Pemphigoid gestationis

SDĚLENÍ Z PRAXE Pemphigoid gestationis

Pemphigoid gestationis MUDr. Barbora Daňová1, prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.1, MUDr. Olga Faustmannová, Ph.D., MBA1, MUDr. Jitka Kyclová2 1 Dermatovenerologické oddělení FN Brno 2 Ústav patologie FN Brno Bohunice a LF MU

V kazuistickém sdělení je popsán případ tří pacientek, které byly vyšetřeny na Dermatovenerologické klinice Fakultní nemocnice Brno se vzácnou těhotenskou dermatózou – Herpes gestationis s různě vystupňovaným klinickým obrazem. U prvních dvou pacientek s rozsáhlým exantémem byla nutná hospitalizace a celková kortikosteroidní terapie. Diagnóza byla stanovena na základě klinického obrazu, histologického vyšetření ze vzorku kůže a přímé imunofluorescence. Třetí pacientka, jejíž onemocnění mělo mírný průběh, byla léčena lokálně kortikosteroidními externy a po krátkou dobu celkově antihistaminiky. Kličová slova: pemphigoid gestationis, klinický obraz, terapie. Pemphigoid gestationis The case report describes a case of the three patients which have been examined at Clinic of Dermato-venerology The University Hospital Brno with rare pregnancy disease – Herpes gestationis, with clinical various intensified. For the first two patients with extensive rashes required hospitalization and general corticosteroid therapy. The diagnosis was based on clinical, histological examination of skin biopsy and direct immunofluorescence. The third patient, where the disease was mild, was treated with local corticosteriod therapy and systematic antihistamines. Key words: pemphigoid gestationis, clinical features, therapy.

Použité zkratky

periumbilikálně jako silně svědící erytematózní

ší graviditou má herpes gestationis závažnější

PG – Pemphigoid gestationis

ložiska s následným vznikem puchýřů. Napjaté

průběh (4). Po porodu není vhodné užívání

DVK – Dermatovenerologická klinika

puchýře, naplněné sérem, jsou lokalizovány na

hormonální antikoncepce, která může také vy-

DVO – Dermatovenerologické oddělení

okrajích edematózních erytémových plaků, v se-

volat exacerbaci onemocnění. V diferenciální

GPK – Gynekologicko-porodnická klinika

skupení podobné včelímu roji, nebo vznikají

diagnostice je třeba pomýšlet na multiformní

de novo na klinicky nezánětlivé kůži. Projevy

erytém, vyvolaný medikamentózně, pruritické

Úvod

se mohou rozšířit na trup a končetiny. Obličej,

urtikariální papuly a plaky v těhotenství (PUPPP),

Pemphigoid gestationis, původně pro

sliznice, dlaně a plosky jsou obvykle ušetřeny

pruritus gravidarum, prurigo gestationis a der-

svůj vzhled též nazývaný herpes gestationis,

(3). Diagnostika je založena na klinickém obrazu

matitis herpetiformis During.

je vzácné bulózní onemocnění spojené s gra-

(ten je velmi podobný bulóznímu pemphigoidu)

viditou. Prevalence se odhaduje na 1 :  50 000

a histologickém vyšetření ze vzorku kůže včet-

těhotenství. Vyskytuje se jen v přítomnosti pla-

ně přímé imunofluorescence. Pokud nedojde

centární tkáně. Kromě těhotenství může být

k sekundární infekci, kožní léze u matky se do

PG způsoben také choriokarcinomem a molou

několika týdnů po porodu hojí ad integrum.

Mladá gravidní pacientka byla poprvé vyšet-

hydatidosou (1). První projevy vznikají nejčas-

Cílem terapie je zastavit vznik puchýřků, zmír-

řena na ambulanci Dermatovenerologické kliniky

těji ve 2.–3. trimestru (průměrně ve 21. týdnu

nit svědění a zabránit sekundární infekci (4). Je

FN Brno v roce 2013 ve 32. týdnu gravidity s vý-

gravidity) (2). Vzácně se mohou objevit po po-

třeba poučit pacientku o možnosti exacerbace

razně svědícími čirými puchýřky na erytematózní

rodu. Počáteční léze jsou nejčastěji lokalizovány

onemocnění při další graviditě. S každou dal-

spodině periumbilikálně. Pacientka (původem

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Barbora Daňová, [email protected] Dermatovenerologické oddělení FN Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno

www.dermatologiepropraxi.cz

Kazuistika číslo 1 Popis případu

Cit. zkr: Dermatol. praxi 2016; 10(1): 33–37 Článek přijat redakcí: 20. 12. 2015 Článek přijat k publikaci: 21. 1. 2016

