PENGARUH EXERCISE INTRADIALISIS TERHADAP PENINGKATAN ADEKUASI HEMODIALISIS PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA
OLEH : TH TATIK PUJIASTUTI ANASTASIA HARDYATI M. HAVIDZ AIMA
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SINT CAROLUS JAKARTA 2014
MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM MAGISTER SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SINT CAROLUS
Tesis, Agustus 2014 TH TATIK PUJIASTUTI
Pengaruh Exercise Intradialisis terhadap Peningkatan Adekuasi Hemodialisis Pasien Chronic Kidney Disease di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta xix + 141 + 37 tabel + 46 Gambar + 7 Lampiran ABSTRAK Hemodialisis adalah tindakan untuk menggantikan fungsi ekskresi ginjal, suatu live saving treatment bagi penderita End Stage Renal Disease (ESRD) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V (Stojanovic & Stefanivic, 2007). Di Indonesia kejadian hemodialisis meningkat hingga 27,79% pada tahun 2012. Keberhasilan hemodialisis jika mampu mengembalikan darah yang bersih kembali ke dalam tubuh, disebut adekuasi hemodialisis (Smeltzer et al., 2010). Exercise intradialisis adalah alternatif tindakan untuk meningkatkan adekuasi hemodialisis. Dengan exercise intradialisis diharapkan adekuasi hemodialisis semakin meningkat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh variabel utama exercise intradialisis terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi di unit hemodialisa rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta. Penelitian ini merupakan kuasi eksperimen dengan desain pretes postes pada kelompok intervensi exercise intradialisis dan kelompok kontrol. Metode sampling dengan simple random sampling. Jumlah sampel 64 pasien hemodialisis, terdiri dari 16 orang (kelompok kontrol) dan 48 orang (kelompok intervensi) yang diberikan exercise intradialisis selama delapan minggu. Metode analisis data dilakukan dengan uji t- test dan regresi linear berganda. Hasil penelitian setelah delapan minggu didapatkan bahwa exercise intradialisis berpengaruh secara parsial terhadap adekuasi hemodialisis yaitu penurunan berat badan (p=0,000) dan level ureum (p=0,043), tetapi tidak berpengaruh terhadap tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis, dan nadi (p>0,05). Exercise intradialisis secara bersama-sama dengan variabel usia, jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis berpengaruh simultan terhadap berat badan (p=0,002), tetapi tidak berpengaruh terhadap level ureum, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis, dan nadi (p>0,05). Exercise intradialisis secara statistik efektif meningkatkan adekuasi hemodialisis, maka disarankan agar institusi rumah sakit memperkenalkan exercise intradialisis dengan sosialisasi, pelatihan, hingga membuat kebijakan tindakan exercise intradialisis sebagai tindakan mandiri perawat yang dapat diterapkan di unit hemodialisa. Kata kunci : Hemodialisis; adekuasi hemodialisis; exercise intradialisis; Chronic Kidney Disease. Daftar pustaka 73 (2004 – 2014)
MASTER OF MEDICAL SURGICAL NURSING GRADUATE PROGRAM SINT CAROLUS SCHOOL OF HEALTH SCIENCES Thesis, August 2014 TH TATIK PUJIASTUTI The Effect of Intradialysis Exercise for Increasing Hemodialysis Adequacy on Chronic Kidney Disease Patient at Panti Rapih Hospital in Yogyakarta xix + 141 pages + 37 tables + 46 figures + 7 appendix ABSTRACT Hemodialysis is treatment to replace the excretion function of kidney, a live saving treatment for patient with End Stage Renal Disease (ESRD) or chronic kidney disease (CKD) at the end stage condition of kidney disease/ stage V (Stojanovic & Stefanivic, 2007). The incident of hemodialysis in Indonesia is increasing up to 27,79% in the year of 2012. The effectiveness of hemodialysis in giving back the oxygenated blood in to the body is called as hemodialysis adequacy (Smeltzer et al., 2010). Intradialysis Exercise is an alternative intervention to increase hemodialysis adequacy. Through this exercise the adequacy of hemodialysis process is increasing. This study is purposed to examine the effect of Intradialysis Exercise in increasing the hemodialysis adequacy in terms of : body weigth, ureum level, intradialysis blood pressure, post dialysis blood pressure and pulse . This research is a quasy – experimental study with pre-post test design. Using simple random sampling technique, 64 eligible hemodialysis patient at Panti Rapih Hospital in Yogyakarta werw recruited as the participants. The number of the participants was then devided into 16 patients for control group and 48 patients for intervention group. The Intradialysis Exercises were given for eight weeks. The statistic methods used to analyzed the data was t-test and multiple regression. The results of the study identified that the Intradialysis Excercise was influencing hemodialysis adequacy in decreasing body weight (p=0,000), and ureum level (p=0,043), but there was no significant effect on intra and post dialysis blood pressure and pulse (p>0,05). Intradialysis Exercise in accordance with age, gender, BMI, fluid intake were significantly interfere body weight (p=0,002), but not for the ureum level, intra and post dialysis blood pressure and pulse (p>0,05). There was a significant effect of Intradialysis Exercise in increaing hemodialysis adequacy. The recommended of the study is to introduce the Intradialysis Exercise as a method of an independent nursing intervention in hemodialysis unit through sosialition, training and a policy. Key word : Hemodialysis; hemodialysis adequacy; intradialysis exercise; Chronic Kidney Disease. References : 73 (2004 – 2014)
A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Penelitian Hemodialysis merupakan tindakan live saving bagi penderita Chronic Kidney Disease (CKD). Angka pasien hemodialysis semakin meningkat seiring peningkatan kejadian CKD. Hal ini juga terjadi di Rumah Sakit Panti Rapih, angka kejadian CKD meningkat 17,08% dan kunjungan hemodialysis meningkat 48,86% pada tahun 2013. Adekuasi hemodialysis adalah keberhasilan tindakan hemodialysis yang dihubungkan dengan kemampuan membersihkan toksin dan sampah tubuh dan mempunyai dampak besar pada kondisi lebih baik pada pasien hemodialysis (Himmelfarb & Ikizler, 2010). Beberapa aspek sebagai indikator peningkatan pergerakan toksin uremik dalam tubuh dalam tindakan hemodialysis antara lain penurunan berat badan atau adanya pergerakan penumpukan cairan dalam tubuh, terhindar dari hipotensi intradialysis, kadar Hb yang optimal, penurunan kadar ureum dan
