnaan
36.000
3.600
3.600
8.400
8.400
24.000
60.000
37
Perodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan
36.000
3.600
3.600
8.400
8.400
24.000
60.000
38
Peroksidase, pewarnaan
36.000
3.600
3.600
8.400
8.400
24.000
60.000
39
Sudan Block B, pewarnaan
36.000
3.600
3.600
8.400
8.400
24.000
60.000
90.000
b. Kimia Klinik 40
Gula darah Puasa
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
41
Gula darah 2 Jam PP
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
42
Gula darah Sewaktu
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
43
GTT
42.000
7.000
5.600
8.400
7.000
28.000
70.000
44
Hb A1c
84.000
14.000
11.200
16.800
14.000
56.000
140.000
45
Bilirubin Total
24.000
4.000
3.200
4.800
4.000
16.000
40.000
46
Bilirubin Direct / Indirect
24.000
4.000
3.200
4.800
4.000
16.000
40.000
47
SGPT
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
48
SGOT
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
49
Albumin
10.800
1.800
1.440
2.160
1.800
7.200
18.000
50
Globulin
10.800
1.800
1.440
2.160
1.800
7.200
18.000
51
Protein Total
10.800
1.800
1.440
2.160
1.800
7.200
18.000
52
Alkali fosfatase
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
53
Asam fosfatase
30.000
5.000
4.000
6.000
5.000
20.000
50.000
54
Asam Urat
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
55
Ureum
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
56
Creatinin
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
57
Lipid Total
48.000
8.000
6.400
9.600
8.000
32.000
80.000
137
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 1.840 2.760 2.300
Jml Jasa Pelayanan 9.200
Jml total
58
Kolesterol Total
13.800
Kesulitan 2.300
59
HDL Kolesterol
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
60
LDL Kolesterol
30.000
5.000
4.000
6.000
5.000
20.000
50.000
61
Trigliserida
13.800
2.300
1.840
2.760
2.300
9.200
23.000
62
Gama GT
15.000
2.500
2.000
3.000
2.500
10.000
25.000
63
Laktat Dehidrogenase/LDH
42.000
7.000
5.600
8.400
7.000
28.000
70.000
64
CK-MB
94.800
15.800
12.640
18.960
15.800
63.200
158.000
65
CPK
94.800
15.800
12.640
18.960
15.800
63.200
158.000
66
Amilase
66.000
11.000
8.800
13.200
11.000
44.000
110.000
67
Lipase
78.000
13.000
10.400
15.600
13.000
52.000
130.000 74.000
23.000
68
Serum Iron (SI)
44.400
7.400
5.920
8.880
7.400
29.600
69
TIBC
44.400
7.400
5.920
8.880
7.400
29.600
74.000
70
Ferritin
120.000
20.000
16.000
24.000
20.000
80.000
200.000
71
Kalsium (Ca)
30.000
5.000
4.000
6.000
5.000
20.000
50.000
72
Kalium (K)
30.000
5.000
4.000
6.000
5.000
20.000
50.000
73
Klorida
30.000
5.000
4.000
6.000
5.000
20.000
50.000
74
Magnesium (Mg)
30.000
5.000
4.000
6.000
5.000
20.000
50.000
75
Natrium (Na)
33.000
5.500
4.400
6.600
5.500
22.000
55.000
76
Creatinin clearance
36.000
6.000
4.800
7.200
6.000
24.000
60.000
77
Ureum clearance
36.000
6.000
4.800
7.200
6.000
24.000
60.000
78
Phosphat An Organik
36.000
6.000
4.800
7.200
6.000
24.000
60.000
79
Cholinesterase
48.000
8.000
6.400
9.600
8.000
32.000
80.000
80
Electrolit paket (KNACL/Analyzer)
81.000
16.200
10.800
13.500
13.500
54.000
135.000
81
Paket Cholestrol lengkap
60.000
12.000
8.000
10.000
10.000
40.000
100.000
82
Analisa Batu
60.000
12.000
8.000
10.000
10.000
40.000
100.000
83
Analisa Sperma
30.000
6.000
4.000
5.000
5.000
20.000
50.000
84
Sel hitung jenis cairan cerebrospinal
10.800
2.160
1.440
1.800
1.800
7.200
18.000
85
Sel hitung jumlah cairan cerebrospinal
10.800
2.160
1.440
1.800
1.800
7.200
18.000
86
Blood Gas Analyzer
150.000
30.000
15.000
25.000
30.000
100.000
250.000
c. Immuno Serologi
138
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 8.000 24.000 16.000
Jml Jasa Pelayanan 80.000
Jml total
87
hsCRP
120.000
Kesulitan 32.000
88
Rhematoid Factor/RF
25.200
6.720
1.680
5.040
3.360
16.800
42.000
89
Rhematoid Factor TITER
72.000
19.200
4.800
14.400
9.600
48.000
120.000
90
Anti Sterptolysin O (ASTO)
30.000
8.000
2.000
6.000
4.000
20.000
50.000
91 92
Anti Sterptolysin O (ASTO) TITER Anti Salmonella thyphi IgM
71.400 90.000
19.040 24.000
4.760 6.000
14.280 18.000
9.520 12.000
47.600 60.000
119.000 150.000
93
HBsAg
42.000
11.200
2.800
8.400
5.600
28.000
70.000
94
Test Kehamilan
13.200
3.520
880
2.640
1.760
8.800
22.000
95
Test Kehamilan/ pp test titer
62.400
16.640
4.160
12.480
8.320
41.600
104.000
96
Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus)
68.400
18.240
4.560
13.680
9.120
45.600
114.000
97
Anti HAV IgM
93.000
24.800
6.200
18.600
12.400
62.000
155.000
98
Anti HBC (anti Hepatitis B)
109.200
29.120
7.280
21.840
14.560
72.800
182.000
99
Anti HBc IgM
264.000
70.400
17.600
52.800
35.200
176.000
440.000
100
Anti HBe (Anti Hepatitis Be)
243.600
64.960
16.240
48.720
32.480
162.400
406.000
101
Anti Hbs
58.800
15.680
3.920
11.760
7.840
39.200
98.000
102
Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus)
126.000
33.600
8.400
25.200
16.800
84.000
210.000
103
Anti HCV IgM
237.600
63.360
15.840
47.520
31.680
158.400
396.000
104
Anti HIV
111.000
29.600
7.400
22.200
14.800
74.000
185.000
105
Paket Anti HIV
174.000
46.400
11.600
34.800
23.200
116.000
290.000
106
Aviditas Anti CMV
153.600
40.960
10.240
30.720
20.480
102.400
256.000
107
Aviditas Toxo IgG
165.600
44.160
11.040
33.120
22.080
110.400
276.000
108
Cytomegallovirus (CMV) IgG
82.800
22.080
5.520
16.560
11.040
55.200
138.000
109
Cytomegallovirus (CMV) IgM
99.000
26.400
6.600
19.800
13.200
66.000
165.000
110
Humoral, C-Reactive Protein (CRP)
45.000
12.000
3.000
9.000
6.000
30.000
75.000
111
Humoral, C-Reactive Protein (CRP) TITER
81.000
21.600
5.400
16.200
10.800
54.000
135.000
112
Dengue Blot IgG
73.200
19.520
4.880
14.640
9.760
48.800
122.000
113
Dengue Blot IgM
73.200
19.520
4.880
14.640
9.760
48.800
122.000
114
Hbe Ag (Hepatitis Be Ag)
252.000
67.200
16.800
50.400
33.600
168.000
420.000
115
Hepatitis B aglutinasi
24.000
6.400
1.600
4.800
3.200
16.000
40.000
116
Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell/Rapid)
32.400
8.640
2.160
