PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI, KEBIDANAN DAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK BANJARNEGARA TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Melalui PROGRAM PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
I. Program Studi : 1. Diploma III Agroteknologi 2. Diploma III Kebidanan 3. Diploma III Kesehatan Lingkungan II. Persyaratan Pendaftaran : 1. Program PMDK bagi peminat Program Studi Kesehatan Lingkungan dan Agroteknologi terbuka bagi siswa/siswi SMA/ MA/SMK semua jurusan. 2. Program PMDK bagi peminat Program Studi Kebidanan terbuka bagi siswi SMA/MA semua jurusan. 3. Calon mahasiswa yang diterima melalui jalur PMDK adalah siswa/siswi SMA/ MA /SMK yang berprestasi dengan nilai rata-rata raport semester I s.d V minimal 7,00. 4. Mengisi formulir pendaftaran (dapat digandakan sendiri). 5. Melampirkan foto copy raport semester I sd. semester V yang telah dilegalisir 6. Melampirkan pas foto terbaru berwarna, ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar. 7. Melampirkan piagam prestasi yang pernah diraih dalam bidang akademik, penalaran, olah raga, atau kesenian (jika ada). 8. Melampirkan surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah. 9. Untuk Program Studi Kebidanan tinggi badan minimal 150 cm 10. Tidak di pungut biaya pendaftaran.
11. Bagi peserta PMDK dengan 2 Pilihan Program Studi harus memilih 1 (satu) Program Studi Kesehatan (Kebidanan atau Kesehatan Lingkungan) dan 1 (satu) Program Studi Non-Kesehatan (Program Studi Agroteknologi).
III. Sistem Seleksi 1. Pendaftaran dimulai pada 6 Januari 2014 - 15 Maret 2014. 2. Penyerahan berkas pendaftaran dapat dilakukan secara kolektif melalui pihak Sekolah/ secara individu kepada pihak Politeknik Banjarnegara selambat-lambatnya tanggal 24 Maret 2014. 3. Pengumuman hasil seleksi bagi pendaftar yang diterima sebagai calon mahasiswa Politeknik Banjarnegara akan diumumkan pada hari Senin, 31 Maret 2014. 4. Pemberitahuan hasil seleksi PMDK akan diumumkan langsung melalui surat kepada pihak sekolah yang bersangkutan. 5. Bagi calon mahasiswa yang telah dinyatakan lulus seleksi PMDK, selanjutnya mengikuti tes kesehatan dan wawancara pada tanggal 3 s.d. 5 April 2014 di Politeknik Banjarnegara.
IV. Pendaftaran ulang 1. Bagi calon mahasiswa yang dinyatakan diterima selanjutnya melakukan pendaftaran ulang pada tanggal 9 – 19 April 2013 di Kampus Politeknik Banjarnegara. 2. Pendaftaran ulang dan penyelesaian administrasi bagi calon mahasiswa yang diterima harus dilaksanakan sendiri oleh yang bersangkutan tidak boleh diwakilkan. 3. Apabila calon mahasiswa yang diterima tidak mendaftar ulang pada tanggal yang telah ditentukan, maka yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA POLITEKNIK BANJARNEGARA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: _________________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _________________________________________________________ Jenis Kelamin
: _________________________________________________________
Nomor Induk Siswa
: _________________________________________________________
Kelas/Semester
: _________________________________________________________
Alamat Rumah
: _________________________________________________________ _________________________________________________________
No. Telp./HP
: _________________________________________________________
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pada saat ini saya tercatat sebagai siswa/siswi (nama sekolah) __________________________ 2. Saya berminat menjadi mahasiswa Program Studi : -
Pilihan 1 :
-
Pilihan II :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini diketahui tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan perundangan yang berlaku. Mengetahui, Kepala Sekolah ...................................
Banjarnegara, ............................................. Yang membuat pernyataan, Materai
........................................................... NIP.
Rp 6000
...........................................................
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA POLITEKNIK BANJARNEGARA JALUR PMDK TAHUN AKADEMIK 2014/2015 I. Identitas Calon Mahasiswa Nama Lengkap
: ___________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________________ Jenis Kelamin
: ___________________________________________________
Agama
: ___________________________________________________
Alamat Lengkap
: ___________________________________________________
Nomor Telepon/HP
: ___________________________________________________
II. Identitas Orang Tua / Wali Nama Ayah
: ___________________________________________________
Pekerjaan
: ___________________________________________________
Nama Ibu
: ___________________________________________________
Pekerjaan
: ___________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________
Nomor Telp/ HP
: ___________________________________________________
III. Identitas Sekolah Nama Sekolah
: ___________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________
Nomor Telepon
: ___________________________________________________
Nilai rata-rata semester V : ___________________________________________________
IV. Riwayat Pendidikan SEKOLAH
TAHUN MASUK LULUS
NAMA SEKOLAH
KETERANGAN
SD SLTP SMA/ MA/ SMK V. Nilai Rapor dan Peringkat Selama SMU/SMK/MK KELAS X
KELAS XI
MATA PELAJARAN SMT I Matematika Biologi Kimia Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Peringkat/Rangking Kelas
SMT II
SMT III
SMT IV
KELAS XII SMT V
VI. Pengalaman Organisasi NO
NAMA ORGANISASI
JABATAN
PERIODE/TAHUN
1 2 3 4 5 *)
Pengalaman organisasi dalam kepanitiaan kegiatan (durasi kegiatan< 1 bulan), tidak perlu dicantumkan.
VII.Prestasi Akademik, Penalaran, Olah Raga, atau Kesenian Yang Pernah Diraih NO
NAMA PRESTASI
TINGKAT *)
TAHUN
1 2 3 4 5 *)
Diisi pada tingkatan apa prestasi tersebut; misalnya internasional, regional, nasional, Atau lokal.
VIII. Visi/Misi Kuliah di Politeknik Banjarnegara __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Demikian formulir pendaftaran ini saya isi dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari diketahui terdapat data-data yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan perundangan yang berlaku.
Mengetahui,
Banjarnegara, .............................................
Kepala Sekolah ...................................
Yang membuat pernyataan,
........................................................... NIP.
...........................................................
