EVIDENCE-BASED CASE REPORT
Pengukuran Hipertensi Portal dengan Metode Invasive (HVPG) dan Non Invasive (Fibroscan, Spleen size)
dr. Herikurniawan NPM: 1106024432
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM DIVISI HEPATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO
PENDAHULUAN Hipertensi portal adalah meningkatnya gradien tekanan porto sistemik pada sistem vena porta. Hipertensi portal dapat disebabkan akibat kelainan pre hepatik misal trombosis pada vena lienalis atau venoa porta, kelainan post hepatik misal budd-chiari syndrome, atau penyebab intrahepatik non sirotik misal skistosomiasis, sindrom obstuksi sinusoidal. Sirosis sendiri merupakan penyebab tersering dari hipertensi portal dan yang paling banyak di investigasi.1 Hipertensi portal dapat menyebabkan ancaman kematian akibat perdarahan varises, atau munculnya ascites berulang dan ensefalopati hepatikum. Pada tahap akhir dari hipertensi portal yang disebabkan oleh
sirosis, berkembanya sindrom
hepatorenal yang melibatkan hati dan ginjal membawa angka mortalitas yang tinggi.2 Pengukuran hepatic venous pressure gradient (HVPG) adalah metode standar untuk menilai tekanan pada portal dan korelasinya terhadap munculnya komplikasi pada liver, karena metode ini invasif, saat ini beberapa metode non invasif telah diteliti untuk pengukuran hipertensi portal.3 Gambar 1: Relevansi prognostik terhadap tekanan HVPG
Tujuan makalah ini adalah untuk mengevaluasi akurasi diagnostik Liver stiffness measurement (LSM), Spleen size dibandingkan dengan HVPG sebagai gold standard untuk pengukuran hipertensi portal.
ILUSTRASI KASUS Wanita 28 tahun dengan keluhan utama muntah hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, Pasien diketahui menderita SLE sejak tahun 2003, kemudian pada tahun 2007 pasien diketahui menderita hepatitis autoimun dan telah 3 kali dilakukan biopsi hati. Sejak 2010 pasien telah berulang kali muntah darah dan BAB hitam, tidak ada keluhan demam, batuk, atau sesak nafas. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma atau alergi. Promiskuisitas, IVDU, keganasan disangkal. Tidak ada riwayat penyakit kronis atau keganasan pada keluarga. Pemeriksaan fisik hemodinamik stabil, sklera ikterik, jantung dan paru dalam batas normal, pada pemeriksaan abdomen didapatkan splenomegali schufner IV, juga didapatkan edema pada kedua tungkai. Pemeriksaan
laboratorium didapatkan:
hemoglobin: 7,6 g/dl, leukosit: 8890 /mm3 dan trombosit : 80400, GDS: 83, Alb/Glo: 2,27/3,1, Bil T/D/I: 35/27/7, SGOT/SGPT: 117/69, PT: 16,8/11,5, APTT: 59,4/34,2. Pada pasien juga dilakukan endoskopi dengan hasil: Varises esophagus gr I dengan sebagian obliterasi, Gastropathi hipertensi portal berat, tidak tampak perdarahan aktif. Pasien diberikan terapi : Combiflex Peri+lipofundin/ 24jam, Cefotaxim:
3x1 gr,
OMZ: 2x40mg, Sucralfat: 4x15 ml, Propanolol: 2x10 mg, Methylprednisolon: 1x 8 mg, Myfortic: 2x180 mg, Cavit D3: 3x 500 mg: Folavit: 1x 400 mg, Laktulak: 3x15 ml.
FORMULASI PERTANYAAN KLINIS 1.
Bagaimana akurasi diagnostik metode non invasif (Liver stiffness measurement, spleen size) dibandingkan dengan metode invasif (HPVG) untuk pengukuran hipertensi portal?
PENCARIAN BUKTI ILMIAH Literatur dicari melalui Pubmed dengan key word: hepatic venous pressure gradient AND elastography AND spleen size, hanya didapatkan 1 literatur, kemudian dicari melalui PICO dengan key word: Medical condition : Cirrhosis, Intervention: hepatic venous pressure gradient, Compare: elastography, spleen size, Outcome: portal hypertension, juga didapatkan 1 literature dengan judul: “Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis”
INTERVENTION DISKUSI Metode Peneliti melakukan studi cross-sectional subjek sebanyak 117 pasien dengan sirosis terkompensasi, yang dikonfirmasi melalui histologi. Diameter spleen diukur dengan ultrasound, dan liver stiffness diukur dengan transient elastography, endoskopi digunakan sebagai standar untuk mendeteksi varises esofagus, dan pengukuran gradien tekanan vena hepatik digunakan sebagai standar untuk mengidentifikasi clinically significant portal hypertension (CSPH). Jumlah trombosit, diameter spleen, liver stiffness, dan kombinasi dari faktor faktor tersebut (yaitu rasio jumlah trombosit dengan ukuran limpa, dan liver stiffness x ukuran limpa/jumlah trombosit [LSPS]) untuk mengidentifikasi pasien dengan CSPH dan EV. Data dianalisis menjadi: skor risiko PH dan skor risiko varises. Hasil ini divalidasi menggunakan independen pasien dari pusat yang berbeda.
