Penelitian Pendahuluan atas Hubungan Social Engagement dengan Fungsi Kognitif

hasil penelitian

Penelitian Pendahuluan atas Hubungan Social Engagement dengan Fungsi Kognitif Budi Riyanto Wreksoatmodjo Jakarta, Indonesia

RINGKASAN Peningkatan jumlah penduduk akan meningkatkan jumlah lanjut usia; keadaan ini akan menimbulkan masalah kesehatan yang berhubungan dengan masalah penuaan; antara lain penurunan fungsi kognitif. Faktor-faktor risiko penurunan fungsi kognitif tersebut bisa berasal dari faktor genetik (gen APOE, PS), usia, faktor penyakit/kondisi kesehatan seperti hipertensi, DM, defisiensi, maupun faktor tempat tinggal dan keterlibatan sosial (social engagement). Penelitian atas 20 orang lanjut usia yang tergabung dalam suatu paguyuban lanjut usia di Jakarta Barat tidak mendapatkan hubungan antara keterlibatan sosial (social engagement) dengan fungsi kognitif (nilai MMSE). Hasil ini mungkin dipengaruhi oleh jumlah sampel yang kecil, selain itu bisa karena mereka yang datang ke kegiatan seperti ini pada dasarnya memang mempunyai social engagement yang baik.

PENDAHULUAN Peningkatan harapan hidup merupakan salah satu keberhasilan terbesar kebijakan kesehatan masyarakat.1 Keberhasilan ini menambah jumlah penduduk dunia, dari sekitar 6.5 milyar di tahun 2006, akan menjadi 7 milyar di tahun 2012. Seiring dengan penambahan tersebut, jumlah penduduk berusia 60 tahun ke atas di dunia juga meningkat; antara tahun 1970 sampai tahun 2025, jumlah mereka diperkirakan akan meningkat 223% atau sekitar 694 juta jiwa. Di tahun 2025 akan terdapat sekitar 1.2 milyar penduduk dunia berusia 60 tahun ke atas, yang akan menjadi 2 milyar di tahun 2050; 80% di antaranya tinggal di negara-negara berkembang.1 Indonesia yang berpenduduk 231,4 juta jiwa (2009), mempunyai laju pertambahan sebesar 1,22%/tahun.2 Pertambahan tersebut disertai dengan peningkatan proporsi penduduk lanjut usia dari 4.7% (2000) menjadi 5.1% (2008).3 Di Indonesia seseorang dikategorikan sebagai lanjut usia jika berusia 60 tahun ke atas4 yang jumlahnya pada tahun 2010 diperkirakan 18.575.000 jiwa2; angka tersebut sekitar 7% dari jumlah seluruh penduduk yang diperkirakan sebesar 234.181.400 jiwa. Proporsi populasi lanjut usia tersebut

110 CDK-190 OK.indd 110

akan terus meningkat mencapai 11.34% di tahun 2020.5 Peningkatan jumlah penduduk berusia lanjut akan mengubah peta masalah sosial dan kesehatan karena penurunan produktivitas dan mulai munculnya berbagai masalah kesehatan, terutama yang berhubungan dengan proses penuaan.6 Di antara populasi lanjut usia tersebut, mereka yang mengalami keluhan kesehatan terus meningkat; persentase mereka yang mengalami keluhan kesehatan dalam sebulan terakhir meningkat dari 49.50% di tahun 2004, menjadi 51.36% di tahun 2006, menjadi 55,42% di tahun 2008.2 Para lanjut usia selain mengalami kemunduran fisik juga sering mengalami kemunduran fungsi intelektual termasuk fungsi kognitif. Kemunduran fungsi kognitif dapat berupa mudah-lupa (forgetfulness) – bentuk gangguan kognitif yang paling ringan – diperkirakan dikeluhkan oleh 39% lanjut usia yang berusia 50-59 tahun, meningkat menjadi lebih dari 85% pada usia lebih dari 80 tahun. Di fase ini seseorang masih bisa berfungsi normal kendati mulai sulit mengingat kembali informasi yang telah dipelajari; tidak jarang ditemukan pada orang setengah baya.7 Jika penduduk berusia lebih

dari 60 tahun di Indonesia berjumlah 7% dari seluruh penduduk, maka keluhan mudah-lupa tersebut diderita oleh setidaknya 3% populasi di Indonesia. Mudah-lupa ini bisa berlanjut menjadi Gangguan Kognitif Ringan (Mild Cognitive Impairment-MCI) sampai ke Demensia sebagai bentuk klinis yang paling berat. Demensia adalah suatu kemunduran intelektual berat dan progresif yang mengganggu fungsi sosial, pekerjaan, dan aktifitas harian seseorang.8 Faktor-faktor risiko penurunan fungsi kognitif tersebut bisa berasal dari faktor genetik (gen APOE, PS), usia, faktor penyakit/ kondisi kesehatan seperti hipertensi, DM, defisiensi, maupun faktor tempat tinggal9; penelitian lain menunjukkan bahwa pola keterlibatan sosial (social engagement) juga bisa mempengaruhi fungsi kognitif para lanjut usia10-12; hasil penelitian di tiga daerah di Indonesia menunjukkan bahwa kegiatan sosial dapat berperan penting dalam pencegahan kemunduran fungsi kognitif.13 TINJAUAN PUSTAKA Pengaruh social engagement (keterlibatan sosial) terhadap perubahan fungsi kognitif sudah lama diselidiki meskipun sampai saat ini belum ada kesepakatan menge-

