Pels Rijeken
Koningin Julianap!ein 30 Gebouw Babylon, Kantoren A, 5e verdieping 2.595 AA 's-Gravenhage
& Droogleever
Correspondentie: Postbus Ir756 2.502. AT 's-Gravenhage
Telefoon: 070 - 348 87 00 Telefax: 07 0 H7 7494
Fortuijn
advocaten & notarissen
"
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
Postbus 20302
2500 EH 's-GRAVENHAGE
Datum:
Onze ref.: Doorkiesnr.:
Uw ref.: Inzake:
21 juli 1998 dGr/EH 3488934, fax 3854069 nr. Hoger beroep Inspecteur voor de Gezondheidszorg inzake klacht .-
'
Geacht College,
1.
Inleiding
De inspecteur voor de gezondheidszorg voor Noord-Brabant en Zeeland is bij uw College in hoger beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te maart 19981, nr.
van
(ontvangen 3
.
'.
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
2.
Indicatiestelling mediastinoscopie
2.1
Gegevens
De verwijs brief van de longarts
2
van 24 augustus
1995 vermeldt:
'CT thorax: er is een ruimte-innemend proces zichtbaar ter plaatse
van de onderpool van de linker hilus in het anterobasale segment,
verder plaatselijk wat obstructie-infiltraat en atelectase.
Geen aanwijzingen voor hilaire of mediastinale metastasering.
[.... l
Concluderend is er bij deze vitale, voor het overige gezond lijkende
man, thans sprake van een perifeer matig gedifferentieerd plaveisel
celcarcinoom, in het anterobasale segment van de linker onderkwab.
Pre-operatieve classificatie: T1 NOMO, geen aanwijzingen voor locore
gionale metastasen danwel metastasen op afstand.'
Het verslag van
van 22 september 1995 vermeldt:
'Een mediastinoscopie werd in niet noodzakelijk geacht op grond van de uitslag van de CT-scan waarbij geen aanwijzingen zouden zijn voor hilaire of mediastinale metastasering. Tijdens de indicatiestelling voor de ingreep alhier tussen longarts en thoraxchi rurg werd er toch de voorkeur aan gegeven om zoals gebruikelijk eerst een diagnostische mediastinoscopie te verrichten om zekerheid te verkrijgen dat er geen metastasen aanwezig zouden zijn in de mediastinale klieren.' Blijkens het verslag van de gesprekken met de medisch-specialisten van op 10 januari 1996 verklaarde
)'
'In gaat men van het standpunt uit dat in principe bij alfe patiënten met zeker als het om proces,
f'
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
3
'dat bij alle patiënten met tumoren (behalve perifeer) een mediastino scopie geïndiceerd is. Een CT-scan acht men in dit verband niet voldoende betrouwbaar. Dit is een vaste gewoonte op
_ [.... 1: _ zegt:
en de longarts
'In gaat men van het standpunt uit dat er, behoudens enkele uitzonderingen, in principe voorafgaande aan een longoperatie altijd een mediastinoscopie wordt uitgevoerd.'
bijgehouden dagboek vermeldt
Het door
als weergave van een gesprek met de longarts
op 29 augustus
1995:
'Volgens het protocol, (wat landelijk is) moest echter, voordat ze besloten de long te opereren, eerst nog een scopie worden gedaan in het mediastinum.'
Hetzelfde dagboek bevat de volgende weergave van een gesprek van de familie met
I
op 4 september 1995:
'I I: Het is plaveiselcelcare., de goedaardigste vorm, waarvan je zelden uitzaaiingen ziet. : Dus strikt genomen had u dit onderzoek niet nodig gehad? : Nee, eigenlijk niet, maar wij werken volgens het protocol en Zijn dan toch verplicht dit onderzoek te doen.'
Hierover zegt
(gespreksverslag 10 januari 1996):
verklaart daarover dat de familie dit verkeerd begrepen moet hebben en dat er ver gezocht zal moeten worden naar een landelijk protocol, waarop men zich zou kunnen baseren.'
