PATIENT SAFETY KESELAMATAN PASIEN
UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN
dr. MOHAMMAD KUNTADI SYAMSUL HIDAYAT, SpOT MKes MMR
Konsil Kedokteran Indonesia Indonesian Medical Council Jakarta 2006
LATAR BELAKANG Berkembangnya iptek potensi adverse event ( KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN) - Ratusan macam obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, macam alat, jenis tenaga dng pelayanan 24 jam potensi adverse event -
- Di Amerika 1 diantara 200 org menghadapi resiko kesalahan pelayanan di RS. bandingkan dg resiko naik pesawat
DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN Tgl 1. 12 -02-04 Metro Jaya 2. 23-04-04 Jaya 3. 28 -04-04 Jaya 4. 07-06-04 Jaya 5. 11 -06-04 Jaya 6. 15-06-04 7. 24 -06-04 Barat 8. 30-06-04 Metro Jaya 9. 07 -07-04 Sumatra 10. 12-07-04 Jaya
Korban Terlapor Alm. Lucy Maywati Wulan Yulianti Alm Lucy Maywati Jeremiah
Kasus
RS Bersalin YPK Jkt RSCM Jkt
Meninggal saat melahirkan caecar
Meninggal krn operasi pd usus
RS Bersalin YPK Jkt
RS Budi Lestari Bks
Lapor
Penggelapan M/R
RSCM Jkt
Operasi caecar mengakibatkan
Alm. JajangRSUD Sukabumi Jabar Alm. Lucy Maywati Robinson L. Tobing Medan
Hidrocepalus
RS Kodam Bkt Barisan cacat permanen
Polda Metro Polda Metro
Polda Metro Jaya
Wabah malaria di Sukabumi
RS Bersalin YPK Jkt
Polda Metro Polda Metro
RS Hermina, Bekasi luka & cacat Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Anissa Safitri
Polda
Polda Jawa
Meninggal saat melahirkan
Polda
Vegetativ State akibat operasi/ Utara
Polda
Anissa Safitri
Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan
11. 08 -07-04
Seribu, Jkt Ngatmi
krn memulangkan pasien RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara
12. 14-07-04
Rohati
13. 18 -07-04
Dr Jane P PT Newmont Minahasa Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Polri 15. 18 -07-04
Srifika Modeong
Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri
16. 18-07-04
Juhria RatubaheRS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen
Mabes Polri
RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal operasi kanker payudara
Polda Metro
Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya
Pencemaran limbah B3
RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri Mabes
17. 18 -07-04
Masna Stiman
18. 26-07-04
Revy Anastasia RS Cikini Jkt
19. 09 -07-04
Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt
20. 12-08-04 Polri
Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi
21. 18 -08-04 Metro Jaya 22. 31-08-04 Polda 23. 03 -09-04 Metro Jaya 24. 03-09-04 Jaya 25. 03 -09-04 26. 15-09-04 Metro Jaya
RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Keracunan Obat
Mabes Polri
Polda Metro Jaya
Keracunan Obat
Polda Metro Jaya
Pencemaran nama baik dgn
Mabes
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran Men LH Nabiel Makarim Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Again Isna Nauli
RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat
cacat permanen Anggi & Anggeli RSCM Jkt Andreas
RS Pasar Rebo Jkt
Maena Nurrocmah
Polda SATGA OPS
Jawa Barat Membiarkan pasien yg hrs dirawat Kelahiran yg mengakibatkan cacat
RS Setia Mitra Jkt
Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung
Operasi usus
Polda
Polda Metro
Polda Metro Jaya
Meninggal krn operasi usus
Polda
RSCM Jkt 27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr Metro Jaya 28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri Wiran mata dan dada rusak parah
Polda
29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya 30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya Sinurat Rawamangun Jkt meninggal 31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya 32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda (Annisa) Bandung Jawa Barat 33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
34. 20-10-04
Chealfiro M.P
35. 20-10-04
Sahat Parulian
RSCM Jkt
Operasi Hemia
RS Cikini Jkt
Pencemaran nama baik
Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya
36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya 37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan 38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya 39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya belakang berakibat cacat 40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya 41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya RS Mitra Kemayoran Jkt 42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya 43. 11-03-05
Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban mengambil ginjal korban Bandar Lampung
44. 12-05-05 Jabar
Royke Bagalutu, SH
45. 26-05-05 OPS Jabar 46. 12-06-05 Jaya
47. 18 -06-05
Rosyid Rusdi
SIAGA OPS
Melarang membawa anak ke
SATGAS OPS
Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung (Asisten I Sukabumi) Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk Nabila
diakui WHO Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2
Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd Menkes RI meninggal PT Bio Farma Indonesia Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis
BUHAROYAN NADAPDAP SH
SATGAS
Polda Metro
Polda Metro Jaya Sumber : Dari berbagai sumber
KESELAMATAN PASIEN RS adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi •assessmen risiko, •identifikasi dan •pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, •kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya •implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
TUJUAN PATIENT SAFETY: 1. TERCIPTANYA BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 2. MENINGKATNYA AKUNTABILITAS RS THD PASIEN & MASYARAKAT 3. MENURUNNYA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD ) DI RS 4. TERLAKSANANYA PROGRAM-PROGRAM PENCEGAHAN SEHINGGA TDK TERJADI PENGULANGAN KEJADIAN TDK DIHARAPKAN
Di Rumah Sakit : Banyak: •jenis obat, •jenis pemeriksaan •prosedur •jumlah pasien •staf Rumah Sakit •Peserta pendidikan potensial bagi terjadinya kesalahan.
PRIMUM, NON NOCERE FIRST, DO NO HARM
HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)
Patient Safety bukan kegiatan yang baru. Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien
“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL. Perubahan Budaya yang Diharapkan : Culture of Safety Blame-Free Culture Reporting Culture Learning Culture
CULTURE OF SAFETY SAFETY BEYOND QUALITY Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture” ke “Safety Culture”, dan mengurangi LITIGASI di RS (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
BLAME – FREE CULTURE
The Approach to Error INDIVIDUAL ERROR
SYSTEM ERROR
FAILURE OF THE SYSTEM
HUMAN FAILURE HRRI.Healthcare Risk Resources International
Sebagian
besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan. Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif
Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang
melakukan itu ?”) Hambatan apa kemampuan anda secara efisien ? Kejadian apalagi
yang menghalangi melaksanakan tugas yang
mungkin
bisa
Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)
