1. 2.
PENGUMUMAN TENTANG PENERIMAAN CALON REKTOR UNIVERSITAS SUBANG TAHUN 2012-2016 Assalamu’alaikum.Wr.Wb. Panitia Penjaringan dan Pemilihan Calon Rektor Universitas Subang memberi kesempatan kembali kepada Dosen Universitas Subang dan Dosen Perguruan Tinggi lain, baik Negeri maupun Swasta yang memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Calon Rektor Universitas Subang 2012-2016, dengan ketentuan sebagai berikut : A. PERSYARATAN UMUM Sesuai Statuta Universitas Subang Tahun 2012 Pasal 27a, syarat-syarat calon Rektor adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Berpendidikan sekurang-kurangnya Pendidikan Magister atau Strata (S2); Beriman dan bertakwa kepada Allah Swt; Menduduki jabatan fungsional serendah-rendahnya Lektor; Bersedia dicalonkan menjadi Calon Rektor dalam bentuk pernyataan tertulis; Bersedia/berdomisili di Kabupaten Subang; Sanggup bertugas penuh waktu sebagai Rektor dalam bentuk pernyataan tertulis; Tidak merangkap jabatan sebagai pengurus Badan Penyelenggara PTS, yaitu Yaasan Kutawaringin; Dosen berpengalaman mengajar minimal 5 (lima) tahun; Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun, kecuali Guru Besar; Memiliki pengalaman manajerial di lingkungan Perguruan Tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; Tidak menjadi pengurus Partai Politik; Tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana kurungan; Memiliki visi, misi dan program kerja tentang : a) Peningkatan mutu Universitas selama periode kepemimpinannya ke depan; b) Peningkatan kreativitas, prestasi dan akhlak mulia civitas akademika Universitas Subang; c) Pengembangan kualitas dosen dan pegawai administrasi; d) Peningkatan efektivitas, efisiensi dan akuntabilitas program.
B. PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KETENTUAN PENDAFTARAN 1. Menyerahkan Formulir Pendaftaran Calon Rektor (form 1); 2. Menyerahkan Surat Pernyataan Kesediaan dicalonkan menjadi Rektor yang diketahui oleh atasan langsung (form 2); 3. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan melepaskan jabatan struktural dan kesediaan berdomisili di Kota Subang jika terpilih (form 3); 4. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup (form 4);
5. Menyerahkan salinan SK fungsional dan SK Kepangkatan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 6. Menyerahkan salinan ijazah S1, S2, dan S3 yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 7. Menyerahkan salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP); 8. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak pernah dihukum berdasarkan Keputusan Pengadilan yang Memiliki Kekuatan Hukum Tetap (form 5); 9. Menyerahkan Surat Keterangan pernah memangku jabatan tambahan salah satu atau lebih, yaitu Pembantu Rektor/Dekan/Direktur/Asisten/Direktur Program Pascasarjana/ Ketua Lembaga/Pembantu Dekan/Kepala Pusat/Ketua/Sekretaris Program Studi atau jabatan struktural lain yang setara dengan jabatan-jabatan tertentu (form 6); 10. Menyerahkan Surat Keterangan Sebagai Dosen berpengalaman mengajar sekurangkurangnya 5 (lima) tahun (form 7); 11. Menyerahkan naskah visi, misi dan program kerja; 12. Menyerahkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm ; 13. Semua persyaratan diserahkan kepada Panitia Penjaringan dan Pemilihan Calon Rektor di Kampus I Universitas Subang C. JADWAL PENDAFTARAN 1. Sosialisasi dan pendaftaran calon Rektor
: 13 – 21 September 2012
2. Verifikasi berkas administrasi calon Rektor : 21 September 2012 3. Pengumuman/penetapan calon Rektor
: 22 September 2012
4. Penyampaian visi, misi dan program kerja
: 23 September 2012
5. Pemilihan calon Rektor
: 24 September 2012
6. Laporan Panitia kepada Senat Unsub
: 25 September 2012
7. Laporan Senat Unsub kepada Ketua Yayasan dan Pengesahan Rektor terpilih
: 26 September 2012
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terimakasih Wassalamu’alaikum.wr.wb. Subang, 13 September 2012 Ketua Panitia,
Drs. H. Sutedjo, M.Si.