6.480
4.320
21.600
54.000
117
Hepatitis B Makro Elisa
72.000
19.200
4.800
14.400
9.600
48.000
120.000
139
200.000
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 4.800 14.400 9.600
Jml Jasa Pelayanan 48.000
Jml total
118
Hepatitis B Mikro Elisa
72.000
Kesulitan 19.200
119
HSV I IgG
72.000
19.200
4.800
14.400
9.600
48.000
120.000
120
HSV I IgM
72.000
19.200
4.800
14.400
9.600
48.000
120.000
121
HSV II IgG
72.000
19.200
4.800
14.400
9.600
48.000
120.000
122
HSV II IgM
72.000
19.200
4.800
14.400
9.600
48.000
120.000
123
Leptospira
50.400
13.440
3.360
10.080
6.720
33.600
84.000
124
Paket TORCH
900.000
240.000
60.000
180.000
120.000
600.000
1.500.000
125
Rubella IgG
93.000
24.800
6.200
18.600
12.400
62.000
155.000
126
Rubella IgM
93.000
24.800
6.200
18.600
12.400
62.000
155.000
127 128
Treponema, TPHA Toxoplasma, Anti Toxo IgG
33.600 81.000
8.960 21.600
2.240 5.400
6.720 16.200
4.480 10.800
22.400 54.000
56.000 135.000
129
Toxoplasma, Anti Toxo IgM
81.000
21.600
5.400
16.200
10.800
54.000
135.000
130
Veneral Desease Research Laboratory (VDRL)
16.200
4.320
1.080
3.240
2.160
10.800
27.000
131
Widal (Tubex) TF
88.800
23.680
5.920
17.760
11.840
59.200
148.000
132
Y Pes
42.000
11.200
2.800
8.400
5.600
28.000
70.000
133
Widal
27.000
7.200
1.800
5.400
3.600
18.000
45.000
134
Chlamydia IgG
240.000
48.000
16.000
64.000
32.000
160.000
400.000
135
Chlamydia IgM
240.000
48.000
16.000
64.000
32.000
160.000
400.000
136
CD 4 Program
24.000
6.400
1.600
4.800
3.200
16.000
40.000
137
CD 4 Umum
93.000
24.800
6.200
18.600
12.400
62.000
155.000
138
HIV RIA (Human Imun Virus RIA)
270.000
54.000
18.000
72.000
36.000
180.000
450.000
139
HIV WB (Human Imun Virus WB)
570.000
114.000
38.000
152.000
76.000
380.000
950.000
140
PAP TB - TB EIA
72.000
19.200
4.800
14.400
9.600
48.000
120.000
141
PCR
528.000
140.800
35.200
105.600
70.400
352.000
880.000
142
Protein (Elekt) Elektroforesis
120.000
32.000
8.000
24.000
16.000
80.000
200.000
143
T3
77.400
20.640
5.160
15.480
10.320
51.600
129.000
144
T3 Uptake
240.000
64.000
16.000
48.000
32.000
160.000
400.000
145
T4
77.400
20.640
5.160
15.480
10.320
51.600
129.000
146
Thyreoid Stimulan Hormon (TSH)
77.400
20.640
5.160
15.480
10.320
51.600
129.000
147
Toxoplasma (Metode fat)
327.600
87.360
21.840
65.520
43.680
218.400
546.000
140
120.000
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
Kesulitan
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko
Jml Jasa Pelayanan
Jml total
d. Pemeriksaan Urine 148
Fisik : volume, bau, warna, kekeruhan
4.800
800
800
800
800
3.200
8.000
149
pH
4.800
800
800
800
800
3.200
8.000
150
Darah samar
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
151
Albumin, urine (reaksi)
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
152
Globulin
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
153
Methemoglobin
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
154
Protein kualitatif/semi kuantitatif
155
Protein penetapan kuantitatif/Esbach
156 157
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
12.000
2.000
2.000
2.000
2.000
8.000
20.000
Pemekatan percobaan
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
Pengenceran percobaan
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
158
Glukosa, Urine (reaksi)
7.800
1.300
1.300
1.300
1.300
5.200
13.000
159
Nitrit
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
160
Oval fat bodies
6.000
1.000
1.000
1.000
1.000
4.000
10.000
161 162
Indikan Carik celup urine
7.800 7.800
1.300 1.300
1.300 1.300
1.300 1.300
1.300 1.300
5.200 5.200
13.000 13.000
163
Urine Lengkap
18.000
3.000
3.000
3.000
3.000
12.000
30.000
164
Urine Sediment
6.600
1.100
1.100
1.100
1.100
4.400
11.000
165
Bilirubin urine
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
166
Urobilin urine
6.000
1.000
1.000
1.000
1.000
4.000
10.000
167
Urobilinogen
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
168
Keton urine
5.400
900
900
900
900
3.600
9.000
169
Mikroalbumin urine
66.000
11.000
11.000
11.000
11.000
44.000
110.000
e. Pemeriksaan Tinja 170
Tinja lengkap
18.000
4.800
1.200
4.800
1.200
12.000
30.000
171
Darah Samar
42.000
11.200
2.800
11.200
2.800
28.000
70.000
172
Laktosa Intolerance
16.800
4.480
1.120
4.480
1.120
11.200
28.000
2
MIKROBIOLOGI A. Mikroskopis
141
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
Kesulitan
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko
Jml Jasa Pelayanan
Jml total
1. Parasitologi 173
Filaria spp
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
174
Malaria (Plasmodium sp)
15.000
3.000
2.000
3.000
2.000
10.000
25.000
175
Cacing/ Telur Cacing
15.000
3.000
2.000
3.000
2.000
10.000
25.000
176
Amuba spp
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
177
Trichomonas sp
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
178
Larva Serangga
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
179
Sarcoptes scabei
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
180
Schistosoma sp
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
2. Mikologi 181
Candida
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
182
Sel ragi / Yeast
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
183
Jamur superficial
11.400
2.280
1.520
2.280
1.520
7.600
19.000
3. Bakteriologi
-
184
Mikroskopis Gram
18.000
3.600
2.400
3.600
2.400
12.000
30.000
185
Mikroskopis BTA
9.000
1.800
1.200
1.800
1.200
6.000
15.000
186
Mikroskopis m.leprae
9.000
1.800
1.200
1.800
1.200
6.000
15.000
187 188
Mikroskopis aerob Mikroskopis anaerob
12.000 12.000
2.400 2.400
1.600 1.600
2.400 2.400
1.600 1.600
8.000 8.000
20.000 20.000
189
Mikroskopis Granula
12.000
2.400
1.600
2.400
1.600
8.000
20.000
190
Mikroskopis Spora
12.000
2.400
1.600
2.400
1.600
8.000
20.000
191
Mikroskopis NGO
12.000
2.400
1.600
2.400
1.600
8.000
20.000
B. Kultur/Biakan 1. Parasitologi/ Mikologi 192
Larva a duodenale / N Americanus Plasmodium sp
39.000
7.800
5.200
7.800
5.200
26.000
65.000