Hasil
Tabel 1 menunjukan karakteristik pasien, dimana kebanyakan pasien baik pada Training set maupun validation set memiliki viral liver desease. Prevalensi CSPH adalah 67% pada training set dan 86% di validation set. pada training set. Resiko hipertensi portal dihitung dengan:
PH risk score : -5.953 + 0.188 x LS + 1.583 x sex (1: male; 0: female) + 26.705 x spleen diameter/platelet count ratio
Skor risiko PH dan LSPS memiliki kemampuan diskriminatif terbaik. LSPS hanya sedikit lebih unggul LS sendiri untuk CSPH (P: 0,087), sedangkan skor Risiko PH jelas unggul dibanding LS (: P:0,021), tetapi secara statistik tidak berbeda dari LSPS (P:0,160). Seperti yang diharapkan, proporsi pasien dengan LS ≥ 13,6 (88 dari 117) secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan CSPH (91,0% vs 43,6%, P: < 0.0001), hal yang sama terjadi pada mereka dengan LS ≥ 21,1 kPa (54 dari 117 , 65,3% dengan CSPH vs 7,7% tanpa CSPH, P < 0.0001). Seperti diamati sebelumnya oleh kelompok kami, nilai-nilai menunjukkan bahwa cut off 13,6 kPa memiliki sensitivitas tinggi: 91,0% (95% CI, 82,6% - 95,6%), tetapi spesifisitas rendah 56,4% (95% CI, 41,0% 70,7%), sedangkan 21,1 kPa cut off memiliki spesifisitas 92,3% (95% CI, 79,7%97,3%), tetapi sensitivitas rendah: 65,4% (95% CI, 54,3%-75,0%) untuk prediksi CSPH. 34 pasien dengan nilai LS antara 13,6 dan 21,1 kPa (29% dari populasi termasuk) tidak dapat diklasifikasikan secara akurat, Tabel 2 menunjukkan cut off terbaik dari parameter yang diuji noninvasif, seperti yang ditunjukkan, hanya LSPS dan skor risiko PH memiliki sensitivitas dan spesifitas
> 80% (masing-masing 1,72 dan 0,63 untuk LSPS untuk skor risiko PH); LS, meskipun dekat, tidak memenuhi target ini. The 1,72 LSPS cut off diklasifikasikan dengan benar 98 dari 117 (84%) (65 sebagai memiliki CSPH dan 33 tidak memiliki CSPH), sementara 19 (16%) kesalahan klasifikasi (6 hasil negatif palsu positif palsu dan 13). Dengan 0.63 PH risiko nilai cutoff, 100 dari 117 (85%) pasien diklasifikasikan baik (66 sebagai memiliki CSPH dan 34 tidak memiliki CSPH), sementara 17 (15%) kesalahan klasifikasi (5 positif palsu dan negatif palsu 12). CSPH pada Pasien Dengan Nodul Hepatik
3 parameter terbaik adalah LS, LSPS, dan skor risiko PH tetapi tidak ada perbedaan statistik ditemukan dilihat pada AUROCs. Tetapi, hanya skor risiko PH diperbolehkan mengidentifikasi cutoff 0,190 memiliki > 80% sensitivitas dan spesifisitas: 80,0% sensitivitas (95% CI, 62,7% CI, 69,1%
90,5%), spesifisitas 84,8% (95%
93,3 %), nilai prediksi positif 82,8% (95% CI, 65,5%-92,4%), nilai
prediksi negatif 82,4% (95% CI, 66,5%-91,7%), + LR 5,28 (95% CI, 2,31-12.07), dan
-LR 0,24 (95% CI, 0,11- 0.49). Dengan menggunakan cut off ini, 82,5% dari pasien yang benar diidentifikasi sebagai memiliki atau tidak CSPH Skor Varises Esofagus varices risk score= -4.364+0.538 X spleen diameter - 0.049 X platelet count - 0.044 X LS + 0.001 X (LS X platelet count). Berdasarkan analisis kurva ROC, studi ini mengusulkan cut off baru LSPS, yaitu 3,21, dengan akurasi yang baik di kedua set pelatihan (84,6%) dan validasi set (75%)
Berdasarkan analisis kurva ROC, di usulkan cut off baru LSPS, yaitu 3,21, dengan akurasi yang baik di training set (84,6%) maupun validation set (75%) Sebagai kesimpulan, LS dikombinasikan dengan diameter limpa dan jumlah trombosit (baik sebagai LSPS atau nilai yang baru PH model diturunkan resiko) memungkinkan sangat akurat noninvasif identifikasi dari CSPH pada pasien dengan sirosis kompensasi. Kehadiran EV pada pasien dengan sirosis kompensasi etiologi yang berbeda juga dapat ditentukan cukup akurat dengan skor risiko varises dan LSPS.
Daftar Pustaka 1. Tawil A, Treatment of portal hypertension, World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11): 1166-1175 2. Andrew S. Wright, M.D., Layton F. Rikkers, M.D, Current Management of Portal Hypertension, Journal of Gastrointestinal Surgery, 2005 3. Vizzutti R et all, Liver Stiffness Measurement Predicts Severe Portal Hypertension in Patients with HCV-Related Cirrhosis, Hepatology, May 2007 4. Berzigotti A, et all, Elastography, Spleen Size, and Platelet Count Identify Portal Hypertension in Patients With Compensated Cirrhosis, Gastroenterology Vol. 144, No. 1, 2013