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
4
is vóór een longoperatie zoals ten aanzien van de patiënt voorgenomen. Evenmin was er in
1
sprake van een
dergelijk protocol of een dergelijke standaard. Uit de gegevens komt naar voren dat er wel sprake was van een gewoonte om in dergelijke gevallen een mediastinoscopie te verrichten, zij het dat de verschillende specialis ten van
zich daarover niet geheel eensluidend uitlaten.
Het document 'Adjuvant Therapy in Completely Aesected Lung Cancer' van januari 1986 vermeldt dat mediastinoscopie kan worden vermeden (a) als de lymfeklieren volgens een CT-scan niet groter zijn dan 10 mm, tenzij het gaat om een tumor in de linker onderkwab en (b) als er sprake is van kleine perifere tumoren, geclassificeerd als Tl.
Het consensusrapport 'Pretreatment minimal staging for non-small lung cancers' van de International Association for the Study of Lung Cancer vermeldt dat mediastinoscopie aangewezen kan ('may') zijn als er geen CT-scan aanwezig is of een wel aanwezige CT-scan mediastinale ingroei dan wellympheklieren groter dan 1 cm laat zien.
Volgens het protocol 'Indications Mediastinoscopy in Lung Carcinoma', gehanteerd in het academisch ziekenhuis in Nijmegen, kan mediastino scopie
achterwege
worden
geclassificeerd als Tl
gelaten
bij
een
plaveiselcelcarcinoom,
in de linkeronderkwab, als de CT-scan geen
metastasen laat zien.
Het handboek 'Thoracic Surgery' van Maurice Hood vermeldt op p. 149 over mediastinoscopie:
'Some believe that it should ba oe,rformed the nec:es~ljtv
rOII,tin""lv
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
5
other structures. In my opinion, the finding of isolated smalI, positive nodes should not be a contraindication to thoracotomy. This is particularly true for squamous cell carcinoma. The procedure will have Iimited usefulness for lesions on the left side.' Bij deze stand van zaken behoort de beslissing om al dan niet een mediastinoscopie te verrichten het resultaat te zijn van een per geval te verrichten afweging van de argumenten pro en contra.
Er is geen verslaglegging van de preoperatieve fase beschikbaar waaruit blijkt welke afweging destijds heeft plaatsgevonden. Uit het verslag van i ...
van 22 september 1995 blijkt niet meer dan dat ervoor is
gekozen 'als gebruikelijk' een mediastinoscopie te verrichten.
De enkele verwijzing naar hetgeen in de desbetreffende instelling gebrui kelijk is, is bij het ontbreken van een algemeen aanvaarde standaard evenwel ontoereikend. Hieruit volgt dat de afweging onvoldoende is geweest.
2.3
Bezwaren tegen de beslissing in eerste aanleg
Het college geeft de klacht op dit punt aldus weer dat volgens de inspecteur mediastinoscopie in dit geval niet noodzakelijk was. De klacht die de inspecteur aan uw college voorlegt, is evenwel dat tot de medias tinoscopie is besloten op grond van een ontoereikende en daarom onzorgvuldige afweging van de argumenten daarvoor.
Het college steft voorop dat er geen consensus bestaat in die zin dat een mediastinoscopie in een geval als het onderhavige overbodig is. Deze overweging is irrelevant. Het ontbreken van consensus dat mediastino
niet
betekent niet dat m€ldi,3stim:lscopie
Vervolg van de brief van
21 juli 1998
p~lg.
6
Het college overweegt vervolgens dat men het er min of meer over eens is dat mediastinoscopie overbodig is wanneer sprake is van een kleine en duidelijk perifeer gelegen tumor. Niet duidelijk is waarop het college deze veronderstelde overeenstemming baseert. In elk geval mag worden aangenomen dat de aard van de beschikbare informatie (CT-scan aanwe zig of niet?) en de aard van de tumor mede van belang zijn.
Daarna overweegt het col/ege dat hier niet sprake was van een perifeer, maar van een centraal gelegen tumor. Dit vindt, anders dan het college zegt, geen bevestiging in de verwijsbrief van de longarts. Deze spreekt over een 'perifeer ... plaveiselcelcarcinoom'. Er is bovendien geen enkele aanwijzing dat de locatie van de tumor in de afweging een rol heeft gespeeld. Over de locatie en de betekenis die daaraan bij de indicatie stelling zou toekomen, wordt niets vermeld in de aantekeningen van 29 augustus 1995 niets in het verslag van
van 22 september
1995 en ook niets in het verslag van het gesprek met
op
10 januari 1996.