  /  Dermatol. praxi 2016; 10(1): 33–37  /  DERMATOLOGIE PRO PRAXI 33

SDĚLENÍ Z PRAXE Pemphigoid gestationis Obr. 2.  První projevy periumbilikálně

Obr. 1a, b.  a) Histologie – pacientka č. 1, b) histologie – pacientka č. 2 (1) a)

z Egypta v doprovodu manžela) nemluvila česky ani anglicky. Projevy dle manžela trvaly několik

b)

Klinický obraz, průběh onemocnění a léčba

dnů, výsevu předcházela bolest hlavy, následně

První projevy onemocnění byly lokalizovány

se dostavilo výrazné svědění kůže kolem pupku.

periumbilikálně (Obrázek 2). I přes intenzivní

Postupně se tvořila zarudlá ložiska v okolí pupku

lokální terapii (kortikosteroidní a indiferentní

a drobné čiré puchýřky, které se ze dne na den

externa a  antipruriginóza) nastalo do týdne

zvětšovaly do počtu i velikosti. Rodinná anam-

masivní rozšíření projevů z periumbilikální ob-

néza: bezvýznamná. Osobní anamnéza: zdravá,

lasti téměř na celé břicho, záda, hýždě a kon-

z ničeho se trvale neléčila. Gynekologická anam-

četiny. Pro nedostatečný efekt ambulantní

néza: primigravidita, primipara, grav. hebd. 32.

léčby byla pacientka odeslána k hospitalizaci

Farmakologická anamnéza: užívala pouze vitami-

na Gynekologicko-porodnicku kliniku FN Brno.

nové doplňky: Calibrum Mami tbl. Alergologická

Zde byla zavedena infuzní terapie kortikoidy. Po

anamnéza: negativní. Pracovní a sociální anamné-

domluvě byla pacientka přeložena k intenzifi-

za: vdaná, žena v domácnosti, bydlí s manželem,

kaci lokální terapie a úpravě celkové terapie na

oba původem z Egypta. Fyziologické funkce: váha

DVK FN Brno. Pacientka byla výrazně psychic-

90 kg, výška 163 cm, poslední dny špatný spánek

ky alterovaná z kožního nálezu a intenzivního

pro pruritus a pálení kůže. Ostatní fyziologické

svědění kůže, neboť exantém postihoval téměř

funkce v normě.

50% kožního povrchu (Obrázek 3). Léze byly i na ne zcela typických místech, jako je obličej

Výsledky

Obr. 3.  Stav při příjmu na oddělení a)

b)

a kštice. Sliznice byly bez enantému. Po těle se

Základní hematologické a biochemické

nacházela silně svědivá erytematozní ložiska,

odběry nevykazovaly patologické změny, pou-

místy anulárního tvaru s puchýřky až bulami

ze byla zjištěna nízká hodnota hemoglobinu

velikosti několika centimetrů s napjatou kryt-

(Hb 112). Probatorní excize (vzorek kůže z pe-

bou a čirým obsahem. Kožní nález se postupně

riumbilikální oblasti): zčásti tangenciálně ori-

podařilo při vysokých dávkách kortikosteroidů

entovaná kožní excize s výraznou akantózou

aplikovaných parenterálně stabilizovat. Iniciální

a spongiózou epidermis, v papilách dermis

dávka při příjmu byla 12 mg Solumedrolu pro

masivní edém s tvorbou subepidermálních

die. (Za první hospitalizace na naší klinice by-

Ve 36. týdnu proveden sectio caesarea pro odtok

bul obsahujících eozinofily, intraepidermálně

la aplikována dávka 8 900 mg Hydrocotisonu.)

