PEMERINTAH ACEH DINAS PENDIDIKAN SMAN MODAL BANGSA FORMULIR SISWA

PEMERINTAH ACEH DINAS PENDIDIKAN

SMAN MODAL BANGSA JL BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA Telp : (0651) 27557 Aceh Besar 23372

FORMULIR SISWA A. Data Pribadi Siswa 1. NISN NIS / NISN / NIK

Seluruh data wajib diisi dengan lengkap dan benar

:

/ NIK=Nomor Induk Keluarga, lihat di KK, nomor sebelah kanan nama siswa

2. Nama Siswa a. Nama Lengkap

:

b. Nama Panggilan

:

3. Tempat dan Tanggal Lahir

:

4. Jenis Kelamin

:

1. Laki-Laki 2. Perempuan

5. Agama

:

1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

6. Kewarganegaraan

:

7. Anak Ke

:

8. Jml. Saudara Kandung

:

9. Jml. Saudara Tiri

:

10. Jml. Saudara Angkat

:

11. Status dalam Keluarga

:

1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat

12. Status Yatim

:

1. Orangtua Lengkap 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim Piatu

13. Bahasa Sehari-hari

:

14. Pihak yang bisa dihubungi

:

1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa

15. Penanggung Biaya

:

1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 4. Sendiri

B. Data Tempat Tinggal Siswa 16. Alamat

:

17. No.Telp / HP

:

18. Tinggal di

:

19. Jrk Tempat Tinggal ke Sekolah

:

km

20. Golongan Darah

:

1. A 2. B 3. AB 4. O

21. Kelainan Jasmani

:

22. Tinggi / Berat Badan

:

C. Data Kesehatan Siswa

cm

kg

D. Data Pendidikan Siswa 23. Tanggal Diterima

:

24. Pendidikan Sebelumnya a. Lulusan Dari

:

b. Tanggal / Nomor STL

:

c. Lama Belajar

:

d. Nilai SKHUN

:

e. Tanggal / Nomor SKHUN

:

/ Tahun

/ Hal. 1 dari 3



FORMULIR SISWA E. Data Hobi Siswa Hobi Seni

Hobi Olahraga

Hobi Organisasi

Hobi Lain-Lain

F. Data Riwayat Sakit Siswa No.

Nama Penyakit

Tahun Sakit

Lama Sakit (hari)

Keterangan

G. Data Orangtua Siswa 25. Data Ayah a. Nama

:

b. Tempat dan Tanggal Lahir

:

c. Agama

:

d. Kewarganegaraan

:

e. Pendidikan Terakhir

:

f. Pekerjaan

:

g. Golongan Pekerjaan

:

h. Penghasilan per Bulan

:

i. Alamat

:

j. No.Telp / HP

:

k. Status Ayah

:

1. Ayah Kandung 2. Ayah Tiri 3. Ayah Angkat 4. Lain-Lain

l. Status Nikah

:

1. Menikah 2. Duda 3. Belum Menikah

m. Masih Hidup

:

1. Ya 2. Tidak

n. Tahun Meninggal

:


diisi jika sudah meninggal dunia

Hal. 2 dari 3



FORMULIR SISWA 26. Data Ibu a. Nama

:


:

c. Agama

:

d. Kewarganegaraan

:

e. Pendidikan Terakhir

:

f. Pekerjaan

:

g. Golongan Pekerjaan

:

h. Penghasilan per Bulan

:

i. Alamat

:

j. No.Telp / HP

:

k. Status Ibu

:

1. Ibu Kandung 2. Ibu Tiri 3. Ibu Angkat 4. Lain-Lain

l. Status Nikah

:

1. Menikah 2. Janda 3. Belum Menikah

m. Masih Hidup

:

1. Ya 2. Tidak

n. Tahun Meninggal

:

27. Data Wali Siswa


diisi jika sudah meninggal dunia *wajib isi, usahakan yang terdekat dengan Kampus MOSA dan mudah dihubungi.

a. Nama

:


:

c. Jenis Kelamin

:

1. Laki-Laki 2. Perempuan

d. Agama

:


e. Kewarganegaraan

:

f. Pendidikan Terakhir

:

g. Pekerjaan

:

h. Golongan Pekerjaan

:

i. Penghasilan per Bulan

:

j. Alamat

:

k. No.Telp / HP

:

l. Status Wali

:

1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-Lain

m. Status Nikah

:

1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda 4. Janda

n. Masih Hidup

:

1. Ya 2. Tidak

o. Tahun Meninggal

:

diisi jika sudah meninggal dunia

Hal. 3 dari 3

PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA SMA NEGERI MODAL BANGSA Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Siswa Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Nomor Ujian / NISN Asal Sekolah

:………………………………………………… :………………………………………………… : Laki-laki/ Perempuan *) : Islam : ……………../………………………………… : SMP/MTs*)…………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4.

Saya bersedia datang ke sekolah jika dipanggil untuk membicarakan kelangsungan proses belajar anak. Saya bersedia membantu untuk kerjasama terlaksananya tata tertib sekolah dan asrama. Saya bersedia berpartisipasi/ membantu pelaksanaan pendidikan di SMA Negeri Modal Bangsa. Saya bersedia memahami dan menerima sanksi yang ditetapkan sekolah dan asrama, apabila anak saya melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah dan asrama.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab Blang Bintang,

Wali,

(………………………)

Ibu

(……………………..)

Mei 2015 2014

Ayah,

(……………………..)

SURAT PERNYATAAN SISWA SMA NEGERI MODAL BANGSA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Nama Lengkap :…………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Agama : Islam Nomor Ujian / NISN :………………………./……………… Diterima di Kelas / Tahun Pelajaran : X / Tahun Pelajaran 2015/2016 2014/2015 Nama Orang Tua :…………………………………………… Pekerjaan Orang Tua :…………………………………………… Agama Orang Tua : Islam Nama Wali :………………………………………….. Pekerjaan Wali :………………………………………….. Hubungan Keluarga dengan Wali :…………………………………………… Alamat orang Tua :…………………………………………… ……………………………………………. 14. Telepon/HP. :............................................................. Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri Modal Bangsa, saya sanggup : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Belajar dengan tekun dan penuh semangat Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah, asrama, pelaksanaan wiyata mandala, OSIS, dan kegiatan belajar sehari-hari Mengikuti Pendidikan Agama Islam Mengikuti Program Plus dan kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah Apabila saya tidak mentaati ketentuan tata tertib yang ditetapkan oleh sekolah dan asrama, saya sanggup menerima sanksi yaitu : a Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke Orang tua/ Wali.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui : Orang Tua / Wali Siswa,

………………………………. Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu

Blang Bintang, Siswa Ybs,

Mei 2014 2015

………………………………. Nama Jelas

PEMERINTAH ACEH DINAS PENDIDIKAN SMAN MODAL BANGSA FORMULIR SISWA

Recommend Documents