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

03/02/2012 13:51:39

hasil penelitian nai pengertian istilah tersebut. Pencarian menggunakan katakunci social engagement/ involvement/participation dari 4 databases termasuk MEDLINE menghasilkan 43 definisi; kebanyakan terfokus pada keterlibatan seseorang pada aktivitas yang melibatkan interaksi dengan orang lain di masyarakat atau kelompok. Analisis lebih lanjut mendapatkan 6 kegiatan yang paling sering dikaitkan dengan pengertian istilah tersebut, yaitu : melakukan aktivitas untuk persiapan berhubungan dengan orang lain, ada bersama dengan orang lain, berinteraksi dengan orang lain tanpa kegiatan spesifik, beraktivitas bersama orang lain, menolong orang lain, dan melakukan sesuatu untuk masyarakat.14 Social engagement diartikan sebagai kemampuan memelihara hubungan sosial (jaringan sosial) dan berpartisipasi dalam kegiatan sosial (aktivitas sosial).15 Jaringan sosial (social network) dinilai dari struktur dan kualitas hubungan interpersonal, sedangkan aktivitas sosial (social engagement) dicirikan dari partisipasi dalam aktivitas masyarakat yang bermakna dan produktif. Lebih banyak mempunyai jaringan sosial dan lebih banyak aktivitas sosial diasosiasikan dengan lebih lambatnya penurunan kognitif16 dan mereka yang menerima dukungan emosional mempunyai fungsi kognitif yang lebih baik.17 Kompleksitas jaringan sosial sulit ditangkap/ diuraikan. Jaringan sosial bergantung baik pada karakteristik strukturalnya maupun pada persepsi yang bersangkutan terhadap kualitas hubungan tersebut.18 Pada penelitian yang telah dilakukan, jaringan sosial diukur dengan berbagai parameter seperti status marital19-21, banyaknya hubungan sosial19-22, seringnya kontak19-22, kepuasan atas relasi yang ada19-21, dan dukungan yang dirasakan (perceived support).22 Masih belum dapat ditentukan pengaruhnya terhadap fungsi kognitif - apakah berasal dari struktur hubungan sosial (besar, frekuensi) atau dari persepsinya (kepuasan, kesan) terhadap hubungan sosial yang ada.18 Kemampuan memelihara jaringan sosial didukung oleh luasnya sistim limbik dan daerah asosiasi kortikal maupun subkortikal; meskipun belum diketahui area yang spesifik untuk stimulus sosial23, area tersebut berperan dalam fungsi representasi simbolik yang penting dalam situasi sosial.

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

CDK-190 OK.indd 111

Mekanisme neurobiologi maupun neuropatologi jaringan sosial masih belum banyak diketahui; jaringan sosial agaknya dikaitkan dengan kemampuan mereduksi kemungkinan bahwa patologi jaringan otak akan bermanifestasi klinis. Aktivitas dan jaringan sosial dapat mempengaruhi pola hubungan antara fungsi kognitif dengan kelainan patologi otak; efek modifikasi ini terutama terlihat pada fungsi semantic memory dan working memory.24 Para peneliti menyimpulkan bahwa aktivitas sosial yang ekstensif mempunyai efek proteksi terhadap risiko berkembangnya demensia12,15,19,22; penemuan ini diperkuat dengan studi pada tikus – tikus yang hidup di lingkungan kompleks lebih cekatan dibandingkan dengan yang hidup di lingkungan sederhana. Selain menyediakan lingkungan dinamis yang memerlukan mobilisasi fungsi kognitif yang lebih aktif, aktivitas sosial juga meningkatkan rasa ‘berguna’ dan kepuasan (purpose and fulfillment).15 Beberapa studi15,19menunjukkan bahwa mereka yang mempunyai jaringan sosial lebih luas, kurang berisiko menderita hendaya (impairment) kognitif, meskipun ada juga studi yang tidak mendukung.17 Sebuah penelitian kohort Honolulu-Aging Study menghubungkan penurunan aktivitas dari usia pertengahan ke usia lanjut dengan peningkatan risiko demensia meskipun masih mungkin bahwa penurunan aktivitas tersebut justru merupakan tanda dini demensia.25 Luasnya jaringan sosial sering diperkirakan mempengaruhi faktor kesehatan yang juga berhubungan dengan fungsi kognitif, seperti keadaan vaskuler lebih baik26,27; rendahnya depresi28,29 atau memperbaiki perilaku kesehatan seperti olahraga teratur dan ketaatan berobat.30 Aktivitas sosial juga bisa menguntungkan melalui lingkungan yang merangsang fungsi kognitif.17,25,31,32 Penelitian di kalangan perempuan menemukan hasil serupa.22 Ada beberapa alasan mengapa aktivitas sosial dalam bentuk apapun berhubungan dengan fungsi kognitif di usia lanjut; di antaranya bahwa aktivitas tersebut juga memperbaiki kondisi kesehatan umum, mengurangi depresi dan memperbaiki kebiasaan hidup sehat. Tanpa memperhitungkan efeknya terhadap fungsi kognitif, agaknya menghindari isolasi sosial dan

mempertahankan berbagai jenis aktivitas sosial bersifat protektif terhadap gangguan kognitif dan demensia di kemudian hari; meskipun demikian, kemungkinan yang sebaliknya – bahwa gangguan kognitif menyebabkan penurunan aktivitas sosial juga harus dipertimbangkan mengingat neuropatologi sudah terlihat berpuluh tahun sebelum gejala muncul.33 Pengaruh aktivitas sosial ini didukung oleh fenomena biologis; pada percobaan binatang, mereka yang tinggal di lingkungan yang lebih ‘kaya’, dibandingkan dengan yang tinggal terisolasi, lebih sedikit penurunan kognitifnya72, mengandung lebih sedikit amiloid di otak34, lebih banyak jaringan kapiler korteksnya35 dan juga lebih aktif neurogenesisnya.36 Penelitian pendahuluan ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran pola keterlibatan sosial (social engagement) dan fungsi kognitif para lanjut usia yang terhimpun dalam salah satu paguyuban lanjut usia di Jakarta Barat. BAHAN DAN CARA Wawancara dilakukan pada suatu pertemuan rutin bulanan salah satu paguyuban lanjut usia di Jakarta Barat; mereka yang bersedia mengikuti penelitian ini menjalani pemeriksaan tekanan darah, tinggi badan dan berat badan, kemudian diwawancara mengenai riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Penilaian fungsi kognitif dilakukan dengan tes Mini Mental State Examination (MMSE).8 Keterlibatan sosial (social engagement) dinilai menggunakan kuesioner Social Disengagement Index15 (lampiran). Status gizi dihitung berdasarkan body mass index /indeks massa tubuh(BMI/IMT) = bb(kg)/tb2(m). Dikategorikan normal jika : IMT 18.50 – 24.99; overweight : IMT ≥ 25.0; underweight : IMT < 18.5.1 Tekanan darah diukur dalam posisi duduk.37 Hipertensi ditentukan jika tekanan sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan diastolik ≥ 90 mmHg38; selain itu ditanyakan juga melalui anamnesis, apakah responden pernah didiagnosis / diketahui hipertensi sebelumnya. Diabetes mellitus hanya dinilai melalui anamnesis. Dalam petemuan rutin tersebut, sejumlah 37 orang bersedia diwawancara, hanya 20 orang di antaranya yang berusia > 60 tahun.