193
39.000
7.800
5.200
7.800
5.200
26.000
65.000
194
Schistosoma sp
39.000
7.800
5.200
7.800
5.200
26.000
65.000
195
Trichomonas sp
39.000
7.800
5.200
7.800
5.200
26.000
65.000
142
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 5.440 8.160 5.440
Jml Jasa Pelayanan 27.200
Jml total
196
Candida Sp
40.800
Kesulitan 8.160
197
Sel ragi / Yeast
39.000
7.800
5.200
7.800
5.200
26.000
65.000
198
Jamur sistemik
39.000
7.800
5.200
7.800
5.200
26.000
65.000
199
Jamur superficial
39.000
7.800
5.200
7.800
5.200
26.000
65.000
68.000
2. Bakteriologi 200
Acinetobacter sp
37.200
7.440
4.960
7.440
4.960
24.800
62.000
201
Aeromonas sp
37.200
7.440
4.960
7.440
4.960
24.800
62.000
202
Bacillus sp
37.200
7.440
4.960
7.440
4.960
24.800
62.000
203
Bacteriodes fragilis
37.200
7.440
4.960
7.440
4.960
24.800
62.000
204
Bordetella sp
37.200
7.440
4.960
7.440
4.960
24.800
62.000
205
Borrelia sp
37.200
7.440
4.960
7.440
4.960
24.800
62.000
206
Brucella sp
37.200
7.440
4.960
7.440
4.960
24.800
62.000
207
Camphylobacter jejuni
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
208
Clostridium sp
45.600
9.120
6.080
9.120
6.080
30.400
76.000
209
Corynebacterium sp
45.600
9.120
6.080
9.120
6.080
30.400
76.000
210
Escherichia coli
51.000
10.200
6.800
10.200
6.800
34.000
85.000
211
Edwasiella sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
212
Enterobacter sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
213
Enterococcus
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
214
Haemophilus sp
48.000
9.600
6.400
9.600
6.400
32.000
80.000
215
Helicobacteri pylori
45.600
9.120
6.080
9.120
6.080
30.400
76.000
216
Klebsiella sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
217
Legionella sp
45.600
9.120
6.080
9.120
6.080
30.400
76.000
218 219
Listeria sp Micrococcus sp
42.000 42.000
8.400 8.400
5.600 5.600
8.400 8.400
5.600 5.600
28.000 28.000
70.000 70.000
220
Mycobacterium tuberculosis/tbc
168.000
33.600
22.400
33.600
22.400
112.000
280.000
221
Mycobacterium sp
150.000
30.000
20.000
30.000
20.000
100.000
250.000
222
Neisseria gonorrhoea
99.000
19.800
13.200
19.800
13.200
66.000
165.000
223
Neisseria meningitidis
99.000
19.800
13.200
19.800
13.200
66.000
165.000
224
Nocardia sp
48.000
9.600
6.400
9.600
6.400
32.000
80.000
143
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 7.200 10.800 7.200
Jml Jasa Pelayanan 36.000
Jml total
225
Pesudomonas sp
54.000
Kesulitan 10.800
226
Proteus sp
48.000
9.600
6.400
9.600
6.400
32.000
80.000
227
Providentia sp
48.000
9.600
6.400
9.600
6.400
32.000
80.000
228
Salmonella sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
229
Serratia sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
230
Shigella sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
231
Staphylococcus sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
232
Streptococcus sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
233
Vibrio NAG
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
234
Vibrio parahaemolyticus
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
235
Vibro cholerae
57.600
11.520
7.680
11.520
7.680
38.400
96.000
236
Yersinia sp
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
90.000
C. Angka kuman/Angka lempeng Total/ Total kuman 237
- Khusus
37.200
7.440
4.960
7.440
4.960
24.800
62.000
238
- Umum
28.800
5.760
3.840
5.760
3.840
19.200
48.000
D. MPN/JPT 239
Coliform
31.200
6.240
4.160
6.240
4.160
20.800
52.000
240
Coli fecal
36.000
7.200
4.800
7.200
4.800
24.000
60.000
E. Resistensi Test 241
Mikro Organisme (MO)
38.400
7.680
5.120
7.680
5.120
25.600
64.000
242
Mycobacterium tuberculosis/tbc
38.400
7.680
5.120
7.680
5.120
25.600
64.000
21.600
4.320
2.880
4.320
2.880
14.400
36.000
38.400 156.000
7.680 31.200
5.120 20.800
7.680 31.200
5.120 20.800
25.600 104.000
64.000 260.000
F. Paket 243
BTA (SPS)
244 245
Usap Vagina/urethra Rectal Swab
144
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 8.000 12.000 8.000
Jml Jasa Pelayanan 40.000
Jml total
246
Makanan/Minuman
60.000
Kesulitan 12.000
247
Kultur dan Resistensi Mikroorganisme
132.000
26.400
17.600
26.400
17.600
88.000
220.000
248
KLB Makanan/minuman/Keracunan
243.000
48.600
32.400
48.600
32.400
162.000
405.000
249
KLB Diare
174.000
34.800
23.200
34.800
23.200
116.000
290.000
31.800
6.360
4.240
6.360
4.240
21.200
53.000
100.000
G. Lain - lain 250
Sterility Test
251
Koefisien Phenol
252
Uji Kualitas reagen/set
253
Uji Daya Hambat
254
Toxigenety Test
3
69.000
13.800
9.200
13.800
9.200
46.000
115.000
150.000
30.000
20.000
30.000
20.000
100.000
250.000
51.000
10.200
6.800
10.200
6.800
34.000
85.000
125.400
25.080
16.720
25.080
16.720
83.600
209.000
KIMIA A. UDARA AMBIENT
255
Kecepatan angin
9.000
1.800
600
2.400
1.200
6.000
15.000
256
Kelembaban
9.000
1.800
600
2.400
1.200
6.000
15.000
257
Suhu
9.000
1.800
600
2.400
1.200
6.000
15.000
258
Kebisingan
54.000
10.800
3.600
14.400
7.200
36.000
90.000
259
Pencahayaan
260
PM 10
261
Debu (Udara) / TSP
262
63.000
12.600
4.200
16.800
8.400
42.000
105.000
330.000
66.000
22.000
88.000
44.000
220.000
550.000
78.000
15.600
5.200
20.800
10.400
52.000
130.000
Hidrokarbon / HC
150.000
30.000
10.000
40.000
20.000
100.000
250.000
263
Karbon Dioksida (CO2)
120.000
24.000
8.000
32.000
16.000
80.000
200.000
264
Karbon Monoksida (CO)
120.000
24.000
8.000
32.000
16.000
80.000
200.000
265
Kebisingan 24 jam
240.000
48.000
16.000
64.000
32.000
160.000
400.000
266
Nitrogen (NOX)
132.000
26.400
8.800
35.200
17.600
88.000
220.000
267
Nitrogen (NO)
132.000
26.400
8.800
35.200
17.600
88.000
220.000
268
Nitrogen (NO2)
120.000
24.000
8.000
32.000
16.000
80.000
200.000
269
Hidrogen Sulfida (H2S)
120.000
24.000
8.000
32.000
16.000
80.000
200.000
270
Oksidan (O3) - Ozon
150.000
30.000
10.000
40.000
20.000
100.000
250.000
271
Ammonia (NH3)
150.000
30.000
10.000
40.000
20.000
100.000
250.000
145
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
272
Sulfur dioksida (SO2)
