Poiatrran Mentori PedagarEan R.l.
tlomor :
Tenggel
:
371+DAGJPER/S/2007 4 Sspt€rnbq 2007
KANTOR PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA / KABUPATEN ADMINISTRASI FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN FIRMA (Fa) Kepada Yth. Kopala Kantor PTSP Kot Kabupatan Administ'asi dl Jakarta Yang b€.tanda trangan di bawah ini mengajukan permlntraan perdafraran perusahaan sebagaimana dimaksud UndangFundang Nomor 3 Tahun 1 982 tentang Wajib Daiar Porusahaan :
1. 2.
PembaharuarrPe0anjanganke
BAGIAN
1. 2. 3. 4.. 5. 6. I 2
:
Pendaftaran
I:
Baru
Perubahan
Pambaharuan/Perpaniangan
II
DATA PEMILIK
l.lama Pengurus/ Penanggur€jawab Tempat Lahir Alamat rum8h Propinsi Kecamatan
NomorT€lpJHP
-) Tgl. Lahir
Kabupat€n/Kqta
-)
i,lomor KTP/Paspor Kovrargan€garaan
KElurahan
-)
Nams Perusahaan Alamat Perusahaan Propinsl Kecamatan Kode Pos E-mall
..............,.
No.
Kabupatsn Kelurahan
Telp
Fax.
:
m '1. 2.
Nama Kelompok P€rusahaan/Group (blla StEtuS
Porusahaan
:
ada) :
..-...,..
Kar or Pus6t
Kantor Tunggsl
Kant6 Cabang
Pe
Kantor Pembantu
/lakllan
Jika Kantor Cabangy'Kantor Pembantu/Penvakilan, lengkapi data Nama P€rus8haan lnduk tlomor TOP Alamat Perusahaan
1) 2)
Kabupaten/Kota-)
Proplnsi Kecamatan
Kelu.ahan
3.
Lokad Unit Prodlukd (apa\b ada)
4.
Propinsl Nssabah Utama Bank 1..,......... Jumlah Bank dirnana p6ru8ahaan inimeniadl nasabah
5.
NPWP
IIIIII
waralaba lnt€masional lvlerek oagang (apetira 8d8)
Pomeg6ng Hak Pde{r lapadla ada) Pemsgang Hak Ciga (apatila ada)
tr
-)
2....
IIIII
6. Bentuk Pen8naman l{odal 7, a, Tanggal Pendlrlan 8. Bentuk kodaEama dor€an plhak k€t198 (apabr8 ad€ ) a. b. c.
Ksbupabn/Kota
:
a. b.
PMA
III
III Lalnnya
PMON
,)
b. Tanggal Mulai Kegiatan
Jaringan lntomaslonal Waralaba Naglonsl
tr tr
Jaringan Nasional KSO No. No. No.
[4andiri
M A
AKIA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
l.
Ana Pcndlrlan (apablla sda)
Nomor Nama Notrarls
Alamat No.
2.
Tolp
Pengesahan
:
I :
:
Akla P€rubahan Tsrahlr
Nomor Nama Notarls
3. B.
Perusahaan
Tanggal
:
Tanggal Pengssahsn
:
:
Pongst8han
Nomor
Tanggal P€ngesahan
:
lztN-tztN DAt{ LEGALTTAS LATNNYA YANG JenlE |rln
No.
Dti
UKt(S|UP, Slt, S|UJK, HO, S|TU,...d8r) Dlkeluarkan Oloh
Nomor
Masa Lsku (Th)
Tanggal Dlkoluartan
1
2.
I
4.
d
tldak cukup, 8gar dllulls podo
Apablla ruary@ p6da slontfp,/ potushaan
hn]f,b
tersEndht
&ngan dltarlalatganl Oioktut
Jawab
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN JumlahPimpinanPsrusahasn
:
olruUPenarEgungjan6b
D
Sekutu
No
Kodudukan D8lam Pgrusahaan
tlama L€0gkap
TempauTanggal Lahlr
(1)
t2)
(3)
(4)
= Alamal Totap
Kodo Pos
(5)
(6)
Tanggel ilulsl Mondudukl Jabat8n
Kowarganogaraan
Alanat Pgrusshaan
ollror Tsl€pon (7)
Kedudukan Dalam Psruaahaan Laln
Nama Perusahaan
(10)
(11)
Kodo Pos
NomorTelopon
Tangqal ulaltf,ordudukl
(13)
(14)
J8batan 12t
d
tuangan t slofipol ,ts//lJsahaan
aset
l__
@$diri
deryan
d atrdawBahl
(15)
ffi A"
JENIS KEGIATAN USAIIA
1. 2.
