PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BONDOWOSO, Menimbang : a. bahwa untuk lebih meningkatkan kinerja dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada masyarakat khususnya pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso diperlukan penyesuaian retribusi pelayanan kesehatan ; b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 8 Tahun 2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso sudah tidak sesuai lagi dengan situasi dan kondisi saat ini, maka perlu diganti; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso ; Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah– Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonsesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4335); 6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 ); 7. Undang.....
-27. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 ); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 ); 9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4594) ; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 560 / MENKES / PER / VIII / 1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu yang dapat menimbulkan Wabah , Tata cara Penyampaian Laporannya dan Tata cara Penanggulangan seperlunya; 13. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 93A/MENKES/SKB/II/1996, Nomor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat; 14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tatacara Pemungutan Retribusi Daerah; 15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003 tentang Pedoman Pembina Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah; 16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 tahun 2003 tentang Pedoman Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil dalam Penegakan Peraturan Daerah; 17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 128 / MENKES / SK / II / 2004 tentang Kebijakan dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; 18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1267 / MENKES / SK / XII / 2004 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; 19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 666 / MENKES / SK / VI/ 2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar; 20. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 4 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah ; Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO dan BUPATI BONDOWOSO
MEMUTUSKAN:.....
-2MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Bondowoso. 2. Bupati adalah Bupati Bondowoso. 3. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso. 4. Pejabat Pembina adalah Kepala Dinas Kesehatan. 5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso. 6. Pusat Kesehatan Masyarakat selanjutnya disebut Puskesmas, adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang terdiri dari Puskesmas tanpa perawatan, Puskesmas dengan perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling serta Pos Kesehatan Desa yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. 7. Puskesmas dengan perawatan adalah Puskesmas yang minimal mempunyai 10 (sepuluh) tempat tidur yang dipergunakan untuk melakukan rawat inap tingkat pertama. 8. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Unit Pelayanan Tehnis Dinas Kesehatan yang melayani pemeriksaan laboratorium medis dan kesehatan lingkungan. 9. Puskesmas perawatan Plus adalah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan medis spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap dan atau dengan fasilitas / sarana yang lebih dari perawatan biasa. 10. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam bentuk observasi, diagnosis, pengobatan, atau tindakan medis lainnya oleh petugas kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatannya. 11. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 12. Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah biaya yang dipungut oleh Pemerintah Daerah sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diterima. 13. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa pelayanan yang diberikan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, tindakan keperawatan, konsultasi dan pelayanan kesehatan lainnya. 14. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian sarana, fasilitas, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, tindakan keperawatan, dan pelayanan kesehatan lainnya. 15. Pelayanan.....
-415. Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang dilayani oleh dokter umum atau perawat terampil. 16. Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan spesialisik yang dilayani oleh dokter spesialis atau perawat ahli berdasarkan rujukan dari dokter umum. 17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada orang yang datang ke Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa harus menginap di Puskesmas. 18. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada orang yang datang ke Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan serta harus menginap di Puskesmas. 19. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan secepatnya untuk mencegah / mengurangi terjadinya resiko yang berat atau kematian. 20. Pelayanan Medis adalah pelayanan terhadap penderita yang dilakukan oleh tenaga medis yang meliputi kegiatan-kegiatan pemeriksaan fisik, penegakan diagnose, tindakan penyembuhan serta pembuatan rekam medis. 21. Pelayanan Medis Umum adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh dokter umum. 22. Pelayanan Medis Spesialistik adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis dan/atau dokter gigi spesialis. 23. Tindakan Keperawatan adalah tindakan mandiri dari perawat dan/atau tindakan yang dilakukan oleh perawat atas instruksi dokter (tindakan kolaboratif) sesuai dengan lingkup, wewenang dan tanggung jawabnya. 24. Tindakan medis adalah pelayanan kesehatan yang bersifat khusus dari dokter umum/dokter spesialis, dokter gigi/dokter gigi spesialis, atau petugas kesehatan lainnya dengan menggunakan peralatan/tehnik khusus. 25. Tindakan medis operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan baik diruang operasi. 26. Tindakan medis non operatif adalah tindakan medis yang dilakukan tanpa pembedahan. 27. Pelayanan penunjang medis adalah pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk menunjang penegakan diagnose. 28. Pertolongan persalinan adalah pelayanan kesehatan untuk menolong penderita wanita yang akan melahirkan baik yang memerlukan rawat inap maupun tidak. 29. Perawatan jenasah adalah kegiatan merawat jenasah yang dilakukan di Puskesmas untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan bukan untuk kepentingan pengadilan. 30. Visum et repertum adalah surat keterangan dokter atau tenaga ahli yang diberikan untuk kepentingan Pengadilan. 31. Pengujian kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang untuk mendapatkan surat keterangan sehat. 32. Kader adalah individu warga masyarakat di wilayah kerja Puskesmas yang dipilih dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sebagai kader pembangunan kesehatan dan telah dilatih dan/atau untuk dibina membantu pelaksanaan program kesehatan. 33. Calon Mempelai adalah calon pasangan antara seorang laki-laki dan seorang perempuan yang akan melaksanakan pernikahan yang sah. 34. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.