273
Timbal
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 8.000 32.000 16.000
Jml Jasa Pelayanan 80.000
Jml total
120.000
Kesulitan 24.000
97.200
19.440
6.480
25.920
12.960
64.800
162.000
200.000
B. KIMIA KESEHATAN 274
Bau
7.200
1.440
960
1.920
480
4.800
12.000
275
Warna
7.800
1.560
1.040
2.080
520
5.200
13.000
276
Kekeruhan
9.000
1.800
1.200
2.400
600
6.000
15.000
277
Kejernihan
7.200
1.440
960
1.920
480
4.800
12.000
278
Rasa
7.200
1.440
960
1.920
480
4.800
12.000
279
Suhu
11.400
2.280
1.520
3.040
760
7.600
19.000
280
Daya Hantar Listrik (DHL)
7.200
1.440
960
1.920
480
4.800
12.000
281
Zat Padat Terlarut (TDS)
18.000
3.600
2.400
4.800
1.200
12.000
30.000
282
Padatan Zat tersuspensi (TSS)
24.000
4.800
3.200
6.400
1.600
16.000
40.000
283
Zat Terendap
24.000
4.800
3.200
6.400
1.600
16.000
40.000
284
Aluminium / Al
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
285
Arsen/As
96.000
19.200
12.800
25.600
6.400
64.000
160.000
286
Barium / Ba
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
287
Besi/Fe
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
288
Boron/B
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
289
Kadmium/Cd
36.000
7.200
4.800
9.600
2.400
24.000
60.000
290
Kesadahan CaCO3
21.000
4.200
2.800
5.600
1.400
14.000
35.000
291
Kobalt / Co
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
292
Krom Jumlah
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
293
Krom Valensi 6
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
294
Mangan / Mn
30.000
6.000
4.000
8.000
2.000
20.000
50.000
295
Natrium / Na
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
296
Nikel / Ni
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
297
Perak / Ag
36.000
7.200
4.800
9.600
2.400
24.000
60.000
298
Raksa / Hg
36.000
7.200
4.800
9.600
2.400
24.000
60.000
146
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 4.320 8.640 2.160
Jml Jasa Pelayanan 21.600
Jml total
299
Selenium (Se)
32.400
Kesulitan 6.480
300
Seng / Zn
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
301
Tembaga / Cu
30.000
6.000
4.000
8.000
2.000
20.000
50.000
302
Timah/ Sn
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
303
Timbal / Pb
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
20.400
4.080
2.720
4.080
2.720
13.600
34.000
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
304 305 306
Asam borat dan garamnya CO2 Agresif
7.200
1.440
960
1.920
480
4.800
12.000
307 308
Fluorida (F) Fosfat (PO4)
72.000 33.000
14.400 6.600
9.600 4.400
19.200 8.800
4.800 2.200
48.000 22.000
120.000 55.000
309
Kebasaan HCO3
12.000
2.400
1.600
3.200
800
8.000
20.000
310
Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hr Pd 20°C sbg O2/BOD
78.000
15.600
10.400
20.800
5.200
52.000
130.000
311
Kebutuhan Kimiawi akan Oksigen/COD
60.000
12.000
8.000
16.000
4.000
40.000
100.000
312
Khlor bebas (Cl 2)
12.000
2.400
1.600
3.200
800
8.000
20.000
32.400
6.480
4.320
6.480
4.320
21.600
54.000
313
Derajat keasaman/pH
54.000
Klorida (Cl-)
314
Nitrat
20.400
4.080
2.720
5.440
1.360
13.600
34.000
315
Nitrit
20.400
4.080
2.720
5.440
1.360
13.600
34.000
316
Sianida
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
317
Sisa Klor
13.800
2.760
1.840
3.680
920
9.200
23.000
318
Sulfat (SO4)
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
319
Sulfit (SO3)
26.400
5.280
3.520
7.040
1.760
17.600
44.000
320
Sulfur Dioksida
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
321
Sulfida Sebagai H2S
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
322
Zat yang teroksidasi dengan KMnO4
24.000
4.800
3.200
6.400
1.600
16.000
40.000
323
Deterjen / Uji biru metilen/MBAS
108.000
21.600
14.400
28.800
7.200
72.000
180.000
324
Fenol
180.000
36.000
24.000
48.000
12.000
120.000
300.000
325
Formaldehid, Formalin
57.600
11.520
7.680
15.360
3.840
38.400
96.000
326
Oksigen Terlarut/DO
23.400
4.680
3.120
6.240
1.560
15.600
39.000
327
Kalium / K
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
328
Kalsium / Ca
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
329
Lithium / Li
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
147
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 4.320 8.640 2.160
Jml Jasa Pelayanan 21.600
Jml total
330
Magnesium / Mg
32.400
Kesulitan 6.480
331
Uranil / U
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
332
Amoniak Bebas (CH3-N)
24.000
4.800
3.200
6.400
1.600
16.000
40.000
333
Antimon
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
334
Oksigen Terabsorbsi
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
335
Residual Sodium Carbonat (Na2CO3)
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
336
Silika (Si)
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
337
SodiumAbsorbtion Ratio/SAR
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
338
Srontium
32.400
6.480
4.320
8.640
2.160
21.600
54.000
339
Pestisida
120.000
24.000
16.000
32.000
8.000
80.000
200.000
340
Lapisan Minyak
341
Minyak dan lemak
342
Minyak Mineral
343 344
Minyak nabati Karbon Monoksida (CO)
54.000
39.000
7.800
5.200
10.400
2.600
26.000
65.000
117.000
23.400
15.600
31.200
7.800
78.000
195.000
58.800
11.760
7.840
15.680
3.920
39.200
98.000
58.800 102.000
11.760 20.400
7.840 13.600
15.680 20.400
3.920 13.600
39.200 68.000
98.000 170.000 22.000
345
Abu
13.200
2.640
1.760
2.640
1.760
8.800
346
Air
13.200
2.640
1.760
2.640
1.760
8.800
22.000
347
Lemak
135.000
27.000
18.000
27.000
18.000
90.000
225.000
348
Protein
123.000
24.600
16.400
24.600
16.400
82.000
205.000
349
Natrium Klorida
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
350
Iodium
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
351
Kalium Klorat
42.000
8.400
5.600
8.400
5.600
28.000
70.000
352
Karbohidrat
46.800
9.360
6.240
9.360
6.240
31.200
78.000
353
Glukosa
45.600
9.120
6.080
9.120
6.080
30.400
76.000
354
Laktosa
45.600
9.120
6.080
9.120
6.080
30.400
76.000
355
Fruktosa
45.600
9.120
6.080
9.120
