Artikel Penelitian
Penggunaan Acute Illness Observation Scales (AIOS) untuk Memprediksi Penyakit Serius pada Anak Demam: Studi Pendahuluan
Nikmah Salamia Idris, Soepardi Soedibyo Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Abstrak: Demam merupakan salah satu alasan terbanyak kunjungan anak sakit ke dokter. Prediksi dokter terhadap kemungkinan penyakit serius pada anak demam merupakan hal penting yang berimplikasi pada tata laksana, outcome, serta penggunaan sumber daya kesehatan. Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi nilai diagnostik Acute Illness Observation Scale (AIOS) dalam memprediksi penyakit serius pada anak demam yang berobat ke Poliklinik Pediatri Umum RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Penelitian ini adalah studi observasional prospektif yang dilaksanakan pada November-Desember 2008 terhadap pasien rawat jalan berusia 2 bulan - 18 tahun dengan demam (temperatur aksila >37,5 oC). Setiap subjek diobservasi dengan instrumen AIOS sebelum anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis penyakit serius ditegakkan berdasarkan baku emas standar masing-masingpenyakit. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif/negatif, dan rasio kemungkinan AIOS dihitung. Selama periode penelitian, terdapat 35 subjek (median umur 27 bulan) yang memenuhi kriteria eligibilitas, 20 di antaranya adalah laki-laki. Sembilan belas dari 35 subjek didiagnosis mengalami penyakit serius, yaitu abses paru (1), demam berdarah dengue (1), demam tifoid (4), infeksi saluran kemih (10), dan otitis media (3). Rerata skor AIOS pada subjek yang menderita penyakit serius dibandingkan dengan yang tidakberbeda bermakna secara statistik [12,52 (SD 4,2) vs.8,38 (SD 3,0), p=0,002]. Sensitivitas instrumen AIOS dalam mempredikis penyakit serius adalah 79%, spesifisitas 62,5%, nilai prediksi positif 71%, nilai prediksi negatif 71%, dan rasio kemungkinan positif 2,1. Instrumen AIOS memiliki sensitivitas 79,2%, spesifisitas 62,5%, dan rasio kemungkinan positif 2 untuk memprediksi penyakit serius pada anak demam sehingga mungkin dapat dipergunakan sebagai alat skrining sebelum dilakukanpemeriksaan lengkap. Kata kunci: demam, acute illness observation scale, sensitivitas, spesifisitas
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 4, April 2010
183
Penggunaan Acute Illness Observation Scales (AIOS) untuk Memprediksi Penyakit Serius
The Use of Acute Illness Observation Scales (AIOS) to Predict Serious Illiness in Children with Fever: A Preliminary Study Nikmah Salamia Idris, Soepardi Soedibyo Department of Pediatry, Faculty of Medicine University of Indonesia/ Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta
Abstract: One of the most common reasons for a sick child visit is fever. When evaluating an acutely ill, febrile child, pediatricians must be aware about the probability of serious illness and can identify those requiring specific interventions. The objective of this study was to evaluate the diagnostic value of Acute Illness Observation Scale (AIOS) to identify serious illness in children visiting the General Pediatric Clinic, CMH, Jakarta. This was a prospective study carried out in 2008. Subjects were children aged 2 month - 18 years with fever (axillary temperature of >37.8oC). Every subject was observed using the AIOS instrument before clinical examination. The diagnosis of serious illnesses was established based on the gold standard of particular diseases. The sensitivity, specificity, predictive values, and likelihood ratio of AIOS were calculated. Thirty-five subjects (median age 27 months old) fulfilled the eligibility criteria, 20 of them were boys. Nineteen subjects were diagnosed to suffer from serious illness, i.e lung abscess (1), dengue hemorrhagic fever (1), typhoid fever (4), urinary tract infection (10), and otitis media (3). There was a statistically significant difference in mean AIOS score between subjects with serious illness compared to those without [12.52 (SD 4.2) vs. 8.38 (SD 3.0), p =0.002]. The AIOS had sensitivity of 79%, specificity 62.5%, positive and negative predictive values 71%, and positive likelihood ratio of 2.1 in identifying serious illnesses in our subjects. The AIOS instrument might become a valuable screening tool to identify serious illnesses in children with fever. It needs further validation in studies with larger sample size. Keywords: fever, serious illness, acute illness observation scale, sensitivity, specificity