fosfat, keseimbangan elektrolit tubuh, dan penurunan insiden
hipertensi (Maheswari et al., 2012). Berbagai tindakan untuk meningkatkan adekuasi hemodialysis di antaranya exercise intradialysis. Exercise intradialysis adalah segala bentuk exercise yang dapat berupa gerakan aktif dan pasif terutama pada ekstremitas atas dan bawah yang dilakukan pada saat tindakan hemodialysis (Mahrova & Svagrova, 2013). Exercise intradialysis bertujuan untuk meningkatkan fungsi pompa otot, vasodilatasi perifer dan meningkatkan aliran balik vena sehingga meningkatkan pula proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi pada saat dialysis, pada akhirnya hemodialysis menjadi efektif Ketercapaian adekuasi hemodialysis yang optimal akan meningkatkan kapasitas fungsional pasien hemodialysis sehingga kualitas hidup pasien akan meningkat. Fenomena tentang exercise intradialysis merupakan hal baru yang perlu diteliti khususnya di Rumah Sakit Panti Rapih karena tindakan tersebut mempunyai makna yang positif dan meningkatkan fungsi hemodialysis yang berimplikasi pada kualitas atau adekuasi tindakan hemodialysis. Berdasarkan latar belakang di atas, maka penting bagi perawat untuk meningkatkan adekuasi hemodialysis agar tercapai kondisi sehat yang 1
menyeluruh sehingga kualitas hidup pasien dengan hemodialysis menjadi lebih baik. Oleh karena itu peneliti ingin mengetahui pengaruh exercise intradialysis terhadap peningkatan adekuasi hemodialysis pasien CKD di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta.
2. Perumusan Masalah a. Apakah ada perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi sebelum dan sesudah exercise intradialisis? b. Apakah ada perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi pada kelompok yang diberikan exercise intradialisis dan kelompok kontrol? c. Apakah exercise intradialisis berpengaruh terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi? d. Apakah usia, jenis kelamin, Basal Metabolisme Indeks (BMI), asupan cairan dan exercise interdialisis berpengaruh terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi? e. Apakah exercise intradialisis, usia, jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis secara simultan berpengaruh terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi?
3. Tujuan Penelitian a. Mengetahui perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi sebelum dan sesudah exercise intradialisis. b. Mengetahui perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan
2
nadi pada kelompok yang diberikan exercise intradialisis dan kelompok kontrol. c. Mengetahui pengaruh exercise intradialisis terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi. d. Mengetahui pengaruh usia, jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi. e. Mengetahui pengaruh simultan variabel exercise intradialisis, usia, jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi.
B. METODE PENELITIAN 1. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan kuasi eksperimen dengan desain pretes - postes pada kelompok intervensi exercise intradialisis dan kelompok kontrol. 2. Populasi dan Sampel Populasi penelitian adalah semua pasien hemodialisis di unit Hemodialisa Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Metode sampling dengan simple random sampling. Jumlah sampel berdasarkan tabel Krejie 64 pasien hemodialisis, terdiri dari 16 orang kelompok kontrol (25%) dan 48 orang kelompok intervensi (75%) yang diberikan exercise intradialisis selama delapan minggu. Kriteria inklusi pada sampel penelitian ini, meliputi : Pasien laki-laki dan perempuan yang berusia 20 – 70 tahun; Pasien yang melakukan hemodialisis atas indikasi CKD; Pasien yang melakukan hemodialisis minimal 2 x seminggu; Pasien telah mengalami hemodialisis minimal 3 bulan; Pasien tidak sedang mengalami gangguan kardiorespirasi yaitu tidak aritmia dan tidak sesak nafas. Sedangkan Kriteria eksklusi pada sampel penelitian ini, adalah : Pasien yang sedang menjalani terapi rehabilitatif kardiovaskuler (treadmill, pasca serangan AMI); Pasien yang tidak kooperatif dalam penelitian; Pasien yang dalam proses 3
hemodialisis mengalami keluhan mual, muntah, sesak nafas, hipotensi, hipertensi dan aritmia. 3. Tempat dan Waktu Pelaksanaan Penelitian dilaksanakan di Unit Hemodialisa Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta selama 8 minggu dari bulan Maret 2014 – Juli 2014 4. Prosedur Pengumpulan Data Prosedur pengumpulan data meliputi : a. Minggu
pertama
penelitian
pada
periode
hemodialisis
I,
peneliti
mengumpulkan data pretes tentang berat badan, level ureum, tekanan darah intradialisis dan pasca dialisis serta nadi pada periode hemodialisis sebelumnya. Data lain yang dikumpulkan adalah data usia, jenis kelamin dan BMI. Selain itu peneliti juga memberikan lembar catatan harian untuk diisi oleh pasien atau keluarga tentang jumlah asupan cairan dalam tiap hari dan lama waktu exercise setiap hari. b. Pada setiap periode hemodialisis peneliti mengumpulkan data berat badan, tekanan darah intradialisis dan pasca dialisis, nadi sesudah hemodialisis dan BMI sebelum hemodialisis untuk melihat perkembangan respons dari responden. c. Pada minggu kedelapan, peneliti mengumpulkan data postes tentang berat badan, level ureum, tekanan darah intradialisis dan pasca dialisis serta nadi pasca hemodialisis. Peneliti juga mengumpulkan lembar catatan harian yang telah diisi oleh responden atau keluarga tentang jumlah asupan cairan dalam tiap hari dan lama waktu exercise setiap hari. 5. Instrumen Pengumpulan Data Instrumen pengumpulan data meliputi : Lembar observasi terdiri dari lembar observasi pretes - postes dan lembar observasi harian dan Lembar catatan harian untuk mencatat jumlah asupan cairan dan waktu exercise interdialisis. 6. Analisis Data Metode analisis data dilakukan dengan uji beda menggunakan uji t- test dan uji pengaruh menggunakan uji regresi linear berganda.