6.080
30.400
76.000
356
Serat kasar
45.600
9.120
6.080
9.120
6.080
30.400
76.000
357
Asam Formiat
21.600
4.320
2.880
4.320
2.880
14.400
36.000
358
Asam salisilat
72.000
14.400
9.600
14.400
9.600
48.000
120.000
359
Metil-p-hidroksi benzoat
26.400
5.280
3.520
5.280
3.520
17.600
44.000
360
Siklamat
67.200
13.440
8.960
13.440
8.960
44.800
112.000
148
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 2.880 4.320 2.880
Jml Jasa Pelayanan 14.400
Jml total
361
Sorbitol
21.600
Kesulitan 4.320
362
Zat pemanis
39.000
7.800
5.200
7.800
5.200
26.000
363
Zat Pengawet
33.600
6.720
4.480
6.720
4.480
22.400
56.000
364
Zat pengawet, asam benzoat
72.000
14.400
9.600
14.400
9.600
48.000
120.000
365
Zat Pengawet, Natrium Nitrat (Na-NO3)
33.600
6.720
4.480
6.720
4.480
22.400
56.000
366
Zat Pengawet, Natrium Nitrit (Na-NO2)
33.600
6.720
4.480
6.720
4.480
22.400
56.000
367
Zat Warna Asing
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
36.000 65.000
368
Alkanet
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
369
Auramine (Cl Basic Yellow 2)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
370
Black 7984 (Food Back 2)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
371
Burn Umber (pigment Brown 2)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
372
Butter Yellow (Cl Solvent Yellow 2)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
373
Chocolate Brown FB (Food Brown 2)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
374
Chrysoidine (Cl Basic Orange 2)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
375
Chrysoine s (Cl Food Yellow 8)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
376
Citrus red 2
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
377
Fast Red E (Cl Food Red 4)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
378
Fast Yellow AB
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
379 380
Guine Green B (Cl Acid Green3) Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4)
29.400 29.400
5.880 5.880
3.920 3.920
5.880 5.880
3.920 3.920
19.600 19.600
49.000 49.000
381
Magenta (Cl Basic Violet)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
382
Metanil Yellow
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
383
Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
384
Oil Orange XO ( Cl Solvent Orange 7)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
385
Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
386
Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
387
Orange G (Cl Food Orange 4)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
388
Orange GGN (Cl Food Orange 2)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
389
Orange RN (Cl Food Orange 1)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
390
Ponceau 3R (Cl Red G)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
391
Ponceau 5 X (Cl Food Red 1)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
149
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 3.920 5.880 3.920
Jml Jasa Pelayanan 19.600
Jml total
392
Ponceau GR (Cl Food Red 8)
29.400
Kesulitan 5.880
393
Prodamin B (Cl Solvent Yellow 15)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
394
Scarlet GN
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
395
Sudan I (CL Sloven Yellow 14)
29.400
5.880
3.920
5.880
3.920
19.600
49.000
19.200
1.280
1.280
5.120
5.120
12.800
32.000
49.000
C. TOXICOLOGI, NAPZA SCREENING TEST 396
Narkotika,Psikotropika (per golongan) TOKSIKOLOGI
397
Alkohol
120.000
24.000
16.000
24.000
16.000
80.000
200.000
398
Analgetik Antipiretik
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
399
Anti Malaria
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
400
Antidepresi
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
401
Antihistamin
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
402
Antipilepsi
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
403
Antipsikotropika
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
404
Antireumatik
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
405
Antiseptik
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
406
Antituberkulosis
120.000
24.000
16.000
24.000
16.000
80.000
200.000
407
Diuretika
120.000
24.000
16.000
24.000
16.000
80.000
200.000
408
Hipnotikum Frangulisis
120.000
24.000
16.000
24.000
16.000
80.000
200.000
409
Kardiovaskuler
120.000
24.000
16.000
24.000
16.000
80.000
200.000
410
Golongan Opiat Morphin, Heroin
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
411 412
Golongan Cannabinoid/ganja Golongan Cocain
104.400 104.400
20.880 20.880
13.920 13.920
20.880 20.880
13.920 13.920
69.600 69.600
174.000 174.000
413
Golongan Metadon
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
414
Stimulansia, Amphetamin
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
415
Aflatoksin
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
416
Okratoksin
120.000
24.000
16.000
24.000
16.000
80.000
200.000
417
Asam Bongkrek
120.000
24.000
16.000
24.000
16.000
80.000
200.000
418
Toksalbumin
120.000
24.000
16.000
24.000
16.000
80.000
200.000
150
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER
Jasa Sarana
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko 16.000 24.000 16.000
Jml Jasa Pelayanan 80.000
Jml total
419
Toksoflavin
120.000
Kesulitan 24.000
420
Golongan Karbamat
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
421
Golongan Organo phospat
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
422
Golongan Organo Chlorine
104.400
20.880
13.920
20.880
13.920
69.600
174.000
423
Anti Koagulasi
117.600
23.520
15.680
23.520
15.680
78.400
196.000
9.000.000
1.800.000
1.200.000
1.800.000
1.200.000
6.000.000
15.000.000
200.000
D. TCLP Limbah B3 424
(Toxicity Characteristic Leaching Procedure)
4
PATOLOGI ANATOMI
425
PAP Smear
108.000
21.600
14.400
21.600
14.400
72.000
180.000
426
Hispatologi jaringan
150.000
30.000
20.000
30.000
20.000
100.000
250.000
II.