35. Pendaftaran..... -535. Pendaftaran dan Pendataan adalah serangkaian kegiatan untuk memperoleh data/informasi serta penatausahaan yang dilakukan oleh petugas Retribusi dengan cara penyampaian Surat Tagihan Retribusi Daerah kepada wajib Retribusi untuk diisi secara lengkap dan benar. 36. Surat pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD adalah surat yang digunakan Wajib Retribusi untuk melaporkan perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan Retribusi. 37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya retribusi yang terutang. 38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disingkat SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan. 39. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Jabatan yang selanjutnya disebut SKRD Jabatan adalah surat keputusan yang menentukan jumlah Retribusi terutang yang jumlahnya ditetapkan secara sepihak oleh pejabat yang berwenang. 40. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Tambahan yang selanjutnya disebut SKRD Tambahan adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditentukan. 41. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan retribusi. 42. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda. 43. Nomor Pokok Wajib Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut NPWRD adalah Nomor Wajib Retribusi yang didaftar dan menjadi identitas bagi setiap Wajib Retribusi. 44. Penyidikan adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil untuk mencari serta mengumpulkan bukti, yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dengan jejaringnya dan/atau Laboratorium Kesehatan Daerah dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 3 Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso. Pasal 4 Subyek Retribusi adalah orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah. BAB III.....
-6BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Golongan Retribusi ini adalah Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan kesehatan serta kelas perawatan di Puskesmas dengan jejaringnya dan Laboratorium Kesehatan Daerah. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP Pasal 7 (1) Prinsip dalam penetapan besaran retribusi pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan biaya satuan (unit cost). (2) Sasaran penetapan besaran retribusi dimaksudkan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan (daya beli) masyarakat dan aspek keadilan. (3) Struktur besaran retribusi terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan. (4) Jasa sarana meliputi komponen biaya operasional dan pemeliharaan serta biaya bahan habis pakai dasar (BHP dasar). (5) Jasa pelayanan terdiri dari jasa umum dan jasa profesi (medis, keperawatan, anestesi dan/atau profesi kesehatan lainnya). (6) Biaya akomodasi pelayanan rawat inap tidak termasuk biaya makan (diet) pasien, besaran biaya makan disesuaikan dengan harga pasar dan dietapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. Pasal 8 (1) Penggolongan besaran retribusi berdasarkan matrik jenis pelayanan, klasifikasi, jasa sarana, jasa pelayanan serta jarak tempuh (untuk ambulance). (2) Besaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicantumkan dalam lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB VI WILAYAH PUNGUTAN Pasal 9 Retribusi yang terutang dipungut di Daerah Kabupaten Bondowoso. BAB VII PEMBINAAN, PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN Pasal 10 (1) Pembinaan, penyelenggaraan dan pelayanan kesehatan Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah menjadi wewenang Bupati. (2) Dalam pelaksanaan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati dapat menunjuk pejabat pembina.
Pasal 11..... -7Pasal 11 (1) Penyelenggaraan Puskesmas dalam bidang pelayanan kesehatan perorangan dilakukan dalam bentuk : a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh dokter umum. b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan oleh dokter spesialis. c. Pelayanan Rawat Inap Biasa d. Pelayanan Rawat Inap Khusus e. Pelayanan Akupuntur. f. Pelayanan Poned g. Pelayanan Asuhan Keperawatan h. Pelayanan Gawat Darurat. i. Pelayanan Medis/Tindakan medis operatif dan non operatif j. Pelayanan Bedah. k. Pelayanan Radiologi. l. Pelayanan Laboratorium. m. Pengujian Kesehatan. n. Pelayanan Visum et Repertum. o. Pelayanan Ambulan/Puskesmas Keliling. p. Pelayanan Perawatan Jenazah (2) Puskesmas yang diperkenankan melaksanakan pelayanan kesehatan Perawatan Rawat Inap dan Rawat inap khusus sebagai berikut : a. Puskesmas Tegalampel b. Puskesmas Wonosari c. Puskesmas Prajekan d. Puskesmas Tlogosari e. Puskesmas Grujugan f. Puskesmas Sumber Wringin g. Puskesmas Pakem h. Puskesmas Tenggarang i. Puskesmas Sukosari j. Puskesmas Sempol k. Puskesmas Nangkaan l. Puskesmas Kotakulon m. Puskesmas Kademangan n. Puskesmas Jambesari o. Puskesmas Curahdami p. Puskesmas Tapen q. Puskesmas Binakal r. Puskesmas Klabang s. Puskesmas Botolinggo t. Puskesmas Taman Krocok (3) Puskesmas yang diperkenankan melaksanakan pelayanan kesehatan plus Spesialistik dan perawatan Rawat Inap Khusus sebagai berikut : a. Puskesmas Tamanan b. Puskesmas Cermee c. Puskesmas Wringin d. Puskesmas Maesan e. Puskesmas Pujer BAB VIII.....
-8BAB VIII PELAYANAN DI PUSKESMAS DAN LABORATORIUM YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
(1) (2)
(3)
(1) (2) (3)
(4)
(1) (2) (3) (4)
(5)
Pasal 12 Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas dikenakan retribusi. Pengenaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh dokter umum. b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan oleh dokter spesialis. c. Pelayanan Rawat Inap Biasa d. Pelayanan Rawat Inap khusus e. Pelayanan asuhan keperawatan f. Pelayanan Gawat Darurat. g. Pelayanan Poned h. Pelayanan Medis/Tindakan medis operatif dan non operatif. i. Pelayanan Bedah. j. Pelayanan Laboratorium. k. Pelayanan Radiologi. l. Pelayanan Akupuntur m.Pengujian Kesehatan. n. Pelayanan Visum et Repertum. o. Pelayanan Puskesmas Keliling/Ambulan. p. Pelayanan Perawatan Jenazah. q. Pelayanan obat. r. Pelayanan gizi. Besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini. Pasal 13 Retribusi pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan tingkat lanjutan diwujudkan dalam bentuk karcis harian yang dipungut pada jam kerja. Karcis harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku untuk satu kali kunjungan. Retribusi rawat jalan terdiri dari : a. Jasa sarana b. Jasa pelayanan Apabila pada pemeriksaan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menurut dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang masih diperlukan pemeriksaan penunjang medis dan atau tindakan medis lainnya, maka kepada penderita masih dikenakan tambahan biaya sebesar biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang dilakukan. Pasal 14 Retribusi rawat inap merupakan pengganti biaya akomodasi. Retribusi rawat inap terdiri atas Jasa sarana Penderita yang dirawat inap selama kurang dari 24 (dua puluh empat) jam dikenakan tarip rawat inap 1 (satu) hari. Apabila lebih dari 24 (dua puluh empat) jam, jumlah hari perawatan dihitung penuh sejak saat penderita masuk sampai dengan hari penderita keluar. Setiap penderita yang dirawat pada rawat inap masih dikenakan biaya obat visite dokter, konsultasi gizi dan asuhan keperawatan. (6) Apabila.....
