PENILIK

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK NUPTK

:

NIP/NlY/NIGK *

:

Nama *

:

Jenis Kelamin *

:

1. Pria

Jenis PTK *

:

1. Pengawas

Tempat Lahir *

:

Tanggal Lahir *

:

NIK *

:

Agama *

:

2. Wanita

dd/mm/yyyy

1. Islam

2. Kristen

6. Konghucu Status Pernikahan

:

Nama Ibu*

:

Alamat *

:

RT

:

RW

:

Kode Pos

:

Propinsi *

:

Kab/Kodya *

:

Kecamatan *

:

Kelurahan *

:

No. Telepon

:

No. HP

:

Email

:

NPWP

:

Status Pegawai *

2. Penilik

3. Katholik

4. Hindu

5. Budha

7. Lainnya

1. Lajang

2. Menikah

3. Duda

:

1. PNS

2. PNS Kemenag

Lembaga Pengangkat *

:

1. Pemerintah Pusat

Sumber Gaji *

:

1. APBN

4. Janda

3. CPNS

2. Pemerintah Provinsi

2. APBD Provinsi

3. Pemerintah Kab/Kota

3. APBD Kab/Kota


FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK AKUN PEGAWAI Nama Bank *

:

Cabang

:

No Rekening *

:

Atas Nama *

:

No BPJS TK

:

No BPJS Kesehatan

:

Nama Asuransi

:

No Polis Asuransi

:

Daftar Nama Bank Terlampir

KENAIKAN GAJI BERKALA Pangkat *

:

Nomor Surat Keputusan *

:

Tanggal Surat Keputusan

:

dd/mm/yyyy

TMT *

:

dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun)

:

Tahun

Masa Kerja (Bulan)

:

Bulan

Gaji Pokok (Rp.)

:

Pangkat *

:


:


:

dd/mm/yyyy

TMT *

:

dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun)

:

Tahun

Masa Kerja (Bulan)

:

Bulan

Gaji Pokok (Rp.)

:

Pangkat *

:


:


:

dd/mm/yyyy

TMT *

:

dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun)

:

Tahun

Masa Kerja (Bulan)

:

Bulan

Gaji Pokok (Rp.)

:

Daftar Pangkat Terlampir

Rp. Daftar Pangkat Terlampir

Rp. Daftar Pangkat Terlampir

Rp.


FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK KELUARGA Hubungan Keluarga *

:

Nama *

:

Jenis Kelamin *

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir *

:

NISN

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Agama *

:

1. Istri/Suami

1. Pria

2. Wanita

dd/mm/yyyy

1. Islam

2. Kristen

6. Konghucu Akte Kelahiran

:

Status Pernikahan *

:

Tanggal Nikah

:

Pekerjaan *

:

Nama Perusahaan

:

Alamat Perusahaan

:

Keterangan

:

Status Keluarga *

:

2. Anak

1. Lajang

3. Katholik

4. Hindu

7. Lainnya

2. Menikah

3. Duda

dd/mm/yyyy

1. Masih Hidup

2. Sudah Meninggal

PENDIDIKAN KELUARGA Nama

:

Sesuai dengan isian Nama diatas

Tanggal Lahir

:

Sesuai dengan isian Tanggal Lahir diatas

Jenjang Pendidikan *

:

Nama Institusi

:

No. Ijazah

:

Tahun Lulus

:

IPK

:

Kota

:

Daftar Jenjang Pendidikan Terlampir

4. Janda

5. Budha


FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK PENDIDIKAN Bidang Studi

:

Daftar Bidang Studi Terlampir

Jenjang Pendidikan

:

Daftar Jenjang Pendidikan Terlampir

Gelar Akademik

:

Daftar Gelar Akademik Terlampir

Fakultas

:

Kependidikan

:

Tahun Masuk

:

Tahun Lulus

:

NIM

:

Masih Kuliah

:

Semester

:

IPK

:

1. Ya

2. Tidak

1. Ya

2. Tidak

DIKLAT Jenis Diklat *

:

Daftar Jenis Diklat Terlampir

Tempat Diklat

:

Daftar Tempat Diklat (Propinsi) Terlampir

Nama Diklat

:

Penyelenggara

:

Tgl Mulai *

:

dd/mm/yyyy

Tgl Selesai *

:

dd/mm/yyyy

Pejabat Penandatangan Sertifikat

:

Tanggal Sertifikat

:

No. SK *

:

Nomor Peserta

:

dd/mm/yyyy

PENDIDIKAN NON FORMAL Jenis Pendidikan Non Formal *

:

1. Sertifikat Pendidik (PSPL)

2. Portofolio (PF)

3. Pendidikan dan Pel Prof (PLPG) 5. Lainnya Kepala Sekolah Bidang Studi

:

No. Sertifikat

:

Daftar Bidang Studi Terlampir

4. Lainnya Guru

6. Lainnya Laboran

7. Lainnya

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT Tahun *

:

No. Peserta

:

BEASISWA Jenis Beasiswa *

:

1. Prestasi

2. Kemiskinan

3. Pendidikan

4. Unggulan

5. Ikatan Dinas

6. Peningkatan Karir

7. Lainnya Dari Tahun

:

Sampai Tahun

:

Status Penerimaan *

:

1. Masih Menerima

2. Tidak Menerima lagi


FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK JABATAN FUNGSIONAL Jabatan Fungsional *

:

No. SK Jabatan Fungsional *

:

TMT Fungsional *

:

Daftar Jabatan Fungsional Terlampir

dd/mm/yyyy

JABATAN STRUKTURAL Jabatan Struktural *

:

Daftar Jabatan Struktural Terlampir

No. SK *

:

Tanggal SK

:

dd/mm/yyyy

TMT Jabatan *

:

dd/mm/yyyy

PANGKAT Tahapan PNS *

:

1. Penerimaan (Honorer)

2. CPNS

3. PNS

Pangkat *

:

No. SK *

:

Tanggal SK

:

dd/mm/yyyy

TMT Pangkat *

:

dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun)

:

tahun

Masa Kerja (Bulan)

:

bulan

Gaji Pokok (Rp.)

:

Aktifitas Kepegawaian

:

Daftar Pangkat Terlampir

Rp. 1. Pengangkatan Penilik 3. Kenaikan Jabatan 5. Pengangkatan Kembali

2. Kenaikan Pangkat 4. Pembebasan Sementara 6. Pemberhentian Jabatan

NILAI TEST Jenis Test *

:

Penyelenggara

:

Tahun *

:

Score

:

No. Peserta

:

Jenis Test *

:

Penyelenggara

:

Tahun *

:

Score

:

No. Peserta

:

1. TOEFL

2. TOEIC

3. UKBI

4. Lainnya

1. TOEFL

2. TOEIC

3. UKBI

4. Lainnya


FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK PENGHARGAAN/JASA Janis Penghargaan *

:

Nama Penghargaan

:

Tahun Penghargaan *

:

Tingkat Penghargaan *

:

1. Satya Lencana

1. Sekolah

2. Kecamatan

5. Nasional Instansi Pemberi

:

Janis Penghargaan *

:

Nama Penghargaan

:

Tahun Penghargaan *

:

Tingkat Penghargaan *

:

5. Nasional Instansi Pemberi

2. Kecamatan

Judul Karya Tulis *

:

Publikasi

:

Keterangan

:

Tahun Pembuatan *

:

Judul Karya Tulis *

:

Publikasi

:

Keterangan

:

PENULISAN BUKU Tahun Terbit *

:

Judul Buku *

:

Penerbit

:

Tahun Terbit *

:

Judul Buku *

:

Penerbit

:

7. Lainnya

3. Kab/Kota

6. Internasional

KARYA TULIS :

4. Propinsi

2. Lainnya

:

Tahun Pembuatan *

3. Kab/Kota

6. Internasional

1. Satya Lencana

1. Sekolah

2. Lainnya

4. Propinsi

7. Lainnya


FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK PENGUASAAN BAHASA Jenis Bahasa *

:

1. Bahasa Asing

2. Bahasa Daerah

Nama Bahasa *

:

Kemampuan Bahasa *

:

1. Berbicara Aktif

2. Berbicara Pasif

Jenis Bahasa *

:

1. Bahasa Asing

2. Bahasa Daerah

Nama Bahasa *

:

Kemampuan Bahasa *

:

1. Berbicara Aktif

2. Berbicara Pasif

Jenis Bahasa *

:

1. Bahasa Asing

2. Bahasa Daerah

Nama Bahasa *

:

Kemampuan Bahasa *

:

1. Berbicara Aktif

2. Berbicara Pasif

AKTIFITAS ORGANISASI Jenis Organisasi *

:

1. Perhimpunan Profesi

Nama Organisasi *

:

Dari Tanggal *

:

dd/mm/yyyy

s.d. Tanggal

:

dd/mm/yyyy

Jabatan

:

1. Ketua

2. Wakil

5. Anggota

6. Penasehat

2. ORMAS

3. Sekretaris

3. Sosial

4. Bendahara

7. Partisipan

Pimpinan Organisasi

:

Alamat Organisasi

:

Jenis Organisasi *

:

Nama Organisasi *

:

Dari Tanggal *

:

dd/mm/yyyy

s.d. Tanggal

:

dd/mm/yyyy

Jabatan

:

Pimpinan Organisasi

:

Alamat Organisasi

:

1. Perhimpunan Profesi

1. Ketua

2. Wakil

5. Anggota

6. Penasehat

2. ORMAS

3. Sekretaris 7. Partisipan

3. Sosial

4. Bendahara


PENUGASAN/PENEMPATAN PENGAWAS/PENILIK Nama PTK *

:


:

Tanggal Surat Keputusan * :

dd/mm/yyyy

:

dd/mm/yyyy

TMT Unit Kerja * Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah *

:

Alamat Sekolah*

:

Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah *

:

Alamat Sekolah*

:


:

Alamat Sekolah*

:


:

Alamat Sekolah*

:


:

Alamat Sekolah*

:


:

Alamat Sekolah*

:


:

Alamat Sekolah*

:


:

Alamat Sekolah*

:


:

Alamat Sekolah*

:


:

Alamat Sekolah*

:


LAMPIRAN DAFTAR REFERENSI BIDANG STUDI kelompok_b bidang_studi_id idang_studi kode bidang_studi _id 1 1 20 Guru Kelas PAUD 2 2 27 Guru Kelas SD/MI 3 3 800 Guru Kelas SDLB 4 4 127 Pendidikan Agama Islam 5 5 130 Pendidikan Agama Katholik 6 6 134 Pendidikan Agama Kristen 7 7 137 Pendidikan Agama Hindu 8 8 140 Pendidikan Agama Budha 9 9 143 Pendidikan Agama Konghucu 10 10 217 Seni Budaya 11 11 220 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 12 12 157 Bahasa Inggris 13 13 154 Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) 14 14 180 Matematika 15 15 156 Bahasa Indonesia 16 16 224 Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) 17 17 227 Keterampilan 18 18 97 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 19 19 100 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 20 20 190 Biologi 21 21 184 Fisika 22 22 187 Kimia 23 23 210 Ekonomi 24 24 214 Sosiologi 25 25 215 Antropologi 26 26 207 Geografi 27 27 204 Sejarah 28 28 167 Bahasa Arab 29 29 160 Bahasa Jerman 30 30 164 Bahasa Perancis 31 31 170 Bahasa Jepang 32 32 174 Bahasa Mandarin 33 33 330 Keterampilan Komputer dan Pengelolaan In 34 34 331 Kewirausahaan 35 35 810 Bimbingan dan Konseling (Konselor) 36 36 62 Muatan Lokal Bahasa Daerah 37 37 63 Muatan Lokal Potensi Daerah 68 68 68 Muatan Lokal 999 999 69 lainnya

GELAR AKADEMIK gelar_akademik_ kode id 1 S.S. 2 S.H.

nama Sarjana Sastra Sarjana Hukum

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

S.E. S.IP S.Sos S.Psi S.Ked S.KM S.KG S.P S.TP S.Pt S.Pi S.Hut S.KH S.Si S.T S.Kom S.Sn S.Pd S.Ag M.Hum M.Hum M.Hum M.M. M.Si M.Si M.Si M.Si M.Si M.Si M.Si M.Si M.Si M.Kes M.Kes M.Kes M.P M.P M.P M.P M.P M.P M.P M.T M.Kom M.Sn M.Pd M.Ag Drs Dra Ir Dr Prof Ph.D

Sarjana Ekonomi Sarjana Ilmu Politik Sarjana Ilmu Sosial Sarjana Psikologi Sarjana Kedokteran Sarjana Kesehatan Masyarakat Sarjana Kedokteran Gigi Sarjana Pertanian Sarjana Teknologi Pertanian Sarjana Peternakan Sarjana Perikanan Sarjana Kehutanan Sarjana Kedokteran Hewan Sarjana Sains Sarjana Teknik Sarjana Komputer Sarjana Seni Sarjana Pendidikan Sarjana Agama Magister Humaniora Magister Humaniora Magister Humaniora Magister Manajemen Magister Sains Magister Sains Magister Sains Magister Sains Magister Sains Magister Sains Magister Sains Magister Sains Magister Sains Magister Kesehatan Magister Kesehatan Magister Kesehatan Magister Pertanian Magister Pertanian Magister Pertanian Magister Pertanian Magister Pertanian Magister Pertanian Magister Pertanian Magister Teknik Magister Komputer Magister Seni Magister Pendidikan Magister Agama Doktorandes Doktoranda Insinyur Doktor Profesor Doctor of Philosophy

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 9999

M.M.Pd S.Mn S.Pd.I S.Pd.Kom S.HI S.Sos.I S.Th.I S.Pil.I S.Hum A.Md A.Ma.Pd B.A. Dipl.-Ing. S.Th. -

Magister Manajemen Pendidikan Sarjana Manajemen Sarjana Pendidikan Islam Sarjana Pendidikan Komputer Sarjana Hukum Islam Sarjana Sosial Islam Sarjana Theologi Islam Sarjana Pilosophi Islam Sarjana Humaniora Ahli Madya Ahli Madya Pendidikan Bachelor of Art Diplom-Ingenieur Sarjana Theologi Kristen -