PELAYANAN LAIN
427
Pemeriksaan Dokter Umum
428
Foto Abdomen 3 Posisi
429 430
16.000
24.000
40.000
102.000
68.000
170.000
Foto Abdomen polos
54.000
36.000
90.000
Foto Cranium
69.000
46.000
115.000
431
Foto Thorax
48.000
32.000
80.000
432
Foto thorax AP/Lat
72.000
48.000
120.000
433
EKG/CTG
27.600
18.400
46.000
434
Penelitian : 30.000
20.000
50.000
- Biaya sewa lab dan pendampingan/jam - Biaya pemeriksaan sesuai uraian parameter (disc.40%) 435 436
Magang per hari (PKL Siswa gratis minimal 1 bulan) Jumlah 30-50 orang Jumlah 10-30 orang
437
100.000
Permintaan Praktikum 600.000 300.000
400.000 200.000
1.000.000 500.000
600.000
400.000
1.000.000
Pengambilan sampel udara ambien dan debu, air limbah, air bersih, kebisingan, pencahayaan, kelembaban 1 - 3 titik
151
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NO
PARAMETER 4 - 5 titik > 5 titik
ESTIMASI HARGA (Rp) Jasa Pelayanan Profesionalitas Waktu Resiko
900.000
Jml Jasa Pelayanan 600.000
1.200.000
800.000
2.000.000
30.000
20.000
50.000
Jasa Sarana
Kesulitan
Jml total 1.500.000
438
Preparasi Sample Khusus
439
Phlebotomy
1.800
1.200
3.000
440 441
Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Kesmas) Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Klinik)
6.000 6.000
9.000 9.000
15.000 15.000
152
JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat
No 1.
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Kalibrasi a)
Anak Timbangan kelas F maximal 250 mg
Rp
180.000 Rp
120.000 Rp
300.000
b)
Anak Timbangan kelas M maximal 250 mg
Rp
120.000 Rp
80.000 Rp
200.000
c)
Analytical Balance
Rp
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000
d)
Defibrillator analyzer
Rp
300.000 Rp
200.000 Rp
500.000
e)
Densitometer
Rp
210.000 Rp
140.000 Rp
350.000
f)
Diathermi analyzer
Rp
444.000 Rp
296.000 Rp
740.000
g)
Digital Pressure meter
Rp
372.000 Rp
248.000 Rp
620.000
h)
Dosimeter saku
Rp
168.000 Rp
112.000 Rp
280.000
i)
ECG (Electrocardiography) Simulator
Rp
420.000 Rp
280.000 Rp
700.000
j)
Electrical Safety Analyzer (ESA)
Rp
396.000 Rp
264.000 Rp
660.000
k)
Electro Surgery Unit (ESU) Analyzer
Rp
834.000 Rp
556.000 Rp 1.390.000
l)
Film Badge dan analisanya
Rp
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000
m)
Flow meter /Regulator Oksigen
Rp
96.000 Rp
64.000 Rp
160.000
n)
Gelas Ukur
Rp
102.000 Rp
68.000 Rp
170.000
o)
Infuse Device Analyzer
Rp
414.000 Rp
276.000 Rp
690.000
p)
Incubator Analyzer
Rp
240.000 Rp
160.000 Rp
400.000
q)
kV (kilo Volt) Meter
Rp
300.000 Rp
200.000 Rp
500.000
r)
Lux Meter
Rp
210.000 Rp
140.000 Rp
350.000
s)
mA (milli Ampere) Meter
Rp
300.000 Rp
200.000 Rp
500.000
t)
Micropipet Fix
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
u)
Micropipet Multi Channel
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
v)
Micropipet Variabel
Rp
192.000 Rp
128.000 Rp
320.000
w)
NIBP ( Non Invasive Blood Pressure) Analyzer
Rp
126.000 Rp
84.000 Rp
210.000
x)
Pace Maker
Rp
54.000 Rp
36.000 Rp
90.000
y)
Parameter Tester
Rp
300.000 Rp
200.000 Rp
500.000
z)
pHmeter
Rp
66.000 Rp
44.000 Rp
110.000
aa)
Pipet
Rp
102.000 Rp
68.000 Rp
170.000
bb)
Pressure Gauge
Rp
120.000 Rp
80.000 Rp
200.000
cc)
Sensor PRT (Platinum Resistance Thermometer)
Rp
66.000 Rp
44.000 Rp
110.000
dd)
Sensor Thermocouple
Rp
159.000 Rp
106.000 Rp
265.000
ee)
Sound Level Meter
Rp
210.000 Rp
140.000 Rp
350.000
ff)
Stopwatch
Rp
132.000 Rp
88.000 Rp
220.000
gg)
Survey meter
Rp
264.000 Rp
176.000 Rp
440.000
152
JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
hh)
Tachometer
Rp
192.000 Rp
128.000 Rp