Het argument van de locatie van de tumor kan het college slechts hebben ontleend aan hetgeen
I
daarover achteraf stelt. Hij
heeft verwezen naar het obductierapport, melding van een centrale loca tie van de tumor. Bevindingen uit het obductierapport hebben geen rol gespeeld bij de indicatiestelling en moeten dan ook bij de beoordeling
van de zorgvuldigheid daarvan buiten beschouwing blijven.
De overweging dat het vanwege de locatie van de tumor niet nodig was in de status uitvoerige overwegingen over de wenselijkheid van mediasti noscopie op te nemen, is onbegrijpelijk. De centrale locatie van de tumor wordt door
zelf slechts ontleend aan het obductileratpport
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
Het college wijst 'ten overvloede' op door '
7
ter zitting
verstrekte cijfers, waaruit zou blijken dat in de jaren 1993-1995 slechts bij ca. 60% van de longoperaties pre-operatief een mediastinoscopie is uitgevoerd. In de eerste plaats zegt dit gegeven op zichzelf niets over de zorgvuldigheid van de indicatiestelling in dit concrete geval. In de tweede plaats is niet duidelijk op welke longoperaties en voor welke indicaties
. precies doelt. In de derde plaats zou voor een
juist beeld tevens het aantal gevallen waarin op grond van het resultaat van de mediastinoscopie wordt besloten van operatie af te zien, in de beschouwing moeten worden betrokken. In de vierde plaats wijzen de hiervoor uitlatingen van
.
en andere specialisten van
er wel degelijk op dat mediastinoscopie min of meer routi nematig werd verricht.
De verwijzing naar de brief van met'
t
,
die gelijktijdig
in het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein is opgeleid,
kan de inspecteur evenmin volgen. Er zijn geen wetenschappelijk gefun deerde bronnen aan te wijzen waaruit een 'gouden standaard' als door hem bedoeld kan worden afgeleid.
Het oordeel van het college in eerste aanleg ten aanzien van de vraag of de indicatiestelling met de vereiste zorgvuldigheid en verantwoord heeft plaatsgevonden, kan dan ook niet in stand blijven.
3.
Informatieverstrekking
3.1
Gegevens
Op maandag 28 augustus 1995 hebben de
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
8
verslaglegging.
In zijn verslag van 22 september 1995 zegt·
'I. ...] Dus, hoewel het beleid ten aanzien van de behandeling van patient afwijkend was ten opzichte van de voorgestelde behandeling in ging ook patient en de familie, hiermee geconfron teerd, accoord. [ .... 1 Niettemin had hij goed begrip van de situatie en was ook geheel accoord met het door ons voorgestelde beleid.' Het verpleegkundig verslag vermeldt bij 29 augustus 1995:
'[. ... ] Dhr. is vandaag opgenomen. Ondergaat morgen een mediasti noscopie. Dhr. heeft alle routine-onderzoeken al gehad. Dr. Thijs heeft al een gesprek gehad met dhr. & z' n vrouw.' vermeldt als weergave
Het dagboek van
op 29 augustus 1995 met de
van een gesprek dat. longarts
had, dat volgens het landelijk protocol eerst nog een
scopie moest plaatsvinden, voordat tot longoperatie werd besloten.
Er is geen verslaglegging over een preoperatief contact van met de patient.
3.2
Bespreking
Ingevolge artikel 7:448, lid 1, BW (welke bepaling moet worden gezien als codificatie van hetgeen vóór de inwerkingtreding van die bepaling reeds gold' dient de hulpverlener de patient op duidelijke wijze in te
lichten over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behan deling. Daarbij moet de hulpverlener zich volgens het tweede lid laten
leiden door l1ergE!en
paitlerlt
rE:delijker~vij2~e
dient te
,
, Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
9
zijn, moet de informatieverstrekking aan hogere eisen voldoen (vgL eMT
28 oktober 1982, TvGR 1983, 30; eMT 26 januari 1989, TvGR 1989, 76; H.D.e. Roscam Abbing, Het recht op informatie en het toestem mingsvereiste. In: J. legemaate (red.), De WGBO: van tekst naar toepassing, Bohn Stafleu Van loghum 1995, p. 22 e.v.; B. Sluyters, M.e.LH. Biesaart, De geneeskundige behandelingsovereenkomst, W.E.J. Tjeenk Willink Zwolle 1995, p. 16 e.v.).