4
C. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1. Hasil Penelitian a. Karakteristik Responden
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 2. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 3. Karakteristik Responden Berdasarkan BMI Tabel 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Asupan Cairan dan Exercise Interdialisis Karakteristik
Asupan Cairan Exercise Interdialisis
Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol n = 48 n = 16 Mean SD Mean SD 715,54 79,80 795,73 55,11 22,77 6,29 20,36 6,43
Sumber : Data primer, 2014 Keterangan : Total responden n1+n2 = 64 Satuan asupan cairan : cc/hari; Satuan exercise interdialisis : menit/hari
5
Tabel 2. Karakteristik Responden Berdasarkan Obyek Pengukuran Karakteristik
Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol n = 48 n = 16 Mean SD Mean SD 3,04 1,21 2,78 0,91 167,17 50,58 169,0 36,62 150,99 24,15 165,04 26,07 87,13 13,56 89,91 12,52 152,63 27,91 168,88 30,81 87,33 13,16 88,5 13,07 83,89 11,60 79,81 11,74
Berat badan Level ureum Tekanan dasar sistolik intradialisis Tekanan darah diastolik intradialisis Tekanan darah sistolik pasca dialisis Tekanan darah diastolik pasca dialysis Nadi
Sumber : Data primer, 2014 Keterangan : Total responden n1+n2 = 64 Satuan Berat Badan :Kg; Satuan Level Ureum : mg/dl; Satuan Tekanan Darah: mmHg; Satuan Nadi : x/menit
b. Hasil Uji Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Intervensi Exercise Intradialisis. Secara statistik ada perbedaan yang signifikan antar pretes – postes pada variabel berat badan, tekanan darah diastolik intradialisis dan level ureum. Sebaliknya tidak ada perbedaan yang signifikan pretes – postes pada variabel tekanan darah pasca dialisis dan nadi pasca dialisis. Penjelasan ini dapat diilustrasikan dalam Gambar 4.
Sumber : Data primer
Gambar 4. Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Intervensi Exercise Intradialisis.
6
c. Hasil Uji Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Exercise Intradialisis pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol.
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 5. Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Exercise Intradialisis pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol. Berdasarkan Gambar 5, diketahui adanya perbedaan bermakna pada berat badan (p=0,00<0,05), level ureum (p=0,018<0,05) dan nadi (p=0,020<0,005) kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol.
d. Pengaruh Parsial Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI, Cairan, dan Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis.
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 6. Signifikansi Exercise Intradialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis.
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 7. Signifikansi Usia terhadap Adekuasi Hemodialisis. 7
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 8. Signifikansi BMI terhadap Adekuasi Hemodialisis.
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 9. Signifikansi Jenis Kelamin terhadap Adekuasi Hemodialisis.
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 10. Signifikansi Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis.
8
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 11. Signifikansi Asupan Cairan terhadap Adekuasi Hemodialisis. Berdasarkan Gambar 6 – 11, tampak bahwa exercise intradialisis secara parsial mempunyai pengaruh signifikan terhadap berat badan dan level ureum. Sedangkan usia berpengaruh signifikan terhadap tekanan darah diastolik intradialisis, dan BMI berpengaruh terhadap tekanan darah diastolik pasca dialisis.
e. Pengaruh Simultan Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI, Cairan, dan Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis.
