FORMULIR : A PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………….
Status Kepegawaian : …………………………...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) NIP
: ……………………………( Bagi PNS/Pegawai DPK)
NIK
: …………………………….( Bagi Dosen PTS)
Menyatakan berminat mengikuti program [
] Magister ( S2)
[
] Doktor
( S3)
di Universitas/Institut……………………………………………………………………….. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani surat perjanjian, berkenan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang Menyatakan
(…………………………………..)
FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara……………………………………………………………. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akad. /Poltek/S.T/Inst./Univ………………………………………………………………… NIP………………………………( Jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) NIK……………………………… ( Jika bukan berstatus PNS/Dosen Tetap Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan :…………………………………………………. ( Jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif. Surat pernyatan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS - dpk dan NIK Dosen tetap yayasan.
Mengetahui, Kordinator Kopertis Wilayah ……
…………………,…….,…………………….
Direktur/Ketua/Rektor Akad./Poltek/S.T/Inst./Univ
………………………………………………
………………………………………………
FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
Riwayat Hidup Nama Lengkap
:……………………………………………………………….
Tanggal Lahir/Umur
:……………………………………………………………….
Tempat Lahir
:……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ( Pria/wanita)
Agama
:………………………………………………………………
Status Perkawinan
: (belum kawin/kawin/janda/duda)
Alamat Rumah
:………………………………………………………………
a. Jalan
:……………………………………………………………….
b. kelurahan/desa
:………………………………………………………………
c. Kecamatan
:………………………………………………………………
d. Kabupaten/Kodya
:………………………………………………………………
e. Propinsi
:………………………………………………………………
f. Telepon
:………………………………………………………………
Pendidikan a. Pendidikan SLTA : Tahun Masuk……………………..Tahun Lulus……………. b. Pendidikan Sarjana ( S1): Sekolah Tinggi
[
] Dalam Negeri [
]
Institut
[
] Luar Negeri
]
Universitas
[
]
[
Bidang Ilmu/Jurusan
:………………………………………………………………
Tahun Masuk
:………………………. Tahun Lulus………………………..
c. Pendidikan Pascasarjana ( S2) : Sekolah Tinggi
[
] Dalam Negeri
[
]
Institut
[
] Luar Negeri
[
]
Universitas
[
]
Bidang Ilmu /Jurusan
:…………………………………………………………..
Tahun Masuk
: ……………………….Tahun Lulus………………..
Pekerjaan ( isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor)
(a) Dosen Tetap : Mata kuliah yang diasuh pada Waktu sekarang
:…………………………………………….
Menjabat jabatan struktural sebagai :……………………………………………. Jabatan Fungsional dosen :……………………………………………. ( Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor ( tempat mengajar)
:…………………………………………….
Jalan
:……………………………………………..
Propinsi
:…………………………………………….
(b) Karyawan/persendirian ( bukan dosen) Instansi tempat Bekerja
:…………………………………………….
Jabatan
:…………………………………………….
Tahun Mulai kerja di instansi Tempat bekerja
:……………………………………………..
Alamat Kantor
:……………………………………………..
Jalan
:…………………………………………….
Propinsi
:…………………………………………….
FORMULIR : D BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA DAN SUMBER BIAYA
Bidang Keahlian Calon :
[ [ [ [
] ] ] ]
[ ]
Ilmu Ilmu Ilmu Ilmu
Agama Sastra & Filsafat Pendidikan Hukum
[ [ [ [
] ] ] ]
Ilmu Psikologi Ilmu Kesehatan Ilmu Pertanian Ilmu Matematika Dan sains
[ [ [ [
] ] ] ]
Ilmu Ilmu Ilmu Ilmu
Keolahragaan Teknik Ekonomi Seni
Ilmu Sosial
Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara pendidikan Pasca Sarjana Yang Dituju :
[ ]
UNSYIAH
[ ]
UNDIP
[ ]
UNMUL
[ ]
USU
[ ]
UNNES
[ ]
UNSRAT
[ ]
UNAND
[ ]
UNS
[ ]
UNHAS
[ ]
UNP
[ ]
UGM
[ ]
UNM
[ ]
UNSRI
[ ]
UNY
[ ]
UNTAN
[ ]
UI
[ ]
UNAIR
[ ]
UNLAM
[ ]
UNJ
[ ]
ITS
[ ]
UNEJ
[ ]
IPB
[ ]
UNESA
[ ]
UNIB
[ ]
ITB
[ ]
UNIBRAW
[ ]
IKIP SGR BALI
[ ]
UNPAD
[ ]
UNUD
[ ]
UM- MALANG
[ ]
UPI Bandung
[ ]
UNILA
[ ]
UNRAM
[ ]
UNSOED
[ ]
STSI Surakarta
[ ]
ISI YOGYA
[ ]
UNIMED
[ ]
UNIMA
[ ]
UNJA
[ ]
UNDANA
Sumber Biaya :
[ ] Sendiri [ ] BPPS
[ ] Sumber Lainnya
FORMULIR : E LAMPIRAN DATA AKADEMIK 1) Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana ( S1) dan Magister ( S2) ( Menurut Format Alma Mater dan Dilegalisir) 2) Pelatihan , Seminar, Lokakarya yang di ikuti Nama Pelatihan/Seminar/ Lokakarya
Instansi Pemberi/ Sertifikat/Piagam
Tahun
…………………………………….
………………………………….
…………
…………………………………….
…………………………………
…………
3) Judul hasil Penelitian, Penerbitan, Tahun HASIL PENELITIAN Judul
Tahun selesai
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..
HASIL PENELITIAN Judul Buku
Tahun Terbit
…………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………..
……………………
Judul Artikel ……………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………..
………………
4) Rencana Penelitian Tesis/Disertasi :………………………………………………… ( uraikan Singkat) …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. 5) Daftar Mata Kuliah yang diasuh, Semester,Tahun
Mata Kuliah
Semester
Tahun
……………………………………………
………………..
……………
……………………………………………
………………..
……………
6) Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi Jabatan Struktural
Antara Tahun
Rektor/Ketua/ Direktur
……………………………………….
Pembantu Rektor / Ketua /Dekan
……………………………………….
Dekan
………………………………………..
Ketua Jurusan Sekretaris Jurusan Ketua Lembaga/Pusat
……………………………………... ………………………………………. ……………………………………….
FORMULIR BPPS PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN UNSOED PURWOKERTO