Uit de beschikbare gegevens blijkt niet dat'
vóór de medias
tinoscopie aan de patient informatie heeft verstrekt. De verplichting tot informatieverstrekking berust op de hulpverlener die de verrichting zal uitvoeren. In beginsel dient die hulpverlener zelf de informatie te ver strekken. Dat is kennelijk niet gebeurd.
Voor zover een operateur zich van deze verplichting ontslagen mag achten als een andere behandelaar zich belast met het informeren van de patient, dient de operateur zich er van te vergewissen dat adequate en toereikende informatie is verstrekt. Hij is er verantwoordelijk voor als dat niet gebeurt.
De beschikbare gegevens doen vermoeden dat
de patient en zijn
echtgenote erover heeft geïnformeerd dat een mediastinoscopie werd voorgenomen. Wellicht kan ook worden aangenomen dat is uitgelegd dat dit geschiedde om aan de hand daarvan te beslissen of de longoperatie doorgang zou vinden. Welke informatie over de overwegingen voor de mediastinoscopie is gegeven, is niet duidelijk. Het enige gegeven daar over is de mededeling van
, aan wie zou
zijn gezegd dat op grond van het 'protocol' mediastinoscopie nodig was. spreekt dit
maar
niet aan welke
dan
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
zelf -
10
werd voorgenomen in afwijking van het beleid dat de
verwijzend longarts voor ogen stond (deze had patient verwezen voor de longoperatie) . De mediastinoscopie was -
volgens
zelf
geen routine. Over de noodzaak en wenselijkheid ervan kan blijkbaar verschillend worden gedacht.
Onder deze omstandigheden was het noodzakelijk de patient duidelijk te informeren over de argumenten voor en tegen mediastinoscopie en de argumenten voor en tegen het achterwege laten daarvan. Nu over deze informatieverstrekking verslaglegging ontbreekt, dient
aan
te tonen dat de patient adequaat is geïnformeerd (vgl. Hof Arnhem 10 juli 1990 en 29 september 1992, TvGA 1993, 65). Toont hij dat niet aan, dan zal moeten worden aangenomen dat aan de patient ontoerei kende informatie is verstrekt.
is daarvoor (tuchtrechtelijk)
verantwoordelijk.
3.3
Bezwaren tegen de beslissing in eerste aanleg
Het hiervoor weergegeven verwijt is, voor zover de inspecteur bekend, in eerste aanleg niet met zoveel woorden naar voren gebracht, zodat in zoverre het college in eerste aanleg niet kan worden verweten daaraan geen overwegingen te hebben gewijd. De medische tuchtrechter behoeft zich evenwel niet te beperken tot de inhoud van de klacht, maar kan ook oordelen over hetgeen naar aanleiding van de klacht blijkt. De in eerste aanleg naar voren gebrachte gegevens boden voldoende grondslag voor onderzoek naar de vraag of aan de patient toereikende informatie is verstrekt. In hoger beroep dient dit aspect alsnog te worden onderzocht en dient, behoudens door vermeld, ook dit
te leveren bewijs als hiervoor te worden bevondan.
4.
pag.
21 juli 1998
Vervolg van de brief van
11
Uitvoering mediastinoscopie
Het college in eerste aanleg heeft het verwijt dat de mediastinoscopie onvoldoende zorgvuldig is uitgevoerd, gegrond bevonden. Tegen dat oordeel voert de inspecteur geen bezwaren aan.
5.