-9(6)
(1) (2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis lainnya dikenakan tambahan biaya sebesar biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang dilakukan. Pasal 15 Retribusi pelayanan gawat darurat adalah diwujudkan dalam bentuk karcis. Retribusi gawat darurat terdiri dari : a. Jasa sarana b. Jasa pelayanan Apabila pada pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menurut dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang masih diperlukan pemeriksaan penunjang medis dan atau tindakan medis lainnya, maka kepada penderita masih dikenakan tambahan biaya sebesar biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang dilakukan. Apabila penderita memerlukan tindakan observasi lebih dari 6 (enam) jam di ruang gawat darurat maka akan dikenakan biaya rawat inap selama 1 (satu) hari. Pasal 16 Pelayanan Medis/Tindakan Medis menurut jenisnya dikelompokkan sebagai berikut : a. Tindakan medis non operatif. b. Tindakan medis operatif c. Tindakan medis gigi. d. Tindakan medis kebidanan Pelayanan Medis/Tindakan Medis menurut berat ringannya dikelompokkan sebagai beikut : a. Tindakan medis ringan. b. Tindakan medis sedang. c. Tindakan medis besar. Retribusi pelayanan medis/tindakan medis non operatif dan tindakan medis operatif yang dilakukan diluar kamar operasi terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. Retribusi pelayanan medis/tindakan medis operatif yang dilakukan dikamar operasi terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. c. Jasa anestesi. Apabila dalam tindakan medis non operatif dan tindakan medis operatif diperlukan obat dan alat kesehatan lain akan dikenai biaya tambahan untuk obat dan alat kesehatan tersebut. Pasal 17 Pelayanan tindakan medis gigi meliputi : a. Pencabutan gigi sulung. b. Pencabutan gigi tetap. c. Perawatan pulpa d. Tumpatan sementara. e. Tumpatan tetap. f. Pembersihan karang gigi. g. Incisi.....
-10-
(2)
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
g. Incisi abses. h. Gigi tiruan sebagian lepasan. i. Gigi tiruan lengkap lepasan. Retribusi pelayanan medis/tindakan medis gigi terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. Pasal 18 Pelayanan tindakan medis kebidanan meliputi : a. Pelayanan persalinan normal. b. Pelayanan persalinan dengan penyulit. c. Kuretage pada abortus inkomplit. d. Pemasangan IUD (spiral). e. Pelepasan IUD (spiral). f. Pemasangan implant. g. Pelepasan implant. Retribusi pelayanan medis/tindakan medis kebidanan terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. Apabila sesudah dilakukan tindakan medis kebidanan ibu dan bayinya memerlukan perawatan lebih lanjut diruang rawat inap akan dikenai retribusi pelayanan rawat inap. Apabila sesudah dilakukan tindakan medis kebidanan memerlukan tambahan obat-obatan atau alat kesehatan akan dikenai biaya tambahan sesuai dengan obat atau alat yang diperlukan. Pasal 19 Setiap pelayanan Laboratorium Klinis dan Laboratoium Lingkungan dikenakan retribusi pelayanan yang diwujudkan dalam bentuk kwitansi pelayanan. Pelayanan Laboratorium Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Pemeriksaan Darah sederhana dan lengkap b. Pemeriksaan Urine sederhana dan lengkap c. Pemeriksaan Feses (tinja) sederhana dan lengkap d. Pemeriksaan Kimia darah e. Pemeriksaan Serologi f. Pemeriksaan Bakteriologi Setiap pelayanan Laboratorium Kesehatan Lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan retribusi pelayanan laboratorium kesehatan lingkungan yang diwujudkan dalam bentuk kwitansi pelayanan. Pelayanan Laboratorium Kesehatan Lingkungan meliputi : a. Pemeriksaan Kualitas Air b. Pemeriksaan Kualitas Udara c. Pemeriksaan Kualitas Tanah Retribusi pelayanan laboratorium terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) pada pasal ini , sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Daerah ini.
Pasal 20.....
-11Pasal 20 Retribusi pelayanan Radiologis terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan.
(1)
(2)
(3) (4) (5)
Pasal 21 Pengujian Kesehatan meliputi : a. Pengujian Kesehatan untuk melanjutkan sekolah. b. Pengujian Kesehatan untuk melamar pekerjaan. c. Pengujian Kesehatan Calon Mempelai. d. Pengujian Kesehatan untuk keperluan lainnya. Retribusi pelayanan Pengujian Kesehatan terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. Hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa Surat Keterangan Dokter. Surat Keterangan Dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang berlaku adalah lembar aslinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan. Bila pada pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) masih memerlukan pemeriksaan laboratorium dan atau pemeriksaan radiologis maka dikenai biaya tambahan sesuai dengan besarnya retribusi pemeriksaan tersebut. BAB IX PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Pasal 22 (1) Penderita rawat jalan yang memerlukan pemeriksaan spesialistis akan dikonsultasikan kepada dokter spesialis dengan surat rujukan/konsultasi dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang. (2) Penderita rawat jalan yang memerlukan perawatan lebih lanjut di ruang rawat inap akan mendapatkan surat pengantar dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang. (3) Dalam rangka penegakan diagnosa pada penderita rawat jalan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang medis dengan surat rujukan/konsultasi dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang. Pasal 23 Pelayanan rawat inap dilaksanakan sebagai berikut : a. Ruang perawatan biasa . b. Ruang perawatan khusus I dan khusus II di Puskesmas adalah ruang perawatan yang mempunyai fasilitas lebih dari ruang perawatan biasa. c. Ruang isolasi adalah ruang perawatan yang khusus disediakan bagi penderita dengan penyakit tertentu atau penyakit yang menular yang menurut dokter pemeriksanya perlu diisolasikan. d. Setiap penderita atau keluarganya bebas dan berhak untuk memilih sendiri ruang perawatan yang dikehendaki sesuai dengan kebutuhan dan kemampuannya. e. Setiap penderita yang dirawat mendapatkan asuhan keperawatan sebanyak 3 (tiga) kali sesuai dengan shift jaga perawat dan minimal 1 (satu) kali pemeriksaan dokter selama 24 (dua puluh empat) jam. BAB X.....
