Peptikus fekélybetegség

Peptikus fekélybetegség - 2015 Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika

2015. szeptember 14.

Fekélybetegség Jelentőség • Kiszámíthatatlan lefolyás

• A fekélyek 40%-a vérezhet • A fekélyek 15%-a perforálhat • A szövődmények mortalitása jelentős (10-15%)

PUD- Klinikai megnyilvánulás Pylorus stenosis 1%

Perforatio 5-15%

Vérzés 15-40% Visszatérő epigastrialis fájdalom 60%

Tünetmentes 20%

A leghíresebb „gyomorbeteg”

Jellegzetes tünet

• Epigastrialis fájdalom

„Il Schiavo morente” (Michelangelo –Louvre)

”Vészjósló” – „Alarm” tünetek • Nyelési nehezítettség • Fájdalmas nyelés • Vérzés • Vérszegénység • Étvágytalanság • Fogyás • Hányás

Mielőbbi tükrözés !

Diagnózis: Endoszkópia- Gastroscopia

Fekélyes szövődmények • Vérzés • Perforáció • Penetráció • Pylorus stenosis

Fekélyes szövődmények • Vérzés • Perforáció • Penetráció • Pylorus stenosis

Fekélyes vérzés Masszív vérzés: • Haematemesis (a vér hányással ürül) • Melaena (a vér széklettel ürül) • hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű

Mikroszkópos vérzés: • Occult vérzés – Széklet színe nem változik

Fekélyes szövődmények • Vérzés • Perforáció • Penetráció • Pylorus stenosis

Perforáció • Fájdalom: „tőrdöfésszerű” fájdalom • Sápadt, szenvedő, súlyos állapotú beteg

• Collapsus, Shock • Májtompulat eltűnése • Deszka-kemény has (izomvédekezés- déffence) – Peritonitis

Perforált fekélyek

Fekélyes szövődmények • Vérzés • Perforáció • Penetráció • Pylorus stenosis

Penetráció Tünettan: megváltoznak a típusos fekélyes tünetek • Megváltozik a fájdalom jellege: – intenzívebb fájdalom – nem szünteti az étkezés – testhelyzettel változik a fájdalom

– savgátlóra nem reagál megfelelően

• Megváltozik a fájdalom lokalizációja-kisugárzása

Pancreasba penetráló fekély

Fekélyes szövődmények • Vérzés • Perforáció • Penetráció • Pylorus stenosis

Beszűkült pylorus

Pylorus stenosis Tünettan mechanizmusa

Pylorus stenosis Tünettan: • Ismert, régóta fennálló fekély

• Masszív hányás: órákkal, akár 1-2 nappal korábban elfogyasztott ételmaradékot tartalmaz

• Erőlködő peristaltica: a hasfalon keresztül látható (tágult gyomor)

• Loccsanás: kopogtatással kiváltható hang (pangó gyomorbennék)

Peptikus fekélybetegség (PUD) - Osztályozás H. pylori pozitív fekélyek

H. pylori negatív fekélyek •

NSAID, ASA

•

Zollinger-Ellison syndroma

•

M. Crohn

• Stressz fekély • Egyéb ritka okok • Időskori fekélyek • Idiopathiás

H. pylori asszociált pepticus fekélybetegség

Robin Warren és Barry Marshall Orvosi Nobel-díj /2005/

• H. pylori patogenetikai szerepe

- Duodenalis fekély /DU/:

kb. 90%

- Gyomorfekély /GU/

kb. 70%

Szekvencia

Szövettan

Hp. infectio

100%

Correa modell: szövettani kaszkád

H. pylori fertőzés

Chr. aktív gastritis

50 % Atrophia

Intestinalis metaplasia

40 % 8%

Dysplasia

1% Adenocarcinoma

H. pylori kimutatása (I) Invazív tesztek

Gastroscopia/Biopszia

Gyors urease

Tenyésztés

H. pylori kimutatása (II) Nem-Invazív Szerológia

Urea-kilgézés (UBT)

Széklet antigén

Maastricht IV - megállapítások Extraintestinalis manifesztációk • H. pylori eradikáció javasolt: • Tisztázatlan eredetű vashiányos anaemia (1a, grade A)

• Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (1b, grade A) • B12 vitaminhiány (3b, grade B)

• Egyéb extraintestinalis kórképekkel nincs egyértelmű összefüggés.

H. pylori eradikáció

Maastricht - 4

Guidelines Firenze, 2010. november 12-13.

Malfertheiner et al. Gut 2012; 61: 646-664.

Pepticus fekélybetegség (PUD) H. pylori pozitív fekélyek

H. pylori negatív fekélyek •

Zollinger-Ellison syndroma

•

NSAID, ASA

•

M. Crohn

• Stressz fekély • Egyéb ritka okok

• Időskori fekélyek • Idiopathiás

A H. pylori negatív fekélyek aránya a II. sz. Belgyógyászati Klinikán (1995-2011) H. pylori pozitív

• 1995: 125 PUD (összes felső GI endoscopiák 9%-a)

H. pylori negatív

• 2011: 174 PUD (összes felső GI endoscopiák 5%-a)

*

**

n=125

n=174

n=141

** p<0.05

% Fekélybetegség

* p<0.01

75

1.5x 50

2.5x

25 0

13% 1995

33% 2000

49% 2011 Herszényi L, Tulassay Z. et al. 2012.