Nazorg
5.1
Gegevens De mediastinoscopie vond plaats op woensdag 30 augustus 1995. Het operatieverslag en het (gelijkluidende) anesthesieverslag vermelden geen afwijkende bijzonderheden over de mediastinoscopie. In zijn verslag van 22 september 1995 vermeldt
dat een vrij forse klier in het
hoofdcarinagebied zich moeilijk liet biopteren doordat deze weggleed. Bij de (pogingen tot) biopteren van deze klier is, aldus het verslag, 'enkele keren gebiopteerd zonder de klier te pakken te hebben.' Het ging hierbij om drie vergeefse biopten.
Op donderdag 31 augustus 1995 heeft de patholoog-anatoom opgebeld om hem over de uitslag van het onderzoek te informeren. Hij heeft
er ook op gewezen dat de biopten
van de hoofdcarina spierweefsel bevatten, zie verslag 10 januari 1996, p. 9.
j
vermeldt dit gegeven niet in zijn verslag van 22
september 1995.
kan zich het telefoongesprek niet exact herinneren, maar wist, toen hij belde, dat het om glad spierweefsel ging en meent dat dit ook in het
aan de orde is geweest
1
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
de patiënt opge
Eveneens op 31 augustus 1995 heeft zocht. Destijds heeft
12
• hiervan geen aantekening gehouden.
Volgens het verslag van
. van 22 september 1995, p. 2 zat
de patiënt naast het bed en gaf pijn aan in het wondgebied. heeft dit niet als abnormaal geïnterpreteerd, maar in relatie gebracht met de gespannenheid van de patiënt.
heeft het dossier niet
geraadpleegd. Hij heeft de patiënt niet onderzocht. Hij heeft niet gevoeld naar subcutaan emfyseem.
heeft de patiënt verteld dat de
longoperatie kon doorgaan en op maandag 4 september 1995 zou plaatsvinden (gespreksverslag 10 januari 1996, p. 8-9).
De verpleegkundige status vermeldt onder andere dat patiënt zich niet lekker voelde en geen goede houding kon aannemen; in de aanteke ningen van de longarts is sprake van 'veel pijn' (waarvoor Brufen werd gegeven); de uitslagen van thoraxfoto' s van 30 augustus 1995 vermeI den lucht in het mediastiumum en subcutaan emfyseem.
In het verslag van het gesprek tussen
en familie van de
patiënt op 5 juli 1996 is vermeld:
'[ .... ) ik heb er verschrikkelijk veel spijt van, dat ik hem toen niet nagekeken heb. Dat is ook weer achteraf. Hij zat op een stoel, in elkaar gedoken en had pijn. Maar pijn is suggestief, [.... ) Kijk, ik kende uw man niet goed genoeg; anders had ik hem zeker nagekeken en meer aandacht aan de pijn besteed. Het is mij toen ook niet opgevallen dat er subcutaan oedeem aanwezig was. Eigenlijk heb ik er alleen maar bijgestaan.' Het p.a.-verslag van 1 september 1995 vermeldt dat in coupe 11 drie fragmentjes spierweefsel zijn gezien.
1
1995 heeft··
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
13
gesteld dat patiënt op zaterdagochtend 2 september was ontslagen. Niet duidelijk is wanneer de patiënt precies is ontslagen. Evenmin is duidelijk of
heeft getracht patiënt op te zoeken en wanneer en door
wie hem is meegedeeld dat patiënt met weekendverlof ontslagen was.
5.2
Bespreking
De chirurg is (medelverantwoordelijk voor de zorg voor de patiënt in de postoperatieve fase. Hij behoort in het bijzonder oplettend te zijn op chirurgische complicaties, zoals hier aan de orde. De Interdisciplinaire Commissie longchirurgie (waarvan
1
deel uitmaakte) ver
meldt in de 'Aanbevelingen betreffende longchirurgie in Nederland' onder meer:
'In de postoperatieve fase is de (thorax)chirurg direct mede verant woordelijk en continu oproepbaar:
Verder wordt verwezen naar het advies van dr. J.P.M. Wagenaar van 30 oktober 1997, daarvan bijlage IV, Lh.b. antwoorden op vragen 2, 4, 6, 7 en 8, alsmede het p.v. van de behandeling in eerste aanleg, p. 3 en de reactie daarop van dr. Wagenaar bij brief van 2 mei 1998.