-12BAB X PELAYANAN VISUM ET REPERTUM DAN PERAWATAN JENAZAH
(1)
(2)
(1)
(2)
Pasal 24 Pemeriksaan Visum et Repertum terdiri dari : a. Pemeriksaan visum et repertum untuk korban hidup. b. Pemeriksaan luar terhadap jenasah. Retribusi pelayanan Visum et Repertum terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. Pasal 25 Pelayanan perawatan jenazah dilakukan mulai memandikan, membersihkan, mengkafankan, membungkus dengan plastik sampai jenazah siap dimakamkan. Retribusi pelayanan Perawatan Jenazah terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan.
BAB XI PELAYANAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING/AMBULANCE
(1) (2)
(3)
Pasal 26 Pelayanan Kendaraan Puskesmas Keliling/Ambulance hanya untuk mengangkut orang sakit/jenazah. Besaran retribusi pelayanan kendaraan keliling Puskesmas/ambulance ditentukan berdasarkan : a. pemakaian dalam kota (dihitung jarak terjauh) ; b. pemakaian di luar kota dengan perhitungan : 1. jarak tempuh dihitung pulang pergi sesuai harga bensin yang berlaku pada saat itu dengan asumsi 1 (satu) liter diperhitungkan untuk perjalanan 10 km. 2. akomodasi menginap bila ditempuh perjalanan lebih dari 1 (satu) hari dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. 3. biaya penyeberangan (ferry) dihitung 2 (dua) kali meliputi kendaraan dan sopir dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. Pelayanan kendaraan keliling Puskesmas/ambulance dengan kru dokter dan/atau perawat ditambahkan jasa pelayanan dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. BAB XII PENGELOLAAN KEUANGAN
(1)
Pasal 27 Tanda pembayaran retribusi untuk pelayanan kesehatan diwujudkan dalam bentuk : a. Karcis harian untuk pelayanan rawat jalan. b. Kwitansi yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas atau petugas yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (2) Kepala.....
-13(2)
(3)
(4)
Kepala Puskesmas atau petugas yang ditunjuk berkewajiban membuat pembukuan dan administrasi secara tertib terhadap semua hasil penerimaannya. Puskesmas berkewajiban menyampaikan laporan hasil penerimaannya setiap 1 (satu) bulan sekali kepada Bupati melalui dan disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan. Tata cara dan rincian penggunaan serta pertanggung jawaban dari hasil penerimaan retribusi ditetapkan oleh Bupati.
BAB XIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 28 (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan oleh SKRDKBT.
BAB XIV TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 29 (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan STRD. (3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Bupati.
BAB XV SANKSI ADMINISTRASI Pasal 30 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BAB XVI PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 31 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi. (2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan retribusi. (3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati.
BAB XVII....
-14BAB XVII KETENTUAN LAIN-LAIN
(1)
(2)
(3) (4)
Pasal 32 Pembebasan pembayaran retribusi rawat jalan diberikan kepada : a. Para Kader Pembangunan Kesehatan aktip b. Para penderita kasus Kejadian Luar Biasa (KLB), penyakit menular yang pengobatannya termasuk dalam program Pemberantasan Penyakit Menular . c. Para anak yatim piatu yang diasuh oleh Panti Asuhan atau Badan Sosial atau Badan Hukum yang lain dan berada dalam binaan Dinas Sosial dan Kesejahteraan Rakyat. d. Para penderita yang kurang atau tidak mampu. e. Para gelandangan dan pengemis. Bagi Kader Pembangunan Kesehatan harus membawa Kartu Tanda Pengenal Kader Pembangunan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Puskesmas. Bagi anak yatim piatu harus membawa surat pengantar atau buku rujukan dari Panti Asuhan yang mengasuhnya. Bagi penderita penyakit menular harus membawa Kartu Tanda Penderita Penyakit menular yang dikeluarkan oleh Puskesmas.
Pasal 33 Bagi penderita yang kurang atau tidak mampu harus membawa Kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Jamkesmas) yang dikeluarkan oleh PT (Pesero) Askes,Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah setempat dan diketahui oleh Camat atau jaminan kesehatan daerah.