zkalené plodové vody a cervikokorporální dy-

místy eozinofilní spongióza. Subepidermálně

Průběh hospitalizace byl komplikován jednak

stonii. Narodil se chlapec 2 600 g/46 cm, zdravý,

ložiska akumulace eozinofilu, ve vrcholech

nežádoucími účinky vysokých dávek kortikos-

bez kožních lézí. Šestinedělí bylo komplikováno

papil, místy i výraznější příměs neutrofilů, úse-

teroidu – hypokalemie (2,9 mmol/l), nereagující

rozvojem infekce v laparotomii, které si vyžado-

kovitě podél junkce vakuolární degenerace.

na i. v. substituci, acne steroidea, strie distan-

valo i. v. léčbu antibiotiky – Klimicin 600 mg, poté

V dermis perivaskulární lymfocytární infiltráty

sea, výrazné cushingoidní rysy. Kromě toho se

přechod na Dalacin 300 mg tbl à 8 hod. po dobu

s účastí eozinofilů, které jsou přítomny intersti-

zhoršila anémie v graviditě (hemoglobin 86 g/l).

10 dní. Po porodu došlo k exacerbaci kožních

ciálně – MUDr. Kyclová J., Ústav patologie FN

U pacientky a její rodiny byla špatná compliance

projevů pemphigoid gestationis a pacientka

Brno (Obrázek 1). Přímá imunofluorescence:

pro kulturní zvyky (nedodržovaní režimových

byla opětovně přeložena na DVK FN Brno. Dávka

subepidermální puchýř, imunologická akti-

opatření) a v neposlední řadě jazykovou barié-

kortikosteroidů na den se nezvyšovala vzhledem

vita nezjištěna (prim. MUDr. Faustmannová

ru. Pacientka byla po třech týdnech opětovně

ke komplikacím s hojením rány. Snížení dávek za-

O., Ph.D., MBA, Dermatovenerologická klinika

přeložena pro tonizace děložní a hypokalemii

se nebylo vhodné vzhledem k zhoršení kožního

FN Brno).

klesající i přes i. v. substituci na GPK FN Brno.

nálezu. Při dlouhodobé terapii byla velmi poma-

34 DERMATOLOGIE PRO PRAXI  /  Dermatol. praxi 2016; 10(1): 33–37  / 

www.dermatologiepropraxi.cz

SDĚLENÍ Z PRAXE Pemphigoid gestationis lá regrese klinických projevů pemphigoig gesta-

Obr. 4.  Stav v den dimise

Obr. 5.  Pacientka z druhé kazuistiky při příjmu na oddělení

tionis. Pacientka byla postupně převedena na

a)

perorální formu kortikoidosteroidů a po více než

a)

2 měsících hospitalizace propuštěna do domácí péče, v den dimise na dávce 30 mg Prednisonu pro die (Obrázek 4). Dávka se postupně redukovala, až byla úplně ukončena po více než čtyřech měsících od dimise. V té době byly na kůži pouze početné, skořicově hnědé, pozánětlivé hyperpigmentace. Pacientka i manžel byli opakovaně upozornění na možnost vzplanutí onemocnění s ještě horším průběhem při další graviditě. b)

Léčba pacientky si vyžádala důslednou mezioborovou spolupráci Dermatovenerologické kliniky s klinikou Gynekologicko-porodnickou, s nefrologickým, hematologickým a neonatologickým oddělením.

b)

Kazuistika čislo 2 Popis případu 37letá žena byla v červenci 2015 vyšetřena na našem pracovišti pro 2 měsíce trvající svědivý výsev na mediální straně stehen a břiše. V té době byla ve 34. týdnu gravidity. Šlo o třetí graviditu. První těhotenství proběhlo bez potíží a druhé těhotenství bylo ukončeno pro avitál-

subepidermální puchýř, bez imunologické akti-

ní plod. Rodinná anamnéza: Matka pacientky

vity. (prim. MUDr. Faustmannová O., Ph.D., MBA,

zemřela na karcinom prsu, otec zdráv, dva sou-

Dermatovenerologická klinika FN Brno).

rozenci zdrávi. Osobní anamnéza: Pacientka se z ničeho trvale neléčila, byla po apendektomii v mládí a po operaci močového měchýře.