111 03/02/2012 13:51:40

hasil penelitian HASIL Karakteristik 20 responden yang dianalisis dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Karakteristik responden Jumlah (n = 20) Usia (tahun) >60 – 70 >70 – 80 >80

n

%

14 5 1

70 25 5

Gender Pria Perempuan

4 16

20 80

Status marital Menikah Tak menikah Cerai mati Cerai hidup

14 2 3 1

70 10 15 5

Pendidikan SD SLP SLA Sarjana

2 5 10 3

10 25 50 15

Pekerjaan Tak bekerja/ibu rumah tangga Pensiunan Wiraswasta Karyawan

11 3 4 2

55 15 20 10

Kebanyakan responden perempuan (16 orang – 80%), berstatus ibu rumahtangga (11 orang – 55%); berusia antara 61 – 70 tahun (14 orang – 70%), 1 orang berusia 85 tahun. Sebagian besar berpendidikan SLA (10 orang – 50%). Hanya ada 4 pria. Tabel 2. Karakteristik penyakit penyerta Penyakit penyerta

Jumlah (n=20)

Hipertensi Riwayat ya tidak Pengukuran ya tidak tidak ada data

n

%

6 14 1 17 2

25 75 5,5 94,5

Diabetes melitus Riwayat ya tidak

3 17

15 85

Berat badan overweight normal underweight

2 17 1

10 85 5

Hipertensi dinilai dari riwayat hipertensi yang diketahui responden dan melalui pengukuran saat wawancara, tekanan darah diukur menggunakan sfigmomanometer airraksa pada posisi duduk; hipertensi ditentukan jika tekanan darah duduk sistolik ≥ 140 mmHg atau diastolik ≥ 90 mmHg (JNC 7). Terdapat ketidak sesuaian data hipertensi – lebih banyak yang mempunyai

112 CDK-190 OK.indd 112

riwayat hipertensi (6 – 25%) dibandingkan dengan yang ditemukan saat pengukuran (1 – 5.5%). Dua orang tidak tercatat data pengukuran tekanan darahnya. Diabetes mellitus hanya dinilai dari riwayat/anamnesis – sebagian besar mengaku tidak menderita diabetes mellitus (17 – 85%). Didapatkan 2 responden yang tergolong overweight dan 1 responden underweight (tabel 2); sebagian besar (17 responden – 85%) berberat badan ideal – dengan indeks massa tubuh normal (IMT 18.50 – 24.99). Keterlibatan sosial dinilai dari kuesioner menurut Bassuk (1999) yang terdiri dari penilaian atas faktor pasangan hidup, jumlah anak dan berapa orang yang tetap berhubungan, keluarga lain dan teman yang bisa dihubungi dan diajak bicara mengenai masalah pribadi atau dimintai tolong sewaktuwaktu (lampiran 1). Nilai GAB 3- 4 berarti keterlibatan sosialnya baik, sedangkan jika nilainya 1- 2 dinilai buruk. Sebagian besar responden 14 (70%) dinilai mempunyai keterlibatan sosial baik (tabel 3). Uji MMSE digunakan untuk menilai fungsi kognitif para responden; terdiri dari penilaian atas orientasi, registrasi, atensi dan kalkulasi, mengingat kembali dan fungsi bahasa. Nilai 24 - 30 dianggap normal, nilai 17 – 23 berarti mungkin (probable) terdapat gangguan kognitif, sedangkan nilai < 17 berarti terdapat gangguan kognitif (definite).8 Pada penelitian ini hanya 2 (10%) responden yang nilai MMSEnya kurang dari 24, mereka semuanya mempunyai nilai GAB >2; sebaliknya 6 responden yang nilai GABnya rendah semuanya mempunyai nilai MMSE ≥ 24 (tabel 5). Tidak ditemukan korelasi antara social engagement (nilai GAB) dengan tingkat fungsi kognitif (nilai MMSE) pada populasi penelitian ini. Tabel 3. Pola keterlibatan sosial Nilai GAB

Jumlah responden

4

2

3

12

2

6

1

0

Tabel 4. Nilai MMSE Nilai MMSE

Jumlah responden

≥ 24

18

< 24

2

Tabel 5. Korelasi Nilai GAB dan MMSE MMSE GAB

≥ 24

< 24

total

3-4

12

2

14

1-2

6

0

6

total

18

2

20

PEMBAHASAN Pada penelitian ini hanya 2 (10%) responden lanjut usia yang nilai MMSEnya menunjukkan gangguan kognitif ringan dengan nilai 22 dan 23; keduanya perempuan masing-masing berusia 71 dan 75 tahun. Mereka mempunyai social engagement yang baik (nilai GAB 3 – 4). Sebaliknya di antara yang nilai social engagementnya buruk (nilai GAB 1 - 2) semuanya mempunyai nilai MMSE > 24. Pada penelitan ini tidak dijumpai penurunan fungsi kognitif yang nyata, juga tidak terlihat hubungan antara social engagement dengan penurunan fungsi kognitif; hal ini dapat karena jumlah responden yang sedikit sehingga tidak cukup representatif. Selain itu mengingat survai ini diadakan di pertemuan sosial, yang cenderung lebih mungkin dihadiri oleh para lanjut usia yang memang aktif dan masih mampu bepergian sendiri; para lanjut usia yang mulai terhambat mobilitasnya akan lebih sulit hadir di pertemuan yang diadakan jauh dari tempat tinggal mereka. Juga perlu diperhatikan kemungkinan bahwa para lanjut usia pada fase awal demensia mulai kehilangan minat terhadap aktivitas sosial dan waktu luang39 sehingga tidak lagi hadir pada pertemuanpertemuan sosial, dengan demikian kurang terwakili pada survai ini. Penelitian sebelumnya dengan jumlah responden lebih besar dan waktu pengamatan lebih panjang umumya menemukan risiko demensia lebih tinggi di kalangan dengan aktivitas sosial yang lebih rendah (tabel). Hipertensi diderita oleh 6 responden tetapi pada pengukuran hanya 1 orang yang teru-

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

03/02/2012 13:51:40

hasil penelitian Tabel. Penelitian –penelitian asosiasi aktivitas sosial dengan fungsi kognitif lanjut usia di masyarakat. Penulis

Lokasi

Populasi

Eksklusi

Uji

Hasil

Amieva dkk.