(1)
(2)
(3) (4)
(5)
(6)
Pasal 34 Pengurangan sebesar 50 % (lima puluh per seratus) dari biaya rawat inap diberikan kepada : a. Kader Pembangunan Kesehatan yang aktip. b. Para penderita penyakit menular yang pengobatannya termasuk dalam program Pemberantasan Penyakit Menular . Pembebasan dari biaya rawat inap diberikan kepada : a. Para anak yatim piatu yang diasuh oleh Panti Asuhan atau Badan Sosial atau Badan Hukum yang lain dan berada dalam binaan Dinas Sosial dan Kesejahteraan Rakyat. b. Para penderita yang kurang atau tidak mampu. c. Para gelandangan dan pengemis. Bagi anak yatim piatu harus membawa surat pengantar atau buku rujukan dari Panti Asuhan yang mengasuhnya. Bagi penderita yang kurang atau tidak mampu harus membawa Kartu Jamkesmas yang dikeluarkan oleh PT (Persero) Askes, Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) oleh Pemerintah Daerah atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Kelurahan setempat dan diketahui oleh Camat. Bagi penderita kasus Kejadian Luar Biasa , penyakit menular harus membawa Kartu Tanda Penderita Penyakit menular yang dikeluarkan oleh Puskesmas. Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ayat (5), ayat (6) harus dilengkapi dalam waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam. BAB XVIII.....
-15BAB XVIII KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 35 Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bondowoso dapat diberikan kewenangan untuk melaksanakan penyidikan terhadap pelanggaran ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah ini. BAB XIX KETENTUAN LARANGAN DAN PIDANA Pasal 36 Siapapun dilarang untuk : a. melakukan pungutan lain di Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah selain yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini. b. menambah atau menaikkan retribusi biaya pelayanan kesehatan, biaya perawatan dan biaya pelaksanaan tindakan medis selain yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini.
(1)
(2)
(3)
Pasal 37 Setiap orang yang melanggar ketentuan perizinan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah ini dipidana dengan pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah). Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam kurungan pidana paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang. Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) adalah pelanggaran. BAB XX KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 38 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis administratif akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.
BAB XXI PENUTUP Pasal 39 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas yang dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 8 Tahun 2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 40.....
-16Pasal 40 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso.
Ditetapkan di Bondowoso pada tanggal 9 April 2009 BUPATI BONDOWOSO, ttd.
AMIN SAID HUSNI
Diundangkan di Bondowoso pada tanggal 16 April 2009 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO, ttd. MARSITO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO TAHUN 2009 NOMOR 3 SERI C
Salinan sesuai dengan aslinya a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat u.b. Kepala Bagian Hukum
H.M. NURSYARIF, SH. MH Pembina Tingkat I NIP. 19571030 199203 1 003
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
I.
UMUM. Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari Pembangunan Nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan, kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia serta perlu dukungan sektor swsata dan laboratorium yang handal. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu, dengan izin sarana kesehatan dan laboratorium. Puskesmas adalah penanggung jawab penyelenggara upaya kesehatan untuk jenjang tingkat pertama. Menyadari bahwa keberhasilan Puskesmas adalah penting dalam rangka mewujudkan isi pembangunan kesehatan, maka berbagai upaya pengembangan Puskesmas perlu dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik. Salah satu bentuk pengembangan Puskesmas tersebut adalah dengan meningkatkan status Puskesmas menjadi Puskesmas Plus, dimana pada Puskesmas Plus ini dapat memberikan pelayanan medik spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap. Disamping itu keberadaan pelayanan medik spesialistik ini bertujuan untuk mendekatkan pelayanan rujukan kepada masyarakat yang membutuhkan. Dengan menambah pelayanan spealistik di Puskesmas , kedudukan dan fungsi Puskesmas tetap sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama yang disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dan tetap bertanggung jawab pada penyelenggaraan pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
II
PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Yang dimaksud orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan adalah orang yang memproleh pelayanan yang bersifat pribadi dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas
Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Ayat (1) Huruf a Cukup jelas Huruf b Cukup jelas Huruf c Cukup jelas Huruf d Rawat Inap Khusus terdiri dari : 1. Rawat Inap perawatan Khusus I adalah ruang perawatan yang disediakan dengan 1 (satu) tempat tidur, 1 (satu) kamar mandi ; dan 1 (satu) Televisi. 2. Ruang Inap perawatan khusus II disediakan dengan 2 (dua) tempat tidur dan 1 (satu) kamar mandi. Huruf e Cukup jelas Huruf f Poned adalah pelayanan gawat darurat pada bayi baru lahir dan ibu melahirkan yang diberikan oleh dokter, perawat dan bidan secara tim. Huruf g Cukup jelas Huruf h Cukup jelas Huruf i Cukup jelas Huruf j Cukup jelas Huruf k Cukup jelas Huruf l Cukup jelas Huruf m Cukup jelas Huruf o Cukup jelas Huruf p Cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Ayat (1) a. Yang termasuk tindakan medis non operatif :