Klinický obraz, průběh onemocnění a léčba

Gynekologická anamnéza: grav. hebd. 34, se-

První drobné projevy herpes gestationis

cundipara. Farmakologická anamnéza: bez trvalé

vznikly periumbilikálně v 26. týdnu gravidity.

medikace, pouze vitaminové doplňky – Mamavit

Postupně se objevily na mediálních a vent-

tbl. Alergologická anamnéza: negativní. Pracovní

rálních stranách stehen, na pažích a nejvíce

kortikosteroidní terapie v iniciální dávce 300

a sociální anamnéza: na mateřské dovolené,

bylo postiženo břicho. Na břiše vzniklo rozsáhlé

mg Hydrocortisonu i. v. pro die a antihistami-

dříve fotografka, bydlí s rodinou.

splývající ložisko velikosti cca 20 cm průměru

niky (Claritine tbl). Pacientka byla vyšetřena

růžovofialové barvy se živějším plastickým pe-

i na gynekologické ambulanci GPK FN Brno,

Výsledky vyšetření

riferním lemem. Na laterálních stranách trupu

kde nebyl shledán patologický nález. Dávka

V základních hematologických a biochemic-

se objevily solitární puchýřky. Drobné herpeti-

Hydrocortisonu se postupně redukovala a pa-

kých odběrech byla zjištěna lehká eozinofilie

formně uspořádané puchýřky na erytematózní

cientka byla převedena na kortikosteroidy per

(10,5 %), jinak vše v mezích normy. Z projevu

spodině vznikly i na prsou, v oblasti dekoltu

os. Při zavedené terapii kožní nález postupně

na paži byla provedena probatorní excize s ná-

a krku. Obličej a dutina ústní byly bez posti-

regredoval, nové projevy nevznikaly. Po více

sledným histologickým obrazem: subepider-

žení. Pacientka se snažila zpočátku léčit sama.

než týdnu byla pacientka propuštěna do do-

mální bula bez známek akantolýzy, s obsahem

Lokálně si aplikovala pouze Bepanthen krém.

mácího ošetřování na dávce 30 mg Prednisonu

fibrinu, eozinofilů, neutrofilů, lymfocytů a his-

Ve 34. týdnu gravidity však došlo k výrazné

pro die, v zevní terapii bylo pokračováno v apli-

tiocytů. V horní a méně i hlubší dermis řídký

progresi projevů a pacientka navštívila naše

kaci Elocom krému v kombinací s polysanem.

perivaskulární lymfocytární infiltrát s příměsí

pracoviště. V té době již bylo postiženo 20 %

Krátce po dimisi se pacientce narodila zdravá

eozinofilu, nečetné eozinofily, i intersticiálně

kožního povrchu (Obrázek 5). Vzhledem k roz-

holčička. Po porodu došlo k exacerbaci klinic-

(MUDr. Kyclová J., Ústav patologie FN Brno).

sahu byla pacientka přijata k celkové terapii

kých projevů herpes gestationis, a proto byla

Přímá imunofluorescence: v preparátu nalezen

za hospitalizace. U pacientky byla zahájena

dávka kortikosteroidů přechodně zvýšena. Dítě

www.dermatologiepropraxi.cz

  /  Dermatol. praxi 2016; 10(1): 33–37  /  DERMATOLOGIE PRO PRAXI 35

SDĚLENÍ Z PRAXE Pemphigoid gestationis Obr. 6.  Pacientka z druhé kazuistiky v den dimise a)

za: bez pozoruhodností. Osobní anamnéza:

Počáteční projevy vznikají nejčastěji ve dru-

Hypothyreosis na substituci. Gynekologická

hém trimestru, ale vzácně mohou vzniknout i po

anamnéza: čtvrtá gravidita, všechny gravidity

porodu, což také odpovídá době vzniku proje-

dosud bez potíží, děti zdravé. Farmakologická

vů onemocnění pacientek námi sledovaných.

anamnéza: Euthyrox 50 ug, Detralex tbl.,

U první se onemocnění manifestovalo poprvé

Fraxiparine 0,4 ml (pouze za hospitalizace).

kolem 32. týdnu gravidity, u druhé po 25. týdnu

Pracovní a sociální anamnéza: na mateřské do-

gravidity a ve třetím případě těsně po porodu.

volené, dříve pracovala v administrativě, bydlí

U všech žen vznikly první morfy periumbilikálně

s rodinou. Fyziologické funkce v normě, pouze

a byly provázeny silným svěděním.

horší spánek pro pruritus.

