Patologi persalinan (2)

Patologi persalinan (2)

• Mampu membuat diagnosis klinis, terapi pendahuluan, dan merujuk pada kasus-kasus terkait patologi persalinan • Dapat menentukan diagnosis banding dan mengusulkan terapi pendahuluan pada perdarahan pasca persalinan karena perlukaan/ ruptur jalan lahir, retensi plasenta, dan inversio uteri • Dapat menjelaskan indikasi, kontra indikasi, teknik dan komplikasi pengeluaran plasenta secara manual

Perdarahan pasca persalinan, Diagnosis Banding       

Atonia uteri Retensi plasenta Sisa plasenta Robekan jalan lahir Ruptura uteri Inversi uteri Gangguan pembekuan darah

Perdarahan pasca persalinan 

Perdarahan pervaginam lebih dari 500 ml setelah melahirkan - Perdarahan sering dianggap remeh karena sulit diukur secara visual - Darah bercampur dengan cairan lainnya

Rush 2000.

Diagnosis • Pengenalan awal perdarahan & tindakan segera penting dilakukan dalam menangani PPH • Kenali faktor risiko • Perkirakan jumlah kehilangan darah dengan tepat • Kenali tanda-tanda vital ibu sebagai respon perdarahan  takikardi, tekanan darah turun/syok, perfusi jaringan menurun • Penderita dengan kondisi fisik yang baik mampu mentoleransi kehilangan darah dengan lebih baik tanpa menunjukkan tanda klinis yang nyata sampai terjadi perdarahan massif (1200-1500 mL)

• Temukan kausa perdarahan: – Atonia uteri  masase uterus, pemberian uterotonika, kompresi bimanual, kosongkan vu – Lakukan pemeriksaan vaginal, keluarkan jendalan darah karena dapat mengganggu kontraksi, nilai trauma traktus genital, dan lakukan penjahitan – Pastikan tidak ada jaringan plasenta yang tertinggal atau terjadi robekan pada uterus  lakukan eksplorasi – Bila perdarahan tetap berlangsung sementara kausa perdarahan tetap tidak ditemukan  siapkan kamar operasi

Evaluasi dan Penatalaksanaan Awal 

Evaluasi dengan cepat: - Apakah ada syok? - Perkirakan jumlah darah yang hilang





Masase  keluarkan bekuan darah, apakah ada kontraksi? Berikan oksitosin 10 unit IM

Evaluasi dan Penatalaksanaan Awal (lanjutan)   



Cairan parenteral (jarum besar): tetesan cepat Pastikan kandung kemih kosong Apakah plasenta telah keluar? Periksa kelengkapannya Apakah ada robekan pada jalan lahir?

Perlukaan jalan lahir

Robekan jalan lahir • Semua persalinan dapat menyebabkan robekan pada perineum ataupun vagina • Robekan pada serviks dapat terjadi bila persalinan terjadi sebelum serviks berdilatasi penuh/ pembukaan lengkap • Waspadai kemungkinan ruptura uteri

Diagnosis Gejala/tanda (+)

Gejala/tanda (+/-)

• Perdarahan (intraabdominal atau vaginal) • Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah terjadi ruptur)

• Syok • Perut distensi (cairan bebas) • Kontur uterus tidak normal • Nyeri tekan abdomen • Bagian janin mudah dipalpasi • Gerakan janin & DJJ tidak ada • Nadi ibu cepat

Diagnosis Ruptura uteri

Ruptura uteri

Ruptura Uteri: Penatalaksanaan 

Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi

 

- subtotal paling aman 

Transfusi darah





Bersamaan dengan itu : Hidrasi dengan cairan IV Kosongkan kandung kemih sebelum operasi Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis Perhatikan tanda-tanda syok

Hematom vulva

Hematom vulva

RETENSIO PLASENTA

Retensi plasenta/sisa plasenta • Kadangkala bagian plasenta atau selaput dapat tertinggal  cek kelengkapan setelah plasenta lahir • Dapat menyebabkan uterus berkontraksi tidak efektif sampai jaringan tersebut dikeluarkan

Retensio plasenta • Plasenta belum lahir setengah jam setelah bayi lahir.

Penyebab • Lobus suksentaria • Perlengketan abnormal : – Akreta – Inkreta – Perkreta

Retensio Plasenta: Penatalaksanaan 







Jika plasenta terlihat, mintalah ibu untuk meneran; jika sudah berada di vagina, keluarkan Pastikan kandung kemih kosong; kateterisasi bila perlu Upayakan penegangan tali pusat terkendali Keluarkan plasenta secara manual







Dalam waktu yang bersamaan, lakukan: Transfusi darah bila perlu Beri oksitosin jika memang belum Beri antibiotik jika plasenta dikeluarkan secara manual - Ampisilin 2 g IV satu dosis

Evakuasi plasenta manual

Manajemen • Pelepasan manual plasenta diindikasikan bila perdarahan menetap • Dilakukan masase uterus bila kontraksi uterus lembek • Pelepasan plasenta dengan teknik aseptik.