1. Tindakan medis non operatif ringan : a) Perawatan luka; b) Angkat jahitan; c) Pasang/buka spalk; d) Kateterisasi; e) Tindik telinga; f) Pasang infus; g) Pasang oksigen; h) Pasang nasal sonde; i) Irigasi cerumen; j) Pasang verband elastis; k) Transfusi darah; l) Skin test; m) Test buta warna; n) Koreksi Snellen; o) Irigasi mata; p) Pemeriksaan inspekulo; q) Perawatan luka bakar grade 1 – 5 %. 2. Tindakan medis non operatif sedang : a) Pemasangan tampon hidung dengan obat; b) Pemasangan tampon telinga dengan obat; c) Ekstraksi corpus alienum; d) Pemasangan kateter logam; e) Kumbah lambung; f) Memasang dan membuka gips; g) Pemberian lavemen; h) Pasang ransel verband; i) Nebulizer sekali pakai; j) Fiksasi fraktur costae; k) Perawatan luka bakar grade 5 – 10 %; l) Pemeriksaan ECG. 3. Tindakan medis non operatif besar : a) Resusitasi; b) Pleural pungsi; c) Abdominal pungsi; d) Reposisi sendi mandibula. b. Yang termasuk tindakan medis operatif 1. Tindakan medis operatif ringan a) Eksplorasi luka b) Jahit luka 1 – 10 c) Ekstraksi kuku d) Circumsisi e) Vena seksi f) Insisi abses g) Debridemen luka gangren 2. Tindakan medis operatif sedang : a) Circumsisi dengan anestesi umum; b) Phymosis dengan penyulit; c) Ekstraksi batu uretra; d) Amputasi jari; e) Jahit luka 10 – 25 simpul; f) Ekterpasi pterigium; g) Eksterpasi atherom, clavus, veruca, nevus dan lipom; h) Eksterpasi ganglion; i) Ekstirpasi kalazion; j) Ekstirpasi hordeolum;
k) Vasektomi; l) Minilap sterilisasi; m) Katarak. 3. Tindakan medis operatif besar : a) Hernia Incacerata; b) Tumor parotis. c. Yang termasuk tindakan medis gigi : 1. Pencabutan gigi sulung; 2. Pencabutan gigi tetap; 3. Pencabutan dengan komplikasi; 4. Perawatan pulpa; 5. Tumpatan sementara; 6. Tumpatan tetap; 7. Pembersihan karang gigi; 8. Incisi abses; 9. Gigi tiruan sebagian lepasan; 10. Gigi tiruan lengkap lepasan. d. Yang termasuk tindakan medis kebidanan : 1. Pelayanan persalinan normal; 2. Pelayanan persalinan dengan penyulit; 3. Pelayanan persalinan dengan perdarahan; 4. Induksi persalinan normal; 5. Plasenta manual; 6. Kuretage pada abortus inkomplit; 7. Kuretase post retensio plasenta; 8. Kueretase molahidatidosa; 9. Pemasangan IUD (spiral); 10. Pelepasan IUD (spiral); 11. Pemasangan implant; 12. Pelepasan implant; 13. Vakum ekstraksi. Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Huruf a Pemeriksaan darah lengkap meliputi pemeriksaan Hb, Laju endap darah (LED), hitung jenis, eritrosit, leukosit dan trombosit. Huruf b Pemeriksaan urine lengkap meliputi pemeriksaan pH, reduksi, albumin, biliruin, urobilin dan sedimen.
Huruf c Pemeriksaan feses lengkap meliputi pemeriksaan telur cacing dan eritrosit. Huruf d Pemeriksaan kimia darah yang meliputi pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah dan lemak darah. Huruf e Pemeriksaan serologis yang meliputi pemeriksaan tifus, golongan darah, tes kehamilan dan dengue blot. Huruf f Pemeriksaan Baktereologi meliputi pemeriksaan BTA, Go, Malaria. Ayat (3) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Ayat (6) Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Ayat (1) Huruf a Cukup jelas Huruf b Cukup jelas Huruf c Pemeriksaan kesehatan bagi calon mempelai, dimaksudkan sebagai suatu upaya meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat, khususnya calon mempelai sebelum melangsungkan pernikahannya, agar dapat diketahui kesehatannya dan diharapkan dapat memperoleh keturunan yang baik dan sehat Huruf d Pengujian kesehatan untuk keperluan lainnya adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk keperluan mengikuti pendidikan dan latihan (diklat), asuransi, melakukan bepergian keluar negeri dan lain-lain. Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Ayat (1) Pemeriksaan visum et repertum adalah pemeriksaan yang dilakukan terhadap korban baik hidup maupun mati yang digunakan untuk kepentingan peradilan Ayat (2) Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas
Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas Pasal 37 Cukup jelas Pasal 38 Cukup jelas Pasal 39 Cukup jelas Pasal 40 Cukup jelas.
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 9 APRIL 2009 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NO.
JENIS PELAYANAN
BESARAN RETRIBUSI
PUSKESMAS I
II
Jasa pelayanan 800
Jasa saranan 1.200
4.800
7.200
12.000
2.800
4.200
7.000
Jasa sarana
Total
2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.800 3.000 3.000 4.000 3.000 3.000 3.800 4.000 4.000 4.000
3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.200 4.500 4.500 6.000 4.500 4.500 5.700 6.000 6.000 6.000
5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 7.000 7.500 7.500 10.000 7.500 7.500 9.500 10.000 10.000 10.000
TINDAKAN SEDANG 1. Rawat Luka Bakar Grade II 5-10% 2. Lavemen 3. Pemasangan tampon telinga dengan obat 4. Pemasangan tampon hidung dengan obat 5. Fiksasi fraktur costa 6. Pasang/buka gips 7. Kumbah lambung 8. Pemasangan kateter logam 9. Nebulizer sekali pakai 10. Ekstraksi corpus alienum 11. Pasang ransel verband
4.600 4.600 4.800 4.800 5.500 5.400 6.600 8.000 8.000 10.000 10.000
6.900 6.900 7.200 7.200 7.500 8.100 9.900 12.000 12.000 15.000 15.000
11.500 11.500 12.000 12.000 13.000 13.500 16.500 20.000 20.000 25.000 25.000
TINDAKAN BESAR 1. Reposisi sendi mandibula 2. Resusitasi 3. Pleural punksi 4. Abdominal punksi
20.000 40.000 40.000 40.000
30.000 60.000 60.000 60.000
50.000 100.000 100.000 100.000
RAWAT JALAN 1. Pemeriksaan rawat jalan/dokter/dokter gigi umum Pemeriksaan rawat jalan / dokter spesialis / dokter gigi 2. spesialis 3. Pemeriksaan Gawat darurat
TINDAKAN MEDIS DAN PERAWATAN NON OPERATIF A. TINDAKAN RINGAN 1. Injeksi 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. B.
C.
III
Perawatan Luka Pasang infus dewasa Pasang oksigen Irigasi serumen Test buta warna Koreksi snellen Irigasi mata Skin test Angkat janitan Pasang/buka spalk Tindik telinga Pasang nasal sonde Pasang verband elastis Rawat Luka Bakar Grade II 1 - 5% Kateterisasi Pasang infus anak Tranfusi darah
TINDAKAN MEDIS OPERATIF A. TINDAKAN RINGAN 1. Debridemen luka gangrene
Jasa pelayanan
Jasa pelayanan 8.000
Jasa sarana 12.000
Total 2.000
Total 20.000
2. 3. 4. 5. 6. 7.
