PENELITIAN EPIDEMIOLOGI
Alasan penelitian epidemiologi `
Pemantauan terhadap pencemaran di lingkungan yang meningkat (kual.&kuan) Äbelum diketahui efek thd kesehatan
`
Zat pencemar Ä agent potensial krn : korosif, eksplosif, mutagenik, dll
Tujuan dan Ruang Lingkup 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Deskripsi penyakit Äagent, host, lingkungan Mekanisme penyakit Faktor‐faktor determinan suatu penyakit Mencari data diagnostik yang spesifik Mencari cara pencegahan, pengendalian, & pemberantasan penyakit Mengikuti berbagai faktor sbg agent potensial, identifikasi efek potensial agent
Latar Belakang Etika `
Deklarasi Helsinki yang diadopsi oleh World Medical assembly ke 18 th. 1964 Ä World Medical assembly ke 29 th. 1975
`
Panduan internasional utk penelitian biomedis. Indonesia Ädiatur ol. Bagian sospol tiap daerah
`
Isi Panduan : ` ` `
Perizinan Penggunaan kelompok atau prosedur kontrol Uji coba alat atau lain‐lain yang belum boleh digunakan pada manusia
Taraf Etika `
Etika pada taraf individu `
`
Etika pada taraf masyarakat `
`
Berlaku pada taraf individu, kelompok, dan masy. Äprosedur penelitian, keuntungan dan bahaya. Izin bisa tertulis tetapi yang terpenting pengertian.
Yang penting pengertian Ä masyarakat harus bekerja dalam kemitraan dan menguntungkan kedua belah pihak
Etika pada taraf nasional `
Institusi bertaraf nasional Ämemberi izin pelaksanaan penelitian
Hal‐hal yang perlu diperhatikan `
Keadaan pelayanan kesehatan masyarakat ` `
Harapan masyarakat adanya perbaikan Ä penelitian jangka panjang Unit pelayanan setempat merupakan mitra yang sangat baik
`
Partisipasi masyarakat setempat Ä perencanaan, pelaksanaan, evaluasi data
`
Kelompok kontrol atau placebo
`
Pemanfaatan statistik medis
`
Anonimitas masyarakat Äuntuk hal‐hal yang sensitif Penelitian perilaku Dampak lingkungan
` `
Hal‐hal yang perlu diperhatikan (samb.) `
Anonimitas masyarakat Äuntuk hal‐hal yang sensitif
`
Penelitian perilaku
`
Dampak lingkungan
`
Etika dalam pelatihan
Model Dasar Penelitian Epidemiologi `
(dapat dilakukan) di laboratorium atau lapangan
`
(dapat bersifat) observasional atau experimental
Penelitian Experimental `
(dapat dilakukan) terhadap hewan atau manusia
`
(dapat dilakukan) dalam situasi alami atau disimulasi
`
Membandingkan kelompok manipulasi dan non manipulasi
`
Lebih nyata jika melihat efek yang ditimbulkan
`
Dilakukan secara bertahap
`
Tidak selalu dapat dilakukan mengingat etika
`
Interpretasi hasil penelitian terbatas
Penelitian observasional `
Dilakukan tanpa melakukan sesuatu terhadap populasi secara sengaja Ä realistis Ä banyak faktor yang tdk terkontrol
`
Desain penelitian harus baik
`
Metoda menghilangkan Ä mencegah faktor pengganggu
`
Dapat berupa survey jangka pendek/panjang
`
Dapat bersifat deskriptif Äkasus kendali, kohort, cross sectional
Tabel 1. Desain dan unit penelitian epidemiologis Unit penelitian
Populasi Individual Individual Individual
Desain penelitian
Nama lain
Penelitian Observasional
Deskriptif/analitik
Ekologis Cross Sectional Kasus kendali Kohort
Korelasional Prevalensi Kasus-referensi Longitudinal/follow up
Penelitian experimental
Studi intervensi
Penderita Orang sehat Masyarakat
Percobaan klinis Survey lapangan Percobaan lapangan
Keuntungan dari beberapa model penelitian observasional Ekologis
Crosssectional
Kasus kendali
Cohort
Penelitian penyakit langka
++++
-
++++
-
Penelitian penyakit dengan penyebab langka
++
-
-
++++
Uji efek multipel penyebab
+
++
-
++++
Pengukuran hubungan waktu
++
-
-
++++
-
-
-
++++
Pengukuran langsung insidensi ++++ Kecocokan
-
Tidak cocok
Model kasus kendali `
Disebut case control, case history, dan retrospektif
`
Penyakit sudah ada/manifes tapi tidak diketahui sebabnya
`
