PATIENT SAFETY IN SURGERY
Dr Djoni Darmadjaja,SpB,MARS
HP 08129146524 Palembang 22 Juni 1953
[email protected]
OPERASI SALAH SISI
REGINA TURNER (52) “LEFT SIDED CRANIOTOMY BYPASS” DIOPERASI SISI KANAN, KARENA TIM OPERASI TAK MELAKUKAN TIME OUT KARS
OPERASI SALAH ORANG
OPERASI SALAH KAKI
KARS
PRIMUM, NON NOCERE FIRST, DO NO HARM
HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)
THE GENESIS OF HARM FAILURE TO STANDARDISE PROCEDURE
INEXPERIENCED PRACTITIONER
DEATH
HIERRARCHY
PERSONAL ARROGANCE
A good system in the absence of good attitude is a blind alley PERLU MEMBANGUN BUDAYA SAFETY DI RS
Manajemen Risiko Situation Awareness
Patient Safety
Human Factors in Patient Safety
(WHO Patient Safety)
• Basic description of major topic areas relating to human factors relevant to patient safety 4 categories :
1.
Organizational/ Managerial
1. Safety Culture 2. Managers’ Leadership 3. Communication
2.
Workgroup/Team
4. Teamwork - structure/ processes (dynamics) 5. Team leadership (Supervisors)
3.
Individual
6. 7. 8. 9.
• •
Cognitive (thinking) skills Personal resources
4.
Work environment
Situation awareness Decision making Stress Fatigue
10. Work environment (Group of WHO Patient Safety : Report for Methods and Measures Working, WHO Patient Safety, 2009)
Human Factors in Patient Safety (WHO Patient Safety)
Situation Awareness and Patient Safety
Three distinct levels of SA
(Endsley 1988) :
(Sinonim)
Level 1 SA : What is going on? perception / persepsi
Get Information Perception of the elements in the environment
Level 2 SA : So what?
Understand the Information Comprehension of the current status
comprehension / pemahaman
Level 3 SA : Now what? projection or anticipation / proyeksi atau antisipasi
Think Ahead Projection of the future status
(Human Factors in Patient Safety Review of Topics and Tools : Report for Methods and Measures Working, Group of WHO Patient Safety, WHO, 2009)
!!!!!!!!
PATIENT SAFETY harus di design melalui proses yang baik
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
TIME OUT
Sebelum Induksi Anestesi (SIGN IN) Apakah…… 1. Identifikasi pasien, prosedur, informed concent sudah dicek ? 2. Sisi operasi sudah ditandai ? 3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ? 4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? 5. Allergi ? 6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi 7. Risiko kehilangan darah >= 500ml
Sebelum Insisi Kulit (TIME OUT) Apakah ……. 1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran) 2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi incisi 3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya 4. Antisipasi kejadian kritis: 1. 2. 3.
Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost ? Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ? Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?
TIME OUT
Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi (SIGN OUT)
1. Perawat bersama dokter melakukan konfirmasi secara verbal 1. 2. 3. 4.
Nama prosedur, Instrumen, gas verband, jarum lengkap Speciment telah di beri label dengan PID tepat Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang harus diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien
IOM – Institute of Medicine : patient-centered care as “care that is respectful of and responsive to individual patient preferences, needs and values, and ensuring that patient values guide all clinical decisions.”
Keselamatan Pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat “asuhan” pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Model Tradisional Pelayanan Kesehatan Fisio terapi Radio grafer
Analis
“Dokter = Captain of the ship”
Perawat Apoteker
Dokter (DPJP) Lainnya
Pasien Ahli Gizi
Pada Model tradisional pelayanan kesehatan, Dokter merupakan unit sentral / pusat dalam model pelayanan kesehatan, tetapi….. Patient safety tidak terjamin !! 28
DPJP Perawat
Clinical/Team Leader • Kerangka Pokok Asuhan • Koordinasi • Kolaborasi • Interpretasi • Sintesis • Integrasi asuhan komprehensif
Fisio terapis
Pasien,
Keluarga
Radio grafer
Ahli Gizi Analis
Lainnya
Yan Kes / RS Lain Yan Keuangan/ Billing
Apoteker
MPP Case Manager Asuransi Perusahaan/ Employer
BPJS
Dokter Keluarga
Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT) Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan D
C B A Mengapa membuang waktu untuk keselamatan
PATHOLOGICAL
Kita berbuat sesuatu jika terjadi insiden REACTIVE
Kita sudah punya sistem untuk mengelola risiko yang teridentifika si BUREAUCRATIC
KITA SELALU WASPADA AKAN RISIKORISIKO YANG MUNGKIN TIMBUL
PROACTIVE
E
Manajemen risiko merupakan bagian integral dari semua kegiatan yang kita kerjakan
GENERATIVE
terimakasih ..