B.
C.
IV
Eksplorasi luka Vena Secti Jahit luka 1 - 10 simpul Ektraksi kuku Circumsisi Insisi abses
TINDAKAN SEDANG 1. Jahit luka 10 – 25 simpul 2. Ekterpasi atherum,clavus nevus danlipoma 3. Amputasi jari 4. Eksterpas hordeolum 5. Eksterpas kalazion 6. Phimosis Dengan Penyulit 7. Ekstirpasi pterigium 8. Eksterpasi ganglion 9. Ekstraksi batu uretra 10. Vasektomi 11. Circumsisi dengan anestesi umum 12. Minilap sterilisasi 13. Katarak 14. Circumsisi dengan anestesi lokal TINDAKAN BESAR 1. Hernia Incaserata 2. Tumor Parotis
TINDAKAN MEDIS GIGI 1. Pencabutan Gigi Sulung 2. Tumpatan sementara 3. Pembersihan Karang Gigi 4. Pencabutan Gigi Tetap 5. Tumpatan tetap 6. Perawatan Pulpa 7. Pencabutan dengan Komplikasi 8. Incisi Abses 9. Gigi tiruan sebagian lepasan / Plat Acrylic ( gigi beli sendiri) 10. Gigi tiruan lengkap lepasan / Plat Acrylic ( gigi beli sendiri )
V
RAWAT INAP 1. Kamar Rawat Inap Biasa / hari 2. Kamar Rawat Inap Khusus 1/ hari 3. Kamar Rawat Inap Khusus 2 / hari
VI
VISIT DOKTER 1. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap biasa/ hari 2. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap Khusus 1 / hari 3. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap Khusus 2 / hari 4. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap biasa / hari 5. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap Khusus 1/ hari 6. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap Khusus 2/ hari
VII
TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Asuhan Keperawatan Biasa / hari 2. Asuhan Keperawatan Khusus 1 / hari 3. Asuhan Keperawatan Khusus 2 / hari 4. Perawatan bayi / hari 5. Konsultasi Gizi
12.000 22.000 22.000 22.000 22.000 22.000 Jasa pelayanan 32.000 40.000 40.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 80.000 120.000 140.000 180.000 22.000
380.000 380.000 Jasa pelayanan 2.800 2.000 8.000 4.000 6.000 2.000 8.000 8.000 20.000 40.000
18.000 33.000 33.000 33.000 33.000 33.000
30.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000
Jasa sarana
Total
48.000 60.000 60.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 120.000 180.000 210.000 270.000 33.000
80.000 100.000 100.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 200.000 300.000 350.000 450.000 55.000
570.000 570.000
950.000 950.000
Jasa sarana
Total
4.200 3.000 12.000 6.000 9.000 3.000 12.000 12.000 30.000 60.000
7.000 5.000 20.000 10.000 15.000 5.000 20.000 20.000 50.000 100.000
Jasa sarana 7.500 15.000 10.000
Jumlah 7.500 15.000 10.000 Total 10.000 20.000 30.000 20.000 30.000 40.000 Total 7.500 15.000 10.000 10.000 7.500
VIII
IX
X
XI
TINDAKAN MEDIS KEBIDANAN 1. Pasang IUD 2. Lepas IUD 3. Pasang Implant 4. Lepas Implant 5. Pasang IUD oleh dokter spesialis 6. Pasang Implant oleh dokter spesialis 7. Lepas IUD oleh dokter spesialis 8. Lepas Implant oleh dokter spesialis 9. Persalinan Normal 10. Kuretase 11. Kuretase dokter spesialis 12. Partus HPP 13. Induksi persalinan spontan 14. Vakum ekstraksi 15. Persalinan dengan Penyulit 16. Persalinan dengan oleh dokter spesialis 17. Suntik KB 18. Inspekulo 19. Dopller
Jasa pelayanan 8.000 8.000 8.000 12.000 12.000 16.000 20.000 20.000 100.000 120.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 200.000 8.000 6.000 4.000
RADIO DIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK 1. Film kecil (18/24, 24/30) 2. Film besar (30/40, 35/43)) 3. ECG 4. USG
Jasa pelayanan 4.000 6.000 14.000 12.000
VISUM DAN PERAWATAN JENASAH 1. Visum Et Repertum 2. Pemakaian Kamar Jenasah 3. Perawatan Jenasah
Jasa pelayanan 6.000 6.600 20.000
SURAT KETERANGAN
Jasa pelayanan
1.
2. 3.
XII
XIII
Surat Keterangan Sehat a. Melamar Pekerjaan / Pendidikan b. Untuk keperluan lain Surat Kematian Surat Keterangan Calon Mempelai
AMBULANCE 1. Dalam Kota 5 Km Pertama 2. 1 Km Berikutnya Jarak Dihitung PP 3. Di luar kota : a. Biaya akomodasi penginapan b. Biaya penyeberangan (ferry) c. Biaya Pendamping : 1) Dokter 2) Perawat PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI TINGKAT PUSKESMAS ( TAHAP I ) 1. Pemeriksaan Fisik
Jasa sarana 12.000 12.000 12.000 18.000 18.000 24.000 30.000 30.000 150.000 180.000 240.000 240.000 240.000 240.000 240.000 300.000 12.000 9.000 6.000 Jasa sarana 6.000 9.000 21.000 18.000 Jasa sarana 9.000 9.900 30.000 Jasa sarana
Total 20.000 20.000 20.000 30.000 30.000 40.000 50.000 50.000 250.000 300.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 500.000 20.000 15.000 10.000 total 10.000 15.000 35.000 30.000 Total 15.000 16.500 50.000 Total
2.000
3.000
5.000
2.000 3.000 3.000 3.000
3.000 4.500 4.500 4.500
5.000 7.500 7.500 7.500
Jasa pelayanan 10.000 1.200
75.000 50.000
Jasa sarana
Total
15.000 1.800
25.000 3.000
125.000 100.000
125.000 100.000 75.000 50.000 Total 35.000
XIV
RADIO DIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK 1. Film kecil (18/24, 24/30) 2. Film besar (30/40, 35/43)) 3. ECG 4. USG
Jasa pelayanan 4.000 6.000 14.000 12.000
Jasa sarana 6.000 9.000 21.000 18.000
Total 10.000 15.000 35.000 30.000
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH I
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK 1. Darah Lengkap
Jasa pelayanan 10.000
Jasa sarana
Total
15.000
25.000
2.