320.000
ii)
Thermohygrometer Analog
Rp
336.000 Rp
224.000 Rp
560.000
jj)
Thermohygrometer Digital
Rp
366.000 Rp
244.000 Rp
610.000
kk)
Thermometer Digital
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
ll)
Thermometer Gelas
Rp
204.000 Rp
136.000 Rp
340.000
mm) Thermometer Klinik/ Clinical Thermometer
Rp
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000
nn)
Thermometer Ruang
Rp
138.000 Rp
92.000 Rp
230.000
oo)
Timbangan Bayi
Rp
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000
pp)
Timbangan Digital
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
qq)
Timbangan Dua Lengan/ Sama Lengan
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
rr)
Timbangan Mekanik
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
ss)
Timer
Rp
66.000 Rp
44.000 Rp
110.000
tt)
Ultrasound Wattmeter
Rp
150.000 Rp
100.000 Rp
250.000
uu)
Vacuum Gauge
Rp
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000
vv)
Aporizer (tanpa gas anaesthesi)
Rp
198.000 Rp
132.000 Rp
330.000
ww) Vaporizer dengan gas Desflurane
Rp
1.038.000 Rp
692.000 Rp 1.730.000
xx)
Vaporizer dengan gas Enflurane
Rp
1.038.000 Rp
692.000 Rp 1.730.000
yy)
Vaporizer dengan gas Halothane
Rp
1.038.000 Rp
692.000 Rp 1.730.000
zz)
Vaporizer dengan gas Isoflurane
Rp
1.038.000 Rp
692.000 Rp 1.730.000
aaa) Vaporizer dengan gas Sevoflurane
Rp
1.038.000 Rp
692.000 Rp 1.730.000
bbb) Ventilator Tester
Rp
330.000 Rp
220.000 Rp
550.000
ccc) Suction WallperSuction Dinding
Rp
48.000 Rp
32.000 Rp
80.000
2.
Kalibrasi dan Proteksi Radiasi a)
Cobalt-60
Rp
1.140.000 Rp
760.000 Rp 1.900.000
b)
Linear Accelerator (LINAC) Elektron
Rp
1.164.000 Rp
776.000 Rp 1.940.000
c)
Linear Accelerator (LINAC) Foton
Rp
1.164.000 Rp
776.000 Rp 1.940.000
3.
Pengujian a)
Automatic Processing Film (APF)
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
b)
Billow
Rp
72.000 Rp
48.000 Rp
120.000
c)
BOD/COD (Biologic/Chemical Oxigen Demand)
Rp
66.000 Rp
44.000 Rp
110.000
d)
Chamber audiometer/
Rp
72.000 Rp
48.000 Rp
120.000
Ruang kedap suara audiometer
153
JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat
No e)
Jasa Sarana
Computed Radiography (CR) /
Jasa Pelayanan
Tarif
Rp
300.000 Rp
200.000 Rp
500.000
Digital Radiography (DR) f)
Couvis
Rp
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000
g)
Film Badge dan analisanya
Rp
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000
h)
Grounding/ Pentanahan
Rp
174.000 Rp
116.000 Rp
290.000
i)
Head Lamp
Rp
72.000 Rp
48.000 Rp
120.000
j)
Infra Red Lamp (IR Lamp)
Rp
120.000 Rp
80.000 Rp
200.000
k)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Rp
1.116.000 Rp
l)
Pengujian Thermo Luminisence Dosimeter (TLD)
Rp
60.000 Rp
40.000 Rp
100.000
m)
Photo Therapy Unit/ Blue Light
Rp
102.000 Rp
68.000 Rp
170.000
n)
Portable Concentrator Oksigen
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
o)
Ultra Violet Lamp (UV Lamp)
Rp
78.000 Rp
52.000 Rp
130.000
p)
Ultra Violet Sterilizer
Rp
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000
q)
Lampu Operasi
Rp
96.000 Rp
64.000 Rp
160.000
r)
Light Meter
Rp
96.000 Rp
64.000 Rp
160.000
s)
Light Source
Rp
96.000 Rp
64.000 Rp
160.000
t)
Medical Air
Rp
990.000 Rp
660.000 Rp 1.650.000
u)
N2O (Nitrogen)
Rp
390.000 Rp
260.000 Rp
650.000
v)
Nebulizer
Rp
114.000 Rp
76.000 Rp
190.000
w)
O2 (Oksigen)
Rp
396.000 Rp
264.000 Rp
660.000
x)
Suction Gas Medis
Rp
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000
y)
Instalasi Sentral Gas Medis
Rp
1.014.000 Rp
z)
Instalasi Listrik Medis
Rp
366.000 Rp
244.000 Rp
610.000
4.
