PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 20 TAHUN 2012 TENTANG KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARANGANYAR, Menimbang
Mengingat
: a. bahwa guna kelancaran dan ketertiban penyelenggaraan Pemerintahan Desa perlu diatur mekanisme dan tata cara Pemilihan Kepala Desa dan Pengangkatan Perangkat Desa; b. bahwa Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 84 Tahun 2009 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa beserta perubahannya sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan; c. bahwa dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b maka perlu diatur dan ditetapkan dalam Peraturan Bupati. : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; 2. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2006 Nomor 24) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2009 Nomor 9).
MEMUTUSKAN Menetapkan
: PERATURAN BUPATI PERANGKAT DESA.
TENTANG
KEPALA
DESA
DAN
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Karanganyar; 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah; 3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 4. Bupati adalah Bupati Karanganyar; 5. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah Kabupaten Karanganyar; 6. Camat adalah Camat di wilayah Kabupaten Karanganyar; 7. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Republik Indonesia yang berada di Kabupaten Karanganyar ; 8. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia ; 9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa; 10. Kepala Desa adalah Kepala Desa di Kabupaten Karanganyar; 11. Badan Permusyawaratan Desa, selanjutnya disingkat BPD, adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa; 12. Perangkat Desa adalah unsur staf yang bertugas membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenangnya yang terdiri dari Sekretaris Desa dan Perangkat Desa lainnya; 13. Perangkat Desa lainnya adalah Kepala Dusun, Kepala Seksi dan Kepala Urusan; 14. Peraturan Desa adalah produk hukum desa yang dibuat oleh BPD bersama Kepala Desa; 15. Keputusan Kepala Desa adalah produk hukum desa yang ditandatangani oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan; 16. Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disingkat KTP adalah identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh instansi Pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; 17. Kartu Keluarga yang selanjutnya disingkat KK adalah Kartu Identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan, dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga; 18. Penggunaan hak pilih adalah pemberian tanda memilih pada kartu suara yang dapat berupa centang, contreng, titik, lingkaran, garis, silang dan penandaan lainnya kecuali dengan tulisan, kata atau kalimat.
BAB II PEMILIHAN KEPALA DESA Bagian Kesatu Tahapan Pelaksanaan Tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ditetapkan sebagai berikut : a. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; b. Pengumuman pendaftaran lamaran Bakal Calon Kepala Desa; c. Pendaftaran pemilih, meliputi kegiatan : 1. Pencatatan data pemilih; 2. Pencatatan Daftar Pemilih Sementara (DPS); 3. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS); 4. Pendaftaran Pemilih Tambahan; 5. Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT). d. Pembuatan kartu suara, undangan, perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara ; e. Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa; f. Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak ikut dalam pemilihan dan pengumuman Calon Kepala Desa; g. Kampanye Calon Kepala Desa; h. Pemungutan suara dan Penghitungan suara; i. Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih; j. Pengusulan dan pengesahan Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala Desa k. Pelantikan Kepala Desa. Bagian Kedua Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Pasal 3 (1) (2)
(3) (4)
BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang keanggotaannya terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh masyarakat. Susunan Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. Ketua b. Wakil Ketua c. Sekretaris d. Bendahara e. Seksi Pendaftaran Pemilih f. Seksi Penerima lamaran dan penelitian berkas lamaran g. Seksi Pemungutan Suara h. Seksi Perlengkapan i. Seksi Keamanan j. Seksi Publikasi k. Seksi Konsumsi l. Seksi lain sesuai kebutuhan Masing–masing seksi terdiri atas Ketua Seksi dan Anggota. Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa secara Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur, Adil, Tertib, Lancar dan Aman. Pasal 4
Tugas dan wewenang Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah; a. menetapkan jadwal pemilihan Kepala Desa; b. mengumumkan akan diadakannya pengisian kekosongan Kepala Desa; c. menyusun dan mengajukan rencana anggaran pemilihan Kepala Desa kepada Pemerintah Desa; d. mengadakan pendaftaran pemilih ; e. mengumumkan Daftar Pemilih Sementara;
f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t.
mengadakan pendaftaran pemilih tambahan; mengesahkan dan mengumumkan Daftar Pemilih Tetap; menerima berkas lamaran Bakal Calon Kepala Desa; mengadakan penyaringan/seleksi Bakal Calon Kepala Desa; membuat Berita Acara pelaksanaan penyaringan/seleksi Bakal Calon Kepala Desa; menetapkan tempat dan waktu pelaksanaan pemungutan suara; menyiapkan kartu suara, Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara, Berita Acara Penghitungan Suara, dan memasukkannya dalam kotak suara yang kemudian disegel. menyiapkan dan menyampaikan undangan serta administrasi lainnya yang diperlukan; mengumumkan nama calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan; mengadakan persiapan untuk menjamin supaya pelaksanaan pemilihan Kepala Desa berjalan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, adil, tertib, lancar dan aman; melaksanakan pemungutan suara; melaksanakan penghitungan suara; mengumumkan hasil penghitungan suara; membuat Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara dan Berita Acara Penghitungan Suara serta melaporkan hasilnya kepada BPD dengan tembusan Camat dan Kepala Desa; melaporkan pelaksanaan pemilihan dan pertanggungjawaban biaya Pemilihan kepada BPD dengan tembusan Camat dan Kepala Desa. Bagian Ketiga Pengumuman Pendaftaran Lamaran Bakal Calon Kepala Desa Pasal 5
Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pendaftaran lamaran Bakal Calon Kepala Desa melalui Ketua RT dan RW serta ditempelkan pada tempat–tempat yang mudah dibaca oleh umum. Pasal 6 (1) Surat lamaran pencalonan Kepala Desa ditulis tangan sendiri di atas kertas bermaterai cukup, ditujukan kepada Bupati melalui Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan dilengkapi persyaratan sebagai berikut : a. bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran I format C; b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran I format D; c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan / atau sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijasah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat hari pemungutan suara yang dibuktikan dengan Akta Kelahiran; e. sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah; f. bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari pejabat yang berwenang; g. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa, yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran I format E;
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
h. penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan, sekurang - kurangnya 2 (dua) tahun terakhir dengan tidak terputus – putus, yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga, kecuali bagi Putra Desa yang berada di luar Desa yang bersangkutan; i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri; j. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri; k. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut - turut maupun tidak berturut – turut, yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran I format F. l. Surat keterangan dari Bupati perihal tindaklanjut hasil pemeriksaan bagi calon incumbent. Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI, dan Anggota POLRI yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga harus memperoleh izin tertulis dari atasan yang berwenang mengeluarkan izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga harus mendapat izin tertulis dari Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dan apabila terpilih dan dilantik harus mengundurkan diri dari anggota BPD. Perangkat Desa yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga harus mendapatkan izin tertulis dari Kepala Desa dan apabila terpilih dan dilantik harus mengundurkan diri dari jabatan sebelumnya. Persyaratan golongan / kepangkatan dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI dan Anggota POLRI yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa tanpa memperhatikan golongan kepangkatannya, apabila terpilih maka yang bersangkutan diberhentikan untuk sementara waktu dari jabatan organiknya selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan statusnya sebagai Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI dan Anggota POLRI kecuali ditentukan lain. Bagi Putra Desa yang berada diluar desa yang bersangkutan yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa harus dibuktikan dengan surat /Struk Kelahiran asli dari Desa setempat dan atau Surat Pernyataan sebagai Putra Desa yang disaksikan oleh 2 (dua) orang penduduk Desa yang usianya lebih tua dari bakal calon Kepala Desa serta diketahui oleh Kepala Desa dan disahkan oleh Camat sebagaimana tersebut pada Lampiran I format G. Calon Kepala Desa yang terpilih dan ditetapkan menjadi Kepala Desa terhitung mulai tanggal pelantikan sebagai Kepala Desa harus bertempat tinggal di desa yang bersangkutan. Pasal 7
(1) Bagi Bakal Calon yang tidak dapat menunjukkan ijasah / STTB asli sebagai pengganti dibuktikan dengan Surat Keterangan bermeterai cukup dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku. (2) Bagi Bakal Calon yang ijasah / STTB nya rusak harus dilengkapi dengan Surat Keterangan bermeterai cukup dan disahkan oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan yang berlaku.
Pasal 8 (1) (2) (3)
(4) (5) (6)
Sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum masa jabatan Kepala Desa berakhir dilakukan pemeriksaan akhir masa jabatan oleh Inspektorat. Bagi Kepala Desa incumbent yang akan mencalonkan kembali sebagai Kepala Desa harus menyelesaikan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Desa. Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus menyelesaikan hasil temuan Inspektorat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selambatlambatnya 14 (empat belas) hari kerja sebelum pendaftaran lamaran Bakal Calon Kepala Desa. Hasil penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaporkan kepada Bupati dengan tembusan Camat selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja sebelum pendaftaran bakal calon Kepala Desa. Bupati atas pertimbangan Inspektorat memberikan surat keterangan bahwa hasil pemeriksaan telah selesai ditindaklanjuti. Kepala Desa yang tidak dapat menyelesaikan temuan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) maka yang bersangkutan tidak dapat mencalonkan menjadi Bakal Calon Kepala Desa. Bagian Keempat Pendaftaran Pemilih Pasal 9
Yang berhak memilih Kepala Desa adalah Penduduk Desa Warga Negara Republik Indonesia yang : a. terdaftar sebagai Penduduk Desa yang bersangkutan secara sah yang dibuktikan dengan KTP dan atau KK setempat ; b. sudah mencapai usia 17 (tujuh belas) tahun pada saat pemilihan dilaksanakan atau telah kawin.Apabila karena sesuatu hal hari pelaksanaan pemilihan ditunda,maka tidak mempengaruhi daftar pemilih yang telah disahkan. c. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Pasal 10 (1) Petugas melakukan pendaftaran pemilih yang memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Peraturan Bupati ini dalam Daftar Pemilih. (2) Daftar Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah daftar nama Penduduk Desa yang disusun menurut abjad untuk masing-masing Dusun atau wilayah pendaftaran. (3) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyusun Daftar Pemilih Sementara (DPS) berdasarkan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2). (4) Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling lambat dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelum Rapat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa diselenggarakan, harus sudah diumumkan kepada masyarakat di masingmasing Dusun / wilayah pendaftaran atau tempat yang mudah dibaca oleh umum, dimana penduduk dapat mengajukan tanggapan, usul, saran dan atau perbaikan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari. (5) Apabila terdapat tanggapan, usul, saran, tambahan pemilih dan perbaikan terhadap Daftar Pemilih Sementara (DPS) , harus disertai bukti-bukti dan saksi yang kuat disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk mendapatkan penyelesaian. (6) Tanggapan, usul, saran, tambahan pemilih dan perbaikan terhadap Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang diajukan melewati batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak akan dipertimbangkan lagi dan tidak mempengaruhi hasil pemilihan.