Masyarakat, Perancis

-

MMSE, IADL

2010

PAQUID cohort

3.777 usia ≥65 tahun

risiko Alzheimer 55 % lebih rendah di kalangan social support baik, 23% lebih rendah di kalangan yang socially satisfied

Bassuk dkk.

Masyarakat, New Haven, Connecticutt Longitudinal

2.812 usia ≥65 tahun

-

SPSMQ, questionnaire

Jaringan sosial terendah vs. tertinggi : 3-year OD untuk penurunan kognisi : 2,24 6-year OD : 1,91 12-year OD : 2,37

Masyarakat, California, USA Prospektif 2002-2005

2.249 usia ≥78 Demensia, menolak/tak dapat tahun anggota dikontak, data tak lengkap HMO, tidak demensia

TICS-m (similar to MMSE), LSNS-6 for social network

80/456 (18%) menjadi demensia di kalangan jaringan sosial rendah, 188/1793 (10%) menjadi demensia di kalangan jaringan sosial tinggi Efek protektif (HR = 0.74)

Fratiglio ni dkk. Masyarakat, 2000 Kungsholmen Sweden Follow-up rata-rata 3 tahun

1.203 usia ≥ 75 MMSE ≤23 tahun, tidak demensia

MMSE, social network

Jaringan sosial buruk/terbatas meningkatkan risiko demensia sebesar 60% (95%CI: 1.2 – 2.1)

Glei dkk. 2000

Masyarakat Taiwan Longitudinal 1989 2000

1387 usia ≥ 60 tahun

-

SPSMQ

Aktivitas sosial positif terhadap kognisi, jaringan sosial tak berpengaruh

Green dkk. 2008

Masyarakat, Baltimore, 874 usia ≥ 18 USA tahun Longitudinal 1981 - 2005

-

MMSE, IADL, Delayed Tidak ada asosiasi antara aktivitas sosial word recall dengan kognisi/IADL

Ho dkk. 2001

Masyarakat, HongKong Kohort

2032 usia ≥ 70 Cognitive impairment tahun

CAPE

di institusi vs. di masyarakat : OR pria 4.4 (1.7 – 11.1), OR perempuan 2.5 (1.3 – 4.9)

James dkk., 2011

Fasilitas pensiunan, Chicago, AS Kohort 12 tahun

1406 usia ≥65 tahun

Battery of 21 tests

Laju penurunan kognitif 70% lebih rendah di kalangan aktif sosial

Yeh dkk. 2003

Masyarakat, Taiwan Krosseksional

4993 ≥ usia 65 Gangguan psikiatrik, demensia, menolak, SPSMQ, IADL tahun meninggal dunia, tanpa alamat

1999 Crooks dkk. 2008

kur hipertensi, hal ini dapat karena tekanan darahnya telah terkontrol dengan obat. Tekanan darah tinggi di usia pertengahan dikaitkan dengan mild cognitive impairment44 dan peningkatan risiko demensia45; sebaliknya hipertensi di usia lanjut diasosiasikan dengan penurunan risiko demensia.46 Selain itu telah diperhatikan bahwa tekanan darah mulai turun sekitar 3 tahun sebelum demensia didiagnosis47 dan terus menurun pada penderita AD.48 Dari data ini bisa ditafsirkan bahwa tekanan darah tinggi di usia pertengahan meningkatkan risiko demensia di kemudian hari, sedangkan rendahnya tekanan darah di usia lanjut dikaitkan dengan proses penuaan dan neuropatologi yang menyertainya.33 Perbedaan risiko tersebut dapat karena tingginya tekanan sistolik di usia pertengahan meningkatkan risiko aterosklerosis49, meningkatkan jumlah lesi substansia alba yang mengindikasikan iskemi50, juga meningkatkan jumlah plak neuritik dan tangles di neokorteks dan hipokampus51 serta meningkatkan atrofi hipokampus dan amigdala.52 Masing-masing kelainan tersebut dapat berpengaruh negatif terhadap

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

CDK-190 OK.indd 113

Demensia, data tak lengkap

fungsi kognitif di usia lanjut. Sebaliknya, rendahnya tekanan darah dapat diasosiasikan dengan peningkatan risiko gangguan kognitif dan demensia karena perubahan neurodegeneratif akibat hipoperfusi otak.53 Diabetes mellitus ditentukan hanya berdasarkan anamnesis, hanya 3 orang yang diketahui mempunyai riwayat diabetes mellitus. Pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan gula darah. Kecuali penemuan Curb dkk54, diabetes melitus di usia pertengahan meningkatkan risiko mild cognitive impairment55, semua jenis demensia45,56,57 dan demensia vaskuler.58 Studi kasus-kontrol menunjukkan bahwa peningkatan risiko dipengaruhi oleh onset yang lebih dini, lama dan beratnya diabetes.59 Manfaat kontrol gula darah terhadap risiko demensia masih belum dapat dipastikan. Studi observasional mendapatkan para diabetik yang diobati lebih sedikit mengalami penurunan fungsi kognitif dibandingkan dengan yang tidak diobati.60 Mekanisme hubungan diabetes melitus dengan demensia belum diketahui pasti;