744.000 Rp 1.860.000
676.000 Rp 1.690.000
Pengujian dan Kalibrasi a)
Audiometer
Rp
198.000 Rp
132.000 Rp
330.000
b)
Autoclave
Rp
156.000 Rp
104.000 Rp
260.000
c)
Bed Side Monitor/ Pasien monitor
Rp
294.000 Rp
196.000 Rp
490.000
d)
Blood Bank
Rp
126.000 Rp
84.000 Rp
210.000
e)
Blood Pressure Monitor (BPM)/ Non Infasive Blood Rp Pressure Monitor (NIBP Monitor)
81.000 Rp
54.000 Rp
135.000
f)
Blood Solution Warmer
Rp
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000
g)
Blood Warmer
Rp
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000
h)
Carbon Dioksida (CO2) Laser surgery
Rp
72.000 Rp
48.000 Rp
120.000
i)
Cardiotocograph (CTG)
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
154
JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
j)
Centrifuge
Rp
120.000 Rp
80.000 Rp
200.000
k)
Centrifuge Refrigerator
Rp
210.000 Rp
140.000 Rp
350.000
l)
Deep Freezer
Rp
192.000 Rp
128.000 Rp
320.000
m)
Defibrilator / DC Shock
Rp
78.000 Rp
52.000 Rp
130.000
n)
Defribrilator with ECG (Electrocardiograph)
Rp
150.000 Rp
100.000 Rp
250.000
o)
Defibrilator Monitor
Rp
150.000 Rp
100.000 Rp
250.000
p)
Dental Unit
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
q)
ECG (Electrocardiograph) Monitor
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
r)
Echo Cardiograph
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
s)
Electro Stimulator /EST
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
t)
Electro Convulsion Therapy (ECT)
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
u)
Electro Enchepalograph (EEG)
Rp
210.000 Rp
140.000 Rp
350.000
v)
Elektro Myograph (EMG)
Rp
129.000 Rp
86.000 Rp
215.000
w)
Elektro Surgery Unit (ESU) / Couter
Rp
174.000 Rp
116.000 Rp
290.000
x)
Elektrocardiograph (ECG)
Rp
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000
y)
ENT Treatment (Ear Nose Trouth)
Rp
78.000 Rp
52.000 Rp
130.000
z)
Fetal Detector/ Doppler
Rp
78.000 Rp
52.000 Rp
130.000
aa)
Freezer Laboratorium
Rp
198.000 Rp
132.000 Rp
330.000
bb)
Haemodialisa
Rp
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000
cc)
Hearth Rate Monitor
Rp
150.000 Rp
100.000 Rp
250.000
dd)
Infant Warmer
Rp
120.000 Rp
80.000 Rp
200.000
ee)
Infusion Pump
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
ff)
Inkubator Perawatan
Rp
162.000 Rp
108.000 Rp
270.000
gg)
Laboratorium Incubator
Rp
126.000 Rp
84.000 Rp
210.000
hh)
Laboratorium Refrigerator
Rp
126.000 Rp
84.000 Rp
210.000
ii)
Laboratorium Rotator
Rp
72.000 Rp
48.000 Rp
120.000
jj)
Mesin Anaesteshi tanpa vaporizer tanpa ventilator
Rp
114.000 Rp
76.000 Rp
190.000
kk)
Oven
Rp
198.000 Rp
132.000 Rp
330.000
ll)
Paraffin Bath
Rp
126.000 Rp
84.000 Rp
210.000
mm) Phono Cardiograph
Rp
78.000 Rp
52.000 Rp
130.000
nn)
Photometer
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
oo)
Pulse Oximetri (SPO2 Monitor)
Rp
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000
pp)
Short Wave Diathermy/ Micro Wave Diathermy
Rp
156.000 Rp
104.000 Rp
260.000
qq)
Spectrophotometer
Rp
96.000 Rp
64.000 Rp
160.000
155
JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
rr)
Sphygmomanometer /Tensimeter
Rp
42.000 Rp
28.000 Rp
70.000
ss)
Spirometer
Rp
78.000 Rp
52.000 Rp
130.000
tt)
Static Cycle
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
uu)
Sterilisator Basah
Rp
102.000 Rp
68.000 Rp
170.000
vv)
Stelisator Kering
Rp
102.000 Rp
68.000 Rp
170.000
ww) Stirrer
Rp
78.000 Rp
52.000 Rp
130.000
xx)
Suction Pump/ Alat Hisap Medik
Rp
72.000 Rp
48.000 Rp
120.000
yy)
Syiringe Pump
Rp
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000
zz)
Tabung Oksigen
Rp
114.000 Rp
76.000 Rp
190.000
aaa) Timpanometer
Rp
132.000 Rp
88.000 Rp
220.000
bbb) Traksi
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
ccc) Treadmill
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
Rp
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000
eee) Ultra sonograph (USG)
Rp
150.000 Rp
100.000 Rp
250.000
fff)
Rp
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000
Rp
84.000 Rp
56.000 Rp
140.000
ddd)
Treadmill with ECG (electrocardiograph)/ Cardiac Stress Test
Ultra sound theraphy (UST)
ggg) Vacuum Ectractor hhh)
Ventilator/ Continuos Positive Airways Pressure (CPAP)/ Respirator Rate/Ventilator Anaesthesi)
Rp
198.000 Rp
132.000 Rp
330.000
iii)
Waterbath
Rp
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000
5.
Pengujian Kalibrasi dan Proteksi Radiasi a)
After loading/ Bbrachytherapi
Rp
1.140.000 Rp
b)
Angiography
Rp
558.000 Rp
372.000 Rp
930.000
c)
Bone Densitometer
Rp
474.000 Rp
316.000 Rp
790.000
d)
CT scan
Rp
522.000 Rp
348.000 Rp
870.000
e)
Dental X-ray
Rp
300.000 Rp
200.000 Rp
500.000
f)
Dental X-ray Panoramic
Rp
306.000 Rp
204.000 Rp
510.000
g)
Dental X-ray Panoramic with Cephalometric
Rp
306.000 Rp
204.000 Rp
510.000
h)
General Purpose X-ray
Rp
516.000 Rp
344.000 Rp
860.000
i)
General Purpose X-ray with automatic exposure computed (AEC)
Rp
720.000 Rp
480.000 Rp 1.200.000
j)
MCS X-ray
Rp
306.000 Rp
204.000 Rp
510.000
k)
Mobile C arm X-ray
Rp
504.000 Rp
336.000 Rp
840.000
l)
Mobile unit X-ray
Rp
438.000 Rp
292.000 Rp
730.000
m)
Stimulator / Theraphy Planning
Rp
516.000 Rp
344.000 Rp
860.000
156
760.000 Rp 1.900.000
JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Nama Alat
No
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
n)
Tomography
Rp
414.000 Rp
276.000 Rp
690.000
o)
X-Ray Fluoroscopy (Dual Fungsi R/F)
Rp
558.000 Rp
372.000 Rp
930.000
p)
X-Ray Mammography
Rp
456.000 Rp
304.000 Rp
760.000
q)
X-Ray Theraphy
Rp
424.200 Rp
282.800 Rp
707.000
96.000 Rp
240.000
6.
Pelayanan Pergantian Alat a)
Penggantian Holder
Rp
144.000 Rp
b)
Penggantian Thermo Luminisense Dosimeter (TLD Rp Badge)
1.200.000 Rp
800.000 Rp 2.000.000
7.
Pelayanan Uji Kesesuaian a)
General Purpose X-Ray
Rp
936.000 Rp
624.000 Rp 1.560.000
b)
X-Ray Mammography/ Angiography
Rp
1.071.000 Rp
714.000 Rp 1.785.000
c)
CT Scan
Rp
1.317.000 Rp
878.000 Rp 2.195.000
d)
Dental X-ray Panoramic/ Mobile X- Ray
Rp
831.000 Rp
554.000 Rp 1.385.000
e)
X-Ray Fluoroscopy (Dual Fungsi)
Rp
1.980.000 Rp
1.320.000 Rp 3.300.000
GUBERNUR BANTEN, ttd RANO KARNO
157