Pendahuluan Sebagian besar alasan untuk kunjungan anak sakit adalah adanya infeksi akut yang sembuh sendiri, seringkali pada kondisi tersebut anak mengalami demam. Saat melakukan evaluasi terhadap anak dengan sakit akut yang mengalami demam, dokter harus menyadari kemungkinan terjadinya penyakit serius dan dapat mendeteksi mereka yang memerlukan intervensi spesifik. 1 Keakuratan untuk memprediksi hal ini sangat penting dan berimplikasi pada tata laksana, outcome, serta penggunaan sumber daya kesehatan. Sekitar dua dekade yang lalu, McCarthy2 mengembangkan suatu instrumen untuk memperkirakan apakah seorang anak yang datang ke dokter dengan keluhan demam mengalami penyakit serius atau tidak. Instrumen yang disebut dengan Acute Illness Observation Scales (AIOS) atau Yale Observation Scales ini terdiri dari 6 aspek pengamatan yang dapat diterapkan saat pemeriksaan di ruang praktik. 2 Walaupun literatur menyebutkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas instrumen ini dalam memprediksi penyakit serius adalah 77% dan 88%, 2 namun belum ada studi yang memvalidasi instrumen ini pada anak Indonesia sehingga 184
AIOS masih jarang dipergunakan dalam praktik sehari-hari. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi nilai diagnostik AIOS dalam memprediksi terjadinya penyakit serius pada anak demam yang berobat ke Poliklinik Pediatri Umum RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Metode Penelitian Penelitian ini adalah suatu studi observasional prospektif yang dilaksanakan di Poliklinik Pediatri Umum RS Cipto Mangukusomo pada bulan November hingga pertengahan Desember 2008. Subjek terdiri dari anak berusia 2 bulan hingga 18 tahun yang melakukan kunjungan rawat jalan dan mengalami demam (temperatur aksila >37,5 oC). Adapun anak yang telah didiagnosis mengalami keganasan atau penyakit autoimun dieksklusi dari penelitian. Pada kunjungan awal, sebelum dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien yang memenuhi kriteria eligibilitas diobservasi dengan instrumen AIOS dalam versi asli (Tabel 1) oleh satu orang dokter pemeriksa.Kuesioner menilai 6 aspek, yaitu kualitas tangisan (quality of cry), reaksi terhadap stimulasi orang tua, variasi kondisi anak (state variation), warna (color), hidrasi, dan respons terhadap pendekatan/ Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 4, April 2010
Penggunaan Acute Illness Observation Scales (AIOS) untuk Memprediksi Penyakit Serius penawaran sosial (social overtures), yang masing-masing diberi nilai 1 jika normal, 3 jika terdapat gangguan sedang (moderate impairment), dan 5 bila tidak terdapat gangguan yang berat (severe impairment). Penentuan skor AIOS dilakukan saat anak duduk di pangkuan orang tua atau pengasuh. Aspek penilaian yang tidak atau membutuhkan interaksi minimal, seperti warna dan hidrasi, dinilai terlebih dahulu. Kemudian oranga tua/ pengasuh diminta untuk menenangkan atau membuat nyaman anak dengan menggendong, bercakap-cakap, atau memberikan ASI/botol. Setelah anak tenang, dilakukan penilaian terhadap aspek-aspek yang memerlukan stimulasi, yaitu kualitas tangisan, reaksi terhadap stimulasi orang tua, dan respons terhadap social overtures. Berdasarkan observasi tersebut, ditentukan skor AIOS dengan rentang 6 sampai dengan 30. Pasien dengan skor total 10 atau lebih b diprediksi mengalami penyakit serius. Diagnosis akhir (penyakit serius atau tidak serius) ditentukan melalui evaluasi saat kunjungan lanjutan, penilaian di bangsal jika pasien dirawat, atau pemantauan per telepon pada pasien yang tidak melakukan kunjungan ulang. Pada penelitian ini, penyakit serius ditegakkan bila ditemukan sedikitnya salah satu dari hal berikut: (1) bakteri patogen pada kultur darah, likuor serebrospinal, urin, cairan sendi, atau aspirat jaringan; (2) terdapat kelainan elektrolit, foto toraks, gas darah, atau analisis likuor serebrospinal. Diagnosis penyakit serius mencakup meningitis, pneumonia, bakteremia, infeksi jaringan lunak fokal, diare bakterial,
infeksi saluran kemih, atau abnormalitas elektrolit dan gas darah. Adapun penyakit tidak serius antara lain mencakup infeksi yang diduga akibat virus (presumed viral infection), termasuk infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) atas. Data disajikan dalam bentuk tabel silang dan dilakukan perhitungan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, dan rasio kemungkinan. Pengolahan data dilakukan dengan bantuan piranti lunak SPSS 11.0. Hasil Penelitian Selama enam minggu periode penelitian, terdapat 35 subjek yang memenuhi kriteria eligibilitas dan ikut serta dalam penelitian. Usia subjek berkisar antara 5 hingga 180 bulan dengan median 27 bulan. Di antara 35 subjek, 20 anak berjenis kelamin laki-laki dan sisanya adalah perempuan. Rata-rata durasi demam adalah 5,9 hari (Tabel 2). Sembilan belas subjek pada akhirnya didiagnosis mengalami penyakit serius, di antaranya abses paru, demam berdarah dengue, demam tifoid, infeksi saluran kemih, dan otitis media. Diagnosis penyakit yang paling sering ditemukan adalah presumed viral infection (39%), dan infeksi saluran kemih (29%) (Tabel 3). Pada tabel, tergambar bahwa tidak semua subjek dengan penyakit serius memiliki skor AIOS lebih atau sama dengan 10, yaitu satu anak dengan demam berdarah dengue, satu dengan infeksi saluran kemih, satu dengan abses paru, dan satu dengan otitis media. Sebaliknya, terdapat enam orang subjek dengan skor AIOS lebih dari 10, namun ternyata terbukti tidak mengalami penyakit serius.
Tabel 1. Skala AIOS Hal yang diobservasi
Normal
Gangguan sedang
Gangguan berat
Kualitas tangisan
Kuat dengan nada normal ATAU Merasa nyaman dan tidak menangis Menangis sebentar lalu berhenti Merasa nyaman dan tidak menangis
Merengek ATAU Terisak-isak
Lemah ATAU Mengerang ATAU Bernada tinggi
Berhenti menangis sesaat dan kemudian menangis kembali, demikian berulang-ulang
Menangis terus menerus OR Hampir tidak memberikan reaksi
Mata menutup sebentar, kemu dian terbangun ATAU Bangun setelah stimulasi lama
Tidak dapat dibangunkan ATAU Tertidur terus
Telapak tangan dan kaki pucat ATAU Akrosianosis (tangan dan kaki biru) Kulit, mata normal DAN mulut agak kering
Pucat ATAU Biru ATAU Kelabu ATAU Mottled Kulit tidak kembali saat di cubit DAN mata tampak cekung DAN mata serta kering Tidak tersenyum, wajah gelisah ATAU Tanpa ekspresi, afek datar ATAU Tidak memberi reaksi (usia 2 bulan atau kurang)
Reaksi terhadap stimulasi orang tua (pengaruh pada tangisan ketika diangkat, ditepuk-tepuk pada punggung/ bokong, ditimang-timang di pangkuan, atau digendong) Variasi keadaan/ kesadaran Jika telah bangun, tetap dalam (perubahan dari bangun ke tidur, atau keadaan bangun ATAU dari tidur ke bangun) Jika sedang tidur dan distimulasi akan mudah terbangun Warna Merah muda (pink)
Hidrasi (Kelembaban kulit, mata, dan mulut)
Kulit normal DAN mata, mulut lembab
mulut Respons terhadap pendekatan sosial (dipegang, dicium, disentuh, diajak bicara, ditenangkan)
Tersenyum ATAU Tersenyum singkat ATAU Memberi reaksi (usia 2 bulan atau Memberi reaksi sesaat (usia 2 kurang) bulan atau kurang)
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 4, April 2010
185
Penggunaan Acute Illness Observation Scales (AIOS) untuk Memprediksi Penyakit Serius Tabel 2. Karakteristik Subjek (n=35) Variabel
Frekuensi (%)*