Sumber : Data primer, 2014
Gambar 12. Pengaruh Simultan Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI, Cairan, dan Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis Berdasarkan Gambar 12, diketahui bahwa pengaruh simultan variabel Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI, Cairan, dan Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis yang paling besar adalah terhadap indikator berat badan sebesar 29,6%. 9
2. Pembahasan a. Perbedaan Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Exercise Intradialisis. Secara statistik terungkap bahwa ada perbedaan yang signifikan pada berat badan pretes – postes dengan nilai p=0,000<0,005, diyakini bahwa exercise intradialisis mempunyai peran dalam perubahan berat badan, dalam hal ini adalah penurunan berat badan yang didefinisikan sebagai berat badan interdialisis. Penurunan berat badan yang signifikan terjadi karena exercise intradialisis
berfungsi
sebagai
pumping
dalam
tubuh
pada
setiap
kompartemen jaringan. Penumpukan cairan dalam kompartemen jaringan dipompakan menuju vaskuler sehingga saat proses difusi hingga ultrafiltrasi terjadi lebih efektif dan penurunan berat badan pasca dialisis menjadi lebih optimal serta mengurangi beratnya edema (Madhavan et al., 2009). Hasil penelitian ini mendukung penelitian yang dilakukan oleh Smart & Steele (2011) tentang Exercise training in haemodialysis patient : A systematic review and meta-analysis menyatakan bahwa exercise yang meliputi ekstensi lutut, abduksi dan fleksi panggul yang di lakukan selama 6 bulan intradialisis signifikan menurunkan berat badan setelah hemodialisis dengan p < 0,0001. Sejalan dengan penelitian tersebut, bahwa jenis gerakan yang diteliti tersebut menjadi gerakan pilihan dalam exercise intradialisis pada penelitian ini. Penelitian ini mengidentifikasikan pula adanya perbedaan yang signifikan secara statistik terhadap tekanan darah diastolik intradialisis pretes – postes dengan nilai p= 0,000 dan rerata tekanan darah diastolik intradialisis mencapai 86,61 ± 9,98 mmHg. Jika dikaitkan dengan manfaat exercise secara umum bagi tubuh, bahwa exercise yang dilakukan secara teratur dapat meningkatkan dan memperbaiki sistem kardiovaskuler yaitu meningkatkan cardiac output, memperbaiki venous return dan memperbaiki kontraksi miokardium. Kondisi tersebut akan berefek pada keadekuatan sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah sehingga pada saat hemodialisis, sistem tersebut mampu beradaptasi dan berkompensasi positif. Hasilnya adalah kestabilan tekanan darah yaitu tidak terjadinya hipotensi saat dialisis. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Madhavan et al. (2009), Smart 10
& Steele (2011), Kristen P Koh (2009), Reboredo (2010), Bulckaen (2011), bahwa Exercise intradialisis meningkatkan kemampuan sistem kardiovaskuler mengontrol tekanan darah sehingga dapat mencegah dan mengurangi resiko hipotensi pada proses hemodialisis. Perbedaan signifikan antara pretes dan postes terjadi pula pada level ureum. Adanya perbedaan yang signifikan terhadap level ureum pretes dan postest dengan nilai p=0,000<0,005 menjadi salah satu indikasi adekuasi hemodialisis yang baik pada penelitian ini. Perubahan rata-rata nilai ureum dari 167,17 ± 50,58 mg/dl menjadi 135,44 ± 41,74 mg/dl merupakan perubahan yang sangat besar. Perbedaan signifikan level ureum tersebut dapat disebabkan oleh efektifnya tindakan exercise intradialisis yang dilakukan setiap periode hemodialisis secara rutin. Exercise intradialisis meningkatkan regangan otot sehingga cardiac output meningkat sehingga terjadi stimulasi fungsi ekskresi yang meningkatkan pengeluaran ureum dari darah selama proses hemodialisis (Jung & Park, 2011). Selain tindakan exercise intradialisis, keefektifan pembuangan toksin ureum dari darah dapat dipengaruhi oleh dosis dialisis. Tetapi dosis dialisis yang berlebihan dapat menimbulkan komplikasi kardiovaskuler yang membahayakan. Oleh karena itu, meski berpengaruh terhadap pembersihan kadar ureum darah peningkatan dosis hemodialisis sebisa mungkin tidak dilakukan. b. Perbedaan Adekuasi Hemodialisis pada Kelompok Intervensi Exercise Intradialisis terhadap Kelompok Kontrol. Hasil uji menunjukkan adanya perbedaan bermakna pada berat badan (p=0,00<0,05), level ureum (p=0,018<0,05) dan nadi (p=0,020<0,005) kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol. Hal ini berarti bahwa pada kelompok intervensi exercise intradialisis lebih menunjukkan perbedaan berat badan, level ureum dan nadi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sedangkan untuk variabel tekanan darah intradialisis dan pasca dialisis tidak menunjukkan perbedaan bermakna dengan nilai p>0,05.
11
c. Pengaruh
Exercise
Intradialisis
terhadap
Peningkatan
Adekuasi
Hemodialisis.. Hasil
uji
statistik
menunjukan
bahwa
Exercise
intradialisis
mempengaruhi berat badan, ini berarti bahwa secara sendiri (parsial) exercise intradialisis berpengaruh terhadap berat badan sesudah intervensi dengan nilai p= 0,00<0,05 dibandingkan dengan variabel lain. Exercise intradialisis berperan dalam memperbaiki kompensasi tubuh dengan cara mengoptimalkan daya kembang vena dan memperbaiki mobilisasi cairan tubuh melalui aktivasi pompa otot terutama pada betis/kaki (ekstremitas bawah) sehingga dapat meningkatkan pergerakan cairan edema pada eksremitas bawah serta mengurangi beratnya edema pada saat ultrafiltasi intrahemodialisis.