JABATAN FUNGSIONAL jabatan_fungsio nama nal_id 1 Guru Pratama, ll/a 2 Guru Pratama TK I, ll/b 3 Guru Muda, ll/c 4 Guru Muda TK I, ll/d 5 Guru Madya, lll/a 6 Guru Madya TK I, II l/b 7 Guru Dewasa, lll/c 8 Guru Dewasa TK I, lll/d 9 Guru Pembina, IV/a 10 Guru Pembina TK I, IV/b 11 Guru Utama Muda, IV/c 12 Guru Utama Madya, IV/d 13 Guru Utama, IV/e 14 Guru Pertama, lll/a 15 Guru Pertama, lll/b 16 Guru Muda, lll/c 17 Guru Muda, lll/d 18 Guru Madya, IV/a 19 Guru Madya, IV/b 20 Guru Madya, IV/c 21 Guru Utama, IV/d 22 Guru Utama, IV/e

JENIS DIKLAT jenis_diklat_id 1 2 3 4 5 6 7

nama Diklat Prajabatan Diklat Pratugas Diklat Penjenjangan Diklat Manajemen Diklat Teknis Profesi Kependidikan Diklat Teknis Program Kependidikan Diklat Teknis Umum/Adm Dan Manajemen

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT 8 9 10 11 12 13 14 99

Diklat Fungsional Kependidikan Diklat Fungsional Non Kependidikan Bimtek PTK SD satu atap Bimtek PTK SMP satu atap Bimtek PTK SMA satu atap Kursus Mahir Dasar Kepramukaan Kursus Mahir Lanjutan Kepramukaan Lainnya

PANGKAT GOLONGAN pangkat_golonga kode n_id 1 I/a 2 I/b 3 I/c 4 I/d 5 II/a 6 II/b 7 II/c 8 II/d 9 III/a 10 III/b 11 III/c 12 III/d 13 IV/a 14 IV/b 15 IV/c 16 IV/d 17 IV/e 99 -

JABATAN STRUKTURAL jabatan_ptk_id nama 1 Guru 2 Kepala Sekolah 5 Kepala Tenaga Administrasi 6 Tenaga Administrasi 10 Pengawas 11 Wakil Kepala Sekolah 12 Bendahara 13 Pustakawan 14 Pesuruh/Penjaga Sekolah 15 Tutor Kesetaraan 16 Pamong Belajar 17 TLD 18 Pengelola PKBM 19 Pendidik PAUD 20 Penilik 21 Instruktur Kursus 22 Tutor Paket A 23 Tutor Paket B

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 98 99

Tutor Paket C Kepala Lab (Non Guru) Kepala Perpustakaan (Non Guru) Tutor Keaksaraan Pengelola Kursus Pengelola Keaksaraan Pengelola PAUD Pengelola Kesetaraan Pengelola TBM PLT Kepala Sekolah Tidak diisi Lainnya

JENJANG PENDIDIKAN jenjang_pendidi nama kan_id 0 Tidak sekolah 1 PAUD 2 TK / sederajat 3 Putus SD 4 SD / sederajat 5 SMP / sederajat 6 SMA / sederajat 7 Paket A 8 Paket B 9 Paket C 20 D1 21 D2 22 D3 23 D4 30 S1 35 S2 40 S3 90 Non formal 91 Informal 98 (tidak diisi) 99 Lainnya

WILAYAH TEMPAT DIKLAT kode_wilayah nama 10000 Prop. D.K.I. Jakarta 20000 Prop. Jawa Barat 30000 Prop. Jawa Tengah 40000 Prop. D.I. Yogyakarta 50000 Prop. Jawa Timur 60000 Prop. Aceh 70000 Prop. Sumatera Utara 80000 Prop. Sumatera Barat 90000 Prop. Riau 100000 Prop. Jambi 110000 Prop. Sumatera Selatan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT 120000 130000 140000 150000 160000 170000 180000 190000 200000 210000 220000 230000 240000 250000 260000 270000 280000 290000 300000 310000 320000 330000 340000

Prop. Lampung Prop. Kalimantan Barat Prop. Kalimantan Tengah Prop. Kalimantan Selatan Prop. Kalimantan Timur Prop. Sulawesi Utara Prop. Sulawesi Tengah Prop. Sulawesi Selatan Prop. Sulawesi Tenggara Prop. Maluku Prop. Bali Prop. Nusa Tenggara Barat Prop. Nusa Tenggara Timur Prop. Papua Prop. Bengkulu Prop. Maluku Utara Prop. Banten Prop. Bangka Belitung Prop. Gorontalo Prop. Kepulauan Riau Prop. Papua Barat Prop. Sulawesi Barat Prop. Kalimantan Utara


PENILIK

Recommend Documents