Umur (bulan)[median (range)] Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Durasi demam (hari, mean/SD) Skor AIOS <10 >10 Derajat penyakit Penyakit serius Penyakit tidak serius
27 (5-180) 20 (57%) 15 (43%) 5,9 (10,36) 14 (40%) 21 (60%) 19 (54%) 16 (46%)
Tabel 3. Diagnosis Akhir Pasien dan Skor AIOS (n=35) Diagnosis
Frekuensi
(%)
Skor AIOS (jumlah subjek) <10 >10 1 1 1 6 1 1 1
Abses paru Abses periungual Demam berdarah dengue Demam tifoid Presumed viral infection ISK Otitis media Varicella
1 1 1 4 14 10 3 1
3 3 3 11 39 29 9 3
Total
35
100
4 4 9 2 -
Nilai rata-rata skor AIOS pada anak yang menderita penyakit serius adalah 12,52 (SD 4,2), sedangkan pada anak yang tidak menderita penyakit serius adalah 8,38 (SD 3,0) yang secara statistik berbeda bermakna (p=0,002). Berdasarkan Tabel 4 yang menggambarkan hubungan antara skor AIOS dengan prediksi penyakit serius, didapatkan bahwa sensitivitas instrumen AIOS adalah 79%, spesifisitas 62,5%, nilai prediksi positif 71%, nilai prediksi negatif 71%, dan rasio kemungkinan positif 2,1. Tabel 4. Hubungan Antara Skor AIOS dan Diagnosis Akhir Skor AIOS
Penyakit serius Ya Tidak
Total
>10 <10
15 4
6 10
21 14
Total
19
16
35
Diskusi Dokter anak seringkali membuat penilaian terhadap derajat sakit atau toksisitas anak demam berdasarkan observasi sebelum anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kemampuan dokter anak untuk dapat merabarasakan seberapa sehatnya kondisi anak sebelum pemeriksaan fisik 186
berperan besar dalam melakukan evaluasi terhadap anak demam. Anak kecil dengan demam seringkali tidak menunjukan gejala klasik penyakit tertentu (misalnya, meningismus) sehingga observasi acapkali diandalkan untuk mendapatkan petunjuk ada tidaknya penyakit yang serius. Pada awal tahun 1980an, Mc Carthy melalui beberapa studi1,3 mencoba mengkarakterisasi petunjuk-petunjuk tersebut dan akhirnya merumuskan instrumen AIOS yang dipergunakan untuk mengidentifikasi anak demam dengan penyakit serius. Penelitian ini bertujuan mengevaluasi penggunaan AIOS pada pasien anak yang datang dengan demam ke Poliklinik Pediatri Umum FKUI/RSCM. Keterbatasan penelitian adalah sedikitnya jumlah subjek, penggunaan kuesioner dalam versi asli berbahasa Inggris sehingga penerapannya sangat bergantung pada pemahaman Bahasa Inggris pemeriksa, dan jumlah pemeriksa yang hanya satu orang. Sedikitnya jumlah subjek juga tidak memungkinkan dilakukannya analisis subgrup berdasarkan kelompok umur. Subjek penelitian adalah anak berusia 0 hingga 18 tahun dengan usia termuda 5 bulan, sedangkan tertua adalah 180 bulan atau 15 tahun; sebagian besar subjek berada pada rentang umur 6 bulan - 3 tahun (data tidak ditampilkan). Hal ini agak berbeda dengan studi-studi sebelumnya yang sebagian besar melibatkan subjek berusia kurang dari 24 bulan,4 hanya satu studi yang menerapkannya pada anak dengan usia maksimal 5 tahun.5 Terlalu lebarnya rentang usia yang didapatkan pada penelitian ini mungkin memberikan bias pada penilaian karena instrumen AIOS sebenarnya dikembangkan berdasarkan populasi anak berusia kurang dari 24 bulan. Anak yang lebih besar sangat mungkin dapat mengendalikan respons terhadap sakit secara lebih baik. Misalnya, pada studi ini didapatkan seorang anak usia 15 tahun dengan abses paru yang hanya memiliki skor AIOS 8. Untuk itu, nilai cut off point yang lebih rendah mungkin perlu diterapkan pada anak besar dalam menentukan ada atau tidaknya penyakit serius. Sama seperti penelitian sebelumnya,6 infeksi virus merupakan penyebab demam yang paling sering (39%) ditemukan pada anak (Tabel 3). Sayangnya, pada penelitian ini infeksi virus tidak dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium mengingat keterbatasan biaya dan sarana. Penyakit kedua tersering adalah infeksi saluran kemih (29%) yang juga sesuai dengan penelitian Hsiao, et al.6 Pada penelitian ini, infeksi saluran kemih juga merupakan penyakit serius yang paling sering ditemukan. Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian McCarthy yang melaporkan pneumonia sebagai jenis penyakit serius yang paling sering ditemukan.7 Nilai rerata skor AIOS antara subjek yang menderita penyakit serius dan tidak serius berbeda bermakna secara statistik. Hal ini juga sesuai dengan studi sebelumnya6 walaupun perbedaan rerata yang ditemukan pada studi ini cukup besar. Sensitivitas AIOS pada studi ini adalah 79,2%, mendekati angka yang dilaporkan oleh McCarthy,2sedangkan untuk spesifisitas diperoleh angka yang lebih rendah, yaitu Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 4, April 2010
Penggunaan Acute Illness Observation Scales (AIOS) untuk Memprediksi Penyakit Serius 62,5%. Lebih rendahnya angka spesifisitas ini mungkin disebabkan beberapa anak yang sebenarnya menderita infeksi ringan menunjukkan iritabilitas yang cukup besar saat pemeriksaan sehingga mempengaruhi skoring aspek yang membutuhkan interaksi, seperti respons terhadap stimulasi dan penawaran sosial. Adapun rasio kemungkinan positif pada penelitian ini adalah dua yang berarti bahwa anak dengan skor >10 memiliki kemungkinan dua kali lebih besar dibandingkan mereka dengan skor <10 untuk menderita penyakit serius. Pada penelitian ini, sekitar 11% anak dengan skor AIOS <10 ternyata menderita penyakit serius. Angka ini lebih besar dibandingkan dengan yang dilaporkan oleh studi sebelumnya, yaitu hanya sebesar 1-2%.1 Kegagalan AIOS untuk mendeteksi penyakit serius juga dilaporkan oleh Baker8 yang mengujicobakan instrumen ini pada anak usia 4 hingga 8 minggu. Hal ini mungkin disebabkan karena bayi berusia kurang dari 2 bulan belum memiliki keterampilan atau kemampuan yang diperlukan untuk penilaian beberapa aspek pada AIOS. Untuk itu, peneliti di India telah mencoba mengajukan beberapa parameter yang berkorelasi secara signifikan dengan adanyapenyakit serius pada anak kurang dari dua bulan, yaitu berkurangnya aktivitas, kualitas tangisan, pucat, napas cepat, penurunan consolability, dan tingkat kesadaran.9 Kesimpulan Instrumen AIOS memiliki sensitivitas 79,2%, spesifisitas 62,5%, dan rasio kemungkinan positif 2. Untuk itu, AIOS dapat dipergunakan untuk melakukan skrining kemungkinan penyakit serius pada anak demam sebelum dilakukannya anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang.
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 4, April 2010
Perlu dilakukan studi dengan sampel lebih besar untuk memvalidasi nilai diagnostik instrumen ini dan mencari nilai cut off yang lebih sesuai untuk anak Indonesia berdasarkan kelompok umur. Daftar Pustaka 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
McCarthy PL. Evaluation of the Sick Child in the office and clinic. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.p.363-6. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics. 1982;70:802-9. McCarthy PL, Jekel JF, Stashwick CA, Spiesel SZ, Dolan TF, Sharpe MR, et al. Further definition of history and observation variables in assessing febrile children. Pediatrics. 1981;67:68793. McCarthy P, Lembo RM, Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV. Predictive value of abnormal physical examination findings in ill-appearing and well-appearing febrile child. Pediatrics. 1985;76:167-71. Bharti B, Bharti S, Verma V. Role of acute illness observation scale (AIOS) in managing severe childhood pneumonia. Indian J Pediatr. 2007;74:27-32. Hsiao A, Chen L, Baker MD. Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57- to 180-day-old infants. Pediatrics. 2006;117:1695-701. McCarthy PL. Acute infectious illness in children. Compr Ther. 1988;14:51. Baker MD, Avner JR, Bell LM. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile 4- to 8-week-old infants. Pediatrics. 1990;85:1040-3. Singhi S, Chaudhuri M. Functional and behavioral responses as marker of illness, and outcome in infants under 2 months. Indian Pediatr. 1995;32:763-71. MS
187