Těsně před porodem – vlivem hormonů, dochází často k výraznému zhoršení. Progesteron

Výsledky vyšetření

má na onemocnění imunosupresivní efekt, za-

Základní hematologické a  biochemické

tímco estrogeny působí stimulačně. Ke zhoršení

odběry byly v normě, probatorní excize vzhle-

peripartálně došlo u všech pacientek. Exacerbaci

dem k typickému klinickému obrazu nebyla

může znovu vyvolat také užívání hormonální

indikována.

antikoncepce nebo menstruace, ale nejčastěji je to další gravidita. S každou další graviditou morfy

b)

Klinický obraz průběh onemocnění a léčba

vznikají dříve a průběh je závažnější. Přibližně 10 % novorozenců má kožní proje-

První projevy onemocnění vznikly asi 14

vy podobné jako u matky v důsledku přechodu

dnů před porodem v oblasti lemu kalhotek,

protilátek přes placentu. Projevy u novorozence

které pacientka popisovala jako zarudlá ložiska

v průběhu několika týdnů vymizí s odbourává-

bez puchýřků, bez erozí s výrazným svěděním

ním mateřských autoprotilátek (4). Na našem

hlavně v noci. Druhý den po porodu došlo

pracovišti jsme se s postižením novorozenců

ke značnému zhoršení kožních projevů. Na

zatím nestřetli, všechny děti byly po narození

erytematózních ložiskách se tvořily ve shlucích

bez kožních lézí.

puchýřky s čirým obsahem. Na trupu se obje-

PG je autoimunitní onemocnění, u kterého

vily urtikariální pupeny s vezikulami, na břiše

dochází ke tvorbě IgG protilátek proti antige-

splývající do souvislé plochy velikosti až 15 cm.

nu hemidesmosomů BP 180 (BPAG2, kolagenu

Nově byly postiženy i paže a dolní končetiny.

XVI) a méně často k BP230 a následné aktivaci

Byla zavedena celková terapie antihistamini-

komplementu, akumulaci zánětlivých buněk,

ky (Claritine tbl., Dithiaden tbl.) a lokálně byl

aktivaci proteáz s poškozením tkáně a vzniku

aplikován na noc Elocom crm + 30% zinkový

subepidermálního puchýře. Cirkulující pro-

olej, v průběhu dne polysan ve vrstvě. Mírné

tilátky se někdy nazývají Herpes gestationis

zhoršování projevů trvalo asi týden. Poté nastal

faktor. V histologickém obraze je patrna tvorba

bylo vzhledem ke kortikoterapii sledováno na

zlom a pomalá regrese. Pacientka byla na naší

subepidermálních bul, v horním koriu zánět-

neonatologii, kožní postižení nebylo prokázá-

ambulanci dispenzarizovaná dalších 6 týdnů.

livý buněčný infiltrát s mnoha lymfoidními

no. Morfy u pacientky postupně vybledávaly,

Při poslední kontrole byly patrny pouze pozá-

buňkami, neutrofily a eozinofilními leukocyty,

pruritus ustupoval. Erytémové makuly s veziku-

nětlivé hyperpigementace. Holčička byla zcela

vakuolární degenerace bazální vrstvy epider-

lami nejdéle přetrvávaly na břiše a na hřbetech

zdravá, bez kožních projevů.

mis. Histologický nález u našich pacientek byl

rukou. Kortiskoteroidní terapie byla postupně redukována a ukončena za 10 týdnů od porodu. Na poslední kontrole byly patrny již pouze barevné změny (Obrázek 6).

Kazuistika číslo 3 Popis případu

zcela typický (viz obrázek 1). V imunoflores-

Diskuze

cencii jsou charakteristická lineární depozita

Pemphigoid gestationis je vzácná autoimu-

C3 složky komplementu v bazální membráně,

nitní bulózní, výrazně svědící těhotenská der-

u 50 % i depozita IgG, IgA. IgG a C3 se nachází

matóza, u které je uváděná vazba s HLA-DR3

také v placentě (6). Nepřímou imunofluores-

a HLA-DR4, což by mohlo vysvětlovat větší vý-

cencí lze prokázat v séru cirkulující protilátky

skyt u žen bílé rasy ve srovnání se ženami černé

proti bazální membráně Herpes gestationis

rasy (5). Onemocnění v erupční fázi bývá někdy

factor (7).