Social support lebih baik – kognisi lebih baik

agaknya melibatkan beberapa proses yang saling berkaitan: proses vaskular, metabolik dan proses oksidatif/inflamasi.61 Diabetes menyebabkan gangguan sistem pembuluh darah, termasuk di otak; gangguan ini bisa menyebabkan iskemi yang menghasilkan lesi subkortikal di substansia alba, silent infarcts, dan atrofi yang pada MRI kalangan penderita diabetes terlihat lebih sering dan berat.62 Diabetes lebih dikaitkan dengan risiko demensia vaskuler dibandingkan dengan demensia Alzheimer.63 Metabolisme Abeta64 dan tau - protein65 yang membentuk plak dan kekusutan neuron di otak juga dapat dipengaruhi oleh kadar insulin. Sebagian besar responden mempunyai berat badan normal; 2 responden berat badannya lebih dan 1 orang berat badannya kurang. Mengingat obesitas erat hubungannya dengan hipertensi, kolesterol tinggi, dan diabetes melitus, beberapa studi mencoba mencari hubungannya dengan demensia. Hasilnya tidak konsisten - studi pada kelompok usia pertengahan umumnya menunjukkan peningkatan risiko45,66; se-

113 03/02/2012 13:51:41

hasil penelitian baliknya, studi di usia lanjut menunjukkan penurunan risiko AD.67 Mungkin ada situasi lain dengan asosiasi nonlinear – adipositas di usia pertengahan meningkatkan risiko, kemudian terdapat perubahan patofisiologi berkaitan dengan demensia yang (juga) menurunkan indeks massa tubuh.

yang menembus sawar darah otak68 mengingat jaringan adiposa diketahui merupakan jaringan endokrin aktif.70 Disregulasi hormon leptin bersamaan dengan proses penuaan dapat secara langsung mempengaruhi degenerasi Alzheimer dengan meningkatkan deposisi Abeta di jaringan otak.71

Mekanisme yang paling jelas ialah melalui peningkatan risiko hipertensi, diabetes dan hiperkolesterolemi68; tetapi perbaikan faktor-faktor tersebut ternyata tidak mengurangi asiosiasinya69, menandakan kemungkinan obesitas secara independen berisiko demensia. Mekanismenya bisa akibat efek jaringan adiposa yang mensekresi beberapa sitokin, hormon dan faktor pertumbuhan

SIMPULAN Pada populasi penelitian ini hanya 2 (10%) responden yang digolongkan mengalami gangguan kognitif (MMSE < 24), masingmasing berusia 71 dan 75 tahun; tidak terdapat hubungan dengan tingkat social engagement mereka. Hal ini bisa karena sampel yang kecil, selain itu bisa karena mereka yang datang ke kegiatan seperti ini

pada dasarnya memang mempunyai social engagement yang baik. Penyakit penyerta yang ditemukan ialah hipertensi, diabetes melitus dan overweight; hal ini perlu diperhatikan mengingat penyakit – penyakit tersebut merupakan faktor risiko demensia. SARAN Untuk mendapatkan gambaran yang lebih tepat mengenai pengaruh aktivitas sosial terhadap fungsi luhur para lanjut usia, penelitian perlu dikembangkan mencakup populasi masyarakat yang lebih luas; tidak terbatas pada mereka yang aktif dalam paguyuban lanjut usia.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

WHO. Active Ageing : a policy framework, 2002. Statistik Indonesia 2009. BPS kat.1101001. Indikator Kesejahteraan Rakyat 2008. BPS 2009.kat.4102004. UUno.13/1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. Profil Lanjut Usia, Kemko Kesra, 2009. Hadisaputro S, Wibisono BH. Aspek Imunologik pada Usia Lanjut – peranannya pada infeksi dan penyakit lain. Dalam: Geriatri. ed.4 Hadi Martono H, Kris Pranarka (eds), 2010). 7. Kusumoputro S, Sidiarto LD. Otak menua dan Alzhemier Stadium Ringan. Neurona 2001 ;18(3) :4-8. 8. Konsensus Nasional Pengenalan dan Penatalaksanaan Demensia Alzheimer dan Demensia Lainnya. Ed.1. Demensia Alzheimer. Asosiasi Alzheimer Indonesia, 2003. 9. Patterson C, Feightner JW, Garcia A, Hsiung G.-Y. R, MacKnight C, Sadovnick AD. Diagnosis and treatment of dementia: 1. Risk assessment and primary prevention of Alzheimer disease. CMAJ 2008;178(5):548-56. 10. Fratiglioni L, Paillard-Borg S, Winbald B. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol 2004;3:343-53. 11. Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, Hall CB, Derby CA, Kuslansky G, Ambrose AF, Sliwinski M, Buschke H. Leisure Activities and the Risk of Dementia in the Elderly. N Engl J Med 2003;348:2508-16. 12. Wang H-X, Karp A, Winbald B, Fratiglioni L. Late-Life Engagement in Social and Leisure Activities Is Associated with a Decreased Risk of Dementia: A Longitudinal Study from the Kungsholmen Project. Am J Epidemiol 2002;155:1081–7. 13. Rahardjo TBW, Yudarini, Dewi VP, Subarkah, Kreager P, Hogervorst E. Social Activities and Possible Dementia among the Elderly in Three Indonesian Communities. Abstract, 2008 14. Levasseur M, Richard L, Gauvin L, Raymond E. Inventory and analysis of definitions of social participation found in the aging literature: proposed taxonomy of social activities. Soc Sci Med. 2010 Dec;71(12):2141-9. Epub 2010 Oct 19. 15. Bassuk SS, Glass TA, Berkman LF. Social Disengagement and Incident Cognitive Decline in Community-Dwelling Elderly Persons. Ann Intern Med. 1999;131:165-73. 16. Barnes LL, Mendes de Leon CF, Wilson RS, Bienias JL, Evans DA, Social resources and cognitive decline in a population of older African Americans and whites. Neurology 2004;63:2322–6. 17. Seeman TE, Lusignolo TM, Albert M, Berkman L, Social relationships, social support, and patterns of cognitive aging in healthy, high-functioning older adults: MacArthur studies of successful aging. Health Psychol. 2001 Jul;20(4):243-55. 18. Amieva H, et al. What aspects of Social Network are Protective for Dementia ? Not the Quantity but the Quality of Social Interactions is Protective Up to 15 Years Later. Psychosom.Med.2010;72. 19. Fratiglioni L Wang HX, Ericsson K, Maytan M, Winblad B. Influence of social network on occurrence of dementia: a community-based longitudinal study. Lancet. 2000 Apr 15;355(9212):1315-9. 20. Hakansson K, Rovio S, Helkala E-L, Vilska A-R, Winblad B, Soininen H, Nissinen A, Mohammed AH, Kivipelto M. Association between mid-life marital status and cognitive function in later life: population based cohort study. BMJ 2009;339:b2462. doi:10.1136/bmj.b2462 21. Helmer C, Letteneur L, Rouch I, Richard-Harston S, Barberger-Gateau P, Fabrigoule C, Orgogozo JM, Dartigues JF. Occupation during life and risk of dementia in French elderly community residents. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:303–9. 22. Crooks VC , Lubben J, Petitti DB, Little D, Chiu V. Social Network, Cognitive Function, and Dementia Incidence Among Elderly Women. Am J Public Health. 2008;98:1221–1227. doi:10.2105/ AJPH.2007. 115923