Mencari penyebab penyakit yang belum diketahui
`
Seleksi kasus Ä usahakan kasus baru Ä menghindari bias
`
Perlu kelompok pembanding dengan keadaan yang setara
`
Kelompok kontrol kalau bisa komparabel dan berasal dari populasi yang sama
`
Baik kasus dan kontrol tidak boleh diseleksi Äpertimbangan paparan terhadap agent sama
Tabel 2. Matriks 2 x 2 Paparan/Kondisi Sakit
Sakit X (D)
Tidak Sakit X (Ď)
Terpapar faktor (E)
a
b
Tidak terpapar faktor (Ē)
c
d
`
Penting menentukan mulai terjadinya sakit dan lamanya menderita sakit
`
Kesulitan Ä kualitas dan kuantitas atas dasar ingatan orang
`
Diarahkan untuk mencari perbedaan antara populasi yang sakit dan tidak sakit sehubungan dengan penyebab potensial
Tabel 3. Matriks hubungan konsumsi daging dengan enteritis necroticans
Enteritis necroticans Jumlah Mengkon- Ya sumsi Daging Tidak Jumlah
Ya 50
Tidak 16
66
11
41
52
61
57
118
Tabel 4. Distribusi 1465 kasus kanker paru‐paru dan populasi kontrol atas dasar jenis kelamin dan konsumsi rokok 10 th sebelum terjadi kanker Laki-laki
Perempuan
Konsumsi sigaret
Kasus
Kontrol
Kasus
Kontrol
0 1-4 5-14 15-24 25-49 50> Total
7 55 489 475 293 38 1357
61 129 570 431 154 12 1357
40 16 24 14 14 0 108
59 25 18 6 0 0 108
Bayi Phocomelia
Bayi Sehat
Konsumsi Thalidomide
41
0
Tidak mengkonsumsi Thalidomide
5
300
Kasus Kendali: Waktu Arah penelitian
Terpajan 41 46 Kasus (orang sakit) Tidak terpajan 5
Terpajan 0 300 kontrol (orang tdk sakit) Tidak terpajan 300
Keuntungan dan kerugian `
Keuntungan ` ` `
`
Dapat cepat selesai Waktu pendek Dbiaya murah Informasi mudah didapat Ddari penderita/keluarga
Kerugian ` ` `
Data berdasarkan ingatan orang Dkurang atau tidak akurat Populasi kasus hanya yang masih hidup D bias Kontrol tidak berasal dari populasi yang sama Dbias
Model Kohort atau Prospektif `
Follow up atau studi insidensi
`
Dilakukan ketika penyakit belum didapat tetapi sudah diketahui adanya agent potensial
`
Variabel berupa agent potensial yang didefinisikan dan diukur ` `
`
Kohort Dkesesuaian penyakit tersebut dgn yang didefinisikan pada awal penelitian Prospektif Dpenelusuran dan pemantauan aksi agent thd populasi
Perbedaan dgn retrospektif Dpemaparan thd variabel lingkungan yang diukur
Model Cohort Waktu Arah penelitian
sakit terpajan Populasi
Tidak sakit
Orang sehat
sakit Tidak terpajan Tidak sakit
Tabel 5. Matriks studi Kohort Merokok dan Kanker Paru‐paru Status sakit/ Paparan
Terpapar/ Merokok (E)
Tidak terpapar/ tidak merokok (Ē)
Sakit Ca paru-paru (D)
a
b
Tidak sakit Ca paru-paru (Ď)
c
d
`
Data bisa matriks 2 x 2
`
Menekankan pada efek paparan terhadap terjadinya penyakit
`
Digunakan insidensi Ddpt dihitung resiko atribut dan resiko relatif
Keuntungan dan kerugian `
Keuntungan ` ` ` ` `
`
Dapat dikuantifikasi dengan akurat Penyakit yang terjadi Ddiperiksa dan didiagnosa dgn akurat Tidak bias Hubungan sebab‐akibat lebih jelas/pasti Pengukuran resiko yang sangat langsung
Kerugian ` ` ` `
Waktu follow up lama Dmahal Populasi yg tdk tetap pada lingkungan terpapar D sulit memperkirakan paparan individual Populasi pindah/meninggal Dsulit diganti;data sedikit Jika penyakit jarang didapat Dwaktu lama; drop out data selama penelitian
Dpenelitian kohort dilakukan setelah penelitian retrospektif
Model Cross‐Sectional `
Studi prevalensi Dyg diukur prevalensi
`
Baik agent atau penyakit diteliti pada saat yang sama
`
Keadaan lingk. stabil Dkadar agent sama pada masa dulu dan sekarang
`
Lebih mudah, cepat, dan murah
`
Sulit menghub. antara faktor pemapar dgn prevalensi yg didapat
`
Berguna utk studi faktor yg bersifat permanen mis. bangsa, gol darah
Tabel 6 Matriks Hubungan Usia Ibu Hamil dan Berat bayi
Usia Ibu
Barat bayi Berat bayi < 2500 gr >2500 gr
Total
<20
10=n11
40=n12
50=n1.