Hasil
penelitian
ini
mendukung
penelitian
disampaikan Madhavan et al (2009) yang menyatakan
yang
bahwa adanya
pergerakan otot terutama pada ekstremitas bawah selama proses dialisis akan mengefektifkan fungsi ultrafiltrasi sehingga pergerakan cairan keluar tubuh menjadi lebih optimal hingga 78 – 96% dari target pengeluaran cairan. Berdasarkan hasil uji statistik didapatkan hasil bahwa Exercise intradialisis mempunyai pengaruh signifikan secara parsial terhadap penurunan level ureum. Pengaruh bermakna exercise intradialisis terhadap penurunan level ureum di dukung pula oleh hasil uji beda pada pembahasan sebelumnya bahwa ada perbedaan bermakna antara level ureum sebelum dan sesudah exercise intradialisis dengan p=0,000<0,05 dan perbedaan bermakna pula dibandingkan dengan kelompok kontrol dengan p=0,018<0,05. Kefektifan
pengeluaran
atau
pembersihan
ureum
darah
sangat
dipengaruhi oleh proses hemodialisis tersebut yaitu difusi, filtrasi dan ultrafiltasi. Exercise intradialisis berperan meningkatkan fungsi difusi, filtrasi dan ultrafiltasi sehingga darah terbebas dari racun/toksin sisa metabolisme tubuh seperti ureum. Hal ini sesuai yang disampaikan oleh Maheshwari (2012),
yang
menyatakan
bahwa
exercise
intradialisis
signifikan
meningkatkan ekskresi toksin tubuh. Kajian lain yang mendukung kemaknaan pengaruh exercise intradialisis terhadap penurunan level ureum darah adalah bahwa exercise intradialisis 12
diyakini meningkatkan curah jantung dan aliran darah. Parson et al. (2006) dalam Maheswari (2012) berpendapat bahwa peningkatan curah jantung dan aliran darah pada ekstremitas bawah serta terbukanya permukaan kapiler dapat meningkatkan pengeluaran toksin menuju komparteman vaskuler sehingga dapat dibersihkan selama proses hemodialisis. Exercise intradialisis mengurangi penumpukan urea (p<0,001) (Cheema, 2008). Kajian tersebut dikuatkan oleh Parsons et al (2004) menyatakan bahwa program exercise intradialisis yang dilaksanakan dalam 8 minggu signifikan meningkatkan pergerakan urea sehingga efek dialisis menjadi lebih baik. Dari berbagai kajian penelitian pendahulu tampak bahwa hasil penelitian ini menguatkan hasil penelitian pendahulu. d. Pengaruh Usia, Jenis Kelamin, BMI, Asupan Cairan dan Exercise Interdialisis terhadap Peningkatan Adekuasi Hemodialisis Hasil uji statistik menyatakan bahwa usia signifikan berpengaruh terhadap tekanan darah diastolik intradialisis dengan nilai p=0,003<0,05 dan rata-rata tekanan darah diastolik intradialisis mencapai 86,61 ± 9,98. Tekanan darah adalah salah satu indikator adekuasi hemodialisis ( Dairot, 2003). Tekanan darah intradialisis merupakan tanda yang harus dimonitor dan diobservasi setiap jam selama tindakan hemodialisis karena salah satu komplikasi hemodialisis yang paling sering terjadi adalah hipotensi intradialisis yang terjadi pada jam ke-3 hingga ke-4 intradialisis (Ignatavicius & Workman, 2010). Komplikasi ini terjadi karena besarnya ultrafiltasi yang tidak
diimbangi
dengan
kompensasi
jantung
secara
adekuat,
gangguan/penyakit jantung, dan kualitas dialisat yang rendah natrium. Hasil uji statistik menunjukan pula bahwa BMI mempengaruhi tekanan darah sistolik pasca dialisis dengan nilai p= 0,029. BMI mempunyai hubungan bermakna dengan URR dan Kt/V (Combe at al, 2001). Pada penelitian ini lebih dari separuh responden memiliki BMI normal. Hal ini berarti BMI normal akan mempertahankan kemampuan pembersihan ureum secara adekuat. Pembersihan ureum secara optimal sangat penting dan menjadi tujuan hemodialisis karena peningkatan ureum darah akan menyebabkan gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipertensi (Smeltzer et 13
al.(2010). Maka semakin besar jumlah ureum yang dibersihkan/dibuang pada pasca dialisis maka semakin baik kondisi sistem vaskuler tubuh yang mempertahankan tekanan darah normal pasca dialisis. Selain itu kondisi BMI normal menunjukkan asupan protein yang cukup bagi tubuh dalam darah. Kadar protein darah yang cukup tersebut membantu mempertahankan tekanan koloid osmotik darah sehingga menurunkan resiko kebocoran cairan ke jaringan karena kebocoran cairan ke jaringan akan menimbulkan mekanisme kompensasi pembuluh darah untuk meningkatkan tekanan darahnya terutama sistolik agar dapat mencapai semua bagian tubuh. e. Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI, Asupan Cairan dan Exercise Interdialisis secara Simultan Berpengaruh terhadap Peningkatan Adekuasi Hemodialisis. Hasil uji statistik menyatakan bahwa Exercise intradialisis, usia, jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis secara simultan berpengaruh signifikan terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yaitu penurunan berat badan sesudah intervensi exercise intradialisis dengan nilai p=0,002 <0,05. Pengaruh simultan yang signifikan/bermakna ini terjadi karena exercise intradialisis berperan sebagai pumping vaskuler yang meningkatkan mobilisasi cairan jaringan menuju vaskuler dan ditarik pada saat proses ultrafiltasi sehingga edema berkurang dan berat badan berkurang pula dan bertahan sampai masa interdialisis. Sistem pumping vaskuler dipengaruhi oleh optimalnya adaptasi fisiologis pembuluh darah. Dikaitkan dengan usia, maka pada usia yang lebih muda seharusnya sistem itu lebih mudah beradaptasi. Jika dihubungkan dengan BMI, bahwa kekuatan kontraksi otot sebagai sistem pumping vaskuler akan lebih baik pada orang yang memiliki BMI normal (Magnard et al., 2013). Sehubungan dengan asupan cairan maka sangatlah jelas bahwa asupan cairan yang berlebihan menambah volume vaskuler yang tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal karena mengalami gangguan ekskresi sehingga menumpuk dalam jaringan dan menambah berat badan. Sebaliknya jika asupan cairan terkendali yaitu sejumlah urine ditambah 300 – 600cc/hari maka berat badan pun dapat dikendalikan 14
(Ignatavicius & Workman, 2010). Selanjutnya jika dikaitkan dengan exercise interdialisis, bahwa exercise interdialisis juga meningkatkan mobilisasi cairan sehingga seimbang pada setiap kompartemen. Kosmadakis et al.(2010) menyarankan bahwa pasien hemodialisis sebaiknya melakukan gerakan aerobic 30 menit sebanyak 5 hari dalam seminggu dan resistance exercise selama 10 menit sebanyak 2 kali perminggu.
D. SIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa : a. Berat badan pada kelompok intervensi sesudah exercise intradialisis, level ureum, tekanan darah diastolik intradialisis, secara statistik berbeda pada α 5%, namun tidak pada indikator lain. b. Berat badan, level ureum, dan nadi kelompok intervensi secara statistik juga berbeda pada α 5% dengan kelompok kontrol. Sedangkan indikator lain yang meliputi tekanan darah intradialisis dan tekanan darah pasca dialisis secara statistik tidak berbeda. c. Exercise
intradialisis
berpengaruh
secara
parsial
terhadap
adekuasi
hemodialisis yaitu penurunan berat badan (p=0,000) dan level ureum (p=0,043), tetapi tidak berpengaruh terhadap tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis, dan nadi (p>0,05). d. Secara parsial konfonding variabel usia secara statistik berpengaruh terhadap adekuasi hemodialisis yaitu tekanan darah diastolik intradialisis (p=0,003) dan BMI pada tekanan darah sistolik pasca dialisis (p=0,029). Sedangkan pada indikator lain tidak berpengaruh. Demikian pula konfonding faktor variabel lain yang meliputi jenis kelamin,asupan cairan, dan exercise interdialisis tidak berpengaruh terhadap indikator adekuasi hemodialisis. e. Exercise intradialisis secara bersama-sama dengan variabel usia, jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis berpengaruh simultan terhadap berat badan (p=0,002), tetapi tidak berpengaruh terhadap level ureum, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis, dan nadi (p>0,05). 15
2.
Saran a. Exercise intradialisis terbukti efektif meningkatkan adekuasi hemodialisis yaitu penurunan berat badan, maka sebaiknya institusi rumah sakit memperkenalkan exercise intradialisis mulai melakukan sosialisasi, pelatihan bagi para perawat hemodialisis hingga membuat kebijakan sehingga tindakan exercise intradialisis dapat diterapkan di unit hemodialisa sebagai tindakan mandiri perawat. b. Melakukan penelitian lanjut tentang adekuasi hemodialisis dengan melibatkan faktor – faktor yang belum dikendalikan dalam penelitian ini yaitu dosis hemodialisis, lama waktu exercise yang lebih dari delapan minggu, jenis exercise, tingkat kecemasan pasien hemodialisis, dan penelitian lanjut tentang pengaruh exercise intradialisis terhadap kualitas hidup pasien hemodialisis.
E. DAFTAR PUSTAKA _______. (2013). Indonesian Renal http://www.indonesianrenalregistry.org/about_us.php
Registry.
Diakses
dari
_________. (2007). Kamus Besar Bahasa Indonesia. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Pustaka. _________. (2007). Kamus Besar Bahasa Indonesia. Edisi keempat. Jakarta : Gramedia. Bakas, T. et al. (2012). Systematic review of health-related quality of life models. European Journal of Medical Research Health and Quality of Life Outcomes 2012, 10:134 doi:10.1186/1477-752510-134. Bennett, P. N., Breugelmans, L., Barnard, R., Agius, M., Chan, D., Fraser, D., & Potter, L. (2010). Sustaining a Hemodialysis Exercise Program: A Review. Seminars In Dialysis, 23(1), 62-73. doi:10.1111/j.1525-139X.2009.00652.x Bennett, P. N., Daly, R. M., Fraser, S. F., Haines, T., Barnard, R., Ockerby, C., Kent, B. (2013). The impact of an exercise physiologist coordinated resistance exercise program on the physical fungtion of people receiving hemodialysis: a atepped wedge randomized control study. BMC Nephrology 2013, 14:204. doi:10.1186/1471-2369-14-204. Black, J. M. & Hawks, Jane Hokanson. ( 2009). Medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcome. Eighth Edition. Volume I. USA : Elseiver Saunder Company. Bohm, C. J., Ho, J., Duhamel, T. A. (2010). Regular physical activity and exercise therapy in endstage renal disease: how should we “move” forward. JNephrol 2010; 23(03):235-243. Braden, M., Jeffrey, J., Ken, T., Garth, M., William, G., Cam, D. (2002). Dialysis Adequacy and Health Related Quality of Life in Hemodialysis Patients. ASAIO Journal. September/October 2002 - Volume 48 - Issue 5 - pp 565-569.