Gastrinoma lokalizációja „Gastrinoma háromszög”

Gyomor Epehólyag

Pancreas Duodenum

NSAID-asszociált gastropathia

• „Néma” (silent) eltérés • Nem jelzi előre a fekélyes szövődményeket

NSAID-erosiók

NSAID-fekélyek

NSAID-Vérző fekélyek

NSAID-Fekély perforatio

Gyomortartalom

Perforatio a hasüregbe

Nagykockázatú betegek Rizikó tényezők Korábbi szövődményes fekély

13.5

Többszörös NSAID/ASA

9.0

Nagy dózisú NSAID

7.0 6.4

Anticoaguláns kezelés

Korábbi szöv. nélküli fekély

6.1 5.6

> 65 év feletti életkor

SSRI

3.6

H. pylori

3.6 2.2

Corticosteroidok 0

5

1 0 Odds ratio (Fekélyes szövődmények)

15

Emésztőrendszeri vérzés kockázata

Anticoagulálás és thrombocyta-aggregáció gátlás n=2813 eset; n=7193 kontroll

Gyógyszer

RR *

95%CI

Warfarin

5.38

2.02-14.36

Aszpirin

4.0

3.2-4.9

Ticlopidin

3.1

1.8-5.1

Clopidogrel

2.3

0.9-6.0

* RR: a vérzés relatív kockázata

Gastroprotectio Cochrane-elemzés Gyógyszer

GU

DU

Misoprostol*

Igazolt

Igazolt

Igazolt

Nem igazolt

Igazolt

Ismeretlen

Igazolt

Igazolt

Igazolt

H2RA /standard dózis/

PPI

Szövődmények

* Misoprostol: gyakori a mellékhatás (22% diarrhoea) Rostom et al. The Cochrane Database 2006. Issue 1.

Antralis

Corpus

colonisatio

colonisatio

Hypersecretio  Antrum gastritis

Gyomorsav secretio

Duodenalis fekély

Hypo-anaciditas  Corpus-pangastritis

Atrophia H. pylori gastritis

Gy. fekély

Gyomorrák

Antrum predomináns

Pangastritis predomináns

gastritises népesség

népesség

Sav 

Sav 

Baktérium és a gazdaszervezet H. pylori-asszociált GI betegségek

Bakteriális tényezők • Szerkezet • Adhesinek • Enzímek: • Urease, VacA, CagA, BabA • • • •

• • • •

„Host” tényezők Időtartam Lokalizáció Gyulladásos válasz Genetika?

Chronicus gastritis Pepticus fekélybetegség (PUD) Gyomor MALT-lymphoma Gyomorrák

NSAD-gastropathia Megelőzés a GI és CV kockázatok függvényében

Alacsony CV rizikó

Alacsony GI rizikó

Magas GI rizikó

Bármelyik NSAID

• NSAID + PPI

• Coxib • Coxib + PPI

Magas CV rizikó + ASA

Naproxen + PPI

Kerülni az NSAID v. Coxib kezelést

UEGW. Amsterdam, 2012. október.

Mozgásszervi betegségek: Rheumatoid arthritis - Degeneratív osteoarthrosis

Az NSAID szerek javítják: • a mozgáskészséget • az életminőséget Rontják az életminőséget

gyakran nélkülözhetetlenek

„Alarm” tünetek • 45-50 év felett kezdődő epigastrialis fájdalom, dyspepsia • Étvágytalanság • Fogyás • Húsundor • Gyengeség, fáradékonyság • Anaemia • GI vérzés

H. pylori eradikáció egyértelmű javallatai (Maastricht II – III Consensus) Ajánlás

Tudományos bizonyíték

Ajánlás erőssége

• DU/GU (aktív/inaktív, szövődményes PUD)

1a

A

• MALToma

1c

A

• Atrophiás gastritis

2a

B

• Gyomorrák (GC) resectiója után

3b

B

• GC-os első fokú rokon („Cancer family”)

3b

B

• Beteg kívánsága

5

A

DU: duodenalis fekély, GU: gyomorfekély; PUD: peptic ulcer disease; MALT: mucosa ass. lymphoid tissue

További ajánlások (H. pylori eradikáció) Maastricht III – 2005 Ajánlás

Tudományos bizonyíték

Ajánlás erőssége

• Dyspepsia: „Test and treat”

1a

A

• Az eradikáció nem okoz GERD-et

1b

A

• GERD: rutin tesztelés nem szükséges

1b

A

• Hosszú távú PPI kezelés → Hp tesztelés: 2b

B

•

A

NSAID-naiv betegek: az eradikációval

1b

részben megelőzhető a fekély

Malfertheiner et al. Gut 2007; 56: 772-781.