Hemoglobin
2.000
3.000
5.000
3.
Leukosit
2.000
3.000
5.000
4.
LED
2.000
3.000
5.000
5.
Hitung Jenis
2.000
3.000
5.000
6.
Evaluasi Hapusan Darah
3.000
4.500
7.500
7.
Hematokrit
2.800
4.200
7.000
8.
Thrombosit
2.800
4.500
7.300
9.
Eritrosit
2.000
3.000
5.000
10.
Bleeding time
2.000
3.000
5.000
11.
Clotting time
2.000
3.000
5.000
12.
Feces lengkap
2.000
3.000
5.000
13.
Sputum / BTA
2.000
3.000
5.000
14.
Swab Vagina
3.000
4.500
7.500
15.
Pengecatan Garam
3.000
4.500
7.500
16. 17. 18.
Malaria Golongan Darah Urine Lengkap
2.000 2.000 4.000
3.000 3.000 6.000
5.000 5.000 10.000
19.
Urobilin
1.200
1.800
3.000
20.
Bilirubin
1.200
1.800
3.000
21.
Albumin
1.200
1.200
2.400
22.
Reduksi
1.200
1.200
2.400
23.
Sedimen
1.600
2.400
4.000
24.
Gula darah puasa
4.000
6.000
10.000
25.
Gula darah 2 jam PP
4.000
6.000
10.000
26.
Bilirubin total
3.000
4.500
7.500
27.
Bilirubin direk
3.000
4.500
7.500
28.
Bilirubin indirek
3.000
4.500
7.500
29.
SGOT
3.600
5.400
9.000
30.
SGPT
3.600
5.400
9.000
31.
Alkali Fosfatase
3.600
5.400
9.000
32.
Gamma GT
3.800
5.700
9.500
33.
Total Protein
3.000
4.500
7.500
34.
Albumin
3.000
4.500
7.500
35.
Globulin
3.000
4.500
7.500
36.
Kreatinin
3.600
5.400
9.000
37.
Urea
3.600
5.400
9.000
38.
Uric acid
3.600
5.400
9.000
39.
Cholesterol
3.600
5.400
9.000
40.
Trigliserida
3.600
5.400
9.000
II
III
IV
V
41.
HDL Cholesterol
3.600
5.400
9.000
42.
LDL Cholesterol
3.600
5.400
9.000
43.
VDRL
3.600
5.400
9.000
44.
Dengue blot
32.000
48.000
80.000
45.
Widal
6.000
9.000
15.000
46.
HBsAg
6.000
9.000
15.000
47.
Tes Kehamilan
5.200
7.800
13.000
48.
Sperma Analisa
8.000
12.000
20.000
49.
Elektrolit
24.000
36.000
60.000
50.
Faal Hemostasis
24.000
36.000
60.000
51.
Anti HIV ( 3 metode )
22.000
33.000
55.000
52.
Anti HCV rapid
30.000
45.000
75.000
53.
Anti Toxoplasma LGM
36.000
54.000
90.000
54.
Anti Toxoplasma LGG
36.000
54.000
90.000
1.
Bakteriologi air bersih
Jasa pelayanan 16.000
2.
Bakteriologi makanan
3.
PEMERIKSAAN BAKTERI SANITASI
Jasa sarana
Total
24.000
40.000
50.000
75.000
125.000
Bakteriologi minuman ( produk air kemasan )
56.000
84.000
140.000
4.
Bakteriologi minuman ( air isi ulang )
16.000
24.000
40.000
5.
Bakteriologi air minum / kolam renang
24.000
36.000
60.000
6.
Usap alat / tangan
30.000
45.000
75.000
7.
Kualitas bakteriologi udara ruang
80.000
120.000
200.000
8.
Plate count / TEC
30.000
45.000
75.000
PEMERIKSAAN KIMIA AIR 1.
Kimia air terbatas
2.
Air limbah hotel / restoran / rumah makan
3.
Jasa pelayanan 36.000
Jasa sarana
Total
54.000
90.000
40.000
60.000
100.000
Air kolam renang
50.000
75.000
125.000
4.
Air limbah rumah sakit
40.000
60.000
100.000
5.
Air limbah industri
50.000
75.000
125.000
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Jasa pelayanan
Jasa sarana
Total
1.
Rectal swab / usap dubur
30.000
45.000
75.000
2.
Urine kultur
48.000
72.000
120.000
3.
Faeces kultur ( tinja kultur )
40.000
60.000
100.000
PEMERIKSAAN BAHAN TAMBAHAN PANGAN 1.
Formalin
2.
Boraks
3. 4.
Jasa pelayanan 19.200
Jasa sarana
Total
28.800
48.000
6.000
9.000
15.000
Pemanis
20.000
30.000
50.000
Pewarna
30.000
45.000
75.000
BUPATI BONDOWOSO, ttd. AMIN SAID HUSNI