(7) Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mengesahkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang telah diteliti dan diperbaiki menjadi Daftar Pemilih Tetap (DPT) paling lambat dalam jangka waktu 8 (delapan) hari kerja sebelum rapat pemungutan suara. Bagian Kelima Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Pasal 11 (1) (2)
(3) (4) (5)
Surat lamaran beserta berkas persyaratan bakal Calon Kepala Desa diserahkan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai dengan jadwal waktu yang ditentukan. Panitia Pemilihan Kepala Desa meneliti semua berkas lamaran Bakal Calon Kepala Desa yang diterima dan apabila setelah diteliti ternyata terdapat kekurangan dan atau keragu–raguan tentang syarat yang telah ditetapkan, maka yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan. Kesempatan untuk melengkapi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak pemberitahuan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa. Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Bakal Calon Kepala Desa tidak dapat melengkapi persyaratan yang ditentukan, maka yang bersangkutan dinyatakan gugur sebagai Bakal Calon Kepala Desa. Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan gugur oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan rapat pemungutan suara. Bagian Keenam Pembuatan Kartu Suara, Surat Undangan, Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pasal 12
(1)
(2) (3)
(4)
(5)
Panitia Pemilihan Kepala Desa menyediakan kartu suara sebanyak Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditambah 2 % (dua persen) dari jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara. Kartu suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat gambar foto, nomor urut dan nama Calon Kepala Desa. Nomor urut calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) penempatannya berdasarkan nomor urut pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Apabila terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang gugur maka nomor urut pendaftarannya diisi Bakal Calon Kepala Desa pendaftar berikutnya secara berurutan. Format kartu suara pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebagaimana tersebut pada Lampiran I format K. Pasal 13
(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyediakan blangko surat undangan sebanyak Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditambah 2 % (dua persen) dari jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (2) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan undangan pemungutan suara paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.
(3)
Pemilih yang belum mendapatkan undangan, diberikan kesempatan untuk mengambil undangan pada Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai dengan hari pelaksanaan pemungutan suara. (4) Surat Undangan terdiri 3 rangkap yaitu : a. 1 rangkap untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa; b. 1 rangkap untuk pemilih; c. 1 rangkap untuk desa. (5) Format surat Undangan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah sebagaimana tersebut pada Lampiran I format L. (6) Apabila surat undangan hilang atau rusak maka pemilih dapat memperoleh arsip undangan di Panitia Pemilihan Kepala Desa pada saat hari pemungutan suara dengan menunjukkan KTP dan KK desa setempat dengan membuat surat pernyataan bahwa surat undangannya hilang atau rusak. Pasal 14 (1) (2)
Panitia Pemilihan Kepala Desa menyiapkan perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara. Perlengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain terdiri atas : a. bilik pemungutan suara; b. alat untuk memberikan tanda berupa spidol warna merah; c. kotak suara; d. meja dan alat kelengkapan pemungutan suara; e. kertas dan alat penghitungan suara ; f. tinta. Bagian Ketujuh Penetapan Calon Kepala Desa Pasal 15
(1) (2) (3)
(4)
Hasil penelitian terhadap berkas lamaran Bakal Calon Kepala Desa dituangkan dalam Berita Acara yang ditanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa. Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa dan berhak mengikuti pemilihan. Panitia Pemilihan Kepala Desa wajib melaporkan hasil penyaringan beserta kelengkapan persyaratannya kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa serta menyampaikan tembusannya kepada Bupati melalui Camat. Pengumuman Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan dilakukan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara. Bagian Kedelapan Pengunduran Diri Calon Kepala Desa Pasal 16
(1) (2)
Dalam hal terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri, hanya dapat dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pemungutan suara Pernyataan pengunduran diri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditulis sendiri oleh Calon Kepala Desa yang bersangkutan dengan bermeterai cukup dan ditujukan kepada Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa disertai alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Bagian Kesembilan Kampanye Calon Kepala Desa Pasal 17 (1) (2) (3)
(4)
(5)
(6) (7)
Kampanye dilaksanakan oleh Calon Kepala Desa setelah pengumuman penetapan Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan sampai dengan pukul 24.00 WIB. Pelaksanaan Kampanye oleh Calon Kepala Desa harus dilaksanakan secara aman,tertib, santun dan terkendali. Bentuk kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pidato kampanye dari masing-masing Calon Kepala Desa yang merupakan forum penyampaian visi,misi dan program kerja apabila terpilih sebagai Kepala Desa. Dalam pelaksanaan kampanye dilarang : a. mempersoalkan Pancasila dan Undang–Undang Dasar 1945; b. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, Calon Kepala Desa lainnya; c. menghasut atau mengadu domba perseorangan, dan atau kelompok masyarakat; d. menggunakan kekerasan, ancaman kekerasan, atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada perseorangan dan atau kelompok masyarakat; e. mengganggu keamanan, ketentraman dan ketertiban umum; f. merusak dan atau menghilangkan alat peraga Calon Kepala Desa lainnya; g. menggunakan fasilitas dan anggaran Pemerintah, Pemerintah Daerah dan atau Pemerintah Desa; h. menggunakan tempat ibadah dan gedung Pemerintah; i. melakukan pawai atau arak – arakan yang dilakukan dengan berjalan kaki atau dengan kendaraan di jalan raya; j. memberikan sesuatu baik langsung maupun tidak langsung atau menjanjikan sesuatu dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan Kepala Desa. Pemasangan foto, slogan dan alat peraga dilarang pada : a. tempat ibadah; b. fasilitas pendidikan; c. fasilitas pemerintah; d. bangunan warga masyarakat tanpa izin pemiliknya; e. pohon yang ada di sepanjang jalan desa; f. radius 200 (dua ratus) meter dari tempat tinggal Calon Kepala Desa yang lain. Foto, slogan dan alat peraga harus sudah dibersihkan atau diturunkan oleh Calon Kepala Desa atau simpatisan/pendukungnya paling lambat pukul 24.00 WIB 1 (satu) hari sebelum pemungutan suara. Apabila Foto, slogan dan alat peraga sebagaimana dimaksud pada ayat (6) tidak diturunkan oleh Calon Kepala Desa atau simpatisan/pendukungnya, maka dapat diturunkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa. Bagian Kesepuluh Pemungutan Suara Pasal 18
(1)
Sekurang-kurangnya 1 (satu) hari sebelum pemungutan suara dilaksanakan, Panitia Pemilihan Kepala Desa segera menyiapkan, meneliti dan menghitung kartu suara, Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa, Berita Acara Penghitungan Suara Kelompok, Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa dan memasukkannya dalam kotak suara yang kemudian disegel.
(2)
(3) (4)
Panitia Pemilihan Kepala Desa menyiapkan: a. ruang panitia; b. ruang pemungutan dan penghitungan suara; c. ruang tunggu para pemilih; d. ruang tamu undangan; e. tempat duduk para Calon Kepala Desa; f. tempat duduk para saksi; g. foto Calon Kepala Desa; h. bilik suara. Bilik suara untuk pemungutan suara jumlahnya disesuaikan dengan jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) dengan perbandingan 1 (satu) bilik suara paling banyak untuk 500 (lima ratus) pemilih. Dalam bilik suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disediakan : a. Foto Calon Kepala Desa; b. Meja; c. Spidol warna merah. Pasal 19
Paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pemilihan dilaksanakan, Panitia Pemilihan Kepala Desa memberitahukan kepada penduduk Desa yang berhak memilih dengan mengumumkan di tempat terbuka tentang akan diadakannya Pemilihan Kepala Desa. Pasal 20 (1)
Rapat pemungutan suara pemilihan Kepala Desa dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa atau yang mewakilinya apabila yang bersangkutan berhalangan. (2) Rapat pemungutan suara pemilihan Kepala Desa dimulai pada pukul 08.00 WIB dan ditutup pada pukul 13.00 WIB, dengan acara sebagai berikut: a. pembukaan rapat pemungutan suara; b. pelaksanaan pemungutan suara; c. penghitungan suara; d. pengumuman Calon Kepala Desa Terpilih; e. penutupan. (3) Sebelum pemungutan suara dilaksanakan, Panitia Pemilihan Kepala Desa melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. memberikan penjelasan kepada para pemilih mengenai tata cara pemilihan yaitu : 1) menggunakan alat yang telah disediakan; 2) menggunakan hak pilihnya dengan memberikan tanda memilih dapat berupa centang, contreng, titik, lingkaran, garis, silang dan penandaan lainnya pada satu kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama Calon Kepala Desa; 3) tidak boleh membubuhkan tulisan, kata atau kalimat dan catatan lain pada kartu suara; 4) kartu suara yang terdapat tulisan dan atau catatan lain, kartu suara tersebut dinyatakan tidak sah. b. mengeluarkan dan menghitung kartu suara dari dalam kotak suara yang disegel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1). c. membuka kotak suara dan menunjukkan kotak suara kepada para calon pemilih dan saksi Calon Kepala Desa bahwa kotak suara dalam keadaan kosong serta menutupnya kembali, mengunci dan menyegel dengan menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa; d. bersama–sama Calon Kepala Desa dan atau saksi meneliti bilik suara beserta perlengkapan yang diperlukan.