16
Bulckaen, M., Capitanini, A., Lange, S., Caciula, A., Giuntoli, F., Cupisti, A. (2011). Implementation of exercise training programs in a hemodialysis unit : effect on physical performance. JNEPHROL 2011;24(06):790-797. DOI:10.5301/JN.2011.6386. Cheema, B. (2008). Review article: Tackling the survival issue in end-stage renal disease: Time to get physical on haemodialysis. Nephrology, 13(7), 560-569. doi:10.1111/j.1440-1797.2008.01036.x Collins et al. (2012). United States Renal Data System 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2012 Jan;59(1 Suppl 1):A7, e1-420. doi: 10.1053/j.ajkd.2011.11.015. Combe, C. et al. (2001). Influence of nutritional factors and hemodialysis adequacy on the survival of 1,610 French patients. American Journal of Kidney Diseases. Volume 37, Issue 1, Supplement 2, January 2001, Pages S81–S88. Craven, Ruth F., Hirnle, Constance J. (2003). Fundamentals of Nursing : Human Health and Fungtion. Fourth Edition. USA : Lippincott Williams & Wilkins. Dairot, G. (2003). Rasio Reduksi Ureum Dializer 0,90; 2,10 Dan 2 Dializer Seri 0,90 Dengan 1,20. USU Digital Library. Diakses dari http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalamdairot%20gatot.pdf deWit, Susan C., Kumagai, Candice K. (2013). Medical-surgical nursing: concepts & practice. 2nd ed. USA : Elsevier Saunders Inc. Fouque, D., Horne,R., Cozolino, M., Kalantar, K. (2013). Balancing Nutrition and Serum Phosphorus in Maintenance Dialysis. American Journal of Kidney Diseases. doi:10.1053/j.ajkd.2014.01.429. Goldstein, S. L., & Montgomery, L. R. (2009). A pilot study of twice-weekly exercise during hemodialysis in children. Pediatric Nephrology, 24(4), 833-839. doi:10.1007/s00467-0081079-4. Grange, S., Hanoy, M., Roy, F. L., Guerrot, D., Godin, M. (2013). Monitoring of hemodialysis quality of care indicator: why is it important?. BMC Nephrology 2013, 14:109. doi:10.1186/471-236914-109. Himmelffarb, J., Ikizler, T. (2010). Hemodialysis. The new engl and journal of medicine 2010. 363:1833-45. Horigan, A., Rocchiccioli, J., Trimm, D. (2012). Dialysis and Fatigue: Implications for Nurses – A Case Study Analysis. Medsurg Nurs. 2012 May – Jun ; 21 (3) : 158 – 175. Ignatavicius, D.D., Workman, M.L. (2010). Medical Surgical Nursing : Patient Centered Collaborative Care. Sixth Edition. USA : Elseiver. Jeager, J., Mehta, R. (1999). Assessment of Dry Weight in Hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology. February 1, 1999 vol. 10 no. 2 392-403 Jha, V. et al. (2013). Chronic Kidney Disease: Global Dimension And Perspectives. The Lancet. Volume 382, Issue 9888 Pages 260 – 272. 20 July 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)60687X. Jindal, K. et al. (2006). Hemodialysis Adequacy in Adults. J Am Soc Nephrol 17: S1–S27, 2006. doi: 10.1681/ASN.2005121372. Johansen, K. L. (2008). Exercise and dialysis. Hemodialysis International, 12(3), 290-300. doi:10.1111/j.1542-4758.2008.00269.x
17
Johansen, K. L., Chertow, G. M., Kutner, N. G., Dalrymple, L. S., Grimes, B. A., & Kaysen, G. A. (2010). Low level of self-reported physical activity in ambulatory patients new to dialysis. Kidney International, 78(11), 1164-1170. doi:10.1038/ki.2010.312. Jung, T. D., Park, H. S. (2011). Intradialytic Exercise Program for Hemodialysis Patients. Chonnam Medical Journal 2011;47:61-65. doi:10.4068/2011.47.2.61. Kee, L.J. (1997). Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik : Implikasi Keperawatan. Edisi kedua. Jakarta : EGC. Koh, Kirsten P., Fassett, Robert G., Sharman, James E., Coombes, Jeff S., Williams, Andrew D. (2009). Intradialytic versus home based exercise training in hemodialysis patients: a randomized controlled trial. BMC Nephrology 2009, 10:2. Doi: 10.1186/1471-2369-10-2. Kosmadakis, G. C., Bevington, A., Smith, A. C., Clapp, E. L., Viana, J. L., Bishop, N. C., Feehally, J. (2010). Physical Exercise in Patients with Severe Kidney Disease. Nephron Clin Pract 2010;115:c7-c16. DOI:10.1159/000286344. Kozier, B., Glenora, Berman, A., Snyder, S.J. (2004). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and Practice. Seventh Edition. USA : Pearson Education, Inc. Kozier, B. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik. Jakarta : EGC. Levin, A., Rocco, M. (2006). Hemodialysis Adequacy 2006. American Journal of Kidney Diseases Vol 48, No 1, Suppl 1, July 2006. doi:10.1053/j.ajkd.2006.04/063 Lewis, Sharon L., Dirksen, Shannon R., Heitkemper, Margareth M., Bucher, L., Camera, Ian M. (2011); Medical Surgical Nursing : Assessment and Managemant of Clinical Problems.USA : Elseiver, Mosby. Li, M., Li, L., & Fan, X. (2010). Patients having haemodialysis: physical activity and associated factors. Journal Of Advanced Nursing, 66(6), 1338-1345. doi:10.1111/j.13652648.2010.05283.x Madhavan, G., Nemcek, Mary A., Martinez, David G., McLeod, Kenneth J. (2009). Enhancing Hemodialysis Efficacy through Neuromuscular Stimulation. Blood Purif 2009;27:58-63. DOI: 10.1159/000167010. Magnard, J., Deschamps, T., Cornu, C., Paris, A., Hristea, D. (2013). Effects of a six-month intradialytic physical activity program and adequate nutritional support on protein-energy wasting, physical fungtioning and quality of life in chronic hemodialysis patients : ACTINUT study protocol for a randomized controlled trial. BMC Nephrology 2013, 14:259. doi:10.1186/1471 – 2369 – 14 – 259. Maheshwari, V., Samavedham, L., Rangaiah, Gade P., Loy, Y., Ling, Lieng H., Sethi, S., Leong Titus L. W. (2012). Comparison of toxin removal outcomes in online hemodiafiltration and intradialytic exercise in high-flux hemodialysis : A prospective randomized open-label clinical study protocol. BMC Nephrology 2012, 13:156. doi:10.1186/1471-2369-13-156. Mahrova, A., Svagrova, K. (2013). Exercise therapy additional tool for managing physical and phsycological problems of hemodialysis. INTECH capter 36. doi:10.5772/53058. NKF-KDOQI. (2006). Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy. National Kidney Foundation. http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide4.htm