Plasenta akreta, inkreta, perkreta • Sangat jarang, plasenta tidak biasanya melekat sangat erat pada tempat implantasinya. Desidua basalis & membrana Nitabuch tidak terbentuk. • Faktor risiko  insersi plasenta di segmen bawah rahim, riwayat incisi uterus sebelumnya.

Pada plasenta akreta, inkreta perkreta • Masalah yang berhubungan dengan pelepasan plasenta cukup bervariasi  tergantung pada tempat implantasinya, kedalaman penetrasi miometrium, dan jumlah kotiledon yang terlibat. • Makin dalam tertanam  risiko perdarahan makin besar • Pikirkan kemungkinan tindakan operatif  histerektomi, ligasi a.iliaca interna, embolisasi.

Inversio uteri

Strategi Pencegahan  

 



Kesiapan melahirkan Penolong yang terampil pada kelahiran Pengobatan anemia Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga Hindari prosedur yang tidak perlu (misalnya, episiotomi)







Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga: Oksitosin 10 U I.m dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir Penegangan tali pusat terkendali Masase fundus setelah kelahiran plasenta

Obat-obatan Oksitosika Oksitosin

Ergometrin/ Methyl ergometrin

15-methyl prostaglandin F2

Dosis dan rute

IV: 20 units dlm 1 L dgn laju 60 tetes/menit IM: 10 units

IM atau IV: 0.2 mg

IM: 0.25 mg

Dosis lanjutan

IV: 20 units dlm 1 L dgn laju 40 tetes/menit

Ulangi 0.2 mg IM setelah 15 menit. Jika perlu, beri 0.2 mg IM atau IV setiap 4 jam

0.25 mg setiap 15 menit

Dosis maksimum

Tdk lebih dari 3 L cairan IV

5 dosis

8 dosis

Hati-hati/ Kontraindikasi

Jangan berikan sebagai bolus IV

Pre-eklampsia, hipertensi, penyakit jantung

Jangan beri secara IV, Asthma

Strategi Pencegahan  

 



Kesiapan melahirkan Penolong yang terampil pada kelahiran Pengobatan anemia Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga Hindari prosedur yang tidak perlu (misalnya, episiotomi)







Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga: Oksitosin 10 U I.m dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir Penegangan tali pusat terkendali Masase fundus setelah kelahiran plasenta

Catatan penting ttg perdarahan postpartum

Penyebabnya • Tone  atonia uteri • Tissue  retensi plasenta / sisa plasenta • Trauma  perlukaan pada vagina, perineum, robekan uterus • Thrombin  gangguan pembekuan

Klasifikasi gejala dan tanda berdasar jumlah perdarahan kompensasi

ringan

sedang

berat

Volume(ml)

≤1000

1000-1500

1500-2000

≥2000

Nadi (x/mnt)

<100

>100

>120

>140

TD(mmHg)

normal

Perubahan ortostatik

turun

Sangat turun

Nafas

normal

↑ ringan

takipneu

Takipneu gagal nafas

Urin output(ml/ jam)

>30

20-30

5-20

anuria

agitasi

bingung

letargi

Status mental Normalagita si

Manajemen Perdarahan post partum 1. Mengganti darah yang hilang  Dengan cairan kristaloid, koloid, darah 2. Menghentikan perdarahan sesuai penyebabnya  atonia: obat uterotonik, kompresi bimanual, pemasangan tampon uterovagina, histerektomi  Laserasi jalan lahir: Penjahitan  Retensi sisa plasenta: Kuretase

Uterus tidak berkontraksi •Bersihkan bekuan darah/selaput ketuban •Kompresi bimanual interna Uterus kontraksi?

Ya

Tidak

•Pertahankan KBI selama 1-2 ‘ •Keluarkan tangan hati-hati •Awasi kala IV

•Ajarkan keluarga utk KBE •Keluarkan tangan KBI secara hati-hati •Inj Metil ergometrin 0,2 mg I.m. •Pasang infus RL + 20 IU oksitosin, guyur •KBI lagi Uterus kontraksi?

Ya

•Awasi kala IV

Tidak

•RUJUK •Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 ml/jam s/d tempat rujukan

Kompresi bimanual interna

Kompresi bimanual eksterna