Pasal 21 (1) Panitia Pemilihan Kepala Desa memeriksa surat undangan setiap pemilih yang hadir dan dicocokkan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT). (2) Setiap pemilih mendapat satu kartu suara yang ditanda tangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dibubuhi stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa. (3) Apabila kartu suara dalam keadaan rusak, pemilih dapat meminta ganti kartu suara kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa. (4) Permintaan mengganti kartu suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya diberikan untuk 1 (satu) kali. (5) Kartu suara yang telah digunakan dilipat kembali dan dimasukkan ke dalam kotak suara. (6) Bagi pemilih yang tuna netra atau pemilih yang sakit sehingga tidak mampu menggunakan hak pilihnya dan telah datang di tempat pemungutan suara untuk menggunakan hak pilihnya, maka dibantu oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa. Pasal 22 (1)
(2)
Setelah pemungutan suara selesai dilaksanakan, Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa serta Calon Kepala Desa menandatangani Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara sebagaimana tersebut pada Lampiran I format P. Apabila terdapat Calon Kepala Desa yang tidak bersedia menandatangani Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka Berita Acara Pemungutan Suara dimaksud tetap sah. Bagian Kesebelas Penghitungan Suara Pasal 23
(1) Setelah pemungutan suara selesai dilaksanakan, Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka kotak suara dan menghitung jumlah suara yang masuk dengan teliti dan disaksikan oleh para saksi masing – masing Calon Kepala Desa. (2) Kartu suara dinyatakan sah dengan ketentuan sebagai berikut: a. kartu suara ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dibubuhi stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa; b. bentuk pemberian tanda memilih dapat berupa centang, contreng, titik, lingkaran, garis, silang dan penandaan lainnya; c. pemberian tanda memilih harus masuk dalam salah satu garis kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama Calon Kepala Desa; d. pemberian tanda memilih masuk sebagian atau seluruhnya pada salah satu garis kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama Calon Kepala Desa; e. pemberian tanda memilih lebih dari satu pada salah satu garis kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa; f. menggunakan alat yang telah disediakan. h. pemberian tanda memilih pada salah satu kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama Calon Kepala Desa dan terdapat tanda memilih diluar garis kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa; (3) Pemberian tanda pada kartu suara yang dinyatakan sah sebagaimana tersebut pada Lampiran I format M. (4) Kartu suara dinyatakan tidak sah dengan ketentuan sebagai berikut : a. kartu suara tidak ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan tidak dibubuhi stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa; b. kartu suara dicoblos;
(5) (6)
(7)
(8)
(9)
c. kartu suara dilubangi; d. kartu suara diberi tulisan dengan kata – kata atau kalimat apapun; e. pemberian tanda memilih lebih dari satu kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa; f. pemberian tanda memilih berada di luar kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa; g. pemberian tanda memilih mengenai lebih dari 1 (satu) kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa; h. tidak ada pemberian tanda apapun; i. pemberian tanda menggunakan alat lain. Pemberian tanda pada kartu suara yang dinyatakan tidak sah sebagaimana tersebut pada Lampiran I format N. Setelah penghitungan suara selesai, Panitia Pemilihan Kepala Desa menunjukkan kepada para saksi calon Kepala Desa bahwa kotak suara telah kosong, selanjutnya mengumumkan jumlah perolehan suara masing – masing calon Kepala Desa. Setelah proses penghitungan suara selesai, maka Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa serta calon Kepala Desa menandatangani Berita Acara Penghitungan Suara sebagaimana tersebut pada Lampiran I format R. Berita Acara Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilaporkan kepada BPD paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dengan tembusan Camat dan Kepala Desa. Apabila terdapat calon Kepala Desa tidak bersedia menandatangani Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (7) maka Berita Acara Penghitungan Suara dinyatakan tetap sah. Pasal 24
(1) Calon Kepala Desa yang dinyatakan terpilih adalah Calon yang mendapatkan jumlah dukungan suara terbanyak. (2) Apabila Calon Kepala Desa hanya terdapat 1 (satu) orang, maka calon tersebut baru dinyatakan terpilih apabila mendapat jumlah dukungan suara paling sedikit 1/2 (setengah) ditambah 1 (satu) dari jumlah suara yang sah. (3) Calon Kepala Desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan BPD berdasarkan laporan dan Berita Acara Penghitungan Suara dari Panitia Pemilihan Kepala Desa. (4) Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah laporan dan Berita Acara Penghitungan Suara diterima. (5) Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih dikirim kepada Bupati melalui Camat untuk memperoleh pengesahan paling lambat 3 (tiga) hari kerja sejak ditetapkan. (6) Calon Kepala Desa terpilih disahkan oleh Bupati dengan Keputusan Bupati tentang Pengesahan Kepala Desa Terpilih. (7) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (6) ditetapkan paling lama 15 (lima belas) hari kerja setelah Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diterima. BAB III PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PEMILIHAN KEPALA DESA Pasal 25 (1) Untuk membantu kelancaran penyelenggaraan proses pemilihan Kepala Desa, Camat membentuk Tim Pengarah dan Pengendali yang terdiri dari : a. Camat sebagai Ketua ; b. Kepala Seksi Tata Pemerintahan Kecamatan sebagai Sekretaris ;
c. Sekretaris Kecamatan sebagai Anggota; d. Kepala Kepolisian Sektor sebagai Anggota ; e. Komandan Rayon Militer sebagai Anggota ; f. Kepala Seksi Ketentraman dan Ketertiban Kecamatan sebagai Anggota. (2) Tugas Tim Pengarah dan Pengendali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. mengarahkan dan mengendalikan proses pemilihan Kepala Desa. b. memberikan petunjuk teknis pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa; c. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa; d. mengambil langkah-langkah yang diperlukan apabila terjadi permasalahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; e. melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Bupati. Pasal 26 (1)
Untuk membantu kelancaran penyelenggaraan proses pemilihan Kepala Desa, Bupati membentuk Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa yang terdiri dari : a. Asisten Pemerintahan sebagai Ketua; b. Kepala Bagian Pemerintahan Desa dan Kelurahan sebagai Wakil Ketua; c. Kepala Sub Bagian Perangkat dan Lembaga Desa dan Kelurahan sebagai Sekretaris; d. Inspektur sebagai anggota; e. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik sebagai anggota; f. Kepala Bagian Hukum sebagai anggota; g. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja sebagai anggota. (2) Tugas Tim Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. mengawasi proses pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; b. melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan pemilihan Kepala Desa; c. memberikan saran dan atau pertimbangan yang diperlukan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Tim Pengarah dan Pengendali; d. mengambil langkah-langkah yang diperlukan apabila terjadi permasalahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; e. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Bupati dalam rangka penyelesaian permasalahan pemilihan Kepala Desa; f. melaporkan hasil pelaksanaan pengawasan pemilihan Kepala Desa kepada Bupati. BAB IV TATA CARA PENYELESAIAN PENGADUAN DAN PENYELESAIAN MASALAH Pasal 27 (1) Apabila terjadi permasalahan dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa, maka permasalahan dilaporkan secara tertulis : a. Apabila permasalahan menyangkut administrasi dilaporkan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa tembusan kepada Bupati melalui Camat. b. Apabila terjadi permasalahan menyangkut dugaan tindak pidana dilaporkan kepada Penyidik/Kepolisian. (2) Mekanisme penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada pihak yang berwenang paling lama 7 (tujuh) hari sejak pelaksanaan Pemungutan suara. (3) Pihak-pihak yang menerima laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib menindaklanjuti laporan dimaksud.
Pasal 28 (1) Permasalahan yang menyangkut administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) huruf a Peraturan Bupati ini antara lain : a. kelengkapan dan keabsahan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; b. keabsahan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dan Daftar Pemilih Tetap (DPT); c. serta permasalahan administrasi lain yang menyangkut proses pemilihan Kepala Desa. (2) Permasalahan yang menyangkut dugaan tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) huruf b Peraturan Bupati ini antara lain : a. pemalsuan berkas persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; b. pemberian sesuatu baik langsung maupun tidak langsung kepada pemilih dalam usaha memperoleh suara terbanyak ; c. pelanggaran larangan kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (4 ) Peraturan Bupati ini, kecuali huruf g, h dan i. Pasal 29 (1)
Penyelesaian permasalahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1) Peraturan Bupati ini dilakukan secara bertahap dengan pengaturan sebagai berikut : a. tahap pertama, diselesaikan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa yang bersangkutan; b. apabila langkah penyelesaian oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dilakukan oleh Tim Pengarah dan Pengendali tingkat kecamatan; c. apabila langkah penyelesaian oleh Tim Pengarah dan Pengendali belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dilakukan oleh Tim Pengawas tingkat Kabupaten; (2) Dalam rangka penanganan permasalahan tersebut dimungkinkan adanya koordinasi dan konsultasi antara Panitia Pemilihan, Tim Pengarah dan Pengendali maupun Tim Pengawas dengan pihak-pihak terkait. (3) Apabila penyelesaian permasalahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dapat dilakukan melalui jalur hukum. (4) Permasalahan yang terkait dengan dugaan tindak pidana, diselesaikan melalui jalur hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB V TATA CARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI KEPALA DESA Pasal 30 (1) (2)
Kepala Desa terpilih dilantik oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk paling lama 15 (lima belas) hari terhitung tanggal penerbitan Keputusan Bupati. Pengambilan sumpah /janji dan pelantikan Kepala Desa diselenggarakan di Kantor/Balai Desa, Kantor Kecamatan atau di Kabupaten dalam suatu upacara yang dihadiri oleh Pejabat Pemerintah, BPD, Perangkat Desa, tokoh masyarakat dan Lembaga Kemasyarakatan Desa. Pasal 31
(1) Tata urutan acara dalam pengambilan sumpah / janji dan pelantikan Kepala Desa adalah sebagai berikut : a. pembacaan Keputusan Bupati; b. pengambilan sumpah / janji jabatan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk;
c. penandatanganan berita acara pengambilan sumpah / janji; d. prakata pelantikan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk; e. penyematan tanda jabatan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk; f. penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan; g. sambutan Bupati; h. pembacaan doa. (2) Pakaian pada saat acara pelantikan ditentukan sebagai berikut : a. Kepala Desa yang akan dilantik memakai Pakaian Dinas Upacara (PDU); b. Istri Kepala Desa yang dilantik memakai pakaian kebaya nasional; c. Suami Kepala Desa yang dilantik memakai pakaian sipil lengkap (jas berdasi); d. Penjabat Kepala Desa memakai Pakaian Sipil Lengkap (jas berdasi); e. Undangan lain menyesuaikan. BAB VI BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA Pasal 32 (1) (2)
(3) (4) (5) (6)
Rencana biaya pemilihan Kepala Desa disusun oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa dan disahkan oleh Kepala Desa. Biaya penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa bersumber dari : a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa); c. Swadaya Bakal Calon Kepala Desa. Swadaya Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c harus sudah dibayar lunas selambat – lambatnya 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pengumuman Calon Kepala Desa. Pembayaran swadaya Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam kesepakatan antara Panitia Pemilihan Kepala Desa dan para Bakal Calon Kepala Desa. Biaya penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam APBDesa. Biaya pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipergunakan untuk : a. administrasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa (pengumuman, kartu undangan, pembuatan kotak dan kartu suara, pembuatan foto calon Kepala Desa dan biaya lain yang sejenis); b. pendaftaran pemilih; c. pembuatan bilik / kamar tempat pemilihan; d. penelitian syarat – syarat calon; e. Biaya Pelantikan; f. honorarium / operasional Panitia dan petugas, konsumsi biaya rapat serta biaya akomodasi lainnya. BAB VII MEKANISME PENERAPAN SANKSI KEPALA DESA Pasal 33
(1) (2)
Kepala Desa yang melanggar larangan dan tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2009 dikenakan sanksi administratif. Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara tertulis dengan tahapan yaitu : a. Teguran pertama, dari BPD;
b. Teguran kedua, apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung tanggal pemberian teguran pertama, Kepala Desa belum dapat menyelesaikan permasalahannya, maka BPD memberikan teguran kedua dengan tembusan Camat dan Bupati; c. Teguran ketiga, apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung tanggal pemberian teguran kedua sebagaimana dimaksud pada huruf b, Kepala Desa belum dapat menyelesaikan permasalahannya maka BPD mengusulkan kepada Bupati agar yang bersangkutan diberikan teguran ketiga. d. Bupati setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf c memberikan teguran ketiga, setelah memperoleh pertimbangan dari Tim yang dibentuk oleh Bupati. e. Dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari setelah teguran sebagaimana dimaksud pada huruf d belum dapat menyelesaikan permasalahannya, maka Bupati memberhentikan sementara Kepala Desa yang bersangkutan. f. Pemberhentian Sementara sebagaimana dimaksud huruf e paling lama 3 (tiga) bulan dan dapat diperpanjang paling lama selama 3 (tiga) bulan berikutnya. g. Apabila Kepala Desa selama pemberhentian sementara tahap pertama dan tahap kedua belum dapat menyelesaikan kewajibannya Bupati dapat memberhentikan tidak dengan hormat yang bersangkutan dari jabatan Kepala Desa. BAB VIII PEMBERHENTIAN KEPALA DESA Pasal 34 (1)
(2)
(3) (4)
(5) (6)
Kepala Desa berhenti karena : a. meninggal dunia; b. permintaan sendiri ; c. diberhentikan. Kepala Desa diberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c karena : a. berakhir masa jabatannya dan telah dilantik pejabat yang baru ; b. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau berhalangan tetap secara berturut- turut selama 6 (enam) bulan; c. tidak lagi memenuhi syarat sebagai Kepala Desa; d. dinyatakan melanggar sumpah/ janji jabatan; e. tidak melaksanakan kewajiban Kepala Desa; f. melanggar larangan bagi Kepala Desa. Usul pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan b dan ayat (2) huruf a dan b diusulkan oleh Pimpinan BPD kepada Bupati melalui Camat berdasarkan Keputusan Musyawarah BPD. Usul pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, d, e dan f disampaikan oleh BPD kepada Bupati melalui Camat berdasarkan Keputusan Musyawarah BPD yang dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga) dari jumlah anggota BPD. Pemberhentian Kepala Desa karena melanggar sumpah/ janji jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d didasarkan pada keputusan pengadilan. Pemberhentian Kepala Desa karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai Kepala Desa, tidak melaksanakan kewajiban Kepala Desa dan dinyatakan melanggar larangan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, e dan f didasarkan pada rekomendasi Tim yang dibentuk oleh Bupati.