114 CDK-190 OK.indd 114

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

03/02/2012 13:51:41

hasil penelitian 23. Adolphs R. The Neurobiology of Social Cognition. Curr Opin Neurobiol 2001;11(2):231-9. 24. Bennet DA, Schneider JA, Tang Y, Arnold SE, Wilson RS. The effect of social networks on the relation between Alzheimer’s disease pathology and level of cognitive function in old people: a longitudinal cohort study. Lancet Neurol. 2006 May;5(5):406-12. 25. Saczynski JS, Pfeifer LA, Masaki K, Korf ESC, Laurin D, White L, Launer LJ. The Effect of Social Engagement on Incident Dementia. The Honolulu-Asia Aging Study. Am J Epidemiol 2006;163:433–440. 26. Krumholz HM, Butler J, Miller J, Vaccarino V, Williams CS, Mendes de Leon CF, Seeman TE, Kasl SV, Berkman LF.Prognostic Importance of Emotional Support for Elderly Patients Hospitalized With Heart Failure. Circulation 1998;97;958-64. 27. Mookadam F, Arthur HM, Social Support and Its Relationship to Morbidity and Mortality After Acute Myocardial Infarction Systematic Overview. Arch Intern Med. 2004;164:1514-8. 28. Jang Y, Borenstein A, Chiriboga DA,Mortimer JA. Depressive symptoms among African American and white older adults J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2005 Nov;60(6):P313-P319. 29. Yaffe K , Barrett-Connor E, Lin F, Grady D. Serum Lipoprotein Levels, Statin Use, and Cognitive Function in Older Women. Arch.Neurol 2002;59:378-84. 30. Berkman LF, The role of social relations in health promotion. Psychosom Med. 1995 May-Jun;57(3):245-54. 31. Holtzman RE, Rebok GW, Saczynski JS, Kouzis AC, Doyle KW, Eaton WW. Social network characteristics and cognition in middle-aged and older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2004 Nov;59(6):P278-84. 32. Yeh J. Shu-Chuan , Liu Y-Y. Influence of social support on cognitive function in the elderly. BMC Health Services Research 2003, 3:9. 33. Hughes TF, Ganguli M. Modifiable Midlife Risk Factors for Late-Life Cognitive Impairment and Dementia. Curr Psychiatry Rev. 2009 May 1; 5(2): 73–92. 34. Lazarov O, Robinson J, Tang YP, Hairston IS, Korade-Mirnics Z, Lee VM, Hersh LB, Sapolsky RM, Mirnics K, Sisodia S. Environmental enrichment reduces Abeta levels and amyloid deposition in transgenic mice. Cell. 2005 Mar 11;120(5):572-4. 35. Black JF, Sirevaag AM, Greenough WT. Complex experience promotes capillary formation in young rat visual cortex. Neurosci Lett. 1987 Dec 29;83(3):351-5. 36. Kemperman G, Kuhn H, Gage FH More hippocampal neurons in adult mice living in an enriched environment. Nature. 1997 Apr 3;386(6624):493-5. 37. InaSH. Pengukuran Tekanan Darah yang Benar. Leaflet. www.inashonline.org 38. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation, andTreatment ofHigh Blood Pressure. NIH Publication No. 04-5230. August 2004. 39. Hultsch DF, Hertzog C, Small BJ, Dixon RA. Use It or Lose It: Engaged Lifestyle as a Buffer of Cognitive Decline in Aging ? Psychol. Aging 1999;14(2):245-63 . 40. Glei DA, Landau DA, Goldman N, Chuang Y-L, Rodríguez G, Weinstein M.Participating in social activities helps preserve cognitive function: an analysis of a longitudinal, population-based study of the elderly. Internat. J. Epidemiol. 2005;34:864–71. 41. Green 42. Ho SC, Woo J, Sham A, Chan SG, Yu ALM. A 3-year follow-up study of social, lifestyle and health predictors of cognitive impairment in Chinese older cohort. Int J Epidemiol 2001;30:1389-96. 43. James BD, Wilson RS,Barnes LL,. Bennett1 DA, Late-Life Social Activity and Cognitive Decline in Old Age. J. Internat. Neuropsychological Soc(2011;17, 1–8. 44. Kivipelto M, Helkala E-L, Laakso MP, Hänninen T, Hallikainen M, Alhainen K, Soininen H, Tuomilehto J, Nissien A . Midlife vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ 2001;322:1447–51. 45. Whitmer RA, Gunderson EP, Barrett-Connor E, Quesenberry CP, Yaffe K., Obesity in middle age and future risk of dementia: a 27 year longitudinal population based study. BMJ, doi:10.1136/bmj.38446.466238.E0 (published 16 May 2005. 46. Guo Z, Vitanen M, Fratiglioni I, Winblad B. Low blood pressure and dementia in elderly people: the Kungsholmen project. BMJ 1996;312:805-8. 47. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L., The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet Neurol. 2005 Aug;4(8):487-99. 48. Hanon O, Latour F, Seux ML et al. Evolution of blood pressure in patients with Alzheimer’s disease: a one year survey of a French Cohort (REAL.FR). J Nutr Health Aging 2005;9:106-11. 49. Padwal R, Strauss SE, McAlister FA. Cardiovascular risk factors and their effects on the decision to treat hypertension: evidence based review. BMJ 2001;322:977–80 50. Havlik RJ, Foley DJ, Sayer B, Masaki K, White L, Launer LJ. Variability in Midlife Systolic Blood Pressure Is Related to Late-Life Brain White Matter Lesions: The Honolulu-Asia Aging Study. Stroke 2002;33;26-30. 51. Petrovitch H, White LR, Izmirilian G, Ross GW, Havlik RJ, Markesbery W, Nelson J, Davis DG, Hardman J, Foley DJ, Launer LJ. Midlife blood pressure and neuritic plaques, neurofibrillary tangles, and brain weight at death: the HAAS. Honolulu-Asia aging Study. Neurobiol Aging. 2000 Jan-Feb;21(1):57-62. 52. den Heijer T, Launer LJ, Prins ND et al. Association between blood pressure, white matter lesions, and atrophy of the medial temporal lobe. Neurology. 2005 Jan 25;64(2):263-7. 53. Aliev G, Smith MA, Ovrenovich ME, de la Torre JC, Perry G. Role of vascular hypoperfusion-induced oxidative stress and mitochondria failure in the pathogenesis of Azheimer disease. Neurotox Res. 2003;5(7):491-504. 54. Curb JD, Rodriguez BL, Abbott RD et al. Longitudinal association of vascular and Alzheimer’s dementias, diabetes, and glucose tolerance. Neurology. 1999 Mar 23;52(5):971-5. 55. Luchsinger JA, Reitz C, Patel B, Tang M-X, Manly JJ, Mayeux R. Relation of Diabetes to Mild Cognitive Impairment. Arch Neurol. 2007;64:570-5. 56. Xu W, Qiu C, Gatz M, Pedersen NL, Johansson B, Fratiglioni L. Mid- and Late-Life Diabetes in Relation to the Risk of Dementia A Population-Based Twin Study. Diabetes 2009;58:71–7. 57. Schnaider Beeri M, Goldbourt U, Silverman JM, Noy S, Schmeidler J, Ravona-Springer R, Sverdlick A, Davidson M. Diabetes mellitus in midlife and the risk of dementia three decades later. Neurology. 2004 Nov 23;63(10):1902-7. 58. Yamada M, Kasagi F, Sasaki H, Masunari N, Mimori Y, Suzuki G. Association between dementia and midlife risk factors: The Radiation Effects Research Foundation