18
National Kidney Foundation. (2014). Hemodialysis. The Kidney Foundation of Canada. Diakses dari http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/guide12.htm. Orcy, R., Dias, P., Seus, T., Barcellos, F., & Bohlke, M. (2012). Combined Resistance and Aerobic Exercise is Better than Resistance Training Alone to Improve Functional Performance of Haemodialysis Patients - Results of a Randomized Controlled Trial Combined Resistance and Aerobic Exercise is Better than.. Physiotherapy Research International, 17(4), 235-243. doi:10.1002/pri.1526. Orti, E. Segura. (2010). Exercise in haemodialysis patients : a systematic review. Nefrologia 2010; 30(2):236-46. Ouzouni, S., Kouidi, E., Sioulis, A., Grekas, D., & Deligiannis, A. (2009). Effects of intradialytic exercise training on health-related quality of life indices in haemodialysis patients. Clinical Rehabilitation, 23(1), 53-63. Pagano, M., Gauvreau, K. (1992). Principles of Biostatistics. Boston : Massachusetts. Painter, P., Carlson, L., Carey, S., Paul, S., Myll, F. (2000). Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. American Journal of Kidney Diseases .Volume 35, Issue 3, March 2000, Pages 482–492 Painter, P., Ward, K., & Nelson, R. D. (2011). Self-Reported Physical Activity in Patients with End Stage Renal Disease. Nephrology Nursing Journal, 38(2), 139-147. Parson, Toffelmire, Vanvlack, K. (2004). The effect of an exercise program during hemodialysis on dialysis efficacy, blood pressure and quality of life in end-stage renal disease (ESRD) patients. Clinical nephrology. vol. 61, no4, pp. 261-274. Peterson, Sandra J., Bredow, Timothy S. (2004). Middle Range Theories : Aplication to Nursing Research. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. Petraki, M., Kouidi, E., Grekas, D., Deligiannis, A. (2008). Effects of exercise training during hemodialysis on cardiac baroreflex sensitivity. Clinical Nephrology, Vol. 70 – No. 3/2008 (210-219). Polit, Denise F., Hungler, Bernadette P. (2002). Nursing Research : Principles and Methods. Sixth Edition. Philadelphia : Lippincott. Potter, P.A., Perry, A.G. (2010). Clinical Nursing Skills & Techniques. Canada : Mosby Elseiver. Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., Hall, A.M. (2013). Fundamental of Nursing. Eighth Edition. Canada : Elseiver. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. ( 2012). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Jakarta : EGC. Reboredo, M. de M., Henrique, D. M. N., Faria, R. de S., Chaoubah, A., Bastos, M. G., Paula, de R. B. (2009). Exercise Training During Hemodialysis Reduces Blood Pressure and Increases Physical Fungtioning and Quality of Life. Journal compilation Artificial Organ 34(7):586-593, Wiley Periodicals, Inc. doi:10.1111/j.1525-1594.2009.00929.x. Septiwi, C., Yetti, K., Gayatri, D. (2011). Hubungan Adekuasi Hemodialisis Dengan Kualitas Hidup Pasien Di Unit Hemodialisis Rs Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Jawa Tengah. Jurnal Keperawatan Indonesia. vol 13 No. 1. Smart, N., & Steele, M. (2011). Exercise training in haemodialysis patients: A systematic review and meta-analysis. Nephrology, 16(7), 626-632. doi:10.1111/j.1440-1797.2011.01471.x
19
Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2010). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. 12th ed. Philadelphia : By Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Willkins. Smittham, L., Lawn, S. (2010). The effect of motivational interviewing on the intradialytic exerciser: a pilot study. Ren Soc Aust J, 6(3). 106-113. Stojanovic, M., Stefanovic, V. (2007). Assessment of Health-related Quality of Life in Patients Treated With Hemodialysis in Serbia: Influence of Comorbidity, Age, and Income. Journal Artificial Organs. Volume 31, Issue 1, pages 53–60, January 2007. DOI: 10.1111/j.15251594.2007.00340.x Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiadi, S. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. Jilid II. Jakarta : Interna Publishing. Sugihastuti & Sastriyani, S.H. (2007). Glosarium Seks dan Gender. Yogyakarta. Carasvati Books. Susilo, W.H. (2011). Statistika & Aplikasi untuk Penelitian Kesehatan. Jakarta : Trans Info Media. Susilo, W.H., Limakrisna, N. (2012). Biostatistika Lanjut. Jakarta : Trans Info Media. Sutriyanto, E.(2013. March 7). 8,9 Persen Penduduk Alami Gangguan Ginjal Kronis. TRIBUNNEWS. Diakses dari http://www.tribunnews.com/kesehatan/2012/03/07/89-persen-penduduk-alamigangguan-ginjal-kronis. Tabane, L. (2004). Sample Size Detemination in Clinical Trial. Hamilton : Faculty of Health Sciences Mc Master University. Toussaint, N. D., Polkinghorne, K. R., & Kerr, P. G. (2008). Impact of intradialytic exercise on arterial compliance and B-type natriuretic peptide levels in hemodialysis patients. Hemodialysis International, 12(2), 254-263. doi:10.1111/j.1542-4758.2008.00262.x van Bergen, M., Takken, T., Engelbert, R., Groothoff, J., Nauta, J., van Hoeck, K., & ... Lilien, M. (2009). Exercise training in pediatric patients with end-stage renal disease. Pediatric Nephrology, 24(3), 619-622. doi:10.1007/s00467-008-1015-7. Watson, R., McKenna, H., Cowman, S., Keady, J. (2008). Nursing Research : Desain and Methods. USA : Elseiver. Wood, Geri L., Haber, J. (2006). Nursing Research Methods and Critical Appraisal for Evidence – Based Practice. USA : Elseiver Mosby. Zyga, S., Sarafis, P. (2009). Haemodialysis adequacy – contemporary trends. Health Science Journal. Volume 3, Issue 4. Pp:209-215 E-Issn:1791-809x.
20