FORMULIR PENDAFTARAN CALON REKTOR (Form 1)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama
: ...................................................................................................
2. NIP
: ...................................................................................................
3. Tempat/Tgl. Lahir
: …………...................................................................................
4. Pangkat/Gol. Ruang
: ...................................................................................................
5. Jabatan Fungsional
: …………………………………………………………………
6. Pendidikan Terakhir
: ...................................................................................................
7. Instansi Asal
: ………………………………………………………………..
8. Alamat dan Tlp Instansi : ................................................................................................... 9. Alamat dan Tlp Rumah : ................................................................................................... 10. Nomor HP
: ...................................................................................................
11. Email
: ...................................................................................................
12. Alamat Website/blog
: ...................................................................................................
13. Akun jejaring sosial
: ...................................................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Rektor Universitas Subang Tahun 2012-2016 dengan menyerahkan segala ketentuan yang menjadi persyaratan sebagai Calon Rektor.
Subang, ................................ 2012 Pendaftar,
................................................................
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DICALONKAN MENJADI REKTOR (Form 2)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ...................................................................................................
2. NIP
: ...................................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir
: …………...................................................................................
4. Pangkat/Gol. Ruang
: ...................................................................................................
5. Jabatan Fungsional
: ...................................................................................................
6. Pendidikan
S1 : ……………………………………………………… S2 : ……………………………………………………… S3 : ………………………………………………………
7. Jabatan Struktural terakhir :…………………………periode……….s.d…………….
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Rektor Universitas Subang Tahun 2012-2016.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Subang,................................ 2012 Pembuat pernyataan, materai 6000
Nama lengkap NIP
SURAT PERNYATAAN (Form 3)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ...................................................................................................
2. NIP
: ...................................................................................................
3. Alamat
: …………...................................................................................
Menyatakan bahwa apabila terpilih dan diangkat sebagai Rektor Universitas Subang Tahun 2012-2016, maka saya bersedia : 1) Melepaskan jabatan struktural dan/atau sejenisnya, baik dalam kepengurusan Partai Politik, Badan Penyelenggara PTS (termasuk Yayasan Kutawaringin) maupun jabatan struktural di PTN; 2) Berdomisili di Kabupaten Subang; 3) Bekerja penuh waktu sebagai Rektor . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Subang, ................................ 2012 Pembuat pernyataan,
Materai Rp. 6000
................................................................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (form 4) A. IDENTITAS DIRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Nama Lengkap NIP Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Golongan / Pangkat Jabatan Akademik Perguruan Tinggi Alamat Telp / Fax. Alamat e-mail
B. RIWAYAT PENDIDIKAN TINGGI No 1. 2. 3. 4. 5.
Program Nama PT Tahun Masuk Tahun Lulus Judul Skripsi/ Tesis/ Disertasi IPK/Predikat
S1
S2
S3
C. PENGALAMAN PENELITIAN (3 tahun terakhir) No Tahun 1. 2.
Judul Penelitian
D. PELATIHAN PROFESIONAL (3 tahun terakhir) No
Tahun
Jenis Pelatihan (Dalam/ Luar Negeri)
Penyelenggara
Jangka waktu
1. 2. E. PENGALAMAN MENGAJAR No 1. 2.
Mata Kuliah
Program Pendidikan
Institusi/Jurusan/ Program Studi
Sem/Tahun Akademik
F. PRODUK BAHAN AJAR No
Mata Kuliah
Program Pendidikan
Jenis Bahan Ajar (cetak dan noncetak)
Sem/Tahun Akademik.