Een oesofagusperforatie is een niet frequent voorkomende, maar wel aan cardiopulmonaal chirurgen bekende 'complicatie' bij een mediastinosco pie. Het is een complicatie waarop, nu zij een gevolg is van een fout bij de mediastinascopie, bij uitstek de chirurg bedacht behoort te zijn. Een mediastinoscopie wordt uitgevoerd in een gebied met uiterst kwetsbare structuren, zoals de oesofagus, trachea, bloedvaten en pleurae. Voelen
subcutaan
als routinevorm
nazorg
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
Er is een combinatie van signalen waarop
14
ten onrechte niet
attent is geweest: het feit dat de biopsie in het hoofdcarinagebied moeilijk ging en gepaard ging met het wegnemen van biopten met andere inhoud dan het klierweefsel; het feit dat telefonisch werd gemeld dat zich in de biopten spier weefsel bevond; het feit dat de patiënt op 31 augustus 1995 pijn aangaf.
is tekortgeschoten doordat deze signalen, zowel afzonder lijk als tezamen, hem niet attent hebben doen zijn op de mogelijkheid van een oesofagusoperatie, doordat hij heeft nagelaten zich beter over de toestand van de patiënt na de operatie te informeren en doordat hij de patiënt op 31 augustus niet heeft onderzocht.
Er waren geen vaste afspraken voor overleg tussen thoraxchirurg en longarts in de direct-postoperatieve fase;
patiënten
'tussendoor' besproken. Uit niets blijkt dat de longarts .
werden
alleen en
op 30 en 31 augustus 1995 enig contact met elkaar
hebben gehad over de toestand van de patiënt (verslag gesprek 10 januari 1996, p. 8).
5.3
Bezwaren tegen de beslissing in eerste aanleg
De inspecteur kan zich verenigen met de vaststelling van het college dat een voor de behandeling van de complicatie belangrijk gegeven niet tijdig in het beleid heeft verwerkt, doordat hij de medede ling van de patholoog-anatoom over het spierweefsel in het biopt niet tot zich heeft laten doordringen. In zoverre is de klacht
verklaard en
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
15
De alarmsignalen (moeilijke biopsie, spierweefsel in het biopt, de klach ten van patiënt) zowel afzonderlijk als tezamen eisten méér aandacht dan oppervlakkige waarneming van de patiënt bij een bezoek om te vertellen dat de longoperatie kon doorgaan. Daarbij zou bijvoorbeeld al direct zijn gebleken dat patiënt naast zijn bed zat omdat hij niet kon blijven liggen. Ook het subcutaan emfyseem zou '
, naar mag
worden aangenomen, zijn opgevallen.
De in dit verband gebezigde overweging dat de primaire verantwoorde lijkheid bij de longarts berustte, die de patiënt eerder die dag had gezien, kan de inspecteur niet volgen. '
droeg in elk geval medever
antwoordelijkheid, in het bijzonder voor mogelijke postoperatieve compli caties; de longarts
; had hij niet op de hoogte gesteld van
de moeilijke biopsie en de signalering van spierweefsel in een van de biopten; tussen
en'
heeft op 30 en 31 augustus
kennelijk geen overleg plaatsgevonden. Onder de gegeven omstan digheden heeft
te lichtvaardig onderzoek
achterwege
gelaten en is hij daardoor in gebreke gebleven met de invulling van de verantwoordelijkheid die hij vanuit zijn chirurgische discipline in de postoperatieve fase droeg.
Niet duidelijk is overigens op grond waarvan het college opmerkt dat de patiënt op 31 augustus 'met zijn benen over elkaar geslagen' zat en dat hij pijn in zijn hals had. Het eerste blijkt nergens uit; wat het tweede be treft, maakt
in zijn verslag van 22 september 1995 gewag
van pijn 'in het wondgebied' .
6.
Behandeling van de oesofagusperforatie
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
16
vond) 2 september is hij wegens ernstige kortademigheid opnieuw in opgenomen.
De dienstdoende cardiopulmonaal
belt
chirurg
's avonds thuis op. Volgens
is het duidelijk dat er sprake is van een oesophagusperforatie (verslag
22 september 1995, p. 2). Ook zondag 3 septem
ber heeft
zich nog over de toestand van de patiënt laten
informeren (gespreksverslag 10 januari 1996, p. 11).