>20
15=n21
135=n22
150=n2.
total
25=n.1
175=n.2
200=n…..
Studi Deskriptif `
Biasanya menggunakan data yg telah ada (data sekunder)untuk menggambarkan keadaan atau status kesehatan (angka kematian, jenis kelamin, dll)
`
Di Indonesia Dpengambilan rutin Dsurvei rumah tangga
`
Berguna utk usulan penelitian epidemiologis
Contoh penelitian deskriptif Angka kematian bayi per 100000 lahir hidup
1000 800 600 400 200 0 1750
1800 1850
1900
1950
2000
Tahun
Studi Ekologis `
Studi awal dengan seluruh populasi sebagai unit contoh: menghubungkan konsumsi garam dgn kanker oesophagus di Cina
`
Kesulitan menjelaskan hubungan penyebab dan akibat
Pengolahan Data
Mencari hubungan antara agent potensial dengan penyakit yang diteliti: •Apakah hubungan kedua variabel bermakna secara statistik Æ menghitung signifikansi •Hubungan berarti Æ menghitung asosiasi: - Resiko relatif - Odds ratio
•Menghitung resiko attribut •Menelaah hubungan kausasi
Menghitung Signifikansi D
Signifikasi dlm matriks 2x2 D χ 2
(
n.. n11n22 − n12 n21 − 1 n.. 2 2 χ = n1. n2. n.1n.2 D D
)
2
(
200 10*135 − 40*15 − 1 200 2 = 50*150* 25*175
)
2
= 2,58
Dari tabel χ 2 dgn 1 derajat kebebasan & α=5% nilai kritis = 3,84. Kesimpulan hubungan usia ibu dgn berat bayi tidak bermakna tapi jika jml populasi secara proporsional 2 kali lipatnya maka hub. Kedua variabel bermakna
(
400 20 * 270 − 80 *30 − 1 400 2 2 χ = 100 *300 *50 *300
)
2
= 5.97
Risiko Relatif: Perbandingan antara risiko kejadian penyakit diantara yang terpajan dengan risiko kejadian penyakit diantara yang tidak terpajan
Menunjukkan kekuatan hubungan kausasi Semakin besar nilainya Æ hubungan agent dengan kejadian penyakit semakin kuat. Data yang digunakan: Data Insidensi Jika bukan data insidensi tetapi data prevalensi Æ
Odd Ratio
RR =
Insidensi yg terpapar insidensi yg tdk terpapar
a /( a + b) RR = c /(c + d ) `
RR dapat diperoleh dari penelitian Kohort atau kasus kendali Æ kohort lebih pasti
`
Pada kasus kendali, jika tidak dapat dikaitkan dengan populasi Æ dihitung Odd Ratio
Odd Ratio/OR `
Ukuran asosiasi yg sangat dekat dengan RR. RR=OR jika penyakit yang diteliti langka, < 20 %
`
Menggunakan data prevalensi
RR = OR =
a /( a + b) c /(c + d )
Jika penyakit langka: (a+b)≈b dan (c+d)≈d, maka:
RR = OR =
a / b ad = c / d bc
Pada studi cross sectional: p= probabilitas kondisional, kemungkinan bayi lahir kecil bila usia ibu muda= n11/n.. q= kemungkinan bayi lahir normal pada usia ibu muda = n12/n.. OR=p/q= (10/200)/(40/200)= 0,05/0,2 = 0,25
Resiko mendapat bayi kecil bila usia ibu muda dibanding usia ibu tidak muda
Menghitung Resiko Atribut (AR/δ) `
RR bisa memberikan hasil/angka yang sama dengan arti atau implikasi yang berbedaÆperhitungan resiko atribut yg menyatakan perbedaan kedua resiko: resiko yg terpapar dikurangi dengan resiko tidak terpapar δ = p 1 -p p
1
p
2
2
d im a n a ,
= re s ik o b a g i y a n g te rp a p a r = re s ik o b a g i y a n g
tid a k te rp a p a r
H u b u n g a n a n ta ra A R d a n R R :
`
A R = (R R -1 )p
2
A R = (O R -1 )p
2
dan
Karena kasus kendali hanya dapat menghitung OR, maka p2 harus didapat dari penelitian baseline yg lain