1. 2. G. KARYA ILMIAH No 1. 2. 3.
Bentuk Karya Ilmiah Buku/Bab Buku/Jurnal Makalah/Poster Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
Tahun
Judul
Penerbit/Jurnal
H. KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM No Tahun 1. 2.
Judul Kegiatan
Penyelenggara
Panitia/Peserta/Pembicara
I. KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No 1. 2.
Tahun
Jenis/Nama Kegiatan
Tempat
J. JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI No 1. 2.
Jabatan
Institusi
Tahun ... s.d. ...
K. PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN No 1. 2.
Tahun
Jenis /Nama Kegiatan
Peran
Tempat
L. PENGHARGAAN/PIAGAM No 1. 2.
Tahun
Bentuk Penghargaan
Pemberi
M. ORGANISASI PROFESI/ILMIAH No 1. 2.
Tahun
Jenis/ Nama Organisasi
Jabatan/jenjang keanggotaan
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Subang, ........................... 2012 Pembuat pernyataan,
.......................................................
SURAT PERNYATAAN (Form 5)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: ...................................................................................................
2.
NIP/NIK
: ...................................................................................................
3.
Tempat/Tgl. Lahir
: …………...................................................................................
4.
Pangkat/Gol. Ruang
: ...................................................................................................
5.
Jabatan Fungsional
: …………………………………………………………………
6.
Pendidikan Terakhir
: ...................................................................................................
7.
Alamat Rumah
: ...................................................................................................
8.
Telepone Rumah/HP
: ...................................................................................................
9.
Alamat
: ................................................................................................... ...................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam dengan pidana penjara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Subang, ................................ 2012 Pembuat pernyataan,
Materai Rp. 6000
................................................................
KOP LEMBAGA
SURAT KETERANGAN (Form 6)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: ...................................................................................................
2.
NIP
: ...................................................................................................
3.
Jabatan
:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1.
Nama
: ....................................................................................................
2.
NIP /NIK
: ...................................................................................................
3.
Tempat/Tgl. Lahir
: …………...................................................................................
4.
Pangkat/Gol. Ruang
: ...................................................................................................
5.
Jabatan Fungsional
: …………………………………………………………………
6.
Pendidikan Terakhir
: ...................................................................................................
7.
Alamat Rumah
: ...................................................................................................
8.
Telepone Rumah/HP
: ...................................................................................................
Berdasarkan catatan yang ada pada kami bahwa yang bersangkutan pernah memangku jabatan tambahan salah satu atau lebih yaitu Pembantu Rektor/Dekan/Direktur/Asisten Direktur Program Pascasarjana /Ketua Lembaga/Pembantu Dekan/Kepala Pusat/Ketua/ Sekretaris Program Studi atau jabatan struktural yang setara dengan jabatan-jabatan tersebut, baik di luar maupun di dalam Universitas Subang, dari Tahun ..... sampai dengan Tahun ......... Demikian surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Subang, ................................ 2012 Pimpinan Lembaga,
................................................................
KOP LEMBAGA
SURAT KETERANGAN (Form 6)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: ...................................................................................................
2.
NIP
: ...................................................................................................
3.
Jabatan
:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1.
Nama
: ....................................................................................................
2.
NIP /NIK
: ...................................................................................................
3.
Tempat/Tgl. Lahir
: …………...................................................................................
4.
Pangkat/Gol. Ruang
: ...................................................................................................
5.
Jabatan Fungsional
: …………………………………………………………………
6.
Pendidikan Terakhir
: ...................................................................................................
7.
Alamat Rumah
: ...................................................................................................
8.
Telepone Rumah/HP
: ...................................................................................................
Berdasarkan catatan yang ada pada kami bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai Dosen yang telah melaksanakan tugas dari tanggal .......................... sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Subang, ................................ 2012 Pimpinan Lembaga,
________________________