(7) Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4) ditetapkan dengan Keputusan Bupati paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak usulan diterima. (8) Setelah dilakukan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (7) Bupati atau pejabat yang ditunjuk mengangkat Penjabat Kepala Desa. BAB IX CUTI DAN IZIN KEPALA DESA Bagian Kesatu Cuti Sakit Pasal 35 (1)
(2)
(3)
Kepala Desa yang menderita sakit selama 7 (tujuh) hari kerja sampai dengan 14 (empat belas) hari kerja berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Kepala Desa yang bersangkutan harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Camat dengan melampirkan surat keterangan dari dokter, selanjutnya Camat menerbitkan surat izin cuti sakit dengan tembusan Bupati. Kepala Desa yang menderita sakit lebih dari 14 (empat belas) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Kepala Desa mengajukan permohonan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat dengan melampirkan surat keterangan dari dokter. Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) antara lain menyatakan tentang perlunya diberikan cuti, lamanya cuti dan keterangan lain yang dipandang perlu. Bagian Kedua Cuti melahirkan Pasal 36
(1) (2)
Untuk persalinan anaknya yang pertama,kedua dan ketiga Kepala Desa berhak atas cuti bersalin paling lama 3 (tiga) bulan. Untuk cuti bersalin Kepala Desa yang bersangkutan mengajukan permohonan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat disertai surat keterangan dari dokter. Bagian Ketiga Cuti Karena Alasan Penting Pasal 37
(1) (2)
Kepala Desa yang akan menikah atau berhalangan karena alasan penting dapat mengajukan permohonan cuti paling lama 7 (tujuh) hari kerja kepada Camat secara tertulis dengan menyebutkan alasan-alasannya. Kepala Desa yang menunaikan ibadah umroh atau haji mengajukan permohonan cuti paling lama 45 (empat puluh lima) hari kerja kepada Bupati melalui Camat dengan melampirkan surat keterangan dari Kepala atau Pejabat Kantor Kementerian Agama.
Bagian Keempat Izin Karena Alasan Penting Pasal 38 Kepala Desa yang tidak dapat menjalankan tugas kedinasan 1 (satu) hari sampai dengan 6 (enam) hari kerja karena alasan penting harus mengajukan permohonan izin kepada Camat. Bagian Kelima Berhalangan Sementara Pasal 39 (1) (2)
Dalam hal Kepala Desa berhalangan sementara dan tidak dapat menjalankan tugas kedinasan, maka Sekretaris Desa ditunjuk sebagai Pelaksana Harian (Plh) oleh Camat atas masukan BPD. Dalam hal Sekretaris Desa berhalangan untuk menjalankan tugas Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka Camat menunjuk salah satu Perangkat Desa lainnya. BAB X MEKANISME PENGANGKATAN PERANGKAT DESA Pasal 40
Tahapan pelaksanaan Pengangkatan Perangkat Desa diatur sebagai berikut : a. Pendaftaran meliputi kegiatan sebagai berikut : 1. Pembentukan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa oleh Kepala Desa; 2. Pengumuman dan Pendaftaran bakal calon Perangkat Desa; 3. Penerimaan dan penelitian administrasi berkas pencalonan; 4. Pengumuman hasil penelitian administrasi. b. Pelaksanaan ujian penyaringan; c. Pengumuman hasil ujian penyaringan; d. Pengangkatan. Pasal 41 (1)
Dalam rangka pengisian lowongan Perangkat Desa selain Sekretaris Desa dibentuk Panitia Pengangkatan Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa yang keanggotaannya terdiri dari unsur Pemerintah Desa, BPD dan Lembaga Kemasyarakatan Desa selanjutnya dilaporkan kepada Bupati melalui Camat. (2) Panitia Pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas, wewenang dan tanggungjawab sebagai berikut : a. mengumumkan adanya lowongan jabatan Perangkat Desa; b. menyusun dan mengajukan rencana anggaran; c. menerima berkas lamaran bakal calon Perangkat Desa; d. meneliti persyaratan administrasi bakal calon Perangkat Desa; e. menyiapkan naskah ujian tertulis yang menjadi kewenangan desa; f. melaksanakan dan mengawasi ujian tertulis; g. mengoreksi hasil ujian tertulis materi soal yang dibuat oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa;
h. membuat Berita Acara Koreksi Hasil Ujian Tertulis bagi naskah yang dibuat oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa, Berita Acara Hasil Seleksi Calon Perangkat Desa dan mengumumkan hasil ujian tertulis kepada Calon Perangkat Desa; i. melaporkan pelaksanaan seleksi administrasi dan ujian tertulis pengangkatan Perangkat Desa kepada Kepala Desa. Pasal 42 (1)
(2)
(3)
Surat Lamaran Perangkat Desa selain Sekretaris Desa ditulis tangan sendiri diatas kertas bermeterai cukup ditujukan kepada Kepala Desa melalui Panitia Pengangkatan Perangkat Desa dilengkapi persyaratan sebagai berikut: a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran II format C; b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah, yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran II format D; c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dari / atau sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijasah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. berumur paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 54 (lima puluh empat) tahun pada saat penutupan pendaftaran yang dibuktikan dengan akta kelahiran; e. sehat jasmani dan rohani, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah; f. bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari pejabat yang berwenang; g. penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan, paling sedikit 2 (dua) tahun terakhir dengan tidak terputus – putus yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan atau Kartu Keluarga, kecuali bagi Putra Desa yang berada di luar desa yang bersangkutan; h. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; i. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; j. tidak mempunyai hubungan darah dengan Kepala Desa sampai derajat kesatu baik keatas, kebawah maupun kesamping, suami atau istri Kepala Desa yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran II format E. Anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga harus mendapat ijin tertulis dari Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dan apabila diangkat sebagai perangkat desa harus mengundurkan diri dari anggota BPD. Bagi Putra Desa yang berada diluar Desa yang bersangkutan yang mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa harus dilengkapi dengan surat asli kelahiran desa setempat yang dibuktikan dengan surat kelahiran (struk kelahiran) atau surat pernyataan sebagai Putra Desa yang disaksikan oleh 2 (dua) orang penduduk desa diketahui oleh Kepala Desa dan disahkan oleh Camat sebagaimana tersebut pada Lampiran II format F.
(4) (5)
Bagi calon Kepala Dusun yang berasal dari dusun lain apabila diangkat menjadi Kepala Dusun harus bertempat tinggal di dusun yang bersangkutan. Bagi Putra Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) setelah diangkat menjadi Perangkat Desa terhitung mulai tanggal pelantikan sebagai Perangkat Desa harus bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan. Pasal 43
(1)
(2)
Bagi bakal calon yang tidak dapat menunjukkan ijasah /STTB asli, sebagai pengganti dibuktikan dengan surat keterangan bermeterai cukup dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang, sesuai dengan peraturan yang berlaku. Bagi Bakal calon yang ijasah/STTB nya rusak harus dilengkapi dengan surat keterangan bermeterai cukup dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pasal 44
(1) (2)
(3) (4)
Surat lamaran beserta berkas persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa diserahkan kepada Panitia Pengangkatan sesuai dengan jadwal waktu yang ditentukan. Panitia Pengangkatan meneliti semua berkas lamaran Bakal Calon Perangkat Desa yang diterima dan apabila setelah diteliti ternyata terdapat kekurangan dan atau keragu–raguan tentang syarat yang telah ditetapkan, maka yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan. Kesempatan untuk melengkapi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling lama 7 (tujuh) hari sejak pemberitahuan oleh Panitia Pengangkatan. Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bakal calon Perangkat Desa tidak dapat melengkapi persyaratan yang ditentukan, maka yang bersangkutan dinyatakan gugur sebagai Bakal Calon Perangkat Desa. Pasal 45
(1) (2) (3) (4)
(5)
Bagi bakal calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus seleksi administrasi berhak mengikuti ujian tertulis. Bakal Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan kepada masyarakat pada tempat-tempat yang mudah dilihat dan atau dibaca oleh umum. Soal ujian tertulis Pengangkatan Perangkat Desa sejumlah 50 % (Lima puluh per seratus) dibuat oleh Pemerintah Daerah dan 50% (Lima puluh per seratus) dibuat oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa. Materi Soal Ujian Tertulis terdiri dari : a. Pancasila dan UUD 1945; b. Bahasa Indonesia; c. Pengetahuan Umum; d. Pengetahuan tentang Pemerintahan Daerah. e. Pengetahuan tentang Pemerintahan Desa. Materi soal ujian tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini disusun oleh : a. Panitia Pengangkatan Perangkat Desa menyusun materi soal : 1. Pengetahuan Umum 2. Pengetahuan tentang Pemerintahan Desa.