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

CDK-190 OK.indd 115

115 03/02/2012 13:51:41

hasil penelitian Adult Gealth Study.JAGS 2003 :51:410-414. Dikutip dari : Hughes TF, Ganguli M. Modifiable Midlife Risk Factors for Late-Life Cognitive Impairment and Dementia. Curr Psychiatry Rev. 2009 May 1; 5(2): 73–92. 59. Roberts RO, Geda YE, Knopman DS, Christianson TJH, Pankratz VS, Boeve BF, Vella A,. Rocca WA,;. Petersen RC, Association of Duration and Severity of Diabetes Mellitus With Mild Cognitive Impairment. Arch Neurol. 2008;65(8):1066-73. 60. Wu JH, Haan MN, Liang J, Ghosh D, Gonzales HM, Herman WH. Impact of antidiabetic medications on physical and cognitive functioning of older Mexican Americans with diabetes mellitus: a population-based cohort study. Ann Epidemiol. 2003 May;13(5):369-76. 61. Haan MN. Therapy Insight: type 2 diabetes mellitus and the risk of late-onset Alzheimer’s disease. Nat Clin Pract Neurol. 2006 Mar;2(3):159-66. 62. Manschot SM, Biessels GJ, de Valk H, algra A, Rutten GEHM, van der Grond J, Kappelle LJ on behalf of the Utrecht Diabetic Encephalopathy Sytudy Group 2007. Metabolic and vascular determinants of impaird cognitive performance and abnormalities on brain magnetic resonance imaging in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2007;50:2388-97. 63. Hassing LB, Johansson B, Nilsson SE, Berg S, Pedersen NL, Gatz M, McClearn G. Diabetes mellitus is a risk factor for vascular dementia, but not for Alzheimer’s disease: a population-based study of the oldest old. Int Psychogeriatr. 2002 Sep;14(3):239-48. 64. Gasparini L, Netzer JW, Greengard P, Xu H. Does insulin dysfunction play a role in Alzheimer’s disease? Trends Pharmacol Sci. 2002 Jun;23(6):288-93 65. de la Monte SM, Wands JR. Review of insulin and insulin-like growth factor expression, signaling, and malfunction in the central nervous system: relevance to Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2005 Feb;7(1):45-61. 66. Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L, Viitanen M, Kåreholt I, Winblad B, Helkala EL, Tuomilehto J, Soininen H, Nissinen A. Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch Neurol. 2005 Oct;62(10):1556-60. 67. Sturman MT, de Leon CF, Bienias JL, Morris MC, Wilson RS, Evans DA. Body mass index and cognitive decline in a biracial community population. Neurology. 2008 Jan 29;70(5):360-7. Epub 2007 Sep 19. 68. Gustafson D, Rothenberg E, Blennow K, Steen B, Skoog I. An 18-Year Follow-up of Overweight and Risk of Alzheimer Disease, Arch Intern Med. 2003;163:1524-28 2003. 69. Whitmer RA, Gustafson DR, Barret-Connor E, Haan MN, Gunderson EP, Yaffe K. Central obesity and increased risk of dementia more than three decades later., Neurology. 2008 Sep 30;71(14):1057-64. Epub 2008 Mar 26. 70. Gustafson D. Adiposity indices and dementia. Lancet Neurol. 2006 Aug;5(8):713-20. 71. Fewlass DC, Noboa K, Pi-Sunyer FX, Johnston JM, Yan SD, Tezapsidis N. Obesity-related leptin regulates Alzheimer’s Abeta The FASEB J. 2004; 18 : 1870-8. 72. Jankowsky JL, Melnikova T, Fadale DJ, Xu GM, Slunt HH, Gonzales V , Younkin LH,Younkin SG, Borchelt DR, Savonenko AV. Environmental Enrichment Mitigates Cognitive Deficits in a Mouse Model of Alzheimer’s Disease. J Neurosci. 2005 ; 25(21):5217–24.