Pacientka byla konziliárně vyšetřena na

doprovázeno únavou a horečkou, v krevním

DVO za hospitalizace na GPK FN Brno pro svě-

obrazu je přítomna eozinofilie, někdy až přes

lované studie nejsou k dispozici. Nicméně sys-

divý výsev po těle. Pacientka, multipara, druhý

50 %. Taktéž u naší pacientky byla zjištěna lehká

témová terapie kortikosteroidy u závažnějšího

den po vaginálním porodu. Rodinná anamné-

eozinofilie nad 10 %.

případu zůstává základem léčby (2). Ke zmírnění

36 DERMATOLOGIE PRO PRAXI  /  Dermatol. praxi 2016; 10(1): 33–37  / 

Protože PG je vzácné onemocnění, kontro-

www.dermatologiepropraxi.cz

SDĚLENÍ Z PRAXE Pemphigoid gestationis svědění se celkově podávají antihistaminika

tánně během několika dnů až týdnů po poro-

v graviditě s různě závažným klinickým obra-

a lokálně externa ve formě lotia s nízkou kon-

du. Někdy však není onemocnění postpartálně

zem. Lehčí formy jsou obvykle zvládnutelné

centrací glukokortikoidů a gely s antihistaminiky.

zvládnutelné pouze monoterapií kortikosteroidy.

pouze lokální terapií, ale v těžších případech

U těžších případů je indikovaná celková kortikos-

V takových případech lze podávat kombinaci

se nevyhneme celkové terapii kortikosteroidy.

teroidní terapie v dávce 0,5 mg Prednisonu/kg

kortikosteroidů s dapsonem nebo azathiopri-

V závažnějších případech může onemocnění

pro die. Lze použít i intravenózní imunoglobu-

nem, pacientka je nekojící (8).

svými komplikacemi ohrozit na životě matku

lin, imunosupresivní léky jako azathioprin nebo cyklosporin – nutno však pečlivě zvážit jejich

i plod. S každou další graviditou má Herpes

Závěr

gestationis závaznější průběh (4). Důležitá je

bezpečnost v těhotenství nebo během kojení.

Výše popsané kazuistiky dokumentují

Ve většině případů onemocnění vymizí spon-

raritní, výrazně svědící bulózní dermatózu

borová spolupráce.

bodies targeting the C-terminus of BP180. J Am Acad Dermatol. 2002; 47: 780. 4. Warshauer E, Mercurio M. Update on dermatoses of pregnancy.Int J Dermatol. 2013; 52(1): 6–13. 5. Chi CC, Wang SH, Charles-Holmes R, Ambros-Rudolph C, Powell J, Jenkins R, et al. Pemphigoid gestationis: early onset and blister formation are associated with adverse pregnancy outcomes. Br J Dermatol. 2009; 160: 12–22. 6. Braun-Falco O, Plewing G, Wolf HH. Dermatológia a venerológia. Osveta, 2001; 1: 580–581, 601–602, 1012–1017.

7. Jenkins RE, Shornick JK, Black MM. Pemphigoid gestationis. J Eur Acad Dermatol Venereol 1993; 2: 163–173. 8. Shornick JK. Herpes gestationis. J. Am. Acad. Dermatol. 1987; 17: 539. 9. Košťálová M. Kožní choroby v těhotenství – II. Část. Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK Hradec Králové, dostupné z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/ der/2009/01/05.pdf.

časná a správná diagnostika, léčba a mezio-

LITERATURA 1. Vaughan JSA, Hern S, et al. A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical fi ndings with hormonal and immunopathological profi les. Br. J. Dermatol. 1999; 141: 71. 2. Jenkins RE, Hern S, Black MM. Clinical features and management of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol. 1999; 24: 255. 3. Shimanovich I, Skrobek C, Rose C, Nie Z, Hashimoto T, Brocker EB, et al. Pemphigoid gestationis with predominant involvement of oral mucous membranes and IgA autoanti-

www.dermatologiepropraxi.cz

  /  Dermatol. praxi 2016; 10(1): 33–37  /  DERMATOLOGIE PRO PRAXI 37