b. Tim Kabupaten menyusun materi soal : 1. Pancasila dan UUD 1945; 2. Bahasa Indonesia; 3. Pengetahuan tentang Pemerintahan Daerah. (6) Soal Ujian tertulis sebagaimana di maksud pada ayat (5) berbentuk pilihan ganda dengan jumlah sebanyak 200 (dua ratus) soal. (7) Masing-masing soal ujian tertulis dengan bobot nilai 0,5 (nol koma lima). (8) Dalam rangka pembuatan soal ujian tertulis dan koreksi ujian tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf b ayat (5) Bupati membentuk Tim. (9) Hasil koreksi ujian tertulis ditetapkan dalam berita acara yang ditanda tangani oleh korektor, untuk selanjutnya disampaikan kepada Panitia Pengangkatan Perangkat Desa. (10) Hasil ujian tertulis yang telah mendapatkan koreksi Panitia merupakan dokumen negara yang bersifat rahasia. (11) Berita Acara koreksi ujian tertulis dari Panitia Pengangkatan Perangkat Desa dan Tim Koreksi Kabupaten dituangkan dalam Berita Acara Hasil Seleksi Ujian Tertulis Calon Perangkat Desa yang ditanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia Pengangkatan Perangkat Desa. Pasal 46 (1) (2) (3)
(4)
Apabila terdapat bakal calon Perangkat Desa yang lulus dengan nilai tertinggi sama lebih dari satu, maka diadakan ujian tertulis ulang sampai diperoleh satu calon yang mendapat nilai tertinggi. Ujian tertulis ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan pada hari pelakasanaan ujian tertulis dan pengumuman hasil ujian tertulis. Soal Ujian Tertulis ulang dengan jumlah soal sebanyak 100 (seratus) soal dengan pembagian 50 (lima puluh) soal dibuat oleh Tim seleksi ujian Tertulis Kabupaten dan 50 (lima puluh) soal dibuat oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa dengan bobot nilai 1 (satu). Paling lambat 2 ( dua) hari kerja setelah pelaksanaan ujian tertulis Panitia Pengangkatan Perangkat Desa melaporkan hasilnya kepada Kepala Desa. Pasal 47
(1) (2) (3)
Calon Perangkat Desa yang berhak diangkat menjadi Perangkat Desa adalah Calon yang memperoleh nilai ujian tertinggi. Pengangkatan Perangkat Desa ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. Keputusan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah Kepala Desa menerima laporan dari Panitia Pengangkatan Perangkat Desa. BAB XI TATA CARA MUTASI DAN PROMOSI PERANGKAT DESA Pasal 48
(1) Untuk menunjang kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan dan Pembangunan Desa serta peningkatan pelayanan masyarakat, Kepala Desa dapat memutasikan dan atau mempromosikan Perangkat Desa; (2) Mutasi dan promosi Perangkat Desa ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. (3) Persyaratan pelaksanaan mutasi dan promosi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini diatur sebagai berikut : a. Persyaratan Mutasi : 1) Mempunyai masa kerja paling sedikit 2 (dua) tahun dalam jabatan terakhir;
2) Mempunyai kemampuan pelaksanaan tugas di bidangnya; 3) Bagi Kepala Seksi yang dimutasi menjadi Kepala Dusun harus bertempat tinggal di wilayah Dusun yang bersangkutan (blabag). 4) Bagi Kepala Dusun yang dimutasi menjadi Kepala Dusun lain harus bertempat tinggal di wilayah Dusun yang baru. b. Persyaratan Promosi : 1) Mempunyai masa kerja paling sedikit 4 (empat) tahun dalam jabatan terakhir; 2) Mempunyai Prestasi, Dedikasi, dan Loyalitas yang baik serta tidak tercela; 3) Mempunyai kemampuan pelaksanaan tugas di bidangnya; 4) Bagi Kepala Urusan yang dipromosi menjadi Kepala Dusun harus bertempat tinggal di wilayah dusun yang bersangkutan (blabag). BAB XII TATA CARA PELANTIKAN,PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PERANGKAT DESA Pasal 49 (1) (2) (3)
Perangkat Desa dilantik oleh Kepala Desa paling lama 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal ditetapkan Keputusan Kepala Desa. Pengambilan sumpah/janji dan pelantikan Perangkat Desa diselenggarakan di Kantor/Balai Desa, dalam suatu upacara yang dihadiri oleh Pejabat Pemerintah, BPD, Perangkat Desa dan Lembaga Kemasyarakatan Desa. Kepala Desa yang tidak menetapkan Calon Perangkat Desa yang memperoleh nilai tertinggi dan tidak melantik Perangkat Desa dapat dituntut melalui jalur hukum. Pasal 50
(1)
(2)
Tata urutan acara dalam pengambilan sumpah / janji dan Pelantikan Perangkat Desa adalah sebagai berikut : a. pembacaan Keputusan Kepala Desa; b. pengambilan sumpah / janji jabatan oleh Kepala Desa; c. penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah / Janji; d. prakata Pelantikan oleh Kepala Desa; e. sambutan – sambutan; f. pembacaan doa. Pakaian pada saat acara pelantikan ditentukan sebagai berikut : a. Kepala Desa yang mengambil sumpah/janji dan melantik memakai Pakaian Sipil Lengkap (PSL/Jas berdasi); b. Calon Perangkat Desa yang akan dilantik memakai pakaian sipil lengkap (PSL / Jas berdasi); c. Undangan lainnya menyesuaikan. BAB XIII PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA Pasal 51
(1)
Untuk membantu kelancaran penyelenggaraan proses pengangkatan Perangkat Desa, Camat membentuk Tim Pengarah dan Pengendali Pengangkatan Perangkat Desa yang terdiri dari : a. Camat sebagai Ketua ; b. Kepala Seksi Tata Pemerintahan sebagai Sekretaris; c. Sekretaris Kecamatan sebagai anggota.
(2)
Tugas Tim Pengarah dan Pengendali Pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. mengarahkan dan mengendalikan proses pengangkatan Perangkat Desa. b. memberikan petunjuk teknis pelaksanaan pengangkatan Perangkat Desa; c. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Panitia Pengangkatan Perangkat Desa; d. mengambil langkah-langkah yang diperlukan apabila terjadi permasalahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; e. melaporkan proses pengangkatan Perangkat Desa kepada Bupati. Pasal 52
(1)
(2)
Untuk membantu kelancaran penyelenggaraan proses Pengangkatan Perangkat Desa, Bupati membentuk Tim Pengawas Pengangkatan Perangkat Desa yang terdiri dari : a. Asisten Pemerintahan sebagai Ketua; b. Kepala Bagian Pemerintahan Desa dan Kelurahan sebagai Wakil Ketua; c. Kepala Sub.Bagian Perangkat dan Lembaga Desa dan Kelurahan sebagai Sekretaris; d. Inspektur sebagai anggota; e. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik sebagai anggota; f. Kepala Bagian Hukum sebagai anggota; g. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja sebagai anggota. Tugas Tim Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. mengawasi proses pelaksanaan pengangkatan Perangkat Desa; b. melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan pengangkatan Perangkat Desa; c. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Panitia Pengangkatan Perangkat Desa dan Tim Pengarah dan Pengendali; d. mengambil langkah-langkah yang diperlukan apabila terjadi permasalahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; e. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Bupati dalam rangka penyelesaian permasalahan pengangkatan Perangkat Desa; f. melaporkan hasil pelaksanaan pengawasan pengangkatan Perangkat Desa kepada Bupati. BAB XIV BIAYA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA Pasal 53
(1) (2)
Biaya penyelenggaraan pengangkatan Perangkat Desa bersumber dari APBDesa; Biaya pengangkatan Perangkat Desa dipergunakan antara lain untuk : a. administrasi (pembelian Alat Tulis Kantor, pengumuman, pengadaan formulir atau yang sejenisnya); c. honorarium Panitia; d. konsumsi dan biaya rapat; e. biaya pelantikan.
BAB XV MEKANISME PENERAPAN SANKSI Pasal 54 (1) (2)
(3) (4)
Perangkat Desa yang melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2009 dikenakan sanksi administratif. Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara tertulis oleh Kepala Desa dengan tahapan yaitu : a. Teguran pertama; b. Apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung tanggal pemberian teguran pertama, Perangkat Desa belum dapat menyelesaikan permasalahannya, maka Kepala Desa memberikan teguran tertulis kedua dengan tembusan BPD; c. Apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung tanggal pemberian teguran kedua sebagaimana dimaksud pada huruf b, Perangkat Desa belum dapat menyelesaikan permasalahannya, maka Kepala Desa memberikan teguran tertulis ketiga dengan tembusan Camat dan Bupati disertai permohonan untuk dilakukan pemeriksaan; d. Bupati setelah menerima tembusan sebagaimana dimaksud pada huruf c, memerintahkan Aparat Pengawas melakukan pemeriksaan kepada Perangkat Desa yang bersangkutan; e. Hasil pemeriksaan disampaikan kepada Bupati selanjutnya diserahkan kepada Kepala Desa untuk ditindaklanjuti. Dalam hal Bupati menerima laporan pelanggaran Perangkat Desa dari warga masyarakat dan atau BPD, Bupati memerintahkan Aparat Pengawas melakukan pemeriksaan kepada perangkat desa yang bersangkutan; Hasil pemeriksaan disampaikan kepada Bupati selanjutnya diserahkan kepada Kepala Desa untuk ditindaklanjuti. BAB XVI PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA Pasal 55
(1)
(2)
(3)
Perangkat Desa berhenti karena : a. Meninggal dunia; b. Mengundurkan diri atas permintaan sendiri; c. Diberhentikan. Perangkat Desa diberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c karena : a. Berakhir masa jabatannya. b. Tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau berhalangan tetap secara berturut- turut selama 6 (enam) bulan ; c. Tidak lagi memenuhi persyaratan sebagai Perangkat Desa d. Melanggar sumpah/janji Perangkat Desa; e. Melanggar larangan bagi Perangkat Desa. Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
BAB XVII CUTI DAN IZIN PERANGKAT DESA Bagian Kesatu Cuti Sakit Pasal 56 (1)
(2)
(3)
Perangkat Desa yang menderita sakit selama 7 (tujuh) hari kerja sampai dengan 14 (empat belas) hari kerja berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Perangkat Desa yang bersangkutan harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Desa dengan melampirkan surat keterangan dari dokter, selanjutnya Kepala Desa menerbitkan surat izin cuti sakit. Perangkat Desa Desa yang menderita sakit lebih dari 14 (empat belas) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Perangkat Desa yang bersangkutan harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Desa dengan melampirkan surat keterangan dari dokter, dengan tembusan Camat. Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) antara lain menyatakan tentang perlunya diberikan cuti, lamanya cuti dan keterangan lain yang dipandang perlu. Bagian Kedua Cuti Melahirkan Pasal 57
(1) (2)
Untuk persalinan anaknya yang pertama,kedua dan ketiga Perangkat Desa berhak atas cuti bersalin paling lama (3) bulan. Untuk cuti bersalin Perangkat Desa yang bersangkutan mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Desa. Bagian Ketiga Cuti Karena Alasan Penting Pasal 58
(1) (2)
(3)
Perangkat Desa yang akan menikah atau berhalangan karena alasan penting mengajukan permohonan cuti paling lama 7 (tujuh) hari kerja kepada Kepala Desa secara tertulis dengan menyebutkan alasan-alasannya. Perangkat Desa yang menunaikan ibadah umroh atau haji mengajukan permohonan cuti paling lama 45 (empat puluh lima) hari kerja kepada Kepala Desa dan melampirkan surat keterangan dari Kepala atau Pejabat Kantor Kementerian Agama dengan tembusan Camat. Pemberian izin tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diberikan oleh Kepala Desa dengan tembusan Camat. Bagian Keempat Izin Pasal 59
Perangkat Desa yang tidak dapat menjalankan tugas kedinasan 1 (satu) hari sampai dengan 6 (enam) hari kerja karena alasan penting harus mengajukan permohonan izin kepada Kepala Desa.
Bagian Kelima Berhalangan Sementara Pasal 60 Dalam hal Perangkat Desa berhalangan sementara dan tidak dapat menjalankan tugas kedinasan maka Kepala Desa menunjuk Perangkat Desa lainnya sebagai Pelaksana Harian (Plh) Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa. BAB XVIII TATA CARA PENYELESAIAN PENGADUAN DAN PENYELESAIAN MASALAH Pasal 61 (1) Apabila terjadi permasalahan dalam pengangkatan Perangkat Desa, maka permasalahan dilaporkan secara tertulis : a. apabila permasalahan menyangkut administrasi dilaporkan kepada Panitia Pangangkatan Perangkat Desa tembusan kepada Bupati melalui Camat. b. apabila terjadi permasalahan menyangkut dugaan tindak pidana dilaporkan kepada Penyidik/Kepolisian. (2) Mekanisme penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada pihak yang berwenang paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak pelaksanaan Ujian tertulis dilaksanakan. (3) Pihak-pihak yang menerima laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib menindaklanjuti laporan dimaksud. Pasal 62 (1)
(2)
Permasalahan yang menyangkut administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 ayat (1) huruf a Peraturan Bupati ini antara lain : a. kelengkapan dan keabsahan persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa Desa; b. serta permasalahan administrasi lain yang menyangkut proses Pengangkatan Perangkat Desa. Permasalahan yang menyangkut dugaan tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 ayat (1) huruf b Peraturan Bupati ini antara lain : a. pemalsuan berkas persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa ; b. pemberian sesuatu baik langsung maupun tidak langsung kepada Panitia Pengangkatan Perangkat Desa dalam usaha memperoleh nilai tertinggi. Pasal 63
(1)
(2)
Penyelesaian permasalahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1) Peraturan Bupati ini dilakukan secara bertahap dengan pengaturan sebagai berikut : a. tahap pertama, diselesaikan oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa yang bersangkutan; b. apabila langkah penyelesaian oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dilakukan oleh Tim Pengarah dan Pengendali tingkat kecamatan; c. apabila langkah penyelesaian oleh Tim Pengarah dan Pengendali belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dilakukan oleh Tim Pengawas tingkat Kabupaten; Dalam rangka penanganan permasalahan tersebut dimungkinkan adanya koordinasi dan konsultasi antara Panitia Pengangkatan Perangkat Desa, Tim Pengarah dan Pengendali maupun Tim Pengawas dengan pihak-pihak terkait.