H. pylori kezelés Bizonytalan területek • Functionalis Dyspepsia

• GERD • NSAID-ASA • Intestinalis Metaplasia • Extraintestinális manifesztációk UEGW. Stockholm 2011. október 22-26.

Gastrinoma • Diagnózis: – Endoscopia – Gastrin-szint – Fokozott gyomorsav-szekréció (BAO, MAO) – Képalkotó eljárások

• Terápia: – Teljes gastrectomiára ritkán kerül sor – Tartós, emelt dózisú PPI

 javult a prognózis

H. pylori eradikációs stratégiák • Maastricht -

1996

• Maastricht II -

2000

• Maastricht III -

2005

• Maastricht IV -

2010

• Tudományos evidencia szintje (1-5) • Javaslat erőssége (A, B)

Mi a célja a H. pylori eradikációnak? • Fekélybetegség (PUD) meggyógyítása • Fekély-recidíva elkerülése • Szövődmények megelőzése (perforatio, vérzés) • Hosszú-távú klinikai remisszió (PUD, dyspepsia) • Gyomorrák kialakulásának megelőzése

H. pylori eradikációs kezelés Első vonalbeli standard hármas kezelés (7-14 nap) • < 15-20% clarithromycin; > 40% metronidazol rezisztencia • 2x PPI + 2x500 mg Clarithromycin + 2x1000 mg Amoxicillin • < 15-20% clarithromycin; < 40% metronidazol rezisztencia • 2x PPI + 2x500 mg Clarithromycin + 2x500 mg Metronidazol

• Magas clarithromycin és metronidazol rezisztencia • Négyes kombináció Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

H. pylori eradikációs kezelés Első-vonalbeli kezelés (Szekvenciális terápia) * • Magas clarithromycin rezisztencia: • →

PPI + Amoxicillin (5 napig) PPI + Clarithromycin + Metronidazol (Tinidazol) (5 napig)

* Ez a stratégia további megerősítést igényel

Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

H. pylori eradikációs kezelés Második vonalbeli kezelés (7-14 nap) • Bismuth-tartalmú négyes kombináció: • PPI + Bismuth + Metronidazol + Tetracyclin

• Nem-Bismuth tartalmú négyes kombináció: • PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + Metronidazol (10 napig)

• PPI-levofloxacin tartalmú hármas kombináció: • 2x PPI + 2x1000 mg Amoxicillin + 2x250 mg Levofloxacin Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

H. pylori eradication regimens Harmadik vonalbeli (Rescue) kezelés

• Ha a második vonalbeli kezelés sikertelen → „Rescue”-kezelés:

antibiotikum érzékenységi vizsgálat alapján (gasztroenterológiai centrumban).

Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

H. pylori eradikáció Eradikáció sikerességét meghatározó tényezők • Gyógyszer kombináció • Antibiotikum rezisztencia (clarithromycin, metronidazol) • Beteg együttműködése (compliance) • Kezelés időtartama • Genetikai eltérések (gyógyszer metabolizáció)

Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

Primary Clarithromycin resistance

Primary Levofloxacin resistance

H. pylori resistance rates: • • •

Clarithromycin: 17.5% Levofloxacin: 14.1% Metronidazole: 34.9% Mégraud F et al. Gut 2013; 62: 34-42.

Maastricht IV - megállapítások Extraintestintalis manifesztációk • H. pylori eradikáció javasolt: • Tisztázatlan eredetű vashiányos anaemia (1a, grade A)

• Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (1b, grade A) • B12 vitaminhiány (3b, grade B) • Egyéb extraintestinalis kórképekkel nincs egyértelmű összefüggés.

• Egyéb lehetséges kórképek (chr. urticaria; szívérrendszer; migrén, Parkinson-kór, Demencia; Obesitas) további vizsgálatok szükségesek (különösen a cagA+ törzsek).

Maastricht IV - megállapítások Kiemelt ajánlások • Szövődménymentes DU: sikeres H. pylori eradikációt követően meghosszabbított PPI-kezelésre nincs szükség (1a, Grade: A) Tulassay et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 526-536.

• Gyomorfekély és szövődményes DU: meghosszabbított PPIkezelés javasolt (1b, Grade: A)

• Fekélyvérzés: H. pylori eradikációt a per os táplálással egyidejűleg kell kezdeni (1b, Grade A).

Maastricht - IV Összefoglalás •

H. pylori: fontos patogenetikai tényező (PUD, GC, Extraint.)

•

Maastricht-i ajánlások figyelembe vétele eradikáció előtt

•

Clarithromycin rezisztencia: jelentős probléma

•

PPI-alapú hármas kezelés: „aranystandard”

NSAID gastropathia • Dyspepsia

30-50%

1.5-2 x kockázat

• PUD (GU/DU)

15-30%

3-5 x kockázat

• Súlyos szövődmény

1.5%

4 x kockázat

• 10%-os halálozás a szövődmények miatt: 500-700 beteg/év (Magyarország)