Lampiran Indeks Social Disengagement (Bassuk SS dkk., 1999) I. pasangan hidup (PH). 1. Apakah anda pernah menikah ? 1 = ya 2=tidak (lewati pertanyaan 2). 2. Apakah saat ini anda : menikah - 1 berpisah -2 cerai hidup -3 cerai mati -4 Jika jawaban no.1 = 1 dan no.2 = 1 kode PH diberi angka 1 ; selain itu kode PH diberi angka 0 PH

_____ _____ _____

II. Kontak visual / bulan dengan 3 atau lebih keluarga dan/atau sahabat (VIS) III. Kontak nonvisual/tahun dengan 10 atau lebih keluarga dan/atau sahabat (NVIS) Anak : 1. Berapa anak anda (termasuk anak angkat) jika tidak ada, pertanyaan 2 sd.4 dijawab =0 ____ 2. Berapa banyak yang saat ini masih hidup

____

3a. Berapa banyak anak anda yang bertemu anda sedikitnya sekali seminggu ? ____ 3b. Selain yang sudah disebut di atas, berapa banyak yang bertemu anda sedikitnya sekali sebulan ? ____

116 CDK-190 OK.indd 116

4a. Berapa banyak anak anda yang berbicara pertelpon/surat setiap minggu ? ____ 4b. Selain yang sudah disebut di atas, berapa banyak yang berbicara pertelpon/surat setiap bulan ? ____ 4c. Selain yang sudah disebut di atas, berapa banyak yang berbicara pertelpon/surat beberapa kali/tahun ? ____ Famili/keluarga lain : 5. Pada umumnya, selain anak-anak anda, berapa banyak sanak/keluarga yang anda rasa dekat ? (merasa dekat ialah jika bisa diajak bicara mengenai masalah pribadi atau mau dimintai tolong sewaktu-waktu). _____ 6. Berapa banyak sanak/keluarga tersebut yang anda jumpai sedikitnya sekali / bulan ? _____ 7. Berapa banyak sanak/keluarga tersebut yang berhubungan per telepon/surat beberapa kali/tahun ? _____ Teman dekat/sahabat : 8. Pada umumnya, berapa banyak teman dekat anda? (merasa dekat ialah jika bisa diajak bicara mengenai masalah pribadi atau mau dimintai tolong sewaktu-waktu). _____ 9. Berapa banyak teman dekat anda tersebut yang anda jumpai sedikitnya sekali / bulan ? _____ 10. Berapa banyak teman dekat anda tersebut yang berhubungan per telepon/surat beberapa kali/tahun ? _____

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

03/02/2012 13:51:42

hasil penelitian Jika jawaban 3a + 3b + 6 + 9 ≥ 3 kode VIS diberi angka 1, selain itu beri angka 0. Jika jawaban 4a + 4b + 4c + 7 + 10 ≥ 10 kode NVIS diberi angka 1, selain itu beri angka 0.

Jika jawaban 7 + 8 + 11 + 12 + 13 + 14 ≥ 6 (jika rata-rata ≥ 1) kode SOS diberi angka 1; selain itu SOS=0

NVIS _____

IV. Kunjungan ke tempat ibadah (TIB). 1. Berapa seringnya anda mengunjungi tempat ibadah ? 1 = tak pernah/hampir tak pernah 2 = 1 – 2 kali/tahun 3 = beberapa bulan sekali 4 = 1 – 2 kali/bulan 5 = sekali seminggu 6 = > 1 kali/minggu Jika jawaban ≥ 4 kode TIB diberi angka 1, selain itu beri angka 0

lingkungan, kelompok sosial, sukarela ?

KEL ______

VI. Partisipasi teratur pada aktivitas sosial rekreasional 1. Berikut daftar kegiatan saat santai; di bulan lalu, berapa seringnya anda melakukan kegiatan berikut ; (nilai 0 jika tidak pernah, 1 jika kadang-kadang < 1 kali/mgg, 2 jika ≥ 1 kali/mgg ) 1. Olahraga aktif atau berenang 2. Jalan kaki 3. Berkebun 4. Olahraga/ latihan fisik 5. Masak sendiri 6. Mengerjakan hobi 7. Keluar rumah dan berbelanja 8. Ke bioskop, konser, restoran atau menonton pertandingan olahraga 9. Baca buku, majalah, koran 10. Nonton siaran televisi 11. Melancong, perjalanan bermalam/menginap 12. Kerja sukarela/amal 13. Kerja masyarakat yang dibayar 14. Main kartu, catur, halma, tekateki silang, sudoku teratur 15. Kegiatan lain ? Jelaskan ………………………………………

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

CDK-190 OK.indd 117

Partisipasi pada kegiatan fisik : Jika jawaban 1 + 2 + 3 + 4 ≥ 4 (jika rata-rata ≥ 1) kode FIS diberi angka 1; selain itu FIS = 0

FIS ____

Aktivitas kognitif : Jika jawaban 9 + 10 ≥ 1 kode KOG diberi angka 1; selain itu KOG = 0

KOG ____

Aktivitas sosial : Nilai gabungan 3 indikator – TIB, KEL, SOS

ASOS ____

Jaringan sosial : Nilai gabungan 3 indikator – PH, VIS, NONVIS

JSOS ____

TIB ______

V. Keanggotaan di kelompok lain (KEL) 1. Apakah anda bergabung di suatu kelompok seperti arisan, kelompok pengajian,

Jika jawaban ya = 1 (jelaskan) ; tidak = 2 Jika nilai = 1 kode KEL diberi angka 1; selain itu beri angka 0

SOS ____

VIS _____

Nilai gabungan (GAB) berasal dari gabungan 6 indikator – PH, VIS, NONVIS, TIB, KEL, SOS Beri nilai 4 = 5-6 kelompok bernilai 1 3 = 3-4 kelompok bernilai 1 2 = 1-2 kelompok bernilai 1 1 = 0 kelompok bernilai 1 Jika > 2 indikator tak ada nilainya, tidak ada nilai gabungan. Social engagement dinilai dari nilai GAB : baik jika nilainya 3 - 4; buruk jika nilainya 1 - 2

GAB ____

Aktivitas fisik dinilai dari nilai FIS ; baik jika nilainya =1, buruk jika nilainya =0 Aktivitas kognitif dinilai dari nilai KOG ; baik jika nilainya =1, buruk jika nilainya =0

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

117 03/02/2012 13:51:42