(3) (4)
Apabila penyelesaian permasalahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dapat dilakukan melalui jalur hukum. Permasalahan yang terkait dengan dugaan tindak pidana, diselesaikan melalui jalur hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB XIX KETENTUAN PENUTUP Pasal 64
Bentuk Kop Naskah Dinas, Stempel, Keputusan dan administrasi kelengkapan pemilihan Kepala Desa dan pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana tersebut dalam Lampiran I dan II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal 65 Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 84 Tahun 2009 tentang tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa beserta seluruh perubahannya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 66 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Karanganyar. Ditetapkan di Karanganyar pada tanggal BUPATI KARANGANYAR,
Dr.Hj.RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum
Diundangkan di Karanganyar pada tanggal SEKRETARIS DAERAH
SAMSI BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2012 NOMOR
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR TENTANG KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA BENTUK KOP NASKAH DINAS, STEMPEL, KEPUTUSAN DAN ADMINISTRASI KELENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA Format A. Kop Naskah Dinas.
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Alamat …………….
Format B. Stempel. X
XXX
1 cm
2,7 cm
XX
Keterangan : X : PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR XX : KECAMATAN……………….. XXX: PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA........
3,8 cm
4 cm
Format C . Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA ________________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir :
………………………………………………………………….
Agama
:
………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
:
………………………………………………………………….
Pekerjaan
:
………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan / hukum yang berlaku. …………………., …………………. Yang Membuat Pernyataan Materai cukup …………………..
Format D. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, SERTA PEMERINTAH _______________________________________________________________________________ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / tanggal lahir : Agama : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat :
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan / hukum yang berlaku. …………………., ……………………. Yang Membuat Pernyataan Materai cukup …………………..
Format E. Surat pernyataan bersedia di calonkan menjadi Kepala Desa SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA ____________________________________________________ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
…………………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir :
…………………………………………………………………
Agama
:
…………………………………………………………………
Jenis Kelamin
:
…………………………………………………………………
Pekerjaan
:
…………………………………………………………………
Alamat
:
…………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa ……………………. Kecamatan ……………………. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
…………………., ……………………. Yang Membuat Pernyataan Materai cukup …………………..
Format F. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Paling Lama 10 (sepuluh) Tahun Atau Dua Kali Masa Jabatan Baik Secara Berturut-turut Maupun Tidak Berturut Maupun Tidak Berturut-turut SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU DUA KALI MASA JABATAN BAIK SECARA BERTURUT-TURUT MAUPUN TIDAK BERTURUT-TURUT ___________________________________________________________________________ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / tanggal lahir : Agama : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat :
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak berturut-turut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. …………………., ……………………. Yang Membuat Pernyataan Materai cukup ………………….. Mengetahui KEPALA DESA............. .................................
Format G. Surat Pernyataan sebagai Putra Desa SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PUTRA DESA _____________________________________________ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / tanggal lahir :
…………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
Agama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat
: : : :
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
Nama Orang Tua 1. Ayah Nama Pekerjaan Alamat
: : : :
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
: : : :
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
2.
Ibu Nama Pekerjaan Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar adalah Putra Desa dan pernah terdaftar sebagai penduduk Desa.......Kecamatan.............Kabupaten Karanganyar dari perkawinan orang tua saya yang namanya sebagaimana tersebut diatas. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. …………………., ……………………. Yang Membuat Pernyataan Materai cukup ………………….. Saksi I
Saksi II
.................
................. Mengetahui KEPALA DESA............. ................................. Disahkan CAMAT............. .................................
Format H. Berita Acara Hasil Penelitian Administarsi Bakal calon Kepala Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Alamat ……………. BERITA ACARA Nomor : ……………………. HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini ………. tanggal ……………. bulan …………… tahun ………… kami, Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………, Kecamatan ………………, Kabupaten Karanganyar telah mengadakan penelitian terhadap persyaratan administrasi Bakal calon Kepala Desa ………… Kecamatan ……….. Kabupaten Karanganyar sebagaimana dimaksud Pasal 8 Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, dengan hasil sebagai berikut : 1. Jumlah Bakal Calon / Pelamar Kepala Desa : ........... orang 2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian meliputi : a. bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan surat pernyataan; b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah dibuktikan dengan surat pernyataan; c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan / atau sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijasah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat hari pemungutan suara dibuktikan dengan Akta Kelahiran; e. sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah; f. bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari pejabat yang berwenang; g. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dibuktikan dengan surat pernyataan; h. penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan, sekurang - kurangnya 2 (dua) tahun terakhir dengan tidak terputus - putus yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga, kecuali bagi Putra Desa yang berada di luar Desa yang bersangkutan; i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri; j. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri; k. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut - turut maupun tidak berturut – turut dibuktikan dengan surat pernyataan.
Adapun hasilnya sebagaiamana terlampir : 3. a. Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan lulus adalah sebagai berikut : 1. ................. 2. dst............ b. Bakal Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri adalah sebagai berikut : 1. ................. 2. dst............ c. Bakal Calon Kepala Desa yang tidak memenuhi syarat adalah sebagai berikut : 1. ................. 2. dst............ 4. Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud angka 3 (tiga) huruf a tersebut diatas, selanjutnya akan ditetapkan oleh BPD sebagai Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan Kepala Desa..............Kecamatan ............ Kabupaten Karanganyar. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ……………….. KECAMATAN ………………… KABUPATEN KARANGANYAR Ketua ..............................
Sekretaris ...........................
Format I. Lampiran Berita Acara Hasil Penelitian Administarsi Bakal calon Kepala Desa
NO 1 a. b.
c. d. e. f. g. h.
i.
j. k.
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA......................KECAMATAN.................... TAHUN .................. NAMA BAKAL CALON PERSYARATAN 3.............. 1............. 2.......... . 2 3 4 5 Surat pernyataan V V V bertaqwa kepada Tuhan YME Surat pernyataan setia V V V kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,UUD 1945 dan NKRI serta Pemerintah Foto copy ijazah SLTP atau V V V sederajat yang dilegalisir pejabat yang berwenang Berusia paling rendah 25 V V V tahun dibuktikan dengan Akte Kelahiran Surat Keterangan sehat V V V jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah Surat keterangan bebas V V V Narkoba dari pejabat yang berwenang Surat pernyataan bersedia V V V dicalonkan sebagai Kepala Desa Penduduk setempat dan V V V terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di desa yang bersangkutan dibuktikan dengan KTP dan KK Surat keterangan dari PN V V tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun Surat keterangan dari PN V V tidak dicabut hak pilihnya Surat pernyataan belum V V pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 tahun atau dua kali masa jabatan
4.............. .. 6 -
V V V V V V
-
-
KETERANGAN a.LULUS b.TIDAK LULUS
LULUS
TIDAK LULUS
LULUS
.................,.......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN............... KABUPATEN KARANGANYAR Ketua .........................
Sekretaris .............................
TIDAK LULUS
Format J. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Yang Berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA(BPD) Desa..................Kecamatan…............ Alamat …………….
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ……………… KECAMATAN ………………. KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR ………………. TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA DESA …………….. KECAMATAN ……………… KABUPATEN KARANGANYAR BADAN PERMUSYAWARATAN DESA......... Menimbang
:
Mengingat
:
a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 11 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa; b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa …….. Kecamatan ….. Kabupaten Karanganyar, Nomor ……….. tanggal ……. Tentang Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan sebagai Calon Kepala Desa untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. 1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa Tengah; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24. Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2006 Nomor 24) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2009 Nomor 9); 6. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor …… Tahun 2012 tentang tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2012 Nomor ……). MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU
: :
KEDUA
:
Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa di bawah ini : 1................ 2 dst........... dinyatakan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa………Kecamatan …….Kabupaten Karanganyar yang akan dilaksanakan pada tanggal …………. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ………………….. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ………… KECAMATAN………… KABUPATEN KARANGANYAR Ketua
………………… Tembusan: Bupati Karanganyar di Karanganyar.
FORMAT K. Kartu Suara Pemilihan Kepala Desa PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. KECAMATAN …………………. KABUPATEN KARANGANYAR
1
2
3
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Nama Calon
Nama Calon
Nama Calon
4
5
6
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Nama Calon
Nama Calon
Nama Calon
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KARTU SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nama Calon
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Karanganyar
Ketua
:
Tanda tangan :
……………………….
Nama Calon
Format L. Surat Undangan Nomor : ……………….
Nomor : ……………….
SURAT UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….. KECAMATAN ……………… Dengan ini mengharap dengan Nama Pemilih : Laki – laki / Perempuan : Umur : Alamat Pemilih : Nomor DPT :
hormat kehadiran Saudara : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ..................................................................................... ……………………………………………………………………………
Untuk hadir memberikan suara besok pada : Hari : …………………… tgl ……………………… di ........ Jam : …………… sampai dengan ……………………….. Tempat : .................................................................................
SURAT UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….. KECAMATAN ……………… Dengan ini mengharap dengan Nama Pemilih : Laki – laki / Perempuan : Umur : Alamat Pemilih : Nomor DPT :
hormat kehadiran Saudara : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… .................................................................................... ……………………………………………………………………………
Untuk memberikan suara besok pada : Hari : …………………… tgl ……………………… di …........ Jam : …………… sampai dengan ……………………….. Tempat : .................................................................................
Dikeluarkan pada tanggal ………………. PERHATIAN Untuk pemberian suara, surat Undangan Oleh pemilih sendiri yang namanya tercantum Diatas, dan diserahkan kepada Panitia Sekali – kali tidak boleh diwakilkan Diisi dengan huruf cetak
Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa …………………….. Ketua ………………………………
Dikeluarkan pada tanggal ………………. PERHATIAN Untuk pemberian suara, surat undangan Oleh pemilih sendiri yang namanya tercantum Diatas, dan diserahkan kepada Panitia Sekali – kali tidak boleh diwakilkan Diisi dengan huruf cetak
Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa …………………….. Ketua ………………………………
Nomor : ……………….
TANDA TERIMA SURAT UNDANGAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………….. NAMA PEMILIH
: .......................................
NOMOR DAFTAR PEMILIH TETAP : …………………………….
……………….
……………………tanggal Penerima / Pemilih ………………………
SURAT UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….. KECAMATAN ……………… Dengan ini mengharap dengan Nama Pemilih : Laki – laki / Perempuan : Umur : Alamat Pemilih : Nomor DPT :
hormat kehadiran Saudara : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ..................................................................................... ……………………………………………………………………………
Untuk memberikan suara besok pada : Hari : …………………… tgl ……………………… di ………… Jam : …………… sampai dengan ……………………….. Tempat : ................................................................................. Dikeluarkan pada tanggal ………………. PERHATIAN Panitia Pemilihan Kepala Desa Untuk pemberian suara, surat undangan Desa …………………….. Oleh pemilih sendiri yang namanya tercantum Diatas, dan diserahkan kepada Panitia Sekali – kali tidak boleh diwakilkan Ketua Diisi dengan huruf cetak ………………………………
Format M : Pemberian tanda memilih pada kartu suara yang dinyatakan sah KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2
3
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Si B
Si C
Pemberian tanda memilih pada salah satu kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon kepala desa .