Inmiddels wordt de algemeen chirurg is verbonden aan het
geconsulteerd. Ziekenhuis. Hij was in principe
alleen 's avonds beschikbaar voor
Volgens
heeft
maandag 4 september 1995 de
coördinatie van de behandeling op zich genomen (brief november 1995). Volgens
1
moet dit aldus worden begrepen
dat bij gebreke van een voortdurend aanwezige algemeen chirurg in een ander de dagelijkse zorg en behandeling op zich moet nemen (verweerschrift, p. 18-19).
Op 7 september 1995 is de patiënt overgebracht naar het Ziekenhuis.
6.2
Bespreking
i
bleef ook na 1 september 1995 medeverantwoordelijk voor
de zorg aan de patiënt. Juist is dat de behandeling van een oesophagus perforatie tot het terrein van een algemeen chirurg behoort. Ook is juist dat een medeverantwoordelijk behandelaar zonder duidelijke noodzaak niet moet interveniëren in het beleid waarvoor een anijel'e behi:!i1(jel,aar
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
17
tember 1995 kan echter niet buiten beschouwing blijven dat in de werd voorzien door een
algemene chirurgie destijds in
consulentschap van de in beginsel alleen 's avonds beschikbare alge meen chirurgen van het
Ziekenhuis. In deze, niet adequate,
omstandigheden rust op de cardiopulmonaal chirurg (ook) voor de behandeling van uit zijn ingrijpen voortvloeiende complicaties een grotere mate van verantwoordelijkheid dan wanneer full-time een of meer algemeen chirurgen beschikbaar zijn.
Het blijkt niet dat
,net
over de meest aangewezen
behandeling overleg heeft gepleegd met
:
en ook niet dat hij
heeft aangedrongen op operatief ingrijpen en overbrenging van de patiënt naar het
6.3
Ziekenhuis.
Bezwaren tegen de beslissing in eerste aanleg
Anders dan het college overweegt, heeft de inspecteur niet gesteld dat ,een coördinerende rol op zich had moeten nemen'. Het is de cardiopulmonaal chirurg
geweest die heeft aangegeven dát
die rol op 4 september 1995 op zich had genomen. Uit hetgeen
daarover bij verweerschrift aanvoert, kan slechts
worden afgeleid dat het begrip 'coördinatie' in dit verband een nogal diffuse betekenis heeft en in elk geval niet die betekenis die men daar aan in het normale spraakgebruik toekent.
Evenmin ziet de inspecteur, zoals het college zegt, over het hoofd dat de behandeling van de ontstane mediastinitis tot de competentie van een algemeen chirurg behoort. Wél moet worden gezegd dat eerder operatief ingrijpen en eerdere overbrenging van de
naar het
Vervolg van de brief van
21 juli 1998
pag.
18
moet worden verweten dat hij op en na 4 september 1995 geen initiatief heeft genomen voor deze snelle en adequate behandeling. Daarvoor was 'terzijdestelling' van de algemeen chirurg niet nodig; aan wordt, anders dan het college in eerste aanleg meent, ook niet verweten dat hij dat heeft nagelaten.
7.
Verslaglegging
7. 1
Gegevens
heeft geen aantekening gehouden van de bespreking ter indicatie op 28 augustus 1995; (indien van toepassing) hetgeen
met de patient over
de wenselijkheid van mediastinoscopie heeft besproken; het moeilijk biopteren; het bezoek aan de patient op 31 augustus 1995.
7.2
Bespreking
Ingevolge artikel 7:454, lid 1, BW (welke bepaling moet worden gezien als codificatie van hetgeen vóór de inwerkingtreding van die bepaling reeds gold) richt de hulpverlener een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patient, waarin hij aantekening moet houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patient en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen.
Voor elk van de hiervoor genoemde gegevens geldt dat zij hadden behoren te worden vermeld. Het nalaten daarvan moet aan worden verweten.
Vervolg van de brief van
7. 3
pag.
21 juli 1 998
19
Bezwaren tegen de beslissing in eerste aanleg
De opvatting van het college in eerste aanleg, dat in de status geen aantekening behoefde te worden gehouden van de bespreking ter indicatie, is niet gemotiveerd en niet juist.