Penelitian prospektif Insidensi Ca diantara perokok = a/(a+c)*1000= A per 1000 Insidensi Ca diantara non perokok = b/(b+d)*1000= B per 1000
` ` `
Maka : ` Resiko Relatif (RR) menderita Ca akibat merokok= A/B sedangkan ` Kontribusi merokok terhadap Ca paru‐paru = AR (resiko atribut)= A‐B
Contoh perhitungan pada studi kasus kendali `
Data penyakit:
ulkus lambung pd tabel 9.3 (Epid. Lingk.) Æ tdk dikaitkan dgn populasi Æ dihitung sebagai OR kanker paru pd tabel 9.4 (Epid. Lingk.) Æ dikaitkan dengan populasi Æ dihitung sebagai RR
Contoh Menghitung RR (penelitian kasus kendali) I I Ie Io Pe Po
= IePe + IoPo Dimana, = insidensi populasi = insidensi bagi yang terpapar = insidensi bagi yang tidak terpapar = proporsi masyarakat sakit yang terpapar, dan = proporsi masyarakat sakit yang tidak terpapar
Æ RR=Ie/Io
Menghitung AR Karena RR=
Ie
Io
, maka Ie = RR*Io sehingga
I= RR*Io *Pe +Io *Po sehingga I o =
I dan AR= ( Ie -Io ) / Ie RR*Pe +Po
Untuk tabel 4 RR untuk seluruh laki-laki = Io =
(1357-7 ) *61 = 9,1 7 * (1357-61)
I = 0,11451 ( 9,1*0,955) + 0, 045
Ie = 9,1* 0,11451 = 1, 04201 AR=
(1,04201-0,11451) =89% (1,04201*100% )
Resiko atribut merokok terhadap kanker paru-paru = 89 %
Menelaah hubungan Kausasi `
Secara eksperimental Dmemenuhi kriteria Postulat Robert Koch (utk penyakit menular) ` ` ` ` `
Ada hubungan temporal D ada aksi baru terjadi reaksi Konsisten Dkesimpulan sama walaupun metode berbeda Kekuatan asosiasi D semakin kuat semakin besar angkanya Hubungan Dosis‐Response Koherensi
`
Secara observasional ada bbrp kriteria
`
Kriteria ini tidak berdiri sendiri lbh baik dpt didukung oleh penjelasan mekanisme penyakit atau proses patologis
Studi Intervensi `
Ditambahkan karena tujuan epidemiologi
`
Studi membuat desain program teoritis yg baik dan diuji secara terbatas
`
Populasi referensi Dyg akan jd referensi Populasi aktual D studi dilaksanakan pada populasi yg lbh kecil. Kriteria : ` ` ` `
Kesamaan karakteristik demografi Kemudahan atau aksesivitas Insidensi penyakit yang akan dicegah Besarnya populasi diperlukan shg didapat kondisi perbedaan bermakna secara statistik
Studi Intervensi (samb) `
Seleksi populasi : ` ` `
Randomisasi peserta D seleksi dan randomisasi peserta Prosedur double blind D tujuan subjektifitas Stratifikasi kelompok D dikelompokkan atas berbagai atribut atau faktor
Intrepretasi hasil penelitian `
Kelompok studi/intervensi Ddiuji/ dievaluasi program yg ditawarkan pada populasi
`
Kelompok kontrol Defek yg terjadi utk melihat signifikasi perbedaan
`
Penilaian efek ` `
`
Efek suatu program hrs dilaksanakan double blind Dtidak ada bias Efek yg objektif (kuantitatif) biasnya berkurang
Desain sequential ` `
Karena tidak cukup peserta Dpeserta tidak berpartisipasi serentak Kerugian : bila staf peneliti sudah mengetahui hasil studi kelompok sebelumnya
•Resiko relatif (RR) Ä mendapat perbandingan resiko yang terpapar dan yang tdk terpapar •Penghitungan RR : (1) dengan insidensi populasi atau (2) tdk bisa dikaitkan pada suatu populasi •RO (relative Odds atau Odd Ratio) Ä tdk bs dikaitkan pada suatu populasi Ä frekuensi penyakit jarang atau < 20% •AR (Resiko Atribut) Äpenyakit tidak terpengaruh oleh berbagai variabel seperti : usia, dll