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2
3
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Si B
Si C
Pemberian tanda memilih lebih dari satu pada salah satu kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon kepala desa .
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2 Foto Calon Kepala Desa
Si B
3 Foto Calon Kepala Desa
Si C
Pemberian tanda memilih harus masuk salah satu garis kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon kepala desa.
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2
3
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Si B
Si C
Pemberian tanda memilih masuk sebagian atau seluruhnya pada salah satu garis yang memuat nomor urut, foto dan nama calon kepala desa.
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2
3
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Si B
Si C
Pemberian tanda memilih berupa penandaan lainnya pada salah satu kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon kepala desa .
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2
3
Foto Calon Kepala Desa
Foto Calon Kepala Desa
Si B
Si C
pemberian tanda memilih pada salah satu kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa dan terdapat tanda memilih diluar garis kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa;
Format N : Pemberian tanda memilih pada kartu suara yang dinyatakan tidak sah KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2 Foto Calon Kepala Desa
Si B
3 Foto Calon Kepala Desa
Pemberian tanda memilih dengan mencoblos kartu suara (tampak bekas coblosan).
Si C
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2 Foto Calon Kepala Desa
Si B
3 Foto Calon Kepala Desa
Pemberian tanda memilih dengan melubangi kartu suara (tampak bekas lubang).
Si C
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2 Foto Calon Kepala Desa
Si B
3 Foto Calon Kepala Des
Si C
Pemberian tanda memilih dengan diberi tulisan
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2 Foto Calon Kepala Desa
Si B
3 Foto Calon Kepala Desa
Pemberian tanda memilih lebih dari satu kotak yang memuat nomor urut, gambar foto dan nama calon Kades
Si C
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2 Foto Calon Kepala Desa ●
Si B
3 Foto Calon Kepala Desa
Pemberian tanda memilih mengenai
lebih dari 1 (satu) kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa.
Si C
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2 Foto Calon Kepala Desa ●
Si B
3 Foto Calon Kepala Desa
Si C
Pemberian tanda memilih diluar kotak yang memuat nomor urut, gambar foto dan nama calon Kades
KETERANGAN
1 Foto Calon Kepala Desa
Si A
2 Foto Calon Kepala Desa ●
Si B
3 Foto Calon Kepala Desa
Si C
Kartu suara tidak diberi tanda apapun.
Format O. Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Penelitian Perlengkapan Pemilihan Kepala Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Alamat …………….
BERITA ACARA NOMOR : …………….. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENELITIAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA .............. Pada hari ini, ................... tanggal .......................... bulan............................... tahun ..................................................... Jam.......................WIB, Kami, Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa ..............................Kecamatan....................................Kabupaten Karanganyar, bersama dengan para Calon Kepala Desa dan Saksi Calon telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian perlengkapan Pemilihan Kepala Desa dengan keadaan : 1. memenuhi ketentuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang ada sehingga pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dapat dilaksanakan. 2. Jumlah Kartu Suara : a. Jumlah Kartu Suara sesuai dengan DPT : .................... lembar b. Jumlah Kartu Suara Cadangan : .................... lembar c. Jumlah Kartu Suara Keseluruhan : .................... lembar 3. Jumlah : a. Berita Acara jalannya pemungutan suara : .................... lembar b. Berita Acara Penghitungan suara kelompok : .................... lembar c. Berita Acara Penghitungan suara : .................... lembar Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN ……………….. 1. KETUA 2. SEKRETARIS
: …………………….. (tanda tangan) : …………………….. (tanda tangan)
SAKSI – SAKSI ……………… 1. Nama ……… ( saksi dari calon 2. Nama ……… ( saksi dari calon 3. Nama ……… ( saksi dari calon 4. Nama ……… ( saksi dari calon
kepala kepala kepala kepala
Desa.......) Desa.......) Desa.......) Desa.......)
tanda tanda tanda tanda
tangan tangan tangan tangan
Format P. Berita Acara Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Alamat ……………. BERITA ACARA NOMOR : …………….. JALANNYA RAPAT PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini ……… tanggal ………. bulan …….. tahun ………… bertempat di Balai Desa ………… Kecamatan ………… Kabupaten Karanganyar dilaksanakan pemungutan suara Kepala Desa ………….. Kecamatan ……………. Kabupaten Karanganyar. Hadir dalam acara tersebut : 1. Panitia Pemilihan Kepala Desa; 2. Para calon Kepala Desa; 3. Saksi – saksi. Setelah mengadakan penelitian secara bersama – sama, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan …………… Kabupaten Karanganyar dengan para calon Kepala Desa menyatakan bahwa :: 1. Jumlah DPT sebanyak ………… orang; 2. Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilihnya sebanyak ………. Orang; 3. Kepada para pemilih yang hadir telah menggunakan hak memilihnya secara langsung, umum, bebas dan dijamin kerahasiaannya; 4. Bahwa pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah dan telah sesuai ketentuan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai.
sebenarnya
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN ……………….. 1. KETUA : …………………….. (tanda tangan) 2. SEKRETARIS
: …………………….. (tanda tangan)
CALON KEPALA DESA ……………………… 1. Sdr. ………………………..
(tanda tangan)
2. Sdr. ………………………..
(tanda tangan)
3. Sdr. ………………………..
(tanda tangan)
4. Sdr. ………………………..
(tanda tangan)
dan
dapat
Format Q. Berita Acara Penghitungan Suara Kelompok Pemilihan Kepala Desa BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA KELOMPOK …………………… PEMILIHAN KEPALA DESA ………….. KECAMATAN ……………….
Pada hari ……… tanggal ……….. bulan ………. Tahun ……….. telah diadakan penghitungan hasil pemilihan calon Kepala Desa ………….. Kecamatan ……….. dengan hasil sebagai berikut : a. Suara Sah…………………………………….suara b. Suara Tidak Sah…………………………......suara c. Perolehan masing-masing Calon Kepala Desa : 1. Nama …………. memperoleh …………. suara; 2. Nama …………. memperoleh …………. suara; 3. Nama …………. memperoleh …………. suara; 4. Nama …………. memperoleh …………. suara; Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dipergunakan sebagaimana mestinya. SAKSI – SAKSI ……………… 1. Nama ……… ( saksi dari calon kepala Desa.......) tanda tangan 2. Nama ……… ( saksi dari calon kepala Desa.......) tanda tangan 3. Nama ……… ( saksi dari calon kepala Desa.......) tanda tangan 4. Nama ……… ( saksi dari calon kepala Desa.......) tanda tangan
dan
dapat
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. KECAMATAN…………..KABUPATEN KARANGANYAR
Ketua Kelompok... .....................
Sekretaris ...................
Format R. Berita Acara Pelaksanaan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Alamat ……………. BERITA ACARA NOMOR : …………….. PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA....... Pada hari ini ……… tanggal ………. bulan …….. tahun ………… dengan mengambil tempat di Balai Desa ………… Kecamatan ………… Kabupaten Karanganyar telah dilaksanakan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa ………….. Kecamatan ……………. Kabupaten Karanganyar . 1. Jumlah DPT sebanyak ……… orang; 2. Pemilih yang hadir dalam pemilihan sebanyak …………….. orang; 3. Pemilih yang tidak hadir sebanyak ………….. orang. Calon – calon Kepala Desa yang mengikuti pemilihan adalah : 1. Sdr. ……………….. 2. Sdr. ……………….. 3. Sdr. ……………….. 4. Sdr. ……………….. Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………….. Kecamatan ……………. Kabupaten Karanganyar bersama – sama dengan calon Kepala Desa tersebut diatas telah mengadakan penelitian terhadap : a. Kotak suara dan bilik suara dalam keadaan memenuhi syarat; b. Kartu suara yang masuk sebanyak …………... .......................... (…….) lembar; c. Kartu suara yang dinyatakan sah sebanyak ……… ................... (…… ) lembar; d. Kartu suara yang dinyatakan tidak sah sebanyak …………........ (…….) lembar. Berdasarkan perhitungan suara yang sah masing – masing calon memperoleh : 1. Sdr …………. ......memperoleh ....................suara; 2. Sdr …………....... memperoleh ....................suara; 3. Sdr …………....... memperoleh ....................suara; 4. Sdr …………. ......memperoleh ....................suara; Dengan telah selesainya penghitungan jumlah suara yang diperoleh oleh masing – masing calon maka calon Kepala Desa ......... yang memperoleh dukungan suara terbanyak adalah Sdr. ................. memperoleh ............ suara kemudian dinyatakan sebagai calon Kepala Desa terpilih. Pelaksanaan rapat penghitungan suara berjalan dengan aman, tertib dan lancar serta telah sesuai ketentuan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN ……………….. 1. KETUA : …………………….. (tanda tangan) 2. SEKRETARIS : …………………….. (tanda tangan) CALON KEPALA DESA ………………… 1. Sdr. ……………………….......................(tanda tangan) 2. Sdr. ……………………….......................(tanda tangan) 3. Sdr. ……………………….......................(tanda tangan) 4. Sdr. ……………………….......................(tanda tangan)
Format S. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih BADAN PERMUSYAWARATAN DESA(BPD) Desa..................Kecamatan…............ Alamat …………….
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ……………… KECAMATAN ………………. KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR ………………. TENTANG PENETAPAN SAUDARA .......SEBAGAI CALON KEPALA DESA TERPILIH DESA …………….. KECAMATAN ……………… KABUPATEN KARANGANYAR BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...... Menimbang
Mengingat
:
a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 19 Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009 Perubahan Peraturan daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, berdasarkan laporan dan Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara dan Berita Acara Penghitungan Suara dari Panitia Pemilihan Kepala Desa, BPD menetapkan Calon Kepala Desa yang mendapat suara terbanyak sebagai Kepala Desa terpilih dengan Keputusan BPD; b. bahwa Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa.........Kecamatan.......Kabupaten Karanganyar tanggal......Nomor....., tentang hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa, Sdr........telah memperoleh suara terbanyak dalam pemilihan Kepala Desa sehingga memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b diatas, dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa Tengah; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24. Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2006 Nomor 24) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2009 Nomor 9); 6. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor …… Tahun 2012 tentang tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2012 Nomor ……). MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU
: :
KEDUA
:
KETIGA
:
KEEMPAT
:
Menetapkan Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa………… Kecamatan ...................... Kabupaten Karanganyar Kepada Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud Diktum KESATU Keputusan ini diberikan penghasilan tetap berupa tanah bengkok seluas……terdiri dari : a. Persil….Klas…… b. Persil.....kals c. Dst dan tunjangan sesuai ketentuan yang berlaku. Masa jabatan Kepala Desa sebagaimana dimaksud Diktum KESATU Keputusan ini adalah 6 ( enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ………………….. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ………… KECAMATAN ………… KABUPATEN KARANGANYAR Ketua …………………
Tembusan: Bupati Karanganyar. BUPATI KARANGANYAR,
Dr.Hj.RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR TENTANG KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA BENTUK KOP NASKAH DINAS, STEMPEL, KEPUTUSAN DAN ADMINISTRASI KELENGKAPAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA Format A. Kop Naskah Dinas.
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA Alamat …………….
Format B. Stempel Stempel. X
XXX
1 cm
2,7 cm
XX
Keterangan : X : PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR XX : KECAMATAN……………….. XXX: PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA DESA........
3,8 cm
4 cm
Format C. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA _________________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir :
………………………………………………………………….