Evenmin is juist dat van het moeilijk biopteren geen aantekening behoef de te worden gehouden. Het belang van een dergelijke aantekening is dat aan de hand daarvan gemakkelijker de oorzaak van een complicatie zoals hier is ontstaan kan worden onderkend. Het is dan ook niet juist dat een dergelijke aantekening slechts nodig zou zijn als zich een mogelijke laesie van de oesofagus had behoren te realiseren.
Niet gemotiveerd en onjuist is het oordeel dat·
ook over het
contact met de patient op 31 augustus 1995 geen aantekening behoefde te maken.
In elk geval heeft het ontbreken van een (voldoende zorgvuldige) ver slaglegging de reconstructie van de gebeurtenissen bemoeilijkt.
8.
Melding calamiteit
Het college in eerste aanleg heeft het verwijt dat
he!:!!
verzuimd de calamiteit te melden bij de directie van ongegrond bevonden. Hoewel de inspecteur van oordeel is dat onjuist heeft gehandeld door de calamiteit niet aan de inspectie te melden, ziet hij geen grond voor een tuchtrechtelijk verwijt op dit punt aan het adres van juistheid van de daarvoor door het
De inspecteur laat de in eerste aanleg gegeven
·
'
9.
pag.
21 juli 1998
Vervolg van de brief van
20
De op te leggen maatregel
In relatie tot de patient
is
tekortgeschoten ten
aanzien van a.
de indicatiestelling voor de mediastinoscopie;
b.
de informatieverstrekking aan de patient;
c.
de uitvoering van de mediastinoscopie;
d.
de nazorg in de eerste dagen na de mediastinoscopie;
e.
de behandeling van de oesofagusperforatie;
f.
de verslaglegging.
,_ heeft door te handelen zoals hem wordt verweten het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd (alle klachton derdelen) en zich schuldig gemaakt aan nalatigheid waardoor ernstige schade is ontstaan (klachtonderdelen a, c, d en e) één en ander als bedoeld in artikel 1 Medische Tuchtwet. Eén en ander levert tevens een handelen en nalaten op in strijd met de zorg die
jegens de
betrokken patiënten behoorde te betrachten, zoals bedoeld in artikel 47, lid 1, Wet-8IG. Gelet op artikel 109, lid 2, Wet-81G kan terzake aan een maatregel worden opgelegd overeenkomstig de bepalingen van de Medische Tuchtwet.
Het college in eerste aanleg heeft de onderdelen c en d (gedeeltelijk) gegrond geacht. Terzake van onderdelen c en d (gedeeltelijk) heeft het college aan
de maatregel van waarschuwing opgelegd. Om
die reden heeft het college in zijn beslissing onder nr.
(naar aanlei
ding van de klacht van de inspecteur) terzake van diezelfde onderdelen geen maatregel opgelegd.
Vervolg van de brief van
pag.
21 juli 1998
Juist is dat aan
21
terzake van dezelfde feiten niet tweemaal
een maatregel behoort te worden opgelegd. Voor zover door verschillen de klagers is geklaagd over dezelfde verwijtbare feiten, ligt het voor de hand dat een maatregel wordt opgelegd naar aanleiding van de klacht die het eerst is ingediend. Dat is de klacht van de inspecteur. Deze dateert van 8 januari 1997. De klacht van dateert van 12 februari 1997.
10.
Conclusie
De inspecteur verzoekt het Centraal Tuchtcollege, tenzij het college termen aanwezig acht de zaak te verwijzen naar het Gerechtshof te 's Hertogenbosch, a.
de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te , nr.
b.
!,
van
te vernietigen;
alsnog de klacht in volle omvang, behoudens ten aanzien van het verwijt inzake melding aan de directie van
. in
voege als hiervoor omschreven gegrond te verklaren; c.
aan
een maatregel op te leggen, behoudens voor
zover de gegrondverklaring van de klacht van de inspecteur leidt tot oplegging van een maatregel; d.
te bepalen dat de beslissing wordt bekendgemaakt overeenkomstig artikel 13b Medische Tuchtwet.
Hoogachtend,
G.R.J. de Groot