Ksgialan Usaha Pokok Kegiatan Usaha Lain
a. b.
3, 4.
Komodili/ProdukUtama Komoditi/ProdukLaln
a b.
B,
Om8sl p€rusahsao lnl per tahun {s€(orar, pgrus,/76,an bero!€lraEl Rp. Tsrbilang
C.
Modal dan Sahsm
1. lrlodalDasar 2. ModalDltsnpatkan 3. ModalDls€tor
4, Banyaknya Saham (l€mbar) 5. Nilal Nomlnal per Saham
Rp. Rp. Rp.
D.
Total Aasot (solorarr peruaahaan barope/.?€4 Rp.
E.
Jumlah
F.
Kedudukan dEhm matr rantel koglalan usaha
Ksryaw.n
Prcdus€n
Jlka
a, b. c.
n
:
WNI :
Sub Oislributor
WtlA :
..............
..............
Total Jumlah
:
lmpo.dr
D{stribubrlwholesalor/G16l r
Ekspordr
Produ$n, untuk p6ru8ahaan yang monggumkan
me6in agar mengbl data
f€padtss teDasang f€p8dtas produksi per tahun
Ag€n
P6ng6cer
')
:
Satuan Satuan
lGndurEan komponen prcduk
Jika Pgngocar, sgbutkan i6nis
Rp.
7o
Lokal
usaha i
stElerarrsupsmad(st
n
lmpor
%
Tosaba/D€pan€nioit Stora
bhr.tyo
Toko/Xios
')
BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN (K.naot funggat
lldtk
p,lu mengis,/)
Apabils p€ndsiaEn inl dilskuksn d€h kantor Pusat/lMuk, agar disebuuan sotiap Kantor Cabang/lGntor Pqnbantu/PoMakilen No.
Nama P€ruoahaan
No. TDP
Alamat Psrusaharn
(21
(3)
(4)
Kab/Kota,,Kodtr
Proplnsl
Kodo Pos
(5)
(6)
(7\
No- Tolp
Statua Porusahaan
Jonls K€glatan UEaha
(8)
(s)
{10)
n atE€n slerrpel p€rusaiaa,
@kup,
qe
dlleNderyanl
dltulls pddd
@E[M@ D€miklan fumulir p€ndafrarao p€,usahaan ini diisi d@gan sebeiramya dan apabila dikemudian had ksta6ngan tersobut tomyata tidsk bemr, maka ksrni b6r6€dla dltunhrt seslai d€ngan perabran pgrundangundangan yong bedaklr' Tanda Tangan Psngurus/Penanggung Jatvab Cep/Stcrnp€l PcruEahaan A
Kelgranoan:
') -)
Berl hnde ',/ Corot yang tdak pedu
list€ral
Rp. 6@0
Nama Jabatan
{mengguna kan kop perusahaan}
SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini Saya
Nama
:
:
Jabatan Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama
:
Jabatan
Alamat sesuai KTP
Untuk mengurus/menyelesaikan permohonan Surat lzin Usaha Perdagangan (SIUP) dan/atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP) di Kantor PTSP Kota/Kabupaten. Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Yang memberi Kuasa,
Yang menerima Kuasa,
Materai Rp.6000 Stempel Perusahaan
)
)
Surat Kuasa Penandatanoanan ini hanva diperqunakan iika Oirektur Utama inqin mendeleqasikan nama yanq tercantum di TOP adalah nama Direktur
{menggunakan kop perusahaan}
SURAT KUASA Yang bertanda tangan
di
bawah
ini
Saya Nama
Jabatan Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Dengan ini memberi kuasa kepada
Nama Jabatan Alamat sesuai
:
:
KTP
:
Untuk menandatangani surat permohonan Surat lzin Usaha Perdagangan (SIUP) dan/atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan mencantumkan nama sebagai penanggung jawab dalam SIUP dan/atau TDP. Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya. Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya. Jakafta,
Yang Memberi Kuasa
Yang Menerima Kuasa
Materai Rp 6000 Stempel Perusahaan
)
(
)