Agama
:
………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
:
………………………………………………………………….
Pekerjaan
:
………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan/hukum yang berlaku. …………………., ……………………. Yang Membuat Pernyataan Meterai cukup …………………..
Format D. Surat Pernyataan Seia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, SERTA PEMERINTAH _____________________________________________________________________________ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir :
………………………………………………………………….
Agama
:
………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
:
………………………………………………………………….
Pekerjaan
:
………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan/hukum yang berlaku. …………………., ……………………. Yang Membuat Pernyataan Meterai cukup …………………..
Format E. Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Hubungan Darah Dengan Kepala Desa Sampai Derajad Kesatu Baik Keatas Kebawah Maupun Kesamping Suami Atau Istri Kepala Desa SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN DARAH DENGAN KEPALA DESA SAMPAI DERAJAD KESATU BAIK KEATAS KEBAWAH MAUPUN KESAMPING, SUAMI ATAU ISTRI KEPALA DESA ____________________________________________________________________________ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir :
………………………………………………………………….
Agama
:
………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
:
………………………………………………………………….
Agama
:
………………………………………………………………….
Pekerjaan
:
………………………………………………………………….
Alamat
:
…………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak mempunyai hubungan darah dengan Kepala Desa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan/hukum yang berlaku. …………………., ……………………. Yang Membuat Pernyataan Meterai cukup ………………….. Mengetahui, KEPALA DESA ……………………
……………………
Format F. Surat Pernyataan Sebagai Putra Desa SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PUTERA DESA _______________________________________________ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / tanggal lahir : Agama : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Nama Orang Tua : 1. Ayah : Nama : Pekerjaan : Alamat : 2. Ibu : Nama : Pekerjaan : Alamat :
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar adalah Putera Desa dan pernah terdaftar sebagai penduduk Desa ....... Kecamatan ........ Kabupaten Karanganyar dari perkawinan orang tua saya yang namanya sebagaimana tersebut diatas. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. …………………., ……………………. Yang Membuat Pernyataan Materai cukup ………………….. Saksi I
Saksi II
.................
................. Mengetahui KEPALA DESA............. ................................. Disahkan CAMAT............. .................................
Format G. Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Perangkat Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA Alamat …………….
BERITA ACARA NOMOR : ……………………. HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON PERANGKAT DESA
Pada hari ini ………. tanggal ……………. bulan …………… tahun ………… kami, Panitia Pengangkatan Perangkat Desa, ………………, Kecamatan ………………, Kabupaten Karanganyar telah mengadakan penelitian terhadap persyaratan administrasi Bakal calon Perangkat Desa, Desa ………… Kecamatan ……….. Kabupaten Karanganyar sebagaimana dimaksud Pasal 38 Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, dengan hasil sebagai berikut : 1. Jumlah Bakal Calon Perangkat Desa : ........... orang 2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian meliputi : a. permohonan / surat lamaran; b. bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dibuktikan dengan surat pernyataan; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah, dibuktikan dengan surat pernyataan; d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijasah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; e. berumur paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 54 (Lima Puluh empat ) tahun pada saat penutupan pendaftaran dibuktikan dengan akta kelahiran; f. sehat Jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah; g. bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari Pejabat yang berwenang; h. penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan, paling sedikit 2 (dua) tahun terakhir dengan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan atau Kartu Keluarga, kecuali bagi Putra Desa yang berada di luar desa yang bersangkutan; i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri;
j. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; k. tidak mempunyai hubungan darah dengan Kepala Desa sampai derajat kesatu baik keatas, kebawah maupun kesamping, suami atau istri Kepala Desa, dari Calon Perangkat Desa dan diketahui oleh Kepala Desa dibuktikan dengan surat pernyataan; Adapun hasilnya sebagai berikut : 3. a Nama-nama Bakal Calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus adalah sebagai berikut : 1. ................... 2. dst ............. b. Bakal Calon Perangkat Desa yang mengundurkan diri adalah sebagai berikut : 1. ................... 2. dst ............. c. Bakal Calon Perangkat Desa yang tidak memenuhi syarat adalah sebagai berikut : 1. ................... 2. dst ............. 4. Nama-nama Bakal Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud angka 3 (tiga) huruf a tersebut diatas, selanjutnya berhak mengikuti seleksi ujian tertulis Pengangkatan Perangkat Desa, Desa..............Kecamata............ Kabupaten Karanganyar. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA DESA ……………….. KECAMATAN ………………… KABUPATEN KARANGANYAR Ketua
......................
Sekretaris
...........................
Format H. Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Perangkat Desa LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON PERANGKAT KEPALA DESA......................KECAMATAN.................... TAHUN............... NO 1 a. b. c. d. e. f. g. h.
i.
j. k.
PERSYARATAN
1.......... 2 3 Permohona/surat lamaran V Surat pernyataan bertaqwa kepada V Tuhan YME Surat pernyataan setia kepada V Pancasila sebagai Dasar Negara,UUD 1945 dan NKRI serta Pemerintah Foto copy ijazah SLTP atau sederajat V yang dilegalisir pejabat yang berwenang Berumur paling rendah 20 tahun dan V paling tinggi 54 tahun dibuktikan dengan Akte Kelahiran Surat Keterangan sehat jasmani dan V rohani dari Dokter Pemerintah Surat keterangan bebas Narkoba dari V pejabat yang berwenang Penduduk setempat dan terdaftar V sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di desa yang bersangkutan dibuktikan dengan KTP dan KK Surat keterangan dari PN tidak V pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun Surat keterangan dari PN tidak V dicabut hak pilihnya Surat pernyataan tidak mempunyai V hubungan darah dengan Kepala Desa sampai derajat kesatu yang diketahui Kepala Desa KETERANGAN a.LULUS LULUS b.TIDAK LULUS
NAMA BAKAL CALON 2.......... 3.......... 4.......... 4 5 6 V V V V V V V V
-
-
TIDAK LULUS
............. ..
.................,......................2012 PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA ........ KECAMATAN............... KABUPATEN KARANGANYAR Ketua ............................
Sekretaris .............................
...........
FORMAT I. Berita Acara Koreksi Ujian Tertulis Pengangkatan Perangkat Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA …………….............
BERITA ACARA NOMOR : ............ KOREKSI UJIAN TERTULIS BAKAL CALON PERANGKAT DESA ……….. KECAMATAN ..................... KABUPATEN KARANGANYAR Pada hari ini ..............tanggal ....... bulan ........... tahun......., kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing: 1. N a m a : ……………… 2. N a m a : …………………. 3. N a m a : ………………….. 4. dst Telah mengoreksi hasil ujian tertulis bakal calon Perangkat Desa ………. Kecamatan ............. materi Pengetahuan Umum dan Pengetahuan tentang Pemerintahan Desa dengan hasil sebagai berikut : No
Nama
Nomor Ujian
1.
Paijo
01
Jabatan Yang Dilamar Kaur Umum
2.
..............
...................
................
3.
Dst.....
Jumlah Nilai …….... .........
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Karanganyar, ................ ,............... 1. 2. 3. 4.
.............. ............... ................. dst
.................... .................... ....................
FORMAT J. Berita Acara Hasil Seleksi Ujian Tertulis Perangkat Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA Alamat …………….............
BERITA ACARA NOMOR : ……………………. HASIL SELEKSI UJIAN TERTULIS CALON PERANGKAT DESA Pada hari ini ………. tanggal ……………. bulan …………… tahun ....kami Panitia Pengangkatan Perangkat Desa, ………………, Kecamatan ………………, Kabupaten Karanganyar berdasarkan Berita Acara Koreksi Ujian Tertulis Perangkat Desa dari Tim Koreksi Ujian Tertulis Perangkat Desa Kabupaten Karanganyar Nomor.......tanggal ............. dan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Nomor ........ tanggal ......... dengan hasil sebagai berikut : 1. Nama Nomor Ujian Jabatan yang dilamar Nilai Keterangan (Lulus / tidak lulus) 2. dst .....................
: : : : :
Paijo 01 Kaur Umum .................... ....................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA DESA ……………….. KECAMATAN ………………… KABUPATEN KARANGANYAR Ketua ...............................
Sekretaris ...........................
FORMAT K. Pengumuman Hasil Ujian Tertulis Perangkat Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN……............ DESA…………......... PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA Alamat …………….
PENGUMUMAN Nomor ............................ Berdasarkan berita acara hasil seleksi ujian tertulis Perangkat Desa Nomor........tanggal.........., kami Panitia Pengangkatan Perangkat Desa .............dan Tim Seleksi Ujian Tertulis Perangkat Desa Kabupaten Karanganyar mengumumkan hasil seleksi ujian tertulis Perangkat Desa ......Kecamatan ........ yang diselenggarakan pada hari.....tanggal.....tahun........... sebagai berikut : No Nama Nomor Ujian Jabatan Yang Nilai KETERANGAN Dilamar (LULUS/TIDAK LULUS) 1. Paijo 01 Kaur Umum …….... 2.
..............
3.
Dst.....
...................
................
.........
Selanjutnya nama-nama Calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus dan mendapatkan nilai tertinggi berhak untuk ditetapkan sebagai Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa. Demikian untuk menjadikan perhatian. ...................................., ……… Tim Seleksi Ujian tertulis Perangkat Desa Panitia Pengangkatan Perangkat Kabupaten Karanganyar Desa ........... Kecamatan........... Ketua Kabupaten Karanganyar Ketua …………………………………
………………………………..
FORMAT L. Keputusan Kepala Desa Tentang Pengangkatan Perangkat Desa PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR KECAMATAN ................ DESA ..................... Alamat : ..........................
KEPUTUSAN KEPALA DESA …………… DESA …………………. KECAMATAN ………………. KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR : 141 / …………. / ………….. TENTANG PENGANGKATAN Sdr…………………. SEBAGAI ……………. DESA ……………… KECAMATAN ………………… KABUPATEN KARANGANYAR KEPALA DESA ………………….. Menimbang
:
a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 46 Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa yang memperoleh nilai tertinggi diangkat sebagai Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa; b. bahwa Sdr. …………………., berdasarkan Berita Acara Hasil Seleksi Ujian tertulis Calon Perangkat Desa Nomor ……… Tanggal ……… telah ditetapkan sebagai Calon Perangkat Desa yang memperoleh nilai tertinggi; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tersebut diatas, maka perlu mengangkat Sdr……………,menjadi …………… (nama jabatan) Desa …………… Kecamatan ………….. Kabupaten Karanganyar dengan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat
:
1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa Tengah; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24. Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2006 Nomor 24) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2009 Nomor 9); 6. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor …… Tahun 2012 tentang tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2012 Nomor ……). MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU
: :
KEDUA
:
KETIGA
:
KEEMPAT
:
Mengangkat : Nama : Tempat / tanggal lahir : Agama : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : Sebagai …………….. (nama jabatan), Desa ………………. Kecamatan ………….., Kabupaten Karanganyar Kepada Perangkat Desa sebagaimana dimaksud diktum KESATU, diberikan penghasilan tetap berupa tanah bengkok seluas ……… persil ……. Klas ……. dan tunjangan sesuai ketentuan yang berlaku; Masa jabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud Diktum KESATU Keputusan ini adalah sampai dengan usia 60 (enam puluh) tahun; Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ………………….. KEPALA DESA …………………
Tembusan : 1. Bupati Karanganyar; 2. Camat ………………. 3. Ketua BPD ………………… BUPATI KARANGANYAR,
Dr. Hj.RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum
